T2 CTBMF - Módulo 19 dia 17/05/2024

Meus queridos alunos, ontem a gente tava. Participei de um, de um podcast aí que a gente falou de cirurgia ortognática. E o pessoal falou muito de análise facial, né? Pera aí, deixa eu pegar aqui para ver. Horário. Análise facial na cirurgia ortognática, ela é muito importante, porque é a maneira pela qual eu leio a face do paciente, né? E aqui eu já começo a fechar um pouco o diagnóstico. Eu preciso de todas essas informações para poder alimentar o meu software, né? O meu, meu, meu software. Aliás, ontem fiquei sabendo que vão lançar um software muito legal, muito mais intuitivo aí para planejamento de cirurgia.

Então, quando a gente vai executar análise facial, a gente tem que separar uma hora para avaliar esse paciente. Muitas vezes, a gente faz a avaliação e faz o double check, checa de novo e checa de novo para ter certeza, né? Sempre é importante a gente checar de duas a três vezes. Os principais pontos que eu vou falar quais são para vocês. Então, cada um vai definir sua ficha de análise, né? Eh, essa aí foi montada mediante o que eu precisava, tá? E você vai alterando, muitas vezes você vai tirando coisa, colocando coisa, enfim, vai acrescentando. E é uma, é interessante, né? Mas ela tem que ser protocolar, a mesma ficha para todos os pacientes. Bom, como eu falei para vocês, a cirurgia, a ginástica para mim, tem que ser protocolada, tá? Pra gente não ter, minimizar, né, os erros. Tudo que é muito complexo e que não tem um protocolo, faz a gente perder o controle, né? Então, tudo na clínica, todos os procedimentos que a gente executa, tem que ser protocolado. Quando vocês vão entrar, quando vocês forem participar, né, se forem participar comigo de alguma cirurgia, vamos supor, uma cirurgia ortognática, vocês vão ver que é extremamente protocolado. O meu procedimento é sempre do mesmo jeito, com o mesmo instrumental, né? Desde o início, eu uso um tipo e vai e vai e vai. Então, tudo tem que ser protocolado, tá? Depois, quem quiser, eu mando a ficha para, para, em PDF, pelo grupo, tá bom?

Vamos lá. Você deu essa ficha na aula? Você deu essa, foi a mesma ficha na aula? É isso aí. É, então vamos lá. Tá aí, qual que é a diferença que a gente tem aqui? Quando a gente vai fazer uma avaliação de base alar, como é que eu meço isso? Quem pode me falar? Qual que é a importância de eu mensurar a base alar do paciente na cirurgia ortognática? Ninguém lembra? Vamos lá, pessoal, vamos interagir. O é [ __ ] distância ali dos olhos. Olha como é importante, né? Ah, você tá me dizendo que a base alar, ela tem que bater com a, com essa distância intercantal? É isso que você falou? Isso, isso mesmo. Isso, a literatura fala, tá legal. Realmente é um parâmetro aí de referência, tá bom? Mas por que que é importante na cirurgia ortognática eu avaliar a base do nariz? Vamos lá. Nós vimos isso em aula, galera. Porque ela pode ser aumentada depois da cirurgia. Por quê? Eh, porque uma, eu acho que com avanço maxilar, né? Aí por isso que você faz a cerclagem. Eu não lembro por, mas a cerclagem, eu lembro que vou, vou te lembrar, Marcão. Vou te lembrar. Vou te lembrar. Lembra que uma das maiores queixas dos pacientes é o alargamento da base do nariz, correto? Pós-cirurgia ortognática. Então, eu preciso ter esse controle, tá legal? Hã, para poder reconstruir. E eu expliquei para vocês como é que eu faço essa reconstrução. Porque vamos lá, o paciente mede 40 mm de distância de base alar, tá bom? Aí eu levo essa informação para o centro cirúrgico. Tá? Como é que eu expliquei para vocês como é que a gente faz essa reconstrução? Como é que eu tenho que deixar esse paciente? Não lembram? Sim, você tem que deixar aí de oclusão. Tem que deixar como? Com chave de oclusão? Não, como é que eu tenho que deixar o nariz desse paciente? Ah, sim. E no caso, entre, entre distância intercantal, né? Ou ou parecer com o que já era, né? O nariz, né? Acho que eu lembrei. Você divona ali o desvio zigomático maior e o menor. Então, acho que perde a inserção e gera um aumento. Não. Olha só, galera, mais ou menos isso. Posso falar? Vamos, vamos recapitular. Quando eu vou fazer cirurgia ortognática na maxila, eu faço uma incisão, certo? E eu descolo, faço um descolamento subperiostal nessa região, liberando toda essa musculatura que faz esse, essa ancoragem da base do nariz. Então, automaticamente a base alarga. Beleza. Mas eu tinha 40 mm. Então, ela foi para 46, sei lá, 48 depois da cirurgia. Eu preciso reconstruir isso com nylon, tá? E sobrecorreção. Aí a gente vai ter uma sobrecorreção. Vou mostrar em foto de paciente para vocês.

Outro ponto importantíssimo para relembrar vocês na, na análise facial é esse aqui. Que que esse, essa, essa imagem define para mim na cirurgia ortognática? A exposição entre dente e gengiva. Exposição e como fala? Fala aí. Vamos trocar, vamos trocar. Eh, a exposição gengival. Que que tá? E aqui vai ficar? Lembra que eu falei para vocês que eu não quero o paciente expondo gengiva, certo? Sim. Mas eu quero que eles exponham todo o dente. Então, é super importante eu ter essa marcação para poder acertar o vertical. Se expõe gengiva, vamos supor que ele expõe 4 mm de gengiva na, no, no, na frente, nos incisivos. E vamos supor que na região de molar, eles exponham 2 mm. Que que eu tenho que fazer com essa maxila, pessoal? Intruir a maxila. É quanto que eu intrudo na frente? 2 mm. Impactar? Não. Se tem quatro de gengibre exposto na anterior, dois posterior, quanto que eu impacto na frente? Quatro. Isso. E e posterior? Dois, né, galera? Não tem dois lá. Oxe. Beleza. Só para recapitular. E esse, qual que tem que ser o comprimento de uma, de uma coroa de incisivo central superior? Todos os hofer são dentistas também. Quanto que tem que medir? É, é 12. 12 mm. É isso? De 10 a 12. Então, vamos, vamos, vamos imaginar que ela tem 10 mm. Quando ela sorri, ela só mostra 5 mm de dente. Que que eu tenho que fazer com essa maxila? E é abaixar, né? Como é que é? O, tenho que abaixar. Quantos milímetros? Sete. Não. Ué, se ela tem, se ela tem cinco de exposição, ela tem 10. Se ela tem 10 de comprimento de dente, quando ela sorri, ela mostra só cinco. No meu protocolo, eu quero que mostre o dente inteiro. Se ela só mostra cinco e ela tem 10, quanto que eu tenho que descer? Cinco. Isso. Então, sacou? Sim ou não? Sim. Sim. Beleza, pessoal.

