Transcription
[Música] [Aplausos] [Música]
Buenos días. Esta es una nueva edición de anestesia en el adulto mayor. Agradezco la oportunidad, la invitación de la doctora Viani para en esta oportunidad hablar de neuromonitoreo en el paciente adulto mayor. Mi nombre es Mariana Ciancio, soy anestesióloga de la ciudad de Rosario y junto con el doctor Cortiñas formamos parte de Asertiva que antecedió a esta clase dándole los patrones de electroencefalografía para comenzar a entender un poco más acerca del neuromonitoreo.
Bueno, y acá les comparto un artículo que salió hace un tiempo atrás de un escritor español que se llama Miguel de Lives. Es un escritor muy conocido que formó parte de la Real Academia Española y que hace bastantes años atrás, en el año 98, el 21 de mayo, en la clínica La Luz de Madrid, fue intervenido quirúrgicamente de una hemicolectomía y fue un antes y un después para esta persona. Imagínense que un escritor necesita tener inventiva, creatividad y de repente posterior a este evento quirúrgico no refería que no se podía concentrar, que ya no se sentía la misma persona, que no podía seguir trabajando de, bueno, su ocupación. Él mismo lo relata en este artículo diciendo, "En el quirófano entró un hombre inteligente y salió un lerdo. Me faltaban facultades físicas e intelectuales." Fíjense cómo es un relato claro del antes y el después de un evento quirúrgico, un evento anestésico. ¿Cómo puede cambiarle la vida a un paciente? No dice, "No era capaz de ordenar mi cerebro." La memoria fallaba y me faltaba capacidad para concentrarme. ¿Cómo abordar una novela y mantener vivos en mi imaginación durante dos o tres años personajes con vida propia y sus propias características? Acá es un claro ejemplo de lo que puede tener, las consecuencias que puede tener nuestro actuar dentro del quirófano.
En este caso, este es otro escritor, él es estadounidense, se llama Larry McMartrey y a diferencia de Miguel de Lives, que tuvo una hemicolectomía, él tuvo una intervención quirúrgica mucho más prolongada y severa. Un cuádruple bypass coronario en el año 95, en diciembre del 95 y también tuvo un antes y un después. Él lo relata diciendo, "Me he sentido mayormente póstumo desde la operación. Mi vieja psique o mi viejo yo se hizo añicos, ahora gira a mi alrededor en fragmentos. Creo que he vuelto al 75% de mi antiguo yo. Es solo una sensación ocasional, en lugar de constante de perder algo. Es como meterse en un agujero. Cuando sucede, me siento vago, como si no me tuviera a mí mismo por un tiempo." Esto fue relatado en el New York Times y también nos habla del antes y el después que puede tener un paciente dentro del quirófano. Entonces cito estas dos personas que tenían una profesión donde la creatividad, donde la inteligencia, donde la rapidez pesaba y mucho y cómo nuestra intervención puede llegar a afectar su calidad de vida posterior.
Bueno, ¿todo esto, por qué lo cito? Porque vamos a hablar un poquito para comenzar de lo que serían los desórdenes cognitivos postoperatorios. ¿En qué consiste? Son reducciones significativas del rendimiento cognitivo posterior a la cirugía. Se reconocen como déficit sutiles en la función ejecutiva, en la atención, en la memoria verbal, la velocidad psicomotriz y la abstracción visoespacial. Obviamente todos estos eventos van a estar asociados a un aumento de la morbimortalidad. Y por supuesto que este grupo que estamos abordando, la edad avanzada, es un predisponente de los más importantes para que ocurra. De todos modos, ocurre en la población joven, pero con una frecuencia inferior. Por lo tanto, tampoco hay que circunscribir este trastorno a la población anciana. También hay que prestar atención en el adulto, en el adulto joven, porque puede ocurrir de todos modos. La frecuencia es muy variable, depende de las secuencias de los trabajos que se hayan reportados. Por lo tanto, van a encontrar que hay una oscilación entre el 9 y el 54%, por eso es tan variable. ¿Y cuándo se comienzan a detectar? Días después de la cirugía, generalmente una semana posterior a la misma, especialmente en mayores de 65 años, sin diferencias de tasa según el tipo de cirugía y anestésico utilizado. Pueden persistir en el tiempo posterior al evento quirúrgico con una incidencia entre el 10 y el 17% a los 3 meses y con menor frecuencia, fíjense, un 3% incluso pasado un año del evento quirúrgico.
Este es un relato de los primeros que se podrían detectar en las publicaciones acerca de deterioro cognitivo. Es del año 1887, fue publicado en una revista de anestesia, historia de la anestesia en el año 2018 y fue relatado por un odontólogo Samuel Jayes, que describió una serie de desórdenes mentales que ocurrieron en su consultorio luego de hacer extracciones dentales. En esa época se utilizaba la anestesia monógena con inhalados, se usaban nitroso y una oxigenación dudosa, generalmente deficiente. Entonces lo relata, comentan como una rareza del consultorio dental a una institución mental. Son reportes de casos que hoy los podemos analizar y entender qué es lo que ocurrió con este paciente. Una mala oxigenación en un tiempo prolongado usando anestésicos puede determinar este tipo de deterioro cognitivo al haber atravesado el proceso de extracción dental.
Bueno, y acá les muestro cómo fue cambiando la expectativa de vida en el mundo. En colores oscuros, en bordó serían los países que tienen la población más envejecida. Fíjense el porcentaje de personas mayores a 65 años es lo que considera como el comienzo de la ancianidad a partir de los 65 años sobre la población en edad de trabajar. Tenemos que en estos países color bordó sería superior al 30%. Un tercio de esa población que tiene el país. Y los países que lideran con esta población envejecida son Japón, países mediterráneos como Italia, Francia, Portugal, España, países escandinavos, Suiza. También tenemos un perfil un poco menor del 25 al 30 en Canadá, América y Guayanas. Y con respecto a nuestro país es muy semejante a lo que ocurre en Estados Unidos o en Australia con un porcentaje algo menor que esto, pero no deja de ser importante, del 15 al 25%. Fíjense que es un cuarto de nuestra población. Y según lo que dicen las estadísticas, en el año 2015 de 901 millones de personas en el mundo, el 12,3 son personas ancianas, mientras que este porcentaje aumenta en proporción con el aumento de la población en el 2050, donde va a ser del 21,5.
