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Continuando entonces con la serie de temas como apoyo virtual de las clases, como complemento virtual de las clases de la asignatura cardiología, hoy vamos a ver un tema muy interesante y es un tema que es quizás de los dos o tres temas más prevalentes en la cardiología y es la hipertensión arterial sistémica. Sí, pero antes de hablar de la presión arterial sistémica, de la hipertensión arterial sistémica, debemos hablar un poquito de la presión arterial.
Nos debemos entender que la presión arterial no es nada más que la fuerza necesaria para el movimiento de la sangre en contra de la gravedad. Si esta presión arterial óptima es la presión más baja requerida para mantener el flujo sanguíneo adecuado en todo el cuerpo. Ya que hay un primer detalle, el uso del término óptimo. Sí, ya que muchas veces o por lo general en las clasificaciones de la presión arterial para hablar de hipertensión o no, hablamos de una presión arterial normal. Sin embargo, en realidad deberíamos decir o hacer referencia a una presión arterial óptima.
¿Por qué habla de una presión arterial óptima y no de una presión arterial normal? Porque cuando uno participa de las discusiones de los fisiólogos, en realidad hoy no conocemos a ciencia cierta cuál es el valor exacto de la presión arterial normal o a qué realmente definimos hoy como presión arterial normal. Sí, sabemos desde luego cuál es la presión arterial óptima, porque no la define como que es la más baja que se requiere para mantener un flujo sanguíneo adecuado en todo el cuerpo. Sabemos también que hay una presión arterial óptima a partir de la cual se van a presentar mayores eventos cardiovasculares, es decir, mayores complicaciones, mayores enfermedades o mayores desenlaces. Esto habitualmente en las clasificaciones de la presión de la hipertensión la tomamos como presión arterial normal. Sin embargo, el término que deberíamos utilizar es presión arterial óptima.
Ahora, esta presión arterial no es un valor fijo y ese es un grave error muchas veces cuando tratamos y seguimos a nuestros pacientes, porque los pacientes vienen a las consultas, se traen un cuaderno lleno de expresiones arteriales, sí, o vienen y te dicen, ayer mi impresión era 130 y la impresión normal es 120. Sí, entonces lo primero que tenemos que hacer nosotros como personal de la salud, como médicos, es entender que la presión arterial no es un valor fijo. Es una, es la presión arterial va a variar en el transcurso del día, en el transcurso del territorio donde tomemos la presión, en la relación a que lo que estamos o no haciendo. Es por eso que se pueden presentar variaciones que duran toda las 24 horas, a esto se denominan variaciones circadianas, variaciones que duran menos de 24 horas, estos se denominan variaciones infradianas y también habrán varios ciclos que se van a repetir durante las 24 horas y esto se denomina variaciones ultra.
Desde luego que existen factores que van a influenciar sobre la presión arterial. Sí, sin lugar a dudas, el gasto cardíaco y la resistencia periférica actúan o influencian de forma directa sobre la presión arterial. Sin embargo, estos a su vez están influenciados por otros factores. El gasto cardíaco puede estar influenciado por el volumen sistólico, por la frecuencia cardíaca y la resistencia periférica estará influenciada por la estructura vascular y por la función vascular. ¿Qué significa que existan estos factores que influencian o determinan la presión arterial? Significa pues que si nosotros elevamos el volumen sistólico o elevamos la presión, la frecuencia cardíaca, habrá un incremento en el gasto cardíaco y al haber un incremento en el gasto cardíaco, habrá pues un incremento en la presión arterial. Entonces, los factores estos al modificar uno va a tener una cadena de acde de efectos que pueden terminar influenciando la realidad, que van a terminar influenciando sobre la presión arterial.
Esto simplemente a manera de introducción sobre qué es la presión arterial, porque si no conocemos, si no definimos y no sabemos con claridad qué es la presión arterial, menos pues vamos a saber lo que es la hipertensión arterial. Y la hipertensión arterial, como les decía, es una patología tan prevalente y se estima que cada vez va a ser más prevalente en nuestros consultorios, porque vivimos más. Vivimos, no sé si vivimos mejor, solo sé que vivimos más años. Hay enfermedades que antes no eran tan prevalentes porque nuestra expectativa de vida era menor, era menor. Sin embargo, hoy tanto la insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial, la fibrilación auricular son enfermedades que se presentan con mucho más frecuencia a medida que avanzamos.
Se le da definida pues que la presión arterial, vamos a tratar de hacer de tener un concepto preciso sobre lo que es la hipertensión arterial. Y esta definición o este concepto que nos brinda la sociedad norteamericana de hipertensión arterial, me parece que engloba no solo la definición, sino nos da ciertos aspectos fisiopatológicos y hasta nos habla de algunas consecuencias o complicaciones de la hipertensión arterial. Es así que nos dice que la hipertensión arterial es un síndrome cardiovascular progresivo que se desarrollará a partir de teologías complejas e interrelacionadas. Los indicadores iniciales del sistema a menudo están presentes antes que la elevación de la presión arterial sea sostenida. En consecuencia, la hipertensión no puede clasificarse solamente en función de los umbrales discretos de presión arterial. La progresión está estrechamente asociada a anomalías cardíacas y vasculares, tanto funcionales como estructurales, que dañan el corazón, los riñones, el encéfalo, los vasos sanguíneos y otros órganos y que pueden ser causa de morbilidad y muerte prematura.
Entonces, podemos ver que en este concepto de hipertensión arterial engloba mucho más que la definición, sino que también nos habla un poquito de lo que son los mecanismos fisiopatológicos y los resultados o las consecuencias de la hipertensión arterial. Lo cierto es que quizás aprendernos de memoria este concepto de hipertensión arterial no nos va a ser fácil a todos. Por lo tanto, traduzcamos lo en palabras sencillas y en palabras simples.
Lo que es la hipertensión arterial y la hipertensión arterial sistémica no es más ni más ni menos que el trastorno consistente en la elevación persistente y aquí viene la clave de toda la definición, y no fisiológica de la presión arterial sistémica. Porque es importante en este término de no fisiológico, porque como dijimos hace un momento, habrán situaciones en las cuales la presión arterial se va a elevar, perdón, se tiene que elevar para poder responder a las necesidades del cuerpo. Esto no es hipertensión arterial, porque no es hipertensión arterial, porque estamos definiendo a la hipertensión arterial como una elevación persistente pero no fisiológica de la presión arterial sistémica.
Ahora, ¿con qué frecuencia se presenta esta entidad a nivel mundial? Y varía mucho de qué país o qué zona estamos nosotros evaluando. Si en Bolivia o para nuestro país, alrededor de tres de cada diez personas son hipertensas. Sí, fíjense como aquí también es un dato interesante a nivel mundial. Sí, a nivel mundial, más o menos de todas las personas que son hipertensas, de todos los pacientes que son que tienen hipertensión, solo la mitad conoce que es hipertensa. Interesante, ¿no? Del total de personas que tienen hipertensión arterial, solo la mitad sabe que la tiene. De este grupo, solo el 30% está en tratamiento y de este grupo, solo el 13% logra controlar la presión arterial. Es decir, nosotros podríamos decir que 1 de cada 10 personas con hipertensión arterial sabe que tiene hipertensión arterial, está en tratamiento con la hipertensión arterial y está controlada su hipertensión arterial. Qué valor más interesante. En realidad, ese 13% que es el 13% del 36%... nosotros de hay una regla que es el de 3, o sea, el 30% hipertensa, el 30% está en tratamiento y el 30% se encuentra controlada.
Pero hay una gran diferencia entre los países con altos ingresos o desarrollados y los países de bajos o medianos ingresos o el desarrollo. Y qué pasa en nuestras poblaciones, en nuestras poblaciones en países en desarrollo, pues menos aún saben que son hipertensos, menos aún están en tratamientos para la hipertensión arterial y menos aún estarán con la hipertensión arterial controlada. ¿Cuál es la prevalencia para Latinoamérica? Que es lo que vemos aquí en este recuadro rojo, la prevalencia para Latinoamérica en realidad no ha cambiado en los últimos años. Fíjense, entre el año 2000 y el año 2010, estamos básicamente en tres personas de cada diez hipertensas, o sea, que nos mantenemos más o menos prevalencia. Lo que sí no podemos negar es cómo a medida que pasan los años van a existir más hipertensos. No, fíjense, entre los 20 y 34 años, básicamente el 10% de la población puede ser hipertensa. Sin embargo, en el grupo etáreo arriba de los 75 años, el 80% de las personas son hipertensas. Sí, esto, este crecimiento de la frecuencia en presentación de la hipertensión arterial es independiente si se es hombre o mujer. Es más, se dice que después de los 90 años, nueve de cada diez personas que lleguen a esa edad y que no eran hipertensos hasta ese momento, van a terminar siendo hipertensas. Es por eso la importancia de conocer esta patología o esta entidad, porque cada vez va a ser más común de verla en nuestro consultorio. Sí.
