Tratando e prevenindo complicações de cirurgias da blefaroplastia.

Então vamos começar. Nós vamos revisar a aula. É bem uma revisão. Nós vamos reapresentar a aula. A primeira aula, ela não foi gravada, né? Teve um problema na rede e acabou que gravou só uma parte. A outra parte não gravou. Então nós vamos repetir. Espero que você goste.

Então, vou começar compartilhando aqui a tela. Então, o nosso tema, deixa eu voltar aqui, prevenindo e tratando complicações no pós-operatório da blefaroplastia. Fernanda dos Santos Vidal, né? MD, PhD, tem doutorado em cirurgia e oftalmologia pela UFMG. Mas eu também fiz cirurgia geral, fiz oftalmologia, fiz plástica ocular, fiz a pós-graduação em medicina estética. Então, a gente faz um compilado aqui para trazer um pouco sobre blefaroplastia e as condutas mais assim, ajustadas, né? Em cada etapa do pós-operatório.

Então, o lagoftalmo aqui para começar. Eu quis colocar quatro lagoftalmos que são de causas diferentes. Porque quando a gente vê lagoftalmo, aí vem aquela coisa: "Ah, tirou pele demais. Tá dormindo de olho aberto. Tirou pele demais." E aqui, nesses pacientes, eh, não era o caso, né? Que que é o ideal? Ideal é que a, eh, a gente deixe, né, 2 cm de pele entre os cílios e as sobrancelhas. 2 cm de pele entre cílio e sobrancelha, né? Para que a pessoa feche os olhos completamente, né? E também quando há a retração pela parte inferior.

Então, quando a gente fala do lagoftalmo aqui, esses quatro pacientes têm lagoftalmo, né? O olho não tá fechando completamente, cada um por uma razão. Então, essa paciente do centro aqui, ela teve uma paresia do músculo orbicular logo depois do pós-operatório. Ela tá com três dias. Eu vou mostrar o vídeo dela piscando. A sensação que dá é daquele piscar de paralisia facial. Ela não tem força para completar o fechamento.

Essa paciente aqui, nesse caso aqui, a paciente teve uma decência de sutura aqui nessa região com oito dias de pós-operatório, né? Tirou os pontos com sete, com oito, teve a decência e a gente fez um, um fechamento, né, depois. Debdou as bordas, fechou. Só que ela evoluiu com uma fibrose intensa aqui, ó, nessa região. E a contração fibrótica foi causando essa dificuldade de fechamento. Você vê que a fenda vai abrindo mais para cá, para lateral.

Esse paciente apresentou a fibrose pela pálpebra inferior. Então, ele tinha uma, uma tração aqui na pálpebra inferior que dificultava que ele completasse o piscar. E esse outro paciente já tinha sido operado. Os outros três eu que operei. Esse último foi operado por um cirurgião plástico há muitos anos, tinha mais de 10 anos a cirurgia dele. E ele dormia de olho, né, de olho aberto com lagoftalmo, né? E ele não tinha força nenhuma no orbicular. Vou mostrar mais para frente, eh, como que esse movimento de piscar.

Então, aqui nós temos quatro lagoftalmos, né? Diferentes, de causas diferentes. E nós vamos ver, eh, o que que a gente, é tão importante da gente saber, né? Para fazer a blefaroplastia para essas estruturas de sustentação, tanto visando a prevenção do lagoftalmo, quanto visando a prevenção do ectrópio tardio, da retração palpebral, às vezes do ectrópio precoce também, né? Porque são, eh, alterações, são complicações cirúrgicas que têm mecanismos diferentes, mas tudo gira em torno do entendimento aqui, ó, e do manuseio dessas estruturas de sustentação da pálpebra.

Então, quais são essas estruturas de sustentação? Três as importantes são a porção tendínea, né? O septo, né, fibroso, né? O o septo palpebral e os seus espessamentos aqui, ó, com a porção tendínea, com o ligamento cantal, com tarso, né? O ligamento cantal lateral, ligamento cantal medial, o tarso aqui, o espessamento fibroso da aponeurose, o espessamento fibroso que vem logo atrás do do septo com os elementos retratores.

Então, eu tenho um conjunto, eh, de tecido fibroso que vai me dar essa parede de sustentação aqui para a pálpebra. E depois eu venho com um segundo elemento de sustentação que às vezes ele não é tão considerado, né, como elemento de sustentação, mas é o orbicular. Ele é um elemento funcional de sustentação, porque não só porque sustenta, mas porque o movimento de piscar é importantíssimo na funcionalidade da superfície ocular, né? Para não ter sintoma, para não ter ressecamento, para não ter exposição. Então, o orbicular ele ajuda, porque uma coisa é eu ter um septo fibroso, ter ligamentos, mas eu preciso ter essa força contrátil do orbicular dando sustentação para os elementos fibrosos.

E logo depois, sobre esse conjunto, músculo fibroso que é o septo e o orbicular, vem a pele, né? Que a pele é o terceiro elemento de sustentação. Ela é importante. Se tirar a pele demais, vai, vai descer, vai faltar, né? Então, a pele ela recobre todas as estruturas da pálpebra, mas ela também ajuda na sustentação. Então, a gente tem de evitar na hora da cirurgia, ter um cuidado especial com cada um desses três elementos: a pele, né? A gente ter um cuidado para não retirar demais. O músculo, tanto para não retirar demais, quanto para não danificar. Às vezes cauteriza muito, distende muito, traciona demais. Não trata o orbicular com o respeito que ele merece, né? Que ele é uma estrutura de função importantíssima para os olhos, para a bomba lacrimal, né? Para a pessoa não ter ressecamento depois, ramento ocular depois da cirurgia. E o terceiro, a porção tendínea, né? O septo fibroso e a porção ligamentar com tarso, né? E os elementos aqui retratores embaixo, a aponeurose em cima e os ligamentos lateral, medial. Então, não esquece esse conjunto de estruturas.

Então, aqui a gente vai ver dois pontos que são extremamente importantes na hora da gente fazer a blefaroplastia inferior, né? Aqui são dois cortes anatômicos. Um mais para medial, onde a gente vê que o orbicular vai direto no osso, que é a região aqui, ó, da goteira lacrimal, do tier trough. A gente vê que o orbicular vai direto no osso. Por que que isso aqui é importante? Aqui tem uma região de escurecimento e um afundamento porque o orbicular vai direto ao osso, né? E que que acontece? Eu tenho menos espessamento fibroso já nessa área. Mais lateral, aí o orbicular ele já não é direto ligado ao osso, mas eu vou ter aqui o septo fibroso, né? E aqui eu vou ter o ligamento órbito palpebral, que é um espessamento fibroso aqui nessa região. Então, aonde eu tenho, eh, muito tecido fibroso, muito tecido conectivo com conjuntivo, eu vou ter muito fibroblastos também, né? Nossos amigos fibroblastos.