¿Y a qué voy con esto? Que es muy importante comenzar a entender cómo son los cambios fisiopatológicos que tiene la población del anciano, porque cada vez más pacientes van a llegar envejecidos. Antes solamente no llegaban en urgencias o personas que en cirugías programadas se les realizaba procedimientos de baja complejidad, hernias, procedimientos urológicos o traumatológicos. Hoy por hoy son personas que van a acceder a cirugías oncológicas muy complejas o de cualquier tipo y que tenemos que estar preparados y a la altura de las circunstancias. La Comisión de Salud de Australia está muy interesada en este aspecto y justamente hizo muchas campañas y puso a disposición todas las pautas educativas para el personal médico acerca de los trastornos cognitivos en el postoperatorio. Y fíjense que nos están alertando acerca de que el delirio puede aparecer en un 30 o un 40% de los casos y que siempre es preferible prevenirlo que tratarlo. Es mucho más fácil prevenirlo. El 50% de los casos van a ser subdiagnosticados o no detectados en su estadía hospitalaria y no reconocerlo es un problema de salud. ¿Por qué? Porque como dijimos, aumenta este proceso la morbimortalidad. En el 45% de los casos se van de alta sin que se les solucione este problema y tienen dos veces más posibilidades estos pacientes cuando vuelven a su hogar de quedar al cuidado de una persona o bien quedar internados en algún asilo de ancianos porque no se pueden valer por sí mismos. Entonces, fíjense qué importante tratar este problema que le va a cambiar y mucho, detectarlo, su calidad de vida posterior.
Bueno, ¿cómo los vamos a dividir? Tenemos los delirios de la emergencia, que sería el paciente, cómo se despierta. Bien, lo estoy extubando. También tenemos el delirio en el postoperatorio, que es el que aparece entre las 24 y las 72 horas posteriores a que el paciente fue operado y semanas hasta meses posteriores puede aparecer lo que se llama disfunción cognitiva en el postoperatorio. ¿Cómo los vamos a dividir? Tenemos el delirio que dijimos que puede aparecer entre el primer y el tercer día posterior a la cirugía. Son muchos más frecuentes posteriores a cirugías de cadera o aórticas. Es un proceso agudo y fluctuante donde va a haber una conciencia reducida del entorno. El pacientito ese que se empieza a a perder, hay desatención, está desorientado, confundido, tiene un pensamiento y un lenguaje desorganizado. Por el contrario, el desorden cognitivo que aparece ya meses, muchas más semanas posteriores, puede ser incluso irreversible. Y directamente el paciente puede quedar con alteraciones en la memoria, en la concentración e incluso para comprender el lenguaje. Por lo tanto, si detecto algún cambio en el comportamiento de ese paciente, muchas veces lo va a detectar el cirujano, que es el que más trato ha tenido previo a que ingrese al quirófano. Tengo que alertarme, avisar al servicio de neurología y comenzar con una gimnasia, se llama conductual, donde se le hacen una serie de ejercicios para comenzar a tratar de que esta persona no quede enlentecida, tratar de que no pierda la memoria, que no quede confundido y que eso no se cronifique. ¿Por qué? Porque va a aumentar las estancias hospitalarias y los gastos y va a empeorar el pronóstico aumentando la morbimortalidad.
Existen dos tipos de delirio. Tenemos el pacientito que por ahí es el que más fácil se diagnostica, que es el que está agitado, agresivo, que se quiere sacar las sondas, la venoclisis, los drenajes. Es el que no va a pasar desapercibido y por lo tanto tiene mejor pronóstico que el ancianito hipoactivo, letárgico, algo de desorientación, apático, indiferencia afectiva, donde uno puede creer que es una persona más bien retraída, callada, y puede pasar desapercibido si no estamos atentos a esto.
¿Qué factores van a favorecerlos? Tenemos factores que dependen de procesos agudos. Por ejemplo, el paciente que está atravesando un proceso infeccioso, que está febril, que está con algo de sedación, con alteraciones en el estado ácido base, electrolíticas de la glicemia. El pacientito que ha tenido sangrados crónicos o agudos, que está anémico. Bueno, también enfermedades crónicas, en particular las cardiorrespiratorias, donde esté comprometida la oxigenación cerebral, como así también las enfermedades neurodegenerativas. No es lo mismo un paciente que ya ingresa con algún proceso como un Alzheimer, cualquiera de las neurodegenerativas, va a tener una incidencia mayor de delirio en el operatorio que el paciente que ingresó sano. Aquellos hábitos perversos como el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción. Bueno, la edad avanzada, el sexo masculino, alteraciones mentales, todas van a ser predisponentes personales y también ambientales. Cuando tengo una persona aislada que no está en contacto con el día en el que se encuentra, que no tiene visitas, que no tiene contacto con el exterior, es más probable que se pierda en el postoperatorio que la persona que está orientada, acompañada, que recibe noticias del afuera.
Bueno, existen tests para puntuar a estos pacientes. Los más conocidos son el Moca y el Minimental Test. Y son una serie de ejercicios que van a ir haciendo estos pacientes que puntúan, por ejemplo, orientación, memoria inmediata, atención, cálculo, recuerdos, lenguaje, etcétera. De acuerdo a lo que completan, van a obtener un puntaje y se debería hacer uno basal previo a la cirugía y posterior a la misma y en base a eso ir viendo cuál es la secuencia de este paciente, pero obviamente como todo tienen limitaciones, puede haber fallas en el seguimiento y no solamente nos ocurre a nosotros como país, nos ocurre a todos los países del mundo. Existen en nuestro país, lamentablemente pocos trabajos, seguimientos para detectar estos desórdenes y tienen que ver con que muchas veces no podemos contactarlos en el postoperatorio. Falta de basal en la urgencia, obviamente no me voy a poner a hacer uno de estos tests, no está bien, no está en un buen estado general. Efecto de aprendizaje. El paciente a medida que lo va realizando puede que sea una persona bastante lúcida y que termine sabiendo qué es lo que tiene que contestar. El efecto de los opioides y sedantes, obviamente la capacidad de responder, la capacidad de acertar con lo que coloca tiene mucho que ver si está el paciente ya con alguna premedicación, si ya se le hizo alguna droga antes de hacerle el test.
