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Hola a todos, mi nombre es Luis Inara, soy docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario, médico especialista en hematología y emergencia y trabajo en los servicios de hematología del Hospital Privado de Rosario y el Sanatorio Antonio Integrado de la ciudad de Cañeda de Gómez. Y es un gusto para mí compartir con ustedes este espacio para hablar un poco de lo que son los tratamientos antiagregantes y anticoagulantes y el manejo de estos tratamientos en el momento perioperatorio.
Los objetivos de este encuentro son eh focalizados en comentar un poco las consideraciones especiales que tenemos que tener en los adultos mayores, valorar el riesgo trombótico y hemorrágico en el momento perioperatorio, recordar un poco algunos agentes antiagregantes, anticoagulantes y sus reversores y bueno, enunciar un lo que sería un algoritmo práctico para la toma de decisiones y recomendaciones en el momento preoperatorio y al final charlar un poco unos casos clínicos para poner en práctica los contenidos que que vamos a desarrollar.
En cuanto a las consideraciones especiales de los adultos mayores, tenemos que tener en cuenta algunas que son producto del envejecimiento, como los cambios fisiológicos que que ocurren. El el adulto mayor es definido por la OMS como aquella persona mayor de 60 o 65 años. Y en ellos vamos a empezar a observar lo que es la disminución del filtrado glomerular, va a haber cambios en lo que es la masa corporal, así como la fragilidad que va se va a ir adquiriendo con el envejecimiento, que va a sumar lo que es el riesgo hemorrágico y la respuesta al al desafío hemostático y eh algunas otras cuestiones que van apareciendo que tienen que ver con la adquisición de patologías o la ingesta de fármacos, a tener en cuenta como son la polifarmia. Y en estos pacientes va a ocurrir a veces la aparición de intercurrencias como la fibrilación auricular, trombosis venosa, ateromatosis o prótesis valvulares que eh nos van a llevar a tener algunas consideraciones especiales.
Una cuestión que tenemos que definir en estos pacientes es ver el riesgo tromoembólico. Y en el caso de que hayan tenido indicación de anticoagulación, en teniendo en cuenta el por qué el paciente lo anticoagula, el tiempo que hace que inició la anticuagulación y si tiene algunas características clínicas particulares, podemos estratificar a los pacientes en de alto, moderado y bajo riesgo. Aquellos pacientes que son de alto riesgo, vamos a tener que tener especial cuidado en lo que es la suspensión de la anticoagulación y tratar de que esa suspensión sea lo o evitarla o que sea lo menos posible el tiempo que se mantenga la suspensión. Dentro de los pacientes con alto riesgo vamos a ver la sobre todo las válvulas mecánicas, eh, la mitral que es la más común o o la posición tricuspidia y en aquellos pacientes que tengan eh válvula órtica de la monodisco, que bueno que es una prótesis vieja, o que hayan tenido algún accidente cerebrovascular hace menos de 6 meses, van a ser pacientes de alto riesgo donde uno va a preferir tratar de evitar la suspensión. Así como el que tuvo un un tromambolismo eh reciente hace menos de 3 meses o el que tiene alguna tromofilia grave o los que tienen fibrilación auricular que tienen un chat bas mayor a entre 7 y 9 o valvulopatía reumática mitral.
Después los de bajo riesgo, que son aquellos donde el suspendamos la suspensión de la de la anticuagulación no nos tiene que provocar tanta preocupación porque generalmente no van a aumentar el riesgo trombótico demasiado, donde el que son los que el evento trombo embólico ocurrió hace más de 12 meses, la válvula mecánica suele estar en posición aórtica y no tiene otros factores de riesgo. y aquellos donde tienen fibrilación auricular con un jaz bajo sin eh otro otra complicación agregada. Después el los pacientes de de riesgo moderado, en en ellos el dependiendo la a veces más que nada las comorbilidades, uno eh puede suspender con algo de tranquilidad la la anticuagulación y no es necesario a veces hacer algún puente o o algo en cuanto al para mantener la anticipagulación.
