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E aí, e aí! [Aplausos] Oi, moçadinha! Tudo beleza? Vamos fazer mais uma contextualização do conteúdo básico, né? Hoje a gente vai contextualizar a microcirculação, mais precisamente as forças de Starling que atuam nos capilares da microcirculação. Então, vamos lá!
Os capilares, gente, são os vasos sanguíneos mais finos do corpo, com parede ultra fina. Eles são assim justamente para facilitar a troca de moléculas entre o sangue e o espaço extravascular, que, na maioria das vezes, é o espaço intersticial, que banha as células do tecido. Os vasos sanguíneos passam por dentro do tecido, e o capilar está na intimidade do tecido. É lá no capilar que ocorre o processo de troca. Essas trocas dependem da atuação de forças físicas que movimentam principalmente a água – elemento fundamental para que ocorram essas trocas. A água mobiliza e impulsiona o trânsito de moléculas entre sangue e tecido, nos dois sentidos. É como se fosse a onda do mar, empurrando todo mundo. Num momento, a onda vai do sangue para o tecido; num segundo momento, ela vem do tecido para o sangue. É como a onda do mar: ela vai e volta.
A gente vai ter, dentro do vaso sanguíneo capilar, a atuação de forças físicas – as forças de Starling. Elas atuam em sentidos opostos: uma empurra o material do sangue para o tecido, e a outra puxa o material do tecido para o sangue. Só que elas atuam com intensidades ou em momentos distintos. Num primeiro momento, a força que empurra do sangue para o tecido tem intensidade maior. Num segundo momento, a força que puxa do tecido para o sangue tem intensidade maior, sobrepondo-se à primeira.
Quais são essas forças? A primeira é a pressão hidrostática, a pressão exercida pelo líquido plasmático (no sangue) contra a parede do capilar, empurrando as moléculas – água e tudo mais – de dentro do vaso sanguíneo para o tecido. A pressão hidrostática empurra as moléculas do sangue para o tecido. O outro elemento dentro da circulação sanguínea, dentro do capilar, é a albumina, uma proteína de elevado peso molecular que exerce uma força osmótica importante. Ela atrai moléculas de água para onde ela está – dentro do vaso. Como ela é grande, não passa pela parede capilar, ficando presa no espaço vascular, atraindo água para lá. Ela faz com que a água do tecido vá para o sangue.
A gente precisa dessas forças equilibradas para que a quantidade de líquido que sai seja igual à que retorna, para que não haja sobra no tecido. O retorno é o mais difícil, e por isso contamos com a ajuda dos capilares linfáticos (sistema linfático), drenando um décimo desse líquido. A vascularização sanguínea faz com que uma parte saia, mas não consegue trazer tudo de volta (100%). Uma pequena parcela fica por conta do sistema linfático.
Temos que ter essas forças equilibradas e o sistema linfático funcionando bem para não haver sobra de líquido no tecido. Quando há problemas com essas forças, acontece acúmulo de líquido no tecido – líquido do plasma que extravasou e não voltou, não foi removido. A onda saiu só do sangue para o tecido, e não houve a volta. Esse líquido fica preso no tecido, e aí temos a manifestação de edema (acúmulo de líquido no tecido, no espaço intersticial). Existe o edema inflamatório, observado na inflamação, quando há mediadores inflamatórios atuando nos vasos sanguíneos (microvasos), aumentando a permeabilidade desses vasos e fazendo com que extravase mais líquido do que deveria em condições normais. Esse edema inflamatório leva à formação de um líquido viscoso, denso, rico em albumina. Na inflamação, a albumina sai do espaço vascular.
Esse líquido se acumula no tecido em três situações, três alterações fisiológicas: 1) aumento da força que empurra para fora (pressão hidrostática); 2) redução da pressão de retorno (que puxa o líquido de volta para o vaso sanguíneo, pressão produzida pela albumina – pressão coloidosmótica); e 3) obstrução dos vasos linfáticos ou redução da atividade de drenagem linfática no tecido. Nessas três situações, o líquido fica retido no espaço intersticial.
Aumento da pressão hidrostática: algumas patologias podem causar isso, como a insuficiência cardíaca. Ela, na maioria das vezes, produz congestão venosa. Se o coração bombeia sangue mais devagar (força de contração reduzida, inotropismo diminuído), o sangue que chega das veias não tem vazão. O sangue se acumula nas veias, produzindo congestão venosa. Essa congestão se reflete no capilar – como um trânsito com acidente. O acidente na rua se reflete na avenida, causando congestionamento. Se o coração não dá vazão ao sangue que chega do sistema venoso, o sangue se acumula nas veias. A insuficiência cardíaca normalmente produz congestão venosa. O problema é que ela se reflete no capilar, aumentando a pressão hidrostática (pressão do líquido dentro do capilar), causando maior saída de líquido.
Insuficiência cardíaca congestiva do lado direito (ventrículo direito): ele recebe sangue das veias cavas e joga para as artérias pulmonares. Se ele não dá vazão, o sangue se acumula nas veias cavas, produzindo pressão nos capilares do corpo todo, mas principalmente nos membros inferiores (questão gravitacional). Aí, temos edema nos pés, por exemplo. Se a insuficiência for grave, pode haver edema de membros superiores e edema generalizado.
Insuficiência cardíaca congestiva do lado esquerdo (ventrículo esquerdo): ele recebe sangue das veias pulmonares e joga para a artéria aorta. Se não há vazão, o sangue fica retido nas veias pulmonares, causando aumento da pressão hidrostática capilar nos alvéolos pulmonares, consequentemente vazamento de líquido (edema pulmonar). Insuficiência cardíaca congestiva direita produz edema mais generalizado.
Hipertensão arterial também determina aumento da pressão hidrostática. Indivíduos hipertensos tendem a manifestar edemas, principalmente nos pés (ação gravitacional).
Redução da pressão coloidosmótica: também produz edemas porque a pressão coloidosmótica é a força osmótica exercida pela albumina, puxando o líquido de volta para o sangue. Se há redução dessa pressão, menos líquido é atraído de volta para o espaço vascular, sobrando mais líquido. O que compromete a concentração de albumina? Doenças hepáticas (fígado produz albumina). Hepatites, insuficiências hepáticas, hepatites virais, doenças hepáticas alcoólicas (cirrose) produzem menos albumina, reduzindo a pressão coloidosmótica. Desnutrição proteica também, pois a albumina é proteína. Alcoolismo muitas vezes se associa a desnutrição proteica. Albuminúria (perda de albumina na urina) em diabetes descompensada ou inflamação do glomérulo (capilar renal, processo de filtração do sangue – glomerulonefrite) também.
Comprometimento da drenagem linfática: qualquer comprometimento leva a edema, pois deixa de remover o décimo de líquido que sai do sangue. Elefantíase (filariose, causada por um protozoário transmitido por mosquito) se aloja nos capilares linfáticos, impedindo a saída do líquido do tecido. Em cirurgias de mastectomia, a remoção dos ductos linfáticos pode causar edema no braço.
Então, gente, era isso. [Música]