Transcription
想象一下。一位71岁的退休老人，头脑依然敏锐，自己修剪草坪，自己开车去参加周二的扑克牌局。他的妻子终于说服他去做一次他已经推迟了2年的体检。曼德尔医生给他做了检查，说：“一切看起来都很好。”然后他补充了六个字，改变了一切。“我们只是做几个检查。”三个月后，这位老人正在从一次他根本不需要的手术中恢复，这次手术是为了治疗一个永远不会影响到他的疾病。他正在应对一些与他最初走进诊室的原因毫无关系并发症。他曾经拥有的生活，修剪草坪、扑克牌局、独立自主，那种生活已经一去不复返了。
这样的故事并不少见。在医学文献中，这样的故事有一个名字，今天我们将坦诚地谈论它。我叫曼德尔医生。我是一名专攻心血管健康和衰老的医生。我特别关注的是60岁以后身体的循环系统会发生什么变化，以及这对我们如何做出医疗决定意味着什么。在我与60岁以上成年人的工作中，我不断看到一种模式。人们在例行体检时感觉一切正常，但检查后却要面对一些在测试开始前从未有过的问题。这种模式有一个机制。它有一个名字。一旦你理解了它，你再也不会以同样的方式坐在医生的诊室里了。
这里有一个数字，应该让你停下脚步。研究估计，在美国每年进行的所有医疗程序中，有15%到25%是不必要的。但这是没有人谈论的部分。这个比例在65岁以后急剧上升。不是因为老年患者病情更重，而是因为65岁以后风险-收益的计算公式完全改变了。而医疗系统并没有设计成在15分钟的就诊时间内计算出这个公式。
有一种叫做“瀑布效应”的东西。它的运作方式是这样的。一项常规检查发现了一个小的异常。这个异常会触发一次后续扫描。扫描建议进行活检。活检导致了手术。手术引起了并发症。一个原本感觉完全健康的人，现在却要应对一个在同意接受第一次检查之前并不存在的医疗状况。瀑布效应并非始于手术。它始于第一次检查。而这正是我今天要讲的内容。
我将带你了解我个人在65岁以后会重新考虑的五项具体的医疗检查。不是因为医学有问题，而是因为65岁以后，风险-收益的计算公式发生了变化。很少有医生会公开与你讨论这个公式。我将向你展示它为什么会改变，我亲眼看到真实患者身上发生了什么，我将在视频的最后给你一套具体的问题，这些问题可以彻底改变你下次就诊时的谈话内容。请全程跟随我，了解所有五项。第三项是最令人惊讶的，因为它涉及一项听起来非常合乎常理的检查。而第一项，也就是最后一项，是几乎没有人质疑的检查，尽管其背后的数据比这个列表上的几乎任何其他内容都更令人担忧。
在我们开始之前，请立即在评论区留下你的城市或州。我读了每一条评论，我真心想知道谁在看这个视频。看到这个频道周围不断壮大的社群，对我来说意义重大。但首先，有一个概念你需要理解，因为没有它，我今天所说的一切都不会完全引起你的共鸣。我称之为“长寿视角”。它的运作方式是这样的。当你50岁时，常规筛查通常是你为健康所做的最佳投资之一。你及早发现问题，进行治疗，并可能获得30年更健康的生命。这个公式很简单。投资会得到回报。
65岁以后，有三件事从根本上改变了这个公式。首先，常规筛查在65岁以上成年人中发现的许多疾病实际上永远不会造成伤害。它们生长缓慢，不产生症状，在相当一部分情况下，你会比它们活得更长。但一旦医学报告上出现结果，医学就没有“置之不理”的按钮。它有一个“治疗”按钮，而这个按钮经常被按下。其次，你的身体对医疗干预的耐受性已不如50岁时。一个58岁的人在2周内就能从手术中恢复，而一个73岁的人可能需要数月才能恢复，还会伴有并发症、丧失独立性，以及之后可能看起来非常不同的生活质量。第三，就是瀑布效应。一次检查，一个异常，一系列事件，都始于感觉完全健康的状态。在我们将列表上的每一项内容进行分析时，请牢记长寿视角。好了，让我们开始吧，从第五项开始。