Los pacientes también pueden tener riesgo trombótico a nivel arterial. aquellos pacientes que están antiagregados, como en el caso de los síndromes coronarios, la enfermedad coronaria estable, la enfermedad cerebrovascular o la arterial periférica. Y estos pacientes también se les puede clasificar en alto, moderado y bajo riesgo de donde el alto riesgo y lo que es la la estratificación en riesgo tiene que ver además del de por la patología en el tiempo que que llevan de tratamiento y en el que requirieron algún tratamiento particular por la la patología en cuestión. Y en estos casos, generalmente lo que se puede observar es que eh todo paciente que presentó algún evento de que requirió antiagregación en los últimos 3 meses tiene eh un riesgo alto de que esa esa enfermedad trombótica vuelva a ocurrir. Y en el caso de los pacientes que tienen colocado stent, es común que si ocurre un un riesgo, se vuelve a obstruir el ST, su mortalidad aumente a un 50%. Entonces, e tenemos que tener cierto cuidado con la suspensión de los de los antiagregantes, que después vamos a ver que en el caso del de las intervenciones electivas uno trata de postergar un poco lo intervención y bueno, en caso de urgencia se toman otras conductas.
El también otra cosa que tenemos que tener en cuenta es el riesgo hemorrágico que van a tener estos pacientes, que estos van a hacer que suspendamos la anticipulación o la antiagregación. Y el riesgo hemorrágico tiene que ver con el tipo de cirugía, donde podemos hablar de pacientes de alto, moderado y bajo riesgo, donde el el riesgo, esta estratificación tiene que ver con eh si el procedimiento puede comprometer la la vida del paciente por una hemorragia, la probabilidad de que requiera una transfusión y a veces en algunos casos, aunque el tejido no sea tan sangrante, puede ser que el sangrado del del paciente provoque una una complicación grave. Entonces, uno debería eh tener en cuenta el procedimiento para ver cómo cómo e proceder. Por ejemplo, en lo que es el el canal medular, eh es un sitio donde la lesión del de ese sector puede provocar dejar cuadripleia en el en el paciente, provocar un una eh morbilidad severa y sitios donde no se pueda comprimir el el sangrado también e generan el lean el riesgo.
También tenemos cuestiones que tienen que ver con lo que es la situaciones del paciente, que tenemos un score que es el Hed donde si el paciente es hipertenso, tiene alteraciones de la función hepática o renal, tuvo eventos e de stroke previos, antecedentes de sangrado, el tiene el anticoagulado con un rin lábil, la edad mayor de 65, que serían los pacientes de los que estamos hablando, o el consumo de otras drogas como el el etanol o la polifarmia, eso le aumenta el riesgo, así como cuestiones que tienen que ver con el momento intraoperatorio como son lo que es la hipotermia, la hipocalcemia, la las alteraciones del pH, que muchas veces tienen que ver con el con aumentar el riesgo hemorrágico.
Repasando un poco lo que son los fármacos antiagregantes, tenemos, bueno, ahí en la lista están la mayoría, pero en nuestro país no tenemos todos disponibles. Y si tenemos lo que son los inhibidores de la cicloxigenaza, como el ácido acetil salicílico y los AINES, los que son los receptores de del los inhibidores, los antagonistas del receptor de ADP, que ahí está el clópidogrel, prasugrel, ticagrelor y los moduladores de la MP cíclico como el silostasol que e sí lo tenemos disponible. Y también tenemos que tener en cuenta a veces el consumo de ciertos e hierbas o alimentos que generan efectos sobre la antiagregación como el shingobilova, elinencen y el ajo, que pueden tener algunos pacientes que tenen una alteración de la función plaquetaria. Uno los debería preguntar para hacer una evaluación completa.
Dentro de lo que son los fármacos anticoagulantes para repasar tenemos los que son están disponibles bioral como el los antagonistas de la vitamina K donde se ve la la función es inhibir la síntesis hepática de los factores de la coagulación y eso hace un modifica la capacidad de coagular del de de la cascada y los que son inhibidores directos que son los que llamábamos antes los nuevos anticoagulantes, donde están el Rivaroxaban, Apxaban y Doxaban, que eso tenemos disponible en nuestro país, que actúan en forma directa inhibiendo el factor 10 y el daigatrán que es eh una antitrombina que actúa sobre el factor dos. Y después tenemos lo que son los anticoagulantes eh de uso inyectable, donde está el fondo aparinux que actúa sobre el factor 10 y lasinas, tanto la de bajo peso como la no fraccionada que actúan tanto sobre el factor 10 como sobre la trombina.