Então, aqui vendo numa visão frontal, nessa área aqui mais medial, eu tenho o esse espessamento do ligamento, eh, órbito palpebral, ele é praticamente nenhum. O orbicular fica, eh, praticamente ligado ao osso. E aqui eu tenho um espessamento intenso desse ligamento órbito palpebral e ele contínuo com o septo, né? O septo palpebral. Então, é muito importante esse entendimento da continuidade das estruturas na hora que a gente vai fazer a cirurgia. Por quê? Pode haver ali, né, a fibrose por continuidade. Eu movimento às vezes um pouco distante da pálpebra, mas aquela fibrose daquela região, eu tô, eu tenho um contínuo de tecidos. Então, pode a contração fibrótica pode levar à tração da pálpebra.

E aqui a gente vê em perfil a continuidade dessas estruturas. Então, aqui o septo palpebral, o músculo acima dele, aqui a gente vê o ligamento órbito palpebral, né? E o orbicular continua após o ligamento órbito palpebral. Então, se na cirurgia eu vou fazer surf lift ou lifting de terço médio, eu vou romper o ligamento palpebral e entrar por aqui, né? Então, eu vou trazer, né, parte desse tecido fibroso para cá, para essa região mais superior. Vou abrir o septo para retirar bolsas de gordura. Então, eu estou trabalhando em áreas assim que são extremamente delicadas e que contêm células, eh, com um potencial fibrótico maior. Tem que ter cuidado com elas.

E aqui, esse, esse artigo é muito interessante. É um artigo em que o cirurgião analisa a correção das retrações palpebrais, né? Ele coloca a retração muito vinculada à contração do septo, né? Então, ele, eh, divide os grupos de pacientes em três grupos. Tem os pacientes que têm a contração, né, fibrótica, e eles têm, às vezes, a contração pela lamela anterior, excesso de de pele. Então, vai só colocar enxerto. Às vezes, ele tem a contração que a gente chama de lamela média, que é a região do septo, que é o que ele mostra nessa figura. E às vezes, ele tem uma perda ou uma não sustentação da lamela posterior, aqui, que é a região do septo e ligamento cantal lateral.

Então, quando a gente vê essa imagem aqui da contração fibrosa, eu tenho essa contração fibrosa aqui na área do septo. Mas eu posso ter essa contração fibrosa mais baixa aqui, ó, na região aonde está o ligamento órbito palpebral, né? Só que nesse trabalho, é bem interessante, porque ele faz os três grupos de pacientes, de pacientes, e ele trata o primeiro grupo apenas corrigindo o ligamento. Eram pacientes que não tinham grande tração fibrótica aqui. Ele posicionava o ligamento, estava tudo certo, não precisava de pele. Então, era só com a cantoplastia. No segundo grupo, cantoplastia e ele dá, faz o sufli e não é necessário ele colocar um enxerto. Não, não de pele, mas de lamela média. Isso é interessante, porque o enxerto de pele é um enxerto para lamela anterior. Eu vou colocar essa, nessa região. E o enxerto, no caso que ele usou, pálpebra dura, foi um enxerto de lamela média, um enxerto para corrigir essa tração fibrótica aqui. Dessa maneira que ele colocou o espaçador de lamela média é uma forma de corrigir a retração palpebral dos pacientes que têm, é, é preso aqui, você não consegue nem subir, porque tem uma contração fibrótica nessa região.

Eh, os pacientes de retração em que eu precisei colocar, eh, enxerto na região ali do tarso, ou seja, lamela média ou lamela posterior, eh, eu não, não usei, eh, pál. O pál, ele é difícil da gente acertar ali para a gente retirar o tecido. Embora ele seja interessante, porque como a, a superfície dele é a mucosa da boca, então eu não preciso ter um recobrimento conjuntival aqui, não necessariamente, porque já é um tecido mucoso mesmo. Ele vai sofrer uma adaptação e eu não preciso ter tanta preocupação com o tecido conjuntival quando eu faço esse tipo de reconstrução. Mas normalmente, quando eu preciso de um espaçador aqui para a lamela posterior ou a lamela média, normalmente eu uso a esclera doadora. No MG Transplante, aqui em Belo Horizonte, né? Então, eu peço no MG Transplante a esclera. A esclera é um tecido, eh, um tecido humano doado, que ela é muito mais fácil da gente acessar do que córnea. Córnea demanda mais, tem uma fila maior. Então, a esclera, ela, a gente usa nessas reconstruções de pálpebra que eu preciso estender aqui a lamela. Essa lamela média dá para usar também quando a gente vai fazer reconstruções de cavidade e dá para usar também cirurgias de glaucoma.

Então, assim, você sendo cadastrado no MG Transplante ou no, na, no órgão, né, do seu estado, é só solicitar, né, a esclera. E ela, só com um detalhe, quando eu quero fazer uma expansão aqui, né, eh, para elevar essa região, por exemplo, se eu preciso que suba 2 mm, eu tenho que pegar 4 mm de altura de esclera aqui de espaçador. Se eu quero que suba 3 mm, tá uma retração e grande, uma contração fibrótica grande, então eu vou colocar uma sustentação de 6 mm. Eu coloco o dobro, né?

A outra opção é a gente usar o tarso da pálpebra superior, que também é uma técnica de reconstrução. Mas considerando que o tarso é um tecido super nobre e a funcionalidade da pálpebra superior depende muito dele, então, se não tem experiência, deixa o tarso quieto. Vai usar ou o palato duro ou a esclera do doador, que é mais seguro para não atrapalhar a funcionalidade da outra pálpebra.

Essa paciente aqui é um caso interessante. Ela tem uma retração palpebral e o que que aconteceu com ela? Ela fez blefaro e lift, ou seja, ela tirou todo o excesso de pele e 5 anos depois fez um peeling de fenol. Então, ela teve uma contração da pele de uma maneira geral. Olha aqui, descida, né? Com o idrop virada para fora, né? E quando eu subo a pálpebra para a posição, dá para ver que toda a bochecha sobe. Então, eu percebo que eu tenho que realmente dar ancoragem ligamentar, mas também precisa de ter pele aqui para completar. Se ela abre a boca, abre a boca um pouquinho, aí a pálpebra fica mais para fora. Pode fechar. Então, a gente vê como ela teve uma contração da pele importante aqui, colocando essa retração. E aqui, a gente tirou o enxerto da pálpebra superior. É, o, quando eu uso um enxerto de uma área de pele semelhante, então eu tenho um resultado muito bom. Ó, a gente vê a linha aqui da área enxertada, mas é muito discreto. Não é um enxerto que chama atenção como quando eu uso orelha, pele de orelha, pele pré-auricular ou pós-auricular, né? E quando eu uso pele da própria, quando há essa possibilidade, porque às vezes não tem pele na pálpebra pra gente usar. Mas, mas quando há, o resultado do enxerto é muito bom, né? Nesses casos, eu costumo fazer bilateral simultâneo, né? Eh, eu não faço um lado para depois fazer o outro. Mas casos que são assim, enxertos muito grandes, ou o paciente que às vezes, eh, tem mais dificuldade ali pro cuidado do enxerto no pós-operatório, eu faço separado. Faço um, para depois fazer o outro. Então, assim, não tem uma regra fixa. Se analisa ali junto com o paciente, com o familiar, n, como que vai ser esse cuidado.

