Transcription
ערב טוב לכולם וברוכים הבאים למהדורה ה-67 של העקרונות. יש לנו את ד"ר וודלי, המוכר לנו, בחזרה איתנו. הוא עבר הכשרה מתקדמת בניתוחי עמוד שדרה מנוטינגהאם, ועבר את מבחן ההתמחות בבריטניה. בנוסף, הוא עבר את מבחני ה-MRC וה-MCH מבריטניה. כיום הוא עובד ככירורג עמוד שדרה בבית החולים אפולו בצ'נאי. היום, לכבוד הוא לי לארח את ד"ר מודלי להרצאה זו במסגרת וובינר זה.
תודה רבה על ההקדמה. ערב טוב לכולם. היום נדון בעיוותי עמוד שדרה נפוצים שמופיעים בבחינות ה-FRCS, בבחינות הקליניות ובבחינות בעל פה. כשמדובר בעיוותי עמוד שדרה, אנו יודעים שסקוליוזיס הוא אחד העיוותים הנפוצים ביותר, והוא חריגות של עקמומיות עמוד השדרה במישור הצדדי. עקמומיות צדדית, מישור צדדי – סקוליוזיס, לורדוזיס הן כולן חריגות של המישור הסגיטלי. בלורדוזיס, יש לך את נקודת הקודקוד אחורית, בלורדוזיס תמצא את נקודת הקודקוד קדמית. היום נתמקד בסקוליוזיס, ובתוך סקוליוזיס ישנן סיבות שונות, סוגים שונים, והנפוץ ביותר הוא סקוליוזיס אידיופתי של מתבגרים, שזה מה שייבחן בבחינת ה-FRCS. לכן, נתמקד בנקודות שאתם צריכים לדעת עבור ה-FRCS, כך שהעיוות, הסקוליוזיס, יכול להופיע כמקרה קצר, בו תצטרכו לבצע בדיקה ולדון בטיפול, או שהוא יכול להופיע כמקרה ארוך, בו תצטרכו לקחת היסטוריה, לבצע בדיקה גופנית, ואז דיון, או שהוא יכול להופיע ככרטיסיית פלאש בבחינה בעל פה, בכל אחת מהתחנות שלכם.
לדוגמה, כדי להתחיל, ייתכן שתקבלו כרטיסיית פלאש, והם עשויים לבקש מכם לתאר מה אתם רואים בתמונה, צילום קליני, והם יתנו מעט היסטוריה כמו ילדה בת 11, האם מודאגת מצורת הגב, זה לא קשור לכאבי גב, ואין לה כל חריגות נוירולוגית, והיא במצב טוב, שזה אופייני להצגה של סקוליוזיס אידיופתי של מתבגרים. אז עכשיו נעבור, אני אעבור על מה שאתם צריכים לדעת, ואז נחזור למקרה הזה, איך נתמודד איתו.
כפי שאמרתי קודם, סקוליוזיס הוא עקמומיות צדדית, עקמומיות צדדית חריגה של יותר מ-10 מעלות, זה מה שמוגדר כסקוליוזיס. ואנחנו צריכים להבין שסקוליוזיס אינו רק עיוות של המישור הקורונלי, בו יש עקמומיות צדדית, אלא יש גם עיוות סגיטלי נלווה, בדרך כלל עקמומיות יתר או תת-עקמומיות. ויש גם סיבוב צירי במישור הרוחבי או האנכי. לכן, זהו עיוות של המישור הקורונלי, הסגיטלי והרוחבי או הצירי. זו הסיבה שהוא נקרא עיוות טרי-פלנרי. הסיבוב הצירי הזה הוא מה שנותן את הגבנון שאנו רואים הקשור לסקוליוזיס. לכן, זוהי חריגות של עקמומיות צדדית של יותר מ-10 מעלות, וזהו עיוות טרי-פלנרי. זה לא רק עיוות של המישור הצדדי, המישור הקורונלי, זהו עיוות טרי-פלנרי.
לאחר שהבנו שזה סקוליוזיס, עלינו לדעת איזה סוג. כשאני אומר סוג, האם זה סקוליוזיס מבני או סקוליוזיס לא מבני. כשמדובר בסקוליוזיס מבני, תמיד יש סיבוב חולייתי בשיא העקמומיות. כפי שאמרתי קודם, זהו עיוות טרי-פלנרי. זהו גם עיוות במישור הצירי. סיבוב זה במישור הצירי של גוף החוליה הוא מה שנותן את הגבנון. כאשר אנו מבצעים את מבחן כיפוף קדימה של אדמס, זה מה שנותן את הגבנון. לכן, סקוליוזיס מבני כולל סיבוב חולייתי בשיא העקמומיות, וזה מבדיל אותו מסקוליוזיס לא מבני. זהו מנגנון מפצה, ואין להם אלמנט של סיבוב. לדוגמה, למישהו יש גפה אחת קצרה מהשנייה, הוא יכול לפתח סקוליוזיס מפצה. הם נוטים להישען לכיוון הצד הפגוע ויכולים לפתח סקוליוזיס מפצה. הדבר דומה חל גם על כל כיווץ, בין אם זה כיווץ של מפרק הירך או כיווץ של מפרק הברך, שיכול להוביל לסקוליוזיס מפצה. ולפעמים אנו רואים סקוליוזיס אקוטי, מה שאנו מכנים גירוי או אפקט גירוי של דיסק. אנשים מגיעים עם רגל אחת קצרה יותר, וזה נקרא רגל צידית, והם נוטים להישען לצד הנגדי לדיסק. לכן, גם הם מגיעים עם מראה של סקוליוזיס, אך זהו סקוליוזיס כואב ואקוטי, והוא משני לבליטת דיסק. סוג נוסף הוא סקוליוזיס יציבתי, בו יציבה לקויה יכולה לחקות סקוליוזיס, אך הם אינם מבניים אמיתיים, מכיוון שהם ניתנים לתיקון, גמישים, ובמבחן אדמס אין סיבוב.
לאחר שקבענו שזה מבני ושללנו את הלא מבני, מה שעלינו לדעת הלאה הוא האטיולוגיה, מהי הסיבה לסקוליוזיס. וב-75% מהמקרים זה אידיופתי, כאשר הסיבה אינה ידועה. לאחר מכן מגיעים מצבים נוירו-מוסקולריים, כך שאתה יכול לקבל פגיעה בנוירון מוטורי עליון הגורמת לסקוליוזיס, או פגיעה בנוירון מוטורי תחתון. פגיעה בנוירון מוטורי עליון היא בדרך כלל שיתוק מוחי, ופגיעה בנוירון מוטורי תחתון יכולה לכלול ניוון שרירים. ואז מגיעים המומים מולדים, בהם יש פגם מולד, אך אנשים בדרך כלל במהלך ההתפתחות העוברית, שני שלבים. זה יכול להיות בגלל כשל בהיווצרות, שם אתה יכול לקבל חצי חוליה, שהיא חצי מקוטעת או מקוטעת לחלוטין, או כשל בהתנתקות, שם אתה יכול לקבל פס או חוליה בלוק. אבל לפעמים זה סוג מעורב, ואנו יודעים שהסוג עם חצי חוליה ופס קונטרלטרלי, כמו בסוג המעורב, הוא הגרוע ביותר, מכיוון שיש להם פוטנציאל התקדמות גבוה מאוד. לכן, זה ייבחן. זה עם חצי חוליה ופס קונטרלטרלי יש לו פוטנציאל התקדמות. ואז מגיעים מקרים שונים, בהם יש לך מצבים נוירוגניים כמו נוירופיברומטוזיס, או דיספלזיות שלד כמו תסמונת מרפן, או זיהומים, או מצבים הקשורים לרקמות חיבור כמו מרפן, אלרס-דנלוס, התורמים לסקוליוזיס. ומצבים מטבוליים, בהם רככת תורמת, או רככת תורמת, וגם גידולים. לפעמים אנו רואים חולים עם אוסטאוסרקומה, סקוליוזיס, ולפעמים מצבים יאטרוגניים, שהם לאחר ניתוח, וזה יכול להוביל לסקוליוזיס.
