Bueno, buenas tardes a todos. Bienvenidos a una nueva jornada eh virtual de del curso CAFA. Eh, estamos en el módulo, ya sabrán, estamos en el módulo de cirugía ambulatoria. Eh, vamos a esperar unos segundos para que se terminen de conectar todos, pero bueno, les quiero dar este mensaje y presentar a los docentes de hoy.

Eh, la realidad que es un placer eh, digamos saber que estamos cambiando el enfoque de del paciente ambulatorio. Pasamos de de hablar de sedaciones a al cuidado perioperatorio global del paciente y empezar a participar en todo lo que tiene que ver con la admisión, el intraoperatorio y el egreso del mismo y todo lo que tiene que ver con la toma de decisiones este para seguras este digamos que es lo a veces lo más complicado. Van a tener eh eh casos clínicos y bueno, grandes presentaciones.

En principio voy a presentar al doctor Pablo Rossi. Los voy a presentar a los dos, pero primero va a hablar el doctor Pablo Rossi, que este va a hablar de eh casos clínicos de otorrino. Eh, él es anestesiólogo, médico anestesiólogo del Hospital Italiano. Eh, hace, digamos, cirugía cardiovascular pediátrica y adulta. Eh, eh así que bueno, eh él va a ser encargado de esta primera etapa del día de hoy. Y después el Dr. Enrique Zorrillo, que de la provincia de San Juan, médico anestesiólogo también se dedica a la cirugía cardiovascular, este y él se va a dedicar a los aspectos que tienen que ver con la obesidad eh en los pacientes ambulatorios.

Así que bueno, eh nada, dicho esto, le vamos a dar paso a Pablo y en la medida que vayan surgiendo dudas, preguntas, eh por ahí este vamos a tratar de ir resolviéndolas. Eh más que nada siempre en el chat si alguien quiere abrir micrófono y pantalla para consultar, cuando esté el espacio se lo vamos a habilitar. Muchísimas gracias y bueno, empecemos no más, Pablo.

Gracias, Daniel. Eh, la idea de esta presentación es eh empezar, digamos, revisando. Vamos a ver todos casos clínicos para tratar de responder a todos ahí en esta pregunta. Si si la cirugía torrino, la lingología eh puede ir en en plan ambulatorio y vamos a ver que no van a ver sis, van a ver nos y van a ver también.

Eh, a ver si ahí puede pasar. Ahí está. Entonces, vamos a tratar de al final de de los casos haber tenido una revisión más o menos amplia de los criterios para cirugía ambulatoria, tanto para chicos como para adultos y vamos a tener atención especial a situaciones que tienen que ver con el medio asistencial y el medio social perioperatorio. Sí.

Eh, la prevalencia de síndrome abné obstructiva del sueño, que es particular eh mente alta en en entre los pacientes que se someten a cirugías de URL. Este y después para cada para distintos subgrupos de cirugía algunas consideraciones especiales, pero eh entendiendo un poco que ninguna de las cosas que muy pocas de las cosas que les voy a mostrar son eh taxativas en el sentido de que son contraindicaciones o indicaciones de ambulatorio o no. Es bastante multideterminada la cosa. Así que el juego es ver que muchos de los casos son debatibles. Sí. y lo que va a ser por ahí para algún ambulatorio, para otro podrá ser este eh y con internación.

Los invito a participar por el chat, a abrir el micrófono e interrumpirme eh o hacer un comentario o preguntar lo que quieran. La idea es que la clase no vaya avanzando solamente con mi con mi diálogo, mi mi curso, sino que que vayamos como interrumpiéndonos y y por ir planteando discusiones y si estamos en desacuerdo o de acuerdo, eh bienvenido.

Así que empieza con el primer caso, un caso bastante bastante común, un hombre de 48 años, jaa dos, hipertenso controlado, tiene un índice de masa corporal de 27, o sea, que tiene sobrepeso, no llega obesidad, no tiene sazos conocido y lo preban para una cirugía endoscópica nasocinusal, un sens eh unilateral. Eh, y esto es por una sinusitis crónica, eh, una sinusitis que no se cura, que le han hecho una tomografía de macio facial, han visto ahí que tenía un grado de obstrucción y básicamente le ponen una óptica y trabajan a través de la nariz para desobstruir eh algún algún conducto que comunique el seno con la cavidad nasal. Eso duraría entre 60 y 90 minutos. El paciente no toma ningún tipo de medicación antiagregante o anticoagulante, tiene una acompañante que es su pareja que va a poder quedarse con él durante la noche y además tiene posibilidades de transportarse.

Este caso así planteado, eh, ¿qué les parecería este? Yo me imagino que ya estarán pensando si es eh ambulatorio o internado. Este quizá como el más eh fácil de considerar. Ahí está. Ya, Miguel pone en el chat ambulatorio. Perfecto, yo estoy de acuerdo. Ambulatorio. Este el cosas a considerar de esto de que sea ambulatorio, bueno, eh tiene una comorbilidad que es la hipertensión, pero está controlada, no es obeso de manera significativa, no tiene un índice más acordar de más de 30 ni de 35 ni de 40. Y la cirugía, una cirugía normal sin un riesgo aumentado de sangrado. Sí. Así que este es como un caso bastante como sencillo en el sentido que el hombre reúne todas las cosas que son bastante claras.

Vamos al caso siguiente y de vuelta les digo si alguien me quiere comentar algo o algún alguna cosa que quiera decir. Está está habilitadísimo. El caso dos es una mujer de 35 años, asa dos, fumadora, tiene un índice de masa corporal 33, una obesidad leve, más de 30, menos de 35, tiene una sospecha de sábados leve y ahí puse stop b sin pregunta. Ahora después calculamos qué stop tiene y qué es el stop bank y que está programada por una microcirugía laringe, una microalaringoscopía con recepción de un nódulo de acuerdo vocal pequeño que duraría 60 minutos. Ella vive sola y está eh sin acompañante la noche de postoperatorio. Sí.

Entonces revisamos un toque en qué consiste la cirugía, microaringoscopias. Básicamente el paciente está anestesiado, muchas veces nos dejan intubarlo con un tubo que dé lugar a que se vean las cuerdas. Puede ser un tubo que nos pidan un tubo más chico. La microcirugía puede ser, en este caso es algo sencillo, con una pinza le van a sacar seguramente el nódulo, por ahí lo coagulan y nada más. Eso hay que tener mucha atención a la fío baja para no lograr para evitar el riesgo de un fuego en la vía aérea. Este, pero si es una cosa chiquita, se coagula ese pedacito que sacan, se manda a estudiar y nada más. Sí.

Ahora volvamos a a la a la señora. Sí. Entonces vamos a ver eh qué es eh bank. Estop Bank. No sé si lo usarán. Stopang es una herramienta de cribado de de pesquisa preoperatoria que que este la lo que vamos a hacer es preguntarle al paciente varias cosas e ir haciendo un score. Sí, ahí abajo están los distintos íems. El stop B es por la el las letras en inglés, pero la idea es que el paciente si refiere o le han referido que ronca, si tiene cansancio o si es este le han observado que hace pausas mientras respira, cada uno si un punto. Si tiene hipertensión arterial, que es algo que es una consecuencia a veces de la de la amnidad de sueño, también suma un punto y después si llega hasta el obeso eh de más de 35, si tiene más de 50 años o si tiene un cuello grande este o si es hombre también suma un punto. De acuerdo al puntaje, uno va a decir si es leve, moderado o grave. Sí. Y en el caso esta señora eh, la verdad que no tiene puntaje alto. Fíjense que no tiene inicio de masa corporal de alto, sexo femenino, no es hipertensa. Este, así que esta señora inicio su fecha de sueño es bajo. Sí, probablemente esta nódulo. Este sea, ella puede ser docente. Fuerza la voz, le salió el nódulo S y nada más. Sí, Lu, ahí en el chat por ahí si quieres, Lu, habilitar tu micrófono para preguntar mientras Lu eh habilita ahí este les revisamos un poco más del caso. dice el elemento acá clave para mí es hay una parte que es quirúrgica, una parte que es más social o de contexto, digamos particular de la persona. Dice que vive sola. Este, con respecto a la cirugía, lo que les decía, si es un nódulo en una cuerda, esto es una cosa que siempre, obviamente mejor sabe el cirujano, pero las cirugías de aringe son cirugías de vía aérea. Y bien ahí ya planteando la posibilidad que internado en el chat, eh las cirugías de vía aérea tienen eh la complicación de que si tienen sangrado es un sangrado de vía aérea. Sí. Eh, los nódulos de cuerdas vocales en general no son no son lesiones extensas, entonces eh son pasibles de ser hechos de forma ambulatoria o con un control prolongado. Pero en el caso este de la señora, quizás eso no sea lo que más nos vuelque a pensar que tiene que estar internada, sino es el hecho de que viva sola. Sí, una persona sola, operada de una cuerda, este es un riesgo eh que probablemente no querramos correr o el cirujano debería preferir conseguir una internación. Este, veo que van todos diciendo, comentando internado de vuelta. Hasta ahora vienen bien, Pablo. Sí, no sé. Este, yo los voy a ir complicando. Algunos van a ser más notorios, otros van a ser más discutidos. Este, vamos a que sigue.

Este es un hombre de 55 años, tres, tiene un EPOC moderado, este, que le progon una timpanoplastía. Eh, y lo que pasa es que durante la cirugía de la típanoplastía, la timpanoplastía puede ser algo tan sencillo como un paciente tiene perforado el la membrana del tímpano y que se la reconstruyen. Eso puede incluir solamente el tímpano o los huesos de la de conducción, este, o extenderse hacia la cabtoidea. Y en el caso de este hombre, eh, se detecta una mastoitis crónica, lo cual hace que el otorrino hace una masterotomía extensa con riesgo de sanggado aumentado y la duración de la cirugía se extiende notablemente. Sí.

Entonces acá eh eh capaz ya como a diferencia de lo que habíamos antes, acá es un elemento que que considerar que tiene que ver con el cambio de plan. Sí, cuando uno quizás piensa, bueno, es un asa dos, pero está compensado, eh, le van a hacer una cirugía sencilla, pero la cirugía cambió y aumenta el riesgo de complicaciones. También el hecho de que sea ASA3, hay que ver, a veces, vieron que la discusión entre ser ASA 2 y3 eh siempre es eh compleja. Eh, hay que ver ese poco apoderado en qué consiste. Obviamente no va a ser uno con oxígeno domiciliario, pero si es un paciente que ha tenido reboizaciones recientes o que nos parece que tiene poca capacidad funcional, este, más nos inclina pensando en el internado. Pero en este caso el problema es quirúrgico, ¿sí? Eh, la masterctomía es una recepción de una porción de de las cavidades masto, eso puede complicarse con un sangrado, puede complicarse con este con una alteración de la digamos parálisis facial. Las cosas que requieren un monitoreo un poco más extendido, no quizá por la parte anestésica en sí, pero sí para los controles los quedados postoperatorios. Sí, así que veo ahí todos internados dicen.

