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Estamos ao vivo. Boa noite a todos. Bem-vindos ao I Focus online, o 339º episódio, o 14º no módulo de oculoplástica. Hoje temos conosco a muito vibrante Dra. Shubhra Goel, dos Hospitais Apollo e da Clínica Hyderabad, para nos falar sobre dermatocalasia, blefarocalasia e blefaroplastia da pálpebra superior.
A Dra. Shubhra Goel fez sua fellowship no Shankara Nethralaya, Chennai, e uma fellowship de longo prazo na Universidade de Wisconsin, iniciada pelo Dr. Dortzbach, o padrinho da oculoplástica. Treinada sob a orientação da renomada cirurgiã oculoplástica de Beverly Hills, Dra. Cynthia, e do dermatologista de celebridades mundialmente famoso, Dr. Zein Obagi. Atualmente, ela atua como cofundadora e CEO na Clinica, uma clínica de aprimoramento ocular e facial, e na Foresight Limited, uma iniciativa médica e educacional na África e no Oriente Médio.
Ela é uma celebridade premiada, medalhista de ouro, agraciada com o American Academic Achievement Award em 2016, o Indian Ophthalmic Heroes Award pela All India Ophthalmic Society também em 2016, o Innovation Award e o Women Hero Award pela Women Ophthalmic Society of India. Ela é uma das únicas sete médicas da Índia a ser introduzida na American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, escolhida como uma das 10 melhores cirurgiãs mulheres na Índia pela Women Entrepreneur Magazine em 2021 e 2022. Ela é a primeira cirurgiã oculoplástica na Índia a ser nomeada treinadora de Botox e preenchimentos para a região da Ásia-Pacífico pelo Allergan Medical Institute. Ela também é uma líder de opinião chave para o GMB Italy Plasma Plexr, a primeira a possuir essa máquina na Índia. Publicações em várias revistas nacionais e internacionais de prestígio em seu crédito, livros, atlas, editora de seção, revisora para várias revistas. Ela é uma palestrante regular que conduziu muitos cursos de instrução em inúmeras reuniões oftálmicas e oculoplásticas nacionais e internacionais. É um prazer tê-la a bordo, senhora. A palavra é sua para a palestra.
Obrigada por uma introdução tão gentil. Então, vamos começar com o que temos para falar hoje. Ok, só me deem um momento para compartilhar minha tela. Todos conseguem ver minha tela? A tela está visível? Ah, ainda não, senhora. Oh. Sim, agora. Sim, agora está. Ok. Certo. Então, vamos voltar.
Então, muito obrigada a todos vocês e ao Dr. Honavar pelo esforço contínuo através do I Focus para transmitir o conhecimento aos oftalmologistas e cirurgiões oculoplásticos em formação. É uma honra e um prazer estar aqui e falar sobre um dos meus tópicos favoritos, que é a blefaroplastia da pálpebra superior, dermatocalasia e blefarocalasia, que meio que se enquadram sob o mesmo guarda-chuva de coisas, ok?
Então, esta sou eu. E se quiserem me seguir, estes são meus perfis do Instagram e também meu site. Podem entrar em contato comigo porque conduzimos cursos regularmente para pessoas interessadas em aprender várias partes das práticas estéticas em oculoplástica, então podem entrar em contato comigo. Nada começa sem agradecer aos seus mentores. Então, fui abençoada por ter mentores de todo o mundo. Como mencionado do Sankara Nethralaya, que é minha alma mater, tive o privilégio de estar com o Dr. Kanter Katz, Dr. Mark Lucarelli, Dr. Lemke, Dr. Broadsheet, Dra. Cynthia Boxrud, Dr. Obagi, e eles são meus pilares, e sou o que sou hoje por causa da mentoria deles.
Então, além do que vamos falar hoje, pensei em desviar um pouco do tópico porque são 8:00 da noite e nenhum tópico estético deveria ser chato, certo? Deveria ser tudo interessante. Então, sim, somos todos cirurgiões oculoplásticos. Adoramos fazer o que fazemos, mas além disso, amo meus bebês. Estes são meus shih tzus que são Aluticky. Sou uma atleta vegana. Adoro fazer design de interiores sempre que não estou trabalhando. É apenas minha paixão. Adoro viajar, conhecer pessoas diferentes, e trabalhar bastante no meu eu interior através de diferentes processos e cursos.
Então, envelhecer é um fato da vida, mas parecer ter a sua idade não é. E, infelizmente, na Índia ou na maioria das partes do mundo, as pessoas pensam que envelhecer é apenas parte do envelhecimento e que devemos envelhecer com graça. Ah, mas sim, você pode envelhecer com graça, mas existem meios e métodos pelos quais você ainda pode parecer fresco, jovem, jovial e ter melhores emoções em seu rosto e não parecer cansado, triste e abatido pela vida e pelos estresses ao redor dela.
Então, esta é uma das imagens que nos foi mostrada em uma das reuniões da ASOPRS, acho que há 4 anos, por um artista que estava tentando explicar as várias expressões faciais e emoções através da visão de um artista, ok? Então, se você olhar para esta imagem e até mesmo para as fotos ao lado, tudo em seu rosto ou qualquer coisa em seu rosto depende de dois círculos, que são o periocular e o perioral. Então, se você mudar as expressões ou a estrutura, desculpe, a estrutura ao redor dos olhos ou ao redor da boca, todo o rosto muda. Sua expressão muda. Então, é sobre isso que estamos falando hoje, sobre as pálpebras superiores.
Há sempre uma diferença entre, como eu estava mencionando, embelezamento e envelhecimento positivo. Então, embelezamento é vaidade. Você é bonita, todos nós somos bonitos. Você quer torná-lo mais bonito e algo é chamado de envelhecimento positivo. Então, eu acredito no envelhecimento positivo que, por sua vez, nos leva ao embelezamento.
Então, vamos falar sobre as pálpebras superiores ou o tópico que me foi dado para falar. As pálpebras superiores ou as pálpebras e as sobrancelhas, o que vamos abordar, são a base da parte superior do rosto. Todos nós sabemos disso e se essa base é fraca ou não está bem desenvolvida, ela muda a expressão facial. Então, por exemplo, agora, se eu estiver assim, ok? Espero que todos possam me ver. Não sei se na gravação eu posso ser vista. Mas se eu apenas mantiver minhas sobrancelhas um pouco esticadas, franzidas, eu pareceria muito zangada. Se minhas sobrancelhas estiverem para baixo ou pesadas, eu pareço triste e cansada, certo? Então, com base em onde suas sobrancelhas e pálpebras estão, isso meio que define suas expressões faciais no rosto. E podemos encontrar todos os tipos de pálpebras e sobrancelhas quando olhamos para a população em geral, ok? Então, eles podem se apresentar a você em diferentes formas e formatos, seja apenas um envelhecimento generalizado ou uma doença, ou alguém que teve algum tipo de problema em suas vidas.
Então, esta é uma das minhas pacientes em quem fizemos alguns procedimentos e eu faria esta pergunta aos meus colegas aqui que são os cirurgiões oculoplásticos em formação. Então, o que vocês acham que foi feito no rosto dela? E estas são fotos em tempo real, sem filtros usados. Uma foi tirada por mim, outra foi enviada como selfie após a cirurgia. Uma é definitivamente a textura da pele. Mhm. O lado direito parece mais rejuvenescido. Ah, o lado esquerdo parece um pouco uh Mhm. abatido e desgastado. Ah, outra coisa que posso ver são as olheiras sob os olhos que foram apagadas na foto do lado direito. Mhm. Mhm. Isso realmente realça os olhos dela de forma mais bonita na foto da direita. E então no olho esquerdo, obviamente, ela parece mais cansada. Mhm. E acho que algo ao redor da região oral também, porque os lábios aqui, a área parece um pouco para baixo com a gravidade. Na outra, parece um pouco levantada. Mhm. Mais alguém? Bom. Esses são alguns dos bons pontos. Mhm. Não? Então, vocês olham para as pálpebras superiores e as posições das sobrancelhas dela? Mhm. Ok.
Então, agora tentem cobrir com a mão abaixo, apenas coloquem a mão ou a palma da mão no nariz e olhem para os olhos e a área das sobrancelhas dela em ambas as fotos. Então, se vocês cobrirem o nariz dela bem para baixo com as palmas das mãos na tela, apenas foquem nas pálpebras superiores e sobrancelhas dela. Vocês verão um visual rejuvenescido. Ok? As expressões literalmente mudaram. Além do que você narrou, Shefali, claro que ela fez algum outro trabalho, mas é principalmente o lábio superior esquerdo e a posição da sobrancelha que foram trabalhados principalmente, além de outras coisas. Então, o objetivo de colocar esta imagem aqui é que você pode obter o efeito 'uau' trabalhando nas áreas que parecem problemáticas, que parecem cansadas, que não parecem tão bem. Ok?
Então, vamos ver diferentes casos. Agora vou levá-los através de diferentes casos que vocês verão em suas práticas normais. Não vou apresentar casos que são casos de vaidade. Estes são casos de pessoas comuns que vêm até nós reclamando do que estão sofrendo. Então, este senhor veio até nós porque sente peso nas pálpebras. Ele se sente um pouco cansado. Não consegue ver claramente. Ele sente que, sempre que tenta ler, tem que forçar os olhos para abri-los.