Entonces, veamos nuevamente, si separamos a los países entre países con altos ingresos y países con bajos y medianos ingresos, nuevamente mantiene el mismo patrón. Sí, es decir, a medida que avanzamos se le da, independientemente de seamos hombres o seamos mujeres, más hipertensos van a ver. Esto es lo que le decía sobre el conocimiento. Y tomemos como ejemplo, porque la diapositiva anterior debería estar después de esta, es un error nada más en la paginación, en la compaginación. Entonces, veamos acá el ejemplo de los Estados Unidos. En Estados Unidos hay X cantidad de hipertensos. De esta X cantidad de hipertensos, solo el 78% sabe que tiene presión arterial, 22% no sabe que tienen hipertensión arterial. De este 78%, el 74% se encontrará recibiendo tratamiento, 4% no estará tratada. De este 74%, el 48% va a tener la presión arterial controlada y el 26% no tendrá controlada la hipertensión arterial. Entonces, es interesante sobre el conocimiento, el tratamiento y el control.
Desde luego que hay factores, hay situaciones que van a influenciar también este el como se llama el van a influenciar y los cambios en la PC, los cambios en la presión arterial. Más situaciones, por ejemplo, a nivel de mecanismos neurohormonales, la actividad del sistema nervioso simpático incrementará pues la presión arterial. La actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona incrementará también la presión arterial. La producción de hormonas que van a retener sodio, desde luego que va a incrementar la presión arterial. La producción y la expresión de vasoconstrictores, por supuesto que van a elevar la presión arterial. La producción y la expresión de vasodilatadores, por sentido común, pues van a disminuir la presión arterial, al igual que la actividad del sistema calicreína-cinina.
En cuanto a los factores dietéticos, la ingesta de sodio eleva la presión arterial y la ingesta de potasio y calcio la reduce. Es por eso que ahora y lo vamos a ver más adelante, se ha cambiado un poco las recomendaciones de las modificaciones del estilo de vida. Antes nos limitamos con decir no consumir sodio y tenemos que decir no consumir sodio e incrementar la ingesta de potasio en los alimentos, porque por estos motivos que conocemos, además de que eso es un protector cardiovascular.
En cuanto a los factores vasculares, la resistencia periférica, la rigidez de las arterias o de los vasos y la disfunción del endotelio incrementará la presión arterial. El transporte iónico celular, dependiendo qué iones y en qué dirección se transporta, incrementará o disminuirá la presión arterial. La actividad de los receptores adrenérgicos, dependiendo qué receptores son los que están estimulados, incrementará o disminuirá la presión arterial. Ahora, la inflamación, el estrés oxidativo y el estrés psicosocial, ambos tres van a incrementar la presión arterial.
También hemos visto o nos fuimos dando cuenta que pasa algo interesante con la presión y el avance del tiempo de las personas. Dijimos hace un momento que mientras más edad tenemos, más chance, más riesgo o más prevalencia de hipertensión arterial vamos a tener en nuestra población, ¿cierto? Esto es así, no queda duda alguna. Sin embargo, vemos como a partir de los 55 o 60 años de edad pasa algo interesante. Antes de los 55 años de edad, cuando se comienza a incrementar la presión arterial, lo hacen en paralelo tanto a la presión arterial sistólica como la presión arterial diastólica, es decir, a medida que suben, suben con un crecimiento lineal ambas dos presiones. Pero a partir de esta edad de los 55 años a 60 años, el crecimiento o el incremento de la presión arterial sistólica se sigue manteniendo en forma lineal, sin embargo, la presión arterial diastólica detiene su crecimiento y al contrario empieza a descender y hay situaciones en las que incluso llega a normalizarse.
Esta separación que existe o esta diferencia que existe entre la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica se llama presión diferencial. Y lo que tenemos que entender es que a partir de los 55 o 60 años de edad, esta presión diferencial va a ser mayor, porque va a ser mayor porque la sistólica se va a incrementar, la diastólica va a disminuir. Y esto nos está hablando de la rigidez o de la enfermedad del endotelio de las arterias de nuestro cuerpo. Y porque si ustedes recuerdan, mientras más elástica está la arteria, mayor amortiguación va a tener y es esta amortiguación y es esta de la arteria las que nos va a dar la presión arterial diastólica. Entonces, mientras más rígida es la arteria, no hay esa amortiguación y las velocidades intravasculares se van a incrementar. Por lo tanto, pues esta presión arterial, esta medición de la presión arterial diastólica será menor, porque la onda, la onda diastólica va a retornar mucho más rápido. Entonces, esto es algo también para tenerlo en cuenta.
Ahora, para desarrollar o para incrementar el riesgo de tener principal tensión arterial, existen factores de riesgo. Como todo, para todo y sobre todo en la enfermedad o en la patología cardiovascular, existen factores de riesgo. Ya estos factores de riesgo nosotros los podemos clasificar en factores de riesgo modificables, como el tabaquismo, sea activo o pasivo, la diabetes mellitus, la dislipidemia, el sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y la dieta no saludable. Sin embargo, también existirán factores de riesgo que son difícilmente modificables o si cambian por el tratamiento, se cambian por el tratamiento de estos factores, igual no van a modificar el riesgo cardiovascular. Dentro de ellos tenemos a la enfermedad renal crónica, los antecedentes familiares, el nivel socioeconómico y educativo bajo, el ser hombre, el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, el estrés psicosocial.
Entonces, de esta forma hemos visto lo que es la presión arterial, qué es la hipertensión arterial, qué factores influyen la presión arterial, cuál es su prevalencia, qué factores son modificables o no para desarrollar hipertensión arterial. Ahora avancemos hacia una primera clasificación. En realidad, no hay varias formas de clasificar a la presión a la hipertensión, a la presión arterial. Una de las formas de clasificar la presión arterial que sería antes del tema, serían clasificar a la hipertensión arterial como pulmonar y sistémica. Dentro de la hipertensión arterial sistémica, nosotros la podemos clasificar como primaria y como secundaria. Y es aquí que hay un dato importante. Cuando nosotros hablamos de hipertensión arterial sistémica primaria, nosotros decimos en pocas palabras que no conocemos la causa por la cual se presenta esta hipertensión. En tanto, cuando hablamos nosotros de hipertensión arterial secundaria, significa que nosotros hemos logrado identificar cuál es la causa para que el efecto sea la hipertensión arterial.
¿Qué es lo interesante de todo esto? Lo interesante de todo esto es que hay más hipertensos primarios que secundarios. Es por eso que el tratamiento para la hipertensión arterial se centra en controlar los valores de presión para evitar que se presenten eventos cardiovasculares, no se centra en eliminar y erradicar la hipertensión arterial, porque no se centra en eso, porque desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no conocemos la causa que tiene como efecto a la hipertensión arterial. Si conocemos factores que la predisponen, sin duda alguna, pero no conocemos la causa que lleva la hipertensión alta. Esto en cuanto a prevalencia ha ido cambiando. Antes, si el 95% de los pacientes hipertensos eran hipertensos primarios y solo el 5% eran secundarios, esto evolucionó a un 90%-10%, 80%-20% y hoy estamos alrededor de 75% de hipertensos primarios y un 25% de hipertensos secundarios. Esta modificación en la prevalencia, esta disminución de la hipertensión arterial primaria y este incremento de la hipertensión arterial secundaria no es ni más ni menos que gracias al avance de la medicina, sí, tanto en conocimiento, en método diagnóstico que nos han permitido identificar a muchos pacientes que no sabíamos la causa, hoy podemos conocer la causa y por lo tanto salen del grupo de primario y entra a grupos secundarios.
Otra forma de clasificar a la hipertensión arterial es de acuerdo al valor de su presión arterial y esto lo vamos a ver en un momento. Sí, de esta forma podemos tener la presión arterial normal y la hipertensión con diferentes estadios, tanto intermedios como posteriores. Interesantemente también, fíjense como en un inicio, en la evolución histórica para los criterios diagnósticos, a la presión arterial sistólica no se la tomaba en cuenta. Es recién a través a partir del JNC4 que salió publicado en 1988, es recién cuando se toma a la presión arterial diastólica y a su vez a la presión arterial sistólica. Y esto a partir del quinto JNC ya quedó establecido. El séptimo, el JNC7 salió en 2003 y nos dio una clasificación de hipertensión arterial o de presión arterial. El JNC8 salió en 2014 y no modificó la clasificación de la presión arterial que estaba establecida en JNC7.
Es así que nosotros tenemos según la clasificación de la presión arterial que el JNC8, que dividimos a la presión arterial como presión arterial normal. Recuerden lo que les dije al inicio sobre normal y óptima. Entonces, lo define como normal con una presión sistólica menor a 120 y una presión diastólica menor a 80. Crea una nueva categoría que es la categoría de prehipertensión y nos dice que serán pacientes o personas prehipertensas aquellas que tengan una presión arterial sistólica de 120 a 139 o una presión arterial diastólica de 80-89. En realidad, de menores. O serán pacientes hipertensos a partir de una sistólica de 140 o una diastólica de 90. Y podemos dividirlo en dos estadios: un primer estadio de 140-159 sistólica y un segundo estadio de 90-99 de diastólica. Y para un primer estadio sistólica de 140-159 y diastólica 90-99 y un segundo estadio con una sistólica mayor o igual a 160 y una diastólica mayor o igual a 100. A partir del 2014, esta es la clasificación de la presión arterial que la mayoría, si no es todos, sino es casi todos fuimos manejando.