לכן, ישנם מספר גורמים לסקוליוזיס, אך הנפוץ ביותר הוא אידיופתי, כ-70% מהמקרים. והסיבה לסקוליוזיס אינה ידועה. כאשר אנו מסיימים עם סקוליוזיס נוירו-מוסקולרי, אנו מחלקים אותם לתת-סוגים על פי ההצגה, בעיקר על פי הגיל בזמן ההצגה. באופן מסורתי הם סווגו כאינפנטילי אם הם מופיעים לפני גיל שלוש, או נעורים אם הם מופיעים בין גיל שלוש לעשר, או מתבגרים אם הם מופיעים מעבר לגיל עשר. לכן, סקוליוזיס נעורים מהווה כ-5% מהסקוליוזיס האידיופתי, וסקוליוזיס אינפנטילי, למעשה, וסקוליוזיס נעורים 10-15%. התוצאה האחרת היא מה שרוב המקרים, 80% מהסקוליוזיס האידיופתי, יופיעו כך. זוהי הדרך המסורתית לסיווג על פי הגיל הכרונולוגי בזמן ההצגה. והסיבה לכך היא שנעשתה עבודה רבה, והטרמינולוגיה הנפוצה ביותר היא האם זה סקוליוזיס מוקדם או סקוליוזיס מאוחר. סקוליוזיס מוקדם הוא משהו שמופיע לפני גיל שמונה עד עשר שנים, וסקוליוזיס מאוחר הוא משהו שמופיע לאחר גיל עשר שנים.
אז עכשיו אנו מתמודדים עם סקוליוזיס אידיופתי. עלינו לדעת האם זה סקוליוזיס אידיופתי מוקדם או מאוחר. הסיבה החשובה היא מדוע עלינו לדעת מי הוא סקוליוזיס מוקדם. אנו יודעים שבלידה, הנאדיות הן במספר מסוים, וההתבגרות נמשכת מלידה, והיא מגיעה לשיא, למצב בוגר, עד גיל שמונה שנים. והמקסימום מושג, המספר המרבי של נאדיות והתבגרות מושג עד גיל חמש שנים. זה מה שהגרף מראה. לכן, זה חיוני לדעת האם זה מוקדם או מאוחר. וסקוליוזיס מוקדם חשוב מאוד לשמירה על עמוד השדרה והגדילה ולאפשר התבגרות של הריאות, כך שברגע שהריאות התבגרו, וברגע שעמוד השדרה גדל, ויש לנו מספיק מקום בחזה, אז ניתן לתכנן את האסטרטגיה הניתוחית. סקוליוזיס מוקדם שונה לחלוטין.
מה שנרכז היום, כפי שאמרתי, הוא סקוליוזיס אידיופתי של מתבגרים. יש הבדל קטן בין סקוליוזיס מוקדם ומאוחר. סקוליוזיס מאוחר הוא בעיקר אידיופתי, ואנו יודעים שסקוליוזיס אידיופתי של מתבגרים הוא בדרך כלל עקמומיות טורקלית ימנית, והם אינם קשורים לכל אנומליה אחרת, תסמונות, או כל דבר אחר. ויש להם היסטוריה משפחתית. סקוליוזיס מוקדם, כפי שאמרנו, הוא נדיר מאוד, וזכרים מושפעים יותר מעקמומיות בצד שמאל. ואם הם מופיעים בסקוליוזיס אידיופתי אינפנטילי, אנו מדברים על 90% החלמה. ואם זה מופיע לאחר שנה, רק 20% החלמה, ו-80% יתקדמו. וכפי שאמרתי, סקוליוזיס מוקדם כולל גם מצבים נוירו-מוסקולריים ותסמונתיים, יחד עם המקרים האידיופתיים.
נעבור לסקוליוזיס אידיופתי של מתבגרים. אנו יודעים שזוהי עקמומיות חריגה. עקמומיות קטנות נפוצות יותר, אתה יכול לקבל כ-2.5 עד 3%. אך ככל שהעקמומיות גדלות, מעל 30 מעלות, היחס הוא 2 ל-1000. וככל שהעקמומיות גדלות, השכיחות היא אחד ל-1000. ואנו יודעים שלעקמומיות קטנות אין הבדל מגדרי, אך אלו המופיעות כעקמומיות גדולות נוטות יותר להיות אצל נקבות, אצל בנות. והבנות עם עקמומיות נוטות יותר להתקדם. ישנן תיאוריות לגבי הפתוגנזה של סקוליוזיס אידיופתי. השם מרמז, אידיופתי, איננו יודעים את הסיבה המדויקת. ישנן מספר תיאוריות. תיאוריה אחת היא שהיא תורשתית, גנטית. מחקרי תאומים הראו שיש נטייה משפחתית, ותמיד יהיה סיכוי גבוה לקבל קרוב משפחה מדרגה ראשונה, או קרוב משפחה מדרגה שנייה, ואז קרוב משפחה מדרגה שלישית, לסקוליוזיס, אם יש מישהו עם היסטוריה של סקוליוזיס. אז כבר יש היסטוריה משפחתית. ובאופן מולקולרי, הרבה פרמטרים עצמאיים כמו מלטונין, או קלמודולין, או חומצה רטינואית, כולם תרמו. והייתה תיאוריה שטענה שהם קשורים להתחלה ולגורמים ביו-מכניים. גורמים ביו-מכניים הם משהו כמו גדילה נמוכה של העמוד הקדמי, כמו גם קשיחות של הדיסקים הבין-חולייתיים, התורמים או מחמירים את הסקוליוזיס. ואז יש גם תיאוריית נוירולוגיה, בה יש חוסר צימוד של מערכת העצבים המרכזית והעמוד השדרה. לכן, ייתכן שיש אפקט מתיחה של עמוד השדרה בכיוון הקרניו-קאודלי, המוביל לסקוליוזיס. וגם מערכת הווסטיבולרית, בה חוסר איזון ופרופריוספציה מובילים לסקוליוזיס, גם זה נחקר. שוב, אמרתי שסקוליוזיס אידיופתי הוא תמיד לא ידוע, ומוצע שהוא מולטי-פקטוריאלי, ואנו לא יודעים את הסיבה המדויקת. אבל מה שחשוב הוא לדעת את מאפייני העקמומיות ודברים אחרים, שיבואו בשקפים הבאים.
כיצד מעריכים מטופל עם סקוליוזיס אידיופתי של מתבגרים? היסטוריה ובדיקה יסודיות, כמו בכל מצב אחר, חשובות. ההיסטוריה חשובה מאוד. לדעת מי זיהה לראשונה את העיוות, או מי העלה את החשש לגבי צורת הגב, ומתי זה היה, וכיצד הם גילו זאת. חשוב מאוד. לפעמים אנו רואים שזו המורה, למשל, ילדה זו צריכה לעסוק בהתעמלות או ריקוד, והמורה עשויה לזהות זאת כשהיא מתכופפת או עושה משהו, או שההורים או הסבים והסבתות מזהים זאת, או אנשים אחרים בחוץ כשהם בבגד ים. לכן, חשוב מאוד מתי זה זוהה, ובאיזה גיל. ואם זו בת, עלינו לדעת מה מצבה המנרכי, האם היא במנרכה מוקדמת או מאוחרת, והאם הייתה התקדמות כלשהי שההורים הבחינו בה, או שקרתה, שאתם מזהים מצילומים קודמים ממקור ההפניה. האם הייתה התקדמות משמעותית מהזמן שזה זוהה ועד לזמן ההפניה, זה חשוב מאוד. ואנו רוצים לדעת האם יש כאב. ברוב המקרים הם אינם חווים כאב, ולפעמים הם עשויים לחוות כאבי גב הקשורים לפעילות, אך אין להם כאב במנוחה, או כאב לילי, או כאב מסוכן. הערכה נוירולוגית חשובה מאוד. תסמינים חשובים מאוד. והאם יש הגבלה ברמת הפעילות הפונקציונלית, יש להעריך. ובהקשר להיסטוריה המשפחתית, כפי שאמרתי, יש נטייה תורשתית ומשפחתית. היסטוריה משפחתית חשובה. והאם יש בעיות בריאותיות אחרות? מכיוון שאם זה היה, נניח, סקוליוזיס מוקדם או כל סוג תסמונתי, אז יש סיכון לבעיות לב, כלי דם, או כליות. וכל אלה היו אמורים להתגלות בהיסטוריה, והם היו באים לידי ביטוי בהיסטוריה.