第五项检查，常规PSA。70岁以上低风险无症状男性的前列腺检查。这一点需要精确，因为它很容易被误解。我不是说前列腺癌不存在。我不是说PSA检查没有价值。我说的是，对于70岁以上无症状、无家族史、无既往担忧的男性，关于常规PSA检查的数据所讲述的故事，大多数坐在曼德尔医生诊室里的男性从未被告知过。
核心问题是这样的。PSA检查可以检测到在生物学上几乎没有活动的癌症。一种生长缓慢的肿瘤，如果放任不管，永远不会扩散，永远不会引起症状，而且对于一个71岁的男性来说，几乎肯定不会缩短他的寿命。他会带着它生活，而不是死于它。但一旦结果显示升高，医学就不会等待。会安排活检，咨询专家，提出治疗方案，而对于一个71岁且身体健康的男性来说，治疗低级别前列腺癌可能意味着放疗、激素疗法或手术。每一种都带有对性功能、精力水平和整体生活质量的真实风险。
美国癌症协会专门因为这个问题更新了其指南。对于预期寿命不到10年的男性，或者平均风险且无症状的老年男性，发现和治疗生长缓慢的癌症的风险通常会超过潜在的益处。
我想给你讲讲雷蒙德的故事。雷蒙德74岁，是塔尔萨的一名退休电工。他身体健康，精力充沛，没有前列腺癌家族史，也绝对没有泌尿系统症状。他年度体检时，常规PSA检查结果略有升高。活检证实是一种低级别、生长缓慢的前列腺癌，Gleason评分为六，在医学术语中，这意味着它的生长速度几乎是前列腺癌中最慢的。他的泌尿科医生建议进行放疗。雷蒙德信任这个建议并接受了治疗。在8个月内，他出现了慢性疲劳，影响了他的早晨，尿频改变了他的日常生活，生活质量也以他从未预料到的方式下降。当他治疗一年后再次见到曼德尔医生时，他说：“在他们发现它之前，我感觉比现在他们‘治好’它之后感觉更好。”
这句话并不罕见。它在医学文献中以一种应该让所有70岁以上的男性在自动同意进行常规PSA检查之前三思而后行的持续性出现。
那么，你应该怎么做呢？如果你有尿频、排尿犹豫、尿流改变、夜间尿频等症状，请与你的医生谈谈。这些症状很重要。如果你有前列腺癌的强家族史，那会改变情况。但是，如果你超过70岁，没有症状，并且被认为是平均风险，那么与医生的谈话不应该是“我们应该筛查吗？”谈话应该是“如果我们发现什么，我们实际上会怎么做？”以及“治疗会比仔细监测病情更能改善我的生活吗？”仅仅这个问题就常常改变一切。
现在，让我们转向第四项检查。
第四项检查。常规骨密度DEXA筛查，随后自动长期用药。在任何人误解这一部分之前，骨质疏松症是真实存在的。跌倒是老年人毁灭性的。我想在这里精确地说，因为质疑一项检查和质疑通常伴随该检查的自动治疗途径是有区别的。DEXA扫描测量骨密度。如果结果显示骨密度低，许多医生会立即开一类称为双膦酸盐的药物，包括Fosamax、Boniva和Actonel。你可能在广告中听过这些名字。信息很简单。低骨密度等于药物。药物等于保护。
但这是信息通常遗漏的部分。长期使用双膦酸盐，特别是超过5年，与一种罕见但严重的疾病有关，称为非典型股骨骨折。这些是大腿骨的应力性骨折，而这正是治疗旨在保护的骨骼。这些骨折可能很严重，通常需要手术，在某些情况下会造成比最初处方预防的骨折更多的残疾。还有一种叫做颌骨坏死的情况。这涉及下颌骨组织的退化，可能非常疼痛，难以愈合，在某些情况下是由旨在强化骨骼系统的药物引起的。