Então, ali a gente viu o caso da falta de pele como causa de retração, né? E ectrópio. Agora, nós vamos falar do orbicular, nosso segundo elemento, eh, sustentador da pálpebra. Olha só essa paciente aqui, que estava por volta ali de 21 dias de pós-operatório. Olha o olho vermelho, muito, muito irritado. Parece conjuntivite, mas não é conjuntivite. Ela está tendo uma disfunção aqui da bomba lacrimal, muita ceratite, o olho estava muito inflamado. A ceratite, a irritação da córnea, a córnea desepitelizada. E aqui a gente vê, olha, agora só fecha o olho. Is, a gente vê que ela não tem força aqui no fechar. Agora, a senhora, quando ela pisca forte, ela usa a musculatura cá em cima. Ela não está usando essa musculatura pretarsal, né, empurrando a pálpebra baixo. Isso faz um, faz a massagem, ela reposiciona para dentro, né? Então, isso aqui é uma disfunção do músculo orbicular. O músculo orbicular tarsal, né, pretarsal e o septal não estão funcionando bem. Ela está fazendo o movimento do piscar com a parte do orbicular que é a pele, o rebordo. Então, ela está fazendo o movimento quase que com o supercílio para empurrar a pálpebra e trazendo aqui a bochecha. Ela está piscando com a parte mais externa do músculo orbicular. A parte que é pretarsal, mesmo septal, não está funcionando. Então, isso dá um sintoma, porque isso traz a disfunção da bomba lacrimal. Ó lá, ela tem um pouquinho de lagoftalmo. E depois que ela faz o esforço maior aqui, a gente já vê um pouco de ectrópio também. Aí, tá vendo? Ó. E essa evolução desse piscar forçado vai caminhar para o tard, abre a de baixo, né? Então, é muito importante identificar essa disfunção do músculo orbicular, o piscar inadequado e abordar rapidamente com fisioterapia.

Esse outro paciente aqui, ele chegou para mim um ano depois da cirurgia com sintomas oculares, muito desconforto, lacrimejamento e irritação frequente dos olhos. E olha como é o movimento de piscar. Careta, careta. Is, você vê que é uma força ruim, né, de piscar. Ele está usando muito supercílio. Ele usa mais essa parte septal aqui do orbicular. A parte pretarsal, a gente vê que ela não tem muita contração e causa um ectrópio aqui, ó, do canto medial, né? A gente pode ver quando ele está com o olho, tá vendo a fenda invertida. Então, essa pode, não sei porque não fui eu que fiz essa cirurgia, se ele tinha ancoragem ligamentar, né? Mas o orbicular foi espoliado e ele não foi tratado a tempo. Quando, como no caso dessa primeira paciente, aqui em torno da terceira semana, o orbicular não está recuperando bem da operação e eu interfiro. E eu vou abordar ele com massagem, com fisioterapia, com estímulo. Ele vai regenerar, porque ele regenera. Tem os artigos lá na frente que eu vou mostrar. Mas depois que ele fibrosou e eu perdi fibras de orbicular funcionalmente, eu não consigo recuperar. Eu até tento potencializar, porque ele pode hipertrofiar as fibras existentes, né? Melhorar o funcionamento. Mas, eh, se a gente perde o time desse estímulo, a gente perde, é, parte do, da função mesmo do músculo orbicular, tanto na, como a gente viu naquela paciente, na sustentação, porque ela acabou dando um pouquinho de ectrópio, quanto na bomba lacrimal, de sintomatologia mesmo, né? E naquele, só voltar aqui. E nesse paciente, a gente vê a fenda invertida. Ou seja, ele não, não tem muito suporte, provavelmente não ligamentar e não funcional muscular.

Agora, essa paciente é uma das que estavam lá na foto, né? Aqui é o antes e depois dela. O antes com três meses, né? Ela ficou linda. Mas essa aqui é ela com, eh, sete dias de pós-operatório. Olha o piscar. Fecha. Ela não piscava. Não tinha movimento na pálpebra superior esquerda, né? Então, essa me deu um frio na barriga na Socorro, né? Porque a gente não, ela não fez e ela não trabalhou essa área lateral aqui para no ramo do facial que vai aqui para a pálpebra para ela ter um lagoftalmo parecendo lagoftalmo paralítico. Agora, o que que eu sabia que eu tinha feito na cirurgia dela? Eu tinha manuseado muito o orbicular, porque ela tem aqui, ó, uma queda da cauda da sobrancelha que eu fiz o cantopexia, mas eu quis dar um ponto no rof, que dela era pouco, mas eu gosto desse ponto porque dá esse efeito iluminado aqui, aqui nessa região. E como ela tinha, e esse esboço aqui de que ia afundar a região se eu tirasse muito, porque eu acho o encovado muito marcado aqui, eu não acho que ele fica bonito. Então, eu já fiz a transposição da bolsa medial. E nesse lado aqui, eu, eu manuseei muito. Então, teve muita tração do orbicular. Então, eu sabia que na cirurgia eu tinha tracionado esse orbicular e aberto ele em dois pontos: um para acessar a bolsa medial e o outro para acessar o rof, né? Eu fiz isso do lado de cá também, só que desse lado ela não teve esse efeito, né?

Então, que que eu fiz? Com sete dias, ela já foi para fisioterapia. Aqui é ela com três, três meses de pós-operatório. O piscar normal, graças a Deus, né? E sem sintomas oculares. Porque enquanto ela não estava, enquanto ela estava nessa etapa aqui, ó, piscar, pisca, ó lá, que ela estava piscando só com o olho. Esse olho esquerdo tinha sintoma demais. Então, a gente usou lente de contato terapêutico, colírio, pomada, oclusão, para poder melhorar essa córnea dela, para ela tolerar até esse olho voltar a piscar bem, igual ele está aqui, simétrico, a força de piscar com o outro olho, né? Está um pouquinho amarelo que eu fiz aquele teste da fluoresceína para ver se ela ainda tinha ceratite. Ela estava bem. A ceratite já tinha acabado, porque o orbicular volta a funcionar, a superfície ocular fica boa, né? Então, isso é muito importante identificar precocemente as alterações do músculo orbicular no pós-operatório.

E aqui, é, o paciente que apresentou esse lagoftalmo, mas ele não tinha força nenhuma no orbicular e tinha anos da cirurgia. Então, o que eu fiz? Uma, eh, o Hilux é esse aparelho aqui, ó. Deixa eu mostrar aqui como ele funciona. Ele tem um LED com espectro de onda de 800, né? Então, ele aquece e emite a luz ali sobre a pálpebra. Ele é muito importante no tratamento do olho seco para as glândulas de meibomius, mas essa frequência de onda de luz, ela também estimula a regeneração do orbicular. Então, eu usei esse aparelho nele, não no intuito do olho seco, mas no intuito de dar uma melhorada no funcionamento orbicular. E ele, quer no pós imediato, depois ele volta a ter um pouco de fraqueza e a gente volta com ele para fisioterapia. E ele sente, desde que a gente fez o Hilux, ele melhorou a sintomatologia, né? Então, ele melhorou a força contrátil, a bomba lacrimal. Embora ele ainda tenha um pouco de lagoftalmo, mas a sintomatologia melhorou, né? Então, aqui a gente vê a importância desse piscar para essa evolução do paciente.