אז מי זיהה? מתי? באיזה גיל זה זוהה? ומה מצבה המנרכי? חשוב מאוד. והאם העיוות התקדם מהזמן שזה זוהה ועד לנקודה שבה הוא הוצג בפניכם, גם חשוב. ואז בהערכה, נתחיל מהמראה הכללי, האם יש להם תכונות תסמונתיות, תכונות פנים, חריגות בגפיים, כף רגל קוווס, הכל יש להעריך. ואז מהצד, נוכחות של קיפוזיס ולורדוזיס, ומאחור ניתן להעריך את העקמומיות. ניתן לראות האם זו עקמומיות טורקלית ימנית או מותנית שמאלית, או האם יש עקמומיות אחת או שתיים. כיצד הכתפיים? האם יש אסימטריה בכתפיים, ימנית או שמאלית? אסימטריה במותניים. וניתן לראות את ההסטה הקדמית על ידי הורדת קו פלס או סרט מדידה ולראות מהי ההסטה הקדמית. וגם ניתן לראות האם יש עיוות חמור. ניתן לראות דחיסה, בה כלוב הצלעות יכול לגרות ולדחוס את האגן ולגרום לכאב. זו תהיה הסיבה לכאב במקרים מסוימים. גמישות. ואתה יכול להעריך את הגבנון, כמה גדול הוא. וזה חיוני, למרות שאנו מתמודדים עם מבוגרים וסקוליוזיס אידיופתי, חשוב לחפש תכונות אחרות כמו שינויים בעור, גומה או כתם שיערי, או נוירופיברומה, או כף רגל קוווס, או עיוות גפיים התורם למצב לא מבני שהפך למבני לאורך זמן. וגם עליכם לבדוק גמישות יתר של רצועות במקרה של תסמונת מרפן, או תכונות של אדם גבוה. ואז ניתן לראות גמישות מסוימת.
לכן, חשוב מאוד לבצע בדיקה גופנית. יש לבדוק את איברי המין המשניים להערכת מאפיינים מיניים משניים, להערכת גיל ההתבגרות, וזה גם חשוב להערכת פוטנציאל הגדילה הנותר. לכן, בעבר השתמשו בסיווג טנר להערכת שלבי התפתחות מינית משנית, שכולם חשובים כחלק מההערכה. ואז מגיעה ההערכה הנוירולוגית. תחושה, מוטוריקה ורפלקסים חשובים מאוד. וחשוב מאוד לבצע בדיקת רפלקסים בטניים שטחיים, כי בהיעדרם, זה מצביע על סירינגומיליה נסתרת מתחת. למרות שאתם מתמודדים עם מטופל אידיופתי, עדיין עשויים להיות אנומליות נסתרות במערכת העצבים המרכזית. וחשוב מאוד לקבל מדד תוצאה מדווח מטופל לסקוליוזיס, כי כיום זהו מדד התוצאה של הפרקטיקה שלנו. וחשוב מאוד לדעת מהי תפיסתם לגבי הדימוי העצמי שלהם, וכיצד הוא ישתפר באמצעות הטיפול. ואז אנו רואים האם התוצאה השתפרה בהשוואה לבסיס. לכן, זה לא רק SRS 22, זה משהו שעלינו להיות מודעים אליו וצריך להציג בבחינה. אם יש לכם הזדמנות, במהלך ההערכה שלי, לאחר שאסיים את ההיסטוריה והבדיקה, אבקש מהמטופל למלא טופס SRS 22, ואתעד זאת, וזה ייתן לכם נקודות בונוס.
לאחר שסיימנו את ההערכה, אנו מבצעים את מבחן כיפוף אדמס קדימה כדי לראות את הגבנון, ואנו משתמשים בסקוליומטר כדי למדוד את הגבנון. הסקוליומטר הוא אחד הכלים המשמשים בתוכניות סינון סקוליוזיס בבתי ספר. שם אחות מומחית תעריך, תבצע סינון ראשוני. אני רק רוצה לגעת בתוכנית הסינון כאן, מכיוון שהם עשויים לשאול אתכם מה דעתכם על תוכנית הסינון. בבריטניה, תוכנית הסינון לסקוליוזיס הושעתה בשנות ה-80 ונמצאת כעת בבחינה מסיבות שונות. לדוגמה, בבריטניה תוכנית הסינון לסקוליוזיס הושעתה, ועליכם לזכור זאת. הסקוליומטר הוא כלי המשמש כאשר הוא מראה 7 מעלות, המשמעות היא שיש עקמומיות של 20 מעלות של עקמומיות צדדית, מה שיגרום להפניית ילד להערכה משנית להערכה נוספת. מטרת תוכנית הסינון לסקוליוזיס היא לזהות מקרים מוקדם ולנהל, לעקוב, לטפל ולמנוע התקדמות ולהימנע מניתוח. זו המטרה. מסיבות שונות היא הושעתה. בארה"ב ובמדינות אחרות תוכניות הסינון לסקוליוזיס פועלות, אך ברוב המדינות תוכניות הסינון לסקוליוזיס אינן נפוצות.
נעבור לחקירות. לאחר שסיימתם את ההערכה, עליכם לדעת את האבחון. כמו כל דבר, בדיקה גופנית, ואז עבודת בירור או חקירות. החקירה הבסיסית היא צילום רנטגן רגיל. וכאשר מדובר בצילום רנטגן רגיל, אנו זקוקים לצילום רנטגן של כל עמוד השדרה. צילום רנטגן קדמי-אחורי (AP) או אחורי-קדמי (PA) של כל עמוד השדרה, והמועדף הוא PA, מכיוון שב-AP אתם מקבלים יותר קרינה ישירות לאיברים הפנימיים שלכם וגם לשדיים. לכן, PA של כל עמוד השדרה וצילום לרוחב בעמידה של כל עמוד השדרה הם חובה. אלו הם צילומי הרנטגן הראשונים. וכאשר אתם מצלמים צילום לרוחב, הידיים צריכות להיות מתוחות כפי שמוצג בתמונה, או האצבעות על המרפק, כך שתקבלו צילום לרוחב תקין ללא חפיפה רבה, כך שתוכלו לקרוא אותו. והוא מתקבל על קלטת של 36 אינץ', כך שנקבל את התמונה המלאה.
לאחר שיש לנו צילום רנטגן רגיל, PA ולרוחב, מה אנו מחפשים? ישנם פרמטרים רדיולוגיים מסוימים שעליכם להיות מודעים אליהם. מה שאנו מחפשים הוא העקמומיות, ואז אנו מחפשים כיצד אנו רואים עקמומיות. כאשר אנו מסתכלים על עקמומיות, עלינו לראות מהן החוליות הסופיות של העקמומיות, היכן העקמומיות מתחילה, היכן היא מסתיימת. בעצם, אם אתם רואים את העקמומיות כמעגל, החוליה העליונה ביותר, המוטה ביותר בעקמומיות, והחוליה התחתונה ביותר, המוטה ביותר בעקמומיות, הן החוליות הסופיות. וזווית העקמומיות נקבעת באמצעות החוליות הסופיות, וזווית העקמומיות היא מה שנותן לנו את גודל העקמומיות. אז לאחר שתקבעו את זווית העקמומיות, כיום יש לנו מערכות PACS מתוחכמות, והן יכילו כלים למדידת זווית העקמומיות. אתם רק צריכים לקבוע ולתעד את החוליות הסופיות. מהי החוליה הסופית העליונה, מהי החוליה הסופית התחתונה, מכיוון שחשוב מאוד שבצילומי רנטגן עוקבים תשתמשו באותן חוליות סופיות. לכן, זה חשוב מאוד.
כאן אתם יכולים לראות שאנו קובעים את החוליה הסופית, שהיא במקרה המאויר T6, וחוליה תחתונה T12, ואז אנו מקבלים זווית קוב של 75 מעלות. אנו מתעדים זאת. זהו המפתח העיקרי. אז אנו צריכים לדעת את החוליה העליונה. אנו צריכים לדעת את החוליה האפיקלית. החוליה האפיקלית היא זו שהכי רחוקה מהקו האמצע, שהיא הכי רחוקה בעקמומיות הצדדית. כאן אתם יכולים לראות ש-T9 תהיה החוליה האפיקלית, או שזה יכול להיות מרווח דיסק, T9-T10, או שזה יכול להיות חוליה T9. ואז אתם צריכים לדעת את החוליה היציבה. החוליה היציבה היא בעצם, אם אתם מציירים קו אנכי מרכזי, והחוליה היציבה היא החוליה הכי רחוקה בעקמומיות. בתמונה זו, היא נחתכת על ידי קו ה-CSP. והחוליה היציבה הזו עוזרת בתכנון ניתוחי, כאשר אתם צריכים לקבוע את החוליה התחתונה המקובעת שלכם, כמה רחוק אתם צריכים לרדת. לכן, תשתמשו בה כנקודת ייחוס. חוליה יציבה. אלו הם הפרמטרים. אתם צריכים לדעת את החוליות הסופיות כדי לקבוע את העקמומיות, ואתם יודעים היכן נמצאת החוליה האפיקלית, האם זה דיסק או חוליה, ומהי החוליה היציבה.
