Cuidados paliativos en enfermedad hepática - Charlas en Hepatología

[Música] 3 [Música] y bien [Música] y [Música] aquí [Música] muy buenas noches en mi discurso porque tengo que tener dificultades técnicas con la cámara.

Bienvenidos a esta nueva charla en hepatología que esta vez la perla corrimos unos 8 días, pero pero pues vale la pena. Y hoy, pues que adicionalmente recordarles que estamos conmemorando el día de la lucha contra las enfermedades víricas virales, en especial la hepatitis B y C, que recordemos son enfermedades de un alto impacto, en especial la C, y tienen tratamiento y si es posible tratarlas. Entonces, pues llamado a que las busquemos, a que las tamizemos, ya que las tratemos prontamente. No debemos esperar luchar contra ellas.

Bueno, en esta ocasión estamos con la doctora Diana Pérez. Tiene una muy interesante charla sobre un tema que es fundamental, que es el cuidado paliativo en las enfermedades hepáticas. Doctora Adriana Pérez es médica cirujana con especialización en urología de reanimación. También es bióloga clínica y además tiene su especialidad de medicina del dolor y el cuidado paliativo. Y también tiene formación en manejo intervencionista del dolor de la Universidad Nacional Autónoma de México, del Instituto Nacional de Cancerología del mismo país. Además, tiene un Fellow of International Pain Practice del World Lifting Institute of Pain. Es magíster en Educación Médica y es candidata magíster en YouTube. Actualmente, la doctora Diana Pérez se desempeña como jefe del servicio de Clínica de Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, que está adscrito a la Universidad Nacional de Colombia. Como pueden ver, entonces tenemos una persona de unas altas cualificaciones y nivel. Doctora, quiero darle la bienvenida y agradecerle muchísimo su aporte a estas charlas y pues decirle que es toda suya la presentación.

Buenas noches para todos y quiero darle las gracias por la invitación al tito Rodríguez. Vamos a hablar en estos 30 minutos sobre los cuidados paliativos en la enfermedad hepática avanzada. Y entonces, muchísimas gracias por la presentación y sobre todo por la invitación para que conozcamos un poco más de cerca cuál es el trabajo que hacemos desde cuidado paliativo con estas en este escenario clínico específico. Entonces, declaro no tener ningún conflicto de interés con esta presentación.

Este escenario clínico de la enfermedad hepática avanzada va a ser más frecuente en la presentación. Vamos a encontrarnos más con estos pacientes porque hay una mayor frecuencia en el diagnóstico de la hepatitis C, porque debido a la inversión de la de la pirámide poblacional, vamos a encontrar más pacientes con el diagnóstico de cirrosis debido a factores de riesgo ya establecidos como de la obesidad. Vamos a tener una mayor incidencia de este diagnóstico. Este diagnóstico tiene diferentes etiologías. Podemos tener una enfermedad hepática avanzada con una etiología alcohólica, una infección viral como mencionaba el doctor Andrés, autoinmune, metabólica. Son diferentes escenarios clínicos, pero todos conducen a una enfermedad hepática avanzada.

Esta este diagnóstico, este escenario clínico, es responsable de casi el 2 por ciento, del 1.72 por ciento de las causas de muerte total de la población mundial. Entonces, es un escenario clínico en el que les vamos a encontrar. En este escenario, entonces, lo que quiero sensibilizarlos con esta charla es mostrarles cuál es el papel de los cuidados paliativos, en qué momento de esta línea de enfermedad entramos como servicio a presentar nuestro servicio.

Entonces, tenemos varios objetivos en la charla. Entonces, primero quería como que revisáramos la forma o los métodos por los cuales nosotros hacemos una estimación del pronóstico vital del paciente que está dentro de este escenario de enfermedad hepática y, por tanto, en qué momento de la línea de enfermedad este paciente debería ingresar al o más bien, nosotros deberíamos hacer un acompañamiento como cuidados paliativos. Mostrar los síntomas más frecuentes, porque una parte vital importante de los paliativistas es el manejo activo de los síntomas, los cuales son diferentes dependiendo del escenario clínico en el que nos encontremos. Entonces, la enfermedad hepática avanzada tiene unos síntomas específicos que debemos manejar. Mostrar esos síntomas, cuáles son los más frecuentes, cómo debemos hacer el diagnóstico precoz y cuáles son los mejores abordajes terapéuticos para ayudar en este en el manejo de estos síntomas sin, digamos, agravar la condición del paciente.

Bueno, entonces vamos a hablar específicamente el concepto de los cuidados paliativos en la enfermedad hepática. El número de pacientes que tienen insuficiencia hepática avanzada aumenta pues debido a los escenarios clínicos que les planteaba, a una mayor frecuencia de nuestra la paz etc, al problema que tenemos de obesidad y al aumento de edad de la población. Sin embargo, los estudios muestran que el número de trasplantes permanece estable. Hay más pacientes con insuficiencia hepática avanzada, pero no hay más número de trasplantes. Entonces, eso proporciona unos pacientes que van a tener una enfermedad avanzada sin posibilidades de trasplante y ellos van a presentar muchos síntomas físicos y psicosociales, no solamente ellos, sino sus cuidadores directamente. Entonces, lo que va a afectar la calidad de vida de estos pacientes.

Algunas estadísticas lo que muestran es que anualmente en los Estados Unidos se hace en cerca de 16 mil trasplantes y existen más de 17.000 pacientes que se encuentran en lista de espera y entre 1.500 y 2.000 de estos pacientes mueren anualmente sin tener posibilidad de tener este manejo. Todos estos pacientes son sintomáticos y son susceptibles de tener cuidado paliativo e ingresan en sus programas de cuidado paliativo.

Entonces, ante la pregunta, bueno, de estos pacientes, ¿cuáles son los síntomas que presentan? ¿Cuáles son los escenarios? ¿Cuáles son las causas de muerte están establecidas? Entonces, las causas de muerte tengo la falla hepática, el casi no me parto celular estadios C, de las hemorragias gastrointestinales por várices esofágicas, la sepsis peritoneal, por ejemplo, espontánea, la falla renal con el síndrome hepatorrenal. Entonces, si estos pacientes presentan, por ejemplo, está estudiado várices esofágicas, al tener este diagnóstico, su pronóstico vital se reduce a 7 años. Si el paciente presenta, por ejemplo, una cirrosis que está compensada, su pronóstico vital puede llegar hasta 10 años. Pero, por ejemplo, si el paciente presenta una ascitis refractaria o una ascitis que se asocie a encefalopatía, su pronóstico vital se reduce a 2 años y en ese tiempo cerca del 50% de los pacientes pueden presentar un desenlace de mortalidad.