Então, aqui, eh, esse trabalho, né, em que eles avaliam o piscar incompleto e correlacionar isso com a doença do olho seco, que é o que a gente viu, principalmente aquela paciente que eu mostrei anteriormente, né? Se não pisca, não tem liberação de lágrima e o olho fica ressecado. Mesmo que não esteja com aquele lagoftalmo evidente, se a função do músculo, ela está limitada, a bomba lacrimal vai ficar limitada.

Aqui, esse artigo da drenagem linfática, né? Que eu vou até colocar uma imagem dele. E na aula também de lifting de terço médio, eu falo muito sobre essa, esse mapeamento da drenagem linfática. Mas o bombeamento desse, dessa linfa, desse tecido linfático, também é via músculo orbicular. E esse trabalho aqui é muito interessante, que ele fala do músculo estriado. Ele fala da, da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento das apresentações clínicas das alterações do músculo orbicular e da importância do tratamento precoce para regenerar essa musculatura.

E aqui, nós vamos falar de, já de técnicas de reconstrução, né? Eh, aqui no caso, uma paciente que teve, eh, ela teve a descompensação de ligamento. Ela não, ela tinha sido operada duas vezes antes por outra pessoa e chegou para mim aqui dessa maneira. Quando eu avaliei, né, ainda mais aqui parece ter um pouquinho de bolsa de gordura, né? Eh, com esses sinais aqui de ptose aqui do terço médio, eu pensei: "Não, vou fazer um, um tarsal aqui, subo o terço médio, beleza." Só que o que que aconteceu? Ela continuou com a fibrose. Ela ficou bem o primeiro mês. No segundo, ali, quando foi virando primeiro, segundo mês, que é quando dá a contração fibrótica, ela já começou a contrair e eu tive que fazer novamente a intervenção, porque, eh, desceu tudo outra vez. E eu pus um enxerto de pele. Aí ela teve essa melhora, porque eu já tinha feito um sufli antes, mas a sustentação com esse tiquinho de pele aqui, ó, que é a primeira paciente que eu mostrei, eu coloquei um enxerto que vai de um canto a outro da pálpebra e ele tem 8 mm de, eh, eh, altura. E no caso dela, não foi um enxerto muito menor, só do meio para lateral, mas ele deu essa sustentação que precisava aqui para esse canto, além do tarsal estreito, né?

Então, às vezes, a gente consegue fazer a cirurgia, corrigir ali o posicionamento, a retração ou ectrópio, que é o tarsal strip. Essa técnica, eh, a cantopexia, está muito na moda, assim, todo mundo falando de cantopexia, porque a cantopexia alta deixa o ângulo bem bonito e é bonito mesmo, né? Eu gosto muito, uso muito cantopexia. Mas dominar essa técnica do tarsal strip, que é a cantoplastia, é fundamental. É fundamental, porque no paciente igual essa, essa paciente aqui, ó, ela tinha a atonia ligamentar, né? E também foi retirado mais pele, né? Mas ela tinha atonia ligamentar, tendência à fibrose, retirou mais pele. Então, ter um tarsal strip me dá uma segurança até da quantidade de pele, porque na hora que eu posiciono aqui, eu subi, e aí eu, eu estico tudo. Eu sempre peço para abrir a boca antes de tirar a pele. Então, eu subi o ângulo e abri a boca. Então, eu vou saber quanto de pele que eu posso tirar, né? Eu não posso inverter essas etapas, senão eu, eu tiro pele além da conta.

E essa cantoplastia, quando eu tenho uma, uma atonia ligamentar, né? Ou seja, o tecido fibrótico, eh, o tecido fibroso que daria sustentação aqui, ele já está flácido, ele já está frouxo, e eu tenho que ter esse encurtamento aqui desse ligamento lateral, né? E fazer essa faixa tarsal, fixar ela no periósteo. Tem, tem descrições que falam de fazer furinhos ali. Eu não faço furinhos ali no rebordo para poder fazer essa fixação. Eu fixo na parte interna do periósteo e é suficiente. Normalmente, quando a gente usa essa técnica, o pós-operatório vai bem tranquilo. E aqui, ó, essa técnica descrita em 1979, né? Então, está quase fazendo 50 anos. A gente tem de dominar essa técnica. Às vezes, você nunca viu e fica parecendo que é difícil, que é uma coisa assim, de outro mundo, mas não é. Essa técnica do tarsal strip é uma técnica simples, tranquila, e ela te dá uma segurança muito grande no seu pós-operatório.

Tá? Essa paciente aqui é um caso bem especial, porque ela tem vários fatores complicadores, né? Então, nós só recapitulando, nós falamos dos elementos de sustentação, que qualquer um deles que desanda, a gente pode ter lagoftalmo, ectrópio ou retração, né? Que são os, as complicações mais temidas. A gente vai falar de outros, mas as complicações mais temidas são essas, né? Então, eu tenho que analisar a porção tendinosa, né, ligamentar, né, da pálpebra. Eu tenho de analisar a força muscular e preservar esse músculo durante a cirurgia. E a pele. Então, vamos ver essa paciente aqui, porque aqui eu tinha só puxado para baixo e a pele não voltou. Então, eu tenho uma atonia ligamentar assim intensa, flacidez ligamentar muito grande. Ela tem 70 anos e ela já tinha feito blefaro antes, duas vezes, e já tinha feito lifting, né? E, e o que que acontece? Vou mostrar agora ela em movimento. Agora, ri, ri muito. E isso só para ver essa elevação da. A gente vê ela aqui, ó, quando ela sorri. Olha o tamanho. Quando ela está aqui, ó, sem sorrir, eu não percebo que essa, ela tem tanto volume de parte mole aqui, né, nessa região do terço médio. E ela tem, e quando eu volto o filme aqui com ela em repouso, um franco vetor negativo, que a córnea está aqui, a projeção da córnea, projeção do osso está aqui, e a bochecha está cá embaixo. Mas quando ela sorri, a bochecha vem cá para cima. Então, eu tenho atonia ligamentar, vetor negativo, que é quando o olho está mais projetado do que o rebordo ósseo, e uma bochecha pesada com uma grande mobilidade. Então, eu tenho um conjunto de fatores que me dão chance de ter retração palpebral.