אתם צריכים לדעת במקרה זה, אתם יכולים לראות שזה L2. יש רק 11 צלעות. החוליה השלישית, החוליה השלישית היא L2. החוליה הראשונה, החוליה הראשונה של הצלע היא T12. אז זה מגיע ל-L2. אז אנו צריכים, לאחר שסיימנו את צילומי הרנטגן הסטטיים הרגילים, עלינו לבצע צילומי רנטגן דינמיים. צילומי רנטגן דינמיים מבוצעים למטופל כאשר אנו חושבים שהמטופל יזדקק לתיקון ניתוחי. אז זה הזמן שאנו מבצעים צילומי רנטגן דינמיים. אם אתם בוחרים לעקוב או לטפל ולנטר, ואם גודל העקמומיות קטן יותר, אז איננו צריכים לבצע צילומי רנטגן דינמיים בשלב זה. צילומי הרנטגן הדינמיים מבוצעים בשלב הטרום-ניתוחי, מה שעוזר בתכנון ניתוחי ובהרבה דברים אחרים שאני אעבור עליהם.
צילומי רנטגן דינמיים, כאשר אנו מבצעים אותם, נותנים לנו מושג לגבי השינוי המבני בעקמומיות, עד כמה העקמומיות גמישה, עד כמה היא נוקשה. זה גם עוזר לסווג את סיווג לנקיי, המבוסס על צילומי רנטגן של כיפוף עמוד השדרה. זה עוזר לסווג. זה גם עוזר לתכנן מראש. אם העקמומיות נוקשה, אם גודל העקמומיות גדול יותר, יותר מ-100, והיא נוקשה מאוד והגמישות היא רק 20%, אז ייתכן שלא תוכלו להשיג תיקון באמצעות גישה אחורית בלבד. ייתכן שתצטרכו לבצע שחרור קדמי ואז גישה אחורית. לכן, זה יכול להיות משולב. זה עוזר לתכנן מראש האם העקמומיות גמישה וניתן לטפל בה בגישה אחורית, או שהעקמומיות נוקשה ותדרוש גישה קדמית-אחורית משולבת. זה עוזר לתכנן מראש, וגם עוזר לתכנן את רמת הקיבוע, כמה רחוק תצטרכו לרדת, מה תהיה החוליה התחתונה המקובעת, וגם את היקף האיחוי, אילו עקמומיות עליכם לכלול באיחוי שלכם. וגם הגמישות, דרכה אתם מקבלים מושג לגבי כמה תיקון ניתן להשיג בבטחה. וגם כדי לחזות את התוצאה לאחר הניתוח.
בעצם, הנוסחה הפשוטה שאנו משתמשים בה היא: זווית קוב בעמידה של העקמומיות המבנית פחות זווית קוב בצילום דינמי (כיפוף או משיכה). לדוגמה, זווית קוב של 75 מעלות יורדת ל-50 מעלות. ההפרש הוא 25. ואז מחלקים זאת בזווית הקוב הממוצעת, שהיא 75, ב-100. זה ייתן לכם מושג על הגמישות, האם היא 20%, 40% ניתנת לתיקון, או 35% השגה, או 50% תיקון. זו הנוסחה המשמשת. ייתכן שלא תיבחנו עליה, אך טוב לדעת עליה. צילומי רנטגן דינמיים נחוצים כדי להעריך שינוי מבני, את הגמישות של העקמומיות, או את נוקשותה. וזה עוזר לתכנן מראש, ועוזר לסווג, או עוזר לקבוע את רמת והיקף האיחוי.
תכנון ניתוחי. ישנן שיטות שונות. בדרך כלל זה נעשה באמצעות כיפוף צדדי בשכיבה, וכיפוף לרוחב באמצעות נקודת משען. יש משיכה, בה אתם שוכבים על הבטן, גורמים למטופל להתגלגל, ומשתמשים בכוח תיקון ידני בצד הקמור, ורואים כמה הוא גמיש. ויש משיכה בתלייה, ויש משיכה ונגד-משיכה במצב שכיבה, בין אם המטופל ער או תחת הרדמה כללית. ישנם ספרים רבים, אם תסתכלו, יש כמעט 11 טכניקות שתוארו להשגת צילומי רנטגן דינמיים, אך כולן נופלות לחמש קטגוריות: שכיבה בלבד, כיפוף צדדי בשכיבה, כיפוף לרוחב, תלייה ומשיכה. ישנן שיטות שונות, והנפוצה ביותר היא כיפוף צדדי בשכיבה, ושיטות פופולריות אחרות הן כיפוף לרוחב עם נקודת משען ומשיכה. לדוגמה, מה שאתם מכירים, או מה שהמחלקה שלכם מתרגלת, אתם יכולים לצטט. והנפוצה ביותר היא כיפוף צדדי בשכיבה, והיא נחשבת לסטנדרט הזהב.
כך משיגים כיפוף צדדי בשכיבה. במצב שכיבה, המטופל מתבקש להתכופף באופן פעיל לצד אחד, ימינה ושמאלה, ואז אנו מקבלים צילום רנטגן. וזהו כיפוף לרוחב עם נקודת משען. שם מניחים כרית, בדיוק היכן שאתם חושבים שהשיא, והילד צריך לשכב על הצד הקמור, והכרית צריכה להיות מונחת בשיא החוליה האפיקלית, והכתף והאגן לא צריכים לגעת בשולחן. ואז אתם משתמשים בנקודת המשען. ואתם מקבלים צילום רנטגן. ועליכם לוודא שהאגן אינו מסובב, שהוא מקביל לקלטת או ניצב לשולחן, כך שאין סיבוב המשפיע על הערך שלכם. לכן, יש לו מעט מורכבות ביישום שלו. ואז אתם מקבלים את צילום הרנטגן, או שיש לכם שיטת תלייה, בה אתם תולים אותם ומאפשרים לכוח הכבידה לסייע לכם בנגד-משיכה, ואתם רואים את הגמישות. שוב, היישום מעט מורכב. ושוב, זוהי משיכה בשכיבה, ונגד-משיכה. אך כאן אין שליטה או סטנדרטיזציה על הכוח שניתן על ידי האדם בקצה והאדם בתחתית. וזה יכול להתבצע גם תחת הרדמה כללית. ורובם משמשים כיום ביום הניתוח.
כדי להעריך את הגמישות, הם מקבלים החלטה האם לבצע גישה קדמית ואחורית, או רק גישה אחורית. אם הם מתכננים לבצע גישה קדמית, אז ייתכן שהם יעשו זאת בשלבים, גישה קדמית, ואז גישה אחורית במועד אחר. זה יגיע לחלק של הטיפול. לכן, אלו הן הטכניקות השונות, והנפוצה ביותר היא כיפוף צדדי בשכיבה. וכל השאר מורכבים ליישום בפרקטיקה יומיומית, ולכן הם אינם מאומצים באופן נרחב. לדוגמה, כיפוף צדדי בשכיבה הוא זה שעליכם לזכור ולצטט. ואם אינכם מכירים טכניקות אחרות, אתם יכולים גם להזכיר אותן.
זה מה שנראה כמו עקמומיות טורקלית ימנית עם עקמומיות מותנית שמאלית. ואנו מבצעים כיפוף ימני, ואנו יכולים לראות כיצד העקמומיות יורדת. וכאשר אנו מבצעים כיפוף לרוחב, אנו רואים את העקמומיות המפצה המשנית. העקמומיות המפצה המשנית היא תמיד מפצה, והיא הופכת למבנית לאורך זמן. כאן אתם יכולים לראות את העקמומיות המותנית המשנית, שהיא שטוחה לחלוטין. לכן, היא אינה מבנית. יש רק עקמומיות אחת, העקמומיות המבנית, שהיא העקמומיות הטורקלית הימנית. בעת הערכת כיפוף ימני ושמאלי, אני יכול לראות מה קורה עם הדיסקים והחוליות שמעניינות אותי ליד החוליה היציבה. מהי החוליה היציבה? מהי החוליה שמתחתיה. ואני גם מקבל החלטה לגבי החוליה המקובעת התחתונה שלי, היכן אעצור, איזו חוליה אבחר.