Entonces, digamos, estos son los escenarios en los que nos vemos enfrentados en estos pacientes que tienen la enfermedad hepática avanzada. Entonces, los cuidados paliativos llegan en este escenario clínico para brindar una atención integral. No es solamente el paliativista, se van a dar cuenta que nosotros tenemos apoyo de la parte de psicología, de la parte de fisioterapia, en la parte nutricional, de toda la parte de rehabilitación. Digamos, el cuidado paliativo se interroga por algo muy importante que son las necesidades espirituales de los pacientes, donde la religiosidad es solo una parte de la espiritualidad, pero tenemos que interrogar por esto. Tenemos que hacer el control activo de síntomas, brindarle un apoyo emocional no solamente al paciente, sino a sus cuidadores y familiares, que no siempre son las mismas personas. Y mantener una comunicación, somos el canal abierto entre entre los diferentes equipos multidisciplinarios del paciente y su familia.

Entonces, para poder tomar todas estas decisiones y hacer esto, necesitamos aplicar ciertas escalas, ver ciertas ciertas asociaciones, comorbilidades que tiene el paciente para poder determinar un pronóstico vital, porque ese pronóstico vital dependen muchas de las que de las medidas terapéuticas que podemos hacer desde cuidado paliativo. Entonces, un acampe son a marcar pronóstico, ciertas escalas y ciertos síndromes clínicos.

Un poco quería mostrarles de Colombia en la siguiente diapositiva en cuanto a su incidencia respecto a la cirrosis por 100.000 habitantes. Estamos entre 0 y 40 por 100.000 habitantes. Es una situación clínica común. Continuemos.

Bien, entonces acá tenemos unas definiciones que necesito pues que nos ubiquemos en esta parte, que es los cuidados paliativos. Siempre hemos tenido una definición por la Organización Mundial de la Salud. Entonces, nosotros somos esos, digamos, los profesionales que brindamos esos cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad que es crónica, avanzada, progresiva, donde el control del dolor y otros síntomas, así como los aspectos psicosociales que les mencionaba, espirituales, que siempre somos los que estamos pendientes como de esa parte, cobran mucha importancia. Y siempre el objetivo va a ser mejorar la calidad de vida del paciente. Y no nos quedamos solamente con eso, sino también con la de la familia y sus cuidadores en el en este escenario.

Y la pandemia, esa definición que nos acompaña bastantes años, digamos, fue como revaluada en un consenso que shaila la referencia en el que se publicó. Entonces, la definición que manejamos en el momento de cuidados paliativos es: los cuidados holísticos, activos, integrales de personas de todas las edades con grave sufrimiento, sufrimiento es muy importante aquí, porque los síntomas no paliados adecuadamente causan sufrimiento, relacionados con el estado de salud debido a una enfermedad crónica y especialmente aquellos cerca del final de vida, lo que consideramos en terminalidad. Y vuelven a recalcar que el objetivo de nosotros como cuidados paliativos es mejorar la calidad de los pacientes, sus familias y sus cuidadores.

Entonces, bueno, los cuidados paliativos entonces se convierten en el servicio que da herramientas para brindar atención integral, apoyo a los pacientes, a los familiares e inclusive a nuestros colegas como personal de salud. Promovemos la calidad de vida, hacemos un control efectivo de síntomas que ya vamos a ver en este escenario específico de la enfermedad hepática avanzada, cuáles son esos síntomas y cuáles son las mejores formas o verdades terapéuticas. Y ayudamos en la toma de decisiones difíciles. Ya les voy a hablar acá de otro concepto muy importante que es las voluntades anticipadas.

Entonces, las voluntades anticipadas es una unas disposiciones que la persona que nuestro paciente toma estando en buenas condiciones de salud mental, teniendo capacidad de consentir sobre qué medidas y cuidados médicos quiere o no quiere recibir en caso de tener una enfermedad. Entonces, los cuidados paliativos somos los llamados a hacer la asesoría e incluso la firma de las voluntades anticipadas de los pacientes. Continuemos.

Este es un documento, es una ley y está dentro de nuestra constitución en la ley 1733 del 2014, donde en este documento que es un documento legal, nosotros le indagamos al paciente por ciertas cosas que son muy importantes en estos pacientes que están en enfermedades crónicas avanzadas, como es que piensa sobre la reanimación cardiopulmonar, si este paciente si quisiera estas medidas en caso de ingresar o de que crucen un punto de inflexión de su enfermedad, presenten una agudización. ¿Qué piensa sobre la alimentación artificial? ¿Qué piensa sobre la unidad de cuidado intensivo y tiene ventilación mecánica? ¿Qué piensa sobre la adecuación del esfuerzo terapéutico? Obviamente, nosotros estamos entrenados en dar malas noticias, en hacer estos abordajes y explicarle en la terminología adecuada al paciente, del escenario adecuada y con los cuidadores, por ejemplo. Y qué piensa sobre la alivio de los síntomas.

Pero aquí es muy importante preguntar sobre algo que hacen con los paliativistas y que es una, digamos, una instauración de un proceso clínico que se llama la sedación paliativa, que es muy importante que siempre el paciente la confunda a nuestros colegas con eutanasia. Entonces, explicarle esto porque es muy importante que el paciente comprenda que es y entienda que puede tener derecho a esta a esta instauración de una sedación paliativa si lo requiere, si es un síntoma que se vuelve refractario, que causa mucho sufrimiento y es la forma en la que nosotros podemos ayudar. El apoyo espiritual, el creo que siempre está cuidado paliativo y que pregunta por esta parte, donde la religiosidad es una parte, pero si indagamos por eso, porque hay muchos pacientes que tienen confort cuando tienen un acompañamiento religioso específicamente. Siempre y es una prevista para los paliativistas, el mejor escenario, el mejor lugar, inclusive si no se lo pregunta, donde no puede estar en su casa. Entonces, si esa sería la decisión. Hay pacientes que no quieren ir a casa por múltiples razones, pero entonces eso hay que interrogarlo también.

Y una parte supremamente importante que va dentro del documento de voluntades anticipadas y es que persona va a actuar en mi nombre si yo tuviera, no sé, un accidente o un accidente automovilístico, un trauma craneoencefálico severo, una muerte cerebral, para la persona que va a tomar esas decisiones sobre mí, sobre mi salud. Pero esa persona va a tener, o va a tener una carga emocional. Si el paciente ha establecido todas estas anteriores preguntas, entonces por eso la parte de las voluntades anticipadas es una piedra angular en el manejo de los cuidados paliativos, al igual que la sedación paliativa.

Subjetivo. Entonces, quería como mostrarles, hay un documento estándar que está dentro de la DUMA, está el PDF y entonces hacemos como unas modificaciones dependiendo del escenario clínico en el que nos encontremos, pero es como una guía y están ahí todos los puntos de los que acabamos de hablar concertados para que sea un acto legal que nuestro paciente realmente firme un documento como está.

Bien, entonces entremos en otra parte que es muy importante para nosotros, porque nosotros tomamos medidas de acuerdo al pronóstico vital del paciente y necesitamos saber si el paciente cruzó cierto punto de inflexión, qué tan avanzada está la enfermedad para cosas y procesos tan importantes como, por ejemplo, el agustín, que es terminalidad dentro de ese escenario clínico, que en este caso es la enfermedad hepática avanzada.