Outra coisa que eu quero relembrar com vocês. Agora, vocês que vão me lembrar, tá? Pode ser sim ou não? Sim ou não, pessoal? Como que eu defino o ântero posterior da minha cirurgia ortognática? Qual é a medida? É aqui, é na testa. Meu Deus, como é que chama? Não lembram? Não lembro. Não, não. Time. Ah, eu não tô lembrando o nome. Dá uma olhada aqui, ó. Dá uma olhada aqui. Olha o sorriso dela. Como ela não mostra gengiva, concordam? Aqui já mostra, impactaria mais. Legal. Aqui não mostra a anterior direito. Olha só. Vamos falar desse caso aqui. Que que vocês vão fazer com essa maxila aí? Avançar? Descer? Não avançar? Não. Pera aí. Para não, não dá para falar que a gente vai avançar porque a gente não tá vendo paciente de perfil. A gente tá tentando só o vertical. Horizontal é anterior posterior. Vertical é de cima para baixo, de baixo para cima. Super inferior, infra superior. Tá? Então, vamos lá. Eu quero que vocês entendam isso aí, velho. Que vocês tem que, quando bater esses pacientes que vão sorrindo no consultório de vocês, vocês têm que entender que que eu tenho que fazer com essa maxila aí. Marcão, vamos seguir o protocolo do sorriso gengival. É a parte anterior. Intruir e a posterior. Intruir. Isso. E a, e a anterior? A anterior. Intruir e abaixar. É isso aí. Tá todo mundo? Tá claro isso ou não? Time? Ou eu tô falando grego? Hum. Tá claro. Tá claro. Tá. Sim. Jura. B. Fechar de novo. Que isso? Fechei. Ah, fechou. Fechou. Quem tá com o microfone aberto aí? Olha só aqui, ó. Quero mostrar um caso para vocês. Se eu acho aqui. Ai. E aí, ela? Vamos operar em maio, lá em Belo Horizonte. Bora, né? Você vai me ensinar como é que faz. Uai, não vai. Vou. Que que você vai me ensinar lá? A, você que procedimento que você vai fazer lá? Ah, vou. A gente vai fazer lip lift, né? Blefaroplastia. Sim. Bora. Beleza. Quero aprender com você, hein? Beleza. Te ensino o nariz. Pessoal, vocês já viram esse caso aqui? Sim ou não? Que que nós vamos? Qual que é o problema dessa menina aí? Primeiro, na vista frontal. Hum. Foter a tela. Deixa de ser compartilhada. Viu a tua tela? Eu acho. Pera aí. Paloma. Oi. Parece que perdeu. Isso. Doutor, saiu aí da sua tela. Tem. Eu vou remover o compartilhamento e vou habilitar de novo para ver. Uhum. Pode tentar, por favor. Posso. Pera aí. Boinha. Apareceu aí? Sim. Sim. Beleza. Que que a gente tem de problema aí nesse caso? Primeiro, a vista frontal. Não vale falar que o problema é o brinco dela, tá? A falta de mento, né? Na frontal. Excesso de maxila, que eu vejo frontal. Então, a gente, a gente tá vendo que ela tem uma falta de mento na vista frontal. No sentido vertical, você acha curto? É isso? Isso. E muita maxila. Beleza. E excesso de maxila. Excesso, quando você me fala excesso de maxila, o que que quer dizer? É uma maxila longa. Uma linha. Bas. É um excesso vertical maxilar. É isso que você tá falando? Isso. O terço médio dela, né? É. Beleza. Então, a gente, a gente pode também, na vista frontal, ver um, ver uma, a região zigomática mais, mais flat, né? Aqui nessa foto, dá pra gente ver. De, na foto frontal, que que ela não fecha aí? Não fecha os lábios, não é isso, pessoal? Então, ela não consegue fechar a boca legal. Beleza. Perfil, pessoal. De cima para baixo. Que que, que que a gente tá vendo aí? Uma retração enorme da mandíbula. Mandíbula muito retraída. Então, a mandíbula tá retrognata, né? A mandíbula. A gente vê também uma deficiência anterior posterior do mento. Sim. Tá? E esse ângulo mento cervical, mento pescoço, também não tá muito bem definido, né? Isso. A linha queixo pescoço, né? Curto. É isso. Tá legal. Também a gente não vê aí o vedamento labial correto. Que mais a gente vê aí? Mas nada, time. Fala para mim aí. Meu, esse nariz não tá muito comprido de lado, não? Sim. Sim. Vocês fariam uma rinoplastia nessa menina aí? Ao que agora? Não é o problema dela, tá no terço inferior. Fala a verdade, hein? Se essa menina chegasse no consultório de vocês, quem não sei quem faz rinomodelação, modelagem, como é que é que vocês chamam? Rinoestruturada. Rinoestruturada. Ela chega lá e fala: "Não gosto do meu nariz. Dá para melhorar esse nariz aí?" Eu indico a ortognática, sempre com primeira opção. Aí, quando o paciente, B. Eu acho que você tá certa, porque se você não fizer ortognática, você até pode melhorar o nariz dela, mas você vai matar a face dela, né? Porque ela parece um grão de bico de perfil, né? Um passarinho, né? Né? Um bird face. Não é isso? Exato. Certo. Então, se alguém escreveu alguma coisa no chat, eu não vou abrir. Não, pode perguntar aqui, tá? Beleza. Então, a gente tá vendo um nariz comprido. Por que que esse nariz tá comprido, hein, pessoal? É muito para trás também ali no. Isso. É. Agora, a gente também vê um zigoma não muito bem definido, né? Isso. Também tá retro posicionado. Beleza. Agora, vamos supor que ela não queira fazer a cirurgia ortognática. Que que vocês iam indicar aqui? Então, prótese de mento, né? Uhum. De, de malar também. Sim. E aí, vida que segue. Eu não, dá para fazer um ângulo também. Dá. Legal. Eu acho que essa paciente é respirador bucal. Acho que o problema dela é mais embaixo. Não vai ficar bonito mesmo se fizer, fizer os implantes. Uhum. É. Não é o ideal. Não é o tratamento de escolha. Lembra que a cirurgia é uma cirurgia, a cirurgia ortognática é uma cirurgia funcional, não é isso, Marcão? Isso. Professor, e, e sinceramente, professor, a maioria dos pacientes que procuram o damento, ele é para mentoplastia ou ganho de, de ângulo de mandíbula. A maioria tem medo de cirurgia ortognática. Eles já foram indicados já por uma cirurgia ortognática. Então, eles procuram esse tipo de tratamento por ser mais conservador. É. Eu, eu tenho essa visão também, entendeu? Não sou muito. Eu acho que não é o tratamento indicado, né? Assim, de primeira escolha. Mas aqui poderia fazer os implantes faciais e depois fazer uma, a gente fazer uma, uma rinoplastia. Daria para fazer isso. Tino. Vocês que fazem, vocês têm que me falar. Pô, sim, daria. Mas é como a colega aí falou para mim, é o que mais chama atenção. Depois você pode acertar com o Marino, um preenchimento ali da, da, da parte do zigoma, para diminuir essa, essa, esse afundamento, né? Jun. Olha só, vocês falaram tudo que o paciente apresenta, tá legal. Uma deficiência para fechar a boca, um zigoma retro posicionado, um mento pouco desenvolvido, um ângulo mento cervical não definido, legal. Mandíbula para trás, mento para trás, maxila para trás. E aí, tudo bem. A gente faz todas as próteses. Dá para colocar aquela prótese da Andreia Murta aí para não colocar? Como é que chama aquela prótese lá que vocês usam para não mostrar tanto a gengiva, para inverter menos o lábio? Bioluma, biolume, biovoluma, biovoluma. Quem faz só CPMH? É. Não, aqui, aqui em BH é Slice do Vinícius. Slice. E o material é do quê? PMMA rígido. Daria para gente fazer isso de hidroxiapatita? Porque isso pode virar um osso, né? Ele é ósseo condutor e ósseo indutor. Quem já usou? É quem usa é a Patrícia. Dá para usar? Será? Eu não faço não. Uhum. Beleza. Então, a gente vê um excesso de gengiva aí, né, pessoal? Tá bom. Dois na região posterior e quatro na região anterior, tá? Então, a gente já sabe o que tem que fazer aí no vertical da maxila. Beleza. Preparo ortodôntico. A gente vê um discreto desvio de linha média maxilar e mandibular nessa foto superior aí, da, do lado direito da tela. Enfim, uma diferença. A gente vê uma discrepância também, tá legal. Nessa radiografia aqui, eu vejo que os côndilos estão bem contornados aí, não tem sofrimento, né? O lado direito tem um, tem um, parece que tem uma ponta. Tá. Foi feito extração inferior de pré-molar pra gente poder acertar o sagital dos dentes, beleza? Bom, tá aí, ó. Porque eu falei para vocês que o incisivo central superior e o incisivo central inferior tem que ficar no meio da base óssea, certo? Que que vocês estão vendo nessa teleradiografia aí? Acabei de apertar o botãozinho aí para mostrar para vocês. Que que, que que, que que acontece aí? Tá obstruindo um pouco as vias ali, as vias. A gente, a gente tem uma via aérea muito estreita. E a gente sabe que um dos melhores benefícios da cirurgia ortognática é devolver respiração. Então, já me identifiquei esse caso que essa menina vai melhorar muito, né? Vamos ver, vamos ver se ela vai melhorar. Olha só a discrepância entre a incisal do incisivo central superior e inferior, galera. Olha quanto que a gente vai avançar mandíbula. Avanço nervoso, né? Enorme. Entendeu? Olha a nossa ficha aí, ó. Vamos ver na ficha. A gente viu que ela tem uma largura de nariz de 33 mm. Tudo que a gente estudou na outra aula, todo mundo lembra o que que esse 66, 66? Se não lembrar, eu lembro vocês. Quem não pratica, não lembra, né? Mas eu, eu sei que você não é a rotina de vocês a cirurgia Magá, mas eu posso lembrar. Alguém lembra? Não. Que a gente põe uma canetinha pro paciente morder e a gente mede do ligamento medial do olho até a canetinha. A gente vê se tá dos dois lados e a gente vê se a maxila tá torta no sentido, como se fosse um avião vindo de frente, fazendo curva. Todo mundo lembrou disso? Hum. Tem dúvida aí? Eu posso continuar. Por que que o mento tá marcado aí 30 mm? Porque a gente mede da incisivo central inferior, da incisal do incisivo central inferior para baixo, 30 mm, faz um pontinho. Então, o mento dela tá desviado 1 mm para a direita, correto? Ela tem uma distância intercantal de 35 mm, OK? Ela tem e os terços médio inferior 62, 62 equalizados, que é um para um. Se for medir o terço superior, que é do trit até glabela, também deve ser 62, tá? ã, relaxada, ela expõe 7 mm de dente, porque ela tem um excesso vertical, como falou a, a Gabi, um excesso vertical [Música] maxilar. O Ok. Como a gente estudou na aula presencial, a gente não tem desvio de linha média superior e a linha média inferior tá no meio do mento. Também não tem desvio, legal. Perfeito, pessoal. A gente mensurou as coroas do incisivo central superior, deu 10 mm. A gente viu também que quando ela sorria, ela mostra quatro de gengibre na frente e dois de gengiva atrás. Show. Esse é o ia. Tem um desvio de 2 a 2.3. As linhas estão coincidentes aqui. Tá extrusão de molares e pré-molares e canino inferior, lado esquerdo. Intrusão dos superiores. Eu anoto isso. Olha aquela discrepância que ela fez a extração. 9 mm. 9 mm de diferença. Agora, eu quero saber quanto que esse incisivo central superior tá para trás da glabela. Eu já sei que a, o incisivo, o incisivo central inferior do superior tem uma 109. Agora, vou ver quanto que o superior tá para trás e se está para trás. Avaliei as narinas e o septo, tá OK. Não tem desvio. Ponho ela na frente de um espelhão. Lembra, pessoal, que a gente fez esse exercício ou não? Sim ou não, time? Sim. Beleza. Que a gente corrigiu, né? A gente corrigiu a postura dela. Ontem mesmo, a gente estava discutindo isso. É a correção da cabeça, né? Quando a gente não corrige a cabeça, aí é um problemão, tá? Estamos corrigindo a cabeça da paciente. Hoje, a gente vai seguir o método do Mariano Rocabado. Olha só. Quando a gente tem uma postura OK, bem alinhada do corpo com a cabeça, mandíbula tá bem posicionada. Quando a gente tem ela, a cabeça retro posicionada, a gente, possivelmente, esse paciente é um classe três. E quando você tem projeção da cabeça, possivelmente ele é um classe dois, tá bom? E isso vai gerando um desequilíbrio no corpo, né? Dor nas costas, na região cervical, beleza? Aí, ó. Tá por isso que a gente vê alguns grupos, né? Como é importante a gente acertar a postura do paciente para poder fazer o planejamento da cirurgia ortognática. Time, olha como é importante, né? Às vezes, eu mando esse paciente um fisioterapeuta me alinhar. Só que assim, quando eu alinho o corpo e posiciono a cabeça no lugar correto, ela não respira. Essa menina tá. Por isso que ela projeta a mandíbula para abrir as vias aéreas e ela respirar melhor. Hoje, a postura ideal é essa que vocês estão vendo. A gente passa um fio de prumo no meio do corpo. Nessa foto lateral, tá vendo? A gente tá seguindo o protocolo do Dr. Mariano Cabado, tá? Através do meato acústico externo, ele passa o lóbulo da orelha, tá? Ele vai alinhando todo o corpo. Então, pra gente fechar, para ficar mais fácil, para não precisar fazer tudo isso, apesar que eu tenho uma colega que faz, ela vai dar uma aula para vocês que eu vou convidar, que é a Daniel Estor, ortodontista fantástica aqui em São Paulo. Ela é também lá da Universidade de Viena. Ela é ferradíssima. Enfim, eu quero que vocês alinhem o meato acústico externo, a clavícula, beleza? E eu quero que vocês alinhem o zigoma ao externo, que aquele osso do tórax. Então, antes de fazer a análise facial, eu corrijo a postura da cabeça, senão eu vou errar. Olha a glabela vertical verdadeira. Ó, aqui tá 6 mm. Será que tá com a cabeça corrigida? Vamos ver. Eu uso o pêndulo que eu levei para vocês lá, né? Que é baratinho, né, pessoal? Ó lá, o pêndulo e a régua, né? Aí, ó, 13 conto. Tá baratinho demais, né? Beleza. Então, a gente entendeu que ela tá 6 mm para trás aqui, tá? Lembra que a mandíbula, a, o incisivo central inferior do superior tá nove. [ __ ] Então, tá seis a maxila para trás em relação à glabela e nove, né? Então, nove a mandíbula. Teoricamente, a gente ia somar esse nove a seis, né? Mas vamos ver. Quero que vocês avaliem tudo isso aí. Abertura e fechamento na lateralidade esquerda, abertura, fechamento, protrusiva, lateralidade direita, esquerda. Eu marco os valores, tá bom? Porque depois eu posso comparar com o pós-operatório. Avalio articulação temporomandibular. Tá? Ela tem vários aí pontos, mas você não vai conseguir avaliar esses oito pontos. Você vai avaliar o ponto número dois, você vai avaliar o ponto número sete e você vai avaliar o ponto número seis. Você vai palpar essa articulação para ver se ele tem dor, tá? E eu vou anotar se tem estalo, se tem dor, se tá normal, beleza? Ó lá, o estreitamento das vias aéreas, beleza? Então, eu entendi na minha análise facial. Esse é o Dolphin, tá bom? Que é um planejamento 2D. Fechou. Eh, eu entendi que a maxila precisa ser impactada 4 mm na região anterior, dois na posterior. Avançar essa mandíbula até encostar no incisivo central, que são 9 mm. Central superior, que são 9 mm. E depois, eu preciso avançar seis. Tudo fechou. Então, prestem atenção aí nos maxilares. Ó lá, impacte quatro na frente e dois atrás. Vou voltar. Todo mundo tá vendo? Beleza. Olha para onde foi meu incisivo central superior. Agora, eu vou avançar a mandíbula. Ó lá, avancei a mandíbula, tá bom? Beleza. Vamos voltar para vocês entenderem. Tá vendo? Impacte quatro, impacte dois e avancei seis, tá? No anterior posterior, mandíbula acompanhou, tá bom? E a gente faz o mento. Tem protocolo aí para como definir o anterior posterior do mento e o vertical, tá bom? Então, tá aí, ó. O mento avançou oito e impactou três. Legal. Ela ficaria com este perfil. Melhorou, pessoal? Vocês acham? Sim ou não? Ô, que é isso? Outra pessoa. Beleza. Posso mostrar isso pro paciente? Posso. Sim. Posso imprimir e dar pro paciente? Que que vocês acham? Não. Por quê? Porque a gente tá colocando a expectativa exatamente desse que seria o plano de tratamento e não é assim, né? Odontologia é uma ciência de meios, né? E resultados de meio. Se você entrega isso aí, resultado de fim, ela espera que vai ficar desse jeito, não é isso? Isso. E se ela não ficar, que que vai acontecer? Aí você vai ficar doido com a. Então, que que vai acontecer? Que ela vai procurar um advogado. Eu vi um caso assim aqui. O coitado cirurgião foi tão inocente de entregar pro paciente. Particularmente, o caso ficou até melhor do que o computador, como sempre fica, mas ela queria ter ficado igual a computador. Olha que merda. Entendeu? Isso gerou um processo pro cara. O paciente às vezes me pede isso. Eu falo: "Ó, eu não vou te dar porque isso é uma simulação de computador, né? Ela é limitada. É só para você ter uma noção como é que você vai ficar, entendeu? Não entrego isso pro paciente, nem o pau, tá? De acordo aí, pessoal. Vamos andar. Eu também achei que melhorou. Melhoramos, melhoramos aí a, a posição da maxila, melhoramos aí a posição da mandíbula, do mento. Ficou de acordo, pessoal? Tá vendo como ela era em azul e como ela vai ficar em vermelho? Bom, olha como é que a gente fazia antes. Fazer o planejamento virtual. Olha o trabalho que dava. Fiz muito dessa maneira. Eu tinha esse articulador que chama SAM. É um articulador alemão. Ele custa muito caro. 3.000 dólares na época. [ __ ] 3.000 dólares. É muita grana para botar no articulador, mas eu queria trabalhar no nível de excelência. Eu precisava marcar todos os meus modelos com paquímetro, com na plataforma de Erison, e para poder fazer as medidas. Me dava muito trabalho, galera. Hoje, o planejamento virtual acabou com tudo isso, tá bom? E nesse caso, a gente fez a segmentação da maxila, tá vendo aí, time? O avanço de mandíbula que ela ganhou. Acham que é pouco? Sim ou não? Vocês estão entendendo essa foto aí ou não? Preciso que vocês me falem. Não tão entendendo. E aí, meninas? Esse é a osteotomia na mandíbula, tá bom? E deu todo esse avanço aí, pessoal. Tá? Olha aí a maxila. Um avanço de 6 mm. Olha o mento. Avanço de oito com impactação de três. Perfil pós-operatório praticamente imediato. Estão vendo diferença? Sim ou não? Fala, o pessoal tá aí ou será que caiu? Doutor, a conexão está estável. Tudo normal. Perfeito. Estamos aqui, tá bom? Vamos lá. Então, tá aí, ó. Resultado de pós-operatório imediato, aí. Olha a impactação. Boca dura ainda, não trabalhou nem com fisioterapia, nem com fono, né? Tá bom? Mas a gente já vê. Ela mostrava quatro anterior, né? E dois posterior. Lábio mal posicionado ainda, né? Mas a gente já vê que impactou. Olha a coordenação dos arcos. Foi feita a segmentação. Olha a marca da incisão ali na maxila. Você vê aquela brida cicatrizando e as médias, o praticamente OK. Tem um desviozinho de 0.25, vamos dizer assim, que é desconsiderável, tá? Aí o Tero da fixação. Quatro placas. A maxila pro avanço de 6 mm. Quatro placas da mandíbula e um parafuso de mento. Hoje eu uso uma placa de mento, tá legal. Olha o que aconteceu com as vias aéreas dela. Vocês lembram como é que era? Sim ou não, pessoal? Sim. Melhorou bastante. Beleza. Melhorou sim. Lembra que essa tele não pode ter distorção, né? Por isso que a gente tem aquela ruinha ali em cima para não distorcer, certo? Tranquilo. Vamos lá. Vamos mandar volta aí. Mesmo brinco. Fechamento do lábio. Um nariz menor porque a maxila avançou. Uma mandíbula muito mais definida, né? Você vê um volume maior no zigoma porque eu faço uma osteotomia alta, né, da maxila. Deixa eu ver se tá aqui. Se tem f cgia. Depois eu volto. L. N. Nosso incisivo avançou 6 mm e a mandíbula acompanhou todo esse movimento. Dá para ver aí? Porque sempre a glabela, na minha cirurgia, é a referência, tá? Zero. A vestibular do incisivo central superior sempre tem que encostar nessa linha, tá bom? Perfeito. Ó lá, um overbite definido, um overjet também, tá? Pera aí. Perfeito. Dá para ver diferença aí? Sim ou não? Que a gente vê de diferente aí, pessoal? Olha como a face está mais harmônica. Agora, na boa, vocês acham que realmente sou, sou defensor. Aí temos até o projeto implantes faciais, mas vocês acham que o implante facial é a primeira escolha aí? Não, né? Porque eu não vou conseguir resolver esse vedamento labial, não vou conseguir resolver as, esse aumento das vias aéreas, correto, pessoal? Sim. Claro. Tá. Olha o perfil. Se eu tivesse feito a rinoplastia, eu ia matar o nariz dela. Ó, olha como igual. O pessoal de Alfas vem para cá. Tenta ver. Ah, eu sou, é qualquer pessoa que já, já de outro estado, tenta. Falou: "Olha, mas vem para cá. Talvez o preço compensa tanto". E tudo, você conversa, vai conversando, vai mandando áudio, tenta envolver. Corin, entendeu? Você é bom vendedor. Você é vendedora. É um, pessoa que é que realmente assim, é um, pessoa bem que não sabe assim, dá para ver que não é o perfil que tá pesquisando, por exemplo. Ah, eu quero fazer L. I. Eu quero fazer L. I. Deixa eu ver que as empresas que eu tenho. As que eu tenho. Não tipo assim, vai. Ô, Marcão, divide esse orçamento com a gente aí. Vai ganhar uma grana aí, pessoal. Deu para ver aí o nariz como mudou? Sim ou não? Concordo que ele tá mais estreito. Sim, professor. Longo. Viu que a gente acertou o eixo da face? Que ela tava para baixo com os maxilares, a gente rodou tudo para cima. Perfeito. Parece outra pessoa. Parece outra pessoa. Então, não dá pra gente mandar esse paciente fazer implante facial, porque a gente não vai conseguir atingir a melhora. Nair. Não é que não dá, não é mais indicado, né? A gente não vai conseguir e chegar num resultado onde a gente vai dar respiração melhor, função melhor e estética, porque olha só. Se a gente pega esse caso aqui, ó, né? Aqui, vamos lá. Cadê? Deixa eu ver se uma, onde é que tá? Quero achar aqui. Um momento, pessoal. Gentileza. Um momentinho. Operada. Olha só. A gente tá aqui, ó. Como é que a gente? O implante facial não vai resolver essa função, tá? Não vai encostar os dentes. A gente tem um envelope de discrepância de movimentação dentária. Ele é bem limitado, até tantos milímetros. Depois que isso, você não consegue encostar os dentes, beleza? Outra coisa que o que também não vai acontecer com os implantes faciais é a gente acertar essa linha respiratória, esse estreitamento, né? Então, a gente tem que ter, tem que ter essa visão. Vocês, como futuros cirurgiões buco-maxilo-faciais, vocês têm que ter noção, né, de tudo isso aí, tá? Ó lá, ó lá. Como fica estético. É uma cirurgia grande. Ó, não é, né? Mas 2 horas, me 3 horas, né? Acho que tem gente que demora para pôr um mento aí, um ângulo, mais de 3 horas, sei lá. Quanto tempo vocês demoram para fazer mento e ângulo? Vocês sabem? Não sabe fazer o quê? Professor, prótese de mento e ângulo. Vocês não fazem? Você faz, meu amor. Ah, tá. Não, não faço. Mas eu participo, né? Com, com o Dr. Alexandre. A última demorou muito que eu participei com ele, foram umas 3 horas. Me 0 para fazer o quê? Para fazer o ângulo, colocar a prótese, né? E parafusar. Ele abriu, né? Todo o mento. Nossa, deu muito trabalho. Foram 3:30. Então, um pouco mais que o tempo de uma cirurgia ortognática. E onde você achou que foi a dificuldade dele? Eh, na verdade, em abrir. O Dr. Alexandre, ele é aluno nosso? Não, ele não é aluno, não. Ele é professor, na verdade. Ele é buco. Ele é buco-maxilo. Traz ele para fazer o cur. Foi no hospital dia. Foi no hospital. É. Foi no hospital dia e foi bem demorado. Anestesia geral. Anestesia geral, pessoal. Uma cirurgia dessa aí de para colocar mento, ângulo e os implantes eram protótipos ou eram de de prateleira, tipo tamanho P, M, G? Não é tamanho. Foram um tamanho daquela Maranho. P, M, G. Ai, eu não consigo lembrar a marca. Não trabalho só com a marca, mas eu, eu não consigo lembrar a marca porque ele, ele faz assim, esporadicamente. Ele, de, ele faz muito pouco. Ele, ele faz muito pouco. Ele faz mais o nariz. Oi. O caso era teu, não era da clínica mesmo? Paciente. Então, essa cirurgia, ela demora para fazer. Maxila, para fazer ângulo, para fazer mento e para fazer região de zigoma. Hora e meia, né? A duas. Mas cada caso é um caso, né? E vocês usaram para fixar o parafuso? Trocar? Fura a pele por fora para sair dentro da boca ou fizeram a fixação por dentro da boca? Não, foi tudo por dentro. Foi tudo por dentro. Ele fez tudo por dentro. Ficou muito bom. Eu, depois eu pego as fotos e vou eh postar aqui no no grupo. Ficou assim, excelente. É porque é mais difícil dele fazer. Eh, de eu fiquei doida para ele fazer para mim para me ver, né? Porque todo dia tem muita cirurgia, mas poucas cirurgias dessa de de fazer prótese. Falei com ele que você faz. Eu acho que ele tá até te seguindo. Legal. Vamos lá. Olha só. Então, aqui a gente resolveu as vias aéreas, a gente resolveu a função e a gente resolveu a estética da paciente, né? Atingimos todos os números de expectativas, né? Olha a oclusão dela depois de remover o aparelho. A única coisa que, por conta da extração, o que que vocês estão vendo aí que mudou a relação de oclusão do quê? Vocês conseguem lembrar? Inclusão classe um, classe dois, classe três. Que que ela tá hoje aí? Classe dois, né? Tá vendo ali aquela foto inferior aí? Os molares que eles estão ocluindo praticamente no pré-molar. Vocês estão vendo? Sim, né? Então, ela terminou com uma relação classe dois, tá? Olha aí, pré 3 anos e 6 anos. Ela gosta de brinco grande mesmo, essa menina, né? Dá uma olhada aí, tá vendo aí, pessoal? Mudança. Ó lá, uma face muito mais alinhada, né? Depois ela pode fazer os preenchimentos aí no lábio. Vai preenchimento de lábio aqui. Que que vocês acham? Eu acho que poderia fazer, não poderia? Que que poderia fazer aqui para melhorar essa foto pós-operatória de harmonização? Aofacial. Que que a gente poderia fazer de procedimento depois de um ano realizada a cirurgia ortognática? Que que vocês indicam aí? Nada para vocês tá tudo certo? Então, a minha conexão um pouquinho. Repete a pergunta. Que que a gente faria de harmonização facial no pós-operatório e depois de um ano de harmonização aí? Preenche um pouquinho a olheira. Preenche a olheira. Dá para dar mais volume no lábio? Sim. Um pouquinho de lábio. Malar. Um pouquinho malar. Então, seria uma, uma harmonização, né? Com ácido hialurônico, é isso? Esses preenchedores? Sim. O bioestimulador até com Elan. Então, seria uma harmonização um pouco menor, né? Porque a gente já acertou toda a parte esquelética do paciente, certo? Ela é, vai fazer, botar menos volume aí, não é isso? Maravilhosa. Sim. Tá. Agora, vocês vão fazer uma harmonização com excelência, porque a gente resolveu a parte respiratória, a parte funcional. Agora, você complementa do jeito que você quiser, tá? Vai fazer o retoque aí, vai fazer o, vai fazer botar a cereja do bolo, que é a harmonização orofacial. Tá vendo que bonita ficou? Se eu tivesse feito a rinoplastia nessa paciente, eu ia matar essa cirurgia, tá? Olha só como a gente diminuiu. Depo. Olha só. Ela nem fez, ela nem removeu aquela parte óssea, mas olha como diminuiu. Porque quando a gente avança a maxila 6 mm, como ela avançou, já levantou um pouco a ponta do nariz dela. Olha que incrível. Preencheu a parte do zigoma. Então, nunca fazer rinoplastia antes da cirurgia ortognática, tá bom? Nunca, tá? Porque senão, vocês vão matar o paciente aí. Fechou, galera? De novo, a gente checa os ângulos. Isso aqui antes da, do preparo ortodôntico. Depois, o preparo. A gente chegou no nível de satis, de satisfação, ó, do ângulo interincisal. Tá, tá perfeito para mim. Tá ótimo. Olha só, pessoal. Deixa eu voltar aqui, que eu quero que vocês vejam uma coisa. Pera aí. Pera aí. Olha como estava vestibularizado o incisivo central inferior. Dá para ver muito vestibularizado. Depois que a gente fez a extração, ó, como a gente vestibularizou e deixou a face mais bonita, porque uma das regras é colocar o incisivo central superior e inferior no meio da base óssea. Perfeito. Tá aí, ó, né? Carregada na maquiagem. Acho que ela não sabe se maquiar muito bem, não, mas enfim. Vamos lá, tá bom? Já havia um envelhecimento da face. Realmente, a harmonização facial ia complementar mesmo, fazer esses, esses preenchimentos aí que vocês executam. Então, será que a gente atingiu o objetivo da cirurgia estética facial? Sim. Oclusão funcional? Sim. Estética dental também? Saúde periodontal? Sim, porque a gente não deu inclinações, né? Não vai ter um problema, comprometimento periodontal. As ATM estão tranquilas, certo? Tem estabilidade, não movimentou. E as vias aéreas, a gente atingiu. E eu colocaria ainda mais um objetivo, que é a satisfação do paciente, né? Olha ela aí, ó. Ó o perfil. Gostaram aí? Sim ou não? Hã, pessoal? Vamos dar um tempinho aí, 15 minutinhos a 20 minutinhos pra gente tomar uma água, pode ser? A gente vê mais. A gente vê mais um caso. Fechou. Aquele caso lá, Marcão. Fechou bacana, viu? Lindo. Que bom. Sorte sua, galera. Vamos dar 10, 15, 20 minutinhos, a gente já volta pra gente ver mais um caso aí. Fechou, pessoal? Estamos aí com mais esse caso, tá bom? Paciente com esse perfilzinho que vocês estão vendo, tá? Ela já estava pronta ortodonticamente para executar cirurgia. Ela veio, falou: "O c, o ortodontista falou: 'Vamos resolver esse caso aí, tá pronto ortodonticamente'". A gente olhou o caso assim, falou: "Nossa, então não tem muita coisa para ser feita nessa face, né? Porque a mandíbula praticamente tá encaixada, né? E ela tinha uma mega expectativa de realizar essa cirurgia, tá legal". Tá vendo desvio? Então, era pouca coisa que ia ser feita. Quando a gente pegou a documentação, a gente viu que os incisivos, que ela tinha um estreitamento de vias aéreas. É, é dia 26. Marcão, fecha aí a, a data aqui. Dia 26 e 27. Impossível. Dá não. Eh, inclusive no Rio. Fecha aí o microfone. Vamos lá. Então, ela veio pronta para operar. A gente viu uma discrepância aí, tá? E a gente viu um estreitamento de vias aéreas. Mas olha como é que estava o ângulo interoclusal aí, ó. 50 mm, sendo que o normal seria 57. Ou seja, estava muito vestibularizado esse incisivo, tá? Ó lá. Se for seguir o, o ANDS, é 60. Beleza. Então, na verdade, galera, eu tinha que deixar o incisivo nessa posição. Tinha que retro posicionar esse incisivo, tá bom? Pra gente poder extrair um resultado. Ela não tinha um nariz bem bonito também de contorno, né? Havia uma maxila para trás. A gente, a gente vê também um, um ângulo mento cervical pobre. Bom, um mento pouco projetado. Então, aqui seria o ideal, e é isso que eu falo para vocês que a gente que define, tá? A gente define o ângulo. Bom, a gente define onde a gente quer os dentes na posição. Fechado aí, ó. Beleza. Aí, lembra que eu tenho que deixar o dente no meio da base óssea? O ortodontista vai fazer isso. Ele vai verticalizar esse dente e vai deixar no meio da base óssea, tá? Ó lá, ó lá. Saiu o incisivo central inferior. Ele também tem que vir para trás, tá? Aí eu vou ver se eu vou fazer desgaste interproximal, eu vou verticalizar ele também, ou se eu vou fazer extração de dente, como eu fiz naquele outro caso, tá? O ângulo que, que, que eu desejo. Esse aí, ó. 67. Normal é 64, 72. Tá vendo? Perfeito. Legal. Tranquilo. Aí, ó. Se eu descer o ângulo interproximal, pessoal, eu vou ver que a gente tem 182 G, que é o padrão de normalidade, né? Então, depois que ela fez todo o preparo, olha como que ficou o perfil dela, pessoal. Então, ela sai disso aqui, tá bom? E depois, reorganizando o tratamento ortodôntico, a gente aumenta essa discrepância, tá? Ó, ó. Beleza. Ou com perfil pior, né, pessoal? Estreitamento aí. O mesmo com perfil pior, mas isso vai facilitar muito a cirurgia dela, tá bom? Ó lá, 60 graus e 70 graus, dá 132. A gente chegou onde a gente queria. Perfeito. Então, hoje, ela, com a cabeça num posição natural, ela tá assim, ó. Posição natural da cabeça. Mas lembra que eu falei para vocês que eu tenho que alinhar? Deu para ver isso aí? Que a gente tem que alinhar a cabeça? Que que vocês estão vendo aí de deficiência nela, pessoal? Vocês conseguem enxergar alguma coisa? Sim ou não? Professor, essa, essas aqui você já passou da outra aula? É, mas a gente tá revendo. Vamos lá. Ah, tá. E aí, que que a gente faz aqui? Ah, é o, é o, o queixinho. Nossa Senhora. Coitado. Assim. Deixa eu. Olha, quando a gente corrige a cabeça, o que acontece? Escutando direito? Tá escutando agora?