Bueno, el basal que se realiza horas antes de la cirugía es muy importante porque muchas veces hay personas que tienen un declinar en el postoperatorio que mejoran o bien hay algunos que ya tienen un inicio malo y que a medida que va pasando el tiempo y que se lo trata, se le hace hacer ejercicios ayudados con neurología, al revés mejoran. Por eso está bueno ser una curva idealmente, ¿no? Y que bueno, y que no siempre se realiza prehabilitación. Por ejemplo, yo tengo la posibilidad de que tenga un equipo que pueda realizar este test cognitivo y me da que el paciente está deteriorado, que tiene factores de riesgo. Bueno, no me sirve de nada si, por ejemplo, detecto glicemias alteradas. Un paciente que ya se reconocía diabético y que no respeta la medicación, no tiene seguimientos, no lo preacondiciono, no lo pongo con un basal mejor antes de ingresar al quirófano. Y lo mismo con cualquier otra comorbilidad, siempre tratar de prehabilitar al paciente.
Bueno, y acá fíjense, tenemos la primera es una neurona de un paciente joven y la segunda es una neurona de un paciente anciano. Fíjense las diferencias, las ramificaciones, la cantidad de dendritas que tiene el paciente joven en comparación del anciano y tiene que ver con el deterioro normal, biológico que va teniendo el cerebro de la persona. Va a haber cambios en las redes, tanto corticales como subcorticales. Como sabemos, la conciencia es un fenómeno de tipo cerebral, mental, donde existe una alteración en la comunicación entre las redes córticocorticales y córticotalámicas. Entonces, cuando el paciente comienza a dormirse, cuando hacemos las drogas para inducir su hipnosis, lo que va o lo que debería ocurrir, mejor dicho, tendría que ser que se enlentece esta comunicación entre las neuronas piramidales y las redes con el tálamo y el paciente empieza a entrar en hipnosis. A través del tiempo, cuando el paciente pierde estas redes, va a estar justamente mucho más propenso a lograr la hipnosis con menos concentraciones de drogas. Por lo tanto, hay que tener especial preocupación por evitar los bolos, por evitar estas inducciones bruscas, ya que eso lo va a pagar la hemodinamia y también el cerebro. Atrofia cortical, disminución de la mielinización y de la densidad de dendritas, que como sabemos son responsables de la conectividad, disminución de las conexiones sinápticas, procesos inflamatorios crónicos, producto justamente muchas veces de la alimentación, de los hábitos y de las comorbilidades que a través del tiempo generaron daño e inflamación. Disminución del flujo sanguíneo cerebral es muy, muy importante para evitar el deterioro, mantener una buena oxigenación cerebral a través del flujo sanguíneo. Especial cuidado en los pacientes hipertensos que van a tener una autorregulación cerebral algo deteriorada. Si a este paciente que crónicamente ha tenido valores altos de presión para mantener un flujo sanguíneo cerebral óptimo, tengo que tener cuidado de que no tenga hipotensiones muy severas, hacer titulaciones, inducciones suaves y mantener un flujo sanguíneo cerebral adecuado. Y eso lo va a agradecer el paciente en el postoperatorio evitando estos desórdenes cognitivos. Desacople de las redes de evocación, disminución de neurotransmisores. Especialmente va a estar vinculados todas las conexiones colinérgicas, la acetilcolina, aminoácidos esenciales y acortamientos de microtúbulos axonales.
Bueno, acá como para comenzar a aplicar todas estas cuestiones, les muestro tres pantallas de un monitor que uso en mi práctica diaria. Estos son pacientes míos. Y fíjense, el monitor es el Setline. Tenemos los cuatro canales de electroencefalografía cruda en la parte superior y en la primera pantalla vemos un patrón de electrocrudo de estar en una hipnosis adecuada con sus espigas, fíjense, con sus spindles característicos. Son ondas en el rango 8 a 12 Hz correspondientes a las ondas alfa, superpuesta sobre una actividad slow basal. Fíjense que hay como una ondulación de la línea de base y sobre esa ondulación, que son las ondas slow, vamos a tener una serie de ondas agregadas que tienen una amplitud, o sea, una altura que es mayor que cuando está despierto, que son las ondas chiquititas y frecuentes. Son de mayor amplitud y el grosor, el ancho digamos de la onda, la frecuencia también es un poco mayor que cuando están despiertos, que son bajas de baja amplitud y alta frecuencia.
Fíjense que abajo tenemos el PCI. El PCI es el índice que maneja el Setline, que va de 25 a 50 dentro de lo normal. Es el aspecto del neuromonitoreo que menos importancia le voy a dar. ¿Por qué? Porque este índice deriva del análisis de las ondas crudas y como todo índice de cualquier monitor de conciencia va a tener un delay. Por lo tanto, si recién arranco a utilizar el neuromonitoreo, bueno, lo uso, preferir usarlo siempre, ¿no? Pero tengo que tener en cuenta que el delay va a ser del orden de los 55 segundos. Es casi un minuto. Por lo tanto, este tiempo valioso en situaciones de transicionales, por ejemplo, en un despertar, puede que el paciente ya esté despierto, se esté moviendo, esté con los ojos abiertos y tenga un PCI que está todavía en rango hipnótico. Por el contrario, las ondas crudas que analizamos previamente es el primer signo que va a cambiar. Sí puedo tener ondas que ya hayan cambiado y PCI que esté todavía dando un índice que no tiene que ver con las ondas justamente por este delay.
A la derecha de este índice van a ver CF, dos relojitos, por así decirlo, que dicen CF L, CF R, que se refieren al hemisferio izquierdo y al hemisferio derecho y que tienen la unidad de hercios. En este caso tenemos 11.6 y 11.9. ¿Qué significa? Que el 95% de la actividad que tiene este electro en este momento va a estar en el orden de los 11 hercios o por debajo de esos 11 Hz. Y eso también me habla de que estoy en el rango alfa entre 8 y 12 Hz.