אלו הן היתרונות של צילומי כיפוף. אני מסווג אותם, ואני מעריך את הגמישות, ואני גם מתכנן מראש. גם משיכה תיתן לכם את אותו הדבר. כאשר אנו מבצעים את כל הערכות הרדיולוגיות הללו, עלינו להיות מודעים מאוד, מכיוון שאלו ילדים, ובמיוחד ילדים. ואנו מקבלים הרבה צילומי רנטגן. בפעם הראשונה, הרגעה, ואז אם אתם מנטרים, אם זו עקמומיות קטנה, הם מנטרים כל שישה חודשים או שנה. לפעמים במהלך קפיצת הגדילה, ייתכן שתצטרכו צילום רנטגן תכוף יותר, כל שישה חודשים, חודשי, או לפעמים לניתוח, אתם תצטרכו לעקוב. לכן, הם עוברים הרבה צילומי רנטגן, בממוצע עשרה עד עשרים וחמישה צילומי רנטגן. ולכן, יש לקחת בחשבון את מנת הקרינה, את הסכנה, והיא משפיעה באופן מצטבר. ויש מחקרים המקשרים זאת לסרטן, סרטן השד, סרטן אחר. לכן, עלינו לזכור זאת, ועלינו לבצע הערכות רדיולוגיות סטנדרטיות. וגם, אנו יודעים שזה נחוץ רק כאשר אנו מתערבים, כאשר אנו מנטרים, ובפרקי זמן מתאימים. וישנם מכשירים בהם ניתן לקבל צילום רנטגן של כל הגוף במינון קרינה נמוך יותר. מחקרים אחרונים הראו שניתן לקבל צילום רנטגן של כל עמוד השדרה בעמידה, וגם צילומי רנטגן של כיפוף צדדי בעמידה ב-EOS. ומינון הקרינה נמוך פי חמישה מזה שאנו מקבלים בשיטות קונבנציונליות. אך EOS עדיין לא אומץ באופן נרחב, הוא יקר, ועדיין אינו זמין באופן נרחב. לכן, אנו עדיין מבצעים את הצילומים הרגילים.
אם אתם צריכים לבצע, עליכם לבצע הערכה סטנדרטית. אנו מקבלים צילומי רנטגן סטטיים בעמידה, AP, PA ולרוחב, ואז אנו מקבלים את צילומי הרנטגן הדינמיים שלנו, בין אם זה בשכיבה או בשיטה אחרת שאתם מכירים, או שהמחלקה שלכם מכירה. ואז צילום הרנטגן הדינמי הזה, לכן אמרתי קודם, אנו מבצעים אותו רק כאשר אנו חושבים שנבצע התערבות. אם אינכם מתערבים, אתם מנטרים או צופים, אינכם זקוקים לכך בשלב זה. לכן, אנו נמנעים מצילום רנטגן, ושומרים אותו לביקורות עתידיות.
תפקיד ה-MRI. יש ויכוח האם אין צורך ב-MRI, אך ישנן ראיות מצטברות שהוא חיוני בכל המטופלים העוברים ניתוח, ובמטופלים עם תכונות אטיפיות מסוימות, אם הם קשורים לכאב, אם אתם רואים התקדמות מהירה, או אם יש להם תסמינים נוירולוגיים, סימנים, או היעדר רפלקסים בטניים שטחיים, דפוס עקמומיות אטיפי, אז כן, הם יזדקקו ל-MRI. אם אתם מכניסים אותם לניתוח, אז כן, זה מקובל כעת באופן נרחב, הקונצנזוס הוא כן, אנו צריכים לבצע MRI. ישנם מחקרים שבחנו זאת, והם אמרו שלמרות שאנו חושבים שזה סקוליוזיס אידיופתי משוער, כ-16 עד 18% מהמקרים יש אנומליות תוך-שדרתיות, כמו סירינגומיליה, או מלפורמציית ארנולד-קיארי, חוט שדרה קשור. לכן, ישנן אנומליות תוך-שדרתיות הנראות גם במה שאתם משערים כסקוליוזיס אידיופתי. לכן, זוהי פרקטיקה טובה לבצע MRI בכל המטופלים המיועדים לניתוח, או במטופלים עם תכונות שאליהן התייחסתי קודם, כמו כאב, התקדמות מהירה, או תסמינים נוירולוגיים.
מחקר אחד שבדק אנומליות תוך-שדרתיות, התפשטות גידולים, מצא כ-37% אנומליות תוך-שדרתיות. לכן, סקוליוזיס מוקדם באופן כללי, כן, MRI הוא חובה לסקוליוזיס אידיופתי. אם יש תכונות אטיפיות, כן. וכן, לכל המטופלים המיועדים לניתוח.
לאחר שסיימתם את ההערכה הרדיולוגית, עליכם לראות מהי יכולת העקמומיות להתקדם. התקדמות העקמומיות תלויה בגודל העקמומיות. אם העקמומיות גדולה מ-25 מעלות, וזאת לפני הבשלות השלדית, אז לעקמומיות זו יש פוטנציאל להתקדם, מכיוון שיש להם קפיצת גדילה או מהירות גדילה שיא, ויש להם הרבה פוטנציאל גדילה. אם יש להם עקמומיות טורקלית של יותר מ-50 מעלות אצל ילד בשלבי התבגרות שלדיים, הם יכולים להתקדם מעלה אחת עד שתי מעלות בשנה. גודל העקמומיות שעליכם לזכור. ודפוס העקמומיות. אם זו עקמומיות טורקלית, יש לה פוטנציאל גדול יותר לבעיות מאשר עקמומיות מותנית. ושוב, עקמומיות כפולה מתקדמת יותר מעקמומיות יחידה. ושוב, נקבה, במנרכה, ומתחת לגיל 12, כולם שוב, העקמומיות יכולה להתקדם. עליכם לראות מהו גיל העצם שלהם ומהי הגדילה הנותרת. גיל העצם מגיע עם מדד Risser, וישנו מדד Risser. כולם יודעים זאת. זהו מראה של אפופיזת הכסל והסגירה. זה כמו 0, כאשר האפופיזה לא הופיעה. 1 הוא כאשר יש 25%. מ-5 עד 1, זה סגור לחלוטין, מה שאומר שהילד הגיע לגדילה מקסימלית ולהתבגרות. מדד עצם סנדרס משתמש ביד שמאל. הופעת אפופיזות מ-0 עד 8, וזה גם נפוץ. וגם אנו מסתכלים על סחוס פתוח. כל אלה יצביעו על התבגרות שלדית.
לכן, מדד עצם סנדרס, יחד עם מדד התבגרות שלדית של טאנר-ווייט האוס. עליכם לזכור, לדוגמה, Risser וסנדרס. אם אתם יכולים לזכור ולצטט, אז זה טוב. אך יש חובה, וסחוס פתוח. אם אתם יכולים לזכור ולצטט, אז אלה דברים שעוזרים להעריך התבגרות שלדית. ואז מהירות גדילה שיא. בנות לפני מנרכה, ו-Risser 0 או סנדרס 3 עד 5, או התקופה בה יש להן מהירות גדילה שיא או קפיצת גובה שיא. וזה הזמן בו העקמומיות יכולה להתקדם במהירות. לכן, יש לקחת בחשבון את הדברים הללו.
לאחר שסיימתם הערכה, היסטוריה, בדיקה, רדיולוגיה, אתם יודעים את גודל העקמומיות, ואז אתם מעריכים את פוטנציאל ההתקדמות של עקמומיות זו. מהו פוטנציאל הגדילה הנותר? מהו גיל השלד? גדילה שלדית נותרת? והיכן הילד נמצא ביחס למהירות הגדילה השיא? לדוגמה, אצל ילדה, ילדה בת 11-13, והגדילה השיא היא ממש לפני גיל ההתבגרות, לפני המנרכה, ואז שנה או שנתיים לאחר מכן. אצל בנים זה מעט מאוחר יותר, והם יכולים לחוות גדילה שלדית עד גיל 13-15 או 18 שנים. ובנות, זה מתחיל מגיל 11 עד 13 שנים. הכל משתנה, אך עליכם לקחת בחשבון את הדברים הללו. ועליכם לשלב אותם בתוכנית הטיפול שלכם. כיצד אני אטפל? האם ניתן לנטר את העקמומיות הזו ואת גודלה ואת המטופל ומאפייניה? האם ניתן לטפל באופן שמרני, או שיש צורך בהתערבות? לכן, יש לקחת בחשבון את הדברים הללו.
לכן, אם אתם מנטרים עקמומיות, ואם יש התקדמות מתועדת של חמש מעלות בשתי ביקורים רצופים, אז כן, זה הזמן להתערב. וגם עליכם לראות מהו פוטנציאל הגדילה, ואז לייעץ למטופל בהתאם. בכל פעם שאתם מודדים, כפי שאמרתי, עליכם להשתמש באותה חוליה סופית, כך שתהיו בטוחים. וגם, כאשר אתם מודדים, תמיד יש שונות בין צופים, ויכולה להיות שונות אפילו במהלך היום. אם אתם עושים זאת בערב, זה עשוי להיות שגיאה, אחר הצהריים, לאחר שאתם עייפים. לכן, תמיד יש שונות בין צופים וגם בין צופים. אז בערך חמש עד שבע מעלות, עלינו להבהיר. התקדמות מתועדת חייבת להילקח בחשבון יחד עם הבשלות השלדית של המטופל ופוטנציאל הגדילה הנותר כדי לייעץ למטופל לגבי התערבות.