Entonces, una forma de hacerlo es a través de las diferentes escalas. Por ejemplo, pues estas de las escalas más conocidas y está dentro de ciertas escalas de cuidado paliativo para tomar decisiones farmacológicas y otras decisiones en este tipo, en este escenario clínico específico. Entonces, el Child-Pugh es una, o más bien, surge como una clasificación que que la publica en el 1964 y el objetivo era como estratificar más bien el riesgo quirúrgico en los pacientes con descompensación portal. Esta escala nos marca sobre vida. Tiene cinco puntos, los efectos ha realizado, pero tiene dos puntos que son muy clínicos, que es la ascitis y la encefalopatía. Los otros sí son netamente de laboratorio.

Y el Child-Pugh hace como una modificación, porque antes el tiempo de protrombina era más bien una valoración nutricional, entonces por eso recibe este nombre Child-Pugh y eso aumentó la sensibilidad de la escala como tal. Aún así, digamos, es criticada y no tiene tanta sensibilidad como la otra escala que vamos a ver, porque se tiene dos que son netamente clínicos, dos parámetros que son netamente clínicos y porque digamos que los los intervalos entre tener una bilirrubina de dos y una bilirrubina, perdón, una bilirrubina de dos o más de treinta, por ejemplo, no marcan tanta diferencia en la escala, no marcan por prestarlo, o sea, sigue siendo sé, por ejemplo, y sigue teniendo la sobrevida 35% a un año. Pero de todas formas, es una herramienta importante y si la aplicamos y la miramos para mirar pronóstico de estos pacientes.

Sigamos, la otra que sería el MELD, pues es una escala más sensible porque la mayoría, porque es más como una, pues más de su ventaja es que solo la liga variables objetivas, entonces es una escala continua y es más como una un cálculo matemático. Entonces, de estos pacientes, tratando de medir una mortalidad en pacientes que recibían un procedimiento de un corto sistémico transyugular intrahepático como tratamiento, por ejemplo, de sangrado de várices esofágicas. Entonces, es más como una calculadora y es más un modelo matemático de predicción de supervivencia. Entonces, vemos ahí cuáles son los dos ítems que tiene en cuenta y son netamente matemáticos, entonces es más sensible en términos de mortalidad.

También aplicamos esto cuando digamos nos pasan una interconsulta, miramos estas escalas. Hay otra forma, otros otros puntos que tenemos en cuenta para poder digamos ver el pronóstico del paciente. Entonces, una es la estimación clínica de supervivencia. La forma de ver esto, tenemos una que es bastante es bastante sensible, que lo de la pregunta sorpresa. La vamos a ver dentro de otra escala que ya les mostramos, que es como la que más utilizamos. Pero bueno, la pregunta sorpresa se refiere a que me pregunto si en los próximos 12 meses el paciente falleciera, sería su presión para mí. Si la respuesta es no, entonces es marca una estimación clínica de supervivencia de ese paciente.

Lo otro que tenemos en cuenta cuando según la valoración en las comorbilidades, este paciente que tiene un dos o más enfermedades como comorbilidades también suma en su pronóstico vital. Una parte muy importante es el estado funcional. Para medir el estado funcional tenemos varias escalas, el ECOG, Karnofsky, pero dentro de cuidados paliativos tenemos unas muy específicas, muestras miran muy bien la parte esencial de funcionalidad, que es el PPS o el Palliative Performance Scale, y una parte muy importante en este escenario clínico es el estado nutricional. Entonces, la agregación hacer una valoración global o qué subjetiva, para eso nos apoyamos en el servicio de nutrición y no marcarlo de la forma matemática sería mediante el índice de masa corporal.

Ahí tenemos otro ejemplo que es el ECOG para medir funcionalidad, donde 0 es un paciente que es completamente funcional, que puede hacer todas sus cosas, no requiere ayuda. Creo que todos ya conocemos el Barthel Karnofsky, pero sí les quiero presentar la otra escala que muestra el índice de pronóstico paliativo. Hay un Palliative Performance Scale y hay un PPS. Este Palliative Performance Scale lo preferimos porque no requiere exámenes clínicos como tal y su sensibilidad y especificidad no es mala, es bastante bueno. Entonces, tenemos en cuenta esta parte que es el PPS, que es el primer ítem que venga ahí arriba, cuando es mayor de 60, o sea, que a 0 puntos es un paciente que es completamente independiente funcionalmente, listo. Pero a medida que se va comprometiendo su funcionalidad, va disminuyendo y digamos si tiene un compromiso bastante marcado de su funcionalidad, da cuatro puntos.

También nos preguntamos el paciente puede comer. Para nosotros es supremamente importante la parte de se presenta. No además la disnea. La disnea suma un síntoma marcador para nosotros, es es inclusive, o sea, es un síntoma que produce más sufrimiento inclusive que el dolor. Si el paciente presenta uno de disnea y el siguiente. Entonces, cuando el Palliative Performance Scale es mayor de 6, la sobrevida es menor a 3 semanas, y que eso tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 85%. Pero si el Palliative Performance Scale es menor a 4, la sobrevida es mayor a 6 semanas. Para nosotros esto es supremamente importante en, por ejemplo, en el escenario oncológico, porque es que somos marca, qué cosas podemos hacer, por ejemplo, de intervencionismo o no, que si son o no con su efectivas. Entonces, es por eso es tan importante para nosotros calcular la parte de pronóstico vital y sobre vidas de nuestros pacientes en este escenario. Pues usamos todas estas escalas.

Ahí este instrumento en el PAN, la Asociación Española de Cuidados Paliativos, donde el primer punto es la pregunta sorpresa. Entonces, y ya lo habíamos previamente. Y luego nos preguntamos unas cosas muy específicas que son para internet de patio nada. Entonces, la primera pregunta es la sorpresa. Si eres negativo, o sea, si yo en reducto me sorprendería que este paciente fallezca en los siguientes 12 meses y mi respuesta es no, no me sorprendería. Si así está es negativa, tenemos que pasar a las otras dos, tres, cuatro preguntas para ver si hay alguna que sea positivo. Entonces, para sacar la siguiente es primero la pregunta sorpresa, luego elección demanda o necesidad. Hay que preguntarnos si el paciente y su familia quieren tener asesoría o acompañamiento de cuidados paliativos. Es un marca, marca el pronóstico.

Los indicadores clínicos generales de severa progresión. Entonces, de seguridad tenemos el nivel de albúmina sérica de progresión, la pérdida de peso mayor al 10% del índice de masa corporal basal. Sigamos los indicadores clínicos generales de severidad y progresión. Entonces, de severidad habría que ver con las diferentes escalas que tenemos qué tan independiente o dependiente funcional es el paciente. Ahí vemos el ejemplo de ECOG, si es menor de 25 puntos, es una dependencia funcional importante. El ECOG o el Karnofsky. Listo. Y la progresión, pérdida de dos o más actividades básicas cotidianas y la impresión clínica, deterioro funcional sostenido.