Por debajo tenemos en colores el espectrograma. El espectro surge del análisis de estas ondas. Van a ver que aparecen del lado izquierdo los valores. Aparece el número 0, 10, 20, 30 tanto hacia arriba como hacia abajo. Hacia arriba tenemos hemisferio izquierdo, hacia abajo hemisferio derecho. Y van a ver que está pintado en rojo intenso dos líneas. Una de esas líneas está en el orden de los 0 a 1 hercios. Son las ondas lentas que generaba esa ondulación en el electro de la línea de base. Y hay otra línea roja bien marcada, aproximadamente entre 11 y 12 Hz, que tiene que ver con estas ondas sobreagregadas a esa ondulación, que son las ondas alfa que describimos previamente. Lo que va a hacer el monitor es ver en un segundo cuántas ondas están sobrepuestas a esas ondas lentas. Todo esto hace solo el monitor, ustedes no se tienen que ocupar. Solo les estoy explicando, desglosando qué es lo que se ve en la pantalla. Sí. Entonces, lo que hizo el monitor es decir, en ese segundo, sobre ese ritmo lento de base, hay aproximadamente 11 ondas que se superpusieron, por lo tanto, estoy en un ritmo alfa y se pinta esa banda roja entre 10 y 11 Hz. Cuando tengo esta patente es típica de propofol, de un inhalado con una CAM baja y me habla de que estoy en un rango hipnótico adecuado.
También me habla arriba de esta gráfica sobre la electromiografía, que no nos estaría interfiriendo. No es un monitor que está analizando la calidad de la relajación, simplemente me habla sobre si están sin relajar músculos frontales que pueden agregar algún tipo de contracción y alterar la visualización de esa onda, dando la sensación de que el paciente está más despierto de lo que en verdad está. Por lo tanto, lo que sería permisible es que esté entre 0 y 30% de la electromiografía. Por encima de esto no quiere decir que no se pueda utilizar el monitor, sino que puede llegar a ver algo de intervención de estos músculos frontales a través de esa contracción en el electrocrudo. Sí.
Al lado tenemos otro número que es el cero y nos dice SR. SR significa suppression rate, tasa de supresión. Nos va a hablar en el minuto, analizar en el minuto el electrocrudo y nos va a decir cuánto tiempo en un minuto de ese electrocrudo el paciente estuvo suprimido. ¿Qué significa que esté suprimido? Que el electro parece no tener ondas. Aparece como una línea, salvas de actividad. Línea no es una asistolia, está donde se ve una línea perfecta, sin nada agregado. Acá va a haber actividad y momentos donde aparece esta línea. Si estuviera sin salvas de actividad es un cerebro que estaría con muerte cerebral. Está, acá lo que hablamos es que hay momentos de enlentecimiento. ¿Y con qué se relaciona esto que tenemos que evitar estos momentos del enlentecimiento? Estas supresiones nos hablan generalmente de una sobredosificación, que debemos sacar hipnóticos, bajar las concentraciones para que ese precio no lo pague cerebro ni hemodinámico, está de la mano. Por lo tanto, lo ideal es que tengamos cero de supresión y si en algún momento aparecen supresiones modificar, cambiar las dosis, las concentraciones que estamos haciendo para tratar de evitarlas.
Al lado de las supresiones me aparecen cuánto, qué porcentaje hay de artefactos. Y fíjense que acá es de un 16%. En la gráfica del espectro siempre la mayor actividad va a estar en rojo. A medida que disminuye la intensidad de esas ondas, van a ir hacia la paleta del naranja, del amarillo, verdes, celeste, azul. El azul me indica que prácticamente no hay actividad. Fíjense que el espectro tiene toda esta gama de color porque no quiere decir que solamente va a haber actividad entre 0 y 1 y entre 10 y 2 hercios. Significa que la mayor parte está concentrada acá. Está. Así que voy analizando todo esto cada vez que veo la pantalla del neuromonitoreo. Esta es la manera más completa, la más fidedigna y la que me va a dar mejor información cuando lo analizo.
Bueno, también van a ver un reborde blanco por fuera de las dos líneas rojas, que es el CF. El valor que habíamos visto que se ve en 11.6 y 11.9, lo van a ver graficado en blanco. Entonces también nos va a dar una pauta de cómo se abre o cómo se cierra ese espectro. Cuando el paciente comienza a dormirse, el espectro está grande y comienza a encausarse. Cuando el paciente comienza a despertarse, viene el momento de la inducción anestésica, va a tener una gráfica determinada y van a ver que se va ensanchando, que esa línea blanca se va yendo hacia arriba. Eso se llama signo del ciper abierto y nos habla justamente del despertar anestésico.
Bien, en el segundo monitor, ¿qué es lo que ven? Esas letras que ven que quedan abajo, habla de la calidad de la señal del sensor. Para que les dé esta información tienen que estar preferiblemente en verde cada uno de estos sensores, pero si está en amarillo tiene una buena señal. De todos modos, fíjense cuando uno compara las ondas del primer monitor con respecto a este, van a ver que hay una ondulación de la línea de base, pero las ondas se ven distintas, no se ven con la claridad que se veían en la primera pantalla. Va a haber ondas agregadas que parecen ser de menor altura y, o sea, de menor intensidad y con una frecuencia intermedia, con una frecuencia que está en rango de hipnosis. ¿Cuál es la diferencia entre el primer monitor y este? El primer monitor corresponde a un paciente joven de 35 años, mientras que el segundo monitor corresponde a un paciente anciano de 73 años. Fíjense como el proceso biológico que veníamos hablando de atrofia, de pérdida de conexión altera el monitoreo de la conciencia. No pueden pretender tener en todas las pacientes mayores a 65 años un electroencefalograma semejante al de 35 por cuestiones lógicas y biológicas, pero no por eso tienen que dejar de usarlo. La población en donde es más importante porque se llaman cerebros vulnerables o frágiles.
Ya. Fíjense que es en realidad más complejo de analizar, pero en el conjunto cuando uno ve que tenemos ondulación de la línea de base, tenemos ondas que no parece estar planito, no parece estar tampoco con baja frecuencia en la aparición de estas ondas donde tendríamos un electro enlentecido. No se habla de que está en un buen rango hipnótico. Tenemos un PCI normal, pero como dijimos es lo que menos vamos a prestarle atención. Y nos fijamos en los CF. Fíjense que tenemos 10 y 13 hercios de CF95, es decir, que la actividad está concentrada en un rango alfa adecuado. Y cuando analizamos el electroencefalograma, fíjense cómo tenemos la onda slow, que está correctamente pintada en rojo, intensa, que está entre 0 y 1 herz. Y cuando analizamos alfa, tenemos un alfa mucho más despulido, mucho más tenue, mucho más suave que el que veíamos en el paciente joven. Eso puede ser propio de los procesos biológicos, pero ojo que también puede significar que estoy sobredosificándolo, sea por el momento quirúrgico que está atravesando, porque tiene poco estímulo, porque el paciente no tiene ese requerimiento. Hay que ver, pero cuando aparece un alfa así despulido, y más aún si no era tan despulido en el basal, tengo que comenzar a descender. Y fíjense que cuando miramos el espectro de izquierda a derecha, vemos que la primera mitad está mucho más fragmentado, mucho más despulido que la segunda. Eso se debe a que se fueron descendiendo las concentraciones para comenzar a ver un alfa que si bien no es tan intenso como el del paciente joven, es más intenso que lo que se veía en el inicio. Entonces ese es el camino que tenemos que tomar, analizar toda esa información que nos brinda el neuromonitoreo y ajustar las concentraciones en el intraoperatorio.