Dentro de los agentes reversores tenemos para la antivitamina K como la guarfarina y el aceno comumarol, la vitamina K que puede ser administrada bioral, endovenosa. En algunos casos aconsejan no usar mucho la viendomenosa en por si el paciente presenta alguna alergia o anafilaxia donde ahí es conveniente la la bioraria o la subcutánea y el en el caso de urgencia porque el uso de vitamina K tenemos que esperar que el hígado vuelva a sintetizar los factores. Entonces en caso de urgencia tenemos que usar eh plasma fresco congelado para lograr la reversión en forma efectiva. Pues en cuanto a los anticoagulantes orales directos, el Vigatrán es el único que en nuestro país tiene un inhibidor específico que es el hidarisuma. Los demás el tienen el andesanex, pero no está disponible en nuestro país. Entonces, en caso de situaciones de urgencia se usan los concentrados protombínicos para revertir el efecto. Después la heparina, la no fraccionada, tenemos la protamina como reversor y también podemos usar la protamina en las heparinas de bajo peso molecular, pero e con una efectividad bastante menor. Y en cuanto a los agentes antiagregantes, el como su efecto está en alterar la función de las plaquetas, la el agente reversor que podemos usar es la transfusión de plaquetas, pero siempre tener en cuenta el tiempo de vida media de estos agentes, porque puede ocurrir que si no transcurrió el tiempo de vida media, que todavía tenemos fármacocirculante, al volver a transfundir plaquetas, e las plaquetas que transfundimos sean inhibidas. Entonces, no eh no cumpla el efecto de revertir e la la antiagregación.
En cuanto a la evaluación prequirúrgica de de estos pacientes, lo que tiene que ver con el laboratorio, el laboratorio común en lo que es la antiagregación y los anticoagulantes orales directos no nos es de mucha utilidad porque muchas veces no vemos eh alteración del del laboratorio a pesar de que el paciente esté antiagregado o anticoagulado. Si hay, por ejemplo, para el de Abigatrán podemos pedir el tiempo de trombina, que es una determinación que suele estar disponible en la mayoría de los de los servicios y el que el tiempo de trombina no dé normal indica que todavía hay efecto de la viatr. Después para los demás fármacos, uno debería pedir función plaquetaria o el dosaje propio del fármaco para estar seguro de que se fue el efecto anticoagulante. Y en general, para evaluar a los pacientes, uno debe contar con un hemograma con plaquetas, pedir la función hepática, la función renal, el TP ring y el y el KPTT, que con eso uno tendría una evaluación más o menos general. Y siempre para evaluar la hemostasia primaria, donde uno ve el efecto de la e del de lo que sería la agregación plaquetaria y la adhesividad, eh es conveniente tener tiempo de coagulación y sangría. Sí, el tiempo de coagulación y sangría tiene la particularidad de que eh muchas veces no tiene mucha reproducibilidad por el debería ser hecho en un centro especializado y bueno, con controles de de que sea reproducible, digamos, en esa en esa institución. Entonces, por eso muchas veces no no se pide, pero sí debería uno tenerlo como como parámetro para evaluación inicial.
Dentro de los medicamentos antiagregantes que mencionamos antes, debemos tener en cuenta lo que es el como comentábamos el tiempo de vida media para ver lo que es la suspensión y otra cuestión es ver si la el efecto de este antiagregante es reversible o no. En el caso de la aspirinas vemos, por ejemplo, el ácido acetil salicílico que el efecto es irreversible. Entonces, vamos a tener una duración del efecto de una vez consumido el fármaco de más o menos 7 días. Entonces el en el caso de que uno requiera la suspensión completa de de del efecto antial agregante, deberá esperar ese tiempo de de vida media. Tenemos algunos como el silostasol y el dipiridamol, que son eh agentes antiagregantes que tienen eh corta vida media, entonces con interrupciones de 24 48 horas ya perdemos el efecto, pero en la mayoría de los e antiagregantes bioral eh suele ser entre 5 y 10 días el tiempo de que debemos tener suspendido el el en antiagregante para perder el efecto Y siempre recordar, bueno, la el ácido acetil salicílico y clopidorel que se usan con son los que más se usan, que bueno tienen son irreversibles efectos. Entonces, bueno, hay que esperar la vida media para estar seguro de no tener eh plaquetas inhibidas, esperar que pierda el el efecto antiagregante o transfundir plaquetas en caso de urgencia.