Vamos con la que sigue. Tenemos ahora una mujer de 70 años, asa tres. Con este me van a matar porque dicen, ¿para qué lo puse el ejemplo? insuficiencia cardíaca congestiva con una clase funcional dos, este, o sea, que hace esfuerzos moderados ya hace clínica, tiene una FA anticoagulada con warfarina y que tiene por el hematólogo un ring de 1,8 para cuando esté ajustado para que se pueda operar. EPOC leve, este las tiene todas la señora. Índice de masa corporado 26 y esta también es una timbanoplastía. Es una timbanoplastía, te dice el cirujano, es una timbanoplastía tipo uno, es algo corto, solamente le reconstruye la membrana, no afecta la cadena o acá les escucha abajo la aclaración. Ella vive sola, pero tiene la hija que la puede cuidar. Ellos, digamos, le vamos a tener que decir que se quede con ella en la en la casa si fuéramos a hacer la ambulatoria. Pero acá ya están tirando la a la terapia intensiva la señora. Este, bueno, este es es, digamos, es un paciente tan extraño. Sí. Y y a veces pasa que uno tiene un paciente como este y la cirugía en sí es una cirugía bastante sencilla. Uno dice, "Bueno, este, hay que dormirla, pero estamos lejos de la vía aérea. La cirugía es una cirugía que tiene un riesgo de sangrado muy bajo. Pero, ¿qué pasa? Esta mujer, aunque la cirugía tenga riesgo de sangrado bajo y le podemos hacer una una anestesia muy sencilla, anestesia general de la manera que nos parezca y que nuestro cirujano acompañe, es una paciente que está anticoagulada y tiene que suspenderla la anticuagulación y y esa suspensión de articulación de anticuaguación es lo que la pone en riesgo de tener algún tipo de complicación perioperatoria. Este, y además, bueno, esto que señala eh Karen, eh, vive sola. Eh, si viviera sola, pero pudiéramos decirle que se quede la hija y le acompañe, sería una posibilidad, pero la realidad es que no tiene mucho sentido con tanta comorbilidad correr ese riesgo. Sí.

Ahora si esta paciente eh no suspendió la anticulación porque se viene a operar de catratas, eh mágicamente se convierte en ambulatorio y y a mí siempre me, digamos uno dice, "Bueno, pero para las catarratas es una sedación." Bueno, hay que ver qué sedación le hacemos y hay que ver si eh muchas otras cosas que quizás no tienen que ver con nuestro accionar, pero tienen que ver con transgresiones en la rutina de la señora, que la la cambian de lugar, la cambian de dieta, capaz suspende alguna medicación de manera incorrecta porque tiene suficiencia cardíaca. Vamos seguramente debe estar tomando una o dos medicaciones que interactúen con ese corazón. Sí, y bueno, digo, lo digo, no para, yo creo que esta señora tiene que estar reinternada para hacerse la tilpanoplastía, pero que muchas veces esta mujer podría hacerse una colonoscopía o o una cirugía de cataratas y en algún centro considerarían que esté que esté ambulatoria. Sí.

Bueno, ¿algún comentario de esto si no seguimos al que viene?

Caso cinco, vamos a empezar un poco a casos pacientes un poco más jóvenes. Un adolescente de 16 años, Asa 2, es un chico que tiene un asma intermitente controlada que le van a hacer una cirugía endoscópica, una microlaroscopía y le van a sacar eh un granuloma subglótico. Sí. Este es un paciente que no tuvo ningún problema con la anestesia, pero que al final de la cirugía los cirujanos ven que tiene edema laringio y un estidor neve. Eh, les cuento un poco en qué consistiría esta cirugía. Es parecido a lo que hablábamos antes, la microcirugía laringe. Acá los cirujanos uno puede hacer una anestesia general, intuar el paciente y aborda la posición de de la lesión que estará abajo de alguna de las cuerdas, los cirujanos reposicionan el tubo para exponer eso y con una pinza y con el el visturí, el electroisturí, sacan y y y coagulan esa ese granuloma, a veces lo topican con alguna sustancia. Muchas de estas cosas son secundarias a alguna intubación anterior, este y en síamos de vuelta de cirugía de vía aérea.

Esta cirugía de vía aérea en particular tuvo un problema que el paciente hizo un edema al laringio este que probablemente tenga que ver con el laringoscopio. Piensen que la cirugía entera se hace con un laringoscopio de suspensión, que es básicamente un un laringoscopio que tiene como una como si fuera un canal de trabajo que queda posicionado igual que el laringoscopio que usamos nosotros para una intubación y eso está sujeto todo el tiempo por un brazo que se apoya en el pecho del paciente. Eh, si la cirugía es larga eh eso y toda esa manipulación que se hace de la laringe puede llegar a hacerla que se inflame. Sí. Este, y en el caso de este chico, lo que lo que se ve por lo que refiere ahí el texto es que cuando termina la cirugía, el todo lo que sería la laringe está levemente y cuando lo extúan tiene un exterior leve. Sí, eso mejora con nebulizaciones, se hacen nebulizaciones con adrenalina, muchas veces se hacen corticodores y no se hicieron previamente, que en general son de rutina para todo lo que es cirugía de vía aérea. Eh, y entonces se decide observar al paciente 4 horas y tiene saturaciones estables. Este, si después de 4 horas el paciente está estable, he tratamientos, desapareció el exterior, ¿qué piensan? ¿Lo dejarían internado? ¿Lo dejarían ambulatorio? Ahí escribieron internado y control, pero en general para este caso pusieron internado. Bien.

Yo me planteaba cuando estos casos yo los hice un ping pong con una cirujanado Torrino ayer, este, ella me dijo, "De una, internado y control." Pero lo que yo me quedé pensando es eh imaginemos que hacemos esto en un centro que no tiene capacidad de internación. Eh, si yo decidiría que el paciente vaya a un a otro centro para poder continuar el control o cuántas horas haría quedarse conmigo, digamos, bajo mi control para ver si ese tema se se vuelve a instaurar o si vuelve a tener clínica. Sí, eso.

Hola, Pablo Lores, hoy. ¿Cómo estás? ¿Estás? Todo bien. Todo bien. Bueno, para mí si el chico 4 o 6 horas está estable, no tiene signos de estridor y no presenta ningún otro signo agregado, yo le le daría el alta. Bien. Bueno, eso yo la verdad que pienso es raro que tenga un rebote por después de esto y sobre todo si fue directamente vinculado a la cirugía. Si es mecánicos, el chico no tenía previamente y esto es mecánico vinculado, el edema tiende a desaparecer con el paso de las horas, ¿eh? No. O si aumenta, aumenta en las primeras horas, no es que va a desaparecer primero y va a volver a aumentar después. Exacto, exacto. Eh, yo supongo que el hecho de que sea vía aérea fue, digamos, es lo que más vuelca pensar que que hay que que que podríamos considerar internado, pero yo coincido con vos, que la verdad que si es un contexto que muy muy bien, digamos, que pueda reaccionar bien y tener buenas pautas de alarma, eh digamos, yo consideré la posibilidad de que de que se vaya ambulatorio. Digo, no, no. Si tuviera en un centro de solo de cirugía ambulatoria y estuviera con este paciente, probablemente extendería todo lo más que pueda el tiempo de cuidado de enfermería que yo tenga en la institución. Y si completó las horas, 4 horas, 6 horas, sin clínica, sin nada, con tolerancia oral, buen control del dolor, pautas de alarma y y me comunicaría con él. Pero por ahí otro pensaría, "No, este paciente tiene que quedar internado porque estuvo estridor y eso es suficiente motivo para pensar que este que tiene que quedar internado." Son esas cosas que eh no sé si hay no va a haber evidencia fuerte para decirnos qué hacer. Son los ni. Exacto.

Este, así que bueno, Andrés, ahí que levantaste la mano si quieres comentarnos o escribir. ¿Me escuchan? Sí. Eh, bueno, yo hago mucho torrino, ambulatorio también en un centro que estamos hasta las 4 de la tarde, 5 de la tarde. Sí, yo realmente pienso mucho como Lorena en el caso como este con este chico de estado adolescente. y lo dejo controlado en la sala de recuperación, que tenemos una salita pequeña y no ha tenido ninguna saturación, ningún signo de exterior, como dijo ella. Yo realmente también lo mando, o sea, lo mando a la casa con un celular quizás por las dudas, digamos, con el número de la botorrina o el mío por las dudas, eh, pero realmente lo doy lo doy de alta, no no lo dejo porque la mayoría de las cosas que hacemos de los casos que has dicho vos, incluso el de la señora de la FA, ese sería el que más tengo que tener en cuenta, digamos. Pero los más los los son todos ambulatorios para mí en el centro. Eh, de hecho vos dijiste una miringoplastia en la señora esta de anticuagulada. A veces se puede hacer miringoplastia con eh los odo a los pacientes y la otorrino le hace una anestesia eh local para porque la miringoplastia es diferente a la templopia. Es una pequeña incisión que tiene que hacer. Entonces le pones eh les hace como 30 40 minutos antes una estella local en el oído y lo puedes hacer incluso con una pequeña sedación porque es muy es rápido una cirugía de 20 minutos. Hm. Claro. Eh, que se convierte, pero bueno, manos hábiles. Pero en este caso del flaco este, del varón, el adolescente, yo realmente no, si está bien y ha estado 3 cu horas, lo doy alta. Bien, gracias por el comentario. Sí, yo siempre estos casos yo realmente creo que todos son pasibles en un contexto indicado, podrían llegar a ser ambulatorios. Eh, ahí atento al comentario que dice Mónica, que dice que en la Patagonia con las distancias tomamos todos los recaudos y este todo depende de dónde se vive. Exactamente. Si este chico de OLPE se va a un lugar que no puede volver rápido, este, bueno, ahí habría que reconsiderar los condicionantes del paciente y del entorno en el que uno está. Así que sí, obviamente eso es a tener en cuenta.

Sigo con el caso seis. Eh, este es un hombre de 32 años, Asa 2. Acá ya empezamos a hablar un poco más de de SAOS, este tabaquista que eh ocasional que tiene clínica de ronquío y somnolencia diurna leve. Esto sale en el interrogatorio. Ahora vamos a dar el stop B. eh no tiene polisno, eh que es una situación muy frecuente. Las polisomnografías son estudios de difícil acceso, no hay muchos centros que lo hagan, no hay muchos pacientes que que lleguen con un diagnóstico de con una polisografía y él viene porque tiene insuficiencia ventilatoria nasal, le cuesta respirar por la nariz, eh, y le han programado para hacer una septoplastía y una turbinectomía bilateral. Es todo cirugía de nariz, una cirugía de 60 a 90 minutos, él está acompañado. Sí.

Entonces, vamos a ver un poco las características de él, ver un poco eh qué riesgo de Savos tenemos. Este es un hombre, así que ya es un punto, no tiene 35 años, no tiene obesidad severa, así de más de 35 este y bueno, no está escrito el cuello, pero imaginemos que tiene un cuello normal, solamente tiene ronquidos y el la somnolencia de que es este cansancio. Eh, entonces son tres puntos. tiene un predictor de SAB moderado, siempre hay que tener en cuenta que es un el stock bank es una es un cuestionario que tiene muy buen valor predictivo negativo. Esto, ¿qué quiere decir? que cuando uno completa el valor stop bank tiene bajo puntaje, es muy improbable que efectivamente el paciente tenga asos y uno no lo vea. Lo que no tiene es tan buen valor proyectivo positivo. Eso quiere decir que o o tan buena este digamos tanta especificidad, el paciente puede dar un puntaje alto y sin embargo no tener SAO. Sí, es como un punto de entrada que siempre requiere una valoración eh más criteriosa posterior si da el índice más alto, sobre todo si es moderado o grave. Sí.

Este, entonces la pregunta de este señor sería, ¿es ambulatorio? ¿Es internado? ¿Es un hombre que prácticamente al margen de su ronquío y su somnoliencia? Este no tiene otras comorbilidades, es obeso, pero no muy obeso. Este, así que es como para pensar, ¿lo podemos hacer ambulatorio? Juan dice internado. Imaginemos que eh la cirugía es una cirugía, Andrés pon ambulatorio. La cirugía es una cirugía de vía aérea. Sí, están hablando de el septum y le van a corregir los cornetes. Este, ahora hay que ver algunos pacientes después de esta cirugía cuando le hacen todo el trabajo, digamos, adentro de la nariz, les ponen unas placas de plástico que se ponen en sobre el septum para evitar las cinequias entre las cintas mucosas de la nariz. Y eso es lo que hacen, por ejemplo, en el hospital. Pero hay algunos lugares donde les pueden llegar a dejar eh taponajes en la nariz. ¿Si? Entonces, hay que ver si el paciente queda con los taponajes o no, cuánto le va a molestar, eh, porque eso condiciona eh, el grado de obstrucción. Sí, este señor ya veo que van sumando ambulatorios. Este señor tiene acompañante, tiene un índice que si bien es moderado este no parece ser tan tan importante. Y bien, podría ser ambulatorio. Sí, yo con los el tema del Sados, ahora nosotros estamos hablando de esto porque estamos hablando de torrinos, pero siempre eh siempre me parece que tenemos que tener en cuenta que muchas veces trabajamos con pacientes que tienen Sados y se operan de cualquier otra cosa. Sí.

