Pruebas Diagnósticas y de seguimiento en DM PARTE III

Vamos a continuar con esta tercera presentación que en un inicio iban a ser dos, pero bueno, por un tema de de que es muy largo este tema y todo lo que todos los puntos que tocamos, me pareció e dividirla en tres para que bueno, cada uno después vea la parte que más le interesa.

Vamos a profundizar ahora en cómo nosotros evaluamos el metabolismo de los glúcios en el laboratorio. Vamos a ver que por un lado tenemos pruebas diagnósticas donde justamente certificamos el diagnóstico de diabetes y después tenemos diferentes pruebas donde yo puedo realizar en agudo cuando, por ejemplo, tengo una una cetuaidosis diabética, son este pruebas que hago para ese momento, para el momento agudo. Y después yo tengo otro tipo, otro otra batería de pruebas que puedo hacer para el seguimiento del paciente que que bueno que tengo el diagnóstico de diabetes, no no tiene ninguna complicación como una acetois diabético, una acetacidosis diabética y lo quiero controlar a largo plazo. Vamos a ver en qué consisten esta estas pruebas. Vamos a ir desglosándola una una por una.

Vamos a partir de la base de que el valor de referencia es de 0,71 g/L. Y acá, bueno, más o menos esto lo vamos a ir desglosando también a medida de que pase la presentación, pero bueno, tenemos un rango de normalidad, tenemos un rango gris que ahora vamos a ver cómo se llama y tenemos e después de 1,26, haciendo referencia a este primer renglón, el diagnóstico de diabetes. Vamos a decir que todo lo que nosotros vamos a profundizar ahora para realizar el diagnóstico de diabetes debo tener mínimo dos resultados, excepto excepto en la glicemia casual, que ahora vamos a ver en qué consiste, que solamente necesito un solo resultado para este decir que el paciente es diabético.

Entonces vamos a arrancar primero que nada con la glicemia en ayunas. Es, creo que de laboratorio, debe ser la prueba que más se solicita a nivel de policlínica, de emergencia, de CTI, de de cualquier nivel. Y normalmente cuando lo hacemos en policlínica, nosotros necesitamos mínimo un ayuno de 8 horas, ¿está? E sirve para diagnóstico y sirve para seguimiento. Diagnóstico, ¿por qué? Porque ahora e ustedes van a ver que si yo tengo una glicemia en ayuna mayor o igual a 1,26 en dos oportunidades, yo estoy habilitado para hacer el diagnóstico de diabetes mellitus. ¿Por qué se pide en dos oportunidades? Porque el coeficiente de variación que hay en cada persona es del 7%, entonces puede haber una situación vital estresante, un suceso vital estresante que justamente estresó al paciente y a mí me puede dar una glicemia elevada y no es la glicemia real del paciente. Obviamente que a nadie nos gusta que nos pinchen, entonces el miedo, el nerviosismo, la ansiedad puede contribuir a que esta glicemia de elevada. Es por eso que se piden e dos extracciones eh para poder mayor a 1,26 para poder hacer el diagnóstico de diabetes. Me sirve para diagnóstico y me sirve para seguimiento. ¿Por qué? Porque una vez que yo tengo el diagnóstico de diabetes, a ese paciente lo voy a seguir monitorizando con glicemias también a ver cómo se mueve este el cuál es la la concentración que ese paciente tiene durante el día. Normalmente en con un ayuno de 8 horas. Ah, es una prueba de rutina como ya como ya mencionamos.

Después lo que tenemos nosotros es la glicemia casual. Es la única que solamente necesito e en en una sola oportunidad donde en una oportunidad ya esté elevada, a mí me sirve para el diagnóstico de emergencia, para el diagnóstico en de diabetes milit, perdón. E dónde se utiliza más que nada en la emergencia. Eh, muchas veces cuando le llamamos casual significa casual en cualquier momento del día y muchas veces los pacientes vienen a emergencia, se le pide una glicemia y tenemos un valor mayor a 2 g/L. Pero esto se debe acompañar sí o sí de síntomas. ¿Cuáles son los síntomas? Polidipsia, poliuria, polifagia y adelgazamiento. Está son los síntomas del síndrome diabético precoz, que si se acompaña de una glicemia casual eh mayor a 2,0 g/L en una oportunidad ya me basta para hacer el diagnóstico de diabetes.

Después tenemos la PTOG o la prueba de tolerancia oral a la glucosa, que es un estudio que normalmente se pide después de una glicemia en ayuna. ¿Qué pasa acá? Em tenemos que tener en cuenta varias cuestiones. Es el es un estudio que pone a prueba la verdadera funcionalidad del páncreas. ¿Por qué? Porque yo enfrento al paciente a consumir cierta cantidad de gramos. Ah, de glucosa que van a estar diluidos en agua. Entonces, es una carga bastante importante de glucosa la que el paciente ingiere y es es como que de verdad ponemos a prueba el páncreas a a ver cómo está con la secreción de insulina.

Cosas que tenemos que saber, bueno, son normalmente dos extracciones, una basal y otra después de haber ingerido esta solución este dulce, pero son tres cuando estamos en la paciente embarazada. Ah, si nosotros tenemos una paciente embarazada, son tres las extracciones que vamos a tener que hacer cuando tenemos un paciente eh que no está embarazado, embarazada. E son dos las extracciones que vamos a tener que hacer. ¿Qué es lo que tenemos que decirle al paciente cuando hablamos de la preparación? ¿Se acuerdan? Todo aquello que tenemos que comentar al paciente, tenemos que decirle que previamente los 3 días anteriores a la extracción de sangre tenga una dieta rica en en hidratos de carbono. O sea, ustedes me dirán, "Bueno, e, ¿cómo hago para medir esto?" Bueno, eh intentamos decirle que tenga una vida normal, que coma lo que él normalmente viene comiendo. Está también necesitamos 8 horas de ayuno y tiene que ser sí o sí entre las 7 y las 9 de la mañana. ¿Por qué? Porque es un estudio que está estandarizado y los valores de referencia se hicieron en este rango de hora.

¿Qué sucede si en la primera extracción yo tengo un valor de glicemia de 1,26? Ya la suspendo por dos motivos. Ya el paciente ya la tiene alta como para que yo le dé una carga de glucosa y segundo, 1,26 ya es criterio por este renglón acá. Ah, después veremos si justo esta es la primera o la segunda, en qué oportunidad lo agarramos. Pero si el paciente tiene en esa primera extracción una glicemia mayor o igual a 1,26, se suspende la prueba. Si en esa primera extracción mando el tubo al laboratorio y le realizan la la dosificación de glucosa y tiene menor a 1,26, en ese mismo momento al paciente le doy una carga excesiva de glucosa donde yo voy a tener 75 g de glucosa que vienen en paquetitos y lo voy a tener que diluir en 400 cm³ de agua. A las 2 horas, a las 2 horas yo le voy a tener que sacar sangre a este paciente. ¿Cuándo yo voy a de alguna manera eh eliminar esta prueba o suspender esta prueba cuando el paciente arranque con vómitos? ¿Por qué? Porque es una solución muy dulce que muchas veces genera como cierta intolerancia digestiva y puede que el paciente vomite. Por supuesto que la prueba casi anula.

¿Qué resultados voy a tener? Bueno, si después de las 2 horas, por eso se llama glicemia, 2 horas del PTIOG, si después de las 2 horas que ingirió el jugo dulce tengo un valor de glicemia menor a 1,4 g/L, es es un resultado normal. Si por el contrario yo tengo un resultado que está entre 1,40 está o 1,4 o 1,99 o 199 mg/dL, digo que el paciente es intolerante a la glucosa. Por el contrario, si después de las 2 horas el paciente tiene mayor a 2 g/L, ya podemos decir que es un paciente diabético. ¿En cuántas oportunidades? En dos oportunidades. Ah, por eso, ¿ven? para el diagnóstico de diabetes es mayor a 2 g/L. Ah, después de las 2 horas está en este lugar. La petio G eh está bueno porque ya les digo, también nos puede hacer el diagnóstico de intolerancia a la glucosa, que este es un paciente que tiene todos los boletos comprados para en un futuro ser diabético.