Então, alguém de vocês, Tiffy, pode me dar um breve resumo e me dizer rapidamente uma ou duas coisas na região periocular? Não vá para a pele e o terço médio do rosto e tudo mais. Essa é uma aula separada, mas apenas foque nas suas pálpebras e na posição da sobrancelha porque esse é o nosso tópico hoje. Então, há dermatocalasia no olho direito dele e também um pouco de ptose da sobrancelha. Mhm. Ah, é por isso que, você sabe, a córnea está sendo coberta na parte superior. O que provavelmente é o motivo pelo qual ele estava tendo dificuldade para ler. Mhm. Mais alguém? Ok.
Então, se você olhar para ele, ele tem ptose. Ele definitivamente tem ptose involucional no lado direito mais do que no lado esquerdo. Ele tem dermatocalasia verdadeira e falsa. Era isso que eu estava procurando como resposta porque um senhor que tem a testa tensa, se você olhar, ele tem isso na testa. E se você olhar a foto lateral, a sobrancelha está para baixo. Então, ele definitivamente tem uma pele da pálpebra que não está bem. Então, há uma dermatocalasia verdadeira e uma dermatocalasia falsa. Para as pessoas que são pós-graduadas aqui e não entendem o que é dermatocalasia, dermatocalasia nada mais é do que a dobra extra ou o dobramento da pele ou da gordura que acontece na nossa pálpebra superior ou na pálpebra inferior.
Então, este é um caso em que estaríamos avaliando o paciente em termos da posição da sobrancelha, da pele da pálpebra superior, das bolsas de gordura e da posição da pálpebra. Além disso, lembrem-se que sempre que falamos de blefaroplastia, a blefaroplastia não é uma entidade única, seja da pálpebra superior ou inferior. E tenho certeza que a Dra. Kasturi teria abordado isso ontem em sua aula ou anteontem. Ah, nós sempre a vemos como uma unidade completa, ok? Então, a pálpebra superior é uma unidade com sua sobrancelha e testa, e a pálpebra inferior é sua unidade com a bochecha e a bochecha média. Então, sempre olhem para isso na totalidade sempre que estiverem tratando ou avaliando o paciente.
Então, outro caso, um tipo de caso semelhante em uma mulher, vocês veem o quanto de capuz lateral está acontecendo aqui. Então, esse tipo de pele é completamente como uma cortina no capuz lateral que está obstruindo. Vocês podem ver que não há cílios visíveis na visão lateral. Então, isso é como um grau três a grau quatro de capuz onde a linha dos cílios também está coberta. Então, isso meio que cobre um campo visual para o paciente. O paciente não consegue ver o campo temporal de visão, além da aparência estética que não está tão boa.
Então, esta paciente também e se vocês olharem, as sobrancelhas estão muito baixas. As sobrancelhas não estão na posição certa para uma mulher ou uma senhora. Então, nós também, então, quando consideramos este caso novamente, este é um caso em que teríamos que trabalhar nas sobrancelhas dela e trabalharemos na pele da pálpebra superior dela. Estes são casos diferentes onde vocês podem ver na imagem que são casos de paralisia do nervo facial. Então, na paralisia do nervo facial, os pacientes também podem se apresentar a vocês com pálpebras caídas, excesso de pele nas pálpebras e, você sabe, diferentes problemas.
Então, na paralisia do nervo facial, o ponto chave aqui é que se você realmente gostaria de prosseguir e fazer qualquer tipo de procedimento cirúrgico ou não, depende da saúde do olho, da saúde da córnea e, você sabe, de qual é a quantidade de lagoftalmo e assim por diante. Mesmo na paralisia do nervo facial, fiz casos em que realizamos blefaroplastia, levantamento de sobrancelhas e outros procedimentos para ajudar o paciente a equilibrar o aspecto funcional e estético. Ok?
Agora, estes são os pacientes onde eu queria apenas focar e dizer a vocês o quanto de constrição da testa está acontecendo. O quanto da testa está realmente exagerando o certo, é o peso. Então, há muita ptose da testa acontecendo, o que está literalmente achatando as sobrancelhas. Vocês veem nesta foto de uma senhora, as sobrancelhas são quase como uma sobrancelha masculina, que é plana e inclinada para baixo. Enquanto em uma mulher ou senhora, a sobrancelha deve ser arqueada e um pouco para cima. Então, isso também é um sinal para lhes dizer sobre o envelhecimento facial, onde a testa está para baixo, os músculos estão contraindo, as sobrancelhas estão para baixo, e por sua vez vocês têm as mudanças na pálpebra e na pálpebra superior. Ok?
Então, quero chamar a atenção de vocês agora para este senhor que foi encaminhado para blefaroplastia da pálpebra superior porque o paciente sabia que tinha um capuz, mas algo muito interessante estava acontecendo aqui. Há um inchaço na parte lateral da pálpebra. Outra moça, que é médica de profissão, entrou e disse: "Tenho uma protuberância na parte lateral da pálpebra." E é isso que vocês veem. Então, alguém pode me dizer o que são estes? O que são estas protuberâncias além da dobra de pele, que vocês podem ver no senhor? Esteatoblefaron. Esteatoblefaron. Ok, como vocês veriam um esteatoblefaron do lado da pele como uma protuberância? Glândula lacrimal prolapsada. Sim. Então, estas são condições de glândula lacrimal prolapsada. E quando abrimos, é assim que vocês podem vê-la saltando lá. Então, não deixem de notar estas condições quando estiverem examinando um paciente com dermatocalasia porque pode estar escondido sob a pele.
Estes são os casos de Então, este é o caso de blefarocalasia. Só quero abordar a blefarocalasia brevemente. Não é tão comumente vista na Índia, mas ainda assim é vista. E esta é uma condição que pode ser congênita, que pode ser idiopática. A condição começa cedo na idade, pode progredir até os 30 e até os 40 anos, às vezes. Não há razões para que aconteça. Todos sabemos que às vezes é autolimitada. E este é um tipo de pele muito clássico que vocês verão em pacientes jovens que têm uma pele muito solta, fina e parecida com papel e que se apresentarão com dermatocalasia verdadeira.
Então, esta é uma das senhoras cujo caso vou discutir como um caso muito desafiador no final. E este é outro senhor que foi encaminhado a mim dizendo que, você sabe, não estou tendo uma visão clara. Então, se vocês notarem, a maioria desses pacientes virá até vocês não reclamando de uma pele com capuz ou de uma pálpebra com capuz. Eles reclamariam que há um peso no meu olho. Há algo obstruindo minha visão e é por isso que quero fazer algo a respeito. A maioria deles não sabe para onde ir, o que fazer. Então, precisamos ver essas fotos claramente e entender o que está acontecendo, ok?
Ah, outro caso de blefarocalasia à minha direita, que é uma pele muito clássica, fina, parecida com papel de cigarro. E esta é a senhora idosa, um exemplo clássico de como um envelhecimento facial de grau quatro pode causar múltiplas mudanças. Enquanto novamente, a ptose deles é fina. Então, a diferença entre a pele com blefarocalasia e uma pele envelhecida é o motivo pelo qual esta imagem foi colocada aqui. Então, em um paciente jovem, uma pele com blefarocalasia pode realmente parecer a pele envelhecida de um paciente, certo? É muito fina, é como papel, é muito sem textura, o colágeno se foi. Enquanto em um paciente idoso, é a pele de um paciente idoso.
Então, estes são os exemplos onde vocês tentariam entender e notar quais são os diferentes tipos de dermatocalasia, quais são os diferentes tipos de flacidez da pele, quais são os diferentes tipos de capuz e condições que estão levando a isso. E este é um caso muito clássico de pessoas da região nordeste do nosso país onde eles não têm nenhuma dobra na pálpebra, eles têm uma gordura posicionada anteriormente e eles têm uma aparência asiática. E também pode se apresentar em diferentes formatos, certo? Então, este é um senhor que não é da parte nordeste, mas seus olhos estão com uma aparência asiática ou nordestina onde as dobras das pálpebras não são uniformes. Está se formando em um nível diferente. Os cílios estão um pouco inclinados para baixo. E estes são casos meio desafiadores ou, você sabe, cosmeticamente desafiadores com os quais vocês precisam lidar. Ok?
Então, quando vocês estão avaliando um paciente, há muito a ser feito na avaliação de um paciente, além do check-up geral ou sistêmico ou corporal e do check-up oftalmológico. Estas são as duas primeiras coisas que temos que terminar antes de pular para a avaliação facial. Muitos de nós esquecemos de fazer os exames oculares ou o exame oftalmológico e o exame sistêmico e pulamos para as avaliações faciais.
Então, nas avaliações faciais, vocês têm que olhar, como estávamos discutindo, a ptose da testa e as rugas. Temos que olhar, você sabe, a ptose da sobrancelha, a pele e a mobilidade. Temos que olhar a ptose do prolapso da glândula dermatocalasia, como mostrei em diferentes imagens. Então, acho que agora é fácil para vocês entenderem. E, claro, olhamos para o rosto em geral se quisermos fazer algo mais pelo paciente. Porque vamos falar sobre as pálpebras superiores e a sobrancelha. Vou restringir minha fala hoje a essa área. Ok?