Então, como que a gente fez na cirurgia dela? Passar o strip, né, para fortalecer aqui, né, eh, cortar esse ligamento e fixar, né? E eu fiz um, fiz transposição da bolsa medial, fiz sufli aqui, só que é um sufli modesto. Eu não quero fazer uma elevação de terço médio muito grande. Que eu estou só ancorando, tanto que saiu pouca pele aqui nessa cirurgia. Eu estou só ancorando essa região da pálpebra, tanto aqui no suf, quanto no SMAS, aqui, quando eu faço o ponto de pexia do orbicular, sem pretensão de trazer, porque se eu for puxar para vir, vai vir muito, porque ela tem uma mobilidade muito grande. Só que a hora que ela tiver em pé ou rindo, e essa mobilidade entrar em ação, eu vou começar a ter esse evento aqui da retração palpebral por causa do peso e por causa dessa atonia global aqui que ela tem.

Essa paciente aqui, ela chegou para mim já desse jeito aqui. Essa é a foto dela antes dessa cirurgia de pálpebra. Ela disse que queria tirar essas rugas. E quando ela levantou da maca, ela já estava com um ectrópio acentuado. Aqui, ela um ano depois. Aqui, ela estava mais ou menos um mês depois da cirurgia. Que ela, um ano depois, então, a gente vê que está menos inflamado, mas é um ectrópio importante, uma retração assim. Foi retirado pele demais e a gente vê a cicatriz baixa aqui, né, e esbranquiçada. Então, a gente fez o tarsal, né, que ela tinha uma atonia ligamentar também importante, o tarsal strip, e a gente fez um enxerto de pele grande. Saiu da pálpebra superior, mas eu cortei bem rente ao cílio. Então, essa linha branca da primeira operação veio aqui para baixo e fez essa demarcação. Se ela ficasse em cima, ia demarcar do mesmo jeito, porque a pálpebra superior dela estava um tom mais escuro do que a pálpebra inferior. Mas fazendo o tarsal e colocando o enxerto, que a gente vê que é quase de 9, 10 mm, né, um enxerto grande, tirou muita pele, né? Então, aqui ela teve a sustentação. E a gente vê que é uma face pesada também. Então, eu não posso, numa face pesada dessa, ter a pretensão de subir essa bochecha e achar que eu não vou pôr enxerto. Não, eu já posso pôr enxerto tranquilamente, porque só subir a bochecha, como na outra paciente, eh, quando essa parte que é muito pesada e tem mobilidade grande, não adianta eu querer que o lift de terço médio vai funcionar. Esse, esse, eh, paciente é uma armadilha de se querer fazer terço médio por causa dessa possibilidade aqui da retração. Então, geralmente, para paciente face pesada, você pode até ter ancoragem transpalpebral, mas ele tem que ter o lifting tradicional aqui, ó, nesse sentido oblíquo. E às vezes, até assim, ainda fica um pouco pesado, porque a, é uma anatomia mais difícil de ser trabalhada, diferente do paciente que já tem menos volume aqui nessa região.

Aqui, o artigo que eu falei da quemose, né? Em que a, a indocianina é colocada e o trajeto em que ela vai ser drenada, ele é depois fotografado. Olha que fica uma imagem legal. Eu acho essa imagem bem legal, mostrando as vias de drenagem. Essa que vem aqui pré-auricular e essa aqui para a região do lábio, né? E aqui a gente vê uma via invertida aqui nessa região também. Então, eh, toda essa contração, principalmente para o que vai sair aqui da quemose, da da parte conjuntival, e esse da quemose lateral aqui, ele passa por aqui. Então, quando eu vou liberar o ligamento, eu estou liberando esses condutos aqui, né? E eles vão levar um tempo ali. Se eles lembram da neovascularização, né? Então, os vasos, eles vão se formar ali em torno do quinto dia, e os linfáticos, em torno do sétimo, também vão estar se formando, né? Então, o que que acontece nesse período? Eu posso ter uma retenção maior de líquido. Eu gosto muito de fazer, da hora da cirurgia, um piquezinho na conjuntiva. Mas se você é oftalmo, tem medo da conjuntiva, deixa. Não é, se você não é oftalmo, né? E tem receio de mexer ele no olho, deixa ela quieta. Mas eu faço muito esse piquezinho na conjuntiva na hora já da cirurgia, que aí para, enquanto ela está tendo esse período ali da formação da neoformação do vaso, eu vou e não vou deixar acumular líquido. E a outra medida é a própria o, o tape, né? Que vai ajudar também a não acumular líquido. E o retorno precoce da bomba lacrimal, ou seja, do movimento de piscar, entrando o orbicular de novo na parada.

Aqui, aquela mesma paciente que eu mostrei antes, né? E a gente vê ela aqui com três dias de pós-operatório e com uma quemose importantíssima nesse olho, com um hematomazinho. Ó, ela piscando, fecha, força. Tá vendo até na sobrancelha a força para fechar. Tá pouca. Você já está voltando a força, é, mas está voltando a força, mas está uma força muito reduzida. E aqui, drenando a quemose. Pisca. Eu faço um furinho na conjuntiva, peço para piscar e depois eu venho com o cotonete e vou ordenhando. Agora eu vou ordenar completamente. Tá limpo. Então, nessa foto aqui, ó, ela já está com 15 dias de pós-operatório. Então, a quemose melhorou muito. Eu ainda tenho um, uma posição palpebral muito boa. Só que 15 dias de pós-operatório é o período ali da virada. Nós vamos ver agora as fases da cicatrização. Aí abre. Ah, antes de entrar nas fases da cicatriz, eu vou falar da cicatriz aparente, que às vezes o cirurgião não considera uma complicação, porque às vezes considera coisas mais graves como ectrópio, como o lagoftalmo, como, eh, a retração, que realmente são coisas mais graves. Mas a cicatriz aparente, pro paciente, é um suplício. Então, na hora da gente fazer a cirurgia, ter um cuidado muito grande na marcação. E eu tirei essa marcação aqui desse jornal indiano aqui, porque é um paciente com a pálpebra muito frouxa e a gente vê que a marcação não está muito adequada, né? Ela não está assim bem simétrica, né? E a gente vê aqui, ela está mais baixa nesse ponto, mas aqui ela está alta. Grande chance dela ficar aparente aqui no canto medial, né? E ela faz aqui, ó, ela não faz aquela voltinha do tarso, que é até descrita aqui, ó, na voltinha do 15º. Mas normalmente a gente põe ela aqui, né? Aonde chega essa inclinação do encontro ali do ligamento com o rebordo, para fazer realmente a voltinha da pálpebra. E uma coisa que eu faço na hora da cirurgia, que está marcando 10 mm, 10 mm, mas você, eh, estica a pele e marca. Só que a pele tem uma elasticidade muito grande. Então, normalmente eu estico e marco, e aí venho e faço a infiltração anestésica. E depois eu meço de novo. Geralmente, depois da infiltração anestésica, às vezes dá para baixar 1, 2 mm ali da marcação, que às vezes é aquele 1, 2 mm que ela vai ficar aparente, né? Então, é um cuidado muito importante essa marcação e conferir a marcação para a gente prevenir essa complicação chamada cicatriz aparente.

