Bom, gente, é, tem alguns alunos que vão apresentar o seminário, tá? Que deixou ontem. Tá bom, a gente faz isso depois da aula. Tá? Hoje nós vamos conversar sobre dois temas, tá? Da estomatologia.

N, você já deixou para compartilhar, né? Sim. É, aquele tá lento o negócio aqui. Tá lento. Tá bom. Assim que você conseguir. Tá lento aqui o negócio. Olha que transtorno. Ai, dá uma raiva quando fica assim. Olha, não vai. Já tá aparecendo? Ainda não. Não, dei. Acho. Ah, meu Deus! [Risadas] Agora sim. Ok, Paloma. Tá sim. Ah, S. Pra gente ver, Doutora, se você precisar reiniciar o computador, porque às vezes. E aí apareceu? Apareceu. Ah, então deu. É que tá lento mesmo o negócio. Que ele tá atualizando alguma coisa que eu não consigo fazer ele parar. Aí ele tá lento. Opa, opa.

Bom, gente, vamos lá. Bom dia a todos, né? Vamos para mais um módulo, né? Ontem nós tivemos o seminário. Alguns alunos não apresentaram. Então, quem ficou faltando para apresentar, pode apresentar hoje no final, tá? Mas vamos tentar fazer isso, tá? Eh, só na quarta, tá, gente? Vamos se organizar melhor, tá? Porque é uma, é uma quarta por mês, né? Que a gente pede, né? Então, vamos tentar, né? Eu sei que imprevistos acontecem, né? Mas vamos tentar fazer com que seja só de quarta-feira, realmente, tá? Essa apresentação de seminários pra gente transcorrer a aula tranquilamente, tá? Os seminários são importantes para acrescentar, né? Como a gente já conversou ontem, né? A gente tem discussões, apresenta outras, eh, o que a gente fala aqui não é uma verdade absoluta, né? Se a gente tem condições de ver uns artigos mais atuais, né? Passar pros colegas, né? Tentar fazer essas apresentações de forma que vocês vejam que, assim, o colega de vocês não teve acesso ao ao artigo, né? Então, fazer essa apresentação de forma que ele entenda o que você leu, o que você viu. Eh, fazer de uma forma crítica, né? Vocês são especialistas, né? Então, vocês têm que avaliar aquele artigo de forma crítica, né? O que que você acha que ficou faltando, né? O que que foi que acrescentou, tá? Pra realmente ser bem produtivo, tá? Pra que todo mundo aproveite esse tempinho, né? Pra que acrescente, pra que a gente, eh, tenha a possibilidade de de acrescentar informações às aulas, né? E porque a gente tem a possibilidade de discutir também, tá? Isso aumenta muito, né? Pra o nosso conhecimento, né? E faz com que a gente interaja em grupo, né? É estranho esse modo, né? Que a gente fala online, né? Que a gente fica muito distante um dos outros, né? E isso faz com que vocês trabalhem em grupo, que vocês tenham uma interação de todo o grupo, né? Da ação que vocês vejam a opinião de algum colega, né? Essa interação é muito importante, essa troca de informações é muito importante. Isso é importante também que vocês mantenham, né? Eu achei muito bacana no grupo, né? Quando a gente teve aquela intercorrência com a colega, todo mundo ali, né? Dando uma opinião, dando uma força, eh, falando uma, dando uma orientação, falando da experiência que tem. É isso que tem que ter, né? E esses seminários é isso, tá? É isso que eu quero, é que vocês tenham uma discussão realmente, falem: "Ah, mas na aula falou tal coisa". "Ah, isso não foi comentado em aula, mas eu vi no artigo". O que que você acha? O que que você não acha, né? Essa interação é muito importante e é muito produtiva, tá? Então, vamos fazer com que ela seja cada vez mais produtiva para todos, tá bom? Mas vocês estão de parabéns. As apresentações estão boas, né? Isso também é um treino, né? Pra vocês mais pra frente vocês estarem aqui do outro lado, né? Ministrando aula, que muitos de vocês já fazem, né? Tá? Mas isso também é muito bom nesse sentido, tá bom.

S. Bom, D. Oi, desculpa tá te interromper. Até tipo de desculpa por ontem, viu? Que eu tive uma, eh, tive que atender umas intercorrências aí. Aham. Eh, mas enfim, vou, vou apresentar aí hoje, tá bom?

Maravilha, tranquilo. Uma, uma dúvida, Sandra, é o seguinte: comecei a fazer estágio, né? O sim. Eh, e como, como que eu faço? Eu, eu só deixo, eu vou fazendo, depois eu peço a papelada pra você, ou já tem que emitir?

Você não. A Paloma, ela tem, né? Eh, um formulário bonitinho que vocês têm que ir descrevendo, tá? Qual foi o estágio que você fez, carga horária, tá? Tem uma divisão entre estágios, tá? Que vocês fazem ambulatorial, tá? E os e os estágios hospitalar. Vocês têm uma carga horária distinta para cada um, tá? Mas a Paloma depois pode estar passando isso para você.

Viu, Marcos? É, não, eu consegui os dois. Aí, tipo assim, aí tem vez que é em consultório e tem vez que é em hospital. Mas é maravilha. É, mas aí vai ser. É isso que eu não tô entendendo. Eu preciso já pedir a papelada agora e protocolar com vocês que eu já estou fazendo, ou não? Ou não tem pressa?

Dis. Se eu fosse você, eu já ia, eh, documentando. É porque é assim, eu tenho que documentar o que que foi feito no estágio, né? Cada dia. Isso. Carga horária. Isso. E a carga horária. Ah, entendi. Entendi. Tá. Você tá acompanhando o que um buco? Isso. Tá. Outra coisa, viu, gente? Vocês podem fazer acompanhamento com outros profissionais. Ah, ah, eu queria acompanhar com otorino. Ah, eu queria acompanhar com cirurgião plástico. Pode, mas a carga horária desses estágios, tá? Que vocês fazem de outras especialidades, ela não pode ser superior a 1/3 do total, tá? Então, vejam, foquem mais no buco, tá? Porque não adianta ficar. Eu tive na turma um, a gente teve isso, né? Não adianta vocês focarem: "Ah, eu acompanho bastante um otorino", porque a gente, o curso de vocês é de buco maxilo, né? Então, a carga horária, né, hospitalar obrigatória, a gente tem que comprovar. Se vocês não têm essa disponibilidade de vir para São Paulo e estão fazendo na região de vocês mesmo, assim, né, tem que comprovar uma carga horária na área de buco maxilo, tá? Aí você pede pro colega, eh, assinar e carimbar, tá? De preferência da instituição onde você tá, entendeu? Pra documentar isso realmente, pra poder a gente dar um certificado válido, né? Porque tudo isso a gente tem que encaminhar, tá? Para a Facop. E aí sim, vai para registro, né? Do certificado de vocês. Senão, você, vocês fazem um estágio que não tem uma validade real, tá bom? Mas a Paloma encaminha para você, porque aí tem um padrão, tá? Onde você tem um formulário onde você vai colocar qual foi o que você fez, né? O que você acompanhou, tá? Se foi ambulatorial ou se foi hospitalar, aí divide essa carga horária, tá? E aí eu acho interessante, Marcos, você já ir colocando pra você depois não se perder, sabe? Na correria, né? Fica muita coisa depois, tá bom? Mas bacana. Todos, interessante que todos já comecem a procurar estágio, né? Pra que não fique depois uma na correria no final do curso, né? De vocês estarem contemplando essa carga horária. E quando possível, acompanhar a equipe, né? Aqui em São Paulo, tentem se organizar. Tem a grade, vocês têm um número enorme. Olha, eu não tive essa oportunidade, gente. Vocês têm um número enorme de ambulatórios, rede de hospital. A equipe toda está à disposição. Quer dizer, vocês têm a condição de estar acompanhando tanto trauma em hospital público quanto, eh, cirurgias eletivas em hospitais privados, né? Então, sinceramente, ó, eu fiz residência, eu não tive essa, essa oportunidade, tá? Então, aproveitem. Coloquem lá. Vocês têm a agenda, né? A planilha direitinho. Tentem entender que, eh, a turma um está no último ano deles, então eles vão começar a colocar o nominho deles. Então, já se organize. Ah, uma semana por mês, eu consigo fazer dois dias em São Paulo. Já coloca o nome lá, tá? Porque não tem como a gente dar preferência a uma turma ou a outra. A grade está. Tem como colocar. Tem como colocar o. Desculpa. Tem como colocar o nome, eh, por exemplo, eu sei que vai ter cirurgia, né? Toda segunda-feira, né? Já tem como colocar o o nome bem antes. Então, para. Tem. Ó, a planilha está aberta. Ó. Só que assim, o que eu peço, gente, é o que tá. O que eu vejo também que acontece muito é do do aluno colocar o nome e de repente não vir, né? Então, isso é bem chato, né? Porque você tira oportunidade de pessoas que querem participar. Então, então, quando vocês colocam o nome de vocês, né? E também é assim, eh, se não tem, aconteceu o imprevisto, não pode vir, né? Vocês vão lá na agenda e tirem. Deixem aberto. Coloca no grupo. Vamos ser mais parceiros, né? Um dos outros, gente. Eu tinha meu nome no hospital X. Ó, não vou poder ir. Se alguém tiver interesse. Sabe? Vamos tentar ser mais parceiros também. A Paloma normalmente entra em contato com com o aluno previamente para saber, mas a gente fica muito em cima da hora. E eu entendo, vocês são de fora, né? Falar na sexta-feira que vagou duas vagas na segunda é complicado, né? Para quem é de longe, como é que eu apareço aqui na segunda-feira? Eu entendo isso. Mas isso também é uma coisa assim que entre vocês, vocês têm que conversar, porque muitas vezes acontece do aluno no final de semana ir lá tirar o nome. Então, assim, é um pouco de comprometimento, né? Um pouco de responsabilidade. Eh, imprevistos ocorrem com todo mundo, mas vamos pensar no colega também, né? Vocês têm o grupinho de vocês, então interagem mais entre vocês, né? Conversem mais entre vocês. Gente, ó, eu tô pensando em colocar meu nome de segunda. Né? Ó, mas a segunda tal, eu não posso ir. Alguém tem interesse? Vamos ser mais parceiro nisso, né? Pra que ninguém saia prejudicado e que também o aluno não venha. Falou assim: "Ah, mas já tem dois, não tem como aumentar a vaga". Tá, gente? A gente conversou isso naquele episódio. Infelizmente, ocorreu aquele episódio no começo do curso, onde a gente abriu o leque para ir mais pessoas para tentar ajudar. Em, para que a gente tenha, eu sei a dificuldade de vocês. Então, poxa, será que tá? Tem a gente dá um jeitinho, né? Mas o jeitinho, vocês viram que saiu assim, tudo errado, né? Prejudicou aluno, prejudicou membro da equipe, tá? Prejudicou atendimento hospitalar, né? A restrição deles foi assim, não. Então, não há mais possibilidade de trazer mais gente, você entendeu? Tudo tem consequência, né, gente? Não tem como. E quando a gente fala em hospital, existe norma, gente, regras, não tem como, tá? A gente não, não, não dita normas na casa do outro, né? Então, a gente tem que pensar muito nisso, tá? Não tirar a oportunidade dos outros e não complicar para para ninguém, né? Porque, eh, vocês vão ver que assim, a buco maxila é muito fechada, tá? Então, a gente perder uma referência de um hospital é um negócio muito complexo, gente. E são anos a gente batalhando ali em cima, tá? Pra mostrar o que a gente faz, o quanto de responsável nós somos, né? O quanto capazes nós somos profissionalmente. Então, assim, perder isso é perder trabalho, né? Implica, né, pra equipe e perder para vocês pro curso, curso, tá? Então, o que vocês precisarem, todos da equipe estão sempre à disposição. Fiquem tranquilos quanto a isso. Mas a gente tem que pensar no grupo, né? Grupo, equipe e grupo alunos, tá? Pra que a gente faça essa interação de forma realmente harmônica. Tá tudo bem? Mais alguma dúvida em relação aos estágios? Não. Tranquilo. Obrigado. Não. Tá tranquilo. Tá bom. Aí o seminário vai ser agora. A gente, depois da aulinha, tá? Marcos, deixa a gente tá terminando a aula. Hoje eu vou conversar com vocês sobre dois tópicos, tá? Aí terminando a aula, eu vou falar o primeiro. Agora, a gente dá um intervalinho, aí eu dou a segunda aula e aí a gente apresenta os seminários de quem ficou faltando, tá bom?

Tá bom. Obrigado. Imagina.

Bom, gente, quando a gente fala de estomatologia, tá? Eu vou fazer uma comparação agora que eu tô entrando no mundo da HOF, né? É muito detalhe, né? Parece simples, né? A gente fala assim: "Ah, uma lesão oral". Como parece simples? Como eu brinquei com o pessoal ontem, né? Um peeling, né? Mas assim, é um mundo, né? Que a gente tem que observar. É um mundo que a gente tem que ter de cuidados, tá? E na estomatologia, o que é fundamental é a gente ter aquela preocupação, tá? De a gente entender, eh, o que ocorreu, o histórico daquela lesão. Eu brinco falando que estomatologia, patologia, eh, parece mais, eh, psicologia, sabe? Porque você tem que conversar com o paciente, você tem que ter essa paciência de você entender como foi a a evolução daquela lesão, né? Você tem que ter a paciência de entender quais são as patologias que o paciente tem, se de alguma forma essas essas patologias, né? Essas essas alterações sistêmicas que esse paciente tem pode interferir, né? E agir nessa nessa lesão que ele tá cometendo agora na cavidade oral, né? Então, é um pouco um joguinho de paciência, é um joguinho de quebra-cabeça, onde você vai montando detalhes, né? Que você vai, eh, tendo junto com o paciente, que ele vai te dando aquelas informações. Então, aquela primeira consulta que a gente fala, né? Onde você conversa com o paciente, onde você faz todo o histórico, onde você tem aquela, aquela troca de informações na estomatologia é fundamental, tá? É um tempo que você tem que parar realmente, né? E entender toda a progressão, o que já foi feito, qual, quais os orientações que de repente aquele paciente já teve em relação àquela lesão de algum outro profissional, ou qual foi o que o paciente fez por conta, né? Em tentar resolver aquela lesão que apareceu na boca. Muitas vezes o paciente vem com um diagnóstico pré-formado, né? Eles procuram no Google e a grande maioria, assim, em vez de procurar uma HOF, eles procuram logo um câncer, né? E muitas vezes tirar essa ideia do paciente com essa lesão não é um câncer, né? É muito difícil. A tendência que o ser humano tem, né, de tentar buscar informações, ele sempre vai pro lado mais, eh, feio da coisa, né? Mais grave da coisa, tá? Às vezes, por alguns colegas, né? De eles estarem sempre a ideia: "Olha, essa lesão pode, pode ser um câncer". Passar essa ideia também do paciente. Então, o paciente vem, né, pra gente muito ansioso, né? Muito nervoso, né? Porque ele tem uma lesão, ele não sabe o que é, mas já falaram para ele que aquilo lá é extremamente grave. Às vezes, eles passam por médicos, né? Que eles não sabem nada de cavidade oral e também passam essa ideia: "Olha, é uma lesão grave. Ah, isso é um câncer, né?". Então, quebrar esse estigma também, né? Tá? Sim, a boca tem probabilidade de ter lesões malignas, que tem, mas elas não são tão presentes assim, tá? Existe outras lesões que merecem estudos, né? E merecem atenção, porque elas são manifestações de algumas doenças sistêmicas e elas se apresentam inicialmente na cavidade oral. Muitas vezes, o quê? O paciente tem muito mais contato com a gente como cirurgião dentista do que no médico. Ele passa no médico, o quê? Uma vez no ano, faz alguns exames. Quando ele tem uma alteração sistêmica, vai uma pressão alta, no diabético, ele vai, o quê? A cada quatro meses, né? Muitas vezes, eles têm um contato muito grande, o quê? Nossa, aqui num consultório, né? E essa interação é muito importante, tá? Então, entender toda aquela a lesão, entender toda aquela evolução, né? Entender todo o que já foi realizado para que você faça uma conduta, né? Que você tenha uma conduta assertiva, tá? Pra que a gente não fique tentando, tá? O paciente se frustra muito quando o paciente: "Pô, mal, ah, já fiz isso, não deu certo". Né? Então, é aquela coisa, se a gente realmente tentar, eh, observar, né? Ficar bem atento para que a gente realmente tenha uma, uma ação, né? De forma assertiva e resolutiva, tá? Eu já tenho, eu tenho alguns pacientes que às vezes a gente passa alguma, uma, um diagnóstico, né? E eles trazem até artigo, gente, tá bom? Eles procuram no Google e trazem para você, fala assim: "Doutora, mas eu vi tal coisa. Existe isso?". Eu acho. Tem paciente que acho que tem profissional que fala assim: "Nossa, isso é absurdo". Eu não acho, não. Eu acho, eh, importantíssimo. Divide a responsabilidade. O paciente está atento, ele está interagindo, né? Eu acho horrível quando você toma algumas condutas e o paciente fica ali, apático, né? Parece que parece que não é nele, né? Então, essa interação é muito importante e dá abertura para isso. E quando a gente tem dúvida, quando a gente tem alguma, eh, realmente na área de estomatologia, né? A gente muitas vezes a gente fica: "Oxá, mas já é isso?". É, é uma amplitude muito grande de lesões possíveis, né? Diagnósticos possíveis, tá? E se a gente tem dúvida, sim, conversar com outros colegas, discutir, tá? Pra que realmente a gente tenha uma ação assertiva, tá bom?

Hoje eu vou falar um pouquinho de algumas manifestações que a gente tem na cavidade oral causada por algumas agressões. Essas agressões que a gente tem na cavidade oral pode ser agressões físicas ou químicas, né? Opa. Aqui, uma dessas lesões que acomete a cavidade oral, que não é bem uma lesão, tá? É a Linha Alba. Que que é essa Linha Alba? Poxa, é uma linha que a gente tem localizada na região de mucosa jugal. É uma linha branca que está bem localizada na região de oclusão, né? É onde você tem a marca realmente onde você faz a oclusão dos dentes. É extremamente comum, tá? Ela tem uma causa física, né? Por fricção, pressão, ou então por uma irritação, ou mesmo sucção. Muito comum naqueles pacientes que têm uma buchechinha mais avolumada, né? E você vê que na superfície vestibular e oclusal os dentes posteriores, né? Podem apresentar algumas irregularidades nessas estruturas dentárias. Então, essas irregularidades é que podem muitas vezes estar causando uma fricção na região de mucosa e demarcando aquela região, tá? Ela é histologicamente caracterizada por quê? Por uma hiperqueratose, né? É como se fosse um calinho, tá? É um aumento de volume tecidual ali, tá? De queratina ali, tá? Que marca toda aquela região. Eu já recebi pacientes que foram encaminhados por otorino, que que passou paciente que isso era uma lesão pré-câncer, né? Eles não têm uma ideia do que é a nossa oclusão, do que elemento dentário, do que é necessário ou não. Se faz um desgaste, se não faz. Eles não têm essa visão, tá? Então, muitas vezes essa, o paciente vem e fala: "Nossa, eu tenho essa marca". "Eu não tinha percebido". Ou algumas vezes também o paciente já vem falando assim: "Não, não, mas eu percebi, Doutora, que eu fico mordendo a região". Tá? Nesse tipo de lesão, tá? Não há uma necessidade de tratamento. O que você faz normalmente é o quê? Um desgaste, né? Um acolhimento, tá? Dos elementos dentários de modo que você tenha uma menor, eh, irregularidade da região, tá? Pra que não cometa de demarcar tanto a mucosa. Então, ó, lá é uma linha realmente na região de mucosa jugal, demarcada em toda a região, tá? Segue todo o bordo, toda a região de mucosa oral, tá? Jugal ali, e você vai ver acompanhando todas as cúspides dos elementos dentários. Então, você tem muitas vezes por sucção, tá? Essa presença dessa, essa alteração da mucosa que às vezes por um simples desgaste, por um simples polimento, né? Você já consegue, né? Ser resolutivo nesse tipo de lesão. Às vezes, por exemplo, uma bichectomia, porque o paciente tem um volume maior na região, né? Então, você já melhora a condição ali da mucosa de forma que ele não fique, né? Marcando toda essa região. Tá? Não há necessidade de um tratamento, por exemplo, uma remoção. E sim, o quê? Você remove o agente causal e você já vai ter uma grande diminuição, tá? De toda essa região demarcada.

Outra lesão que também é comum ocorrer, né? É o que é chamado de Morsicatio Buccarum. Também é uma injúria física que ocorre principalmente por quê? Por uma mastigação crônica da região de mucosa jugal, tá? É o paciente ficar com hábito de ficar mordiscando a região, tá? Então, você vai ver uma área total branca, espessa, muitas vezes fragmentada, de com uma superfície bastante irregular em alguns casos, né? Por hábito constante, você tem o quê? Também a presença de uma área eritematosa, que é isso? Aquela área avermelhada. Em alguns casos, até uma úlcera na região. Normalmente, ela acomete bilateralmente, tá? Então, você vai ter em toda a região, né? Bilateral da mucosa jugal. É um hábito, né? Como o paciente muitas vezes tem um hábito de, tipo, ó, mordiscando o lábio, tá? Ou mordendo a língua, que você vê a área também na língua totalmente demarcada, tá? E isso está muito interligado também a esses hábitos, o quê? Ao stress, ansiedade. Então, o que que a gente pode trabalhar também, né? Por que que ele faz isso? É local? Existe alguma área realmente onde a gente tem algum elemento dentário ou, eh, que a gente tenha uma mucosa, né? Realmente mais avolumada, que propicia isso? Ou é um hábito parafuncional, né? Gerado pelo estresse, pela ansiedade, tá? Então, isso que a gente tem que ir investigando para que a gente realmente consiga resolver, tá? E orientar o paciente de forma correta. Então, ó, você vai ter o quê? Uma área, né? De toda a mucosa alterada, esbranquiçada, tá? Uma área estolada, onde você vai ter, né? Uma hiperqueratose. O que que é isso? Um aumento daquela espessura do epitélio, tá? E a formação de o quê? Uma camada de queratina ali. Pode muitas vezes apresentar áreas dilaceradas, que são úlceras devido a realmente a pressão no local, a perda de substância no local de tanto que ele macera a região, né? E essas regiões muitas vezes, como a cavidade oral, né? É rica em bactérias, a gente pode ter áreas também, né? Onde a gente vai ter colonização de bactérias, fungos, tá? Que levam o paciente vir com dor, reclamar de hálito, né? Ela fica extremamente, eh, áspera aquela região, tá? Totalmente alterada. E quando a gente vê esse tipo de lesão, a gente tem que pensar o quê? Poxa, será que ela tem? Pode ser uma lesão? Será que ela pode ser uma estomatite? Então, a gente tem que observar as referências que a gente tem na cavidade oral do paciente, aquele aspecto psicológico que o paciente demonstra, as características da lesão em cavidade oral, a característica da tecidual que você tem aquela alteração local, para que a gente realmente chegue a um diagnóstico e faça o tratamento ou não, ou mudança ou não de comportamento. Então, aqui, ó, fica uma região macerada, totalmente alterada, ó, um tecido, né? Avolumado na região, né? De cor branca, tá? Muitas vezes, ó, perda de fragmento, né? De superfície, áreas ulceradas, áreas um pouco eritematosas, tá? Que nada mais é aquele hábito do paciente ficar macerando aquela região. A gente olha pensando: "Poxa, mas pode ser uma candidíase?". Mas normalmente a candidíase acomete toda a cavidade oral. E quando a gente fala em candidíase também, né? O que que a gente pensa? A candidíase é uma lesão branca, sim, mas você tem como ela, você faz uma raspagem naquela região e você vai removendo e fica uma, fica uma área, uma placa realmente só eritematosa. Nesses casos aqui, ó, ela não é removida por raspagem, tá? Que é uma diferenciação também que você faz na leucoplasia. Uma placa branca não removida por raspagem. Então, aqui, né? A gente observa toda uma alteração tecidual de mucosa. Aquilo fica tudo rugoso, tá? Às vezes o paciente reclama de dor, né? Pela úlcera que podem ocorrer. E é simplesmente uma mudança de hábitos, tá? Você já consegue resolver, né? Tanto hábitos ali, né? Físicos dele ficar mordiscando, como também de você agir orientando o paciente na na redução do quadro de ansiedade, né? Que ele às vezes não se dá conta que faz isso, tá? Como também do bruxismo, né? Muitas vezes o paciente vem com queixa da articulação e ele fala: "Nossa, me Doutora, mas eu nunca, não percebi que eu fazia isso".

Outra lesão que é comum em acometer a cavidade oral é o fibroma, né? Ela também é uma lesão, né? Reacional, associada ao quê? Aquele hábito parafuncional que o paciente tem de ficar mordendo a região. Ele tem um crescimento exofítico, né? Tá? Então, ele, eh, tem uma base menor que a sua, eh, total, né? De superfície, tá? Ele é uma hiperplasia reacional do tecido. Nós temos um, um aumento de volume de um tecido fibroso na região, né? Por trauma constante, tá? É um trauma crônico. E o principal tratamento, quando a gente fala no fibroma, é a biópsia, a remoção dessa lesão. Nesse caso, removeu, removeu o o hábito, só, né? Por si só não resolve, porque você já tem um aumento de volume tecidual ali na região. E quando você tem esse aumento de volume, é aí que o paciente morde mais ainda, né? Toda vez que a gente fala na remoção de uma fragmento de cavidade oral, ou quer ser, ou qualquer outro tecido, tá? Obrigatoriamente, você tem que fazer o quê? Uma avaliação histológica daquele tecido. Mesmo você achando que é uma, ah, isso é um fibroma. Ah, é uma mucocele. Ah, isso é uma afta. Eu quis, eh, remover aquela lesão porque estava, eh, causando dor, né? Você suspeita. Toda vez que você remove uma lesão, obrigatoriamente, tá? Encaminhe sem para um laboratório para fazer uma avaliação histológica do da lesão. Isso para vocês também é interessante, por quê? Não só para você fechar um diagnóstico, né? Mas para vocês terem também documentado que amanhã depois o paciente desenvolve uma lesão, tá? Um câncer de boca, ele não fale para você assim: "Mas eu já tinha uma lesão aí, será que já não era e o senhor não viu?". Isso é fundamental, tá? Porque você tem, eu falo pro paciente, fala assim: "Ó, isso quando eu dou o laudo histológico do paciente e fecha o diagnóstico, né? Eu falo pro paciente: "Ó, esse laudo aqui é ouro, tá? Guarda com carinho, porque se amanhã ou depois ele tiver qualquer alteração em cavidade oral que venha ter uma lesão, né? Maligna, você tem ali documentado que houve sim, naquela região, uma lesão, mas de características benignas e nada tem a ver com a lesão associada nesse momento". E o tratamento, quando a gente fala em fibroso, o ideal é remoção, tá? Porque realmente o paciente vai estar sempre ali, tá? Com aquele hábito de ficar mordiscando. E aí aumenta, tem um aumento de volume, cria úlcera. E aí sim, pode acarretar dores, desconforto, né? Quando a gente fala em cavidade oral, é olhar tudo, viu, gente? É olhar mucosa, palato, língua, soalho de boca, é fazer uma inspeção completa da região, tá? A gente olha os elementos dentários, né? Verifica se há a possibilidade de algum elemento estar causando algum, eh, alguma alteração no tecidual, né? A gente avalia toda a região de gengiva inserida, mucosa jugal, tá? Toda a cavidade oral, realmente, buscando alguma alteração, tá? Que muitas vezes passa despercebido pela grande maioria dos profissionais, né? E mesmo pelo paciente. Aí é muito comum a gente ver que o paciente às vezes faz um acompanhamento com ortodontista dois anos, mas o colega não viu que ele tinha uma lesão na boca, né? Que ele passa com outro colega fazendo. A gente nunca pode esquecer, né? Que nós somos dentistas, independente da área de especialização nossa, né? Cabe, né? A gente estar orientando esse paciente, né? Avaliando esse paciente e encaminhando para o profissional adequado para que seja feita a conduta de forma adequada. Então, aqui, ó, um fibroma na região de mucosa, tá? Normalmente o fibroma está interligado, o quê? Uma lesão física a um hábito parafuncional, tá? Aqui, ó, bem na região de comissura. A gente pode ver que às vezes, né? Por exemplo, ó, nesse caso aqui, você tem um apinhamento dentário, então pode ser mais propício a região. Então, não é só remover a lesão, né? É orientar o paciente, falou assim: "Olha, devido ao seu problema que você tem, né? De apinhamento, mau posicionamento dentário, isso está levando a você ter uma maior tendência a desenvolver lesões na mucosa". Tá? Então, essa orientação, essa visão no geral é muito importante para que a gente faça assim, removeu a lesão, mas daqui a seis meses ele volta, ele fala: "Nossa, Doutora, formou de novo. A senhora não tirou tudo, não?". A gente removeu a lesão completa, mas a gente esqueceu de orientar o paciente quanto à necessidade que ele tem de realizar um tratamento e melhorar o condicionamento dentário. A gente esqueceu de orientar o paciente, de repente, ele buscar um tratamento, né? E reduzir aquele quadro de ansiedade e aquele hábito parafuncional. Então, é o conjunto, né? O paciente como um todo. Essa avaliação é muito importante.

Outra lesão que acomete bastante a cavidade oral e é, né? E é muito comum é a úlcera traumática, né? Quando a gente fala em úlcera, a gente já tem uma perda tecidual, uma perda de continuidade daquele revestimento epitelial e a gente vai ter aquela exposição do tecido conjuntivo. Por isso que o paciente refere dor, né? A grande maioria das úlceras, né? Elas têm um recobrimento na região fibro-purulento, que dá aquela ideia, né? Aquela esbranquiçado sobre a região, né? Aquele tecido de granulação na região, né? Que nada mais é tecido que tem o quê? Está tentando um processo de reparo, um processo inflamatório na região, tá? Ele é causado por trauma, normalmente, tá? Mordidas, né? Algum alimento cortante, pode ser um trauma durante escovação, pode ser uma lesão por queimadura, um aparelho ortodôntico, né? Que às vezes, muitas vezes o paciente, né? O ortodontista orienta o paciente até colocar aquela cera, né? Aquela proteçãozinha para tentar minimizar e orientar para que o paciente tenha o quê? O devido tratamento, né? Quando ele aparece essa lesão, né? O que que você pode estar utilizando, por exemplo, num, no caso de uma ortodontia, né? Você já orienta que vai apresentar algumas lesões, tá? Isso é fundamental para que o paciente não fique preocupado achando: "Nossa, o que será isso agora, né? O que que está causando isso?". Então, é aquela área onde você tem toda uma perda tecidual na região e todo um processo inflamatório agudo, né? Ao redor. Aquela perda de, ó, ó lá, aquela camada fibro-purulenta, né? Quando você tem a perda de epitélio, né? Isso gera dor, bastante desconforto. Tem pacientes que têm aftas assim recidivantes, né? Elas estão muito interligadas também à queda de resistência orgânica, alimento, né? Que pode causar também algumas alterações na mucosa, ações físicas, né? Por exemplo, uma queimadura, um alimento um pouco mais quente. Então, é, é avaliar o paciente também, perguntando para ele: "Nossa, mas quando formou, aconteceu alguma coisa diferente? Você comeu alguma coisa diferente?". Tá? E aí fazer o tratamento de forma adequada, quer seja medicamentoso. Muitas vezes, o que eu faço muito no caso de úlcera, né? É laser. Ele é muito bom, né? Passa, sai daquela fase de dor. Tem paciente que tem essas úlceras, né? Repetitivas, tá? E de tamanho grande, né? Que é muito desconfortável. E está muito interligado a vitaminas e estresse, tá? Não só, né? Por trauma. E como a gente faz esse diagnóstico? Ó, lá a importância da anamnese, né? Obter aquelas informações necessárias do como ocorreu, quando, ou, houve algum trauma na região? Porque muitas vezes, né? Quando você fala numa úlcera, sim, você pode pensar até no carcinoma, tá? É o histórico todo dessa lesão e o período todo que essa lesão permanece em cavidade oral, né? Uma lesão ulcerativa, exagerando, com mais de 15 dias, gente, já não é mais uma lesão indicativa de por trauma, né? Então, e é necessário investigar. Uma afta, né? Com três, exagerando, cinco dias, ela tem que ter uma cicatrização da região, a melhora. Aquelas lesões maiores, né? Você pode ter um período maior de ter processo de reparo, pode. Mas não adianta você depois o paciente ter uma, uma lesão ulcerada na boca uns 15, 20 dias e você estar fazendo bochecho com cicloclor, gente? Se não houve melhora inicial, cabe uma investigação, tá? Com uma biópsia, porque sim, pode ser um carcinoma. Investigar que aquele paciente tem algum histórico na família que teve alguma lesão na boca, né? Por exemplo, eu coloquei essas duas imagens, né? Que eu achei na internet para vocês, ó. Isso aqui não é uma. Olha o grau de diferença também quando a gente observa, né? Ó, quando você fala num, uma lesão ulcerada, né? Você tem os bordos avermelhados na região, você tem uma irradiação em toda a lesão, né? Dor, né? Você tem essa perda tecidual, né? Do conjuntivo, essa exposição e essa membrana fibro-purulenta na região. Quando você fala num carcinoma, ó, é uma lesão ulcerada também, tá? Mas olha a de bordos. Olha a diferença de limites. Quando você fala numa lesão, né? Com câncer, o que você tem é uma região endurecida, tá? Você não nota, não distingue tanto a região de limite, tá? Mas ela pode sim, você, eh, ter aquele inicialmente, né? Aquela dúvida do que se trata. Então, cabe a vocês realmente ter todo aquele histórico. Não, mas quanto tempo você tem essa lesão? Existe alguma região que possa ter causado algum elemento dentário que pode ter causado essa lesão? Qual o período? Ah, não, eu tenho essa lesão já faz uns dois meses, Doutora. Já tentaram fazer um polimento no elemento dentário? Já tentaram medicamentoso? Já fizeram laser? Essa lesão já não é mais uma úlcera traumática, né? Essa lesão já é um carcinoma na região. Então, toda aquela lesão que persiste em cavidade oral, a gente fala por mais, exagerando, por mais de 15 dias, merece sim um cuidado e uma biópsia, tá? Para que a gente tenha um diagnóstico efetivo e possa fazer o tratamento ou encaminhamento de forma resolutiva para o paciente. A evolução dessas lesões normalmente em alguns casos são muito rápidas, tá? Quando você tem uma lesão inicial, o tratamento é bem mais brando. Quando essa lesão já comete outras regiões, quando já invagina, né? E pega, acomete regiões mais sensíveis, né? Você pode ter até quadro de metástase. Então, cabe sim, né? Nós dentistas fazer essa avaliação, fazer uma biópsia e fazer o tratamento, o encaminhamento, tá? Pro pro profissional, né? Por exemplo, de cabeça e pescoço, tá? Quando a lesão é pequena, a gente pode fazer a remoção total dela, mas mesmo assim, eu, né? Quando eu faço a remoção, né? Total da lesão, se no no exame histológico vem e trata-se de uma lesão maligna, eu encaminho o paciente com cabeça e pescoço, tá? Por quê? Porque ele tem condições de avaliar se houve, se eu removi toda a lesão, mesmo se houve acometimento de alguma outra região, se há necessidade de complementação de algum tratamento, tá? Para que esse paciente realmente tenha de forma adequada, né? A resolução daquele processo. Então, a gente inicialmente tem que fazer o quê? Identificar o trauma, né? E remover. A gente pode utilizar, né? Medicamentos, tá? O mais comum é um cicloclor, bochechos com corticoide. E o que eu mais uso quando se fala de lesões, né? De aftas é o laser. Tá? Laser é uma coisa que eu utilizo muito, como eu já falei para vocês, e ele tem uma resposta muito boa, tá? Em lesões de cavidade oral. Mas ele não é indicado quando você tem uma suspeita de lesão, eh, maligna, tá? Que você pode estar estimulando também, tá? Uma proliferação tecidual ali, tá? Então, a gente tem que ter aquele diagnóstico realmente apurado, que a gente tem assertivo, tá? Para estar instituindo o tratamento de forma adequada. No geral, essas lesões, elas são autolimitantes, tá? E olha aqui o que eu falei, né? Ela tem uma cicatrização de 14, exagerando, 21 dias. Ela tem aquelas características, né? Que podem ser crônicas, onde a gente tem em toda a região, né? Alteração tecidual, tá? Uma resposta inflamatória crônica na região. E um pouco mais profundo, quando a gente fala naquelas úlceras que são persistentes, quando a gente tem aquela lesão que não regride, não responde ao tratamento e muitas vezes até piora. Aí sim, a gente tem o quê? Uma suspeita de carcinoma e a biópsia é fundamental para fechar esse diagnóstico. E olha lá o que eu falei para vocês: fechou o diagnóstico, você mesmo que você faça a remoção total da lesão, você recebeu ali no seu laudo, falou que trata-se de uma lesão maligna, é fundamental que você encaminhe esse paciente com um cirurgião de cabeça e pescoço. E se necessário, esse cirurgião vai encaminhar para oncologista, porque muitas vezes há necessidade, tá? De você ter o quê? Uma complementação. Tá? Muitas vezes, se não for necessário uma complementação, esse paciente já mostrou para você que tem uma tendência a desenvolver uma lesão ali. Então, esse paciente necessita de um acompanhamento mais rigoroso. Ele pode ter mais um período de tempo outras lesões na região. Eu brinco falando para o paciente que fala assim: "Ó, o seu organismo já sabe o que fazer". Então, a gente não pode brincar com ele, tá? Então, ele já mostrou para você que ele sofre de alterações, que há uma diferenciação na região. Então, a gente não pode dar chance para que uma recidiva também passe despercebida. E se ocorrer uma recidiva, que ela seja menor, né? Que a lesão seja menor ainda. A gente tem que envolver o paciente, ele entender a necessidade de remoção de todos aqueles hábitos, quer seja crônico de morder, quer seja de fumar, uso de bebidas, quer seja medicamentoso, tá? Para que a gente minimize o máximo possível, tá? O risco de uma recidiva dessa lesão novamente em cavidade oral. Então, ó, será que essa lesão, né? Que eu tô mostrando aqui para vocês, é uma afta? É uma úlcera? A região de borda lateral de língua, a região de mucosa. Então, quais as características que a gente verifica? Olha o quanto tem aumento de volume na região, né? Você verifica na região de borda, é mais rígido, é endurecido? Qual o histórico? Existe algum elemento que possa estar ocasionando, né? A formação dessa lesão? É fundamental que a gente faça toda essa avaliação e observe toda a característica da lesão para realmente a gente verificar o que é melhor instituir. Será que é necessário realmente a gente entrar com medicação, bochecho, laser, ou é melhor a gente já entrar logo realmente fazendo uma biópsia? Determinando quem vai te dar isso é aquele histórico inicial. Quem vai te dar base para isso é realmente aquela avaliação, aquela conversa na anamnese e aquele histórico que o paciente fala: "Não, doutor, olha, quando formou, que eu comi alguma coisa e mordi a bochecha". Mas já tem uns cinco, seis dias que está doendo, né? Essa anamnese, esse histórico é fundamental. Por isso que eu falo que, eh, estomatologista, né? A gente vira meio psicólogo do paciente, tá? Porque a gente vai avaliando e pegando aqueles detalhes para que a gente realmente tenha, tá? Subsídios para ter um diagnóstico e que a gente tenha subsídio para que a gente faça o tratamento de forma adequada.