Então, este é outro cenário de uma senhora que foi encaminhada. Então, o que vocês acham que ela tem? Ela tem dermatocalasia? Ela tem ptose ou tem ptose da sobrancelha? Ptose da sobrancelha, senhora. Ptose da sobrancelha. Sim. Então, se vocês apenas levantarem as sobrancelhas dela ou simularem as sobrancelhas dela, verão que a margem da pálpebra está exatamente onde deveria estar. Não há excesso de pele que precise ser removido. E esta é uma paciente que precisa apenas de um lifting de sobrancelha e não de qualquer tipo de blefaroplastia, embora pareça uma pálpebra com capuz. Ok?
Outra moça que foi encaminhada. Se vocês olharem para o olho direito dela na tela, o olho direito está levemente ptótico. Se vocês olharem para as posições das sobrancelhas dela, as posições das sobrancelhas não são uniformes em posições iguais. Ela teve múltiplas cirurgias intraoculares no olho afetado, incluindo cirurgias de retina, e ela entrou dizendo que seu olho direito parecia ptótico, mas ela estava constantemente apontando para a sobrancelha dela que sua sobrancelha estava para baixo e ela queria que algo fosse feito. E nós apenas fizemos um pouco de Botox para brincar e colocar a pálpebra dela na posição. Então, o que estou tentando mostrar com este caso é que a blefaroplastia, dermatocalasia não é apenas pele, músculo e gordura a serem removidos. Vocês precisam entender o caso na totalidade antes de abordar tal paciente, ok?
Então, antes de, como mencionei, vocês têm que fazer um histórico completo do paciente. Do que o paciente está sofrendo? O que é? De onde eles vêm? Qual é a ocupação deles? Algum distúrbio sistêmico? Façam um check-up oftalmológico completo, avaliação facial, e quando chegarem ao exame específico, vocês olham a medição da ptose da sobrancelha, ptose, pálpebra e pele e outros componentes, que já discutimos.
Um aconselhamento e uma consulta são de suma importância em qualquer um desses pacientes, seja um caso de oculoplástica funcional ou um caso de oculoplástica estética. Mesmo que vocês estejam fazendo blefaroplastia por razões funcionais ou estéticas, é muito, muito importante sentar com o paciente e explicar a ele e fazê-lo entender sobre as expectativas e resultados realistas. Uma ligeira assimetria não é um desastre, isso deve ser dito a eles porque somos assimétricos, então eles não devem esperar resultados perfeitos. Como eu disse, a comunicação é a chave. Documentem, documentem, documentem porque não é apenas essencial para vocês voltarem e verificarem quais são os resultados, mas também para mostrar ao paciente e também do ponto de vista médico-legal, e tenho certeza que todos nós sabemos disso. E então vem o planejamento baseado de onde o paciente vem, qual tratamento é necessário, o que planejamos, podemos levar o paciente para o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.
Então, já falei sobre resultados realistas. Não se pode enfatizar demais isso porque as pessoas esperam algo do nada, o que não é possível, e precisamos ter um cuidado pós-operatório e um cuidado com a cicatriz muito fortes em qualquer uma das cirurgias que estamos fazendo e voltarei a isso um pouco mais tarde. Perguntem sobre medicamentos sistêmicos, uma das coisas mais importantes é qualquer forma de anticoagulantes, seja em termos de medicamentos alopáticos, Yunanis ou Ayurvedas, vejam, eles precisam ser interrompidos porque não queremos hematomas secundários ou, você sabe, problemas após os medicamentos cirúrgicos. Então, ah, já cobrimos isso e vou pular essa parte. A palavra, uma palavra sobre pele, músculo e gordura é o que vou abordar aqui é como decidimos se vamos fazer uma cirurgia que será apenas remoção de pele, apenas pele e músculo ou com gordura e isso vamos discutir um pouco mais tarde.
Então, é assim que vocês verificam isso, este é um paciente que tem uma dermatocalasia verdadeira e uma dermatocalasia falsa ou uma pseudodermatocalasia, e como vocês verificam o quanto é uma ptose da sobrancelha é simulando a sobrancelha para cima. Como vocês fazem a ação do levantador, de maneira semelhante, vocês apenas levantam a sobrancelha e veem o quanto a excursão está acontecendo e essa é a quantidade de ptose da sobrancelha. Então, se vocês olharem para este senhor, quando eu levanto a sobrancelha, a dermatocalasia não é tão severa, certo? É mais a pele pendurada por causa da sobrancelha. Então, claro, junto com a sua blefaroplastia, a sobrancelha também tem que ser corrigida.
Não deixem de considerar a flacidez da pálpebra. A maioria de nós perde este ponto porque se as pálpebras estão flácidas, qualquer tipo de cirurgia de pálpebra que você faça, especialmente blefaroplastia e ptose, o paciente sempre vai reclamar e não ficar feliz com isso porque a dinâmica da pálpebra ainda não está boa. Então, vocês precisam trazer a dinâmica da pálpebra de volta à posição e precisam apertar as pálpebras onde quer que estejam nessa posição, ok?
Então, vamos passo a passo em vídeos curtos sobre como fazemos essas cirurgias. Então, a primeira coisa importante, uma vez que vocês decidiram que este é o candidato para uma blefaroplastia, é a marcação da pele. Então, em média, precisamos gastar, pelo menos eu gasto pelo menos meia hora a 40 minutos às vezes para marcar minha incisão na pele, especialmente na blefaroplastia da pálpebra superior, porque uma marcação errada e um corte errado podem levar a muita assimetria e pacientes insatisfeitos. Então, vocês sempre anotam onde a dobra da pálpebra está localizada. Vocês sempre usam o tipo certo de marcador. Olhem para os vários pontos que vou falar, como marcamos as marcações da blefaroplastia da pálpebra superior para incisar essa pele, e então façam isso lentamente, ok?
Então, o importante é que vocês sempre olhem para a dobra da pálpebra. Vejam a dobra da pálpebra. Se houver múltiplas dobras na pálpebra, vocês sempre olham para a dobra mais inferior e a tomam como referência. Há sempre um capuz lateral que precisamos fazer, e vocês param no ponto medial. Vou mostrar tudo isso. Vocês têm que manter a distância da dobra da sobrancelha. Considerem a gravidade da sobrancelha, então continuem simulando e vejam o quanto de pele extra está acontecendo. E um mínimo de 20 mm de pele é o que deixamos para trás.
Então, se vocês tiverem múltiplas dobras nas pálpebras, mediremos em geral qual é a distância da dobra da pálpebra, você sabe, que geralmente é de 7 a 8 mm em mulheres, 4 a 5 mm em homens, e às vezes pode variar. Então, vocês marcam que pegam uma aba lateral, que deve estar a cerca de 10 mm do canto lateral. E vocês param no ponto medial, e então podem fazer um teste de pinça ou uma técnica de pinça para ver o quanto de pele extra há, e então vocês medem, porque a quantidade de pele que deve permanecer entre a pálpebra superior ou a margem dos cílios até a junção da pele da pálpebra e da sobrancelha deve ser de no mínimo 18 a 20 mm, essa é a quantidade de pele que precisamos para um fechamento normal da nossa pálpebra.
Então, se vocês veem agora, estamos apenas beliscando. Embora haja muita flacidez da pele aqui por causa do colágeno pobre, não vamos remover muito. Então, agora vocês veem que há uma coisa de 20 mm. Ok, vocês conseguiram ver isso ou devo mostrar novamente? Então, se vocês veem isso, uma vez que marcamos, ok, essa é a aba lateral e estamos beliscando-a. Essa é a quantidade de pele que vai sair da linha dos cílios até a junção da sobrancelha e da pele, são 20 mm. Ok.
Então, esta é uma visão de verme que estávamos mostrando a vocês. Então, é aqui que imediatamente para no ponto medial. Ela segue ao longo da dobra da pálpebra e há uma aba lateral que fica a cerca de 10 mm do canto lateral e é assim que a incisão da pele ficará. Esta é novamente uma técnica de pinça para mostrar a vocês o quanto de pele podem remover. Sempre que estiverem beliscando, apenas uma pequena quantidade de eversão dos cílios, apenas uma leve quantidade de lagoftalmo está ok. Mas se for mais do que isso, significa que vocês estão removendo uma quantidade extra de pele. E como mencionei, 20 mm da sua linha dos cílios até a junção da pálpebra e da sobrancelha, junção da pele, não a sobrancelha, mas a pele da sobrancelha e da pálpebra onde a junção está acontecendo é de cerca de 20 mm. Ok? Outra imagem para mostrar os fatos semelhantes.
Então, esta é uma imagem que lhes dará uma versão ainda mais clara disso. Então, há algumas marcações definidas que seguimos. Que da extremidade inferior da aba lateral deve ser de cerca de 5 a 6 mm e o ponto mais alto da aba lateral é de cerca de 10 a 15 mm. E varia em pacientes com capuz lateral severo. Se houver um capuz lateral muito, muito pesado, então podemos até ir um pouco mais lateralmente e remover talvez além de 15 mm. Ok?
Então, esta é novamente uma imagem mostrando que se vocês virem a segunda imagem, ela está mostrando 5 mm da extremidade lateral francesa até a margem da pálpebra, o que não deve exceder porque isso meio que mantém o contorno da pálpebra. E então, se vocês olharem para a aba mais lateral da parte superior do canto lateral, ela tem cerca de 10 mm. Ok. Vocês sempre podem ter um padrão em W medialmente para remover o excesso de pele. Ah, existem várias técnicas para fazer isso, mas realmente não importa.