Aqui é uma paciente que teve tanto a cicatriz aparente, porque a cicatriz está alta. A gente vê que ela está a mais de 10 mm aqui, ó, dos cílios, né? Ela está alta. E ao invés dela vir para cá, seguindo o trajeto aqui da ruga, ela foi encontrar com o supercílio. Então, ela ficou uma, parecendo um "tiu", essa cicatriz. Então, ela ficou muito inestética para paciente. O que que acontece com essa paciente? Eh, essa aqui é ela antes de fazer essa blefaroplastia. Ela chegou para mim querendo fazer uma correção dessa pálpebra. Só que o que que aconteceu? Ela tinha uma pálpebra cheia, né, com a sobrancelha relativamente alta, bem, mas bem posicionada, né? Se fizesse só o arqueamento da sobrancelha, nem mexesse nessa pálpebra, ela ia estar com um olhar muito lindo. Só que a hora que esvaziou a pálpebra desse jeito, que escavou a pálpebra, tirou a gordura toda e a prega ficou alta, e a cicatriz aqui, ó, emendando para sua sobrancelha, sobrancelha ainda desceu um pouco, ela ficou com o que a gente chama órbita senil, que é aquele olho escavado, fundo, né? Isso dá um aspecto de cansaço, às vezes de doente, de fraqueza. Não é bonito, né? Então, quer dizer que fazer blefaroplastia em paciente do olho fundo, que eu vou fazer uma blefaroplastia que eu quero mascarar o fundo, né? Deixar o paciente com o olho esqueletizado, não é o alvo da blefaroplastia, entendeu? O alvo da cirurgia é deixar o olho bonito, o olhar bonito. Por isso, às vezes, eu tenho que trabalhar a sobrancelha. Então, não é escavar o olho, né? Deixar o olho esqueletizado, mas embelezar o olho, né? Então, a hora que a gente não alcança o embelezamento, isso é uma complicação. Paciente insatisfeito é uma complicação.

Então, aqui, que que a gente fez, né? Para poder melhorar. Eu tentei aqui a estrutura de prega, abaixando a cicatriz um pouco, né? Para ela não ficar lá acima de 10 mm como ela estava. Mas essa da lateral, não tinha como esconder. Aqui na pálpebra inferior dela, eu fiz a transposição de bolsas de gordura e um sufli. A gente vê que melhora bem essa região. Então, isso já dá um refresh aqui para o semblante dela. E a curvatura da sobrancelha, eu fiz um cantopexia lateral aqui para abrir a curvatura da sobrancelha, né? Então, dá uma amenizada no olhar dela. Mas se a gente pega ela aqui, se ela fizesse o arqueamento da sobrancelha e a blefaroplastia inferior, ela ia estar muito feliz, né? Então, a gente tem que analisar muito a indicação da cirurgia, como é feita essa cirurgia.

Aqui, uma complicação temida, né? Que é a diplopia. A diplopia, ela pode acontecer quando, na hora da retirada das bolsas de gordura, a gente lesa o oblíquo inferior aqui, porque o oblíquo inferior, ele que vai separar. Ele é o mais exposto, né? Dos músculos extraoculares, né? O oblíquo inferior. E ele separa a bolsa mediana da bolsa, da bolsa medial da bolsa mediana. Então, na hora de fazer a dissecção dessa bolsa, dessas bolsas, se eu afundo demais, ou quando eu vou fazer a transposição da bolsa, eu vou dissecar o rebordo, eu tenho que ter muito cuidado, que ele é rente aqui do rebordo, para eu não lesar o oblíquo inferior. Às vezes, eu leso diretamente, né? Ou às vezes indiretamente, cauterizando muito em volta dele. Então, tem que ter muito cuidado para não ter a diplopia no pós-operatório, que aí esse músculo tem uma, acontece uma fibrose em volta dele e a pessoa tem uma restrição do olhar para cima, né? Então, isso é uma complicação temida.

Agora, chegamos às fases da cicatrização. Então, essa, eh, o pós-operatório, quando a gente faz a blefaroplastia inferior, e a gente precisa compreender bem essas fases da cicatrização, porque eu estou lidando com três tipos de tecidos diferentes, né? Um tecido fibroso, que é septo e a parte ligamentar. Um tecido muscular, é delicadíssimo, né? O orbicular é como uma lâmina. E a pele, que é também um tecido muito delicado, porque é uma pele muito fina, sem subcutâneo na pálpebra. Então, eu tenho três tecidos em cicatrização que eu preciso ter um controle bom dessa, das etapas da cicatrização.

Então, esse artigo aqui, ele é muito interessante. Ele fala da fase da transição, da transição da fase de inflamação para a fase de proliferação. A língua embolou. A a transição da fase inflamatória para a fase proliferativa da cicatriz. Esse é um período chave. Eu tenho que estar de olho no meu paciente nesse momento. Então, uma coisa que eu gosto, gosto muito de fazer, todo paciente meu sai do bloco com tape. Isso me ajuda a conter aquele primeiro momento da fase inflamatória, que eu acabei de acabar a cirurgia, e antes dele ter aquela infusão de líquido e células e aquela vasodilatação extrema do processo inflamatório, ele está só ali na hemostasia, ali na coagulação. Eu pus o tape, comprimi. Então, mecanicamente, eu não vou ter um influxo grande de líquido e células. Por quê? Porque mecanicamente eu comprimi, né? Então, o tape tem essa primeira função mecânica de impedir um influxo grande de, eh, do conter, mecanicamente, ali o processo inflamatório.

Uma coisa que eu faço muito no pré-operatório, antes de começar a cirurgia, voltando aqui na nossa amiga, controle do dano aqui das fases da cicatrização. Então, antes de começar a cirurgia, lembrando da resposta metabólica ao trauma, a importância do corticoide antes de liberar as catecolaminas. Então, dexametasona, assim, eu coloco em todos os pacientes. Eu, quando eu faço, sempre que eu faço o sufli, eu também gosto de colocar uma dose de antibiótico profilático. Vai falar: "Ah, mas é uma cirurgia limpa." É uma cirurgia limpa do lado do olho, na face, no meio do rosto da pessoa. Então, eu, a gente controlar o dano, né? É muito importante. Então, tanto gosto do corticoide, quanto gosto do antibiótico. O corticoide dentro desse controle da resposta inflamatória ao trauma. E também no pós-operatório, eu gosto de deixar três dias de corticoide para dar uma controlada. Não, não é uma dose imunossupressora, é uma dose anti-inflamatória mesmo, 40 mg, né, de prednisona, para poder conter esse, essa reação inflamatória inicial, esse processo inflamatório inicial. É a chave. Se eu