Sin embargo, las la American Heart y el American College, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación del Corazón de EE. UU. nos dio una bofetada el 2017-2018 cuando presentó sus guías clínicas de hipertensión arterial y nos presentó una nueva clasificación. Nos dice que más actualizada esta clasificación, que la presión arterial será normal siempre y cuando la sistólica sea menor de 120 y la diastólica sea menor de 80. Nos dice que será o mete el concepto de presión arterial elevada. Acuérdense que en el JNC metía en el concepto de prehipertensión. Nos dice que la presión arterial será elevada siempre y cuando la presión arterial sistólica se encuentre entre 120 y 129 y la diastólica menor a 80. Pero ya hablamos de hipertensión arterial una vez que tenemos 130 milímetros de mercurio de presión arterial sistólica y tenemos 80 milímetros de presión al d. Fíjense, esto fue la bofetada, el 80 de la diastólica, porque muchas veces estamos acostumbrados a ver escribir o reportar valores como la presión arterial del paciente está normal porque está 120-80. Sin embargo, la clasificación de las sociedades norteamericanas nos dicen que ese 80 ya sí pertenece a nuestro paciente, ese 80 de diastólica no es normal, es un paciente hipertenso. Y nos dice que el primer estadio ya de hipertensión arterial será de 130 a 139 de sistólica y 80-89 de diastólica y un segundo estadio, que es el estadio más distal, será una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 o mayor o igual a 90. Fíjense que lo que es un estadio 2 para los norteamericanos es recién hipertensión según el JNC 08. Es interesante.
Entonces, hubo más o menos alguien que trató de apaciguar todo esto y llegó la Sociedad Europea de Cardiología con la Sociedad Europea de Hipertensión para decir, nosotros también presentamos nuestra clasificación de hipertensión arterial. Y nos dice, esto salió publicado al 2018 y nos dice, ya que usan el término que me parece que es el más adecuado, nos dice que la presión arterial es óptima siempre y cuando el valor de la presión arterial sistólica sea menor de 120 y el valor de la presión arterial diastólica sea menor de 80. Considera que la presión arterial es normal entre 120 y 129 de sistólica y entre 80 y 84 de diastólica. Y considera o mete el concepto de normal alta cuando la presión arterial está entre 130 y 139 la sistólica y entre 85 y 89 la diastólica. Y contempla como hipertensión arterial valores similares al del JNC 08, es decir, valores de 140-90. Es decir, que para la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión, un paciente será hipertenso a partir de un valor de presión arterial sistólica mayor de 140 y un mayor de 90 diastólica. Y nos clasifica en diferentes grados de hipertensión. Nos dice que el grado 1, la presión arterial sistólica se encontrará entre 140 y 159 y la diastólica entre 90 y 99. El grado 2, nos dice que la presión arterial sistólica se encontrará entre 160 y 130 y 179 y la diastólica entre 100 y 109. Y el grado 3 de hipertensión nos dirá que la presión arterial sistólica es mayor o igual a 180 y o la diastólica es mayor o igual a 110. Y nos dice que la hipertensión arterial sistólica aislada tiene que cumplir el criterio que la sistólica está en rango de hipertensión y la diastólica no es así.
Que tenemos las tres clasificaciones más representativas de presión arterial. Desde luego que existen otras clasificaciones, que existen otras guías clínicas, tenemos las guías de las sociedades latinoamericanas de hipertensión arterial, de la sociedad argentina, de la sociedad brasileña, de lazos del Reino Unido, entonces de Canadá, vamos a tener diferentes clasificaciones. Estas son quizás las tres más representativas. ¿Cuál es la ideal? ¿Cuál es la correcta? Y en realidad, no lo sé. No, cada uno deberíamos elegir una clase, una guía clínica, una clasificación y manejarnos en base a eso, adaptar eso a nuestra realidad, adaptar eso a nuestros pacientes y al menos hasta que como Bolivia, la Sociedad Boliviana de Cardiología no dé una posición o una clasificación para la indicando que esta es la clasificación que debería regir en nuestro país. Yo soy partidario de la clasificación de la sociedad norteamericana, me parece que es mucho más práctica y me parece que eventualmente vamos a evolucionar a un término similar y cada vez va a tender a simplificarse más la clasificación.
Sin embargo, hasta ahora todos estos valores que hemos visto son los valores tradicionales de la presión arterial, son los valores que se obtienen con el paciente en el consultorio. Pero hoy sabemos que la presión arterial no solo se la mide en el consultorio, sino que también no, no es que la podemos, sino que la debemos medir fuera del consultorio, la debemos medir en el domicilio, la podemos medir de forma ambulatoria. Entonces, estos valores se pueden, pueden modificar los criterios de hipertensión arterial. Es así que el JNC 8 nos dice que nosotros vamos a hablar de, ya, ya definimos que hipertensión arterial para el JNC 8 es un valor de 140, mayor a 140 y mayor a 90, pero eso es para el consultorio. Fuera del consultorio, cuando hablamos en el domicilio, tienen que disminuir 5 milímetros de mercurio. Es así que será hipertensión arterial si la presión en el domicilio sistólica es mayor a 135 y la diastólica es mayor 85. Y si hablamos del monitoreo ambulatorio de la presión arterial, tenemos que bajar aún más 5 milímetros de mercurio, porque en el promedio de las 24 horas será hipertensión arterial cuando la sistólica sea mayor a 130 y la diastólica sea mayor o igual a 80.
De la misma forma, tanto la sociedad y la Asociación del Corazón de EE. UU. como el Colegio Americano de Cardiología nos presentan los estos valores dentro del consultorio, que son las clasificaciones tradicionales, pero también fuera del consultorio. Y nos dice, partiendo de que dentro del consultorio, la presión arterial debería, es hipertensa una persona a partir de 130-80, en el domicilio no debería ser diferente, en el domicilio es igual una paciente y por un paciente hipertenso a partir del 130-80. Y qué pasa con el MAPA, que es el monitoreo ambulatorio. La presión arterial nos baja 5 milímetros de mercurio. Nos dice que en el promedio de las 24 horas consideraremos que una persona es hipertensa cuando la presión arterial sistólica sea mayor o igual a 125 y la presión arterial diastólica sea igual o mayor a 75. Entonces, estos son los parámetros, tanto dentro del consultorio como fuera del consultorio, a través de los cuales nosotros vamos a poder definir cuando una persona es o no es hipertensa.
Entonces, la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial hacen básicamente lo mismo. Y dijimos que para estas sociedades, un paciente es hipertenso siempre y cuando en el consultorio tenga un valor mayor o igual de 140 de sistólica y un mayor de 100 de mayor y o mayor o igual a 90 de diastólica. Y nos dice que los parámetros para el domicilio deben ser 5 milímetros de mercurio menos, es decir, considerará que una persona es hipertensa a partir de un valor de 135 de sistólica y de 85 de diastólica. Y en cuanto al monitoreo ambulatorio de la presión arterial, pues baja 5 milímetros de mercurio más y nos dice que en el promedio de las 24 horas consideraremos que una persona es hipertensa siempre y cuando la presión arterial sistólica sea mayor o igual a 130 y la diastólica sea mayor o igual a 80. Lo que nos da también las las sociedades europeas, tanto de cardiología como de hipertensión.
Si es esta correlación que existe entre el valor de la presión arterial, el grado de hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular para poder estratificar a nuestros pacientes como bajo riesgo, intermedio y alto riesgo. Por ejemplo, tomemos el ejemplo de esta primera columna, que es presión arterial normal alta. Fíjense, es normal alta, aún no se encuentra en rango de hipertensión arterial, pero si el paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida, es enfermo renal crónico de grado 4, tiene diabetes o tiene ya daño de órgano blanco, aún no sea un paciente por el valor de la presión en rango de hipertensión arterial, su estratificación de riesgo será de muy alto riesgo. Entonces, esto se va, esto es algo muy interesante que toda la sociedad europea de cardiología, cómo podemos estratificar a nuestros pacientes según las comorbilidades y según el valor de la presión.
Yo les decía que la clasificación, las guías clínicas presentadas por la sociedad norteamericana fueron una bofetada, no solo por la clasificación de la presión arterial, sino por lo que esta clasificación representa, porque al modificar los valores de presión arterial, también modificamos la cantidad de personas hipertensas. Es así como bajo el parámetro de hipertensión es igual a mayor de 140-90, dijimos que tres de cada diez personas tienen hipertensión arterial. Sin embargo, bajo el parámetro de 130-80, básicamente una de cada dos personas va a tener hipertensión arterial. Es impresionante la cantidad de de hipertensos nuevos que se generan con esta modificación del valor de presión arterial.