Ahora después un poco este bien ahí pone eh Henry Castro ambulatorio con instrucción de la pareja. Sí, esto es muy importante. La pareja también es la que debe saber si tiene las amneas o no, así que nos ayuda a mejorar la sensibilidad del SO. Eh, pero bueno, este es un caso que es todo sospecha, poca información cierta, este, la cirugía es corta, sencilla, así que bien puede ser ambulatoria. Ahora vamos a ver otras situaciones del SOS que son un poco menos fáciles de resolver.

Este es otro caso de una señora de 48 años. Eh, tiene una obesidad interesante, 36 de BMI, eh hipertensa controlada. Ahí hay un punto para Stopbank, otro punto por el índice de masa corporal. Tiene una polisomografía reciente, 6 meses, que tiene un índice de apnea hipnea de 18. Acá abajo tienen la tabla que dice los valores normales de apnea, índice de apnea, hipopnea. Eh, 18 da un síndrome de apneo obstructiva de moderada. Eh, el índice de apne pornea es un valor que se calcula durante la polismografía que mide la cantidad de episodios este por hora eh de desaturación eh o de eh de de obstrucción. Eh, el 18 por hora sería lo que tiene la señora. Ella como tiene ese diagnóstico usa sipapo micrial nocturno una presión de 10 y lo cumple. Y también lo probaron por una cens bilateral por poliposis, que es una cirugía de 90 150 minutos con riesgo de sangrado moderado. Ella vive con su pareja y esto todo lo haríamos en un centro que tiene una unidad de observación y la posibilidad de obviamente de vender soporte respiratorio, ya sea usando el que traiga ella de su casa o si necesita algún tipo de vía aérea invasiva, que bueno, no es algo que nos preocupe ahora, pero este podemos pensarlo como un centro donde podemos extender el monitoreo. Sí.

Entonces, esta señora es una señora que está estudiadísima, es un paciente que sabemos que tiene de sueño y sabemos que este usa el CPA. Sí. Entonces, eh en principio, bueno, a ver si ahí quieren ir poniendo si lo piensan como ambulatorio internado. Sí, yo creo que las A3 por ahí es eh podría ser un ASA dos si no quisiera porque están las las digamos tien todos los problemas controlados. El SAO está atendido, este la hipertensión está controlada. probablemente tendría que bajar de peso, pero es hay que ver qué morfología tiene. A veces el índice masa corporal ya seguramente nos va a decir Enrique no captura del todo la la morbilidad que le aporta a su obesidad. Bien, internados, internados van poniendo este. Yo personalmente creo que si esta señora eh se somete al sens, si el sens eh se es un sens sencillo y ella tiene buen control del dolor y se va a la casa solamente con con Aines y usa el CPAP, perfecto. ¿Para cuál es el problema? Las recomendaciones dicen que si un paciente tiene si usa CPAP, hay que decirle que traiga el CPAP al hospital y que use el CPAP en el postoperatorio. Ahora hay que ver si por la cirugía puede seguir usando el CPAP. Eso es algo que tenemos que chequear con el cirujano, en este caso es un otorrino, así que nos va a poder decir, pero si hacemos cirugía de esófago gástrica también nos puede condicionar y en ese caso el paciente no solamente no va a poder usar el CP, sino que este va a empeorar su obstrucción y y este es un caso para charlo con el cirujano. Si el cirujano nos dice que no podemos usar el CP, bueno, definitivamente tiene que quedar internada. Sí.

Ahora, la otra discusión es que dice ahí en la pantalla, si es internado, ¿con qué monitoreo? Sí, porque también ahí es donde uno dice, bueno, la dejo internada, no va a poder usar el CPUP, se va a obstruir. ¿Cómo la tengo que controlar? Tengo que dejarla internada con oxímetro. La realidad es que eh este no hay una respuesta clara para eso. No vamos a Hay que ver cómo está organizado el tema de las áreas de internación en cada institución. Pero muchas veces lo que pasa es que tenemos la sala de internación donde hacen un control cada 8 horas. Ahora ahí ya te ya te te tomó la la pregunta, Andrés. Este, y si no tienen terapia intensiva con monitoreo multiparamétrico continuo y obviamente pedirle esta señora que se quede internada en una terapia intensiva es un montón. En algunos centros hay áreas intermedias que tienen la posibilidad de usar oximetría y y monitor ser de forma más extendida, pero suele ser lo más raro que esas camas estén disponibles. Entonces ahí es donde yo a veces me pregunto que esta señora que internada en la sala de internación realmente qué beneficio le brinda eh en términos de eh monitoreo o de vigilancia. La única ventaja que tiene que estar dentro del hospital, pero probablemente si le pasa algo le va a pasar mientras duerme y no sea algo que alguien, digamos, que nadie vea, algo que el marido esté ahí como una especie de guardián de la señora, que tampoco es su función.

Andrés, sí, si querés comentar o escribir. Sí. Eh, ¿me escuchan? Sí. Bueno, lo que veo, lo que veo yo que es una cirugía endoscópica NASAP de poliposis, ¿qué significa? que la idea es que le saquen todos los pólipos y va a mejorar su ventilación la paciente. Sí, porque está obstruida aparte del safo y todo eso, está obstruida porque tiene muchos pólipos en toda la nariz. Entonces va a mejorar sin duda la ventilación una vez que termina la cirugía. Por lo general, una cirugía endoscópica de nariz bilateral no le dejan tapón, lo hacen así para no dejarle tapón. ¿Qué puede pasar? un pequeño sangradito, pero ahí les libera mucho la vía aérea a esos tipos de a estos dos tipos de pacientes y la verdad que eh yo lo dejo y si después tiene que usar sipá no tiene por qué, no tiene contraindicación para usar un cip hemostático, o sea, no tiene ni una vez me pasó con un paciente, tuvimos un paciente así y por control eh porque prefirió incluso el paciente lo mandamos una terapia intermedia de un de un otro centro. Fue una terapia intermedia, pero porque los familiares eran médicos. Bueno, para estar más tranquilos ellos eh fue una cuestión medio que nunca la hacemos, pero bueno, nos quedamos tranquilos todos, aprovechamos, o sea, se por lo general lo hacemos ambulatorio estdo tipo de pacientes así. Sí, sí, pero depende mucho de qué condición dejen los cirujanos al final. O sea, si no hay ningún tipo de tapón, si solamente le dejan esas plaquitas plásticas en la nariz, los pacientes suelen notar la mejor. Pero perdón, perdón que te interrumpa. Las placas de mis cirujuanos dejan esas placas que se la sacan a los tres días, eh, pero para los digamos tum plastia, para videoendoscópica de nariz, salvo que también que sea videoendoscópica más tum plastia, para videoendoscópica de nariz, que es una cirugía de polli porque eh es raro que pongan una plaquita de ese estilo, ¿me entendés? Claro, es el caso anterior. Este este claro, el caso anterior. Exacto. Este es una por lo que veo ahí una viidondoscópica bilateral e de una poliposis nasal. Es típico pacientes muy alérgicos. Mejor un montón cuando sacan todos los pólipos. Es lo que yo veo de mis cirujanos. Tengo la suerte de trabajar con cirujanos que usan esas plaquitas. No usan tapones nunca. Te diría muy raro que usan, no no les gusta. Yo les pregunté cuando hablé con los cirujanos esta semana y charlamos estos casos, ellos me decían, "Nosotros hemos dejado paulatinamente de poner otra época usaban muchos tapones con estos materiales digamos fibrilares que servían para laasia y que hacían que los posatores se eran muy incómodos, los pacientes tenían que respirar por la boca, eso generaba mucho disconfort y obviamente en un paciente que tiene algún grado de obstrucción empeora todo. Todos ese paciente los hago en la sala de recuperación que estén sentados prácticamente para que ellos cuando les llegue sangre escupa eh lo escupan en una toalla, en un toallón, en una manta, un eh Bueno, y en el intoper algo interesante de este tipo de cirugías que también tiene que ver con la posición es que muchas veces mejora el sangrado radicalmente con elevar la cabecera porque eso favorece nosotros lo elevamos todo y muchas veces cuando ellos están con la óptica mirando y no pueden identificar porque todo sangra, porque un sangrado difuso por la muscosa que se va distorsionando, el cambio de posición a veces es suficiente para para que todos ellos puedan mejorar la la cirugía y eso es algo siempre hay que tener en cuenta, es algo muy sencillo y si uno no se da cuenta le complica la vida al cirujano y Pablo, te voy a molestar con una pregunta, perdona, eh, Damián Pantín, y vos hablaste con los cirujanos y ellos te contraindican el CPAP en este tipo de cirugías, ¿no? justamente el CPAP, lo comentaba porque es mucho más frecuente este problema en cirugía esófago gástrica. Eh, muchas veces los pacientes cuando les hacen anastomosis eh los cirujanos suelen tener miedo de los leaks y aún en esos escenarios se podría usar el CIPAB. Sí. Entonces, eso es algo que siempre hay que valorar, riesgo beneficio. Hay pacientes que con el CPAP, si son obesos, si tienen este mucha afectación obstructiva, suspenderlo puede ser perjudicial. Pero bueno, hay para lo que es cirugía de más, digamos de más abajo, ¿no? De otorrinos es claro que que sea necesario suspender.

Bueno, sigo con el caso. Ahí está. Vamos con el Ah, esto. Les quería mostrar una cosa porque a mí hace hace un tiempo tuvimos una discusión en el hospital sobre el tema de cuánto tiempo hay que monitorizar y qué es lo que pasa con los pacientes cuando cuando se anestesian, los que tienen apnea de sueño y los que no la tienen. Hace unos años se publicó esto que es eh el riesgo de apnea. ¿Qué pasa con el índice de apnea hipopnea en los pacientes con saos rojos los que son no saos? Este, y fíjense, bueno, en el basal preoperatorio los SO obviamente tienen un índice medio por medio elevado, los que no tienen lo tienen normal. Y en el pozo operatorio, yo no me acuerdo qué cirugía era, eh, en el posto operatorio lo que ven es que tanto unos como otros aumentan los índices de apneo ya, o sea, empeora la obstrucción y ese empeoramiento se sostiene hasta prácticamente eh volum basal 7 días después. Sí. Eh, entonces eh hay un impacto también para los que no tienen SOS, pero obviamente es mucho más marcado para los que tienen SOS. Entonces, yo siempre con esto me lo muestro porque me siempre me genera la duda decir, bueno, está bien, tenemos que monitorizar un paciente que está con riesgo aumentado de obstrucción, pero no por eso lo vamos a dejar 7 días. Sin embargo, la alteración que tiene que ver con la alteración en la arquitectura del sueño e y el emperamiento de obstrucción se sostiene 7 días. Entonces, esto es como un poco para ver que esa internación, aunque la hagamos bien para el primer día y después se va a la casa, el paciente de alguna manera sigue en riesgo. No hay forma de hacerlo sin sin que se genere algún tipo de trastorno en el problema.