Deu. Agora voltou. É o meu volume aqui. Nossa, coitada. Não tem osso nenhum. Pois é. Olha ali, ó. Nossa, nossa. Melhorou aqui mais. E não dava para colocar um pouquinho mais? Professor, um pouquinho mais o quê? Não, a parte de trás. Você já consertou a parte de trás? Fiz nada. Ah, não fez nada. Ah, porque tá bem diferente a da frente com a de trás. Aham. E agora, olha, depois que fez o tratamento ortodôntico, o que aconteceu? A discrepância que deu. Nossa, que diferença, meu Deus. Tá isso. Vai facilitar a cirurgia? Que que a gente tá vendo de problema aqui? Nossa, que que vocês estão vendo aí de problema, pessoal? O que que você tá vendo aí, Valesca? Não, não consigo identificar. Pessoal, vocês não estão vendo que tem uma reabsorção? Estão vendo que o côndilo não tem aquele formato redondinho? Ah, sim. Então, o que que acontece quando a gente faz cirurgia de avanço com esses côndilos? O que que vocês acham que vai acontecer aí? Hum, ele volta pro lugar. Professor, não. Ele vai aumentar a pressão articular e a gente vai ter um processo de reabsorção. Então, o paciente para, tá? Esse tipo de procedimento, ele tem que estar, tá bom, com a articulação sadia. Sim. Tá bom para poder fazer isso. Tá? Então, caso foi um processo, é processo muito grande dela, né? Sim. Total. Olha lá. [Música] Nossa. Então, a gente tem que ponderar, né? Que a cirurgia ortognática vai resolver o problema respiratório, vai melhorar a função, que a gente vai respiratório, que a gente vai abrir as vias aéreas, vai melhorar a parte funcional, tá bom? E a gente vai melhorar a estética. Análise facial. Quantos? Vocês estão vendo aí de largura de base alar? Em cima. Professor, base alar. Quantos que tem aí? Base alar 31, né? 31. Legal. Que a gente tá vendo uma discrepância aí do terço médio inferior de 5 mm. Em cima tem 6, embaixo tem 60. Então, isso fala que o terço inferior ele é o quê? Curto, né? Muito curtinho. Isso. Isso. E a gente tá vendo que o mento dela tá desviado 2,5 em relação ao eixo da face. Quanto que ela tem disposição com o lábio em repouso? Repouso, vocês viram isso na aula, pessoal? 4 mm. Aí, ó. Quando o lábio fica em repouso, 4 mm. A gente tá vendo o que que esse um significa? O espaço para abertura? Não. 1 mm significa que a maxila, a linha média da maxila tá desviada 1 mm para a esquerda. Se, se um tivesse o lado direito, era 1 mm para a direita. Beleza. [Música] Uhum. Tranquilo. E o OK quer dizer que a linha média, o incisivo central inferior, ele tá tudo OK? Tá tudo OK em relação ao quê? Em relação ao superior? Em relação à linha média da face? Ou em relação ao aumento? Aumento. Isso. Por quê? A assimetria do tamanho que deu. Porque assim, não me interessa o incisivo central inferior tá no meio da face se o mento tá desviado. Sempre que a gente vai pedir pro ortodontista, a gente vai pedir para ele deixar os incisivos centrais inferiores no meio do mento, tá bom? E aqui tá OK, então já facilitou a nossa cirurgia, pessoal. Quanto que ela expõe de gengiva posterior? 2 mm. E um do outro lado. Correto. Deixa eu ver uma coisa aqui. Pera aí. Olha só. Tá vendo esse número 64, 65? Sim. Quer dizer que a maxila tá torta, ela tá inclinada. Ela tá mais para baixo no lado esquerdo do que o direito. E a gente viu isso aqui, tá bom? Ah, é aqui dá para ver direito, né? Que a gente vê essa discrepância corrigida aqui, né? Tem depois que fez o preparo ortodôntico. A gente tem esse desvio aí. Narinas corrigiu tudo na ortodontia. Isso aqui tudo. Exato. Fez o preparo ortodôntico, mas ela ainda não foi pra cirurgia. Ela vai pra cirurgia? Não. Pois é. Só com aparelho por enquanto. Olha só. Quando a gente posiciona a cabeça e desce a glabela vertical, o que que acontece? A gente vê que o incisivo central superior tá -7 para trás. Uhum. Tá? Então, a gente tá fazendo a análise facial dessa paciente. Perfeito. Nossa, tadinha. Parece que ela não tem nem pescoço. Mas não tem mesmo. Protrusiva. OK. Movimentação. OK. Sem dores articulares. A gente segue. Um pouquinho de barulho no lado direito que eu marquei ali, tá? E dor no músculo ali. Ela tem dor de cabeça. Ela tem dor numa S direito, esquerdo. Ou seja, ela toca muito mais o lado esquerdo em azul que ela é em vermelho que ela vai ficar, né? Desceu a glabela verdadeira. A gente viu que tá -7 para trás. Tem que avançar. Só que se a gente voltar aqui, ó, além de avançar a maxila 7 mm, a gente tem que avançar a mandíbula 8, mais 7 que vai ganhar tudo isso, né? Olha só como vai mudar a face dela. Beleza. [Música] Uhum. Bora lá. Vamos impactar posterior. Vamos manter anterior da gengiva que tá OK, tá bom? Isso. Vocês não viram posicionamento da cabeça? Planejamento. Corrijo a cabeça. Transfira o átomo. Agora a gente saiu para PR pro planejamento moderno. A gente traz, pede para ela fazer uma tomografia e joga nesse software. Tudo que eu vi na análise facial, eu reproduzo aqui, ó. Tá vendo? Eu vou montando. Eu vou direcionando o posicionamento do crânio. -7, -7. Olha só. Vou reproduzindo. Por isso que eu falei que a análise facial é super importante pra gente poder alimentar o tá bom? Ó lá. 7 mm para trás. Corrige todas as discrepâncias esqueléticas. E aqui eu começo a fazer os movimentos. Ó, vocês estão vendo que eu já fiz os cortes da cirurgia? Você vê a mandíbula aí em cinza, em roxo e um um violeta mais forte no mento. E a maxila, eu dividi em duas cores porque a gente vai segmentar, tá? Vai dividir em três pedacinhos. Beleza. Faço da correção e começo a fazer os movimentos. Ó, glabela vertical, tem que avançar. Tá bem. Vou ter que manter altura desse incisivo central. E ali eu vou ter que impactar a posterior. Então, vamos fazer os movimentos. Mesma coisa do outro lado. Vejo se tem um equilíbrio, se tem quente ou não para confirmar, tá? Começo. Primeira coisa que eu faço é encaixar a maxila na mandíbula. Só que vocês têm que entender que ela, o conjunto inteiro agora tem que ir até essa linha vermelha. Que glabela vertical verdadeira. Ó, olha quanto que a gente avançou. Vamos corrigir os cotos. Tá? Vamos deixar tudo organizado. Vamos corrigir esses cotos. Olha a segmentação como abriu atrás, ó. Para corrigir bastante, né? Muito. Ó lá. Olha como eu consigo operar o paciente no software primeiro. Ó que maravilha. Ó, vou acertando todos os cotos que é o que eu vou reproduzir. Ó, cirurgia. Olha esse programa é perfeito. Dá uma olhada quanto foi o avanço pelo computador da maxila na mandíbula. Restante. Muito. Sim. Mesma coisa do outro lado. Agora aqui a gente já vai fazer o planejamento do mento. Ó lá. Avançou mento. Deixou nessa altura. Então, a face tá corrigida. Mediante a face tá corrigida, eu seleciono se eu vou começar operando pela maxila ou pela mandíbula. 100% dos casos eu começo pela mandíbula, tá, pessoal? 100% dos casos eu começo pela pela mandíbula. Tá? O mento por último. Mento por último. Mandíbula, maxila e mento. Vocês não entraram em ática comigo ainda, né? Tem que ver, pessoal. Tem que ver. Ó lá. Em cima disso, eu faço um guia virtual. Esse modelo, essa imagem vai para uma impressora, vai para uma impressora 3D e eu imprimo esse guia, que é a minha referência. Cirurgia ortognática. Ó lá. Executando na impressora. Ó como ficou moderno. Vários. Nossa. Certeza que vocês viram esse caso. Dá uma olhada aí, ó. Quanto que foi de avanço de mandíbula? Vamos contar aqui. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18 mm. Praticamente de avanço. Nossa. 18 mm é muita coisa. É. É muita coisa. Tem que ter placas específicas. Se a gente não tiver, que nem essa placa aí, que ela é super específica, se não for uma placa como essa, não aguenta, porque faz eixo, né? Então pode soltar placa, parafuso. Entendeu? Tá bom. Eu uso sempre o contra ângulo para fixação para não usar o trocarte externo. Tem gente que faz a perfuração por fora da da mandíbula para parafusar, mas tem risco de pegar um nervo marginal mandibular. Aí o avanço de 7 mm da maxila. Vocês estão vendo a placa e de cinco num outro lado. Às vezes o avanço é assimétrico, tá? Olha a segmentação aí, pessoal. Maxilar. Vendo aí? Uhum. Avanço de mento três. Pouquinho. Já deu uma diferença, tá? O planejamento é essa é a mesma abordagem que a gente usa. Foi pouco, né? É porque foi pouco, porque eu corrigi as inclinações dos incisivos, avancei muito mais maxila e mandíbula, e o mento é pouquinho. Agora, quando você tem um dente muito vestibularizado, por exemplo, se eu tenho um incisivo central inferior muito vestibularizado, como era, eu vou só poder avançar pouquinho, não vou poder fazer aquele avanço enorme, né? Que que foi definido? Então, aí fica complicado, né? Então, aí você tem que fazer um grande avanço de mento e aí fica o o perfil, o shape do mento, não fica legal. Sai. É pós-operatório dela imediato, ó. Sai com esses dois tubinhos para poder respirar melhor. Na primeira noite, ela fica com isso. Hum. Tá, tá vendo? Ó como ela tá feliz. É até que ela não inchou muito, não. Carinha tá boa, ainda, né? Porque ela acabou. Tem que ficar muito feliz. Tá doido. Muito operatório aí, ó. Vocês estão vendo que eu sobrecorrijo o nariz? Eu fecho mais. É não para três dias. Ela tá muito bem. Beleza. Tá bem fechado porque esse nariz vai alargar um pouquinho. Então, se ela tinha lá 35, eu deixo 30, porque eu sei que vai alargar um pouquinho e vai compensar. Ó como ficou. Nossa. 42. Nossa. Ela deve estar feliz da vida. Olha a oclusão. Vocês estão vendo que tem uma resina entre o prólar, o lateral e o canino no arco? Aham. Porque a gente segmenta o arco quando vai segmentar maxila. A gente viu que a gente ia segmentar a maxila lá no modelo que abriu a região posterior. E depois que ela chega no consultório, a gente põe essa resina. Olha os avanços aí. Olha que legal. Os côndilos dentro da cavidade glenoide. Isso é muito importante. Tá vendo? Tá. É bonito demais. Olha as vias aéreas, pessoal. Melhorou. Vocês acham que aumentaram bastante? Certo. E no nariz, septo, você não mexe? Não, só se eu for impactar uma maxila. Aí eu faço a septoplastia e muitas vezes também posso fazer a turbinectomia parcial inferior, tiro a concha inferior. Ah, tá bom. Beleza. Aí. Uhum. Então, ganhou respiração aí, né, pessoal? Olha só. Nossa, melhorou demais. Tá. Olha o volume. 38 para 224. Vocês acham que ela vai respirar melhor? Nossa. É. Nesse caso, nem precisa tirar o septo, mesmo que melhorou muito. Por que que eu tiraria o septo se ela continuasse ainda com dificuldade? Não, com dificuldade para respirar. Pessoal, deixa só abrir a porta aqui um momentinho. Vou parar só um pouquinho. Para lá. Só desculpa, viu? Só um momento. Professor, vamos lá, pessoal. Desculpa. Tô em casa aqui. Chegou o professor do meu filho. Bora. Vamos escutando. Beleza. 224 aí, né? Muito melhor a respiração. Ó o formato do do da mandíbula. Lembra que tem gente que faz uma mentoplastia, pessoal, em formato de de meia lua? É ruim demais. Entendeu esse formato de meia lua? Por quê? Porque não dá esse volume. Vocês estão vendo a lateral do mento dela operada? Como deu volume, como ficou harmônico no rosto? Então, é um corte praticamente quase que reto para eu ganhar cor. Noal. Oi, fala. Preencheu todo. Parece que até preencheu a lateral do mento. É porque se a gente faz vlogo aqui, ó, não. Se a gente faz uma osteotomia mais larga, a gente realmente consegue, né? A gente consegue dar mais volume. Legal. Uhum. Perfeito. Por isso que é importante os designs das osteotomias dos cortes para a gente ter resultado. Eu faço uma osteotomia, eh, maxilar em formato de degrau, step. Eu ganho volume de zigoma porque eu faço ela um pouco mais alta. Bom, o mento eu faço uma uma osteotomia mais larga, eu ganho volume. Ela perde essa carinha, né? Olha o nariz como levantou com avanço da maxila. Perfeito. Bom. B aí, ó. Tá. Conclusão em em finalização ortodôntica. Tá show de bola. Depois eu troco o arco, né? Vocês estão vendo que tá com arco novo, sem tá segmentado. Beleza. E vai fazendo ortodontia. Ó lá. Ela depois pode fazer uma uma lente, né? Fazer melhorar um pouco a cor dos dentes, né? Mas tem que esperar a finalização. Então, de acordo que a oclusão ficou satisfatória, a classe um, pessoal. Ó lá. Aí sim, hein. Gostou, né? Nossa. É, ficou muito bonita. Outra pessoa. A gente sai dessa realidade aqui, ó, e entra nessa, né? Aí fala, se você faz muito top, ficou perfeito. Se você faz uma rinoplastia nela para levantar o nariz com esse perfil de face e põe uma prótese de mento, galera, a gente vai só mascarar, né, pessoal? A paciente totalmente. Olha, não tem meu, não tem. Tem uma linha. Não tem nem mento. Quando você corrige a cabeça, ó, como é importante eu corrigir a cabeça dela, né? Se eu pegar aqui no planejamento, deixa eu abrir aqui. É muito importante a gente rever isso. Pera aí, pessoal, um tiquinho. Isso aqui, ó. Boa. Tá vendo aí, time? Se eu não corrijo a cabeça, eu vou operar ela com o lado esquerdo. Então, o que que eu vou fazer? Eu vou avançar muito, muito menos as coisas. Tá vendo? Uhum. Por isso que é importante a gente corrigir. Vocês, quando vão avaliar seus pacientes para fazer preenchimento de mento, de lábio, de zigoma, é importante vocês corrigirem a cabeça também. Que aquela folhinha que eu dei, a linha, o zigoma do paciente com externo e o meato acústico externo para a clavícula, tá beleza? Ó lá. Se eu opero desse jeito, eu vou ter um resultado. Se eu opero com a cabeça corrigida, eu vou ter aquele resultado. Tá bom? Deu para entender aí, time? Então, a gente chega, a gente chega nos resultados da cirurgia ortognática mediante aos planejamentos. Aí, meu, melhorou, pessoal. Incrível, né? Vamos lá, pessoal. Vamos abrir agora. Tá muito feliz. Vamos abrir agora um pouquinho mais aí as discussões. Quem tem dúvida? Ninguém tem dúvida nenhuma? Qual foi a importância da análise facial que nós treinamos na presencial, vimos hoje para esses pacientes? Mas sem análise é impossível fazer isso. Tudo que você fez, eu acho que importantíssimo, não só para, eh, para harmonização. [Música] Também. Bom, a análise facial faz a gente ler a face do paciente, faz a gente fechar diagnóstico, faz a gente instituir um planejamento e faz a gente executar o tratamento. Tá? A partir de agora, a gente vai começar nos próximos módulos, a gente vai começar a ver os alguns detalhes de cirurgia e qual que a importância de a gente ter uma articulação saudável para poder executar cirurgia ortognática. Quando a articulação não é saudável, o que que ela pode comprometer, tá, pessoal? Nós vamos encerrar por aqui hoje. Alguém tem alguma dúvida? Não. Professor, aula muito boa, viu? Tá. Quando que nós vamos estar juntos novamente no presencial? Pessoal, só uma dúvida. Só uma curiosidade. E essa japonesinha aí? Eh, eh, depois fala, querido. O caso dessa japonesinha depois. Aí vou mostrar numa próxima aula. Ah, tá bom. Beleza. Vocês vão gostar. Curioso. Eh, posso, para já que você, para matar sua curiosidade, eu vou mostrar só depois. A gente revê, tá? Melhorou muito. Top. Capa de revista. Dá para lipar esse negocinho embaixo dela aí? Nem precisa, sinceramente. D, D, né? Mas ficou muito top. Outra pessoa. Mas a gente vai rever esse caso depois. Deixa eu até tirar uma foto aqui. Eu vou organizar. Ô, F. Quando que vocês vão estar aqui presencial? Em junho, julho. Junho. 18, 19, 20. Sei de junho. Vão ter uma um mega módulo. Vai ser o módulo com é da Murta já ou não é isso? Vai ser com ela. Profe, mostra a foto desse último caso que você mostrou na aula do antes e depois, só para fazer uma foto. Só que você não pode publicar, que ela não assinou o papel. Ah, só para eu olhar. Manda no teu Zap. Alguém tem alguma dúvida? Não. Professor, muito obrigado, viu? Então, fechou. Tá. Vamos nos falando, pessoal. Bom dia aí para vocês. Segue à tarde aí. Aula do pessoal falar das fraturas Pan faciais. Bom, gente, eu vou começar a aula aí. Eh, vamos começar a aula sobre a redução, eh, das fraturas Pan faciais. Basicamente, é uma parte que abrange aí. [Música] O o terço médio da face e a mandíbula acaba sendo um agregado de todas as outras fraturas. Por isso que eu perguntei para vocês se vocês, eh, tiveram todas as fraturas. Então, agora a gente engloba fratura de órbita, fratura naso-órbito-etmoidal, fratura de zigoma, fratura de maxila, fratura de nariz, fratura de mandíbula, dentro de uma fratura geral. Então, são os casos aonde a gente tem os grandes politraumatizados, né? O pessoal que tá indo lá no Pirajussara, basicamente, aonde acaba tendo um maior volume aí no Pirajussara, no no hospital municipal, que é onde chega os casos mais graves. Aí o Rafa que vai bastante, o Laércio que tá indo bastante. Eu não sei se a Valesca tá participando. Eh, quem que tá, quem que tá mais indo no hospital também, além do Rafa, que eu sei, do Laércio? Não, em São Paulo não. Professor, eu participei da última vez, mas, eh, foi só mais observação de atendimento com Dr. Luciano. Não teve cirurgia no dia. Você não chegou aí em cirurgia, né? Meu estágio é aqui em Belo Horizonte, mas não, não tem. Com quem aí, Valesca? Com Dr. Alexandre. Tá. Ele tem volume de trauma? Não, não tem. Dele é mais consultório mesmo. Ah, entendi. Ele faz ortognática também? Não faz. Faz. Faz mento, né? Entendi. Tá. A Gabriela também tem ido lá, tem aumentado a frequência lá. Er ajustado. Ah, legal. Bacana. Eu vou estar lá no Pirajussara dia 29. Deixa eu ver. Dia 29, dia 6 e dia 13, se eu não me engano. É isso mesmo. Eu vou cobrir a Sandra lá. Quem que vai nessas semanas aí? Olha, Igor, eu não sei. Eu coloquei na, eu tenho que dar, dar uma olhada na escala. Talvez eu apareça por lá. Sim. Não sei como é que tá aqui que eu me organizei, mas vou dar uma olhada. B saber. Não tem aqui. 29, 6 e 13. É. Bouar lá. Bom, então a gente vai entrar na na na no na cereja do bolo da cirurgia buco-maxilo, pelo menos da parte de traumatologia. É o que a gente tem de mais difícil aí, juntando com a naso-órbito-etmoidal, que acho que foi eu que dei a fratura de naso-órbito-etmoidal para vocês. Eh, então, dentro disso, é o que eu tenho, que eu vejo com mais grau de dificuldade. E e assim, são as as fraturas que a gente, são os acessos mais legais que a gente acaba abrindo o coronal, aí a gente acaba associando, eh, estrutura fronto-malar, infraorbitária, e a gente acaba fazendo acesso intra. Então, são reconstruções grandes, cara. Tá. Ah, beleza. Então, as fraturas Pan faciais, quando a gente entra em fraturas Pan faciais, é são as fraturas que acometem os terços médio, o terço superior e o terço inferior da face simultaneamente. Então, você pega, por exemplo, um paciente desse, eh, que foi atendido, eh, no Hospital Geral do Pirajussara, um paciente que esse aqui que nós vamos ver o caso dele. Que que vocês imaginam? Esse cara estava debaixo de um carro arrumando o escapamento. O macaco, o macaco hidráulico caiu e ele estava sem, estava sem uma roda e pressionou o rosto dele entre o carro e o e o chão. Então, vocês imaginam o grau de comprometimento e o o poder de energia que teve esse trauma para você desencadear esse tipo de fratura, tá? Eh, o que a gente sempre entende nesses casos, eh, o que