Deixar ele correr solto. Então, eu vou ter, eh, eu vou ter uma resposta sequencial de acordo com essa resposta inicial. Porque a, a inflamação, a cicatrização é um processo em cadeia, né? Então, aqui tá analisando cicatrização de feridas. Então, eu tenho um processo cadencial de eventos. Então, eu tenho primeiro a inflamação, né, com a liberação ali dos neutrófilos. Aqui, ó, dias de cirurgia. Então, é aquele primeiro momento ali da hemostasia, primeiro pro segundo dia ali da operação, é quando chegam as células inflamatórias e começa o influxo de líquido e começa a ter aquela reação ali edemaciada. A resposta iniciando, chamando as células inflamatórias, recrutando células inflamatórias, né? E isso acontece aqui nesse período. E a gente vê aqui, ó, uma sobreposição de fases. Então, nessa fase em que eu viro da inflamação para proliferação, ou seja, que eu estou aqui, ó, trocando de células inflamatórias, neutrófilos, macrófagos. Aqui é muito importante porque em torno aqui, ó, sétimo, oitavo dia, essa fase aqui, que é a fase que a gente tira ponto, epitelização já tá completa e tudo. Mas é a fase que eu começo o processo de fibrose cicatricial. Eu, eu vou diminuindo células inflamatórias ali da fase inicial e vou começando as células que vão levar à maturação. E esse artigo aqui é um artigo de revisão, mas ele é muito legal para poder pegar fase a fase, né? É muito interessante. E aqui, ó, esse gráfico aqui é em dias, esse gráfico aqui é em semanas. Mas olha aqui, ó, em torno da quarta semana, eu tenho a, a o ponto de virada aqui. Em torno de 30 dias. Então, aqui, ó, eu vejo que em torno de 12, 14 dias, eu tô misturando ali, ó, fase proliferativa ainda, né, com iniciando fase de maturação. E em torno de um mês, eu, a minha virada de chave. Eu fui para a fase de maturação completa, né? E eu saí dessa fase de proliferação, ali já entrou em ação só fibroblasto mesmo, né? Então, nessa etapa aqui, aqui é que eu tenho o perigo da cicatriz anormal. Então, eu preciso estar muito atento no meu paciente até aqui o 15º dia, é quando ele vai virar para essa fase de maturação. E depois aqui, por volta de 30 dias, porque é quando ele vai contrair. Ela começa aqui por volta aqui, ó, de 14, 15 dias, que é o miofibroblasto. O blasto que produz uma fibra. Ele tem uma miofibrila dentro dele e ele vai contrair. Então, aqui, até eu cortei do artigo essa parte. A contração da ferida inicia-se logo após a lesão e atinge seu máximo após duas semanas. É o miofibroblástico. Aqui, ó, que ele começa a diminuir o influxo de fib, fibro, quebra ali o fibroblasto e começa a ter a contração dos miofibroblastos. Que é quando vai começar a retração ou o ectrópio tardio, ou que eu mostrei naquela outra paciente em que o orbicular, ao invés de fechar, ele tá virando para fora, porque ele não tem uma contração adequada. Porque eu tenho cicatrizando, não é só pele, eu tenho cicatrizando, não é só a parte tendina, eu tenho orbicular cicatrizando também. Então, é muito importante esse conhecimento e esse entendimento dessas fases. E esse aqui é uma terapêutica que eu tenho usado muito e eu tenho gostado muito do resultado. O infravermelho, né, que é o esse, ele, eh, o laser de baixo nível, né? Que na verdade é baixo nível, mas é a frequência de onda mais alta, porque o infravermelho é acima do vermelho, né? Acima dos 700 ali, né? Então, na em torno aqui dos de 800 nanômetros de comprimento de onda. Então, ele não vai estar ali para aquecer nem nada, nada, mas a luz que ele emite ativa mitocôndria, vai ativar a reação celular, vai aqui, ó, aqui eu até grifei, né? E vai melhorar fluxo sanguíneo, né? Vasculogênese, né? Então, ele é muito interessante para ajudar a controlar a parte boa da cicatriz no começo, na fase inflamatória. Então, na fase inflamatória, eu uso três dias. Eu já faço. Tem gente que passa até no pós imediato, lá no bloco, né? Mas eu faço normalmente com três dias. Primeira troca de tape, já faz uma drenagem com o infravermelho, seguida da drenagem manual. E aqui, além de ter esse efeito ali para dar uma controlada na cicatrização, as pacientes adoram, né? É um momento relaxante, bota musiquinha, terapia ali, né? É muito legal, né? Com sete dias, antes de tirar o ponto, eu também faço isso. E aqui é uma paciente que tinha tudo ali para não ficar muito bom, né? E o manuseio operatório dela foi muito interessante aqui. Então, aqui o antes. Que que eu vejo nesse antes? Eu percebo o quê? Uma projeção orbital maior. Ela tinha uma atonia ligamentar, né? A gente fez tarsal nela. Eu vejo muita frouxidão da pele, né? Já identifiquei a frouxidão ligamentar também. Ela tem a bolsa de gordura, o olho é mais fundo, né? Então, esses pacientes de olhos fundos, que que é o perigo dele? É eu tirar muita pele, tirar a bolsa de gordura e esse olho ficar mais fundo ainda. A cirurgia escavadora, que nem eu mostrei aquela outra paciente. Então, essa paciente foi uma paciente que a gente melhorou a curvatura da sobrancelha, porque ela já tinha uma ptose supercílio. E eu fiz transposição da bolsa de gordura aqui para ela não aprofundar o sulco quando eu tirasse a pele e levantasse a sobrancelha. E fiz a transposição da bolsa medial e mediana. Só tirei a temporal. Fiz o liberação de septo até para poder fazer a transposição e sufli. Então, foi uma e a pexia, né, do SMAS através do orbicular. Então, foi uma cirurgia maior, né? E aquela com três dias de pós-operatório, eu pus o tape no bloco mesmo. Com o tape, o tamanho do hematoma, né? Ela ficou com um hematoma bem grandinho. Mas nesse dia que a gente já fez a primeira sessão com o laser, drenagem manual, reposicionamos o tape. Então, aquela com sete dias, é melhor impressionante do hematoma, né? Ela estava usando arnica antes da cirurgia, né? Ela usou arnica antes da cirurgia? Sim, ela usou arnica antes da cirurgia e estava em uso de arnica, né? Depois da cirurgia. Aqui, ela tá com mais ou menos uns 30 dias de pós-operatório e um certo escurecimento. A gente vê pela pele dela que é uma pele mais manchada. Ela tem uma tendência a pigmentar, né? E ela começou a querer pigmentar a cicatriz. E olha como que estava o orbicular sol. Agora, olha para cima, risca forte. Isso, pra... Então, ela tinha, ela teve um hematoma muito extenso. O risco de pigmentar o hematoma. Ela teve a pigmentação da própria cicatriz. E ela teve essa disfunção do orbicular que, se não fosse abordada precocemente, ia virar um ectrópio tardio. Aquele ectrópio aparece com meses. Assim, a contração da lamela média pode ser a contração da lamela média, mas pode ser também o mau funcionamento do orbicular. Então, a