En cuanto a las consideraciones especiales de los antiagregantes, tenemos que ver si lo que estamos el antiagregante fue indicado en prevención primaria. que en ese caso la mayoría de las veces uno puede suspender con tranquilidad, esperar recuperar la función plaquetaria si la cirugía electiva y y luego reiniciar la antiaagregación. Y en el caso de la prevención secundaria, ahí es un poco más complejo porque como comentamos antes, la retrombosis del ST aumenta un 50% la mortalidad de los pacientes. Entonces uno debe tener ciertas consideraciones con lo que es el tipo de stén y el tiempo de implantación para manejo en general. Eh, uno si tiene que elegir en lo que es un procedimiento electivo, deberíamos esperar dos semanas luego de de un angioplastia con balón para suspender el tratamiento antiagregante, o bien entre cu a 6 semanas luego de un estén metálico, entre 3 y 6 meses en un estén liberador de fármacos en los pacientes que no tienen factores de riesgo y el seis en más o menos 12 meses en pacientes con factores de riesgo como son la que tenga una fracción de sección disminuida, enfermedad renal crónica, múltiples stén o diabetes melitus. Y en el caso de suspender, recordar que la aspirina tenemos que suspenderla entre 5 y 7 días previo en los pacientes que con alto riesgo de sangrado. El clopidogrel lo debemos suspender previo al procedimiento a los que son de no solo los de alto riesgo de sangrado, sino también los de moderado y tener especial precaución con la anestesia neuroaxial que en pacientes que están bajo tratamiento con con los antagonistas del ADP como el clopidorel eh porque podemos tener algunas complicaciones en el caso de la cirugía cardiovascular. Muchas veces no es necesario suspender los agentes antiagregantes, sobre todo si está solo utilizando ácido acetil salicílico, ya que varios estudios demostraron que la la toma de 100 mg día por los pacientes de ácido acetil salicílico no e eh aumenta el riesgo de sangrado en las cirugías de revascularización.
En cuanto a los agentes eh anticoagulantes, tenemos que ver, por ejemplo, la la guarfarina y el acenocumarol, recordar que tienen el tiempo de suspensión es diferente y la guarfarina es de 5 días para perder el efecto anticoagulante y el acenocumarol entre dos y 3 días. Y lo que son las heparinas de las de bajo peso molecular a las 4 horas de suspendido ya pierde el efecto y las heparina de la no fraccionada, perdón, las de bajo peso molecular después de las 10 12 horas ya casi no hay efecto. Igual se aconseja esperar 24 horas para la las intervenciones como puede ser la la anestesia peridural o en en el caso de que pueda haber mayor riesgo de complicación. En cuanto a los anticoagulantes orales directos, el tenemos la mayoría, teniendo en cuenta que la función renal del paciente sea normal, vamos a suspender dos días antes del procedimiento en los en los procedimientos que sean de alto riesgo de sangrado y con un día de suspensión en los de bajo riesgo ya es suficiente. Y el inicio de el reinicio luego de la intervención lo podemos hacer a las 48 horas con seguridad a la mayoría de los pacientes y en los que son de bajo riesgo de sangrado se pueden iniciar al día siguiente. Y si tenemos que tener cuidado con lo que es la alteración de la función renal, porque en los pacientes con la la función renal alterada conviene e en el caso, por ejemplo, del Vigatrán, suspenderlo 4 días antes y en el caso del Ribaroxaban y el Apxaban, a veces se aconseja la suspensión de tres días previos a la intervención.