סיווג קוב. זה משהו שעליכם להיות מודעים אליו, אך ייתכן שלא ייבחנו אתכם לעומק בבחינה. עליכם לזכור שבבחינה, ייתכן שתתבקשו לתאר אותו, או שלא תתרגלו ניתוחי עמוד שדרה. לכן, עליכם להיות מודעים למה שיש, ולצטט אם אתם יכולים. בתחילה, קינג ומוי סיווגו אותו לחמישה סוגים על בסיס הדפוס, האם זה בצורת S, האם העקמומיות המותנית דומיננטית, ואז סוג 2, עקמומיות טורקלית דומיננטית, וסוג 3, רק עקמומיות טורקלית, וסוג 4, עקמומיות בצורת C, וסוג 5, כאשר יש גם עקמומיות פרוקסימלית. סיווג קינג היה פופולרי בתקופת מערכת הרינגטון, והוא מבוסס עליה. והוא גם מאפשר להחליט על רמת הקיבוע, האם לעצור ב-L3-L4, או האם לעצור ב-L1-L2, תלוי בכך. אך כיום, עם קיבוע פדנקולרי סגמנטלי, הוא פחות בשימוש. ואז הגיע סיווג לנקיי. הוא מקיף מאוד, והוא שוב מבוסס על צילום רנטגן סטטי בעמידה, PA ולרוחב, וצילום כיפוף, כפי שציינתי קודם, ישנן דרכים שונות לביצוע צילומי רנטגן דינמיים, אך כיפוף הוא זה שנעשה בו שימוש נרחב, והוא משמש גם לסיווג לנקיי.
לכן, הוא לוקח בחשבון שלושה פרמטרים: 1. העקמומיות הראשונית. האם זו עקמומיות טורקלית ראשונית, טורקלית-מותנית, או מותנית? ואז זה מגיע לסוגי העקמומיות, יש לנו 6 סוגים. ואז הוא לוקח בחשבון את המתקן המותני. המתקן המותני הוא בעצם קו ה-CSP, האם הוא חוצה את החוליה האפיקלית של העקמומיות המשנית, האם הוא באמצע בין החוליות, או בצד אחד של החוליה האפיקלית, או שהוא רחוק לחלוטין מהחוליה האפיקלית של העקמומיות המשנית. זהו סוג C. אז זה המותני. ואז זה הפרופיל הסגיטלי של הקיפוזיס. קיפוזיס טורקלית, קיפוזיס יתר, או נורמלי, סוג 4, שהוא 10-40 מעלות. ברוב המקרים, סקוליוזיס מלווה בקיפוזיס. לכן, עליכם לדעת את סיווג לנקיי. זה טוב אם אתם מכירים את הפרמטרים ומכירים אותו. אם לא, אני לא חושב שתקבלו עונש על כך בבחינה. אם אתם מדברים על סקוליוזיס, אז אתם צריכים לדעת.
עליכם לדעת גם את ההיסטוריה הטבעית. מחקר לואנשטיין. עליכם לדעת את מדד Risser. עקמומיות של יותר מ-20-30 מעלות מתקדמת, מכיוון שיש להם פוטנציאל גדילה והם יכולים להתקדם לאורך זמן. וכן, זו ההיסטוריה הטבעית. פונסטי צפה בעקמומיות אצל ילדים עם עקמומיות שטופלו באופן שמרני, שהגיעו לבגרות. לאחר 30 שנות מעקב לאחר הבשלות, הם אמרו שעקמומיות של פחות מ-30 מעלות אינן מתקדמות לאחר הבשלות. אך עקמומיות של 50-75 מעלות לפני הבשלות השלדית יכולות להתקדם מעלה אחת עד שתי מעלות בשנה. זה הבסיס לניתוח. גם אם ישנה בשלות שלדית, אם יש לכם 50 מעלות, אתם יכולים להציג זאת למטופל ולייעץ להם בהתאם. נאמר שכאבי גב נפוצים יותר במבוגרים אם יש להם גודל עקמומיות גבוה יותר, ותפקוד הריאות נפגע, ותמותה מוגברת, ככל שהעקמומיות חמורה יותר, ובבגרות עקמומיות חמורות שלא טופלו, משפיעות על תפקוד הריאות ומגבירות תמותה. לכן, מחקר מיינשטיין ופונסטי הוא מחקר ארוך טווח. שני מחקרים אלו הם אלו שעליכם לדעת ולצטט כדי לקבל נקודות בונוס.
נעבור לטיפול. הטיפול הוא בעצם: מעקב, או שימוש במכשיר ייצוב, או התערבות, כלומר ניתוח. עקמומיות קטנות, פחות מ-25 מעלות, או שיש להן פוטנציאל גדילה, אנו נוטים לעקוב אחריהן. מעקב פירושו לא פשוט להשאיר אותן. אנו עשויים לתת פיזיותרפיה, תרגילים מסוימים, ואז אנו עשויים לשקול מעקב קליני ורדיולוגי סדרתי. אם יש התקדמות רדיולוגית, או מעקב קליני ורדיולוגי, פיזיותרפיה. ואז מגיע השימוש במכשיר ייצוב. אם העקמומיות גדולה מ-25 ופחות מ-45 מעלות, אז לשימוש במכשיר ייצוב יש תפקיד. המטרה היא לא לרפא את העקמומיות, אלא למנוע התקדמות ולהימנע מניתוח. מניעת התקדמות. שוב, השפעת השימוש במכשיר הייצוב תלויה במינון. כשאני אומר תלויה במינון, כמה זמן. באופן קונבנציונלי, אנו משתמשים בו 23 שעות ביממה. אך שוב, בטיפול באמצעות מכשיר ייצוב, היענות היא חשובה מאוד. אם הם אינם נענים, ייתכן שלא תראו את ההשפעה.
האפשרות השלישית היא ניתוח. ניתוח עבור מישהו עם יותר מ-45 מעלות, הרבה פוטנציאל גדילה, או אם הם מופיעים עם עיוות חמור כבר, אז כן, ניתוח הוא ההתערבות. והמטרות כאן הן למנוע התקדמות, להשיג תיקון, ולהשיג איחוי. לכן, אתם הופכים את העקמומיות למקטע ארוך אחד באמצעות קיבוע ואיחוי, כך שהיא תהפוך למקטע ארוך ולא תהיה התקדמות נוספת. וזהו הליך קוסמטי בלבד. ורק במקרים חמורים, כאשר העקמומיות חמורה, 100 מעלות, ומשפיעה על תפקוד הריאות, אפילו עקמומיות קלה יכולה להשפיע על תפקוד הריאות. לכן, בהערכה מקדימה, אנו תמיד מבצעים בדיקת תפקוד ריאות, קיבולת חיונית מאולצת, נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת, הכל חשוב לתעד. אנו בודקים האם יש מחלת ריאות מגבילה, ומבצעים אופטימיזציה טרום-ניתוחית.
לכן, אנו עוקבים אחר עקמומיות של פחות מ-25 מעלות, אנו משתמשים במכשיר ייצוב עבור 25-40 מעלות, והמטרה היא למנוע התקדמות ולעכב או להימנע מניתוח. או אם הם מגיעים עם עיוות חמור, או אם הם מעל 50 מעלות, ויש להם הרבה פוטנציאל גדילה, ואתם יודעים שזה יתקדם, ואתם רוצים לטפל בזה לפני שזה יהפוך למשהו גדול, אז כן, ניתוח. אפשרויות הניתוח שלנו. אנו מטפלים בכל דבר מהגב, תיקון ואיחוי מקובע אחורי, או שאתם מבצעים איחוי סלקטיבי טורקלי או מותני דרך הגישה הקדמית. או שילוב, עבור עקמומיות נוקשה, בה אתם צריכים לבצע שחרור קדמי וקיבוע אחורי.
נעבור למכשירי ייצוב. לאחרונה היו שני סוגים, סוג מילווקי, תלוי בשיא העקמומיות. אם שיא העקמומיות הוא בסביבות T7, אז זה סוג מילווקי. או אורתוזה טורקלית-מותנית-סקראלית, או אם שיא העקמומיות הוא מתחת ל-T7, אז אתם יכולים לקבל את אורתוזה טורקלית-מותנית סטנדרטית, סוג בוסטון. כעת יש לכם הרבה אורתוזות ידידותיות למטופל, ידידותיות לעור, ומכשירים ידידותיים למטופל. וישנם מכשירי ייצוב ליליים. לכן, כל אחד שזמין בסביבה שלכם, אתם יכולים להשתמש בו. אך שוב, זה תלוי במינון. ומחקר טוב אחד לזכור ולצטט כאשר אתם דנים בשימוש במכשירי ייצוב הוא מחקר BRACE. BRACE במחקר סקוליוזיס אידיופתי של מתבגרים, והם אמרו ששימוש במכשירי ייצוב מנע המלצה לניתוח ב-72% מהמטופלים שקיבלו טיפול באמצעות מכשירי ייצוב, והם היו בעלי היענות לטיפול. ואלו הם.
