Bom, gente, vamos lá. Palomar, vou, vou, seg, vou começar, tá bom? Eh, vou seguir direto, gente. Vocês estão acostumados comigo já, que a gente segue direto. E aí, se alguém quiser sair, sai um pouquinho. Se eu precisar sair, eu saio um pouquinho também e volto. A gente não para. Eh, hoje a gente, dando, se eu não me engano, eu acho que basicamente é a finalização da parte de cirurgia ortognática. Com você, u, saiu? Ah, não, tá aqui. Eu acho que é a finalização da parte de cirurgia ortognática. Eh, o Walter tinha me pedido para, para dar um, um, uma, uma, uma remanejada, uma revisada na parte do planejamento. Mas como eu sei que vocês não tiveram a parte de sarros, a gente tinha conversado no último, na última aula, eu montei uma aulinha para vocês aí para tentar explicar um pouquinho. É uma aula bem básica aí de, de, de, de sarros. Tá? Vou tentar fazer um diagnóstico e como fazer o tratamento dessa, dessa doença, tá? Que ela basicamente acaba sendo uma doença multidisciplinar. Quem que tem experiência aí com síndrome da apneia obstrutiva do sono? Alguém trata? Faz algum tipo de tratamento? Faz algum tipo de indicação? Tem experiência com isso? Já fez um curso? É uma, uma especialidade nova para vocês? Que que vocês podem me dizer sobre isso? Se tiver alguém aí ou não?

Te indico, né, professor? Mas eu sei que tem o tratamento com CPAP, né? Eu sei as indicações pro paciente, né? Mas, eh, eu só indico. Aqui tem Belo Horizonte, tem bons profissionais.

Entendi. Você indica para colocação do CPAP, né? Isso. Faz o aparelho intraoral ou não?

Não, não, não faço nada, não, professor. Só indico.

Só indico. Tá. Mas você sabe fazer o diagnóstico ou não?

Professor, normalmente é paciente com mordida aberta, você vê que o paciente já, já ele tem uma retrusão mandibular, eh, grande. Ele reclama disso para você? Ele, ele fala? Ele fala que a, a esposa, eh, reclama ou o companheiro, né, reclama? Então aí eu já, já faço a indicação. Mas é só isso. Mas é, é básico.

Entendi. Mas, por exemplo, pedir algum exame, fazer alguma avaliação, você consegue ver isso ou não?

Não, não, não consigo, professor.

Tá. Boa. Alguém que esteja no, no telefone ou no computador? Ou não? Não, eu não entendi. Entendi. E aí ninguém mais? Tá todo mundo? Todo mundo sabe, então, sobre a apneia, que é uma área importante dentro da bucomaxilo?

Professor, eu acho que ninguém sabe nada disso. Ó, já tô até falando aí pelos colegas aí, mas eu acho que ninguém sabe nada, viu? Quem, o, quem é mentira? Quem acha que, que tem um conhecimento sobre isso é o Laércio.

Entendi. Tá bom. É, bom, vamos lá. Eh, bom, vamos começar então. Sei que tem pouca gente aí, mas seguimos aí para quem tá, tá aí na aula. Vamos lá. Então, hoje, hoje, hoje, dentro da, da cirurgia bucomaxilo, é uma área que cresce muito.

[Música]

É que é uma área de, de, de atuação também do cirurgião bucomaxilo, tá? Então, ô Paloma, vamos tocar aqui. Aqui tá, já tem aí 11 alunos, ou pelo menos, pode seguir. Eh, ele pediu, eh, tem 11 alunos aí de, de corpo presente, mas a, uma, acho que deve tá aí pro lugar, mas faz parte. Eh, então, dentro da bucomaxilo, é uma área que entra em, em concordância aí com o pessoal do, do Rino, que é uma área de atuação em conjunto. E tá crescendo muito a odontologia do sono, também. Heh. Eh, então, é interessante a gente saber, tentar fazer o diagnóstico. Se a gente não conseguir tratar, eh, pelo menos tentar, eh, fazer o diagnóstico desse, dessa doença, tá? Eh, aquilo que eu falei para vocês, eu vou tentar seguir aí, como eu sempre sigo, vou tentar ir direto. E aí, vocês tiverem dúvida, alguma coisa, a gente para, tá bom? B. Então, dentro da, da apneia, a gente vê que a gente tem algumas perspectivas históricas. Então, a gente vê que a apneia, a obesidade, ela já era relatada lá em 1837 como uma dificuldade, eh, de respiração pros pacientes que são obesos, tá? Eh, a literatura e os estudos aí antigos datam que Napoleão se queixava muito de dor de cabeça, de sonolência e, e tinha baixa atividade intelectual por conta dele ter uma certa obesidade, e isso está relacionado muito com a, a respiração dele noturna, tá? E em 1956, também, esse Bikman, ele desenvolveu e já começou a estudar o porquê dessa dificuldade de respiração noturna, tá? Em 1970, na década de 70, já se descreveu a técnica da síndrome da, da apneia obstrutiva do sono, tá? Em 1980, se entendeu que às vezes melhorando a região anterior, a gente abrindo o funil mais na região anterior, a gente tinha uma melhora significativa desse quadro de respiração noturna, tá? Mas mesmo assim, sabia-se que não resolvia o problema. Na década de 80, foi desenvolvido o CPAP. Por que que foi desenvolvido o CPAP? Porque mesmo fazendo toda a cirurgia da região anterior da face, a gente ainda não tinha um completo, completo fechamento do diagnóstico. Então, a gente não resolvia o problema do nosso paciente. Por quê? Não adianta nada a gente abrir um espaço grande na região anterior, mas a gente ter uma obstrução posterior. Tudo bem? Não adianta vir muito ar aqui e ter uma região pequena na região de oro ou faringe posterior com volume pequeno. Então, o que que se, o que que se descobriu na década de 80? Que usando um aparelho que empurra ar para dentro, ele consegue, eh, empurrar a musculatura e o ar ir para dentro na região posterior. Então, foi quando se desenvolveu esse CPAP, tá bom?

Então, definição e tipos de eventos respiratórios. Então, a gente tem o ronco. O que que é o ronco? Ele é um som produzido pela vibração de tecido mole nas vias aéreas superiores. Então, a gente sabe que o palato mole, a região da, da úvula, quando passa o ar e ele balança, ele causa o ronco. Tudo bem? Então, o ronco é uma coisa e a apneia é outra. Então, a apneia é a cessação do fluxo de ar por 10 ou mais segundos. Então, você fica sem respirar num período de, a partir, eh, 10 segundos, você fica sem respirar. Então, é a mesma coisa de você obstruir, fica como se fosse sufocado. Então, isso é a apneia. A hipopneia é a redução do fluxo de ar em 30% por 10 ou mais segundos com dessaturação de 4% de oxiemoglobina, ou redução do fluxo de ar em 50% por 10 ou mais segundos com dessaturação de 3% da oxiemoglobina. Então, a apneia, ela é a cessação total, então, obstrução total do fluxo. A hipopneia é a diminuição, então, a diminuição do volume, da quantidade de ar que passa, tá? E o ronco é a trepidação da região do palato mole e da úvula. Então, ronco é uma coisa e apneia é outra. Às vezes, você trata apneia e o paciente fica com ronco. Às vezes, você trata o ronco que o paciente fica com apneia. Tudo bem? Aí, pro apneia, na maioria das vezes, você trata. Quando você resolve a apneia, tudo bem? Claro isso para vocês, gente? Isso vai ser, isso vai ser importante. Por quê? Dentro do processo todo que a gente vai fazer de tratamento da sarros, é importante a gente ter essas definições de ronco, apneia e hipopneia, porque isso determina e vai determinar o nosso diagnóstico, tá? Rera. O rera, o que que é? É o despertar relacionado ao esforço respiratório. Sequências de respiração por pelo menos 10 segundos com queda da pressão intratorácica leva ao despertar em critérios para os sarros. Então, o que que é isso? O paciente diminui o fluxo sanguíneo, diminui o fluxo respiratório, aumenta a frequência respiratória, dá a impressão do paciente engasgar. O que que ele acontece? Ele acorda. Tudo bem? O obstrutivo é o esforço tóraco-abdominal contínuo com interrupção parcial ou completa do ar. Então, você tem obstrução, o paciente acorda. Por quê? A gente tem um sistema parassimpático que ele mantém você sempre em alerta. Então, se você tem uma obstrução da via aérea posterior, o que que ele fala? Acorda aí, cara, você tá, você vai morrer sufocado. Então, ele te acorda. Então, você nunca consegue dormir, tá? O central, ausência do esforço tóraco-abdominal na interrupção do fluxo de ar. Então, uma coisa importante, quando você fala nesse esforço tóraco-abdominal, você vai ver que os pacientes que eles têm um quadro de apneia há muito tempo ou alguma obstrução respiratória importante, eles têm essa região da caixa torácica mais aumentada. Por quê? Porque eles precisam, eh, fazer esse esforço na região tóraco-abdominal. Então, eles são mais aumentados, tá? Então, o central, ausência de esforço. E a mista é a miscelânea entre a obstrutiva e a central. Então, na maioria das vezes, é difícil a gente ter isso muito separado. A gente acaba tendo isso tudo em conjunto. Hipopneia, apneia, é ronco, tá? Eh, obstrutivo, central, tudo vem concomitante. A não ser que seja, por exemplo, quando a gente entender lá de uma apneia leve, aí às vezes a gente tem esses eventos isolados. Mas quando a gente tem uma, uma apneia de leve para, de moderada para, para grave, a gente acaba tendo todos esses, esses conceitos e esses tipos de, de eventos respiratórios, tá? Então, isso vai ser importante pra gente entender e pra gente fazer o diagnóstico da apneia, tá bom? Tá.

Então, os índices de, de distúrbios respiratórios do sono. Então, a gente tem o índice de apneia, que é o número de apneias com as horas totais de sono. Então, se eu dormir lá 7 horas, quantas apneias eu tive, tá? O índice de hipopneia, então, mesma coisa, quantas, quantas hipopneias eu tive nesse tempo todo de sono, tá? Aí o índice de apneia e de hipopneia, tá? Então, é o número de apneias e hipopneias em totais do sono. Índice de rera, horas totais de sono. Índice de distúrbios respiratórios, então, é a apneia, a hipopneia e o rera. Índice de apneia central, então, é o número de apneias centrais que eu tive. Índice de apneia mista, então, são as apneias centrais e as apneias obstrutivas relacionadas à hora de sono. Fechado isso? A gente vai entrar no diagnóstico, eh, de se é uma apneia leve, moderada. E eu já vou mostrar isso para vocês, a quantidade que a gente tem de eventos noturnos, tá bom? Tá.

Fala, Marcos. Esse diagnóstico do, do slide anterior, diagnóstico não, né? Os índices, eles são descobertos através daquela clínica do sono, né? Tem um exame que a gente pede, é o, é isso que é o, é o, aquele que o paciente dorme na clínica? Qual que é o exame?

Sono noturno. Polissonografia. Nós vamos falar dele também, que é importante a gente saber. Tudo bem?

Tudo bem, Marcão. C, cortou, professor. Ele chama polissonografia.

Isso. Polissonografia. Beleza. É esse mesmo. A gente tem, depois eu vou falar para vocês, a gente tem ele que você dorme no, no hospital, tá? Para fazer esse exame, tá? Eh, ou você leva o aparelho para casa e o pessoal orienta como você tem que fazer e faz esse exame em casa também, tá? Que é a polissonografia. A gente vai falar dele já já.

Então, a introdução. Afeta, eh, 32% da população, por exemplo, em São Paulo. Então, acaba sendo, eh, basicamente essa média aí que a gente tem, 32% da população do Brasil, tá? Ele acarreta diversas comorbidades. Então, você imagina, você, uma sobrecarga, eh, respiratória exagerada, uma frequência cardíaca noturna, que é o horário que você tem que descansar. Imagina o de problema que você tem, tá? E isso acaba acarretando por um problema de saúde pública. Por quê? O paciente fica mais doente. Se o paciente fica mais doente, vai sobrecarregar a malha, eh, pública de saúde ou a particular. Então, vai sobrecarregar com problemas que seriam fácil resolvidos e seriam fácil tratados, eh, no âmbito de prevenção. Tudo bem? Tá? Por que acarreta o problema de saúde é a apneia, tá bom? Tá.

Então, hoje a gente já sabe da fisiopatologia, tá? Que as, os sarros, ela é um colapso recorrente da região faríngea durante o sono. Então, a gente sabe que a gente tem uma obstrução da região posterior da orofaringe, tá? A gente sabe que a gente tem uma redução do, do fluxo aéreo, desencadeando uma hipoxemia e uma hipercapnia. Então, a hipoxemia é uma diminuição da oxigenação do sangue, e a hipercapnia é um aumento, um aumento do pH do sangue. Tudo bem? Isso ocasiona o quê? Isso acarreta o quê? Um aumento do fluxo sanguíneo. Então, ele faz uma ativação do sistema simpático, fazendo com que o coração comece a bater mais forte. Por quê? Diminui a quantidade de oxigênio no sangue, porque diminui o fluxo, diminui a quantidade de oxigênio no cérebro e nas minhas células do corpo. Aumenta o pH, fica mais alcalino o sangue. Então, eu preciso fazer com que esse sangue circule mais rápido, porque o fluxo diário é pequeno, para eu ter trocas gasosas e eu aumentar a saturação do sangue e diminuir o pH do sangue. Tudo bem? Então, nisso, eu mantenho o coração sempre batendo forte. Tudo bem? Claro isso para vocês, gente? Ficou claro isso para vocês?

Ficou, professor. Quem falou aí no fundo?

Fi, professor. Ah, boa. Fui. Boa. Ficou bom.

Então, a gente tem ainda dentro da fisiopatologia, o colapso ocorre por desequilíbrio entre as atividades dos músculos dilatadores da faringe e a pressão intraluminal negativa na inspiração. Então, você faz a, a região posterior da orofaringe obstrui. Então, a gente tem uma região normal posterior que a gente tem a passagem de ar nessa região. Então, a gente tem a região da úvula, a gente tem a região do palato mole, a gente tem a base da língua. Então, a gente tem um fluxo de ar contínuo. A gente sabe que quando a gente tem o relaxamento dessa musculatura no sono, diminui-se um pouquinho, tá? Então, a gente tem uma obstrução pequena, uma obstrução parcial e obstrução total. Quando eu tenho uma obstrução parcial, eu diminuo o fluxo, então eu posso ter uma hipopneia. Se eu tenho uma obstrução completa, eu tenho uma apneia. Tudo bem? Então, esse caso, por exemplo, seria um caso de hipopneia, e esse seria um caso de apneia. Tudo bem? Tá?

Então, sintomas relacionados a sarros, tá? A síndrome da apneia obstrutiva do sono, tá? Sonolência diurna, problemas de concentração, memória ruim, irritabilidade, sono não restaurador, exposição a riscos, ronco, engasgos, garganta seca, cefaleia, ausência de sonhos e diminuição do libido, tá? Então, esses são os sintomas relacionados com a sarros. E vocês vão entender que dentro disso, a gente tem uma escala que a gente faz algumas perguntas pro paciente pra gente entender a qualidade de vida desse paciente, tá? Que vocês vão entender, eh, no, no, no, no, num dos slides à frente. Dentro disso, o ronco, ele é questionável dentro desse sintoma, porque não necessariamente eu preciso ter o ronco para eu ter a síndrome da apneia obstrutiva do sono. Porque foi aquilo que eu falei, o ronco, o que que é? Ele é a trepidação. Às vezes, eu posso roncar e não ter apneia. Às vezes, eu posso ter apneia e não roncar. Então, o ronco, ele acaba sendo, eh, relativo nessa, nesse sintoma, tá? Os engasgos, devido, né, a gente já saber que o sobrepeso também é um fator preponderante, e vocês vão entender lá na frente o porquê. Você tem dificuldade para passar o ar, então você acaba engasgando, tá? Garganta seca, por que que acontece a garganta seca? Se a ideia é você fazer a respiração na região nasal e eu tenho uma obstrução, o que que eu vou fazer involuntariamente? Vou abrir a boca para tentar aumentar o meu fluxo de ar. Se eu abro a boca, eu tenho ressecamento da minha região de mucosa, tá? Cefaleia, se eu tenho uma qualidade de sono ruim, se eu não chego no meu sono, eu não descanso, então eu acordo com dor de cabeça. Tudo bem? Tá bom? Tá. A diminuição do libido. Outra coisa, pessoal, que não tá dando conta das responsabilidades aí, ó. Pode ser uma causa.

Responsabilidade não, professor. [Risadas]

Prazer. E aí, a gente entra nisso, tá? A gente tem uma escala de sonolência que é a escala de Epworth, tá? Que a gente pede pro, pro paciente responder pra gente ver se esse paciente, ele vai ser um, é, suscetível a ter um problema de apneia. Então, você dá esse, esse, esse quadrinho pro paciente responder lá no seu consultório e vai perguntar: Qual que é a chance desse paciente cochilar sentado e lendo? Se é alta, se existe, se não existe. Vendo TV sentado em um lugar público sem atividade, então, sala de espera, cinema, reunião. Como passageiro de trem, carro ou ônibus, andando uma hora sem parar, você fica ligado ou se você tem a chance de cochilar, tá? Deitado para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem. Sentado conversando com alguém. Sentado calmamente após o almoço, sem álcool, tá? Se estiver de carro, enquanto para por alguns minutos no trânsito intenso. Então, você tá lá no trânsito e aí você dá uma paradinha no, no sinal, aquela vontade de você dar uma cochilada, tá? Então, dentro disso, você vai colocar 0, 1, 2 e 3, tá? Dentro desse, desse processo. Então, quanto maior o meu número, a soma dos meus números, maior vai ser essa escala de sonolência, então, mais próximo do quadro de apneia, eu vou ter. Entendeu? Se eu tiver zero em tudo, ou que é na chance, por exemplo, sentado e conversando com alguém, sentado calmamente após o almoço, moderada a chance, alta chance. Então, a gente, a gente avalia isso também, tá bom?

Dentro disso, a gente tem algumas, algumas condições que são associadas aos sarros. E aí, aquilo onde a gente entra, que eu falei para vocês que é um problema de saúde. Foi isso que eu falei de saúde pública aqui, tá? Que é um problema de saúde pública. Por quê? O paciente que ele tem a apneia, ele vai desenvolver todas essas doenças, tá? Então, todas essas doenças, elas podem estar relacionadas com a síndrome da apneia obstrutiva do sono. Então, por exemplo, às vezes eu pego um paciente obeso que ele tá com a pressão alta e eu não encontro uma causa aparente. Vai falar que é obesidade. Às vezes não é obesidade. Às vezes pode ser a falta de obstrução. O que que acontece? Foi aquilo que eu falei, aumenta-se a dessaturação, aumenta-se o pH do sangue, aumenta a frequência cardíaca. O paciente não descansa, então o coração fica batendo a noite inteira, tá? Arritmia cardíaca. O músculo do cora, o coração é um músculo também que ele precisa ter descanso. Ele precisa ter. E à noite, quando você, quando você dorme, quando você entra nos estágios de sono, é para que diminua a frequência de batimento cardíaco, diminua o fluxo de sangue. Para quê? Para ele manter um estado de hibernação, para ele poder descansar. Porque o coração é o único, é o único músculo que não para de bater em hipótese alguma. Tanto que ele tem o ritmo sinusal, tanto que ele tem a, as células que controlam o batimento dele. Então, se ele fica em, em função sempre, vai chegar uma hora que vai ter alguma alteração. É o que a gente chama de arritmia cardíaca, tá? Às vezes, pode ser que aconteça também por conta dessa sobrecarga cardiovascular, a gente começar que esse coração comece a cansar. Então, que a gente fala de insuficiência cardíaca congestiva, tá? Outro ponto, hipertensão pulmonar. Como passa pouco oxigênio, a gente pode ter uma alteração do meu, dos meus brônquios, dos meus bronquíolos, tá? Nesse ponto, a gente acaba tendo uma retenção maior de dióxido de carbono, por isso que causa o aumento do pH do, do sangue, tá? A gente pode ter uma cianose, que acontece por conta, eh, do pH do sangue, tá? A gente pode ter um AVC, porque o AVC, a gente tem uma sobrecarga, um aumento da frequência, um aumento da dilatação dos vasos sanguíneos, aumenta o risco da gente ter um rompimento, tanto na região de cabeça e pescoço, quanto na própria região do coração. A gente tem um infarto, que o infarto nada mais é do que uma sobrecarga desse músculo cardiovascular, ou uma sobrecarga e uma, e uma extravasamento de sangue, eh, no meu coração, tá? E a morte, propriamente dita. Na maioria das vezes, os pacientes que têm aí apneia, eh, morrem aí com 50, 53 anos de infarto. At, falar, infartou, mas qual foi a causa desse infarto? Às vezes não foi uma pressão alta, uma arritmia ocasionada por uma obstrução noturna. Vocês entendem? Tá? Por isso que a gente fala que é uma doença de saúde pública. Tudo bem, gente? Até aqui? Beleza? Tá?