Y a pesar de eso, hay veces que, como ven en la tercera pantalla, tenemos pacientes que entran muy deteriorados. Este es la tercera pantalla corresponde a un pacientito de 80 años, hipertenso, diabético y con una neurodegenerativa de base. A pesar de todos los intentos, a pesar de tener concentraciones muy, muy bajitas y de hacer inducción, una inducción suave titulada, yo las hago siempre tanto en el joven como en el adulto, en el anciano. Fíjense que tenemos siempre conservada la actividad slow, pero comienza a fallar el alfa del paciente. ¿Y qué es lo que aparece acá? Que no aparecieron en los otros dos casos. Esas barras negras con una base azul que me hablan de episodios de supresión. La supresión habla de un electro que es plano y ese electro plano puede deberse justamente a esta sobredosificación o en este caso era un paciente que ya tenía un deterioro de base. Y fíjense que los CFs son muy bajitos, las ondas del electroencefalogramas tienen una ondulación, pero tienen muy poquitas ondas sobreagregadas. Entonces, si me ocurre esto, a no angustiarse, o sea, no va a tener claramente un alfa como los que veíamos. Hay pacientes incluso que se ve muy, muy poquito ese alfa. No se tiñe de rojo, se ve tenuemente amarillo. Si tengo ese dejo amarillo, tratar de encontrarlo. Si no lo tengo, tratar de evitar las supresiones. Pero siempre el camino es ese, aunque sea evitar las supresiones. Pueden aparecer, no quiere decir que están haciendo mal las cosas, hay veces que están muy deteriorados, pero detectarlas y tratarlas.
Acá ven el espectrograma, cómo va cambiando con la edad del paciente. Esto fue publicado hace unos cuantos años atrás, en el 2015 por el doctor Purdon junto con el doctor Emery Brown. Son los referentes máximos acerca de electroencefalografía y espectrografía. Si tienen oportunidad de leer sus trabajos son de mucho provecho. Fíjense cómo va cambiando la intensidad de esa banda alfa entre 10 y 12 hercios entre el paciente adolescente de 15 años hasta llegado a los 30, 28 años. Cómo comienza a ser, sigue siendo intensa a partir de esa edad, pero cómo bajó la intensidad como llegaron a los 30 y cómo hay un claro cambio a partir de los 65 años en ese alfa del espectro, como el paciente anciano comienza a perder esa actividad alfa.
Este es otro trabajo también del mismo grupo del doctor Purdon y Mary Brown, donde nos muestran una comparación entre un paciente joven de 18 a 38 años con otro anciano de 70 a 90 años. El joven son los espectros que aparecen del lado izquierdo, el anciano del lado derecho. En la primera gráfica utilizaron propofol, en la segunda gráfica utilizaron sevoflurano. Fíjense que sin importar el agente anestésico que se usó, tenemos un alfa muy intenso en el joven y un alfa más despulido, color amarillo o en el del inhalado se ve con un rojo así bastante salpicado en el paciente más ancianito. Otro cambio que van a ver cuando analizamos cómo se ve el inhalado con respecto al propofol, que sería la imagen de abajo, vemos que se ve como una franja roja intensa entera. Está, por qué? Porque se va a teñir la banda slow, la banda alfa y la banda que queda entre medio, que son las ondas theta. Está. ¿Y qué conclusiones sacan? Que en los ancianos la potencia de alfa se ve más afectada que las ondas lentas y que los pacientes mayores tienen una posibilidad superior, más frecuente de aparición de burst suppression.
En este caso es un trabajo publicado por GCE y colaboradores en el año 2019. Bueno, vemos cómo se ve la trayectoria del despertar en los pacientes jóvenes y en los pacientes ancianos. Y la conclusión que nos dan es que tanto burst suppression y el despertar de la anestesia con una baja intensidad de alfa estarían asociados a deterioro cognitivo postoperatorio.
Este es un trabajo bastante emblemático que fue publicado por el doctor Fritz y colaboradores, donde nos habla de qué predisposición tendrían los pacientes que tienen burst suppression a tener deterioros cognitivos, delirios en el postoperatorio, como así también los que tienen un índice BIS por debajo de 20 de manera prolongada. Fíjense que los dividieron en cuartiles y en la primera gráfica en roja vemos como a medida que pasa el tiempo con supresión, mayor tiempo de supresión, mayor probabilidad de aparición de delirio en el postoperatorio, mientras que esta relación no es tan lineal cuando hablamos del índice prolongado por tiempo prolongado por debajo de 20, índices bajos por debajo de 20. Por lo tanto, la conclusión que se saca es que la aparición de burst suppression es un factor de riesgo independiente para la aparición de delirio en el postoperatorio.
Este es un trabajo realizado por el grupo del doctor Pedonte del año 2020 publicado en Anesthesiology, donde se descubre a la edad como un factor predisponente independiente para la aparición de delirio en el postoperatorio. El alfa power bajo, la condición física y las bajas temperaturas fue hecho en cirugía cardíaca. Son predisponentes para la aparición de burst suppression y este condicionaría un aumento de la aparición del delirio en el postoperatorio.
