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Bueno, hola a todos. Mi nombre es Santiago Mata Suárez y en esta oportunidad eh quiero charlar un poco de una estrategia muy interesante, reciente en lo que es el contexto de la optimización perioperatoria y está muy implementada en equipos de trabajo que tienen programas peroperatorios en marcha como por ejemplo Eras.
Em creo que es importante e empezar esta clase diferenciando dos conceptos que suenan muy parecidos, que es la rehabilitación y la prehabilitación. Sí, nos vamos a confundir siempre que los escribamos porque encima el autocorrector nos va a decir que pongamos rehabilitación, pero la realidad es que la rehabilitación es una serie de intervenciones que está dirigida principalmente alteraciones que se producen como resultado de un tratamiento o simultáneos a un tratamiento. Es decir, que las alteraciones ya están presentes cuando nosotros iniciamos este tipo de intervenciones. Es de alguna manera una respuesta a un problema que ocurre. Esto es muy común. ya estamos todos familiarizados, pacientes de cirugía torácica, por ejemplo, que tienen que hacer una rehabilitación con ejercicios eh respiratorios, también cirugías eh traumatológicas donde tienen que movilizar para poder rehabilitar eh el grupo muscular que fue operado, las articulaciones que fueron operados. Es decir, que se hace de alguna forma una intervención en respuesta a un problema generado por un tratamiento, pero el problema ya está ya existe, es real.
En cambio, la prehabilitación es una estrategia que tiene un abordaje más preventivo. Ocurre eh se se implementa antes de que el problema esté establecido, de alguna manera busca anticipar un problema que puede ocurrir en el futuro. Es decir, que es una serie de intervenciones que está dirigida a problemas que pueden llegar a ocurrir como resultado de un tratamiento o una intervención. Sí, incluso también una enfermedad. Entonces, la principal eh diferencia es justamente este abordaje preventivo, ¿sí? No quiere decir que sean dos cosas que no puedan coexistir en simultáneo. Es decir, si hay prehabilitación no necesariamente no necesariamente implica que no haya rehabilitación. Es más, la mayoría de las veces funcionan mejor cuando están se utilizan en conjunto tanto la prehabilitación como la rehabilitación postoperatoria.
Entonces, algo que nos va a servir para poder ver los beneficios e interpretar cuál es el efecto real de estos programas de prehabilitación, eh, es el concepto de capacidad funcional. Muchos de ustedes posiblemente estén familiarizados con un concepto, con otro. Vamos a resumir los afines prácticos que la capacidad funcional es la aptitud física, la capacidad de ejercicio que tiene un un paciente. Esta capacidad física eh se puede interpretar con el grado de acondicionamiento que tiene. Se puede interpretar también en términos de geriatría, por ejemplo, con eh los cores de actividades de vida diaria. Se pueden hacer valoraciones clínicas desde la capacidad funcional en base a a estas preguntas que se le hacen los pacientes, pero lo importante es que cada vez que hablemos de capacidad funcional vamos a hablar de aptitud eh física y para nosotros en el contexto peroperatorio va a ser un marcador de reserva fisiológica ante el estrés. ¿Ate qué estrés? Ante el estrés quirúrgico. Es decir, nos va a marcar de alguna manera el grado de reserva que tiene un paciente previo a la intervención. Sí, por eso es tan importante y además también tiene eh una gran relación con los resultados postoperatorios con términos de comorbilidades, obviamente, porque la capacidad funcional reducida, es decir, el desacondicionamiento físico o la pobre aptitud física se asocie con peores resultados postoperatorios. Y esto es algo que se ha eh publicado en muchos artículos. Eh, hay mucha evidencia al respecto, no solo en cirugía abdominal, que quizás es la más llamativa por todos los programas de optimización peroperatoria que empezaron en cirugía colorectal, sino que también se ha extendido a otras eh disciplinas quirúrgicas y todas coinciden en que justamente una capacidad funcional reducida se asocia a mayores complicaciones, por lo tanto peores resultados postoperatorios. en términos de mortalidad, que digamos es el outcome más fuerte, por decirlo de alguna manera, aumento de complicaciones, disminución, disminución de estadía hospitalaria y obviamente como resultado de todo esto un aumento de los costos hospitalarios. Es decir, son dos objetivos que no nos interesa tener, es decir, que nos interesa que estén bien en el contexto de programas de optimización perioperatoria.