Então, episódios repetitivos de obstrução das vias aéreas superiores, tá, durante o sono, em associação com a dessaturação da oxiemoglobina, tá? A prevalência dos sarros é entre os 30 a 60 anos, é 4% nos homens e 2% nas mulheres. Com a idade, esses números mudam drasticamente. Então, 28 a 67% nos homens e 20 a 57 e 54% nas mulheres. Coisa importante, por que disso? Por que que com o passar da idade esses números mudam? Que a gente começa a ter uma flacidez da musculatura, tá? E vocês entendem que o que mantém a região do pescoço, a região da orofaringe, a língua é músculo. Então, se eu tenho uma flacidez, ocasionada pelo tempo, pela idade, eu vou ter uma diminuição do meu tônus muscular. Diminuindo o tônus muscular, aumenta-se o índice de apneia, aumenta-se o nível de obstrução, aumentando-se o nível de obstrução, aumenta a dessaturação da oxiemoglobina. Claro isso para vocês, gente? Vocês entenderam essa dinâmica que é o mais importante? Então, as obstruções, né? As causas e hipóteses. Então, pode ser anormalidades anatômicas. Eu tenho uma região da orofaringe diminuída. Eu sei, por exemplo, um paciente com perfil facial classe II, com um crescimento pequeno da minha mandíbula. Tudo bem? Posso ter, igual o nosso paciente aqui, um aumento da minha língua, a língua ser muito grande, tá? Pode ser fatores fisiológicos. Posso ter músculos faríngeos muito aumentados, eh, ou muito flácidos. Posso ter muito tecido mole. Posso ser obeso, posso estar com sobrepeso. Então, hoje a gente já entende que o problema da apneia, às vezes, ele é sobrepeso, fator fisiológico. Tenho muito peso, tô gordo. A gente sabe que a gordura, ela localizada na base da língua, ela tende a cair. Então, por exemplo, se eu tenho uma base de língua muito pesada, você entende que eu manter essa sustentação é difícil. Então, o que que vai acontecer? Essa região mais posterior da língua, ela vai obstruir. Ela vai jogar a minha região da úvula para trás, que nem foi feito aqui. Então, vocês entendem que se eu tenho uma língua mais, mais proeminente, o meu risco de eu ter um problema, uma doença, vai ser maior. Você entende que se eu tenho uma falta de sustentação muscular, se eu tenho uma flacidez, eu não consigo manter essa região em posição? Por isso dela ser uma doença evolutiva. Por isso que mesmo se eu tratar esse paciente cedo e ele tiver predisposição, ao longo do tempo, por conta da diminuição da flacidez, ela vai ser uma doença recidivante. A, agora, então, qual a função de eu operar esse paciente no primeiro momento? Você dá qualidade de vida, porque se vai acontecer mesmo a apneia, tudo bem? Tá?

Então, dentro dessa, dessa doença evolutiva, a gente tem o quadro normal: palato, imposição, palato mole, região da úvula, região da base da língua. Gente, a gente tem que ficar claro para vocês, a base da língua, ela tem um acúmulo grande de gordura, tá? Por mais que eu sei que tem muita gente aí que tem a língua afiada, se tá com sobrepeso, vai pesar, entendeu? Tá? No caso do ronco, a gente tem uma diminuição do espaço da via aérea posterior, e a gente tem um palato mole, uma região de úvula com maior flacidez. Essa flacidez ocasiona a trepidação, o balanço do palato. É a mesma coisa de você pegar uma folha de zinco e fazer o, um barulho assim. Não faz aquele barulho? Aqui é a mesma coisa. Essa é a dinâmica do ronco. Tudo bem? E a apneia é obstrução da região posterior. É quando tudo cai. Se eu tenho paciente que tem um problema de região articular, é um paciente classe II com reabsorção condilar, com côndilo que tem uma certa mobilidade nessa articulação por conta de reabsorção. Quando vai dormir e eu tenho esse côndilo projetado para frente, na hora que eu vou dormir, ele acaba fazendo relaxamento, ele vai para trás, associado ao peso da língua, joga tudo para trás. Tudo bem? Clara essa definição para vocês, gente, ou não?

Perfeito. Poxa, gente, hoje tá ruim, hein? Só o Marcão que tá aí e a Mari. A Mari deve tá. A Mari acho que tá atendendo também.

Entendi. Tô aqui também, ouvindo também. Tô aqui, professor. É que eu tô prestando atenção. Tudo claro aqui para vocês, gente?

Então, com relação a esse negócio da, da apneia, porque isso é importante, cara. Isso que vai determinar o que a gente vai fazer, qual vai ser o nosso tratamento com relação à apneia. Se eu não souber fazer esse diagnóstico, entender essa, essa, essa doença, não adianta nada eu tentar tratar isso depois. Você entendeu? Não adianta que eu não vou saber resolver. E muito, muito se tratou basicamente a região anterior, nunca se deu valor para a região posterior. Tanto que todas as cirurgias que você faz, que a gente vai falar aqui dentro do tratamento, ela não resolve a apneia. Ela resolve o fluxo inicial de ar, mas o que vai resolver basicamente a apneia é eu tratar essa região posterior, que é onde a gente tem a diminuição do fluxo, é onde o ar não passa. Tudo bem? É a mesma coisa. Não adianta nada eu ter uma rodovia com vários, com várias, eh, com várias, eh, com várias faixas, e aí eu tenho um caixa só lá na frente para fazer a cobrança no pedágio. Vai fazer esse afunilamento e vai travar. Claro isso para vocês? Coisa importante também a gente avaliar nisso é o tamanho da minha língua, tá? Então, quanto maior, a maior a língua, quanto maior a língua, pior vai ser a minha colocação e o meu assentamento na base, no soalho lingual. Essa língua vai ficar mais posterior. Se eu tenho, principalmente, uma mandíbula pequena, num paciente classe II, por exemplo, que a minha casinha da minha língua, ela é pequena, eu não vou conseguir ter um bom assentamento dessa língua. Ou eu vou ficar com essa língua para fora, ou eu vou jogar essa língua para dentro, que é mais fácil por conta do relaxamento da musculatura. É essa língua aí para dentro, entendeu? Se essa língua vai para dentro, eu tenho uma obstrução da região posterior da minha orofaringe. Tá? Dentro disso, a gente faz o teste de Mallampati. Isso a gente vê também lá quando o pessoal, eh, de anestesiologia vai testar os nossos pacientes para intubação. Então, a gente tem o paciente classe I, paciente classe II, o paciente classe III, o paciente classe IV. Então, o paciente classe I, a gente consegue ver totalmente a úvula, a gente vê região do arco palato-glosso bem delimitado. Então, a gente sabe que esse paciente classe I é um paciente que tem uma via aérea boa, com boa visibilidade. Então, é um paciente fácil de intubação, é um paciente que talvez não desenvolva um quadro de apneia ou hipopneia, tá? O paciente classe II, que é o que a gente fala Mallampati 2, é um paciente que a gente tem uma visão ainda da região do palato-glosso, a gente tem uma visão ainda da região da úvula, e a gente consegue ver a região posterior na orofaringe. Esse já é um paciente que tem um grau de dificuldade um pouquinho maior, é um paciente que já pode desenvolver um grau de apneia ou hipopneia, tá? O paciente já é um paciente que tem uma certa dificuldade no quadro da intubação orofaringe, é um paciente que já começa a ter uma restrição da região posterior, tá? O paciente classe III, a gente consegue ver muito pouca coisa do arco palato-glosso, quase nada da úvula e quase nada da região da orofaringe. Então, esse já é um paciente que a gente começa a ter uma limitação da região da orofaringe, já é um paciente que tem uma dificuldade maior, é um paciente que tem um grau de dificuldade alto para uma intubação, por exemplo, tudo bem? Tá? E o classe IV é um paciente extremamente difícil, porque você não consegue ver nada de região de orofaringe, você não vê região de arco palato-glosso, não vê região de úvula, não vê região de orofaringe, nada, nada, nada. Então, esse é um paciente extremamente complicado, com alto índice de apneia. Provavelmente, na maioria das vezes, esses pacientes é o que a gente chama, eles têm baixo concentração de oxigênio. Então, a Mari tava na cirurgia, na, segunda-feira, a gente fez uma, uma drenagem de abscesso lá no hospital, e a Mari viu que quando você faz a oxigenação desse paciente, se o paciente é um paciente classe I ou um paciente classe II, ele mantém um quadro de, de hipopneia ou apneia por um longo tempo, então ele mantém uma saturação sanguínea por mais tempo. Um paciente que tem uma dificuldade, igual a senhorinha que a gente fez lá, que ela não tem uma reserva de oxigênio, a gente tem que estar sempre ventilando ela rápido. Então, são intubações com grau de dificuldade maior e risco da gente ter uma dessaturação muito rápida. Tudo bem? Claro isso para vocês, gente? Fica claro isso para vocês, que é importante essa avaliação, tá?

Então, o nome da é macroglossia.

Glossia, quando a língua é grande. Aham.

Tá. Outra coisa importante também, além dessa avaliação inicial, então, a gente tá começando da frente para trás. Então, outra coisa importante é a gente ver a região da tonsila. Então, se eu tenho aquelas tonsilas, as amígdalas, muito aumentadas, eu também começo a ter uma dificuldade, tudo bem, de avaliação. Então, por exemplo, se eu tenho uma região do arco palato-glosso totalmente visível, uma região de úvula totalmente visível, sem obstrução da região posterior da minha orofaringe, eu tenho uma orofaringe satisfatória, grau zero. Se eu tenho um leve aumento dos meus pilares tonsilar, da minha região de amígdala, eu já começo a diminuir o meu fluxo nessa região, já começo a aumentar minha dificuldade. Se eu tenho uma expansão e uma extensão um pouquinho maior, vocês já entendem que eu tenho uma dificuldade um pouco maior, tenho uma obstrução. À medida que vai aumentando essas tonsilas, essas amígdalas, olha o grau de dificuldade. Se eu pego um paciente com uma tonsila, por exemplo, quatro, e um Mallampati, um Mallampati quatro, ou um classe três de Mallampati, você entende a dificuldade que esse paciente tem para respirar? Você entende a dificuldade que eu tenho de fazer, talvez, uma intubação nesse paciente?

Aí, mas isso quem tem que fazer avaliação é o anestesista. Tudo bem?

Tudo bem. Mas você entende que se você, esse paciente lá na hora que você fez a avaliação inicial, que eu sempre falei para vocês que a avaliação inicial é sempre preponderante e importante, você chega pro anestesista e fala assim: "Poxa, colega meu, esse paciente é um paciente classe três de Mallampati, poxa, com dificuldade respiratória, uma, uma amígdala em região de orofaringe aumentada." Então, esse cara vai dar uma dificuldade para você fazer intubação. O cara fala: "Pô, esse cara sabe o que ele tá fazendo, sabe o que ele tá falando." Isso é a avaliação clínica. Tudo bem? A responsabilidade do paciente também é sua. E quando você faz essa avaliação, você entende que talvez esse paciente é um paciente predisposto a uma reserva de oxigênio baixa e que pode ter uma intercorrência na hora da anestesia. É um paciente que, se você deita ele na cadeira para fazer um ciso em decúbito supino, ele pode engasgar. Tudo bem? É um paciente que, às vezes, na cadeira odontológica, você vai ter que deixar ele um pouquinho mais sentado por conta dessa dificuldade. Porque quando eu deixo ele em decúbito supino, o que que vai acontecer? A minha base da língua vai obstruir, associado com uma língua grande e com uma região tonsilar aumentada. Como que esse cara respira? Tudo bem? Claro isso para vocês, gente? Vocês concordam comigo ou não? Sim ou eu tô falando besteira?

Oi, Marcão. Eh, uma dúvida aqui em relação à cirurgia de amígdala. Você faz essa cirurgia?

Não. Isso é o Otorrino. Eu vou mostrar aqui para vocês, mas isso quem faz é o Otorrino. Mas é aquilo que eu falo sempre, é importante. A mesma coisa da sarros, a sarros, ela é multidisciplinar, tá? Mas você tem que saber indicar. Se, ó, você faz um relatório, fala: "Ó, é o colega Otorrino, paciente Mallampati três, Mallampati quatro, com episódios e com tonsilas aumentadas, solicito avaliação e conduta." Mas você entende que quando você faz um relatório assim, você ganha credibilidade. Você sabe o que você tá falando. E é uma área que a gente trabalha também, entendeu?

Justamente por isso, professor. Você, você poderia fazer esse tipo de cirurgia?

O buco, então, a amígdala, ela já é a área de atuação do Otorrino, tá? Lá atrás fazia, mas a amígdala é área de atuação do Otorrino. Já essa região de tonsila para a região posterior já é área de abrangência do Otorrino, tá bom, Marcão?

Deus tá.

Então, obstrução de vias aéreas superiores, então, efeitos adversos. Então, no crescimento e desenvolvimento facial e saúde e bem-estar nos resultados funcionais e estéticos de tratamento. Então, assim, o paciente que tem obstrução dessas vias aéreas, ele vai ter dificuldade para tudo, vai sempre estar cansado, vai sempre estar irritado. Foram todas aquelas avaliações que a gente colocou lá no início do processo, tá bom? Tá.

Então, feita essa avaliação inicial, a gente tem alguns exames complementares pra gente ver essa região que a gente pode usar. Então, quais são os exames? A nasofibroscopia, tá? Que é extremamente útil para análise das vias aéreas superiores, tá? Então, a gente entra com um tubinho dentro do nariz, vai vendo toda a região com o paciente acordado, tudo bem? Tá? Então, a, a gente entra com esse exame pra gente ver o lúmen, o volume, a quantidade de espaço que a gente tem ou não. Se a gente tem aumento e obstrução da minha região de tonsila, de amígdala, se a gente tem, eh, diminuição do, da minha, do meu espaço da via aérea posterior. Então, essa naso, ela consegue fazer uma avaliação disso aí, tudo bem? Tá? A sono, o que que é a sono endoscopia? Eu vou induzir o meu paciente ao sono, tá? Ele vai deitar e eu vou entrar com esse fibro e avaliar o quanto eu tenho de velamento posterior por conta de relaxamento da musculatura. Porque quando eu induzo ao sono, eu vejo a, a real situação da minha região de orofaringe, tá? Então, a sono endoscopia é um nasofibro sob sedação para mimetizar o sono. Então, para, eh, simular o sono, tá? É o padrão ouro, basicamente, diagnóstico, tá? Então, é o padrão. Velum, orum, faringe e tonsil, base e epiglote. Então, eu vou ver toda a região posterior da minha orofaringe, como que ela vai se portar perante ao sono, tudo bem? Tá? Extremamente útil para avaliar os sítios de colapso. Então, não adianta nada eu tirar, por exemplo, vocês vão ver aqui, basicamente, fazer a septoplastia, fazer a adenoide, fazer a, a adeno e eu tenho uma obstrução na região posterior. Eu tenho uma diminuição. E quem vai determinar onde eu tenho obstrução é a sono endoscopia. Então, é o exame extremamente importante, tá bom? Tá? A cefalometria, basicamente, ela é pouco útil. Então, a teleradiografia, vocês vão ver que a gente, a gente faz muita medição nos nossos casos, quando a gente, quando a gente indica cirurgia ortognática, por exemplo, a gente usa a cefalometria para fazer a medição, mas não é uma medição muito fiel, porque ela é parada e ela é bidimensional. Mas a gente consegue ter uma visão muito legal de quanto a gente consegue ter de aumento de volume, tá, de via aérea posterior, tá bom? Então, a cefalometria, ela é pouco útil, mais questão didática mesmo, tá? E por ser bidimensional e estático. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética, basicamente, elas são auxílios anatômicos pra gente. A gente não vê desvio. Se a gente vê, se a gente não tem alguma alteração que essa região de orofaringe, ela tá mais anterior, mais posterior, mais lateralizada ou não, tá? Vou dar um exemplo para vocês que acontece muito quando a gente vai fazer drenagem de, de, de abscesso, abscesso cervical profundo, que a região vai, por exemplo, um abscesso em região submandibular e ela vai para a região de espaço de soalho lingual. E o que que acontece? Com abscesso, como ele é um acúmulo de, de secreção nessa região, ele pode ocasionar um desvio da minha, da minha traqueia, jogar essa traqueia pro lado. E na hora que eu vou fazer a fibroscopia ou a intubação, a minha traqueia tá desviada. Às vezes, eu posso ter, num paciente que tem uma apneia ou uma hipopneia, um desvio de via aérea e por conta disso, tem uma obstrução. Então, basicamente, a tomografia, a ressonância é pra gente ver se a gente não tem desvio. Por isso que é importante também quando a gente tem um abscesso dentário profundo, a gente ter lançar mão de uma tomografia computadorizada, na maioria das vezes com contraste, tá? A ressonância também é interessante, mas a ressonância, por exemplo, para um paciente que entra lá que a gente tem um desvio, ela é mais difícil de fazer, porque é um exame chato de se fazer. Tudo bem? Tá? Mas foi aquilo que ele fala: "Ó, auxílio anatômico, mas pouco sensível para diagnóstico de sarro." O diagnóstico dos sarros, basicamente, a gente faz pela naso, pela sono e pela polissonografia, tá bom? Que é o padrão ouro no diagnóstico. Então, a polissonografia, basicamente, ela foi aquilo que o Marcos falou. Você vai lá num, num, num laboratório, lá no hospital do sono, que a gente tem aqui, o Instituto do Sono, o cara coloca esse monte de, de aparelho em você, tá? Que ele vai medir o eletroencefalograma, o eletrocardiograma. Disso, deixa eu ver se eu coloquei. Ah, não. Dentro disso, tá? Ele mede quantidade de ronco, a quantidade de apneia, a quantidade de hipopneia, a quantidade de rera, a quantidade de fluxo. Então, ele vai fazer toda essa medição, toda essa medição. O quanto você teve de oximetria, o quanto dessaturou, o quanto saturou, o quanto você dormiu, o quanto você não se mexeu. Porque quanto mais despertares você tem durante a noite, menor é o seu sono. Quanto mais vezes você mexe na cama, quer dizer que você acordou. Se você acordou, você não dormiu. E vocês vão entender isso agora no estágio de sono. Tudo bem? Então, esse exame, que é a polissonografia, ele é padrão ouro no diagnóstico. Sempre, sempre. Como a gente tem a ressonância magnética como padrão ouro para tratamento e para fechamento de diagnósticos nas, eh, nas disfunções têmporo-mandibulares, não é tomografia, é ressonância. Então, a gente tem alguns exames que são padrão ouro no fechamento diagnóstico de alguns, de algumas doenças. Tudo bem até aqui, gente? Claro isso para vocês? Beleza? Claro. Alguma dúvida até aqui dentro disso ou não?

Então, hoje, um paciente. Oi, pode falar, Marcão.

Não, um bocado na, na polissonografia, você falou que o sono ele não pode ser induzido medicamentoso. Então, o ideal é que não seja.

Você pode induzir ele para fazer, eh, a naso, né? Que é esse exame aqui. Quer ver, ó? Que é a sono endoscopia.

Ela vai, ela vai ver.

A questão da da da movimentação. Ah, não, desculpa. A nasofibroscopia, que é isso? Que é para ver a movimentação dos músculos, né? Não, a nasofibro, a nasofibroscopia, o que que você, você vai ver? Você vai entrar com um tubinho no nariz, vai observar a região nasal, vai, vai observar a região superior do palato mole, região posterior da úvula, e você vai até a traqueia, observando o que que tem, se tem obstrução, se não tem. Então, ele é útil para análise das vias aéreas superiores.

Então, você vai ver o que que tem. A sonoendoscopia, o que que acontece? Você induz o paciente ao sono com uma medicação, e o quanto se tem de relaxamento dessa musculatura. Aí, como você vê isso? Você entra com o fibro, que é o mesmo nasofibroscopia, mas só que com esse paciente induzido ao sono. Tudo bem? E aí, você vai observar aonde você tem o, o nível de, aonde você tem a região de colapso, aonde você tem o maior relaxamento da musculatura, é onde vai obstruir. Tudo bem?