Eh, hay una pregunta de Diego y una pregunta de eh Walter Quintana, si quiere arrancar alguno de ustedes dos. Eh, hola, soy Diego. Hola, Diego. ¿Cómo estás? Mira, te hago una consulta. hablaste del chico de 16 años y siempre hablas de los grises, ¿viste? Que yo daría el alta contra alguien que te dirían no daría el alta. El resguardo legal que tenés ante una complicación de ese niño, ¿cuál es? Y con respecto a las un criterio de internación, a veces tenemos centros de de salud donde son extremadamente amigables, donde te dicen el cirujano, "No, no hay problema, la pasamos a la terapia. El terapista es muy bueno. Sí, yo te la controlo 6 horas, no hay problema. Y tenemos centros de salud donde no te quieren ni siquiera tenés que pelear una cama de recuperación. A lo que voy yo, eh, la decisión que tomas vos en base a tu experiencia, en base al marco legal y en base a que es responsabilidad nuestra 28 horas, eh, ¿cuál es tu recomendación a la hora de tomar una decisión? Porque eh vos te estás haciendo responsable del niño ese de que a las 4 horas no tiene síntomas, pero no sabes si a la noche puede hacer una edema de glote por 1000 causas. Y por último, e ya ya se me fue la pregunta, pero no. Eh, básicamente eso de de cómo cómo lo ves vos.

Yo yo opino de manera muy parecida a a Lorena que que intervino hace un ratito este y y creo que hay una hay que ver hay que esto es un es un razonamiento mío y quizás alguien venga y te diga, "No, mira, lo sensato es esperarlo en más tiempo." Yo creo que si el desencadenante del edema fue la manipulación quirúrgica, si el paciente en ningún momento tuvo que ser reintubado, si el destruidor se dio, si uno lo ve que tiene buena mecánica, que entiende eh las pautas de alarma y que tiene la posibilidad de volver a consultar, que uno se puede comunicar fácilmente con ese paciente y que tiene puede seguir una indicación de este acceder a un cuidado en alguno otros centros o volver al centro donde se hizo la intervención. Yo creo que no hay razones para eh para no hacerlo que se pueda ir. Ahora bien, eh después hay que ver, digamos, la realidad de cada lugar. esto que decís vos, que si hay una facilidad para obtener un lugar para monitoreo o hay una dificultad, yo no me preocuparía, pienso, desde no soy médico legista y tampoco tengo tanta experiencia por suerte en este tipo de problemas, pero yo pienso que si uno deja establecidas las pautas de alarma por escrito, se las da al paciente, establece un vínculo y puede comunicarse con ellos, puede surgir de nosotros la comunicación, el seguimiento por teléfono de ese paciente, creo que no hay ningún tipo de abandono de paciente. no está dando un cuidado que se extiende en el tiempo y tenerlo al paciente en una habitación eh no no sé si le va a aportar tanto, más me parece que le portaría que uno mantenga esa comunicación o se detenga a darle las instrucciones correctas. Ahora, si ese paciente no puede seguir las instrucciones porque el medio no es favorable o no va a poder acercarse si llegar a tener algún tipo de de complicación, ya esa otra realidad. Sí. Después si a dónde va a ir y qué dónde lo vamos a poner. Eso va a depender de la institución. Cada uno poco tiene que armar su propia red de contención o entender un poco por dónde seguirían los caminos los pacientes si se complicaran en cada lugar donde está, pero yo creo que no es eh la condición del paciente suficiente para

Dejarlo internado. No sé si eh, pero de vuelta, esto termina siendo un poco una opinión. Digo, no, no es que yo crea que esté diciendo algo que es irrebatible. Eh, y Walter, también habías preguntado algo por el chat, no sé si querés abrir el micrófono.

Sí, buenas tardes. ¿Cómo les va? ¿Qué tal, Walter? Eh, me sumo un poco a lo a lo que bueno, a todo lo que han hablado en este chat, eh, pero me surge lo primero de todo, es un poco lo que puse arriba al comienzo. Uno tiene que conocer bien cuál es la técnica quirúrgica, cuáles son las consecuencias o complicaciones más frecuentes en esa en ese tipo de cirugías, como por ejemplo la que comentaron del Nens, que justo hoy una colega estábamos charlando y me comentaba que estaba en el medio de ese tipo de cirugía. Yo no lo había escuchado nunca porque nosotros no hacemos otorrino con frecuencia, pero coincido en esta cuestión de también es una opinión personal, si hay un centro ambulatorio que brinda un servicio para hacer procedimientos, en este caso de vía aérea, ¿no? Tiene que tener sumamente aceitado dónde derivar a los pacientes de acuerdo al tipo de procedimientos que se hacen en el lugar y el plan quirúrgico de antemano, porque vos estás brindando un servicio total.

Eh, ahora pregunta, en estos lugares de soporte donde generalmente, generalmente son los límites de horario, como dijo el doc Andrés, hasta las 4 de la tarde y generalmente se va todo el mundo. La sala de recuperación son dos o tres o cuatro horas máximo. También coincido con que algunas técnicas quirúrgicas, como dijo Lorenovski, es si el edema lo hace por una cuestión mecánica y se dieron los síntomas, obviamente tenés como más libertad de decir, bueno, con signos de alarma lo mandas a la casa con un familiar. La cuestión perioperatoria, si estos pacientes de ambulatorio realmente están siendo vistos por un anestesiólogo previamente hacerse un procedimiento, si tienen los consentimientos adecuados firmados, eh la obligación de que esa persona tenga que ir con el familiar a acompañarse por otra otra persona adulta, eh, como en el caso que planteabas de una mujer que tiene una hija una hora. Bueno, que la hija tiene que ir a acompañar a su madre aunque viva 5 horas a distancia, digamos, los deberes y las obligaciones de los de los pacientes y de los profesionales.

E el reaseguro del paciente para estos procedimientos, porque yo puedo tener una paciente que tiene antecedentes de insuficiencia cardíaca, pero el procedimiento es menor, reaseguras a la paciente. No es la primera vez que entra un sistema de salud a hacerse un procedimiento. Seguramente. Entonces, el reaseguro del paciente también ganas mucho ahí. El tipo de paciente, como dijo el docen uno de los médicos aquí, si la distribución grasa es está toda ubicada en el cuello o toda ubicada debajo de los hombros. Bueno, tengo una una paciente con una un cuello complaciente, el procedimiento se la mecánica, la posición del paciente, los el cuidado dentro de ese espacio quirúrgico también tiene que estar siendo visto. Como dijo el posición de la cabeza arriba. Todas esas variables uno las tiene que tener en la cabeza en el momento de hacer procedimientos ambulatorios.

Yo una cosa que que podéis se puede agregar a esto que comentabas es no es lo mismo si la complicación, por ejemplo, está la de la edad dema, te pasa con el último caso del día o te pasa con el primer caso del día. Seguro. Último caso del día, nunca vas a poder dar un monitoreo que quizás te dé la tranquilidad y vos prefieras que vaya a algún centro, por lo menos para extender esos cuidados. Este, pero sí es eh y también bueno ahí uno tiene en cuenta, por ejemplo, qué pacientes programar y en qué orden. A veces si uno se encarga de hacer la valoración preanestésica de estos pacientes y tiene diálogo con el cirujano y sabe que pueden ajustar la programación, por ahí decidir eh hacer primero un caso, porque eso nos da la posibilidad de si pasa cualquier cosa, extender el cuidado sin tener que andar buscando un lugar a donde llevarlo o tramitarlo en una internación. También hay cuestiones administrativas. A veces las cosas van, el pagador tiene que autorizar algo y no autoriza la internación. Entonces uno después si llega a tener un problema, este, eso también es un problema para la persona y para el familiar. Este, así que nada, son hay muchas cosas.

Eh, yo creo que lo importante es eh ir un poco haciendo la experiencia con el cirujano y y teniendo el la cautela de no de no exceder en ese en ese en ese límite de de establecer que pacientes es mejor por ahí errar de más y dejarlos internados este o programarlos como internados inicialmente. Pero bueno, es una cuestión de también dinámica con el equipo. Es un poco lo que refería Andrés, que uno trabaja continuamente con los torrinos, es más fácil ponerse de acuerdo y y anticipar cuáles van a ser los pacientes que uno necesite internar. Sí, por supuesto. Sí, coincido. Buenísimo.

Sigo con unos casos más. Nos quedan son 12, así que yo creo que vamos a llegar. Si no, de última lo dejamos hasta donde lleguemos porque bueno, les un poco charlarlo así de manera más abierta. Este es un hombre de 28 años, ASA tres, un índice de masa corporal 38, es obeso. Tiene un SAO severo con índice de hipopnea de 34. Si fíjense abajo está la tabla, más de 30 es un SAO grave. Este es hipertenso y hace episodios de saturación nocturna frecuente. Este señor usa CPAP, pero no cumple eh regularmente con el uso. Sí, muchas veces la la las máquinas de CP han mejorado un montón. antes eran ruidosas, grandes, ahora eh la verdad que son mucho más silenciosas y más fáciles, pero aún así las interfaces eh no son para todos los pacientes cómodas y algunos pacientes no los cumplen. Este, así que este hombre a pesar de que hizo seguramente todo el camino diagnóstico de la polizomno y la prueba del CPUP, lo usa pero con mucha poca con poca regularidad. Y a este hombre le van a hacer colocar diábulos bilaterales y una deectomía rápida. Esto como si se lo dijera el cirujano a uno, es una cosa sencilla de 30 a 45 minutos. Tiene la familia presente, se hace un centro ambulatorio que tiene un tiempo de observación limitada y la posibilidad de ingreso a un hospital cercano.

Este eh de vuelta, bueno, ahí veo lo que señalaban sobre lo que dijo en la clase de gobernanza el Dr. Rot, que hace tres no se pueden hacer ambulatorios. este lo lo tomo, lo acepto eh más que nada para el debate, pero si hay nosotros ahí en el hospital el sector ambulatorio solo hace tres de oftalmología y es porque tenemos el microscopio de oftalmo ahí, pero si no no se hacen. Este eh pero bueno, este hombre que no tiene buen control de con el CPAP, ¿qué piensan? La cirugía en sí eh también es de vía aérea. Eh y yo por eso ahí planteé abajo es qué sería eh sería la misma respuesta si fueran solo los diábolos. Eh piensa que la colocación de dibolo es algo que en algunos lugares hacen consultorio. Ahí van poniendo internado. Si fueran solo debulos eh Walter propone que sería la misma. Este, bien.

Bueno, ahí les voy a mostrar algo ahora que es ambulatorio planteando. Andrés, yo esto le pregunté a la cirujana con la que hacemos otorrino, este, y que es la doctora Cinnti Pérez, hace otorrino pediátrico, y ella me dijo, "No, lo puedo hacer ambulatorio." Yo, me parece que es discutible, me parece que un hombre con una mala adherencia, con SAO severo diagnosticado es muy riesgoso, eh, y no debería ser ambulatorio. Ahora, si no es ambulatorio y queda internado, tiene que tener este tiene que tener monitoreo. Les voy a mostrar algo ahora que es una tabla que se esto se publicó hace unos años eh que es sobre complicaciones de la meda del sueño en pacientes que se sometieron a cirugía. Este, y hay una tabla que va mostrando caso por caso pacientes, todos estos pacientes son pacientes que este tuvieron eh daño cerebral anóxico o muerte. Y yo lo que les acá est ahora van a ver esta y otra tabla más. Fíjense, los que están marcados son pacientes que fueron mandados al piso sin CPAP con opides postoperatorios, parocardíaco no presenciado, opioides postoperatorios, parocardíaco no presenciado. Hay uno acá que incluso la próxima pantalla van a ver, es una recepción de un colesteatoma eh también al piso sin cip o pies postoperatorio para no presenciar.