No solo eso, sino que la cirugía por sí misma, es decir, la cirugía per sé, produce un deterioro adicional de la capacidad funcional y cuyo impacto depende del estado funcional que tenga el paciente eh antes de la cirugía. Es decir, que si el paciente viene de acondicionado, es decir, tiene una capacidad fundal reducida, va a tener una cierta cantidad de complicaciones, pero si encima se opera, va a tener todavía más complicaciones. Es el grupo de pacientes que manejamos todos los días, es decir, que ya tenemos un doble impacto en los resultados postoperatorios.
Este es un estudio muy interesante que nos sirve para poder nos sirve e digamos es muy ilustrativo a la hora de explicarnos cómo hace la cirugía para impactar tanto en la capacidad funcional. Y fíjense que a un grupo de pacientes que se opera los separa en cuatro grupos de acuerdo a su discapacidad, es decir, a su capacidad funcional. Grupo de no discapacidad, sin discapacidad, discapacidad leve, moderada y severa. Y en base a la recuperación de esa capacidad funcional postoperatoria, los va a agrupar en un grupo que los recupera rápida, es decir, una rápida recuperación de la capacidad funcional, una recuperación gradual, parcial y muy pequeña, incluso nula en algunos casos. Uno esperaría el paciente que se opera y no tiene ninguna discapacidad eh física, es decir, que viene acondicionado, viene con una buena aptitud física, debería tener una mejoría rápida de la capacidad funcional. Sorprendentemente, fíjense que los que no tenían discapacidad, solo el 50% tenía una mejoría rápida de la capacidad funcional. Es decir, que entraban a cirugía y la capacidad funcional con la que salían después de la cirugía, el 50% no mejoraba rápidamente, es decir, era menor a la que habían entrado. Perdían aptitud física por la cirugía. Fíjense que incluso un 5% de estos pacientes permanecían con una capacidad funcional reducida luego de la cirugía. Esto obviamente está mucho más exagerada a medida que vamos aumentando el grado de discapacidad o de capacidad funcional reducida en el preparatorio. Fíjense el grupo de mayor de menor capacidad funcional, los que se categorizan como mayor discapacidad. Fíjense que prácticamente ninguno tuvo una recuperación rápida, incluso gradual de la capacidad funcional en el postoperatorio. La mayor parte de ellos se sitúa en el grupo que tuvo poca mejoría, es decir, que la cirugía tuvo un impacto cuente en lo que es la capacidad funcional. la redujo incluso y la mantuvo en los en el postoperatorio y en la recuperación tardía eh en forma permanente para esos pacientes. Nunca recuperaron el el nivel de capacidad funcional previa que tenían antes de operarse.
Bueno, y por ejemplo vemos cómo es el impacto de la capacidad funcional con respecto a la cirugía. Fíjense que los pacientes que entran con una determinada capacidad funcional en la cirugía tienen un deterioro de la misma producto de la cirugía y luego recuperan esa capacidad funcional en forma temprana y tardía de acuerdo obviamente a la recuperación de cada paciente. Sí, obviamente si el paciente entrase con un nivel elevado, más elevado de capacidad funcional, la caída no sería tan pronunciada y caería tan bajo con gran discapacidad si sería menor la discapacidad del paciente y luego la recuperación por lo general tendería a ser mejor.
Entonces, si la capacidad funcional preparatoria reducida se asocia a peores resultados postoperatorios y la cirugía por sí misma produce un deterioro adicional de la capacidad funcional, o sea, que la combinación de estos factores hace una disminución bastante importante de la capacidad funcional, no sería razonable mejorar la condición física o la aptitud física del paciente antes de la cirugía para amortiguar el estrés quirúrgico, lograr una mejor recuperación y obtener mejores resultados. Esto suena bastante eh lógico y esto es justamente lo que hace la prehabilitación. Fíjense que acá tenemos dos pacientes, el paciente que entró con menor capacidad funcional y el que entró con mayor capacidad funcional. Los dos tienen caída de la capacidad funcional en la en la por la cirugía y los dos la recuperan hasta cierta medida en el postoperatorio. Sí. La prehabilitación busca que el paciente con menor capacidad funcional mejore su condición, su su capacidad funcional previa a la cirugía para poder partir desde más arriba y el impacto de la de la cirugía en la capacidad funcional sea menor y así también garantice una mejor recuperación.