Continuemos. Entonces, hay otros indicadores clínicos de severidad y progresión. Por ejemplo, si el paciente presenta úlceras, infecciones, con respecto si la sistémica de repetición, síndrome confusional agudo, disfagia y caídas en los más de dos caídas en los últimos seis meses. Entonces, nos estamos tanto pronóstico y los factores adicionales de uso de recursos. Se ha tenido que ingresar por urgencias, se ha tenido necesidad de cuidados complejos y lo que les comentaba sobre las comorbilidades, por ejemplo, diabetes o hipertensión. Y finalmente, hay unos puntos que son muy específicos para la enfermedad hepática crónica avanzada. Entonces, si cirrosis avanzada, vamos a nuestra escala de Child-Pugh, si ese y nuestra puntuación de MELD, que no explicamos que se mueve entre 6 y 40 puntos y mayor de 30, pues es una de las es implica peor pronóstico. Y está o si presenta una de esas condiciones médicas y las ascitis refractarias, el síndrome hepatorrenal.

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Y quiero otras cosas como habilidades que no hacen el paciente candidato a trasplante y con carcinoma hepatocelular en estadios C o D. Entonces, estos son los instrumentos que utilizamos para poder estratificar y pronosticar y en estadios de la enfermedad. Una vez hacemos esa valoración integral, necesitamos identificar cuáles son las necesidades multidimensionales que tiene ese paciente y su cuidador. Elaborar un plan terapéutico de acuerdo a los síntomas refractarios que el paciente presente. Identificar los valores, las preferencias, toda la parte de espiritualidad, religiosidad. En este caso, si pudiéramos hacer en ese momento también la parte de voluntades anticipadas, que todo quede legalmente firmado. Involucrar a la familia del cuidador principal, digamos, como es nuestro plan de acción.

Vamos a una parte que es muy importante para los paliativistas, que es como no sé, como casi el 70% de nuestro trabajo, que es desde el manejo activo de síntomas. Entonces, en el caso de este escenario clínico, pues tenemos ascitis, insomnio, prurito, dolor. Son algunos de los síntomas que tenemos que manejar de forma activa.

Entonces, respecto a la ascitis, es uno de los síntomas más comunes cuando estamos en este escenario clínico de enfermedad hepática avanzada. Genera muchísimo disconfort, o sea, no solamente genera dolor, sino que también les genera disnea y es comprometer muchísimo la calidad de estos pacientes. Entonces, aparte que es un marcador de mal pronóstico, o sea, el paciente que presenta una ascitis refractaria, como lo habíamos previamente, a dos años la mortalidad que puede alcanzar hasta el 50%.

Entonces, ¿y qué medidas pudiéramos hacer desde cuidado paliativo? Normalmente, pues nosotros revisamos que si este con el manejo de diuréticos y por eso nos apoyamos tanto en nutrición, hito, para que sean dietas bajas en sodio, donde tenías como 4 a 5 gramos de sal al día. En la parte de diuréticos, eso ya establece por niveles de evidencia cuál sería. Entonces, lo que todas las guías recomiendan es iniciar con espironolactona 100 miligramos día, máximo 400 miligramos día, y si no tenemos los como unos objetivos clínicos, entonces deberíamos iniciar furosemida y siempre tenemos que estar monitorizando ese paciente en términos de electrolitos.

El otro escenario clínico es que sea una ascitis 3 o 4, que sea refractaria, y el tratamiento más seguro de la paracentesis. Es a veces mucho más sencillo en los pacientes oncológicos, porque si tenemos como unos establecidos como como unos algoritmos y tenemos unos sistemas para implantar catéteres permanentes en paciente, pero son pacientes pues con unos pronósticos vitales obviamente inferiores a seis meses, en que son unos sistemas especiales específicos en los que el paciente puede ir a casa y se puede entrenar la familia por parte del personal de enfermería para que puedan hacerse sus paracentesis y se entrenan en cuatro volúmenes y son catéteres diseñados específicamente para eso. Entonces, es una forma de manejar esta ascitis refractaria.

Y la otra parte que se presenta en estos pacientes son los derrames pleurales. Esto es un trasudado por un desbalance que se presenta entre la presión positiva en la cavidad abdominal y la presión negativa de la cavidad torácica. Esto produce disnea. Esto produce disnea, entonces esta disnea y es uno de los síntomas de duda más importantes de paliación, pero también la forma de tratarlos, todas en tesis para todas en tesis para catéteres permanentes de tórax. Entonces, también tenemos unos dispositivos especiales, sino que hablo por los pacientes de oncología. En nuestro hospital es un hospital oncológico, digamos que como el 80% de nuestros pacientes son oncológicos y es más bien en ellos en que tenemos experiencia entre implantación de estos catéteres permanentes de uso domiciliario.

La encefalopatía hepática es otro de los escenarios clínicos de las complicaciones. Entonces, estamos hablando de una disfunción cerebral por insuficiencia hepática. Se puede presentar hasta en el 40% de los pacientes con cirrosis. Estos pacientes nos hacen manifestaciones neurológicas o psiquiátricas y que lo que hemos visto, delirium. Y para ellos, para este manejo, también tenemos nuestros algoritmos ya establecidos. La forma como establecemos el diagnóstico clínico, siempre nos apoyamos también de la parte de psiquiatría y los fármacos más utilizados son el lactulosa y el rifaximina. Los fármacos que utilizamos acá es sobre todo al periodo. Son otras dosis, se titulan, se individualiza al paciente, pero nosotros tenemos que paliar entendido como síntoma que ocasiona el sufrimiento y estudiar pues los diferentes factores precipitantes.

Por esto, su manejo multidisciplinario, sin cómo se está componiendo la parte de medicina interna. Estos pacientes, nosotros somos un servicio de apoyo. Todas estas estas situaciones clínicas, las infecciones, los diuréticos, el estreñimiento que ocasionan los mismos opioides, incrementan la aparición de la encefalopatía hepática, suelen ser los factores precipitantes para esta condición clínica. La encefalopatía hepática también tiene su clasificación y recuerden, por ejemplo, que en esa época la encefalopatía, pues tenemos que ver si es grado uno, dos, tres o cuatro, y esa es la forma de clasificar cuáles son los hallazgos clínicos del paciente dependiendo del grado de la encefalopatía.

Entonces, el tratamiento de primera línea en esta en este escenario clínico son los laxantes no absorbibles, que es la lactulosa. Por eso siempre la asociamos entre otras cosas, porque nuestros manejos para dolor, que son las primeras líneas o los opioides, y necesariamente se ven asociados a estreñimiento. Entonces, esta parte nos ayuda, pero están los estudios también con rifaximina, neomicina y metronidazol en esta en esta parte. Hay unos estudios interesantes con una molécula que es de otro grupo farmacológico diferente, que sería la sertralina, pero en esas dosis que están ahí referidas.