Outra alteração que a gente também vê bastante em cavidade oral, mas aí é mais em crianças, né? É o que a gente chama de Doença de Riga-Fed, tá? Que acomete crianças principalmente que têm aqueles dentinhos neonatais. A gente vai ter um trauma na região constante, principalmente em língua, tá? E está associada a quê? À amamentação. Ela é uma alteração benigna, ulcerativa, tá? Granulomatosa e implica a gente avaliar quais são a região, né? E o que pode ter acometido para a formação daquela úlcera. Implica na gente instituir o

O tratamento está removendo um trauma, está removendo aqueles elementos dentários, elementos neonatais, para que a gente dê o quê? Um conforto, né? Olha aqui na região de língua, né? Dentários aqui Neonatal, ó, que vai causando a presença daquela úlcera, né? Principalmente que a criança na amamentação faz o processo de sucção, né? E nisso há um constante atrito ali na região, tá?

Então, muitas vezes a gente fala para o paciente assim, eh, para a mãe, né: "Ah, mas esse dentinho vai, ele vai soltar por si só, não há necessidade de algum procedimento." Mas, ó, o quanto de desconforto pode causar! Então, às vezes a gente tem a conduta, né? A remoção desse elemento dentário é fundamental para que você dê condições para que a criança fique bem, né? Para que ela tenha uma aimentação de forma adequada, para que ela consiga fazer a aimentação de forma adequada, tá? E não gere dor e desconforto.

Outras lesões bastante comuns em cavidade oral são as queimaduras, né? Elas podem ocorrer, tá, tanto por temperatura como por eletricidade. Também você pode ter, tá, a ação de alguns agentes químicos, por exemplo, medicações, tá? Exposição, né, laboral, você fala, por exemplo, aquela pessoa que pega muito sol, tá? Pode ser formado por agressões ou, algumas vezes também, por alguns substâncias, né, que foram utilizadas no tratamento odontológico.

Eu já peguei pacientes, tá, que tiveram lesões em mucose, tá, que foram actid devido ao tratamento endodôntico. Que você vai ver o histórico do paciente, aquele colega não teve o cuidado com algumas medicações, né, durante o tratamento de canal, né, e causou uma lesão na mucosa. Então, aqueles cuidados, aquelas, aquela observação que a gente faz, né, o histórico, muitas vezes é fundamental. Por exemplo, também no clareamento, né, onde você tem, muitas vezes, né, com a solução de de clareamento, eh, de você causar uma lesão em deis herida ou em mucosa. Então, também avaliar e aqueles cuidados que o profissional tem que para evitar que a gente cause algum transtorno no paciente, né, que a gente cause uma lesão que pode dar aquele desconforto, né, pós um tratamento.

As queimaduras, normalmente, é o quê? É um agente físico, né? Ou seja, que a gente tem uma temperatura, né? Então, aquela temperatura alta que pode ser um alimento, então, em bebidas que vai acometer a mucosa bocal, tá? Então, você pode ter a língua, fato, toda a mucosa jugal, tá, acometida por essa temperatura elevado, de repente, por um alimento, né? A gente vai ter uma lesão avermelhada, né, que é interam matosa, pode ter úlcera na região e, em casos mais avançados de queimadura, né, você pode até mesmo ter, na periferia da lesão, bordas necróticas. Então, o quanto é importante, né, aquela avaliação, como eu já falo para vocês o tempo todo e repito, né?

Professor, paciente: "Oi, tem uma pomadinha que ela chama, eh, não sei se pronuncia, né, mas eu falo com os pacientes, é Admus. Ela é fitoterápica, que é aquela de esttica momil." Sim, dá um conforto nesses, nesses casos assim por paciente. Sim, sim. Sabe que a gente usa muito também chá de camomila? É muito bom. É criança, quando é bebê, você tem uma, uma que também a base é um fitoterápico também, que é base de camomila, tá? Que ele acalma quando a paciente, quando a criança tem, quando está começando aquela erupção, que você tem aquela formação de oa na região, né? É também você usa, que ele dá um conforto maravilhoso.

Verdade, já de cumila a gente usa bastante quando o paciente tem mucosite, tá? Que e também não deixa de ser uma reação inflamatória intensa em toda a mucosa oral, causada pelo quê? Pelo agente medicamentoso do tratamento do Câncer, uma quimioterapia, uma radioterapia. Ele é fundamental. E olha, é uma coisa simples que o paciente faz um bochecho só na região, mantém aquela, o chá de camomila na geladeira, né? Aham. É, causa um conforto maravilhoso porque ele, pela temperatura, né, geladinha, e pelas próprias S da camomila ser calmante, né? E é uma natural. Sim, sim, muito bom. Eu tenho uma tendência muito a buscar coisas bem fitoterapicas, bem naturais, melhor. Eu não gosto muito de comprimido, coisas assim, não. O que a gente pode estar usando, né? E você Minimizar também, né, efeitos colaterais é fantástico, né? Você dá um conforto pro paciente, é resolutivo, tá? E barato, tá? O paciente vê isso, né, com coisa naturais também é muito bom.

Aqui o nosso on Cilon, né? Normalmente essas lesões elas cicatrizam por si só, tá? Mas você pode, em alguns casos onde você tem uma lesão maior, né, tá usando com Cilon ou Cilon fa. A gente reclama muito pela textura dele, né, que ele é desconfortável mesmo, né? Forma aquela crusta, né? Tá, mas ele é muito bom, né? Você usou dois dias, né? Você tem uma melhora já do Quadro. Muito bom. Os buchechas com corticoides, tá? E mais uma vez o noso laser, né? Como eu sou fã de laser, eu uso laser muitas, muitas ocasiões.

Então, você tem, ó lá, uma marca, né, uma lesão el tem matose, tá? Ó, em toda a região de Pato mole, região de palato duro, tá? Normalmente, como eu falei, há uma cicatriz ação normal, ela vai cicatrizar por si só, mas tem todo aquele desconforto que a gente pode Minimizar.

Um risco que a gente tem muito grande, principalmente com crianças, né, são queimaduras ocasionadas por eletricidade, né? A saliva, ela tem um papel condutor na região, né? Então, a gente tem todo uma, um meio propício, né, tá, a potencializar aquela queimadura. Então, eh, quando a gente tem essa... Eu, quando o meu filho era pequeno, eu enfiei tudo quanto era possível de proteção tomada, fugi com todos os fios possíveis, né? Porque o risco que a gente tem, né, de levar à boca e ter uma lesão é muito grande.

Então, você pode ter um comprometimento todo da tecido, ó, gerando dor, né, desconforto, ó, em áreas com perdas de substância, tá? Você pode ter aqui, ó, como, né, essa lesão zinha aqui, ó, tem necrose. Então, para você pensar em resolver, né, uma lesão desse tipo, tá, todo o processo de dor que você tem, perda tecidual, aí a necessidade de enxertos, né, dor, desconforto, né? Então, esse tipo de queimadura, né, é muito perigosa, tá? A gente tem, eh, ali, ó, envolvimento de mucosas, né? O tecido, ele fica, né, Realmente carbonizado, ele queima, né? Você tem o risco de um comprometimento e perda de substância, tá? Risco, né, de sangramento na região. Então, você vai ter, no processo de cicatrização, todo aquele processo inflamatório Agudo, né, de dor, edema, aquele desconforto. Toda uma área, né, pode acometida com área de necrose, né? E para você restabelecer essa região, né, tem que debridar, limpar todo aquele tecido, muitas vezes fazer enxerto, né? Então, dá uma perda tecidual muito grande, né? Gera bastante desconforto, uma perda estética, tá? Então, você pode ter alterações não só em mucosa também como nas estruturas dentárias até do processo aveolar, tá, dependendo do grau e a intensidade.

Então, você tem que, qual o que você tem que agir? Restabelecendo essa região, né, de forma que você tenha uma, favorecendo o processo de cicatrização, né, restabelecendo estaticamente E funcionalmente, tá? O risco dessas lesões de infecção é muito alto. Então, então entrar com medicamento antibiótico, né, tá? Dá a medicação para melhorar o conforto porque gera muita dor, tá? Você vai ter uma perda tecido Val ali, pode formar uma, uma ferida, né, uma sequela ali com perda tecidual, uma fibrose na região, né? Então, você tem que restabelecer toda essa área de forma que você devolva tanto funcionalmente como estética, tá? Para que o paciente não tenha dificuldade depois, por exemplo, numa criança, né, uma perda tecidual em láb, dificuldade deção, né, uma dificuldade vê lá, né, fechamento de lábio, tá? Risco de infecções é muito alto, tá? Então, esses cuidados que a gente tem que tem na avaliação, né, do paciente, no tratamento, para que a gente minimize o máximo possível, tá, de uma sequela na região, restabelecendo toda aquela estrutura, tá, de forma adequada.

Algumas queimaduras também podem ocorrer por medicamentos, tá? Uma vez eu atendi uma paciente no hospital que ela tinha uma lesão imensa em região de assoo de boca, enorme, né? Que eu fiquei ali um tempão tentando, eh, chegar num diagnóstico. E aí eu tentava de pensar em alguma coisa e, sabe quando não vem nada na cabeça? Né? Aí a paciente, né, virou para mim e falou que ela pôs um comprimido embaixo da língua porque ela achou que assim fazer o efeito mais rápido, né? Então, aquela coisa que você tem, né, do paciente no desespero, eles fazem tudo, tá? Então, a gente ali observar, fala assim: "Nossa, mas teve alguma coisa diferente? Ficar chupando comprimido?" Então, é o aquele contato daquela medicação na região, né, que forma uma queimadura, tá, com uma perda tecidual, é uma alteração, tá? A gente pode, né, tá orientando o paciente, né, de forma adequada, assim: "A esse medicamento não pode ser usado, não é para você ficar mascando." Né? O paciente às vezes acha, tá, que fazendo assim o efeito, entre aspas, né? Por exemplo, em dor de dente, Eles não jogam no valgina dentro do do dente?

Você tem o quê? Todo um processo de necrose tecidual, né? Aquela perda tecidual, aquele, aquele tecido mais esbranquiçado, né? Pode ter pequenas úlceras na região, tá? Umas as drogas que são muito comuns em causar isso são os bifon atos e algumas drogas psicoativas, né? Então, você vê aqui, olha, toda uma área, né, esbranquiçada, pontos onde você tem perda de continuidade que aquelas lesões mais ulceradas que nada mais é que no histórico Quando você vai falar com o paciente ele relata para você que fez o uso de uma medicamento em vez de engolir o remédio de forma adequada ele resolveu P embaixo da língua ficar chum mascando ele, né, causando aquela queimadura do tecido. A mucosa oral ela é muito sensível, né? E algumas alterações realmente já causam alterações locais, né, deciduais.

Nós já tivemos também, por exemplo, eh, no hospital, tá, uma criança que por descuido da mãe, tá, colocou sal da cáustica da boca. Então, dependendo, né, da substância, tá, aquela queimadura ela pode atingir tecidos mais, eh, profundos, levando perdas muito importante, tá? Levando per teciduais ali com áreas de necrose, exposições de até de área de músculo, né, que geram muito, muito desconforto, muita dor, né? Então, todo o cuidado, né, é pouco em relação à substâncias químicas. Todo cuidado é pouco quando a gente fala com crianças, né? Deixar o mais distante possíveis, né, dessas substâncias. E às vezes também adulto mesmo, né? Por descuido de de repente pegar, né, causando algum tipo de lesão, né? Então, a gente pode ter essas Exposições dessas substâncias por próprio descuido ou por hábitos que a gente tem, né? Hábitos assim que a gente tem não são substâncias que a gente tem de uso contínuo, tá?

Essa criança que eu falei para vocês, ela teve todo um acometimento de cavidade oral, tá? Região de lariz. Ela teve que ser alimentada por sonda, tá? Foi assim um tratamento debridan a região pra gente tentar restabelecer, né? Porque você tem que voltar porque é uma queimadura mesmo, você teve perda tecidual ali. Então, você voltar a ter toda aquela irrigação local é um desconforto Alucinante, né, gente? Tá? Porque aquela dor, né, aquele, é, é, é muito intensa, né? Por causa da exposição daqueles tecidos mais, né, eh, profundos, né? Risco de sangramentos, né, de hemorragia, né? Exposição de vasos ali nervos, tá? Então, a gente tem que buscar realmente, né, restabelecer toda aquela região, tá, para que a gente tenha uma cicatrização de forma adequada. Essa criança ficou internada no Hospital quase um mês, tá, sendo alimentada por sonda, fauco fez procedimentos, né, cirurgia de cabeça pescoço também, tá, para que a gente conseguisse restabelecer de forma adequada, tá, a cavidade oral para que ela tivesse realmente condições depois voltar a ter uma mastigação de forma efetiva.

Normalmente essas lesões, né, de queimaduras, elas são autolimitantes, tá? Ela tem um período, tá, de 10 até 14 dias, tá, de de cicatrização na região, né, de restabelecer todo aquele critério, né? Quando são pequenas, como eu tava falando, né, ela não necessita de tratamento. Mas quando são muito extensas, né, você tem que entrar aliviando dor, restabelecendo a região de forma que você tenha uma cicatrização normal. Então, por exemplo, você tira aquelas áreas necróticas, né? Uso de medicamentos para você dar um conforto ao paciente, tá? Os buchechas com corticoides são importantes, a utilização do laser para processo de cicatrização, tá? Associar alguns algumas alternativas, né, de tratamento para que você possa restabelecer toda aquela região, dando conforto ao paciente e restabelecendo, favorecendo todo o processo de cicatrização.

Existem algumas agentes químicos, como eu falei também, tá, que são, eh, utilizados normalmente, né, na nossa área Odontológica. Como eu comentei com vocês, né, que eu já peguei paciente com uma lesão de boca e quando eu fui ver o histórico, é, o paciente falou que tinha feito um tratamento de canal, né? Os clareamentos, né, tá, que podem muitas vezes causar lesões também na mucosa.

Eu Tenho muito receio quando a gente fala em clareamento caseiro, né? Como é que o paciente vai utilizar isso, né? Eu, eu tenho, o paciente, ele é muito criativo, não sei, os meus não, sabe? Eles Têm umas ideias fantásticas, tá? Então, quando você fala em clareamento caseiro, eu, por exemplo, eu não, eu, em alguns casos, eu faço, não é minha rotina, mas eu faço, tá? Mas eu faço com laser, tá? Eu tenho o controle aqui, sabe? Eu não, não sou muito adepta disso de o paciente leva para casa, faz as plaquinhas. Eu tenho medo das ideias de girico que eles têm porque eles querem resultados, né? Eles querem que o dente fique branquinho do dia para a noite, né? Então, eles acabam fazendo algumas coisas de forma errada que podem causar lesões, tá? Então, você pode ter aquelas lesões esbranquiçadas, né? Pode ter úlcera na região e até de uso de forma inadequada um edemo em toda a região de lábio. Então, aquele cuidado que a gente ten no consultório, por exemplo, né, de você tá fazendo a barreira de forma adequada, isolando para que evite uma queimadura, né, pelo nosso agente clareador, tá? Porque a gente observa se quando ocorre já interromper e tromar a conduta adequada, tá? Porque o paciente muitas vezes, por exemplo, quando a gente fala no TR clareamento caseiro, Ele acha que se ele deixar sei lá mais tempo vai ficar muito, ele quer o resultado, né? Tá? Então, ele encharca muitas vezes aquela placa, né? Então, exttravasa, tá? E pode tá caus uma irritação, por exemplo, como aqui mostrou um aumento de volume até mesmo inábil, né? Por est com aquela substância na cavidade oral por um período muito longo, né? E que para ele o que que ele tá buscando? Ele simplesmente queria que o dentinho ficasse branco. Só que depois ele volta para você e fala assim: "Nossa, eu usei o olha o que causou!" Né? É assim que eles vêm, né? Fala assim: "Nossa, tia, olhe, fiz exatamente o que a senhora pediu, mas olha como minha boca ficou, né? Olha o estado que eu tô!" Mas ele não conta o que ele fez, né? Eles são ótimos, né? Então, eu não, quando falo em clareamento, eu faço no consultor, eu sou meio Contra esse locamento caseiro.

Existe também algumas alterações, algumas, eh, lesões que a gente olha na cavidade oral que são causadas por quê? Por uso de drogas, né? Que o paciente, muitas vezes, quem acompanha a gente no hospital, né, eh, eu costumo brincar com os pacientes, gente, falo assim: "Eh, você usa alguma coisa, né, alguma substância que eu deva saber, né, que você não está me falando?" Porque, às vezes, né, eh, eles podem estar fazendo uso de algumas drogas, né? E também, da mesma forma que eles querem uma resposta rápida, né, eles causam lesões em cavidade oral, tá? Isso a gente fala, né, que é, é um problema sério, né? Extremamente, a gente vê muito isso, principalmente no hospital público, né? Que a gente vê aquelas lesões causadas pelo uso, por exemplo, da cocaína, né? Que você tem uma alterações em toda a região de gengiva, né, próxima aos dentes. Você pode ter a formação de úlceras, tá? Você pode ter ressecções gengivais, né? Ela, como ela provoca, né, uma vasoconstrição, né, ela pode levar uma necrose da região e o uso intenso, né, e prolongado favorece a isso, né? O uso contínuo retarda aquele processo de cicatrização. Em muitos casos, ó, a gente tem até mesmo perfurações da cavidade nasal, né, a cavidade bucal ali onde você tem o quê? Uma, uma comunicação buc sinusal, né? A gente vê muito aqui em São Paulo, vocês veem, né, que a gente tem aquele pessoas, né, Principalmente ente morador de rua, né, que fazem uso constante essas drogas, né? Então, você tem Tod um acometimento de toda a cavidade oral, toda a região de mucosa e na região onde você tem o maior contato, tá, da droga, você tem essa necrose. Ela pode ocorrer por os eles realmente passarem na região de mucosa ou muitas vezes, né, porque eles usam Aqueles cachimbos, né? E pela temperatura, né, e as substâncias todas, tá, causa uma alteração tecidual, tá, levando ao quê? A uma vasc construção, levando a uma necrose tecidual. E aí é uma perda realmente de todo um tecido da região, tá? Ó, uma necrose de cartilagem, uma necrose de óssea, tá? Que aquele uso prolongado intenso, né, contínuo, tá, daquela substância.

A gente, infelizmente, vê bastante isso também em São Paulo, né, que é um subproduto da cocaína altamente viciante, né? Então, essa fumaça causa queimaduras em cavidade oral, tá? Essa temperatura que acomete toda a região de mucosa, tá? Então, pode levar a formação de úlceras. Essas úlceras normalmente tem as bordas necróticas. Então, a gente também é uma forma de gente ter um diagnóstico: "Poxa, ele tem uma úlcera na cavidade oral, né? Uma, é uma área necrótica, pode ser um carcinoma ou de repente tá associada a um hábito, né?" Tá? Que isso é muito comum nesses pacientes que a gente atende principalmente em hospital público, né, com esses hábitos que eles têm com esses vício, né? Esses pacientes Eles não têm, eh, controle disso, tá? Muitas vezes eles não se dão conta de todo o prejuízo que estão causando, né? Quer seja in capidade oral, quer seja, eh, sistemicamente, né? É um vício realmente uma dependência que causa, né? E que realmente a gente vai tendo acometimentos de forma geral, tá? Mas a boca por ser a área de entrada, né, É aonde a gente vai verificar as maiores lesões. A gente pode ver que esses pacientes normalmente tem condições orais precárias: falta deo dentário, raiz residual, os dentes são muito, eh, acometidos, né? Aqueles dentes com com lesões deic, aquele problema, eh, periodontal, né? Então, tem todo uma alteração de cavidade oral e toda alteração de mucosa, né, onde você tem aquela presença realmente daquela perda tecidual e aquelas úlceras na região.

Outra droga que a gente é muito comum, né, a maconha. Também o uso excessivo também, né, pode causar as lesões. A gente v o paciente o quê? Uma condição de higiene oral muito deficiente, né? Ele pode ter, tá, algumas infecções na cavidade oral oportunistas, tá? Por quê? Porque todo um acento sistêmico da paciente, né? A gente tem uma imunossupressão. Então, é uma aumento de de chances, né, de de para que infecções oportunistas por candidíase, por herpes. Você tem também o uso dessas drogas, né, uma redução de fluxo salivar. Então, você tem todo um prejuízo também, né, na região porque há uma xerostomia, né? O que dificulta ainda mais e causa maior ainda agressão à cavidade oral. Então, todo esse histórico que a gente observa, né, para que a gente faça um tratamento de forma adequada e uma orientação.

Esses pacientes, né, são muito debilitados e muito difíceis porque eles não respondem muito bem aos às orientações, né? Eles, quando, né, Por exemplo, quando é internado, Ele entram em crise de abstinência, tá? Onde eles não têm noção do que tão fazendo. É muito e a grande maioria dos casos que a gente tem, tá, quando a gente atende eles realmente eles a gente chama EV vadil, né? Eles entram num umas crises de abstinência, eles fogem do hospital, eles vão em busca de droga novamente, tá? Então, esse é um tratamento quando a gente fala nesses pacientes é um tratamento de saúde pública, né? Todo um envolvimento ali na região do paciente em termos de dar condições para que ele tenha um restabelecimento e muitas, né, na maior parte das vezes, depende deles, né? Realmente querer esse tratamento estar em busca de mudanças, tá? O que é muito difícil, tá?

O cigarro, que também não deixa de ser uma droga, né? Ele também é capaz de causar alterações importantes na cavidade oral. Também Altera a vascularização, né? Você tem uma alteração no periodonto, né, no aspecto gengival. Você tem um maior tendência do paciente desenvolver doença periodontal, tá?

Eu faço bastante implante, eu falo pro paciente, falo assim: "Olha, se você quer realmente ter um resultado de forma adequada nessa sua reabilitação, vocês tem que mudar hábitos, né?" Então, é uma mudança de todo uma, uma conduta que ele tem de rotina, né? Então, eh, a gente ter alterações, né, em cavidade oral num paciente que a gente tá buscando uma reabilitação, né, onde a gente tá buscando restabelecimento, né, também depende dele, tá? Ele estar comprometido a... Eu faço bastante, né, a parte implante reabilitação protocolo. Eu falo que o paciente tem que est comprometido a mudanças, tá, radicais: cigarro, hábitos de higiene, se ele tem alguma alteração sistêmica, ele está comprometido em tentar manter essa alteração, por exemplo, com diabete, né? Porque senão todo nosso trabalho que a gente fez, né, de vai por água abaixo. E eles nunca entende que é foi que que eles, né, estão, eh, dificultando tratamento, né? Eles são... "Não, não é uma resposta que você deu. Não, mas eu fiz todos ess. Agora eu vou perdi o implante. Como assim?" Não é, meu querido? Você fuma, bebe, não higieniza e quer manter, tá? Então, há todo aquele mudança que você tem que passar pro paciente da necessidade, tá, dele realmente tá mudando hábitos para que ele tenha uma condição de saúde, tá?

Nós temos o que a gente chama de tomatite nicotínica, tá? São aqueles nos pacientes que são espumantes crônicos, no maço, dois por dia, tá? Você tem aquela mucosa uma coloração, né, até assentada, esbranquiçada, tá? Algumas áreas onde a gente pode ter algumas fissuras até, tá, em algumas regiões. Você pode ter ficar aquelas glândulas salivares menores com processo de inflamação, ó, toda uma região, ó, de mucosa alterada pela exposição contínua. Isso é causado pelo cigarro. Então, imagina o que as outras drogas, né, causam, né? Você tem uma alteração de mucosa, né? Você tem uma alteração de glândulas, tá, que podem formar pequenas pápulas na região, processo de inflamação. E isso é um hábito que o paciente tem, um vício que o paciente tem associado também a má higienização, a má alimentação, né? Que cabe a gente tá orientando investigando e de forma adequada para que a gente restabeleça toda a condição de mucosa oral.

Você pode ter a, a, a relação, né, desses, né, com hábitos, tá, do cigarro associado ao álcool, tá, de alterações dessas lesões para alterações realmente potenciais de malidade, tá? Então, você pode ter alterações principalmente em bordo lateral de língua, é uma área crítica, tá? Posterior, onde você tem lesões esbranquiçadas, a presença de úlceras, tá, que podem evoluir para um quadro mais grave. A potencialização quando você fala no cigarro com o álcool acelerem muito a evolução dessas lesões, tá? E isso pode gerar Então o quê? Um caso mais grave, uma, um carcinoma em região de cavidade oral.

Existe outras substâncias também que são utilizadas que podem causar alterações, como eu tinha comentado, quando a gente tá fazendo tratamento, né, de câncer, né? Que são os nossos tratamentos de quimioterapia, radioterapia e muitas vezes os procedimentos cirúrgicos, tá? Que podem causar repercussões graves na nossa cavidade oral, tá, acometendo tanto mucosa, elementos dentários, osso, músculo e glândulas salivares. Isso normalmente está interligado a reações adversas pela própria terapia, tá, que é instituída para o tratamento do nosso tumor. As células que a gente são tem um poder de replicação muito alta, né? E são células que são facilmente afetadas, as células da cavidade oral, por esses medicações. Então, você pode ter alterações em toda a cavidade oral durante esse tratamento quimioterápico.

Quando a gente fala tratamento oncológicos, né, a gente pensa naquele paciente pré tratamento, durante o tratamento e pós tratamento. Eu tive um paciente aqui no consultório há pouco tempo que ele foi diagnosticado com câncer, né? E eu fiz todo um preparo de boca, tá, de maneira que favorecesse para que ele tivesse uma higienização de forma mais adequada, favorecesse para que ele não tivesse nenhum tipo de infecção em cavidade oral que propiciasse algum, né, queda de resistência orgânica, alguma infecção oral que pudesse dificultar ainda mais o tratamento, né? A orientação que a gente faz em termos de cuidados para que ele não tenha durante o tratamento que ele tá fazendo às vezes, eh, parar o tratamento quimioterápico devido o que uma repercussão bucal que ele teve exacerbada.

Cabe a gente também, a gente vê muito aqui, tá, que a gente, eu tenho uma interação muito boa com oncologistas, tá, para que a gente faça um preparo de forma adequada. E durante o tratamento um acompanhamento de forma adequada para que o paciente tenha uma resposta melhor ao tratamento. Se ele tem alterações da cavidade bucal que dificulta o alimentação dele, ué, Ele vai ter uma queda de resistência, né? Issso vai e Qual tá o tratamento quimioterápico dele? Então, é importante essa interação e essa observação e, e o acompanhamento desse pacientes de forma adequada para que ele tenha uma qualidade, né, de vida durante aquele processo boa e tem uma resposta boa durante o tratamento.

Então, as complicações que a gente mais observa, né? A gente pode ter a xerostomia, né, uma diminuição da salivação. O paciente tem uma alteração do paladar. Ele pode ter uma inflamação de toda a cavidade oral, tá, e or faringe ali onde a gente tem uma dificuldade em deglutir, né? A gente, o que mais comum a gente encontra no paciente principalmente quimioterapia, tá, é a mucosite. É uma inflamação aguda de toda a mucosa oral. Em alguns casos, a gente pode ter trismo. Isso é comum a gente ter nos casos onde a gente tem radioterapia na região, tá? Edemas, ardências, né? Em alguns casos, a gente pode ter as osteonecrosis, tá? Então, são todas umas alterações que a gente pode ter que acomete a cavidade oral que muito dificulta o tratamento do paciente durante aquele proc, durante aquele tratamento, né, que ele tá fazendo pro tratamento daquele carcinoma que ele tá tratando e que muito se a gente agir preventivamente e durante o tratamento a gente favorece, né, para que ele tenha o tratamento de forma adequada e tenha uma qualidade, né, de vida durante o período boa para que a resposta dele ao tratamento seja efetiva.

A pior coisa que pode acontecer num paciente que tá fazendo quimioterapia tem que parar um ciclo de climo terapia Dev vido a uma mucosite, né? Que dificulta o paciente muitas vezes a ter uma alimentação de forma adequada, né? Leva esse paciente muitas vezes até ter a necessidade de colocar uma sonda para se alimentar. Então, o grau de comprometimento que a gente pode ter, né, tá? E que a gente pode favorecer observando e acompanhando esse paciente. Em alguns hospitais aqui de São Paulo nós temos a Odontologia hospitalar, né? E esses pacientes quando estão internados fazendo tratamento essa equipe é responsável por quê? Por realmente avaliar a condição horal do paciente. Eu trabalhei um período no Hospital do Câncer aqui de São Paulo Nossa Camargo e a gente fazia toda essa adequação todo esse preparo e esse acompanhamento durante o tratamento para minimizar, né, a o máximo possível alguma alteração que esse paciente possa ter, né, naem cavidade oral que possa comprometer o tratamento dele, né? Um risco que a gente tem das osteonecrosis, né, que são difíceis resolução que levam a perdas teciduais noas muito grande, né? E são de difíceis resoluções e a gente muitas vezes por por agir preventivamente a gente minimiza isso é um risco muito baixo, tá? Então, Merece sim essa atenção merece esse cuidado e esse acompanhamento de forma adequada, tá?

Então, o cirurgião dentista, como eu falei, o que que ele tem, qual a função dele? Fazer uma adequação do Meio, remover focos infecciosos, fazer um diagnóstico uma possível lesão de câncer de boca durante o tratamento que o paciente tá fazendo, fazendo inspeções de rotina na cavidade oral, prevenir os efeitos colaterais que alguma droga pode estar causando por efeito, né, de uma quimioterapia ou uma radioterapia, né? A gente diagnós faz o diagnóstico e faz a intervenção precoce. Os efeitos são mínimos, né? E a gente consegue não só prevenir que a gente identifica e trata complicações, tá, minimizando aquele período onde o paciente tá acometido já sistemicamente, né, minimizando aquela aquelas alterações que a gente pode ter de forma que o paciente tenha uma qualidade de vida durante o tratamento adequada que ele possa fazer todo o tratamento de forma adequada sem interromper o que é muito importante nesses casos.

Então, a mucosite, que que é mucosite, que é o mais comum de acometer? É aquele processo inflamatório Udo que acomete toda a região de mucosa e trata G gastro intestinal. Ela tem, né, ela ocorre por quê? É uma ação citotóxica do tratamento neoplásico associada a imunossupressão que você tem durante esse período. Então, você vai ter áreas, né, de processo inflamatório Agudo, né, áreas onde você tem presença de úteros, né, porque você tem toda aquela alteração de epitélio uma exposição de tecido conjuntivo. Gera muita dor de desconforto, tá? A gente tem aquela irritação, dor, aquela área avermelhada, presença de úteros, né, que podem levar sintomatologia moderadas ou severas com dor exacerbada e alguns casos, tá, o paciente fica impossibilitado de ter uma alimentação via cavidade oral, tá? E isso compromete ainda mais a todo esse processo, né, de tratamento que ele tá fazendo.

Ela é bastante comum, tá? Quando a gente fala 50% dos pacientes que Estão realizando quimioterapia, 80% dos pacientes que estão Associados quimioterapia e rádio, tá? E quando a gente fala em pacientes que estão fazendo tratamento, né, Principalmente de lesões que acometem a região de cabeça e pescoço, quase 100% dos pacientes têm lesões de cavidade oral. Causa um impacto muito grande na qualidade de vida do paciente. Você vai ter uma dificuldade na fala, na mastigação, na deglutição. Com isso, a nutrição do paciente cai muito porque ele não consegue se alimentar. Piorem muito o prognóstico desse paciente. Pode atrasar e até interromper um tratamento neoplásico, tá? E essa área fica muito exposta e aberta para você ter infecções oportunistas, por exemplo, uma que é comum é a candidíase. Em muitos casos, tá, essa lesão é tão grave que pode sim, tá, causar complicações levando o paciente a a um prognóstico desfavorável, né, até mesmo a morte por complicações sistêmicas que o paciente tá tendo durante ess tratamento.

A gente tem aquela lesão esbranquiçada da mucosa, edema na região, áreas eritematosas. Aquela mucosa fica atrofiada, fica friável, tá? Em algumas regiões a gente tem a presença de úlceras, tá? Ó, gente, isso dói muito, tá? Incomoda muito o paciente. Ó, pega lábio, pega mucosa Jal, língua, região de rebordo, né? No início ela tem uma forma bem mais leve só com aquela área eritematosa, né? Mas com a evolução e progressão essas áreas ulceradas, gente, é uma dor Alucinante pro coitado do paciente, tá? E isso a gente pode prevenir e ajudar. Ó, o chá de camomila aqui é muito bom, geladinho, alivie muito, tá? O laser aqui alivie muito, tá?

Eu tive uma amiga que infelizmente ela faleceu que ela teve complicações sérias de um câncer de mama que ela desenvolveu mucosite oral de forma muito agressiva impossibilitando ela de ter uma Alimentação adequada. Eu ia todo dia na casa dela aplicar laser, tá? Então, isso desgasta o paciente que a dor, né, o desconforto é muito grande. Isso debilita também psicologicamente o paciente. Então, ele já tá debilitado por todo aquele tratamento que ele tá fazendo, por todo aquele diagnóstico que ele teve, por toda a associação que ele tem em quimioterapia, radioterapia. É um tratamento pesado, né? E agora como como essa minha amiga falava, né, falou assim: "Agora é minha boca", né? Aquela impossibilidade de se alimentar de forma correta, dificuldade até para falar, gente, para deglutir, né? Uma diminuição da salivação, uma xerostomia, né? Isso gera um desconforto Alucinante pro coitado do paciente. Já tá numa fase bastante crítica. E a gente como cirurgião dentista associando com os oncologistas a gente pode muito Minimizar isso. Nessa minha amiga eu trabalhei muito antes previamente mas mesmo assim ela respondeu, né? Era um tumor muito agressivo a ela fez a quimioterapia era uma quimioterapia também muito agressiva, né? Né? Mas a gente tem que tentar sempre minimizar o máximo possível desconforto que causa.

A mucosite ela é classificada, tá, em graus. Quando a gente fala zero, é onde a gente não tem alteração nenhuma na mucosa bucal. Um, quando apresenta pequenas irritações, áreas pequenas focais de eritema. Dois, quando você tem áreas eritematosas, né, que são aquelas áreas avermelhadas e presença de lesões ulceradas. Mas você ainda tem, né, no paciente, aquela possibilidade de uma alimentação sólida vi oral. A três é quando você já tem uma, eh, uma presença de úlceras mais extensas, áreas eritematosas mais extensas, onde quando você falar pro paciente tem uma alimentação sólida já é muito complexo. Então, você já tá instituindo esse paciente uma dieta líquida. E a quatro é quando você tem uma impossibilidade total de alimentação vi oral. Esses pacientes, né, eles já tão com uma Sonda, tá? Porque a acometimento de toda a cavidade toda a mucosa, né, impossibilita que ele tenha, tá, o contato de alimentos via cavidade oral. Ele não consegue, tá? E olha o grau de acometimento que a gente tem nesses casos de todo a parte sistêmica que o paciente tem, né? E debilita também psicologicamente o paciente, né? E poder se alimentar é uma coisa assim, né, que o paciente fala: "Poxa, eu posso, né? Também eu não posso." Eles falam, né, F assim: "Nossa, eu não consigo beber nem água!" Né?

Tá aqui, ó, mostrando, ó, no Grau um onde você tem pequenas alterações eritematosas. Grau dois você já tem a presença de lesões, né, de úlceras mais focalizadas localizadas, né, um eritema mais pontual. No Grau TRS e qu aí você já tem um acometimento mais extenso, né, onde você tem umas úlceras mais profundas, né, onde você já tem uma perda tecidual muito grande na região e realmente o paciente já tá com uma impossibilidade de ter uma alimentação de forma adequada, né? E aí nesse Quando acomete essas, né, no grau três e quatro realmente o paciente já tá num grau bem avançado, tá? E muitas vezes a necessidade Realmente você colocar uma sonda para ter uma alimentação do paciente de forma adequada.