Muy bien. Cosas que tenemos que tener en cuenta. ¿Cuánta carga de glucosa voy a dar yo si es un adulto o es un niño? Bueno, si es un adulto ya está estandarizado en diferentes paquetes donde 75 g son los que voy a diluir en 400 cm³ de agua. Ahora, si es un niño, todos los niños nos manejamos por peso. Vamos a darle, por ejemplo, si pesa 10 kg, vamos a darle eh 17,5 g. Si pesa 100 kg, no le voy a dar 175. Solamente, solamente como máximo a los niños le voy a dar 75 g. Bien.

Esto es lo que yo les comentaba. Cuando yo estoy frente a niños o adultos, voy a hacer una glicemia basal y antes de que el paciente ingiera la carga de glucosa, yo tengo que saber ese resultado. Si es menor a 1,26, estoy habilitado para darle la carga de glucosa y a las 2 horas le saco sangre. ¿Qué es importante de esto? Que mientras el paciente espera 2 horas en la policlínica, no puede salir ni a hacer mandado, ni fumar, ni comer, ni nada que me ayude a mí. Que que que me metabolice la glucosa porque en realidad si no en realidad me estoy como mintiendo, me estoy mintiendo la prueba. Ah, lo ideal es que el paciente metabolice la carga de glucosa que ingirió estando sentado en condiciones basales. Ay, no, porque justo aprovecho ir al súper y hago los mandados. No, señor o señora, quédese sentado ahí esperando a las 2 horas para que yo le saque sangre de vuelta.

En las embarazadas, en en adultos y niños son dos extracciones. En las embarazadas son tres extracciones. Voy a hacer una glicemia basal, voy a hacer una una extracción a la hora y voy a hacer otra extracción a las 2 horas de de la primera de la basal. Entonces, voy a tener tres resultados. Cuando digo que un que un paciente tiene una petio g para y y me sella el diagnóstico de diabetes cuando tiene una glicemia en ayuno mayor a 0, cuando tiene una glicemia después de la hora de 1,8 o cuando a las 2 horas después de la primera tiene un resultado de mayor o igual a 1,53. Está, vieron que son cortes totalmente totalmente distintos en la embarazada que en el en el paciente no embarazado.

Entonces, si hacemos un resumen, tenemos valor normal, entramos en este rango. Cuando yo tengo mayor a 1 y menor a 1,26, entro en la eh glicemia alterada en ayuno, que es esta zona gris acá. Cuando yo tengo en dos oportunidades una glicemia en ayuna mayor a 1,26, digo que el paciente es diabético. Cuando yo tengo una glicemia casual mayor a 2 más síntomas, digo que el paciente es diabético. Cuando yo tengo una petio gas 2 horas le saco sangre y me da mayor o igual a 2 g/L, digo que el paciente es diabético. Y en esa misma apetio si me da menos de 2, pero mayor de 1,40, digo que el paciente es intolerante.

Con esto actualmente vamos a pensar esto. Sexo masculino, 53 años, concurre a realizarse estudios. En la consulta refiere mucha sed, constantes idas al baño, a orinar, fatiga, hormigueo en las manos y pies. La paraclínica muestra glicemia en ayunas de 1,20 en dos oportunidades, o sea, 1,20 estaríamos acá en dos oportunidades. O sea, no me da para hacer el diagnóstico de diabetes, pero seguramente ya digo que tiene una glicemia alterada en ayuno. Se le realiza una PTOG 2 y a las 2 horas se ve un resultado de 2,5. Peti g resultado de 2,5, o sea, es mayor a 2. Podríamos decir que este paciente es diabético, pero recuerden que yo necesito dos pruebas de POG en este caso para hacer el diagnóstico. En este caso, nadie va a negar que el paciente e tiene ser un gran una gran probabilidad de ser diabético, pero si nos regimos, por lo que hablamos hace un ratito, yo necesito otra PetioG para este poder de alguna manera certificar el diagnóstico de diabetes en en este paciente. Así que este es un caso que no podemos decir que sea diabético porque me falte una prueba ahora, pero tampoco puedo decir que el paciente está normal. Está podemos decir que a priori tiene una glicemia alterada en ayuno, que en breve se confirmará o no el diagnóstico de diabetes con otra PTG, porque la PTOG se debe realizar en dos oportunidades para el diagnóstico de diabetes.

Una prueba que se utilizaba antes, cuando el paciente no toleraba la la PTOG, esa carga de glucosa, lo que se hacía era hacerlo desayunar, su desayuno habitual y se medía la glucosa en sangre. Pero bueno, actualmente no no se usa y nada, valores mayores a 140 se consideraban más normales, pero por supuesto que esto estaba sin estandarización. E los desayunos de todas las personas claramente no son iguales, entonces habían factores que quedaban como fuera de control y no tenía sentido hacer esta prueba. Por eso ya no se usa más.

Vamos a hablar un poquito de preanalítica. Esto ustedes ya lo conocen de la primera clase y esta orden también donde nos solicitaban la glicemia. Acá ya tenemos un un paciente que es un preoperatorio y diabetes militos es el el diagnóstico principal que ustedes ven que acá la glicemia en realidad no es para diagnóstico, sino para seguimiento.

Cosas importantes. En primero, la solicitud que tiene que estar pedido lo lo que quiere. En este caso, estamos hablando de glicemia, tiene que estar pedido glicemia. Al paciente en la preparación yo le tengo que decir que venga con 8 horas. Si es una petiog, le tengo que recordar que los 3 días previos tenga una ingesta rica en hidratos de carbono. Que se mantenga comiendo lo que habitualmente venga comiendo, que no cambie, porque mucha gente pasa, muchos pacientes lo que hacen es cambiar su dieta para intentar ganarle al sistema, para intentar ganarle al laboratorio y en realidad no tiene mucho sentido porque eh tratamos de medir los los diferentes analitos en las condiciones de de de que el paciente tiene todos los días en su vida en condiciones de cotidianidad. Vamos a decirle que no fume, que no ingiera vivir, bueno, completar el ayuno, ¿verdad? Que no llegue corriendo, está todo lo que pueda perjudicar al la concentración de la glucosa, eh intentamos decírselo para que lo para que no lo haga. Em, bueno, y ahora lo que tenemos que hablar es un poquito del tubo.

Si ustedes recuerdan también nosotros teníamos un tubo específico para la glicemia que se llamaba tubo edoro. Si ustedes recuerdan en esa en esa clase, en la primera, hablamos de que el fluoruro es un inhibidor de la glucólisis, es decir, un antiglucolítico. El anticoagulante acá es el ed. El ta es el que hace que el tubo esté anticoagulado, pero quien me inhibe a mí a que las células no consuman glucosa es el fluoruro. ¿Cómo hace el antiglucolítico para inhibir para inhibir la la glucólisis? Bueno, saca del partido a un ion que es el magnesio. ¿Y por qué hablamos del magnesio? Porque hay una enzima de la glucólisis que se llama enolasa, que forma parte de las 10 enzimas que participan en esta vía metabólica. Pero, ¿qué pasa? La enolasa necesita magnesio para trabajar. Entonces, si yo se lo saco, la enolasa no puede trabajar, por ende metabolizando. Entonces, la glucosa queda de alguna manera en la misma concentración. Por eso es un antiglucolítico. Esto refuerza lo que nosotros eh aprendimos cuando estudiamos enzimas, que dijimos que que algunas enzimas tenían cofactores o iones para funcionar mejor. En este caso, la enolasa va eh a funcionar eh mejor si tiene el magnesio a la vuelta. ¿Qué es lo que hace el fluoruro? Se lo saca el magnesio, entonces la enzima queda pelada y al quedar pelada no puede hacer su trabajo. Por ende, la el consumo de glucosa por las células este no se va a dar y yo tengo una concentración de glucosa a las 7 de la mañana que es igual a las 4 de la tarde cuando yo procese el tubo. Está bien.