הקבוצות עם עקמומיות של 25 עד 45 מעלות, ואז בפרוטוקול התצפיתי הלא-מקושר, יש רק 48 אנשים שנמנעו מניתוח, מה שכל כך חוצפני. האם זה מועיל ועושה זאת ונמנע מניתוח בהרבה יותר מאשר עבודת תצפית. והמחקר הזה גם תיעד שאלו שהיו מקושרים למשך 13 שעות או יותר הצליחו להימנע מניתוח ב-90 אחוז מהזמן. אז בכמות הזמן הזו, קיבוע העצם חשוב מאוד. אז בתחילה, קונבנציונלי הוא 23 שעות, אבל המחקר הזה אומר שאם אתה יכול ללבוש יותר מ-13 שעות, אז אתה יודע, 90% מהזמן, אתה יודע, נותן יתרון ודוחה את ההתקדמות ומונע את הסיכון לניתוח. אז מחקרי קיבוע לזכור, וזה תלוי במינון והיענות המטופל חיונית, והמטרה היא למנוע את ההתקדמות ולמנוע ניתוח. אז מגיעים לאפשרות האחרונה שהיא ניהול כירורגי. אז זה נעשה דרך גישה אחורית, לעומת איחוי מכשירים, הכל נעשה דרך הגישה האחורית, או שאתה עושה גישה קדמית שבה אתה עושה איחוי סלקטיבי בחזה שלך באורך אחד או שניים, או בלומבו. אז אתה יכול לעשות קדמי, ואז במקרה חמור שבו זה מאוד נוקשה, 100 מעלות ועקמומיות נוקשה יותר, אז אתה עושה שלב משולב קדמי-אחורי. אז בתחילה, שבו אתה עושה שחרור קדמי, משחרר מספר ימים ואת האנולוס הקדמי, ואז משאיר את זה לשבוע או שבועיים במתיחה, וכך זה מותח את הרקמות הרכות ונותן זמן לליבה להסתגל גם כן. ואז האחורי דומה לתיקון האחורי ואיחוי מכשירים. אז הגישה המשולבת. אז אחורי, שהוא הכי הרבה עם מקטע וציוד ספציפי עם התקדמות בברגים והכל. רוב הקודים מנושאים אחורית. קדמי עדיין מועדף להליכי איחוי סלקטיביים כמו באיחוי חזה סלקטיבי או איחוי מותני. אני רוצה לשמור על מקטע תנועה. עדיין קדמי, אבל מחוץ לניתוח קדמי מאבדת MSA ואחורי מרוויח. האם זה בגלל שאנחנו מכירים יותר או בגלל הכוח של המקטע והציוד יחד איתו. שלב משולב קדמי-אחורי נחוץ בעקמומיות חמורות וטכנולוגיות נורמליות מ-Orbit הוא תיקון עקמת ללא איחוי, שנמצא בעשור האחרון בערך, וזה עדיין בשלב החקירה והניטור. עם כל ניתוחי העקמת, חשוב שתהיו מודעים לכך שיש לפחות היום סיכון תוך-ניתוחי לחוט השדרה, בין אם בגלל הפרפוזיה או איבוד דם או מאוחר יותר או במהלך תמרון התיקון או יאטרוגני במהלך הכנת ציוד הברגים. אז עם סיכונים גבוהים מאוד, ויש לתעד זאת ולדון בכך, אתם יודעים, בייעוץ הסכמה מדעת, הכל, איך זה הוערך, איך שלמות הפוטו-רזיסט של הפוטו-רזיסט בעבר הייתה לעשות ובדיקת התעוררות, שבה הקלנו את ההרדמה לאחר התיקון, ואז ביקשנו מהמטופל להזיז את האצבעות ברגליים ולראות. אבל המטופל היה מוכן ומסביר היטב, כך שאתם יודעים, הם יכולים להיזכר ולעשות זאת עכשיו. אבל עכשיו, בעשורים האחרונים, ניטור נוירו-חוט שדרה תוך-ניתוחי, אנו מנטרים את הפוטנציאלים הסנסוריים והמוטוריים, פוטנציאל מוטורי שהוא יותר אלקטרוני, ואם יש ירידה של יותר מ-50% בעוצמה, זה נקרא אירוע או התראה. אז כשאתה מקבל אירוע או התראה, אתה לא מתעלם מזה, ולכל יחידה יש פרוטוקול. אז ברגע שיש לך התראה, אנחנו בודקים, אנחנו עוצרים, אנחנו בודקים, האם יש חיבור פגום או שזה אפוקסי או פולימר, ואז אנחנו מתקנים אותם. ואנחנו באמת מה היה השלב האחרון, האם זה היה מיקום בורג, מיקום הבורג האחרון, או שזה תיקון פוסט? אז כל שלב שאתה חוזר בו בציוד, ואז רואה אם האות חוזר. אם הכל עכשיו, אז עושים בדיקת חיזוק גיבוי כדי להעריך, ואז ממשיכים מכאן. אז לכל יחידה יש פרוטוקול להתמודד עם התראה במהלך תוך-ניתוחי. אז ניטור חוט שדרה הוא משהו לזכור, ואם אתה מגיע לשלב הזה, אז טוב, אז עוברים לקינוח. אז מגיעים לתרחישי הבחינה. ילדה בת 11, צורת העיוות, צורת הגב, כדאגה קוסמטית, ללא כאבי גב. טכנולוגיה LT. אז טיפוסי מתבגר, כן, אני חושב שכן. אתה חוזר להיסטוריה מקיפה, הערכה והכל. אז עשית את ההדמיה הרדיוגרפית הדינמית והכל. אז תכנון לניתוח. אז גישה MU, שבה, נניח, בית הספר לרפואה עבר. זה בעצם שחרור רקמות רכות, ואז שחרורי עצמות שונים וטכניקות, כמו מקטע אחורי, מקטע אחורי, ואז דרכים גדולות יותר לעשות את התיקון הטוב לעיוותים נוקשים. אבל אנחנו לא צריכים, אתה לא צריך לדעת הרבה עליהם לבחינה. אז זה בעצם גישה אחורית סטנדרטית, ציוד ספציפי, שחרור רקמות רכות, שחרור עצמות, והפדנקל, ואז תמרוני התיקון כמו סיבוב מוט וסיבוב חוליה של מקטע גם כן. אתה זוכר שזה עיוות תלת-ממדי, תלת-מימדי, סיבוב צירי, סיבוב צירי קיים. אז אתה מסובב אותו כדי להפחית את ה... אז השילוב עוזר, נותן לך את התיקון, ואז אתה מאחה אותו כדי לראות, להפוך אותו למקטע ארוך עם שילוב של שתל עצמי ושתל זר, מה שאתה יודע, ראית או תרגלת ביחידה שלך. ואז זה מה שאנחנו מקבלים, אתה רואה. אז התיקון האחורי, מטרת החיסור היא לתת יישור, איזון טוב לעמוד השדרה, ולנסות לשמור על מקטעי תנועה מותניים תחתונים, כי אנחנו יודעים שכל ציוד שיורד ל-L4 ו-L5 קשור לכאבי גב. אז לפי סקירת קוקרן, אנחנו מנסים לשמור על מקטעי תנועה כמה שיותר. במקרה הזה, ירדנו ל... אז זהו זה. אז זו המטרה של הניתוח. המטרה של הניתוח היא לתקן את העיוות, למנוע את ההתקדמות, להשיג איחוי חלק, איחוי, ולשמר כמה שיותר מקטעי תנועה. נראה ב... בעקמת חזה ימנית סטנדרטית, שבה הכתף הימנית, כלומר, המקטע המכשיר העליון הוא T4, כפי שתואר קלאסית. אם יש לך חזה פרוקסימלי, שבו הצד השמאלי הוא... עצם הבריח השמאלית, כלומר, הכתף השמאלית גבוהה יותר, אז T2 הוא המקטע המכשיר העליון, ויש לך ללכת עד T2 כדי לכלול את העקמת הפרוקסימלית, כי אם הכתף השמאלית שלך גבוהה, זו עקמת מבנית, אז אתה צריך ללכת למעלה. אז אתה... ואז אתה צריך להחליט על ה-LIV, LIV, האם זה L1, L2, מבוסס על היציב או הטבילה. יש קריטריונים שונים, שאתה לא צריך לדעת. אז אנחנו משתמשים בקריטריונים שונים כדי להחליט איפה אנחנו טובעים, האם זה יציב, יציב מינוס 1, יציב פלוס 1, לאנדו, יציב או אנכי ניטרלי. אז הכל שם, שנוי במחלוקת, ו... אפשרויות שונות, אבל המטרה