Eh, la biografía que que existe dice que los pacientes con SOS eh severo que no usan CPAP en el postoperatorio, que tienen indicación de no usan CPAP en el postoperatorio, si reciben opioides están expuestos a un riesgo enorme. Todo lo demás es eh precaución. Esto quiere decir que solamente vamos a andar a monitorizar los pacientes que tienen que no usan CPAP y que van a recibir opioides, ¿no? Pero lo que voy yo es que el el el la evidencia de que empeoren, desde les mostraba antes dura toda una semana y los pacientes que realmente corren riesgo y deben iras cerradas son definitivamente los que tienen saado severo que requiere cip y que van a recibir opioes. Ahora, los que no reciben opioes y se operan de vía aérea también deberían hacer eso, pero eso ya está basado en una recomendación más blanda. Este, por eso digo como que obviamente todo el mundo ahora está poniendo que quede internado, pero a mí me llamó la atención que la cirujana me haya dicho, "No, yo lo haría ambulatorio." Creo, creo, y eso yo lo digo porque a mí fue me pareció un poco provocador este yo creo que este paciente también tiene que estar internado. Sí.

Eh, ¿algo, algo quieren comentar de esto? Voy pasando, me quedan un par más de casitos y ya le lugar Enrique. Este, coinciden con vos en general en el chat, eh, coinciden bien, bien. Este, qué bueno que no coincidan con la cirujana, eh, que la quiero mucho, pero bueno, a veces no nos ponemos de acuerdo.

60 años, ASA 3. Esta es eh válvula mitral mecánica un reemplazo y está anticipulado con warfarina. Yo este sigo tirándole ASA 3, se las hago muy fácil, me parece. Eh, tiene un ring alto eh por antecedente de trombosis y acá está esto. Chat bask, chat 2 bask alto. Está programada para ctoplastía correctora de manera ambulatoria y vive solo. Bueno, este tiene todos los puntos, no hace falta que indaguemos. Este, sí, ahí Mónica pone que hay que tomar con pincha lo que recomiendan los cirujanos. Sí, bueno, es un diálogo, hay que siempre ver ponernos de acuerdo, pero bueno, poniendo este tiene este score chat dos bas alto. Yo acá puse el el cuadrito acá abajo. El chat eh sirve para valorar riesgo de trombosis en pacientes con FA. Ese fue el diseño original, pero muchos en el peri operatorio lo usan como una forma de valorar riesgo de trombosis frente a la interrupción de la anticoagulación. ¿Sí? Entonces, no nosotros no somos hematólogos, no hay que este hacerle, digamos, la consulta hematológica a los pacientes, pero sí tenemos que estar familiarizados con algunas de estas cosas. Y piens en un paciente como este que por este score que revisa distintos elementos como falla cardíaca, hipertensión, la edad, cuando estos valores dan altos, sea más de tres en general, uno ya sabe que probablemente tengan que hacer puente con otra medicación. Generalmente pasan de guarfarina a inyecciones de noxa y eso ya desde el vamos era recontrainternado, pero bueno, habla de que hay más riesgo todavía de que el paciente va a llegar con algún grado de aumento de riesgo de sangrado y si no tiene aumento de riesgo de sangrado probablemente tenga aumento de riesgo de trombosis. Este, nada, entonces es una forma más de como graduar, algo que ya de por sí uno sabe que requiere internación, pero además le agrega una capa más de de como un gradiente más de riesgo eh protrombótico a a los pacientes y aparte, bueno, vive sola, así como ahí ponen en el chat, este esta señora no es candidata.

Caso 10, nos quedan tres y ya lo apuramos 14 años en febrero con Villebran, creo que no hace falta que diga más. antecedentes de sangrado menstrual aumentado, la van a operar para una microelectomía dectomía. Esto tiene riesgo de sangrado de vía aérea. Por más que tenga familia cercana, hematología, etcétera, tiene que hablar con el hematólogo, tiene que caracterizarlo, ver qué intervención hay que hacer, si sirve la demopresina, si no sirve, así que sí, recontrainado, pero bueno, acá es un ejemplo, trastorno de la coagulación, no se puede hacer.

Ante último caso, 4 años, 4 meses, nos fuimos bien para abajo en la edad. Amigarectomía por infecciones recurrentes. Esto es superfente, antecedente ex prematuro de 34 semanas lo han operado de hernia de neonato. No ha tenido episodios de todo, fiebre, secreciones sobre las últimas semanas un milagro. Lo deben haber sacado el jardín, no lo llevan a ninguna reunión. Este, el nene está llegó perfecto. ¿Qué piensan? Este puede serse ambulatorio la minalectomía es relevante que sea exprematuro. Ambulatorio van poniendo. Buenísimo. Que sea prematuro es importante. Es importante porque aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias, espasmo y ese tipo de cosas, pero no es un condicionante para hacer la cirugía ambulatoria. Sí, hay que acordarse siempre después de 60 semanas de edad postconcepcional, los pacientes no requieren un monitoreo de oximetría eh postoperatorio y pueden hacerse cirugías o pueden recibir anestesia sin un riesgo importante de apneas eh eh postoperatorias relacionadas con la edad, ¿no? No con otras cosas. Y después la edad para el chico, este lo del centro eh la la edad para el chico más más de 3 años en general es un buen es uno de los criterios establecidos. si no tiene otras comorbilidades, no tiene síndromes, no tiene nada de eso, está perfectamente en condiciones de ser eh ambulatorio. Sí.

Y doy el último, así ya no les robo tiempo. Eh, y pasamos a las conclusiones. 15 años dos atópico con energia estacional y renitis. Este van a hacer un sens por pólipos nasales y sinusitis crónica. Es una cirugía de 2 a 3 horas en un centro pequeño sin unidad de observación postanestésica pediátrica y posibilidad de reinternación. Pero bueno, se podría trasladar a un hospital terciario a 2 horas. Este es eh parecido a uno de los casos que vimos antes. Eh no tenemos la posibilidad de internarlo y lo operan de polipostasales. Que sea pediátrico, cambian algo. Van poniendo los veo ambulatorio. Coincido. Esto se puede hacer completamente de manera ambulatorio. Una cosa que me que hablando de este caso con la con la cirujana me dijo, "Mira, si un chico tiene a los 15 años pólipos nasales, tenés que pensar si no tiene alguna cosa más. Eh, la sospecha principal suele ser fibrosis quítica, estamos hablando de algo raro y algo que tiene el ojo clínico del del otorrino, pero bueno, eh, es algo para pensar, ¿no? Este chico obviamente no tiene clínica en historia de enfermedad respiratoria ni enfermedad pancreática ni nada por el estilo, pero eh siendo solo esto, bien, podría ser ambulatorio. Sí.

Así que este es el último caso. Ahora voy a revisar un poco lo que hablamos eh solamente para ir cerrando. Eh, las condiciones del paciente para cirugía ambulatoria. Hay que entender un medio social y familiar favorable que si tiene comorbilidades, esas comorbilidades estén controladas, ya sean las comorbilidades más frecuentes como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, este y que obviamente no tengan trastornos de la coagulación o tomen anticoagrantes antiagantes. Si es paciente con SAOS o sospecha de SAOS, si el paciente tiene un SAOS controlado, estudiado y con un CPAP, no interrumpir el CPAP, este, y si hay que interrumpirlo, que no es lo que suele pasar en otorrino, valorar el riesgo, este beneficio de interrumpirlo, hablarlo con el cirujano y hablarlo con eh la gente que este instauró ese tratamiento si no es una cirugía de otorrino. Tener en cuenta que contrindican la cirugía ambulatoria, el uso de opioides, el grado de obstrucción severo no controlado y con alto riesgo de obstrucción y eso va a estar condicionado por el tipo de cirugía también. Este y si es un SAV no controlado, hay que hacer una valoración caso por caso, ¿sí? Este eh tanto para la posibilidad de que sea ambulatorio como para el requerimiento de internación con monitoreo de la saturación.

Y después la cirugía también pone los condicionantes para que sea ambulatorio. Vimos que cirugías extensas con riesgo de sangrado que hayan tenido complicaciones aumentan que aumentan la morbilidad pueden hacer que el plan ambulatorio se transforme en internado. La cirugía dolorosa, el dolor eh es un tema particular para los pacientes conos y requieren esquemas de anestesia que a pesar de ser multimodales usan opioes. Ahí ya necesitamos ampliar el monitoreo. Este, y eh bueno, si la cirugía en sí aumenta el riesgo de obstrucción de vía aérea. Nosotros, yo no lo hablé, pero hay todo un universo de cirugías que tienen que ver con la lengua y el paladar, que son plásticas para la mejora de la obstrucción. Esas cirugías siempre se hacen con los pacientes internados y eh obviamente el medio condiciona, esto lo hablamos hace un rato, así que no voy a repetirlo. Este, y para pediatría, una cosa más que es, bueno, si el caos es severo, si el paciente es prematuro, menor a 60 semanas, si tiene menos de 3 años en el caso de las amidalectomías o si tienen una patología asociada no compensada este o compensada con cierta severidad como coagulopatías, alteraciones de acogulación, pacientes sindromáticos o alteraciones crenofaciales, todo eso obviamente contraindica la cirugía ambulatoria. Sí.

Pero bueno, yo puse ahí todo es relativo porque eh desde que empecé a hacer esta charla traté de buscar líneas gruesas que marquen los límites y no pude encontrar demasiadas. Lo que puse al final es un poco lo que lo que quedó, pero estoy seguro que nada de eso es este es eh cierto y y está escrito en la piedra. Así que nada, eh gracias por por haber comentado y por los comentarios, por los por la participación. Esto acá pone Andrés lasulatoplastías. Tener cuidado, esas cirugías son complicadas porque se hacen en pacientes conos que además son dolorosas en el postoperatorio. Así que se combinan dos cosas que hacen que sean pacientes que tienen mucho riesgo de obstrucción este en el pozo. Sí. Entonces esas obviamente todas van con internación. Bueno, nada, gracias nuevamente. Muchas muchas gracias.

Sí, Pablo, una aclaración o un aporte quería hacer porque cuando se dice que el paciente con SAO severo moderado debe ser o debe recibir una anestesia ahorrativa en opioides y demás, también debemos considerar que el dolor postoperatorio no controlado es una contraindicación para alta al paciente o una contraindicación para que se vaya a la casa. Entonces, eh sopesar muy bien qué estrategia analgésica uno va a utilizar con el paciente cuando no hace opioides, porque el dolor también es una complicación de la que muchas veces no estamos pendientes, pero seguramente el paciente la va a pasar muy mal. Tal cual. Hacer la la anestesia, la anestesia postoperatoria sin opioides, expensa de que el paciente tenga dolor, digamos, tampoco es una opción válida. Si si es necesario utilizar opioides no está mal, pero bueno, eso requiere entonces cambiar el plan de de ambulatorio, internación. Sí. Eh, eso es es muy importante. Gracias, Lor.

Bueno, Pablo, gracias por por respetar los horarios. Eh, si alguien tiene alguna consulta, después la puede volcar al chat o en todo caso vemos cómo se la se la enviamos. Eh, pero bueno, vamos a darle eh espacio a Enrique, si les parece, que preparó eh el tema de obesidad e y nada, eh ya de nuevo eh pueden usar el chat para preguntarle a Enrique lo que quiera y si él no lo puede ver, lo se lo transmito yo. Así que este, Enrique, cuando vos quieras podés presentar. Pablo, te agradezco. Excelente charla. Gracias. Este, y bueno, nada, quedará en el campus después este el material.