Existen otras formas o existen otras presentaciones de la presión arterial. Ya lo vimos esto en la clasificación de la europea y tenemos, por ejemplo, la hipertensión arterial sistólica aislada. No, lo que nos dimos cuenta es que con el avance de la edad se produjo un desplazamiento hacia una forma de hipertensión de evolución más lenta, fundamentalmente sistólica, y que afecta básicamente a personas de mediana edad y ancianos. Esta elevación de la presión arterial sistólica asociada a la edad aparece como consecuencia de una mayor rigidez arterial y se considera un componente casi inevitable del envejecimiento. Y el rango para considerar una aparición a una persona con hipertensión arterial sistólica aislada es que debe tener una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 y una diastólica menor a 90.
Vemos de esta forma como hay un incremento lineal de la presión arterial diferencial a medida que avanzamos. Sí, mientras más edad tenemos, más se va a incrementar la presión arterial diferencial. Esto recuerden que dijimos que es a expensas de ese continuo incremento de la presión arterial sistólica y ese detenimiento en el crecimiento en el incremento de la presión arterial diastólica. Sin embargo, también existe una categoría que es la hipertensión arterial de bata blanca. La hipertensión arterial de bata blanca lo podemos resumir diciendo que es esa persona que llega a nuestro consultorio, que llega al hospital, que llega a algún centro de salud y que cuando el médico o el personal de salud le está tomando la presión, da valores por encima de lo normal. Sin embargo, una vez que se retira de ahí, el valor tiende a normalizarse.
La contrapartida de la hipertensión arterial de bata blanca es la hipertensión arterial enmascarada, porque la hipertensión arterial la enmascarada frente al personal de salud, la presión arterial va a tender a ser dentro de los parámetros normales, pero una vez que sale, la presión arterial se va a empezar a elevar. Obviamente, esto lleva un componente que a veces nos puede, nos puede, nos puede dificultar el diagnóstico, sí, porque si nosotros tenemos un paciente que, por ejemplo, se toma la presión en el domicilio, le da presión arterial alta en domicilio y era nuestro consultorio y nosotros le tomamos la presión y nos dice que nosotros en nuestra toma determinamos que no es hipertensión, ¿a quién le voy a creer? Voy a creer mi presión arterial, voy a creer la presión que se tomó el paciente en el domicilio, será realmente que se está tomando mal la presión o estaré frente a una hipertensión enmascarada. Interesante.
Entonces, estas situaciones pueden ayudar, pueden dificultar nos el diagnóstico de hipertensión arterial. Y fíjense acá los ejemplos gráficos, no, de lo que es la hipertensión arterial de bata blanca. Nosotros vemos en el consultorio rango de hipertensión, pero cuando va en su domicilio, en el promedio a las 24 horas, se encuentra fuera del rango de hipertensión. Y al contrario, en la hipertensión arterial enmascarada, en la consulta, el paciente se encuentra dentro de los parámetros normales, sin embargo, fuera de la consulta, en el promedio de las 24 horas, el paciente se encuentra en rango de hipertensión. Y de forma mucho más gráfica, podemos ver acá. Este es el registro de un MAPA, sí, este es el gráfico del registro de un monitoreo ambulatorio de la presión arterial. Nosotros vemos acá como indica el círculo que es el precio, es la presión en el consultorio del momento en que le colocamos el dispositivo. Fíjense como al inicio se encuentra dentro de rangos normales de presión arterial, pero inmediatamente se va del consultorio, fíjense como oscila en la presión arterial sistólica y diastólica. A esto entonces se denomina una hipertensión arterial enmascarada, porque delante de nosotros este paciente figura con valores normales, pero fuera del consultorio la presión se le eleva.
Esto es lo que les decía que a veces puede ayudar, puede dificultar nos el diagnóstico de hipertensión arterial. Cuando hablamos de la clasificación de hipertensión arterial, nosotros decíamos que una primera clasificación es dividirla entre primaria y secundaria. Y el manejo y el diagnóstico muchas veces de la hipertensión arterial secundaria es de súper especialidad, sí, está hecho para cardiólogos especializados en hipertensión arterial. Pero este es un algoritmo a través del cual nosotros podemos y seguirlo para ver cuándo sospecharíamos o cuándo deberíamos pensar en una hipertensión arterial secundaria. Sí, entonces nosotros tenemos pacientes que presentan una nueva hipertensión arterial, o sea, una hipertensión arterial de reciente diagnóstico, o caso contrario, si se ha descontrolado su hipertensión arterial. Entonces, nosotros tenemos que evaluar las condiciones o los factores que están alrededor del país del paciente. Tenemos que evaluar si existe resistencia a la medicación o si existe una hipertensión que está inducida por los medicamentos. Tenemos que evaluar si hay una hipertensión que fue el inicio súbito. Tenemos que evaluar si la hipertensión en nuestro país es en un paciente menor de 30 años. Si ya venía controlada esta hipertensión y de repente se ha exacerbado, no pudimos controlarla. Si no existe una relación entre el daño de órgano blanco y el grado de hipertensión de nuestro paciente. Sí, si se ha acelerado y ha evolucionado rápidamente hacia una hipertensión maligna o de estadios muy elevados. Sí, si existe una hipertensión diastólica nueva en pacientes adultos, recordemos que en pacientes añosos la presión tónica tiende a normalizarse. Sí, o si existen valores de potasio demasiado bajos. Sí, entonces, si se presentan cualquiera de estas situaciones, nosotros deberíamos avanzar hacia evaluar a nuestro paciente para ver si podemos captar un paciente con hipertensión arterial secundaria. Si no está contemplado dentro de ninguna de estas situaciones, esta evaluación más específica no estaría indicada.
Entonces, veamos el grupo de pacientes en los cuales sí deberíamos avanzar hacia las diferentes pruebas. Les repito nuevamente que esto generalmente queda en manos de los especialistas en hipertensión arterial. Sí. Ahora, si estas pruebas son positivas, bueno, aún con más razón, si es que no lo hicimos, estemos en este momento, lo derivaremos a manejo de personas con la experiencia en el manejo de hipertensión arterial secundaria. Y en caso de que estas pruebas no sean positivas, pues el paciente seguirá con el manejo clínico.
¿Cuáles son las causas más comunes de hipertensión arterial secundaria? Tenemos la enfermedad del parénquima renal, la enfermedad renovascular, el aldosteronismo primario, el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, aquella que es inducida por alcohol o drogas. Y causas menos comunes serán feocromocitoma, el paraganglioma, el síndrome de Cushing, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo, la coartación de aorta, el hiperparatiroidismo primario, la hiperplasia adrenal congénita, el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides y la acromegalia.
Entonces, dejando ahora de lado esto de la hipertensión arterial secundaria, existirán pues factores que van a modificar el pronóstico de nuestro accidente. Dentro de estos, los factores de riesgo pueden ser el ser hombre, el tener una edad mayor a 55 años para los hombres y mayor a 65 para las mujeres, el tabaquismo, la dislipidemia, la disglucemia alterada en ayunas, la obesidad, los antecedentes familiares de enfermedad o muerte súbita cardíaca, parámetros de que nos muestren daño de órgano blanco asintomático como la hipertrofia ventricular izquierda, como la insuficiencia renal crónica, la microalbuminuria, el índice tobillo-brazo, la velocidad de onda de pulso mayor a 10 metros por segundo. Y la diabetes mellitus también es un pronóstico que modifica, es un factor de riesgo que modifica el pronóstico.
Existirán también enfermedades cardiovasculares o renales previas como el accidente cerebrovascular isquémico o el transitorio, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, la claudicación intermitente, la enfermedad renal crónica, la retinopatía avanzada, sea por hemorragia o exudados o por papiledema. Todas estas situaciones o todos estos factores, pues modificarán el pronóstico de nuestros pacientes.
Ahora, uno se pregunta, hasta este punto, después de todo lo que vemos, ¿por qué es tan importante el diagnóstico y el conocer y el tratar y controlar la hipertensión arterial? Por un simple detalle, este pertenece a la hola, esta entidad está asociada a 12 enfermedades cardiovasculares: sí, angina crónica estable, angina inestable, infarto de miocardio, mortalidad no relacionada con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, paro cardíaco, muerte súbita de origen cardíaco, accidente isquémico transitorio, ACV isquémico, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral, enfermedad arterial periférica, aneurisma de la aorta abdominal. Es decir, si nosotros a nuestro consultorio, en un paciente le diagnosticamos hipertensión arterial y el paciente nos dice, sabe qué doctor, todo muy bien, pero no quiero hacerme el tratamiento, no quiero hacer nada porque ese es el valor normal para mí, entonces ustedes le dan esta cita, le dicen, marque, por favor, una de estas opciones para ver si en el tiempo la tiramos, cuál de ellas ha de gustar usted. Sería lo lógico. Si aquí fuese la cantidad de años que se pierden según estas patologías que vimos a su momento.