הסופית היא לשמר יותר מקטעי תנועה מותניים. זה אחד. וכפי שאמרתי, הטכניקה הנורמלית היא ללא איחוי, שבה אנחנו לא מאחים דרך גישה קדמית. אנחנו משתמשים בברגים ומשתמשים ברצועה. אז העיקרון זהה, כמו כאן, אם אתה פונה ל... אם אתה פונה ל... אז זה כמו דחיסה, זה כמו וולטר ווינסלו, ודחיסה, אתה... הצמיחה, והצד הקונקאבי, הצמיחה ממשיכה, וזה מיישר את זה עם הפאן. אז זה גידול מודרך. אז אתה מנצל את שארית הגדילה של המטופל. זה עדיין בחקירה ובמצב ניטור. זה עדיין לא אומץ באופן נרחב, אבל זה הדבר הנורמלי שאם אתה רוצה לדעת ולהשתמש בו בבחינה, אתה יודע, ישר ולתת מידע נוסף לבודק. אז סיכום: היסטוריה מקיפה, אין תירוץ להערכה היסטורית לא מספקת. אז היסטוריה מקיפה והערכה קלינית, ואז הערכה רדיולוגית מתאימה, ואתה מסווג אותם, ואז אתה רואה את מאפייני העקמת, פוטנציאל גדילה, האם זה יתקדם או מה, אתה יודע, ואז צופה, ואז זהו. תודה. כן, תראה, בדרך כלל איך אתה מקבל את צילומי הרנטגן? אז עומד, כי אני זוכר גמישות, אמרת במפורש שזה עומד ישר. כפי שאמרתי, צילום הרנטגן הראשון שאנו מקבלים הוא בעמידה, או כל עמוד השדרה הקדמי. אתה צריך צילום PA וצדדי בעמידה, צילום הרנטגן הראשון הוא צילום PA של כל עמוד השדרה בעמידה וצדדי בעמידה. רק כאשר אנו מתכננים ניתוח או רוצים להעריך את הגמישות, הנוקשות, אז אנו מקבלים את צילומי הרנטגן הדינמיים, שהם כיפוף על הצד בשכיבה. תודה. הדבר היחיד שלא עלה הוא תפקיד הקיבוע. אני חושב שיש לזה תפקיד כלשהו. כן, זה עקמת התחלתית מוקדמת, כי אמרתי שלא נגענו בזה, עקמת התחלתית מוקדמת, כי זה עניין אחר. זו הסיבה שבתחילה אמרתי את ההבדל, הדרך המסורתית של תינוקות אידיופתיים או ילדותיים או מבוגרים, עכשיו יש יותר התחלה מוקדמת, וזו הסיבה שהלכתי על איטרציה של לונג עלי, כי זה משהו שהם עשויים לצפות בבחינה. התחלה מוקדמת, אם מישהו, אם אתה מזהה בגיל שנה, שלוש שנים, חמש שנים, ואתה לא רוצה לאחות אותם, אתה רוצה לשלוט בעקמת, וגם אתה רוצה שעמוד השדרה יגדל, וכך יהיו מספיק חללים בחזה, ואתה מאפשר מקום להבשלת ריאות, ואתה רוצה לקנות זמן עד הניתוח. אז הקיבוע, הקיבוע. אז הקיבוע משחק, וכפי שאמרתי, אתה... ילדים קטנים יותר, שנה, שנתיים, שלוש שנים, אם אתה מזהה בגיל צעיר ואתה רוצה לאפשר גדילת עמוד שדרה, למנוע ניתוח, לחכות לזה, אתה יכול... גבס יש לו תפקיד, אבל אקלים מסוים קשה, אבל גבס, ועכשיו גם קיבוע מגיע. אז גבס, ואז אנחנו יכולים ליצור... מעקב עולמי. האדם האחר... נניח שיש לנו ילדה בת שתים עשרה שהגיעה, ואתה מוצא שזו עקמת אידיופתית, ה-C היא בערך 25 מעלות של עקמומיות. איך אתה באמת מתמודד עם 25 מעלות של עקמומיות? בת כמה אמרת? 23, דרך אגב. אני הייתי, ואני רוצה לדעת אם היא הגיעה למחזור הווסת שלה או לא. עדיין לא. אז בת שתים עשרה, אני רוצה לדעת מה גיל האם, האם האם הגיעה למחזור הווסת שלה, האם זה היה בגיל 13 או 15, אתה יודע, גם זה נלקח בחשבון. אם זה 25 והיא עדיין לא הגיעה למחזור הווסת, והיא עדיין לפני גיל ההתבגרות ויש לה הרבה פוטנציאל גדילה, אבל אני גם אראה מה הגובה שלה והגיל של ההורים, האם היא כבר הגיעה לגיל ההורים או לא, וכמה היא נשארה. אז הדברים האלה נראים בעין, ובטח, ה-25, אני אעקוב, אני אתן לה קיבוע, ואני אעקוב, אעשה הערכה קלינית כל שישה חודשים, וצילום רנטגן מוקדם. אני לא מרבה לעשות להם כל שישה חודשים, אבל קלינית, אם אתה חושב שזה מתקדם במהירות, אז עשה רדיולוגי והתערב, כי אנחנו יודעים שזה יתקדם. ומה אם היא, עד שהיא ראתה אותה, היא הגיעה למחזור הווסת שלה, והיא הגיעה לגיל ההורים, ואז יש לה עוד אחד, אחד הפחדים של בגרות שלד. אז אני אעקוב אחריה עם קיבוע שוב, כי אני יודע שזה אולי לא יתקדם כל כך הרבה. אז אולי היא תסתדר בלי צורך בהתערבות כירורגית, אבל אני רוצה לראות כמה היא, האם יש לה התקדמות מתועדת בשלב הניטור. אוקיי, ואיך אתה באמת בודק, מלבד זה, תמיד, כי זה נותן לנו מושג, כי רזרבה 0 ו-1 פירושם שיש להם הרבה פוטנציאל להתקדם, שהם בתקופת מהירות הגדילה המרבית. האמריקאים משתמשים בסנדרס, ורוב אירופה משתמשת ברזרבה, וסנדרס גם כן... אז זה כן, הם השתמשו בצילום רנטגן של יד שמאל, כי זה כמו שניים, מה שאנחנו קוראים לו, כמו ב-BCG, אנחנו נותנים... אז באופן אנונימי, רק כדי להפוך את זה לאחיד. אז הם השתמשו בצילום רנטגן של יד שמאל כדי לראות את גיל העצם. אז במקרה הזה, ייתכן שתצטרך אטלס, רק צילום רנטגן רגיל בסדר, אבל תצטרך להיות... אתה תהיה גרוע יותר עם כמה פאזות ואיך הם ממספרים אותם, ו... כן, אתה רק צריך לדעת מה הסטנדרט, להסתכל על כל הפרמטרים האלה. כן, זו הסיבה. תראה, בנים מגיעים לבגרות מאוחר יותר, ויש גדילה מהירה, מהירות גדילה. האם אפשר להכליל את זה? כן, בנות 13 עד 15, בנים אולי 15 עד 18, אתה יודע, בגרות מלאה היא טובה. וכשאתה אומר סיום בגרות, נניח, למשל, 14 שנים, סיום בגרות, מה בדיוק אתה מחפש? אתה מסתכל על הפאזות, באמת... פאזות מתאחות, כל הפאזות, אילו פאזות ספציפית? תראה כאן, פאזות ה-AP, פאזות ה-AP, כי אנחנו מקבלים רק צילום רנטגן של האגן. האם תראה את הפאזות האיליאקליות, ונראה את האיחוי של הטרי-רדיאל. אם אתה רוצה לומר, כי חלקם נהגו לעשות צילום רנטגן של המרפק, חלקם השתמשו בסנדרס, אז אתה יכול להשתמש בפאזות, פאזות של האצבעות והמטקרפלים כאן. אז אם אתה רואה פאזות אחרונות, וסגירה של חתך טרי-רדיאלי, מה שאומר שהגדילה הושלמה, כן. ואלה 0 עד 5, 0 עד 0 זה ללא הופעה, ואז 1. אז יש להם שישה דרגות, לא חמש. כן, 0 עד 5 פירושו שישה דרגות. כן. אז זו הרצאה פנטסטית, ספקטרום של עקמת. כלומר, לפחות הרעיון, אם אתן לך יותר מדי, אני בטוח שהרבה דברים, אבל רק רציתי לתת מה שהם צריכים לבחינה. זה... אני יודע שזה מורה נלהב, וזה באמת הכבוד שלי שאתה כאן. תודה. ותודה לך. אני בטוח שנוכל להתחבר שוב, פעם נוספת.