Bueno, hola, ¿cómo están? Primero que nada, muy buena charla, Pablo. Me encantó la dinámica de los casos porque creo que nos hace navegar a todos por situaciones que son muy habituales para algunos y para otros, como fuimos viendo, no tanto. Y eso creo que eh termina de desmenuzar por ahí lo que a veces uno lee o trata de traspolar de la de la literatura o de lo que a uno le transmiten a la realidad y así que está muy buena. De paso me diste una gran mano porque hablaste mucho de de Sados y Stockbank, que como ustedes saben es algo muy frecuente y habitual en la obesidad mórbida. Así que yo en general eh lo que más a lo que más me dedico a cirugía cardiovascular y pero también trabajo en un centro donde se realiza cirugía bariátrica y bueno, más de una vez me toca tratar con un obeso mórbido para cirugía bariátrica, pero lo que más nos interesa charlar ahora es que justamente como bien sabemos ya eh el obeso no es alguien que nos visite a nosotros pura exclusivamente para una cirugía bariátrica y como suelo decir yo, Eh, el al final de cuentas el paciente de cirugía bariátrica es el más simpático de los obes porque por lo general viene en un plan, digamos, ya de preparación con psicólogas, con descenso de peso, que es extremadamente beneficioso para su síndrome metabólico y un montón de condiciones que si pudiéramos hacer que todos los obesos que van a ser sometidos a un procedimiento en quirófano, ya sea estudio, eh diagnóstico o alguna cirugía, lo hubiesen podido realizar, tendríamos tenemos muchísimo más margen de seguridad. Eh, así que al final de cuentas la cirugía bariátrica es un gran desafío, pero hoy como está la situación demográfica y la epidemia de obesidad que existe en el mundo, hoy nos toca más frecuentemente encontrarnos con un obeso en otras condiciones, eh mucho mucho más frecuente que en una cirugía bariátrica. Así que bueno, la idea un poco es charlar eh, a ver, no pasa. Ahí está. un poco charlar sobre qué nos pasa cada vez que nos encontramos con un obeso, ¿no? Y la verdad es que es yo en muchas situaciones eh es como encontrarse en este en esta en esta misma escena, ¿no? En la cuerda floja, ¿sí? en donde tenemos que estar siempre jugando con el equilibrio de cada una de nuestras estrategias, porque si hay algo que está demostrado eh por la paradoja de la obesidad y un montón de situaciones protectoras que tienen el punto de vista metabólico también es que la principal causa de complicaciones para los obesos en el posto operatorio son malas estrategias de manejo de vía aérea y malas estrategias ventilatorias, ¿sí? mucho más que la cirugía que le hacen. O sea, que en nuestras manos, por así decirlo, está mucho más que en las del cirujano. Obviamente que tiene que ver con la cirugía, ¿no? Pero a grandes rasgos, en nuestras manos, por lo que está reportado en el mundo, tenemos mucho más nuestras manos el la posibilidad de complicar el pronóstico de este paciente o de eh facilitarlo, solucionarlo dependiendo de cómo nos movamos y cuál sea nuestra estrategia. Sí.

Y la realidad es que cuando a uno dice, "Bueno, me programaron un obeso morbio, puede ser para muchas situaciones y lo primero que uno hace es, ¿qué hago? ¿No? ¿Qué hago con este paciente?" Y ahí hay que valorar un montón de situaciones, pero como estamos en el contexto de lo que es la cirugía ambulatoria hoy, hay que entender que un poco ya eh se habló en la charlita que rió el Pablo recién, porque fuimos viendo que en muchos de los criterios que él nos ponía de los pacientes, en muchas de las condiciones con las que los pacientes se presentaban, eh tenían un IMC que hace 10 años atrás nosotros viendo nada más que el IMC hubiéramos dicho, "No, no, este paciente no se puede operar." Sí, hasta hace no mucho tiempo históricamente el IMC era el único filtro, decía, "No, uno de beso no te lo opero y ni mucho menos te lo pero ambulatorio." Sí. Entonces, eh hoy la evidencia indica que es mucho más espontante el estado funcional y las comorbilidades controladas del paciente que el peso absoluto real. Sí, porque si tengo un paciente con un IMC de 40 o 42 y tiene usa CPAP eh domiciliario, como recién relataba Pablo, eh tiene su diabetes controlada, tiene su hipertensión controlada, no es un paciente que no puede ser sometido a un procedimiento ambulatorio. Eh, entonces ese cambio de paradigma ya se dio y hoy los criterios de inclusión son bastante más amplios a los que nos manejábamos hace un tiempo. Sí. Eh, sobre todo en la nea obstructiva del sueño ya no es una contraindicación absoluta. El consenso las guías de samba, que ya vamos a ver qué es lo que es samba. Eh, si el paciente usa su CIPAP y cumple con el tratamiento y no tiene comorbilidades cardíacas severas, se puede operar de manera ambulatoria sin ningún problema. Sí. Y obviamente que es de uso obligatorio el screening del stop que recién vimos en la clase de Pablo. Sí.

Eh, Samba es la sociedad de anestesia ambulatoria eh más grande que existe y realmente las guías ya salieron con este tipo de recomendaciones en 2012, pero hicieron una revisión, una última revisión que fueron 2024, entre el 2024 y el 2025 y afirmaron este concepto de la ampliación de los criterios de inclusión para los pacientes con obesidad mórbida que que íbamos a someternos. Pero como bien dijo Pablo, tenemos que charlar, sobre todo en el contexto de esta charla, eh sobre cuál es el impacto sistémico de la obesidad móvida y sabemos que tiene muchos muchas eh impactos y aumentos de de comorbilidad en general, pero hay tres grandes eh parámetros a tener en cuenta. Primero, son pacientes que por lo general tienen sobrecarga ventricular izquierda porque suelen tener una hipertrofia excéntrica, ¿sí? y un gasto cardíaco y volumen sanguíneos aumentado para suplir su masa corporal total. No se de por sí tienen un riesgo de hacer fibrilaciones auricular de 2.3 veces más que un paciente normopeso. Sí tener también sobrecarga derecha por la hipertensión pulmonar que desarrollan secundaria esta hipoxia crónica que le genera el tener el caos, ¿sí? y eso le genera un riesgo de cor pulmonar. Y por lo general eh cuando los pacientes se encuentran dentro de los parámetros de de obesidad por su IMC eh y su y un estado metabólico de síndrome metabólico, son pacientes que están en un estado proinflamatorio, pero tienen un estado proinflamatorio crónico, que es bastante distinto al estado proinflamatorio agudo que se desencadena en una cirugía. Y esto es extremadamente importante. ¿Por qué? Porque este exceso de tejido adiposo que libera citoquinas, interferón, interleuquinas, causa que haya una disfunción vascular sistémica y resistencia a la insulina, pero aparte causa que el estado de inflamación agudo no pueda suplir las demandas de cicatrización, de llegada de macrófago, de función del fibroasto. Entonces, son pacientes que son más propensos a las infecciones, más propensos a las deencias de anastomosis, más propensos a las aberturas de las de las incisiones en piel. Sí. Porque y entonces vemos que en estos datos publicados ya vamos a ver qué es lo que es la calculadora de riesgo, Ris Calculator eh del Colegio Americano de Cirugía, que es una super herramienta que hoy la quiero comentar un segundito para que también la empecemos a utilizar en nuestra vida diaria. Eh, el hecho de que un paciente tenga un síndrome metabólico nos hace que tengamos un,99% más de posibilidades de mortalidad los 30 días. Sí. y 2,66 más de eventos cardiovasculares en los superobesos. Entonces, imagínense en el nivel de riesgo que genera más allá de que en algunas situaciones específicas tiene como una cuestión protectora la obesidad. Sí, de por sí lo que más nos preocupa en general a nuestros obesos, a nosotros cuando nos vamos a encontrar con un obeso, sabemos que nuestro gran temor siempre es la vía aérea y cómo lo vamos a ventilar. Sí, pero ya vamos a ver que hay un par de parámetros más que también nos preocupan un montón, pero obviamente la dinámica de los volúmenes pulmonares cambia totalmente porque son pacientes que tienden mucho más al colapso al violar. La capacidad resicual funcional cae por debajo del volumen de cierre y cuando estos pacientes se ponen de cubito su pino empiezan a tener un shum intrapulmonar entre 10 al 25%, ¿sí? Que es mucho más que el 2 a 5% que tiene una persona normal. Entonces, quiere decir que son pacientes que tienen una severa intolerancia a la apnea. Sí. Y por eso es que es tan importante tenerlos con el screening hecho del stop bank que acá está colocado, que es eh el que nos mencionaba Pablo en su charla. Sí.