Esto es lo mismo que le hacemos a un deportista de alto rendimiento que queremos preparar para correr 90 km en el Concagua. Yo creo que si cualquiera de nosotros nos planteamos en un término de 4 a 8 semanas, que es el tiempo habitual de una cirugía electiva, ¿no? Urgente e de operarse, ¿no? O sea, yo preparándome 4 8 semanas no alcanzo a correr 90 km en la concauga, claramente, pero justamente lo que buscamos es que los eh mejorar a los pacientes de alguna manera en forma preoperatoria para que tengan un menor impacto en e por la cirugía. Esto es lo mismo que hacemos nosotros cuando, por ejemplo, hacemos una anestesia raquídea. De alguna manera eh precargamos al paciente con vasopresores anticipando una potencial vasoplejía postoperatoria. Esto obviamente es a menor escala y menor tiempo. Y lo mismo hacemos cuando preoxigenamos a pacientes para aumentar el tiempo de apnea. ¿Cuánto anticipamos que no vamos a poder ventilar un paciente? En realidad deberíamos hacer siempre. Eh, pero bueno, es más eh digamos claro el ejemplo cuando hacemos una secuencia rápida, por ejemplo. Es decir, que lo que buscamos de alguna manera es entrenar como al deportista de alto rendimiento, al paciente para que tenga una un menor impacto en eh la cirugía, una menor caída de la capacidad funcional y unos mejores resultados postoperatorios.
Entonces, ¿cómo se mide la capacidad funcional que veníamos hablando? ¿Cómo medimos esta aptitud física? Nosotros estamos muy familiarizados con términos como, por ejemplo, el MES, que son términos de valoración clínica, pero eh la realidad es que la referencia cuando hablamos de prehabilitación, la más objetivo que tenemos es el test de función cardiopulmonar. Sí, ejercicio cardiopulmonar. Es básicamente donde le ponemos a un paciente a realizar ejercicio controlado en obviamente con una fase de reposo de ejercicio al liviano y después ejercicio eh incremental, es decir, con mayor eh mayor esfuerzo y medimos signos vitales del paciente como si estuviéramos en quirófano, incluso también con gases espirados. En base a eso, revisamos diferentes gráficos para ver cómo maneja eh la eficiencia respiratoria, energética, cardiovascular y respiratoria. Es decir, es algo una evaluación valoración global de la aptitud física de la persona, ¿no? Es, por ejemplo, como una espirometría que vendría a ser una valoración más respiratoria. Sí, es algo más global. Hay diferentes variables que nos interesan a nosotros. Las principales son las dos primeras, es el umbral anaeróbico y el pico de eh consumo de oxígeno. Eh, los resultados por lo general de estos estudios se demuestran como este panel eh de Westerman, que es un panel de nueve gráficos estandarizados. Eh, pero lo importante reconocer es que los test de ejercicio cardio pulmonas de prehabilitación, sino que también se hacen con fines de ejercicio o valoraciones cardiorrespiratorias. Por lo tanto, no siempre están estandarizados los estudios que podamos llegar a ver en nuestros pacientes para e la interpretación de riesgo perioperatorio. Por lo general, hay un hay unos estándares específicos. Fíjense, por ejemplo, este es un paciente que hice hace poco que vino con esta valoración, este test de ejercicio cardiopulmonar, de los cuales los paneles que tengo no me sirven para estimar en forma perioper en forma perioperatoria el riesgo eh de complicaciones porque no tengo los gráficos que necesito como si fuese estandarizado para una un riesgo preoperatoria y prehabilitación. Sin embargo, tiene los cálculos automáticos de alguno de estos valores, como por ejemplo acá está el umbral anaeróbico y por otro lado tenemos el consumo de oxígeno en en esta posición. no están calculados de forma estandarizada, pero bueno, en forma automatizada se hace, que no es lo recomendado.