Otra parte que vemos en nuestros pacientes, que si fuera una cosa aguda y catastrófica, digamos que fuera hemorragia por várices esofágicas, eso, por ejemplo, sería una urgencia paliativa que implicaría una sedación paliativa de urgencia. Es uno de los escenarios con más devastadores que a veces enfrentamos, que podemos enfrentar y que pudiéramos manejar de esa manera. Pero digamos que esto se presenta en el 35% de los pacientes diagnosticados con cirrosis y marca también pronóstico vital, como la encefalopatía o como la ascitis refractaria al manejo. Entonces, como ven ahí, marca supervivencia. El paciente que presente un episodio hemorrágico disminuye su supervivencia al año hasta en el 50%. Hay diferentes factores de riesgo, hay diferentes esquemas de seguimiento, pero yo creo que en eso siguen siendo más expertos nuestros colegas de medicina interna, en la parte de hepatología, de cómo hacer este seguimiento. Pero digamos, para nosotros, si el paciente lo presentara de una forma aguda, sería una urgencia paliativa que implican la sedación paliativa. Y digamos que hay en los manejos médicos que nosotros pudiéramos sugerir o que estamos independientes que el paciente lo tenga en ese escenario, serían los betabloqueadores no selectivos como el propranolol, que es lo que recomiendan nuestras guías que padecen de este tipo de síntomas.

Hay otros dos escenarios clínicos que pudiera presentar el paciente con enfermedad hepática avanzada, que sería el síndrome hepatorrenal y la peritonitis bacteriana espontánea, que son diagnósticos que hay que tener en cuenta, pero nosotros estar ahí como un servicio de apoyo por si el paciente presenta síntomas. Ya en la parte de los síntomas como tal, cuando nos llaman, el paciente es normal, normalmente tienen como síntoma aislado, digamos, si no tiene una una ascitis con un derrame pleural asociado por un trasudado, y esto implica dolor, disnea. El paciente casi siempre no requiere este tipo de síntomas.

Como es el prurito, es un prurito por colestasis, es otro prurito difícil de tratar. Normalmente tratamos de aconsejar las medidas que son típicas y de higiene, como la hidratación de la piel, el tipo de ropa que tiene el paciente, porque aunque parezca sencillo, eso son cosas que hay que hablarlas con el paciente y con el cuidador. Si usamos los antihistamínicos, no tienen tampoco evidencia. Más bien, lo que nos ayuda en esa ocasión es a producir un efecto de sedación, por eso siempre los usamos en la noche. Hay algunos estudios con haloperidol, algunos estudios con neuromoduladores como la gabapentina, que pudieran ayudarnos. Son moléculas que nos pudieran ayudar que no están dentro de los grupos de los antihistamínicos, pero la idea es es paliar el síntoma lo mejor que podamos. Pero definitivamente el manejo se tiene que hacer a nivel de la colestasis y como garantizarles al paciente que tenga un adecuado drenaje biliar. Esto se puede hacer por radiología intervencionista o por gastroenterología, como sea el cuadro clínico del paciente. Hemos tenido que usar, seguimos formulando la parte de la colestiramina, la idea de con la colestiramina, y así nos ayuda a disminuir el síntoma como tal. Pues es un ácido biliar no absorbible que se, pues lo administramos por vía oral, en ese entonces que están ahí referidas de 4 a 10 gramos día y que dentro de los efectos secundarios que tiene puede ser más estreñimiento y esta parte de sabor de las de los alimentos.

El otro síntoma que nos llaman para paliar es la parte del insomnio. Ninguno de estos pacientes tienen un patrón reparador de sueño y al tener este problema de mal descanso, de tener insomnio, que la prevalencia es casi la mitad de nuestros pacientes con esta patología hepática avanzada, eso se asocia necesariamente a ansiedad e depresión. Entonces, la idea para tratarlo, aunque siempre nos apoyamos del servicio de psiquiatría, es en primera línea están las benzodiacepinas, pero al igual que con los opioides, hay que evitar las benzodiacepinas que tienen vida media más larga, es decir, diazepam, lorazepam, y siempre todo se tiene que hacer titulado, individualizado. Idealmente, nosotros utilizamos midazolam, pero digamos que la filosofía siempre es esa, la menor dosis posible, en todo tiene que hacerse titulado.

Ya entramos como en la otra parte que que es como nuestro fuerte, que es el dolor. Entonces, cuando nosotros vamos a hacer el abordaje de dolor en estos pacientes, si los medicamentos que se metabolizan en el hígado, en estos pacientes se van a acumular y todos los metabolitos intermedios que son tóxicos, van a incrementar el riesgo de unos efectos adversos importantes, en parte porque pues hay disminución del flujo sanguíneo hepático, el metabolismo se hace más lento del fármaco y eso aumenta su biodisponibilidad. Entonces, también estamos frente a la disminución de la albúmina sérica, entonces hay distribución del agua corporal, hay cambios de volumen de distribución de muchos fármacos, entonces tenemos que tener muchísimo cuidado con el manejo del dolor en estos pacientes.

¿Cómo vamos a seleccionar esas estrategias multimodales? Porque siempre hay que ser estrategias multimodales, porque el dolor en ellos es un dolor moderado a severo y es un dolor mixto en la mayoría de los casos. Mixto me refiero a somático, visceral y neuropático. Bueno, entonces con dolor somático me refiero a que viene del soma, una articulación, músculo, hueso. El dolor neuropático por una enfermedad del sistema somatosensorial y el dolor que se cumple. Entonces, generalmente los dolores que presentan en estos pacientes son mixtos en todos los componentes. Luego, monoterapia de manejo analgésico no va a funcionar en estos pacientes, no vamos a poder ponerle bien es simple, entonces necesitamos seguir haciendo terapias de energía multimodal, que las menores donde sea posible para evitar los efectos adversos, pero escoger muy bien los medicamentos.

Entonces, el hecho de que el paciente tenga una enfermedad hepática avanzada no contraindica el hecho del uso del paracetamol. Lo que pasa es que hay que restringir la dosis y nunca en este en este escenario debe ser mayor de 2 gramos. En los analgésicos antiinflamatorios no esteroides, una opción óptima no deberían estar restringidos en el manejo de estos pacientes, aunque nos comentan el riesgo de una de un ser más gastrointestinales, nos aumentan el riesgo de insuficiencia renal aguda y de de retención de sodio. Entonces, y no son la elección nuestra línea uno es los opioides, pero hay que tener en cuenta cuál opioide, porque acuérdense que hay un riesgo de acumulación, de sobredosis, de complicación de la encefalopatía hepática. Entonces, vamos a tener como unas consideraciones.

Entonces, todo lo que son profármacos que necesitan procesos de oxidación de la comunicación no deberían ser dados. A qué me refiero a todas las combinaciones que tiene el acetaminofén y opioides débiles, o sea, la hidrocodona, la codeína, el tramadol, son medicamentos que no deberíamos utilizar en estos pacientes. Estos son opioides débiles, pero no debemos usarlos. La metadona en otros escenarios, como por ejemplo, un paciente renal, sería un poco más segura, pero estos pacientes y no por la vida media, la vida media aumenta en estos pacientes puede llegar a ser hasta 7, entonces no es la opción tampoco. Y la morfina, si la podemos usar. La morfina es el único medicamento que tiene realmente evidencia en disnea, si la podemos usar, pero tenemos que disminuir la dosis y la concentración de la dosis y la frecuencia de la administración. Eso.