Tá. A polissonografia, ela é um exame que você faz no laboratório, que você vai dormir. Por exemplo, se eu tenho um paciente que ele faz uso de clonazepan, de Stilnox, de algum ansiolítico para dormir, ok? Você vai tomar e vai fazer o exame. Pode ser que o médico peça esse exame sem medicação, mas às vezes eu tenho paciente que precisa do indutor do sono e vai esse laboratório e não consegue dormir. Tudo bem? Exatamente por isso que eu perguntei. Entendeu? Não tem, tem como dormir com esse, com esse TF? É, mas às vezes sim. Eu fiz esse exame já e não precisei. Entendeu? E não precisei tomar medicação. Mas pode tomar medicação. É que às vezes a medicação num paciente que não toma, ela pode criar um falso, ou uma falsa medida. Então, a ideia é sempre manter o habitual. Então, se o paciente toma medicação da pressão, tomar a medicação certa, é tentar manter a rotina. Eu sei que é difícil, tá? Mas por isso que às vezes o pessoal orienta até fazer em casa. O cara vai lá, faz a instalação do aparelho e o cara vai dormir, só que na casa dele. Entendeu? Basicamente isso. Claro. Isso, Marcão. Beleza.

Professor, então o estágio do sono. Então, o sono, definição. Eh, do latim, "somnus", é um estado ordinário de consciência, complementar ao da vigília, em que há repouso normal e periódico, caracterizado pela suspensão temporária da atividade perceptivo-sensorial e motora voluntária. Então, você desliga todo o sistema simpático e mantém o sistema parassimpático ligado, mas em modo standby. Se você tira esse, esse, esse estágio, esse estado de standby, você acaba não tendo a definição de sono. Entendeu? Por isso que se chama síndrome da apneia obstrutiva do sono, você sai desse estágio de standby.

Então, o estágio um do sono, ele ocorre um discreto decréscimo da atividade elétrica cerebral. O indivíduo se encontra num, numa transição entre o estado de vigília e o sono, com ondas Eletro de baixa voltagem. Então, você começa a ter o relaxamento. Então, você sai daquele estágio que você tá ligado para um estágio de maior relaxamento. Por isso que eles reclamam muito, e de quando você faz, por exemplo, alguma atividade física, ou quando você fica, por exemplo, muito tempo no celular, porque você fica no estágio de vigília muito ligado. Então, você aumenta frequência e o fluxo, fluxo sanguíneo cerebral e a atividade cerebral muito alta. Por isso que o paciente, por isso que se reclama-se muito das atividades muito noturnas e o uso do celular intenso nessa região. Entendeu?

Tá. Episódios de movimentos oculares rápidos e discreta hipotonia do mento. Estágio dois do sono. Tudo bem até aqui? Esse estágio dois não tem nada a ver com aquele REM, não, né? Ainda não. Ainda não. A gente já vai, a gente já vai chegar lá. Então, ó, o estágio dois, ele é 50% do tempo total do sono. Então, esse é um dos estágios mais importantes do sono, por ele corresponde a 50%. Ele corresponde a 50% do meu volume de sono, tá? Então, o sono de ondas sincronizadas difere da vigília e do sono R, que foi aquilo que você falou, tá? Presença de fusos ou ritmo Sigma, ondas que ocorrem em surtos de meio a 1,5 segundos de duração, com amplitude de 5 a 5 MV. Então, você começa a manter a frequência cardíaca constante. Ela mantém o ritmo sinusal constante, tá? Complexo K, outra característica, biofase com amplitude maior que 75 projeções nas ondas centrais. Então, você mantém uma onda cerebelar equilibrada. Também, ela começa a diminuir essa onda cerebelar. Tudo bem? Que é importante.

O estágio três do sono são sono de ondas lentas. Então, você começa a diminuir essa frequência no estágio mais baixo possível, tá? Representam a somatória da hiperpolarização das células piramidais, GABA, GABA enérgicas. Então, você diminui a frequência respiratória, você diminui a frequência cardiovascular e diminui a frequência cerebelar, tá? Aletentio gradual das ondas cerebrais pela queda do consumo de glicose e decréscimo do fluxo sanguíneo cerebral. Então, como diminui o fluxo sanguíneo, você diminui a respiração. Diminuindo a respiração, você mantém um fluxo de ar constante para manter a oxigenação satisfatória e não aumentar o artecimento gradual das ondas cerebelares. Então, ela vai ficar num estágio baixo. Tudo bem?

Entrou nesse estágio três, a gente entra pro sono REM, ou paradoxal, tá? Que ele tá relacionado com o maior relaxamento da atividade cerebelar, é onde você consegue descansar, tá? É onde, por exemplo, você vai ter os sonhos, tá? Esse sono REM, ele promove periodicamente a tumescência peniana e clitoriana. Então, você é aquela síndrome que você acorda e, como que chama? Fugiu o nome. Eh, Ox. Eu vou lembrar um nome aqui. Ô, fugiu da cabeça. E "tesão do mijo", que eles falam, né? Acorda com o "bingulin" mais aumentado, mas tá relacionado com essa tumescência da região peniana. Então, você acorda com o "bingulin" esticado, tá bom? Tá. Isso tá relacionado com o sono REM.

Dentro disso, a gente acaba tendo o, o microdespertares, que é normal. Por isso que a gente fala dessa movimentação, tá? Quando a gente tem esse microdespertares muito aumentados, a gente acaba não passando os estágios de sono 1, 2 e 3 e sono REM, tá? Então, o que que são esses microdespertares? É a mudança súbita da frequência do eletrocardiograma com duração de 3 a 15 segundos. Acima de 15 segundos, vigília. Então, se eu tenho esses microdespertares muito constantes e muito aumentados, eu não passo o estágio de sono. Então, sempre fico acordando. Tudo bem?

Tá. Deve ser precedido pelo menos 10 segundos de sono. No sono REM, deve haver aumento do tônus do eletrodo submentoniano. Então, o que que acontece? Eu acabo mantendo essa minha mandíbula em posição. Tudo bem? Tá? Para quê? Para manter o fluxo sanguíneo. Por isso que, à medida que vai passando o tempo, a gente diminui a tonicidade muscular, a gente aumenta o risco da apneia ou da hipopneia. Tudo bem, gente? Até aqui? Tranquilo?

Então, dentro disso, a gente tem os parâmetros do sono, que a gente tem a latência para início do sono, que é mais ou menos de 30 minutos. Tanto que quando você vai e faz o exame de polissonografia, eles pedem lá que você deite e fique quietinho 30 minutos, que é o tempo inicial de sono, tá? Eh, a latência do sono REM, que é o sono de descanso, ele tá relacionado aí entre 60 e 120 minutos após o início do primeiro sono. Então, se a gente for pensar bem, 30 minutos para início do sono, aí seriam mais, eh, de 30 a 60 minutos para a gente poder entrar no sono REM, tá? Eficiência do sono, que é a porcentagem de tempo total do sono sobre registro, é de 80% sem ter os microdespertares, tá?

Então, dentro disso, a gente entra no estágio um, no estágio dois, no estágio três e no estágio REM. Então, a gente tem períodos dentro do sono de estágio REM. Então, estágio um, estágio dois e estágio três. Dentro disso, a gente tem os picos do meu sono REM dentro dessa arquitetura do sono. Se eu tenho muitos microdespertares durante o meu sono, eu não chego nesse início do sono REM, eu não consigo chegar talvez no meu sono três ou no meu sono dois. Então, eu fico acordando. Aí eu não tenho os 25 a 25% das horas do meu sono REM, que é o meu sono de descanso, tá? Então, por isso que é importante a gente entender a quantidade de microdespertares que a gente tem, porque é o que vai determinar eu chegar ou não no meu sono REM, no meu sono de descanso, no meu estágio REM. Tudo bem?

Então, dentro disso, é aceitável. Foi aquilo que a gente falou. A gente ter de 5 a 15 eventos por hora de apneia leve. O que que é apneia? São os microdespertares, tá? Se eu tiver de 5 a 15 microdespertares por hora, é aceitável. Tudo bem? Tá? Por quê? Eu ainda mantenho e consigo chegar no meu estágio REM. Se eu tenho 5 a 30 eventos por hora, eu já tenho uma apneia moderada. Se eu tenho 30 eventos por hora de apneia, que toda vez que eu tenho a apneia, eu tenho o microdespertar, já começa a ser uma apneia grave, tá?

Uma observação importante dentro disso, eu preciso observar o quanto eu tenho de dessaturação. Quando a gente começa a ter uma dessaturação abaixo de 90, a gente começa a fritar, a queimar neurônios. Por quê? O neurônio ele precisa de oxigênio. Mesmo eu tendo uma função neurológica baixa, mas eu preciso ter uma quantidade mínima de oxigênio no cérebro para poder manter esse. Por isso da irritabilidade, por isso da perda da memória, por isso da gente não ser. Foi aquilo que eu falei lá atrás. Aqui, quer ver? Ó, quer ver aqui? Não, não é esse. Cadê? É basicamente isso aqui, ó. Caramba, cadê? Paz. Cadê? Peraí. A memória ruim, a irritabilidade. Você entendeu? A sonolência diurna. Eu começo a esquecer as coisas, eu começo a não lembrar, esquecer palavras. Então, isso tá relacionado com a minha perda de neurônios. Entendeu?

Dentro disso, a polissonografia, que vai avaliar o meu fluxo de ar, quantos microdespertares eu tive, então quantas vezes eu acordei em uma hora de sono. Tudo bem? A minha eletromiografia, o meu eletroencefalograma, vai determinar aonde eu cheguei nesse sono, se eu consegui ter esse relaxamento e se, dentro desse relaxamento, eu mantive a minha saturação acima de 90, 94, 96. O ideal é 100%, mas a gente sabe que à noite a gente não consegue manter 100%. Tudo bem? Tá tudo bem até aqui, gente? Tranquilo?

A gente sabe também uma coisa que é importante a gente saber, que, que, que, que dentro da, da, da gente saindo do, do quadrante, quando a gente tinha uma região mais a, mais aumentada, igual do cachorro, a gente tinha uma via aérea posterior. Então, a medida que a gente foi evoluindo, saindo dessa, dessa função pro bípede, a gente diminui a nossa via aérea posterior. Então, a gente aumentou o risco da gente ter apneia associada à obesidade. Aumentou-se mais ainda pra gente ter um quadro grave de apneia. Vocês entendem essa evolução do macaco? Que eu tinha o, o, o, o, a região anterior da, da pré-maxila mais anteriorizada, com essa maxila mais anteriorizada e um aumento da minha via aérea posterior? À medida que a gente foi diminuindo essa face, a gente foi diminuindo a via aérea posterior. É basicamente a evolução do cachorro. Se eu pego um cachorro, por exemplo, pug, ele teve essa diminuição. Qual que é o grande problema do pug, daquele cachorrinho? É a respiração. Por quê? Diminuiu-se o volume anterior, diminuiu-se o volume posterior. Tudo bem? Claro isso para vocês, gente? Essa evolução do quadro pug? Ele só peca e ronca, professor. Por quê? Porque a gente teve a diminuição do volume anterior da minha pré-maxila, por conta de, de, de cruzamento de raça, tá? E diminuição da região posterior. Na evolução humana, como a gente veio do macaco e a gente era, era quadrúpede, a gente tinha essa região mais anteriorizada. Então, a gente tinha o volume maior da região posterior. E hoje, vocês vão ver que os pacientes que são pacientes classe dois, que aí a gente entra naquela avaliação, e eu vou falar isso para vocês já já, na, na, na avaliação clínica, que é o que é o intuito da aula, basicamente, que é a cirurgia ortognática, a gente acaba projetando a mandíbula, projetando a minha região cervical para anterior, para tentar aumentar a via aérea posterior, para um paciente classe dois, que ele tá ereto, com a posição corrigida da cabeça, ele tem o quê? Dificuldade de respirar. Então, ele faz uma posição natural da cabeça, essa projeção posterior para aumentar a via aérea posterior para ele poder respirar. Claro isso para vocês?

Dentro disso, a gente entra na avaliação que o Walter fala muito para vocês. É lá que eu brinco com vocês. Expliquei isso para você do posicionamento postural. Acabado que aquele fisioterapeuta chileno do posicionamento. Então, qual que é a posição correta? É a posição corrigida ou a posição natural? Vocês entendem? Então, quando eu faço a avaliação de altura, eu não tenho que pensar nisso aqui, porque isso aqui é uma posição que não é a correta. Eu tenho que pensar na posição corrigida. Claro isso para vocês? E isso, gente, tá intimamente relacionado com o posicionamento da faringe, com a presença ou não da apneia, da síndrome substitutiva da apneia. Certo, gente? Ficou claro isso para vocês? Tudo bem até aqui? Beleza?

Ô, gente, vocês estão entendendo que a dificuldade que a gente tem para fazer o diagnóstico disso é muito complexo? Entendeu? Tá? Não é tão simples assim. E quando a gente entra nesse posicionamento anteroposterior, isso vai me determinar tudo dentro do planejamento da cirurgia ortognática. Certo? Ô, caramba, o que que eu fiz aqui? Tá beleza. Espera só um minuto. Certo, gente? Até aqui, meu povo? Beleza? Professor? Certo. Quem que falou? Eu. A Patrícia. E aí, Patrícia? Tudo bem? Tudo bem. Graças a Deus. Claro isso para vocês, gente? Isso aqui é extremamente importante, tá? Essa parte para vocês entenderem.

Dentro do tratamento, aí a gente entra, então, o tratamento, basicamente, para apneia, ele é multidisciplinar. E a gente já sabe que alguns desses tratamentos, eh, a gente sabe que não dá certo, mas associado com todos os tratamentos, melhora o resultado. E vocês entenderam que a apneia obstrutiva do sono, ela é um problema degenerativo e constante, por isso que é importante se tratar, tá? Então, o tratamento, ele é um tratamento individualizado. Cada paciente, eh, você vai fazer uma avaliação única. Por mais que você tenha protocolos, eh, ele vai ser uma avaliação única. Então, a gente vai ver fatores anatômicos. Então, foi aquilo que eu falei, Malla 1, 2, 3 e 4. Região de amígdala 1, 2, 3 e 4 e 5, tá? Região que nós vamos ver agora de nariz, região de base de língua, tá? A gente vai ver, dentro da polissonografia, a gravidade dessa doença. Então, por exemplo, se eu tenho uma apneia leve, poxa, eu vou tratar com, com, com coplastia, com glossectomia, turbinectomia, uvulopalatoplastia. Então, isso vai determinar o quê? A gravidade da doença pela minha polissonografia, tá? Quais comorbidades esse paciente tem? Se esse paciente é um paciente obeso, será que não é melhor esse paciente emagrecer num primeiro momento? Depois desse emagrecimento, a gente fazer uma nova polissonografia e reavaliar? É um paciente que tá com uma hipertensão severa, que não tá conseguindo controlar por conta, com a, com a medicação, se ele tem uma pressão noturna, entendeu? Se ele vai participar ou não do, do avanço posterior. Se o paciente, eh, se eu não tenho uma aceitação do paciente, eu não vou resolver o problema. Cirurgia vai recidivar. Por mais que eu avance tudo para frente, a quantidade de de gordura que fica na base da língua, que vai descer para a região posterior, ela é grande. Entendeu? Tá? Eh, outra coisa importante. Então, a higiene do sono, evitar privação de sono, dormir em cama confortável, evitar bebidas cafeinadas. Então, você mantém aquela estimulação neurológica, você mantém esse, esse, esse cérebro ligado para você entrar na área de descanso, tá? Realizar atividades físicas em períodos oportunos, não próximos dos horários de dormir, evitar bebidas alcoólicas, tá? Importante tratar as doenças associadas ou ocasionadas pela apneia ou não pela síndrome obstrutiva do sono, tá? E outro ponto importante, você evitar dormir naquela posição supina, que você sabe que quando você dorme na posição supina, eh, a base da língua pesa um pouco mais, a base da língua pesa um pouco mais e eu tenho obstrução da via aérea posterior. Ficou claro isso para vocês?

Dentro disso, então, a gente tem uma recomendação. Eh, a gente tem uma recomendação da sociedade europeia de respiração, tá? Que a gente entra em alguns pontos que seria interessante, eh, a gente, a gente entender que é importante. Então, redução do peso é o primeiro ponto, tá? Foi aquilo que eu falei, milagre não dá para fazer. Uso de aparelhos intraorais, então, para as apneias leves a moderada, tá? A gente melhorar o fluxo nasal anterior. Então, como que a gente melhora esse fluxo nasal anterior? A gente pode usar corticoide, a gente pode diminuir esses cornetos anteriores para melhorar o fluxo, tá? Por exemplo, talvez num paciente que tenha uma apneia leve a moderada, esse aumento do fluxo anterior melhora, tá? Tirar as tonsilas que a gente tem hipertrofia, a gente, se a gente tem tonsila muito grande, é interessante, tá? É importante a gente tirar a região posterior, então, adenotonsilectomia, tá? Em pacientes pediátricos. Então, por isso que a gente indica muito, aí os odontopediatras, eh, que tem paciente aí com apertamento dentário, eh, na infância, eh, uma das, uma das indicações é você encaminhar esse paciente pro otorrino para fazer a, a adenotonsilectomia para melhorar o fluxo respiratório desses pacientes, tá? Retalho na região da úvula palatal, avanço maxilomandibular ou a distração osteogênica.

[Música]

Diagnóstico de apneia, a gente entra com o CPAP. Deu-se uma apneia moderada, eh, ou grave, entra-se com o tratamento CPAP. O risco e as comorbidades que essa doença causam são muito prejudiciais. Então, quanto antes se diminuir esse risco, melhor é, tá? Então, o tratamento com CPAP, que é um aparelho que ele joga o fluxo de ar, ele rompe as barreiras da flacidez muscular e joga o ar para dentro do pulmão, é o padrão ouro de tratamento para qualquer nível de síndrome, tá? Mecanismo da tala pneumática, então, ele joga um fluxo de ar para dentro do pulmão e tira. Então, ele rompe, ele rompe e empurra a musculatura com a força do ar. Tudo bem? Diminuição dos efeitos adversos da privação do sono, tá? Benefício para a saúde cardiovascular. Então, a gente tem uma redução, eh, da função cardiorrespiratória, tá? Então, a gente melhora. Então, a gente melhorando, aumentando o fluxo de oxigênio na região pulmonar, no estágio de relaxamento, a gente diminui a frequência cardiorrespiratória, a gente diminui em muito a sobrecarga cardiovascular, tá? Adesão em torno de 50%. Então, a adesão, ela é média, não é baixa nem alta, tá? É um aparelho desconfortável, tá? Que na maioria das vezes, ou a mulher, ou o homem acha ruim por conta do parceiro, tá? Uso recomendado de no mínimo 6 horas por noite. Então, o tratamento com CPAP, então, o fluxo de ar, ele vem pela região nasal, e as máscaras, a gente tem tanto essa máscara grande, com uma máscara que vai só na região do nariz, tá? E aí, com o fluxo de ar, a gente joga a musculatura para cima e o ar passa e abre a região posterior, jogando até mesmo a epiglote para a região anterior. Então, joga-se o ar, volta, cai a musculatura, joga-se o ar, volta, tá? Então, e por conta disso, por conta de ser um circuito fechado, a gente diminui a trepidação também na [Música] do, do, do, do palato e a gente diminui a trepidação. Tudo bem?

Bom, dentro disso, a gente tem o tratamento. Ô, ficou baixo aqui. O tratamento com os aparelhos intraorais. Então, a gente tem vários tipos, tá? Eh, esse, esse, esse MA, o "Asis", esse PM, "Posit". Eu gosto muito desse aparelho aqui, que você consegue fazer ativação dele. Então, você faz a moldagem, ele é preso e você faz a projeção para a região anterior da maxila. Então, você mantém essa maxila em posição, tá? E o legal dele, o que que é? É que você vai ativando ele à medida que vai, você vai conseguindo ter uma certa resiliência da, da articulação. Então, você testa para ver se esse paciente tem dor ou não nessa região, tá?

Professor? Oi. A minha filha usa o My Brace. Conhece esse aqui? Não, não, não, não é esse não. Não. Qual que é o My Brace? Depois eu dou uma olhadinha. Vou pegar aqui, eu mostro pra você. E ela, e ela passou com otorrino já? Ou Marcos? Não, não, ela não foi no otorrino. Ela foi numa especialista. Qual que é? Cris. Ela trabalha com reabilitação. Vou pegar a par. Foi diagnosticada? Mas foi diagnosticada ela como síndrome? Não, não foi. Mas é para não ter. Entendi. Ela tinha uma possibilidade. É o que eu, o que eu te aconselharia fazer, Marcão, é levar ela no otorrino para ver se ela não tem aumento da do, do, da tonsila, entendeu? Porque se ela tem aumento, se ela tem as amígdalas aumentadas, pode ser uma indicativa. Entendeu? O que eu tenho medo dessa ortopedia é a gente sempre ter em criança, principalmente se o problema for muscular ou for de base anatômica, por exemplo, uma tonsila aumentada, um desvio de septo nasal, é a gente fazer uma, uma remodelação dessa região articular, entendeu? Por conta de projeção. Basicamente. Deixa eu ver que aparelho que aí pode continuar aí que eu tô procurando aqui.