Nos puedes dar alguna alguna digamos referencia en un contexto donde no tenemos eh test de ejercicio cardiopulmonar orientado justamente a lo perioperatorio. Habitualmente la forma de calcular, justamente por ejemplo el umbral anaeróbico, que es uno de los parámetros más importantes para nosotros, es utilizando la intersección de estos estas dos líneas que ocurre en el gráfico donde ponemos la producción de dióxido de carbono y el consumo de oxígeno. Vemos que inicialmente aumentan en forma proporcional, es decir, el aumento del dióxido carbono se condice también con un aumento de el consumo de oxígeno, pero hay un punto en el cual la curva se vuelve pronunciada justamente debido a un aumento más relativo de la producción de de dióxido de carbono y no tanto del consumo de oxígeno. Por eso la curva se va hacia arriba. Este punto de inflexión donde se cruzan las dos curvas nos marca lo que es el umbrano anaeróbico, que representa básicamente e el momento en el cual empieza a haber anaerobiosis adicional a la aerobiosis que se produce eh para generar energía, es decir, que hay un requerimiento mayor de energía que no eh se puede suplir simplemente con la eh respiración, ¿sí? Es decir, tiene que haber un poco más de eh anaerobiosis. Ese se llama umbral anaeróbico y el valor de consumo de oxígeno en ese punto es el que me va a eh predecir de riesgo predecir el riesgo perioperatorio. Son como veníamos diciendo marcadores de capacidad aeróbica. Eh, el umbre anaeróbico es este de la derecha, este obvamente las siglas en inglés. Y cuando tenemos un eh un plan anaeróbico menor a 11 ml de oxígeno por kilomino, nos habla de que el paciente va a tener un peor pronóstico porque se clasifica como alto riesgo. También hay riesgos intermedios moderados y leves, obviamente. De acuerdo, todavía no están bien definidos los valores, pero pueden ser a partir de 14 un riesgo moderado. Y en el caso de el consumo de oxígeno pico nos sirve más que como pronóstico como una medición de reserva fisiológica y obviamente una reserva menor a 15 ml de oxígeno kilomino nos habla también de una mala reserva y si están combinados obviamente mala reserva y peor pronóstico. El consumo de oxígeno pico depende de alguna manera de la voluntad del paciente a realizar el ejercicio, o sea, es variable subjetivamente con el tipo de ejercicio que el paciente y cómo lo hace. En cambio, el luminar anaeróbico es algo que pasa independientemente de las ganas o no que le tenga al paciente de hacer el ejercicio. Por eso el umbral anaeróbico nos sirve un poco más como pronóstico y el otro como reserva.
En ausencia, obviamente de test de ejercicio cardio para se pueden utilizar diferentes test, como por ejemplo uno de los más conocidos es el eh la distancia caminada en 6 minutos, ¿sí? El 6 minute walking test.
Entonces, ¿para qué medimos esta capacidad funcional? ¿Para qué nos sirve? Bueno, en primer lugar, evaluamos el riesgo de moribilidad y mortalidad preoperatoria, que es lo que venimos hablando hasta ahora. El segundo nivel nos va a orientar el nivel de cuidado perioperatorio requerido, principalmente en referencia a tenemos que decidir un paciente de alto riesgo que se va a operar, qué grado de cuidado va a tener en el postoperatorio o necesita tener el postoperatorio. Bueno, nos va a permitir saber si nos va a alcanzar un a pesar de ser una cirugía de moderado riesgo, por ejemplo, en un paciente de alto riesgo, quizás nos conviene eh de acuerdo a estos valores tenerlo determinada cantidad de tiempo en una unidad cerrada o con diferentes ejercicios de rehabilitación específicos. nos permite también identificar patologías no sospechadas, en especial cardiorrespiratorias. Esto no deja de ser una prueba de ejercicio donde ante el estrés por ejercicio pueden eh aparecer eh cambios de el el electrocardiograma que se mide o también puede eh al medirse el gas espirado también puede evaluarse digamos el impacto respiratorio que puede llegar a tener el grado deixas, etcétera. Por otro lado, evaluar el efecto de terapias neoayudantes. Esta estos fenómenos de prehabilitación y los test de ejercicio cardio pulmonar no solo se utilizan a nivel perioperatorio, sino también se utilizan a nivel oncológico. Hay pacientes donde se trata de estimar el impacto que va a tener la quimioterapia en la capacidad de función de los pacientes. Entonces, en base a ese impacto, se inician en un ejercicio de prehabitación para mejorar la capacidad funcional y que no no impacte tanto la neoayuvancia porque funciona como un estrés quirúrgico eh la neoayuvancia. Por otro lado, nos sirve para guiar programas de entrenamiento en prehabilitación y rehabilitación para establecer un basal con un test de ejercicio cardio pulmoner y ver cómo va mejorando con otros test a medida que progresamos en las terapias.