Esto datos para que ustedes tengan. La muestra a temperatura ambiente es estable a a 8 por 8 horas, pero cuando yo la pongo a a una temperatura de 4 grados hasta 3 días puedo tomarme el tiempo de de procesarla. Está esto normalmente es el hoy con la automatización y la rapidez de los laboratorios, en el mismo día se saca sangre y en el mismo día se procesa.

¿Qué sucede? También nosotros hablamos de que si yo no tengo el tubo de defluoruro o tengo una extracción difícil y no saqué el tubo de fluoruro, nosotros podemos hacer la dosificación de glicemia de suero. Pero teníamos que tener algo en cuenta. El tubo yo lo voy a recibir así donde todo el componente este acuoso donde está disuelta la glicemia está en contacto con los elementos formes. Y claro, el glóbulo rojo y el glóbulo blanco y cualquier cualquier elemento forme que consuma glucosa está en contacto con la glucosa. Entonces, cuando yo mida la glicemia acá en este tubo después de 7 8 horas, lógicamente la voy a encontrar disminuida. Para que esto no pase y yo poder procesar la el la glicemia del tubo de el tubo seco, necesito centrifugarla. La necesito centrifugar antes de las 2 horas. ¿Por qué? Porque yo al centrifugarla, ustedes recuerdan que hablamos que tenía un gel, el tubo seco, que cuando yo lo centrifugo por un tema de densidad, queda hacia arriba del gel me queda el, en este caso, suero y hacia abajo del gel me queda el paquete de de células. Entonces, no hay consumo. Cuando yo hago esta maniobra, tengo e un tiempo importante para poder hacer la dosificación de la de la glicemia. No la tengo que hacer ya. ¿Por qué? Porque sé que es estable 8 horas a 25 grados. Y si no y si a mí se me rompió el equipo, me pasa algo que no la puedo procesar ahora, la puedo colocar a 4 grados, que sé que me dura 3 días. Está.

Entonces, importante el tubo delta fluoruro, ¿sí? Pero también es importante saberlo, que esto yo lo puedo hacer de suero o de plasma. La diferencia que el plasma con heparina, el tubo e no todos traen este gel. Entonces ahí lo que yo debo hacer, si tengo plasma con heparina, lo centrifugo y la tengo que procesar ahí sí lo más rápido que que pueda, porque ¿qué pasa? Al tener el gel, por más que la los cas el plasma y consumen glucosa, ¿está? Entonces, son como eh diferentes estrategias que nosotros tenemos en caso de que el tubo de fluoruro no lo podramos este no lo podramos eh sacar porque bueno, paciente difícil punción, porque me olvidé, porque estaba vencido, etcétera, etcétera, etcétera.

¿Qué sucede? E imaginemos que nosotros ya tenemos el tubo y tenemos que procesarlo. Tenemos dos métodos actualmente que me brindan resultados de glucosa y lo vamos a analizar ahora y vamos a analizar qué es lo que pasa en la cubeta. Acá yo pongo el ejemplo de hacer la glicemia, la cuantificación de glicemia en sangre, pero estos métodos también se pueden utilizar en líquido cefalorraquídeo y también en orina. Vamos a hablar un poquito de de cada uno de estos métodos.

El método de referencia que tiene menos interferentes hoy es el método glucosa exoquinasa. ¿Por qué se llama glucosa exoquinasa? Porque la enzima que participa, la enzima principal se llama exoquinasa. ¿Qué sucede? Ya aprendimos cuando vimos enzimas a eh, por ejemplo, decir que esta el esta enzima es la enzima principal y esta es la enzima indicadora. Aprendimos también que ya al ver esto, esto es una reacción acoplada donde este producto es sustrato de la siguiente enzima y de que estas enzimas me las provee quién, el reactivo. ¿Qué es lo que sucede? Acá abajo está eh de alguna manera escrito qué es lo que sucede, pero vamos a verlo acá. Cuando el equipo automatizado o en caso de que lo hagamos manual, em cuando nosotros colocamos en la cubeta de reacción la muestra del paciente, por supuesto que no solo colocamos glucosa, sino que colocamos todos los analitos que el paciente tiene. ¿Qué es lo que pasa? El reactivo tiene los componentes necesarios para que solamente reaccione cuando vea la glucosa. Entonces, ¿qué es lo que sucede? Bueno, nosotros hacemos la mezclamos, ponemos en en la cubeta, ponemos reactivo y ponemos la la muestra del paciente. ¿Y qué sucede? En algún momento el reactivo o mejor dicho la exoquinasa va a detectar que hay glucosa a la vuelta, en la glucosa del paciente, claramente. Y la exoquinasa tiene ATP a la vuelta. ¿Por qué? Porque se lo se lo dio el reactivo, entonces se pone a trabajar y forma este producto que yo no lo puedo medir en el laboratorio, pero ustedes saben muy bien que hoy podemos acoplar técnicas y la glucosa se fosfato junto con estas e con estas coenzimas ponen a trabajar a la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y me forma un producto. ¿Qué sucede cuando el producto es NADP+H? Son reacciones que se denominan ultravioletas. ¿Por qué? Porque no me genera color, o sea, o el color que genera no es yo no soy capaz de verlo porque están por debajo de del de los 340 nanómetros de la longitud de onda que a mí me permite ver el color. Entonces, ¿qué es lo que sucede cuando hay un aumento del NADP+H o del NADH? Lo que sucede es que cuando lo extrapolo a una curva de calibración, mido la absorbancia de del NADP+H o del NADH, dependiendo de lo que el fabricante quiera utilizar. Esa absorbancia que yo mido, la extrapolo en una curva de calibración y esa y de la curva de calibración saco el resultado del paciente, ¿dad?

Entonces, como cosas grandes tenemos que son técnicas enzimáticas porque participan enzimas acopladas porque el producto de una es sustrato de la otra. Es de UV. Decimos que una técnica es UV porque se mide a 340 nanómetros. Está es un filtro ultravioleta, no veo color porque mi ojo no me lo permite y es de monitoreo continuo porque si leemos el inserto nos dice que debemos medir la absorbancia a cierta cantidad de tiempo que está ya especificado. Está esto es lo que pasa en la cubeta cuando utilizamos la técnica glucosa exoquinasa.

Cuando utilizamos la técnica glucosa oxidasa pero oxidasa, el nombre viene porque son las dos enzimas que participan. En este caso lo que sucede es que también tenemos reacciones acopladas, también es una reacción enzimática, pero la diferencia es que esta técnica a mí me genera color y todo color en el laboratorio yo la mido, lo en el espectrofotómetro a una longitud de onda mayor a 340. Entonces, ya sé que es una técnica colorimétrica. Ah, después vamos a profundizar en otro teórico técnicas colorimétricas, técnicas ultravioletas, cuál es el límite y por qué. Entonces, ¿qué es lo que sucede acá? La la glucosa va a ser detectada por la glucosa oxidasa que junto con otro componente que tiene el reactivo me va a dar un este un producto. Este producto yo no lo puedo medir directamente, pero atentos a esto porque el peróxido de hidrógeno que es producto de esta reacción pasa a ser sustrato de esta otra reacción que junto con un cromógeno la peroxidasa empieza a trabajar y genera un cromógeno oxidado que es el que da color. Este es el color que yo puedo ver y es el color que puedo medir. Este color se llama reacción de Trinder. Trinder, porque, bueno, fue el que le inventó. Entonces, la cantidad de color que a mí me genera es directamente proporcional a la cantidad de glucosa que tengo en la muestra. Esto es lo mismo. Mido el color en una curva de calibración, absorbancia versus concentración. Mido la absorbancia, extrapolo para ver la concentración de glucosa y es la que la concentración de glucosa que yo termino midiendo.