a gente sempre entende nesses casos é que o teor de energia é muito alto. Tá? Eu sempre gosto de falar isso para vocês que a gente sempre trabalha com a região do crânio e a região do viscerocrânio. Qual é a intenção do viscerocrânio? Proteger o crânio. Então, sempre quando a gente tem um trauma frontal e a gente vê que esse trauma de alta energia, ele vai fraturar primeiro esse viscerocrânio, essa área que é aerada. Então, a gente tem o seio maxilar, são ossos mais, eh, porosos e com com com menor peso, porque a tendência dele é diminuir a energia quando a gente vem. Então, a gente tende a fraturar essa região para proteger o crânio, tá bom? Tá? Então, essa é a função do viscerocrânio. Então, quando a gente tem um um uma energia de alto impacto, fratura muito essa região para proteger o crânio, tudo bem, tá? Então, na prática clínica, o termo passou a implicar em duas áreas de envolvimento, então o terço médio da face, mandíbula. Então, sempre que eu tenho a região das do terço médio e a mandíbula, a gente, eh, coloca como uma fratura PF. Tá? Mandíbula, maxila e o complexo zigomático concomitante, e usualmente são acompanhadas pelas fraturas naso-órbito-etmoidal e fraturas dos ossos frontais. Então, são fraturas que acometem em toda a região da face. Então, acomete toda essa região do viscerocrânio. Então, essa é a definição da fratura Pan facial, tudo bem? Então, definição são aquelas fraturas que envolvem o terço médio, superior e inferior da face. São geralmente resultantes de trauma facial de alta energia. Foi aquilo que eu falei para vocês. Então, automobilístico sem cinto de segurança, eh, ferimento por arma de fogo, acidentes desportivos, tá? É acidentes motociclísticos, pacientes sem capacete, queda de de de uma altura superior a lá uma laje, por exemplo, tá? Então, as fraturas faciais, então, elas são múltiplas, cominutas, deslocadas. Então, dentro de toda essa, e as fraturas que a gente teve, elas são as mais desafiadoras. Tá? Eu ainda, eu ainda coloco ela muito parecida. Eu ainda tenho uma dificuldade muito grande ainda com com as fraturas naso-órbito-etmoidal, tá? Que eu acho que por uma área de concentração muito importante de visualização do do público dessa região e de você deixar o paciente muito sequelado, eu tenho ainda uma dificuldade de de de posicionamento. Eu acho, eu acho que é uma das fraturas mais difíceis. Mas ainda a fratura Pan facial, a gente tem dificuldade porque a gente perde muita referência. Então, vocês vão ver que, que durante o tratamento, a gente vai tentar procurar e buscar áreas de referência para a gente poder, eh, dar segmento e da estabilidade, tá? Porque você lembra que a gente falou aqui, ó, são fraturas múltiplas, cominutas e deslocadas. Você sabe quando eu falo fraturas múltiplas, cominutas e deslocadas? Ok, né? Vocês, vocês já tenham essa, essas denominações na cabeça de vocês, correto ou não? E aí, gente? Gente, vocês não querem participar ou vocês não estão aí? Repete de novo que eu não ouvi. Vocês têm essas definições de fraturas faciais múltiplas, cominutas e deslocadas? Vocês sabem a diferença disso ou não? Eu não, não, não sei. Professor, não. Então, gente, eu tô falando. Vocês precisam. Eu tô perguntando isso para vocês. Vocês precisam me ajudar, né, gente? Vocês aí depois a gente chega no final do ano, não porque é difícil, porque é um tema extremamente difícil. É, é um tema que, meu, é, a gente, a gente para fazer uma cirurgia dessa, meu, a gente toma da da da da da nossa capacidade extremamente grande. E assim, vocês estão brincando, né, gente? Não tô nervoso, não, mas é que, meu, vocês precisam participar. Depois chega no final do curso, fica todo mundo desesperado. E cara, isso vai pintar para vocês, entendeu? Eu pego muito pessoal aí das das turmas aí ligando em em particular para gente, ai, tive uma intercorrência, tive não sei o quê, tive não sei o quê lá. A gente ajuda, mas a gente precisa da colaboração de vocês também, né, gente, tá? Então, fraturas múltiplas são vários tipos de fratura. Então, eu tenho várias fraturas. Cominutas são vários fragmentos. E deslocadas são elas fora da posição, eh, habitual, tá? Então, quando a gente tem esses tipos de fraturas, a gente acaba tendo uma dificuldade muito grande para a gente colocar essas fraturas em posição e saber se elas estão em posição, porque às vezes a gente coloca ela látero-lateral e ela fica com uma alteração ântero-posterior, e você vê ela de frente, mas ela tá com afundamento ou um espaçamento da região, por exemplo, palatina. Então, faz isso aqui e você acha que ela tá encostada, mas não. Tanto que tanto que vocês vão ver na hora que a gente for determinar a sequência de tratamento ou de fixação dessas fraturas, vocês vão ver que eu não gosto particularmente de começar muito pela mandíbula por conta disso. Quando você faz, por exemplo, a fixação na região de mandíbula, você acaba perdendo um pouco de referência por conta disso, porque às vezes a mandíbula ela é assim, e você tem uma fratura de sínfise. Se você não cooptar bem as bordas da fratura, você pode abrir e achar que tá, eh, alinhado a fratura na região anterior. Então, a gente tem que tomar muito cuidado com isso, tá bom? Então, dentre as principais causas, se destacam os acidentes automobilísticos, que a gente já falou, os atropelamentos, os traumas interpessoais, entre outros. Eh, pacientes com esse tipo de lesão geralmente apresentam acometimentos sistêmicos e necessitam de tratamento multidisciplinar. E então, aí entra aquilo que eu falei, como são pacientes com teor e com poder de alta energia das fraturas, na maioria das vezes, eles eles são pacientes politraumatizados. Então, pode ter trauma encefálico, trauma torácico. Então, ele sempre vem num segundo tempo pro pro pessoal da buco-maxilo, tá? Porque primeiro a gente vai todo aquele sistema do do do ABCD, então, via aérea, é circulação, sangue, para depois vir para a nossa área, tudo bem, tá? Dentro da das diretrizes, a gente entende o quê? Que a gente vai tentar restabelecer a anatomia. Quando a gente pensa nesse tipo de fratura, a gente vai tentar restabelecer a estética, porque como é uma área facial, o paciente vai se incomodar. E como é uma área que a gente tem uma função muito importante, que é a respiração e a mastigação e a fonação, a gente tem que pensar nisso também, tá? E na maioria das vezes, esse paciente politraumatizado, eh, que tem vários índices de sequela, eh, vários vários poderes de fratura, a gente nunca vai conseguir dar um uma quantidade 100% satisfatória para esse paciente, tudo bem? Daqui a pouco a gente começa. Pode falar, Rafa. Não tinha que ser função antes da estética, cara? Você que é um cara que trabalha com harmonização, que faz aí a rinoplastia, que que você, que que você me fala hoje? O paciente procura mais o quê? A estética? Estética ou a função? A estética. Ele chega no seu consultório falando que o nariz dele tá com dificuldade de respiração ou ele fala que o nariz dele tá torto, não tá feio, tá grande? Tá? Então, hoje, hoje é, então, hoje é difícil eu falar para você, Rafa, que a função se sobressai pela estética. Apesar de eu não concordar, eu acho que a função é sempre preponderante, mas eu acho que hoje tá na mesma, no mesmo patamar, a função da estética. Tá? Então, hoje a gente vê que os pacientes procuram e se preocupam muito mais com a estética do que com a função. Função semelhante, entendeu? Então, a gente tem que pesar isso, porque a escolha do paciente, por mais que a gente entenda que a função ela é preponderante, mas talvez pro paciente, não. Talvez pro paciente, se ele tem um olho mais baixo que o outro por conta de uma fratura, isso vai desenvolver um problema psicológico nele que ele pode não se reconhecer e e tomar alguma atitude extrema, entendeu, tá? Entendi. Como a gente, a gente já teve e relatos aí de colegas que fez cirurgia ortognática e mudou a aparência da pessoa, ela não se identificou e fez coisa errada aí nessa história toda, tá? Não, mas beleza, mas basicamente isso, Rafa. Eu concordo com você também que eu acho que a função é importante, tá? Mas hoje em dia é difícil a gente colocar só a função como como preponderante. Eu acho que elas estão muito similares, a função tanto com a estética, tá? Beleza. Eh, tá bom. Então, assim, para a gente ter resultados bons, a gente precisa ter disponibilidade de exames de imagem detalhados. Então, mas hoje a gente já, hoje, hoje, todos os os serviços de saúde, eh, eles já já lançam mão de várias tomografias e tomografias de qualidade sensacionais. Então, a gente tem as reconstruções, tá? E a gente precisa ter uma fixação interna Rente. Então, não adianta eu fazer uma fixação a fio e em uma região que eu vou ter uma área de mastigação, que eu vou ter dificuldade, tá? Eh, a gente vai ter que lançar mão de técnica de enxertia óssea. Então, como a gente tem regiões com várias com com fraturas cominutas, se a gente não faz a reconstrução, a gente vai ter um defeito ósseo, tá? O que é importante a gente saber a sequência correta de tratamento. Então, vocês vão ver que eu vou bater muito na tecla da sequência, por quê? Eu preciso ter sempre estabilidade para colocar o meu osso em posição. Eu preciso sempre estar numa região estável, tá? Numa região fixa, tá? O por que que eu falo isso? Porque quando eu tenho uma fratura cominuta, eu tenho muito fragmento ósseo solto e aonde eu coloco o quê? Então, sempre eu acho primeiro um ponto de referência fixo e vou tentando fazer toda a a fixação e a estabilidade dessa fratura. Então, a gente entra aí dentro de nuances de forma e função. Então, oclusão adequada. Então, a gente precisa pensar nessa oclusão adequada. Por quê? Se eu não tenho uma oclusão adequada no paciente politraumatizado, se eu deixo ele em classe três, ele é na classe um por conta de um afundamento de de pré-maxila, por exemplo, a gente vai ter uma forma inadequada de função. Tudo bem? Esse paciente não vai conseguir comer direito. Se eu tenho, por exemplo, uma fratura naso-órbito-etmoidal com uma obstrução, com uma sinéquia nessa região ou com desvio, um posicionamento errado desse septo, eu vou ter uma disfunção respiratória. Então, eu vou causar nesse paciente uma dificuldade respiratória, tá? Por exemplo, o volume orbitário. Por exemplo, eu sempre brinco o caso do Cerveró. Então, o Cerveró, ele tem tem um olho mais baixo que o outro. Então, esteticamente fica feio, funcionalmente também. Então, quando a gente fala funcionalmente, se eu tenho um olho mais baixo que o outro, eu vou ocasionar o quê nesse paciente? Se eu tenho uma diferença da linha bipupilar, o que que acontece com esse paciente? Que é um dos sinais clínicos que a gente vê nas fraturas de órbita. Vocês lembram disso ou não? Vamos, gente, vamos participar. Vamos acordar. Vocês tomaram café? Não. Cadê a Valesca? Já foi dormir? Não tô escutando. Professor, vou pegar no. Hoje eu tô nervoso. Eu vou pegar no pé de vocês. Vocês estão lascado. E quem não participar hoje, eu vou falar pra Paloma da falta hoje. Por enquanto, ó, o Laércio, o Rafa e a Valesca. A Gabi deu um sinal lá, mas já foi dormir. Vou dar falta para todo mundo hoje. Não fui dormir não. Ah, inclusive, é porque eu não consigo editar meu nome aqui, sempre fica iPhone. Quem que é? Que tá? Larissa. A Larissa tá vendo. Falou que vai dar falta. Já apareceu. Ó, ó. Então, vamos lá, gente. Vamos participar comigo. Já que a Larissa tá aí, ó. Quando eu tenho uma diferença do volume orbitário, tipo caso Cerveró, o que que acontece com com esse paciente? Qual é o sinal clínico que esse paciente vai me falar na hora da anamnese? Quem sabe? Eu tenho uma diferença na linha bipupilar. Diplopia. Diplopia. Parabéns. É isso aí. Importante, tá? Quem falou? Larissa. Larissa já tá com duas presenças hoje, só por essa essa dica, tá? Outra coisa importante que a gente precisa entender. Altura, largura e projeção facial. Quando a gente tem o esmagamento desse viscerocrânio, que é o que a gente chama de de de da fratura do terço médio da face, da mandíbula, a gente acaba tendo um alongamento da face, tá? A gente acaba tendo um aumento da largura e uma projeção facial. Então, a gente fica com essa região muito evidente, tá? E isso é importante, tá bom? Outro ponto importante nesses pacientes politraumatizados que a gente precisa sempre pensar, que foi aquilo que eu falei no primeiro momento, a oclusão. Então, a gente sempre pensa na função mastigatória. Então, a gente vai ter que dar uma adequada forma e função mastigatória para esse paciente. Nós sempre vai pensar talvez num bloqueio intermaxilar. E vocês vão ver que isso é extremamente importante, por quê? Tá? Quando a gente pensa nos pacientes politraumatizados, porque a gente vai pensar de que forma a gente vai fazer a nossa passagem do tubo? Então, como nós vamos fazer a nossa intubação? Vocês sabem o que é intubação? Sim ou não? Sabe que é intubação? Então, no paciente politraumatizado, o que que vocês pensariam em fazer se vocês fossem lá? Então, os alunos da turma do chegou um paciente politraumatizado, chegou no hospital. Ó, nós vamos operar o paciente. Subiu pro centro cirúrgico. Anestesista, qual a intubação do paciente? Paciente dentado, fratura Pan facial. Se a caso ele não for, como que eu vou explicar? Dependendo do tipo de fratura, a preferência é sempre naso, né? Fratura, fratura Pan facial, Pan facial não tem jeito. Aí vai ter que ser aquela, aquela que faz, eh, como que é? Submentoniana, né? Você faz uma incisão e aí é intubado, eh, intraoral. Eu não sei como que é o termo que você usa, mas faz uma incisão entre o tubo para livrar a a oclusão e para livrar, porque ele, você vai ter que mexer ele realmente no nariz, né? Uma coma facial realmente não tem como. Seria isso? Por que que você não faz a intubação nasal, por exemplo? Porque geralmente ali já tá tudo comprometido, né? Todas as estruturas ali estão comprometidas. Você vai ter que fazer redução dos ossos ali do nariz, etmoide e tudo mais, então fica difícil com com o tubo ali, né? Não tem como. Entendi. Mesmo o tubo sendo um tubo pequeno que ele vai só ter o permeio e o parâmetro da fossa nasal, então aí a você entende isso como uma dificuldade ou tem outro fator? Ou tem outro fator preponderante aí que te te indica a não fazer uma intubação nasal? Se você tem, não tem a permeabilidade, você pode testar ali, né? Se não ter permeabilidade pro tubo passar também é difícil. Bom, entendi. Entendi. Bom, vamos lá. Vou colocar um ponto aí pra gente discutir. O que que eu falei no começo? Que eu tenho uma região com fraturas cominutas, eu tenho uma fratura de alta energia. Esses pacientes, na maioria das vezes, eles são pacientes politraumatizados, tudo bem? Quando eu penso numa intubação nasal, por exemplo, que eu vou fazer a a colocação de um tubo por uma região que eu não enxergo, eu concordo com você, tá lá, que às vezes eu posso carregar fragmentos ósseos para dentro do pulmão, tá? Na hora que eu faço essa essa introdução, mas o grande problema da intubação nasal nesses casos é o que a gente chama de falso trajeto. Por isso que a gente contraindica, tá? Ou a gente faz a intubação oral, é, ou a gente faz a intubação oral, ou a gente faz a intubação submentoniana. O falso trajeto, o que que é? Esse tubo, ele ir pra região do cérebro, tá? Então, isso pode acontecer por conta de fratura cominuta, continuísmo nariz. Será que na hora que eu jogar o tubo aqui, eu não vou passar esse tubo em direção à placa crivosa ou a base do crânio? Tudo bem, tá? Ô, gente, esse paciente aqui, vocês conseguem me passar? Vamos supor que eu fosse fazer uma avaliação clínica dele e eu precisasse passar todas as informações clínicas. Vocês sabem me passar as informações clínicas dele para colocar no prontuário dele? Vocês conseguem ou não? Se eu pedir para vocês, quem tiver lá comigo segunda-feira, lá dia 29, no Pirajussara, falou, preciso de todas as, eh, de todos os sinais clínicos desse paciente. Vocês conseguem me falar ou não? Isso tem que estar bem claro para vocês, tá, gente? Ou não? Cadê o Laércio aí? Quietinho aqui. E aí, você sabe me falar, Laércio? Ah, completamente não. Tá. Vamos lá. O que que você vê olhando para ele aqui? Primeira coisa que te chama atenção. Paciente, né, com grande presença de grande hematoma, né? Aonde você vai palpar no olho esquerdo, certo? Na região de órbita. Lá ver. Tem, se a gente consegue sentir alguma fratura suspeita de fratura aí de órbita, né? De zig. Tem uma assimetria facial, isso. Então, você vê que ele tem um alongamento da face, exatamente. Consegue entender isso? Beleza. Você consegue ver isso? Você vê que ele tem um alongamento da face, tanto crânio-caudal quanto medial, correto? Aí você me falou, então ele tem esse roxo no olho. Você consegue ver lá no olho direito dele o olho vermelho? Sim. Vocês lembram como chama isso? Ah, eu esqueci. Uma equimose subconjuntival. Um hematoma periorbitário, por exemplo. Esses pacientes que a gente tem hematoma periorbitário bilateral, ó, vou dar uma dica bem bem legal para vocês, que a gente chama de sinal de Guaimim. É indicativo do quê? Fratura de base de crânio. Então, quando o paciente tem um hematoma periorbitário bilateral, é chamado de sinal de Guaimim. Na maioria das vezes, quem faz a avaliação desses pacientes é o buco-maxilo, e ele vê a fratura de base de crânio. Qual que é o grande problema na fratura de base de crânio? Aí a gente entra naquele lance da intubação. Intubação nasal é contraindicada. E a hipertensão do pescoço, porque se a gente hiperestende o pescoço desse paciente, o que que vai acontecer? A gente pode causar uma fratura na região cervical, tudo bem, tá? Então, vamos lá, ó. Sinais e sintomas. Então, foi aquilo que eu perguntei pro Laércio, que eu fui tentar. Então, vamos ver se a gente consegue, eh, diagnosticar aqui todos os problemas desse paciente. Então, equimose periorbitária. A equimose, ela pode ser tanto equimose ou hematoma periorbitário. Então, a gente tem um hematoma periorbitário bilateral. Equimose subconjuntival. A equimose subconjuntival é esse vermelhidão dentro do globo, tudo bem, tá? Edema em região geniana. Olha lá o que que o Laércio viu também. Afundamento do zigoma no local do trauma, tudo bem? Limitação dos movimentos oculares. Então, isso é uma coisa extremamente importante. Não sei se vocês lembram lá quando eu falei e das fraturas orbitárias, é importante a gente tirar essa ptose do olho esquerdo dele. Você vê que o olho dele tá ocluído, é o que a gente chama de ptose. Essa ptose palpebral, ela pode acontecer por vários fatores: ou um trauma, ou um edema, ou um trauma no quinto par do nervo craniano, tá? Que pode desencadear essa ptose. Outro ponto importante que é importante, gente, lembrar quando eu falei de fratura de órbita e a gente tem ptose, a gente pode desenvolver nesse paciente o que a gente chama de um hematoma retrobulbar. E o hematoma retrobulbar, ele é de extrema, ele é, ele tem que ser um, um, ele tem que ser feito o tratamento extremamente rápido, por quê? Senão ele causa uma isquemia na região.