Novamente, por que estou mostrando essas fotos novamente? Se vocês olharem para esta senhora, também estamos fazendo um lifting externo de sobrancelha. Estamos simulando a sobrancelha para ver onde ela está caindo, deixando a gravidade agir na primeira imagem, trabalhando contra a gravidade na segunda imagem, e estamos olhando da perspectiva do cirurgião onde as margens das pálpebras estão, onde a dobra está, onde as sobrancelhas estão. Então, deem tempo para a dobra da pálpebra, desculpe, as marcações para a blefaroplastia da pálpebra superior. Uma vez que vocês são experientes e sabem o que estão fazendo, tudo bem ser rápido, mas ainda acredito que, não importa o quão bom cirurgião vocês sejam, as marcações devem ser feitas lentamente, e vocês devem levar muito tempo para marcá-las, ok?
Agora, este é um vídeo que quero que observem muito claramente. Ah, está tocando? Ah, não, senhora. Sim, ok. De qualquer forma, este era um vídeo para mostrar sobre marcações erradas versus as marcações certas. Por alguma razão, não está sendo Está tocando, mas não está tocando. Então, basicamente, o que aconteceu é que neste senhor, eu tinha ido inferiormente pensando que a dobra da pálpebra estava lá, e então eu a corrigi. Então, é apenas um desses.
Este é um tipo de campo cirúrgico típico que fazemos para todos os pacientes de blefaroplastia. Vocês não querem fazer um campo cirúrgico oftálmico porque querem fazer um campo cirúrgico facial. Pessoas que praticam oculoplástica sabem disso, mas pessoas que não praticam, isso é importante para elas porque se vocês não fizerem isso, não saberão a posição das pálpebras em comparação com os rostos. Vocês não querem que esta área esteja apertada e coberta com campos. Vocês querem mantê-la o mais solta possível. Vocês querem manter a área aberta porque o tubo de oxigênio está aqui e quando vocês estão usando o bisturi de radiofrequência, vocês não querem nenhuma faísca ou fogo sob os campos.
Então, é assim que fazemos o campo cirúrgico. Vou parar por aqui, mas sim, uma palavra sobre a infiltração local. Novamente, infiltração local, existem diferentes métodos que as pessoas usam. Eu uso lidocaína, sensorcaína misturada com hialuronidase e dexametasona. Então, vocês podem usar seringas de 1 cc, 2 cc, o que preferirem, agulha de calibre 26, calibre 30. Basicamente, a ideia é que vocês permaneçam no plano suborbicular e injetem muito lentamente para apenas levantar aquela bolha da pele e do músculo. Ok? E isso é chamado de expansão hidráulica da pele e do músculo. Vocês não precisam injetar muito. E cerca de 0,5 a 1 cc no máximo é o que vocês precisam para as pálpebras superiores. Vocês não precisam de mais do que isso, mesmo que estejam fazendo a excisão de gordura ou a excisão muscular. Ok?
Depois massageiem e esperem de 4 a 5 minutos para as coisas se acalmarem. Não tenham pressa para injetar e operar porque vocês precisam de uma boa hemostasia. Vocês precisam que os planos estejam bem definidos. Vocês não querem protuberâncias. Vocês não querem acúmulos e dobras para que suas excisões e incisões sejam feitas. Ok? Vocês veem meu êmbolo como ele está se movendo lentamente? Então, vocês têm que ser muito pacientes nestes passos quando estão fazendo e então vocês apenas esperam, massageiam, massageiam suavemente com a pressão hidráulica aqui e ali. E uma vez que a pele esteja assentada e o efeito de inchaço tenha desaparecido, vocês podem iniciar o processo. Ok.
Então, vocês podem usar uma lâmina número 15 ou podem usar um cautério de RF. Eu uso uma ponta Colorado e um RF. Sinto-me bastante confortável com isso. Vocês usam as máquinas que gostam. Ah, Element e outras empresas. Ah, sem interesse financeiro em nenhuma delas. Este é um caso simples de excisão de pele e não de pele e músculo porque o paciente é jovem e apenas tinha essa flacidez da pele e nenhum músculo precisava ser excisado. Então, vou repetir os passos para mostrar a vocês o que estou fazendo.
Então, esticamos a pele e a mantemos esticada para que saibamos onde estamos injetando. São feitas incisões muito, muito leves e delicadas. Vocês não precisam realmente cortar a pele e deixar a pele apenas se esticar sozinha porque a pele apenas se esticará e então vocês terão esses movimentos de colher para apenas remover a pele do local da incisão. Essa é a melhor maneira de fazer isso. Então, vocês estão colhendo de dentro para fora, de fora para dentro, de fora para dentro e então o retalho sai, ok?
E então é uma coisa simples. Uma vez que tudo esteja feito, vocês podem, você sabe, olhar as áreas onde vocês veem se há alguma orelha de cachorro ou algo assim e eu prefiro fazer uma sutura contínua com nylon 6-0. Algumas pessoas usam prolene. Podemos usar suturas absorvíveis também se vocês pretenderem fazer isso. Se for apenas a excisão da pele, eu não faço a criação da dobra da pálpebra porque não perturbamos isso. Mas se for uma dobra tênue que vocês querem reformar, especialmente às vezes em pacientes asiáticos onde estamos apenas fazendo a excisão da pele, teremos que fazer isso porque queremos formar essa dobra da pálpebra e é assim que fica no final do procedimento. Ok?
Então, novamente, esta é uma imagem que diz para vocês começarem pela dobra da pálpebra, permanecerem na pele superficial, seguirem as marcações e irem devagar, ok? Esta é uma das técnicas que aprendi na minha fellowship onde a imagem está um pouco borrada, mas se vocês tiverem apenas remoção de pele e músculo e não muito de gordura pré-aponeurótica para ser excisada. Vou falar sobre as bolsas de gordura mais tarde. Vocês podem apenas usar a ponta de broca diamantada do seu cautério e meio que escavar todo o músculo e gordura para trás e isso meio que dá um contorno muito, muito bonito à pálpebra superior.
Uma palavra sobre as orelhas de cachorro, se vocês tiverem orelhas de cachorro, é assim que as excisamos medialmente. Lateralmente, claro, vocês não as terão. Existem diferentes maneiras. Uma é a técnica do triângulo e outra é a técnica do W. Não sou um grande fã do W, mas se estiver acontecendo, a técnica do triângulo usual é o que seguimos.
Então, agora uma palavra sobre suas bolsas de gordura pré-aponeuróticas na pálpebra superior e inferior, é diferente. Não vou falar sobre as pálpebras inferiores, mas na pálpebra superior, temos a bolsa de gordura medial e a bolsa de gordura central. Ok, a bolsa de gordura central é maior e a bolsa de gordura medial é menor. A diferença entre a bolsa de gordura medial, a tróclea do oblíquo superior meio que separa essas duas. A bolsa de gordura medial é mais firme, mais esbranquiçada e mais difícil de perseguir e mais perigosa porque os vasos sanguíneos estão vindo de lá. Então, vocês têm que ter muito, muito cuidado com o prolapso dela versus a bolsa de gordura central. Ok?
Sempre que estamos lidando com as bolsas de gordura, vocês meio que as deixam sair facilmente, seja qual for o meio. Não persigam a bolsa de gordura, deixem-na apenas saltar como um bebê salta. Ah, vocês a pinçam, cauterizam e cortam. Vocês podem esculpir mais do que excisar. Como sabemos, a redistribuição da escultura de gordura é agora a tendência, enquanto antigamente costumávamos cortar. Amarelo versus branco, já lhes disse. Amarelo é basicamente sua bolsa de gordura central e branco é sua bolsa de gordura nasal e usamos o cautério monopolar para fazer isso. Ok?
Então, agora a imagem para mostrar a vocês como a tróclea basicamente separa a bolsa de gordura medial e a central. Ok? Então, agora a imagem. Ok? Então, aqui o que estamos fazendo é remover agora. Então, isso é sobre as bolsas de gordura. Agora, esta é uma imagem onde estamos removendo a pele com o músculo. Então, vocês veem que podem realmente ver a aponeurose lá fora. Não sei se posso usar isso. Sim. Então, este é o Sim. Vocês podem ver meu ponteiro laser na tela. Sim. Sim. Sim. Então, esta é a sua pele com o retalho muscular que foi removido e esta é a sua aponeurose. Ok? Então, é assim que a aponeurose branca será vista por baixo. Este é um paciente onde a pele e o retalho muscular foram removidos.
E é assim que pinçamos a gordura. E quando a pinçamos, a cortamos. Aqui a lâmina foi usada, mas podemos sempre usar o cautério para fazer isso. Um assistente colocaria a gordura esticada porque vocês querem que a gordura seja esticada. Procurem por quaisquer vasos que estejam lá. E então vocês podem cortá-la. Então, sempre cauterizem, desculpe, pinçam, cauterizem e cortem. Então, estamos cortando aqui, cortando aqui e então estamos cauterizando. Ok? Então, esta é uma bolsa de gordura nasal que é profunda o suficiente. Então, certifiquem-se de que não há sangramentos quando estamos cauterizando e cortando. Ok?