Lo segundo que nos preguntamos es entonces, en este paciente que no quiere hacerse tratamiento porque piensa que ese es el valor normal para su edad, pues sería la evolución natural de esta enfermedad. Y desde el momento que diagnosticamos hipertensión a la actividad, hay un solo final, hay un solo norte, hay un solo horizonte allá al final del camino, y es la muerte. En el camino vamos a pasar por varias cosas y vamos a tener lesiones de órgano blanco, vamos a tener, pueden ser estos al inicio sintomáticos, luego vamos a tener eventos clínicos duros y finalmente pueden otro paciente terminará falleciendo. Y recuerden que esta entidad o esta patología se la denomina "asesinas silenciosas" porque muchas veces mata antes de presentar algún síntoma o alguna complicación.
Por lo tanto, nosotros ya vimos cuál es la clasificación de la presión de la hipertensión arterial, ya vimos los factores que la modifican, todo esto. Entonces, veamos a través o según las diferentes sociedades, cuál es la meta a alcanzar en cuanto al valor de presión arterial para el control de la presión arterial. Sí, entonces, ¿cuál sería la meta que al alma, o sea, cuál sería el valor de presión arterial al cual deberíamos llegar en nuestro paciente hipertenso para decir que nuestro tratamiento está siendo efectivo? Y es el ideal según el JNC 8 para las personas que son mayores o iguales a 60 años, nuestra meta debería ser una presión arterial sistólica menor de 150 y una diastólica menor de 90. Ahora, para las personas que son que tienen a menos de 60 años o cualquier edad y son diabéticos sin insuficiencia renal crónica, o cualquier edad con insuficiencia renal crónica, independientemente de que sean diabéticos, el valor o la meta alcanzar será la misma: será menor de 140 y menor de 90.
Según las sociedades norteamericanas, me parece que un poquito más de sentido común. Sí, nos dice que valore hipertensión arterial es menores 130 o mayores 130-80, la meta alcanzar será llegar a un valor menor de 130-80 cuando corresponda. Y cuando hablemos de hipertensión arterial sistólica aislada, menor de 130, simplemente independientemente todas las situaciones clínicas en las que nos encontramos. Para la sociedad europea, dependerá pues de si hablamos de hipertensión arterial pura, de si hablamos que está asociada a la diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y de acuerdo a la edad. De esa forma, en las personas que tienen de 18 a 65 años, hipertensión arterial pura, la meta será llegar a 130 de sistólica y a 70-79 diastólica. Para las personas de 60 a 79 años, en hipertensión arterial pura, la meta será 130-139 de sistólica y 70-79 de diastólica. Y para las personas que tienen mayor o igual a 80 años, la meta será 130-139 sistólica y 70-79 diastólica. Y vemos ahí también las metas según las patologías concomitantes o las comorbilidades que tengan nuestros pacientes.
Piense qué tan importante es tratar la presión arterial o la hipertensión arterial. De las tres, de las tres clasificaciones, de las de las tres guías clínicas de la sociedad, la sociedad europea, la sociedad en anoeta americana y del JNC, vemos que quizás el más contemplativo o.
el más y el que es menos estricto en cuanto a metas a alcanzar, no porque así lo sea por gusto, sino porque su determinación de lo que es hipertensión es un rango mayor. No, pero en el que es más contemplativo o el que es menos agresivo en cuanto al valor a alcanzar es el JNC 8. Pero fíjense qué interesante, si nosotros solo o tan solo cumpliéramos las metas de tratamiento que nos da el JNC 8, nosotros podríamos prevenir, evitar 56 mil eventos cardiovasculares al año. Esto también representaría que se disminuyan al año 13.000 nuevas. No solo tiene una repercusión en la salud, es decir, no solo tenemos menos eventos cardiovasculares, no solo tenemos menos mortalidad, sino que también tiene una repercusión en lo que muchas veces a los gobiernos, de lo que el interés nos permite ahorrar dinero.
¿Cuál es el algoritmo que debemos seguir para el tratamiento de la hipertensión arterial? Y bueno, dependerá de cuál de las guías clínicas estamos siguiendo. Según el JNC 8, nosotros vamos a tener un paciente, vamos de personas adultas, estamos manejando pacientes adultos que va a tener hipertensión arterial en una edad mayor o igual a 18 años de edad. En estos pacientes, nosotros lo primero que debemos hacer es indicarle, recomendarle y decirle que debe modificar los estilos de vida. Esa es la primera y fundamental parte del tratamiento. Debe modificar el estilo de vida. Luego, en la evaluación, veremos si se han alcanzado las metas terapéuticas. En caso de que no se cumplieran con las metas objetivos de la presión arterial, pues deberemos iniciar el tratamiento antihipertensivo por vía oral. Y esto dependerá en qué población del paciente nos encontramos. Es así que para las personas que tienen más de 60 años de edad, - ósea, es así que para independientemente del grupo que se encuentre en mayores de 60 años, menores de 60 años o cualquiera de edad pero con diabetes, insuficiencia renal crónica, nosotros vamos a poder elegir el tratamiento dependiendo de si la raza es de raza negra o no es de raza negra. Entre los pacientes que no se encuentran en la raza negra, podremos iniciar diuréticos tiazídicos, podemos iniciar IECA, ARA II, calcio antagonistas, solos o en combinación. Y en los pacientes que pertenecen a la raza negra, nosotros iniciaremos diuréticos tiazídicos, calcio o calcio antagonistas, solos o en combinación. Y en aquellos pacientes, independientemente la edad, que tienen insuficiencia renal crónica, con o sin diabetes e independientemente de la raza, nosotros iniciaremos IECA, ARA II, ya sean solos o en combinación entre estos u otras drogas.
De esta forma, nosotros vamos a seguir la evaluación del tratamiento y vamos a ver si alcanzamos las metas que nos propusimos. Porque si no alcanzamos las metas que nos propusimos, nosotros podemos seguir uno de tres caminos: uno, o maximizar el titular a la máxima dosis del tratamiento que hemos iniciado, o asociarle un medicamento antes de maximizar la dosis, o arrancar de entrada con una asociación de dos o más antihipertensivos. Y de esa forma, simplemente ver si alcanzamos, sino modificar, alcanzado o modificar, ha alcanzado, modificar hasta que controlemos la presión arterial de nuestro paciente hipertenso. Porque este manejo es, entre comillas, es algo artesanal, porque cada persona responde de manera diferente.
¿Qué nos dice el algoritmo de la hipertensión arterial según las sociedades norteamericanas? Y básicamente nos dice lo mismo, sí, que nosotros en los pacientes deberíamos iniciar con el el cambio en el estilo de vida y evaluarlos pues a los 3 meses o al mes o a los 6 meses, dependiendo en qué situación se encuentra nuestro paciente. Y si no hemos alcanzado nuestro objetivo terapéutico inicial, tratamiento por vía oral. Ahora, en los pacientes que sean de alto riesgo o que ya tengan enfermedades cardiovasculares concomitantes, además de que desde el inicio indicamos modificación del estilo de vida, ya iniciaremos con tratamiento antihipertensivo. Nos da igual un algoritmo, un algoritmo a seguir.
En el caso de la hipertensión arterial de bata blanca, si nos dice que debemos modificar los estilos de vida y luego de tres meses reevaluar si la presión arterial se ha corregido. Si pues haremos controles anuales con monitoreo ambulatorio de presión arterial. Y si la hipertensión arterial no se ha corregido, estaremos frente a un paciente hipertenso.
En el caso de la hipertensión enmascarada, nos dice nuevamente modificaciones del estilo de vida y control luego de tres meses de esto. Si mantiene estos valores de presión arterial y se mantiene dentro de hipertensión enmascarada, mantenemos los modelan modificación del estilo de vida y seguimos haciendo los controles. Caso contrario, si el paciente pasa a un rango ya de presión arterial elevada, pues además de que modificamos los estilos de vida, hacemos un control por MAPA, un control de la presión arterial domiciliaria, ya evaluaremos otras medidas terapéuticas.
El algoritmo de tratamiento de la hipertensión arterial de las sociedades europeas nos divide de acuerdo a el estadio en el que nos encontramos, al igual que el JNC 8, al igual que la sociedad europea, la ciudad, al igual que la sociedad norteamericana. Todas comienzan con cambios en el estilo de vida, sí, y de acuerdo a eso evaluamos la necesidad de iniciar o no tratamiento farmacológico. Por ejemplo, en el grado 1 de hipertensión, si el paciente es de alto riesgo, muy alto riesgo, según la estratificación de riesgos que vimos hace unas diapositivas atrás, si iniciaremos además de cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico por vía oral. En el caso de que los pacientes sí no tengan o sean de bajo riesgo, nosotros haremos modificación del estilo de vida, simplemente y evaluaremos luego de 3 a 6 meses. En el estadio 2 y en el estadio 3, inmediatamente, además de aplicar el cambio en el estilo de vida, iniciaremos el tratamiento por vía fármacos por vía oral, sí, y haremos controles en tres meses, porque a los tres meses, como términos, ya deberíamos tener controlada y estabilizada la presión arterial de nuestros pacientes.