与此同时，这也是应该包含在所有关于骨骼健康讨论中的部分，减少65岁以上成年人骨折最有效的干预措施不一定是药物。它是跌倒预防，平衡训练。特别是太极拳的研究表明，它可以将跌倒风险降低近50%。清除家中的绊倒隐患，在浴室安装扶手，审查可能导致头晕的药物，每年检查视力。这些干预措施通常比许多药物更有效地降低实际骨折风险，而且它们没有药物相关的副作用。
让我给你讲讲格洛丽亚的故事。格洛丽亚72岁，是凤凰城的一名退休小学教师。年度体检后，她做了DEXA扫描，被告知她的骨密度低于同龄人的正常水平。她的医生当天就给她开了双膦酸盐，并建议她无限期服用。格洛丽亚在出现持续性大腿疼痛3年后来看曼德尔医生。进一步评估显示早期非典型应力性骨折。她从未摔倒过。她也没有骨折史。她正在服用旨在预防骨折的药物，而她的骨骼却对这种治疗产生了不良反应。
那么，在自动开始用药之前，你应该问什么？问：“根据我完整的健康状况，而不是仅仅这个扫描结果，我实际的骨折风险是多少？我们能否将药物的潜在益处与结构化的跌倒预防计划的益处进行比较？”这个问题既不难，也不具对抗性。任何好的医生都应该欢迎它。
现在，让我们转向第三项检查。
第三项检查。无症状人群的常规心脏压力测试。这是让许多人感到惊讶的一项，因为它听起来极其负责任。你的医生说：“你68岁了。我们只是确保你的心脏没问题。”你会在跑步机上跑步，或者他们会给你用药，让你的心脏暂时承受压力，同时监测它的反应。这有什么问题呢？
这里有一个几乎没有人会在诊室里讨论的问题。对无症状人群进行的心脏压力测试，没有胸痛、没有劳累时的气短、没有头晕，在某些人群中，假阳性率可能接近40%。这意味着在近一半的情况下，即使心脏实际上功能正常，测试也会发现异常。但医学不能简单地忽略异常结果。这个假警报常常会将你推入瀑布效应的下一阶段，即心脏导管插入术。一根细管通过你的血管，通常通过手腕或腹股沟，直接引导到心脏。风险包括出血、血管损伤、心律失常，在极少数情况下，导管插入术本身会引发筛查旨在预防的心脏事件。如果导管插入术发现部分堵塞，这在65岁以上的成年人中非常普遍，包括许多可能几十年都没有发生过心脏事件的人，你可能会被建议接受支架植入。
现在，这是我真的希望你听的部分。多项大型临床试验，包括“缺血试验”，这是同类研究中规模最大的研究之一，发现与单独使用药物和生活方式管理相比，在冠状动脉稳定疾病患者中植入支架并没有减少心脏病发作或延长寿命。支架的效果并不比每天30分钟的步行加上适当的药物治疗好。然而，它带来了所有手术风险，并且通常需要多年服用抗凝药物。
所以，瀑布效应通常看起来是这样的：感觉良好，常规压力测试，假阳性结果，心脏导管插入术，支架植入，抗凝药物，持续监测，长期结果没有统计学上的显著改善。这就是完整的图景，而这一切都始于有人说：“我们只是检查一下。”
如果你觉得这些信息有价值，请在评论区输入数字三。这是一种简单的方式让我知道你在关注，而且它确实能帮助这个频道触及更多可能受益于这些信息的人。
那么，你应该怎么做呢？如果你没有胸痛、没有不明原因的气短，也没有在体力活动中头晕，那么与医生的谈话不应该主要集中在压力测试上。它应该集中在优化那些真正驱动心血管风险的因素上：血压、胆固醇、血糖、体力活动、睡眠质量。这才是65岁以后心血管健康获得最大改善的地方。而且，这些都不需要导管插入术来实现。
现在，让我们转向第二项检查。