Lembrem-se que para uma hemostasia adequada em qualquer cirurgia de blefaroplastia, seja superior ou inferior, vocês podem usar agulhas monopolares ou cautério bipolar. Vocês têm que se certificar de que nenhuma das bordas do músculo orbicular está sangrando. Ultimamente, no lado lateral, fiquem atentos à artéria palpebral lateral e, claro, às bolsas de gordura, porque a pior complicação em uma blefaroplastia de pálpebra superior ou inferior é o hematoma. Ok. O que mais acontecerá com o hematoma? Perda de visão devido à pressão intraorbital elevada secundária ao hematoma orbital porque se vocês não conseguirem encontrar um vaso sangrante com a retração da bolsa de gordura média para a órbita. Sim, então há um fluxo retrógrado do hematoma que acontece porque estes são espaços abertos e vocês podem ter pacientes com compressões intracônicas, compressões extracônicas. Vocês têm que se certificar e isso pode acontecer nas primeiras 72 horas a qualquer momento porque capilares menores podem sangrar a qualquer momento. Então, a cauterização é a chave aqui.
Ok, vamos ver alguns dos resultados. Alguma pergunta em nome de vocês, vocês sabem, vocês aqui que estão representando o outro grupo de pessoas e podemos pegar as outras perguntas mais tarde. Até este ponto, cobrimos o que é ptose traumática, o que é blefarocalasia, como são os diferentes cenários de casos, qual avaliação vocês fazem, quais são os pontos que vocês precisam cuidar. Como vocês fazem a avaliação facial? Quais são os vários passos para prosseguir com a cirurgia, seja de pele, músculo ou gordura, precauções e assim por diante. Então, qualquer pergunta que vocês tenham para mim e então, caso contrário, posso ir para os resultados e continuarei discutindo os resultados.
Quero dizer, casos de blefarocalasia, quais são as precauções que devemos tomar porque sabemos que eles têm uma tendência maior à inflamação. Então, mesmo durante a cirurgia ou pós-operatório, como o início precoce de esteroides ou algo assim. Ah, porque pacientes com blefarocalasia não devem ser tocados a menos que os ataques, que são as recorrências e remissões, não tenham ocorrido por pelo menos 6 meses. Essa é a chave para abordar esses pacientes. Se os pacientes estiverem tendo recorrências e remissões, vocês não vão tocar no paciente. Esse é o ponto número um.
Ponto número dois, vocês nunca excisam em excesso nesses pacientes. Vocês sempre subcorrigem esses pacientes porque podem sentir que a pele é muita. Parece, você sabe, um monte de pele que vocês querem remover, mas isso não vai ajudar. Quanto mais pele vocês removem, mais a pele é porque o problema não é outra coisa senão a falta de colágeno na pele. A recorrência nesses casos é muito, muito alta, quase 100%, ok? Então, vocês têm que preparar mentalmente o paciente. Vou mostrar esse caso no final, um dos casos de blefarocalasia que foi desafiador para mim fazer, o que faz vocês entenderem como as coisas podem realmente não ir tão bem nesses casos, não apenas do ponto de vista da recorrência, mas também do manejo da cicatriz, do manejo da pigmentação e assim por diante.
Então, estes são os pontos chave. Então, pacientes com blefarocalasia são pacientes difíceis de lidar. Deve ser feito apenas quando vocês estiverem suficientemente treinados e tiverem feito algumas blefaroplastias simples, e então vocês podem prosseguir porque até mesmo as incisões, a forma como vocês marcam as incisões, onde deve estar a dobra da pálpebra inferior, o quanto lateral, o quanto de aba lateral vocês devem fazer, tudo depende da quantidade de pele que está lá. Ok? Ok, vamos em frente então.
Então, como eu estava dizendo a vocês, podemos ter uma pergunta sobre quando devemos apenas excisar a pele, quando devemos fazer pele e músculo, e quando devemos fazer gordura? Claro, é uma resposta muito simples. Agora, se em um paciente jovem, vocês sempre farão apenas a pele, a menos que o paciente tenha um orbicular muito, muito hipertrofiado que vocês possam ver. Mas se for um paciente de meia-idade ou idoso, então, claro, vocês farão pele e músculo, ok? E, claro, quando vocês estão olhando para as pálpebras e veem as bolsas de gordura saltando e há protuberâncias ao redor do olho, isso é um sinal de que suas bolsas de gordura estão prolapsadas e vocês têm que removê-las. Então, há um algoritmo muito simples para isso.
Então, esta é uma das pacientes. Se vocês virem, ela tem apenas pele flácida na pálpebra superior. O músculo não está tão hipertrofiado, não há bolsas de gordura. Este é um caso simples de excisão de pele. É assim que fica imediatamente após a pós-cirurgia, e isso é após 2 semanas de cirurgia. As cicatrizes ainda estão cicatrizando, e vocês podem ver que os resultados são muito bons em termos da flacidez da pele que foi removida. Nada mais foi feito a esta paciente. Apenas retalhos de pele puros e simples, sem retalhos musculares. Ok?
Enquanto esta é a paciente, se vocês virem, parece ter ptose no olho esquerdo. Muito pesado nos olhos dela. Vocês veem que há muito peso na área sub-sobrancelha. A pele é pesada, a testa é pesada. Então, ela é candidata a um retalho de pele e músculo junto com qualquer gordura que se projete. Então, se vocês olharem aqui, há um pouco de prolapso de gordura, um pouco de prolapso de gordura, e o prolapso de gordura central definitivamente está acontecendo. Então, prosseguimos e fizemos a cirurgia dela onde ela ainda está edemaciada aqui. Ela ainda está edemaciada aqui. Isso é apenas uma semana pós-operatório.
Agora, por que estou mostrando a vocês uma semana pós-operatório? São estes casos de realidade que vocês verão em seus pacientes de blefaroplastia? Porque os resultados finais virão apenas após quatro a seis semanas. Então, vocês têm que lidar com os pacientes de uma maneira muito, muito lenta, de uma maneira muito paciente. Vocês podem precisar de alguns retoques em alguns pacientes na primeira semana, se houver, porque algumas das bolsas de gordura podem se redistribuir e vir para frente. E estejam prontos para isso, ok?
Ela é minha mãe, então é uma paciente com tireoide. Ela tem pálpebras superiores. Vocês veem como as pálpebras dela são pesadas. Há um prolapso de gordura, há pele na pálpebra superior. As sobrancelhas dela são hiperexageradas por causa da, você sabe, superação do frontal dela. Ela tem festoon, ela tem bolsas de gordura na pálpebra inferior. Então, é assim que ela fica depois de cerca de quatro a seis semanas. Se vocês olharem para ela, eu não excisei em excesso a pele dela. Apenas fiz um pouco de retoque e suavização, e um pouco de retoque e suavização nas pálpebras inferiores, porque vocês querem manter as características realistas de um paciente. Vocês não querem que eles pareçam de repente muito 'feitos'. Ok?
Este é um senhor de quem eu havia compartilhado uma foto antes. Então, há um capuz. E aqui nós apenas prosseguimos e fizemos um retalho de pele e músculo. Sem sobrancelha, nada. Apenas retalho de pele e músculo. E é assim que ele fica após o processo de cicatrização. Ok?
Uma palavra sobre blefaroplastia e olheiras. Às vezes, os pacientes podem se apresentar a vocês com olheiras, como nesta mulher, e se vocês olharem, há uma flacidez da pele da pálpebra superior e há uma flacidez da pele da pálpebra inferior. Então, esta paciente veio por causa das olheiras, mas nós prosseguimos e fizemos a blefaroplastia da pálpebra superior dela, onde o excesso de pele foi removido. Vocês veem que o efeito de sombra diminuiu. Claro, tenho uma foto melhor dela depois que começamos os cuidados com a pele. Não a mostrei aqui porque não é o tópico de interesse hoje. Mas agora, com os cuidados com a pele dela, as olheiras dela desapareceram completamente.
Então, de alguma forma, às vezes a indicação para o paciente que entra em seu consultório pode ser um pouco diferente do que vocês pensam e do que aprenderam, e vocês podem ter que entender o que o paciente está exigindo de vocês porque a flacidez da pele também exagera as olheiras por causa do efeito de sombra. Ok.
Outra senhora, puramente com capuz lateral. Novamente, este é um caso para excisão de pele e músculo porque é uma pele e músculo muito pesados. Medialmente, ela está bem. Não há prolapso de gordura, e é assim que ela fica. Ela tem uma ptose preexistente, se vocês virem aqui, que não corrigimos. Nós apenas a deixamos onde ela está. A maioria desses pacientes, quando vocês veem, não estão mudando as características. Eles estão apenas mantendo o que são e dando-lhes a aparência natural, ok?
Esta é uma das pacientes que é uma blefaroplastia asiática típica. Novamente, criamos uma dobra na pálpebra. Mantivemos a aparência dela. Não a transformamos de asiática para caucasiana. Ela ainda tem um pouco de plenitude, e eles preferem que seja assim porque, claro, vocês têm que perguntar aos seus pacientes o que eles estão pedindo. Se eles querem uma dobra da pálpebra muito profunda, e querem parecer caucasianos, eles podem prosseguir.