Então, a gente tem esses aparelhos. A gente tem esse aparelho aqui também, que a gente usa ele para criança, que a gente prende a língua do paciente e deixa a língua posicionada anteriormente, ó, tá? Para melhorar o fluxo, o fluxo de ar de região posterior. Mas também é uma faca de dois legumes, porque às vezes pode ter e ocasionar no crescimento uma interposição lingual. Então, sempre tem o ônus e o bônus. Por isso que eu acho que é sempre interessante essa avaliação, principalmente em paciente pediátrico, com otorrino, para ver se ele não tem aumento das amígdalas, se ele não tem a tonsila aumentada também, tá? Então, a função desses aparelhos, tantos os aparelhos intraorais, qual é? É a gente não deixar esse relaxamento da mandíbula. Então, quando a mandíbula cai, ó, que faz assim, ela fecha a região de tecido mole posterior. Então, a gente mantendo essa boca aberta, a gente mantém posição. Entendeu? Tá? Então, essa é a ideia do aparelho intraoral.

Obstrução das vias aéreas superiores. Então, a gente pode ter a região da cavidade nasal, a região da cavidade oral e a região de orofaringe, tá? Mas é aquilo que eu falo, não adianta eu abrir um volume aqui grande, sendo que eu tenho uma obstrução na região de orofaringe. Então, é importante a gente avaliar isso aí, tá? Então, avaliação anatômica nasal. Então, é importante a gente ver se a gente não tem desvio de septo, porque se a gente tem desvio de septo, a gente diminui o fluxo, tá, de ar na região anterior. Então, é importante a gente saber e fazer essa avaliação. Por isso que eu falo que aí a indicação é pro otorrino, se eu tenho desvio de septo. Então, para eu ver se eu tenho desvio de septo ou não, a gente vê clinicamente e a gente pede uma tomografia, tá? O desvio de septo, ele vai causar um aumento da minha região dos cornetos, diminuindo o fluxo de ar nessa região anterior, tá bom?

Dentro disso, a gente acaba vendo as cirurgias nasais. Então, correção pela septoplastia, turbinectomia, turbinoplastia, rinoseptoplastia, cirurgia de válvula nasal, cirurgia endoscópica funcional. Então, eu vou corrigir a função respiratória do nariz. Tudo bem? Bom, onde a gente estava? E deixa eu sair aqui. Não achei o aparelho não, mas eu achei o papelzinho dele. Ele é um aparelho ortopédico, né? Não, um aparelho para melhorar. Ele é, ele é miofuncional. Aqui até mandei o, o livrinho dele aqui, que estava, mas eu não achei. Minha filha deve ter, eh, sumido aqui. Deve ter, levou. Levou. Ela viaja, fez uma viagem de férias, deve ter levado. Entendi. Não tá bom. Beleza. Mas eu mandei, eu mandei no chat aí, depois para você ver. Ah, deixa eu ver. Só preciso achar aqui. Tá abrindo aqui. Ah, tá, tá, tá. Ela tem quantos anos? Ô, Marcos, ela tá com nove. É, então, eu, eu pensaria no seguinte, viu, meu velho? Eu pensaria em fazer uma avaliação com o otorrino, cara, para ver o porquê, entendeu? Se ela não tem aí, a gente entra nesse ponto aqui, quer ver, ó? Se ela não tem, ah, não, não é esse aqui ainda. Se ela não tem uma região de corneto aumentado, às vezes tem que fazer um, um tratamento nasal, tipo com, com, com corticoide nasal. Então, é importante a gente pensar nessa correção, mesmo para a colocação do CPAP, né? A gente, na colocação e no, na retificação do septo, na diminuição dos cornetos, tá? Muito cuidado quando a gente faz a turbinectomia, que foi aquilo que eu falei para vocês. A turbinectomia, às vezes a gente faz, eh, na cirurgia ortognática, a gente só tem que tomar o cuidado de não remover totalmente e criar o que a gente chama da síndrome do nariz vazio, que é o ressecamento dessa musculatura, dessa, dessa região nasal. E eu já falei isso para vocês, é uma coisa muito importante, tá? Melhor o fluxo nasal. Então, quando a gente faz, por exemplo, a rinoseptoplastia, um cuidado é a gente não cair e causar esse velamento e selamento da região do ápice nasal e alterar o fluxo e a movimentação das narinas, tá?

Aí a gente entra nesses procedimentos palato. Foi o que eu estava falando para você. Então, a adenoidectomia, então, tirar as amígdalas, se eu tenho a amígdala aumentada, tá? Se eu tenho, por exemplo, a região da faringe muito aumentada e muito flácida, se eu tenho a região da adenoide também muito aumentada, tá? Então, dentro disso, a gente tem os procedimentos palatais, que seria remover a amígdala, a injeção, a radiofrequência, a uvulopalatoplastia, eh, a faringoplastia expansiva e os implantes palatais, tá? Então, dentro disso, a gente faz a amigdalectomia. Então, remove esse amigdalectomia. Então, essa cirurgia é sempre interessante se tiver aumentada, fazer isso na criança, tá? Então, a gente remove essa tonsila e aumenta o espaço de via aérea posterior. Às vezes, pode ser que eu tenha a adenoide aumentada também, que é na região posterior, próximo à base do crânio, e ela tá aumentada e ela causa essa obstrução na região posterior. Então, a gente tem uma adenoide aumentada, hipertrofiada, que me diminui o meu fluxo. Meu paciente, às vezes, ele vai respirar pela boca. Então, você vê que a gente tem um, um estreitamento por um aumento da adenoide. Então, isso é importante avaliar. Você entendeu o que eu falei para você, Marcão? E isso, na maioria das vezes, a gente avalia em criança e essa avaliação é importante a gente fazer, eh, eh, essa avaliação é importante a gente fazer na fase inicial, na fase juvenil, tá bom? Obrigado. Então, não custa nada você levá-la, talvez, no otorrino, tá? Então, você vê que tem uma diminuição dessa região anterior aqui, por conta de uma adenoide hipertrofiada. Então, essa também. Então, é aquilo, vai resolver o problema? Não, mas vai aumentar o fluxo aqui. Mas se eu tiver um problema aqui, vai adiantar isso aqui? Mas vai ajudar, tá?

A injeção de esclerosante. O que que é essa injeção? A gente joga um esclerosante na região do arco palato mole, do meu palato mole, tá? Que vai causar o quê? Um enrijecimento desse palato. Vai deixar ele mais duro. O que que vai acontecer? Vai diminuir a flacidez, ele não vai balançar tanto e ele vai ficar mais estável. Ele não vai cair na hora que eu ficar na posição de supino, tá? Mas só que é uma solução que pode causar fístula, pode causar necrose. Então, tem que saber e muito bem indicar. Tem muitos anos que não se usa mais isso, tá? O tratamento dessa região. Os implantes palatais, a gente coloca os implantes nessa região, tá? É um material de polietileno. A gente coloca de três a cinco implantes que eles vão causar o quê? Também um enrijecimento dessa musculatura. Então, ele vai diminuir essa mobilidade, esse, esse, esse balanço palatal para diminuir o ronco e manter essa região mais enrijecida. Mas, cara, você imagina se ficar com material de poli, polietileno nessa região do palato, que você fica toda hora passando. Você tem um ponto ali já te incomoda. Imagina ao. Vai incomodar. A radiofrequência também, a radiofrequência, você tira essa mobilidade e essa flacidez, tá? A complicação dessa região são as úlceras e as fístulas também, tá? E é uma ex, uma região extremamente desconfortável, tá? A úvulectomia, que é você tirar a úvula também para diminuir esse peso. Se você tem uma úvula muito grande, ela cai pra região posterior, tá? Ou ela trepida e ocasiona o ronco também, tá? Isso quem faz é o otorrino. Não pode ser que sim? Pode ser que sim, mas às vezes você não tira ela totalmente, né? Você corta um pedaço só, tá? Se você tem ela muito grande, ela vai atrapalhar também na respiração e na fonação também. A uvulopalatoplastia, tá? Que aí ela vem associada com a, com a remoção das tonsilas. Então, você faz a remoção e faz a sutura dessa região, causando uma fibrose aqui, tirando a quantidade de músculo, de, de, de tecido mole para diminuir a minha flacidez e dar sustentação para a minha região do arco mole. É uma cirurgia extremamente ruim, tá? A plastia também, que é a suspensão dessa região do, do arco palato mole, tá? Então, você faz a suspensão. Os pacientes que têm, por exemplo, que a gente faz cirurgia ortognática e que precisam de, e tem um arco palato mole muito, e muito baixo, a gente faz essa faringoplastia pela região superior. Então, o que que a gente faz? A gente faz o descolamento da região do arco palato mole e faz uma suspensão na região posterior e amarra antes da gente, da gente fazer a fixação da maxila. Então, a gente sobe a região do arco palato mole. A gente não tira pedaço, que nem aqui. A faringoplastia convencional, que aqui ele tira um pedaço, tipo a uvulopalatoplastia, e faz a sutura. Na faringoplastia modificada, que foi preconizada pelo Wolford, né? A gente vem com um ponto na região do arco palato mole pela região superior, depois que a gente abaixou a maxila, e faz duas suspensões, uma em cada lado, para deixar esse arco mais superior, tá? Isso a gente pode fazer, tá? Tudo bem até aqui, gente? Tranquilo? São coisas que vão resolver o problema se for de ordem anterior, sim. Tudo bem? Tá?

Procedimentos que a gente pode fazer na base da língua. Então, avanço da região do genioglosso. A gente pode fazer esse avanço. A gente pode fazer a glossectomia da linha mediana. A gente pode fazer a cirurgia da base da língua e a suspensão do hióide, tá? São cirurgias meramente também ilustrativas que o resultado final são muito baixos, né? Então, o avanço do genioglosso. O que que a gente faz? A gente faz, como se fosse uma, uma caixinha na região da inserção da musculatura genioglosso, genioglosso, e puxa isso para frente. Categoricamente, a intenção disso é a musculatura que segura a região de hióide e para frente é a mesma função de você fazer uma mentoplastia, tá? O que a gente sabe hoje é que o avanço genioglosso ou mentoplastia para tratamento da apneia, ela tem uma recidiva muito alta, tá? Por a gente ter uma acomodação rápida dessa musculatura. Mas ela é, ela é, a gente associando essa técnica, por exemplo, eh, numa, numa ortognática, a gente aumenta. E a gente já sabe que a apneia, ela é progressiva, ela sempre vai piorando. Tudo bem? Essa técnica aqui é a mesma técnica da mentoplastia. A gente faz só um cortezinho aqui e faz um avanço do genioglosso, tá? Então, quando a gente faz o avanço do genioglosso, a tendência é a gente anteriorizar um pouquinho essa região da língua, tá? Mas à medida que vai passando o tempo, que a gente vai tendo a flacidez da musculatura, ela recidiva, tá? Então, aí com 6 meses, 1 ano, a gente já tem aí uma perda de 50, 60% dessa mobilidade que você ganhou com a cirurgia. Tudo bem?

Aí as mulheres linguarudas da turma, apesar que tem uns homens também. Então, se você tem uma língua com o tamanho aumentado e você vai ver que isso vai causar um prejuízo, mesmo num paciente, a gente pode lançar mão e fazer a glossectomia, tirar um pedaço da língua, né? Tanto da região posterior quanto da região anterior. Então, a gente vai diminuir o tamanho dessa língua, tá? Para ver se a gente tem uma melhora. Agora, se eu tenho uma língua pequena, não justifica eu fazer isso, tá? Tudo bem? Tá? Grande problema da gente fazer isso, o que que é? Diminui um pouquinho na sensibilidade nessa região e causa fibrose, tá? Cirurgia bonita essa da língua. A cirurgia da base da língua, que basicamente foi aquela outra que a gente falou, né? Foi essa aqui, ó. Ficou errado o slide. É a mesma coisa. Então, a gente diminui essa musculatura na região posterior, tá? Causando uma fibrose, deixando essa região mais entumecida, tá? Mais endurecida. Então, a gente diminui essa flacidez da musculatura, mantém essa língua mais em posição. A cirurgia da base da língua da região posterior, então, basicamente a região que, eh, vai causar na posição supina a obstrução da via aérea da, da via aérea posterior, tá? Mas também por conta da flacidez dessa musculatura e da recidiva, ela é pouco difundida.

A eletroestimulação do hipoglosso. Então, você sempre vai manter essa língua para frente. O incômodo disso é que às vezes você toma choque, às vezes você causa o. Oi, quem fala? Interromper aqui um pouquinho. Essa cirurgia da língua, aí ela, nossa, deve sangrar demais isso. Mas você faz com anestesia geral, né? Mas sangra sim. Nossa, mas é muito feio porque tem de cortar até lá atrás, né? Sim, sim. E quando você faz essa mediana, por exemplo, ó. Uhum. Você imagina isso aí. Essa musculatura mexendo, você com essa língua toda suturada. Nossa, meu Deus. Só de ver. Da. Mas olha o tanto. Ó, você diminuiu o volume dela em quase 40%. Sim. Entendeu? No. Então, a, a eletroestimulação do hipoglosso também é desconfortável porque você acaba tomando choque nessa região. Então, você vai anteriorizar. Cirurgias que acabaram caindo no desuso, aí tá? Que não resolvem o problema. E a traqueostomia, que você resolveria o problema de toda forma. Você deixaria um tubo aqui nessa região pro paciente respirar. Então, a eficiência desse caso aqui é 100%, mas quem quer ficar com isso aí? Porque é desconfortável. Entendeu? Mas você sai da região da base da mandíbula e tira aquela região de obstrução.

Aí a gente entra no ponto da aula, que tudo que eu falei era para falar disso aqui, na cirurgia esquelética, tá? Que ela vai ocasionar toda a anteriorização do bloco ósseo com anteriorização da musculatura. Mas hoje a gente sabe que a apneia, ela é degenerativa e progressiva. Mesmo a gente fazendo a cirurgia ortognática, pode ser que por flacidez da musculatura, eu vou ter uma descompensação lá na frente. Tudo bem? Tá bom? Tá? Então, grandes avanços envolvendo maxila, mandíbula e mento com rotação anti-horário, tá? Então, eu tenho uma diminuição desse ângulo mento-cervical. Por exemplo, num paciente classe dois que eu preciso aumentar, então, se eu aumento, eu puxo a musculatura. Se eu puxo a musculatura, eu aumento o espaço de via aérea posterior. Entendeu? Então, basicamente, eu vejo um paciente com cara cansada, que foi aqueles sinais, olhos baixos, olheira, olhar cansado. Você entendeu? Aspecto, eh, aspecto, como que fala? Ox, hoje tá difícil. E aspecto. A gente vê que o paciente tem uma diminuição do ângulo mento-cervical, a gente vê que o paciente tem uma atresia, uma hipoplasia de maxila, uma mandíbula retrognata. Será que esse cara dorme bem? Será que ele pega mulher? Né? Tô brincando. Não sei. Será que não tá com diminuição do libido por conta de sono? Tá? Aí a gente vem para uma avaliação da radiografia. Olha aqui como eu tenho uma obstrução da via aérea posterior. Olha como eu tenho um selamento labial ruim. Tudo bem? Tá? Olha aqui a diferença que eu tenho anteroposterior. Será que se eu ganhar isso aqui mais para frente, não vou aumentar essa via aérea posterior aqui? Não vou melhorar essa respiração desse paciente? Entendeu? Tá? Ponto importante nesse caso aqui, o que que eu preciso, só para vocês entenderem? Olho pro meu posicionamento do incisivo, que é aquilo que a gente bate muito na tecla do planejamento virtual. Então, dentro do planejamento virtual da cirurgia ortognática, que vocês aprenderam a técnica que a gente usa, quando eu ponho um posicionamento correto desse incisivo central superior, eu consigo jogar essa maxila mais para frente. Se eu consigo jogar essa maxila mais para frente, eu consigo jogar todo o bloco maxilomandibular mais para frente. Quanto mais avanço, mais ganho de via aérea posterior eu tenho. Tudo bem? Claro isso para vocês? Então, fiz o posicionamento do meu incisivo central superior, via aérea pequena. Depois eu fazer o avanço maxilar. Tudo bem?

Paciente com atresia de maxila, fluxo pequeno, ângulo mento-cervical diminuído, mandíbula para trás, obstrução de via aérea posterior. Entendeu? Aí, qual é a ideia? Entra a cirurgia ortognática. Podemos fazer a cirurgia ortognática para tratamento da síndrome obstrutiva do sono? Podemos. Esse caso clínico, eu acho que o Walter já mostrou para vocês. É um caso clássico de, de paciente tratado para apneia, tá? Que a gente teve um quadro de melhora. Então, você vê o aspecto da paciente cansada, um paciente prostrado, um paciente com perfil de respirador bucal, porque não consegue respirar pelo nariz. Então, tem que respirar pelo nariz, tem que respirar pela boca, ressecamento de mucosa, tá vendo, ó? Pode ser que tenha um problema periodontal, dificuldade do selamento labial, diferença anteroposterior, diminuição do meu ângulo mento-cervical, diferença anteroposterior da maxila para mandíbula. Se eu colocar essa paciente na posição corrigida da cabeça, ela não respira, porque eu vou diminuir o meu espaço de via aérea posterior. Tudo bem? Quer falar alguma coisa, Mar? Não. Posicionamento do meu incisivo anterior mais posterior. Olha a cara cansada dela. Exposição. Depois nós vamos falar sobre isso. Anteroposterior, sorriso gengival para a gente determinar a maxila. Esse caso vocês já viram? Eu vou passar um pouquinho mais rápido. Pessoal, a gente não viu esse caso. Não viu? Vocês não viram esse caso na aula de magnética? Não? Certeza? Eu não, certeza não. Mas eu não lembro não. Tá bom. Mas bom é que eu queria mostrar basicamente. Outro. Vou passar esse aqui rapidinho, porque depois o outro tá mais detalhado. Só para vocês entenderem que aí depois a gente vê o posicionamento da maxila, tá? Certinho para vocês. E então, diferença anteroposterior da maxila, ó, discrepância. O quanto eu vou ter que avançar mais. O quanto eu avancei da mandíbula, da maxila. Diferença anteroposterior. Cirurgia de avanço da mandíbula. Então, o quanto eu avancei de mandíbula. O que a gente sabe é que a cada 1 cm que a gente avança, que região de mandíbula, a gente aumenta. Se eu avançar 1 cm, eu vou para dois de volume. Então, eu saio de uma bitola de um dedinho para um polegar. Num paciente que tem um fluxo baixo, eu vou pro dobro. Aumenta muito, né? A quantidade de respiração. A gente brinca que o paciente às vezes ele já.