Este es una un ejemplo de de de un sector dedicado exclusivamente al al test de ejercicio cardiopulmon pulmonar perioperatorio. En este en esta habitación, fíjense que hay una espirometría donde se realizan también pruebas de función pulmonar en forma conjunta al test de ejercicio cardiopulmonar con la bicicleta que está al lado, con la interfaz y el monitoreo multiparamétrico. preparado para que el paciente se suba y la bicicleta obviamente es automatizada con eh pesas automatizadas de acuerdo al programa de ejercicio puesto. Eh, también tiene diferentes escalas para evaluar el grado de cansancio, que es la escala de Bor, por ejemplo, que bueno, ya vamos a ver más adelante también.
Básicamente la capacidad funcional del paciente que venimos viendo hasta ahora se va a basar en tres pilares y estos tres pilares van a definir lo que nosotros llamamos prehabilitación multimodal. Habitualmente la prehabilitación, siempre fíjense que estuvimos hablando de la capacidad funcional como algo físico, la aptitud física, el acondicionamiento físico, es porque la preitación también se basó en una intervención física de ejercicio, pero hoy en día últimamente la intervención de pritación ya se amplió un poco más a otras esferas y estamos hablando de una fase no solo de ejercicio, sino también de nutrición y de salud mental, es decir, estado mental. Las intervenciones de prehabilitación dirigidas a estas tres esferas tienen muchos mejores resultados que solo las esferas de ejercicio. Sí, esto es muy importante porque digamos que es el nuevo estándar en la actualidad. Fíjense eh forma interesante cómo ilustra este gráfico, el impacto de la prehabilitación y otras medidas en la capacidad funcional, en la reserva funcional. Fíjense, tenemos una eh un pilar de ejercicio que se interrelaciona, obviamente con lo nutricional, que se interrelaciona obviamente con lo psicológico, la salud mental y a su vez todo entra en juego con lo que habitualmente sabemos hacer, que es la optimización médica. Fíjense, lo único que hacemos si no hacemos prehabilitación para optimizar la reserva funcional es la optimización médica. E en cuanto al pilar del ejercicio, es importante destacar que cuando decimos ejercicio, no decimos de recomendarle al paciente que camine unas cuadras. Sí, cuando hablamos de ejercicio en preitación estamos hablando de la prescripción de un programa de entrenamiento supervisado, ¿sí?, por un quinesiólogo, donde el programa de entrenamiento se realiza a medida. El programa tiene una frecuencia, una intensidad determinada, una duración específica. Obviamente determinado la capacidad funcional que presenta el paciente como screening, no necesariamente con un test de ejercicio cardiopulmonar, se puede hacer un test de screening para determinar el la capacidad del paciente. Y además tiene diferentes formatos, pueden ser de alta intensidad, de moderada intensidad, pueden ser entrenamientos de de de cortos y de alta intensidad, es decir, es algo que tiene que ser eh realizado por un especialista. Por eso eh se destaca que estos programas de probabilización funcionan dentro de programas de optimización peroperatorio, donde hay un equipo multidisciplinario ya trabajando. Sí, todos estos ejercicios también tienen un componente de auditoría donde después de cada una de estas intervenciones el paciente eh evalúa el grado de cansancio que tuvo eh luego de realizarlo. Lo puedo usar la escala de Bor, por ejemplo, también puede usar eh la escala Dasi, que es el el la escala de la Universidad de Duke. es una escala más clínica, no solo sirve para evitar el postoperatorio, sino también nos permite de alguna manera también como screening de capacidad funcional. Son todos escalas que pueden eh aparecer.