O que influencia também muito, né, Para que você tenha mucosite, tá? Quando você fala em relação ao paciente: a idade, condição bocal, a higiene, fatores genéticos e alguns fatores sistêmicos. Por exemplo, nessa minha amiga, né, ela era jovem, tinha uma higiene oral adequada, uma cavidade oral adequada. Mas mesmo com com fechado o quadro, né, de diagnóstico de câncer, ela continua fumando, né? Então, você tem ali um Agente, né, que propicia uma alteração de mucosa. Você já está com com um processo, né, local, né, devido ao ao tratamento que você tá fazendo e você já tem um fator irritante também externo porque é do seu hábito, né, de, né, do cigarro, né? E aí agrava ainda mais, né? Então, você tem também os fatores genéticos que podem estar ligado e fatores sistêmicos que também podem alterar. Por exemplo, quando o paciente tem alguma alteração sistêmica, por exemplo, um diabetes associados que também favorece, né, a um processo de reparo. Mas lemb quando a gente fala, né, sobre o tratamento Depende muito do agente quimioterápico, fatores ligados à radioterapia, localização. Hoje em dia, né, quando eu comecei na área de estomatologia quando você falava de radioterapia ela era muito dispersa, né? Hoje, né, nós tivemos uma evolução muito grande, né? Então, hoje a radioterapia ela é bastante focal, né, bem localizada, ela pega aquela região aqui bem da região do tumor realmente a radiação secundária que você tem hoje é pequena mas mesmo assim ainda é capaz de causar algumas alterações e quando você fala quando associa muito, né, pacientes químia radioterapia aumentem muito, né, a probabilidade de você desenvolver, né, uma lesão, né, e a mucosite, tá?

Então, a gente tem um papel fundamental auxiliando esses pacientes, tá, em prevenir, tá? Então, é fazer uma adequação, né, da cavidade oral, instruir uma higiene oral de forma adequada, tá? Escolher dente FR de forma adequada que sejam menos agressivos que sejam menos irritantes. Orientar o uso do fio dental. É aquele paciente que assim se ele já escovava tinha uma higiene boa ele tem que se preocupar em ter essa higiene 10 vezes melhor, tá? Nessas lesões a gente podem estar fazendo uso do laser, ele ajuda em muito, tá? A gente pode muitas vezes o paciente usa, né, gelo, né, antes e e pós a quimioterapia por provoca aquela vase construção, melhora, dá um conforto. O pass eu uso muito, falo muito paciente fazer um chazinho de camomila deixar na geladeira. Melancia é fantástico, geladinho. Eles comem, dá um alívio Fantástico. São coisas naturais que você vai ajudando o paciente para que ele tenha uma consiga ter uma dieta de forma adequada, tá? Minimize aquela área de ardência, né, aquele desconforto.

E em muitas vezes a gente tem aqueles pacientes, né, onde a gente tem, eh, já uma evolução muito grande, né? Então, a gente tem que pensar tratamento paliativo, né, em tentar restabelecer. Então, o laser vem muito auxiliar porque ele estimula o tecido, né, at ter um processo de cicatrização, diminui aquele processo inflamatório ório e tem uma ação analgésica. Você pode fazer uso de analgésicos e antiinflamatórios também locais. Mas a gente tem que lembrar, tá, que isso tem que tomar muito cuidado porque é uma área, né, Muito extensa e absorção muito rápida, tá? Então, você também pode ter toxicidade, tá? O spray de lidocaína a o uso, né, de corticoides vem muito auxiliar o paciente também. Mas lembrando sempre, né, lembre que é uma cavidade oral totalmente alterada, totalmente irritada onde você tem uma exposição de tecido conjuntivo. Então, você tem que tomar muito cuidado com dose porque também você tem uma ação tóxica, né, que pode ocasionar no paciente também alterações, tá, que também pode comprometer em muito tratamento do paciente.

A xerostomia é uma outra alteração também bastante comum nesses pacientes que estão sendo acompanhados, né, durante esse tratamento de químia radioterapia. Também tem um impacto bem grande na qualidade de vida. Você vai ter uma piora muito grande na mucosite porque ela está menos hidratada, tá? Então, você tem um risco maior do que De traumas na região, tá? E você pode auxiliar, né, né, em muito nesses pacientes, né? Existe salivas artificiais, né, tá? A ação dos qu terápico eles reduzem, né, em muito, tá, a concentração de saliva ou alteram a composição aumentando essa essa diminuindo a causa deixando ela mais viscosa, né, que também deixa também irrita, eh, favorece a irritabilidade a toda a mucosa, tá? A radioterapia ela altera em muito dependendo da região o quê? As glândulas salivares, né? Então, você tem todo um acometimento aí, né, de toda a região, tá, que você tem que auxiliar de forma que você dê o quê? Uma qualidade de vida pro paciente, né, tentando restabelecer toda essa região de forma que ele tenha condições de passar por todo esse processo, né, de forma adequada, né, que ele tem uma qualidade e tem uma resposta tanto no tratamento quimioterápico como também em cavidade oral, né, para que ele tenha uma qualidade de vida uma condição boa para conduzir o tratamento de forma adequada. A saliva.

Muitas vezes ela fica o quê alterada, como eu comentei com vocês, tanto em quantidade como em qualidade, tá? Isso pode perdurar durante todo o tratamento e até se manter pós tratamento. Você pode estar utilizando saliva artificiais de géis que umidificam a região, incentivar o paciente, né, ingestão de líquido, tá? Para que você tenha o quê uma lubrificação mais constante de toda a região de cavidade oral e aí você tem um conforto melhor pro paciente.

Como eu falei, ó, eh, o chá de camomila ajuda muito, eh, melancia, né? Principalmente quando estão geladinho, dá um conforto, melhora e o paciente tem uma condição de se alimentar de forma adequada, tá? E ter todo aquele processo de tratamento, né, conduzido de forma adequada.

Há pouco tempo também, um marido de uma amiga minha, tá fazendo um tratamento também bem pesado de câncer de próstata e a gente fez todo o tratamento de adequação de cavidade local, toda uma orientação de higienização, né? E esse, nesse meu colega, né, ele, pelo menos até o momento, eu não precisei em nenhum momento entrar com laser, ele não desenvolveu lesões em cavidade bucal. Então, olha o quanto foi efetivo todo o preparo que eu fiz e todas as orientações que eu fiz e a mudança de dieta dele. Então você favorece muito isso, né?

Então, tudo que a gente fala de lesões em cavidade local é uma área bastante sensível, tá? Que a gente pode sim atuar melhorando, né, para que ele tenha uma condição melhor, né, durante todo o tratamento que faz, né, para tratamento desse câncer, né, dessa neoplasia. Gente, vocês têm alguma dúvida? Vocês estão aí?

Estamos sim, professora. Tem alguma dúvida? Vocês viram que são lesões que a gente...

Mim, tranquilo. Para mim, tá tranquilo. Vocês viram que são lesões que a gente tem que observar, né? No histórico do paciente, o que acometeu. Então, aquela é o que eu falo para vocês, a anamnese é fundamental. Saber o início, a progressão, né? Saber aquele todo histórico vai favorecer muito para que você chegue num diagnóstico.

Quando a gente fala nessas terapias antineoplásicas, né, é dar um conforto no paciente, né? É agir auxiliando o oncologista para que ele tenha um tratamento efetivo, não tenha que, eh, parar aquele tratamento que ele tá fazendo no momento devido a alguma consequência que ele tá tendo em cavidade oral, né, dificultando a alimentação dos pacientes, tá? Então, essa visão do todo é muito importante, tá?

Vamos dar um intervalinho de uns 10 minutinhos. Tem uma pergunta aqui, Neto, né? No chat que tá. Gabriela, você tá online? Tá ouvindo, Gabriela? Ela respondeu que sim, Doutora, no chat. Ok. E meu anjo, você tá perguntando aqui, né, se pode ser os estágios somente hospitalar? Vocês têm uma carga horária?

Pala, depois passa isso para eles, tá? Carga horária ambulatorial e também hospitalar. Lembra que quando eu falo, quando vocês falam assim: "Ai, mas precisa fazer essa parte de higiene oral menor"? Aí na INRO, precisa, porque vocês têm uma carga horária na especialização da bucomaxilo de cirurgias ambulatoriais, tá? Que são as cirurgias de terceiro molar, cirurgia de apicectomia, eh, todas aquelas cirurgias, né, de ambiente ambulatorial que podem ser feitas na clínica da INRO. Ela foi preparada para isso. Nós até alteramos muita coisa lá na clínica, que o foco da INRO, né, sempre foi harmonização, tá? E houve uma alteração de estrutura para poder dar condições para que vocês façam, né, essa parte ambulatorial dentro da instituição.

Bom, a gente fez umas parcerias também com algumas clínicas da região para mandarem o maior número possível de pacientes pra gente, né, para que a gente tenha um volume um pouco melhor, tá? Para que a gente possa estar realizando essa parte ambulatorial aqui, tá? Quando vocês estão no módulo presencial, tá? Então, vocês têm que também buscar na região de vocês complementar essa parte, tá? Que é são das cirurgias ambulatoriais, tá bom? Depois a Paloma passa para vocês a carga horária, tanto hospitalar como ambulatorial, para vocês já estarem fazendo essa divisão, tá? Marcos, isso é importante também para você, tá? Para que você já vá separando o que é cirurgia ambulatorial, o que é cirurgia hospitalar, dividindo isso na carga horária que nós temos que respeitar e e e ter, né, é obrigatória, tá bom? Mas tem que fazer sim, tá? As clínicas aqui de oral menor, eh, como eu comentei ontem, né, para quem estava presente ouviu, eh, um próximo módulo de vocês em março, tá? E eu já conversei, né, com o professor Alan, né, que é da HOF, tá? Que nós vamos ter uma aula sobre lipo de papada, tá? Nós vamos ter uma, nessa aula, nós vamos falar sobre complicações e vamos ter uma cirurgia, tá? Um procedimento, tá bom? Que a gente vai estar agendando um paciente modelo para estar fazendo o procedimento. E aí a gente tira possíveis dúvidas, conversa a respeito das complicações. Como eu comentei ontem, né, eh, eu achava, achava que realmente vocês iam ter maior, né, complicações, né, nas rinomodelações e me espanta tanto na turma um como na dois, os maiores índices que eu vejo de colegas, né, estarem passando algumas dificuldades, alguns sufocos, né, em reação realmente ali por de papada, né? Então, a gente tá, já tá já colocando no módulo de março, que é o presencial de vocês, né, um dia só para isso, tá? Pra gente discutir, conversar bastante, né, sobre a experiência de vocês, passar a experiência nossa, falar sobre as complicações, quais são as condutas que a gente pode ter. E aí uma cirurgia demonstrativa. A gente vai agendar também um procedimento de bichectomia nesse dia, tá? Que eu acho que vai ser bastante produtivo, né? Para todos nós, né? Ampliando um pouquinho mais, né, em termos dos procedimentos que a gente, né, aborda, né? E ajudando vocês também em possíveis complicações, em algumas dúvidas, dúvidas que a gente possa estar, né, auxiliando e resolvendo, tá bom? Mas há uma diferenciação, tá? Então, vejam sim, tá? Onde vocês estão fazendo estágio e vejam também a possibilidade de estar fazendo estágio, tá? Nessas cirurgias, né? Nesses procedimentos de cirurgia oral menor, tá bom? Alguém tem mais alguma dúvida em relação a isso? Não. Então, vamos lá. O que que a, a gente vai conversar um pouquinho agora? Existem algumas lesões, tá? Que acometem a cavidade oral, que são lesões que têm um potencial de malignidade. São aquelas lesões que são chamadas, né, também como pré-malignas, tá? Que elas são indícios de uma alteração neoplásica na região. Elas podem induzir a uma alteração neoplásica na região, tá? Então, essas lesões são lesões que a gente tem que estar bastante atento, né, de forma que a gente tenha uma resolução, né, e um diagnóstico rápido, tá? E que a gente tenha também um cuidado em proservar esses pacientes, né? Fazer um acompanhamento de forma adequada desses pacientes, tá? Para que, caso eles tenham uma recidiva, né, a gente tenha já a oportunidade de pegar essas lesões naquela fase inicial, né, minimizando o risco, né, de que ele venha desenvolver uma neoplasia na região. Ai, por que não quer passar? Bom, então, as lesões que a gente fala que tem potencial de malignidade são aquelas alterações clínicas, né, que apresentam maior risco de desenvolvimento de um câncer na cavidade oral. São lesões clinicamente precursoras, tá? São lesões que a gente tem que, elas podem realmente se ocorrer uma, uma diferenciação celular ali e aí desenvolver uma lesão maligna, tá? Então, todos os pacientes que apresentam essa alteração, tá, elas, eles apresentam uma maior risco de malignidade, maior risco de de ter lesões realmente neoplásicas, né, e merecem um cuidado maior da nossa parte numa investigação e num acompanhamento desses pacientes. E que região que pode estar acometendo? Toda a região de cavidade oral, toda a região de mucosa, né? Língua, gengiva, palato, orofaringe, toda essa região pode ser acometida por lesões, tá? Que podem ser precursoras de uma neoplasia, né? Então, é assim, será que aquela lesão que tá na mucosa jugal é uma lesão cancerígena? É uma lesão que tem esse potencial de alteração, né? Então, cabe que a gente realmente, eh, avaliar, né, e abordar o paciente de uma outra forma, né, minimizando os riscos que ele tenha desse, dessa evolução, tá? Minimizando, né? E preservando esse paciente para que, se tem uma recidiva, esse diagnóstico seja feito de forma mais rápida, tá? Para que esse desenvolvimento, né, essa alteração, se ocorrer, seja numa fase muito inicial, tá? E o que fazer, né? A gente muitas vezes vê um paciente com uma lesão na boca e olha e fala assim: "Gente, o que é isso? Né? Que lesão que é essa? Né? Como é que eu abordo? Que a gente, o que pode ser? O que acometeu? Né? Qual o histórico?" Lembra quando eu falo para vocês, né, de toda a anamnese, né, da gente, eh, ver todo o histórico, né, da lesão e poder orientar e fazer o diagnóstico de forma mais adequada, né? O paciente muitas vezes passa por outros colegas, né, que já fizeram algumas condutas de forma errônea, e até agravaram o quadro do paciente, né? Então, esse cuidado que a gente tem que ter muitas vezes é de saber identificar, né, tratar de forma adequada. E se a gente não tem condições de fazer um tratamento de forma adequada, porque a gente não sabe, né, o diagnóstico daquela lesão, no mínimo, não piorar a condição do paciente. Esse paciente é uma criança, né? Uma menina, né, de, eu lembro, acho que ela tinha uns 12, 13 anos, tá? Ela tinha essa lesão, né, na região de pré-maxila, né? E ela foi tratada inicialmente pelo colega com abscesso. Gente, tinha até um dreno aí na região, tá? Então, é assim, se você não sabe do que fazer, pelo amor de Deus, não faça nada. Encaminha o paciente para um profissional adequado. Não arrisque, tá? Nesse caso do paciente, ó, essa menina, quando foi pra gente, a lesão já estava mais exacerbada devido a condutas errôneas de outros colegas. Hum. Então, muitas vezes, assim, eh, você não tem a condição de fazer um, um diagnóstico de forma adequada, não tem um conhecimento de forma adequada. Ok? Ninguém é obrigado a saber tudo, mas fazer tentativas? Não, isso não é, não é certo, né? Isso não, né? Porque aí você pode muito prejudicar todo o andamento do processo, né? Você pode muito prejudicar a condição do paciente. Quando a gente vê uma lesão, que eu, eu recebo também, ó, lesão não é uma alteração tecidual. A gente já falou sobre isso, né? Tá? São alterações que a gente tem na cavidade oral. Isso aqui são grânulos de Fordyce, né? Que são lesões que são alterações normais, característica daquele paciente. Ó lá, nossa úlcera causada pelo nosso, nosso aparelho ortodôntico, né? Então, a gente avaliar de forma adequada, né? Saber diagnosticar o que é uma, o que é uma lesão, o que é uma alteração de normalidade, que é uma característica daquele paciente, e que é, e quando é uma lesão, onde você sabe ou você não tem condições de tratar e fazer o devido encaminhamento para que você não prejudique o andamento do tratamento daquele paciente. Ó, uma lesão ulcerada na região de, de bordo lateral de língua. Olha a área que você tem, né, de acometimento, área de necrose, ponto de sangramento. Tá? Essa não é uma lesão que a gente faz uma tentativa. Como também aquela lesão inicial que eu mostrei para vocês naquela criança, uma lesão de um porte desse, a gente tem que ser assertivo, né? Se a gente não tem condições de fazer o diagnóstico, encaminhar para um profissional, tá? E não fazer tentativas, tá? A gente, em muitos casos, eu também sou do C. Tá? E na estomatologia, a gente tem alguns processos de alguns colegas por eles ficarem tentando: "Ah, faz bochecho com solução X", "Ai, aplica substância tal", "Aplica pomada não sei o quê", "Faz bochecho". Eh, e você tá postergando o tratamento efetivo da paciente, tá? Eu vi o processo onde eu, eh, eh, auxiliei, né, que o quê? O, o paciente estava processando o colega, por quê? Ele retardou o tratamento dele. Ele poderia ter feito o tratamento, iniciado o tratamento da lesão do câncer dois, três meses antes, e o colega ficou fazendo tentativas, tá? Então, é ter o discernimento de que isso não é para mim, encaminhava a pessoa correta. Muitas vezes, no hospital, o que eu faço, tá? Quando a gente fala na rede pública, né, gente, a gente tá falando em outro mundo, outro espaço, outra realidade. O governo fala que o paciente tem que entrar em tratamento oncológico com 60 dias. Isso é, é bonito de se falar, mas não é o que acontece. Então, quando eu pego uma lesão onde é nítida que já se trata de uma neoplasia, eu adianto um pouco o processo, tá? Por cabeça e pescoço, tá? A, a gente tem que pensar lá na frente, gente, e não ficar postergando. O que que é adiantar o processo? Eu faço a biópsia já, eu já colho o material, encaminho histológico, eu já faço o preparo do paciente prévio, eu solicito exames pré-operatórios, tá? Eu entrego o meu paciente, tá, pro oncologista e pro cirurgião de cabeça e pescoço redondinho, gente. Ele só tem que operar, porque todos os exames pré-operatórios já estão realizados, todas as interconsultas possíveis que ele possa pedir, de repente uma alteração cardiológica, precisa de um cardiologista, de uma avaliação, de repente de um endócrino, precisa de uma avaliação a respeito de um, de uma diabete, eu encaminho pro cabeça e pescoço, que é na minha sala ao lado, Dr. Artur, tá? Redondinho, é para ele marcar a cirurgia, é para esse paciente ser encaminhado para o oncologista. É isso que a gente tem que fazer para que a gente tenha esse encaminhamento e o tratamento do paciente de forma adequada, tá? Não ficar postergando. Esse colega que eu tô falando para vocês, que eu ajudei no processo, né, ele teve que responder a ação porque realmente não tem o que falar, né? Ele ficou postergando o tratamento do paciente, ele impediu que o paciente tivesse a devida resolução, né? Ele agravou o quadro, não pela conduta, porque o quadro já era grave, pela conduta que eu falo assim, de medicação, de, de, mas pela conduta de ficar segurando aquele paciente. Eu já recebi no meu consultório casos de paciente, colegas que encaminharam para mim com uma lesão em palato, né? E o paciente fez, o colega fez até extração do dente. Gente, vamos aí, né? Vamos, vamos ser um pouquinho mais, eh, pensar um pouquinho mais amplo na coisa, né? Como a região, o elemento, então, a mobilidade, o colega foi lá e tirou o dente, né? Ele exacerbou aquele processo inflamatório local de tal forma que a lesão quase dobrou de tamanho. Era hora de fazer alguma extração, sabe? Então, ter discernimento, gente, né, de ver que não, não é, ó, esse tipo de lesão não cabe a mim realizar qualquer tipo de procedimento. Vou encaminhar você para um colega que realmente sabe conduzir o seu caso, tá? Para que a gente não tenha aí, tá, a omissão, né? Também é um erro, tá? A gente tem que orientar o paciente de forma adequada, encaminhar de forma adequada. E como eu falei, eu procuro, principalmente, não quando a gente fala no ambiente privado, a gente consegue os exames com uma rapidez maior, né? Em uma semana o paciente faz, né, os exames de sangue, faz o preparo, né? Quando eu tenho alguma dúvida, existe alguns laboratórios aqui em São Paulo que são bem específicos, né? Então, são para quando eu quero que seja aquele laudo, né, histológico preciso, tá? Para que não gere dúvida quanto ao tratamento desse paciente, eu encaminho para esse laboratório, que muitas vezes, o, alguns laboratórios encaminham aquele descritivo, mas não fecha um diagnóstico de forma adequada para que a gente tenha uma conduta de forma adequada, tá? Então, quando eu tenho alguma dúvida em relação à lesão ou quero fechar um diagnóstico bem assertivo mesmo para direcionar o paciente de forma correta, tá? Tem alguns laboratórios que eu encaminho especificamente, tá? É conduta no consultório. Normalmente, quando eu faço a biópsia, eu coloco no frasco, né, que for, faço a minha descrição da lesão, tá? Entrego pro paciente, ele leva no laboratório, ou em alguns casos, eu peço pro laboratório vir buscar, tá? Para quê? Para que a gente tenha o quê rapidez nisso, tá? Não ficar postergando uma situação. O paciente já está passando por um período de muita dúvida, de medo, tá? Então, ele não merece que a gente fique segurando o caso ou fazendo tentativas, tá? E aí a gente tem, né, eu gosto muito dessa frase, né, que quem não sabe o que procura, não interpreta o que acha. Então, a gente tem que ampliar sempre o nosso conhecimento também, né? Porque aí se baseia o quê? Saber fazer um diagnóstico diferencial também, não ficar encaminhando qualquer coisa, tá? Porque muitas vezes são lesões bobas que você encaminha pro colega e alarma o paciente, né, sem necessidade. Tem um conhecimento amplo, né, de toda a região de cavidade oral para você poder fazer uma discussão com outro colega, né? E ter condições, tá, de você utilizar de exames que possam te auxiliar a fechar aquele diagnóstico. Lembra que quando a gente falou de exames complementares? Não adianta ficar pedindo exame hemograma, coagulograma e você não saber ler aquele exame, você não saber identificar as alterações, tá? A gente não pode pensar em exames complementares como: "Ah, eu pedi o exame". Não, não é assim. Eles têm uma função, eles têm um direcionamento. O exame que a gente pede é para fechar um diagnóstico, não é ao acaso, tá? Então, a gente pensar também que também o fato da gente estar pedindo exames, né, eles sejam de formas assertivas, né? Que eles levem a um direcionamento para fechar aquele diagnóstico, que eles levem um direcionamento para que a gente tenha um procedimento de forma mais tranquila, né? Que a gente tenha aquele procedimento, aquele transoperatório, a gente tenha um preparo, de repente, uma lesão que possa ter um quadro de hemorragia. Não é que a gente saiba que tem que ter, eh, reserva de sangue para aquele paciente. Aquela lesão inicial que eu mostrei para vocês é uma lesão de células gigantes. Ela é uma lesão que mais para frente a gente vai falar nas outras aulas, fica bem vascularizada, tá? Então, é uma lesão de difícil remoção pelo sangramento que ela causa. Quando você faz a remoção, a partir do momento que você remove ela totalmente, tá? Você para aquele sangramento, tá? Mas enquanto você está fazendo a remoção, é uma área ricamente vascularizada, difícil remoção, chata. Você pode, o quê, inicialmente fazer o quê? Eu não sei do que essa lesão. Fazer uma biópsia? É uma lesão que cabe aqui fazer uma biópsia excisional? Remover toda aquela lesão? Que que vocês acham, né? Então, vamos lá, discutir essa lesão aqui. Vamos acordar um pouquinho pra vida. Será que essa lesão aqui cabe uma remoção total, uma biópsia excisional? Não, não tem que ser uma, uma incisional. Só um pequeno fragmento da lesão. E aí, lembra como a gente discutiu? Será que cabe aqui ficar tirando tecido sadio? Não, não tem toda razão, toda a razão, né? Porque, eh, eu não sei se está certo esse conceito, mas toda a lesão que você suspeita de uma neoplasia, ou seja, eh, de uma malignidade, eh, você não deve fazer ela excisional e sim incisional, a não ser pequenas lesões, né? Eu digo lesões grandes como essa. A não ser que seja pequenas lesões, tá? Correto isso? Correto. Se é uma lesão pequena, né, você pode fazer remoção. Mas lembra como eu falei inicialmente, mesmo assim, eu encaminho para cabeça e pescoço, tá? Para que ele veja se há necessidade, pela característica que é descrita no nosso laudo, né, histológico, de, de repente, ele refazer a cirurgia, fazendo uma área ali, tá, de uma margem, ou se apenas um acompanhamento e preservação é o suficiente. Eu divido responsabilidade, mesmo assim, viu? Porque não cabe a gente tratar uma neoplasia maligna, tá? Quando a gente fala em biópsia também, tá? Buscar áreas onde a gente tenha alterações teciduais, desde que você não tenha áreas de necrose. Essa lesão inicialmente que eu mostrei aqui da menina, ela sangra bastante, é muito chato fazer a, a biópsia. Mas, ó, por exemplo, nessa, pegar uma área, ó, aqui você já tem uma lesão branca, né? Aqui, ó, já tem necrose. Pegar uma área onde você pega, ó, aqui é uma região boa, tá? Que você tem uma alteração, uma área esbranquiçada, eritematosa, mas que não tenha bordos necróticos, tá? Por quê? Porque senão o patologista, na necrose, não vai conseguir ver nada. A gente tem que lembrar que o patologista está vendo uma lâmina, um tecido. Então, a gente tem que mandar para ele um tecido de com condição de análise, né? Um tecido, né, com uma certa, eh, quantidade que realmente ele possa, consiga fazer corte, né? E consiga avaliar, tá? E descrever a lesão. Ele não está vendo, tá? Então, você pega um histórico ali. É uma úlcera da região de bordo lateral de língua com margens, lembra? A gente conversou isso, né? Inicialmente, com margens irregulares, endurecidas, sangrante ao toque. Essa descrição ajuda muito o patologista a avaliar aquelas células, identificar realmente o que está ocorrendo nessa região. E a gente consegue um laudo mais assertivo, porque se a gente manda: "Ah, eu tirei a lesão, mandei lá pro laboratório". Você concorda que ele está no ar? Ele vai mandar uma descrição só histológica, ele não vai te ajudar, tá? Então, que ele tenha condições também de te ajudar, tá? Então, descrever a lesão de forma correta. Segunda Organização Mundial de Saúde, quando a gente fala de saúde, que que é? É um completo bem-estar físico, mental, social, tá? E não somente a ausência de afecções ou enfermidades. Aí eu dou muita risada nisso, que eu acho que está todo mundo doente, né, gente? Porque está no bem-estar físico, mental e social hoje em dia, né? É meio complexo, mas segundo Organização de Saúde, saúde é um completo estado de bem-estar físico, mental e social e não simplesmente você não ter alguma afecção ou alguma enfermidade. Quando a gente fala em pré-maligna, potencialmente maligna, que que a gente está falando? Aquela lesão que é uma precursora de um câncer, né? É uma neoplasia que a gente pode falar intraepitelial, e é aquela que tem uma potencialidade muito alta de malignização. Então, é aquela lesão que ela está pedindo, né, e mostrando para você que vai se diferenciar. Eu brinco com os pacientes assim: "Ó, o seu organismo já mostrou que sabe o que fazer, então não vamos brincar com ele, né? Vamos fazer o acompanhamento de forma adequada". Nem todas, tá? Ela tem esse potencial de malignidade. Tem, mas não obrigatoriamente todas vão virar uma neoplasia maligna, tá? Elas vão mostrar através das alterações histológicas que elas têm o quanto realmente elas têm esse potencial. Então, vai depender muito da característica dessas células, da região, que vai nos mostrar se realmente há uma tendência maior ou menor para uma alteração realmente para uma neoplasia, tá? Então, vocês têm na, na biópsia, normalmente, quando o paciente, eh, traz o laudo pra gente, em algumas vezes o patologista fecha o diagnóstico, né? Ele descreve o tecido e fecha o diagnóstico, tá? Mas muitas vezes ele apenas descreve o tecido. Então, há algumas alterações, algumas alterações que ele fala, né, que está ocorrendo no tecido, de algumas células, que vai te mostrar que, mesmo aquela lesão tem o potencial de malignização. E a gente tem que saber também identificar isso, ler aquele laudo, do mesmo jeito que a gente tem que ler um hemograma, a gente tem que saber ler também um laudo histológico, senão não adianta pedir, tá? Quando a gente fala de uma lesão potencialmente maligna, a gente também fala em alguns fatores que a gente pode ter que agravam essa potencialidade, tá? Então, a gente tem aquelas alterações genéticas, as alterações de deficiência nutricionais, a imunossupressão, tá? São fatores intrínsecos. E a gente tem alguns fatores que a gente chama os fatores extrínsecos, tá? Que são os nossos hábitos, né? Por exemplo, álcool, tabaco, radiação solar, e algumas alterações, né, com vírus, que realmente também têm tendência a, a, eh, modificar aquele tecido. O que a gente mais vê, né, são esses fatores associados, tá, eh, com tabaco, com álcool, radiação, tá? Que são os fatores que realmente interagem muito, né, nas lesões de cavidade oral. Existe os pacientes também que têm uma tendência genética a desenvolver. Então, aí, aí, ó, que entra a nossa anamnese, né? Algum, alguém da sua família já teve alguma lesão, né? Você tem algum hábito? Você fuma? Bebe? Você, assim, o que ele, qual o exercício de profissão que ele faz? Ah, eu outro dia mesmo, eu atendi, tá, o, ah, esqueci o nome dele, eh, médico que é infectologista lá do hospital. Ele estava com uma lesão branca no lábio. Ele fala para mim que, para se distrair, ele fica no jardim, né? Aí eu falei para ele: "Usa protetor solar, bonezinho, tá?" Então, há também hábitos que a gente tem que observar, tá? Para que a gente faça o diagnóstico e faça a preservação daquela lesão, né? Faça o acompanhamento. No caso dele, é uma lesão muito pequena, né? Eu não falei para ele que nem não necessitava nem a remoção, né? Quando a gente fala, o tabagismo, né? Ele é o principal fator de risco, tá? Falar que é muito comum em homens? Sim, são a maioria são homens, são os que mais fumam, né? Mas a mulherada também fuma bastante, né? E quando a gente fala em consumo, tá? São aqueles casos onde a gente tem mais de 20 cigarros por dia, quer dizer, mais de um maço por dia. E tanto cigarros industrializados quanto esses artesanais são capazes de causar alterações na mucosa, alteração tecidual, tá? Então, por quê? Às vezes, nos industrializados, pela somatória de substâncias que tem. Nos artesanais, o próprio hábito, a fumaça, o calor vai causando alterações naquela mucosa. E se o paciente já tem uma predisposição, né? Nós temos ali o início de tudo, né? Ele agrava aquela, aquela situação, tá? Então, olha, quando a gente fala em tabaco, né? Industrializado, olha a quantidade de substâncias que tem o cigarro, né? E mais, ó, 60, 60 delas são carcinogênicas, né? Então, em muito, né? O hábito do fumo, do tabagismo, vem não só causar outros tipos de câncer, mas em cavidade oral, ele é muito, né? Eh, é um fator de risco muito alto. Ele favorece muito essa modificação celular, né? Ele induz muito. Então, é aquele paciente que a gente fala: "Olha, você tem uma lesão, você fuma, você quer desenvolver um câncer? A mudança desse hábito é fundamental para que a gente tenha, né, realmente um risco menor dessa alteração". O etilismo também é uma outra droga, né? Um outro hábito que também vem muito favorecer, né, alterações teciduais e aumentar em muito o risco dessas alterações, né, para malignidade. Então, ele vem aumentando em muito a incidência de câncer em cavidade oral, faringe, esôfago e fígado, e até mesmo em mama. E quando associado álcool e tabaco, aumenta 15 vezes o risco, né? Então, essa associação, então, é muito mais grave. A gente vê muitos pacientes também na rede pública, né, que o hábito de fumar, beber, uso de drogas, né, fazem com que aquela predisposição que aquele paciente tem já em desenvolver uma lesão, e quando ele tem uma lesão, por exemplo, uma leucoplasia, a propensão dessa lesão ter uma transformação, né, neoplásica, se eleva absurdamente. Então, não basta só a gente pensar no diagnóstico, mas também na gente pensar em toda uma, eh, reeducação do paciente em termos de hábitos, tá? Para que a gente realmente consiga efetivamente um tratamento de forma adequada. Então, é, eles, né, eles falam que assim, o etilismo, né, não tem uma associação direta, tá? Porém, ele aumenta, tá, o fator, ele é sinérgico, né? Ele aumenta a ação, por exemplo, do tabaco quando associado. Então, ele vai aumentar aquela, ele potencializa a ação, tá? E quando a gente fala em lesões de boca, a área mais acometida, tá, do câncer são regiões de língua e soalho de boca, tá? Então, o etanol, por exemplo, é o quê? Ele é um agente genotóxico, ele favorece aquela transformação celular, aquela alteração, ele vai alterar a hemostasia das células epiteliais, aumenta a permeabilidade, e ele faz com que ele é um agente que facilita, tá, a penetração dos carcinógenos, né? Então, ele potencializa em muito a ação, tá, das outras substâncias nessa diferenciação celular, nessa alteração neoplásica. A radiação solar também vem muito, né? Principalmente nós aqui, né, temos, né, zona tropical, né? A gente tem a radiação solar que afeta muito, né, as mucosas, tá? Ela age de forma direta e indiretamente no DNA das células, tá? E vai causando alterações, tá, que são chamadas de aberrações genéticas, produzindo o estresse oxidativo e processo de inflamação. Com isso, você vai tendo o quê? Uma deficiência de reparo e alterações celulares da região. E à medida que isso vai se repetindo, tá, essas alterações se replicam, tá? E nós temos a formação de células neoplásicas. Então, quando a gente fala na semiologia estomatologia, que que a gente fala? Mais uma vez, eu vou estar sempre lembrando isso para vocês, né? A gente tem que avaliar aqueles sinais e sintomas, né, que aquela lesão apresenta. O sintoma é o que o paciente nos relata, né? É o que ele fala pra gente: "Ah, essa lesão apareceu, tem duas semanas, ela dói, arde, foi depois que eu comi alguma coisa quente". E os sinais é aquilo que nós observamos: "Ah, uma lesão eritematosa, tem uma úlcera, tem um halo". São aquelas alterações que nós observamos durante o nosso exame. Então, dentro do que a gente tem de todas, lembra que eu falei de lesões fundamentais? Dentro do que a gente tem da avaliação da toda a mucosa, nós vamos ter o quê? Um quadro clínico que vai nos levar a uma hipótese diagnóstica. E aí sim, os exames complementares, é frente a uma hipótese diagnóstica que a gente vai escolher e optar por exames que realmente venham a elucidar pra gente aquele quadro. E aí a gente vai ter o nosso diagnóstico final, o nosso prognóstico, tratamento e a preservação. Então, a gente tem o que a gente chama de semiog, que é o que a gente faz a união do sinais e sintomas. A semiotécnica, que é o quê? A observação que a gente faz, né, nos sinais e sintomas e aquela avaliação que a gente faz, né, de toda a cavidade oral, né, fazendo naquela inspeção, lembra que eu mostrei isso para vocês, né? Avaliando mucosa, avaliando gengiva, né? Avaliando nódulos, né? E a propedêutica é quando a gente realmente levanta aquela nossa hipótese, né? Que aí nos vai levar ao quê? A gente ter, né, uma, eh, optar por exames que nos complemente. Então, se sinais, mais uma vez, é o quê? É aquela manifestação clínica que a gente observa numa lesão. Sintomas é aquilo que é sentido, é relatado, é nos, é nos, eh, referido pelo paciente, tá? Lá, nossa inspeção, prometo que eu vou passar rapidinho, a gente já falou sobre isso, né? Então, ficar gengiva, mucosa, lábio, tá? Mucosa jugal, avaliar região de soalho de boca, língua, bordo lateral, tá? É fazer toda uma avaliação da cavidade oral, né? De forma que a gente tenha condições, né, de realmente observar a existência da lesão e, se há uma lesão, a gente descrever ela de forma adequada sobre a sua localização, sobre o aspecto, tá? Para que a gente realmente consiga fazer o quê? Ter uma hipótese diagnóstica, tá? E com essa hipótese diagnóstica, ó, nossos exames complementares aqui, eles são pedidos ao acaso? Não, eles têm que ser direcionados, tá? Lembra do nosso processo que eu falei, né? Ficar pedindo exames não quer dizer que você, eh, está tratando o paciente, principalmente exames que não têm o menor cabimento, tá? Os exames complementares, porque a desculpa daquele colega lá foi essa, né? Que ele estava pedindo exames e aguardando o resultado, né? Os exames que ele pediu em nada iriam elucidar o, a lesão que o paciente tinha, tá? Infelizmente, ele retardou e muito o tratamento daquele paciente, tá? Então, os exames têm que ser o quê? Complementar a sua hipótese para que você tenha realmente um diagnóstico fechado definitivo para executar o tratamento de forma adequada e fazer acompanhamento desse paciente de forma adequada. E quando a gente falou de exames, a gente tem uma gama enorme de exames que a gente pode pedir, tá? E nesses exames, a gente direciona conforme a nossa hipótese. Quando a gente fala de lesão, tá, a citologia esfoliativa, que eu já falei para vocês, ela é bastante efetiva, ela ajuda muito também. Ela não fecha bem o diagnóstico porque ela é muito superficial, mas em alguns pacientes onde você não tem condições de estar fazendo uma biópsia, ela auxilia muito, tá? Por quê? Porque ela te dá condições de você ver que tem célula descamando ali e células descamando com alterações. Você não tem condições na citologia esfoliativa, por ela ser superficial, de você, eh, visualizar o tecido como um todo, né? O que a biópsia nos dá, mas você já tem um indício. E ela pode auxiliar na escolha de uma área onde você vai realmente estar fazendo a biópsia. Normalmente, eu faço biópsia direta, tá? Eu não faço citologia esfoliativa, é muito raro, tá? Mas em alguns pacientes pode ser indicado. Alguns exames de imagem também vêm favorecer, né? Para que você tenha condições de você avaliar, tá, as áreas que podem ter acometido em região de estruturas ósseas, tá? A disseminação que tem, né? Então, você tem as radiografias intraorais, extraorais, tem as tomografias, né? A ressonância magnética, tá? Elas vêm muito ajudar, tá? A cintilografia é muito utilizada também para quê? Você tem áreas de concentração, estruturas ósseas, onde você tem uma maior atividade celular, que pode ser áreas de focos secundários, de repente, de uma neoplasia. E o que é, né? Quando a gente fala descoberta, é ver aquilo que todos viram, que ninguém pensou. A você observar aquela lesão, né? E ficar realmente pensando. É um joguinho de quebra-cabeça, né? Para que você realmente chegue aquele diagnóstico, né? Dentre as lesões potencialmente malignas, eu vou conversar um pouquinho com vocês hoje da leucoplasia, cantoleucoplasia, verrucosa, eritroplasia, quelite actínica, fibrose submucosa, líquen plano e as lesões liquenoides, tá? Então, nós vamos conversar sobre essas lesões hoje. Dentre essas lesões, a leucoplasia, ela tem um risco de malignidade de 12%. A leucoplasia verrucosa proliferativa, o risco de malignidade dela é de 70%. Na eritroplasia, o risco de malignidade chega a 90%. Na quelite actínica, cerca de 6 a 10%. Então, nós vemos aqui, ó, né, que a leucoplasia veio com a eritroplasia, o risco de uma transformação maligna é muito alta para ser menosprezada, tá? E o que que é uma leucoplasia? É uma lesão comumente encontrada na cavidade oral. Ela é uma lesão branca, ela pode estar como uma mancha ou uma placa, tá? Não é removível por raspar, tá? E não pode clinicamente, tá, ou patologicamente ser confundida com outra enfermidade, segundo a Organização Mundial de Saúde. Ela tem um aspecto liso, rugoso ou verrugoso. É mais comum no sexo masculino, tá? Predileção de quarta a sexta década de vida. A região que a gente mais encontra é mucosa jugal e comissuras labiais. Porém, ela pode estar presente no mucoso alveolar, na língua, no palato duro e mole, assoalho bucal e gengiva, tá? Normalmente, quando ela está com apresentação de displasia, tá, é mais comum no soalho de boca e vermelhão de lábio, tá? E o risco de malignização dela é de 0,6 a 18%. A etiologia dela é desconhecida, porém existe, existe alguns fatores que, de risco, que é o tabaco, o álcool, radiação solar, infecções orais oportunistas, o diabete e algumas formas idiopáticas, tá? O que aumenta a taxa de mortalidade é o atraso de diagnóstico. E como é feito o diagnóstico histológico? Como? Através da biópsia. Então, você tem uma lesão em cavidade oral, tá? Uma lesão branca, uma placa, tá? Às vezes, ela pode ter uma coloração um pouco acinzentada. Ela tem bordos levemente elevados, podendo estar delimitadas ou não. Lembra quando eu falei a diferenciação de placa para mancha? A mancha, ela não tem bordos, normalmente ela é lisa e ela também nem sempre é delimitada. Aqui, ó, mancha, ó, uma placa. A diferenciação, tá? E alguns casos, tá, em lesões mais tardias, você pode ter alterações, tá, com até presença de algumas fissuras e a região, tá, eritematosa interna, tá? Você pode ter aquele aspecto que parece até nódulos, tá? Um aspecto verrugoso, que são aquelas lesões mais avançadas, mais agressivas. A leucoplasia verrucosa proliferativa, tá? Você vai ver placas cata, com projeções, tá? Ela envolve toda a região de mucosa. Ela tem uma alta taxa de recorrência e um potencial de malignidade muito alto. Então, olha a diferença dessa lesão, né? Ó, as projeções que ela tem, áreas como se fosse, não é úlcera, tá, gente? São áreas eritematosas onde você já teve a perda daquela camada tecidual, tá? Então, você vê que nessa lesão, há um potencial de malignidade, uma potencial de diferenciação muito mais alto. A leucoplasia, ela se divide em dois tipos. Ela é chamada de homogênea, quando você tem uma lesão branca, superfície lisa, fina, tá? Pode apresentar algumas fendas, tá? Mas você vê, tá, que a textura, né, da região, o aspecto é liso, tá? Pode estar um pouquinho enrugado, corrugado, mas ela é um pouco mais consistente, tá? Diferenciando ela de um tecido normal. Então, olha aqui a característica, você não vê umas, você vê mal delimitado, né? A superfície um pouco mais lisa, tá? Pode apresentar algumas alteraçõeszinhas em fenda, tá? Mas você vê que é uma lesão mais, é, amena, né? Quando a gente fala de não homogênea, é aquela lesão que você tem uma característica assim, ela é branca, mas ela tem uma pigmentação, né, áreas avermelhadas, a superfície dela já é mais irregular e ela tem algumas projeções nodulares ou exofíticas, pode apresentar úlceras, tá? E aqui essas lesões, né, que a gente vê umas áreas eritematosas, então você vê que essa daqui já tem uma diferenciação maior, né? Tecidual na região. histologicamente, né, você vai ter uma hiperqueratose, acantose, né? É uma proliferação de tecido, tá? Uma atrofia epitelial em alguns casos. Nós podemos ter displasia e sempre, né, associado a um processo inflamatório crônico. Quando a gente recebe um laudo, né, onde está escrito "processo inflamatório crônico", quer dizer o quê? Que a gente retirou o tecido da área errada, né? O, o patologista só conseguiu ver área de inflamação. Então, lembra quando eu falei da biópsia, escolher uma área onde você tem uma diferenciação tecidual a ponto de dar condições para o patologista realmente ver esse tecido, ele consiga descrever esse tecido. Se você pega uma área, né, onde, por exemplo, borda, só você normalmente você vai ter só o processo inflamatório crônico e não vai te ajudar em fechar o diagnóstico de forma correta. Toda vez que a gente fala numa lesão que ela apresenta displasia, tá, essa displasia pode ser leve, moderada e severa. E aí você já pode, entre aspas, tá falando, tá, de um carcinoma in situ. Aqui, ó, uma lesão branca, tá? E aqui, quando você fala, né, de acantose, o que que é isso? Que que quer dizer? Olha o aumento tecidual que você tem, né? Há uma proliferação tecidual, um espessamento de tecido, né? Uma hiperqueratose, ó, uma camada, todo esse epitélio, né, de formação, uma reação na região, mas você não tem alteração celular displásica aqui. Olha, você já tem o quê? O infiltrado inflamatório. Aqui você já tem umas células, umas cristas epiteliais, uma alteração tecidual, falta de coesão celular, tá? Um tecido com hipercromatismo, você já tem aquelas células com processo de mitose. Olha a desorganização tecidual que você tem na região. Isso já classifica como uma displasia intensa. Então, ó, a diferenciação, né, gente? Pera aí. Olha aqui, né? Olha como essas células estão, né? Olha.

