Webinar: Epidemiologia aplicada à prevenção e controlo de infeção

Olá, muito boa tarde. Meu nome é Tânia Soares, sou presidente do conselho de enfermagem da secção regional do Sul. E hoje encontro-me aqui com um elemento também vogal do conselho de enfermagem. Dou as boas-vindas, recebo-vos em nome da enfermeira Ana Fonseca, vice-presidente da Ordem dos Enfermeiros, e também do nosso presidente do conselho de enfermagem, enfermeiro Sérgio Branco. Dizer-vos que esta é a segunda sessão do nosso ciclo de webinares e que teremos muito gosto de receber aqui dois novos elementos. Passo a palavra ao nosso querido moderador, enfermeiro Tiago. Bem-vindo, a palavra é sua.

Muito obrigado. Desde já, bem-vindos a todos a este ciclo de webinares sobre prevenção e controle de infecção e resistências antimicrobianas. Gostaria de começar por agradecer ao digníssimo bastonário, enfermeiro Luís Barreira, à vice-presidente, a senhora enfermeira Ana Fonseca, também, obviamente, à presidente do conselho de enfermagem da secção regional do Sul, a senhora enfermeira Tânia Soares, também um membro do conselho de enfermagem, senhora enfermeira Anabela Antunes Almeida, e, obviamente, à nossa preletora de hoje, a senhora enfermeira Maria do Rosário Rodrigues. A senhora enfermeira Maria do Rosário Rodrigues tem uma estrada em enfermagem na área de especialização em enfermagem médico-cirúrgica, é também enfermeira especialista em enfermagem médico-cirúrgica na vertente da pessoa idosa, tem também a pós-graduação em gestão de serviços de saúde e detém a competência diferenciada em enfermagem, prevenção e controle de infecção, e também a competência avançada em gestão. A senhora enfermeira Maria do Rosário vai nos hoje falar um pouco sobre epidemiologia aplicada à prevenção e controle de infecção e medidas para interromper a cadeia de transmissão das infecções associadas aos cuidados de saúde e resistências antimicrobianas. Senhora enfermeira Maria Rosário, tem a palavra.

Obrigado. Boa tarde. Muito obrigada. Queria cumprimentar todos os presentes e o excelentíssimo senhor bastonário Luís Filipe Barreira, a senhora vice-presidente Ana Fonseca, e agradecer, então, o convite à excelentíssima presidente do conselho da enfermagem regional do Sul, senhora enfermeira Tânia Soares. E pronto, vamos começar a nossa jornada. Vamos ver como é que isto está. Vamos começar. Vou partilhar aqui a minha tela.

[Compartilhar aqui] Não sei se já estão a ver.

Ainda não, senhora enfermeira. Ainda não.

[Esta janela] Agora sim. Agora já estão.

Para começar, então, vamos começar por falar no contexto epidemiológico a nível nacional e internacional. Maio de 2024, o ECDC publica os resultados do último estudo de prevalência de infecção e infecções associadas aos cuidados de saúde e uso de antimicrobianos dos hospitais europeus de cuidados de agudos. Foi o último inquérito de prevalência que se realizou no ano 2022-2023. Nesta análise foram incluídos 3094 doentes em 1332 hospitais. Vamos começar por falar em Portugal. O que é que aconteceu? O PPS realizou-se de 15 a 30 de maio de 2023. O número de hospitais que foram incluídos foram 120 e o número de doentes que incluiu neste estudo foram 20.377 doentes. O número de pacientes com infecção foram 2359. A prevalência, portanto, de infecção neste estudo foi de 11.6%. E as infecções, portanto, foram 2599. Um doente que pelo menos tem uma infecção teve 1.1 de taxa. O número de, portanto, 58.6% de infecções com microrganismo identificado e o total de microrganismos reportados foram de 1852.

Agora vamos falar, então, do nível das infecções, da distribuição por tipo de infecção. E a distribuição do tipo de infecção temos os seguintes resultados. Portanto, a nível da pneumonia, infecções respiratórias baixas, foi cerca de 27% de infecção a taxa. E o trato urinário teve 23%, o local cirúrgico 18%, as infecções da corrente sanguínea 11%, a gastrointestinal, incluído com Clostridium difficile, foi 7%, as infecções sistémicas 5%, e as infecções de pele e tecidos moles 3%, e outras infecções 6%. Na Europa, as infecções hospitalares foram 16.222 no que se recupera este tipo de infecções comparativamente com os dados nacionais que apresentei no slide anterior. Então, a Europa teve percentagens superiores em Portugal no que se concerne às infecções por pneumonia, nas infecções da corrente sanguínea, nas gastrointestinais, na pele e nos tecidos moles. No entanto, teve resultados mais baixos em relação às infecções do trato urinário, local cirúrgico e outras infecções. As infecções sistémicas, o valor apurado foi igual para ambos os lados, portanto, e as sistémicas foi cerca de 5% quer para Portugal, quer para Europa.

[Mudou já mudou] Este gráfico, este gráfico refere-se aos pacientes com pelo menos uma infecção. Não é muito agradável de olhar para ele porque estamos no topo do gráfico, mas isso não é um bom resultado. Portugal encontra-se em terceiro lugar do topo, mas dos piores, não é do topo dos primeiros, sendo só ultrapassado pelo Chipre e pela Grécia. Agora, este gráfico não consigo tirar aqui. Consigo tirar aqui. Eu consegui ver os resultados, desculpem lá, mas tinha a vossa, tinha a vossa cara a me tapar os números e não é isso que a gente quer. Portanto, este gráfico resume a prevalência da infecção hospitalar em Portugal nos últimos, desde 1988 até 2023. Verifica-se que nos primeiros anos, portanto, em 1988, a taxa era de 10%. Depois baixou, baixou, mas voltou a subir nos anos seguintes. Os dois últimos estudos deste gráfico, 2017 e 2023, foram estudos a nível europeu e verifica-se que após o estudo de validação em 2017, no estudo inicial era 9.10, e depois do estudo de validação ficamos com 7.80. No último estudo, foi inicialmente, como eu tinha dito no início da sessão, tínhamos uma taxa de infecção de 11.6, mas após o estudo de validação ficamos com 9.90.

Aqui uma coisa. Agora vamos falar então das resistências aos antibióticos a nível dos microrganismos que são considerados problema. Não são aqueles que nós vimos. A resistência antibiótica é um grave problema de saúde pública e que se tem vindo a agravar na Europa. A resistência aos antibióticos é frequentemente elevada e está a aumentar em muitos países. As taxas de resistências duplicaram nos últimos 5 anos. No que se refere à resistência dos vários microrganismos, os dados que vos vou mostrar são de 2000, no intervalo de 2013 ao intervalo de 2022, porque os dados de 2023 estarão guardados para novembro para serem lançados no Dia do Antibiótico, dia 18 de novembro. Então, o Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina tem uma taxa de 8.9, enquanto a nível europeu tem 14.1. A nível, portanto, estes gráficos têm a representação gráfica e têm o mapa e depois o gráfico com a evolução destas resistências. No que se diz respeito ao Staphylococcus aureus, temos uma taxa de 20.5% e na Europa temos 14.1, que está uma grande diferença de resultados. Mas temos que ter atenção porque em 2011 a taxa de MRSA em Portugal era de 54.6, portanto, temos feito algum caminho e temos verificado uma baixa bastante acentuada nesta resistência. No Staphylococcus aureus resistente, nos Enterococcus faecium temos 11.1, e na média europeia é de 20.1. Mas também há que dizer que em 2003 a resistência à vancomicina do Enterococcus era de 46.6, o que significa que também houve aqui uma baixa significativa, tem vindo a baixar esta resistência. No E. coli temos 14.1 e a nível europeu temos 14.8. Estamos nós em 16º lugar numa tabela de 29. Estamos quase a meio da tabela, não é muito mal para quem nem sempre estamos assim tão bem colocados. No que diz respeito à Klebsiella pneumoniae, temos 42.5% de taxa de resistência, enquanto a nível europeu temos uma média de 32.6. Neste caso, colocados em 20º lugar numa tabela de 29. Na Pseudomonas aeruginosa, temos 11.8 de resistência, estamos em 11º lugar numa tabela de 29 posições, e a nível europeu temos 19.6. No que diz respeito ao Acinetobacter, temos uma taxa de resistência de 31.1 e estamos, portanto, em primeiro lugar numa tabela de 25, e a média é de 43. A nível europeu é de 43.3. Temos que ressalvar que em 2011 a resistência combinada do Acinetobacter era de 64.3, e que em 2020 era de 8.9. Portanto, também se verificou. Este é um daqueles microrganismos que também nos últimos tempos tem dado, tem não aparecido muito, mas tem dado lugar a outros que também não são menos graves. Na Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenemos, temos uma taxa de 10.3 de resistência, estamos em vigência em primeiro lugar numa tabela de 29, e a nível europeu temos 11.3.