Ahora surge la duda, esto es como el huevo de la gallina, ¿no? Si los cambios en el electroencefalograma y el espectro surgen necesariamente por la edad avanzada, si existe alguna otra razón. Bueno, esto es una gráfica que es muy interesante que fue publicada hace un tiempo atrás en el 2011 en Anesthesia & Analgesia, pero no pierde vigencia. Fíjense que nos habla sobre sobredosis relativas. ¿Qué significa esto? Cuando tenemos un paciente, sea anciano, sea adulto, sea niño, vamos a tener una persona con un requerimiento individual. Tanto esa persona en ese momento en particular va a cambiar sus requerimientos que si a la misma persona va a ser intervenida, por ejemplo, de urgencia en otro momento. Si hay sangrados, obviamente los requerimientos son inferiores. Por lo tanto, ni siquiera es parámetro lo que requirió esa persona en un momento dado. Porque, por ejemplo, tengo que intervenir a un ancianito de 78 años que viene a hacerse, qué sé yo, un hidrocele. Bueno, esa persona sí le hago una máscara laríngea para no bloquearlo, para que se vaya rápido, va a tener un requerimiento distinto que si viene en otro momento porque se cayó en el asilo, tuvo una fractura y bueno, está anticoagulado, tengo que entrar una fractura expuesta y tengo que hacerle una general. Seguramente sus requerimientos van a ser menores y ni hablar si hubo sangrados. Que es lo que requirió en la cirugía programada de urología. Por eso se lo llaman sobredosis relativas. Y lo mismo aplica cuando comparo entre, por ejemplo, dos ancianos diferentes. Está cada uno tiene su requerimiento. Por lo tanto, el electro es una herramienta muy importante, además de la titulación para evitar estas sobredosis relativas que me van a generar un enlentecimiento de las patentes del electroencefalograma, mayor probabilidad de burst suppression y un despertar complicado, mayor predisposición al delirio. Está a eso se le suma, estoy sobredosificando que va a haber hipoperfusión en los órganos, perfusión a nivel cerebral y disfunción alterando el outcome, los resultados que yo espero en el postoperatorio.
Esto también nos da la pauta. Fue publicado en el 2019 en el BJA, que nos habla sobre lo mismo, de cómo una anestesia, una sedación profunda va de la mano con la hipotensión, con una mala irrigación de los órganos nobles de la economía, acompañado del proceso inflamatorio, del deterioro inmunológico que conlleva una injuria quirúrgica y cómo esto puede afectar la morbilidad, aumenta la morbimortalidad de estos pacientes.
Ahora bien, vamos a tener varios problemas a enunciar. Uno dice, "Yo estoy acostumbrada a hacer anestesia intravenosa, asertiva en todos los grupos poblacionales, pero bueno, o sea, cada uno aplicará sea activa o sea balanceada con inhalados, su técnica." Cuando vemos los problemas, la TIVA tampoco está exenta de problemas. Si uno quiere hacer TIVA con un programa TCI y vemos los programas que tenemos disponibles en las infusoras, vamos a ver que están realizados los tradicionales con un escaso número de ancianos. Antes se decía que Schneider era el programa por excelencia para este grupo poblacional, pero cuando analizamos son cuatro o cinco ancianos, dos de ellos mayores de 80 años, los que fueron reclutados. Hoy tenemos el programa de Elevel, que es el modelo universal, que contempla dentro de un gran rango poblacional. Son 103 pacientes con distintas edades, obesos, niños, neonatos, ancianos. Tiene un N mayor que los que venían teniendo los programas de las infusoras, pero sigue siendo un problema porque paradójicamente en el que peor rendimiento tuvo de todos los rangos poblacionales fue en el anciano. No quiere decir que no se pueda utilizar ni que ande mal, pero fue en el que peor rendimiento se le vio a Elevel.
Cuando vemos los modelos, tenemos algunos que tuvieron su etapa farmacocinética y farmacodinámica. Los que tuvieron la etapa farmacodinámica fueron analizados a través de índices con distintos monitores de conciencia, algunos con potenciales evocados, otros con BIS y como hablamos previamente cualquier índice de cualquier monitor tienen delay, tanto tiene un sesgo. Bueno, sea TIVA, si lo hago, por ejemplo, sin utilizar TCI, lo hago con cálculos manuales, o sea, en balanceada, se utilizan bolos. Mucho cuidado con los bolos en cualquier paciente, pero mucho más en el anciano. La velocidad de infusión del bolo supera ampliamente la de las infusoras que llegan a 10000 ml. Un bolo manual, generalmente se realiza con una velocidad de 3000, 3600 ml/h. Así que fíjense la velocidad que tiene la droga que ingresa al organismo y cuanto más rápido hago ese bolo y cuanto más medicación haga, cuanto más dosis le haga a este paciente, peores van a ser las consecuencias en su hemodinamia, en su cerebro. Así que tratar de evitar los bolos y de realizarse, hacerlos muy lentos para que la droga pueda llegar a su sitio de efecto y que haga, perdón, darle tiempo a la droga para que se haga su efecto y de esa manera minimizar la cantidad de miligramos que estoy utilizando y evitar la sobredosis relativa que hablábamos previamente.
Otro problema es la falta de práctica para titular. Muchas veces hay personas que utilizan TIVA, que utilizan TCI, pero lo hacen a un rango, a un valor estadístico. Cuando hago una concentración con un valor estadístico, pierdo el poder de la titulación, que justamente lo que me permite es ajustar esa concentración, ajustar esa dosificación a la persona y al momento que está atravesando este paciente. Si yo hago un valor estadístico, por más que sea ajustado al anciano, va a haber algunos de nuestros pacientes que van a verse totalmente infradosificados y tengo que seguir subiendo, pero el problema va a ser aquel en que me quedé largo, en que el paciente se durmió antes de llegar a esa diana y ahí quedo perdida, tengo que comenzar a titular a la baja y nunca es bueno. Uso incorrecto del neuromonitoreo o ausencia del mismo y que no se suele entamizar los pacientes y preacondicionarlos a los que detecté como vulnerables o frágiles.