Num quadro de displasia é uma desorganização total de tecido, tá? Isso já demonstra, né, que essa já é uma lesão com grau de diferenciação elevado. Isso já demonstra que essa lesão já pode ser chamada como seom in cit. Ela tem uma tendência, tá? Ela pode se manter estável, ficar lá a manchinha branca por um período longo sem alteração, como ela pode também aumentar, tá, ou em alguns casos, regredir, tá? É uma lesão que merece, sim, um acompanhamento e 90% dos casos merece, sim, a remoção devido a seu potencial de transformação.

Quando a gente fala na leucoplasia, lembra que eu mostrei lá para vocês, ó? Uma queimadura, ela também causa uma lesão branca. Aquela candidíase com aquela, com aquela pseudomembrana sobre ela, também você vê uma lesão branca, só que ali você raspa, você vai ver uma ar ritem matose, tá? O liquen plo reção e reação liquenoide. Então, são algumas lesões que você vai ter que pensar, né, junto, tá?

Será que é uma queimadura? Como é que eu vou saber? Através do quê? Daqueles dados que os pacientes nos forneceu. Será que é uma candas? É uma raspa. Quando raspa, a gente consegue remover, fica só uma região Elm matose. O paciente já fez alguma conduta, de repente, de uso de medicamento para redução? Será que ela tem uma característica ide, tá? Como que a gente vai fechar isso? Através da biópsia, tá?

Muitas outras lesões são caracterizadas e pode ser levado em consideração pra gente quando a gente fala em diagnóstico diferencial, tá? Ó, aqui, ó, a nossa linha Alba, ó, nosso modificação, né? Aquele hábito de ficar ali, um trauma Crô. Um dos fatores que a gente usa para na leucoplasia também depende da região. Removeu o trauma, se tiver remissão, não era uma leucoplasia verdadeira, era um trauma. Então, é um estudo e avaliação de todo, né, do conjunto para que a gente realmente feche o diagnóstico de forma adequada.

Aqui, ó, a candidíase, não lembra uma placa? Aquela hábito de ficar mordiscando. Aqui é um nefo branco esponjoso, não parece aquela leucoplasia? Veio causa. E aqui um leucadia. Então, muitas lesões, tá, se aproximam do quadro de leucoplasia e a gente tem que ter em mente, né, para que a gente possa realmente traçar o nosso exame complementar, traçar qual o melhor tratamento e a preservação de forma adequada.

Na maioria das vezes, o ideal é fazer o quê? A biópsia. Lesões pequenas, decisional: você vai pegar uma área, uma espessura razoável, uma área onde você tem uma alteração clínica tecidual, né? Uma área de preferência que tenha uma área eritematose, mas sem necrose, tá? A remoção pode ser feita da lesão: criocirurgia, por lei CO2, eletrocoagulação. Você pode associar no tratamento o laser.

Oi, só uma dúvida, aproveitando que você tá nesse item aí. Eh, no caso, por exemplo, de uma leucoplasia significativa, ou seja, extensa, tipo aquele nevo branco que você passou ali, tá? Então, vou fazer o diagnóstico diferencial, vou fazer essa biópsia e aí eu vou realmente confirmar se é o nevo ou se é, por exemplo, a leucoplasia. Então, no caso, deu uma leucoplasia, eu tenho que fazer a remoção porque é uma lesão com possibilidade de malignidade, certo?

Sim. Aí, eh, se é uma lesão extensa daquele jeito, o melhor seria fazer essa... É isso que eu ia perguntar: eu posso fazer essa remoção por Eletric autorização? Eu, na verdade, vou tirar toda aquela superfície da lesão, seria isso?

Sim. Quando você faz a biópsia, não faça por Eletric autorização, tá? Coagulação, a biópsia não. A biópsia você faz com estu frio. Agora, a remoção pode, pode fazer Rem porque é uma lesão extensa. Para você fazer cirurgicamente, vai ser difícil, né?

Então, queria saber se depois eu posso, na verdade, eu po, né, fazer a remoção da lesão, né? Aí não tem problema. Agora, quando você tá fazendo diagnóstico, não, porque você altera.

Perfeito, Sandra. Muito obrigado.

De nada. E, espera aí que eu ia falar outra coisa. Ah, e quando você faz a remoção, você pode usar o elétri, pode usar o laser, né? A biópsia, escolhe a melhor ar mistur e frio, né? Não, eu ia falar outra coisa, depois eu lembro. Perfeito, esqueci, desculpa.

Quando a gente fala também da leucoplasia, por exemplo, o paciente tem um hábito de tabagismo, a gente tem que orientar o paciente, tá, para que ele pare de fumar, tá, para que ele evite aquelas possíveis, né, associações que podem fazer com que ocorra essa diferenciação, tá? Ela é uma lesão cancerizável, então necessita de acompanhamento e necessita orientar o paciente quanto ao risco.

Então, ó, tem uma lesão branca, bordo lateral de língua, tá? Lesões pequenas. Ah, isso que eu ia falar, agora que eu lembrei. Lesões pequenas, por exemplo, desse, nesse porte: remoção total, tá? Faz com bistu frio, cauteriza as bordas, sutura, tá? Lesões extensas, como Aquela que eu mostre TRE, escolhe uma área de predileção, faz a biópsia, fechou o diagnóstico, faz a remoção pro. Pode usar o com vura elétrico, tá? Nesse caso, como uma lesão pequena, eu não usaria porque eu quero que o patologista me fecha o diagnóstico aqui. Perfeito.

Remoção da lesão, ó, cauteriza, tá? E depois a cicatrização, tá? Você deixa Aqueles bordos, né? Vai ter uma cicatrização por segunda intenção, normalmente, tá?

Quando a gente fala de câncer de boca, a maior área de predileção é bordo lateral de língua, tá? É uma área bastante acometida, tá? É ricamente vascularizada também, né? É uma área chata de você fazer a biópsia, tá? Então, você pode estar fazendo na remoção de toda a lesão, faz a cauterização da mesma, né? E você tem depois a cicatrização por segunda intenção.

Quando a gente fala da leucoplasia verrucosa proliferativa, ela é uma variante mais agressiva, tá? Tem uma predileção maior pelo sexo feminino, principalmente acima dos 50 anos, tá? E ela não está tão associada ao tabaco e Álcool, mas ela tem um alto risco de malignização, tá?

Olha a diferença que ela tem, né? Ela já parece como se fosse, eh, nódulos, né? Ela é exofítica, ela tem áreas ele tem matosas. Então, você vê que aqui você já tem uma alteração tecidual mais significativa. Ela pode est na região de gengiva, reborda vular pato, ó, bordo lateral de línguas óleo bucal, tá? E ela tem uma tendência de você ver em vários focos, tá, várias regiões. Então, você vê que, ó, como ela se diferencia, né? Ó, parece nódulos, né? Então, você já vê que uma alteração tecidual um pouco mais agressiva naquela região.

E aí você vai ver que essa lesão ela tem uma característica de ter graus variáveis de hiperqueratose. Você não viu aqueles ala, não parecem nódulos? Então, você tem áreas com maior espessura, né, queratina ali na região, tá? Ela pode ter atipias celulares e ela tem, né, a característica de ter alterações displásicas, uma alteração tecidual bem importante. Processo inflamatório, tá? Você vai ter em todas as lesões, ó, o quanto de queratina você tem, ó, alteração todo o tecido, tá?

Então, ela é, você vê que histologicamente ela tem uma diferenciação bem significativa, tá? Então, a probabilidade dela desenvolver uma alteração neoplásica é bem grande, tá? O grau de displasia que ela já apresenta, aquela alteração total de tecido da região. Quando você lê num ludo lá, presença de displasia, é uma sirene falando, né? A tendência daquela lesão ter uma transformação, né, neoplásica elevada.

Por exemplo, numa leucoplasia, Ela não é uma n. Ela não é uma neoplasia, ela tem uma tendência. Então, se eu faço a remoção, eu não vou encaminhar pro cabeça e pescoço porque eu fiz a remoção da lesão toda. Era uma lesão pré-câncer, não é um câncer, né? Mas se ela tem um grau de displasia elevada, o que que esse paciente tem que ter? Um acompanhamento rigoroso, tá? E quando a gente fala, ó, acompanhamento trimestral, há uma alta taxa de recorrência e nas pequenas alterações que vocês visualizarem, reop novamente, tá? Você tem que pegar aquela lesão no seu início e não esperar, tá, que ocorra uma diferenciação, o que esperar? Você já tem ela num processo avançado de difícil tratamento.

Quando a gente fala de displasia, ó lá, as células normais, né? Então, elas têm o formato, têm a estrutura celular mantida. E quando a gente fala de displasia, ó lá, as células perdem toda a sua característica, né? Ela muda sua arquitetura, ela muda, ó, o padrão Uni de uniformidade, vira um conglomerado ali, né? Ela perde todo o padrão. Então, o risco dessa tecido sofrer uma diferenciação e uma progressão com um carcinoma é muito rápido. É o que eu brinco: ele já sabe o que fazer, é só você induzir.

Então, na displasia, você vai ter toda uma alteração estrutural, tá? Então, o epitélio vai estar irregular, há uma perda de polaridade celular, uma projeção daquela células em forma de gota, ela não tem mais aquele Contorno, há um aumento, né, de figuras de mitose, tá? Então, você tem uma multiplicação celular, uma queratinização, presença de pérolas de queratina e projeção e uma perda de coesão das células, tá?

Então, olha aqui. Então, aqui nós temos um tecido normal e aqui, olha o grau que vai: displasia leve. Ó, você vai vendo que tá uma alteração celular, a polaridade celular, o núcleo, né? As células estão mudando de forma, né? Elas estão tendo uma proliferação. Aqui a gente já tem um carcinoma incito, ó, tá? E o câncer propriamente dito, onde tá toda uma alteração celular e uma invaginação tecidual, né? Então, ele já está numa progressão para dos demais tecidos.

É quando a gente fala que aquela lesão, né, clinicamente, entre aspas, não dá para falar claramente isso, mas é quando aqu aqueles bordos que você vê já não tão nítidos, são endurecidos, você já vê que aquela, aquela lesão, ela tá infiltrada na no tecel, tá? Então, aí a gente já tá falando um carcinoma propriamente dito.

A eritroplasia é uma lesão bucal, né, macular, tá, ou em placa. Então, nós temos aqui, ó, uma lesão em região de pato, né, coloração vermelha. Ela pode ter a superfície lisa ou granular, pode ter um Contorno bem definido ou não, e a textura pode ser macia ou aveludada. Ela tem outros, tá, subn que a gente fala: eritroleucoplasia, leucoeritroplasia ou leucoplasia salpicada, que é onde a gente vai ter uma combinação de placas esganadas, tá, e áreas avermelhadas.

A sua etiologia é desconhecida, tá? Há uma trans, eh, um risco, né, o potencial de malignidade, Principalmente quando a gente tá associado ao tabagismo, tá? Ela é menos frequente, né, como lesão que as leucoplasias, mas ela tem um potencial de malignização Maior Que As leucoplasias, tá? E ela está associada a aqueles carcinomas orais invasivos em estágio inicial, tá?

Então, elas são, essas duas lesões, elas podem estar em conjunto. Você ter uma área Branca, área de eritematosas, tá? Podem ser lesões associadas, tá? Mas a eritroplasia em si, tá, quando presente, ela tem um risco muito maior de malignização.

Lembra quando eu falei da da biópsia? Quando você vê uma lesão branca com áreas, né, eritematosas, a área de escolha é ali, ó, naquela área branca e eritematos. Por quê? Porque a área é onde você tem um eritema na região, Você tem uma alteração celular e aí você pode ter uma concentração de displ de células displásicas, tá?

Então, uma lesão, eh, comum no sexo masculino, idade de 65 a 75 anos. Normalmente, acomete assoalho de boca, língua e Pato mole. Pode estar, mas ela pode apresentar-se em vári as outras lesões de cavidade oral. Ela é mais rara quando comparada a leucoplasia, porém, ela é mais agressiva e você vai ter o quê? Uma placa eritematose, né? É uma área avermelhada.

Citologicamente, normalmente, ela pode apresentar o quê? Uma displasia epitelial Severa, né, que já podemos dizer que trata-se de um carcinoma incito, tá? E já podemos dizer até que ele tem uma característica invasiva, tá? O epitélio, você vai ver que não tem aquela camada de queratina, né? Há uma, ele F mais atrófico, hiperplásico, tá? Ele é mais Delgado E você tem uma microvascular local, por isso que você tem aquela alteração de coloração avermelhada.

O conjuntivo, ele vai apresentar um processo inflamatório crônico. Então, olha aqui, você tem uma atrofia epitelial, O Infiltrado inflamatório. Você tem uma falta, né, aquela de coesão das células, né? Olha aqui, né, o espaçamento celular. Você vai ter uma as células com uma alteração de polaridade, com uma alteração de estrutura, né, que classifica já ela como uma displasia intensa, já fechando um diagnótico de o qu um carcinoma incito.

Quando a gente fala de uma eritroplasia, que diagnóstico a gente pode ter comparativo? Ó, uma mucosite, candidise, quando ela não tem aquela placa esbranquiçada sobre ela, lesão vascular, né? O li em plano. Então, você tem que observar, né, aquela lesão, mais uma vez, o histórico, né, características do paciente, se ele tem alguma alteração sistêmica que pode levar a uma alteração local e fazer uma biópsia para que a gente Feche o diagnóstico com tecido, né, avaliação daquele tecido da região.

A biópsia vai fechar aquele nosso diagnóstico, só que quando a gente fala em aoal de boca ventre, bordo lateral de língua, né, a gente fala cautela. Por quê? Porque são áreas ricamente vascularizadas, tá? Então, você pode estar removendo a lesão, né, e cauterizando. O diagnóstico definitivo se dá após a biópsia. E quanto a gente tem um aspecto displásicos, a remoção completa da lesão é o melhor tratamento. E quando a gente fala um carcinoma incito com uma alteração, né, displásica significativa, sim, encaminhar, mesmo removendo a lesão Total, encaminhar pro cirurgião de cabeça e pescoço e fazer a proservação desse paciente porque é um alto índice de recorrência.

A aelite actínica Ela É frequente em países tropicais, tem como principal fator etiológico a exposição excessiva à radiação ultravioleta, né, e afeta principalmente o vermelhão do lábio, né, que é uma área de alta exposição. Então, você tem, né, uma alteração. Ela é uma alteração crônica, potencialmente maligna, acomete principalmente a região de epitélio conjuntivo do lábio, né? Você tem uma alteração de coloração, né, textura de toda essa região, algumas vezes o quê? Ó, acompanhada de uma ulceração local.

Ó, ela pode ser encontrada em em pessoas acima de 45 anos, mas é mais comum em idosos. É mais frequente no sexo masculino, principalmente em pessoas de pele clara, tá? Tem uma maior propensão, está mais associada com a exposição ao sol prolongado e frequente, tá, que pode se dar por hábitos, lembra do colega que eu falei, né, ou profissional, né, tá? E a predileção láb inferior.

Então, você vai ter uma atrofia de todo o vermelhão do lábio inferior, você tem um apagamento dessa transição entre pele e lábio. Normalmente, ela é assintomática, tem uma progressão lenta e nós vamos ter aquelas manchas e placas es Brança. Ela pode ter área de escamação. Normalmente, o paciente fala que fica mordendo: "Eu fico tirando a pelinha, doutora", tá? E aí você tem aquelas áreas eritematosas, pode ter, né, na região, a presença de úlceras e o paciente você vai notar que é um enrijecimento labial, né? O Lábio fica mais grosso.

Então, ó, você não tem tão nítido, né, aquela área de transição do lado, tá? Você tem a famosa pelinha que o paciente fala que fica mordendo, tirando, né? Você pode ter áreas eritematosas como você pode ter uma úlcera na região.

A forma aguda, né, ocorre pela exposição acentuada a luz solar. Você tem um edemo e um vermelhão. Ele pode ter vesículas, bolhas, Até formar ostas, né, e ulcerações. Na forma crônica, você já tem uma elevação do lábio até comissura, você tem uma atrofia daquela borda, não é tão nítido aquele vermelhão, né, aquela área de Margem. Você tem uma alteração de coloração, tá? Ó, helic leucoplasia. Então, você tem um uma malha esbranquiçada e com leve vermelhada também e é uma de elasticidade e erosão de toda aquela borda do lábio.

Então, clinicamente, né, ela ocorre por quê? Você tem aquela protusão do lábio inferior, né? Você vê aquela perda de limite, tá? Aquelas áreas atrofiadas e hiperplásicas de epitélio. Então, aqui que a gente chama de ác de eritroleucoplasia: lesões levemente esbranquiçadas com pontos ele tem matosos, um aumento de volume de lábio e aquele endurecimento, tá?

Ó lá, ó, um edema, né, um aumento de volume do lábio, né, região mais ressecada, tá? Áreas ulceradas. E aqui, olha, não tem lábio, né, gente? Tá? Você não vê o limite, né?

Diagnósticos diferenciais: várias lesões podem, né, que a gente pode associar, ó, o carcinoma erps, liquem plano, ressecamento labial, leucoplasia, eritroplasia, o lupus, queimadura, né? Então, lembra como é que a gente tem? A gente vê aquela lesão, né, vê todo o histórico. "Ah, eu sou um paciente que eu sou uma pessoa que fico muito no sol, meu trabalho é com isso", né? Vem as características, faz a biópsia e fecha o diagnóstico. Mas existe várias outras patologias também podem acometer aqui a nossas queimaduras que eu falei inicialmente, ó, leucoplasia também que eu falei, ou é um simples ressecamento labial.

Agora, quando você vê uma área, né, onde você já tem uma alteração, né, tecido al descamando, você já tem uma úlcera, aí é aqueles alertas, né, que a lesão está te falando, né?

Histologicamente, você tem uma atrofia do epitélio camoso, tá, com produção de queratina. Então, você vai ter uma hiperqueratose, uma paraqueratose e acantose. Então, você vai ter um espessamento daquela região, uma hiper Asia, né, e atrofias podem ter graus variados de atipia, tá? Em alguns caso, você pode ter já alterações displásicas que classifiquem como carcinoma incito ou mais, né, alterações displásicas que você pode já classificar como um carcinoma invasivo. E o tecido conjuntivo, normalmente, você vai ver o quê? Uma inflamação crônica e uma degeneração, né, das fibras colágenas.

Quanto maior a alação displásica, maior o risco que você tem de malignização daquela lesão. Então, aqui, ó, olha o grau de acantose, quer dizer, aquele espessamento tecidual que você tem, a hiperqueratose. Olha a alteração de tecido que você tem. E aqui você ainda não tem, né, uma alteração, tá, no formato das células dessa arquitetura celular da camada epitelial.

Agora, né, ah, Essso aqui é o mesmo. Quando você tem uma displasia aqui, ó, você vai ter toda uma alteração, tá, estrutural dessa camada, tá? Falta de coesão, células, espaamento, tá? Há uma desorganização Total dessa região.

Qual o tratamento? Biópsia, tá? Medicamentos: você pode usar corticoides tópicos, tá? Você pode fazer a cirurgia com a remoção total do vermelhão de lábio, tá? Tem a eletrocirurgia com laser, a remoção do lábio, que é vermel dectomia, os criocirurgia e a dermoabrasão. E aqui a nossa terapia fotodinâmica que ajudem muito também no processo também de cicatrização e tratamento.

É imprescindível que faça uma preservação, tá, porque há um risco Principalmente quando a gente fala em pacientes que apresentem algum grau de displasia. E nós temos que fazer, né, fundamental é a prevenção, como eu falei pro nosso colega médico lá: usa protetor labial, põe um bonezinho, né? E aqueles pacientes que são fumantes, né, o hábito do tabagismo também, né, eh, deve ser evitado, tá? O risco de malignização dela é de 6 a 10%.

Algumas lesões Tá T alterações de cor, tá? São melanótica. Elas podem ser fisiológicas ou patológicas, tá? Podem ter origem endógenas, deposição de melanina, ou exógenas, por deposição de materiais exógenos. Elas podem ser focais Ou difusas, aquelas pigmentações riais ou a deposição de metais pesados. Pode ter, né, Associação ao uso de algumas medicações que nós temos uma diferenciação de de corpo. E pode, por exemplo, nas focais, a nossa velha boa tatuagem de amálgama.

Nas lesões que você tem alterações de cor, você tem que ter sempre em mente que ele pode ser o Melano, né? Então, há uma necessidade de investigação, tá, Para que você não tenha uma progressão dessa lesão, né, numa neoplasia.

O Li plano ele é uma doença inflamatória que acomete a pele e mucosa, tá? Ela pode estar isolada ou concomitante em outras regiões, tá? É uma agressão autoimune, tá, onde a gente tem aqui os kató basais, tá, alterados e há uma reação linfocitária autor reativa, tá?

Então, ela é uma doença, né, A autoimune. Quando a gente fala de li em Plano, a gente tem que pensar também que o paciente pode ter o acometimento de algumas outras áreas do corpo, tá? Então, quando a gente olha uma lesão na boca e acha que é um li em plano, é a gente tem que perguntar o paciente se ele tem alguma outra lesão em alguma outra parte do corpo que possa estar associado, tá?

A estimativa é que de zer 2 A 5% da população desenvolve al liqu plano. Predileção por mulheres adultas de meia idade, idosas, entre a quinta e sexta década de L. Ela tem a manifestação Inicial cutânea em 30% dos casos e inicial em mucose em 50% dos casos.

Então, você vai ver aquela ula ou mácula eritematosa descamativo. Elas são recobertas por uma linha de Branca fina que gente chamado de estrias de vicma, tá? Está mais presente em zonas flexoras e da extremidades. Geralmente, acompanha, né, o paciente fala de um plurido na região. E quando a gente fala, né, Eh, em regiões de extremidades, por exemplo, são unhas delgadas, frágeis, quebradiças, frisadas, tá, que é comum o paciente apresentar.

Então, Ó, então, aquela lesão, né, em pele, Olha a unha, tá, quebradiças, muradas. E na mucosa, Normalmente quando a gente fala de li em plana, normalmente ela é bilateral. Se vocês observarem, tô fazendo exame de um paciente, eu vejo uma lesão Branca. Se você olha na mucosa jogal direita, ela tá presente na esquerda, a chance dela ser o liqu em plano é muito alta, tá? Elas são lesões bilaterais e normalmente simétricas. Dá uma pegadinha pra gente ter o diagnóstico.

Normalmente, ela é mais comum em mucosa jugal, Tá, mas ela pode estar na língua, na gengive e no palato duro, mas o que eu mais vejo mesmo é mucosa jugal, tá? Ela tem uns períodos onde o paciente vai falar para você: "Não some, de repente aparece novamente", tá? E tem aquelas fases onde tá muito sensível, né, ou fases de Total remissão.

Ela pode ser reticular, que é forma mais comum, onde a gente tem linhas brancas entrelaçadas que são as lin estrias de vicma. É mais comum, como eu falei, na mucosa jugal, tá, região posterior e normalmente ela é bilateral, tá? Pode ser assintomática, mas normalmente o paciente refere, tá, sintomatologia no mínimo Branda, tá, com uma leve ardência na região. Ó, Então você tem uma área esbr, tá?

O que a gente tem uma característica que fecha o diagnóstico do Lique plano são essas estrias que você vê, tá? Normalmente, quando você vê o formato essas estrias na região e se você olhar na qua jogar do lado direito, tem do lado esquerdo, é lant.

Ela pode apresentar-se também de forma erosiva, onde até a gente tem uma lesão vermelha, porém, ela é menos comum, normalmente, tá? Então, você vai ter áreas eritematosas, atróficas, né, circundadas Por aquelas estrias. Normalmente, aí você já tem um quadro de sintomatologia com ardência e dor. Você já tem um envolvimento gengival, né, uma gengivite descamativa e esses ciclos que o paciente fala de recorrência são mais duradouros, tá? E são mais resistentes ao tratamento.

Ó, olha como fica a região de gengibre inserida, né? Olha a língua, tá? Então, você vê aquelas áreas ele tem matosas. Nesse quadro aqui, o paciente refere bastante sensibilidade, ardência, desconforto, tá, porque você vê aquela área onde você tem aqueles eritemas, né, com aquela ausência de epit, tá?

Histologicamente, tá, ela apresenta variados graus de paraqueratose, tá? Aquelas cristas epiteliais ponte agudas ou em formas de serra e você tem uma destruição da camada basal do epitélio. Você vai ter a presença de queratinócitos em degeneração e o tecido, né, na interface com o tecido conjuntivo, esses corpos coloides. Há um intenso processo inflamatório linfocitário na região, tá?

Porém, não é comum você ter uma displasia, tá, você ter uma alteração displásica epitelial. Então, você tem aquele epitélio com intenso processo inflamatório, tá, a presença de linfócitos, uma degeneração de toda a camada basal, tá, mas não é tão comum a presença de displasia tecidual, tá, aquelas células totalmente alteradas na região.

Uma outra lesão que a gente tem são as lesões orais liquenoides, tá, que são lesões brancas e vermelhas que tem uma aparência, né, reticular Ou estriadas. Ele se assemelha ao em plano, porém, normalmente ela tá ligada a algum agente causador, tá? Em relação ela, ela pode se apresentar em três tipos, tá? Pode est relacionado, por exemplo, a uma restauração dentária, por exemplo, a AMG. Ela pode estar relacionada a alguma medicação ou ela também pode estar relacionada a uma lesão crônica, tá?

Então, aqui, ó, uma reação local, tá, liquenoide. Ó, aqui, ó, que você tem uma alteração também. Não há alteração displásica, mas é o intenso frutado inflamatório e uma alteração de toda a camada basal, tá, de estrutura. Ó, né, onde a gente Tem o quê? Reação, né, a tatuagem, aquela lesão por amá, né, aquela reação que você teve uma alteração tecidual, tá, devido a presença do amma na região.

Uma outra lesão que também acomete bastante, Entre aspa, a mucosa bucal. Quando eu falo bastante, Entre aspa, porque é comum em alguns países, tá? Por exemplo, índia, Ásia, Taiwan, China, tá? Ela ocorre devido, tá, à utilização, tá, do sachê de bedel, tá? Ela vai ter uma alteração em toda a mucosa oral, tá? Acomete principalmente adultos jovens, mulheres. A principal queixa que o paciente vai falar de inismo. Pega a região de mucosa jugal, áa de retromolar e Pato mole, onde você tem toda uma alteração, ó, de color ação, tá, da mucosa. Ó, ela fica uma fibrose realmente, tá?

A única coisa que tá normal aqui ainda é a úvula com coloração normal, mas olha o tecido no entorno, tá? Isso é comum naqueles países que eu citei pelo hábito, né?

O tratamento em casos leves, tá, são os corticóides, tá? Em casos lá, eh, avançados, tá, a excisão da lesão, tá? E necessita também de um acompanhamento porque ela há um risco de transformação maligna em torno de 8%, mas durante um período grande, tá? Ela tem uma propensão, né, crônica, então leva bastante tempo para que realmente você tenha uma ação maligna na região, tá? Então, você tem o risco de uma transformação maligna dessas lesões que eu te citei, tá, e necessita sempre, tá, de um acompanhamento de forma adequada.

Alguma dúvida, gente? O mais comum que vocês vão encontrar mesmo é a leucoplasia e a eritroplasia, tá? Liquem plano é até comum, mas ele é uma uma lesão de fácil, né, diagnóstico, uma vez que se você olha bilateralmente e aquelas estrias, né, fecha o diagnóstico do liqu em plano, Tá? Mas sempre a biópsia, o acompanhamento é fundamental. Ok, alguém tem alguma dúvida, alguma pergunta?

Eh, ô, Sandra!

Oi.

Só, eh, por curiosidade. Alô, Sandra!

Oi, pode falar.

Opa, tá me escutando, tá? Eh, só por curiosidade, eh, a gente sempre pede, né, Eh, eh, exames. Eu acho que a maioria dos colegas Pedem os exames, né? Hogl, hemograma completo, coagulograma e hemoglobina glicada, que é o básico aí que a gente pede no hemograma. Eu fico muito atento à questão de, eh, hemácias, eh, de plaquetas. Mas eu digo assim, uma, eh, se esver diferente, por exemplo, linfócitos, né? Tem os valores de referência, né, que você até, você até tem um slide seu ali que você mostrou. F, "ah, a gente saber o, o, a gente achar o que ninguém acha, né?" Porque é que a gente tá vendo um exame que talvez todo mundo olhou ali, viu o valor de referência, aí tá tudo normal, mas um só saiu da referência, por exemplo, os linfócitos. Então, eu sei que linfócitos é uma célula de defesa que ele fica alterado, eh, conforme se o paciente tiver alguma, alguma, eh, enfim, algum câncer, não é?

Sim, pode estar alterado.

É, então, aí o que eu digo, esses valores de referência que a gente fica atento no hemograma, eh, eu tenho, você tem que fazer a união. O hemograma, viu, Marcos, ele é um exame bastante pedido, Mas ele é muito amplo. Lembra quando eu falei em aula? Ele assim, ele vê tudo e ao mesmo tempo ele não vê nada porque ele não define, sim, você entendeu? Ele não fecha um diagnóstico, você tem que associar outras, outras, eh, alterações.

Uhum.

A gente usa muito hemograma, como vocês usam bastante, né? Por quê? U, você vai fazer uma cirurgia num paciente, né? Então, você precisa saber se ele tem alguma alteração de hemácias, né, hemato, né, hemoglobina, para que você tenha um processo de de reparo, uma oxigenação de forma adequada no tecido, aquele, o paciente não tá no quadro de anemia. Você quer ver plaquetas, por quê? Processo de cicatrização ali de sangramento, a plaquetas, aquele processo Inicial, né, onde a gente tem o formação do tampão, né? Quando a gente pede aqueles exames de coagulação, a gente já tá vendo cascata de coagulação.

Mas o hemograma, ele, ele é bem o que eu te falei, ele fala tudo, mas ao mesmo tempo ele não fala nada. Se você não tiver alguma coisa mais para você associar, ele nunca vai fechar um diagnóstico. Ele dá um Alert Zinho E você tem que procurar, tá? Mas pequenas alterações podem, são, não é, são, são significativas, você entendeu?

Entendi.

Não é porque como a gente pede muito exame, né? O hemograma tem alguns que saem um pouco desse parâmetro, tem uns que são, é bem pouquinho que eu desconsidero, mas tem outos, eh, eh, eh, outros que podem sair exacerbados. Quando sai exacerbado, eu fico, eu fico assim, olha, ó, eh, procuro um médico, né, levo Esses exames para ele, né? Porque o que eu tô fazendo, o que a gente faz ali, basicamente, é estético, então eu não consigo avaliar o paciente como um todo, né? Então, eu não tenho essa análise Clínica. É claro, se eu ver algo, Eh, intraoral, tudo bem, né? Mas é porque a gente não tem essa, essa, essa perp esca Clínica, né, patológica, digamos assim, né?

Tá, mas mesmo o médico, viu? Se ele pegar uma exame, um hemograma com algumas alterações, ele vai ter que investigar, tá, com algumas outras alterações o paciente possa estar vindo apresentar. De repente, vai, ele teve uma, vou falar qualquer bobagem, tá, veio num quadro de uma gripe forte, aí fez o exame, teve uma reação alérgica x, não sei o que, fez o exame na sequência, você entendeu? Ele tem que investigar porque o o hemograma em si, ele não fecha um diagnóstico, tá?