Então, vamos passar e vamos mudar de tema. Já ficaram atualizados com os últimos dados que temos das infecções a nível de Portugal e a nível da União Europeia. E agora vamos falar numa cadeia de transmissão que é bastante importante para evitar e para aplicar e evitar que se transmita a infecção. A transmissão de microrganismos é subsequente infecção ou colonização numa unidade de saúde, está associada à cadeia epidemiológica, onde cada elemento representa um fator de risco importante para a disseminação de microrganismos. Só ocorre se os seis elementos tiverem presentes na cadeia para haver a transmissão da infecção. Ui, aqui, desculpem lá estes termos. Esta parte técnica de vez em quando falha aqui um bocadinho. A transmissão dos microrganismos é subsequente infecção ou colonização numa unidade. A transmissão ocorre quando o agente sai do reservatório e fonte através de uma porta de saída, é disseminado por uma ou mais vias de transmissão, consegue aceder a uma porta de entrada do hospedeiro suscetível. A transmissão é interrompida quando o agente é eliminado, inativado ou contido no reservatório. As portas de saída são eliminadas ou controladas através das práticas seguras. As vias de transmissão são controladas se forem devidamente implementadas práticas seguras. As portas de entrada são protegidas e controladas. Peço desculpa, mas tenho que fazer aqui só uma pausa porque tenho as vossas caras por cima. Não dá para tirar da minha apresentação. O que é um bocadinho...

Senhora enfermeira Rosário, se aparecerem caixinhas cinzentas, tente afastar para os lados, deslizá-las para as laterais do computador, caso tenha caixinhas cinzentas em cima da sua apresentação. Tem umas caixinhas, tente deslizá-las como se as empurrasse para fora do webinar.

Como elas já apareceram depois de começar, é natural. Pronto. Então, isto é, este esquema que temos aqui é uma cadeia da transmissão de infecção, que representa graficamente aquilo que eu acabei de vos dizer. Como é que nós podemos intervir aqui nesta cadeia para interromper, então, a transmissão da infecção para que não ocorra infecção? Temos de controlar as portas de saída, os reservatórios, as vias de transmissão e as portas de entrada, e aplicar medidas de prevenção a nível do reservatório, agente causal e do hospedeiro suscetível. Todos estes temas que vocês têm aqui à volta dos seis elementos da cadeia são temas que podemos aplicar boas práticas e para podermos evitar que se ocorra a transmissão da infecção. Então, passo aí. Passou, né?

No que diz respeito ao agente, risco aumentado com risco aumentado de transmissão está associado ao microrganismo, ao agente infeccioso. Para que este agente tenha algum significado, a presença de grande quantidade de agente que ele consiga provocar a infecção, requer uma pequena dose infectante, alta patogenicidade, virulência, vias de transmissão para que possa então contaminar a área aérea, cutículas e contacto, capacidade de sobrevivência no meio ambiente e capacidade de colonizar dispositivos invasivos, capacidade de subsistir em estado portador ou assintomático. No que se diz respeito à porta de saída do reservatório, o risco aumentado de transmissão está associado à fonte do doente, que é o doente, incontinência fecal ou as fezes contidas, através das hemorragias não controladas, as lesões cutâneas ativas ou feridas não protegidas por pensos, as secreções respiratórias abundantes e não controladas, a incapacidade do doente cumprir as precauções de controle de prevenção e de infecção, doente com unidade de cuidados intensivos ou que requeira contactos frequentes. No reservatório, o risco aumentado de transmissão está associado a um ambiente, está associado a ambiente, limpeza inadequada, equipamento partilhado, contaminação entre doentes, a sobrelotação, que é uma coisa que ultimamente se tem visto bastante, instalações partilhadas, sanitários, lavatórios, banheiras em quartos com várias camas, e o rácio inadequado dos enfermeiros por doente são fatores que vão fazer com que a transmissão da infecção possa acontecer.

Ainda temos o hospedeiro como porta de entrada e o risco aumentado de transmissão está associado, então, ao hospedeiro suscetível. Doente em unidade de cuidados intensivos ou que requeira contactos frequentes, um doente submetido a procedimentos invasivos, a pele não intacta do doente ou do profissional, a doença subjacente severa e debilitante, a idade. A idade também é um problema quando é superior a 65 anos, e a nossa população é bastante idosa. Então, aqui no Barreiro, somos ricos em idosos e o nosso hospital está constantemente a abarrotar. Portanto, a idade também é uma coisa que não alteramos, não conseguimos alterar, não é? E temos que tentar ir por outros meios para que não ocorra infecção. E também nas pessoas que têm menos, nas crianças que têm menos de 28 dias, também é uma idade de risco. A idade gestacional inferior a 37 semanas, o nascido de baixo peso, a terapêutica antibiótica recente, a imunossupressão, a imunização adequada ou inadequada, e os profissionais sem formação ou que não cumpram as recomendações, que é isso um dos nossos também problemas. Penso que nos vossos sítios também será um dos problemas de quem não cumpre as orientações que são dadas.

E agora vamos passar para as precauções básicas de controle de infecção. São aquelas precauções que vão nos ajudar a prevenir a transmissão na cadeia da infecção, que ela não ocorra. As precauções básicas de controle de infecção são medidas universais que se destinam a garantir a segurança dos doentes, dos profissionais de saúde e de todos os que entram em contacto com os serviços de saúde em todos os níveis de cuidados. Este conjunto de medidas constituem os alicerces do controle de infecção, são a barreira de segurança nos cuidados de saúde, contribuindo para a prevenção e o controle da transmissão cruzada das infecções associadas aos cuidados de saúde, para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados e, consequentemente, para a segurança dos doentes. Precauções ajudam, como todos sabem, a prevenir e a controlar a transmissão cruzada de microrganismos, a infecção e a resistência aos antimicrobianos de um doente para outro doente, de um doente para o profissional, do profissional para o doente, e de um profissional de saúde para outro profissional. Estas medidas aplicam-se a todos os doentes, mesmo sem conhecer o seu diagnóstico. As precauções básicas de controle de infecção são 10. É constituído por 10 itens: a colocação dos doentes, a higiene das mãos, a etiqueta respiratória, a utilização do equipamento de proteção individual, a descontaminação do equipamento clínico, o controle ambiental, o manuseamento seguro da roupa, a recolha segura de resíduos, as práticas seguras na preparação e administração de injetáveis, e a exposição a agentes microbianos no local de trabalho. Constituem, então, a estratégia de primeira linha para a prevenção da infecção ligada às infecções associadas aos cuidados de saúde. Não sei se estou a falar muito depressa, mas digam-me alguma coisa desse lado se está a ser complicado perceber aquilo que eu estou a falar.

Está ótimo, enfermeira Rosário.

Pronto, muito obrigada. Pronto. O princípio subjacente das precauções básicas de controle de infecção é de que não há doentes de risco, mas sim procedimentos de risco. Em qualquer doente, o sangue, os outros fluidos como matéria orgânica, excluindo o suor, as mucosas, a pele não intacta, por qualquer doente, são potencialmente infecciosos. Assim como qualquer material ou equipamento do ambiente de prestação de cuidados, passível de contaminação com as referidas fontes. Deve-se assumir que todos os doentes são potencialmente colonizados ou infetados com microrganismos e que podem ser um reservatório ou uma fonte de transmissão cruzada.

Então, vamos passar à primeira precaução básica de controle de infecção, consagrada na Norma 029 de 2012 e atualizada em 2013, que se refere à colocação de doentes. A colocação de doentes, quando se faz a admissão do doente, é na admissão que se deve avaliar o risco da transmissão de agentes infecciosos de forma sistémica, atualizada e de acordo com a situação clínica. Na norma da DGS diz no ponto 5 que na admissão do doente à unidade de saúde deve ser avaliado o risco de transmissão de agentes infecciosos. Esta avaliação é realizada, registada no processo clínico até às 24 horas de admissão e deve ser regularmente atualizada de acordo com a situação clínica, servindo assim de orientação à decisão da colocação do doente e do tipo de isolamento que será necessário para este doente. Mas também diz aqui em baixo que a metodologia é da responsabilidade de cada unidade. E a ideia que tenho é que há algumas unidades que conseguem fazer esta avaliação, mas há outras que ainda não chegaram a este ponto. Mas não vamos desistir, vamos lutar e vamos conseguir chegar lá para fazer esta avaliação de um modo sistemático e que seja regularmente atualizada e que seja tudo feito e registado conforme é necessário. Embora sabemos que existem vários sistemas informáticos que permitem facilitar então esta realização desta avaliação, mas sabemos que nem todos os hospitais, nem todas as instituições ainda o têm. Para poder trabalhar melhor a avaliação destes doentes, deve ser feita. Para que a avaliação deve ser feita sempre que os doentes representem um risco acrescido de transmissão cruzada, como na presença quando têm sintomas respiratórios, a tosse ou espirros, quando têm diarreia, traqueostomias, estado confusional, num doente que deambula. Para isso, deveremos estabelecer o co-porting destes doentes com o mesmo agente ou infecção. Devem ser colocados num local que minimize este risco, o quarto individual ou local afastado das zonas de circulação, porque nós sabemos que os nossos hospitais não têm local para isolar todos os doentes que são necessários. Mas vamos fazer com o melhor que temos e, portanto, vamos isolar na mesma doentes e fazer co-porting de doentes dentro das enfermarias. Não é o ideal, mas é o que temos e com isso que vamos também trabalhar e tentar fazer o melhor. Deve-se evitar com que estes doentes tenham deslocações necessárias entre enfermarias ou entre serviços.