No nervo oftálmico e o paciente perde a visão. Então, esse paciente é o paciente que você tem que abrir o olho dele e ver se ele tá enxergando. Tudo bem?

Então, observar se ele tem limitação de movimentação, se ele faz a movimentação direita, esquerda, para cima, para baixo, medial, medial superior, medial inferior, para ver se eu não tenho nenhum pinçamento da musculatura. A gente observa se a gente não tem, eh, se as pupilas estão tão, eh, estendidas ou não, midriáticas ou não. Então, é importante a gente saber. Observar se esse paciente apresenta ou não diplopia. Foi aquilo que a Gab falou, se eu tenho uma distopia, uma diferença da altura ocular, eu vou ter uma diplopia, e isso pro paciente é extremamente desagradável, porque ele começa a ver duplo.

Teve um caso que eu mostrei para vocês que a gente teve uma fratura naso-órbito-etmoidal, eh, que o paciente era piloto de helicóptero e ele caiu. Não sei se vocês vão lembrar desse caso, e ele caiu andando de, de quadriciclo em Monte Verde e teve uma fratura. E qual que era a grande preocupação dele? Passar no processo de revalidação do helicóptero, por ele estar vendo duplo, e isso ia travar o trabalho dele. Então, você entende que isso é extremamente importante, tá?

O estrabismo, o estrabismo, ele ocorre por quê? Por pinçamento da musculatura. Então, ele faz a movimentação ocular e determinado o globo ocular por um pinçamento de um fragmento ósseo, o olho não faz a movimentação. Então, o olho vem e o outro não. Então, ele fica como se fosse característica de paciente estrábico. Enoftalmia ou exoftalmia pode acontecer, tá? Limitação dos movimentos mandibulares do lado afetado.

Então, me fala uma coisa, eu não lembro o que que é enoftalmia. Você pode recordar? Enoftalmia é quando o olho vai para dentro. Exoftalmia é quando o olho vai para fora. Vai para fora. Beleza. Então, por exemplo, se eu tive uma fratura do tipo blowout, então o soalho de órbita caiu, a tendência é o olho ir para dentro, tá? Se eu tenho uma característica de fratura de, de BL in, a tendência é meu olho ir para fora. Tudo bem? Que é a exoftalmia. Tudo bem? Tá tudo bem. Valeu.

Limitação dos movimentos mandibulares do lado afetado, limitação de abertura e fechamento de boca e sangramento unilateral. Então, eu posso ter um sangramento nasal. Tudo bem, gente? Tudo bem. Aqui, gente, esses sinais, esses sinais e sintomas, eles são clássicos para todas as fraturas. Então, aqui a gente pegou um pouquinho da fratura de mandíbula, a gente pegou um pouquinho da fratura de órbita, da fratura de maxila, da fratura de zigoma. Então, uma fratura de zigoma me causa uma limitação do movimento mandibular. A fratura de mandíbula também. A fratura nasal me causa uma epistaxe.

Ô, professor, diia. Oi. E esse paciente aqui era seu? Ele era esse paciente que caiu o carro em cima que eu mostrei para vocês? Ah, tá. É da. Tá. E ele ficou alguma sequela mais grave? Sempre fica. Acho que eu tenho, acho que esse eu não sei se eu coloquei ele para vocês na aula, mas eu tenho o caso dele documentado, documentado todinho para vocês. Eu vou passar ele depois. Aqui mais jovem também é mais difícil, né? Bom, mais difícil. Então, aí são pacientes que a gente tem maxilas atróficas, difícil fixação. Mas às vezes são pacientes desdentados. Apesar que os pacientes desdentados, pra gente que vai fazer, por exemplo, esse tipo de fratura, é bom, porque onde você colocar, tá bom. Você não precisa fazer intubação submentoniana.

Então, fraturas Pan faciais. Então, tratamento complexo, ausência de estrutura estável. Então, foi aquilo que eu falei para vocês. Então, a gente tem uma dificuldade muito grande de estabilidade, tá? A gente tem várias complicações, tá? Uma coisa importante que a gente tem que ver é estabelecer a sequência de redução, tá? Sempre no sentido de evitar o mínimo de sequela. Isso é importante, tá? Por que que eu te falo? Porque esse paciente da fratura Pan facial, ele vai ficar sequelado. Você tem que avisar ele. Alguma deficiência ele vai ficar. Dentro daquela ordem que a gente falou, a gente tem que definir algumas coisas, tá? Então, você entende que quais são as prioridades? É esse paciente respirar? Esse paciente comer? Esse paciente enxergar? Ou esse paciente ficar bonito? Tudo bem? Então, a gente sempre vai tentar ponderar tudo, tá? Então, melhorar a mastigação, melhorar a fonação, a oclusão, a respiração e o contorno facial. Então, eles entram tudo na mesma sequência. Então, a gente tem que pensar em tudo hoje em dia, tá bom? Então, tratamento complexo, né? Ausência de estrutura estável. Aí o que eu falo, deslocamentos grandes, alta energia, fraturas em vários fragmentos. Aonde eu coloco? O que eu vou tentar achar os fragmentos maiores e tentar ir montando como se fosse um quebra-cabeça. Aí você pega esse caso. Olha lá. Fratura frontal, fratura naso-etmoidal, fratura fronto-zigomática do lado direito, fratura de malar do lado esquerdo, fratura Le Fort I de maxila e fratura de mandíbula, região de sínfise e região de ângulo, região de côndilo do lado esquerdo. Então, o maior objetivo é restaurar a função e os contornos faciais tridimensionais. Então, essa é a grande questão e a grande charada da fratura Pan facial. Tudo bem? Tudo bem até aqui, gente? Na sequência, vocês estão conseguindo entender?

Então, o que eu queria de, o que eu queria deixar, o que eu queria deixar claro para vocês, gente. Cer. O que eu queria deixar claro para vocês é que os sinais e sintomas, pelo menos nas aulas que eu passei para vocês, gente, eu citei e falei bastante disso. Isso tem que estar como, como o que que você usa para fazer uma restauração resina? Essas, essas colocações têm que estar como habituais para vocês, gente. Então, eu falar de diplopia, eu falar de equimose, eu falar de enfisema, eu falar de, de movimento em lateralidade, tem que estar isso muito claro para vocês. Tudo bem? Por isso que eu insisti um pouquinho nesses sinais e sintomas para vocês, tá bom?

Então, um ponto importante, eh, como essas fraturas, elas são, eu brinco, são exageradas, a gente nunca vai ter uma definição de qual é a forma mais correta da gente proceder ou não, tá? Eh, o que a gente entende é que vocês vão ver que eu vou jogar algumas, eh, algumas sequências de como a gente faz, mas vai muito do feeling do cirurgião, tá? E como vai rodando o processo da colocação dos fragmentos, tá? Então, a gente entende que não há uma definição concisa. Então, a gente, ah, essa sequência é melhor que a outra. Vai muito da experiência do feeling do cirurgião, tá? Por envolve muitos ossos, tá? Na maioria tem mandíbula, maxila e o complexo zigomático. Então, é extremamente difícil e extremamente desafiador, tá? A gente tem várias lesões de tecido mole, a gente tem, por conta da cominuição dessas fraturas, várias perdas das estruturas, tá? Tá graves deformidades. Então, aí é o que eu falo, o paciente vai ficar sequelado e a má oclusão. Tá? Esse tipo de fratura, por conta dessa dificuldade que a gente tem, a gente vai carregar. A gente não, o paciente vai carregar essa lesão pro resto da vida, tá? Por mais que a gente queira deixar isso, não consegue. Não consegue. Às vezes, a gente tem dificuldade, por exemplo, de uma fratura de malar ser uma fratura simples, o paciente ficar com uma dormência, ficar com uma inocidentária. Imagina uma fratura Pan facial.

Bom, vamos lá. Eh, as fraturas Pan faciais. Então, a gente entra, eh, nas fraturas de maxila, que foi aquilo que eu falei. Então, a gente vai dividir essas fraturas. A gente, quando eu expliquei para vocês lá das fraturas de maxila, a gente fez a classificação das fraturas do tipo Le Fort, tá? Quem foi Le Fort? Foi um francês que começou a estudar, eh, as fraturas só de maxila de trauma em região de face. Ele começou a enxergar que essas fraturas eram, eram divididas em três: uma fratura na linha dos dentes, uma fratura na linha do nariz e uma fratura que soltava toda a região do viscerocrânio, tá? Então, a gente entendia que qual era a área de menor resistência do terço médio da face. Então, a gente tinha esses três pontos. Tudo bem?

Então, fraturas incompletas da maxila, cominutas e múltiplas da face. Não estão inseridas, subestimando e subestimando as complexidades das fraturas. Então, essas fraturas, elas são extremamente difíceis de tratar, tá? Por quê? Elas sempre vão envolver a oclusão dentária. Exames por imagem, radiografias. Então, o que que a gente vai enxergar? Como a gente vai fazer o diagnóstico, além do diagnóstico clínico? Vocês lembram como a gente faz a, o diagnóstico clínico de uma fratura tipo Le Fort 1, ou tipo Le Fort 2, ou tipo Le Fort 3? Vocês lembram disso ou não? Qual que é o movimento que a gente faz que a gente vai fazer a avaliação clínica no meu paciente? Vocês lembram ou não? Que a gente apoia na região dos incisivos e faz um movimento anteroposterior? Se movimenta só a base do nariz, é uma Le Fort 1. Se movimenta toda a região do dorso nasal, é uma Le Fort 2. E se movimenta todo o terço médio da face, é uma Le Fort 3. Vocês lembram disso? Então, você faz o apoio aqui com dois dedos, aqui movimentou Le Fort 3. Colocou aqui, movimentou Le Fort 2. Colocou, movimentou aqui, fora um. Vocês lembram disso, né? Sessentão.

Professor, nesse caso aí, só a radiografia, uma tomografia não precisaria de ressonância? Não, principalmente tanta fratura aqui para cima, etmoidal, no cérebro, alguma lesão? Então, você pode pedir para lesão, para lesão cerebral, a ressonância. Mas a ressonância, ela é mais para tecido mole. Então, para você ver posicionamento de disco, posicionamento de massa encefálica. Eh, a tomografia e as radiografias são extremamente, eh, eh, úteis e, e, e a gente consegue resolver bem, tá? Principalmente as tomografias computadorizadas, hoje com as reconstruções 3D que vocês vão ver daqui a pouco, que eu vou mostrar. Tá? Oi, Igor. Oi. Só, só repete para mim sobre essa questão de apoiar o dedo nos incisivos, porque aí são duas pessoas que tem que fazer o exame, não? Sempre você? Como que você? Como que você? Mesma coisa. Vamos lá. Quando eu falei para vocês na fratura zigomática orbitária, sempre a gente tem que ter o bidigital. Então, apoia na região infraorbitária bilateral, vai apoiando toda a região infraorbitária, órbita inferior, órbita medial e órbita lateral, supra, região superior. Se eu tenho um degrau, eu sempre vou comparar um lado com o outro. Então, essa é a minha avaliação de região orbitária. Fiz a palpação na região orbitária bilateral, venho para a região do malar, vou fazendo o deslize na região do malar, vejo se tem algum afundamento ou não. Aí foi aquilo que o Laércio falou no primeiro momento: "Ah, o nosso paciente tem um afundamento do malar". Eu vou sentir aqui. Igor, mesmo que ele tá com edema, eu vou sentir. Gente, você tem que apertar. Ele. O exame clínico é preponderante. Se eu não apertar, se eu não abrir o olho desse paciente, eu não vou saber se ele tem alguma sintomatologia clínica. E a sintomatologia clínica é sempre preponderante. Eu não vejo exame de imagem no primeiro momento. Eu vejo clínico. Clínico. Fratura de órbita. Vou lá na tomografia. Ah, ele tem fratura de órbita. Eu nunca vejo a fratura de órbita e vou procurar. Não, a sequência é diferente. Clínico. Tudo bem? Vamos lá. Palpei. Vamos lá. Vamos fazer a, o diagnóstico da fratura Le Fort. Todo caso eu tenho que fazer isso. Venho, seguro na região com o meu polegar, seguro na região dos incisivos centrais, travo essa região. Venho com o meu, com essa mão, seguro na região aqui, ó, fronto-malar, faço a movimentação aqui. Se eu tiver uma fratura Le Fort 3, que eu soltei a sutura fronto-malar, essa parte do viscerocrânio vai movimentar para frente ou para trás. Tudo bem? Tudo bem. Palpei a órbita, senti dois degraus. Ó, senti dois degraus aqui. Ah, esse cara tem fratura Le Fort 2. Apalpo aqui, ponho o dedo aqui, jogo para frente. Não senti nada. Põe o dedo aqui, aqui, puxa para frente. Você vai ver que o nariz vai vir para frente e vai voltar. Tudo bem? Tá Le Fort 1. Segurei aqui, faço a movimentação anteroposterior da minha maxila. Seguro aqui, você vai ver a movimentação é igual quando você solta a maxila numa cirurgia ortognática que vocês estão acompanhando. Eu faço aquela movimentação posterior. É igual. É igual. Tá tudo bem? Tudo bem. Obrigada.

Radiografias. Isso também é coisa que tem que ficar claro para vocês. Essas radiografias, gente, é igual. O que que eu uso para fazer o preenchimento do lábio? Que que eu uso para, para na testa, para tirar ruga? Botox. Vocês já todos sabem. Passa de radiografias tem que estar na ponta da língua. Quais são as audiografias que eu uso para fazer diagnóstico de fratura de face? Waters, Hirtz, PA. Vocês lembram dessas? Tudo bem? Fratura de ossos próprios do nariz, lateral oblíqua direita, esquerda. Ah, Igor, mas eu uso tomografia, é mais fácil. Tudo bem, mas a gente é buco-maxilo ainda. Vamos formar os buco-maxilo. Vamos ver a radiografia. Hoje, às vezes, eu tenho, eu tenho hospitais que eu tenho a radiografia mais bonita e melhor que são radiografias digitais do que uma tomografia, tá? Então, radiografias Waters. Então, o que que eu vejo na Waters? Maxila, seio maxilar, rebordo infraorbitário, assoalho de órbita, osso zigomático, arco zigomático, osso nasal. PA de face. O que que eu vejo? Parede lateral, septo nasal, vista geral da mandíbula. Então, eu consigo ver sínfise, corpo e ramo. Hirtz. O que que eu vejo? Osso e arco zigomático. Projeção. Não projeção. Fratura de arco. Não. Isso eu falei para vocês. Essa, eu lembro porque eu que dei essa aula. A panorâmica às vezes eu consigo usar a panorâmica para ver fratura de mandíbula, tá? Tá. Eu consigo ver bem o meu complexo maxilo-mandibular. Às vezes, eu não vou ter isso no hospital, mas às vezes o paciente vem comigo no, no consultório, eu já peço uma panorâmica. Então, essa é a, a radiografia de Waters. Então, o que que eu vejo? Ó, eu consigo ver o septo nasal, consigo ver pilar pigu, pilar canino, região orbitária, região supra, região fronto-complexo zigomático, consigo ver borda inferior da mandíbula, seio maxilar. Como que eu sei? Às vezes, ó, eu sei se um seio tá mais claro do que o outro. Que que significa isso? Velamento do seio maxilar. Eu consigo ver certinho meu seio frontal nesse caso. E olha que não é uma radiografia digital essa aqui, hein? Mas muito bem confeccionada e muito bonita. Então, eu preciso às vezes de uma tomografia. Tem necessidade, né, gente? Se eu sei ver a, a radiografia. Então, raio X de face. Então, eu consigo ver septo nasal, consigo ver região de maxila, consigo ver perímetro mandibular. Então, eu vejo região do trígono retromolar, região de ângulo, região de sínfise. Consigo ver perímetro orbitário. Tudo bem? Olha, essa eu consigo ver o côndilo, gente. Teve fratura de côndilo. Ó, Hirtz. Ó, que bonita essa radiografia. Então, consigo ver até se eu, se eu fiz uma adjunção nesse paciente aqui, eu conseguiria ver se eu tivesse, se eu soltasse a rafia palatina, se ela tá solta, se eu tô fazendo expansão ou não, tá? O grande problema dessa, desse tipo de tomada radiográfica, se o paciente gira a cabeça, eu coloco uma sobreposição de imagem em algum lado. Então, a gente tem que tomar cuidado. Então, a gente consegue ver direitinho o perímetro do arco zigomático nessa região, nessa região maçã do rosto aí, que vocês gostam de preencher. Tá bom?