Agora, eu acho que quando a gente vê uma alteração significativa ali, não cabe a gente virar para paciente e falar assim: "Olha, Eh, como você falou, tá, eh, tem uma alteração aqui, eu acho importante você procurar um médico e fazer uma investigação da". Pode ser, seja uma alteração pontual, né? Como eu falei, de repente, uma alteração alérgica, vai, você vai ter um nível grande de eosinófilo ali na região, né? Como pode ser uma infecção, de repente, ó, leucos, tá alterado, ele teve uma infecção de urina, entendeu?

Entendi. Obrigado.

Então, cabe investigar. É o hemograma, é o que a gente normal, é, é bem assim, ele fala tudo, mas não fala nada porque ele é muito amplo, mas ele é um que a gente utiliza sempre, tudo, tá? É um exame pré-operatório, tá? Ajudei?

Ajudou, ajudou, Sim.

Ah, então tá bom. Vamos com a apresentação dos seminários B. Alguém tem mais alguma dúvida? Não, tô fechando. Alguma dúvida, gente? Não.

[Música]

Tranquilo. Então, você, Maros, que já tá a, quer fazer sua apresentação? Pode, pode ser t. Tá? Fiquei com tema aqui de fratura de ossos nasais. O artigo, ele é s tirar essa janela. O artigo, ele é uma análise epidemiológica. Na realidade, ele é um estudo estatístico. Foi um estudo randomizado de 167 pacientes, né, para saber, eh, qual a faixa etária que ocorre a fratura, né? A maioria das fraturas, Qual a a causa, como ocorre.

Então, isso foi mais um estudo, né, pra gente saber. Por mais que nós, né, Eh, aqui da da buco, né, que tem uma uma parte mais estética, isso essa imagem seja comum para nós porque é uma cirurgia estética, isso foge da da da patologia de uma Traumatologia. Isso interfere, é claro, numa do do que é fisiológico, que é normal, do que é anormal. Então, é claro que não é o intuito nem a ideia de fazer, eh, desse até desse artigo, não foi nem a ideia do artigo também falar um pouco da anatomia. Mas eu que eu tenho que deixar claro um pouquinho da anatomia em relação ao que nós fazemos, né, do que das fraturas ósseas, né?

Um primeiro, um pouquinho da anatomia aqui seria, eh, essa parte do osso nasal que propriamente dito, aí ele, ele sozinho, ele é muito pequeno, né? Ele na face, ele não tem uma grande, eh, eh, estrutura, né? Mas, porém, ele é tem uma conexão com todos os ossos, tem uma uma estrutura de suporte, principalmente das cartilagens. Então, Normalmente quando gera uma fratura ou um trauma nessa região, pode-se ocorre muito sangramento, né, gera dor e também gera uma uma uma simetria às vezes não tão Evidente e às vezes muito Evidente. Pode haver uma fratura também das áreas adjacentes, como um processo da maxila, a órbita.

Então, é claro que o cirurgião, o buco, deve saber como ocorre esse tipo de lesão, né? A faixa etária, perguntar sempre. A anamnese vai ser criteriosa, mas normalmente quando o paciente vem até de trauma, talvez fique essa anamnese não é tão criteriosa, pois a gente não tem contato com o paciente, né, com o paciente lúcido, né? E aqui também a parte interna, né? Olha como que o o osso, por mais que seja que seja pequeno, né, ele se comunica com várias estruturas da face. E uma coisa, a projeção desse osso é o único osso da face que gera uma projeção maior até mesmo que da mandíbula, dependendo do caso, é claro, não estou falando de prognatismo, né, o retrusão maxilar.

Mas é um osso que normalmente ele se projeta e projetando, falando analogicamente, Digamos que ele é um para-choque, né, da face. É o primeiro a ter contato em Quedas em traumas. Então, gera, eh, problemas, traumas em outras regiões também.

Os ossos são os ossos faciais mais frequentemente fraturados, né, em virtude da localização Justamente que que eu havia dito da protusão. Dependendo do mecanismo da lesão, pode ocorrer fratura do maxilar, órbita, placa cribiforme e lesão dos ductos na Zun climais. E as fraturas são os, eh, nasais são dos atendimentos mais frequentes realizados em trauma atologia facial, sendo que comete o sexo masculino e a idade mais afetada está entre 20 e 30 anos.

Entre as causas mais frequentes, né, da afecção se encontra a violência interpessoal. Isso que bacana do do desse artigo também, que depois, né, normalmente aí, eh, os homens, né, da sala aí, eles vão entender um pouquinho mais, né, disso porque tem uma fase da vida que o homem, ele, ele, digamos, ele fica um pouco Rebelde, né? Então, tem acontece essas relações interpessoais aí um pouco mais agressivas com outros homens. Então, isso é que é engraçado do artigo que gera que é estatisticamente ele foi a ele foi de maior relevância a violência interpessoal. A gente vai ver isso mais para frente também. Foi um dos maiores: as atividades físicas, quedas, acidentes de carro, acidentes de moto também, né, e o impacto não relacionado à queda e acidente de trabalho e etiologia inespecífica.

Eh, bom, aqui foi um um gráfico, né, Eh, que é distribuição das faturas nasais por faixa etária. Então, a faixa etária que maior ocorre esse esse tipo de lesão seria da faixa etária dos, eh, dos 21 a 39 anos, que são 47%, seguido dos 40 a 65 anos, que seria de 26%, e posteriormente a fase mais, eh, eh, adolescente, digamos assim, um pouco mais que gera mais um pouco mais de estripolia, que talvez seria dos 13 até 20 anos.

[Música]

Noem outro gráfico, ele gera também as causas da fratura, que em primeiro lugar ficou justamente isso: foi a agressão, né? Então, esse e, eh, a agressão. Isso, é claro, Esse estudo foi só de um estudo que envolveu 167 pacientes. Acho que talvez a Dra. Sandra, Quem trabalha em hospital, tem pode ter, É claro, uma caoísta totalmente diferente, mas desses estudos foram, foi, foi o que foi deduzido, foi isso, tá bom?

Então, primeiro foi agressão, depois o segundo, com 20%, foi o acidente de moto. O o Sport, ele o a acidente, acidente de carro ficou em 8%. A queda de bicicleta ficou, foi em, eu acho que foi 7%. E eu também, o acidente de trabalho foi o menor, foi o de 2%. Mas aí, posteriormente a isso, foi unido também, né, Essa Esse estudo estatístico uniu esses gráficos, gerando também, fazendo uma uma, eh, análise, uma, eh, coerência entre como ocorre, né, Eh, as fraturas e também por faixa etária.

E pode reparar aqui também que no final, né, o maior de 78, né, Desse 167, 78 está entre 21 an e 39 anos, sendo que a fase mais rebelde desse homem de 21 a 39 anos, digamos, podemos falar até a fase mais estúpida dos homens, né, brutas, seria, eh, a agressão, que foi 39 pacientes, cometendo mais de 50% dos casos somente de agressão. Então, a fratura do osso nasal foi acometida por agressão física.

O segundo foi, eh, a aa dos 40 a 65 anos, foi da queda da própria altura. E eu achei até engraçado em relação a isso porque eu a, eh, no estudo, os maiores de 65 anos são poucos, são quatro, são são apenas quatro pacientes dentro do 167, né, que a queda de da própria altura, é claro, eles não fazem, o idoso não faz M nenhum esporte radical, não anda de moto, não faz nada disso. Então, foi a queda própria da altura.

Mas para mim, a pessoa de 40 a 65 anos não seria incluída esse tipo, né, o a causa da fratura que foi a queda da própria altura. E em em terceiro lugar, ficou, foi os adolescentes, né, que fazem as estrepolias, né, também foi a agressão, né, dos 13 ao 20 anos. Mas também se for olhar as outras que, eh, os outros os fatores, Aí também tem a ver com mais uma uma, Digamos que a pessoa não fique quieta, não pare quieta, né? E depois, essas três causas mais comuns de fratura nasal do do no nosso serviço fori a agressão física, a queda da própria altura e o acidente em motocicleta. Somente isso do do trabalho, tá bom? Obrigado, pessoal.

O que a gente vê muito no hospital é, eh, agressão, Moto. Antes a gente tinha muito caso de esporte porque na do lado do hospital Tabom da Serra tem uma cidade que não sei se todos conhecem, chamada Embu das Artes, né? E a cidade de Embu, ela tem uma parte turística muito alta com exposição, né, de finais de semana, feriado, na praça, com lutas de Ai meu Deus capoeira, ó, tá?

Então, a gente tinha bastante paciente. Eu, eu brincava falando que, olha, era, era o nosso fornecedor das fraturas nasais, o embudo das Artes, né? Tá, tinha bastante. Mas em idoso, né? Eu também acho que de 40 a 65 anos a gente não tá caindo assim.

É, então, achei, achei engado isso, achei que seria maior com os idosos, né? É, não tá caindo ainda, né? Acima de 65, eu acho que aí já tem uma justificativa na queda da própria altura, né? Agora, de 40 a 65, não. Agora, a gente pega bastante 12 realmente, né, acima de 65 anos com queda da própria altura, né, porque eles não t muito perde um pouco do reflexo de defesa, né? Sim, segurar.

Mas muito bom, legal, parabéns. Obrigado.

Quem vai apresentar mais? Paloma tem?

É, eu vou apresentar.

Ah, Gabi, vamos lá. Deixa eu pegar seu artigo. Doutora gab, já deixei você habilitada, tá?

F, eu acho que você sempre fez isso para mim, eu não sei fazer.

Pera aí que eu te ensino, tá? Pelo celular, né?

Sim.

Vou te mandar um passo a passo rapidinho aí para você dar uma olhadinha.

A Juliana não está na sala, não, Doutora?

Tá. Então, é a Gabi e quem mais que ia apresentar? Doutora Mariana, mas ela também não conseguiu entrar na aula.

Boa tarde.

Esse trabalho é um relato de caso sobre diagnóstico e manejo cirúrgico de cisto radicular em pré-maxila. Minha dupla é Dra. T. H. Carvalho, e eu vou estar apresentando hoje.

O cisto radicular é o cisto odontogênico inflamatório mais comum dos cistos que envolvem os maxilares. Ele é formado por uma cavidade patológica, revestida por epitélio de origem dentária, podendo conter coleção purulenta no seu interior. Acontece, na maioria das vezes, em homens, entre a terceira e a quarta década de vida. Ocorre, normalmente, associado à presença de lesões cariosas que levam à necrose pulpar, estimulando os restos epiteliais de Malassez encontrados no ápice do dente em questão e levando à formação de lesão cística.

Há controvérsia se ele acontece mais na mandíbula ou na maxila. Mas, normalmente, é uma lesão assintomática de crescimento lento e frequentemente descoberta em radiografias de rotina ou por queixa do paciente, quando em casos onde as lesões são mais extensas.

A característica radiográfica dessa lesão é de uma imagem radiolúcida, unilocular, circunscrita e bem delimitada por um halo radiopaco, como um dente desvitalizado. Outra característica também é o deslocamento de dentes adjacentes: mobilidade.

Está passando os slides, está?

Não, mas na introdução... Então, mas é porque isso, isso, ó, é porque isso estava lá na... Ah, na introdução. Está bom também aqui, que é o relato, está? Desculpa, desculpa, eu achei que você já estava... Fala, acabou? Desculpa, mas deixa aí também, está bom. Eh, não, problema.

As outras características que eu estava falando são: deslocamento de dentes adjacentes, mobilidade dentária ou reabsorções radiculares. A avaliação histológica é essencial para fechar esse diagnóstico e diferenciar de outros cistos e tumores. O aspecto anatomopatológico visualizado é de uma cavidade revestida por epitélio pavimentoso estratificado, queratinizado ou não, associado a infiltrado inflamatório de grau variável no tecido conjuntivo.

O tratamento desse cisto, quando menores, consiste em terapia endodôntica para remover a causa e, se especializado, ela regride.

Aí, agora, é o relato do caso.

Então, esse trabalho ele relata um caso de cisto radicular em uma paciente do sexo feminino, abordando as manobras semiotécnicas para adequado diagnóstico e tratamento cirúrgico detalhado para manejo das lesões.

Então, essa paciente ela é uma mulher, ela tem 66 anos. Foi encaminhada pelo endodontista para avaliação da área radiolúcida ao nível do incisivo lateral superior esquerdo e com queixa de aumento de volume na região anterior do palato, com tempo de evolução desconhecido. Essa área estava persistente após o tratamento endodôntico desse dente, realizado 90 dias antes da primeira consulta com o cirurgião.

Já na anamnese, a mesma relatou ausência sistêmica ou doença de base. No exame físico extraoral, não foi verificado nenhum achado anormal. Mas, no exame intraoral, foi possível observar um aumento de volume assintomático na mucosa palatina anterior, próximo do elemento 22, sendo recoberto por mucosa íntegra e discretamente flutuante à palpação.

Aí, foi solicitado, então, um exame radiográfico e, depois, o tomográfico para auxílio do diagnóstico. Foi avaliada uma possível rarefação óssea no ápice do elemento 22, uma lesão intraóssea nos cortes coronais, axial e sagital, nos quais foi possível observar uma área hipodensa extensa.

Aí, esse é o corte tomográfico, evidenciando o envolvimento da lesão e associando-a ao elemento dentário 22. Foi feita a punção aspirativa intralesional, e o conteúdo que foi aspirado tinha secreção purulenta e possível infiltrado inflamatório.

Então, como a lesão estava associada a um dente desvitalizado e por todas as suas características, a hipótese diagnóstica foi de cisto radicular.

O tratamento proposto e realizado, baseado nisso, foi a enucleação cirúrgica em ambiente ambulatorial. Foi feita, então, anestesia local com infiltração de lidocaína 2% com epinefrina. Uma incisão intrassulcular foi realizada e, depois, o descolamento mucoperiosteal total de retalho e deslocamento do feixe vásculo-nervoso nasopalatino.

Aí, não foi necessário fazer a osteotomia para acessar a lesão; ela já estava bastante superficial. A cápsula da lesão foi descolada do tecido ósseo adjacente, e a lesão foi removida de maneira mais atraumática possível para evitar a delaceração e o rompimento dessa cápsula. Foi feita a irrigação e curetagem da loja cirúrgica para remoção de possíveis tecidos remanescentes da lesão. O retalho foi reposicionado com suturas interpapilares interrompidas. O espécime foi enviado para análise e diagnóstico anatomopatológico, e foi constatado que era mesmo cisto radicular inflamatório.

Até o final desse artigo, essa paciente ainda estava em acompanhamento, e o prognóstico seguia favorável: não tinha apresentado nenhuma recidiva da lesão.

O conceito do cisto envolve a presença de uma cavidade patológica revestida por epitélio que contém conteúdo fluido, semifluido ou gasoso. Os cistos odontogênicos podem ser derivados dos restos epiteliais de Malassez, restos de lâmina dentária (desculpa), epitélio reduzido da coroa dentária, germe dentário e da camada basal do epitélio.

Ele também é conhecido como cisto periapical ou cisto periodontal apical e é o mais comum, representando 52% e 84,5% dos cistos odontogênicos. Mas, na verdade, esse número pode ser bem maior, porque muitas pessoas não enviam para análise microscópica para confirmação. Então, ele apresenta maior prevalência para indivíduos do sexo masculino, por conta do sexo feminino possuir uma higienização oral mais adequada.

A faixa etária mais comum de ser acometida fica entre a terceira e a quinta década de vida, com maior pico na terceira. Mas, ao contrário disso da literatura, né? Eh, o caso do artigo: a paciente era mulher e com idade média acima desses casos.

Na cavidade oral, esse cisto geralmente está associado à maxila e na região anterior, pelo osso ser menos denso e cortical. O aspecto clínico abrange uma tumefação associada a dente desvitalizado, com crescimento lento e assintomático, a não ser que a lesão seja mais extensa ou associada a infecção ou inflamação aguda.

Esse cisto apresenta três fases cronológicas: A fase inicial, que é a fase de formação e crescimento, onde as células presentes no ligamento periodontal são estimuladas a proliferar, resultando em inflamação local. Em seguida, uma cavidade é formada pela necrose liquefativa do epitélio odontogênico. E a terceira fase é associada ao aumento da pressão relacionada à expansão cística através dessa ação osmótica.

O cisto radicular possui alguns diagnósticos diferenciais, como: granuloma periapical, cisto dento-periodontal lateral, ceratocisto odontogênico, cisto odontogênico glandular, cisto do ducto nasopalatino e ameloblastoma. Aí, por ter uma gama extensa dessas hipóteses diagnósticas, o mais adequado é realizar essa análise histológica, e é por isso que muitos casos, às vezes, não são confirmados, porque não fazem essa análise.

O tratamento varia dependendo do tamanho e localização, variando desde somente um tratamento endodôntico dos elementos desvitalizados até a remoção cirúrgica total da lesão.

A terapia cirúrgica para este cisto inclui: a enucleação, exodontia associada à enucleação e descompressão com posterior enucleação, a apicectomia associada à enucleação e a enucleação associada com curetagem. A enucleação cirúrgica tem sido a técnica mais relatada para o manejo cirúrgico dessas lesões, mas é necessária a remoção total da cápsula, principalmente nas áreas interradiculares.

Os cistos radiculares possuem um bom prognóstico, porém pode haver recidiva, sendo mais relacionado com a característica friável de algumas cápsulas do que com o tamanho em si da lesão. Deixando remanescente da lesão no local, é recomendado, então, que seja realizado acompanhamento clínico e radiográfico dos pacientes com intervalo de seis em seis meses durante pelo menos uns 5 anos, que é onde é mais provável de acontecer essas recidivas. Depois de 5 anos, aí é bem mais difícil.

Por ser uma patologia muito comum, o profissional deve ter conhecimento tanto do aspecto diagnóstico quanto dos exames físicos e complementares. O diagnóstico precoce pode evitar reabsorção radicular dos dentes adjacentes, comprometimento das estruturas anatômicas ósseas regionais e mobilidades dentárias, além de possibilitar um manejo mais conservador. Apesar de somente o tratamento endodôntico ser uma opção, sem a avaliação histopatológica, o correto diagnóstico dessa patologia é isso.

Obrigada.

No artigo, ele fala que a enucleação e a apicectomia também é uma opção, mas o caso em si ele fez só enucleação, né? Foi, foi isso, foi, foi, né?

Normalmente, nesses casos, eu faço também uma apicectomia, viu? Para evitar, tentar, eh, minimizar um pouco a recidiva. E quando ele fala que não foi necessário fazer a osteotomia, né, da lesão, está? É que houve uma fenestração óssea, né? Então, houve um rompimento da cortical, então o cisto já estava superficial, abaixo da mucosa superficial. Legal. Bom, bom artigo. Parabéns! Obrigada, Professora.

Tem mais alguém para apresentar? Tem Paloma, era Mariana e Juliana, né? É todo mundo que está presente já apresentou? Então, está bom, gente. Obrigado pela presença de vocês, parabéns pelas apresentações, está? Vamos almoçar que tem aula à tarde, hein? O Dr. Igor, está bom. Tchau, tchau, gente. Obrigadão. Tchau, até mais.

Boa tarde, Igor. Fala, tudo bem? Oi, quem que falou? Andra? Boa tarde, Professor. Ô, Gabi, tudo bem? Bem, joia. E aí, como que foi a aula de manhã? Foi boa? Que que foi? Foi ótima, foi com a Sandra. Ah, legal, bacana. Está bom, vou esperar um pouquinho aí os colegas entrarem e, e aí, a gente dá sequência ao nosso módulo de trauma, está bom? Vocês que estão aí, vocês estão... Que que ficou de dúvida da aula passada para vocês? Ficou alguma coisa de dúvida ou que vocês pensaram da fratura nasal? Ficou alguma coisa pendente ou está tudo de boa? Vocês que estão começando a fazer nariz aí, como que está?

Está tranquilo, Igor, está tranquilo, viu? Está beleza. Vou esperar mais uns cinco minutinhos também, porque eu acho respeito com vocês, eh, desrespeito com vocês também, a gente começa e vai tocando. Quando vai ser o módulo presencial de vocês? Vocês sabem ou não? Quando vai ser o quê, Professor? O módulo presencial de vocês? Março, se eu não me engano, é março, está? Eu não sei se talvez nesse módulo eu tinha comentado com vocês de talvez a gente fazer o treinamento do tamponamento nasal, né, que eu falei para vocês. Eu não sei se vai ser possível, viu, gente? Eu falei com a Sandra, está meio apertado esse módulo, mas a gente vai organizar isso para vocês, está?

Ô, Igor, deixa eu aproveitar. Deixa eu te perguntar uma coisa.

Manda. Estou aqui, estou de bobeira.

Está. Esses kits da de trauma são kits geralmente que ficam de consignação nos hospitais?

Como assim, o kit? Você fala as placas, por exemplo? Aquelas caixas de placa, parafuso, barra? Elas ficam em consignação. É, no, nos hospitais públicos, como o volume de trauma é muito grande, eh, essa caixa fica em consignação. Então, o hospital pega a caixa, deixa lá no hospital, que às vezes você pode entrar um politrauma e ter que usar ela de um dia para o outro. Sei. Então, elas ficam consignadas. Você usa o que tem que usar, você marca o que você usou e avisa a empresa. A empresa vai lá na semana seguinte e repõe, está certo?

Nos hospitais particulares, o que que acontece, cara? Você acaba fazendo a solicitação. Então, por exemplo, entrou um politrauma no hospital, no, na Rede D'Or, por exemplo, né, no São Luiz, você faz a solicitação e você vai operar o paciente amanhã. Basicamente isso. Vem a placa autoclavada e você opera. Qual que é a grande vantagem do SUS para os pacientes politraumatizados? Você não precisa de liberação. Então, o paciente entrou, você tem a placa lá, material, você pega e opera, está? Eh, essa é uma vantagem, eh, do hospital público. Do hospital particular, por exemplo, você precisa da liberação do convênio para poder fazer isso, entendeu? Então, você pede o material e você tem que esperar a liberação.

Então, por exemplo, se você tem um caso no seu consultório particular que te procurou, que você vai extrair de repente um siso aqui... Lógico, não é aquela rotina, né? Aquele caso que você vê que pode haver uma fratura, que aí você gostaria de colocar uma barra, você vai direto para o hospital, certo?

Sim.

E se esse paciente não tem um plano de saúde, você pode solicitar a caixa?

Pode. Você pode comprar o material, entendeu?

Está. Mas eu digo para não ter essa, essa, esse kit completo, você pode pegar nesse esquema com a empresa, ó, vou usar, negociar?

Você liga, sim. Você liga para a empresa. Você pode até colocar no consultório, né, cara? É bem tranquilinho.

Não, mas você liga para a empresa, você fala assim, ó, aí, provavelmente em Assis, quem que deve, quem der várias empresas?

É, várias empresas fazem. A Martin faz, né?

Aham.

Você liga para ela, fala, ó, eu vou fazer uma fratura de mandíbula, queria que você cote para mim uma placa de seis furos, uma placa 2.3, uma placa de seis furos 2.0 e 12 parafusos, entendeu? Os parafusos de bloqueio. Ah, você precisa de mais alguma coisa? Não. Uma cirurgia dessa de material aí, comprando no particular, você vai gastar aí de 10 a 12 mil, mais ou menos, acredito eu, está?

Entendi.

Eh, é, você pega o material nacional, talvez fica um pouquinho mais barato. O interior é um pouquinho mais barato que aqui em São Paulo. Então, é, é isso, você faz isso, Laércio, entendeu?

Legal, legal.

Por exemplo, você vai fazer, você está em Assis, por exemplo, fala, peguei um cisto grande na mandíbula e preciso operar esse caso. Ah, já fiz a biópsia, veio como ameloblastoma, fiz a descompressão, o cisto não diminuiu. Então, eu vou fazer enucleação, vou tirar todo esse cisto. Mas quando você tira o cisto, às vezes você corre o risco de ocasionar uma fratura, né? Então, você pode colocar uma placa de contenção com pressão e uma placa de contenção para dar estabilidade. Você pede para a empresa, entendeu?

Perfeito, meu amigo. Obrigado, viu?

É basicamente isso, está bom? Já pegando essa deixa do Laércio, vamos tocar.

Ô, gente, essa semana, não sei se vocês observaram aí, a gente teve uma intercorrência aí, não sei se o pessoal já comentou com vocês ou não. Alguém falou alguma coisa? Pô, eu fico triste quando a gente está dando aula e a galera não presta atenção, e às vezes a gente começa a ter intercorrência. A gente está entrando numa parte de trauma e me preocupa um pouco, eh, assim, o descomprometimento de vocês, gente. Eu queria que vocês se comprometessem mais. Ou a gente está com seis alunos só. Essa fratura naso-órbito-etmoidal é uma das fraturas mais desafiadoras que a gente tem dentro da bucomaxilo. É a fratura mais difícil que a gente tem. É a fratura que dá muita complicação, que você não consegue resolver. E, e, cara, é da noada, né? É o cirurgião bucomaxilo que faz isso. Então, me preocupa isso um pouquinho de vocês, hein, gente? Eu vou cobrar mais de vocês isso aí, mas eu queria que vocês participassem mais. Estou achando que vocês estão levando as coisas na brincadeira, e esse curso de bucomaxilo, por mais que ele tenha esse, esse, esse módulo EAD, gente, cara, é muito sério, é muito sério, está? Quando você tem uma intercorrência, quando você tem um problema, e a gente vai ter que tratar algumas coisas, entendeu? Está? Então, vamos dar um, vamos participar um pouquinho mais aí das aulas. Eu não sei como que vocês estão participando, o resto da galera aí, não sei se vocês estão participando, eh, mas eu queria que vocês participassem mais, gente, tudo bem? Prestassem mais atenção aí, porque a especialização também é uma troca de experiências. A gente tem um pouquinho mais experiência e, e você vai ver aí que a gente, o time aí, tem uma larga experiência na parte de trauma, grande, por sinal, está? Que a nossa escola é o trauma. Então, vocês deveriam aproveitar, cara, porque a hora que começar a pingar aí, vocês tiverem aí só vocês, às vezes pode ser que pinte alguma coisa, está bom?

Beleza.

Professor, eu faço muito nariz, muito, está? E na primeira intercorrência de nariz da minha vida, é uma paciente que já ela fez, é, foi uma reabordagem que eu fiz. Ela fez o nariz com outra colega e veio para mim, e ela está com um quadro infeccioso. Nunca tinha acontecido antes. Estou fazendo a levofloxacina 750 mg de 12 em 12. Vou deixar por 15 dias. Hoje eu irriguei com a gentamicina e soro e fiz o laser.

Hum, é muito chato.

É chato.

Então, o que a gente, o que a gente, o que a gente tem que entender... Ontem a gente teve uma reunião, teve uma confraternização lá dos professores da IN, e a gente até estava discutindo isso, e a gente tem que tomar muito cuidado, muito cuidado com a indicação, entendeu? Muito. Às vezes a gente tem que saber que paciente que a gente vai selecionar e o paciente que a gente vai recusar isso, entendeu? Sempre quando a gente trabalha com reoperação, e a gente tem que entender que o risco da gente ter intercorrência é muito maior, está?

Oi, Gabi, pode falar.

Um paciente que não é uma paciente colaborativa, ela mente, e ela chegou sem o curativo para mim os primeiros quatro dias de pós-cirúrgico. Já tinha mexido no meu nariz. Aí, unha grande, ele deve ter levado alguma bactéria.

Então, isso é uma coisa que a gente tem que entender. Tem pacientes que vão ser cooperativos, tem pacientes que não vão ser, e às vezes a gente elimina esse paciente, eh, na anamnese. É a mesma coisa de um paciente, por exemplo, que você vai fazer o uso do óxido nitroso. É para todos os pacientes o óxido nitroso? Não. A gente tem a indicação da lipo de papada para todos os pacientes? Não, entendeu? Não adianta você pegar, fazer uma lipo de papada no paciente obeso. Você vai ganhar dinheiro, mas você não vai resolver o problema do paciente, entendeu? Então, a gente tem que tomar muito, muito cuidado com isso. Eu entendo que a gente está nessa, na ânsia aí do dinheiro, do crescimento, mas a gente tem que tomar cuidado com a indicação, entendeu? Que às vezes uma má indicação, eu sempre falo isso para vocês, né, leva todo o trabalho por água abaixo. Então, a gente tem que tomar cuidado. Então, assim, esses casos de nariz, eh, você tem que entender da onde está vindo a causa da infecção, né? Que que foi? Você fez o quê? Você fez a rino, a... Você fez a rino, Gabi? Foi isso?

Foi. Fiz a rino.

Fez o descolamento do dorso, tudo?

Não, não mexi no dorso.

Só que você fez...

Eu fiz, fiz um, o neodomos, fiz um, as suturas no domus e só. E contaminou.

Contaminou.

Mas é uma paciente que já vem com histórico de contaminação da primeira cirurgia dela e que mexeu na cirurgia. Ela deve ter feito já...

Meu Deus. Ah, isso é, isso é bom para aprender, está? E por que que você entrou com o levofloxacino?

Porque eu achei que isso é melhor que o cipro. Ela já entrou com a amoxicilina. Eu estava com amoxicilina sete dias e fiz a continuação com levofloxacino.

Entendi. Não é. E deixa eu te perguntar uma coisa, eh, a região ela está com secreção ou ela está com aquele tecido necrótico?

Está com secreção, mas está saindo pus.

É uma secreção purulenta, e ela vem da onde? Da base? Vem da ponta nasal?

É da base da, da ponta nasal. Isso já tem sete dias.

Que estranho, não? Que que tem a secreção? Tem quatro, tem três dias, né?

Uhum.

E drena pus? Ele sai o pus?

Sim, eu drenei, drenei.

Está. Não vi. É, o importante desses pacientes é você manter o acompanhamento diário. Você pode fazer uma compressa úmida e morna nessa região para ajudar na vascularização. Pode manter o levo ou ciprofloxacino. Eu, particularmente, não, não que eu não goste, mas, mas eu não vejo um ganho usando a gentamicina. Mas pode lavar. É, é mais para cabeça, né? A gentamicina, soro fisiológico, né? Isso. Eu gosto mais da higiene. Mas é difícil. Mas é isso que eu falei bastante, é isso que eu tentei te dizer. A gente tem que tentar selecionar o paciente, entendeu? Selecionar o paciente. Cara, você acha que não tem indicação, você acha que esse paciente não vai dar, vai dar trabalho? Não opera. Não opera. Às vezes a dor de cabeça é maior.

Verdade.

É a mesma coisa. Paciente tem uma comorbidade, vai fazer um óxido nitroso no consultório. Se você não tem estrutura, é melhor não fazer, entendeu? Vai fazer uma lipo de papada num paciente com hipertensão, num paciente obeso? Não faz no consultório, faz no hospital, que você tem um suporte melhor, entendeu? E você repassa isso para o paciente. Ai, mas aí eu vou deixar de fazer. Às vezes é melhor você deixar de fazer, eu já falei isso para vocês, né, do que ter intercorrências, né? Intercorrência vai ter de todo jeito, mas minimizar os riscos, né? Ô, Gabi, você quiser depois mandar uma foto, você tirou foto do nariz, manda para mim no particular e eu vejo se eu consigo te dar uma ajuda, está?

Está bem. Amanhã ela vai vir novamente. Eu marquei com ela de manhã. Vou fazer a foto, que é uma foto bem recente e tinha...

Está. Não, foto, está. E eu acho que talvez esse caso, no caso de infecção, é interessante você não deixar com curativo, está?

Então, fico numa, num dilema enorme nessa, nessa hora, porque eu não queria que cicatrizasse assim, sem curativo, e eu estou, e eu coloquei até mais para drenar a secreção, para estar drenando um pouquinho.

É, o grande, o grande problema de você manter um curativo compressivo, qual que é? Eh, qual que é a função da vascularização? É talvez fazer a drenagem e fazer com que células cheguem para ajudar, uhum, na, na proliferação do antibiótico e na não proliferação do, da bactéria. Então, quando você é leve, super leve, então, talvez eu não deixaria. Como essa região ela é vascularizada, mas às vezes, como você tem uma região que já foi mexida, tem uma fibrose maior, pode ser que você diminua, entendeu? Está. Deixa eu te perguntar outra coisa. Chegou a fazer algum edema ou hematoma na região do septo ou não?

Graças a Deus, não.

Né? Você sabe que se faz um edema, um hematoma nessa região, tem que drenar, né? Porque o risco de necrose é grande, e se faz uma necrose na cartilagem, fica com defeito funcional gigantesco.

Uhum. Não, não está, não está fechado.

Bom, gente, vamos, vamos dar sequência aqui, eh, no nosso, no nosso módulo de trauma. Eh, no módulo, no, no, na aula passada, a gente falou um pouquinho sobre fratura nasal. Eh, a gente tentou explicar um pouquinho as intercorrências, como que faz a cirurgia, como não faz. Pessoal que está aí no, indo no hospital, acaba tendo um acompanhamento grande, porque é uma das fraturas, é, é uma das maiores incidências da fratura bucomaxilofacial, né? Então, tem um volume grande. Vocês ficaram com alguma dúvida da fratura nasal que vocês querem perguntar? Porque, basicamente, assim, a fratura naso-órbito-etmoidal, ela acaba abrangendo a região do nariz, região da órbita e região frontal. Então, hoje a gente vai, basicamente, falar mais do mesmo, explicar um pouquinho mais, porque ela se confunde muito com a fratura nasal, às vezes não com o grau de complexidade de uma fratura nasal, porque às vezes a fratura nasal ela pode ser numa região única, né? Por exemplo, no nariz, pode ser um trauma direto. Já a fratura nasal ela acaba sendo uma associação de fraturas. É muito difícil você ter uma fratura só nessa região, a não ser que você tenha um trauma bem direto, está? Que é bem raro mesmo, porque essas fraturas elas são raras. Essas fraturas naso-órbito-etmoidais, foi aquilo que eu falei para vocês, elas são de difícil solução, e quando a gente não consegue resolver essas fraturas de forma adequada, a gente acaba tendo sequelas extremamente importantes. Vão se confundir com as sequelas também da fratura nasal e talvez das sequelas da fratura de órbita que o Thiago vai falar para vocês amanhã. Tudo bem?

Certo, gente? Então, o que que ficou de dúvida da fratura nasal aí para vocês ou não ficou nada? A aula foi sensacional e todo mundo já está fazendo fratura nasal aí associada com rinoseptoplastia ou rinoplastia aberta?

Ô, Igor, só no caso, quando você faz a redução, por exemplo, da base nasal, aquela, aquela fratura mais simples, né? Faz aquele movimento, você coloca o tampão, o... É um pouco de segurança, porque eu não tenho, não tenho casuística, não vi, mas só esse, esse curativo com micropore ali já consegue manter aquele estável? É, não é tranquilo isso, cara? Você imagina você, você falou também do, do, do gesso, né? Mas o meu receio, cara, por exemplo, quando eu vi lá no hospital, né, você faz a redução, beleza, e depois você faz o tamponamento com embebido, por exemplo, no, no, na Nebacetin, né? E faz o curativo ali. Não foi usado o gesso nem nada, foi usado micropore. Beleza, ficou bem estável. O duro é assim, você tem que deixar bem, bem instruído esse paciente, né, cara? Porque com aquele tampão ali, dá um medo do paciente esfregar, sei lá o que, né? Sair fácil ou não, não sei. É um risco, é um risco, né?

É um risco. É igual esse paciente da Gabi que ela falou. Se o cara mete o dedo lá, se ele bota a unha para coçar, o que você tem que fazer é orientar bem o paciente. Mas o que eu sempre falo é assim, o paciente de trauma, você sempre tem a, a, assim, você sempre consegue falar para o paciente se você teve alguma intercorrência que é culpa do trauma. Tanto que lá no hospital, você pode ver, quando a gente conversa com o paciente, a gente fala, olha, não vai ficar igual, não vai ficar a mesma coisa. É diferente.

Diferente de quando o paciente vai fazer um procedimento estético de uma rinomodelação, você tem que explicar para ele também que não vai ficar igual. É o...

Mas você entende, é, mas você entende que, eh, você tem um, um, um subsídio muito grande num trauma do que numa, numa, numa rino, por exemplo, não?

Sem dúvida. Sem dúvida.

Então, isso a gente tem que tomar cuidado. É o que a gente sempre faz, Laércio, que eu sempre explico para o, para o, para os alunos quando, quando a gente faz fratura nasal, é deixar o mais estável possível. Importante talvez colocar a tala gessada. O importante talvez colocar o merocel bem posicionado, o aquaplast bem posicionado. Mas o risco de desabar o nariz é gigantesco, está? Porque qualquer batidinha que ele dá, talvez qualquer espirro forte que ele dá, você pode desestabilizar isso. Isso é fato mesmo, porque a lâmina ela é muito fina, né? E o embricamento ósseo, eh, ele não é assim uma coisa muito estável. Tanto que você mantém ele posicionado com tampão nasal, você entendeu? Então, se ele fizer isso aqui, às vezes até mesmo você na fratura, você empurrar, você perde a, você perde a estabilidade, e perdeu a estabilidade, vai ficar desviado, entendeu? Então, tem que tomar cuidado, está?

Fechado.