Por otro lado, en la esfera nutricional vamos a principalmente hacer foco en la valoración del riesgo nutricional perioperatorio y la posibilidad de intervenciones nutricionales en el preoperatorio, también en el postoperatorio, en pacientes que tengan desnutrición, pero cuando hablamos de prehabilitación, principalmente como medidas preventivas. Sí. Y básicamente las medidas van a estar dirigidas a cálculos de eh requerimientos energéticos del paciente específicos para él, si hay alguna dieta en base a morbilidades, eh un consumo aumentado de eh eh un perdón, un una dieta con alto contenido de proteínas, especialmente los pacientes que tengas un deterioro de la masacurar o también, por ejemplo, e pacientes que eh tengan enfermedad renal, haya que ajustar la dieta. eh también son eh pasibles de intervención.
Por otro lado, en lo que es la esfera de salud mental, principalmente el foco va a estar en la detección de pacientes con riesgo de ansiedad y depresión. Todo esto no necesariamente, al menos inicialmente no realizado por un especialista, pero eventualmente eh para la terapéutica digamos que necesitamos la participación de un profesional como un psicólogo o un psiquiatra eh que esté familiarizado con las intervenciones preparatorias. Esto es interesante. Esta es la escala HS, que fíjese que son diferentes. Es un score como un cuestionario eh que nos va marcando eh un puntaje de acuerdo al riesgo de ansiedad de opresión que tenga el paciente. Fíjense que las preguntas están dirigidas tanto para la A o para la D, ansiedad o depresión. Al final se elabora un puntaje y nos dice obviamente el riesgo del paciente. Pero lo más importante que quería destacar, este es un estudio eh que hizo Enfermería en un grupo de pacientes que se iba a operar en diferentes disciplinas quirúrgicas. Y fíjense que evaluó por un lado, la ansiedad. Estos tres son de ansiedad y estos tres son depresión. Y los y los evalú en tres tiempos diferentes. En al momento de la cirugía, o sea, el preoperatorio, luego de la cirugía y en el luego de la cirugía, pero a nivel tardío, ¿sí? No, no recuerdo si son tres o se meses. Pero fíjense como la ansiedad, en el caso de la ansiedad preoperatoria, fíjense que estuvo mucho más elevada, obviamente, pero se mantuvo relativamente alta en el postoperatorio inmediato y en el tardío. Lo mismo con la depresión. Fíjese cómo entramos con la depresión, incluso sube luego de la intervención. Esto es muy interesante porque nos permite marcar de alguna manera un punto de intervención donde se puede hacer algo para mejorar los resultados del paciente y no que no que quede, digamos, una eh comorbilidad latente en el postoperatorio de los pacientes. Hay mucha evidencia. Esto es una revisión de Cocrain donde las intervenciones psicológicas dirigidas que pueden ser, por ejemplo, estrategias de manejo de ansiedad, depresión, de manejo de expectativas preoperatorias, tiene un impacto positivo, al igual que la educación del paciente en lo que son autos de dolor postopiratorio o recuperación de los pacientes o también en la disminución de la estadía hospitalaria.