Mas esta é uma palavra sobre a blefaroplastia asiática é que esta é um pouco diferente da blefaroplastia normal porque aqui a dobra da pálpebra é um pouco anterior e não formada. A bolsa de gordura é colocada anteriormente. Então, vocês têm que abri-la, remover a bolsa de gordura que estará quase assentada no tarso e não no septo. Então, vocês removem isso, e então a chave aqui é o quanto do que tem que ser removido porque esses pacientes geralmente têm bom colágeno. Mas na faixa etária mais jovem, mas na faixa etária mais velha o colágeno meio que se esgota e tem mais dermatocalasia. Então, suas incisões mudarão de acordo. E o passo mais importante nesses pacientes é a formação da dobra da pálpebra. Então, existem diferentes técnicas para fazer isso. E a dobra da pálpebra tem que ser formada tomando o ponto de ancoragem no tarso. Algumas recorrências podem sempre acontecer. Ok?
Este é o senhor que mostramos, lembram? Então, esta é apenas pele. Dado o caso de dobra da pálpebra assimétrica. Vejam aqui, a dobra da pálpebra é boa, mas nós meio que exageramos a dobra da pálpebra e trouxemos o outro olho também para o mesmo nível para que ele pareça simétrico. Outro paciente com blefaroplastia asiática. Aqui vemos que mais pele foi removida porque
Olhe para a quantidade de flacidez que ela está tendo lateralmente. Então, o retalho de pele e músculo foi para o lado. Cruzamos até a borda lateral ao longo da sobrancelha lateral porque queremos levantá-la um pouco. E é assim que a paciente fica. Outro caso onde há assimetria do sulco palpebral, há assimetria da pele. Nós a alinhamos e é assim que a paciente fica no final da cirurgia, após cerca de, acho, 2 meses ou algo assim. Então, temos que trabalhar na manutenção do sulco palpebral, quanta pele precisa ser removida. Então, é uma obra de arte. Você é um artista pintando o rosto novamente. Então, você tem que ir devagar, fazer isso com seus princípios em mente e seguir em frente e realizar esses procedimentos. Então, este cavalheiro é um caso onde há ptose da testa. Há muita pesadez. Você pode ver esta testa, certo? Sim. Então, ele está usando bastante as sobrancelhas. Ele é um caso de pseudo e verdadeira dermatochalasis. Mas nós simplesmente seguimos em frente e fizemos pele e músculo e deixamos um pouco de flacidez lateral. E você vê, no momento em que fazemos isso, há um relaxamento na testa em termos de sua ptose direita e da hiperfunção que está presente. E uma certa quantidade de flacidez lateral é boa em homens porque você não quer que eles pareçam femininos e você não quer que eles pareçam exagerados. Então, esta é uma aparência natural, ok? Ela é outra paciente com ataques muito precoces de blefarocalasia em sua idade, em idade mais jovem, porque ela teve recorrências. Você vê a textura da pele é tão diferente aqui, certo? Não é como uma verdadeira, sabe, flacidez da pele, e é assim que a paciente fica após a blefaroplastia, blefaroplastia da pálpebra superior. Novamente, nenhuma ptose da sobrancelha ou, desculpe, levantamento da sobrancelha foi feito aqui. Uh sim, esta é outra paciente onde trabalhamos nos sulcos palpebrais e nas dobras da pele e as juntamos. Novamente, nos concentramos principalmente no retalho de pele e músculo e no equilíbrio dos sulcos palpebrais, ok? Ok, este cavalheiro, você verá uma enorme quantidade de pele e músculo. Há um pouco de prolapso de gordura aqui e ele não pôde voltar para uma revisão. Então, ele enviou sua selfie e é assim que ele ficou, muito feliz com sua aparência. Lembre-se sempre, você não está mudando a aparência, você está suavizando a aparência. Então, mantenha a aparência natural de uma paciente como ela é. Blefaroplastia não significa que você excisa cada pedaço de pele e cada pedaço de gordura. Blefaroplastia significa que você está suavizando a aparência para a paciente. Então, por favor, lembre-se disso, ok? Esta é outra paciente. Não pudemos tirar a foto prévia dela naquela época. Ela não queria que tirássemos. Ela foi para os EUA. Não pudemos tirar uma foto pós-operatória. Então, é assim que ela compartilhou suas fotos de como ela se parece antes e depois, com blefaroplastia das pálpebras superior e inferior feitas e uma paciente muito feliz, ok? Então, alguma dúvida de algum dos casos que discuti até agora? Se você quiser me fazer alguma pergunta, sinta-se à vontade para perguntar. Acho que senhora. Prossiga, Suba. Sim, ok. Senhora, a diferenciação clínica entre o caso de pele e músculo com pele necessitando de excisão de pele e músculo versus pele, músculo e gordura. Uh, você pode explicar isso novamente, senhora? Ok, então vamos olhar para esses casos novamente. Então, se você olhar para um caso como este, ok? Isto é apenas pele e músculo puros. Não há gordura aqui. Sim. Ok, não há prolapso de gordura, mas se você for para um caso como este. Você vê que há um prolapso de gordura aqui. Tanta gordura, tanta gordura. Isto é toda pele flácida. A gordura se foi. Você vê? Há um prolapso de gordura aqui que se foi. Então, quando você abre a pálpebra, quando você abre o septo, a gordura simplesmente sairá. Você saberá. Então, quando você estiver fazendo seu retalho de pele e músculo, você está no septo e você apenas aperta o globo ocular, você saberá se a gordura é excessiva e ela simplesmente saltará porque o septo já está aberto. Em pacientes que têm prolapso de gordura, o septo já está aberto. Você não precisa abrir o septo. Já está aberto. É por isso que a gordura está empurrando para fora, certo? Se o septo estiver intacto, a gordura estará atrás do septo. Você não verá os coxins de gordura. Então, no momento em que ela empurra para fora, você tem que removê-la e clinicamente também você pode perceber, ok? Mesmo nesta senhora, sabe, há um coxim de gordura aqui. Coxins de gordura aqui. Agora, esta é uma gordura sub-sobrancelha. Isso é uma plenitude. Você não pode remover isso. Você não pode trabalhar nisso, ok? Isto é pele simples. Nem mesmo músculo. Você vê? Não há músculo. É apenas pele. É apenas pele flácida que está presente. Você nem tem músculo. Então você simplesmente segue em frente e remove a pele daqui, ok? Isto é novamente pele e músculo porque em um homem não pode ser apenas pele. Você verá como pesada e robusta essa sustentação está presente. Isto é novamente apenas pele. Pele e músculo. Pele e músculo, claro, e um pouco de gordura. Isto é apenas pele e sulco palpebral. Isto é, claro, pele, músculo e gordura, todos os três porque em asiáticos sabemos que a gordura estará sentada para baixo. Este cavalheiro é apenas pele e músculo e acho que havia um pouco de gordura nele aqui. O coxim de gordura central estava empurrando para fora. Isto é novamente pele. E este cavalheiro também, você vê que há uma bolsa de gordura aqui. Você pode ver aqui. A bolsa de gordura está aqui. Sim. Ok. Esta senhora também, você vê que ela é uma paciente tireoidiana. Há muitas bolsas de gordura que se foram agora. Não é? Bem, está parecendo incrível, na verdade. Ok. Certo. Mais alguma pergunta? Ok. Então, vamos às complicações, igualmente. Há uma diferença entre sequelas e complicações. Complicações, como você sabe, podem ser hematoma, podem ser infecções, podem ser diplopia, apenas na pálpebra inferior, não tanto na pálpebra superior. Mas a ptose. Ptose porque você realmente foi e, sabe, prejudicou o levantador ou, sabe, você o danificou ao abrir o retalho muscular ou você foi muito fundo e isso pode acontecer em casos iniciais, está tudo bem. Enquanto sequelas são algo como equimose, deiscência de ferida, anormalidades de cicatriz, epífora, sabe, estas são as sequelas. Então, você tem que diferenciar entre estes dois. Os problemas agudos ou complexos são suas complicações, com as quais você tem que ter cuidado, elas são geralmente intraoperatórias. Sequela é o que acontece após o procedimento, como anormalidades de cicatriz e, sabe, deiscência de ferida e pigmentação e assimetria do sulco palpebral não é uma complicação. Assimetria do sulco palpebral é uma sequela que você sempre pode voltar e corrigir. Então, você só tem que ter cuidado com essas coisas. Ok. Estas são fotos da minha mãe. Novamente, eu só queria mostrar como uma paciente pode parecer após a cirurgia. Então, as pacientes têm que estar prontas para ver como ficarão. Então, esta é a minha mãe. Isto é imediatamente após a cirurgia na mesa, depois ela começou a inchar, inchar, inchar e então ela chegou onde a vimos. Então, temos que preparar a paciente para a recuperação pós-operatória do dia um ao dia sete e isso diferirá de paciente para paciente. Então, precisamos mostrar a elas. Esta é uma senhora que imediatamente, imediatamente, é assim que as pacientes ficarão. Elas podem ficar assustadas às vezes, então você tem que prepará-las mentalmente sobre como elas vão ficar. As cicatrizes, esta é uma paciente que teve blef da pálpebra superior e um pouco de levantamento da sobrancelha aqui. Você vê, há cicatrizes aqui, mas estas são as cicatrizes que cicatrizaram e se você olhar para o pós-operatório dela, você nem consegue ver a cicatriz. Elas estão lindamente misturadas no sulco palpebral e parece que nada foi feito. Então, as