Sai até se afogar com tanto ar, né? Que é brincadeira que a gente faz com os pacientes que a gente opera de de ulin p. Esse caso, a menos 20 MM, avançou. Não, a gente avançou esse caso. Acho que avançou 12 MM de mandíbula, mais o mento. Tá? Então, a gente teve um ganho aí de de de o dobro de via aérea, tá bom? Com avanço de mento, tá? Avança a região do genioglosso também mais para frente, melhora a via aérea posterior. Avanço de maxila, avanço de maxila. Então, a gente sai de uma paciente prostrada para uma paciente mais feliz, entendeu? Tá? E ela não era casada. Isso salvou o casamento dela ou arrumou o namorado para ela. Ô, Marcão, eu ia perguntar isso para você agora. Você, qual que você pegava? Essa aqui ou essa aqui? Eu sei que a mulher tá aí do lado, mas não pode. Mas é aquilo, não dá, né? Nosso. Então, você sai de um padrão facial desse, um padrão facial desse. Tudo bem, tá? Você vai falar assim: esteticamente ficou bom? Ficou excelente. E funcionalmente ficou fantástico. Essa menina tá respirando, entendeu? Tá? Basicamente, a gente fez o tratamento pela glabela verdadeira. Então, a gente consegue, dentro desse tratamento da glabela verdadeira, resolver os casos de apneia também, tá bom? Tá? Melhoramos o sorriso e diminuímos o velamento labial dela, tá? Com projeção mentoniana. Então, aumentamos esse ângulo mento cervical. Aumentando esse ângulo mento cervical, a gente aumenta a região de via aérea posterior, tá bom? Então, sorriso gengival diminuiu, linha do sorriso preservada, encaixe dentário satisfatório, finalização ortodôntica, tá? Discrepância anterior posterior resolvida, estabilidade oclusal. Aí, aí a telerradiografia dá minha via aérea posterior. Então, olha o quanto eu tinha. Foi aquilo que eu falei, a telerradiografia é mais a título de visualização, tá? Mas olha o quanto eu tinha de via aérea posterior. Olha o quanto eu ganhei. Ah, iG, mas não foi muito. Mas para quem não tinha nada, você entende? Uma paciente magrinha. Olha o fluxo de ar que eu tenho aqui agora. Tudo bem, tá? Pesso, eu acho que não tinha esse caso. Já mostrou já. Agora, esse caso mostrou. Esse caso já mostrou. Agora, aquele lá não mostrou. Mas eu já tinha visto aquele também. Viu também? Você viu, Marcão? Eu já tinha visto aquele também. É, eu já tinha. Acho que aquele lá eu coloquei na aula passada. Então, esse é a mesma coisa, entendeu? Então, ó, dentro disso, diminuição do ângulo mento cervical, região de mento retraído, região de maxila retraída, não tem um velamento labial correto, desvio da linha média, região maxilo-mandibular retraída, exposição exagerada nos meus incisivos, perda da minha pré-maxila, região posterior é retroa, ausência do mento, ângulo mento cervical diminuído. Tudo para trás. Se tudo tá para trás, ela projeta a cabeça para frente. Para quê? Para poder respirar. Sorriso gengival, aumento do sorriso gengival na região posterior e na região anterior. Diferença anteroposterior, então, discrepância maxilo-mandibular aumentada. Côndilos anteriorizados. Por que que os côndilos são anteriorizados? Região da fossa glenoide retificada. Por que que é anteriorizado? Porque ela não consegue ficar com a mandíbula lá para trás, porque ela não consegue respirar. É como se ela fizesse um aparelho intraoral jogando o queixo para frente. Por quê? Se ela jogar a mandíbula para trás, ela não respira. Esse é a característica do paciente classe dois. Então, todo paciente classe dois tem alteração condilar, sem exceção, tá? Olha aqui, cadê minha flechinha? Olha aqui, que que passa aqui, gente? Se ela tomar um comprimido maior, ela não consegue engolir. Olha o perfil da via aérea posterior. Tá? Gente, esse exame não é o melhor exame pra gente ver. É a título de finalização de caso, mas fechamento de diagnóstico não é ele o escolhido. É a polissonografia. Análise facial que a gente faz, tá? Então, fazemos todas as medidas que vocês já sabem muito bem. Medida de incisivo, de linha média, dóo, base, base do lábio superior, tamanho do dente, exposição da gingiva, alteração do IA, diferença da maxila para mandíbula em látero. Nesse caso, a linha média da maxila tá centrada com a mandíbula. Quais dentes tocam? Diferença anteroposterior da maxila para a mandíbula. Então, eu tenho uma diferença de 9 mm. Meu nariz tá OK, então não tenho desvio de septo, não tenho região com aumento dos cornetos. A avaliação inicial para a passagem do pêndulo, posicionamento anteroposterior, segundo Mariano Rocabado, posição corrigida da cabeça, 1,5 M à frente do meu espelho, de de de região de rosto total. Glabela verdadeira, posicionamento posterior do meu mento, 15 MM. Traço na tela em telerradiografia, transfiro. Olha lá, o incisivo para frente. Men, posição errada da cabeça. Corrigir linha média. Boa, tá vendo? Ó, posição errada da cabeça me interfere no posicionamento do quanto eu vou avançar essa maxila. 15 MM. Correção na telerradiografia, glabela verdadeira. O quanto meu incisivo tá para trás? 6 mm. Então, é quanto eu vou avançar essa maxila. 6 mm - 15. Então, vamos, tem um avanço aí de pelo menos 15 MM da mandíbula. Abertura de boca, então, ela abre para cima e tem um leve desvio para a esquerda. Por que que ela tem um desvio para a esquerda? Você lembra aqui, ó? Quer ver? Só para vocês verem. Vixe, ficou lá atrás. Ó. Por que que ela vai desviar para a esquerda? Porque esse côndilo tá anteriorizado. Então, na hora que ela fizer o movimento de abertura, vai fazer isso aqui, ó. Vocês entendem? Tá? Então, isso é importante a gente saber. Provavelmente, no repouso, depois ela não vai fazer mais esse movimento, tá? Então, correção da minha cabeça, côndilo. Ela não tinha dor, tá? Por conta de posicionamento, por conta dela ser jovem, tá? Ela tinha só um estalido do lado direito. Do lado esquerdo, ela não tinha nada. Respira boca e sem alergia. Via aérea posterior, avanço maxilo-mandibular, avanço maxilar e avanço do mento. Ó, o quanto eu tive de avanço aqui, ó. Tá? Tanto aqui quanto aqui. Olha o quanto eu tive de ganho de via aérea posterior, gente. Tá vendo? Tá? Não é o intuito da aula hoje, mas o intuito da aula é isso aqui. Então, é essa comparação. Olha o quanto eu tive de ganho de via aérea posterior. Então, eu mais que dobrei, porque se eu avancei pelo menos 15 MM essa mandíbula, não você entende o quanto eu tive de melhora, tá? Então, a gente entra nesse posicionamento, linha da glabela, posicionamento anteroposterior. Agora, ela faria uma rinoplastia dentro dos objetivos da cirurgia ortognática. Estética facial, OK. Oclusão funcional, OK. Estética dental, OK. Saúde periodontal, OK. A gente já bateu muito nessa tecla, tá? Porque se eu tenho contato prematuro, eu tenho reabsorção e desgaste gengival, reabsorção gengival, saúde periodontal ruim, estabilidade da oclusão, posicionamento correto do côndilo, tem estabilidade da ATM, tá? Estabilidade e preservação das vias aéreas e melhora das vias aéreas posteriores. Pode falar, Marcão. Eh, uma dúvida aí na na questão da cirurgia ortognática. Hoje, como você faz prótese? Se você for fazer a mesma cirurgia ortognática, você vai optar pela pela prótese ou pelo enxerto autógeno mesmo? Aí, como você fez esse caso? Quando o avanço é muito grande, se você tem osso, você enxerta. Eu, na maioria das vezes, eu enxerto muito pouco, a não ser que eu faça um avanço muito grande, muito grande. Mas aí, se sobrar osso, por exemplo, do mento, quando a gente faz o mento de diminuição, a gente usa? Ou a gente usa basicamente o osso do corneto, tá, que sobra? Mas eu prefiro fazer enxerto autógeno, tá? Eu não gosto muito de de colocar baios, de colocar nada nessa região, tá? Principalmente em região de maxila, porque a região de maxila é extremamente contaminada e cara. As vezes que a gente colocou, não foi legal, tá bom? Tudo bem, Marcão? Beleza. Fechou. Então, esse é um caso também que um paciente, um ligeiro sobrepeso, você vê que ele tem uma região com maior quantidade de gordura na região do pescoço. Bir retruso, então, pobre de maxila, aparenta olhar cansado, ângulo mento cervical diminuído na posição corrigida da cabeça. Posição natural da cabeça, ele tá projetando porque ele tem dificuldade para fazer a respiração. Saúde periodontal satisfatória para a idade dele. Colocação de aparelho, então, posicionamento errado do incisivo central superior. Ó, a diminuição da minha via aérea posterior aqui, gente. Olha aqui o filamento. Tem uma via aérea boa aqui. Tem uma via aérea boa aqui. Adianta eu tratar o nariz? Não adianta. Se eu não resolver essa parte aqui posterior, não adianta nada. Vir um fluxo grande aqui, sendo que aqui diminui. Ó, o pedágio aqui, ó. Um monte de carro descendo pra praia, um pedágio só aberto, vai brecar, vai travar, vai demorar o fluxo. Posicionamento errado do meu incisivo. Primeira coisa, aparelho. Correção. Ó lá, incisivo na minha base óssea, bem colocado. Avaliação clínica, então, medidas, base intercantal, base do nariz, altura do quente, altura facial do terço superior, do terço inferior, tá tudo proporcional. Ligeira alteração do quente. Linha média, 1 mm desviado para a direita. A linha média da mandíbula corrigida. Altura do meu incisivo central, o quanto eu não tenho disposição de dente, -5. Mandíbula tá para trás. O IA, OK. Não tenho alteração da minha maxila, nem para cá, nem para lá. Linha média da maxila similar com a da mandíbula. Tem o maior contato dos dentes do lado direito, classe um, sem diferença anteroposterior. Nariz, OK. O quanto essa maxila tá para trás? Então, posição corrigida da cabeça, passo o pêndulo 6 mm para trás. Avaliação anteroposterior. Abertura de boca, dor articular do lado direito, então, região retrodiscal. Essa avaliação já tá bem clara para vocês. Então, região de ATM, norm, dor e estalido, sem alergia, respirador bucal, maior facilidade de respiração pelo lado direito. Avanço mandibular importante bilateral, avanço maxilar. Aqui a gente colocou, que nem você falou, ó. Colocamos osso do próprio paciente. Avanço grande. Pós-operatório imediato, raio-x imediato. A gente não gosta de operar esses casos com Ciso, aumenta-se o índice de risco de fratura. Mas esse caso a gente precisou operar ele rápido por conta da apneia. Tivemos ganho de via aérea posterior aqui, ó. Ganhou muito. Então, você entendeu, tá? Aí a gente associa ele a uma diminuição de peso, ele vai ter uma qualidade de vida satisfatória. Olha aqui, olha aqui. Então, no pós-operatório, olha como ficou o perfil facial dele. Entendeu? Esse é um outro caso que é o que eu falo, ó. Maxila para trás, mandíbula para trás, diminuição do ângulo mento cervical, respirador bucal, ausência de velamento. Melhorou, né? Esteticamente melhorou. Olha o olhar cansado que ela tinha, olheira. Paciente não devia dormir à noite. Imagina essa mandíbula lá atrás. Melhorou a região do ângulo mento cervical. Oclusão dentária, sinal maxilar em posição. Outro paciente, mesma característica, diminuição do ângulo mento cervical, sorriso melhorou, teve que avançar um pouco mais, mas paciente limitante. Entendeu? Mesma coisa, região da glabela. Ó, o quanto ganhamos de via aérea posterior. Avanço bimaxilar e bandul e bimaxilar, avanço mentual, projeção da região do genide, projeção da região da maxila. Turbinectomia. Esse caso precisou tirar o corneto. A gente faz a turbinectomia inferior, que eu já ensinei para vocês. Faz a incisão, tira a parte óssea e sutura o corneto. Se tirar, que nem o pessoal costuma fazer, a gente pode ter a síndrome do nariz vazio. Muito cuidado. Ó, o corneto aí. Outro caso, avanço bimaxilar, colocação do enxerto. Ó, que nem o Marcão falou. Olha aqui o tamanho. Ó, o tanto que a gente ganhou de via aérea posterior, gente. Ó. Vai respirar? Acho que vai. Vai respirar? Vai. Vai respirar. Olha aqui. Olha isso. Olha aqui. Olha lá o ganho que a gente teve. Hoje, a gente tem essas tomografias volumétricas que a gente consegue mensurar o volume de área. Então, olha a obstrução que a gente tem na região posterior. Fazendo a medição, tá? Olha a obstrução que a gente tinha na região posterior e o quanto a gente ganhou. Você entende que isso aqui é o nosso pedágio? Olha a gente descendo pra praia aqui. Pois é, espetacular. Um pedágio só fechou. Não adianta que você querer passar, que não vai passar. Diminui. A gente saiu do vermelhinho, um volume maior, quase o dobro, tá vendo? Ó. Aí, na sobreposição da tomo pré e pós, olha o quanto avançou. A gente não conseguiu medir esse aqui, mas olha o quanto avançou. Olha o quanto foi para frente essa mandíbula, tá vendo aqui, ó? Da projeção. Olha aqui. A cirurgia, o verdinho é como era. Esse aqui é como tá. Então, foi tudo para frente. Vai ganhar via aérea posterior, entendeu? Dentro disso, a gente tem o planejamento virtual que a gente faz. Foi aquilo que a gente já falou para vocês. Eh, a gente faz a simulação do avanço, tá? Aí, a gente não consegue mensurar ainda a via aérea posterior. A gente só consegue fazer o pré e o pós de quanto a gente ganha, porque tecido mole ainda a gente acaba ficando. [Música] Eh, a gente não consegue ter ainda real o quanto consegue. Então, por exemplo, esse caso, a gente saiu de de uma área de um volume de 1700 para 3700. Então, é muito ganho. Olha, olha, olha aqui a região preta de obstrução que a gente tinha. Ficou tudo verdinho, ó, com um volume alto, tá? Então, recapitulando, tratamento não cirúrgico: CPAP, aparelho de Honk e apneia são os aparelhos intraorais. Cuidado com o peso, higiene do sono, que é a gente tem uma qualidade onde a gente dorme satisfatória. Medicamentoso. Tratamento cirúrgico: alvolo palatoplastia, cirurgia de nariz e amígdala, radiofrequência, faringoplastia lateral e a cirurgia ortognática. Os efeitos do Sarro, então, sonolência diurna, problemas cognitivos, obesidade, síndrome metabólica. Isso é importante, porque se eu não durmo direito, o meu metabolismo diminui, eu não consigo perder peso. Então, é uma faca de dois legumes também, tá? Doenças cardiovasculares, pressão alta, exacerbação dos pacientes que têm doença pulmonar, redução da qualidade de vida e aumento dos acidentes laborais e de trânsito, porque foi aquilo que eu falei, você dorme em qualquer lugar. Esse caso é o caso do Marcos, que vai operar na sexta-feira, e ele é um paciente apneico também, e vai que tem uma retrusão de maxila. Eu montei meio rápido esse caso, porque eu fiz o planejamento dele ontem à noite, tá, gente? Que teve uma retrusão da maxila, tem uma diminuição do ângulo mento cervical. Depois eu mostro esse caso para vocês do ângulo mento cervical. Então, maxila dele tá 7 mm para trás, com 5 mm da Ila. Olhar cansado, tá? Aumento exacerbado dessa região ocular. Planejamento virtual. Eu tenho, apesar de eu ter uma, um, uma área satisfatória, fiz um avanço grande, entendeu? De maxila, de mandíbula, tá? Então, a gente tem um, uma previsibilidade de tecido mole com avanço, tá? Anteroposterior. Então, ele sai desse perfil para esse, tá? Melhorando a qualidade do perfil mole. A única coisa que sei que o planejamento é que nunca sai conforme planejado. Não, eu tinha posto uma coisa importante aqui, gente, que eu quero mostrar para vocês. Dentro desse planejamento que a gente preconiza para vocês aqui, e a gente faz muito movimento anteroposterior, e a gente preserva muito e vai muito pelo posicionamento da maxila, tá? Eh, tem alguns movimentos que a gente chama de movimentos anti-horários, que são os movimentos de avanço para aumentar o avanço da mandíbula. Então, a gente faz um movimento girando a mandíbula para baixo para ganhar via aérea posterior. Só que quando a gente faz isso, a gente aumenta muito a exposição dos dentes na região da maxila. Então, é importante a gente saber. Esse caso, por se eu tenho um paciente grave de apneia, é importante talvez a gente associar, em alguns casos, essa rotação que a gente chama de rotação anti-horária, que é o giro do meu plano oclusal. Tudo bem? Tá certo, gente? Então, até me estendi um pouquinho mais aqui do que eu gosto com vocês. Eu gosto de terminar. Apesar aqui, 11:20. Temos 10 minutinhos aí, meu povo, para vocês tirarem as dúvidas. Aí, maravilhosa a aula, professor. E aí, Gabi, abre o vídeo aí pra gente conversar um pouquinho. Hum, tô no Insta de bco. Hã? Tô no hospital. Onde você tá? Na minha cidade. É o o Estadual. Ah, que legal. Boa. Vou lhe mostrar aqui essa linha. Pera aí. Deixa eu abrir a câmera. Tá me vendo? Tô. Boa. É sim. Teve um paciente que teve trauma, TCE. A gente foi ver, fraturou o nariz e teve escoriações. Só isso. Hoje, agora, bem calmo, viu? Que bom. Calma que vai piorar. Não, para com isso. Desligar a câmera. E aí, gente? E aí, Val? Eu tô falando aqui. Que lindo, lindeza. Ela no hospital da cidade dela. Isso. Ajudar a população. Isso aí. Tá certo. É fazer o bem. Dúvidas, gente? Vamos lá. Eu tentei passar um pouquinho da apneia. Eu sei que vocês não tiveram aí. Eu sei que é um assunto muito extenso, mas eu acho que vale a pena a gente eh entender e e saber, pelo menos diagnosticar, tá? E aí o tratamento é em conjunto, né, gente? A gente faz basicamente a finalização, que é o avanço bimaxilar, depois para a correção. Mas é importante a gente entender que esse paciente de de apneia, ele precisa inicialmente do CPAP. Então, eu gosto de indicar para todos os pacientes o CPAP. Certo? Meu povo, dúvidas? Cadê o Marcão? Claro isso para você, Marcão? Eu sei que hoje era um, era para fazer uma revisão, mas eu acho que eu trouxe um assunto novo para vocês aí. Não sei se tiveram, não sei se foi bom, se foi ruim. A ideia foi das melhores para vocês. Foi ótimo, professor. Muito bom. A gente tá de férias, né, professor? Hã? A gente tá de férias ainda. É. Janeiro. Onde vocês estão? Onde você tá? Qual PR? Uberaba. O Uberaba é. Ah, Uberaba. Deixa eu abrir a câmera aqui. Vou te mostrar como que abre aqui a câ. Desculpe, tive que sair aqui porque minha empregada tá passando mal aqui. Eu tô atendendo ela aqui. Eita, nós. Pô, ia dar um presente para você, mas tudo bem. Vai lá. Segue o Segue o Segue o fluxo. Pô, empregada tá passando mal. Aí lascou. Bom, então, basicamente é isso. Gabi, valeu, Marcão. Vai lá. Dúvidas? Ninguém tem dúvidas? Tá tranquilo. Professor, as dúvidas vão parecer na hora da cirurgia. Aí a gente ajuda do mesmo jeito. Uma aula espetacular, professor, como sempre, né? Você arrasa. Ah, tentei trazer um conceito novo para vocês. Se vocês não tiveram, gente, fechou. Obrigada, Prof. Estão liberadas pro almoço. Voltam às duas, né? Paloma. Isso mesmo. 