Aí a gente entra pra tomografia. Então, por exemplo, olha esse caso aqui do Mateus, ó. Então, aqui o que que eu tenho nesse caso? Fratura Le Fort 2, soltou a região naso-órbito-etmoidal e infraorbitário bilateral. Tem uma fratura supra do lado esquerdo, tem uma fratura cominuta da região de maxila e tem uma fratura cominuta de mandíbula. Tá? Esse caso, qual tipo de intubação eu faria na hora do [Música] meu, da minha cirurgia? Quem consegue me ajudar? Submentoniana. Submentoniana. Todos concordam? Sim. Por quê submentoniana? Porque, porque tá, tá totalmente lacerado, né? Totalmente, eh, para você poder, eh, trabalhar na, na oclusão depois desse paciente. Boa. Então, vamos lá. Cadê os dentes? Cadê os dentes da maxila e da mandíbula? E aí, será que esse tubo não passa aqui? É, é verdade. Tem razão. Vai. C. Tem um buraco certinho no tubo. Então, agora o caso do lado. Aí eu concordo com você. Aí, por exemplo, eu tenho uma fratura de septo nasal que me contraindica eu fazer uma, uma, uma intubação nasal. Eu tenho uma fratura de mandíbula e uma fratura de, de maxila que eu vou precisar da oclusão dentária. Então, eu vou precisar no meu transoperatório bloquear esse paciente. Esse caso eu falaria para você: "Lar, vamos fazer intubação submentoniana". Jogo. Vai. Vai me interferir se eu jogo pro lado direito ou pro lado esquerdo o tubo? Não. Mas porque a fratura tá bem na sínfise. Agora, esse caso do lado, do lado esquerdo aqui, como eu tenho perda de dente, não tem necessidade de eu fazer intubação submentoniana. Tá? Mesmo, vamos supor que ele tivesse os dentes, eu tivesse uma fratura cominuta, eu sempre vou optar pelo lado que eu tenho menos fratura para passar o tubo, para eu não lesionar esse tubo, tá bom? Tá. Eu vou explicar para vocês como que faz a intubação submentoniana aqui depois. Tem um, um trechinho aqui da intubação submentoniana depois, que é extremamente importante, extremamente fácil de fazer. Então, aí temos esse caso aqui também. Então, por exemplo, ó, o caso da direita, uma fratura de frontal, uma fratura do arco zigomático. Então, esse caso eu poderia fazer uma intubação submentoniana, que eu vou precisar do encaixe dentário. Esse caso do lado esquerdo também, fratura cominuta de região nasal, fratura de mandíbula. Provavelmente fizemos uma intubação submentoniana. Intubação submentoniana do lado contra a fratura. Tudo bem? Esse caso, mesma coisa. Vou fazer uma intubação nasal? Não. Olha o deslocamento que eu tive. Esse caso aqui, eu mostrei para vocês já, ó, a fratura aqui, ó. Esse caso foi da minha residência. Fratura Le Fort 1, fratura Le Fort 2, fratura Le Fort 3, fratura de sínfise de mandíbula. Intubação como foi? Submentoniana. Foi o primeiro caso de submentoniana que eu fiz. Foi esse caso aqui. Tá? Esse caso, caiu um paralelepípedo na cara dele. Ele tava no Rodoanel. Os caras tentaram assaltar ele e jogaram paralelepípedo de cima da ponte. Pegou no para-brisa do carro, puf, no rosto. Olha o estrago, gente.

Tomografias computadorizadas. Então, determina a localização das fraturas, grau e direção dos segmentos deslocados, avalia lesões de tecido mole, lesões intracranianas, globos oculares, presença e localização de corpos estranhos. Se eu tenho, por exemplo, vocês vão ver um caso aqui que eu vou colocar, eu não sei se eu coloquei o caso inteiro, mas que o paciente, eh, a maquita escapou e cortou o rosto dele. Às vezes fica pedaço da lâmina da maquita. Como que eu acho com a tomografia? Às vezes a gente não acha, mas se a gente conseguir remover o fragmento, é melhor, tá? Então, localização de corpos estranhos, encarceramento da musculatura orbital. Isso é importante, tá? E, e eu não sei se o Thiago falou isso para vocês na, na fratura de órbita, que acho que foi o Thiago que deu a fratura de órbita. Quando eu faço uma fratura de órbita e eu vejo que o paciente tem o estrabismo, por exemplo, que ele tem o pinçamento da musculatura na fratura orbitária, a gente tem que fazer os testes. Então, o que que a gente faz? A gente segura na região do globo ocular e puxa esse olho e faz os movimentos pela região infraorbitária para ver se eu não tenho nenhum pinçamento da musculatura. Porque se tiver um pinçamento, eu tenho que remover o fragmento e soltar essa musculatura, porque senão o paciente vai movimentar o olho e o outro para. Faz isso aqui, ó. Ele faz um movimento e bilateral. Agora, um mexe e o outro para por conta de pinçamento da musculatura. Então, você tem que tomar cuidado. Tudo bem?

Sequência de tratamento. Então, vamos lá. Manipulação da via aérea. Então, que é o mais importante. Traqueostomia, intubação oral, intubação nasal, intubação submentoniana ou passar o tubo pelo, pelo espaço retromandibular. Às vezes, esse paciente é desdentado posterior e é uma coisa que eu tenho que observar. Igual aquele caso que ele perdeu todo o bloco de dente anterior. Por que que eu não vou passar o tubo aqui? Passa o tubo para não fazer um corte no paciente, tá? Que a gente também vê muito desses pacientes politraumatizados é que às vezes eles, eles vêm traqueostomizados da UTI. A gente não precisa nem fazer a intubação submentoniana, tá bom? Então, essa manipulação das vias aéreas, tá claro para vocês ou não?

Acessos cirúrgicos. Então, definimos a nossa, a nossa via aérea. Qual o acesso cirúrgico nós vamos, nós vamos lançar mão? Coronal, subciliar, transconjuntival com cantotomia lateral, incisão no sulco, prega palpebral superior, incisões perinasais, incisão em fundo de vestíbulo da maxila, da mandíbula, incisões cervicais. Então, as fraturas Pan faciais, a gente vai lançar mão de todas as incisões que nós aprendemos para as fraturas simples. Sutura fronto-infra, alar, coronal, Risdon, pré-auricular, intraoral, intraoral em mandíbula, região submentoniana. Tudo bem?

Então, ó, então vamos lá. Agora começou a sangria. Aí vocês gostam. Todos aqueles acessos que eu falei, às vezes você não vai precisar usar, por quê? Como eu tenho pacientes com alto teor de energia, eu posso fazer um acesso pela ferida cirúrgica, por onde cortou. Então, por exemplo, esse paciente aqui, eu tive uma fratura na região naso-orbito-etmoidal com fratura de, de órbita. Para que que eu vou abrir um acesso de butterfly aqui ou um acesso coronal, se eu sei que eu tenho já uma área com laceração? Esse senhorzinho aqui, que foi a maquita, eu vou abrir um acesso coronal nele para quê? Ó, tô com visão direta aqui. Cadê o olho dele? Ó, mandíbula e ó, respiração espontânea, hein, gente? Meu Deus. Acesso infra ciliar. Esse foi um casinho que eu operei quando que foi, só para mostrar, foi uma fratura blowout. O cara tomou uma cabeçada. Ó, aqui, ó. Aonde foi a cabeçada dele? Tomou uma cabeçada. Fratura blowout. O assoalho de órbita. Tuf. Caiu. Perdeu esse menino a semana passada. Quem foi na cirurgia? Foi uma aluna da turma três. O que que caiu? Pou. Tomou uma cabeçada jogando futebol. Tá vendo que ele tem uma escoriação aqui, ó? Foi bem aonde bateu. Então, esse tipo de trauma é aquela que a gente chama de dissipação de força. Então, bate aqui, não quebra aqui. Como a gente tem, ó, o olho orbitário muito fino, fraturou o olho, caiu. Entendeu? Esse caso eu vou mostrar para vocês. Apesar que vocês já tiveram fratura de órbita, esse caso vai só pro ano que vem. Vocês não vão ver esse caso. Só vou mostrar a incisão deles. Então, essa incisão é incisão infra ciliar. Basicamente, é a mesma incisão que a gente usa para fazer a blefaroplastia, tá? Quando a gente faz esse tipo de, de cirurgia, eu costumo fazer o que a gente chama de uma tarsorrafia, tá? Que que é tarsorrafia? A gente coloca essas duas queles com o fio de sutura para quê? Para proteger o globo ocular dessa região, para a gente não lesionar o globo ocular, que é extremamente importante. O acesso medial. Então, que é essa região, tá? Esse acesso, na maioria das vezes, é muito raro eu usar, porque eu prefiro usar, ou eu uso butterfly, que é aqui, ó, asa de borboleta, tá? Ou eu uso o acesso coronal para ter acesso a essa região, na naso-órbito-etmoidal, tá? Esse acesso medial, a gente usa na maioria das vezes quando eu tenho um, um paciente que teve um trauma e fez um hematoma retrobulbar. E aí, na tomografia, eu vou ver se esse hematoma tá para a região medial ou tá para a região lateral. Se ele tiver para a região lateral, a gente faz uma incisão na borda superior da órbita e vai descolando até a região posterior, para quê? Para drenar esse hematoma. Se esse hematoma tá mais para a região medial, a gente faz um acesso aqui, vem até a região medial do olho e vai até a região posterior para fazer a drenagem desse hematoma. Tudo bem? Isso, gente, o hematoma retrobulbar. Eu falei para vocês, tá? O acesso supraciliar. Então, é na região da frontal. Na maioria das vezes, eu uso muito raras vezes esse acesso, a não ser que quando eu abro, por exemplo, uma bicronal e eu preciso, talvez, só corrigir a sutura fronto do outro lado, tá? Então, a gente usa essa sutura fronto, que é basicamente aqui, ó, essa região. O acesso ao cal, que eu adoro ele. Eu acho que ele, para, eh, às vezes a gente pode até lançar a mão dele, porque a gente consegue ter acesso à região supra, a região do arco zigomático e região malar. Então, com ele eu consigo ter esse acesso total, tá? Consigo ter um acesso total nos meus pacientes que eu preciso fazer algum tratamento de, de anquilose, tá? Eh, quem que estava na cirurgia sexta-feira da criança? Eu estava. Quem que é a Patrícia? Ah, é a Pat de BH. Isso. Eu não sei se você viu lá, Pat. Meu, vocês perderam uma cirurgia, hein? Né, Pat? Foi top. Foi top. Ó, para você ter uma ideia, eu fui assistir, fui participar, tá? Que foi uma cirurgia única, tá? Sim. E um acesso diferente que eu até depois eu vou trazer esse acesso para vocês, mais lá para frente. A gente teve essa discussão de não fazer o al, o cal. Por que que não fazer o al, o cal? Fazer aquele acesso. Qual que era a nossa preocupação, Patti, para você entender? Era a gente fazer a ligadura da carótida, se necessário. Sim. Tá? Porque você viu que a gente teve acesso a toda a região do pescoço do, do Gabriel, do Miguelzinho. Então, isso foi um ponto que pesou da gente fazer aquele acesso, tá? Porque a gente achou que, pela angiotomografia, a artéria maxilar estava passando muito próximo da massa anquilosa. Então, se a gente faz o descolamento, se a gente faz a desinserção e puxa e começa a sangrar, até a gente acessar a jugular aqui, não ia rolar. Então, foi uma das causas que a gente definiu fazer aquele acesso lá, tá bom? Sim. Que que é essa flor no pescoço aí? É moda? P. Laço. Eita, nós. Bom, esses casos, esses casos, vocês lembram, né, que eu já falei das fraturas de zigoma? Então, a gente consegue ter o acesso a toda a região do malar e a região supra. Aí a gente tem o acesso coronal também, que é muito legal, tá? Que a gente consegue ter todo o acesso à região frontal, a região supra, a região do arco zigomático. Então, se eu faço uma extensão para a região pré-auricular, eu consigo ter o acesso bilateral, tá? Eu consigo ter o acesso à região da sutura fronto-nasal. Então, as fraturas naso-orbitais, eu consigo ter acesso, tá? Então, esse é o acesso que, na maioria das vezes, nas fraturas Pan faciais, a gente acaba usando ele, tá? O acesso intraoral. Então, olha o grau de cominuição que eu tenho nesse caso, por exemplo, tá vendo, ó? Do lado direito, quantas placas eu não usei? Paciente desdentado, maxila pobre. Como que eu fixo isso? Quanto tempo eu vou deixar esse paciente com uma, uma limitação de alimentação? Tudo bem? Tá? Então, isso é importante a gente entender a dificuldade, gente. Você acha que esse paciente não vai ficar sequelado? Você acha que ele vai conseguir colocar uma prótese aí rápido? Você acha que eu não vou ter um osteoartrose aí na hora que ele colocar uma prótese? Fo. Mas e aí? Eu falei, então, e aí, o que que a gente faz? A gente tem que tentar dar um pouquinho de estabilidade, mas é difícil. Oi, tava pensando nisso nessa questão aí, se for reabilitar esse cara no futuro, uma osteoartrose que vai formar ali, mas ele não tem mobilidade dessa maxila, esse conjunto. Tem? Ele não conseguiria usar uma prótese normal? Então, mas quando você vai pôr prótese nele lá? Ah, vai demorar, né? Que uns tem que aguardar uns três meses, mais ou menos, isso, né? Esse é o grande problema. Mas só que aí, depois, será que esse osso vai ter qualidade para aguentar uma carga mastigatória desse? Esse paciente é, você não vai estourar tudo, né? Então, você entende que é um paciente sequelado pro resto da vida. Concordo. Então, esse é o ponto. Então, isso é o que a gente sempre fala pros pacientes, quando tem uma, uma, como se diz, quando você tem uma, uma alteração e uma, uma fragmentação muito grande de fratura, a sequela vai ser grande, tá? Aí, dentro da fratura Pan facial, a gente vai pensar e a gente vai criar sequências. Agora, o que que é melhor? O que que é pior? Não sei. É difícil. Esse tipo de fratura, a gente não tem um consenso, entendeu? Eu já comecei tratar fratura Pan facial de mandíbula para de baixo para cima, de cima para baixo, do meio para cima e do meio para baixo. Que aí eu já fui, vamos manter o nariz, vamos manter oclusão. O paciente vai ficar sequelado sempre. Eu já tive caso que o paciente estava com a região toda fraturada da maxila e a mandíbula preservada. Eu já tive caso do paciente estar só com uma fratura de sínfise. Na hora que eu, que eu fiz a redução, a mandíbula abriu, o côndilo ficou para fora. Na hora que eu fiz toda a fixação, eu fui abrir e fechar a boca do paciente, o côndilo estava para fora da cavidade. Eu falei: "Cara, que que eu fiz? Que que eu fiz? Soltei aqui e fixei de novo. Joguei os côndilos para dentro". Então, não tem uma sequência. Eu vou tentar explicar para vocês as sequências que existem. E aí cada um vê o que que, o que que, o que é mais fácil. E aí eu vou falar o que que eu prefiro, tá? Então, vamos lá. De baixo para cima. Então, você vem de baixo para cima. Então, você vai ocluir o paciente, reduz a fratura de mandíbula. Então, o paciente dentado, reduz a fratura de mandíbula e vai reconstruindo de baixo para cima. É isso, tá? Ou você pode ir de cima para baixo, de fora para dentro. Eu gosto muito desse caso, por a gente sempre vai fixar em osso, sufixo em osso estável. Tudo bem? Isso me dá um pouco mais de reverência. Pelo menos eu sei aonde está o osso estável. Então, então de cima para baixo, de fora para dentro, de baixo para cima. Crânio facial, frontal, arco zigomático, osso zigomático, sutura naso-órbita-etmoidal. Tudo bem? De baixo para cima, de dente para fora. Então, de baixo, de baixo para cima, de dentro para fora. Particularmente, você vai dar oclusão do encaixe dos dentes. Eu particularmente não gosto. Eu gosto sempre da referência. Por mais que eu tenha a referência da oclusão, eu tenho um pouco de receio. A não ser que eu não tenha uma região muito fragmentada. Então, você faz o quê? Oclusão, frontal, naso-órbita-etmoidal. Então, foi o que eu falei desde o início. É uma fratura extremamente difícil de corrigir. É uma fratura que é na região central, ela é estética, ossos muito finos e delicada. E meu, e se você não corrigir direito, fica largado, fica feio. A sutura da intercantal fica horrível, tá? Aí você vai arco zigomático e osso zigomático. Aí você vai correr o risco de, na hora que você chegar aqui na parte estável, um osso tá mais para fora, um osso tá mais para dentro, o osso tá mais para frente ou mais para trás. E aí, por isso que eu gosto de vir da parte estável. Tudo bem, gente? Gente, tudo bem aqui? Ficou claro isso para vocês que é a grande sequência ou não? Tudo bem, gente? Gente, tudo Professor, tudo tranquilo. Qual que é a dificuldade aqui? Vocês conseguem? Vocês conseguem, eh, entender isso e ver qual a melhor? Se vocês hoje pegassem um caso, o que que vocês prefeririam fazer ou não preferiam fazer nada? O, eu acho que igual você falou, é o que faz mais sentido, né? Eh, de baixo, de cima para baixo, de fora para dentro, estabilizando as estruturas mais fáceis, né, fixas e chegando naquelas estruturas mais complexas, mais difícil de ter uma redução, uma estabilização. Penso isso. É o que eu sempre faço. É isso, cara. Se o paciente é dentado, eu procuro sempre a oclusão no primeiro momento. Então, eu encaixo os dentes dele, tá? E aí eu vou sempre da parte fixa. Então, arco, até na sua própria aula, é focando primeiro a função, né? Ou seja, cara, tem que voltar a mastigar, né? E a fonação e tudo mais. É estética em último, em último plano, né? Então, é, é difícil falar isso para você. Foi aquilo mesmo que o Rafa me perguntou. Laerson, hoje em dia, eu, a gente tem que pensar por igual. O que eu acho que fica mais fácil é porque quando você tem um encaixe dentário, você não corre de deixar esse paciente classe três ou classe dois. Então, você mantendo ele em oclusão, você já tem uma referência. Aí a partir daí, dos pontos fixos, você vai de um ponto fixo a outro ponto fixo. Imagina se você deixa essa maxila solta, não tem. Será que eu não vou jogar ela mais para dentro ou mais para trás? Mesmo eu tendo o ponto fixo? Com certeza. Então, por isso que eu penso nisso. Então, essas fraturas Pan faciais, o que eu sempre faço, bloqueio intermaxilar, primeira coisa, tá? Se o paciente é dentado. Se o paciente é desdentado, aí lasca, tá? Porque aí a probabilidade de você largar essa maxila para trás é gigantesca. Aí a gente entra no ponto que se o paciente tem uma dentada dura ou não. Então, a gente fixa essa dentadura no rebordo com parafuso de bloqueio e oclui. E aí daí a gente vai. Mas eu costumo fazer isso. Oclusão, tá? Aí eu vou de cima para baixo, de fora para dentro. Tudo bem? Porque na maioria das vezes, os ossos mais rígidos, eles ficam melhores preservados, tá bom? Fratura Le Fort I, que é a fratura de maxila que abre como se fosse uma disjunção cirúrgica. Esse é um problema grande também, por quê? E na maioria das vezes, você vê aquela expansão posterior e você esquece de vez. Foi o que aconteceu comigo. Eu tive um paciente que operei, que foi o Jambeiro, e que eu fiz a redução na região de sínfise, só que a mandíbula ficou aberta assim, ó. Eu não vi. E o côndilo ficou para fora. Na hora que eu terminei a cirurgia, que eu fui, tanto que hoje eu, eu vejo isso. Então, hoje, quando você faz o acesso para fazer a fratura de mandíbula, você vê na região palatina também, na região lingual, para ver se não abriu. Então, mandíbula, faz a fixação da mandíbula, faz a fixação do zigoma e faz a fixação da região nasal. Tudo bem? Então, a gente encaixa o paciente em bloqueio primeiro, tá? A gente pode procurar a mandíbula e aí a gente vem de cima para baixo, de dentro para fora, ou de fora para dentro. Tudo bem? Acho a primeira oclusão, faço a mandíbula, de cima para baixo, de fora para dentro. Tudo bem? Então, de cima para baixo, faço a sutura fronto-malar, faço a sutura naso-órbita-etmoidal, venho, ponho a maxila, mandíbula e põe a mandíbula. É mais difícil, porque se eu errei na maxila, eu não consigo encaixar a mandíbula depois, entendeu? Vocês entenderam a sequência? Eu fiz tudo isso, aí na hora que eu vou encaixar a maxila, a mandíbula não encaixa. Ficou para frente ou para trás. E aí, então, por isso que talvez aqui, ó, fiz aqui, bloqueio, faço a fixação da mandíbula, aí eu continuo. Aí eu faço a minha maxila, igual eu fiz aqui. Você entendeu? Tudo bem? Tá bom.