cicatrizes realmente cicatrizam lindamente versus algumas das cicatrizes que podem não cicatrizar e podem ser muito difíceis de cicatrizar, ok? Então, este é um dos casos desafiadores que eu queria mostrar a você. Esta é a senhora que discutimos, um caso de blefarocalasia. Eu fiz a cirurgia dela. É assim que ela fica na mesa. Na minha opinião, bom. Eu tinha certeza que ela cicatrizaria lindamente, mas é assim que ela fica após 2 meses, ok? Então, há uma recorrência, você vê? Há uma flacidez da pele que voltou. O olho esquerdo está bem e é assim que ela se apresentou a mim após 2 meses. Nós seguimos em frente e fizemos a cirurgia de repetição e é assim que a ferida dela ficou por conta própria. Ela se abriu. Não estava respondendo e você vê que a pigmentação começou. Ela desenvolveu uma pigmentação muito, muito ruim. Olhe para isso aqui. Então, a pigmentação é tão severa que agora temos que esperar e observar a pigmentação esfriar. Estamos começando com medicamentos anti-pigmentação, protetores solares e assim por diante. Então, o que aconteceu aqui não é nada além da forma como o tecido respondeu ao processo e Shifali, para sua pergunta, é por isso que pacientes com blefarocalasia podem ser um pouco complicadas. Nada deu errado com o procedimento. Houve uma recorrência. Nós seguimos em frente e a removemos. A ferida não está cicatrizando. Então, esperamos a ferida cicatrizar e então há uma grande cicatriz, gordura, cicatriz pigmentada que está ali. Então, este não é um dos melhores resultados que você quer dar aos seus pacientes, mas esses casos podem acontecer, mas você deve saber como lidar com eles. Então, lidar com eles é, um, paciência, dois, o conhecimento do que você vai fazer. Então, você tem que tratar essas cicatrizes muito, muito criteriosamente com manejo de cicatrizes, com anti-pigmentação e acompanhamentos frequentes. Um A sobre cuidados pós-operatórios que não cobri aqui, mas apenas falarei oralmente é que os cuidados pós-operatórios são como quaisquer outros cuidados pós-operatórios que fazemos. Então, você tem que manter os pacientes com antibióticos, anti-inflamatórios, antiácidos. Sou um grande fã de vitamina C e Arnica Montana oral para pacientes. Topicamene, você tem que dar a eles algum tipo de creme de esteroide antibiótico, lubrificantes porque sabemos que quando tocamos nas pálpebras, há uma estabilidade do filme lacrimal que muda. O pH do filme lacrimal muda, então o paciente tem que usar lubrificantes. E, claro, protetor solar é essencial porque a hiperpigmentação pós-inflamatória é algo que não queremos. Então, o protetor solar pode começar já no segundo ou terceiro dia da cirurgia. Eu comecei assim. E então você quer que o paciente faça compressas de gelo para diminuir o inchaço. Não sou um grande fã de compressas quentes porque não queremos que nada cicatrize. Apenas queremos que o inchaço diminua. Então, bolsas de gelo por 48 horas. E algumas pessoas alternam gelo e compressas quentes/frias, o que é bom. Quero dizer, frio é bom, mas então você faz os frios de gelo. E restrições gerais, então repouso na cama por 2 dias, atividades leves por uma semana, e o acompanhamento do paciente no dia cinco, dia sete e dia 14, e depois 3 meses. Uh com base nos pontos que você deu, você removerá os pontos de acordo e manterá um acompanhamento próximo. E alguns desses pacientes podem precisar de uma cirurgia de retoque. Sempre aconselhe seus pacientes para cirurgia de retoque. Algum retalho aqui e ali, alguma gordura aqui e ali. Está tudo bem. Não é um crime ter isso. Você não pode ter um resultado perfeito em uma única vez em todos os pacientes. Então, está tudo bem. Contanto que você tenha aconselhado seus pacientes, os pacientes ficarão bem. Eles voltarão para você. Eles confiarão em você e farão o procedimento. Ok? Então, isto é tudo sobre blef da pálpebra superior e diferentes cenários de casos, diferentes coisas que você pode obter, como fazer as marcações, como planejar a cirurgia, como tirar a pele e, primeiramente, onde tirar a pele, onde fazer o retalho de pele, onde fazer a gordura. O básico da gordura é clampar, cauterizar e depois cortar, ok? Então, não faça o inverso. Você tem que clampar, cauterizar, certificar-se de que não há vasos alimentadores sangrando e depois cortar. Você pode usar quaisquer instrumentos que usar, mas isso é muito, muito importante. Nunca exagere e nunca corrija em excesso qualquer procedimento cosmético, incluindo blefaroplastia. Sempre subcorrija. Você vê, todos os meus pacientes são subcorrigidos. Se você vir todos os meus resultados, eles são subcorrigidos ou otimamente corrigidos e os pacientes preferem isso. Você não quer dar a eles uma aparência artificial. Você simplesmente não quer que eles tenham aquela aparência caquética, profunda e exagerada. Você apenas quer que eles sejam eles mesmos. Apenas uma versão mais suave de si mesmos e essa é a beleza de fazer uma cirurgia natural, dando a eles esses resultados naturais. E essa é a arte de fazer uma blefaroplastia, seja nas pálpebras superiores ou inferiores. Não toquei nos procedimentos de sobrancelha aqui porque não era o tópico, mas lembre-se sempre que ao fazer a blefaroplastia, é uma unidade com sua sobrancelha e você pode precisar fazer um levantamento de sobrancelha juntamente com sua blefaroplastia em muitos casos, especialmente quando há ptose moderada a severa da sobrancelha. E existem maneiras de fazer diferentes tipos de sobrancelhas, o que é um tópico em si, que pode ser discutido em algum momento depois. Então, espero ter feito justiça ao tópico e vocês terem adquirido algum conhecimento e acho que podemos responder às perguntas se houver alguma da audiência. Muito obrigado, senhora, por uma palestra tão perspicaz. Temos muitas perguntas da audiência. Uh a primeira pergunta, se posso prosseguir com sua gentil permissão, é uma técnica preferida para avaliar a quantidade de excisão de pele a ser feita em um caso de blefaroplastia superior. Não há técnica preferida. É uma avaliação clínica. Então, como discutimos, você tem que olhar para a posição da sobrancelha. Se, digamos, olhe para o meu rosto, ok? Ok, eu tenho que usar meus óculos. Então, se você olhar para minhas sobrancelhas, se eu estiver tentando levantá-las, há pouca ou nenhuma ptose da sobrancelha, certo? Há uma leve. Eu preferiria ter minhas sobrancelhas aqui se eu realmente quisesse um efeito jovem e impressionante, mas esta não é uma má posição de sobrancelha, certo? Então, se eu olhar para minhas pálpebras agora, não sei se vocês conseguem ver, há uma pequena quantidade de flacidez aqui. Você vê? Há uma dermatocalasis que se instalou. Então, esta é uma verdadeira dermatocalasis. Agora, quando eu levanto minha pálpebra, ou desculpe, minha sobrancelha para baixo, isso muda? Não, ainda é o mesmo, certo? Então, não há técnica para saber quanta pele há. É uma avaliação clínica, e então quando você fecha os olhos, você sempre pode fazer uma técnica de pinça para ver quanta pele extra está ali, porque da sua linha de cílios até a sobrancelha e a junção da pele, esta é a sua junção da pele, a junção da sobrancelha e da pálpebra, ok? Não a sobrancelha. A pele da sobrancelha e a pele da pálpebra se juntam até lá, da linha dos cílios, você deve ter no mínimo 18 a 20 mm de pele restante. É assim que você avalia a flacidez da pele da pálpebra superior. Uh a segunda pergunta é, senhora, qual é a importância da exposição da plataforma tarsal? Qual é a importância de? Exposição da plataforma tarsal. Exposição da plataforma tarsal? Ok, isso significa exposição tarsal, certo? Ok, então este é o instrumento que você pode usar. Oh, alguém mexeu no meu instrumento. Ok. Então, entendi a exposição tarsal? Ok, essa é a sua exposição tarsal. Então, se sua pele está flácida, se sua pálpebra está baixa, especialmente seu olho, sabe, ok, estou sob os holofotes. Então, esta é a exposição tarsal. Minha exposição tarsal aumentou e as pessoas querem a exposição tarsal, especialmente as mulheres, porque elas querem colocar sua maquiagem nos olhos, ok? Então, se eu tiver uma flacidez aqui, minha exposição tarsal será menor. Você vê isso? Sim. Ok. Se eu aumentar para cima, minha exposição tarsal será menor. Então, preciso levantá-la para aumentar minha exposição tarsal. Tudo bem. Senhora, o papel da posição sentada versus supina durante a marcação da pele. Muito boa pergunta. Uh você pode fazer ambos. Então, você pode fazer a paciente sentar na posição sentada e ver onde a parte lateral. Então, basicamente, por que você está interessada em sentar é o trabalho da gravidade em sua sobrancelha, que nada mais é do que a parte lateral da sua pele. Medialmente, nada vai acontecer porque a sobrancelha está em posição. Então, apenas para avaliar a posição lateral da sua sobrancelha e da pele é que você faz a paciente sentar. Você pode marcar na posição sentada, a parte mais lateral. Quer dizer, eu não mostrei isso porque acho que com a experiência, esquecemos que faríamos a paciente sentar. Uh mas, sim, você é uma pergunta muito boa e obrigado por me lembrar disso é que você faz a marcação lateral na posição sentada. Você marca