E bom, então a gente vai entrar, a gente está entrando agora no, foi aquilo que eu falei para vocês, no módulo de trauma, que assim, é minha paixão, adoro trauma. Eu acho que a partir do momento que você começa a ver trauma e você começa a tratar o, o, o, o, as fraturas, eh, é muito legal, está? Eu acho que é o, o tchan da bucomaxilo, está? E foi aquilo que eu falei, essa, essa fratura... Oi, por que não está indo? Ah, foi, ah, foi. Eh, e essa, essa, essa fratura que a gente, que a naso-órbito-etmoidal, ela é uma das fraturas mais desafiadoras da bucomaxilo, está? Por que que ela é mais desafiadora? Porque ela envolve, cara, uma área que é a confluência da região nasal, da região orbital, da região etmoidal e da região frontal. Então, a gente envolve, cara, partes dos ossos que são muito finas, e você fazer a redução dessa região é muito difícil. Por diferente, por exemplo, de você pegar uma mandíbula que você tem um osso mais espesso, com, com, com, com mais consistência, e você consegue colocar uma placa, parafuso, você tem às vezes uma estabilidade. A mandíbula, às vezes, ela, ela é menos, tem menos mobilidade. Você consegue colocar um parafuso aqui. Mano, como que você põe um parafuso aqui com tudo mole, osso fino, perto do olho, perto do seio frontal, parede posterior do seio frontal? Como você põe um tampão, um tampão nasal, se você teve uma fratura na região do etmoide? Como você entra com uma Kelly lá? Você vai dentro do cérebro. Que foi aquilo que eu falei para vocês nas cirurgias de, de, de fratura, de fratura nasal. Se você faz um movimento muito intempestivo, você entra com a Kelly dentro. Se você não faz, se você não faz a medida, você entra com essa Kelly dentro do, ou a pinça de, e o que você tiver usando, você entra dentro do cérebro do paciente, está? Então, ela é considerada uma das fraturas de maior dificuldade do, de tratamento para bucomaxilo, está?

Elas não são comuns essas fraturas. Você vai ver que, na maioria das vezes, teve um caso que, que eu tive, que eu vou até mostrar aqui para vocês, que foi uma, um, um trauma isolado mesmo, que bateu um guidão de um, de um quadriciclo. Mas é muito difícil você ter esse tipo de fratura concentrada. Na maioria das vezes, ela é um politrauma. Vocês vão ver que depois eu vou falar de fratura panfaciais, eh, e às vezes eu vou, eu vou citar e vou falar da fratura naso-órbito-etmoidal também. Acredito que sou eu que vou dar uma fratura de, a aula de panfacial. Então, você vai ver que elas, elas se, se vão todas juntas. É difícil você ter uma fratura somente, eh, isolada, está? E foi aquilo que eu falei, elas não são comuns. Ela abrange de 5 a 15% dos pacientes com fraturas faciais e, na maioria, na maioria das vezes, ela vem associada ou vem com uma órbita ou vem com frontal, parede anterior, parede posterior, está? Nariz, está?

E foi aquilo que eu estava explicando, elas podem ser devastadoras: proximidade com o cérebro, olhos e nariz. Então, aí você entra no, no cérebro, na região orbitária e na região nasal. Então, você pode ficar cego e não respirar, basicamente isso, está? Eh, essa região, como a gente tem a proteção do nariz, está? São traumas de alto impacto. Tudo bem? Então, a maioria das vítimas é do sexo masculino e, geralmente, são pacientes jovens. Tudo bem?

Certo. Então, a gente vai pensar aqui na parte óssea. Eh, eu não vou entrar muito na parte nervosa, na parte de artéria, porque a gente já falou isso na aula de fratura nasal. Então, eu vou dar mais ênfase para tentar a gente explicar o tratamento mesmo. E vocês vão ver que esse tipo de fratura eles dão muita intercorrência, muita. Então, eu vou ficar falando mais das intercorrências que a gente tem e das sequelas, está?

Então, a gente acaba trabalhando nessa região do osso frontal, parede medial da órbita, parede medial da órbita, região do dorso nasal. Então, aqui, por exemplo, nesse caso, esse paciente aqui, eh, é um senhorzinho. Eu vou mostrar esse caso na fratura panfacial. Ele teve, só para vocês já irem se inteirando, então, ele teve uma fratura Le Fort 3, uma fratura Le Fort 2 e uma fratura Le Fort 1 e uma fratura de Lane-Leong, uma fratura de côndilo e uma fratura de mandíbula. Falei grego aqui, gente, ou vocês sabem Le Fort 3, Le Fort 2, Le Fort 1, Lane-Leong? Vocês sabem o que que eu estou falando ou não? Gente, vamos participar! Vou dar falta para todo mundo, hein?

Eu sei só as Le Fort. Esse não. Só Le Fort. Só as Le Fort. Ah, do côndilo também. A do côndilo também.

Beleza. Por enquanto, quem está com presença é só o Laércio e a Gabi. Hoje, hoje, hoje eu estou para pegar vocês, hein? Quero só ver.

Então, a gente vai falar depois de fratura de maxila. A Le Fort 3 é quando ela solta a região frontomalar do lado direito, a região naso-órbito-etmoidal e a região frontomalar do lado esquerdo. Então, você solta toda essa região do viscerocrânio. Então, você solta maxila, nariz, órbita, fica tudo solto. Então, basicamente, essa linha que passa aqui, ó, bem na região bipupilar. Então, é basicamente... Deixa eu ver se eu tenho uma régua aqui, só para vocês entenderem. Então, essa aqui seria a fratura Le Fort 3. Tudo bem? Essa seria a fratura Le Fort 2. Então, você solta só essa região anterior. E a fratura Le Fort 1 seria como se fosse a disjunção. Tudo bem? Está? Vocês vão ter aula disso depois, mas só para a gente, para vocês já começarem a se habituando com os tipos de fratura que a gente tem. Aí, a fratura de mandíbula que a gente tem aqui é uma fratura de, de sínfise, né? Quando é entre os mentonianos, é uma fratura sinfisária, está? Depois vocês vão ter aula disso também, mas só para vocês entenderem.

Mas o grande desafio disso não é você pegar, por exemplo, esse osso do complexo zigomático e juntar ele nessa região. É fácil fazer, porque são ossos com bastante, com bastante consistência. Então, é fácil você fazer essa redução. O duro é você pegar essa lâmina aqui, ó, por exemplo, do dorso nasal, e que que você vai fazer com ela? Você consegue colocar uma placa para deixar ela estável ou você vai deixar ela flutuando aqui em cima do septo nasal? Essa região aqui, ó, periorbitária, parede medial da órbita, parede medial da órbita. Será que você consegue furar? Será que você consegue colocar um parafuso grande aqui? Se você colocar um parafuso grande, o que que pode acontecer nessa região? Que que tem aqui que passa aqui que pode te dar um problema? Será que se você colocar um parafuso grande nessa direção da placa crivosa, será que você não vai jogar esse parafuso para dentro do teto, do teto do, do, do teto da órbita ou para dentro do, do, da, do cérebro? Você não vai causar uma fístula? Fratura nasal. Tudo bem? Está?

Então, o que é importante, eh, toda fratura, que foi aquilo que eu falei, e eu vou insistir nisso para vocês e vou falar de novo, toda aula de fratura, vou falar isso para vocês, para vocês entenderem que a fratura você não vê tomografia. Eu não quero que vocês vão lá no tomógrafo e fala, ah, o paciente tem uma fratura de côndilo do lado direito. Não. Você tem que sair do exame clínico já sabendo o que o paciente tem. Você vai para a tomografia, você vai para a radiografia só para você fechar o diagnóstico. Tomografia, raio-x são exames complementares, está?

Então, avaliação e diagnóstico. Então, o sucesso do tratamento das fraturas de face depende de um diagnóstico preciso que inclui exame clínico. Então, já no exame clínico você tem que saber se o paciente tem ou não fratura e qual é essa fratura. Qual é a classificação dessa fratura? Aonde é o GAP ósseo? Aonde não é o GAP ósseo? Aonde eu tenho mobilidade? Onde eu não tenho? Se eu não colocar a mão no paciente, se eu não fizer a palpação supraorbitária, dorso nasal, parede lateral de órbita, infraorbitário, tudo bem? Eu não vou saber, entendeu, gente?

Quantas vezes eu não cheguei lá, não sei se eu já falei isso para vocês. Quantas vezes eu já cheguei lá no, no, no pronto-socorro, lá no Pirajussara, o paciente todo com faixa, olho fechado, tudo. O paciente falava assim: "Doutor, eu não enxergo nada. Doutor, eu não enxergo nada." Mas o que que foi? Você teve um trauma do olho? Não. O paciente estava com olho fechado, era só você abrir. E às vezes a gente tem preguiça de tirar as coisas e ver. Tudo bem? Então, é importante você pegar, palpar, apertar, tirar o curativo, não ter preguiça, entendeu? Tudo bem? Está?

Então, anamnese, que foi aquilo que eu falei, fazer uma boa anamnese. Pergunta para o paciente, conversa com ele, perca um tempo com ele. Vocês vão ver que eu vou insistir muito nisso. Às vezes a gente quer fazer só rino, septo, lipo de papada, mas não pergunta se paciente toma remédio, se não toma. Já contei as histórias para vocês, né, de, de amigas que, que fazem a, as coisas e, e dá errado. O exame físico: inspeção e palpação. Radiográfico: Waters, lateral, Caldwell. Aí, a gente tem o, as tomografias. A gente tem os exames laboratoriais. Por exemplo, um paciente que tem um trauma e fala que o nariz está escorrendo, qual que é esse sinal de que o paciente está com o nariz escorrendo? Vocês lembram que é o mesmo sinal da fratura nasal? Lembra, Gabi?

Sim, se fosse correndo uma secreção estranha, pode ser líquido cefalorraquidiano.

Isso. Isso mesmo. Como que você faz para, para fazer o, para saber se é isso mesmo? É um teste duplo, algo, uma coisa assim, né?

Isso. Você tem a fitinha, você tem a fitinha do, do paciente diabético. Você vai lá, põe. Se ela der positivo, porque ele tem muita glicose nessa região. Se ela der positivo, você fecha o diagnóstico, entendeu? Tudo bem? Está?

E o exame de eleição para finalização, para você, eh, fechar o diagnóstico, já sabendo o tipo de fratura que você tem, é a tomografia computadorizada. Na maioria das vezes, os raios-x para esse tipo de fratura não é, não, não são legais. Tudo bem? Está bom?

Então, ó, esse caso aqui foi um acidente, esse primeiro caso foi um acidente automobilístico que aconteceu no, no Pirajussara. Esse segundo caso que vocês vão ver, a gente tem todo o caso dele documentado lá nas fraturas panfaciais. Então, por exemplo, esse primeiro caso, você tem uma fratura da região frontal, parede anterior, está? Uma fratura da parede medial bilateral de órbita e fratura nasal, está? Esse outro caso aqui, o que que aconteceu com esse cara? Eh, ele estava... Deixa eu ver se esse, não, não é esse que ele estava trocando o carro. Depois eu vou mostrar do cara que estava trocando o pneu do...

O carro, o carro caiu em cima da cara dele. Esse aqui, provavelmente, deve ter sido um politrauma com fratura de mandíbula. E depois, vocês vão entender a sequência certinha para poder fazer a fixação. Nesse caso, tá? Esse caso aqui foi um caso que eu fiz na minha residência, tem bastante tempo. Esse cara, ele estava vindo no Rodoanel aqui em São Bernardo, entre Mauá e os caras jogaram paralelepípedo de cima de uma ponte, bateu no para-brisa e pegou na cara dele, tá vendo? Então, você vê uma fratura na órbita. Então, é isso que eu tô falando, é difícil a gente ter uma fratura isolada nessa região. Apesar que eu tenho um caso que eu vou mostrar para vocês aqui, eh, que tem.

Então, para fechar o diagnóstico, é sempre, eh, a fratura, eh, a tomografia computadorizada, tá? O tratamento desses casos é, é realizado através da redução e fixação da fratura, onde será restabelecida a anatomia e a função da região. Tudo bem, tá? O tratamento nesse tipo de fratura, eh, ele tem que ser rápido. Por quê? Quanto mais tempo você demora, fibrose você tem formando e consolidação óssea dessa região. Como são ossos pequenos, se você demorar muito, você não consegue fazer a redução efetiva e o paciente fica com defeito ósseo, tá? Fica com defeito estético, perdão. E, por exemplo, essa parte é a mesma coisa do nariz. Então, quando o paciente fica com defeito estético muito grande nessa região, vai incomodar ele, vai te questionar, tá bom? Beleza.

Bom, os acessos cirúrgicos que a gente pode usar, eh, para esse tipo de fratura, a gente pode usar o acesso transconjuntival de órbita. Então, a gente pode fazer o acesso que a gente faz, por exemplo, para blefaroplastia. A blefaroplastia, a gente faz só na parte da pele e às vezes tira um pouquinho de gordura, tá? Na maioria das vezes, ess esses acessos transconjuntivais, eu não gosto de de de que entre na gordura. A gente tem que entrar acima da gordura, tá? Para não expor ess a gordura, para a gente não ter, eh, diminuição do lábio oftálmico ou diminuição do olho. Se a gente tira gordura, pode ser que o olho caia, porque o que mantém o suporte do olho é a gordura, tá? A gente pode fazer o transconjuntival combinado a subsar e a coronal. Tem uma, eu não sei porque que eu não coloquei aqui, que é a Butterfly, que é uma, é uma, ela vem nessa ruga aqui, ó, da testa, e você pode fazer esse acesso de butterfly para a gente poder ter o acesso na região fronto naso etmoidal.

Qual que é o grande problema desse acesso que é o Butterfly, asa de borboleta, que a gente fala, eh, a cicatriz fica uma cicatriz feia. Então, a gente vai entrar, depois vocês vão ver que eu vou falar que a gente acaba indo, como às vezes o trauma é central e você tem, pode ter um FCC, você acaba entrando pela ferida nessa região. Então, princípios para uma uma correta incisão. Então, a gente deve seguir os princípios básicos para que a cicatriz seja o mais visível. Então, a gente tem que entender as linhas, né? Então, usar tantas incisões quanto necessárias, evitar importantes estruturas neurovasculares, posicionar a linha de as incisões em linha de mínima tensão. Então, por exemplo, se eu tenho uma linha de expressão mais em região infraorbitária, não tem porque eu descer com essa incisão. Se eu tenho a linha, eu já sigo a linha. Tudo bem, tá? Outra coisa que é, não adianta nada eu fazer uma incisão supraciliar sendo que a minha fratura é na região medial, tá? Tudo bem, então é importante procurar locais favoráveis para o local da incisão. Então, a gente vai pelas linhas de expressão. Tudo bem, tá? Então, é importante a gente entender. Então, a gente vai sempre nas linhas de mínima tensão, tá? Então, a gente tem, por exemplo, nessa região, já vou mostrar para vocês aqui, a região infraorbitária, região supra, a região que eu falei da asa de borboleta, que é a Butterfly, tá? Então, a gente tenta sempre procurar essas regiões com menor tensão. Vocês vão ver que determinadas regiões, principalmente a órbita, você vai ver que o Tiago vai, vai falar isso amanhã para vocês, quanto menos tensão a gente causar nessa região, principalmente no na sutura pós-operatória, menor é o risco da gente ter lesão e queda, que é o que a gente chama de de lago oftalmico, o olho cair. Tudo bem, tá? Então, ele vai explicar, eu vou falar também para vocês, mas ele vai entrar nisso mais para vocês do que eu, tá bom?

Então, vamos lá. Transconjuntival para órbita média. Então, a, eu tô falando, cara, dos acessos. Provavelmente o Tiago vai falar desses acessos para vocês, mas para região infraorbitária, região infraorbitária e soalho de órbita. Então, a transconjuntival, que a gente entra, a gente entra com ela sempre mais na região lateral, para a gente poder ter acesso a dorso nasal e parede medial, dorso nasal e região fronto nasal. Então, a gente tem que entrar com ela mais medialmente, tá? Então, acesso também chamado de transcaruncular, porque a carúncula é atravessada pela incisão inicial. É vantajoso para evitar-se uma incisão de pele local ou acesso coronal para chegar a essa área, tá? É satisfatória para a maioria dos procedimentos reconstrutivos. O grande problema desse, desse acesso, eu vou falar lá depois, é você obstruir a saída do ducto. Então, tem que tomar cuidado, tá? E às vezes, isso incomoda um pouquinho o paciente, tá?

Ó, então, anatomia cirúrgica que a gente tem aqui, que foi aquilo que eu falei, ó. Então, palpebral medial. Então, a gente tem que tomar cuidado com esse tendão, porque se a gente corta ele, essa região cai. Então, a gente fica com essa região intercantal, que é uma das intercorrências maiores. Então, aumenta o tamanho, fica como se o paciente tivesse, fosse um paciente sindrômico, fica feio. Então, tem que tomar cuidado, tá? Músculo de Horner, prega semilunar, que a gente tem que tomar cuidado. Cuidado com essa prega semilunar, a carúncula, que a gente tem que tomar cuidado com a carúncula, por nessa região a gente tem a saída do ducto. Se a gente obstruir isso, aí causa um problema que eu vou falar depois para vocês também, tá? Pálpebra inferior, pele, conjuntiva palpebral, músculo orbicular do olho, septo orbital e ligamento cantal, que é o mais importante, que é o que o paciente vai te incomodar. Essa região, se você, você deixa e você rompe o ligamento intercantal, vai abrir. Paciente fica com cara de de paciente sindrômico. Tudo bem? Tendão palpebral medial, que é essa região aqui, ó. Então, a gente tem que tomar cuidado, ó. Tá vendo que eu tô pinçando ela aqui? Se eu romper isso aqui, vai, vai aumentar essa região aqui e fica feio, tá bom?

Qual que é a medida que vocês fazem aqui dessa região intercantal? Vocês têm uma média aí? Vocês fazem bastante harmonização facial? Como que é? Vocês medem a base do nariz e medem aqui? Como que vocês fazem? Ninguém quer conversar comigo, não? Tá todo mundo dormindo? Tô acordada. Professor, como que vocês fazem? Gabi, a a distância intercantal tem que coincidir com a a lá, né? Isso. Mas se o paciente tem isso aqui aumentado, que que, que que vocês fazem? O que que vocês falam para ele? Porque tipo, a PR, a aqui, distância cantal aqui, ó, essa região, se ele tem isso, aumentado, que a gente, que eu falo, não tem jeito.

Só se quebrar, né? Faz uma fratura nas órbita medial, que a gente diminui isso. É difícil essa correção. Então, por isso que tem que tomar cuidado. Por isso que eu tô falando para vocês, essa correção do aumento cantal é muito difícil da gente resolver, tá? E o que mantém isso aí? Uma, um, um, um tendão que mantém o tendão palpebral medial, tá? Prega semilunar, a gente tem que manter essa prega em posição também. Às vezes, vocês pegam umas fraturas, principalmente fratura de órbita blow-out, blow-in, que às vezes você tem, eh, o erniação da gordura para essa região, ou às vezes até, eh, essa região toda preenchida de sangue, então ela aumenta de tamanho, tá? Então, tem que observar isso, que fica feio o olho do paciente, tá? A carúncula, que é onde a saída do do ducto. Então, a gente tem que tomar cuidado nessa região para não obstruir, tá? Pálpebra inferior, tá, que é basicamente onde a gente faz a, a, o que se fala, eh, o que se fugiu o nome, uma blefaro. Tá? A gente pode fazer ela tanto em inferior quanto superior. Essa região inferior, a gente tem que tomar muito cuidado, eh, cuidado na quantidade que tira para não causar a depressão, né, dessa região e deixar o paciente com dificuldade para fechar o olho, tá? O músculo orbicular do olho, que é basicamente muito parecido com o músculo orbicular da boca, tá? Então, na maioria das vezes, a gente faz o acesso nessa região entre o pré-tarso e o pré-septal para fazer, por exemplo, um acesso de órbita, tá? Para a gente poder ter acesso. E a gente acaba indo acima da gordura. Amanhã o Tiago vai falar bem disso. No caso nosso, a gente vai sempre fazer o acesso mais para a região medial, tá? Septo orbital, você fazendo a divulsão dessa região, sempre por planos bem finos, tá? Para você não poder, para você não cair no meio da gordura. Foi aquilo que eu falei, você faz isso para você não cair no meio da gordura, tá?

Eh, técnica cirúrgica para o acesso transconjuntival medial. Então, você faz a vasoconstrição, incisão transconjuntival, desvascularização subconjuntival, incisão periostal e exposição. Então, basicamente, a sequência, né? A incisão transconjuntival, a gente usa muito pouco essa incisão porque incomoda muito o paciente. O ponto, e a gente tem que colocar uma proteção no olho, tá? Então, na maioria das vezes, para os acessos, tanto nas órbita etmoidal, ou a gente vai usar o acesso bicoronal, ou acesso Butterfly, ou acesso infraorbitário, tá? Mas eu vou citar aqui para vocês o acesso transconjuntival. Então, a desvascularização, tá vendo, ó? Você viu como que você coloca a tesoura em íntimo contato com o globular? O risco de você causar uma lesão é muito grande. Então, nesses casos aqui, o que que a gente precisa fazer? A gente precisa proteger o olho. Tem algumas lentes que você, que é difícil ter isso no SUS, né? Mas em hospitais particulares, você pode pedir essa lente e colocar para proteger o globo ocular, tá? Mas é um acesso chato de fazer, tá? Eu, particularmente, acho que se eu fiz um na época da residência, foi muito para atender. E isso é para você ter acesso à região medial. Então, incisão periostal e a exposição, tá? Mas o risco desse acesso é muito grande. Faz muito tempo que a gente não usa. Incisão periostal e a exposição. Então, nessa região, você acaba tendo acesso à região óssea, tá? Mas entenda que você está em íntimo contato com a região ocular. Então, tem que tomar muito cuidado. Essa região tem que estar extremamente protegida. Outra coisa importante, essa região, quando fica muito exposta, por exemplo, você está, eh, mantém ela em contato com o ar, você diminui a lubrificação. Então, é importante você sempre estar passando alguma pomada oftálmica para deixar esse olho lubrificado, tá? Sempre quando você vai fazer uma fratura de órbita, uma fratura naso-órbito-etmoidal, sempre manter esse olho bem hidratado.

Então, acesso, então a incisão e a exposição transconjuntival combinada. É um acesso transconjuntival medial com o acesso padrão transconjuntival para o soalho da órbita. Então, você vai entrar na região medial e na região infraorbitária. Então, você promove a exposição de toda a parede medial, soalho medial e lateral da órbita, tá? Na maioria das vezes, esses acessos, eles vão ser para fratura orbital. Amanhã o Tiago vai falar deles bem. Eu só estou falando do acesso para vocês entenderem que por esse acesso a gente chega na região noi, que a gente fala, né, naso-órbito-etmoidal.

Técnica cirúrgica. Então, incisão através da conjuntiva, divulsão da conjuntiva medial, incisão da conjuntiva lateral, a carúncula, extensão da incisão, músculo oblíquo inferior. Então, tem que tomar cuidado no pinçamento desse músculo na hora da sutura para você não tirar a mobilidade ocular. Isso pode causar um problema, tá? Na maioria das vezes, quando a gente tem um pinçamento por uma fratura de parede medial ou uma fratura de soalho orbitário, se a gente tem um pinçamento dessa região, o paciente fica com dificuldade de mobilidade ocular, tá? Esse é um sinal clínico também que a gente vê nos pacientes na anamnese, na inspeção, no exame clínico. Então, a incisão através da conjuntiva. Eu também, particularmente, não gosto da incisão. Eu acho que o risco da gente ter, eh, deiscência, o risco da gente formar uma fibrose nessa região e incomodar o paciente no piscar é grande. O ponto também incomoda. Se você não dá um ponto com com fio muito pequeno e ele para dentro da da sutura, o paciente se incomoda demais, tá vendo que você tem uma proteção aqui do olho, ó? Não dá para fazer esse esse tipo de acesso sem a proteção, tá? Então, a incisão. Então, você vai para a região medial, acesso à base do nariz, tá? Faz a incisão lateral, a região da carúncula. Então, se você cortar a carúncula, meu amigo, esse paciente vai te encher o saco. Extensão da incisão. Então, você estende um pouquinho, é como se você fizesse a liberação, a divulsão da carúncula para ela ficar solta e você vai mais para a região medial. Então, o músculo oblíquo inferior, tem que tomar cuidado.

Acesso subciliar. Então, é feita a incisão bem abaixo, eh, bem abaixo dos cílios da pálpebra, que promove uma cicatriz. Então, eu gosto muito desse acesso, tá? Técnicas cirúrgicas. Então, foi aquilo que eu falei para vocês, proteção do globo ocular, identificação e marcação da linha de incisão, vasoconstrição, faz a a infiltração, tá? Na maioria das vezes, quando eu faço esse acesso infraorbitário ou subciliar, eu não costumo infiltrar num primeiro momento. Eu costumo fazer a incisão e depois eu faço a infiltração. Por quê? Quando você faz a infiltração, você perde um pouco de referência, tá? Dissecação subcutânea, dissecção sub, suborbicular. Incisão entre as partes pré-tarsal e pré-septal do músculo orbicular. Então, nessa região, você vai cair bem acima da gordura. Então, você não pode cair no meio, porque se isso te atrapalha um pouquinho, se você perde esse suporte gorduroso, o olho pode cair, tá? Incisão periostal, dissecção subperiostal da maxila anterior e ou da órbita. Então, você pode vir tanto para a medial quanto para a região infraorbitária, tá? Fechamento, sutura, dispensas para pálpebra superior. Aqui foi aquilo que eu falei, quanto menos sutura você fizer, melhor é, tá bom? Proteção do globo. Tá? A gente costuma passar um fio nessa região e deixar a região orbitária fechada. Na maioria das vezes, a gente joga bastante pomada oftálmica nessa região. Tem vários tipos de pomada, tem pomadas com antibiótico, tem pomadas só com lubrificante. O importante é a gente proteger, tá? Grande problema depois é na hora da gente puxar esse fio. Cuidado de, na hora da gente puxar, a gente não puxar ele com força, por quê? Na hora que você puxa ele com força, ele esquenta, se ele esquenta, ele pode causar uma lesão na região do globo ocular também. Tudo bem, gente? Tudo bem até aqui? Vocês estão indo bem? Larson, tá aí ainda ou tá muito quente aí em Assis? Não tô no ar, né? Senão não tem jeito, né? Mas tá tranquilo, legal, tá bom. Você já, você fez lá já a fratura de órbita, né? Ou não? Fiz nada, cara. Essa eu tô precisando ainda, mas não acompanhou nenhuma fratura de órbita lá. Órbita ainda não. Eita. Tá, tem bastante órbita lá, viu? É, nos dias que eu fui, não, não coincidiu ainda a órbita. Tá bom.

Então, fizemos o que a gente chama de tarsorrafia, que é essa, eh, esse ponto que a gente dá na região do olho, tá? Para a gente fazer a proteção e para a gente fazer a proteção do olho, a gente poderia colocar um protetor auricular nessa região também, que seria útil, mas como na maioria das vezes a gente não tem isso, a gente faz esse ponto para manter a a proteção. Eu não sei se eu já contei essa história para vocês, mas, eh, eu tive um caso uma vez lá no Pirajussara, que o paciente teve uma fratura de órbita e, e lá, na maioria das vezes, a gente não avaliava paciente, né? O paciente já vinha, já vinha de outros plantonistas e ele já vinha, ó, o paciente tem uma fratura de órbita. A gente dava uma olhada na tomografia, que está errado fazer isso. Primeiro, você tem que avaliar o paciente, fazer o exame clínico primeiro e depois, eh, e depois ver o exame tomográfico. Mas às vezes, como era corrido, a gente já ia para a tomografia, já olhava. E esse paciente, a gente foi, ele já estava na mesa, na mesa de cirurgia, a gente foi avaliar. Eu sempre gostava de avaliar ele já anestesiado, porque a gente consegue apalpar melhor, a gente consegue apertar, ver se tem mobilidade ou não. E eu fui fazer a palpação da região, eita, supra, região de malar. Eu apertei, cara, pulou o olho dele para fora. Aí o anestesista falava assim: "Mano, que que você fez? Que que você fez? Que que você fez?" Eu falei: "Mano, não sei o que eu fiz. Calma, deixa eu ver." Aí a gente foi descobrir depois que esse paciente tinha uma prótese ocular, cara. E a prótese, ela, ela tão bem feita que ele tinha o, o, a musculatura dele estava bem adaptada à prótese que ele fazia movimentação de látero-lateral dessa dessa prótese. Cara, essa história é engraçada. Essa é boa. Chuta, chuta. Sim, cara. Falou, mas o que que você fez? Que que você fez? Eu falei: "O anestesista, eu falei: "Mano, não sei, cara. Você, o olho dele caiu para fora." Eu falei: "Se esconde o olho." Mais ou menos isso. Aí fui lá ver o prontuário dele, cara. Ninguém viu que ele tinha uma prótese ocular. Hã? Oi, Gabi. Acharam o olho logo lá? Os caras ficaram procurando o olho dele. Não, ele pulou, ele pulou, caiu no, caiu do lado. Mas até você entender que era o olho. Uhum. Misericórdia. É isso aí. Então, assim, por isso que é importante. Você tem coisas que não pode ter surpresa, entendeu? Por isso que eu falo, tudo que às vezes a gente passa para vocês e a gente fala para vocês, a gente já teve algum problema, a gente já teve alguma intercorrência. Vocês vão ver que o passo a passo, por exemplo, quando a gente, quando vocês começarem a parte da ortognática, vocês vão ver que o passo a passo que a gente dá para você, porque a gente mudou, porque cada vez que a gente mudou, a gente teve uma intercorrência. O exame clínico, avaliação clínica é preponderante. Eu sempre conto essa história por quê? Eu fui lá, eu sou, sou fodão, deixa eu ver a tomografia aqui. E nada, cara. Nada. Vamos que vamos. Não, eu tinha que ter ido avaliar o paciente primeiro, entendeu?

Tá, então, basicamente, essa incisão subciliar é a mesma que a gente usa para fazer a blefaroplastia, tá? Com algumas ressalvas. A blefaroplastia, você desce um pouquinho mais, 5 mm na região mais central, 2 mm na região mais lateral. É isso, gente? Confere o que eu estou falando ou não? Eu estou falando besteira? Quem que faz a blefaro aí? É isso mesmo, meu amigo. Entendeu? Tá? É o mesmo acesso que a gente faz. Então, você fala assim: "Pô, Igor, e aí, é fácil fazer a blefaro? Porque, cara, é fácil, porque a gente tem muita habilidade nessa, nessa abordagem, nessa abordagem infraorbitária ou subciliar, tá bom?"

Bom, então, na hora que eu estou fazendo essa identificação e essa marcação, eu não gosto de incisar, eu não gosto de infiltrar, eu prefiro infiltrar depois. Então, eu faço a marcação, às vezes eu faço a marcação com as costas da lâmina, tá? Só para riscar. Faço a infiltração e depois eu venho com a parte ativa da lâmina para poder fazer a incisão, tá? Aí fazemos a dissecção subcutânea. Então, amanhã o Thiago vai falar bem disso. Nesse caso, é um acesso que a gente tem para acessar região de parede medial de órbita, tá? Que é para a gente corrigir a fratura naso-órbito-etmoidal. Dissecação suborbicular. Então, a gente sempre vai da lateral para medial ou medial para lateral. Que a gente sempre tem que tomar cuidado na medial, foi aquilo que eu falei, aquelas estruturas, o ligamento, a carúncula, tá? Fazemos a incisão entre a parte pré-tarsal e pré-septal para a gente cair acima da gordura, tá? Ó, lá, ó, ó, a linha certinha, ó. Tá aqui, já está basicamente no osso, tá bom? A incisão periostal. Então, você vai na, nessa região. Uma coisa que é importante, quando você vai fazer esse tipo de fratura, que você vai fazer essa incisão, você tem que tomar muito cuidado e a mão tem que estar bem estável. Por quê, cara? Se essa lâmina escapa, ou se você tem uma fratura grande na região medial, a lâmina escapa e pode ir pro olho, tá? E aí causa uma lesão que você não quer ter. Dissecção subperiostal da maxila anterior e ou órbita. Então, você vai sempre em direção à região medial, que sua fratura está na região do dorso nasal, que é a fratura naso-órbito-etmoidal. Aí você fez a fixação e você faz o fechamento, basicamente. Então, três pontos nessa região já são suficientes. E a região infra e a sutura intradérmica. Aqui a gente fez uma extensão para a região lateral, que na maioria das vezes, para a fratura naso-órbito-etmoidal, não tem necessidade de você fazer essa extensão. Às vezes, essa extensão você faz para poder acessar o o o teto de órbita da parede da parede lateral, tá? Então, a sutura suspensória para pálpebra inferior, que basicamente é a tarsorrafia, tá?

Agora, a gente entra no acesso coronal. Então, o acesso coronal, a gente pode fazer, tá? Contanto que você não tenha intercorrência, para você poder mexer em região de parede anterior. Esse acesso, a gente usa muito ele para fratura panfacial, pros politraumas, mas é um acesso que a gente pode usar para fratura naso-órbito-etmoidal, se eu não quero fazer aquele acesso que eu falei para vocês, o Butterfly, ou se o paciente não tem uma ferida corto-contusa, ou eu não quero fazer um acesso infraorbitário, eu posso fazer o acesso coronal. Tudo bem, tá? O acesso coronal, também conhecido como bicoronal ou bitemporal, porque ele vai daqui até aqui, e você tem que estender ele, porque senão você não consegue descer ele até a região fronto nasal. Então, ele tem que ser estendido até a região temporal mesmo, tá? É muito versátil e amplo, proporcionando à cirurgia um campo operatório excelente para tratamento de fraturas em região frontal, superior de órbita, nariz e arco zigomático. Então, você consegue com esse acesso coronal ter acesso à região fronto nasal, supra e até a região, eh, do arco zigomático.

Pode falar, Lars. Quer falar alguma coisa, cara? Desculpa. Eu tive, sim, eu vi essa, a bicoronal, bitemporal para acesso de órbita, sim. Órbita superior, perdão. Falei besteira. Aquela hora, mas provavelmente essa órbita superior era um paciente, um politrauma, né? É, era um politrauma. Na verdade, o paciente já tinha passado pela neuro, né? E essa cirurgia foi feita em conjunto com a neuro. Neuro é que fez o acesso, e porque ele já tinha perdido uma parte da, da calota ali do frontal. O paciente já estava sequelado e a cirurgia foi para, vamos dizer assim, para restabelecer o contorno da face para a família, né? Aham. Aí, aí a buca entrou, fez a, a redução da órbita, estabilizou e acabou a buca colocando a placa também, eh, eh, no frontal do paciente. Aí depois a, a neuro fechou. Foi, foi uma cirurgia bem interessante, viu? Tá. É, cara, foi aquilo que eu falei, quando você trata sequela, igual nesse caso, provavelmente, eh, as sequelas, elas são basicamente estéticas, tá? Basicamente estéticas, e é o que incomoda mais o paciente, porque como é a região de, de, de apresentação do, do, da pessoa ou do paciente, e fica afundado, fica feio, entendeu, tá? E é um acesso tranquilo de fazer, né? Dá para fazer. O próximo não dá. Lon. Dá sim. Dá sim. É bem, é bem tranquilo. É legal de fazer, viu? É bem bacana. É até uma vez você fazer incisão aqui, pegar temporal aqui, ó. Aí você vai ver que s é. Não, não imaginei o temporal, mas por causa da, tem que ser, tem que ir devagarzinho, igual fazer a ritidoplastia naquela região ali, né? Sim. Eh, é complexo ali, mas, eh, eu percebi que tem esse stress ali, tá? Mas eu achei bem, bem legal, tá? Beleza.

Bom, esse acesso, a gente vai, vocês vão ver ele, eh, na fratura panfacial. Então, basicamente, o acesso coronal, ou bicoronal, ou bitemporal, ele vem da região, eh, você pode estender ele, por exemplo, se você quer ter um acesso melhor ao arco zigomático, tá? Então, basicamente, é esse acesso aqui. Esse acesso foi feito lá no Pirajussara. Esse paciente aqui foi um paciente vítima de agressão. Eu vou, eu vou colocar o caso dele também depois na fratura panfacial. Então, ó lá, ó, como você tem o acesso, ó, à região fronto nasal, tá vendo, ó? Região supra, região supra. Esse caso, ele teve uma fratura Le Fort 3, então tem uma placa aqui, tem uma placa aqui, mas eu quero mais mostrar essa fratura naso-órbito-etmoidal. Então, tá vendo, ó? Dorso nasal, parede medial de órbita, tá? Eu poderia ter feito um acesso infraorbitário, mas a dificuldade de eu fazer a fixação desse paciente seria muito grande, entendeu, tá bom?

Tá, outro importante, foi aquilo que eu falei, um acesso pela ferida. Igual, por exemplo, eu tenho esse paciente que ele tem uma ferida corto-contusa na região, na região frontal. Pô, vou abrir um acesso coronal? Tem necessidade, gente? Não, não tem necessidade. Então, você consegue, e através desse acesso, reduzir a fratura, tá? Então, a gente tem lá uma fratura naso-órbito-etmoidal, tá vendo? É uma fratura associada com uma Le Fort 2, ó, né? Uma Le Fort 3, tá? E uma fratura naso-bital e etmoidal, tá vendo que você tem um pedaço ósseo para a região medial? Isso incomoda o paciente na hora que ele faz a mobilidade ocular. Então, você tem que melhorar a redução, tá? E às vezes, a redução desse tipo de fratura, ela é como, ela é bidigital, você faz isso com a mão e às vezes você entra com uma K ou com a pinça de, em região nasal para subir esse dorso nasal. Tudo bem, tá? Lá, ó. Então, por exemplo, esse caso foi aquele caso que eu falei para vocês, nunca vem, é muito raro você ter uma fratura naso-órbito-etmoidal isolada. Esse caso aqui, cara, é um paciente, foi um paciente que a gente atendeu no hospital particular, eh, e ele, o que que aconteceu? Ele, ele é piloto de helicóptero, tá? E ele foi para Monte Verde e estava andando de quadriciclo e foi descer uma, uma rampa e o quadriciclo travou o guidão. Ele caiu de lado. No que ele caiu de lado, o rosto dele foi para frente do guidão e o guidão bateu na região da órbita, tá? E aí fez uma laceração na região nasal. Então, aqui não justificaria você, por exemplo, fazer um acesso bicoronal, tá? Como ele teve uma fratura de órbita com soalho, eu acabei fazendo um acesso infraorbitário. Olha aqui a tarsorrafia que a gente fez para manter esse olho protegido, tá? E aí o que que você vai fazendo? Você vai colando e grudando pedacinho de osso com pedacinho de osso. Olha um monte de fratura que tem. Olha já as fraturas reduzidas. Tudo bem, tá? Então, assim, é difícil essa região, dependendo do grau de cominuição que tem, se é muito cominuição da carúncula, você está perto da região do ducto, tá? Você está perto do do ligamento cantal. Então, tudo para dar merda aqui nessa região e o paciente ficar com essa região intercantal aumentada, tá? Apesar que ele não ficou. Qual que era a queixa desse paciente? Basicamente, eh, ele fazia a mobilidade ocular normal, mas no movimento lateral, quando ele olhava para o lado e para o lado esquerdo e para cima, ele via duplo. Tá? Então, esse foi o grande problema, foi o grande desafio nosso. No final, a gente conseguiu resolver isso, por quê? A gente pegou aquele músculo que a gente estava falando aqui, ó. Cadê? Só voltando aqui, ó. Cadê o músculo oblíquo inferior? Como ele teve uma fratura medial e uma fratura do soalho, teve um pinçamento dessa musculatura. Então, na hora que ele jogava o olho para cima, segurava. Então, ele via duplo, entendeu? Então, foi o grande desafio dele. E a gente não podia deixar ele com esse olho duplo, por ele ser piloto de helicóptero. Você imagina esse cara dirigindo, ó, tá vendo dois caças lá atrás para me pegar? E era um som tão perigoso, tá, gente? Tudo bem até aqui?