Princípio de manejo e tratamento das fraturas faciais são únicos, porém há várias controvérsias envolvendo T questão. Então, não tem uma sequência correta, gente. Eu posso fazer de qualquer jeito. É o jeito que eu tenho mais experiência. Eu tô tentando passar como eu acho mais fácil fazer, tá? Vamos supor que eu quero fazer de dentro para fora e manter a largura facial, eu posso fazer. Eu vou vir de dentro para fora. Então, inferior da zona central, região frontal, osso zigomático e arco zigomático. De fora para dentro, largura facial, arco zigomático, osso zigomático, sutura naso-órbita-etmoidal e região frontal. De cima para baixo, de dentro para fora: frontal, naso-órbita-etmoidal, arco, osso, maxila e mandíbula. Tudo bem? Vocês entendem que essa sequência é mais difícil ou não? Pelo menos no meu ponto de vista, gente, tá? No meu ponto de vista, essa sequência é mais difícil. Por quê? Eu sempre preciso, eu sempre preciso de uma posição fixa, estável para dar sequência em tratamento. Fraturas Pan faciais. Então, o, o Merville, o Marel, o Clon, ele fala que é de dentro para fora. Oice, que é de fora para dentro. E aí são autores extremamente competentes. Tá errado? Tá certo? Aí a qualidade, a experiência de cada um, entendeu? Eu vou de fora para dentro. Eu vou segundo Hes. Então, ó, o Merv, que que ele fala? Região supraorbital e o seu frontal, indo para a região de noi, arco e osso zigomático. E obtiveram maior susão. De dentro para fora, a maioria dos cirurgiões preferem restaurar o arco zigomático, o osso zigomático, obtendo-se a projeção facial exterior e depois a frontal. Cominuição e ou ausências ósseas. Então, o que que eu faço? Reconstruo aqui, bloqueio intermaxilar, reconstruo a mandíbula, conu a região naso-orbitária. Tudo bem? Tudo bem até aqui, gente, ou não? Bom, então vamos lá. Vamos dar sequência. Então, vamos lá. Valesca, dando sequência aqui. Então, de baixo para cima, de fora para dentro. Então, de baixo para cima, de fora para dentro, tá? É basicamente do jeito que eu faço. Tudo bem? Então, reduz a fratura de mandíbula, faz o bloqueio intermaxilar, repara as fraturas do seio frontal, arco zigomático, malar, naso-orbitário e reconstrói a maxila. Fechou? Claro isso? Reconstrói a parte fixa, bloqueio intermaxilar, mandíbula, de fora para dentro, de cima para baixo, de baixo para cima. OK. Então, não existe estudos randomizados para se firmar se a abordagem é superior a outra. Então, a gente não consegue definir qual sequência, porque a gente não consegue, eh, quantificar e qualificar essa, eh, cada hora você faz de um jeito, infelizmente, tá? Então, a sequência de cima para baixo, de baixo para cima. Vantagens de cima para baixo: não redução aberta e fixação dos côndilos. Então, você consegue fazer a redução do côndilo e fazer a intercular, tá? Vantagens de cima para baixo, de baixo para cima: oferece estável, uma estrutura estável. Então, você fixa, eh, uma região estável e anatomia de base, fixação interna rígida, tá? Manutenção da via, vias aéreas superiores, você diminui a fadiga. Desvantagem: bloqueio maxilo-mandibular e da de cima para baixo, fixação interna rígida, redução absoluta aberta das fraturas subcondrais e bilaterais. Você aumenta o transoperatório, o tempo transoperatório, porque você faz mais incisões. Tudo bem? E aí, começar por onde, tá? Então, o que que eu gosto? Sempre, sempre falo isso pro, pro, pro, pro, pro pessoal, repito. Intubação, bloqueio intermaxilar, redução da fratura de mandíbula, região superior, osso fixo, osso fixo, vou reconstruindo. Ô, com o encaixe dentário por último, faço a reconstrução da maxila. Tudo bem? Tá? Dessa fratura, alargamento facial. Então, pode ser que às vezes, por conta do posicionamento da mandíbula, eu fico com a face ou mais longa crânio caudal, um alargamento facial ou um alargamento lateral por conta de um afundamento total. Abre distância intercantal. Paciente fica com.

Aspecto de japonês, tudo bem? Devia ter terminado aqui pra gente dar uma sa. Vamos lá! Relato de um caso clínico-cirúrgico. Então, uma fratura... Vamos lá! Basicamente, uma Le Fort TR. Então, uma fratura aqui, uma fratura aqui, uma fratura aqui, uma fratura aqui e uma fratura aqui, tudo bem? Tá olhando esse paciente de frente, uma Le Fort 3 clássica, com uma fratura nasal, com uma fratura M Le Fort 2 aqui e aqui. Não chega a ser uma Le Fort 2 complexa, tá bom? Fratura do arco zigomático na região posterior.

Que que nós fizemos nesse caso? Acesso coronal. Então, faz-se a tricotomia de face, então a gente tira o cabelo para diminuir o risco de infecção, tá? Então, fazemos a tricotomia, posicionamos, fazemos as incisões, as marcações, tá? O coronal a gente pode fazer o acesso linear ou a gente pode fazer ele ser a linha do cabelo. Eu gosto de fazer ele linear, tá, que a gente tem um acesso melhor. Infiltração, infiltração, incisão. Ficou feia, estourou essa foto, peço desculpas, mas fizemos a incisão. Você viu que do lado direito a gente estendeu o nosso coronal até a região pré-auricular por conta do quê? Daquela fratura que a gente tinha do arco zigomático. Então, a gente vai fazer a reconstrução dela. Então, como a gente já tem o acesso aqui, a gente estende um pouquinho. Ó, a cauterização a gente fazendo no scalpe. Vai falar assim: "Igor, por que que você deixou entado oral?" Vocês não vão perguntar isso, porque a gente fez o bloqueio, ele era desdentado posterior e não tinha necessidade da gente fazer intubação subimento, tá bom? Ó, a incisão sendo feita. Sangramento é bastante, tá? O descolamento, então a gente faz o descolamento com o dedo mesmo nessa região. Ó, a fratura aqui, ó, do osso frontal. Olha essa região do periósteo. Se a gente mantém essa região do periósteo, porque o que que ela vai manter aqui pra gente? A irrigação. A gente vai fazer a incisão somente próximo da... Não tem necessidade da gente descolar todo esse periósteo, tá bom? Então, a cauterização, tá? Então, estamos acessando o nosso arco zigomático da região do lado direito, tá? Ó, a fratura do arco, fratura do arco, fazendo a redução. Basicamente, é o acesso que a gente faz, aquele acesso que eu mostrei para você de al caá. Após a incisão, é a mesma coisa: descolamento, divulsão, descolamento. Preserva o ramo do facial. O ramo do facial tá um pouquinho abaixo aqui, então a gente sempre vai por cima dele. Cuidado com usar muito eletrocautério nessa região, porque pode dissipar calor e causar a lesão do nervo do nervo facial, tá, e causar paralisia. Divulsão, descolamento do osso.

Agora, o que que a gente precisa acessar? Então, a gente tinha uma fratura do arco zigomático, já abordamos. Agora nós vamos fazer um descolamento para acessar a região da sutura front Malá. Então, a gente vai em direção a essa região da órbita aqui, ó, artéria pré-auricular. Aí, começamos a fazer a fixação. Então, a gente sempre vem de uma região fixa, estável. Então, a gente tem aqui a região frontal, então a gente começa a fixação dessa região. Cuidado para não deixar esse osso para fora. Então, por mais que a gente fixe na região fixa, a gente precisa ver se esse osso não tá abrindo, a gente precisa ver talvez se essa região não tá para fora, tá? Qual a vantagem da gente fazer esse, ter essa visão geral? A gente pode fazer a correção aqui depois, tá bom? Tá. Olha como fica o nosso scalpe. Ó, como é o descolamento, gente, vocês que gostam aí, ó, tá vendo, ó? Então, você solta toda a pele da região das, da região frontal até a região do arco zigomático.

Vamos lá de novo, então. Ó, fizemos a fixação na região fronto malar, fizemos a correção do arco zigomático, tudo bem? Ó, ficou com projeção. A redução só falta fora de posição, a fixação, a redução. Aí, ficou fora de posição. Gente, desculpa. Eh, fizemos a fixação da sutura fronto malar, fizemos a fixação do arco zigomático até a região, colocamos estabilidade. Vamos descendo. Então, a gente vai descendo pra região do corpo do malar. Agora a gente vai em direção à maxila. Deixamos os pontos fixos estáveis, vamos pra região da maxila. Vamos pro lado do outro lado, que a gente tinha uma fratura só na região da sutura fronto. Então, estamos indo de cima para baixo, de fora para dentro. Agora vamos pra região nas orbita timid. Ó lá, ó, vamos fixar essa região aqui agora. Então, de cima para baixo já fixamos, ó, de fora para dentro. Aqui é a gente soltando, ó, a região ficou fora de ordem. Gente, desculpa. Ó, senti no arco zigomático, tá? Ó, soltando a região nas Orbit idal. E você viu que tinha uma Kel aqui, ó, ó, ó, tá vendo, uma Kel aqui, ó? Que que a gente estava fazendo com essa Kelly? Deixando ela dentro do nariz para dar estabilidade. Porque como a gente tava fazendo muita força no descolamento, ficou com medo desse nariz afundar. Outro ponto importante, quando eu falei lá na fratura nasal para vocês: quando você entra com uma Kel aqui, você tem que tomar muito cuidado de não introduzir ela dentro do cérebro, porque eu tenho uma placa crivosa aqui. Se eu faço uma introdução muito forte, é perigoso eu introduzir no cérebro, porque essa lâmina é muito fina, tá? Os pontos de referência, tá, nessa região de onde a gente fez a incisão e a sutura, tudo bem? Ó, como a gente já deu uma projeção para esse osso Malá desse paciente que a gente não tinha, tá vendo, ó? Olha como fica diferente o aspecto, tá? Ó, o afundamento da região do dorso nasal. O afundamento melhorou, projeção, a projeção. Então, a gente deu volume para esse paciente. Então, nesse caso, além da função, a gente pensou na estética dele também, né? Então, a gente manteve o posicionamento de uma maxila e do osso malar, tudo bem, meu povo? Tudo joia? Aí, aquele casinho lá que eu mostrei para você que o carro caiu em cima. Então, aí a gente tem uma fratura extremamente extensa, tá? Ó, de maxila. Esse caso é aquele caso que o que você fizer, tanto faz, entendeu? Tá? São ossos, uma fratura extremamente comua, né? Ó, como que ele ficou depois, tá? Olha como ele era. Eu vou colocar o final, mas mesmo assim fica sequelado, tá vendo, ó? Por mais que você dê volume, ele perde um pouquinho da forma do globo ocular, não tem jeito. Olha o grau de cominidade que tinha essa órbita aqui, ó. Olha como que era aqui, entendeu? E ele não perdeu a visão, tá?

Esse é um outro caso também muito parecido com aquele, que é esse caso, por exemplo. Esse caso nós tratamos ele com a intubação subimento. Essa é a intubação subimento, tudo bem? Tá. Então, ó, equimose subconjuntival periorbitária bilateral, desvio de dorso nasal. Então, esse paciente ele tinha uma fratura de base de crânio, então contraindicou a gente fazer a intubação nasal, tá? Contraindicou a gente fazer a intubação nasal, por isso que a gente fez a intubação sub antoniano. Acesso coronal, região da sutura fronto, arco zigomático, fixação da região da sutura fronto, da região naz órbita timid. Então, ó, foi aquilo que eu falei: vocês veem que a incisão que a gente faz no periósteo, ela é lá perto da fratura. Não adianta a gente fazer incisão aqui em cima, não tem necessidade, entendeu? Tá? Fixação da sutura fronto malária, então de cima para baixo e de fora para dentro. Ó, o côndilo, acabamos achando o côndilo aí.

Então, esse é um outro caso também, uma fratura com uma ferida corto contusa em região fronto malar, região naso Orbit eoid, tá? Então, temos um paciente com uma exoftalmia do globo ocular à esquerda, uma enoftalmia do globo ocular à direita, uma ferida corta contusa em região frontal, uma ferida corta contusa em região de face à direita, equimose subconjuntival bilateral, hematoma e um edema Império órbita bilateral, uma exposição do osso malar à direita, tá? Paciente com cervical, sinal de hematoma per orbitário bilateral, fratura de base de crânio. Então, eu não posso fazer a hiperextensão desse paciente. Ó, como ficou depois. Fica sequelado, gente, não tem jeito, mas a gente manteve o volume. Então, ó, ainda ficou com uma região de linha pipo Pilar alterada, mas não ficou com diplopia, mas tá diferente, ele não vai ficar igual, não adianta, são sequelas grandes, tá? Aspecto clínico do pré-operatório, então a tomografia. Então, a gente tem um afundamento da parede anterior do seio maxilar e rebordo infraorbitário bilateral. Um foi para dentro e o outro foi para fora. Então, um lado a gente tinha uma exoftalmia e o outro uma enoftalmia. Então, é como se ele tivesse feito isso aqui, ó, tudo bem? Tá. Temos uma fratura do seio frontal, tá? A buco maxil atrata só a parede anterior do seio frontal, tá? Uma fratura do teto de órbita e uma fratura na ASO órbita etmoidal. Sequência de redução. Então, aí o que eu falo: a gente vai de cima para baixo, de fora para dentro, corrigimos a oclusão, mandíbula, fazemos a parte da maxiva dois. Fechou, tá? Então, basicamente, a sequência que eu gosto, tá bom?

Ficou clara essa sequência para vocês, gente, ou não? Hum, dá pra fazer já, Rafa? Ah, uma equipe de lado, mais fácil fazer nariz, né? É que acompanhar uma cirurgia dessa aí, man... Ah, você agora só faz nariz, não tá? Corrida. Tá... Você fica com a Gabi lá puxando o saco da Gabi, é esse que dá. Tá bom, gente, alguma dúvida nessa sequência? Que basicamente a aula era para vocês entenderem essa sequência. É isso aqui, é esse slide. O resto vocês já tiveram tudo: sinal e sintoma clínico, redução e fixação. A gente vai mostrar algumas fixações aqui ainda, tá?

Então, acesso de al caá, que a gente já falou que é um acesso que eu gosto bastante para tratar arcos e gomar. Quando a gente tem uma região Comin, a gente usou nesse caso, ó, desse menino, a gente não abriu o coronal, tá? Então, fizemos o alca dele, usamos a ferida cirúrgica que ele tinha, a gente acabou fazendo, estendendo um Butterfly, mas usando o acesso pela ferida. Então, acessa a região Supra orbitária, a região do seio frontal e a região nabita eoid, tudo bem? Fizemos a Tarso rafia para proteção do globo ocular, porque a gente ia mexer nessa região para não lesionar o globo ocular. Fixação. Olha como fica feio o aspecto, mas é o que dá pra gente fazer, gente, tá? Não existe... A gente poderia ter feito uma reconstrução com tela, com enxerto, poderia, tá? Uma coisa que é importante aqui vocês entenderem que essa região aqui, ela é o seio frontal, tá? É extremamente importante a gente sempre obliterar essa região pra gente não causar contaminação. Se a gente causa uma contaminação nessa região, a gente pode causar o que a gente chama de uma meningite bacteriana, tá? E aí a gente ter problema. Então, a gente sempre faz uma obliteração dessa região com algum material hemostático, tá, para não aumentar o risco de infecção. Sutura pós-operatória. Fizemos a incisão infraorbitária, tá, e a incisão supraciliar da direita. Um lado a gente fez o alca porque tinha um arco e chegamos, e outro a gente fez a incisão supraciliar e infraorbitária, ok? Redução, fratura na região. Fizemos a mobilização da maxila com R. Então, a maxila foi para trás por conta do trauma. Que que a gente tem que fazer? Mobilizar para jogar essa maxila na posição. Tínhamos uma mandíbula em posição pra gente poder fazer oclusão. Fizemos o encaixe, bloqueio o maxilo mandibular. Vamos pra fixação. Fazemos a fixação do rebord infraorbitário bilateral, sutura fronto e fixamos a maxila. Ó lá, é a mesma fixação da cirurgia ortognática, tá bom? Paciente em oclusão, sutura estutura intraoral do vestíbulo, tá? Esses amarrilhos, eu já falei para vocês, são os amarrilhos de Ive. A gente poderia ter usado o parafuso de bloqueio, mas na maioria das vezes, no SUS, a gente não tem parafuso de bloqueio, então a gente acaba lançando mão desses bloqueios intermaxilares por escada, marilho, vários outros, tá? O aspecto inicial e o aspecto final, tá? Vocês lembram como era a fratura? Só para vocês entenderem aqui, eu quero mostrar uma coisa para vocês. Olha o aspecto disso aqui, tá? Vai ficar bom? Que que vocês acham? Não vai, gente, vai ficar com alguma sequela, mas a gente manteve função. Então, fica ainda com uma diferença do globo ocular. Mas, ó, linha bipupilar mantida, aspecto malar mantido. Mas como você faz a reconstrução aqui, que você teve uma área com minua, por mais que eu faça isso com tela, a gente vai ter uma evaginação de tecido, vai ter uma decência aqui, entendeu? Pós-operatório de 5 meses. Estética ficou boa, mas você vê que não ficou 100%. A oclusão ficou 100%, mas a gente tem que pensar nos dois casos. Pelo menos ele tá comendo bem, tá respirando bem, tá mastigando bem, tá? Então, você vê que, ó, manteve a projeção da glabela, manteve a projeção na asu órbita eoid, mantivemos a projeção da maxila, não ficou com afundamento, tá? O aspecto radiográfico pós-operatório, então, placa de reconstrução em região infraorbitária, Supra região de frontal, região de arco. Isso que esse paciente não teve fratura de mandíbula, tá?