El una cuestión particular tiene lo que llamamos a veces puente de parina, que es en aquellos pacientes donde el riesgo tienen alto riesgo trombótico, como son los pacientes con prótesis valvulares, mecánica mitral, por ejemplo, aquellos que tienen muchos factores de riesgo, historia de de cardioembolismo reciente en los pacientes con fibrilación auricular o trombofilia severas, donde el la suspensión del tratamiento anticoagulante para lograr la reversión del del efecto eh pone en riesgo al paciente. Entonces, en esos pacientes uno lo tiene que mantener anticoagulado hasta 24 horas antes de la cirugía y eh luego tratar de reiniciar lo antes posible la anticoagulación. En esos casos vamos a recurrir al puente de parina que tenemos que tener precaución de que el puente de parina no es profilaxis con heparina. El puente de parina implica una dosis de 1 mg kil cada 12 horas de parina de bajo peso molecular. Entonces, un paciente que pesa 80 kg tendría que hacer 80 mg de noxaparina cada 12 horas. Esa sería 12 de puente, ¿no? 80 mg día o 40 mg día. Y en esos pacientes, como se ve en la en la tabla a la derecha, uno va a tener en cuenta, bueno, si está anteagregado, suspender entre 7 y 10 días antes la la antiagregación. Después, dependiendo si está con guarfarina o con acenocumarol, va a suspender cinco o tres días antes y a partir del cuarto segundo día, uno va a empezar a administrar la enoxaparina con, como comentábamos antes, a 1 mg kilodía, que sería dosis terapéutica. La última dosis va a ser 24 horas antes de la de la cirugía y eh se va a reiniciar entre 2 y 24 horas después del procedimiento con también a a veces se puede iniciar dependiendo si el riesgo sangrado es es alto, uno puede iniciar si a dosis profiláctica y después ya las 48 horas debería estar a dosis terapéutica. En el caso de los de estos los antivitamina K, uno puede al momento previo a la cirugía o a las 24 o 48 horas postquirúrgica, iniciar el anticoagulante, porque el efecto del anticoagulante se va a ver dentro de 3 días más o menos luego de reiniciar la anticoagulación, porque recordemos que su función es inhibir la producción de de factores a nivel hepático. Entonces, tenemos que operar que que ocurra eso para llegar a la anticipagulación deseada. Y en en el caso en en general, en el en el intra o más que nada en el postoperatorio, vamos a poder reiniciar la la anticoagulación a dosis profiláctica en las primeras 24 horas y luego de las 48 72 horas deberíamos lograr dosis terapéutica, excepto bueno que haya algún riesgo de sangrado y tener en cuenta en particular lo que es el manejo neuroxidal o epidural donde tanto colocar como remover catetes implican un riesgo y en esas situaciones el paciente debería tener más de 50,000 plaquetas, un ring menor a 1,5, un KPTT menor a 45 y un tiempo de quick mayor de 50 e para evitar complicaciones.
Una cuestión que uno podría tener en cuenta con un checklist o un algoritmo a la hora de tomar decisiones es que tenemos que cuando trabajamos con estos pacientes identificar la indicación del tratamiento antitrombótico y el tiempo que lleva desde el evento, desde que requirió la la indicación. preguntar con eh y tratar que el paciente confirme cuándo fue el que realizó la última toma y siempre registrarlo en la historia clínica para que el colega que luego evalúa el paciente lo lo vea registrado y vea si coincide con con la nueva evaluación. Después evaluar el riesgo trombótico, evaluar el riesgo de sangrado del paciente y del procedimiento. Después tener en cuenta la la estrategia que vamos a elegir de suspensión. Si vamos a precisar puente o no de parina, evaluar los resultados de laboratorio con función renal, hepática, el teniendo en cuenta la edad, el peso y preguntar sobre qué otros fármacos consume el paciente. Recordar que muchas veces la aspirina, por ejemplo, el ácido acetil salicílico, muchos pacientes no lo refieren como como un fármaco e que como si estuviese medicado y luego de de realizar la intervención, bueno, programar la reanudación de la anticoagulación y siempre documentar todo lo que se haga en cuanto a lo que es la suspensión o restitución del anticoagulante.