2 horas. Estamos de 2 horas com a Dra. Sandra, né? Isso. Hoje vai ter o modelinho de apresentação de casos e com a discussão. A no grupo, beleza? E gente, meu ambulatório está aberto. Vou fazer propaganda no meu ambulatório toda sexta-feira. Cadê vocês, seus oreiudos, que não vão no meu ambulatório? Vocês só puxa o saco do Walter e do e do Felipe e não vão no meu. Deixa vocês comigo. Deixa vocês comigo. Quem vai lá às vezes comigo é a Gabi, mas a Gabi fica lá com o Walter e com o Felipe e com a Sandrinha. Deixa vocês na hora de dar nota no vez que eu for, eu vou para ficar com você na sexta também, tá? Na na hora que for dar nota no final do curso, vocês vão ver minha nota para vocês, tá? Deixa vocês comigo. Paloma, o pessoal tá liberado aí, tá? Fia. Perfeito. Doutor, muito obrigada, Paloma. Bom começo de ano. Semana que vem estamos junto de novo, né? Isso aí. Na quarta-feira, turma quatro, né? Perfeito. Gente, um beijo. Bom começo de ano para todos. Se precisarem de alguma coisa, tô à disposição de vocês aí no ou no Instagram, se vocês quiserem, ou no telefone. Vocês têm meu telefone. Obrigado. Qualquer dúvida, fico à disposição. E os ambulatórios de sexta-feira normais. Obrigada. Tá bom, gente? Beijo. Bom almoço. Beijo. Obrigada para você também. Um beijo. Paloma, obrigada, viu? Obrigada eu, Doutor. Até mais. Até mais. Tchau, então. Boa tarde a todos. Não repara o meu slide, professora, porque foi feito também no celular, porque eu esqueci o carregador do notebook. Aí eu fiz eh no próprio telefone. Não ficou com acabamento muito bom, não. Eh, eu peguei um artigo sobre lipoenxertia, porque é um tema que eu tenho feito muito no meu consultório. Você tinha pedido para eu falar sobre lipoaspiração, né? Sim. E é, acredito que outros colegas também vão falar. Então, eu preferi um tema mais específico dentro da lipospiração, que é a utilização da da gordura. Então, eu faço isso diariamente no consultório. Trabalho muito com com a lipo e associo a enxertia, principalmente de mento, que eu brinco com com as pacientes que eu falo que é a cerejinha do bolo, porque muitas vezes a gente trabalha o contorno da paciente na lipoaspiração, né? Remove o volume de gordura, trabalho o contorno, mas ainda falta uma projeção. Então, eu tenho a oportunidade eh de usar a gordura ao invés de descartá-la, principalmente para projeção de mento, que é o que refina o meu resultado na lipoaspiração. Aí eu escolhi um artigo que que fala sobre isso, um artigo mais genérico eh de um cirurgião plástico que ele fala da do uso da enxertia em várias eh partes no tratamento no no contorno facial, não somente do mento, mas aí eu queria focar no mento, porque eu peguei um casinho meu para mostrar eh de uma paciente que que a gente trabalhou mento e ficou bem legal. Então, é a análise da lipoenxertia estruturada na definição do contorno facial. Eh, a enxertia de gordura como preenchimento no no rejuvenescimento e melhoria do contorno facial vem sendo usada por alguns cirurgiões e demonstra um potencial excelente como método de escolha para essa finalidade, uma vez que tem como eh premissa o princípio básico de corrigir as deformidades com o tecido mais semelhante possível. Então, é como a gordura é é autógena do próprio paciente, ela é bem interessante de ser utilizada. O risco de rejeição menor, né, do que um um preenchimento, por exemplo, com ácido hialurônico, que é o mais comum hoje. E o objetivo do trabalho eh foi avaliar clinicamente a eficiência da enxertia de gordura estruturada na redefinição do contorno facial. Eh, foi realizada a análise retrospectiva de 39 pacientes submetidos a lipoenxertia estruturada para a redefinição do contorno facial entre o ano de 2002 e 2012. A seleção de pacientes inclui correlação de deformidades, assimetrias, harmonização do contorno e aumento da projeção óssea. Avaliação do resultado clínico foi realizada pelo pelo paciente e pelo cirurgião, com auxílio da documentação fotográfica pré e pós-operatória. Essencialmente, esse método baseia-se na obtenção da gordura sob baixa pressão negativa, na separação do tecido gorduroso viável de outros elementos por meio da centrifugação com baixa aceleração e na reinjeção no tecido em pequenos glóbulos, de forma que permita a pega adequada do enxerto. Dentre os pacientes que procuram a redefinição do contorno facial, muitos não aceitam ou desejam a cirurgia esquelética, né, que a gente conhece como ortognática, por acabar sendo mais traumática. E além disso, alguns pacientes que se submeteram à cirurgia ortognática, às vezes necessitam de um refinamento, né, do resultado, principalmente estético, e buscam um procedimento mais simples para esse fim. Então, aí a enxertia entra também nesse refinamento, mesmo para pacientes que passaram por cirurgia ortognática. Esse é um caso do artigo que eu peguei, que tá tá mostrando o mento. Então, paciente que precisava de mais projeção, tanto da ponta nasal e do queixo. E aí foi injetado nas bases 2 ml de gordura à direita e 1 ml à esquerda e 15 ml no queixo em uma única sessão. E aí a figura representa os aspectos pré e pós-operatório num período de 5 anos. Achei bem interessante, dá para notar, né, na foto que teve um resultado muito bacana com 5 anos eh e não reabsorveu tanto, né, porque a gordura ela tem uma taxa de reabsorção aí que é considerável, em torno de 30, 40% daquele volume que foi injetado, ele é reabsorvido pelo organismo. Então, essa paciente do do artigo eh injetou um grande volume, né, 15 ml, é bastante coisa, nem sempre cabe tudo isso. E e 5 anos depois, ainda tinha projeção e ficou um resultado legal. E essa é uma paciente minha. É um caso bem específico e que eu eu quis trazer, porque um dos resultados mais legais que eu tenho de enxertamento eh, porque às vezes, olhando a paciente de perfil, imagina-se que ela tem um problema de oclusão, né, que ela tem aí, que ela é prognata. Só que eh, ela usou aparelho, ela compensou e mesmo tendo a indicação para cirurgia ortognática, ela não não quis fazer, porque funcionalmente ela não precisava. Ela tem a oclusão OK, não é nem topa, topa oclusão dela é é adequada, mesmo e eh, tinha indicação para cirurgia, mas ela não tem nenhuma disfunção em relação à respiração, à deglutição, então ela não tem apneia, ela dorme bem e ela também não é respiradora oral. Então, tudo isso eu eu dei uma olhada antes, né? Conversei muito com a paciente se ela tinha alguma indicação funcional para ortognática em que a estética não não valeria a pena, mas não. Ela é uma paciente que tem a parte funcional adequada e o que precisava mesmo era dessa projeção estética e do mento. E ela tinha um volume de gordura ali considerável na na região da papada, em que eu removi, trabalhei bastante o contorno para a gente conseguir eh esse desenho do rosto e utilizei a gordura que eu consegui captar da da região da papada para poder enxertar no mento dela. Tá dando para me ouvir direitinho? Sim, tá dando para ver sim. Agora saiu. Você fez toia também? Não. F não sei porque que saiu da da vertical. Não tô conseguindo virar a tela. Tá? Não tô conseguindo virar a tela. Tava bonitinho, gente. Hum, enfim. Tá dando para para ver as fotos, né? Tá, tá, tá dando para ver. Essas essas duas primeiras fotos eh o tempo aqui de de pós-operatório. Na segunda foto, o a foto, a primeira foto é o antes e a segunda foto é com 15 dias pós. Ela ainda tá um pouquinho com um pouco de hematoma, né, na na cervical ali no pescoço. Eu tirei o pontinho nesse dia. E essa foto já é o antes e o pós, pós imediato, na hora que eu terminei e finalizei a cirurgia. Tá vendo que ela tá com com queixinho ali eh enrugadinho? Foi foi logo após o enxerto da gordura. E eu fiz bichectomia nela também para a gente conseguir diminuir esse volume do do terço inferior também, né, região da bochecha. E ela também é uma paciente que mordia bochecha, então tinha indicação funcional. Indicação é. E aqui nessa posição, ui, a gente vê o contorno e a projeção do queixo. Ainda assim, não não é uma projeção perfeita, né? Até falei com ela que a gente poderia pensar em depois colocar um pouquinho mais de de preenchimento, só que dessa vez não gordura, né? Mas eu removi toda a gordura. Mas a gente pode associar o preenchimento com ácido hialurônico por cima da gordura. E mesmo assim, a gente conseguiu um resultado excelente. E eu tenho acompanhado ela. Eu só não consegui as fotos de agora, porque ela me mandou umas fotos muito ruins assim no no WhatsApp, mas eu eu já agendei o retorno dela e para já tá com 8 meses de pós-operatório essa paciente para eu poder eh tirar as novas fotos e ver. Mas o que eu vi pelas fotos que ela me enviou é que assim, reabsorve muito pouco e o resultado ainda tá muito bom. Na enxertia, ela tá muito feliz. Mudou bastante, né? Sim, melhorou bastante. É. E então, a conclusão é que a lipoenxertia estruturada é muito eficiente na redefinição do contorno facial, pois seus resultados a médio e longo prazo foram satisfatórios do ponto de vista do cirurgião e do paciente. Isso falando falando do artigo em si, né? Uhum. Eh, o índice de complicações dentro desse estudo, dentro desse artigo com essa técnica foi muito baixo. E em muitos casos, foi necessário assim, foi necessário uma única sessão para obtenção do resultado desejado, mas em outros casos precisou de uma reaplicação. Então, eh, nem sempre em uma sessão a gente consegue o resultado ideal, né? Mas só de não não descartar a gordura e poder utilizar ela aí como um coadjuvante, como um refinamento pro pra melhora do contorno, é uma técnica que eu gosto muito, faço muito. É isso. Bacana. Legal. Caso interessante. Mais alguém faz do grupo que queira comentar alguma coisa? Não sei se alguém trabalha com con enxertia. Não. Bem interessante, né? Porque você aproveitando o próprio procedimento, você já já faz um refinamento, né? Uma projeção do ali, né? Porque normalmente, realmente, paciente tem uma eh precisa, né? Quando você faz ali, você vê que o mento também, às vezes, né, tem necessidade de você eh aumentar ali, né, projetar ele um pouco melhor. Bacana. Parabéns, Mariana. Muito legal o caso. Obrigada, professora. Foi tranquilo. OK. Obrigada. Quem vai? Ah, tá. Posso ser a próxima, professora? Larissa, pode. Vai lá, Larissa. Tô vendo aqui no no chatz vocês colocando quem quer ser próximo. Pode sim. Pronto. Certo. Deixa habilitar. Tá mostrando? Tá, tá, né? O o artigo que eu separei, eu selecionei porque eu queria muito eh abordar esse tema aqui, que é complicação em rinoplastia. Eu eu faço comumente, né? A gente mascara dizendo que é rinomodelação, mas a gente mexe emto eh muito por muito tempo. Eu eu fiz com porex também. Então, é uma rinoplastia e existem algumas complicações que eu, quando passei pela primeira vez, não soube tratar da maneira eh devida e acabei tendo muitos problemas. Então, eu acho que é é um assunto que a gente precisa de fato ter muita propriedade, não só de fazer a cirurgia, né, mas de conseguir reverter as complicações, minimizar os danos. E o artigo que eu separei é justamente de complicações pós-operatórias em rinoplastia. E também coloquei no final um caso meu de uma complicação e o protocolo que foi utilizado. Eh, a rinoplastia é uma cirurgia cosmética que altera a estrutura nasal, tanto para fins estéticos quanto para fins funcionais. E a gente indica essa cirurgia quando queremos corrigir justamente a a estrutura do nariz, né? Um nariz grande, de ponta bulbosa, torto, desviado. Eh, a indicação da cirurgia também é funcional. Então, colabamento, muitas vezes, de de válvula interna, a gente pode também melhorar essas questões. Eh, e giba nasal, aquela proeminência na lateral do nariz, no dorso do nariz, que incomoda esteticamente o paciente. As complicações comuns são justamente a infecção, o edema, cicatrizes aparentes, assimetria. Assimetria é é uma complicação extremamente comum, eh, contraturas e também não é uma complicação comum, mas é uma complicação que precisa ser eh abordada, que também não está no artigo, mas é que eu vou falar, necrose. Eh, necrose, perda tecidual, é é algo também que não acontece com tanta frequência. Eu, esse tempo todo, só tive eh, eu já fiz mais de 2000 narizes e problema com com necrose, eu tive duas vezes. Uma vez por uso de porex, e o o porex extravasou a pele. E outra e outra vez, realmente, foi por excesso de instrumentação. Então, acontece, mas é rara, né, na na probabilidade. Os resultados desse artigo foram do dos usos. O maior risco, como eu falei anteriormente, o uso de enxertos aloplásticos. Quando a gente usa o polipropileno poroso de alta densidade, o famoso porex, ele tem um risco muito grande de rejeição, infecção, eh, de extravasar, extravasar a pele, romper. Então, é um material hoje que para nariz, porque assim, a gente não tem uma estrutura óssea, né, para para colocar ele ali bem justaposto. Então, ele acaba que não é o o material de eleição, de primeira eleição para nariz hoje. A gente, eu faço com material eh enxerto, faço o enxerto do próprio septo do paciente, muitas vezes do da orelha também, da cartilagem da da orelha. E Mas tento evitar o máximo. Por e hoje removo muito porex também de outros de outros colegas e meus casos também que precisam remover porex, eu removo e faço eh de fato com o septo. E quando a gente não tem material suficiente na na região de atuação nossa, né, cabeça e pescoço, a gente e passa para um colega cirurgião plástico que consegue aí chamar um cirurgião cardiotorácico ou ele mesmo colher é um um enxerto de costela e conseguir estruturar melhor o eh. Outra outra eh complicação frequente são a alta taxa de assimetria e as cicatrizes indesejáveis. Discussão: A as técnicas cirúrgicas influenciam diretamente nas complicações. Eh, o a técnica a ser empregada, como a gente vem falando, ela influencia ente no no na questão da probabilidade de uma complicação. Então, se a gente usa um material aloplástico, porex, e e não tem quebra-campo, então o risco de rejeição, de infecção, até mesmo PMMA também. E eu gosto particularmente do PMMA, o Safe de última geração, eu gosto do polimet metacrilato, mas também é um material que tem uma tendência aí a a a dar complicações também. Eh, o e o melhor, a gente tem que fazer a personalização do tratamento, né, para minimizar e alcançar os melhores resultados para o paciente. A conclusão deste artigo é que as complicações frequentes incluem infecção, edema, equimose. Eu não vejo edema, equimose como uma complicação, né? Eu vejo realmente como uma uma ocasião do pós-operatório, mas aqui como descreve o artigo, as cicatrizes e as cicatrizes indesejáveis. Técnicas avançadas e pesquisas contínuas são fundamentais para otimizar os resultados e garantir, de fato, pacientes satisfeitos. E agora, eu vou eu vou mostrar para vocês um um caso meu. Essa a paciente, ela veio de outra pessoa e ela tinha feito uma rinoplastia, onde a ela tinha realizado uma rinoplastia há 7 anos atrás. E aí o a gente fez os exames de imagem e de fato não tinha mexido em septo. Então, a gente o septo dela era de eleição para que a gente pudesse fazer um enxerto, um eh um Larin estrut. Então, assim, foi feito. Nós utilizamos eh o septo dela, porém, ela tinha muita fibrose no nariz. E aí eh a gente precisou instrumentar um pouco mais o o nariz dela para realmente remover a fibrose que tinha ali. Então, [Música] Eh, inclusive, essa essa perda vascular por instrumentação é mais comum, mais frequente em cirurgias de secundárias, em rinos secundárias. E aí, pós sete dias de procedimento, nós fomos remover o curativo. Fizemos a a remoção desse curativo e eu percebi ali que que tinha realmente um sofrimento de pele e uma perda vascular na ponta do nariz. Então, imediatamente ali, a gente já fez, eu já fiz de cara um laser e uma coisa. Deixa eu passar para vocês aqui, ó. Dá para ver assim melhor, né? Sim. Então, tava eh a a paciente, ela estava desse jeito, pós sete dias, quando eu tirei o curativo. E isso não dava para ver fotos que Ela mandava o acompanhamento, estava tudo certinho, porque estava embaixo do curativo. E aí também, né, nesse mesmo dia que eu percebi isso, é um uma uma das dicas, se tiver alguém aqui eh me ouvindo que faça, seja até mesmo rinomodelação fechada ou com com ácido hialurônico, com uma técnica minimamente invasiva, mas se tiver esse tipo de problema, eh, no geral, os médicos eles sempre indicam eh eh hiperbárica. Mas a gente vê hoje a relevância nos artigos científicos do uso da hiperbárica para isso. A gente não vai conseguir eh realmente um resolver uma complicação dessa somente com hiperbárica, que é o protocolo convencional. Então, além de de fazer a prescrição da hiperbárica para essa paciente, de cara, a gente já fez o uso do curativo do carvão ativado com prata, como tá aqui, ó, na na fotinha. Então, a gente faz ali pontual, onde tem a perda vascular, onde a gente acha que vai romper pele, então a gente já coloca esse curativo de carvão ativado de prata. Outra coisa também eh que eu gosto de administrar de cara nesses nesses pacientes é a metilcobalamina, que é a formativa da vitamina B12, que tem um papel super importante na regeneração celular e também estimula o crescimento dos tecidos. Então, eu gosto muito da da metilcobalamina. Tem para a gente conseguir aí um um resultado adequado. E o a vitamina B9, o metilfolato, também fizemos injetáveis. E eu já tenho de protocolo no meu consultório, eu já tenho manipulado. É isso. Se acontecer, se o paciente intercorrer de alguma forma, e eu já tenho manipulado esses que eu coloquei aqui. Uso em casa, que é o picnogenol. Eu gosto de fazer o uso de de picnogenol, que também tem propriedades antioxidantes, mas a principal função dele numa perda vascular é justamente melhorar a microcirculação. Então, o picnogenol é excelente nesses casos também. E fiz um manipulado, além dessas cápsulas de picnogenol, a gente também fez um manipulado de vitamina D, K2, vitamina A, B12 também para ela tomar duas gotas por dia, pelos mesmos motivos citados anteriormente. E o ponto X daqui, que eu queria enfatizar para quem faz, é ter um curativo de carvão ativado de prata. Isso daqui eu posso mostrar em artigos científicos para vocês, que hoje para esse tipo de complicação, a gente tem um resultado muito melhor até que hiperbárica. Colocar esse tipo de curativo em feridas de de pele, cartilagem. Ó, após 72 horas, estava assim, desse jeito desesperador, né? A gente ver essas fotos, porque a gente, pra acabar com a vida do paciente, essa é a sensação. Mas eh, como foi, graças a Deus, vocês vão ver aí a a o desfecho do caso. E eu preciso registrar hoje como ela tá, porque aqui esse esse essa essas assimetrias de narina, isso tudo eh se deu por conta do edema da hora. Hoje ela não tá eh tão assimétrica assim, ela já tem um resultado bacana. Obviamente, como retraiu a pele, ela tem um pouco de assimetria, mas nada gritante. Eh, eh, e aí aqui o primeiro curativo, a gente realizou a troca pós 72 horas. E aqui a gente fez eh pós mais 72 horas do outro curativo. Então, fiquei fazendo esses curativos de 72 horas, ela ficou tomando as medicações em casa. E além disso, também nós fizemos a hiperbárica. E após 20 dias, nós tínhamos esse tecido. Então, assim, eh, eu tenho muito, eu inclusive ajudo alguns colegas que têm esse tipo de complicação. E a gente realmente percebe que eh lidar com esse tipo de complicação, a gente tem que ser de uma forma muito imediata, senão a gente não consegue recuperar o tecido. E n nesse caso, graças a Deus, a gente conseguiu. Até coloquei aqui, ó, de como estava isso daqui com 72 horas após o curativo, e isso daqui pós 20 dias. Então, para home care em casa, a gente fez um manipulado com alguns agentes clareadores, também eu gosto de adicionar óleo de girassol para que ela ficasse tratando. Eu preciso de fato fazer uma uma foto de como ela eh está hoje, mas eh eh a gente conseguiu aí minimizar os danos. E é isso. Professora, você também tem experiência em utilização de PRF, ozônio, ou que você mais faz? Mes esse curativo de PRF? Não, a gente eh eh ozônio, muito bacana também, gosto demais. Só que nesse caso, eu tinha operado ele em outra cidade e aí eu tinha, eu tinha poucos recursos. E E aí a gente fez isso da esse entrou com esse protocolo e já deu certo. Mas também o ozônio, se se não tivesse evoluindo, a gente já entraria com ozônio também. Ah, entendi. Mas como primeira escolha sua, esse curativo? Isso, o curativo para nariz. E funciona muito bem. Entendi. OK. Bacana. Professora, muito obrigada. Obrigada. Tchau, tchau. Alguém tem alguma experiência com esse curativo? Quer fazer alguma ação? Quem mais faz nariz? Rafael, já teve algum problema que teve que fazer algum curativo? Ou você vai falar dos seus casos? Com quê? Aonde compra? Ah, tá. Boa, Larissa. Depois coloca no grupo, pode? Vai lá. Como professora, rafael, quer dizer, como que você orientação, como compra material? No grupo. Bom, obrigada. Você pode tá nos arquivos aqui.