¿Cuál es la desventaja? Y me parece que esto es lo más importante. Este método de glucosa oxidasa peroxidasa tiene muchos interferentes. Por ejemplo, la bilirrubina, por ejemplo, la vitamina C y, por ejemplo, el ácido úrico. ¿Por qué son interferentes? porque a mí me consumen el peróxido de hidrógeno y si yo tengo menos peróxido de hidrógeno, la peroxidasa va a trabajar menos y me va a dar un color más tenue que claramente cuando yo lo extrapolo a una curva de calibración la absorbancia va a ser menor. Y si la absorbancia es menor, la concentración es menor. Entonces todos estos interferentes me consumen peróxido de hidrógeno, entonces yo voy a estar dando resultados falsamente disminuidos. Normalmente eh utilizamos más que nada glucosa exoquinasa. Por estos interferentes que tiene la glucosa peroxidasa y estos interferentes se ven aún más en la cuantificación de glucosuria. Si yo utilizo la técnica de glucosa oxidasa, peroasa para medir glucosuria, voy a tener estos interferentes que me van a dar una concentración de glucosa en orina totalmente disminuida. Es por eso que este método ya como que prácticamente eh si tenemos el glucosa exoquinasa, utilizamos glucosa exoquinasa. Bien, esto con respecto, bueno, me faltaba esto acá es una técnica enzimática acoplada, esto ya lo lo explicamos en clases anteriores, colorimétrica porque se mide a 505 nanómetros, de punto final. ¿Por qué es de punto final? A diferencia del anterior, porque el fabricante en algún momento del inserto me dice, tenés que medir a los, no sé, 10 minutos. Está y mido una sola vez. Es de punto final, a diferencia del anterior que era monitoreo continuo. Está son como pequeñas diferencias que tienen estas dos técnicas que pueden ser preguntables.

Entonces, si hacemos un suma, glucosa exoquinasa, método de referencia, tiene menos interferentes y es un método que es ultravioleta y es de monitoreo continuo. La glucosa oxidasa peroxidasa tiene más interferentes, se mide a 505 nanómetros, por eso es colorimétrica y es de punto final. Si nos pu nos piden hacer un cuadro comparativo, acá ya tenemos e ya lo tenemos hecho. E, ¿cuáles son los interferentes? Por las dudas que nos pregunten. ¿Cuál? Primero nos pueden preguntar dos cosas. ¿Cuál de estas dos técnicas es la que genera peróxido de hidrógeno? Es la glucosa oxidace peroxidasa. Fantástico. Ahora, ¿cuáles son los interferentes que me consumen a mí el peróxido de hidrógeno? La bilirrubina, el ácido ascórbico y el ácido úrico. Ah, son preguntas que ya les digo, pueden surgir de alguna evaluación y me parece que uno si las tiene a mano e obviamente lo responde más rápido y con más seguridad.

Eh, otra cosa que se utiliza son los point of care, que es la prueba de cabecera del paciente, está son estos dispositivos que incluso los pacientes tienen en sus casas. Pero, ¿qué pasa? Muchas veces las concentraciones que nosotros medimos o que el equipito chico este nos da no son fieles porque dependen del hematocrito del paciente. Entonces, ¿qué es lo que pasa? Vamos a esto que acá yo les traigo, eh intento simular la tira esta acá. Eh esta gota de sangre acá que va a ser colocada por este extremo es esto acá. ¿Qué sucede? Em esta parte de que está con el fondo celeste es la que queda dentro del equipo. Y ustedes ven que cuando yo tengo un hematocrito normal lo que sucede es que la el parche donde la glucosa es medida es como que comparte los lugares con glóbulos rojos. Entonces, cuando yo tengo un hematocrito normal, el resultado que a mí me da este equipo es dentro de todo e bastante confiable. Acá ustedes ven un hematocrito del 45%, el porcentaje de errores prácticamente ninguno. Ahora, cuando yo, por ejemplo, no sé, vengo de Bolivia, que tengo un hematocrito superelevado, ustedes ven que los glóbulos rojos ocupan un espacio que lo tiene que que ocupar la glucosa. Entonces, ¿qué pasa? Tengo menos glucosa que reaccione con el parche celeste. Entonces ustedes ven que cuando el hematocrito sube, ustedes ven que el porcentaje de error ah es este me va a dar menos. Eh están negativos. ¿Por qué? Porque ¿por qué me va a dar menos? Porque menos moléculas de glucosa reaccionaron. Pasa lo contrario cuando tengo anemia, que el hematocrito me disminuye. Si yo tengo menos hematocrito, ustedes ven que las moléculas de glucosa es como que acaparan mucho más. Por ende, me va a dar mucho más. Por ende, el porcentaje de error base para arriba, ¿está? ¿Y qué sucede cuando yo utilizo suero? Imagínense que yo tengo un tubo de tubo seco o puede ser un plasma, coloco acá. Entonces, claro, no tengo pero absolutamente ningún glóbulo rojo que me que me ocupe los lugares que tiene que ocupar la glucosa. Entonces, la glucosa acá va a ocupar todos los lugares y claro, el porcentaje de error va a ser mayor. Está esta gráfica acá vamos a verla más grande. Esto es más o menos lo que estamos explicando. A ver. En cuando yo tengo un hematocrito normal, vamos a ver el en rojo el resultado de la glucosa con la interferencia del del hematocrito. Entonces, si yo tengo un hematocrito normal, subo y el porcentaje de error porque la línea roja pasa por el cero, no es ninguno. Cuando el hematocrito me aumenta, está la línea roja, se me perdió la mano. Ahí va. Cuando el el hematocrito aumenta, ustedes ven que el porcentaje de error eh de de la concentración de glucosa es hacia abajo, es decir, me va a dar menos de lo que normalmente tiene. Y esto es lógico porque si yo tengo un hematocrito elevado, la cantidad de moléculas de glucosa que reaccionan es menor. Por el otro lado, vemos que si tengo un hematocrito disminuido, como puede ser en el caso de la anemia, ¿qué me va a pasar con la concentración de glucosa? Voy a tener muchísimo más concentración de glucosa, hasta un 30% más, porque, ¿qué pasa? Cuando yo tengo anemia, no tengo glóbulo rojo casi o tengo menos. Entonces, claro, la cantidad de moléculas de glucosa que ocupan este parche es mayor. Entonces, me da para arriba, ¿sabe? Sí sirve porque, bueno, los pacientes en su casa no tienen que salir a un centro de salud para ver cómo cómo tiene su glicemia después, por ejemplo, de una comida, después de darse insulina, etcétera, etcétera. Pero bueno, tenemos que tener en cuenta estas cuestiones. Estos point of care yo se los traje como el ejemplo de la glucosa porque es lo que estamos hablando, pero bueno, hay para también medir e otros analitos en el laboratorio.

Bien, hablamos de la glicemia, hablamos de la glicemia casual, de la glicemia de la PTOG y ahora vamos a hablar porque que pasa la hemoglobina glicosilada nosotros la vamos a profundizar acá como un estudio que yo le pido al paciente para seguirlo de forma crónica. Vamos a hablar ahora de las pruebas que yo pido cuando estoy enfrente de una cetoacidosis o cuando estoy enfrente a un paciente ya que es diabético de larga data y yo lo quiero controlar cómo está. ¿Qué pasa? Pruebas en agudo.

Una de las cosas que se puede pedir cuando yo mando una orina es una glucosuria. ¿Por qué? Porque esto intenta mostrar la nefrona eh cuando el paciente no tiene diabetes, entonces tenemos un valor de glicemia normal. ¿Qué sucede cuando la glucosa se filtra por el glomérulo? Se reabsorbe toda en el túbulo contorneado proximal. Esto lo vamos a profundizar cuando veamos medio interno, eh, vamos a ver los canales que hay por acá y cómo entra la glucosa. Pero a grandes rasgos es así, cuando yo no tengo la enfermedad, lo que sucede es que la la glucosa que se filtró se reabsorbe. Ahora, cuando yo tengo valores elevados de glucosa, e, lo que sucede es que los túbulos, se me fue, lo que sucede es que los túbulos no dan abasto a reabsorber. Entonces, claro, hay algunas moléculas de glucosa que siguen su camino. ¿Y dónde las encuentro yo? Cuando lo hago hacer pichí. ¿Cuándo sucede esto? Cuando la glucosa plasmática es mayor a 180 mg/dL o 1,8 g/L. Esto se denomina umbral de reabsorción renal. ¿Qué significa esto? El riñón reabsorbe, reabsorbe, reabsorbe glucosa, pero tiene un límite, tiene un umbral. ¿Cuál es este umbral? 180 mg/dL. Entonces, un paciente diabético muy probablemente la glicemia la tenga por encima de este valor. Entonces, muy probablemente voy a encontrar glucosuria en en la orina si es que eh solicito un un examen de orina.