Entonces, nos quedan algo que son los sistemas transdérmicos. Los sistemas transdérmicos en Colombia tenemos de dos tipos, que no la buprenorfina y el fentanilo. Esas dos moléculas son muy seguras en estos pacientes. Ese. Entonces, esa es la otra opción. Entonces, un nuevo tiene unos principios generales cuando le va a iniciar los opioides a los pacientes. La dosis correcta de lo que hoy de la dosis que controla la disnea y el dolor, o sea, yo no podría decirte que la dosis de, digamos, que escogimos la pequeña es un miligramo kilo, no, no, la dosis es la dosis del paciente y a veces lo pide el paciente. Entonces, por eso hay que titular los pacientes. Nosotros siempre estamos titulando los pacientes cuando vamos a iniciar este tipo de medicamentos. Acuérdese que los opioides en su gran mayoría son muy contadas las excepciones, dos o tres, no tienen efecto, no tienen techo. Entonces, para poderlos titular, tenemos que hacer para poder definir la dosis óptima, tenemos que titular el paciente. En eso nos prestan un gran servicio en nuestras máquinas de analgesia de PCA, porque son microdosis, son las mínimas dosis efectivas, las mínimas concentraciones efectivas, entonces podemos calcular de una forma muy, muy eficiente y muy exacta la dosis del paciente.

Y donde la morfina, si no la haríamos utilizar es en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Eso sí, ya ya sería una excepción. Y si tiene un síndrome hepatorrenal, no tampoco sería la opción para este paciente, aunque hay que mirar si hay pacientes en criterios de terminalidad donde darle confort prima sobre sobre otras cosas. Siempre comenzar con la dosis más baja posible y en este escenario, si es donde debemos evitar las infusiones continuas, no, no es la opción, siempre por horario y distanciando las dosis.

Acá vamos a tener algunas recomendaciones específicas de qué opioide y qué sí utilizar. Volvemos a hablar de ciertas consideraciones en el metabolismo, pero veamos la otra tabla que está un poco más claro. Por eso, y como pueden ver ahí, la codeína, la hidrocodona, que llamamos profármacos que siempre vienen asociados con el acetaminofén, digamos, no sería en la elección. La morfina depende y no debería ser usada si el paciente también tiene falla renal. Como vemos, hay medicamentos como la meperidina o como el tramadol. Problemas son los metabolitos intermedios y su acumulación, que predispone el paciente a trastornos cardíacos o a convulsiones, en especial a meperidina por sus metabolitos intermedios, que la norma. Y entonces tampoco sería en la selección en este, en estos pacientes, en este escenario clínico.

Entonces, definitivamente, lo que hoy de intravenoso, porque es que acuérdense que solo tenemos morfina, oxicodona, hidromorfona. El que más tiene estudios de seguridad y el que deberíamos escoger si si solamente es para paliar dolor es la hidromorfona, sería como el indicado. Ahí ven por qué la metadona, no, vida media demasiado larga. Los otros son profármacos, los metabolitos intermedios no nos convienen en acumulación. Las infusiones continuas tampoco. Y más adelante algo como las consideraciones específicas, porque no tramadol. Y si lo vamos a usar, la dosis es que tendríamos que ajustarla muchísimo, porque normalmente el tramadol lo podemos llevar hasta 400 miligramos día, esa es la dosis máxima al día, entonces 50 cada 12. Y meperidina, ¿por qué no? Hay que evitar la falla hepática. Morfina con ciertas consideraciones, entonces nos toca ajustar casi el 50% de la dosis y distanciar las dosis. Y fentanilo, porque si podemos utilizar dosis altas. De hecho, el fentanilo es un plan de seguro, es un medicamento que si pudiéramos usar en estos pacientes. Lo que pasa es que digamos el dolor tenemos es las presentaciones transdérmicas y ya utilizarlo intravenoso, nosotros por seguridad no tenemos protocolos de infusiones de fentanilo en piso, entonces ni siquiera en nuestros sistemas analgésicos de PCA. Creo que hay mucho riesgo.

Entonces, digamos, de pronto en este escenario sería para los sistemas transdérmicos, que eso sí los tenemos, que no están asociados con estreñimiento, que son absolutamente seguros en este tipo de pacientes, definitivamente una opción. Pero en transdérmico. Y la oxicodona es con un punto intermedio entre la hidromorfona y la morfina, lo pudiéramos usar, lo pudiéramos usar, pero no tiene tantos estudios de respaldo como la hidromorfona.

Ahora, como les comentaba, entonces el dolor no es solamente somático, el dolor normalmente tiene componentes neuropáticos. Entonces, en estos pacientes que pudiéramos usar, siempre lo tópico, si es un dolor neuropático localizado, lo que vamos a tratar este paciente en este escenario es lo ideal, porque es lo que tiene menos riesgo. Pero si tenemos que dárselo por vía oral, más sistémico, entonces la opción más segura, si se ven los antidepresivos específicos, el problema es que estamos frente a un paciente que hay que valorarle modular la edad y las comorbilidades. Me refiero a si es un hombre y tiene un síndrome prostático, un antecedente de arritmia cardíaca, entonces no sería entonces la opción y nos inclinaríamos más por los neuromoduladores. Los gabapentinoides tendríamos la gabapentina, la pregabalina, pero nos tocaría ajustar mucho las dosis.

Entonces, veamos ahí que la dosis según en un paciente que tiene una enfermedad hepática avanzada, de pregabalina no debería superar los 50 miligramos, cuando en el escenario un paciente que es este, podemos llevarla hasta 600 miligramos, o la gabapentina máximo 300 miligramos, cuando el escenario normal hasta hablar, la podemos llevar ahora están 2.400 miligramos. Entonces, tiene que ser muy ajustado, muy con mucho cuidado, pero si tenemos que darle manejo a ese a ese componente del dolor, o sea, el dolor neuropático, porque con opioides no tendríamos éxito. Y bueno, entonces hay que tener muchas consideraciones en el manejo último del analgésico que vamos a escoger para este paciente que tiene una enfermedad hepática.

Avanzada. Ahora, no me puedo ir sin más, sin hacer un par de comentarios sobre esto que es una piedra angular de él, por cuidado paliativo, que es que la sedación paliativa.

Porque si nos vamos a encontrar frente al escenario de un paciente, por ejemplo, que hace ascitis y refractaria, que hacemos drenajes, vuelve a tener ascitis y ya llevamos uno o dos, dos paracentesis en la misma semana, es muy difícil y le está ocasionando disnea. Y le repito que la disnea es el síntoma que produce más sufrimiento, aún por encima del dolor. O pudiéramos tener un dolor refractario a tratamientos e, a pesar de hacer algún manejo multimodal, pudiera ser tanto la disnea como el dolor refractario.

Por eso es tan importante preguntar al paciente, dentro de la voluntad es en sentido anticipada, sobre la sedación. Toda la sedación paliativa, como su nombre indica, es una disminución del estado de conciencia de este paciente para manejar el sufrimiento que causa un síntoma refractario. Es completamente diferente el concepto a la eutanasia, que hacemos algunos medicamentos de forma tibia para ocasionar la muerte del paciente. Esa es una cosa diferente.