¿Cuáles son dentro de todas estas herramientas? Porque bueno, hasta ahí muy bonito, pero decimos, "Bueno, che, no, hay que tener cuenta un montón de cosas mal, no solamente el IMC." Perfecto. Bueno, ¿cómo lo hago? Yo eh en general hace un tiempo empecé a utilizarlo, me parece una super herramienta. Eh en la en los teléfonos la pueden tener en modo aplicación y si no en la computadora pueden entrar directamente a la página del Colegio Americano de Cirugía, en donde está el RIS Calculator, que es extremadamente fácil de utilizar y lo único que hay que hacer es ingresar desde el procedimiento que se realiza y después un montón de datos que e nos va nos va preguntando. Sí, desde edad, el estado funcional del paciente, si la cirugía es de emergencia o no, eh, y un montón de preguntas, si es diabético, si esa diabetes está medicada o no y nos termina tirando un porcentaje real. Incluso me pareció extremadamente interesante el risculator, un apunto que nos permite hasta ingresar la el expertiz, por no decir de otra forma, eh del cirujano, lo cual está bueno porque sabemos muy bien que no es lo mismo un buen cirujano en lo que sea que el paciente tenga esté siendo sometido a un cirujano no tan dotado, ¿no? Entonces eso también le da un cierto valor porcentual que nos aumenta la posibilidad de riesgo. Si. Así que muy interesante ese concepto que se ingresa acá. ¿Y por qué creo que es importante tener alguna herramienta de esta edificación? Por esto, porque debemos movernos de la intuición clínica a la medicina basada en los datos que son por ahí a las que nos cuesta apegarnos cuando somos especialistas como nosotros. Sí, los datos son los que tienen que regir nuestro movimiento y el la realidad es que el riesgo personalizado cuando uno lo personaliza y lo contextualiza al a cada paciente eh está muy por encima y es superior al exclusión por un IMC fijo. Y nosotros para ir como se diría los bifes, digamos, tenemos cuatro grandes riesgos con lo que decía Morbid. Sí, uno lo sabemos muy bien es la dosificación, que es algo que siempre algunos te dicen de una forma, otros dicen de otra y y en realidad en la bibliografía hay bastante consenso respecto a eso, pero así todo a veces de lo que uno lee hasta a lo que uno realiza a veces hay una una pequeña disociación. Entonces, la dosificación es uno de los grandes riesgos que tenemos, que nos cuesta a veces hacer de manera adecuada. El otro es el manejo de la vía aérea. El otro es la ventilación, que son parte de los que veníamos charlando. Sí. Y obviamente, como decía recién Pablo, la analgesia. Sí. La energia es y dijo Lore, es extremadamente importante que nuestra estrategia energésica sea acorde, adecuada y en el contexto de la obesidad mórbida libre de opioides o con una reducción severa de opioides. Si estamos hablando como hoy de cirugía ambulatoria, tenemos que evitarlo. No, no es eh como podemos hacer en otro contexto donde el paciente queda ventilado, donde uno dice, "Bueno, hago mi estrategia lo más libre de opoide posible y reduzco un montón las dosis en base a otros pilares analgésicos." Acá si yo quiero que se vaya a la casa, es libre de opioides, ¿sí? No la tengo que hacer. Eh, y volviendo a la pregunta inicial, lo que yo tengo que hacer es justamente tener una estrategia en base a estos cuatro pilares. ¿Cómo lo voy a abordar esta vía aérea? ¿Cómo lo voy a ventilar? cómo voy a dosificarlo y qué estrategia analgésica e voy a tener. Si me coloco en el centro, en el manejo de la vía aérea y la oxigenación, por ahí podríamos dividirlo en estos cuatro en estas cuatro etapas y bien sabemos que es bastante simultáneo. Sí. Uno es no tenemos y ya la vamos a desarrollar, pero uno es no podemos negociar en la obesidad el tema del posicionamiento del paciente. Sí, la posición en rampa del paciente es algo que estrictamente tiene que estar desde el comienzo, desde la fase inicial, no acordarme de la rampa 15 segundos antes de meterle el tubo, sino eh tiene que estar desde que el paciente se acuesta en la camilla, yo lo tengo que posicionar e incluso en el paciente obeso es extremadamente importante aprovechar sus tiempos vigiles y para que él nos colabore con la posición, porque hay otros parámetros que tenemos que tener en cuenta. cuenta respecto al paciente una vez que se duerme. No es lo mismo un paciente de un IMC normal o normopeso con un paciente con obesidad estarlo dando vuelta dormido. Sí, yo tengo un caso que inclusive hicimos el reporte en su momento de rapdomiolis por aplastamiento de un pliegue que de un paciente que fue desplazado en la camilla para bajarlo el clásico en la cama de laparoscopía, bajarlo hasta la zona donde se pueden acomodar para abrir las piernas. Bueno, al haberlo bajado, la paciente tenía un gran faldón en la espalda y ese faldoncito se plegó. Cuando se plegó, quedó aplastado ahí toda la cirugía y después en el postoperatorio el único dolor que que refería ella era en esa zona y empezó a tener eh bueno, diuresis de color oscura, tuvo una raomiolisis documentada, tratada y por suerte zafó de la insuficiencia renal. Pero fíjense la importancia que tiene que el paciente obeso se acomode solo, ¿sí? y preguntarle dos o tres veces si está cómodo en esa posición. Sí, sobre todo teniendo en cuenta la posición de los brazos, que a veces los los niveles de reparo óseo que habitualmente utilizamos nosotros para acomodar los brazos, eh la los olecranol, la las la cintura escapular, que estén bien alineados y que no esté extendido por el aco cuidado de los plexos, en el oeso ese parámetro no lo tenemos. Entonces nosotros a veces creemos que está bien alineado y en realidad el eje óseo está bastante más bajo de lo que nos está dando el eje de la piel. Entonces son pequeñas cosas que uno a veces no se da cuenta hasta que después tiene un paciente con alguna lesión plexual o con algún dolor de hombro o con esto que les conté que me pasó hace por suerte muchos años de una rápida de domolisis. Entonces el tema del posicionamiento en rampa ya lo vamos a ver en detalle, pero es extremadamente importante. ¿Por qué? Porque nosotros es el primera estrategia que tenemos para generar un aumento de nuestro tiempo de amnidad seguro, que es nuestra gran aliada en esta película. Sí, todo lo que nosotros hagamos tiene que estar direccionado a que nuestro tiempo de apnea seguro aumente. Sí sabemos bien que el paciente enormo peso con una preoxigenación acorde, tenemos un tipo de amnidad que puede rondar los 8 a 10 minutos y en un paciente con obesidad mórbida, al igual que los niños, como hace el Pablo, son extremadamente eh cortos y por su capacidad residual funcional disminuida tienden a desaturar rápido. Entonces es importantísimo que nuestra estrategia esté bien direccionada a ver cómo aumentamos. Una manera es lo que pongo ahí en el punto dos, que es presión positiva activa, ¿sí? Que es aplicar CPAP o BNI a alrededor de unos 10 cm de agua durante que serían equiparables a 10 de PIB durante 5 minutos, ¿sí? Inmediatos previos a la inducción, ¿sí? Tratando de garantizar algún tipo de reclutamiento al violar. Entonces, la maniobra de preoxigenación clásica que nosotros hacemos, deberíamos hacerlo con un buen sello de la máscara por lo menos 10 minutos. eh por lo menos, perdón, 5 minutos con 10 de presión y en el paciente con un posicionamiento acorde como es la posición de la rampa. Y también se suma este último punto al que también le voy a dedicar unos minutitos, que es la oxigenación amnaica, que es algo que ya también está bastante tiene bastante evidencia a favor en la en la eh bibliografía, pero es muy interesante conceptualmente. y le voy a contar alguna experiencia que he podido tener desde que tengo eh CAFO en el lugar de trabajo, en el hospital público donde trabajo, pero consiste básicamente en hacer una o una administración continua de oxígeno alto flujo, ¿sí? que para eso necesitamos tener canon de alto flujo. Ya vamos a charlar de eso durante toda la maniobra en la lengoscópica para retardar la saturación y la hipoxiais que eh por lo que está documentado, dependiendo obviamente el IMC y la colapsabilidad de la vía aérea y de los alveolos del paciente eh puede variar según su peso, según su posicionamiento, pero nos puede llegar a dar hasta casi 2 minutos más de apnea segura. Sí, entonces eh es un es una herramienta interesante para tener en cuenta. Eh este sería la secuencia, ¿sí? Soporte de presión inicial con Cpup, eh el tiempo de que nos demore la intubación, mantener un flujo continuo durante la lengoscopía, ¿sí? Y después a posteriori el mantenimiento con maniobras de eh ventilación protectiva aplicando PIB. Y eso ya también lo vamos a hablar más en detalle, pero esto es a modo introductorio con lo que es el manejo de la ventilación y la y la oxigenación.

Este es un paciente con obesidad mórbida en una posición neutra. Fíjense que como saben, lo que nosotros tenemos que tener en cuenta para el acorde posicionamiento en rampa es dos ejes, ¿sí? El hueco supraclavicular y el conducto auditivo externo. Sí. Este es el paciente con una almohada de 10 cm debajo de la cabeza. Sí. Posición de alfateo convencional. Fíjense que los ejes no siguen siguen desalineados, digamos, ¿no? Sí pueden que se hayan alineado el faríngeo y el laringeo, pero no se han alineado el hueco suprestrenal con el conducto auditivo externo. Y este es la paciente acordemente eh acomodado en una posición de rampa. Sí, que no es menor el detalle que fíjense que la rampa nace casi desde la zona lumbar del paciente. Sí, muchas veces también es común ver que se coloca la rampa en la zona de las escápulas para arriba y en esa situación en realidad no estás colocándolo en una rampa real, sino es lo que podrías hacer en una con un posicionamiento como el que te otorgan algunas camillas que ahí lo vemos. Pero, ¿qué es lo que favorece? que favorece, obviamente, la laringoscopía, lactuación, pero sobre todo nos mejora la ventilación del paciente, la preoxigenación y la tolerancia la apnea. Ahí les muestro estos almadoncitos los mandamos a hacer en uno de los eh hospitales donde trabajo, ¿sí? Los mandamos a hacer con un tapicero y lo hicimos. Esta parte es flaquita, no tiene almodón ahí, pero lo hacemos que el paciente se siente y después él se acueste y quede acomodado directamente sobre el armodón. no se lo ponemos dormido al almodón, eh, y vemos que quede no solo los ejes alineados, sino que quede bien acomodadito, eh, para que no tenga molestia, dolor ni de cúbito. Esto es lo que puede llegar a pasar si yo pretendo hacer una rampa nada más que con el quiebre que nos dan algunas caminas, ¿sí? Que empiece desde la zona de la escápula, entonces ahí no conseguimos una rampa real y ahí lo que estamos haciendo es una simil posición de olfateo y y hasta ahí no más. Entonces es importante no

Confundirse con eso y entender que la posición tiene que comenzar desde esta zona, desde la zona lumbar hacia arriba, a elevarse entre 25 a 30 grados. Eh, eh, sé que algunas cosas parecen obvias o que caen de maduro, pero a veces es bueno charlarlas y y entrar en un poquito de detalle y si alguno tiene alguna experiencia o algo para contar, lo puede contar.

Cuando entramos específicamente en lo que es conceptualmente la oxigenación, tenemos que pensar que el objetivo es administrar oxígeno a través de un dispositivo a un paciente que se encuentra en apnea, como lo dice el nombre, ¿no? Y se utiliza para realizar una intubación traqueal segura, disminuyendo el riesgo de hipoxia. Aumenta la ventana apneica, es decir, el tiempo de apnea seguro.

Y tenemos que aclarar que hay, nosotros sabemos que hay dos maneras de administrar eh oxígeno, ¿sí?, que son los de bajo flujo y los de alto flujo. Los de bajo flujo son los que los que nos da un flumiter convencional, que no es más de 15 L, ¿sí? Eh, entre 4 y 15 L. Y después están los dispositivos específicos de alto flujo que van hasta los 70 L. Por lo general, de 15 a 20 L hacia arriba hasta 70 L, que son los que por lo menos en el mercado existe, que es lo máximo que dan.

¿Cuál es la gran diferencia entre los dos? Y que uno nos brinda lo que se denomina el gas acondicionado y el otro el gas no acondicionado. Fundamentalmente el no acondicionado, que es el que podemos dar con una bigotera convencional, es frío, seco, suele lesionar mucosa, no es muy bien tolerado con el paciente despierto y puede generar broncoconstricción en los pacientes que tienen tendencia a ser muy broncorreactivos. ¿Sí?

Ahora, el gas acondicionado es un gas que por el dispositivo de de la del alto flujo tiene un humidificador, entonces lo calienta, lo humedece, por ende lesiona las mucosas, suele ser mucho más fisiológico y mejor tolerado por los pacientes y eso hace que pueda inclusive tenerlo largas horas de duración. Sí.

Pero más allá de la del de la característica del gas, lo que es importante entender es que nosotros con un dispositivo que nos brinde hasta 15 L en un paciente con un pico flujo normal de 35 L más o menos, 40 L, si nosotros no llegamos a cubrir ni la base de eh lo que sería la demanda del pico flujo inspiratorio de ese paciente. Por ende, es un error conceptual creer que si yo le estoy administrando con una bigotera 15 L de oxígeno a un paciente, estoy preoxigenándolo. No estoy preoxigenando al paciente, lo único que estoy haciendo es dando un aporte suplementario de oxígeno que suena parecido, pero son es lo mismo, es distinto. Sí, no es lo mismo para nada. Al hacer un aporte suplementario de oxígeno es beneficioso en muchos contextos, pero no está dentro de la definición de de preoxigenación.

Entonces es importante ver cómo ya en un segundito lo vemos, cómo necesitamos, si estamos con un dispositivo de bajo flujo, sí necesitamos correlacionar la maniobra con una maniobra de preoxigenación clásica, con aporte CPAP, BNI, con la máscara y el sello. Entonces, yo puedo aportarle oxígeno suplementario a mi paciente, pero además tengo que hacerme maniobra de preoxigenación de 5 minutos previo a la inducción anestésica.

Si yo tengo un gas acondicionado con un dispositivo que me brinda hasta 70 L y yo acá la curva la tengo 100% cubierta gracias a ese dispositivo. Por ende puedo decir conceptualmente que las cánulas de alto flujo sí generan una preoxigenación e incluso me están dando un valor por encima de los picos flujo convencionales de los pacientes a menos que tengan las demandas inspiratorias aumentadas. Eh, entonces, ¿a qué quiero llegar con todo esto? Que últimamente ya no se habla más de preoxigenación. Sí, lo que se habla ahora y con un gesto, una maniobra de administrar oxígeno durante todo el procedimiento de obtención de la vía aérea, lo que se habla ahora es de peroxoigenación, que es administrar oxígeno y hacer una maniobra de preoxigenación y aporte posterior en los momentos de apnea del paciente. Entonces, ya no es más pre, sino es perooxigenación.