Básicamente podemos ver tres etapas que vamos a ver una por una ahora de cada una de estas esferas, una etapa de screening, de tamizaje, donde con poco podemos darnos eh una idea de qué grado de intervención va a requerir un paciente. Esto principalmente con este tamizaje hacemos una valoración un poco general de los pacientes. Se usa, por ejemplo, en la esfera del ejercicio el test de la caminata de 6 minutos, la distancia caminata de 6 minutos. Se puede usar el DASI, también de la Universidad de UC. Se usa un score de riesgo nutricional perioperatorio de Canadá, el PONS, y también se usa el HS. Todo esto como tamizaje en base al tamizaje. Sí, que son, fíjense, todos estos son algunos ejemplos. También está el minio, que es un minimal test. se eh realiza una valoración más específica, por ejemplo, se puede pasar a la al CPET para una valoración más objetiva o otros testablecer bien el grado de capacidad funcional de los pacientes en el término del ejercicio. En cuanto al nivel nutricional, se habla de cálculo de requerimientos energéticos en base a su composición corporal, se recomienda la ingiesta eh dietario, también se hacen subjetivos, se mide la fuerza por eh la prensión palmar. En cuanto a lo la esfera, digamos, psicológica de salud mental, fíjense también son intervenciones eh psicológicas dirigidas, exclusivamente dirigidas. Las intervenciones en cuanto al ejercicio, como decíamos, son específicas. es un programa de entrenamiento específico a nivel nutricional, son recomendaciones dietarias o eh a alcanzar diferentes objetivos energéticos, preoperatorios, a lograr objetivos complementados obviamente con obviamente complementados con el programa de entrenamiento y por último las estrategias o las interdicciones psicológicas que veníamos hablando con relación a la ansiedad o a la depresión.
Hasta ahora veníamos hablando no tanto de evidencia, sino un poco de términos de capacidad funcional. Vamos a ver un estudio también de capacidad funcional, pero fíjense que comparamos un grupo que realizó rehabilitación versus un grupo que que realizó prehabilitación y rehabilitación. Fíjense que vemos lo mismo que habíamos visto en el gráfico anterior. Los pacientes la capacidad funcional medida por el test de caminata 6 minutos de la distancia caminada 6 minutos, los de que se prehabilitaron mostraron un aumento de la capacidad funcional preoperatoria que cayó igual en la cirugía, pero después recuperó y recuperó muy bien. Recuperó casi a los niveles preoperatorios. Sí. En cambio, grupo que solo realizó prehabilitación entró con una capacidad funcional reducida, tuvo impacto de la cirugía y luego no tuvo una recuperación tan ávida como el grupo de prehabilitación y rehabilitación. Esos fueron beneficios en términos de capacidad funcional.
Este metaanálisis en cambio analiza comorbilidad, es un outcome un poco más fuerte a nivel médico. Y fíjense que eh los grupos que estuvieron prehabilitación solamente en la esfera del ejercicio, porque este estudio, este metanálisis solo evaluó prehabilitación de ejercicio, no prehabilitación multimodal. Fíjense que incluso solo con ejercicio favorece eh este metaanálisis la incidencia de complicaciones a el tratamiento de prehabilitación.
En resumen, eh un par de bullet points de la clase. La capacidad funcional reducida es un factor de riesgo modificable con la prilitación. La prilitación es la intervención que tenemos para convertir esos pacientes de alto riesgo perioperatorio con una capacidad funcional reducida en unos pacientes que podrían llegar a tener mejores resultados. Por lo tanto, la prehabilitación disminuye las complicaciones postoperatorias. El efecto de la preitación en la disminución de las complicaciones es mayor en la población de riesgo, es decir, que va a tener mayor impacto en ese anciano que tiene menos de 11 eh ml de oxígeno de un bral anaeróbico, por ejemplo, que estamos dudando de si operarlo o no. en ese paciente va a tener mayor impacto porque lo vamos a condicionar físicamente, psicológicamente y nutricionalmente para sostener el estrés quirúrgico. Y por último se requiere un intervalo aproximado de 4 a 8 semanas y este es un intervalo bastante similar al tiempo necesario para optimizar eh la anemia prepetio de un paciente. básicamente el mismo tiempo, de 4 a 8 semanas tardar un tratamiento hierro oral o un tratamiento de infusiones endomenosas para que tengan el pico de efecto en la hemoglobina. Así que podrían hacerse tranquilamente en simultáneo y obviamente también mejoraría los resultados postoperatorios. Y siempre digo que debe haber un programa de optimización preoperatoria previamente en marcha para poder pensar en prehabilitación, porque la modalidad de trabajo es muy similar en términos de registro de datos, de auditoría y de cómo vamos siguiendo al paciente, además de obviamente el abordaje multidisciplinario fundamental para poder atacar las tres esferas al mismo tiempo.
Así que espero que les haya servido y muchas gracias a todos. [Música]