Bom, as sequelas do terço médio da face são complicações de difícil manejo reconhecido. Então, foi aquilo que eu falei para vocês, cara, é muito difícil a gente tratar as sequelas. Na maioria das vezes, esses pacientes que são politraumas, a gente demora um pouco para operar, principalmente os pacientes que têm trauma crânio-encefálico. Às vezes, ele demora muito. Então, isso é um problema para o tratamento desse tipo de fratura, porque aumenta-se muito o risco de de necrose e o risco de necrose, não, o risco de sequela, tá? Eh, eh, então, às vezes, o cujo tratamento, muitas vezes, frustra tanto profissional quanto paciente no que se refere aos resultados obtidos. Então, assim, quanto mais rápido você operar esse paciente, menor é o risco de você ter sequela. Então, isso é extremamente importante, tá bom? E aí, gente, como estamos aí? Tudo bem? Estamos indo bem aí? Tá tranquilo? Igor, dúvidas até aqui? Nada. Só o Laércio e a Gabi que participam. Quem mais que está aí? A Paloma está aí também, né? Paloma, está sabendo mais que muito aluno, né? Paloma, eu estou aqui acompanhando tudo. Doutor, tá bom. Bom, então, tá bom. Vamos lá, gente. Agora a gente vai partir. Foi aquilo que eu falei, como é uma fratura e que pode ter muita sequela, a gente vai falar mais disso, mais de sequela, mais de intercorrências, tá? Então, as injúrias naso-órbito-etmoidais. Então, telecanto traumático, epicanto traumático, selamento do dorso nasal, cicatrizes inestéticas, enoftalmo, diplopia, obstrução nasolacrimal, implantes metálicos palpáveis, sinusite e fístula de líquido cérebro-espinhal, que é a fístula, fístula local, né? Além de injúria ocular, tá? Então, foi aquilo que eu estava explicando para vocês, como é uma região que a gente tem muita dificuldade e o osso é muito, a lâmina é muito delgada, ela é muito fina, a gente tem dificuldade para fixação, tá? Então, às vezes causa uma injúria, a gente tem um pinçamento da musculatura, a gente tira a movimentação ocular. Então, vocês vão ver amanhã, Tiago, que ele vai falar da fratura de órbita, que o risco é se você não faz uma redução correta, tá? Ele vai falar de blow-in, blow-out, e já estou, já estou colocando vocês e habituando com os termos que vão vir amanhã, tá? Telecanto traumático. As mesmas injúrias que eu tenho na naso-etmoidal, eu posso ter na fratura orbitária, tudo bem? Tanto que a minha é naso-etmoidal. Tá? Dão umas travadas aqui. Então, vamos lá. Telecanto traumático. Então, aumento da distância intercantal, tá? Medial abrupta pelo trauma. E essa distância, ela vai alargar. Então, parece que o paciente é sindrômico. Se você tem, e essa região mais aumentada, você pode ser os pacientes que têm síndrome de Down, têm essa essa distância mais aumentada. É um indicativo da síndrome de Down. Então, você pode falar: "Pô, esse paciente está esquisito, né?" Tá? Então, essa, a distância, ó, tá vendo, ó? 47 mm. Então, o normal em homens é de 31 para 30 até 35, e as mulheres de 30, 32, 33. Tudo bem, que foi aquilo que eu conversei com a, eu estava perguntando para a Gabi. Então, se você tem isso muito aumentado, é difícil você tratar, tá? Olha aqui, por exemplo, nesse, nesse paciente, como é muito alargado esse telecanto. Então, telecanto traumático. Então, basicamente, é esse aumento da região da parede medial, tanto bilateral, ele desloca para lateral e ele aumenta essa distância intercantal, tá? Eh, diagnóstico preciso quanto ao tipo de fratura e sua relação com o chamado fragmento central. Então, basicamente, é esse deslocamento, tá? Ele vai para medial, ele sai, ele sai da medial e vai para lateral, tá? Classificação quanto ao grau de cominuição, deslocamento, e se ele é uni ou bilateral. Tá? Na maioria das vezes, eu não consigo fazer a fixação dessa região por conta da cominuição. Vamos supor que a gente tenha uma fratura muito cominuição. A gente faz ela bidigital. E como que a gente mantém? Boa pergunta. Nós vamos te explicar isso aqui. Se a gente tem um deslocamento uni ou bilateral sem uma cominuição, a gente pode usar a placa e parafuso, como foi o caso desse paciente aqui, tá vendo, ó? Então, basicamente, o que faz o deslocamento, que faz o aumento dessa distância intercantal, é esse fragmento ósseo. No caso dele, foi o fragmento unilateral. Então, você tem a extensão mais de um lado do que do outro, tudo bem? Porque foi um trauma, foi um trauma que veio da lateral para medial, tá bom? Ó, mesma coisa aqui, ó. Você está vendo, ó? Que o que vai é esse fragmento. Tá? Às vezes, para a gente fazer a redução desse fragmento, como ele está todo cominuto, ele, ele está todo inserido na região da maxila, você tem que movimentar todo o bloco para jogar ele para a posição. Às vezes, você não consegue jogar só ele. Por exemplo, essa ponta, se ela não fica bem reduzida aqui, ela vai incomodar o paciente na movimentação ocular e às vezes o paciente vai passar o dedo aqui, vai sentir, entendeu? Então, às vezes vale até a pena você, com a região bidigital, remodelar esse osso e você não conseguir fazer a redução, porque senão isso aqui vai incomodar o paciente, tá? Então, telecanto traumático. Então, por exemplo, ó, nesse paciente, 47 mm. Então, você vê que é aumentado, né? O telecanto traumático, que é o deslocamento, a fratura noi tipo um. Então, agora a gente vai pros tipos da fratura, que foi aquilo que eu falei. Então, você tem um único fragmento dessa região, tá? Um fragmento grande, sustenta o ligamento cantal medial. Galho verde comum, é muito difícil esse tipo de fratura aí. É o que eu te falo, por exemplo, no paciente do, o piloto, ele teve uma fratura noi tipo um nessa região, associada a uma fratura orbital. Além disso, ele teve uma fratura de soalho e uma fratura fronto. Tá? Então, aqui, o que que você faz? Você faz a redução pela região intra nasal, tá? Você pode fazer um acesso de butterfly, você pode fazer um acesso infra ciliar ou supraciliar, tá? Ou você pode fazer um acesso intraoral nesse caso, tá? E aí você faz a redução bidigital, tá vendo, ó? Às vezes, você não precisa fixar três pontos, por quê? Porque como é um osso estável, a fixação de um ponto só já resolve. Eh, ah, o sempre preconiza a fixação de pelo menos dois pontos. Se eu tenho três, se eu tenho três fraturas, três paredes de fratura, tá? Vamos supor que a gente tenha uma fratura de mandíbula, eu não posso colocar uma placa só por conta da distensão e compressão. Mas aqui, como eu não tenho mobilidade óssea, talvez se eu fizesse um acesso intraoral, só uma redução bidigital sem degrau ósseo, colocação de uma placa nessa região, já me resolveria. Ou poderia fazer um acesso infraorbitário e uma colocação de uma placa na parede medial e uma colocação de uma placa na parede infraorbitária. Tudo bem? Vocês vão ver que o grande problema de eu colocar uma placa nessa região é a sensibilidade e o risco da obstrução do canal lacrimal. Tudo bem, tá? Vocês estão vendo que eu falo muito disso, que a gente já teve intercorrência tanto em cirurgia ortognática quanto em paciente politraumatizado, que a gente demorou para tratar, e aí você tem uma cominuição dessa região, formação de fibrose, obstrução do ducto. Tá bom? Fratura noi tipo dois. Alguns fragmentos. Cominuição do fragmento central externa ao ligamento cantal e medial, lcm inserido em um fragmento ósseo que é grande o suficiente para ser reduzido e fixado, tá? Então, aqui, às vezes, você tem dificuldade para fazer a redução e às vezes você vai tentar colocar a placa, parafuso, fragmenta mais, tá? Tudo bem? Aí o que que você pode fazer? Você pode passar, abrir mão de artifícios e usar um bloqueio, como se fosse, você passar o fio e deixar esse esse fragmento preso na posição. Você pode fazer isso tanto extra, de colocar, por exemplo, um, um, a gente pode usar o o aquaplast, por exemplo, para fazer esse tipo de redução para manter isso na posição, tá? Então, vocês vão ver que a gente passa um fio de um lado pro outro e amarra ele aqui, tá? E a gente não pode deixar esse fio muito tempo, porque às vezes pode dar isquemia de pele. Então, tem que tomar cuidado, tá? Às vezes, tem casos que a gente faz essa fratura e o fio fica nessa posição, a gente não tira mais, porque a gente usa um fio de aço, a gente faz ele por dentro da pele. Qual que é o grande problema disso? Que às vezes incomoda o paciente nessa região, ele vai passar o dedo, ele vai sentir como se tivesse um nozinho nessa região. Tudo bem, gente? Aqui, então, esse tipo de fratura, eh, tipo dois. Quem que está aí na aula? Vamos lá, gente, me ajuda. Só vai participar o o Laércio e a Gabi. Gente, he, tem ninguém aí? Vou dar falta para todo mundo, hein? Ô Paloma, eu, eu não vou liberar esse povo da falta de hoje não, hein? Tá bom? Beleza. Só não todo mundo não. O Laércio e a Gabi estão liberados. Perfeito. Eles estão presentes, tá ótimo. Eu vou registrar aqui. Pode registrar. Tudo bem, gente? Então, esse tipo de fratura naso-órbito-etmoidal tipo dois, tá? Então, a gente tem essa região do telecanto aqui, que a gente tem que manter em posição. Por que que a gente faz e a gente prega isso? A gente mantém isso em posição para não aumentar o ligamento intercantal, tá bom? Tá, então, foi aquilo que eu falei. Então, a gente tem esse tipo de fratura nessa região, tá? Basicamente na região fronto-naso-órbita. Então, foi aquilo que eu falei, fragmento, né, nessa região, fragmentozinho nessa região, soltou a sutura fronto. Então, a gente precisa fazer a redução aqui. Basicamente, é a fratura que a gente fala tipo um. Tudo bem, tá? Nesse caso, na maioria das vezes, a fratura tipo dois, ela vem um pouquinho cominuta, tá bom? Eh, bom, tá. Ô Paloma, deixa eu te falar, eu acho que eu vou fazer um intervalinho de uns 15 minutos, certo? Pessoal acordar aí. Uhum. Aí eu volto para PR para nós o órbito-etmoidal tipo três, tá bom? Ok. Doutor. Vou tomar uma água. Bom, vamos, vamos dar sequência aqui e a gente vai dando sequência. Vamos lá, então, a gente estava falando, então, a gente só voltando aqui, então, a fratura tipo um, ela abrange um fragmento só. A fratura tipo dois, abrange vários fragmentos, tá? E a fratura naso-órbito-etmoidal tipo três, tá? Ela é uma fratura de cominuição do.

Fragmento Central tá abaixo da inserção do ligamento canto Medial. O LCM, então, o LCM, quando você tem essa, essa, essa fratura do canto medial e ele é desinserido, fragmento ósseo. Para que sua reposição cirúrgica seja feita, então você desinsere ele da parte óssea por conta do fragmento, mas só que você tem que reposicioná-la.

Tá? Eh, a cantopexia direta para redução óssea. Então você faz a redução bidigital, você aperta um pouquinho, tá? E aí você faz a fixação e você faz a contenção. A cantopexia, tá? Eh, o ponto de encheção cantal medial deve ser superior e posterior à fossa lacrimal, por quê? Senão você vai pegar o ducto da, da glândula nasolacrimal.

Então aí foi aquilo que eu falei para vocês, quando você faz a cantopexia, que é o posicionamento com o fio de aço, tá? Igual, por exemplo, ele faz, ele puxa e ele põe um, um, um parafuso na região da glabela para poder manter esse fio estável, ou você pode manter ele fixo aqui, tá? Na maioria das vezes, foi aquilo que eu falei, o que incomoda o paciente é essa, é onde a gente prende um fio no outro. Tudo bem? Tá?

Então, que eu falo, são fraturas com alto grau de complexidade, que é difícil de tratar. E mesmo você fazendo toda essa, esse posicionamento, a cantopexia, o reposicionamento do ligamento, vai ficar com sequela. Isso é certeza absoluta, tá? Então, as princip... Oxe, hoje tá difícil. Então, as, as principais sequelas, né? Então, telecanto traumático, o epicanto traumático, tá? Eh, o selamento do dorso nasal, cicatriz inestética.

Então, vamos lá pro epicanto traumático. Tá vendo, ó? Como que fica. Então, além de você ter o alargamento dessa região, então você olha que o paciente, eh, tá com um, com aspecto sindrômico. Tá vendo, ó? Esse, esse intercantal. Ó, se você medir aqui, foi igual eu falei daquele paciente. O aspecto é muito feio, né? Fica muito desarmônico. Dá a impressão do paciente ser sindrômico mesmo. Olha a diferença que dá da base do nariz. Então, fica feio, tá? E o epicanto traumático é essa perda da simetria do ligamento. Então, por conta da inserção, ele fez a desinserção, você não conseguiu inserir ele de novo, então ele fica com esse alargamento. Às vezes você tem que suturar essa região, você tem que achar ele e dar um ponto com o nylon, ou às vezes dar um ponto nele e prender ele com um parafuso.

Selamento do dorso nasal. Então, eh, esses casos. Opa! Então, esses casos aqui, eh, eles ficam feios, por quê? Olha como que fica achatada a região do dorso nasal, tá? E grandes fragmentos, grande fragmentação, cominuição dos ossos. Papiros, então acaba caindo mesmo a região do, do dorso nasal. Então, necessita de redução para fixação estável dos segmentos.

Possibilidade de enxerto concomitante sobre fragmentos os fraturados e cuja redução seja impossível. Nesses casos, a gente acaba tendo essa deficiência pela sequela, né? Demorou para tratar, ou você teve uma reabsorção, teve um trauma e não teve suporte, caiu. Então, na maioria das vezes, isso é tipo de sequela, tá? Então, o, esse artigo que eu, que eu acabei puxando, ele é um artigo novo. Eh, qual que é o grande problema das sequelas? Entendeu? É o estético, é o que o paciente vai te incomodar mais. Então, ele fala bem isso, que você vai fazer uma correção por conta de uma fratura na região naso-orbitária e ficou com defeito estético. Tá? Como você faz essa reconstrução? Tá? Por exemplo, esse, esse é aquele paciente que eu falei para vocês, que caiu o carro em cima. Então, além de você ter uma fratura de órbita, uma fratura panfacial, você tem, ó, o alargamento da região intercantal. Tudo bem? Tá? Afundamento do dorso, fora os sinais clínicos, né, de hematoma, equimose, que nós vamos falar aqui.

Selamento do dorso. Como que a gente trata o selamento do dorso? Então, a gente pode fazer o enxerto, a gente pode fazer, tentar fazer a redução e a gente pode tentar usar o material, por exemplo. Tá? Qual que é o grande problema desse material nessa região? Foi aquilo que a Gabi tava falando, se, se mesmo sem nada, como é um ambiente contaminado, pode contaminar. E se contaminar, isso tem que tirar. Então, você pode tirar um pedaço de costela, você pode tirar a cartilagem, eh, cartilagem da orelha, você pode tirar um pedaço da parede anterior do seio maxilar. Entendeu? Tá? Para fazer essa reconstrução e melhorar o selamento do dorso nasal.

Cicatrizes inestéticas. Então, você tem um afundamento da região frontal. Tá? Tá bom. Então, você tem que fazer essa reconstrução porque isso, aspecto, fica feio. Então, você olha pro paciente, fala: "Nossa, que paciente esquisito". Então, quando você faz a reconstrução, nesse caso, fica melhor, mas você vê que um paciente politraumatizado, por mais que você tente corrigir tudo, ainda fica com sequela. Tá vendo? Um olho ficou maior que o outro. Esse lado, se você olhar bem, a linha bipupilar tá diminuída. Você tem uma alteração da borda infraorbitária, você tem um desvio de dorso nasal, você tem o afundamento da parede, parede anterior do seio. Então, isso tudo pode acontecer num paciente politraumatizado, principalmente em fraturas nessa região. Tá bom?

Enoftalmia. Então, a depressão do sulco palpebral superior, alteração do globo ocular inferior e posterior. O globo, enoftalmia, ele vai para dentro. Tá? Vocês vão ver que nos, nos tipos de fratura, já citando, por exemplo, as fraturas, eh, as fraturas de órbita, tanto a blow-in quanto blowout, vocês vão entender que elas causam exoftalmia, joga o olho para fora, ou enoftalmia, joga o olho para dentro. Tá? Isso é extremamente importante vocês fazerem, vocês saberem, eh, porque vocês podem ter, se vocês tiverem uma compressão da região do nervo oftálmico e essa compressão, ela for maior que três horas, o paciente pode perder a visão. Então, tem que observar isso bem. Tá bom?

Então, a enoftalmia também tá relacionada, por exemplo, se eu tenho uma, uma, uma fratura nasoetmoidal da parede medial, esse olho pode cair para dentro. Tá? A musculatura puxa ele para dentro. Então, enoftalmia, perda da relação conteúdo-continente entre o globo ocular e a órbita. Então, você perde a continuidade do olho assentado dentro da parede óssea por conta do afundamento. Então, isso pode acontecer tanto em fratura de parede medial, quanto em fratura de parede blow-in, tá? Que você tem um afundamento e o soalho da órbita. O Thiago vai falar isso amanhã para vocês. O soalho da órbita cai. Tudo bem? Tá bom?

Tá vendo, ó? Então, soalho da órbita cai. Olha a diferença que eu tenho do perímetro, do perímetro, do perímetro do globo ocular. Tá vendo? Ele diminuído. É o efeito que a gente fala, efeito Cerveró, né? Então, aquele senador lá. Opa! Então, aquele senador lá, ele tem esse efeito. Aí, provavelmente, deve ter tido uma fratura ou uma malformação quando nasceu. Tudo bem? Tá bom?

Eh, então, a enoftalmia tardia, mais frequentemente associada com cominuição da parede medial da órbita. Então, foi aquilo que eu falei, 20% das fraturas do soalho são acompanhadas por fratura da parede medial. Então, você tem uma porção dessa fratura no nariz. Quando você tem a fratura de órbita, tá? E aí, foi aquilo que eu falei, você tem o acesso de Lynch, tá? Que você faz nessa região medial para poder ter acesso à parede, à parede medial, tá? Para você poder acessar. Então, aí você tem que tomar cuidado do mesmo jeito, saída do ducto, ligamento, carúncula. Cuidado, principalmente na sutura, para não obstruir e para não amarrar de novo o, o ligamento cantal.

Tá? Então, por exemplo, aqui a gente tem algumas fixações na região da órbita. Então, a órbita tá aqui. Se a gente tem uma fratura nessa parede medial, então você entende que essa parede medial aqui, que tá associada à região da placa cribosa, ela é extremamente delgada, extremamente fina. Então, tem que tomar muito cuidado. E às vezes você não consegue fazer esse tipo de fixação com essa placa, eh, do sistema 2.0. Você precisa usar uma placa do sistema 1.0 e, e às vezes, mesmo assim, você não consegue fazer a fixação, tá? Você faz, você faz só a cantopexia e mantém isso na posição. Às vezes, pode ser que nesses casos seja importante você deixar um tampão nasal. Cuidado só na introdução desse tampão nasal para a gente não jogar esse tampão para região da placa cribosa, tá? E jogando esse tampão para a placa cribosa, fazer uma fístula liquórica. Tá? Mas quando a gente faz isso, a gente diminui o risco de sinéquia. Por quê? O trauma, ele é frontal e cominuído. Se você faz a redução bidigital e você obstrui ou você colaba o tecido e colaba os tecidos, você vai formar uma sinéquia. O paciente vai ter dificuldade de respirar. Então, nesse tipo de fratura, além de você fazer a redução da fratura da parede medial, é interessante manter um tamponamento nasal também para permeabilizar o óstio. Tá?

Então, essa incisão de Lynch, tá? Que a gente faz para poder ter acesso à região medial, tá? Da nossa parede orbitária. Essa incisão de Lynch, ela pode ser feita nessa região anterior ou pode ser feita nessa região mais lateral. Vocês vão ver, não sei se o Thiago vai falar amanhã, mas eu vou, eu vou comentar com vocês. A gente tem um problema quando a gente tem um trauma ocular, que é o hematoma retrobulbar. O hematoma retrobulbar, o que que é? Ele é um acúmulo de sangue na região posterior do olho por um trauma, ou por uma fratura, eh, de base de crânio, ou por uma fratura de soalho orbitário, ou uma fratura blow-in, blowout. Na maioria, quando você tem blow-in, blowout, e você tem o extravasamento do sangue, e não acontece. Mas às vezes, quando você tem uma fratura de parede, parede medial, parede lateral, que você não tem via de drenagem, esse sangue, ele vai acumulando e vai ficando na região posterior, junto com o nervo oftálmico. Tá?

Quando isso ocorre, a gente precisa observar bem. Por isso que eu, por isso que eu brinquei lá no começo da aula e eu falei para vocês que é importante vocês tirarem o curativo do paciente. Às vezes o paciente fala: "Ah, eu não tô enxergando nada". Mas abre o olho, abre o olho do paciente para ver, porque se ele tiver com alguma deficiência, eh, auditiva, alguma deficiência visual, tiver com, com, com nuvens, escurecido do brilhante, vocês têm que intervir. Vocês pedem o tomografia, vejam, vejam que tá fazendo, eh, observem a formação desse hematoma e façam a drenagem. Então, por exemplo, o hematoma numa região dessa, ele é extremamente perigoso, porque ele pode causar a cegueira do paciente. E quando você tem esse hematoma retrobulbar e você não drena, o paciente perde a visão. E você tem um tempo aí hábil de no máximo três horas para tomar uma atitude. E às vezes o oftalmo não vai vir, às vezes o cirurgião não vai mexer. E às vezes é só você fazer uma incisão, entra com o descolador aqui nessa região, vai até a região posterior, margeando, margeando a parede medial, chegando até a região posterior, e você drena. A, você sai esse sangue e aí você diminui a compressão na região do, na região do nervo óptico e, e, e você tem uma diminuição da compressão do nervo oftálmico, você diminui o risco do paciente perder a visão. Tudo bem?

Professor, professor? Oi. Eh, você soube de um caso de uma médica? Foi uma médica, graças a Deus, não foi dentista, que causou, causou, né, cegueira na paciente fazendo blefaroplastia? Não, mas o que que aconteceu? Me conta. Conta. Dizem que ela fez a blefaroplastia, teve uma hemorragia e começou, e o hematoma, hemorragia, e mandava foto pra secretária e a secretária falava que tava normal, só para colocar gelo. E aí, eh, o sangramento, esse sangramento todo causou cegueira nela. Então, pode ter, pode ter acontecido um, um hematoma retrobulbar. É. Então, imaginei. Isso é, pode ter acontecido sim. Se ele, se ele escorre pra região posterior, a gente tem um sangramento. É aquilo que eu falo pra você, ter um sangramento nessa região, ele tem que ser de grosso calibre. Eh, no começo, no começo do ano, não sei se foi esse ano, a gente teve até uma discussão sobre a blefaroplastia, que a gente tava discutindo o uso ou não do, da solução de Klein para essa região. Não sei, não sei se eu já cheguei a comentar isso com vocês. Depois, até teve, a gente discutiu com a gente debateu com, com aluno do, do Nordeste. Eh, e eu fui dar uma estudada nisso, porque eu não tinha experiência com isso. Aí, até tanto que eu fiz o curso para fazer blefaroplastia, e eles usam, e eles usam a solução de Klein numa quantidade até que razoável nessa região do olho. Foi até uma das coisas que eu questionei o, o colega lá no dia do risco dessa solução ir para, para a região posterior. Existe o risco, tá? Como qualquer procedimento que a gente faz. Quando você faz a blefaroplastia, que você tira talvez muita gordura, pode ser que você rompa algum vaso e vá para a região posterior. E assim, nesses casos que tem lesão do nervo oftálmico, tem que drenar, porque o paciente perde a visão. Mesmo a, a Iandra, perde mesmo, tá? E ela é, eu imaginei, talvez ela tirou, ela pegou uma gordura muito profunda, pode ser, né? E deixa eu te falar, e sobre, e aí, o que que você acha sobre a solução de Klein, assim, no final das contas? Qual que é a, a sua visão? Eu, eu fui dar uma estudada para entender isso. Eu acho sensacional, contanto que você limite o local de aplicação na região ocular. Entendeu? B, limitar, limitar o, como, como assim? Quantidade. Ah, tá. Aham. Quantidade e não introduzir para dentro, só ficar na região entre pele e só superficial. Sim. Superficial. É, mas você acha melhor do que a, a nossa que a gente usa, a cocaína? A, eu, eu, eu achei legal a solução de Klein, viu? Diminui muito o sangramento. E, mas antes, é interessante você manter já as incisões, faz as incisões e depois faz a infiltração com Klein. Ah, entendi. Entendeu? E quando você faz a, a injeção da solução de Klein, você já faz o, um descolamento também, né? Entendi. E qual a solução de Klein? Qual que é a quantidade? Você sabe falar assim, para poder até entumecer só? Não, a quantidade da diluição da diluição, porque dá. Ah, eu tenho, eu não lembro. Ai, Iandra, mas eu tenho aqui, eu posso te mandar. Eu não lembro de cabeça, mas é uma ampola. É uma ampola de tranexâmico. Ah, eu tenho anotado aqui. Uma ampola de tranexâmico, acho que 100 ml de fisiológico, bicarbonato. Mas eu vejo, eu te mando. Eu tenho aqui, tá? Bem. Mas provavelmente pode ter sido isso que aconteceu, sim. Fez um hematoma retrobulbar. É a única coisa, porque é muito difícil você causar uma lesão do nervo oftálmico por pinçamento. Sim. Então, o que pode ter acontecido é, teve um sangramento posterior e não foi drenado. Entendeu? Tá? E esse tipo de intercorrência, o bucomaxilo pode tratar? E o oftalmo pode tratar? Tá? Na maioria das vezes, quem vai tratar isso é o bucomaxilo, porque o oftalmo nunca chega no hospital no mesmo dia. Entendeu? Nunca. Então, vai ficar a cargo do bucomaxilo. E você tá lá, você tem que resolver, senão a responsabilidade é sua. Então, você vai fazer esse acesso de Lynch aqui e vai margeando a tábua óssea até a região posterior. Tudo bem? Tá bom?

Então, basicamente, ó, você faz um acesso nessa região. Esse, esse tipo de incisão, você pode fazer tanto para drenagem, é que eu só entrei aqui no, no hematoma retrobulbar. Você pode tanto fazer a drenagem, como você pode ter o acesso quando você não quer fazer uma supra ciliar, ou uma butterfly, ou uma infraorbitária. Tá? É uma, uma fratura local que você consegue reduzir. Tá? Esse tipo de fratura, o que que eu costumo fazer? Eu não sei se vai ter aqui. Deixa eu só ver. É, ó. Tá vendo, ó? Aqui a gente fez a fixação. O que que eu costumo fazer nesses casos? Ó, eu costumo colocar o parafuso, tá? E com o fio de aço, eu amarro no parafuso e puxo para tentar fazer a redução. Tem que tomar cuidado nessa região aqui de você talvez locar um, um descolador ou uma pinça. Aí o que que acontece? Na hora de você fazer a redução, você fratura mais. Então, eu gosto, às vezes, como está estável, por exemplo, você faz uma, uma, põe um parafuso, amarra um fio de aço e puxa. E aí você vai tentando locar. Às vezes, se você ficar nessa região, você vai ver que o Thiago vai falar amanhã também, nessa região medial aqui, o risco da musculatura cair para dentro, dentro do, da cavidade nasal, é grande. Então, o que que você pode fazer? Você pode reconstruir ou colocar, igual tá aqui, ó, um pedaço de cartilagem, ou colocar um pedaço da parede anterior do seio maxilar, ou colocar uma tela maleável para que não aconteça o que a gente chama do hérnia da gordura e o pinçamento da musculatura. Porque se acontece o pinçamento da musculatura, você perde a mobilidade ocular. Aí o paciente gira com um olho, o outro não. Tudo bem? Tá bom?

Então, enoftalmia, tá? O olho tá para dentro, ó. Tá? E a correção disso é extremamente difícil, porque às vezes, por mais que você faça as reduções, você não consegue jogar esse olho para fora. Tá? Então, a enoftalmia é muito. E aí, o que eu falo, quanto mais tempo você deixa para tratar isso, mais difícil fica. Por quê? A musculatura vai se inserindo em nova posição, o olho vai acomodando em nova posição, e você não consegue jogar esse olho para fora. Tá? Então, aqui é um acesso bicoronal ou bitemporal para tratamento das fraturas. Tá? E aqui, nesse caso, a gente vê, ó, a saída supratroclear. Entendeu? Tá? Tem que tomar cuidado com esse nervo também. Basicamente, esse nervo, a gente anestesia ele para fazer a fratura nasal, eh, quando a gente faz ela, em âmbito ambulatorial, tá? Tudo bem?

Então, por exemplo, ó, se eu tenho uma fratura nessa região, foi aquilo que eu tava falando para vocês, ou uma fratura na parede medial, a gente tem acessos de tirar a cartilagem da orelha. Tá? Tanto que é ruim quando o paciente faz a, a otoplastia, basicamente é o mesmo acesso que a gente faz. Tá? Então, aquilo que eu falo, todos os acessos que eu tô citando para vocês, por exemplo, da otoplastia, da blefaroplastia, do butterfly, do bicoronal, se a gente quiser fazer, talvez uma, uma diminuição, fazer uma plástica na fronte de um paciente que é transexual e uma diminuição do ângulo da mandíbula, a gente pode fazer, porque a gente tem, eh, artifícios e, e, e a gente sabe todos os acessos. Por isso que eu não, eu acho que a gente deveria fazer, sabe? Blefaroplastia, otoplastia, porque a gente tem acesso. A gente precisa acessar a cartilagem. Por exemplo, se a gente tem uma fratura de órbita e a gente, e a gente não tem a tela, por exemplo, o que que você vai fazer? Se eu tenho uma fratura de parede medial e eu preciso preencher isso, aí eu tô no SUS e às vezes, na maioria do SUS, eu não tenho uma tela maleável. Entendeu? Vocês estão entendendo o que eu tô querendo dizer? Tá? Eu não sei, eu não sei se eu tenho. Eu não sei se eu tenho. Deixa eu ver se eu vou ter foto da tela. Tá? Ó, enxerto de costela, por exemplo, quando a gente tem um afundamento do dorso. O enxerto de costela, gente, a gente ainda, a gente não pode tirar. Então, a gente precisa de um, de um, de um cirurgião geral pode tirar, um ortopedista pode tirar, eh, um cirurgião torácico pode tirar, pra gente fazer, por exemplo, a reconstrução daquele caso que eu mostrei para vocês, que a gente tem um afundamento do dorso. A gente pode usar o Porex. Eu, particularmente, não gosto muito de usar o Porex nessa região por conta do risco de contaminação. Tá? Mas às vezes a gente não tem alternativa. Eu não sei, aí o pessoal que faz nariz, qual é a experiência que vocês têm com Porex em dorso nasal? Porque eu acho que às vezes vocês fazem mais dorso nasal do que enxerto de costela, né? Ou não? Como que é aí de vocês a experiência? Quando você tem um afundamento, precisa corrigir isso, gente? Pessoal que faz nariz? Ninguém faz? Tá bom. Repete a pergunta. Ô Gabi, você costuma, quando você tem um afundamento de dorso que você precisa reconstruir, o que que você costuma usar aí para fazer esse preenchimento? O ideal seria um enxerto de costela, né? Mas, contudo, todavia, a... Mas você costuma usar o quê aí? Você usa o Porex? Não, não uso Porex. Eu, eu... Você não faz? Eu encaminho. Padinha na lateral e tento trazer. Então, tiro um pouquinho do, da, da cartilagem de lá, deixo bem picado e consigo colocar no dorso. Agora, muito pouco, né? Entendi. Tá bom. É alternativa seria, né, a costela ou o Porex, né? Eh, ou às vezes, por exemplo, uma parede medial, ou até às vezes um soalho de órbita. Por exemplo, essa parede do seio maxilar anterior, ela é bem parecida com a curvatura do soalho da órbita. Então, às vezes a gente pode usar essa região. O acesso é fácil, tá? É um acesso que você faz um acesso de cad-look, você faz as perfurações e tira o pedacinho de osso, tá? Então, é um osso autógeno. Então, você põe ele embaixo do soalho para, para corrigir, ou você põe ele na parede medial. Tá? Tudo que eu tô falando para vocês hoje, às vezes pode ser repetitivo amanhã, que o Thiago vai falar da, da fratura orbitária, eh, mas é porque o mesmo tratamento que você tem, as mesmas incisões, elas servem tanto para tratar a órbita quanto para tratar a parede, eh, medial. Entendeu? Às vezes, você pode tirar uma fatia também da calota craniana cortical, mas aí você entende que começa a virar uma cirurgia muito complexa, tá? E já um pouco mais agressiva. Então, às vezes é melhor você tirar uma cartilagem mesmo da orelha. Mas às vezes o paciente fez otoplastia, não tem cartilagem mais, né? Tá bom? Você pode tirar também o osso autógeno, que é o osso, o, o osso da crista ilíaca também, pra gente poder fazer esse tipo de reconstrução. Então, já vai sendo umas cirurgias mais complicadas, mas você tem alternativas quando você não tem a tela maleável. Tá? Deixa, dá dois minutos que eu vou pegar a tela maleável para mostrar para vocês. Quer ver? Eu tenho um aqui, ó. Então, gente, eu fui pegar aqui. Eu tenho uma tela maleável. Como que é essa tela maleável? Ó, ela é desse jeito, ela parece um emaranhado. É basicamente a tela que o pessoal usa para fazer construção alveolar. Tá? Essa aqui, ela é bem fina e não tem, e ela não tem memória. Então, você consegue moldar ela e criar uma memória, principalmente para a região medial. Tem que tomar cuidado só com essa rebarba que tem aqui, ó, que às vezes ela pode pinçar a musculatura, tá? E você não pode deixar aberta essa região, tanto parede, eh, lateral, quanto parede infraorbitária, é soalho da órbita. Tá? Por quê? O que que pode acontecer? Por exemplo, ó, nesse caso, que é o que a gente fala, pode acontecer o que a gente chama de uma, uma diplopia. O que que é a diplopia? É o efeito lá daquele senador lá, o Cerveró. Tá vendo, ó? A linha bipupilar tá, ela fica alterada. Tá? Então, você perde esse eixo bipupilar. Tudo bem? Tá? Ó, e aí o que que acontece? O paciente acaba vendo dois. Isso é extremamente desconfortável. E isso pode acontecer tanto pela, pela perda do suporte, pela perda da estrutura, quanto pelo pinçamento da musculatura. Então, a enoftalmia, você acontece pela perda da movimentação sincronizada das pupilas, ou pela perda do, do eixo bipupilar. Isso acontece. Então, se eu tenho uma movimentação errada, mesmo ele estando no mesmo eixo, um gira mais do que o outro, vai tirar, vai me causar uma alteração e eu vou ver dois. Aquele paciente que eu falei para vocês, além dele ter a fratura, no pós-operatório imediato, ele ficou ainda com uma movimentação errada, mas que depois corrigiu. Tudo bem? Tá? Então, esse é o problema da diplopia. Vocês vão ver que essa diplopia, o Thiago vai falar amanhã também na fratura orbitária. Tudo bem? Tá? Aqui a gente tem um outro artigo também, que é da reconstrução cirúrgica tardia da fratura naso-orbital. Então, o que eu quero dizer com isso é que esse artigo eu trouxe aqui para vocês, porque quando você reconstrói tardiamente, o risco de sequela é gigantesco. É quase impossível, impossível nessa região você não ter um tipo de sequela. Todas essas ou algumas dessas que eu disse, que eu, que eu, que eu citei para você. Tudo bem? Fechado, gente? Tá? Então, a diplopia, ela poderá estar mascarada por edema. Isso é uma coisa importante também que você tem que avaliar. Então, na, na avaliação clínica, é importante quando você perguntar lá, lá pro paciente, no exame físico, você perguntou pro exame: "Ah, você tá vendo dois? Você não tá vendo?". Você faz a movimentação com o dedo para mobilidade do globo ocular do paciente. Tá? Então, ela pode estar mascarada por edema. Aí, foi aquilo que eu te falei, se você tem um sangramento na região infraorbitária e esse sangramento eleva o olho, ou na região supra e diminui o olho, você vai ter uma alteração do eixo bipupilar. Tá? Então, pede-se uma tomografia e vê se não tem coleção nessa região. Já observando se não tem coleção nessa região, você observa, você não tem hematoma e coleção na região posterior, que aí também observar indício de um hematoma retrobulbar. Tá? Então, TC com sinal de hérnia do conteúdo orbitário, mas sem os sinais clínicos concomitantes. Então, às vezes, você tem os sinais clínicos e não tem o sangramento, ou vice-versa. Então, a gente tem que observar isso, tá? E fazer essa associação, se foi por conta da fratura, ou se foi por conta do sangramento. Se foi por conta do sangramento só na região infraorbitária, você faz o acompanhamento, às vezes não precisa tratar na hora, que reabsorve esse sangue, o olho vai pra posição, diminui a diplopia. Agora, se você tem a fratura e a queda do soalho, aí não tem o que fazer. Outra coisa importante, quando você tem, já entrando um pouquinho na aula do Thiago amanhã, quando você tem a fratura tipo blow-in e você tem um afundamento, você tem o, uma formação de um edema, você pode causar e manter esse olho na posição. Depois que você diminuir esse edema, esse olho vai assentar no soalho e você pode ter a fratura e você pode ter a diplopia. Então, é uma coisa que você tem que prestar bastante atenção, mas o Thiago vai citar isso bastante para vocês amanhã. Então, aqui, por exemplo, é uma fratura de soalho de órbita. Tá vendo, ó? Então, ó, ó, a formação do edema aqui, ó. Tá vendo essa parte preta? Essa parte escura? Ó, é o edema. Mas, ó, você enxerga que você tem a fratura aqui, tá lá embaixo, ó. O olho na posição. Será que esse paciente vai estar com diplopia? Às vezes não. Às vezes ele tá com o edema aqui, tá com o hematoma, mantendo o olho na posição. Na hora que eu começar a ter a absorção, a reabsorção desse sangue, esse olho vai pousar nessa região. Aí você vai ter, ó, a musculatura aqui, ó, o nervo oftálmico correndo lá pro forame. Então, você vai ter uma queda. O paciente vai começar a ver dois. Então, por isso que a indicação nos casos de fratura de soalho, quando é um deslocamento grande, é a indicação cirúrgica. Tudo bem?