Y cuando hablamos de los tratamientos, cuando hablamos de la modificación del estilo de vida, nos referimos al tratamiento no farmacológico. Y dentro de ellos tenemos la pérdida de peso, porque la pérdida de peso nos va a hacer disminuir aproximadamente 5 milímetros de mercurio, sí, es decir, un milímetro de mercurio por cada kilogramo de peso es lo esperado que se puede perder. A una dieta saludable aplicamos la dieta DASH, que es la dieta específica para la hipertensión arterial, y esto nos va a hacer reducir la presión arterial en un 11 milímetros de mercurio aproximadamente. Vamos a reducir la ingesta de sodio en las comidas, esto va a reducir la presión arterial en 5 a 6 milímetros de mercurio. Vamos a alentar e incrementar la ingesta de potasio en las comidas, esto va a incremento, esto va a disminuir la presión arterial en 4 a 5 milímetros de mercurio. La actividad física aeróbica va a disminuir en 5 a 8 milímetros de mercurio, sí. La resistencia dinámica disminuirá en 4 milímetros de mercurio. La resistencia isométrica disminuirá en 5 milímetros de mercurio. Y el consumo moderado de alcohol va a reducir en 4 milímetros de mercurio la persona arterial. Entonces, todas estas acciones son parte de la modificación del estilo de vida o del tratamiento no farmacológico.
Porque es así, porque fíjense, un índice de masa corporal mayor o igual a 25 incrementa el riesgo de hipertensión arterial en un 50%. El uso de drogas novias como los los los genes incrementan el riesgo de hipertensión arterial en un 17%. El no aplicar o el no consumir la dieta DASH, la dieta específica para la hipertensión arterial, e incrementa el riesgo de hipertensión en un 14%. El no realizar ejercicio vigoroso incrementa el riesgo de hipertensión arterial del 14%. El no consumir o el consumir alcohol excesivo incrementa el riesgo de hipertensión al tener un 10%, sí. Y usar ácido fólico menos o consumir ácido fólico menos de 400 picogramos al día incrementa el riesgo de hipertensión arterial en un 4%.
Medicamentos para la hipertensión arterial tenemos un montón. Tenemos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de angiotensina, tenemos los calcio antagonistas, tenemos los diuréticos y tiazídicos, tenemos la espironolactona, tenemos los beta bloqueantes, tenemos tenemos medicamentos alfa, alfa agonista, alfa antagonista. Entonces, lo que marcó, lo que antes, lo que nosotros con esto quiero decir es que en el mercado tenemos una cantidad inmensa de fármacos y cada vez se generan nuevos medicamentos, no solo nuevo fármaco dentro de la familia ya conocidas, sino nuevas familias de medicamentos. Por lo tanto, nosotros podemos elegir el que queramos, el que queramos. Lo recomendable, porque si no nos vamos a hacer un mba lento de estos medicamentos, es elegir uno o dos fármacos por familia, dominarlos, conocerlos para poder hacer un buen uso de ellos. Tenemos fármacos de administración sola, tenemos fármacos en asociación, en doble asociación, en triple asociación. Entonces, a medida que nosotros retiramos, necesitemos de ellos, pues podemos hacer uso de ellos, porque los tenemos en el mercado y tenemos una variedad bastante interesante y bastante importante. Y desde luego que existen factores, existen contraindicaciones, si podemos llamarlas absolutas, como llamarlas relativas para cada grupo de fármacos. Es por eso que es importante conocer cada uno de ellos y el mem y el aprender, no memorizar, la aprender uno o dos fármacos dentro de cada familia para que de esta forma nosotros podamos no solo saber las dosis, que es lo que todos queremos saber, si no que también sepamos a quién dar, a quién no dar y qué efectos adversos podemos esperar. Condiciones harán que debamos rotar o cambiar estos fármacos a nuestros pacientes.
Y una pregunta que todo el mundo hace es, ¿cómo debemos iniciar el tratamiento farmacológico? Y fíjense, según las sociedades norteamericanas, nos dicen que para iniciar el tratamiento antihipertensivo, lo podemos hacer con los que se denominan los medicamentos de primera línea, que son los diuréticos tiazídicos, los calcio antagonistas, los IECA, ARA II. Podemos elegir cualquiera de ellos, sí. Ahora bien, si nosotros necesitamos asociar los desde el inicio, podemos asociar dos medicamentos de primera línea, podemos llegar a asociar hasta tres medicamentos, pero lo que nos debe quedar claro es que para iniciar el tratamiento, lo podemos hacer con cualquiera de ellos, no hay una predilección específica.
Las sociedades europeas nos dicen que para iniciar el tratamiento, si podemos iniciar con una monodroga, es decir, con una sola medicación, siempre y cuando la presión sea en un rango de fácil control. Y si necesitamos asociar medicamentos, podemos hacer una asociación de equipos directa para dos con un calcio antagonista o con un diurético, o sea, es básicamente lo mismo que la otra. Podemos usar diuréticos clásicos, calcio antagonistas y IECA, ARA II. Y bueno, a medida que vayamos necesitando controlar más, pues agarraremos y añadiremos una tercer droga. Ya se hablamos de la hipertensión resistente al tratamiento, que necesitamos más una cuarta droga o más, si o si deberemos añadir espironolactona.
¿Cuál es el lugar que ocupan los betabloqueantes, que son tan usados y tan utilizados en cardiología? El lugar que ocupa en la hipertensión arterial o en el manejo de la hipertensión arterial sistémica es siempre y cuando tenga el componente cardíaco consigo, es decir, pacientes con insuficiencia cardíaca, pacientes con la enfermedad coronaria, pacientes que por algún motivo ya necesitemos darle betabloqueantes. Y obviamente, en estos pacientes que además de que necesitemos darle por alguna de estas comodidades betabloqueantes, pues se va a beneficiar a la vez es hipertenso. En otras situaciones, no está indicado el uso de betabloqueantes, es decir, no podemos iniciar con betabloqueantes ningún paciente, si solo lo deberíamos hacer cuando en las situaciones que les he mencionado.
Ahora, piense esto que es interesante. El JNC nos hablaba de prehipertensión y este es un término que a veces nos mandó un mensaje errado, porque a veces entendemos como que ser y prehipertensos o estar en la categoría de prehipertensión es simplemente que estamos en la antesala de la hipertensión arterial, es decir, que aún no somos hipertensos. Es ese mensaje nos manda a veces, pero nos olvidamos de que estar en la categoría de prehipertensión ya nos sacó de la categoría de presión arterial normal, es decir, nuestra presión ya no es normal. Por lo tanto, como vemos en este meta-análisis, tiene pues sentido que los pacientes prehipertensos tengan mayores eventos cardiovasculares que los pacientes normotensos. Es decir, ser prehipertensos o encontrarse dentro del rango de prehipertensión no es simplemente que aún no somos hipertensos, sino que el mensaje que nos tiene que mandar es que ya nos salimos el valor de presión arterial normal.
Y fíjense acá, como vemos en este gráfico, la sobrevida de los pacientes en el tiempo. Si en la línea amarilla vemos los pacientes normotensos, es decir, se pueden morir de cualquier cosa, ese sería la evolución natural de cualquier persona. Pero fíjense cómo disminuye la sobrevida en la hipertensión de bata blanca, en la hipertensión enmascarada, y cómo cae la sobrevida en la hipertensión arterial propiamente dicha.
Y qué pasa, ¿qué relación existe entre la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica con la enfermedad con la mortalidad por enfermedad coronaria? Y desde luego que a medida que mayor presión arterial sistólica tenga, una mayor presión arterial diastólica tengamos, mayores eventos o mayor mortalidad coronaria, pues mayor riesgo de mortalidad coronaria vamos a tener.
Una evolución a la que siguen, a la que conllevan nuestros pacientes con hipertensión, a lo que se conoce como la cardiopatía hipertensiva. Tradicionalmente, esta cardiopatía hipertensiva la vemos como un paso de un miocardio normal hacia un miocardio hipertrófico y de ahí, pues en algún momento va a claudicar esta compensación de hipertrofia y vamos a tener un miocardio ya dilatado, esférico, de paredes adelgazadas, tal cual como lo vimos en el tema de insuficiencia cardíaca.
Entonces, existen diferentes diferentes estadios o clases o gradación para la cardiopatía hipertensiva. Es así que nosotros hablamos de que un paciente tiene una cardiopatía hipertensiva clase 1 cuando tiene una disfunción diastólica subclínica que solo fue diagnosticada por ecocardiografía y que además no tiene hipertrofia del ventrículo izquierdo. Hablaremos que el paciente tiene una clase 2 cuando sí ya tiene hipertrofia del ventrículo izquierdo y será 2a cuando la capacidad funcional sea en clase 1 y 2b cuando la capacidad funcional sea mayor o igual a clase 2. Diremos que para esta cardiopatía hipertensiva será una clase 3 cuando tenga insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y será clase 4 cuando tenga insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
¿Y qué repercusión tiene esta cardiopatía hipertensiva? Y desde luego, el estudio LIFE nos mostró que los pacientes, miren, con tan solo hipertrofia del ventrículo izquierdo, si tienen mayor eventos cardíacos que los pacientes sin hipertrofia del ventrículo izquierdo. Fíjense, a estos pacientes que les pasó, se murieron más de causa cardiovascular, tuvieron más infarto de miocardio e infarto de miocardio fatal y no fatal, tuvieron más ACV isquémico fatal y no fatal. Entonces, este hecho de que haya una hipertrofia del ventrículo izquierdo, si bien al inicio quizás sea necesaria para vencer la resistencia periférica, para vencer la postcarga, a la larga, pues va a generar problemas. Como ya vimos en la anterior diapositiva, vamos a evolucionar a una cardiopatía hipertensiva. O tan solo, si hablamos de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, ya vemos que tampoco es tan inocente.