Otra de las pruebas que yo puedo y debo solicitar es la de cuerpos cetónicos, la cetonemia. Este diagrama ustedes acá arriba ya se lo aprendieron. Aprendimos que hay tres cuerpos cetónicos y aprendimos que dentro de las pruebas de laboratorio, las pruebas detectan más el acetoacetato que el resto de los dos. Puedo pedir cetonemia en sangre o puedo pedir la cuantificación o mejor dicho la que me detecten si hay cetonuria o no. Les voy a mostrar acá una, voy a cambiar el cursor para que ustedes vean. Vamos a ver la flecha acá. Lo que yo les traigo acá es un polvo que se llama polvo de rotera. Acá lo tienen escrito, que lo utilizamos en el laboratorio. Porque, ¿qué sucede? Este polvo de rotera tiene un componente fundamental que se llama nitruprosiato de sodio, que reacciona con los cuerpos cetónicos. ¿Con quién reacciona? Con el acetoacetato. Entonces, ¿qué pasa cuando tenemos el polvo de rotera y yo coloco acá cuatro, cinco, seis, siete gotas de de la muestra del paciente? Y hay cuerpos cetónicos, esto se va a tornar violeta. Entonces, ¿cómo hago yo para informar esto? Porque no, ustedes no van a ver en los resultados del laboratorio color violeta, se informa en cruces. Ustedes van a ver acá cómo pasó de estar como arena mojada a un violeta, el violeta furioso, por decirlo de alguna manera, que es el que vamos a ver acá, serían cuatro cruces. Y después esto es un poco a ojo, ¿no? Porque, bueno, tenemos una cruz, dos cruces, tres cruces y cuatro cruces. Esto en realidad es e el ojo de todos los días. Siempre cuando ustedes estén en el laboratorio, al principio van a estar con alguien que les va a decir, "Esto es cuatro cruces. Esto es una cruz." Ah. E acá tenía otra muestra en ese momento donde ustedes ven el el violeta furioso este con respecto a a este otro, ¿no? Este puede ser un cuatro, cuatro cruces y bueno, pero este va en camino a cuatro cruces. ¿Cuánto tiempo lo dejo? Más o menos un minuto. ¿Qué es lo que sucede cuando nosotros, a ver si me olvido algo acá, eh, sí, acá, ¿cuándo se realiza la cetonemia? Cuando el médico la pide o cuando nosotros en el laboratorio tenemos una glicemia mayor a 240. Es como una prueba reflejo. Tengo una glicemia mayor a 240, le hago la prueba de cuerpos cetónicos. Hay libros que también dicen eh hacerle la glicemia cuando, perdón, hacerle la cetonemia cuando la glicemia supera los 2 g/L. Esto dependiendo de la institución en que ustedes trabajen van a hacer la cetonemia si es mayor a dos o mayor a 2,4.

Esto que yo les traigo acá eh es también lo que ya vimos, que en un principio eh cuando el paciente está debutando con la cetoacidosis parece que los cuerpos cetónicos, la prueba de acetonemia es levemente positiva, pero cuando se instala el tratamiento, como todo el beta hidroxibutirato pasa a convertirse a acetoacetato, claro, la prueba es sensible para el acetoacetato, entonces parece que empeora la cosa, pero en realidad es esta situación paradójica que sucede cuando se instala el tratamiento que nosotros ya aprendimos.

¿Qué pasa? Esto lo que yo les mostré eh normalmente lo utilizamos para e para sangre, para suero, para para o para plasma, dependiendo de la muestra que tenga. Pero, ¿qué pasa en la orina? Nosotros tenemos estas tiras reactivas de orina que em lo que hacemos es sumergirla. Esta es una tira control y esta es la tira claramente que acabo de sacar. Hay un parche ah que eh también eh tiene nitruprosiato de sodio, que es este que ustedes ven acá. Esta es la tira control y esta es la tira que tiene nitruprosiato de sodio, el parche de nitruprosiato de sodio, que es exactamente lo mismo que el polvo de rotera. Lo único que el polvo de rotera está en forma de polvo y acá tenemos la la tira reactiva en forma de química seca. Esto lo bueno que como es la misma el mismo principio, yo si no tengo tira reactiva, puedo agarrar unas cuatro o cinco gotas de de la muestra de orina y colocársela arriba al polvo de rotera. Está como son la misma técnica, el mismo principio, este, de alguna manera los puedo usar de manera indistinta. ¿Por qué? Porque los dos tienen nitruprosiato y los dos van a ir por el el acetoacetato.

¿Qué sucede? E ya deben haber visto o capas que no. Em nosotros tenemos todas estas tiras reactivas están dentro de estos frascos y en el dorso del frasco tenemos de alguna manera una escala de colores que a mí me ponen en la pista si tengo que informar una cruz, dos cruces, tres cruces o cuatro cruces. ¿Qué es lo que hacemos nosotros? Agarramos esto con la mano, esta tira que sumergimos con la mano y vamos pasando. Está por dónde vamos pasando por el escalón que nos interesa. Ustedes van a ver que este es el parche de los cuerpos cetónicos y decimos, "Bueno, negativo no es. Trazas tampoco, más uno no y más dos o más tres. Y bueno, capaz que yo acá le pondría más dos. Ah, así es como se informaría en este caso la cetonuria, ¿ah? Porque este es el esta es la tira reactiva que recién eh sacamos del dibujito que les mostré anteriormente de la orina. Está así es como se informa cuando la tenemos en en orina. No tenemos una escala de colores para el polvo de rotera. Ahí la escala de colores y la experiencia de nuestro ojo.

Otra prueba en agudo, si estamos hablando de cetoacidosis diabética, es lógico que yo pida una gasometría. ¿Por qué? Porque es la única, es el único estudio de laboratorio donde yo puedo ver el pH, el ion bicarbonato y la la la presión de los diferentes gases. ¿Qué es lo que sucede? Nosotros ya aprendimos que los cuerpos cetónicos son ácidos carboxílicos que cuando van a la sangre, ¿qué pasa? Me aumentan los hidrogeniones consumiéndome en gran medida el bicarbonato. Todo esto se desplaza hacia la derecha y tenía un aumento del CO2 que era lo que el paciente terminaba e eso es lo que explicaba la respiración de Cmaul, esa respiración profunda y cortita, a diferencia de cuando uno está este respirando con un volumen corriente de manera normal.

¿Qué pasa? Esto lo vamos a ver acá. Si yo tengo un aumento de los hidrogeniones, el pH me disminuye, que ustedes lo ven. Acá tengo un pH de 7,2, cuando lo normal es de 7,35 a 7,45. ¿Qué es lo que sucede también? El bicarbonato, como empieza a consumirse, el límite inferior es 22 y acá tengo 18. Otra cosa que sucede es que el CO2 aumenta. ¿Por qué en este caso lo tengo disminuido? porque probablemente el paciente esté hiperventilando, está de manera de compensar el aumento de los hidrogeniones. Entonces, el paciente al hiperventilar lava CO2. Entonces, cuando yo lo veo, este, lo tengo o normal o disminuido tratando de compensar la acidosis.