El para poner un poco en práctica, vamos a ver tres situaciones diferentes donde el vamos a tomar conductas distintas con lo que es el tratamiento eh antipagulante. Y en el caso del paciente A, que es un paciente de 82 años con fibrilación auricular anticoagulado con apxaban, tiene un clines de creatinina de 45 y tiene que realizarse una colisistaectomía laparoscópica en forma electiva. Este paciente sería un poco el no el ideal, bueno, por la función renal, pero si es un paciente donde uno cuando la cirugía es electiva tiene tiempo de corregir situaciones que para lograr una mejor evolución del proceso. En este paciente la precaución que tendríamos que tener es el clídes de creatinina, que es un poco inferior al normal. Entonces, uno debería tener cuidado con lo que es la suspensión. no alcanzaría solo con 24 horas de suspensión, sino hacer 48, 72 horas. Y como es un paciente que no refiere haber tenido e otras complicaciones más que la la fillación auricular, la uno podría suspender tranquilo el anticoagulante sin eh riesgo de alto de de que vuelva a ocurrir un evento trombótico.
En el caso del paciente B es un paciente de 75 años que tiene colocado un ST hace dos meses. está medicado con aspirina y clopidorel y tiene una una fractura de cadera que requiere una intervención urgente. Este paciente es un paciente bastante más complejo porque bueno, como teniendo en cuenta las indicaciones de anteagregaciones, un paciente de alto riesgo de de retrombosis está con doble anteagregación y lo que es una intervención anestésica. Por ahí uno preferiría no tratar de no intervenir el el eje neuroxial para e evitar complicaciones a dicho nivel. Y sí, eh, tendría que en el caso de de suspender el los antiregantes, suspender el clopidorel y mantener la aspirina, que eso no agregaría demasiado riesgo de sangrado y permitiría un poco e mantener lo que es la la actividad antiagregante en el paciente. Y y si la brevedad luego de la cirugía, si no ocurre ninguna intervención, entre las 12 y 24 horas, iniciar la la profilaxis con con heparina, además por el reposo para evitar el riesgo trombótico y eh luego a las 248 horas reiniciar el el clopiorel para evitar la retrombosis del STEM.
En el caso del paciente C, es un paciente de 79 años, anticoagulado con guarfarina por una válvula mecánica mitral y iba ir a una cirugía programada electiva. El en este paciente el el tener una válvula mecánica mitral es una situación de alto riesgo trombótico. Entonces, la suspensión de la farina e perdón, de la guarfarina tenemos que hacerla y luego aplicar lo que es el puente de farina para tratar de de que el paciente esté eh no anticoagulado el menor tiempo posible. E entonces este es un paciente donde tenemos que hacer recordar que el puente de parina ser dosis de 1 mg kil cada 12 horas del enoxaparina. Y e en el caso de la del postoperatorio, iniciar a las 24 horas profilaxis con heparina, a las 48 horas tratar de lograr la dosis que sería de terapéutica y hacer tratamiento dual en ese caso si ya no hay más riesgo de sangrado con la restitución del del anticoagulante oral hasta eh y mantener la heparina hasta lograr el rin en rango que en el caso de la la válvula mecánica mitral sería entre 2,5 y 3,5. Eh, luego de eso uno ya podría suspender la la enoxaparina. Y y bueno, un poco de recomendaciones para concluir, que recordar que el manejo de estos pacientes es un manejo que debe ser individualizado. Tenemos que tener precaución y seguir las guías y consensos de en vamos a observar que en algunas situaciones el no hay una una guía una con alta evidencia, pero sí tenemos lo que son las opiniones de expertos. Entonces, bueno, eh regirnos por eso y lo más importante recordar que el manejo de estos pacientes es un manejo que tenemos que hacer multidisciplinarios, no estamos solos con los pacientes. Entonces, eh tener en cuenta que además del del caso de anestesia del del cirujano, e estamos los hematólogos y cardiólogos, donde que también podemos eh colaborar con la para que sea un proceso con una buena evolución. Y bueno, eso como recomendaciones para como para llevar a casa. Eh, y bueno, muchas gracias. Le le agradezco la posibilidad de de haber participado de en esta charla y espero que le haya sido de mucha utilidad.
[Música] Oh.