Higiene das mãos. Segundo componente das precauções básicas de controle de infecção. É, portanto, ao longo dos anos, a Organização Mundial de Saúde tem promovido campanhas de sensibilização para promover a higiene das mãos. Foi criado em 2004, portanto, criado pela Organização Mundial de Saúde com o objetivo de reduzir os efeitos adversos associados aos cuidados de saúde na segurança das transfusões, segurança na administração de injetáveis, segurança nos procedimentos cirúrgicos e da higiene das mãos. Em 2005 surge a Clean Care, e Clean Care, portanto, a primeira campanha mundial criada pela Organização Mundial de Saúde relacionada com a higiene das mãos. O objetivo era e é continua a ser reduzir as infecções associadas aos cuidados de saúde. Portugal aderiu em 2008. Há o desafio da Organização Mundial de Saúde, "Medidas simples salvam vidas", tendo a DGS criado a primeira circular normativa relacionada com a higiene das mãos em 2010. Higiene das mãos é considerada uma das medidas mais importantes para a redução da transmissão de agentes infecciosos entre doentes durante a prestação de cuidados. Um gesto tão simples, mas que na realidade salva vidas, com vários estudos, vários estudos, realidade internacionalmente, o que comprovam que a higiene das mãos seja eficaz. É importante que os profissionais de saúde que prestam cuidados diretos tomem algumas atitudes: mantenham as unhas curtas e limpas, não é, sem verniz, sem extensões ou artefactos que removam os adornos que vemos todos os dias debaixo das luvas a fazer a higiene dos doentes. E temos um relógio ou uma pulseira, e é preciso que eles compreendam a importância de abolir durante as horas de trabalho destes adornos. Os cortes e abrasões devem ser protegidos com pensos impermeáveis. Decorrente da cadeia de transmissão cruzada surgiu o modelo conceptual de cinco momentos das mãos, que constituem os pontos de referência temporais para esta prática. Segundo o modelo da Organização Mundial de Saúde, deve-se higienizar as mãos antes do contacto com o doente, para protegê-lo contra os microrganismos que transportamos nas nossas mãos. Antes de procedimentos limpos e assépticos, para proteger o doente de microrganismos, incluindo os do seu próprio corpo, para evitar a inoculação. Após o risco de exposição a fluidos orgânicos, para a sua proteção e não evitar a disseminação da infecção. Após contactos com o doente, para proteger a si e proteger o ambiente de trabalho, evitando assim a disseminação da infecção. Após o contacto com o ambiente do doente, para a sua proteção e do ambiente de trabalho, também evitando assim a disseminação.

Relativamente à higiene das mãos e aos cuidados que se deve ter com a pele, é muito importante cuidar das nossas mãos para que elas continuem em condições e não corremos riscos de adquirir uma infecção, porque deveremos lavar as mãos muitas vezes. E ao fazermos isso, sabemos que estamos a agredir as nossas mãos e por isso devemos ter alguns cuidados. A higienização das mãos deve ser feita com solução antisséptica de base alcoólica, porque desde 2009 este conceito da solução alcoólica para desinfetar as mãos, junto aos laboratórios dos lavatórios, passou para junto das unidades onde prestamos cuidados. Todas as unidades dos doentes têm uma solução antisséptica de base alcoólica para permitir a higienização das nossas mãos sempre que estamos a prestar cuidados e durante a prestação de cuidados. Mas esta solução deve ter um emoliente para hidratar as nossas mãos. Aí a fricção com a solução antisséptica de base alcoólica é mais rápida, é mais eficaz e pode ser utilizada no local onde estamos a prestar cuidados. Mas se as nossas mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com matéria orgânica, e no caso de procedimentos com doentes com infecções gastrointestinais com a confirmação ou suspeita de Clostridium difficile, as mãos devem ser lavadas com água e sabão. Deve ser aplicado creme protetor nas pausas e após o final do turno para evitar, então, as dermatites de contacto. A higiene das mãos, como existem outros procedimentos, também são auditados todos os anos. Estes cinco momentos são auditados nos nossos serviços e depois os resultados são colocados numa plataforma da DGS e no final do ano retiramos estes dados, devolvemos às equipas para que eles possam analisar os dados obtidos da adesão a estes cinco momentos que estão preconizados e levarmos, pelo menos durante estes cinco momentos, as nossas mãos já estamos a contribuir para reduzir a infecção. Estas observações são feitas por profissionais que são formados e que sabem, e portanto, segundo a metodologia da Organização Mundial de Saúde. Estes dados que vos trago aqui são os dados nacionais, como é de esperar, não iria trazer os dados de uma instituição, são os dados nacionais e que são públicos, que todos nós temos acesso. Em linha azul, nos diz e nos mostra a evolução da taxa de cumprimento a nível nacional, a adesão dos profissionais de saúde à higiene das mãos global. E a linha laranja mostra a evolução, portanto, do primeiro momento. Verifica-se que entre 2015 e 2019, a taxa de adesão global ronda por volta dos 75%, e que a partir de 2020 existe uma subida significativa para os 80%. Haverá vários fatores que possam ter contribuído para esta, este ligeiro aumento que são 5%, é significativo. No que refere ao primeiro momento, antes do contacto com o doente, no período compreendido entre 2015 e 2019, a taxa de adesão varia entre 64% e os 68%. É um momento em que, logo ao longo dos anos, tem sido o momento de menor adesão, tem tido menor taxa de adesão, mas tem melhorado lentamente, tem ido devagar, mas tem estado a melhorar. E nos anos seguintes, portanto, verificou-se uma subida da taxa de adesão à volta dos 73%. Neste momento, em 2023, temos uma taxa de adesão de 73.08 no primeiro momento e uma taxa global de 80%. Neste segundo gráfico, que mostra a taxa de cumprimento da higiene das mãos nos cinco momentos, portanto, provam e mostram aqui que tanto o primeiro como o último momento, durante os 2, 3, 4, 5, 5 anos, foram os momentos em que tiveram menor taxa de adesão. Em todos aqueles em que nós corremos risco de nos contaminar, tivemos todos melhor taxa de adesão. Mas tem sido lenta, mas tem sido gradual este aumento. E já se verifica que nos últimos anos, a taxa, o quinto momento já tem uma taxa de 80, 82%, e o primeiro momento também já verifica taxas de adesão superiores a 73%, igual a 73%. Variação da percentagem de oportunidades de higiene das mãos observadas ou não cumprimento pelos profissionais estarem com luvas. Portanto, verifica-se que no segundo e terceiro momento são os momentos de maior taxa de adesão, e que se verifica aqui em 2016 e 2020 uma taxa de adesão de 70%. Mas que todos os outros momentos são com taxas de adesão muito baixas. E que esta implica o uso das luvas, e é essa a justificação porque as pessoas acham muitas vezes que tendo umas luvas já não precisam higienizar as mãos.

[Com a mão seca] Este gráfico, este poster, provavelmente todos conhecem, mas nunca é demais mostrar que espelha bem as áreas em que nós, ao fazermos a higiene das mãos, nos esquecemos com mais frequência: os espaços interdigitais, o polegar e as pontas dos dedos. Portanto, são é um poster que eu gosto imenso de mostrar porque quando as pessoas veem, pelo menos, se durante uns dias se vão lembrar de lavar melhor as mãos e que estas zonas não fiquem tão esquecidas.

Vamos passar então à terceira componente das precauções básicas: a etiqueta respiratória. Que é um tema que em 2014, quando se falava em etiqueta respiratória, todos olhavam para nós e diziam: "Não conheço, não sei o quê". Mas quando levávamos o braço e colocávamos o cotovelo junto à nossa boca, toda a gente já conhecia. Espero bem que hoje em dia, e a pandemia acho que nos ajudou imenso nesta parte, que toda a gente conheça a etiqueta respiratória. Não estou a falar dos enfermeiros, mas a população em geral também adquiriu este conhecimento. A etiqueta respiratória é composta por um conjunto de medidas individuais a cumprir pelos doentes, pelas visitas e pelos profissionais de saúde, destinadas a conter as exalações respiratórias, de forma a minimizar, então, a transmissão dos agentes infecciosos por via aérea ou através de gotículas. E os profissionais de saúde promovem a aplicação destas medidas. É nossa função, dentro da instituição, junto dos nossos utentes, dos nossos doentes e todas as pessoas que entram dentro da unidade, e muitas vezes fazemos sessões de sensibilização nos corredores do hospital para que todas as pessoas que frequentam a nossa instituição possam colocar questões e tirar dúvidas e aprender como é que se pode proteger de adquirir uma infecção quando vem nos visitar à nossa instituição. E será uma fonte rica de microrganismos.