¿Qué otra cosa me da la la gasometría? Me da un valor de glicemia y me da un valor que se llama anión gap. Entonces, viendo esto, nosotros ya podemos decir que estamos frente a una acidemia, está pH menor a 7,35 por una acidosis metabólica, porque se define acidosis metabólica cuando tenemos un bicarbonato menor a 22, entonces tenemos acidemia por acidosis metabólica que aún no ha compensado porque el el CO2 va a empezar a disminuir para equilibrar esta fórmula. Después lo vamos a ver cuando veamos equilibrio ácido-base, pero la disminución del CO2 hace que de alguna manera la balanza comience a equilibrarse con respecto a la pérdida de bicarbonato y trata de

llevar el pH a un resultado normal, pero todavía no lo ha logrado. Entonces, tengo acidemia por acidosis metabólica, que aún no han puesto en marcha los mecanismos de compensación o que si los puso, como en este caso, y no, no, no han podido compensar y tengo un anión gap aumentado. Vamos a estudiar qué es el anión gap. En nuestro cuerpo tenemos cargas positivas y tenemos cargas negativas. Lo ideal, por un tema de electroneutralidad, la cantidad de cargas positivas es igual a la cantidad de cargas negativas. ¿Qué sucede? Hay cosas que yo puedo medir en el laboratorio, como son los iones, pero no puedo, no, si bien puedo medir las proteínas, no puedo medir porque las proteínas no son iones, no puedo y tienen carga, no puedo medir la cantidad de carga de las proteínas, no puedo decir tengo 2,500 equivalentes por litro de proteína. Si bien quizás se puede hacer, nosotros en el laboratorio no lo hacemos. Entonces nos quedamos principalmente con los iones que sí podemos medir y que tienen peso. Entonces, ¿qué pasa? Los iones positivos que nosotros podemos medir son el sodio y el potasio, porque el calcio y el magnesio de verdad que me mueven muy poco la aguja. Y cuando vamos a los aniones, a los iones de carga negativa, vemos que el cloro y el bicarbonato son los que de alguna manera me aportan un peso importante. Tenemos una diferencia, una diferencia entre la suma de los iones positivos con respecto a los negativos que se llama anión gap. ¿Qué es el anión gap? Son los ácidos orgánicos, las proteínas, o sea, son todos los iones negativos que yo no puedo medir en miliequivalentes por litro en laboratorio. Y dentro de estos aniones gap está los ácidos orgánicos. ¿Y quiénes son los ácidos orgánicos? El ácido acetoacético o el acetoacetato y el beta hidroxibutirato. ¿Qué pasa cuando yo tengo una cetoacidosis diabética? Estamos de acuerdo que estos dos aumentan porque son ácidos carboxílicos, porque ya lo estudiamos. Al aumentar, al aumentar hacen que consuma bicarbonato y el anión gap gane en más. Entonces, ¿qué es lo que tengo? Tengo una disminución del bicarbonato, que lo vimos en la gasometría anterior, con un aumento del anión gap. Este aumento del anión gap en contexto de la cetoacidosis diabética es por aumento de ¿quién? De ácidos orgánicos. ¿Y cuáles son los ácidos orgánicos que hay en la sangre? El acetoacetato y el beta hidroxibutirato, que en el contexto de una diabetes o en el contexto, mejor dicho, de una cetoacidosis diabética, son los que me consumen el bicarbonato y son los que me amplían este margen del anión gap. ¿Cuáles son los valores de referencia del anión gap? Tenemos dos. Normalmente nos manejamos con el primero, que es sin el potasio, que va de 12 a 16, pero cuando le agregamos potasio va de 12 a 18. No importa, porque este paciente anteriormente, me voy a fijar cuánto tenía de anión gap, 20. Tenemos igualmente en cualquiera de los dos el gap aumentado. ¿Por qué? Porque tengo aumento de lo que son los ácidos orgánicos porque tengo una cetoacidosis diabética. Esto es lo que explica por qué tenemos el anión gap aumentado. Insisto con esto, esto es un título bastante profundo, pero lo vamos a profundizar muchísimo más cuando veamos equilibrio ácido-base y profundicemos en gasometrías. Esas son las pruebas de agudo: glucosuria, cetonemia, cetonuria y gasometría para poder valorar el medio interno.

Ahora, yo tengo pacientes que ya tienen su diabetes controlada, que los veo quizás cada 6, 7 meses y entonces yo tengo que tener un control pero en crónico. ¿Cuáles son las pruebas o cuál es una de las pruebas que se piden? Es la hemoglobina glicosilada. En lo rojo intenta ser un glóbulo rojo y adentro está la molécula de la hemoglobina que ustedes ven que tiene sus características, dos globinas, son dos cadenas alfa y dos cadenas beta. Entonces, ¿qué es lo que sucede? Cuando vimos al principio de la clase, por allá en la primera parte, vimos que los glúcidos tienen una afinidad por pegarse a las proteínas y que la podía glicosilar, incluso podía cambiar su funcionalidad. ¿Qué es lo que pasa? El glóbulo rojo es permeable a la glucosa. ¿Por qué? Porque ustedes se acuerdan que entraba por un GLUT que era totalmente distinto, que era totalmente, perdón, independiente de insulina. Entonces, claro, si yo tengo un montón de glicemia fuera del glóbulo rojo, va a entrar y como ya aprendimos que los glúcidos glicosilan a proteínas, claramente la hemoglobina no va a ser la excepción a la regla. Entonces, cuando nos referimos a hemoglobina glicoxilada, es la unión que se da, lo tengo escrito acá, es la unión no enzimática porque no participa enzima para esta unión irreversible de los residuos glucídicos de los grupos aminos de las proteínas, sobre todo en este caso de la hemoglobina. ¿Qué significa esto? La hemoglobina se le pega la glucosa, las moléculas de glucosa por un tema de que hay un montón afuera y el glóbulo rojo es permeable. Eso se llama glicación. Es una glicación no enzimática irreversible que a mí me pone en la pista de cómo estuvo la cantidad de glucosa de ese paciente hace 3 meses. ¿Por qué hace 3 meses? Porque yo sé que la vida media del glóbulo rojo son 3 meses. Entonces yo puedo de alguna manera presuponer haciendo diferentes cálculos como les voy a mostrar ahora. Ustedes van a ver cómo yo, midiendo la hemoglobina glicosilada, puedo de alguna manera presuponer cuáles fueron los niveles de glicemia de ese paciente.

Entonces, esto para repasar: tenemos la hemoglobina, diferentes cadenas de hemoglobina hacen que yo tenga la hemoglobina fetal, la hemoglobina A, que es la principal en el adulto, y esta principal del adulto está la que se glica y la que no se glica. Ahora, no solamente la hemoglobina glicosilada se glica por glucosa, también se glica por otras moléculas. Se le llama hemoglobina glicada A1C a aquella que es glicada por la glucosa. ¿Qué sucede? La técnica que se utiliza para poder medir la hemoglobina glucosilada se llama cromatografía líquida de alta resolución. ¿Qué es lo que sucede acá? Se utiliza este dispositivo donde tenemos por acá va a entrar la sangre y tenemos una zona donde van a estar toda la sangre, todas las proteínas, toda la hemoglobina, y esta es una zona donde tiene carga. Y si hay algo que hace diferente a la hemoglobina glicada de la no glicada es que el estar glicada le cambia la carga a la proteína, a la hemoglobina. Entonces, si le cambia la carga y esto tiene una carga constante, la hemoglobina glicada o va a migrar más rápido o va a migrar más lento. ¿Por qué? Porque insisto con esto, el que se le pegue un glúcido a la hemoglobina y la glique cambia su carga iónica y esto hace que se mueva más rápido, más lento. Entonces, al final de la columna, yo voy a tener el 100% de glóbulos rojos que llegaron acá. Pero claro, algunos van a llegar primeros que otros. No son glóbulos rojos específicamente porque yo los glóbulos rojos los tengo que lisar, porque justamente lo que quiero es medir la hemoglobina. Entonces, cosas importantes de acá: es necesario lisar la muestra, como acá lo tiene escrito. Y este método, que se llama método basado en carga iónica, tiene un interferente que es la hemoglobina carbamilada. ¿Qué es la hemoglobina carbamilada? Cuando yo tengo una enfermedad renal crónica o quizás una, sí, una enfermedad renal crónica donde tengo, capaz, un aumento masivo de urea, la urea se une a la hemoglobina y también le cambia la carga. Y la carga que le da la hemoglobina carbamilada es más o menos igual a la hemoglobina glicosilada. Entonces, quizás a mí me da más hemoglobina glicosilada, pero en realidad lo que yo estoy midiendo es la migración de la hemoglobina carbamilada. Ahora se los voy a mostrar en un ejemplo más adelante.