Pero si siempre el pase y el paciente y el cuidador piden aclarar el término, toda la sedación paliativa se hace solo si hay un escenario clínico de los síntomas refractarios, en especial si es disnea. Se informa, se informa al paciente que realmente está en capacidad de entender lo que le estamos explicando. Por eso hay que interrogarlo desde antes, desde las voluntades anticipadas, casi que desde el primer contacto que uno tiene con el paciente, hay que informarle a la familia qué es lo que vamos a hacer.

Normalmente, uno no debería iniciar una sedación paliativa sin hablarlo con su colega paliativista y con el equipo, con el equipo que es el tratante del paciente. Y la sedación paliativa, nuestro gold standard, normalmente lo hacemos con midazolam. Listo.

Pero entonces quiero como que entiendan que estamos frente a un escenario que se puede presentar, que se va a presentar, que se ha presentado de síntomas refractarios a pesar de todo este manejo multimodal. Yo no logro controlarla, por ejemplo, la disnea. A ese paciente, francés, tengo que entrar en esta sedación paliativa. Siguiente.

Ahí está como, como usamos, o sea, titulamos también el midazolam, como se titula, por dentro, no se la morfina. Entonces vamos mirando hasta que encontremos ese plano de sedación del paciente, en el que estamos seguros que, que hay disminución de la conciencia, de tal forma que el paciente no percibe su síntoma refractario, no tiene sufrimiento. Esto, ahí les mostraba y en el, en el escenario en esquemas, hemos tenido que usar sedaciones paliativas que no es este escenario clínico de la enfermedad práctica avanzada, sino fue el escenario de COVID, la pandemia.

¿Qué hicimos ahí? Es una publicación de cientos con el HRC respecto a esta parte. Entonces, eso es muy importante conocer el concepto, porque muchas sedaciones paliativas, pues van a tener que iniciarlas los servicios tratantes, en este caso, por ejemplo, medicina interna, cuando realmente tengan la indicación del paciente y se haga todo este escenario de información a la familia del mismo paciente.

Y entonces yo quería como dejar en el, en el ambiente que los pacientes con la enfermedad hepática avanzada tienen una alta necesidad de cuidados médicos, síntomas que son difíciles de tratar y cuidadores con estrés y sobrecarga. Entonces, en ese escenario, los cuidados paliativos deberían ser ofrecidos, pues más frecuente en estos, en este escenario clínico para mejorar la calidad de vida de ese paciente.

Entonces, esta es una frase que resume. Ella fue la persona que creó los, los cuidados paliativos y resume como la existencia, como la razón de ser de los cuidados paliativos. Entonces, a nosotros nos importa el paciente y por ser el paciente hasta el último momento de su vida. Pero lo que nos interesa es que tenga calidad de vida, que viva hasta el momento en que tenga que morir. Digamos, es como un resumen de lo que es el cuidado poniente. Solo que pese a este señor específico, nuestro querido H.

Bueno, muchísimas gracias. Espero mucho. Muchas gracias. Gracias. Creo que es una excelente presentación para cubrir todos los temas que son necesarios en una enfermedad tan compleja. Entonces, quiero agradecerle muchísimo por eso. Y algunas de las preguntas que se han dejado, entonces quería, quería transmitírselas.

Una es, ¿cómo se establece que la enfermedad hepática está suficientemente avanzada como para ameritar eutanasia? ¿Que el paciente sea tributario a eutanasia? Bueno, lo he ganado. Entonces, la eutanasia es una ley desde julio del año pasado. Dentro de la ley tiene que tener cinco puntos específicos para que el candidato sea. Les voy a explicar un poco el proceso, porque nosotros estamos involucrados en, en esta parte.

El primero que todo, el paciente tiene que ser el que autorice. Ese es el punto uno. No puede ser el familiar, no puede ser el cuidador, no. El paciente tiene que ser quien solicite, autorice. Lo que implica la C. Segundo punto, y es que el paciente está en capacidad de consentir. Y no es que yo como paliativista digo, no, el paciente está en capacidad de consentir. No, inmediatamente yo tengo que apoyarme en la parte de psiquiatría, quienes hacen una valoración integral y nos dice si el paciente está en capacidad de consentir. Ese es el segundo punto.

El tercer punto que exige un paciente que puede llegar a, o sea, que llega al comité de muerte digna, porque así se llama el, como el grupo al que se le presenta formalmente dentro de todas las instituciones, incluido nuestro H, o en el, la solicitud formal de la eutanasia. Entonces, la tiene que pegar el paciente. El paciente tiene que estar en capacidad de consentir. Y el paciente tiene que haber sido valorado y acompañado por el servicio de los cuidados paliativos.

Que he visto en este momento, pues nuestro hospital ha realizado ya los procedimientos de eutanasia, pero eso no quiere decir que es hacer en las únicas solicitudes que se han realizado. Han habido varias solicitudes de eutanasia. Yo creo que hay en el corrido del año fácilmente pudieran ser más de diez. Pero lo que pasa es que cuando llega el servicio de dolor y cuidados paliativos, valora al paciente y controla el síntoma que está ocasionando el sufrimiento, yo me atrevería a decir que casi un 80% de los pacientes desisten en su solicitud. Y la mayoría de veces es por dolor, pero era un paciente que no había tenido acceso a un manejo paliativo. Es un síntoma importante que le expresa sufrimiento.

Entonces, ha ido el paciente lo quiere, hay que pedir. El paciente tiene que estar en capacidad de pedirlo. El paciente ya tiene que haber sido valorado de forma integral, tanto en sección dolor y cuidado paliativo. Por esto nosotros entramos ahí, filtro, porque sería un triste que nos solicite la eutanasia porque tiene un dolor que nadie le trató. Y lo otro, se tiene que tener una enfermedad en criterios de terminalidad. Hoy, ¿qué implica? Que tiene que tener un pronóstico vital a menos de seis meses. Por eso tanta insistencia de las escalas y todo.

Entonces, digamos que en este escenario, tendría que ser un paciente que tenga un pronóstico vital de menos de seis meses, aplicando todas las escalas. Una vez se determina eso, y eso no lo tengo que determinar yo, sino tiene que ser el servicio tratante. Es más sencillo el ejemplo con oncología, tiene que ser el oncólogo que nos diga que el paciente está en etapa terminal de su enfermedad, porque eso ya está establecido. Y cuando es cuando eso sucede, entonces sí va la solicitud. Si tiene todos esos requerimientos, la solicitud de algo que se llama el comité de muerte digna.

Entonces, en todas las instituciones debe estar integrado por el director científico, por el director jurídico, tiene que dar una parte jurídica, tiene que haber una parte de psicología, neuropsicología o psiquiatría para la parte de consentido. Y tiene que ver un concepto en ese comité de muerte digna de un tratante que no sea el tratante, y más bien de un especialista que no sea el tratante activo del paciente. Entonces, tendría que ser un oncólogo, por ejemplo, en escenario de oncología, que no sea el tratante del paciente, que confirme que el paciente está en terminalidad.

Entonces, digamos, en este escenario, sería es difícil porque el paciente tendría que estar en suficiente capacidad para pedirla. Entonces, no podría estar en una encefalopatía hepática, por ejemplo. Y tendría que tener la enfermedad tan avanzada que los es con un pronóstico vital de menos de seis meses. Ya recibió algún autor. Nosotros hacer la solicitud es formal y tener como un certificado, como una valoración integral por un psiquiatra que nos diga que está en capacidad de consentir. Entonces, esa sería como como el el trámite.