Passemos agora à utilização do equipamento de proteção individual. O que é o equipamento de proteção individual? São dispositivos de proteção usados pelos profissionais contra possíveis riscos que ameaçam a saúde e a segurança durante o exercício da sua atividade. Estes equipamentos estão disponíveis, todos podem usar. Há muitos equipamentos, é preciso que a gente os saiba utilizar e não em demasia, porque muitas vezes também equipamento de proteção individual a mais atrapalha e promove a contaminação. Vamos aqui. O equipamento de proteção individual consiste numa variedade, então, como eu já disse, de barreiras protetoras que devem ser usadas, podem ser utilizadas individualmente ou em conjunto. Visam, o objetivo do equipamento de proteção individual é proteger não só o profissional de saúde, mas também o doente do contacto com agentes transmissíveis. É da responsabilidade de cada profissional selecionar, tendo em conta o procedimento que vai realizar e o tipo de interação prevista com o doente. Portanto, é da responsabilidade do profissional de saúde a fazer esta escolha. Por isso, as instituições têm que ter capacidade de fazer formação para todos os profissionais que possam entrar na nossa instituição e mesmo aqueles que já funcionam, já estão há alguns anos, estar constantemente a rever estes conceitos. E o equipamento de proteção individual deve ser utilizado de acordo com o risco associado ao procedimento a efetuar. Deve estar acondicionado num local limpo, seco, de modo a prevenir a sua contaminação, e atenção aos prazos de validade. Deve estar disponível junto ao local de utilização, mas em pequena quantidade, porque senão o que vai acontecer quando vamos estar a cuidar e até nos esquecemos de alguma coisa, vamos buscar umas luvas, vamos buscar uma bata, e acabamos por contaminá-los com as nossas mãos, porque não foram higienizadas antes de tocar. E portanto, deve ser sempre em pequena quantidade para que permita, não permita que eles fiquem contaminados logo de início, antes de os usarmos. Junto ao doente, ele deve ser de uso único. Deve ser colocado imediatamente antes dos cuidados e verificado, portanto, a sua integridade. No caso de surgirem sinais de alteração durante a sua utilização, eles devem ser logo de imediato substituídos. Devem ser utilizados somente na área de cuidados. Não podemos andar a passear pelos serviços com o equipamento e depois dizer que o equipamento está limpo, eu ainda não fui ao pé do doente. O equipamento é para ser colocado junto ao doente e retirado quando se acaba o procedimento que estamos a realizar. Deve ser colocado e removido de forma segura, de modo a não ser ele próprio a fonte de contaminação. Deve ser removido após o procedimento, como eu já tinha dito, eliminado no contentor adequado. Se o doente está em isolamento, deve ser no grupo de resíduos três, dos contaminados. Caso seja uma situação em que não há conhecimento de nenhum microrganismo, ele pode ser eliminado no grupo dois dos resíduos não perigosos, após a sua... não quer vestígios de... após a sua remoção, deve ser realizada higiene das mãos.

Outro equipamento de proteção individual são as luvas. As luvas devem estar adequadas ao utilizador e ao procedimento a que se destinam. Utilizadas quando se antecipa, portanto, quando sabemos que vamos ser expostos a sangue ou outros fluidos orgânicos. Removidas imediatamente após o uso de cada doente ou após o procedimento. Se o seu uso não substitui em circunstância alguma a higiene das mãos. Portanto, temos que, ao usar umas luvas como equipamento de proteção individual, devemos higienizar as nossas mãos antes de as colocar e depois de as remover. Devem ser, caso haja alguma perfuração ou alguma rotura, devem ser substituídas, porque nós sabemos que as luvas não são estanques, não é? E daí necessitamos que as nossas mãos sejam higienizadas antes e depois de serem utilizadas. Elas podem ter algumas imperfeições e então acabar por nos transmitir microrganismos para as nossas mãos. Algumas situações deve ser indicado o uso de luvas duplas nos procedimentos de maior risco, exposição a fluidos orgânicos, como cirurgias ortopédicas, urológicas ou ginecológicas, mas não noutras situações, como se vê muitas vezes, usarem dois pares de luvas porque assim ficam mais protegidos. As mãos transpiram mais, há maior probabilidade de transmissão de microrganismos e depois como temos uma falsa sensação de proteção, muitas vezes leva-nos a não higienizar.

[Este esquema] Eu não o vou ler na totalidade, mas que todos têm acesso a conhecê-lo. Ele está no procedimento da higiene do uso de luvas nas instituições de saúde. Ele fala sobre as luvas que são usadas, a diferença de luvas consoante aquilo que vamos atividade que vamos desenvolver: limpeza, manipulação de alimentos, procedimentos de baixo risco de contaminação para os utentes e para os profissionais, procedimentos de risco médio de contaminação para os utentes e para os profissionais, procedimentos invasivos e procedimentos de elevada. Oi, desculpem, peço desculpa, mas mais uma vez, a querer tirar a piscina dos meus slides, acabo por fazer aqui uma passagem. Mas este esquema mostra então como é que se deve selecionar e quais são os tipos de luvas que se deve usar. Ele está na Norma 013 de 2014, de 25/08/2024, atualizada a 7/08/2015.

Outro equipamento de proteção individual são os aventais. Utilizados durante os procedimentos que envolvem contacto direto com o doente, utilizados para proteção dos uniformes, fardas, quando se considera provável a contaminação. Devem ser substituídos no final de cada procedimento, entre doentes, entre os cuidados de higiene e a realização de um penso de uma ferida. Portanto, existe situações em que temos que mudar mesmo dentro do mesmo cuidado, no mesmo momento. As batas. Há vários tipos de batas. Temos batas fluid-resistant, temos batas mais finas, batas com uma densidade superior. Elas também existem nas nossas instituições e devem ser usadas de acordo com o procedimento que vamos realizar. Se formos trabalhar com um doente que está em isolamento, que há risco de salpicos, temos as batas impermeáveis. Não é que muitas vezes as pessoas se queixam que faz calor, mas também se queixam que as outras são muito finas e que facilmente passam qualquer derramo que haja. Portanto, há que escolher a bata indicada para o procedimento que vamos realizar. E o substituídas, portanto, no final do procedimento e entre doentes, como é habitual em todos os equipamentos. Não há evidência que o suporte que a bata usada por rotina na entrada das unidades de alto risco esteja seja forma de prevenção de infecção. Portanto, não está indicado quando entramos dentro de uma unidade de cuidados intensivos vestir, por exemplo, uma bata, ou nos blocos de parto. Também muitas vezes não há indicação. Aqui posso dizer que da minha experiência, às vezes acabam por usar porque os cuidados de higiene às vezes não são muito, não são os melhores, não são os mais indicados, e acabamos por oferecer uma bata para permitir que haja ali uma barreira logo no princípio com quando o primeiro contacto com o filho.

A proteção ocular e facial é usada quando existe risco de proteção de salpicos e fluidos orgânicos para a face. A máscara cirúrgica e sempre durante procedimentos geradores de aerossóis. O respirador. Os óculos pessoais, como os meus, não servem para proteção ocular adequada. Portanto, teremos que usar uns óculos por cima. Caso não se consiga tirar, como é o meu caso, não os posso tirar, teremos que pôr outros óculos por cima de proteção por cima destes. A cobertura do cabelo, bem ajustada à cabeça, a cobrir todo o cabelo, utilizadas nas áreas protegidas durante os procedimentos assépticos, utilizadas durante procedimentos potencialmente geradores de grande quantidade de aerossóis e salpicos de fluidos orgânicos, e também devem ser substituídas ou eliminadas entre sessões ou se estiver contaminada com fluidos orgânicos. Desculpem, mas posso fazer uma pausa para só um bocadinho da... Desculpem, mas já estou a precisar. Hum.

As máscaras. As máscaras cirúrgicas, quando usadas, devem ser usadas quando há risco acrescido de salpicos de fluidos orgânicos e para a mucosa respiratória. Deve estar bem ajustada à face, cobrindo totalmente a boca e o nariz, e adequada à finalidade. Durante a pandemia, vou comentar isto aqui com vocês porque acho que é importante esta parte que não está aqui explanada, mas surgiram novamente dentro do hospital máscaras cirúrgicas com argola, com elásticos ao lado nas orelhas. E surgiram porque, ou a necessidade disso para os pais, famílias, para os enfermeiros saírem e entrarem do hospital, tiveram que usar este tipo de máscaras. Mas estas máscaras não estão indicadas na prestação de cuidados porque elas não ficam bem adaptadas ao nosso rosto. E só as que têm atilhos é que devem ser usadas e bem colocadas e bem adaptadas. A máscara deve ser removida e substituída no final do procedimento, quanto à integridade da máscara, quando ela estiver comprometida, também deve ser retirada. A acumulação da humidade e contaminação significativa, de acordo com as instruções do fabricante, também deve-se mudar.