第二项检查。无症状患者的常规颈动脉超声检查。几乎没有人谈论这一点。根据证据显示，这种沉默可能是当今老年人常规医疗保健中最显著的疏忽之一。颈动脉超声检查检查颈部的大血管，这些血管将血液输送到大脑。这个概念听起来很合乎逻辑。在堵塞导致中风之前识别它。手术清除堵塞。问题解决了。但现实情况要复杂得多。而且对于无症状的人来说，可能比听起来更危险。
改变一切的事实是这样的。常用于治疗颈动脉狭窄的手术，称为颈动脉内膜切除术，在手术期间或手术后立即导致中风的风险约为2%到3%。对于患有其他健康问题的老年人，这个风险可能更高。美国预防服务工作组，该组织被广泛认为是美国筛查建议的黄金标准，明确建议不要对无症状的成年人进行常规颈动脉超声筛查。他们的结论很简单。对于无症状个体，干预的风险通常大于潜在的益处。
原因如下。相当一部分65岁以上的成年人存在一定程度的颈动脉狭窄。在许多情况下，这种狭窄已经存在多年。它保持稳定。它保持无症状。而且它从未引起问题。但当常规筛查检测到它时，一个好心的专家可能会建议修复它。问题在于，对一个从未引起症状的堵塞进行手术可能会剥落一小块斑块。这块碎片可能会直接进入大脑。干预最终会导致它旨在预防的后果。
那么，你应该怎么做呢？如果你没有神经系统症状、没有突发视力变化、没有面部下垂、没有手臂无力、没有短暂的意识模糊，也没有口齿不清的 episodes，那么通常不建议进行常规颈动脉筛查，也不应是你的主要关注点。你的注意力应该放在管理那些真正增加中风风险的因素上。血压，这是最重要的。血糖控制。心房颤动，如果适用于你。并保持规律的体育活动。然而，如果你出现我刚才提到的任何症状，即使是短暂的，即使它们完全消失了，那也会完全改变情况。立即寻求医疗评估。那时，我们不再讨论常规筛查。我们正在谈论你的身体发出的一个需要紧急关注的警告信号。
现在我们来到了第一项检查。
第一项检查。75岁以上低风险无症状成年人的常规结肠镜检查。这是最重要的一项，也是大多数人从未听过质疑的一项，因为结肠镜检查多年来一直得到充分的认可，以至于在适当的背景下质疑它会让人感觉几乎是反直觉的。但对于75岁以上的成年人，特别是那些无症状、之前结肠镜检查正常、无结肠癌家族史的成年人，数据所讲述的故事与大多数人听到的不同。
美国预防服务工作组明确建议对75岁以上平均风险的成年人不进行常规结肠镜检查。他们的理由并非含糊不清。风险开始超过益处，当你了解可能出现的问题时，这些风险就会变得非常真实。肠穿孔，即结肠壁的实际撕裂，大约每500次结肠镜检查就会发生一次。对于年轻的成年人来说，这可能是一个可控的手术并发症。对于一个77岁的人来说，这可能意味着紧急手术、造口术、长期住院，以及一个永久改变独立性和生活质量的恢复过程。这还不包括准备过程本身。手术前所需的肠道清洁液可能导致老年人危险的脱水、电解质失衡和显著的心血管压力。还有与镇静相关的风险，随着年龄的增长而增加。
然后，我们又回到了长寿视角。在75岁以上无症状的成年人中，最有可能被发现的结肠癌往往生长缓慢。慢到在许多情况下，它们在个体剩余的生命中永远不会造成有意义的问题。
我想给你讲讲玛格丽特的故事。玛格丽特78岁，是俄亥俄州农村的一名退休教师。她在50多岁和60多岁时接受了两次结肠镜检查，两次结果都完全正常。没有息肉。没有家族史，没有任何症状。她的新全科医生查看了她的病历，告诉她她应该进行另一次筛查了。玛格丽特问了问题。她被告知这是例行检查，所以她同意了。准备过程对她影响很大。第二天早上，她变得糊涂、虚弱，几乎站不稳。在她到达手术之前，她的女儿就把她送进了急诊室。她的电解质水平极低，由于脱水，她的心脏承受了巨大的压力。她在医院住了5天。她实际上从未进行过结肠镜检查，而这5天的发现表明，她的心脏和肾脏因一项旨在筛查她几乎肯定没有的疾病而承受了压力，即使她有，她很可能也会比它活得更长。