Estos son dos trabajos que son muy interesantes publicados por el doctor Sepúlveda y el grupo de trabajo de Alemania del doctor Obert. Fíjense que comenzaron a analizar qué es lo que ocurría con los índices de EEG y comenzaron a ver que a medida que aumentaba la edad del paciente, el PCI, el índice que hablamos hoy, tenía una tendencia en alza para lograr la hipnosis. Es decir, que cuando los dormían, dormían despacito, con infusiones lentas y trataban de ubicar cuál era la concentración, cuál era el momento donde el paciente dejaba de responder. Eso se llama Loss of Responsiveness y lo van a ver en los trabajos como LOR. Y lo que observaron que el índice, el valor del índice al LOR era más alto en el anciano que en el adulto joven o el adulto común, llegando valores incluso de 65, 70. Por lo tanto, la conclusión que sacan es que cuando uno guió las anestesias a través de un índice y se decía cuando se utilizaba BIS que tenía que estar en el orden de 40-60, probablemente hemos sin querer sobredosificado pacientes y hemos guiado mal. Por lo tanto, la recomendación a partir de estos trabajos es tratar de tener índices que se acerquen al límite superior. En el caso del PCI, cercanos 50. En el caso de BIS o de CNX, tratar de que estén en el orden de 55-60.
El alfa débil, en conclusión, puede deberse al envejecimiento, a un fenómeno de atrofia cortical, a un fenómeno de retroceso en ese desarrollo del cerebro, pero también puede deberse a las drogas que esté utilizando. Si estoy realizando dexmedetomidina, por ejemplo, en concentraciones altas, el orden de 0.7, un microg/kg, voy a tener una patente con ritmo slow y no voy a tener alfa. Las concentraciones, si estoy utilizando concentraciones muy elevadas, comienzo a perder, a despulir ese alfa o directamente a perderlo y por lo tanto tengo que descender esas concentraciones. Aparición de una mayor actividad theta en el paciente que se va envejeciendo y la forma en que se realizó la inducción anestésica. Cuando realizo inducciones en bolo, voy a ver actividades low y al tiempo cuando se comienza a distribuir ese propofol en los compartimentos periféricos, comienza de a poco a aparecer el alfa. Si hago inducciones tituladas con TCI a una tasa fija, voy a ver esa transición muy lenta y vemos incluso la aparición de ritmo alfa antes de que se duerma, antes que pierda la respuesta al llamado.
del presidente. Para graficar esto, les cito este trabajo que me gusta mucho, que es del año 2020, publicado en anestesia por el doctor Sepúlveda y nos habla de una inducción lenta versus una inducción rápida.
Fíjense que en la inducción lenta la realiza con base primea con una tasa fija en modo entrenamiento de 10 mg k. Deja de responder al llamado, hacen el switch, ponen modo y lo cambian a efecto al efecto donde quedó, donde perdió la conciencia. Es decir, se va haciendo una infusión en mil kilh. Cuando el paciente deja de responder, la base primera me va a dar un valor eh en efecto, donde el paciente no respondió y lo tomo como el techo de la ventana terapéutica. Por ejemplo, que el paciente no respondió más con 2.3, quiere decir que ese es el máximo requerimiento que va a tener el paciente. Por lo tanto, lo switcheo, lo pongo, voy a la lupa, modo y lo dejo en efecto en 2.3 y recién ahí voy a adicionar el relajante y el opioide. En mi caso hago remifentanil a una concentraciones equivalentes a 0.25 micr kin. Se esperan los 4 minutos y se intuban.
La otra infusión que hicieron acá, que es la rápida, lo hicieron con la bomba, o sea, no hicieron el bolo manual, por lo tanto, incluso está más lento que si uno hace manual. Es el target correspondiente a realizar un bolo a 1.9 mg kg de propofol que equivale a 5.4 en el modelo de march. ¿Y qué conclusiones sacan?
Fíjense, el tiempo de pérdida de la conciencia es mayor en una inducción lenta, fue de 10 minutos en promedio contra un minuto y medio en el caso de la inducción rápida. El la concentración en efecto en las inducciones lentas, fíjense que fue de 2.7 en la inducción lenta versus 4.6 en la rápida. Fíjense que incluso el el la concentración que se utilizó para equivalente a al 1.9 mg kil de procofol era de 5.4. El paciente se quedó antes incluso de esa concentración. Así que ahí ya nos está hablando de que estamos utilizando en miligramos kilos concentraciones superiores a las que se deberían utilizar. Y este trabajo está hecho en personas en adultos, no en ancianos. Así que fíjense cuánto sobredosificamos habitualmente y eh a cuánto equivalió en la infusión lenta, a cuánto millamos kil de proposfol a 1.67 versus 1.9, que era lo programado en la inducción rápida.
Fíjense qué pasó en el espectro. El primero es de la infusión eh realizada lenta. ¿Ven acá una raya negra que es el momento? Fíjense que está en cero, se considera cero el momento que el paciente no respondió. La pérdida de la respuesta verbal al llamado. Y fíjense que en la primera ven ejercicios alfa y cómo se va haciendo cada vez más robusta posteriormente. ¿Qué aparece previo a esa línea negra? Alfa comienza a pintarse incluso antes de que pierda la respuesta al llama. Por el contrario, en la de abajo van a ver que se pierde alfa. Van a tener actividad lenta y unos 4 minutos posteriores comienza a pintarse actividad en el rango alfa. Son distintas maneras de realizar esta inducción. Está.
Y también controlaron en este trabajo con un neurólogo la desaparición o no de reflejos troncales mediante reflejos corneales y de lateralización oculoencefálicos. Eh, donde se vio que las inducciones lentas nadie perdió ninguno de estos reflejos. En las inducciones rápidas lo perdieron todos. ¿De qué nos habla esto? de que cuando sobredosificamos con un bolo, esa masa gigante de propófol va a ir a través del torrente sanguíneo y va a bañar la cara anterior del tronco cerebral. El tronco cerebral, además de estar los núcleos de los pares craneales, también están núcleos de arroz, o sea, núcleos de que tienen que ver con los ciclos de la hipnosis, con el ciclo del sueño. Esa sobredosificación no solo generó la hipnosis, sino que también afectó los reflejos del tronco que, como vimos acá evidenciado, se perdieron. Está esto no es necesario que se pierdan.
Cuando hacen infusiones lentas, van a ver que eh permanecen estos reflejos y que incluso el paciente todavía sigue respirando espontáneamente a pesar de que no responde. Recién cuando le hago la el opioide, la visión este opioide, recién comienza a dejar de ventilar. ¿Por qué? porque hacen una sinergia y termina de eh quedar en un rango adecuado. Es mucho más lento, mucho más progresivo y más cuidadoso realizar esto que realizar estos bolos con toda esta sobredificación y esta pérdida innecesaria de reflejos.