e faz a paciente deitar. Então, jogando contra a gravidade e com a gravidade para garantir que você está exercitando a quantidade de pele. Você pode fazer isso, mas realmente não muda o resultado das marcações e a forma como você vai fazer, porque se você conhece seu sulco palpebral, você pode me colocar sob os holofotes. Se você conhece seu sulco palpebral, e você sabe daqui, da margem da pálpebra até a margem da flange lateral é 5 mm, e da sua extremidade lateral até a flange mais externa, que você está tirando é cerca de 15 a 18 mm, isso cuida automaticamente da flacidez lateral. Você não precisa fazer nada. Senhora, que precauções tomamos ao usar fulguração? Nada. Fulguração é fulguração. Você só tem que manter as configurações de energia. Você se certifica de não tocar na pele. Você se certifica de que não há bolsas que você está fulgurando tão alto e tão fundo que a paciente salta na mesa. Você só tem que ser muito, muito gentil nisso e eu não acho que você precise tomar precauções especiais. Eu não sei de nenhuma. Se vocês souberem, por favor, por favor, me iluminem sobre isso. Acho que a pergunta se refere à técnica que você mostrou para contrair o septo. Sim. Sim. Sim. Então, nenhuma técnica especial. Você tem que mantê-la em energia média ou baixa, que de qualquer forma mantemos para a esquerda. Não estamos em altas energias porque não estamos cortando. Não estamos fazendo nada. Estamos apenas deslizando o cautério como eu mostrei a você. A pele quando você estica e você apenas dá um tick tick tick, ela se abre. Ok. Mesmo pele muito grossa com orbicular, você tick tick tick, ela se abre. Você não tem que fazer muito esforço para a pele da pálpebra superior e inferior, na verdade. O erro que as pessoas cometem é como, sabe, elas estão cortando como se fosse uma fatia de bolo. Você não tem que fazer isso. Então, se esse princípio estiver claro em sua mente, então essa pergunta nunca surgirá porque você está apenas mudando as mesmas configurações de energia para uma ponta diferente e você apenas. Então, se este é o meu septo, ok? Este é o meu septo. Eu estou apenas, estou apenas contraindo. Esse não é o caso. Não estamos coagulando. Estamos apenas esculpindo. Estamos apenas esculpindo. É como encolher para trás, colocar para trás no tecido. Uh, muito obrigado, senhora. Essas são todas as perguntas que tivemos para esta noite. Uma última, apenas três perguntas? Você disse tantas perguntas. Uma última pergunta minha, senhora. Você faz, eu sempre me pergunto quando estamos fazendo uma blefaroplastia em uma pessoa jovem versus uma pessoa idosa, algum ponto específico que precisamos manter especialmente quando estamos fazendo, como para uma pessoa jovem, como elas vão evoluir com a idade? Como esculpir tanto, tirar a gordura, tirar tudo. Ok. Então, a coisa é que em um paciente jovem depende de por que você está fazendo a blefaroplastia, em primeiro lugar, porque se o paciente está sofrendo de tireoide ou qualquer outra doença, você sabe que haverá prolapso de gordura. Você sabe que haverá flacidez da pele. Você sabe que haverá alterações musculares, certo? Então, esse caso se torna um caso de pele, músculo e gordura versus um cavalheiro ou uma senhora que entra com apenas, digamos, blefarocalasia ou uma pessoa que entra com apenas flacidez da pele, como mostrei vários exemplos. Todos eles são jovens e de meia-idade. Agora, pessoas nos 20 anos não vão entrar para você para blefaroplastia. Mesmo que o façam, você tem que ter cuidado para selecionar tais pacientes. Com base nos pontos que discutimos, você tem três ou quatro pontos. Veja, sua pergunta é quanto você deve fazer para que, à medida que envelhecem, elas pareçam como são. É essa a pergunta? Estou entendendo corretamente? Então, se você apenas seguir os princípios das marcações, a quantidade de pele a ser excisada, a quantidade de gordura a ser esculpida, nunca exagere, sempre subcorrija, sempre mantenha a aparência natural, você nunca vai errar. Você nunca vai errar. As pessoas podem vir até você mostrando fotos delas mesmas ou com filtros ou com IA hoje em dia. Que é assim que eu quero. Você tem que dizer não. Você não pode fazer isso. Isso é irrealista. É por isso que mostrei aquele slide de, sabe, expectativas irrealistas, expectativas irrealistas. Assimetria é aceitável. Uma certa quantidade de assimetria é aceitável. Então, todos esses pontos quando você está fazendo em seu aconselhamento, você está avaliando. E quando você está avaliando, você sabe em sua cabeça, a sobrancelha está baixa? Se minha sobrancelha está baixa, eu vou levantá-la. Minha pele está ok? Se não, ok, é isso que vou fazer. Há gordura? Ok, vou remover essa quantidade de gordura. Na pálpebra superior, geralmente não fazemos redistribuição ou reposicionamento de gordura, a menos que haja muita ptose da sobrancelha ou deflação da sobrancelha, então podemos sempre pegar a gordura daqui e colocá-la aqui em vez de fazer um preenchimento. Então, podemos fazer isso, mas não em pacientes jovens. Uh uma das senhoras que mostrei, lembra da primeira e apenas a pós-operatória imediata e depois a de duas semanas? Essa é uma jovem. Quer dizer, ela tem 30 e poucos anos e tem flacidez da pele. Então, nós apenas fomos e removemos uma pitada de sua pele. E, de fato, da primeira vez que fiz, ela não ficou feliz. Ela voltou para mais pele. Então, esses pacientes voltarão para você. Então, quando você os subcorrige e diz a eles que estou subcorrigindo. Eu sempre digo aos meus pacientes que vou subcorrigi-los. Posso fazer mais, mas não posso corrigir o mais para o menos. Está tudo bem. Está tudo bem. E quando você faz isso, você nunca vai errar. E como elas envelhecem no futuro não está em suas mãos, Shifali. A forma como o envelhecimento acontecerá acontecerá. E você tem que avisá-las também. Digamos que eu também sou jovem aqui. Eu também sou jovem. Então, hoje, se eu fizer minha cirurgia, nos meus 60 anos, posso voltar com coxins de gordura, sabe, e tudo mais. Mas hoje, se eu fizer minha cirurgia, sou candidata apenas a pele. Talvez um pouco de músculo porque não acho que tenho gordura. Não vejo minha gordura. Mas sim, há pele. Então, nada vai mudar se eu completar 60 anos. O que vai mudar? Minha pele. Então, meu sulco palpebral está onde está. Minha pele está onde está. A única coisa que pode mudar é a textura da pele e a gordura que pode prolapsar mais. Então, os princípios básicos da cirurgia da posição da sua unidade de sobrancelha, da sua pálpebra superior, onde estão as marcações. E por último, mas não menos importante, não toquei nisso aqui, o cuidado com a pele. Porque meu tópico nunca para sem isso. Se você não está cuidando da pele ao redor dos olhos ou no rosto, não importa o que você faça, seu envelhecimento será diferente à medida que você envelhece. Ok? Então, todas essas coisas quando você está aconselhando a paciente, quando você está falando com as pacientes, têm que ser ditas a elas. É por isso que o aconselhamento é tão importante. Gaste uma hora, gaste 40 minutos. As marcações são tão importantes. Sabe, eu vi cirurgiões, meu mentor até hoje, Dr. Locatelli, gasta 40, 30 a 40 minutos em marcação. E às vezes eu ficava entediada. Eu dizia: "Marque, faça rápido. Agora estou entediada." Ele dizia: "Não, esta é a parte mais importante." Essa paciência e aprendizado têm que entrar em nós para marcar, para ser muito, muito preciso. Apesar disso, cometemos erros. As marcações podem subir e descer. Assimetrias podem surgir. Princípios básicos, passos básicos, você raramente errará na blefaroplastia superior ou inferior, para ser justo. A pálpebra inferior é mais fácil que a superior. A blefaroplastia da pálpebra inferior é uma cirurgia mais fácil que a superior. Ok? Porque a quantidade de resultado que você quer dar na superior é mais complicada em termos de pele, sulco, músculo. A pálpebra inferior é tão fácil. Você apenas remove a gordura. Desculpe, você apenas remove a gordura. Você quer redistribuir, você quer cortar, clampar. É isso. Você terminou. Mas a pálpebra superior é mais complicada. É por isso que eu estava abordando a flacidez da pele, a gordura, as posições da sobrancelha, a flacidez da pálpebra. Sempre olhe para a flacidez da pálpebra. Mesmo em suas pacientes mais jovens, se a flacidez da pálpebra não for corrigida, elas terão pálpebras caídas. Elas podem voltar com pálpebras mais caídas. Então, apenas preste atenção a tudo isso. Ptose, se está presente ou não. Qual é a posição do cílio. Tudo isso. Uh, muito obrigado, senhora. Ok? Bom. Bom. Sim. Uh, senhora, antes de concluirmos por hoje, tenho um pequeno anúncio a fazer. Nos encontramos novamente em 20 de setembro. O tópico será blefaroespasmo e espasmo hemifacial com o Dr. E. Ravinder Mohan. Ele também é meu mentor. Muito obrigado, senhora, por dedicar seu tempo. Sei que você teve um dia muito, muito agitado. Não, não, de forma alguma. Prazer. Quer dizer, ensinar e compartilhar conhecimento é sempre um prazer. Gostaria de poder ver todo mundo porque isso é muito mais interativo, mas, no entanto, obrigado por esta oportunidade. Sempre estarei aqui para fazer parte do fórum e continuar.