Cuando le ponemos animación al dibujo anterior, vemos que cuando inyectamos los glóbulos rojos, o en realidad la hemoglobina, las proteínas, hay un pelotón que migra primero, que es este acá, esta primera curva, y hay otro pelotón que migra después, en segundo lugar. Cuando uno analiza esto, vamos a verlo un poquito más lento. ¿Qué sucede? Esta zona estacionaria. En esta zona estacionaria es donde empieza, se empiezan a interactuar las cargas de todas las proteínas con la carga fija que tiene esta zona acá. Y ustedes ven, como le decía, que hay un pelotón que migra primero. Esto que migra primero, que lo vamos a ver como un primer pico acá, es la hemoglobina A1C. ¿Por qué sucede esto? Insisto, ya lo repasamos. Esto es porque la glicación de la hemoglobina glicosilada hace que adquiera una carga distinta que hace que migre primero. Entonces, cuando uno realiza este experimento, esta técnica en laboratorio, se encuentra con que, pero pucha, se me fue. Vamos de vuelta. Estamos por acá. Cuando uno realiza esto en laboratorio, se da cuenta que tiene un primer pico, que es este que se va formando acá, que luego viene el pelotón final, que es el resto de la hemoglobina que es no glicada. Cuando uno lo quiere representar en un cromatograma, que se llama, tenemos las diferentes hemoglobinas, aparece la hemoglobina A1C. Así es como funciona este dispositivo, cromatografía líquida de alta eficiencia o HPLC.

Otros métodos que nosotros tenemos en el laboratorio son métodos que se llaman inmunológicos, donde justamente lo que sucede es que hay diferentes anticuerpos en los reactivos que van a ir contra tres a ocho unidades de aminoácidos que son específicos de la hemoglobina glicosilada. Voy a poner de vuelta el puntero, así me queda mejor. Entonces, ¿qué es lo que sucede cuando se da la reacción? Hay un montón de hemoglobina glicosilada que de alguna manera va a ser detectada por este anticuerpo monoclonal. Y hay otro montón de anticuerpos que bueno, van a quedar libres porque bueno, no se pudieron unir porque quizás no hay hemoglobina glicosilada. Lo que sucede acá es que uno puede medir la cantidad de anticuerpo que se unió a la hemoglobina glicosilada o puede medir la cantidad de anticuerpos que quedaron libres. Y acá parece como que es esta hemoglobina, ¿no? A1C, por eso no se unió el anticuerpo. Entonces, uno puede medir porque sabe cuánto anticuerpo monoclonal colocó en el reactivo y después puede medir los anticuerpos que quedaron libres y esto es como una relación inversa. Es decir, cuanto más anticuerpo yo tenga libre, significa que hay menos hemoglobina glicosilada. Los anticuerpos que quedaron libres se unen a otro compuesto que tiene el reactivo, que intento colocarlos acá con este circulito amarillo, que son haptenos, que unen a estos anticuerpos libres y esto genera una turbidez. El tema es que cuanto más turbidez haya es porque hay más anticuerpo libre, por ende hay menos hemoglobina glicosilada. Es como un poco inverso lo que venimos estudiando. Después lo que se hace es cuantificar la hemoglobina total y cuantificar la hemoglobina glicosilada en forma de porcentaje y ahí está el resultado final que nosotros vamos a obtener. Esto de la fórmula claramente no se los van a preguntar porque bueno, nada, esto lo hace el equipo automatizado. Lo que sí tenemos que entender nosotros es que en los métodos inmunológicos lo que sucede es que tengo un anticuerpo que va específicamente contra unos pocos aminoácidos y no mido directamente la turbidez que me genera la unión del anticuerpo con la hemoglobina, sino lo que mido son los anticuerpos libres, cuando se unen a estos haptenos que terminan formando la turbidez. Como el método anterior, es necesario lisar la muestra porque debo liberar la hemoglobina dentro del glóbulo rojo. Entonces, la idea es primero que la muestra pase por un lisante para que la hemoglobina quede libre para que yo pueda realizar la reacción de manera correcta.

Otros métodos son los métodos enzimáticos, donde bueno, nada, la idea también acá lo tienen descrito, pero la idea es romper, hacer otra vez la hemólisis del glóbulo rojo. Hay diferentes proteasas en los reactivos que hacen que las proteínas, o sea, como que se degrade aún más la hemoglobina para formar aminoácidos. Y el aminoácido que normalmente está glicado es la valina. Entonces se agrega una enzima que tiene afinidad por la valina y la desdobla en lo que es el peróxido de hidrógeno. Luego el peróxido de hidrógeno va a ser detectado por otra enzima específica para el peróxido de hidrógeno, que es la que va a terminar dando color. Esto lo tiene mismo acá explicado, pero también lo importante de esto es que tenemos que lisar la muestra y este método se basa en reactividad química.

Entonces, acá les traigo un resumen. Tenemos por un lado el método por HPLC, donde se llama método basado en carga iónica y debo lisar la muestra. Puede afectarse por la hemoglobina carbamilada. Métodos inmunológicos: debo lisar la muestra. A diferencia de la HPLC, son específicos los anticuerpos, no se afecta por restos de variantes de hemoglobina. O sea, no tiene como sí tiene el HPLC este interferentes, no tiene interferentes el método inmunológico. Bueno, esta es la foto del dispositivo HPLC. Y acá tenemos el método enzimático, donde nuevamente vemos que tenemos que lisar la muestra y esto se llama método basado en la reactividad química. Método basado en reactividad química, método basado en la estructura o método basado en la carga iónica. A todos los demolizamos. El único que tiene alguna interferencia es el de carga iónica por la hemoglobina carbamilada.

Entonces, esto es un poquito para entender por qué la hemoglobina glicada a mí me sirve como diagnóstico y seguimiento. Ustedes ven acá que yo realizo el diagnóstico de diabetes mellitus cuando yo tengo una hemoglobina glicoxilada mayor a 6,5. ¿Por qué? Porque si vamos a esta tabla, una hemoglobina mayor o mejor dicho de 6,5 significa que la persona tuvo un promedio de glicemia en sangre en los últimos 3 meses de 145, claramente mucho mayor de los 126 que nosotros necesitamos una glicemia en ayuno. Entonces, esto es muy importante porque las personas cuando saben que tienen que sacarse sangre pueden hacer una dieta, pueden en esa semana previa realizar ejercicio, tener un estilo de vida sano y vienen, se sacan sangre y la glicemia le da normal, pero la que no nos va a mentir nunca es la hemoglobina glicosilada. Acá lo que les traigo es exactamente lo mismo que vimos en una de las diapositivas anteriores de los diferentes valores de diagnóstico de diabetes para las diferentes pruebas. ¿Cuál es lo normal? Y cuando decimos que estamos en la prediabetes, cuando decimos prediabetes nos referimos a una glicemia en ayuno alterada o una intolerancia a la glucosa. Si ustedes ven, la intolerancia oral a la glucosa solo aparece resultado en la PTOG. Y la glicemia alterada en ayuno solo aparece resultado cuando hacemos justamente la glicemia en ayuno. Esto es un poquito en suma para ir redondeando un poquitito. Lo normal, el de la hemoglobina glicosada. ¿Por qué? ¿Qué pasa? Yo tengo glicemia en sangre claramente, pero si lo tengo en un valor normal, el valor de hemoglobina glicosilada no supera el 5,7%. Que si uno viene para acá, 5,7% estaría por acá alrededor de 120. Que igualmente para el valor de referencia de menor a uno o menor a 100 de la glicemia, sigue estando un poquito elevado, pero bueno, nada, para que ustedes vean cómo se relaciona la glicación de la hemoglobina con lo que es la glucosa promedio en sangre en los últimos 3 meses, porque el glóbulo rojo vive 120 días. Después podemos profundizar porque claramente aquellos pacientes que tienen anemia, que tienen algún trastorno donde los glóbulos rojos viven menos, esto ya es como una limitante, pero eso sería otro capítulo que no vamos a abordar acá porque bueno, nada, tendríamos que entrar en hemoglobinopatías, etcétera, etcétera, que no nos da el tiempo.