Então, avaliação quanto a um encarceramento muscular. É funcional. O paciente vai perder a função. Um olho vai movimentar e o outro vai ficar parado. É como se você tivesse vesgo, tá? N eh, então, é importante avaliar isso. A mobilidade ocular, tá? Uma coisa importante, nunca colocar o dedo quando você faz a avaliação clínica, muito perto, nem muito longe. Você tem que estar numa distância mais ou menos de 25 a 30 cm, senão o paciente perde um pouquinho da referência. Tá bom?

Tá? Outra coisa importante, quando você faz uma fratura de órbita, uma fratura de parede lateral, de parede medial, tá? Você testa a musculatura. Então, como que você testa a musculatura? Você faz um pinçamento na região inferior do globo ocular e puxa. Se ele tiver totalmente liberado, o olho vai fazer a movimentação normal. Tá? Então, mas você tem que tomar cuidado para não traumatizar o globo. Você pega só a região da musculatura infraorbitária. Tá bom? Isso aqui já aconteceu também.

Então, foi aquilo que eu te falei, a obstrução nasolacrimal. Aqui a gente tem a saída do ducto, tá? E o, o ducto, ele passa margeando o septo nasal e vai pra região sacral. Então, se eu tenho uma fratura, se eu tenho uma cominuição, se eu tenho um pinçamento, se eu tenho uma obstrução, vai me causar problema. Então, vai inchar essa glândula, o paciente vai ter desconforto. Tá? Então, isso pode acontecer. Obstrução, obstrução nasolacrimal. Então, essas lesões, elas devem ser manejadas por oftalmologistas. Tá? Então, o que que acontece? Por exemplo, tá vendo que ele teve uma ferida corto-contusa nessa, provavelmente lacerou o ducto e obstruiu. Quando você tem uma laceração, você tem uma obstrução, tá? E aí, o que que vai acontecer? Vai ter uma epífora, contração cicatricial e massagem. Que que você vai ter que fazer? Dacriocistografia. Então, você vai ver aonde está esse, esse ducto e passar uma cânula e refazer esse ducto para melhorar a lubrificação do olho, tá? Eh, para a documentação da obstrução, tratamento subsequente para dacriocistorrinostomia. Então, você vai fazer, vai passar. Eu, quando, quando criança, minha mãe me conta que eu, eu nasci com esses dois, com as duas carúnculas obstruídas. Então, eu não tinha lágrima nessa região. Então, eu tive que ir no, no oftalmo para ele passar uma cânula para fazer a desobstrução. Tá? Então, isso é muito importante, porque você diminui a lubrificação do olho. Então, isso é um risco. Tá? E às vezes a glândula, por conta da fabricação da lágrima, ela obstrui, ela vai aumentando de tamanho e pressiona o olho. Isso pode dar desconforto. Tudo bem? Tá bom?

Aí, foi o que eu falo, foi o que eu falei para vocês também na fratura nasal. Se eu não faço uma redução, se eu faço uma pressão muito grande, se eu não consigo reduzir legal o nariz e eu fico com laceração, se eu fico com pedaço de osso nessa região, eu posso ter uma laceração desse ducto. Mesma coisa, vai causar a obstrução, a dacriocistite, tá? A obstrução nasolacrimal. Então, você vê, tá vendo, ó? Aqui, por exemplo, a saída de líquido nessa região. Olha que feio. Tá? E, e às vezes é a mesma coisa de uma obstrução da, da, da carúncula sublingual. Você vai causar uma infecção da glândula. Então, é importante você iniciar antibioticoterapia e direcionar esse paciente pro oftalmo para ele fazer a desobstrução. Tá bom? Se ele tem uma infecção aí, fala para fazer a dacriocistotomia, depois que tratar a infecção. Tá? Então, é importante você tratar a infecção para, para fazer qualquer tipo de procedimento.

Implantes metálicos palpáveis. Então, como é uma região de pele muito fina, se você coloca uma placa muito grande nessa região, pode ser que incomode o paciente, tá? Eh, e não tem o que fazer. Então, aí, se você usa uma placa de perfil grande, principalmente nessa região infraorbitária ou na região da parede medial, tá? Aqui pode dar o desconforto. Então, você precisa usar parafusos pequenos e placas de perfil pequeno. A gente tem placa de 1.3, 1.5, 1.0, tá? E parafusos pequenos. Para quê? Para quando a gente fizer a perfuração aqui, não causar uma obstrução, tá? Então, escolha do perfil, o diâmetro adequado do sistema de fixação interna, tá? Cuidado no local, tá? Área anatômica para estabilização dos fragmentos fraturados, tá? Sensibilidade individual versus pequena espessura dos tecidos para recobrimento. Então, como essa pele na região medial é muito fina, você tem que explicar isso pro paciente. Por isso que eu falo pro paciente de trauma, que nunca vai ficar igual era antes. Paciente que sofreu um trauma, ele tem que entender que ele vai ter alguma sequela, ele vai ter algum desconforto. Tá? Raras vezes não vai ter nada, a não ser que seja, por exemplo, numa fratura de mandíbula, mas às vezes, por exemplo, uma fratura de côndilo, vai ter um desconforto na abertura e fechamento, vai desencadear uma disfunção temporomandibular, pode acontecer. Tá bom?

Sinusite. Então, como a gente tá, como a gente tá em íntimo contato com o seio, tanto o seio frontal quanto o seio maxilar, pode causar uma sinusite. Tá? E não tem o que fazer. Aí tem que lavar, tem que entrar com antibioticoterapia, porque caiu sangue nessa região. E o sangue fora do, do, das artérias e das veias, eles são, eles são extremamente foco de infecção e foco de contaminação. Tudo bem? Tá?

Sinusite maxilar é rara em fraturas de maxila, quando o refratário ósseo, geralmente obstruído, é antrostomia. Então, na maioria das vezes, esses casos de fratura, o que que a gente costuma fazer? Não sei se já ouviram falar de antrostomia. Antrostomia, a gente faz uma perfuração na região do óstio, tá? Por dentro do nariz. Para quê? Para deixar essa região não obstruir, para deixar essa região como, como, como via de drenagem. Como o seio maxilar, ele é repleto de cílios, se eu obstruo essa região lá em cima, se ela fica fechada por esmagamento, por isso que é interessante às vezes fazer antrostomia. Eu não faço essa drenagem, o paciente vai desencadear a sinusite. Tá? Eh, o óstio. Não sei, o pessoal que faz implante aí, se já teve alguma vez que caiu um implante dentro do seio maxilar e depois de alguns dias, ele foi tirar o implante, não achava o implante, o implante estava lá na base do nariz, lá em cima. Vocês já viram isso ou não? Pessoal que faz implante aí? O Laércio já viu ou não? Ou outras pessoas aí que fazem implante, tem experiência com implante ou não? Porque o que que acontece? A via de drenagem, na maioria das vezes, foi aquilo que eu falei na, na, na fratura nasal, a gente tem um óstio superior que ele faz a via de drenagem do seio maxilar. Como o seio maxilar, a membrana, ela é cheia de cílios, ela vai jogando esses, esse, esse implante pra via de drenagem. E aí o que acontece? Ele fica lá no óstio, preso, porque o óstio é pequeno. Por isso que na maioria das vezes, quando você vai fazer uma sinusectomia, o paciente tá com sinusite recorrente, ele abre essa região, faz antrostomia, ele tira toda a parede, a parede lateral do nariz, então fica totalmente aberto. Para quê? Para que drene, se contaminar. Tá bom?

Sinusite frontal. Então, essa também é o que mais acontece na maioria do, das fraturas naso-orbitais e etmoidais. Eh, essa sinusite, ela pode ser frontal. E a gente tem que tomar muito cuidado quando a gente tem, por exemplo, uma fratura da região anterior, a gente tem que observar bem se a gente não tem uma fratura da região posterior. Tá? Eh, o bucomaxilo, ele pode abordar a região anterior, mas a região posterior, a gente não pode abordar. Então, é sempre interessante a gente ter esse, esse, e, e essa relação com o pessoal da neurocirurgia. Tá? E falar para ele que a gente vai fazer abordagem, às vezes chamar eles para entrarem, eh, em comum acordo. Tá? Eh, a sinusite frontal, então, ela acontece pela obstrução dessa região e, e, e extravasamento de sangue. Tá? Eh, a sinusite frontal, ela poderá ser perigosa, erosões da parede óssea, complicações neurológicas. Tá? Concorre com hiperplasia da mucosa sinusal, se não removida. Então, quando a gente tem uma fratura dessa região que a gente trata, eh, o, o, a região naso-orbitária e etmoidal, a gente precisa curetar essa região. Tá? Geralmente, ela acontece do mesmo jeito que acontece a sinusite maxilar, por, pela obstrução, tá? Do, do ducto nasofrontal, aquele ducto que eu falei para vocês, que joga toda a secreção da região frontal pra região nasal. Tudo bem?

Eh, tá? E a permeabilidade, ela pode ser testada no transoperatório. Você coloca o azul de metileno em cima, ele tem que sair dentro do nariz. Basicamente, tá? Hoje em dia, não se usa mais isso. Tá? Viável. Ok. Se, se ela tá ok, você não faz nada. Se ela tá não viável, você faz e você faz o pertuito de um novo trajeto. Tá? Ou o que que você faz? Que na maioria das vezes a gente faz, a gente faz a obliteração dessa região. Então, a gente pode jogar. Quer ver? Ó. Então, o que que a gente faz? Tá vendo? Então, você tem uma fratura da parede anterior com acesso à região do seio frontal. O que que você vai fazer? Você vai obliterar isso aqui. Para quê? Para criar osso. Para tirar esse seio frontal. Para tirar esse seio frontal. Tá vendo, ó? Então, aqui região dorso nasal, região frontal, teto de órbita, teto de órbita, sutura fronto-zigomática. Tudo bem? Tá? Então, o que que você vai fazer? Você vai obliterar essa região aqui, ó. Lá, ó. Você pode obliterar com enxerto. Para quê? Para acabar com esse seio maxilar. Ô, Igor, mas aí, fica sem seio maxilar? Fica, porque o risco de você ter uma infecção aqui e ela desencadear para a placa cribosa e, e causar uma meningite, é gigantesco. Então, a gente tem que pensar nisso também. E um paciente politraumatizado, ele pode desenvolver isso aí, que um paciente tá com a imunidade baixa, cheio de, de, de contaminação. Tá? Então, o ideal é a gente fazer obliteração. Aí você pode fazer com enxerto, pode fazer com gelam, com o que for, alguma coisa para crescer osso nessa região. Ó, lá, gente, fazendo obliteração dessa região. Tá? Aí fazemos a fixação da parede medial da órbita. A gente pode fazer com parafuso aqui. A gente usou um pedacinho de osso da região do, do, do seio maxilar. Tá? Outra coisa importante, então, só voltando aqui, então, fez uma reconstrução e aí depois você pode vir aqui nessa região, porque vai ficar com defeito e colocar uma tela grande daquela que eu mostrei para vocês, que basicamente é o que a gente faz, né? Ó, essa telinha. Aí você vem, põe a telinha aqui para não causar aquele afundamento. Colocou a telinha aqui, você faz a sutura bonitinho na região coronal, você vai manter suporte, porque o que fica feio é o defeito. E se essa região tá obliterada, não tem o porquê não colocar a tela. Tudo bem?

Fístula. Que é o mais importante. Que aí é onde a gente tem a fratura, que foi aquilo que eu falei da fratura da placa cribosa. Então, no caso do, do nariz, pode acontecer se o vômer sobe. E no caso da fratura nasoetmoidal, que na maioria das vezes tem lesão. Então, vamos lá. Eh, então, essas fístulas cérebro-espinhais, que a gente fala, né, que da fístula liquórica, ela pode ocorrer em concomitante das fraturas naso-orbitais, etmoidais, frontais, naso-etmoidal e as lefort. Tá? Basicamente, foi aquilo que eu falei, a lefort 3, alfor 2, que ela faz a, a disjunção dessa região. São todas fraturas naso-orbitais e etmoidais, as fraturas frontais. Às vezes, as frontais, elas vêm de cima para baixo, então você pode causar, eh, a lesão dessa base do crânio. Tudo bem?

Bem pequeno e médio débito. Consulta com neurocirurgião. O tratamento precoce das fraturas não deverá ser postergado na maioria dos casos. Na maioria das vezes, o tratamento de fístula liquórica é repouso do paciente. O paciente deitado. Por que que causa a a fístula liquórica além da fratura? É o rompimento da meninge. E aí fica saindo o líquido céfalo-raquidiano nessa região. Tá? Então, o que que tem que fazer? Não adianta nada você fazer obliteração. Não adianta nada você tem que esperar essa membrana fechar. Alguém falou alguma coisa? Não. Então, você tem que esperar essa membrana fechar. E como que fecha? É igual fístula bucosinusal. Você tem que diminuir com que o débito passe, com que esse líquido passe da meninge para fora. Então, você mantém o paciente deitado. Em 48 horas, a gente já tem uma obliteração. Se o paciente ficar muito agitado, a gente vai ter o sangramento. E sentado. Tá? E o débito, tratamento neurocirúrgico prévio à redução das fraturas de face. Tá? Mas na maioria das vezes, eles orientam a gente fazer o tratamento da da fratura. Então, a gente faz a a redução e a fixação da fratura. Muito cuidado tanto na intubação quanto na quanto na redução das fraturas. Tá? Nesses casos, quando a gente tem fratura de placa crivosa, talvez é interessante o neuro tá junto. E a gente sempre passando isso para ele. Tá? Porque, eh, a gente não tem o contato com o cérebro, né, direto. E eles têm uma facilidade. Então, às vezes, você pergunta, não custa nada. Então, tem alguns casos que é interessante a gente ter o neuro como, L, comentou lá no no começo, que algumas fraturas, eh, de frontal, o pessoal da neuro, na Pajuçara, ajuda. Como quando eu estava lá, ajudava também. Tá bom?

Então, injúria ocular. Esse é o grande problema também, porque incomoda muito o paciente. Então, olha lá, olha o edema da da gordura, você entendeu? Por conta de trauma. Então, fez um hematoma, fez um edema, a gordura saltou. Tudo bem? Tá? E isso incomoda o paciente. Vai regredir, vai regredir. Mas quando o paciente olha isso, fala: "Meu Deus do céu". Tá? Teve uma vez, eh, que eu fui atender um um jogador do Palmeiras, que ele tomou uma cotovelada na região. Ele fez uma fratura nasal. Mas essa fratura nasal, ela teve uma comunicação com seio maxilar. O que que ele fez? Ele espirrou e segurou o espirro. O olho exoftalmia foi para fora, desesperado. Por quê? Sempre o ar, ele vai para onde tem menos pressão. Tá? Então, ele saiu da cavidade sinusal e foi para a região da órbita e saltou. Eu falei: "Cara, não tem o que fazer agora. A gente tem que esperar diminuir esse enfisema para depois o olho voltar para posição". Mas isso pode acontecer. Aqui é a mesma coisa. Vai diminuir, vai diminuir. Mas tem que esperar o organismo, eh, resolver. Ah, agora, a gente pode drenar? O risco da gente drenar e essa gordura sair para fora é gigantesco. Então, é melhor a gente observar esse paciente. Igor, não existe o risco de hematoma retrobulbar nesse caso? É difícil, porque é muito anteriorizado. Se ele fosse mais posteriorizado, você pode até pedir uma tomografia, justificaria talvez você drenar. Mas na maioria das vezes, quando é anteriorizado assim, não tem necessidade. Então, maurose. Abrasão da córnea. O grande problema disso aqui é isso, ele causar uma lesão de córnea. Tá? O trauma, ele pode causar um deslocamento da retina. Então, os pacientes que têm um trauma naso-órbito-etmoidal, um paciente que tem um trauma ocular e tá com alguma deficiência visual, é sempre interessante pedir uma avaliação do oftalmo. Tá? Eh, a gente entende muito de fratura, a gente entende de osso. Agora, de olho, é interessante a gente pedir, eh, pro oftalmo. E é o que eu sempre falo para vocês, a gente tem que dividir responsabilidade. Se a gente tá no hospital e a gente tem o o acesso do oftalmo, a gente tem que pedir. Ah, Igor, mas o oftalmo vai vir só amanhã. Dane-se, é importante ter uma avaliação, porque depois você opera esse paciente, ele fala assim: "É, mas ele não tinha nada e causou a lesão por conta da fratura". Tudo bem, tá? A ruptura do globo ocular, tá? Também. Mas só quando você tem ruptura do globo ocular, eh, você perde aquela, eh, o aspecto vítreo do olho. Tá? Ele fica com aspecto rugoso, fica feio. Então, é fácil você observar esse. Na maioria das vezes, ele fala que não tá enxergando nada. Tá bom?

Injúria ocular. Então, amaurose. Evento raro, três em cada 1000. Causas mais frequentes é o hematoma retrobulbar e a compressão da artéria da da artéria da retina. Foi aquilo que eu falei para você. Então, você perde a visão. Tá? E isso foi aquilo que eu falei, você tem que intervir rápido, porque senão perde a visão mesmo. Tá? Compressão do nervo óptico por fragmentos ósseos ou por sangue. Tá? Conduta: exame clínico, avaliação quanto à presença ou não de proptose ocular, exame de fundo de olho para avaliação e constrições arteriais, dilatação venosa. Então, se a, a gente que é buco-maxilo, e a partir do momento que na residência, a gente sempre tinha uma lanterninha, uma lanterninha, aquelas lanterninhas pequenininhas, sabe? Que aí você chegava no olho do paciente, colocava e tirava para ver se ele tá com a pupila mexendo, fechando e abrindo, midríase e miose, fechando e abrindo. Por quê? Quando você faz isso, paciente tem sinal, é que o olho tá funcionando bem. Agora, se você vai lá e joga a luz, o paciente não, não tem mobilidade pupilar, você já tem que ficar preocupado. Aí já é indicação de, talvez o paciente tá tendo uma compressão do nervo oftálmico. E aí é interessante a avaliação, ou já é interessante você pedir uma tomografia e ver se esse paciente não tá desencadeando um hematoma retrobulbar. Um amaurose na presença de importante proptose ocular e competente da acuidade visual, drenagem do hematoma retrobulbar. Foi aquilo que eu falei para vocês. Abrasão de córnea. Tá? Injúria ocular. Então, essa abrasão de córnea, a gente tem que tomar cuidado, porque o paciente pode perder a visão. Tá? E isso pode acontecer tanto por trauma de movimentação, e a gente pode ocasionar isso por conta da não liberação, eh, da lágrima, por uma injúria da carúncula ou da obstrução, tá, do ducto naso-lacrimal. Então, tem que observar bem. Então, se a gente diagnosticar isso, o paciente tiver indo embora, é importante você deixar esse paciente com colírio ou com uma pomada oftálmica para que não cause essa abrasão da córnea. Tá? Prevenção por lentes protetoras e perfurada ou tarsorrafia temporária. Isso é muito difícil a gente fazer. Então, na maioria das vezes, a gente, o que que a gente faz? A gente pede pro paciente lubrificar o olho e às vezes a gente pode até colocar um esparadrapo ou um micropore no olho para manter o olho ocluído. Tá bom?

Então, excessiva manipulação, instrumentação descuidada. Então, por exemplo, quando a gente vai fazer um acesso transconjuntival infra-ciliar, a gente tem que tomar cuidado. Por isso que a gente faz a tarsorrafia. Tá? Outra coisa importante que vocês vão ver também na cirurgia, eh, a gente pode ter algumas lacerações e úlceras nessa região de de córnea, tá? Por conta de produto. Se eu uso uma clorexidina alcoólica, ele cai nessa região, você pode causar uma úlcera nessa região e isso não é legal pro paciente. O paciente perde a visão. Tá? Eh, na época da minha residência, a gente teve um caso que quando eu entrei, tinha acontecido um ano antes, o paciente ter tido uma, uma, uma úlcera de esclera por conta de manipulação. Então, foi feita uma, uma fratura e o e o e o cirurgião ficou raspando o olho do paciente. Então, fez uma, uma úlcera de esclera e perdeu. Tá? Quando a gente faz a antissepsia no início também, vocês vão ver que a gente não costuma usar o a clorexidina alcoólica, porque ela, ele é mais agressiva na na mucosa. Então, a gente usa a clorexidina, eh, aquosa, que ela diminui. E você vai ver e observar também que a gente sempre tá secando essa região para minimizar o risco da da abrasão, tá, da úlcera, da úlcera de córnea. Tá bom?

Deslocamento da retina. Na maioria das vezes, o deslocamento da retina, como você tem, por exemplo, na fratura naso-órbito-etmoidal, você tem, se ela é uma, uma fratura única, ela provavelmente teve um trauma direto e às vezes esse trauma direto, ele tá relacionado com o globo ocular. Tá? Aquele paciente que eu falei para vocês, que é o piloto de de aviação, ele teve o trauma central e um trauma ocular, ele teve um deslocamento de retina nesse caso também. Tá? Então, a gente tem que observar. Por isso que é importante, nesses traumas oculares, avaliação do oftalmo. Ruptura do globo ocular, que é mais difícil acontecer, mas pode acontecer. Tá? Eh, lesão usualmente relacionada à pré-existência dessa condição. Sintomas clínicos são defeito no campo visual periférico, flashes de luzes, pontos pretos. Isso aí também pode, eh, você ficar confuso com relação ao hematoma retrobulbar também. Tá? Então, se você tem dúvida, tomografia. Tá formando uma lesão sanguínea na região posterior do globo ocular, drenagem. Se não tá fazendo nada, oftalmo, tudo bem, tá? E aí você faz uma lesão, eh, um exame de fundo de olho, uma ultrassonografia, uma tomografia computadorizada. Mas aí isso aí já tá relacionado com o oftalmo. O que é interessante você fazer, como o oftalmo demora, é às vezes já pedir esse exame e já deixar já deixar OK. Tá? Tratamento por oftalmologia com fotocoagulação ou criocirurgia. Tá? Eh, ruptura do globo ocular. Então, você pode, quando você tem também, talvez uma ruptura desse soalho, a reconstrução. Isso o Thiago vai falar melhor amanhã, mas citando como injúria das fraturas naso-órbito-etimoidais. Então, aqui a gente colocou uma cartilagem aí de de orelha para fazer o posicionamento. Aí a gente pode usar aquela telinha que eu mostrei para vocês também.

Complicações raras transoperatórias, usualmente consequência a manipulação do globo ocular já traumatizado. Então, se você manipula muito esse globo ocular, o risco de lesão é maior. Então, quanto menos você mexer, eh, vocês vão ver que quando a gente tá fazendo uma cirurgia aqui, tá relacionado com a região naso-órbito-etmoidal, e a gente precisa fazer o deslocamento do olho, a gente nunca fica segurando esse olho por muito tempo numa mesma posição. Então, vocês vão ver que às vezes a gente afasta o olho, observa o a região do, eh, do canto, para ver se como que tá o batimento cardíaco, se teve aumento, se não teve diminuição, que a gente tem uma síndrome chamada síndrome vasovagal, que ela ocorre pela manipulação do olho. E às vezes essa compressão do olho, se é um olho já traumatizado e você faz a compressão, você pode traumatizar mais. Então, sempre tá observando se você não tá fazendo um afastamento muito grande. Como ele não tem muita resistência, às vezes você põe força e perde a noção, então você pode traumatizar. Tá? Então, muitas vezes já existe, mas está mascarado por hemorragia e edema. Tá? Irregularidade na pupila. Pupila opaca. Por isso que eu falei para vocês, foi tudo que eu falei para vocês. Se eu tenho um, um, um, uma lanterninha e venho e já vejo que tem uma alteração na região da pupila, eu já fico preocupado. Então, é importante a gente ter uma, uma, uma luzinha para a gente poder fazer avaliação ocular no no hospital. Tá bom?

Então, a fratura, eh, as fraturas naso-órbito-etmoidais é um desafio para o cirurgião, visto a complexidade das fraturas e o seu manejo. Então, vocês entenderam o que é uma fratura? É extremamente complexa, no meu ponto de vista. Gente, é a fratura mais difícil que a gente tem, mais difícil disparado. Você pode falar assim: "Vamos fazer uma fratura panfacial". A gente vai fazer, a gente vai conseguir fazer o, o, a simetria da região fronto-malar, fronto-malar. Mas a região frontal, sempre alguma sequela vai ter, principalmente se é cominutiva. Tá? E isso tem que ficar claro pro paciente que, por mais que a gente tenha placa, por mais que a gente tenha habilidade, não fica 100%. Então, o correto diagnóstico, associado a um planejamento e tratamento cirúrgico precoce, minimiza sequelas. Aí foi aquilo que eu falei também no início, quanto antes eu trato esse paciente, menor é o risco de sequela, tanto sequela funcional quanto sequela estética. Mas na maioria das vezes, esses pacientes que têm uma anomalia que não é localizada, que não é uma fratura só, e na maioria das vezes não é, ele é um paciente politraumatizado. E às vezes eu vou intervir nesse paciente só depois da estabilização clínica. Então, quase na maioria das vezes, a gente trata sequela. Passou de 10, 15 dias, já é sequela. Tá bom? E associado a um planejamento de tratamento cirúrgico precoce, minimiza sequelas e proporciona resultado estético funcional mais previsível. Tá? Nas fraturas naso, o manejo da região cantal medial, que foi aquilo que eu falei, que é o que incomoda o paciente, a projeção nasal e o ângulo naso-frontal são de suma importância para alcançar os resultados desejados. Então, você entende que sempre parte da parte estética, ou afundou, ou abriu, ou não tem projeção, então é o que ele vai questionar. Tá? A avaliação, bem como o tratamento do seio frontal, é de extrema importância, visando, eh, a prevenção de possíveis processos patológicos tardios. Então, por exemplo, se eu não faço obstrução do seio frontal numa fratura naso-órbito-etmoidal, eu vou ter sangue nessa região. Então, se eu não faço obliteração, eu vou correr o risco de ter uma sinusite frontal. Tá? E a sinusite frontal, ela é extremamente difícil de tratar, por ela estar em íntimo contato com o cérebro, tá, em íntimo contato com a placa crivosa. Então, eu daqui desenvolver uma sinusite é perigoso. Tá bom? Desenvolver uma meningite é perigoso. Certo, gente?

Então, era isso que eu tinha para passar para vocês com relação à fraturas naso-órbito-etmoidais. Tá? Eh, amanhã o Thiago deve entrar na fratura de órbita. Tá? Então, assim, a gente vai começar a entrar na parte do do trauma forte. E aí, a partir do momento que vocês começam a ter essas fraturas e começam a observar e acompanhar o pessoal lá no Pajussara, eh, lá no Agamu, vocês começam a entender o que eu tô falando. É muito difícil eu falar isso para vocês sem vocês terem a vivência clínica. Tá? Mas é uma fratura extremamente difícil. Certo, gente? Vamos perguntar alguma coisa? Vamos discutir? Que que a gente pode discutir aí? Que que que que ficou difícil, gente? Hein? E aí, gente? Acho que tá tudo certo já. Só tá você e a Gabi, só, né? Na aula? Não, meu querido. E aí, pá? Alguma coisa mais? Era isso que eu tinha para passar para eles hoje da região naso-órbito-etmoidal. E nem a Paloma tá aí também, já foi embora. Paul, Laron, quer perguntar alguma coisa? Quer perguntar alguma coisa, Gabi? Não, meu irmão. Obrigado. Valeu. É isso daí. Tem que, tem que ver mesmo, né? Tem que começar a ter mais convivência. Mas foi legal aquela tela que você mostrou. Foi a que foi utilizada lá que eu falei para você, né? Uhum. Então, foi, foi bem interessante. Muito bom. Fechado, fechado. Gabi, quer perguntar alguma coisa? Tudo ok, professor? Aula interessantíssima. Muito difícil para a gente, porque a gente não tá vendo. Temos muito chão aí para caminhar. Tem. Por isso que eu falo, é agora o bicho começa a pegar, porque vocês querem ser buco-maxilo. É isso aí que vai, vai aparecer. E às vezes chega intercorrência no hospital que foi o que aconteceu aí, que o médico não sabe resolver isso. Entendeu? Principalmente não sabem. E a formação médica, gente, tá ruim também, tem que pensar nisso. Pode falar, Gabinho. Não, essa aula foi ótima, maravilhosa. Ô, Igor, deixa eu perguntar uma curiosidade, cara. E quando não tem buco no hospital, quem que vai assumir isso daí? Cirurgião geral. É boa pergunta. Alguém tem que resolver, né? Ou vai deixar o paciente sequelar, né? Uhum. Que a maioria das vezes, o que acontece? Por exemplo, o paciente cai no SUS. O que que vai acontecer? Vai solicitar o buco-maxilo. Tá? Mas às vezes o buco-maxilo vai estar em outro hospital. No dia seguinte, por exemplo, se você pega um hematoma retrobulbar, que você tem aí de 3 a 4 horas para resolver, infelizmente, Laércio, o paciente perde a visão. Como já aconteceu várias vezes. Entendeu? Entendi. Tá. Vamos supor que o paciente tem um sangramento exagerado e precisa fazer uma ligadura de carótida. O cirurgião geral faz. Entendeu? Mas uma drenagem em região ocular é difícil, porque é difícil fazer o diagnóstico. Entendeu, cara? Eu não sei, parece que até difícil até para o cirurgião geral. Parece que eles não, não mexem, não querem operar ali, não sei. É, é que o problema do oftalmo, o o oftalmo que não é cirúrgico, a maioria dos oftalmos, eles não são cirúrgicos, né? Então, eles não têm habilidade para a cirurgia. É a mesma coisa você pedir para um anestesista dar um ponto, fazer uma sutura. Ele sabe pegar veia, mas dar um ponto, uma sutura, ele vai ter dificuldade. É a mesma coisa do oftalmo. O oftalmo, ele tem dificuldade. Por isso que eu falo para vocês que muitas vezes o hematoma retrobulbar sobra pra gente. Mas é aquilo que eu falo, o índice, Laércio, é muito pequeno. Uhum. Tá? Ó, lá no Pirajussara, o tempo que eu fiquei lá, eu peguei dois hematomas retrobulbares. Entendeu? Um eu drenei e o outro o oftalmo drenou. Tá? Mas assim, acontece e a gente tem que saber, você entendeu? Porque às vezes vai cair no nosso colo, sim, sem dúvida. Perfeito, professor. Fala um paciente meu, ele acidentou de moto, né? Uhum. Ah, é um paciente meu, ele acidentou de moto. A gente tá falando essas coisas de de hospital. Quem tá lá, ele foi no hospital aqui particular da minha cidade e, eh, a ferida, né, veio aqui por fora, a pé do nariz, veio descendo pela boca e por dentro do lábio também. Aí o médico que estava lá na hora, só suturou por por fora e por dentro do lábio, deixou aquela cratera aqui e falou que ele não ia suturar lá, não, porque não era da alçada dele, dentro da boca. Você acredita? O médico fez isso. Aí ele está com aquela úlcera grandona assim no lábio. Aí mandaram ele para um posto de saúde. O isso foi no hospital particular. Isso. Ele não contando, mandaram ele pro posto de saúde. Só que aí, já não dava para fazer muita coisa, porque você, porque você passar de 4 horas, já não tem indicação de você suturar mais a região intraoral também. Entendeu? Mesmo que você faça um debridamento. Eu tive um, eu tive um colega cirurgião plástico, ele até me ligou outro dia, que que aconteceu? Ele faz implante de barba, ele faz implante de cabelo, faz implante de barba. E aí ele, ele fez um bloqueio na região mentoniana bilateral e até depois eu posso até colocar essa foto numa, numa aula para vocês verem. E ele fez uma necrose por conta de morder o lábio. Entendeu? Tá? E ele me ligou, falou: "Igor, e aí, que que eu faço?". Mas uma, uma área lacerada gigantesca. Eu falei: "Eu falei, Fabrício, nem mexe, cara, porque já está com mais de de três dias. Você vai debridar, vai ser pior. Deixa vir para segunda intenção". Entendeu? Que às vezes é melhor não mexer. Ou você mexe já imediato, tá? Já resolve. Ou deixa vir por segunda intenção e vai acompanhando. Aí é o que eu sempre falo, faz o acompanhamento dia a dia, vê como vai ficar, pede para esse paciente mandar foto, pede para esse paciente no consultório, que é melhor. Pode falar. Não pode fazer sangrar ali e dar ponto. Então, você pode até fazer, mas se é uma área muito grande, Jaque, você vai causar um defeito. Ah, tá. Você entendeu? Igual, por exemplo, ele fez uma lesão por intraoral, tudo aqui, ó. Ele falou: "Pô, Igor, vou debridar e vou suturar". Eu falei: "Cara, você vai juntar o lábio". Ah, sim. Entendeu? E você vai causar um defeito no paciente. Ou você vai diminuir e tirar o sulco naso-labial, o sulco, eh, aquele sulco gengival, sulco gengival, não, como que chama? Aquele sulco do sulco labial, né? Do ao alho. Isso. Eu falei: "Então, é melhor, como está com três dias, não está com secreção, ele está vindo por, já está com aquele tecido amarelado, eu vi na foto que ele mandou, isso. Esse tecido amarelado é fibrina que está vindo por segunda intenção. Ele vai cicatrizar, vai demorar um pouco mais. Agora, se é uma incisão pequena, se você está com, com espaço grande, tudo bem, você debridar e suturar. Mas quando é uma lesão grande, eu prefiro esperar". Ah, certo. E isso dentro de mucosa. Dentro de mucosa. Agora, já em pele, não. Já em pele, se você tem tecido para coaptar, tudo bem. Aí você faz o debridamento, tira as bordas necróticas e sutura. Ah, tá. É entendeu? Então, até a conduta dele foi certa. Eu já estava julgando. Eu acho que sim, ele poderia ter suturado. Ele, o que ele poderia ter feito, Jaque? Ele poderia ter suturado na hora que o paciente chegou lá. Uhum. Agora, depois de 48 horas, debridar, eu não sei se vai melhorar muito, não. Eu prefiro deixar vir por segunda intenção. Mas é aquilo que eu te falei, observa, vê se não vai ficar o tecido muito necrosado, aquele tecido, aquele tecido, aquele tecido amarronzado, sabe? Aí você pode acetar. Mas quando é um espaço, uma região muito grande, você não consegue coaptar as bordas. Então, eu acho que você vai trocar seis por meia dúzia. É, não tá certo. Entendi. Entendeu? Basicamente isso. Mas aí é o que eu falo, o que eu sempre falo, o médico às vezes ele não assume responsabilidade que não é dele. Ele falou: "Ah, aqui da boca não tem nada a ver comigo, isso é do dentista". Aham. Você entendeu? Então, às vezes a gente tem que tomar cuidado com isso. Eu sempre falo isso para vocês, a gente tem que tomar cuidado com o lance do dentista querer ser imediatista. Foi aquilo que eu falei no início. Ah, vamos fazer o, o óxido nitroso vai para todo mundo? Um velho de 90 anos, você vai fazer? Não, gente. Vamos sedar? Vamos fazer, não sei o quê? Ah, nós vamos fazer para um cara obeso? Não, não vamos fazer. Ah, nós vamos arrancar o dente de um, de um paciente acamado? Não, gente. A gente não vai tirar. É porque a gente é mania de minimizar. "É só um dentinho". Não existe isso. Até você ter uma intercorrência. Certo? Tem. Tá certo. Obrigada, professor. Certo, Jaque. Joia. Alguém quer perguntar mais alguma coisa, gente? Ou não? Nada. Paloma, finalizamos aqui, Fia. Certo. Doutor.

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T2 CTBMF - Módulo 15 - Dia 14/12/2023

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