Nosotros hemos visto hasta ahora entonces las clasificaciones, cuando hablamos de hipertensión, cuáles son las metas a alcanzar. Y hay 33 evaluaciones que se hicieron en particular que me gustaría que las veamos. No se preocupen, no lo vamos a analizar tan a profundidad. Vemos, por ejemplo, el estudio ACCORD. El estudio ACCORD parte de la premisa de que nuestros pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son pacientes que tienen mayor riesgo cardiovascular. Y si estos pacientes son hipertensos, se preguntan, ¿no sería lógico que se beneficien más? Es decir, tengan menores eventos cardiovasculares este grupo que ya es de alto riesgo, si nosotros controlamos de manera más intensiva el valor de la presión arterial que si no lo hacemos. Es decir, si tratamos de bajar a 120 la sistólica en vez de quedarnos en 140, uno diría que sí, uno diría que es un grupo de muy alto riesgo, son diabéticos, la enfermedad vascular es parte de su vida, por decirlo así. Pero interesantemente, la evidencia nos muestra otra cosa. Nos dice que es reducir a 140 la presión arterial sistólica o reducir a 120, no han modificado si los eventos cardíacos finales, no han cambiado si el pronóstico de estos pacientes o la evolución de estos pacientes. Y por lo tanto, no han tenido eventos cardiovasculares. O sea, por lo tanto, los pacientes con valores de presión arterial sistólica menos y es más cercanos a 120 que aquellos más cercanos a 140, no tuvieron menos eventos cardiovasculares fatales. Es decir, en este grupo de pacientes que nosotros pensaríamos que realmente podría hacerse la diferencia siendo más estrictos con el control de la presión arterial.
O, pues, si agarramos un grupo más nobles, que son las mujeres embarazadas. Y lo que se analizó en este grupo, que es de mujeres embarazadas, es evaluar la pérdida de embarazo, sin la necesidad de cuidados neonatales críticos, sí, o las complicaciones maternas por cualquier causa, comparando a grupos de mujeres embarazadas hipertensas a quienes se hizo un control más agresivo de la presión versus en quienes no se consiguió un control más agresivo de la presión. Y como pueden ver en estos gráficos, en las diferentes tablas, no hubo una diferencia estadísticamente significativa. Es decir, era lo mismo ser más agresivos en el más intensivos o más agresivo en el control de la presión arterial que no serlo, sí. Y el único, el único cambio, en la única situación en la cual sí hubo una diferencia estadísticamente significativa y bueno, tiene sentido lógico, es que se presentaron más casos de hipertensión arterial severa, pero no cambió los eventos que vimos hace un momento.
Soy, evaluamos a los diabéticos y evaluamos a las mujeres embarazadas. Y afortunadamente, alguien se plan, se planteó un nuevo estudio que se llamó el estudio SPRINT. Y el estudio SPRINT evaluó simplemente la presión arterial sistólica, nuevamente dividiéndolo en un grupo de 140 y un grupo más intensivo a 120. Ya los médicos que estuvieron a cargo de los pacientes les dijo, yo no les voy a decir qué drogas usar, ustedes utilicen las drogas que vean conveniente. Simplemente, a quienes les corresponde bajar a 120, háganlo. Y a quienes les corresponde bajar a 140, los íbamos a ver. Y este, este estudio nos mostró que realmente sí hubo una diferencia estadísticamente significativa en aquellos pacientes en quienes la presión arterial sistólica se alcanzaba o se trataba de llegar a 120 versus aquellos que no. Y se obtuvo un valor que es el número necesario a tratar de 62 para prevenir un evento primario. Es decir, si nosotros tratamos a 62 hipertensos, nosotros podemos evitar un evento primario. Es un valor muy bueno.
¿Qué pasa hablando de la mortalidad de cualquier causa? Igual una diferencia. Y el número necesario a tratar fue de 90. Es decir, si nosotros a de todos los pacientes hipertensos medicamos, controlamos, llegamos a 120 milímetros de mercurio, e innoven, vamos a necesitar tratar a 90 de ellos para evitar una muerte de cualquier causa. Y el otro mensaje que nos envió es que el hecho de liberar a los médicos a usar los tratamientos permitió usar mayor número de drogas, porque el objetivo era alcanzar el valor de presión arterial sistólica de 120. Entonces, uno diría, si utilizamos más drogas, si fuimos más estrictos con el valor de la presión arterial sistólica, ¿no sería lo lógico que nuestros pacientes tuvieran mayores complicaciones o mayores eventos secundarios? En líneas generales, y sumamos todos los eventos secundarios, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de 140 y el grupo de 120.
Entonces, alguien saltó y dijo, si nosotros estamos evaluando la presión arterial sistólica y tenemos como meta llegar a 140 o como meta llegar a 120, y nosotros sabemos que en la hipertensión arterial sistólica aislada es cuando se da esta situación y esto se da en pacientes añosos, lo correcto sería evaluar esto en los pacientes añosos. Y es así que salió, es así que sí, es un hecho, un subestudio del SPRINT en relación a los pacientes, en relación a los pacientes con con una edad mayor o igual a 75 años. Y se dio exactamente lo mismo. Se vio que realmente había una diferencia estadísticamente significativa y que era beneficioso tratar a los pacientes y conseguir alcanzar un valor más estricto de 120 que un valor de 104.
Con esto hemos hecho una pequeña revisión de lo que es la hipertensión arterial en general. Ahora vamos a ver la última parte, que es las famosas crisis hipertensivas. Cuando nosotros hablamos de crisis hipertensiva, nosotros hacemos referencia a dos entidades o dos patologías. Una de ellas es la urgencia hipertensiva y la otra es la emergencia hipertensiva. Tradicionalmente, nosotros hablamos de que la emergencia hipertensiva es aquella situación en la que en ese momento está comprometiendo la vida de la persona o de un órgano blanco. Y la urgencia hipertensiva será una situación que potencialmente en el tiempo va a comprometer la vida de la persona o de un órgano blanco. Esto nosotros también lo podemos dividir según la presión arterial. Podemos decir que la emergencia hipertensiva requerirá una presión arterial sistólica mayor o igual a 180 o una diastólica mayor o igual a 120. Por tanto, la urgencia hipertensiva requerirá una presión arterial menor de 180 sistólica y diastólica menor a 120.
Veamos pues lo que es la emergencia hipertensiva. Como dijimos hace un momento, estos son los parámetros para catalogar un paciente en emergencia hipertensiva. Y dentro de la emergencia hipertensiva, nosotros tenemos emergencias neurológicas como el ACV isquémico, el ACV hemorrágico, el trauma de cráneo con presión intercraneana elevada, la encefalopatía hipertensiva. Vamos a tener emergencias cardiológicas como los síndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardíaca aguda. Sin embargo, también vamos a tener emergencias vasculares como la disección aórtica aguda, la urgencia hipertensiva en un paciente vascular postquirúrgico. Y vamos a tener emergencias renales como la insuficiencia renal aguda. La gran diferencia entre la emergencia hipertensiva, la urgencia hipertensiva y la hipertensión arterial como tal es que las drogas que vamos a usar en este caso van a ser drogas endovenosas. Podemos hacer uso de nitroprusiato de sodio, de nitroglicerina, que si bien no es una competencia como tal, si podemos podemos hacer uso de la labetalol. Entonces, aquí tenemos una lista de todos de algunos antihipertensivos de forma endovenosa que nos van a ser útiles en el manejo de nuestros pacientes con emergencia hipertensiva.
Entonces, aquí pueden ver en este gráfico, de acuerdo a qué situación clínica nos encontramos, cuál va a ser la meta a alcanzar en los primeros minutos, en el primer momento, así como cuál sería la droga ideal a utilizar, sí. Esto nos permite que a nosotros podamos manejar a estos pacientes y nos dice pues que estos pacientes obviamente, también el sentido común, pues van a requerir de cuidados críticos, de unidades intensivas, tanto polivalentes como coronarias desde un inicio, sí. Y recordemos que independientemente de que sea un parámetro el valor de la presión arterial para catalogarlo como hipertensión arterial, en estos pacientes con emergencia hipertensiva, tanto la vida de la persona como de un órgano blanco está en riesgo en ese momento. Y pareciera chocante, pero el objetivo no es directamente bajar la presión, sino actuar sobre la complicación que ha llevado a esta emergencia hipertensiva. Ver, por ejemplo, un paciente con emergencia hipertensiva cardiológica o cardíaca que viene en infarto agudo de miocardio, nuestro tratamiento será enfocado a manejar el infarto agudo de miocardio, que es la complicación directa de la emergencia hipertensiva. No por ello significa que no estamos actuando sobre la presión, pero esa parte quiero que entiendan. En la emergencia hipertensiva, a nosotros nos vamos a centrar en la el efecto en en el evento cardiovascular general. Si a un paciente con ACV hemorrágico, trataremos el ACV hemorrágico, obviamente trataremos de controlar la presión arterial, pero el objetivo será actuar sobre el evento cardiovascular o el evento que se está presentando, porque es la complicación de nuestro paciente.