¿En dónde voy a sacar la muestra? Bueno, esto también son fotitos de la primera clase. La hemoglobina glicosilada la vamos a obtener en tubo delta. Y lo interesante de esto es que no se necesita ayuno. Lo mismo de esto, necesito un hemolizado previo al ensayo para poder liberar la hemoglobina dentro del glóbulo rojo para poder medirla.

Hablamos un poquito de preanalítica, de insulina, péptido C y glucagón. Lo que más medimos nosotros en el laboratorio es la insulina. Glucagón raro y péptido C. Le bajamos para estudios de forense. La insulina, ¿cuándo se mide insulina? Cuando uno tiene un paciente enfrente que vive haciendo hipoglicemias y uno no encuentra la explicación porque el paciente te refiere que come cuando debe comer, o sea, nos relata una clínica que no nos cierra. Entonces uno dice, "Bueno, vamos a pedir la dosificación de insulina porque, bueno, quizás está haciendo hipoglicemias porque el paciente, no sé, por ejemplo, tiene un insulinoma, porque es un paciente obeso y tiene una resistencia a la insulina." O sea, se pide poco la insulina realmente en el laboratorio, pero bueno, estas son más o menos alguna de las situaciones clínicas donde se puede llegar a pedir la insulina.

Bien, después, bueno, en casos, por ejemplo, de tumores de células pancreáticas donde se sintetiza el glucagón, se llaman glucagonomas, donde obviamente si el glucagón está en exceso, voy a tener constantemente una hiperglicemia que no voy a poder explicar por qué tiene el paciente hiperglicemia. Y bueno, una de las causas muy alejadas es este tumor de células pancreáticas que bueno, nada, la hiperproducción de glucagón hace que aumente la glicemia y bueno, se pide glucagón en ese sentido.

¿Por qué al paciente yo le necesito medir la función renal de manera crónica? ¿Por qué yo quiero evaluar la función renal del paciente diabético? Por esto que vimos hoy. Se acuerdan que cuando yo tengo una nefropatía, lo que sucede es que hay muchas proteínas que se glican, que se unen a ciertos receptores y me generan vasoconstricción. Esto de este otro lado hay mucho más nefrona que termina muriendo, me cae el filtrado y es un paso, es un pasaje de ida a la enfermedad renal crónica. Entonces yo continuamente, o el médico mejor dicho, pide a ver cómo está la creatinina, cómo está la urea. Y normalmente, normalmente nos piden la dosificación de proteínas en orina. ¿Por qué? Porque la membrana basal está sufriendo. Se acuerdan que había un fibrinógeno tipo IV que de alguna manera me engrosaba esta membrana basal. Este barotrauma hace que los podocitos también comiencen a desprenderse. Esto es un deterioro continuo día a día, donde empiezan a pasar para la orina diferentes elementos que, como el túbulo comienza a fallar, también los empiezo a encontrar en sangre. Uno de ellos es la proteinuria. Y dentro de la proteinuria tenemos la albuminuria. ¿Qué es lo que sucede? La albuminuria es pequeñas concentraciones de albúmina. Lo que sucede muchas veces es que la tira reactiva, la tira reactiva tiene una sensibilidad para detectar albúmina que, como es un test de screening, la sensibilidad no es la mejor. Si bien detecta, pero tiene que haber una cantidad de albúmina importante para que la tira lo detecte. Entonces, me puede pasar que no tengo el parche de proteínas pintado. Por ende, uno puede presuponer que no tiene albúmina. Pero claro, capaz que la albúmina que tiene el paciente no llega a los 15 mg/dL, que es lo que la tira detecta. Y es necesario cuantificar las proteínas o mejor dicho la albúmina por equipos automatizados, que ustedes ven que la sensibilidad me cubre el rango de 15 mg/dL para atrás. Esto pasa mucho que nos piden dosaje de proteinuria, creatininuria o albuminuria, creatininuria. Esto lo vamos a ver cuando veamos enfermedad renal y orina. Pero, ¿qué pasa? En la tira reactiva no me da proteínas. Entonces yo digo, "Bueno, pucha, pero ¿qué me está pidiendo este hombre?" Y bueno, claramente porque capaz que la sensibilidad de la tira no es la mejor y cuando paso la misma orina por el equipo automatizado, encuentro un valor de proteínas que, obviamente, ese es el que voy a informar. ¿Por qué se pide la albuminuria? Porque es un predictor de cuán cerca el paciente puede llegar a la falla renal, porque normalmente no tenemos que tener proteínas en orina. Cuando hay una enfermedad renal crónica que está en sus inicios, uno pide la albuminuria para ver cómo se está comportando ese riñón, ver todos los tratamientos que yo puedo iniciar para detener la progresión de la enfermedad y bueno, ¿cómo lo mido eso? Una de las causas que se pide es la albuminuria.

¿Cómo es que se mide la albuminuria? Bueno, nada, vamos a hacerle al paciente, obviamente, que haga pis en un frasco y tenemos el fabricante diseña anticuerpos frente a la albúmina, que cuando se mezcla orina con el reactivo, lo que genera es una unión del anticuerpo frente a la albúmina y esto genera una turbidez. Entonces, si ustedes recuerdan, teníamos siempre una luz incidente, una luz transmitida y acá en el medio pasaban cosas o era absorbancia o si es turbidimetría, los haces de luz que vienen para acá van a empezar a chocar. Si es nefelometría, va a estar el lector a cierto ángulo para poder detectar la luz que incide y rebota. En fin, cuando veamos métodos, vamos a comprender mejor esto, pero la idea es que cuanto más turbidez haya en esta zona, obviamente la luz transmitida va a ser menor o la luz que yo mida quizás en este otro lado porque rebote hacia allá va a ser mayor. Entonces, con una curva de calibración, puedo perfectamente saber cuál es la cantidad de albúmina que yo tengo en la orina, gracias a esta técnica donde se enfrentan anticuerpos monoclonales contra la albúmina. Me genera una turbidez que yo la mido. Ah, esto es así como lo hacemos en los equipos automatizados. Es por eso que yo debo centrifugar la orina, porque si yo tengo una orina turbia, que no la centrifugo, voy a hacer la reacción con una orina que ya tiene cierto grado de turbidez y a esto se le va a sumar la turbidez que genere el anticuerpo frente a la albúmina. Entonces, yo al paciente le voy a estar informando una albuminuria mucho más alta de la que verdaderamente tiene. Por eso el concepto grande acá es que toda albuminuria que yo voy a medir, si es un método turbimétrico, yo la debo centrifugar. ¿Por qué? Porque todo lo que ande nadando en la orina va a quedar acá en el sedimento y no va a haber turbidez propia de la orina que me genere una interferencia cuando se dé la reacción.

Así que bueno, nada, esto es un poquito. Son largas. Decidí dividirlo en tres porque era agotador para todos, como les decía anteriormente. Y bueno, esto es un poquito el resumen. Valor de referencia: 0,70 a 1 g/L. Tenemos estas pruebas diagnósticas que hablamos de cada una de ellas. A recordar que todas tienen que ser en dos oportunidades, menos la glicemia casual. Si yo quiero evaluar un paciente con una cetoacidosis diabética, necesito esta batería de estudios. Ya explicamos por qué. Y si necesito ver un paciente que ya está controlado, que tiene su tratamiento estable, que tiene la glicemia dentro de todo bien en valores objetivos, puedo pedir este tipo de estudios para valorar cómo viene mi tratamiento y cómo viene el paciente. Así que bueno, nada, eso sería todo. Clase larga, pero bueno, creo que con esto nos da y nos sobra para poder responder cualquier tipo de pregunta en cualquier tipo de prueba y evaluación. Así que bueno, chicos, los vemos la próxima clase. Saludos para todos. Sh.