Conclusão: deve-se estabelecer uma rotina de conduta de sequência de redução das fraturas, de modo que todos os fragmentos sejam reduzidos corretamente. Diferentes diferentes ordens de tratamento vêm sendo propostas, no entanto, qualquer uma delas é satisfatória quando se compreende a arquitetura dos ossos da face, as metas e os procedimentos. Então, você não tem uma sequência correta, gente, você pode fazer o que você quiser, contanto que você dê forma, função, estética, tá? Nas fraturas de maxil e mandíbula, recomenda-se a sequência baixo para cima, de baixo para cima, de cima para baixo, de fora para dentro, tá? A redução da região zigomática anterior, anteriormente aos pilares da maxila, eh, permite uma reposição mais precisa da porção superior do terço médio da face, tá? Atualmente, a sequência de fora para dentro vem sendo mais utilizada, pois se restabelece primeiramente a projeção facial. Então, você pensa primeiro na estética, tá, e posteriormente a região de noi. Então, você mantém a projeção e faz o encaixe dentário, tá bom? A sequência exata de redução das fraturas não é tão importante quanto ao desenvolvimento de um plano de tratamento que permita o posicionamento preciso dos vários segmentos fraturados, tá? O reestabelecimento da oclusão e a fixação maxilo mandibular são pré-requisitos fundamentais e indispensáveis para obtenção da adequada redução das fraturas pfis. Tudo bem, gente, até aí?

E aí, meu povo e minha po? Então, vamos falar um pouquinho da intubação subimento. Depois tem mais um casinho. No final a gente finaliza. Então, vocês sabem que existe três tipos de intubação orotraqueal, eh, tubo na traqueia. Eh, existem TR tipos... Ah, três tipos de via, desculpa. Existem três tipos de vias aéreas definitivas: tubo orotraqueal, tubo na traqueia e via aérea cirúrgica (cricotomia e traqueostomia). Basicamente isso a gente não vai fazer, quem faz é a cirurgia geral ou a cabeça e pescoço, tudo bem? Tá. Intubação orotraqueal: quando passa o tubo pela boca. Intubação oral: então você passa o tubo pela boca, faz a fixação. O que te limita aqui é que você perde a função de bloqueio intermaxilar, você perde isso aí. Então, são para fraturas que não interferem a oclusão: fratura nasal, fratura de malar sem deslocamento. Quando tem uma fratura de mandíbula, por exemplo, eu preciso ter uma intubação nasal, ponto. Intubação nasal: que é quando o tubo passa pelo nariz. Então, eu mantenho a região da boca solta. Então, essa é a intubação nasal. A gente usa na maioria das vezes para cirurgia ortognática. Uma coisa muito importante que a gente faz do turbante: a gente mantém esse dorso nasal e essa asa do nariz preservada, porque se eu puxo essa região e ela fica intensa pressão durante a cirurgia, eu vou causar uma diminuição da vascularização, eu causo uma isquemia, eu posso causar uma necrose dessa região, tudo bem? A cricotomia a gente acaba fazendo um acesso bem na região da cricóide mesmo para preservação de via aérea superior, tá? E a traqueostomia é um procedimento cirúrgico onde ocorre a abertura da parede anterior da traqueia, fazendo uma comunicação da mesma com o meio externo, com o objetivo de dar ao paciente uma possibilidade para respirar. Esse procedimento é indicado quando há acúmulo de secreção traqueal, inativação da musculatura respiratória ou para promover uma via aérea estável em paciente com intubação traqueal prolongada, tá? Eh, qual que é... Qual que é a... Por que que a gente indica a traqueostomia na maioria das vezes num paciente politraumatizado que tá intubado? Tá. Quando a gente intuba esse paciente e ele fica com o tubo na região da boca, a gente aumenta o risco de contaminação. E na região do tubo, como a gente tem uma área de um cuff, esse cuff ele fica em extremo contato com a traqueia, e quando ele fica em extremo contato com a traqueia e ele comprime essa traqueia, ele vai causar uma isquemia nessa região. Então, por isso que é indicado a gente fazer a traqueostomia, porque aí você consegue ter um controle melhor e um permeio ventilatório maior, tá bom? Tá. Então, essa é o aspecto da traqueostomia, tá? Então, na maioria das vezes, aonde fica esse cff, a gente tem que fazer um trabalho de desinflar ele para não diminuir o risco de isquemia nessa região e a gente tem necrose da Traque, é o que pode acontecer, tá? Então, esse é o aspecto da traqueostomia. Traqueostomia, mesmo sendo um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns, associado às várias complicações, então: hemorragia, enfisema sub e enfisema cirúrgico, bloqueio do tubo, estenose traqueal e cicatriz não estética, porque fica uma cicatriz nessa região, tá? A estenose traqueal, o que que é? É uma obstrução. Além da obstrução, você tem uma diminuição da mobilidade dessa região. Então, também não é tão simples assim a traqueostomia, tá?

Intubação submentual. Então, vamos lá, que é esse é o intuito do nosso, dessa partezinha aqui. Por que que a gente faz a intubação submentual? Quando a gente não consegue fazer a intubação nasal, quando o paciente não tem necessidade de fazer uma traqueostomia, tá? Hoje em dia eles estão fazendo muito essa intubação submentual pros pacientes que estão indo pra cirurgia ortognática e fazendo ropl ao mesmo tempo. Por quê? Você não precisa ficar trocando o tubo de posição, porque quando você faz a cirurgia ortognática, tem que ter intubação nasal. Quando eu faço a rinoplastia, eu preciso ter intubação oral, senão me interfere. Então, o que que a gente tá vendo muito é que os profissionais estão usando, lançando mão da submentual, tá? Porque como a traqueostomia tem vários riscos de cicatriz, então faz essa incisão aqui, a cicatriz fica muito pequena e o risco de cormobidade é muito baixo, e você ganha tempo cirúrgico, não precisa ficar tomando, colocando e tirando o tubo, tá? Então, em 1986, foi publicada a técnica de intubação submentual, que diminuiria a morbidade em comparação à traqueostomia, traria benefícios quanto à não interposição da cânula durante o bloqueio maxilo mandibular, além de possibilitar a resolução dos casos de fraturas Pan faciais no único tempo cirúrgico. Amplamente discutido na literatura, trata-se de um procedimento simples, com baixo índice de complicação, podendo ser usado para ventilação transoperatória de pacientes submetidos a cirurgias para a reção de tumores, traumas de face, cirurgias ortognáticas e até mesmo cirurgias de base de crânio. Então, essa é a vantagem da intubação subim, e ela é facilmente reversível. Na maioria das vezes, você dá dois pontinhos aqui, você não precisa nem fazer o ponto intraoral, tá? Originalmente, consiste na passagem do tubo pelo soalho da cavidade bucal, lateral à língua, e posteriormente o seu trajeto segue ao semelhante à intubação orotraqueal. O acesso cirúrgico é feito em uma incisão cutânea de 2 na região submentual, aqui, tá? Paramedial, paralela à base da mandíbula. Então, deixa eu ver aqui. Basicamente, você faz um acesso entre a glândula submandibular e a região mentoniana, tá? Você vai um pouquinho na região próxima aos pré-molares, na região de dentro, na região do lingual. Então, você faz uma incisão de 2 ou 3 cm, vai com a Kell, você pode com uma Kell romba mesmo e dilacerar mesmo a mucosa em direção ao osso da mandíbula. Você vai margeando o osso da mandíbula, tá? Se você for muito para trás, você cai dentro da glândula so mandíbular. Então, tem que tomar cuidado. Você é a palpa que sente entre a região mentoniana e a região da glândula submandibular, tá? Então, basicamente, o tubo vai passar nessa região, tá bom? E aí você faz a intubação oral normal. A pele e a fcia cervical do pescoço são incisados 2 a 3 cm, tá? Uma região de 2 a 3 cm nessa região é basicamente a incisão que você faz, eh, pra cervicoplastia que vocês costumam fazer. A cicatriz fica muito pequena e fica escondida, tá? E como a pinça hemostática faz a divulsão do tercido para proximal por cerca de do cm, segue-se com a divulsão romba do músculo mioide. Então, você ultrapassa mesmo essa região que você tem que tomar cuidado é para não afunilar essa região, porque aí você não consegue passar o tubo e nem o cuff, tá? E penetração da mucosa do su alo bucal. Então, você dilacera mesmo essa região, e aí na hora que você tá com a Kele lá, você abre ela, tá? Esse acesso vai criar um túnel entre o periósteo lingual e mandíbula e os músculos de gasc genide, mantendo afastada a glândula sublingual e preservando a região submandibular, tudo bem? Tá. A passagem pode ser realizada entre o perió lingual mandibular e o osso mandibular, aproveitando o acesso realizado para o tratamento das fraturas mandibulares. Então, basicamente, esse é o acesso, tá? Na região mentoniana, tá? Para a mediana, mais ou menos, né? Então, esse tubinho aqui a gente tem que tomar muito cuidado com ele, que ele é o cff. Se a gente rompe esse tubinho, vai ter problema no balão e não vai suflar. Então, tem que ter extremo cuidado na hora de passar esse cff. A gente sempre passa ele primeiro, depois passa o tubo, tá vendo? A gente passando o tubinho. Na maioria das vezes, a gente acaba usando uma sonda aramada. Como a gente vai ter um acesso e um acesso muito pequeno entre essa região e a orofaringe, se essa cânula ela cotela, a gente tem uma obstrução e o paciente não, não, não faz a oxigenação direito. Ah lá, ó, fazemos a divulsão, ó, da região submandibular até a região intraoral, tá? Abrimos mesmo sem dó pra gente poder ter o acesso e não ter dificuldade de movimentação, e aí puxamos o tubo para essa região, tá vendo? Então, essa técnica inicia com a realização da intubação orotraqueal. Então, você faz a intubação oral convencional e posteriormente do acesso submentual com a pinça hemostática, realiza-se a passagem do cuff pneumático, que é aquela parte azulzinha que eu falei para vocês, pelo acesso, e em seguida move-se a cânula do interior para o exterior da cavidade oral, permitindo o livre acesso à cavidade bucal e toda a face do paciente. Tudo bem, gente? Tudo bem? Tranquilo, tá?

Então, por exemplo, ó, esse paciente. Você fala assim: "Ah, Igor, como que nós vamos fazer intubação nasal desse caso?" A gente já fez algumas tentativas, às vezes com paciente fazendo, eh, com anestesista fazendo a intubação no primeiro momento com fio guia ou com um, eh... Oxe, meu Deus, fugiu o nome! Com fio guia ou com um fibroscópio, que aí você vai vendo onde você tá, tá? A Patrícia, na sexta-feira que teve a cirurgia do Miguelzinho, ela viu o uso do fibro, que é bem legal. Você consegue visualizar o trajeto e aí você não causa o faça o trajeto. Então, se você tivesse um fibro, ou se você tiver alguma restrição do paciente que não dá para fazer a intubação submentoniana, você pode chamar um broncoscopista que ele vem com o fibroscópio e faz essa passagem, eh, e de forma segura, tá? Então, como que você passa um tubo aqui nesse nariz desse paciente todo com minuindo? É impossível, né? Então, fazemos a intubação submentoniana, amarramos aqui. Você viu que a gente protegeu bem essa região. Isso aqui é o que a gente chama de uma aleta que tem, que ela é pra gente fazer a coaptação. Essa ala na das vezes, na maioria das vezes, não, a gente tira ela para quê? Para poder ficar mais fácil a passagem do tubo, tá? Então, depois a gente tem que recolocar essa aleta, tá? O dia que vocês forem lá no centro cirúrgico, eu mostro isso para vocês, colocar essa leta, e ela não pode soltar. Então, por isso que a gente prende bem essa região com um micropolo. Então, a intubação submentual, a intubação submentoniana, tornou-se uma técnica consagrada para acesso transoperatório das vias aéreas em fraturas complexas da face, quando a intubação orotraqueal e a intubação nasotraqueal estão contraindicadas. Apresenta baixa morbidade, sendo de fácil realização, desde que o cirurgião domí técnica e tem um conhecimento anatômico adequado da região, tá?

Referências aqui, referências, referências. Não, gente, tem mais uma coisa aqui. Deixa eu só ver um negócio aqui, né? Ficou faltando um caso, depois eu passo para vocês. Ô, gente, basicamente, eh, o que a gente tinha para falar sobre as fraturas Pan faciais era isso. Eh, eu queria abrir agora pra gente, eh, colocar aí pra discussão, pra gente começar a discutir aí o que seria interessante, o que que vocês queriam tirar de dúvidas, que que vocês acham, qual que foi a dificuldade aqui, o que que o que que ficou faltando, se ficou faltando alguma coisa. Quais são as dúvidas aqui de vocês, gente? E aí, ninguém quer conversar, gente, hein? Vocês estão aí ou não? U? Será que cai a internet?

Oi, Doutor. Não caiu, não, tá normal aqui, tá?

E aí, cadê o povo?

Ah, então tá, tá tudo normal. Achei que tinha caído, que ninguém tá. Não, tá normal. E aí, gente, alguma coisa mais aí? E aí, alguma dúvida, meu povo? Meu, tá de boa.

Foi top!

Então, já na próxima já dá pra fazer. Ah, como você com o Valter, lado. Cand, quem sabe? Bom, gente, então era isso que eu tinha para passar para vocês. É o que eu queria dizer assim: é uma fratura de extrema, eh, complexidade, tá? São pacientes politraumatizados ao extremo, tá, e com grau de complexidade muito alto. Então, assim, não dá pra gente fazer isso sozinho, a gente tem que ter uma estrutura muito grande, tanto de centro cirúrgico quanto de UTI, material adequado. Não dá para ir fazendo por fazer e explicar isso sempre pro paciente que a gente vai ter sempre algum, alguma sequela, tá? Outro ponto importante: essas fraturas Pan faciais, elas são aglomerados das outras fraturas. Então, o que a gente, eh, trouxe do acesso, por exemplo, de al caá, do acesso orbitário, do acesso naso Orbit de tiroid, das fraturas de mandíbula, a gente agrega tudo e faz a reconstrução de faz a reconstrução panfacial, tá? A diferença é que essas reconstruções Pan faciais, elas, na maioria das vezes, elas são fraturas que vão deixar sequelas, isso a gente tem que explicar isso para paciente, tudo bem, gente? Tá bom. Eu queria abrir a discussão aí, a gente discutir um pouquinho, mas vocês não estão muito animados. O que que tá rolando aí? Vocês estão trabalhando? Que que foi? Cadê o lar que sempre participa? Pessoal da turma TR, participa mais que vocês, viu, cara?

Professor, a gente participa também. Só participa a Valesca e o Laerson, só. Só.

Eu quero ver se vocês ligarem depois: "Ah, aconteceu isso, aquilo aqui". Ainda bem que eu vou poder ligar. "Professor, Doutor, me ajuda, me ajuda". Eu também vou ligar. E aí, você chegou a pegar alguma lá, Laerson, politrauma desse tipo? Você fez, né, uma coronal lá, não fez?

Fiz, fiz, mas eu não peguei politrauma ainda não. Mas fez coronal lá, mas não foi por, não foi por politrauma, não. Não pegou a região de órbita, sim, mas não foi um politrauma, não. Não foi. É que entrou junto com a neuro, né? Como envolveu a questão da neuro, aí a gente fez junto, mas não, não chegou a ser um politrauma, não. Aqui, aqui dentro do processo. O que que você vê de maior dificuldade aí, Laerson?

Eu acho que na hora é reconstrução mesmo, mas acho que é o bom senso. Acho que na hora que você tá ali, você vai organizando, seguindo aquele critério que você falou. Eu acho que é isso. Eu não vejo assim grande problema, não. É você entendendo aonde tá fixo e aonde você tem que colocar determinada coisa, e partindo do pressuposto da oclusão, você consegue mais fácil, né? Só uma questão, ô, Igor, aquela questão do paciente quando você vai fazer intubação, tá, e você vai ter que fazer ela submentual, tá? E esse paciente, ele já, ele não vai estar intubado, nem sempre ele vai estar intubado, certo?

Vai. Você vai, você faz a intubação orotraqueal normal, tá? Todo paciente politrauma, ele já vai estar intubado, então.

Certo. Não necessariamente, mas antes de você fazer a submentoniana, ele tem que estar intubado, então. Aí você faz intubação, ok? Aí você vai fazer isso que eu ia perguntar, porque daí ele vai estar anestesiado, você vai fazer o acesso, vai passar o tubo. E aí, aí a... A você que vai fazer isso ali, partir dali? É o anestesista? O anestesista ele só passa o tubo para você. O acesso cirúrgico, a passagem do tubo na região, é você que faz.

Sim, sim. Mas daí, que... Então, mas daí eu quero saber essa, esse trâmite entre você tirar a intubação que ele tinha e fazer a nova intubação. Ele tem que, de tirar a intubação que ele tava, e aí ele liga, como é que é esse, essa sequência aí na hora do bloco cirúrgico? Porque ele já tá entubado, certo? Aí você faz o acesso, você passa o tubo. E aí, quando você... Ó, ó, você tá vendo nesse slide aí? Não, não tá passando nada, não. Tem o slide aí? Não, não tá vindo, não. Eu acho que não tá compartilhando. Pera aí.

Então, eu tô vendo você. Só pra mim, eu tô vendo aqui agora. Você tá vendo aí?

Tô aqui, tá normal. E aí, tem um slide aí?

Tem, chegou, passou. Beleza. Ó, então você tá vendo o tubo?

Tô vendo.

Você tá vendo que eu tô passando uma cânula, uma cânula branca, e eu vim até aqui em cima?

Sim.

Que aí eu vou pegar isso aqui e vou passar na incisão que eu fiz.

Ah! Ah, entendi. Você pega o próprio tubo dele, ele tá intubado intraoral.

Aham.

Ok. Eu soltei aquela leta que eu falei para você, e eu vim com guia aqui, ó, fui até no tubo, até a região da minha incisão, ó, tá vendo? E essa cânula é uma cânula o que aqui? Que é cânula? Qual cânula?

Isso aqui é só um guia para eu puxar.

Então, mas essa, essa guia tem junto com o tubo? Você pede essa guia como?

Isso aí você... Isso aí tinha lá. Eu, na maioria das vezes, eu faço isso com a Kelly. Eu entro com a... onde tá esse tubo branco e prendo lá na ponta do tubo e puxo. O que eu tenho que tomar cuidado é para não lacerar esse tubo e não, não furar esse c aqui, esse negócio azulzinho aqui, ó. Então, eu venho aqui, prendo com a Kelly aqui e puxo, tá?

Então, a dúvida é o seguinte: esse período que você tá tirando o tubo e transpassando ele, não, não corre risco o paciente?

Opa, lógico que corre. Corre de se estubar o paciente. Você tem que tomar cuidado, é, tá?

É isso que eu queria saber. Beleza.

Você corre o risco, sim. Você tem que tomar cuidado, por isso que nessa hora é importante o anestesista tá junto.

Perfeito, perfeito. Entendeu? Tá. Tem que tomar cuidado. Obrigado, tá?

E aí você faz a fixação, você amarra ele com, com, com nylon, tudo direitinho. Mais alguma coisa, gente?

Não, foi sua aula maravilhosa. É assustadora.

Viu? Sangue, vocês gostam, né? É assustador, Professor.

É, assustou. Foi.

Mas isso é o que a gente faz, gente. Essa cirurgia, junto com a naso Orbit etimo daal, eu acho que é a cirurgia mais difícil que a gente tem, porque nunca fica 100%, né? A gente nunca consegue dar a qualidade. Sequela é sempre, vai ficar sequela sempre, sempre, sempre, sempre. Mais alguma coisa, meu povo? Aproveitem.

Tranquilo. Obrigado, viu?

Certo, então finalizamos aqui, gente. Se tiverem alguma dúvida, podem mandar lá no grupo, eh, quiserem perguntar alguma coisa, podem perguntar.

Muito obrigado pela aula maravilhosa.

Eu agradeço, Valesca, pela participação de vocês aí.

Obrigada, Igor.

Obrigado, Pat.

Opa, finalizamos aqui.

Ok, Doutor.

Tá bom, tá bom. Muito obrigada.

Eu que agradeço, imagina. Beijo, gente. Bom, boa, boa, bom final de dia aí para vocês.

Para você também. Obrigada.

Obrigado.

Nada. Tchau, tchau, Rafa.