当玛格丽特出院后打电话给曼德尔医生时，她说：“在我错过那个检查的时候，我感觉比我尝试接受检查之后感觉更好。”
那么，你应该怎么做呢？询问你的医生关于非侵入性的基于粪便的筛查选项，例如Cologuard或年度FIT检测。这些检查可以在不让你承受结肠镜检查相关的程序风险的情况下，发现有意义的预警信号。如果你确实有症状，例如粪便带血、排便习惯不明原因改变、持续腹痛或不明原因的体重减轻，那会完全改变情况。无论年龄如何，这些症状都应该得到医疗评估。
现在，让我们转向我之前承诺的实用建议。每次医生推荐一项筛查检查时，特别是如果你超过65岁且感觉良好，我希望你准备好五个问题。把它们写下来。保存在你的手机里。每次就诊都带上它们。
第一个问题。对于我这个年龄的人来说，这项检查的假阳性率是多少？这个问题告诉你，即使没有什么真正的问题，这项检查也可能让你进行一系列后续检查的可能性有多大。
第二个问题。如果这项检查发现了什么，对于我这个年龄和健康状况的人来说，现实的治疗方案是什么？不要让讨论停在“我们发现了一些东西”这里。将谈话推进一步，然后呢？
第三个问题。我们最有可能进行的治疗的程序风险是什么？每项程序都有风险。在程序之前，你就有权了解风险，而不是在程序之后。
第四个问题。如果我们监测而不是立即治疗，会发生什么？对于在老年人中发现的许多疾病，密切观察是一种合法且通常更优越的方法。那不是放弃。那是基于适当的风险-收益分析做出决定。
第五个问题。对于这种情况，最有效的非侵入性方法是什么？因为正如你今天所见，无论我们讨论的是骨骼健康、心脏健康还是中风预防，生活方式的改变和适当的医疗管理通常比侵入性手术效果更好，而风险却只有一小部分。
任何真正关心你最佳利益的医生都会欢迎这些问题。他们不会让你觉得问这些问题很麻烦。如果医生驳回这些问题，或者因为你问了这些问题而让你觉得自己像个麻烦的病人，那么关于这位医生是否适合你，这就是重要的信息。
从今天开始，我希望你这样做。在你的下一次就诊之前，无论是下周还是3个月后，把这五个问题写在卡片上，或者保存在你手机的笔记应用程序中。今天就做。带上那张卡片。你可能不需要所有五个问题。你可能只用一个。但拥有它们会改变你进入那个房间的方式。而你进入那个房间的方式可以改变关于你健康的决定。
尝试在接下来的30天里这样做。一次就诊，这五个问题，我可以告诉你你会注意到什么。到这30天结束时，你会感觉自己像一个不同类型的病人。不是一个麻烦的病人，而是一个受到保护的病人。一个理解为什么会开具检查单，后续程序意味着什么，以及在瀑布效应开始之前应该问什么问题的人。
你生命中可能有人，你的配偶、兄弟姐妹、成年子女，或者正在帮助照顾年迈父母的人，需要在下次年度体检前听到我们今天讨论的内容。你不必自己解释所有事情。你只需把这个视频发给他们。
如果这次谈话改变了你对65岁以后常规医疗的看法，请订阅这个频道。下周，曼德尔医生将讨论与我们今天讨论的所有内容直接相关的内容。一些常规开给65岁以上成年人的药物，但在那个年龄段的风险特征与50岁时完全不同。以及在你续药前应该问药剂师的问题。如果你每天服用两种以上的药物，那么那个视频就是为你准备的。
请在下方留言。你是否曾经有过一次常规的医疗检查，导致了你意想不到的结果？你在评论区分享的经历，可能正是某人在下次就诊前需要阅读的内容。
照顾好自己。我是曼德尔医生，下周再见。