Aquí vemos pues de esa forma el algoritmo para tratar las emergencias hipertensivas. Entonces, tenemos una presión arterial sistólica mayor de 180 y una diastólica mayor de 120. Y lo primero que nos vamos a plantear es si el paciente tiene daño de órgano blanco, si este está progresando, si explorado, si alterado. Este paciente no está en emergencia hipertensiva, porque dijimos hace un momento y lo repito nuevamente, que en la emergencia hipertensiva, la vida del órgano o de la persona está en riesgo en ese momento. Si, en o sea, hay un daño de órgano blanco. En cambio, si no es así, estaremos frente a lo que es una urgencia hipertensiva. En cambio, si existen estos criterios, pues sí estaremos realmente frente a una emergencia hipertensiva. Y lo que nosotros deberemos hacer, como dijimos hace un momento, será admitirlo en una unidad de cuidados críticos, sí, y evaluar ciertas condiciones como si existe disección aórtica, si la paciente está en eclampsia o preeclampsia severa, si es una crisis de feocromocitoma. Si no es así, pues reduciremos la presión arterial a un máximo de 25% durante la primera hora y luego bajaremos a 160/100, 110 milímetros de mercurio en las siguientes dos a seis horas. Entonces, en una primera hora, nosotros hacemos una reducción brusca o rápida o brusca o rápida de un 25% y luego al transcurso de las próximas dos a seis horas iremos bajando aún más la presión arterial para llegar hasta 160/100, 110 sistólica y diastólica. Obviamente, en el caso de que tengamos esas condiciones que dijimos hace un momento, nosotros pues reduciremos la presión, o sea, la reducción de la presión deberá ser más estricta, no debemos tratar de alcanzar a valores menores de 140 durante la primera hora y menores a 120 en el transcurso de la siguiente, en la siguiente jugada. Pero eso solo en esta situación, recordemos, disección aórtica, preeclampsia o eclampsia y crisis feocromocitoma. En las otras situaciones, 25% y bajar a 160/100 o 110 dentro de las próximas dos a seis horas.
Y como hablamos de la preeclampsia, eclampsia, existen pues las emergencias hipertensivas en el embarazo. Para ello podemos administrar el sulfato de magnesio por vía endovenosa con una dosis de inicio, una inyección intravenosa lenta de 4 gramos administrada a una frecuencia de un gramo cada cinco minutos durante 20 minutos. Luego de la dosis de inicio, debe administrarse 1-2 gramos por hora en 100 ml de solución de mantenimiento. Sin embargo, también podemos hacer uso de alfa metildopa, de hidralazina, de labetalol, de nifedipino. Todas estas, todas estas drogas nos van a ayudar a controlar la emergencia hipertensiva en el embarazo.
Ahora, hablando de la urgencia hipertensiva, que es una situación clínica en la que potencialmente se va a poner en riesgo la vida de la persona en el transcurso del tiempo o que tiene un valor de presión sistólica menor de 180 y de diastólica menor de 120. Veremos pues cómo el algoritmo terapéutico, que es similar al anterior, nosotros estaremos frente a un paciente. Un paciente nos preguntaremos si tiene más de 180, si tiene más de 120, si tiene daño de órgano blanco. De no ser este el caso, estamos frente a una urgencia hipertensiva. Y de ser así, nosotros simplemente debemos re instituir la medicación farmacológica que él viene tomando, que el paciente viene tomando o ajustarla. Así debemos tratar de sacarnos ese exceso de la cabeza del paciente que llega con urgencia hipertensiva a la sala de emergencias. El mundo se pone como loco y busca de donde sea sacar el captopril sublingual o ponerle algún medicamento sublingual para que eso hace la persona. No es necesario, no es necesario, porque entre darle captopril por boca de manera sublingual, lo que el paciente tome zonal, aplique, toma habitualmente, existen 20 minutos de diferencia, 30 minutos de diferencia, nada más. Tanto es así que que este estudio se planteó precisamente esto.
Entonces, a los pacientes que llegaban con urgencia hipertensiva, es decir, despertaban primero que sea una emergencia hipertensiva, los dividió y agarró y los colocó en una habitación sin ruido, sin que nadie les hablara, simplemente descansando. Y 30 minutos después, los llevó catalogándolos como respondedores en los respondedores, es decir, respondedores eran aquellos que la presión arterial allá, la presión arterial sistólica haya descendido a menos de 180 milímetros de mercurio o la diastólica menos de 110, o que en la totalidad disminuyera menos de 20 milímetros de mercurio. Y aquellas personas que no eran respondedoras, es decir, que no cumplieron con este criterio, y es lo dividió nuevamente en un grupo a quien le dio una sola dosis de clínicos, un medicamento por vía oral, sublingual, casi no vía oral, y esperó una hora y luego una hora más para ver cómo respondía.
¿Cuáles fueron los resultados? Los resultados que se presentaron en este grupo de pacientes fue que piensen, al lado derecho de la, al lado derecho de ustedes, como hay un grupo que fue cercano al 30% que sí respondió con tan solo descansar durante 30 minutos, disminuyeron más de 20 milímetros de mercurio la presión arterial sistólica y disminuyó la presión arterial diastólica. Aún nada más que eso. A este grupo de respondedores, que a quienes no se le hizo nada farmacológico, nadie corrió con un captopril y le puso bajo la lengua, en vilo, nada de eso, simplemente se los dejó descansar, se los mandó a casa para que pudieran continuar ajustando su tratamiento farmacológico habitual o necesitaran alguna modificación.
El restante grupo, si bien no disminuyó los 20 milímetros de mercurio o no bajó de 180, vigencias que igual si hubo una disminución de la presión arterial sistólica. Si esta disminución de la presión arterial sistólica y diastólica, si fue significativa, o sea, que sí hubo una diferencia entre dejarlos descansar 30 minutos y no dejarlos descansar 30 minutos. Por lo tanto, no era tan necesario en ese momento darle una medicación sublingual, por supuesto que es lo que todo el mundo es fanático por hacer. Entonces, de este grupo de personas que no respondieron porque no bajaron la presión a tener los parámetros que se pidió, si se les dio una medicación por boca, sí, y se esperó una hora y se vio que si disminuyó la presión arterial bajo los mismos parámetros con los mismos criterios que ya mencionamos. Se los controló nuevamente a la segunda hora y se los mandó a casa. Se les ajustó el tratamiento por boca, se le ajustó la medicación y a continuar el tratamiento de forma ambulatoria. Es decir, en la urgencia hipertensiva no debería ser necesaria la internación del paciente. Segundo, no deberíamos correr tanto por el medicamento sublingual porque no es necesario, no necesitamos bajar la presión arterial abruptamente. Y tercero, fíjense como medidas no farmacológicas, desde el punto de vista antihipertensivo, simplemente fueron necesarias para poder para poder y disminuir la presión arterial.
Entonces, esas fueron las conclusiones de este estudio. Así que tan solo descansar disminuyó la presión arterial y en aquellos en un 31.9%, como pueden ver. Y en aquellos en que esto no es este descanso no fue lo suficiente para disminuir y para disminuir en los parámetros que el estudio se plantea, que es menor de 180, menor de 110, pues en el 80% básicamente respondió ya mente con el tratamiento antihipertensivo dentro de las dos horas y todos a casa, sí. Entonces, ya dijimos, la emergencia hipertensiva, una situación que amenaza la vida en el momento, tanto del paciente como los órganos. La urgencia hipertensiva es una condición que es un incremento elevado de la presión arterial, pero que potencialmente en el tiempo puede amenazar la vida. Pero eso no significa que sea inocente. Piense como acá, el hecho de haber necesario recurrir o haber acudido a las emergencias en varias oportunidades por urgencia hipertensiva, también incrementa el riesgo cardiovascular. Esto pues también tiene un sentido común, ¿no? Porque porque mientras más veces necesitamos acudir a una emergencia o más tras, más veces presentamos una urgencia hipertensiva, será pues quizás porque menos controlados estamos. Entonces, bajo ese parámetro, tiene también sentido de que mayor eventos cardiovasculares podamos tener.
Esta fue una pequeña revisión de lo que es la hipertensión arterial. Es un mundo la hipertensión arterial. Lo tratamos de hacer esta revisión y espero que les haya sido de utilidad. Nuevamente les indico, les solicito que pueda hacer y complementar con los libros de texto y les y participar en los foros que tenemos activos. Le agradezco por su escucha.