O calçado. O calçado deve ser antiderrapante, limpo e deve apoiar e cobrir todo o pé. Deve evitar, para o fim de evitar a contaminação de sangue e outros fluidos orgânicos ou lesão com material cortoperfurante. Portanto, deveremos não usar sapatos abertos, mas sim socas com o pé que fica todo coberto. Nos blocos operatórios, este calçado é exclusivo de dentro. Portanto, sempre que vem de fora, terá que ser trocado.

Posso aqui um parênteses, peço desculpa, mas vou voltar atrás. O respirador, que é um equipamento também de proteção individual, que é destinado a proteger e a utilizar inalação de partículas de pequena dimensão, portanto, com menos de 5 micras. Também estão recomendados nos casos em que o agente infeccioso se transmite por via aérea. E portanto, que também deve ser, deve cumprir os mesmos critérios que se disse anteriormente, mudado quando está contaminado ou quando está sujo, ou quando está excessivamente molhado.

Nas nossas precauções básicas de controle de infecção, o quinto elemento é a descontaminação do equipamento clínico. Os dispositivos contaminados com matéria orgânica devem servir de veículo de transmissão de agentes infecciosos durante a prestação de cuidados. Classificam-se equipamento clínico como equipamento de uso único, embalagem com o respetivo símbolo em que diz que é para utilizar uma única vez. Temos o equipamento clínico de uso único num único doente, mas que ele pode ser usado ao longo do internamento. E temos um material reutilizado, destinado a ser usado mais do que uma vez em mais do que um doente, e devendo ser descontaminado obrigatoriamente entre doentes e entre utilizações no mesmo doente. As recomendações do fabricante devem ser consultadas tanto na utilização como nos métodos de descontaminação. Antes de usarmos ou descontaminar qualquer material, primeiro temos que ver quais são as indicações que o fabricante tem, para que ao higienizá-lo não o degrademos, não o estraguemos, e se ele estiver danificado, não vamos poder fazer o processo de limpeza e desinfecção adequado. Os procedimentos de limpeza devem explicitar a frequência da sua execução, o método de descontaminação e quem é o responsável pelo procedimento. É muito importante atribuir alguém para que nos possa depois justificar, caso aconteça alguma coisa, que algum instrumento não esteja bem tratado. Quanto ao risco de infecção, o equipamento clínico classifica-se de elevado risco: material crítico elevado, material semicrítico, material não crítico. Todos eles têm processos de limpeza e de desinfecção diferentes. O material crítico elevado: a limpeza seguida de esterilização. O material semicrítico: limpeza seguida de desinfecção de elevado nível. E depois o material não crítico: chega uma limpeza.

O sexto ponto do controle das precauções básicas é o controle ambiental. No controle ambiental, nós temos noção de que existem vários artigos que nos provam que os microrganismos...

Ficam duram bastante tempo nas superfícies e daí a necessidade da higienização do ambiente hospitalar com frequência. O Acinetobacter, por exemplo, neste artigo que já é antigo, mas que ainda está muito dentro do espectável, dura de 3 dias a 5 meses. E. coli, de 1 hora e meia a 16 meses. Então, C. diff, de 5 dias a 4 meses. O Staphylococcus aureus, de 7 dias a 7 meses. E as Pseudomonas, de 6 horas a 16 meses.

É importante termos noção de que toda a higiene do ambiente hospitalar, o que é a higiene do ambiente hospitalar, é necessária ser feita com todos os critérios. Portanto, o ambiente hospitalar é considerado um reservatório potencial de microrganismos e pode ser um dos critérios de qualidade, é uma das componentes das precauções básicas de controle de infecção.

A limpeza de rotina assegura um ambiente higiénico e seguro com a prestação de cuidados, independentemente do método adotado. Consideramos medidas fundamentais para o controle da qualidade do ambiente: elaboração de protocolos de higienização, limpeza e manutenção das superfícies estruturais do ambiente, adaptados a cada área e de acordo com os níveis de risco. A limpeza é a mesma, a frequência da limpeza é que vai variar.

A limpeza consiste na remoção da sujidade visível e na remoção da contaminação orgânica das superfícies. Ela prevê ação física de lavagem com água e detergente ou agentes químicos. 80 a 85% dos microrganismos são eliminados durante o processo de limpeza.

A desinfeção consegue eliminar cerca de 90 a 95% dos microrganismos. No entanto, a desinfeção por rotina não é aconselhada, uma vez que os desinfetantes são antimicrobianos. O seu uso sistemático poderá ocasionar graves situações de resistência microbiana com implicações para o equilíbrio do ambiente e da saúde das populações.

Grandes hospitais hoje em dia optam por um método de responsabilidade partilhada. A empresa prestadora de serviço faz a limpeza das superfícies verticais (paredes, pavimentos, tetos, vidros, sanitários e outras áreas comuns), enquanto o técnico auxiliar de saúde garante a limpeza das superfícies horizontais que correspondem às unidades dos doentes e dos equipamentos específicos, das bancadas e das bancadas de trabalho.

Quando se elabora o caderno de encargos, é necessário que a proposta apresentada corresponda a todos os critérios e a todos os modos de limpeza que são necessários dentro da instituição, e daí a importância de fazer normalmente parte destes concursos.

O manuseamento seguro da roupa. A roupa é considerada roupa limpa e roupa suja. Não é a roupa limpa deve estar armazenada em áreas reservadas para o efeito e, de preferência, em armários fechados para não ser contaminada. Também devemos ter a preocupação, quando temos uma empresa externa que faz a lavagem da nossa roupa, que ela também, ao ser transportada, também venha em condições de não ser contaminada.

A roupa suja é considerada toda contaminada. Deve ser separada no local de produção e deve ser depositada de imediato, após a remoção, no contentor. Deverá estar disponível junto do local de produção. Portanto, o contentor deve estar próximo do sítio onde estamos a prestar cuidados para que não corramos o perigo de mobilizar grandes distâncias com roupa suja nas nossas mãos.

A recolha de resíduos também é outra medida muito importante das precauções básicas de controle de infecção. Vamos definir resíduo. O resíduo é resultante das atividades de prestação de cuidados de saúde a seres humanos ou animais nas áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento, reabilitação ou investigação e ensino, bem como das outras atividades envolventes, procedimentos invasivos, tais como acupuntura, piercings, tatuagens e o resíduo resultante da tanatopraxia. Portanto, este é um decreto de lei que faz que tem esta definição, que é o decreto de lei 102/2020.

Os resíduos classificam-se em quatro grupos. O primeiro grupo: resíduos equiparados a resíduos sólidos urbanos, que são os resíduos resultantes dos bares e refeitórios, e que não existe este tipo de resíduo dentro dos serviços de internamento. Depois, temos o grupo dois: resíduos hospitalares não perigosos, sem necessidade de tratamento especial. O grupo três: resíduos hospitalares de risco biológico. E o grupo quatro: resíduos hospitalares de incineração obrigatória, são os resíduos perigosos. O grupo três e o grupo quatro, todos eles estão associados a uma cor. O grupo um e dois é um saco preto. Grupo três, saco branco. E grupo quatro, saco vermelho. Isto é muito importante que todos saibam este código para poderem fazer a triagem correta dos resíduos.

Depois, o acondicionamento dos resíduos. Todas estas embalagens, todos estes contentores, vão depender da empresa que nós temos contratada, porque todas as instituições têm uma empresa contratada externa para fazer a recolha dos nossos resíduos e levá-los até ao sítio onde irão ser tratados. Portanto, consoante a empresa contratada, será a cor dos contentores.

No grupo um, ainda temos os resíduos que são recicláveis. Depois, no grupo dois, temos os resíduos não perigosos, como já falamos, e que são saco preto. Tanto um como outro são resíduos que vão para um compactador. O grupo três está adequado, portanto, está relacionado com o saco branco. O contentor depende, portanto, do operador que está contratado. Depois, no grupo quatro, temos ainda, além dos resíduos que são, temos os cortantes e as peças anatómicas identificáveis.

Este esquema, este organigrama, portanto, vai nos mostrar onde é que os resíduos depois, qual como é que eles são encaminhados. Também é preciso ter atenção que nós, instituições, somos responsáveis pelos resíduos desde a sua produção até ao seu tratamento. E daí devemos cumprir todas as orientações que existem, porque os nossos resíduos posteriormente vão ser manipulados por pessoas externas à nossa instituição, e somos responsáveis para que não ocorra nenhum incidente.