gente começou fisioterapia, usamos clareadores. Ela usou, fez o clareador, falo o produto cosmético mesmo, né? Cosmiatria, né? Ela usou tranexâmico, né? Para poder clarear a pigmentação da pele. Então, aqui, ela já com a pele já mais clara, né? A cicatriz bem posicionada, ela não tem ectrópio, a sobrancelha bem posicionada. Então, eu coloquei ela aqui porque pra gente tá falando de prevenir. Então, a gente complicou, trata, mas acompanhar mais de perto o paciente, principalmente quando a gente faz uma blefaro mais ampla. Eu tô transpondo bolsa, eu tô mexendo no sulco, eu tô mexendo, fazendo lifting de sobrancelha, eu tô subindo terço médio, eu tô fazendo a bfro plus, né? Eu tenho que acompanhar esse paciente de perto, porque não é um pós-operatório de pelinha, é um pós-operatório de lifting. E eu mexi em várias estruturas que têm uma cicatrização complexa. Então, eu tenho o meu protocolo de pós-operatório em que eu vejo várias vezes o paciente, porque ele vem pra drenagem com laser, eu vou lá e vejo. Vem a colocação do tape, ele vem de novo para tirar o ponto, eu que tiro o ponto, faz a drenagem e eu volto com o tape. Então, eu, e depois, quando tá em torno ali do 12º, 15º dia, que é quando a gente tem essa virada aqui, né, de fase, que o fibroblasto vai entrar em ação. Teve um caso que foi muito interessante que a paciente era uma reoperação. Ela tinha feito blefaro inferior há 5 anos, mas ela tava incomodada porque a olheira tava muito. Então, ela pediu pra gente fazer um pouquinho. Que ela continuou. E que isso é uma coisa de quem tem olheira. Eh, voltando ao paciente insatisfeito. O paciente com olheira, ele tem um alongamento vertical. Então, se eu só tiro a bolsa de gordura e não subo terço médio, ele vai continuar com alongamento vertical. Então, ele tem a sensação de que ele é uma molheira sem a bolsa de gordura, porque vai continuar com a pálpebra muito longa e às vezes mais, mais funda. Que foi caso dessa paciente. Então, a gente fez, ela já tinha um pouquinho de pele, a gente fez o lifting transpalpebral. Não tinha mais bolsa de gordura para eu aproveitar. Transpôs o bolso, mas melhorou o aspecto da olheira pelo encurtamento vertical da pálpebra. Só que ela, que que aconteceu com ela? Ela veio com sete dias, eu tirei o ponto com uma semana. Ela começou aquela queixa assim: "Não tá meio preso meu piscar". Não sei o que que aí tá começando a fibrose. E ela voltou na terceira semana já querendo fibrosar. Entramos com a fisioterapia, porque se eu entro com a fisioterapia precocemente, não só a questão do orbicular, mas a questão da trave fibrosa também. A trave fibrosa precoce, né? Deixa eu voltar aqui naquela imagem lá inicial. Quando eu acompanho mais de perto o meu paciente e ele tem essa trave fibrose. Aqui é uma fibrose na região do septo. Mas essa trave fibrosa pode ser aquilo, ligamento nessa região daqui, ó. Espera aí. Quer ver? Essa trave fibrosa, ela pode estar aqui e vai contrair a região e vai contrair aqui também, vai contrair tudo. Então, a hora que começa a contração fibrótica, se eu percebo que isso está começando a acontecer e a fisioterapia entra. E as fisioterapeutas, elas têm um conceito miofacial. A gente fica naquele conceito só da contração da lamela média. Elas têm um conceito miofacial, envolve o SMAS completamente. Então, elas fazem uma liberação de trave fibrótica que envolve toda essa região. Trabalho fantástico, porque se eu pego a trave fibrosa que tá começando e a gente faz a lise dessas traves fibrosas ali, ó, eu não deixo ela formar. E mecanicamente, a gente comprime. Tem um trecho, vou voltar aqui um trecho do artigo. Mecanicamente, a gente comprime, porque o fibroblasto, ele, onde a compressão, né? Então, a gente consegue que assim, aqui, ah, não tá nessa parte aqui não, mas tem também um dos trechos. Vou ficar devendo esse texto, depois eu mando ele mostrando como a modulação da pressão ali da sobre a cicatriz. Eh, que eu falei do tape muito na contenção, eh, do influxo inflamatório, mas ele também vai me ajudar a modelar, porque na fase fibrótica ali, a compressão me ajuda. Então, a fisioterapeuta vem, entra, quebra a trave fibrose, depois a gente comprime e modela aquilo ali. Então, eu vou agir na retração na hora que ela está acontecendo. Eu não vou esperar ela acontecer para ver o que que eu vou fazer. Então, isso melhora muito o meu resultado, né? Então, isso é muito interessante, né? E como que é que eu pratico lá na, lá na minha clínica? Eu tenho a enfermeira que faz o laser pós-operatório, já desde o começo, já isso já é incluído no pacote do paciente. Tem o anestesista, tem a taxa da clínica, tem o honorário do cirurgião, a instrumentadora, a enfermeira e a fisioterapeuta. Ah, mas fica muito caro. Não sabe o que que acontece? A hora que o paciente entende que isso é um cuidado para ele ter um pós-operatório tranquilo, ele topa numa boa. E sabe o que que é melhor? A hora que ele entende que você tá ali acompanhando. Isso não é aquela coisa, não, mas é porque a minha vizinha é fisioterapeuta, ela pode fazer para mim. Falo: "Não, você vai fazer aqui na sala do meu lado, e eu vou lá ver como é que você tá evoluindo". Então, o paciente sente seguro. Isso valoriza o meu trabalho e ele faz a cirurgia. Ele, ele não se importa com esse acréscimo no valor final da cirurgia. Ele acha que não é um acréscimo, isso é um cuidado. Então, isso traz valor para a operação. É uma operação que é todo mundo. Paciente senta na mesa, ele fala assim: "Mas e se isso que ia acontecer? O que eu tenho mais medo é isso aqui". Falo: "Olha, eu tenho várias medidas para prevenir que isso aconteça. A primeira é na cirurgia, porque a gente, eh, tem domínio dessa técnica. Eu vou te pedir para abrir a boca no pós-op, durante a cirurgia, para não tirar a pele demais. Você vai usar o tape, que é como uma máscara modeladora. E no pós-operatório, eu vou ter a drenagem com laser e manual, e eu vou ter a fisioterapeuta para te ajudar a recuperar toda a movimentação do piscar". O paciente, ele sente tão seguro que o que falar que você passa para ele não é encarecer, ele é assim, um plus, é uma segurança. Então, ele fica feliz com isso, sabe? Então, a gente tem que, eh, eu acho que a multidisciplinaridade ajuda muito, e a gente agrega um valor fenomenal para a cirurgia. E o resultado é muito bom, né? Que é o que, que é o que a gente quer tanto, a gente quer quanto o paciente quer. Então, é isso, né? E quem recebeu o protocolo pós-operatório, né? Pode falar ou pode me mandar mensagem se tem alguma dúvida. Como que a gente faz? Um abraço, fica com Deus. Prontinho.