Engraçado. CL, Ixe, só um minuto. Professora, não tá querendo? Tranquilo, vou pegar um café. Conseguiu? Ãã, se tiver outra pronta aí, a pessoa apresentar. Não tô conseguindo abrir. Quem quer apresentar? Vou ter que salvar no, no Google Drive. Ele não tá abrindo aqui. Que coisa! Testei tudo antes. Tá, quem gostaria de apresentar? Pode ser a gente. É a Naara e a Vivi. Pode, amor. Vou abrir aqui. É, tá aparecendo aí já? Tá aparecendo. Sim. Ah, então tá bom. A gente vai falar sobre bichectomia, que na verdade é a única cirurgia que eu e a Vivi fazemos em comum, né? Ela faz bastante parte de harmonização e eu faço mais extração de, de terceiro molar, mais a parte de sisos. Então, em comum, a gente tem a bichectomia. Lá, falar um pouquinho. Eh, a bichectomia é um procedimento cirúrgico funcional e estético, considerado seguro e eficaz quando realizado por cirurgiões dentistas experientes e qualificados. O objetivo da bichectomia tem objetivo funcional e estético. Na parte funcional, ele corrige os problemas na mastigação, evitando traumas e desconforto. No objetivo estético, a redução do volume das bochechas confere uma aparência mais afinada e mais harmônica do rosto, influenciando positivamente, positivamente a autoestima e o bem-estar emocional do paciente. Então, falando um pouco sobre o, o, o procedimento, ele consiste na remoção parcial do corpo adiposo da bochecha, que é a bola de Bichat, localizada entre os músculos bucinador e o músculo masséter, por meio de uma incisão intraoral na bochecha, na região dos segundos molares superiores. Mesmo sendo um procedimento de baixo risco, complicações podem ocorrer, incluindo hemorragia, infecção, equimose, hem... a lesão do nervo facial ou a lesão do ducto da parótida, também uma assimetria facial, que pode até trazer uma insatisfação, eh, com os resultados pro paciente. Portanto, é importante ter uma compreensão detalhada e abrangente da bichectomia, incluindo a avaliação pré-operatória adequada, técnica cirúrgica meticulosa e o manejo adequado das possíveis complicações. Sobre a técnica, primeiro é feita a assepsia, né, intraoral. Daí realizamos a anestesia, meio tubete na, na região de pós-tuberosidade. Depois, mais meio tubete infiltrativa na região de fundo de saco do segundo pré-molar, em direção ao zigoma, que aí tá numa setinha amarela assim para cima. Bem infiltrativa no segundo pré, segundo molar. Escrito errado aqui, no segundo molar. Meio tubete na, distribuído na região da incisão e meio tubete 1 cm abaixo e adiante da saída do ducto. Uhum. Depois eu vou corrigir ali, porque tá escrito pré-molar, mas é fundo de saco do segundo molar. Ó, tem um vídeo da anestesia. O vídeo tá um pouco tremido, mas dá para ver ela fazendo pós-tuberosidade, anestesiando ali no pós-tuberosidade. E depois vai fazer na infiltrativa. Depois o acesso à bola de Bichat é feito por uma pequena incisão com bisturi, não maior do que 1,5 de comprimento, na região interna da bochecha, perto do segundo molar superior, com uma distância segura da saída do ducto para a incisão. Pode alcançar a bola de Bichat em um único movimento, ou então você pode divulsionar com auxílio de pinças, com cuidado, as camadas até alcançar a cápsula fibrosa, até que a gordura prolapse pela incisão. Ela solte ali pela parte que foi incisada. O Vivi quer falar um pouco aí? Acho que ela ia apresentar o... Ah, ela tá aqui. Oi, pode continuar. Tá me ouvindo? Te ouvir. Posso passar? Pode. Tá. Tô com... Vai fazendo movimento de rotação ali, é para soltar mesmo, né? É. Vai fazendo movimento de rotação, vai apertando contra a parte externa, aí a bolinha vai saindo. Tá travando, mas o vídeo apareceu, né? Foi. Tá, vou passar. Quando você terminar, aí você fala que eu continuo. Pode ir. Tá bom. Vou continuar. Depois de removida toda a bola de Bichat dos dois lados da face, direito e esquerdo, é feita uma análise. A gente sempre coloca numa seringa de 20 e para comparar se tá equivalente um lado ao outro. Praticamente, eh, a minha experiência, nunca sai um lado é igual a quantidade de gordura do outro. Tem uma mizinha aí de diferença. E depois de feita essa análise da gordura removida, realiza-se a estrutura com ponto simples. Na região que, que a gente passa no pós-operatório, faixas compressivas, uso contínuo por 72 horas, para controle de edema, evitar possíveis infecções, orientar o paciente, evitar movimentar a mandíbula para manter a sutura, evitar também o atrito entre o bucinador e o masseter. E remoção dessa sutura. Eh, medicação pós-operatória: antibiótico, anti-inflamatório, analgésico. Eu gosto de passar pros pacientes. Fazer uma drenagemzinha, que alguns pacientes ficam mais inchados que os outros. E nas primeiras 72 horas, sempre alimentos mais gelados. Aí a gente vai mostrar um dos nossos, uns casinhos nossos. Essa primeira paciente, a gente realizou bichectomia, também foi realizado uma lipo de papada, mas a gente já consegue ver uma diferença no volume das bochechas, um contorno melhor no rosto. Essa outra também, logo após, a gente vê uma pequena diferença, mas o resultado final mesmo, a gente costuma falar pro paciente que é entre 3 a 6 meses, pode variar até 1 ano para chegar num contorno mesmo que ela promove. Essa paciente também tem um PS, mais ou menos de uns 20 dias, a gente já vê uma diferença no, no contorno do rosto. Mais uma paciente, ela tinha bastante bochechinha, conseguimos um contorno bem legal. Mas essa paciente também, ela tem alguns outros procedimentos estéticos, como projeção de mento com ácido. Eh, na maioria dos pacientes, no meu consultório, eles não procuram mais para contorno de, de face. Concluímos que a bichectomia, ela é geralmente segura quando realizada por profissionais experientes e qualificados, e a compreensão anatômica é fundamental para a realização de uma cirurgia segura e eficaz. No entanto, as possíveis complicações devem ser discutidas com os pacientes e uma avaliação cuidadosa deve ser feita para determinar a adequação do paciente para o procedimento. É isso, professora. Quais são as complicações mais comuns que vocês encontram? Edema, como a gente já falou, né? Próprio do procedimento, né? Isso é próprio do procedimento, né? Pelo atrito ali, por afastar o músculo. Eu nunca tive nenhuma complicação com paciente de bichectomia. Lesão de ducto? Nunca teve. Não. Nunca, nunca tive. Mas tem, né, nos artigos, com lesão de ducto, eh, assimetrias, tem também, e infecção. Uhum. Mas que vocês tenham? Você tem algum caso? Não. Não. Nunca tive nenhuma complicação. Maravilha. Que bom, graças a Deus. É, que bom, graças a Deus. Maravilha. Boa apresentação. Obrigada. Bacana. Obrigada, viu? Obrigada. Obrigada, professora. Quem vai ser? Você já consegue apresentar? Consigo. Acho que deu certo. O meu saiu. Deixa eu ver. Saiu. Ah, ah, da Valesca já apareceu aqui. No... Isso aí, já tá assim. Aí, assim. Eh, aí eu viro, né? Para ficar só uma página. Isso. Perfeito. Engraçado, quando eu viro, ele fica pequeno para vocês. Fica um pequeno também? Não. Nosso, quando você vira, é que a gente fica bem visível. Aumenta, né? Ah, tá. Então, tá. Para mim ficou pequenininho, mas eu vou seguindo aqui do, do lado. Eh, o meu artigo, né, é um artigo da toxina botulínica tipo A, suas intercorrências no terço superior da face. É um artigo simples, mas como eu não faço cirurgia, eu queria falar de uma intercorrência, né? Eh, eu nunca tive, eh, cirurgias com intercorrência com cirurgia, né, que eu faço poucas. Então, a única intercorrência que eu tive grave foi com toxina botulínica mesmo, que a gente acha que é muito simples e a paciente pode ir a óbito, né? Eh, os alunos, né, sou eu, Valesca e Camila Lotes. Aqui, o artigo é um artigo recente de 2022. Ele só fala da intercorrência do terço superior da face, né, a aplicação de toxina do tipo A, né? Ela é um procedimento estético não invasivo, ela é utilizada nas ruguinhas da face, né, pras marcas de expressão, ao redor dos olhos, né, pra testa. Eh, hoje em dia, ela é utilizada até para neurologia, ortopedia, né? Eh, são várias utilidades. Hoje, não só a, a toxina botulínica tipo A, como os outros tipos também, né? Mas aqui nós vamos, eh, falar somente da tipo A, hipo, terço superior. O objetivo desse artigo, eh, o autor quis identificar, né, os efeitos adversos que são poucos, mas tem, né, eh, da toxina botulínica na face. Ele analisou, né, as técnicas e os protocolos e as complicações, e ele destacou qual que é a importância, né, de ter profissionais capacitados e ter segurança na hora da aplicação. A toxina botulínica, né, ela não é tão antiga como a gente pensa, né? Ela foi aprovada pro uso terapêutico no ano de 1989 e estético em 1992. Então, ela é nova, né? Ela não tem tantos anos assim como as pessoas acham que que tem, né? Ela bloqueia a liberação da acetilcolina, inibindo a atividade muscular, né? Aquela aquele franzido nas nossas, né? A gente faz cara de brava, cara de susto, né? E as regiões tratadas, mais tratadas normalmente, hoje em dia, tem várias regiões na face, né, que são tratadas, mas aqui no artigo, que é a testa, glabela e a região periorbital, que são as mais comuns, que onde que foi o começo de tudo. As principais intercorrências, eh, normalmente é um eritema, uma equimose, né? Aquele vermelhidão após a gente aplicar a toxina. Fica aquele carocinho ali, né, pelo trauma ocorrido na hora de injetar, né? E, e mais grave é a ptose palpebral, né? Que é a queda da sombra, sobrancelha, devido à aplicação de técnica incorreta, né? Pegando ali o músculo profundo do, do orbicular. Eh, o Botox também pode causar cefaleia, pode causar náuseas. Eu até tenho muitos pacientes que me relatam no retorno que fica pós-aplicação de Botox, apesar de amar o Botox, a pessoa fica três dias de cefaleia, sempre pós-aplicação de Botox. Então, são... Já tá comigo 10 anos e sabe direitinho, duas vezes por ano. E a... É um paciente que não tem enxaqueca, porque quando tem enxaqueca, poderia, eu, a gente observar que poderia ser um gatilho, né? Num paciente aqui, tem uma foto de uma paciente que ocorreu uma alergia mais grave, né? Eu queria entrar aqui, eh, para falar do que ocorreu comigo, que eu não posso postar a foto. Do... A paciente, até uma colega, tá? Ela tratava comigo há quase 10 anos, fazia tratamento. Ela estava em um processo de separação tão emocional. Também ela chegou até a mim, eu encaixei ela, né, num horário, porque ela já era uma paciente antiga, encaixei ela num horário e ela chegou para mim e falou: "Valesca, tô separando, tô triste, eu quero que você me deixe linda, quero fazer pelo menos um Bot hoje essa semana. Eu não tô muito bem, eu tô triste e eu tô com labirintite. E hoje de manhã, isso eram umas 10 horas da manhã que ela, ela esteve até a mim, né? E hoje de manhã, antes de ir pro consultório, eu, eu até tomei um labirinto e deu uma melhoradinha". Mas eu nunca imaginava, professora, que ia acontecer o que aconteceu comigo por causa desse remédio, né? Ela, eu acabei de aplicar, né, o, o Botox nela. Ela foi embora, sorridente, todo mundo, né? Pode aplicar Botox. Passou um pouquinho. Minha agenda tava cheia. Eu não olhei no meu celular. Quando foi meio-dia que eu saí para almoçar, eu olhei, tinha umas 20 chamadas dela. Não entendi. Aí eu olhei a mensagem e aí tinha uma foto dela, já toda, onde que eu apliquei o Botox, tinha caroços enormes assim, aquela alergia mesmo. Aí eu passei mensagem, liguei para ela. Ela, aí ela falou comigo: "Valesca, eu já tô indo pro hospital. El me deu uma alergia". Falei: "Você entrou com antialérgico?". "Entrei, mas el tá só piorando". Falei: "Me dê notícias". Achando que era só uma alergia assim, né? Sandra do céu! Quando eu ligo à tarde para saber, ela estava internada. Nossa, por causa disso. Aí no decorrer desses C dias, ela foi a melhora. No quarto dia, né, ela ficou deformada, a face dela até o pescoço dela inchou. Ela era irreconhecível. Ela, depois, no final, ela ficou muito traumatizada, né? Eu pedi a ela que eu ficasse com as fotos, eu poderia entrar como estudo, até para servir para me enviar para Allergan. Na época, eu não usava Dysport da Galderma, eu usava o Botox Allergan. Eu gostaria, e eu acompanhei junto com a anestesista do Hospital Santa Teresa, né, Ma Teresa, lá de Belo Horizonte. Anestesista foi super comigo, por eu ser dentista, imagine isso. Já tem uns 6 anos que aconteceu, né? 5 anos. Foi antes da pandemia. Então, ela foi super solista, me explicou tudo o que que poderia ter havido. Aí nós chegamos na conclusão que é a, a betahistina, né? Que ela é a molécula mais utilizada para tratamento do labirintite. Todo remédio para labirintite tem essa betahistina, sabe? E ela é um, vaso dilatador abrupto, sabe? Ela aumenta o fluxo sanguíneo em 20 minutos, ela aumenta o fluxo sanguíneo. Então, eh, como ela vai fazer a microcirculação no ouvido e do labirinto, né, que é o remédio mais usado para isso, né? Ele é especificamente, né, eh, específico pro labirinto. Mas o que que acontece? Ela há um, extravasamento, né? É um fluxo sanguíneo abrupto em toda a região facial, foi onde que eu apliquei o Botox. A paciente, chegamos no quadro clínico, ali com a, com a alergista do hospital Mat Teresa, eh, a Dra. Carla, que me falou: "Valesca, nós colocamos aqui e tudo que você me relatou, e vai ser o remédio mesmo, por causa dessa vasodilatação, né, que ele tem". Ela, um pouco de baixa imunidade pelo emocional, o corpo não, não aceitou, porque o Botox é uma neurotoxina, né? Ele é uma toxina, na verdade, de uma bactéria, né? Então, eh, alergia dela. Sandra, assim, eu não posso postar a foto. Eu tenho a foto antiga. Ela me proibiu, falou até que eu seria processada. E hoje, a gente ficou até conversa, mas ela, eh, na época, então eu não quis postar, mas ela ficou assim, deformada. Ela ficou cinco dias no CTI, em estado muito grave, com risco de óbito. Olha para você ver, com aplicação de Botox, um remédio. Então, eu falo que o Botox é uma coisa, né? Todo mundo faz hoje em dia, né? E às vezes a pessoa faz um curso até final de semana, mas é tão importante a gente perguntar ao nosso paciente, né? Tá tomando algum remédio, né? Porque às vezes a gente costuma aquele paciente que vem todo, de quatro em quatro meses, seis meses, a gente costuma com a ficha dele, a gente sabe que ele que ele é saudável, mas e naquela semana ele vacinou, né? Ele vacinou de COVID, ele vacinou de, né, dessas herpes, óis, são vacinas, né, que têm esse processo, que têm reação, né? Então, tudo pode ter reação com a toxina botulínica, né? Eu dei muita sorte. Eu lembro que eu fiquei uma semana sem dormir. Eu não conseguia dormir. Essa fotinha aqui dessa senhora, com os olhinhos assim, ela tá linda. Porque a minha colega que você falou, é a testa dela, o couro cabeludo dela, a orelha, não tinha as curvas da orelha. E isso não foi 24 horas, 48 horas, foi durante a semana toda. O organismo dela não estava reagindo aos corticoides, ela estava sendo medicada com corticoide injetável, né, na veia, né? Então, ela estava, outros medicamentos fortes também, não estava respondendo. Ela foi responder lá no quinto dia, né? Ainda, ela ficou uma semana inteira internada depois de sair do CTI, em observação. Ela custou a voltar, ficou traumatizada. Ela não faz Botox até hoje, né? Eu tenho certeza que foi reação, eh, né, do remédio, da situação que ela estava naquela semana de imunidade, né, emocional. Mas, eh, ficou traumatizada totalmente. E foi isso que aconteceu. E os fatores de risco aqui, no terço superior, que somente os mais leves, sem ser esse que eu tô falando, que pode acontecer com a gente. Ah, e tem outra coisa, a, a Dra. Carla, né, a alergista, pediu que eu encaminhasse um e-mail e relatório sobre o que aconteceu, sobre o código do Botox, tudo para Allergan, eh, até para um alerta para eles e talvez colocaria na bula, né? Sim. Interessante. Ou teria mais, mais estudos sobre essa reação, né? Porque ele é um vasodilatador muito rápido, né? Eh, para a região facial, para a região, né, do labirinto, que faz parte ali, né, de toda essa estrutura aqui da face. E eles nem me responderam. Eu insisti, foram uns quatro e-mails. Depois, no último e-mail, a Dra. Carla falou que poderia colocar o CRM dela, colocar o relatório que ela fez, mas não, não tivemos assim. Falou que ia entrar, mandar para, para pesquisa, mas eles nunca me retornaram. E foi passando o tempo e deixou para lá, né? Entendi. É, mas também é um caso bem pontual, né? Eu acho que na literatura, será que tem alguma coisa? Você chegou a pesquisar? Não entendi. Na literatura, chegou a pesquisar alguma coisa a esse respeito? Não tem. Não tem. Porque inclusive, depois do COVID, hoje em dia, já tem até, a gente acha na internet, acontecer com colegas também, aconteceu pelo Brasil, alguns relatos, até em congresso que eu já fui e com os médicos que eu trabalham sobre vacina e toxina botulínica no mesmo dia ou dentro das 48 horas, pode dar esse tipo de reação levando o paciente a óbito. Olha para você ver. Isso não tem na bula, né? É um curso tão bobo, né, de toxina, que a gente fala assim: "Ah, tox é, né, gente? O paciente não morre". Eu acho que toda vez que a gente menospreza um procedimento, é aquele procedimento que pode dar uma complicação muito séria, né? Sim. É, porque eu imagino, igual os mestres de trabalho que teve intercorrência na pandemia, pós-pandemia, e o paciente não avisou que tinha aplicado a vacina do COVID e tinha menos de 48 horas, e deu alergia, assim, esse processo de edema no rosto todo, os olhos não abriam, né, que é estado febril, por causa da vacina. Então, se o paciente deu isso, poderia acontecer igual aconteceu comigo, né? A paciente tem uma alergia muito pior, fechar a glote, uma mais grave, podendo ter risco de óbito também por causa de vacina. Hoje em dia, a hora que eu vou atender o paciente novo, ou hora que ele deita, o trauma que eu fiquei, eu sempre pergunto: "Tá tomando algum remédio?". Né? "Tomou algum remédio hoje?". Né? É até remédio para dor de cabeça, eu pergunto, porque é uma coisa tão simples e às vezes a gente pode evitar. Eu já várias vezes perguntando, a paciente me relatou duas vezes: "Tomei o Betaserc, que é o remédio para labirintite". Que às vezes a pessoa, naquele mês, tá com a crise, às vezes naqueles dias, tá com uma crise menor de labirintite, que às vezes pode durar até 20 dias, né? Sim. Mas ela já tomou na semana, na semana anterior, ou tá tomando, parou de tomar tem pouco tempo. Às vezes, ela fala assim: "Ah, eu parei de tomar tem pouco tempo, eu estava tomando o Betaserc", que é o mesmo do labirinto, né? Uhum. Que é a mesma distância. Eu já falo: "Então, nós vamos evitar de aplicar hoje, vamos marcar outro dia". Quanto ela que poderia, o que que poderia acontecer? A paciente sai tranquila, entendeu? Eu prefiro, né? É aquele tempinho que a gente tira, né, para tirar as dúvidas do paciente e também a gente, aí, eh, observando que ele tem mudança de hábitos, né? Mudança de uso de medicações, que passam a fazer, né? E no retorno, a gente às vezes olha assim, ah, já conhece o paciente, há muito tempo, ele não tem nada. É uma medicaçãozinha que tomou no dia para dar tudo errado. É, a gente costuma, às vezes, a paciente não tá nem lembrando. Às vezes, ela toma, foi ontem no laboratório e tomou uma vacina, não sei de quê, e no outro dia vai fazer Botox. Às vezes, ainda tá naquele estado, ainda antes das 24 horas da vacina. As vacinas, às vezes, é mais forte e o corpo dela não está preparado para receber a, o Botox, a toxina, que não é o hialurônico, né, gente? O Botox, ele entra ali, né, como uma toxina mesmo, né, gente? Sim. E as outras, os outros fatores, né, que pode acontecer é a diluição inadequada, né? O estado aqui emocional do paciente, que conta muito também, a, aqui eu coloquei já com a paciente, no relata pro profissional que tá tomando algum remédio, né? Os efeitos do Botox, né? Aqui os colegas, acho que todo mundo já sabe, né? O seu pico, né, de efeito, ele vai lá na quinta, sexta semana, que é seu maior pico de efeito. Ele fica ali algumas semanas que você fica esticadinha, né? Pelo gráfico que a gente