Portanto, no grupo um, temos as frações recicláveis que são entregues a empresas recicladoras. Temos os resíduos orgânicos que vão para compostagem. No grupo dois, temos os resíduos indiferenciados e que vão para o aterro sanitário. No grupo três, tratamento alternativo: temos a autoclavagem ou micro-ondas. São duas maneiras de tratar estes resíduos que, depois posteriormente de serem tratados por autoclavagem ou por micro-ondas, são depositados no aterro sanitário. O grupo quatro vai para incineração. Depois, no resultado final, temos as escórias e as cinzas. As escórias vão para o aterro sanitário, e as cinzas vão para aterro de resíduos industriais perigosos.

As práticas seguras na preparação e administração de injetáveis são, portanto, o nono ponto das precauções básicas de controle de infecção. As práticas seguras na preparação e administração de injetáveis devem usar uma técnica asséptica para evitar a contaminação do material de injeção estéril. Não injetar medicamentos a múltiplos doentes usando a mesma seringa, mesmo que a agulha e ou a cânula tenham sido mudadas. Usar sempre que possível embalagens de dose única para medicamentos injetados. Se for necessário usar embalagens de dose múltipla, tanto a agulha como a cânula, como a seringa e o sistema ou prolongamentos usados para aceder à embalagem devem ser estéreis. Não reencapar agulhas. Os objetos cortantes são colocados no contentor respetivo, contentor cortantes, pois será armazenado dentro do contentor do grupo quatro. As agulhas devem ser desconectadas das seringas no local apropriado do contentor de corta perfurantes.

A última componente básica das precauções básicas de controle de infecção é a exposição a agentes microbianos no local de trabalho. O risco de exposição a agentes microbianos transmissíveis pelo sangue e fluidos orgânicos é um dos riscos mais importantes a que os profissionais de saúde se estão sujeitos. Todos os profissionais devem conhecer o procedimento a seguir no caso de ocorrer uma exposição significativa. E o que é que é uma exposição significativa? É um traumatismo percutâneo com cortantes ou perfurantes contaminados, é exposição de feridas ou lesões da pele, e a exposição de mucosas, incluindo a ocular, a salpicos de sangue ou outros fluidos orgânicos de risco.

Então, vamos mudar. Terminamos as precauções básicas de controle de infecção e agora vamos falar do equipamento de proteção individual. Já falamos na utilização dentro das precauções e agora vamos aqui falar como é que nós usamos o equipamento de proteção individual. Ele é usado por profissionais contra possíveis riscos de ameaça à saúde e à segurança durante o exercício das suas atividades ou da prestação de cuidados de saúde. É uma verdadeira barreira, são uma variedade de barreiras protetoras que podem ser usadas individualmente ou em conjunto e que têm o objetivo de proteger as mucosas, a pele, a roupa do contacto de agentes infecciosos.

Os equipamentos, como já falamos, incluem luvas, máscaras, respiradores, óculos, viseiras e aventais e batas. Quando existem outros equipamentos, mas que eu optei por falar nestes, porque os outros são específicos, foram usados durante a pandemia e que não são aqueles equipamentos que nós usamos todos os dias. Portanto, os equipamentos de proteção individual, usados corretamente, protegem o profissional de saúde, mas também protegem o doente do contacto com agentes transmissíveis. A colocação do equipamento de modo seguro proporciona aos profissionais e ao doente, tendo assim um papel muito importante na prevenção e no controle da transmissão cruzada da infecção.

O equipamento de proteção. As luvas têm indicação. Portanto, os equipamentos de proteção têm todos indicações e cuidados a ter. Estes são alguns que eu reuni neste quadro. As luvas: na manipulação de fluidos orgânicos e cheiro de suor ou material contaminado, os contactos com mucosas ou pele não íntegra, e os procedimentos invasivos. Podemos lavar as mãos antes e depois da sua utilização, como já tinha sido referido. Removê-las e inutilizá-las imediatamente após a sua utilização. Mudar as luvas entre doentes, entre compartimentos, no mesmo doente, e sempre que se danifiquem. E não lavar as mãos enluvadas. As luvas não se lavam.

As máscaras e respiradores: a proteção de mucosas do nariz e boca dos profissionais durante a prestação de cuidados em que seja previsível a ocorrência de salpicos de fluidos orgânicos ou aerossóis, a contenção de secreções na fonte, como por exemplo, nas medidas de etiqueta respiratória. Devemos lavar as mãos antes e depois da sua utilização. Removê-los e utilizá-los imediatamente após a sua utilização. E na sua remoção, evitar tocar no exterior da máscara ou no respirador.

Os óculos, portanto, servem para a proteção das mucosas e quando há a previsão de salpicos de fluidos orgânicos. As mãos também. Lavar as mãos antes e depois da sua utilização e remover imediatamente após a sua utilização.

As batas, portanto, como já foi dito, é para prevenir a contaminação da roupa durante o procedimento e na prestação de cuidados em que existe elevada probabilidade de produção de salpicos e fluidos orgânicos. Sempre que se usa um equipamento de proteção individual, teremos que lavar e higienizar as mãos antes e depois de o remover.

Toucas: evitar a contaminação por queda do cabelo no decorrer de procedimentos assépticos. Proteger o couro cabeludo e cabelo de sangue e outros fluidos orgânicos. Devem ser bem ajustadas à cabeça e cobrir todo o cabelo e remover após a sua utilização e sempre com contaminados.

O calçado, como tinha dito, deve cobrir todo o pé na totalidade, deve ser antiderrapante e devem estar protegidos o pé na sua totalidade.

Como é que devemos colocar o equipamento de proteção individual e como é que o devemos remover? Em primeiro lugar, deve-se reunir o equipamento de proteção individual todo. Depois, todo junto é que devemos começar a colocá-lo. Em primeiro lugar, vamos lavar as mãos. Colocar a bata, abra pela parte posterior e apertando os atilhos atrás. Não adianta vestir uma bata quando não é encerrada, colocada como deve ser, porque depois, ao nos mobilizar, ao prestarmos cuidados, acabamos por estar a levar as nossas mãos para puxar a bata para cima. Portanto, ela deve ser sempre apertada com os atilhos atrás.

Depois, coloco a máscara ou o respirador. A máscara cobre nariz e queixo. Aperto bem os atilhos, ajusta a peça metálica ao nariz do respirador para que garanta a selagem. Deve-se fazer o teste do respirador para verificar se ele fica bem selado. Depois, de seguida, deve-se colocar o protetor ocular. Posicionar os óculos sobre os olhos, segurando nas hastes. Pode usar atilhos. Posicione a proteção facial sobre a face e segura com os atilhos.

Então, o primeiro equipamento, o último equipamento que vamos colocar são as luvas. Colocar o tipo e o tamanho de luvas adequadas é muito importante, porque se colocarmos umas luvas muito grandes nas nossas mãos, vão atrapalhar os nossos procedimentos e não vamos conseguir desenvolver a atividade corretamente. Devemos inserir as mãos nas luvas, puxá-las até prender o punho da bata. Portanto, as luvas devem cobrir o punho da bata.

Na remoção do equipamento de proteção individual. Então, vamos remover as luvas. Foi o último equipamento a ser colocado, será o primeiro a ser removido. Depois, vamos remover a bata. Desaperto os atilhos, puxo a bata pelos ombros, de modo a ficar a parte contaminada para dentro do embrulho e depois deito-a no lixo. De seguida, lavamos as mãos.

E vamos então retirar o protetor ocular. Remova o protetor ocular segurando as hastes laterais e coloque no contentor para o reprocessamento, porque existem óculos que são não são descartáveis e que podem ser lavados e desinfetados e reutilizados.

Depois, vamos retirar a máscara ou o respirador. A máscara, desaperta os atilhos de baixo e de cima. Retire da face. Descarte o respirador, levante o elástico do fundo sobre o de cima e levante o de cima e retire da face para descartar. Não sei se estou a andar muito depressa, mas vamos continuar.

Já vamos entrar num dos últimos temas: as precauções baseadas nas vias de transmissão. Existem situações em que as precauções básicas de controle de infecção não são suficientes para prevenir eficazmente a transmissão de determinados microrganismos, o que habitualmente chamamos de microrganismos epidemiologicamente importantes. Estes são dominados pela sua contagiosidade, pela sua patogenicidade, virulência, difícil tratamento ou por se tratar de microrganismos emergentes. Quando estão presentes ou na sua suspeita, é necessário implementar medidas adicionais às precauções básicas. Estas medidas adicionais têm em conta o microrganismo envolvido e o seu modo de via, a sua via de transmissão, para que se possa ser por contacto, gotículas ou via aérea. Denomina-se precauções baseadas nas vias de transmissão.

Estes são os microrganismos epidemiologicamente significativos: os Staphylococcus aureus com suscetibilidade intermédia ou resistência à vancomicina, a resistência à meticilina e à oxacilina; os Enterococos com suscetibilidade intermédia ou à resistência da vancomicina, resistência à teicoplanina e ao linezolide; Enterobactérias com resistência aos carbapenemes e ou presumíveis produtoras de carbapenemes, de que são exemplo as Klebsielas; as Pseudomonas aeruginosa com resistência aos carbapenemes e à colistina; o Acinetobacter com resistência à colistina e o Clostridioides difficile.