Estas dos formas se llaman bottom up, de arriba hacia abajo, que es la titulada, y top down, eh, donde el paciente de abajo hacia arriba uno lo duerme y después si me pasé de largo voy hacia abajo. Pero, ¿qué pasa? perdí los reflejos, dosifiqué, deterioro hemodinámico, pierdo en definitiva, cuál es la concentración que me permite individualizar al paciente y ni hablar si estoy a ciega, si no tengo neuromonitoreo. Por lo tanto, es la clave y más en estos pacientes frágiles esta titulación como método eficaz y seguros de inducción en poblaciones con comorbilidades o cerebros frágiles, evitando las sobredosificaciones.
Para finalizar, este es un trabajo del mismo grupo, del doctor Sepúlveda junto con el grupo de Munich, del doctor Obert, donde compararon en este caso inducciones en pacientes jóvenes y pacientes ancianos. Se hicieron en los dos casos infusiones lentas. En el anciano a 8 mg k, en el más joven de 10 mghas. Y vieron qué pasó.
Fíjense el primer espectro. Vemos como en el la inducción no se llega a ver el alfa como se ve en el de abajo, en el paciente joven, donde se ve un alfa bien rojo, bien definido, bien pulido. El ancianito se ve cómo se va la transición con esos tonos verdes, una baja actividad cerebral y un alfa, una cosita ahí bastante despulida, color amarilla. Pero esto era lo tradicional, lo que se venía viendo los trabajos de Purdon, donde veníamos hablando sobre esto de que el alfa se iba perdiendo con la edad. Lo que hizo este grupo de trabajo es normalizar las bandas por edad, es decir, ver del total de la actividad eléctrica cuánto representaba alfa en ese espectro. Y vieron que los espectros tanto del anciano como de las personas jóvenes tenían un porcentaje similar de representación del total de la actividad eléctrica cuando hicieron esa normalización.
Por lo tanto, volviendo al huevo y la gallina, que es primero si las supresiones por la edad y el alfa, sí tienen que ver con la sobredificación a raíz de este trabajo donde no se vio en ninguno de los grupos poblacionales supresiones debido a que se previno este colapso de la banda alfa con las la titulación y la inducción lenta y que contrasta con la aparición de un 80% de Bur suprón en ancianos en el grupo de Purdon, donde cuando vamos a materiales y métodos no utilizaron inducciones lentas como utilizó el doctor Sepúlva, utilizaron inducciones con fentanilo, con bolos de propofol y con midasolam. Podemos concluir que el fenómeno de las supresiones es un fenómeno relacionado con la sobredocificación más que con la edad.
Por lo tanto, moraleja, la clave para tratar al grupo de los ancianos, este grupo tan vulnerable, es evitar la sobredificación apoyándonos en la titulación como también en la electroencefalografía como monitor de rutina. El cerebro senil va a presentar una menor capacidad para compensar las situaciones de estrés neuronal, por lo que va a ser más proclive a experimentar estos deterioros.
Entonces, ¿qué debo hacer? ¿Vale prevenir que curar? Como veníamos hablando con eh las diapos que que nos mostraban los australianos. Tengo que preacondicionar estos pacientes en el properatorio tratando de tratar las condiciones basales, su estado ácido base, la glicemia, control de la presión arterial, nutrición, si está anémico, suplementarlo, evitar el alcohol, el cigarrillo. Una vez que estoy en quirófano, tratar de evitar los episodios de hipogolemia, de estrés, de hipoxia, de hipoflujo, eh tratar de monitorizar, de hacer titulación. Neuromonitoreo y el NIRS son herramientas muy importantes, pero que no termine todo ahí con mi intervención, hacer un equipo multidisciplinario y tratar de que ese paciente cuando llegue al postoperatorio, si va a terapia o si va a sala, tenga un eh acondicionamiento adecuado a su edad.
¿A qué me refiero? aquel paciente, si tiene familia, que eh tenga las visitas adecuadas, que los turnos de enfermería no hagan los controles durante su sueño, que no ha los controles de los vitales mientras el paciente esté dormido, porque eso va a ir afectándolo. Si el paciente era sordo, acercarle los audífonos, medidas muy sencillas como esas o los lentes, que tenga acceso una radio, a un teléfono, para ver las noticias, para estar conectado con el ambiente eh en lo posible, que le hablen, que se comunique, que pueda deambular lo antes posible, que tenga comunicación con el entorno. Eso va a evitar que el paciente se pierda, esté conectado, que el paciente pueda saber en el día en el que está y que prontamente esté adecuado para salir nuevamente del hospital y eh afrontar su postoperatorio en las mejores condiciones.
Durante la cirugía, recordar mantener una buena oxigenación del paciente, una buena presión de perfección cerebral como veníamos hablando y más en el hipertenso que puede tener una autorregulación alterada. Neurocirugía se recomienda mucho la tiva porque tiene un perfil muy adecuado. Está los inhalados cuando se supera 0.5 de CAM comienzan a afectar la autorregulación, cosa que no lo hace el propofol. Eh, todos los anestésicos disminuyen el metabolismo neuronal cerebral, pero el inhalado genera vasodilatación cerebral y muchas veces no va acorde eh con los cambios de los requerimientos que tienen el metabolismo de las neuronas. Ni hablar si se requiere durante el procedimiento, un seguimiento de potenciales evocados con más razón, utilizar propofol.
Bueno, el NIRS, como hablábamos es otra herramienta importante para ver la oxigenación eh regional, tratar de evitar los desbalances de la acetilcolina. Eh, hay drogas eh que, por ejemplo, como la reversión con atropina, con neostimmina, de no ser necesaria tratar de evitarla en el paciente anciano porque todo lo que es desbalance neurotransmisor de acetilcolina va a afectar y va a predisponer a un paciente con predisposición al deterioro cognitivo, valga la redundancia. Drogas y titulación fina, evitar infracción y estrés. anticolinérgicos, estado metabólico previo, hipoglo, hipotensión, evitarlos, neuromonitorizar.
Y para finalizar, esta es otra placa del Ministerio de Australia sobre este tema, sobre el deterioro cognitivo. Nos habla de que estemos alertas de los pacientes que tienen riesgo de generarlos, reconocerlo, tratarlo y proveer herramientas. Individualizar al paciente para evitar justamente la aparición del deterioro cognitivo. Bueno, muchas gracias y espero que les desea esta disertación de utilidad para su práctica diaria. [Música]