pode ver, e depois vai passando da 12ª, e ele começa já a cair, né? Porque às vezes o paciente não entende quando a gente fala que, ah, um Botox dura de três a quatro meses ou de quatro a seis meses. Ele acha que até quatro meses ele vai ficar do jeito que eu apliquei, esticadinho. É isso. E tipo assim, no outro dia, a hora que deu quatro meses, ele vai acabar. Não é ignorância, é porque é falta de conhecimento mesmo. Muitos pacientes já me relataram isso. E paciente não entende a forma que é, né? Que ele acaba aos pouquinhos. Uhum. E aqui, né, a fotinha do paciente feliz quando dá tudo certo, né? O procedimento é feito com a responsabilidade, com a técnica correta, né? Não tem quem não fique feliz. Eh, a conclusão é a realização, né, por um profissional habilitado. O paciente tem que sempre procurar, né, para garantir essa, a segurança para ele, né? Passar essa segurança, né? Seguir as recomendações, né, de diluição, de contaminação, por ele ser, né, extraído de uma bactéria, então é muito mais fácil contaminar, né? E os pacientes também evitar, né, as, as clínicas aí clandestinas, pessoas que não têm preparação nenhuma, faz em casa, né? Então, tem muita intercorrência também disso. Aplicação ali na região da, da sobrancelha, quando dá ptose, é isso. Eu queria passar pros colegas, mas eu acho que eu já contei isso aí na sala para alguns colegas, mas é sempre é bom que todos saibam que às vezes um remedinho pode acontecer. Eu, assim, eu rezei para ela não morrer. Coloquei um bot em sufoco. Nossa Senhora, que eu vi a foto que a médica me mandou, eu falei: "Pronto, meu Deus, o paciente vai a óbito, meu Deus, eu vou sair". Fantástico por causa de um botox, você imagina. Então, é, mas é isso. Pode acontecer com qualquer um, por causa de um remedinho. Eu fico, é uma associação medicamentosa ali. Você pode ter uma complicação extremamente séria. Sim, né? Até dor de garganta. Você sabe quando o paciente tá com a garganta muito inflamada, às vezes ele insiste, ele fala que tem um casamento no sábado. Eu não aplico. Não aplico. Eu falo: "Não, espera. Será?". É porque você tá com bactéria ali, né? Você tá com a garganta inflamada. Mas tem paciente que tem aquele, comidade baixa, né? Imunidade totalmente baixa. Aí, às vezes, não compensa o risco para você não colocar, realmente, né? Ter uma complicação num procedimento que, teoricamente, é simples. É. É isso. E não é uma urgência, né? Pode ser feito a qualquer momento, né? Não tem por que fazer isso. Não é. É porque hoje em dia as pessoas são muito imediatistas, pro procedimento, não para, até para cirurgia, elas só, imagina para procedimentos que, que elas acham que vai fazer hoje, daqui três dias, tá todo, tá, tá linda, né? Tá toda esticadinha, bonita, toda esticadinha, né? Então, a paciente tá doente, mas ela quer fazer. Uhum. É isso. Perfeito. Uma observação muito boa. Bacana. Então, você, né? Gente, qualquer, a família da, da betahistina, que é o labirinto, né? Ou o Betaserc, ou não sei se tem outros. Esses são os mais comuns, que é para, pra função ali do labirinto, né? Para vasodilatação, pro fluxo sanguíneo. São essas duas. O resultado da vasodilatação facial é 20 minutos, diz a alergista, que abre tudo. E o fluxo, ele é abrupto, assim, ó. É para, pro labirinto, para parar a tontura, né? Uhum. Então, foi isso. Ok. Obrigada. Nada. Quem vai apresentar? Tá o próximo. Pode ser eu, professora. Vamos lá. A Paloma vai me habilitar ou já tá todo mundo habilitado? Já tá habilitado. Aparecendo? Não. Ainda não entrou. Coloca aí. Toda vez eu esqueço como que habilita mesmo. Share screen. Já, já coloquei. E agora? Não. Por enquanto não entrou. Você tá pelo celular ou pelo computador? Doutora, computador. No, em cima, verde. Nossa, não tô vendo. Meu Deus. Você me manda aí no, no WhatsApp. Oi, me manda no WhatsApp. Eu não tô conseguindo achar aqui. Até mando. Pera aí. Como que habilita? Não tô sabendo. Eu esqueço todo mês. Aí, na plataforma, abaixo, você não tá vendo uma setinha que tá verdinha? Quer share screen? Ah, sim. Nossa, que burra. Clica nela e aí ela vai mostrar sua tela para você compartilhar. Tem, garota. Conseguiu. Postei. Mais fi. É isso. Vamos lá. Eh, meu artigo é sobre um relato de caso clínico de complicação de lipoaspiração submentoniana. Eh, sou eu e o Marcos. E o Marcos, não sei nem se falar o sobrenome do Marcos, é Brigagão, que fala, mas vamos lá. Eh, a busca pelo padrão de beleza estabelecido pela sociedade vem levado cada vez mais à procura por procedimentos estéticos. E a lipo de papada, ela ocupa um grande destaque, sendo 75% procura de mulheres e sendo 14,8% cirurgias estéticas faciais. Assim como os demais procedimentos, ele... Ó, desculpa. Esse estudo, ele, ele tem a finalidade de descrever um relato de caso de uma paciente submetida ao procedimento de lipospiração de papada e apresentar as complicações, como um seroma encapsulado que ela teve. Eh, a paciente é do sexo feminino, 35 anos de idade, não apresentava comorbidade, relatou um desconforto com a sua estética facial e relatou queixa, né, na gordurinha submental, submentual e a falta de contorno mandibular. Para ser submetida ao tratamento, a paciente realizou alguns exames clínicos e laboratoriais e confirmou estar estável para o procedimento. Eh, foi feito com anestesia local e sedação via oral, como agente anestésico, a solução de Klein. Deixa eu só colocar com a paciente pronta para a realização do procedimento. Foi administrado um comprimido de Midazolam 15 mg para o controle da ansiedade. Foi aferida a pressão arterial e os sinais vitais da paciente, estava tudo OK. Foi posicionado na cadeira com a cabeceira mais elevada e foram feitas todas as marcações, demarcando os limites de onde iria ser feito a anestesia e, consequentemente, também foi feita a lipoaspiração. Após, eh, antes de ter feito todo o preparo da assepsia do, do da área do procedimento. Esse aqui é o resultado da paciente do pós. Esse aqui é o antes. A gente já consegue ver uma melhora ali na gordura, eh, submentual. E para os cuidados pós-operatório, além das drenagens linfáticas prescritas para o controle de edema e acúmulo de líquido, aplicou-se terapia medicamentosa, baseando-se em antibioticoterapia com cefalexina 500 mg, um comprimido de 12 em 12 horas por 7 dias, Cetoprofeno 150 mg, um comprimido de 12 em 12 horas por 5 dias, e analgesia, um trometamol cetorolac 10 mg sublingual de 12 em 12 horas, intercalando com dipirona 1 g de 12 em 12 horas por 3 dias. Se persistisse a dor, durante o acompanhamento da paciente, passou-se a observar a formação de seroma na região submentual, que é o acúmulo de líquido proveniente do processo inflamatório que não foi capaz de ser absorvido pelo corpo e nem drenado de maneira efetiva nas sessões de drenagem linfática realizadas até então. Foi realizada então a punção com seringa de 20 ml e agulha de 40 por 12 mm, removendo um total de 15 ml de líquido. E essa é uma foto da paciente mostrando toda a formação de seroma, fibrose e com a redução do volume após essa punção. As orientações elas foram reforçadas quanto ao uso da faixa compressiva de maneira correta e as drenagens mais efetivas, e a paciente foi liberada para continuar com os cuidados. Após aproximadamente um mês da realização do procedimento, a paciente retorna para reavaliação e apresenta formação de fibrose na região submentual, mostrando a pele com aspecto todo enrugado e aderências profundas que desfiguraram o tecido na região do pescoço, fazendo com que ocorresse uma perda de, de continuidade e distribuição da pele de maneira uniforme. A paciente, ela passou por um procedimento reparador. A gente observa que a paciente, ela estava com um volume bem significativo na região ali do mento. E após 12 dias, a paciente passou por uma nova avaliação, onde mostrou resultados adequados para o período. Foram removidos os pontos e agendado uma nova avaliação para o 20º dia de pós-operatório. Nessa consulta de acompanhamento, ficou constatado que o, que próximo ao período do final de cicatrização dos tecidos, a paciente estava contente com o resultado, alcançando sem apresentar novas intercorrências relacionadas ao procedimento. Então, ela foi liberada para retornar suas atividades normais. Esse foi o resultado da paciente após a cirurgia reparadora. Conclusão: Torna-se possível concluir que tais intercorrências, elas podem acontecer em razão de fatores extrínsecos ao tipo de procedimento aplicado. Em acompanhamento a paciente durante o período de reparação, evidenciou-se que a drenagem dos, dos linfonodos são essenciais para o sucesso do procedimento de lipoaspiração. Não estava sendo realizada por um profissional fisioterapeuta especializado, onde não tinha conhecimento suficiente, que pode ter contribuído aí com a causa aparente para o surgimento de seroma encapsulado e da fibrose. Agora, eu vou mostrar um caso meu. Na verdade, dois casos onde eu tive uma intercorrência com lipo de papada, em que a paciente, ele também, ele teve seroma encapsulado. Eh, o paciente é do sexo masculino, 35 anos de idade, ele não apresentava nenhum tipo de comorbidade e ele se relatou desconforto com a sua estética facial, porque ele queria fazer um emagrecimento. E aí a gente combinou de fazer um, eh, uma associação de procedimentos de lipo papada com bichectomia para ser submetida ao plano de tratamento proposto. O paciente, ele realizou todos os exames laboratoriais e estava tudo OK. Eh, o paciente até, ele tinha algumas contraindicações para o procedimento, eh, mas a gente, eu era um pouco inexperiente ainda, não sabia dizer não. Ele era bem fumante, bebia muito e estava acima do peso. Mas aí o procedimento se foi realizado sobre anestesia local também. Fiz, eu gosto, eu sempre faço sedação via oral com Midazolam 15 mg, usei solução de Klein. Foi uma cirurgia relativamente tranquila, que demorou em torno de 1 hora e meia. Comecei pela lipo de papada. Esse até a foto do paciente. Até na época, tinha mandado no grupo que eu tive a intercorrência e todo mundo do grupo aí me ajudou. Acho que todo mundo lembra, né? E aí ele tinha, ele estava acima do peso, tinha uma face muito pesada, ele fuma muito, bebe muito, mas fui fazer o procedimento. E aí a gente teve a intercorrência, porque eu acho que o erro, ele já começou pelo fato de eu ter iniciado pela lipo de papada. Deveria ter começado com a bichectomia para ser um procedimento mais tranquilo. E quando eu finalizei a lipo de papada, eu fui para a bichectomia. Tirei a bola de Bichat do lado direito primeiro. Quando eu olhei, eu sempre opero com uma enfermeira junto comigo, mas por algum motivo, eu muito concentrada em na bichectomia, naquele primeiro momento, não olhei para, para baixo. E ela também não olhou no momento algum. Quando eu olhei, ele estava já muito inflado, eh, estava muito inchado. Vou ter mostrar a foto em seguida. E aí eu fui tentando fazer muita compressão. Ele, na verdade, estava até conversando mesmo com o Midazolam, ele estava conversando comigo durante o procedimento. E aí eu fui fazendo muita compressão, muito gelo, compressão. E a gente, como eu tenho enfermeiro, a gente já foi fazendo endovenoso ácido tranexâmico no paciente. Só que já, eu já não estava conseguindo identificar de onde estava vindo o sangramento, porque estava flutuante em toda, toda a região, mandíbula, quanto na região mentual. Quando gente, eu estava comprimindo muito, ele, eu acredito que a, a pressão, ele estava sendo monitorado por monitor cardíaco, a pressão dele abaixou bastante. E aí ele ficou com a visão turva, mas um dos efeitos colaterais até da do ácido tranexâmico, que eu já tinha controlado o sangramento dele. Mas, eh, tinha chegado no hospital. Nessa segunda imagem aqui, todo fechadinho, eh, comprimido com uma, com a faixa, né, e com a, com a cinta. E aí, lá no hospital, eles queriam deixar o tempo todo sem a faixa e colocamos soro no paciente, sendo que a gente tinha acabado de colocar ácido tranexâmico para poder, eh, controlar o sangramento. E a, a profissional, a médica que era, que eu, ela é clínica geral, ela foi e falou assim: "Olha, eu não tenho experiência com esse tipo de procedimento" e me encaminhou para outro hospital, porque na verdade, eu tinha ido numa UPA e aí fui pro hospital. No que a gente chegou no hospital, não tinha nenhum cirurgião plástico, não tinha nenhum bucomaxilo. E aí eu fui passando de médico em médico também, que não tinha experiência com o, o procedimento, e ele sempre falando assim comigo: "Doutor, o paciente é seu, o que que você quer que a gente faz?". E eu, mais perdida aqui, sério, de chotei, só querendo que alguém me ajudasse, né? Porque foi a minha primeira intercorrência assim. E, enfim, a gente ficou no hospital ali tomando, eh, vitamina do complexo B, vitamina D, ácido ascórbico e ácido tranexâmico. Para transferir o paciente para uma UTI, mas ele estava muito estável. Eu percebi que eles estavam com muita inexperiência. E até conversando com vocês mesmo, eu não sabia se eu tinha controlado o sangramento dele, mas como não estava aumentando, aí eu decidi levar ele para um buco conhecido meu na cidade, que na verdade nem fez nada, só somente tirou toda, assim, nem tirou a faixa para poder olhar, só falou assim: "Vamos observar". Só que o paciente, ele estava com muito sangue coagulado, né? Eu, com sete dias, optei, como estava muito inchado, eu optei em abrir. Ele não tinha feito platisma, era só lipo de papada. Então, eu resolvi fazer a limpeza, tentar drenar um pouco daquele sangue coagulado, porque era, era dia 17 de dezembro, né? Eu queria que ele tentasse passar mais tranquilo ali o final do ano. No que a gente, a gente fez essa, essa limpeza, a gente conseguiu, não é limpeza, né? A gente drenou a região, limpou com soro, a gente conseguiu melhorar um pouquinho ali do volume que ele estava na região, eh, mentual, até na MB mesmo. E eu entrei com medicação de cefalexina, mesmo ele tomou por 12 dias. Prednisona, ele tomou por 5 dias. Aí com a intercorrência, a gente entrou com Diprospan. E depois que eu precisei de abrir ele, né, para poder drenar, eu entrei com Benzacil. O paciente, ele começou a fazer as drenagens depois de 10 dias, porque enquanto estava com muito sangue coagulado, a fisioterapeuta falou que não tocaria, porque poderia levar esse sangue sujo, né, pra corrente sanguínea. Enfim, e depois ele começou ali apresentar muito seroma, por isso que eu entrei com Benzacil. E para diminuir o edema, a gente, eh, entrou com corticoide. Eu fiz Triancil 1 para 1 e também ele fez quatro sessões de ozonioterapia e radiofrequência também. O paciente, ele, essa, eu até não tirei a foto dele. Ele está assim. A gente não teve um resultado tão fantástico, né, na papada como geralmente a gente tem resultado. Ele não quis submeter a um, porque ainda tem um volume ali na região mentual que dá a sensação que, na verdade, não lipou direito, mas é um seroma encapsulado. Mas ele não quer fazer, eh, uma cirurgia secundária. Ele está um pouquinho traumatizado, mas ficou assim, uma relação boa. Ele confiou em mim durante todo o procedimento, tanto que ele permitiu eu abrir para fazer a lavagem. Aí, ano, foi ano passado também, em novembro, eu tive outra intercorrência. Mas como eu já tinha passado por essa experiência, eu consegui conduzir de uma maneira melhor. Aqui era paciente antes, né? A segunda foto, eu já tinha drenado, comprimido bastante. Eu vi onde estava vindo o sangramento. Não era nem uma, eu ia fazer platisma, né, nessa paciente, que é uma paciente de 45 anos, mas geralmente quando eu faço platisma, primeiro eu lipo para depois ir para platisma. E eu nem tinha feito o acesso ainda, e eu vi que estava muito flutuante na região cervical. Quando a gente está limpando, às vezes o lado, por exemplo, esquerdo, aí o sangue ele desce todo, todo para a região, né, da direita. E aí eu não estava sabendo exatamente onde estava tendo sangramento. Mas aí eu fiz, como falar, abri na região ali de platisma, tentei fazer o mais conservador, consegui, eh, pensar, né, e cauterizar ali o vaso que estava tendo o sangramento, até não conseguir controlar totalmente o sangramento. Mas aí eu fui e coloquei tape na região, coloquei a faixa, a cinta, e entrei com a medicação. Essa primeira foto é a paciente no mesmo dia. No segundo dia, por causa do tape, o sangramento ele subiu para a região das bochechas, mas que era esperado, queria subir ou descer, né? Ela inchou muito. E essas são as fotos dela aqui, já mais ou menos uns, eh, na primeira sessão de drenagem dela, com três dias. E entrei também com hialuronidase na região ali da bochecha para tentar, ela entrou com medicação, né, pra, pra roxo, com Arnica, Trombofob, também tópico, e entrei com hialuronidase para tentar melhorar um pouco, eh, dos hematomas. E a minha preocupação, como o sangramento subiu muito para a região da bochecha, para não dar muita fibrose ali, não ter acúmulo de de de de líquido, e eu achei que a hialuronidase, que o meu intuito era mais a questão mesmo do hematoma, me ajudou muito a drenar aquele sangue parado ali, porque ela teve essa evolução desse roxo aqui, foi em quatro dias. Eu tinha feito duas aplicações de hialuronidase. Então, ela evoluiu muito bem. Aqui ela já tinha mais ou menos uns 30 dias, aqui do procedimento, ela estava com muita fibrose ali na, na região ali da, como fala, eh, na região cervical. E aí a gente fez duas sessões de ozônio. E na, na minha clínica, a gente tem uma fisioterapeuta muito boa, ela fez todas as sessões bonitinhas, nem a cicatriz hoje aparece da platisma. A gente teve aí um resultado, eh, melhor e conseguir controlar sem ter exposição de ir para hospital com a paciente. E foi um sangramento muito parecido com o primeiro. Enfim, é isso. Ok. O primeiro foi o susto, né? Mas você viu que no segundo, você já conseguiu manter a calma e executar o procedimento necessário para, para... Calma, calma, a gente não fica, né? Não. Mas você já, já conseguiu se concentrar ali, né? Realmente reverter o caso e dar prosseguimento para ele, né? Sim. Para que você não, sem necessidade de estar indo novamente pro, pro hospital, né? É. Sim. E ficou muito bom, não ficou nada de... O outro era normal, ele homem, normalmente corre mesmo. Mulher, se bobear, faz de novo, não tem problema nenhum. Faz de novo. Sim, sim. Agora homem, não, não tô fora. Ele foge, né? É. Mas ele foi muito bacana, receio, mas ficou muito bom também. Melhorou bastante. Melhorou muito. Ele ficou com um seroma encapsulado na, na região, mas ele está até feliz. Ele achou que melhorou bastante o resultado. Não teve um bom resultado, né, frente de tudo, né? Que vocês... É. Sim. É também final de ano. Uhum. Muito bom. Ok. Obrigada pela sua apresentação. Obrigada a você. Quem mais vai apresentar? Na, já apresentou. Vivi já apresentou. Valesca. Doutora, todos os participantes do grupo já da sala, né? Já apresentaram. Oi, minha cara. Espanta os participantes em sala. Não, todos da turma. Mais alguém quer colocar, acrescentar alguma coisa? Eu tinha visto a Gabi na sala, ela saiu. Cadê o Rafa também saiu, estava sem sinal. Onde ela estava? E aí, não conseguiu. Dr. Rafael também falou que estava na estrada e aí, acredito que perdeu a conexão também. Hum. Entendi. Ok. Alguém quer acrescentar alguma coisa? Não. Ok. Bom, gente, eh, como a gente já falou, né, necessárias as apresentações. Tá? Vamos ver se a gente, no próximo, tem uma adesão maior, tá? Para que a gente realmente consiga dar andamento, né, no seu programa, de acordo. Tá? Isso é muito importante. Vale pontuação, vale nota para vocês, tá? Porque a gente precisa dar uma nota em termos de curso, tá? E é importante que vocês participem. Ok. Você tem alguma coisa para pontuar, eh, Paloma? Não, doutora, tudo certo por aqui. Não. Então, tá bom. Então, vamos encerrar. Obrigada, Sandra. Até mais. Valesca. Até a próxima. Obrigada a vocês, viu? Até a próxima. Tchau, tchau. Obrigadão. Tchauzinho. Tchau. Obrigada.

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T2 CTBMF Módulo 28 dia 15/01/2025

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