O isolamento estabelecido é o estabelecimento de barreiras físicas de modo a reduzir a transmissão dos microrganismos de um indivíduo para outro. As situações com necessidade de isolamento são identificadas na admissão com o inquérito epidemiológico de admissão ou durante o internamento, porque o doente podia não ter este risco à entrada, mas desenvolvê-lo durante o internamento.

Portanto, a suspeita ou a confirmação de microrganismo epidemiologicamente significativo. A suspensão das medidas de isolamento devem ser discutidas com a equipa.

Os tipos de isolamento. Temos dois tipos de isolamento. Podemos ter isolamento protetor, que é estabelecido para prevenir a transmissão de agentes infecciosos a um doente imunocomprometido. E temos o isolamento de contenção, que é estabelecido para prevenir a transmissão de agentes infecciosos de um doente para outro ou profissionais de saúde.

A quem é que se aplicam as precauções baseadas nas vias de transmissão? A todos os profissionais, aos utentes e às visitas. A higiene das mãos e o uso de equipamento de proteção individual têm que se dar especial atenção.

Os tipos de vias de transmissão são o contacto, gotículas e via aérea. O contacto pode ser direto ou indireto. E as gotículas, portanto, a menos de 1 metro de distância. E as partículas mais pequenas são a transmissão por via aérea.

Portanto, o contacto é a transmissão mais comum que pode ocorrer por contacto direto ou contacto indireto. E são os microrganismos transferidos de um indivíduo para outro sem um intermediário. Quando é direto, quando é indireto, pois tem que haver um intermediário, e esse pode ser os equipamentos ou as superfícies contaminadas pelas mãos dos profissionais. As mãos são o veículo mais comum de transmissão cruzada de agentes infecciosos associados às infeções associadas aos cuidados de saúde.

As precauções, portanto, através da transmissão através de gotículas respiratórias expelidas a curta distância, com menos de 1 metro, pela tosse, espirro e procedimentos na via aérea. Temos a transmissão por partículas muito pequenas que ficam suspensas no ar e que podem ser disseminadas através das correntes de ar.

Este quadro muito simples e básico diz que tipos de isolamento e o que é que devemos, o que é que é pretendido de cada isolamento. O isolamento de contacto: o quarto individual é desejável, mas não é obrigatório. Podemos isolar os doentes a nível de enfermaria. Nesse isolamento, temos que usar bata e luvas.

No isolamento de gotículas: também o quarto individual é desejável. Seria desejável para todos, não é ter um quarto individual para todos os nossos doentes, mas não é possível. E depois usamos a máscara, a bata e as luvas.

Na via aérea: aí sim, temos que ter um quarto individual obrigatório com pressão negativa. Em vez de se usar a máscara cirúrgica, usa-se o respirador.

Este é um exemplo de um quarto de pressão negativa, em que tem o primeiro corredor, o corredor que depois vai para, tem a porta para antecâmara. Esta porta deve ser fechada e ficarmos aqui antes de abrirmos a que vai diretamente para o quarto do doente. Após a pandemia, existem mais alguns quartos de isolamento de via aérea, mas anteriormente só o serviço de pneumologia é que tinha três quartos de pressão negativa. Mas a pandemia não trouxe tudo mal, também trouxe algumas melhorias para o hospital, e temos então agora mais alguns quartos para isolar os nossos doentes quando é preciso de via aérea e não os precisamos transferir para outros hospitais.

Então, o que é que devemos fazer nesta situação quando o doente? Quais são os princípios que temos que ter quando temos um doente em área de risco? Um doente que está em isolamento: alocar o doente em área que minimiza o risco de transmissão do microrganismo epidemiologicamente significativo. Quarto individual. O que muitas vezes se faz é, dentro da enfermaria, junto às janelas, porque nós aqui na instituição temos enfermarias com três camas, e o doente que estiver em isolamento de contacto vai para a cama junto à janela para que se evite a passagem constante dos profissionais por essa unidade. Ou então, podemos fazer o corte de enfermarias, mas tendo sempre atenção de que têm que ter o mesmo microrganismo.

Não vamos juntar uma Pseudomonas ao lado de uma Enterobacteriaceae. É preciso atenção a este ponto para fazermos a arrumação dos nossos doentes em isolamento nos quartos. Posso partilhar convosco que, neste momento, os nossos serviços de medicina interna, que são os serviços que mais isolamentos têm, já se consegue ter toda a equipa a fazer a gestão destes doentes e sejam eles próprios a colocar e a trocar os doentes e a arrumá-los. E quando têm alguma dúvida, telefonam para nós para lhes darmos algum apoio ou tirar alguma questão que tenham para colocar.

Estes doentes que estão em isolamento devem ter as deslocações limitadas ao estritamente necessário. Mas isto não implica que o doente não tenha que ser tratado, porque os doentes em isolamento têm todo o direito aos mesmos tratamentos que os outros. Quando é necessário deslocar um doente em isolamento, devemos contactar o serviço em que ele vai ser recebido e programar a sua deslocação, a hora e as condições para que possa ser recebido e não fique à espera num corredor. Mesmo estando em isolamento, estes doentes têm o mesmo direito que os outros a serem tratados. Embora haja vários artigos que dizem que doente isolado é menos visitado, menos cuidado.

Também temos a hipótese de restringir a circulação dos profissionais ao essencial. Embora o doente tenha que ser sempre que é necessário irmos ao pé do doente, deve existir. Podemos restringir o número de profissionais que estão junto a estes doentes. Deve existir material equipamento dedicado ou descartável. Se for inevitável o uso partilhado do mesmo, deverá ser previamente descontaminado. A unidade do doente deve ter uma sinalética. A sinalética que tem um código que os profissionais de saúde conheçam. Não deve dizer qual é o diagnóstico do doente, mas devemos saber que está em isolamento e que tipo de isolamento é que este doente tem para podermos usar as precauções adequadas.

Quando vamos até à unidade do doente, o doente sobe precauções básicas baseadas nas vias de transmissão. Preferencialmente, deve ser o último a ser cuidado. Isto faz tudo parte da gestão da distribuição que se faz nos serviços e que se tem que pensar de manhã como se gere. Temos 10 doentes em isolamento, quem é que vai tomar conta deles e como é que vamos gerir os cuidados? Quem é que é primeiro cuidado?

Devem estar disponíveis contentores acionados por pedal para o acondicionamento dos resíduos. Pois ter contentores sem pedal e que implica que a nossa mão tenha que ir até lá para descartar algum resíduo não é o indicado. Portanto, ele deve sempre ser aberto sem que tenhamos que colocar a nossa mão no contentor. Os resíduos do grupo três devem estar encerrados. Não é o grupo quatro. Todos os contentores podem devem estar encerrados, mas se tivermos alguma dificuldade, será o contentor do grupo dois que poderá ficar aberto, mas o grupo três terá sempre que ficar fechado. E a roupa suja também deve estar acondicionada num contentor que seja que tenha tampa acionada por pedal.

O isolamento deve ser mantido só quando é estritamente necessário, porque a pessoa muitas vezes, ao ficar restrita ao quarto, pode não ficar em condições a nível emocional, a nível motivacional, por estar limitada ao contacto com os outros.

Podemos fazer ensino ao doente e à família. É muito importante, porque o doente é visitado pelas suas famílias e elas devem saber comportar-se e explicar o porquê de, quando há restrições de visita, explicar porque é que estamos a fazer essa restrição. E depois dar ênfase à higiene das mãos e às medidas de controle ambiental.

No doente, quando independente, devemos ter atenção, fazer ensinos sobre a importância dele se manter dentro da sua unidade. Muitas vezes, isto é difícil os doentes compreenderem que têm que ficar. Eles até se estão a sentir bem, porque é que eu não vou fumar o cigarro ali ao canto? E não podem fazer isso porque estão em isolamento e põem os outros doentes em risco. Temos que explicar que não é muitas vezes pelo próprio doente, mas sim põe todos os doentes e os profissionais em risco. E se o doente vem ao hospital pedir-nos ajuda, nós somos responsáveis por eles e por isso não lhes podemos brindar com mais um microrganismo além do problema de saúde que ele já traz.

As instruções dos profissionais são naturalmente adaptadas a cada situação. Temos que ter sempre em conta o doente, cada situação, cada pessoa que temos à nossa frente.

A higiene e a limpeza do ambiente. A higienização deve ser diária na unidade do doente, de preferência com panos de uso único. Caso não haja panos, instituições que não têm panos descartáveis, sejam usados os panos de microfibra que depois serão encaminhados para uma zona para lavagem e para desinfeção. Há que cautelar todo este trajeto desde que eles são usados até que eles são lavados e desinfetados nas máquinas a altas temperaturas.

O pavimento deve ser limpo. Não há de utilizar desinfetante, só se tivermos que gerir um derrame. Nessa situação é que teremos que usar o desinfetante. Na alta, todos os equipamentos e materiais da unidade do doente devem ser limpos e desinfetados. As cortinas devem ser encaminhadas para lavandaria.