Luego, ¿qué pasa? Este comité de no, el comité de ética es una cosa completamente diferente al comité a muerte digna. Luego pasa este comité de muerte digna, tienen que dar una respuesta entre 7 y 10 días hábiles y decir si el paciente cumple los criterios o no, de forma que la eutanasia tiene que ser aplicada al menos en menos de 10 días hábiles después de decir si sí o si no el comité de muerte digna, porque eso acarrea unas multas muy graves, sin sanciones muy graves a la institución si no se cumplen esos tiempos. No sé si expliqué junto a este proceso.

Este proceso nos ha pasado ya. Tenemos pacientes. Ellos dice, pero bueno, ¿quién aplicó la eutanasia? IPS que vienen exclusivamente en aplicar la eutanasia o dentro de sus instituciones como IPS. El paciente va y se le aplica la eutanasia, pero tiene que pasar los portones del proceso. Perfecto. Tenemos muchas gracias.

Otra pregunta que donde se nos indica si la sedación paliativa puede acelerar el proceso de muerte. Y eso ya está estudiado. La sedación paliativa y tienen ya los varios estudios en escenarios oncológicos y no oncológicos donde nosotros iniciamos una sedación paliativa y el desenlace en la muerte se presenta en el tiempo que se iba a presentar. Entonces, en los escenarios oncológicos es más fácil porque las escalas de pronóstico paliativo están hechas en ese escenario clínico, que es el del paciente oncológico. Pues normalmente, cuando no aplican las escalas del pronóstico paliativo en el paciente oncológico y dice, por ejemplo, que tiene un pronóstico a menos de cuatro semanas, o sea, menos de un mes, realmente el paciente tiene ese pronóstico vital.

Y entonces, eso está estudiado. El paciente que uno dice, hola, paliativa, y no, no presentó el, el desenlace de muerte en menos tiempo. Y los estudios están hechos en pacientes con cáncer, en pacientes oncológicos. Hay algo de doble efecto, pero no, no acelera el proceso. Y eso sí está demostrado. Si hay estudios que muestran esa parte. El paciente quiere fallecer en una semana y en todas formas fallece en una semana, con la diferencia que no desfallece sufriendo terrible por la disnea refractaria y por el hipo.

Entonces, y mira que yo lo hice varias vías de lo de manejo paliativo en pacientes con, en pacientes con enfermedad hepática avanzada con la ascitis refractaria. Entonces, lo que deseaba es que la cita un estudio que está claramente y también habla de cuánto tendría uno que responderle a este paciente. Y así te espero. Y ese es un punto polémico, porque lo que se habla es que si el paciente se le hace un, un drenaje, bueno, se va, si se va a realizar una paracentesis que implique más de cuatro litros, si se debería hacer reposición activa de la albúmina y no solo porque no tenga una descompensación hemodinámica, sino porque a otros desenlaces durante específicos.

¿Cuántos androcitos? ¿Qué experiencia tiene en ese? Mientras yo busco acá, tú le pones a qué pacientes. Sí, de acuerdo a la regla de mano que uno usa es que después de cuatro litros, por cada litro adicional se deben reponer ocho gramos por litro adicional. Veinticuatro. Entonces, por ejemplo, es un paciente se le agregan cinco, debe reponer solo ocho gramos y se debe hacer en seis, dieciséis y así sumando.

Ahora, digamos que el objetivo primario es la descompensación hemodinámica y circulatoria, porque estos pacientes pueden hacerles conversión importante, hacer lesión renal aguda y pues vamos a cruzar otros otros líquidos como solución salina o soluciones de extras. También puede puede volver a generar ascitis. Entonces, digamos que la albúmina ha mostrado ser ser útil y parece que es giro, previene. Entonces, la generalmente después de cuatro litros, por cada litro adicional, si le disparan ocho gramos, independiente que estén con esto paliativo, porque si después de evitar el sufrimiento, una descompensación adicional renal o otro tipo en las cifras.

Pero sí, después de cuatro litros, el mejor reponer energía en cualquier contexto ecológico. Gracias por soportar el hecho de que no implica en ninguna forma que se ha suspendido el tratamiento médico del paciente. Esas cosas de acuerdo.

Esta otra pregunta y es relacionar admitir refractaria en un paciente que es funcional. Si se podría considerar en cirrosis la colocación de catéter o para ellos es preferible las paracentesis intermitentes. Haciendo funcionar el paciente, pues este los estudios lamentablemente están esos pacientes oncológicos. Pero lo que yo os voy a decir es que en estos pacientes oncológicos no es un catéter central o cosas así, no es un catéter específico, es multifunción de brawn, que estoy haciendo. Pero, o sea, es un catéter específico que está diseñado para estas, para esto. Entonces, disminuye notoriamente el riesgo de que tenga una peritonitis.

Estos pacientes y eso, entonces sí, digamos, es en ese escenario en que tenemos el recurso, que es el que está probado, que no predispone al paciente y una drena muy bien el paciente, pudiera ser. Si no es en ese escenario, que es el ideal, entonces yo creo que sí es mejor, es menor el riesgo de estarlo citando para hacerle los procedimientos mientras radiología intervencionista. Si es que lamentablemente el catéter, o sea, pues ese sí está y luego, pero lo hemos puesto en pacientes oncológicos. Perfectos.

Y una última pregunta donde nos preguntan sobre que algunos pacientes con enfermedad hepática cnsa pueden presentar fatiga y están en forma muy marcada. Si hay alguna estrategia de paliación de estos síntomas o no. La fatiga y la astenia, nuevamente, los estudios están es la anorexia que sea oncológica y que en eso nosotros sí podemos, o sea, hacer pulsos de ciertos porque esteroides. Y ya tienen como, tienen como la evidencia. Por ejemplo, nosotros tenemos unas presentaciones específicas de la semana que viene de cuatro miligramos. Un médico podemos utilizar un poco esteroides mientras intravenosas, cómo podemos hacer los ciclos.

Pero es que acá entra a jugar otra cosa. Conservación, otros son los públicos. Entonces, hay que mirar niños con síntomas del paciente inquietantes, afectando su calidad de vida. Pero si hay formas en farmacológicas de hacer manejos activos de este tipo de síntomas. El objetivo toca poner riesgos beneficios, la parte tengo en bonito el pronóstico del paciente y que tanto le causa sufrimiento que utilizamos la fatiga del paciente. Perfecto.

Bueno, entonces de nuevo, gracias muchísimo. Yo creo que fue una charla muy interesante, muy proyectos en un tema que probablemente y desafortunadamente muchas veces no tenemos claridad ni la formación suficiente. Entonces, nos da mucha luz en un tema tan tan importante, que de hecho es una de las cosas de los objetivos primarios del ser de los trabajadores de la salud, de los de las medicaciones, médicos, que después de controlar síntomas, que el paciente no sufra.

Esa recibe muchísimo a todos los asistentes. Recordarles que.