No que diz respeito às loiças e utensílios de alimentação, não existe indicação para a utilização de loiça descartável. O tabuleiro de alimentação deve ser entregue ao doente por profissionais de saúde devidamente equipados e, no final, este pode ser acondicionado no tabuleiro de alimentação dentro de um saco plástico e depois encaminhado devidamente para o refeitório, e que será tratado a altas temperaturas nas máquinas de lavar e por isso será lavado e desinfetado.

Cuidados com a roupa. Na norma, não há necessidade por norma de um encaminhamento diferenciado da roupa usada. Neste contexto, toda a nossa roupa do hospital é transferida, é levada para uma unidade de tratamento, uma lavandaria, em que lava toda a roupa como se fosse infetada. Portanto, toda a nossa roupa é encaminhada para a lavandaria e toda ela é para ser tratada como infetada. Mas nós, por exemplo, no nosso caso, fazíamos, temos o cuidado de que todos os doentes em isolamento usam, pode ser, mas os doentes em isolamento têm um saco amarelo para a roupa, para colocar a roupa, para quando a roupa chega à lavandaria, quem a vai manipular tenha as devidas precauções. A roupa deve ser manipulada sem peões ou outros movimentos bruscos, acondicionada em saco próprio, localizada em contentor com tampa acionada por pedal. Uma vez preenchidos até 2/3 da sua capacidade, deve ser encerrado.

Estes são os cartazes que temos para identificar os isolamentos. Já são muito antigos, mesmo muito antigos, mas é estes que continuamos ainda a ter na nossa instituição. E como não tem outros, é este que vamos mostrar. Eles têm por cima, na parte cor-de-rosa, todos estão iguais e têm as precauções standard, não é, são as básicas. E depois, na parte de baixo, consoante a cor e consoante a imagem, temos o isolamento de contacto, que é verde, isolamento de gotículas, amarelo, e isolamento de via aérea, azul. Estes cartazes ficam no processo do doente, são colocados no doente e são colocados na unidade do doente. Nós, nas entradas das enfermarias, temos o cartaz onde indica o número da cama do doente que está em isolamento, e depois a própria cama do doente, a unidade do doente também tem a identificação do isolamento. E mesmo assim, muitas vezes, verificam-se situações em que vão pessoas junto a estes doentes sem equipamento de proteção individual, apesar de haver estas sinaléticas por todo o lado.

Acho que foi muito rápida e acabei. Não sei se era isto que pretendiam. Eu tentei fazer uma seleção de tudo, falar em todos os pontos, não entrando em demasia em todos eles, não é, para poder abranger todos. Foi esta a minha decisão. Obrigada e estou disponível para as questões todas que aí vierem.

Lar, exatamente. A nossa orientação é que, dentro do Lar, nos lares, não há condições de isolamento. É impossível isolar. Se for uma unidade, tem umas condições. Se for um lar normal, como todos são, não há condições para isolar.

Então, o que é que vamos fazer? Tentar fazer o melhor possível. E as nossas orientações temos um folheto que damos à família e podemos enviar para o lar. Em que este doente, se partilhar o quarto com outro doente, com outro utente, será o último a ser cuidado. Que a casa de banho seja higienizada após, após os cuidados de higiene. Tentamos que seja feita formação. Visto ser urina, temos que ter o contacto ou tal, ou tem despejo do urinol ou da arrastadeira. Também temos que os profissionais tenham, se precisarem de alguma colaboração nossa, nós daremos.

E o doente, daquilo que eu tenho conhecido dos lares, os doentes, as pessoas têm todas um sofá, um sofá cada um tem o seu sofá para estar dentro da sala, o que já melhora ali um bocadinho. Não podemos falar nas pessoas que estão um bocadinho desorientadas e às vezes não sabem o que fazem. Mas vamos tentar limpar a casa de banho depois dele ir à casa de banho e limpar a cadeira, se ele teve sempre uma cadeira, porque se transmite uma infeção urinária. Se ele tiver uma fralda de roupa lavada, não vamos proibi-lo de ir comer com as outras pessoas. Acho que para nós, até agora, não faz sentido. Não é? Temos que tentar adequar as ações a cada, os isolamentos a cada situação. Dentro da nossa instituição, os doentes têm que ficar em isolamento, mas é para proteção dos outros doentes, não é? Claro, os proteger mais.

Uma questão que temos aqui, uma colega pergunta-nos se as visitas devem usar o mesmo tipo de EPIs nos isolamentos que usam os profissionais de saúde. Se usam os mesmos, os mesmos equipamentos. Se o doente, se o doente tiver algum organismo reconhecido, eles deverão usar equipamento, não é? Mas têm que ser, tem que ser feito o ensino para o uso desse equipamento, porque ter equipamento e não saberem usar. Porque nós temos muitos lares em que não têm a mínima condição de isto. Seria, não é? Qual é o contexto? Poderá ser até no internamento, mas faz todo o sentido haver um ensino a esta família ou a esta visita para poder utilizar os EPIs em segurança. Sim.

Nós tivemos uma altura em que fazíamos uma, íamos até às, até juntas visitas e fazíamos um, colocávamos o doente estava em isolamento, íamos lá, apresentávamos, perguntávamos se as pessoas tinham algumas dúvidas, se queriam algum esclarecimento, se queriam compreender alguma coisa que não compreendem. Sempre porque o seu familiar estava durante um tempo. Conseguimos fazer umas, umas visitas destas que eu achava, acho que importante. Mas os enfermeiros dos serviços, de cada serviço, tenta fazer este ensino. Mas muitas vezes fazíamos nós a visita aos doentes em isolamento às famílias para poderem, para eles perceberem que não era só a regra do serviço, mas sim é uma regra do hospital e que era outra pessoa que estava a dizer e que muitas vezes é melhor aceite.

Se me permite, só uma última pergunta que vem da minha parte. Como é que na sua instituição, ou pelo menos como é que a senhora enfermeira entende que devem ser, entre aspas, agilizada a norma recente relativamente à avaliação de risco de infeção relativamente ao MRSA e também às Enterobacterales produtoras de KPC? Estava, estava com vontade de vos mostrar. Nós tivemos durante, nós já fazemos rastreios desde há muitos anos à entrada dos doentes e temos feito gradualmente com, com as ante, os critérios vamos acrescentando um de vez em quando, que é para não doer, não doer tanto, não é? E nós, neste momento, já temos um, um fluxograma. Posso mostrar. Acho que não faz mal a ninguém mostrar. Já trabalhamos a norma. Tivemos alguns tempos sem querer tocar porque estávamos com receio. Não se assustem. Já temos a norma aqui colocada e que vai ser, pronto. Mas pronto, eles não conseguem ler, mas pronto, é para mostrar que já começamos a trabalhar. Além das, das EPCs e das MRSS, como nós já fazíamos, o SBL está aqui incluído, está bem? Continuamos. Nós temos muitas SBL, não é? Dos estuários retais com SBL, embora não tenha tratamento e não há evidência de que é vantajoso fazer uma descolonização, mas nós isolamos na mesma. Portanto, e a norma está a ser trabalhada. Em breve há de seguir para a aprovação e depois será transmitida aos serviços em que temos que fazer uma formação, bem, bem uma boa formação para poder explicar o que é que vamos fazer. É um bocadinho complicada, assusta-nos um bocadinho. São muitas as colheitas, mas ao analisarmos a norma, tentamos, como eu digo, dentro do cumprimento das normas, ser, termos bom senso e fazer o melhor possível para não complicar tanto a vida de toda a gente. Se a norma é assim, teremos que, nós temos cumprido. Nós tentamos cumprir, quero eu dizer. Cumprir é necessário adaptá-lo ao contexto, claro.

E senhora enfermeira Rosário, gostaria muito de lhe agradecer, obviamente, à excelente apresentação que fez. Gostaria também de avisar todos os enfermeiros que estão presentes que esta é a segunda sessão do ciclo de quatro sessões de webinares, sendo que a próxima será no dia 22 de outubro e a final será no dia 29 de outubro. Agradecendo a presença de todos os que estiveram presentes e todos aqueles que puderam tornar possível este momento. Agradeço desde já e passo a palavra à senhora enfermeira Tânia Soares.

Obrigada, Rosário. Foi um momento muito importante e pertinente, do qual já aprendi mais qualquer coisa, porque estou sempre a aprender contigo. E agradecer-te a tua disponibilidade e a amabilidade de partilhar o teu conhecimento, que é extensíssimo. E agradecer também a todos os presentes que puderam utilizar este momento para promover o seu desenvolvimento profissional. Tal e qual como o enfermeiro Tiago disse, temos mais dois momentos dentro deste ciclo e que gostaríamos de os voltar a ver. Uma boa tarde, continuação.

Resta um bom dia e boa tarde a todos. Obrigada. Obrigada a todos. Muito obrigado.