Eh eh hay algunos dispositivos que que son mejores que otros desde el punto de vista técnicos. Yo, por ejemplo, lo que usamos nosotros en el Hospital Rawson acá San Juan, eh tenemos el Optiflow, que funciona muy bien, pero tiene un problema técnico, que es que las nariceras, como ven acá, estas las nariceras que tienen son muy finitas, aún las de adulto. Sí. Entonces, dentro e a alto flujo es toda una charla mucho más profunda, ¿no? Pero eh pero dentro de lo que de lo que tienen delimitante es que al ser tan finitas no te cubren el 100% que no tiene que cubrir el 100% sino que son las dos tercios del orificio nasal del paciente. Entonces al ser tan mucho más chiquititas te genera mucho efecto Venturi y te entra mucho aire ambiente. Entonces eso baja la FiO2 con la que vos estás queriendo oxigenar al paciente con esa cánula. Entonces, por lo menos los estudios publicados tienen menos performance en el Optiflow a otras marcas de de alto flujo, pero personalmente como es el que tengo, lo he usado bastante y lo único que no he hecho, que sí hacen en muchos lugares y creo que la, si no me equivoco, me contó alguna vez la eh, ¿quién quién me dijo que lo había hecho? Bueno, ya ya voy a recordar. Hacían varias cirugías con pacientes en apnea hasta una hora nada más con eh con cánulas de alto flujo. Eh, ah, la Nancy, la Nancy lo ha hecho también, creo, pero bueno, estoy casi seguro que lo ha hecho. Eh, capaz que vos, Pablito, lo sabés, pero eh no sé que lo haya hecho Nancy, pero sí leí las publicaciones de de que sí en adultos se logra hacer prácticamente una ventilación apneica, no solamente ventilación cae la la oxigenación, sino que se mantiene eh una CO2 a pesar de que el paciente eh prácticamente no ventila. Sí, pero eso solamente obviamente con los flujos altos que estabas comentando vos.

Sí, hay un ya que estamos charlando esto es interesante porque aparentemente los fenómenos de de lavado, digamos, eh del CO2 que se generan con alto flujo eh inicialmente se creían que tenían que ver con que justamente como estabas administrando tanto flujo de oxígeno, se generaba un lavado pasivo del CO2 a nivel alveolar y después con algunos estudios, sobre todo eh con el Dr. Grebe en en Suiza, que es uno de los que más ha publicado de de alto flujo demostraron que en realidad por más flujo que le ponían tenían un lavado real hasta la zona glótica no más. Entonces ahí me veo como que todos quedaron sin entender bien el fenómeno y aparentemente tiene mucho que ver con las oscilaciones cardíacas, con la compresión que genera el latido cardíaco eh a nivel pulmonar y eso va generando que se genere una columna de CO2 que empieza a salir y al tener un flujo garantizado tan alto supraglótico se va lavando y en base a eso la elevación es mínima en el transcurso de una hora, hora y media. Se hay muy poca elevación del CO2, inclusive con un mantenimiento del pH bastante eh simpático.

E bueno, siguiendo con esto, eh el tema de la oxigenación apneica hoy por hoy ya está bastante recomendado para todos los pacientes críticos y eh como no todos a veces podemos llegar a contar con una con una dispositivo de alto flujo en nuestro quirófano, eh esta publicación del doctor Levinton es muy interesante. Fíjense que es del 2011, ¿sí? Y él ya desde ahí comenta, ¿sí? En donde fundamentalmente se basaba en una estrategia utilizada con un dispositivo de bajo flujo. ¿Y en qué consiste? En poner una bigotera a 4 L, ¿sí? para que no sea disconfortable para el paciente mientras que él está vigil y en el momento en que voy a hago la maniobra de preoxigenación con la máscara y con un CPAP adecuado y con una PEEP adecuada, o sea, una presión positiva adecuada y una vez que el paciente pierde la conciencia, es decir, que ya no le vamos a generar disconfort ni molestia a nivel de la mucosa, se sube a lo que dé que sabemos que un flumiter nos da 15 L. Sí, se sube a lo que dé para que mientras que no y se proceda a la ventilación manual. Una vez que estamos en los tiempos de de, ¿cómo se llama?, de relajante y de las drogas que hayamos utilizado. Comenzamos nuestras maniobras de intubación y lo que han visto es que con esto, a pesar de no ser un alto flujo y de no ser un gas acondicionado, mejoraban también los tiempos de apneas seguros, lo prolongaban también entre un minuto y medio y dos más, lo cual era bastante interesante, siendo que lo estás haciendo con una herramienta que vos tenés sí o sí, no hay nadie que no tenga una bigotera convencional y un flumiter en su quirófano, así que también interesante tenerlo en cuenta.

Después, An Patel también habló de esto que hablaba Pablo de la ventilación. Sí, del TR y que aplicar un oxígeno humidificado durante todo el proceso de intubación. Y ya van a ver que inclusive Anni Patel ya unos años después plantea algo interesante. Entonces, fíjense que el foco no lo sacamos de cómo oxigenar y cómo llevar oxígeno al alvéolo de nuestros pacientes. Y las guías DAS ya en el 2019 ya salieron en la guía de intubación vigil salieron a hablar de lo que es alto flujo a un paciente que le estamos haciendo una intubación vigil. O sea, que hoy si tuviésemos la posibilidad de tener una cánula de alto flujo, no tendríamos que ni pensarlo para arrancar hacer una intubación vigil. ¿Sí? Entonces, yo sé que no sé si todos pueden acceder a una cánula, pero si la tienen eh creo que en eso es una de las cosas buenas que nos quedó la pandemia. La mayoría de las instituciones, por lo menos San Juan, adquirieron alto flujo en el momento de la pandemia, como en un momento eh se rotó de la intubación y de esto a nada más que ponerle alto flujo. Bueno, hoy por hoy quedaron inclusive un montón de de dispositivos de alto flujo en en las instituciones que no los usan los terapistas, entonces yo aprovecho para pedirlas para el quirófano. Pero pero realmente hay que hay que indagar de eso porque en algunos lugares no saben que lo tienen y sí lo tienen.

E y ya fíjense que en el 2022 el mismo Anni Patel dijo que para él ya era tiempo de cambio, si ya teníamos que empezar a preoxigenar a nuestros pacientes con cánula de alto flujo y ya olvidarnos de la máscara. Sí, pero bueno, yendo más a nuestra realidad habitual, saber que no nos tenemos que olvidar de la posición en rampa, de la peroxoigenación. Ahí yo estoy. Este paciente es un paciente con un IMC de 68 que operamos que entró con 400 kg a a al hospital y lo lograron hacer bajar hasta 290 y con ese peso lo operamos. Eh, y lo operamos porque el paciente dijo que si no lo operaban se se mataba, fue casi ya no daba más el tipo, o sea, llevaba una internación muy prolongada. Eh, así que se sometió y bueno, por suerte, a pesar de no ser muy adherente al tratamiento, anduvo bastante bien después en su evolución de la cirugía. Anduvo impecable, por suerte no tuvo ninguna complicación, pero en el postoperatorio después eh anduvo y empezó a cambiar mucho sus hábitos. Eh, ese es el dispositivo con el que cuento yo, que es el Optiflow. Sí. Y bueno, esa fue el la maniobra.

Puntualmente, hoy por hoy, cuando hablamos de estrategia en vía aérea con un paciente eh obeso mórbido, tenemos que entender que el dispositivo de primera línea ya es el videolaringoscopio, eso ya no hay duda. Y si han visto, leído las guías eh DAS 2025, ya eso ya no se no está, digamos, en duda. Eh, ¿por qué? porque nos mejora la visualización glótica, eleva dramáticamente el éxito al primer intento frente a una laringoscopía directa. Y puntualmente a tener en cuenta dos cosas, lo que es la ventilación manual. Eh, hay una situación que es el agarre a una mano, digamos, que en la técnica CN suele tener reportado un 44% de de tasa de falla, ¿sí? Mientras que la B manual suele tener un 0% de falla. Eh, yo personalmente soy bastante de hacer bimanual, pero también depende del contexto con el que me encuentro. Entonces, yo a veces lo que hago en las inducciones con pacientes superobesos, no con un paciente a border, porque han visto que hoy tenemos mucho paciente más metabólico que con IMCs elevados dentro de quirófano. Eh, esos pacientes muy muy obesos. A veces lo que hago es hago una inducción que me permita colocarle un supraglótico y le coloco a veces una máscara eh por lo menos de segundo. Obviamente uso mucho supraglótico de esas y con esa me garantizo una ventilación hasta que tengo el tiempo del relajante, todo. De ahí retiro el supraglótico y lo intubo, si es que tengo acotada mi funcionalidad de las manos. Si no, directamente eh hago bimanual con alguien ventilándome o con la máquina anestesia. Si pongo la máquina anestesia en un modo de presión y lo yo le mantengo la máscara eh ventilándolo con e coactándola con las dos manos.

Terminado la parte de la vía aérea, sí nos metemos específicamente en lo que es el eh manejo de o las metas que tenemos como estrategia ventilatoria. Sí, es importante saber que los volúmenes corrientes que nosotros ajustamos nuestro respirador se tienen que ajustar estrictamente al peso ideal, nunca al total, porque obviamente vamos a generar volutrauma. Eh, y la PEEP a grandes rasgos, digamos, lo ideal es que tengamos alguna herramienta de poder reclutar y encontrar las PEEP óptima. Sí, pero si no hay bastante evidencia que una PEEP de 10-12 eh es por ahí la que mejor se adapta a los pacientes con un IMC elevado eh para tratar siempre de tener una apertura alveolar constante contrarrestando la presión abdominal y previniendo el colapso de las atelectasias. Y es importante también tener en cuenta las maniobras de reclutamiento, que hay que hacer una titulación progresiva de las mismas, siempre tener eh bien interiorizado el uso de eh para rescatar la oxigenación de ser necesario, pero estar acompañado de alguna monitorización hemodinámica que nos permita eh ver el impacto que tiene esta maniobra en nuestros pacientes. Sí. Y siempre tratar de titular la fracción inspirada de oxígeno a la menor posible para tratar de disminuir las atelectasias siempre y cuando nos lo permita la oxigenación de los pacientes. Eh, no siempre la PEEP, por ejemplo, este no es el mismo paciente que les mostré recién. Esto después de unas maniobras de reclutamiento es la PEEP que le obtuve a un paciente con un IMC 38 y por debajo de esa me caía mucho más la compliancia que ya de por sí era muy mala. Fíjense que estaban 30, entró con una compliancia de 22. Eh, entonces, bueno, eh, por encima de esa caída y por debajo de esa caída, lo cual lo interpretaba como una sostenida o con o como un colapso alveolar. Sí.

Ahora, ¿qué qué tengo en cuenta? Que hay muchas publicaciones en contra a favor de la ventilación protectora y las maniobras de reclutamiento que ustedes pueden llegar a encontrar, pero hoy la mayor evidencia está a favor de que tenemos que usar volúmenes corrientes que ronden los 6 a 8 ml en peso ideal. PEEP eh es fundamental que no obviemos en los obesos. Sí. Técnica de reclutamiento alveolar. Sí. Mantener siempre una presión meseta por debajo de 30 y obviamente monitorizar eh la capnografía, la saturación y la presión en las vías aéreas. Eh, y acá llegamos al al tercer miedo que tenemos, que es la dosificación, ¿no? Yo no sé si alguno por acá quiere que pare, no tengo drama. Yo estoy dando y si quieren charlamos al final o si quieren paramos en el medio. No, no, no he visto si alguien escribió. Eh, hay una consultita que tal vez sirva eh por ahí se adelanta un poco, pero eh cuando estás en el en el pedido de de emersión de la anestesia, o sea, cuando estás recuperando, ¿qué FiO2 manejas? Pregunta. Es interesante. Al 100 o te mantienes en el 40. Bueno, puntualmente yo esto no es un esto es más como es una conjunción de eh evidencia versus eh práctica diaria, ¿no? Eh es contexto, ¿no? Porque yo, por ejemplo, me esto mismo me lo preguntaron hace un tiempo y yo le dije, "Mira, todo tiene que ver con que vos lo contextualices con el paciente que tuviste inicialmente. Si fue un paciente difícil de abordar, difícil en la vía aérea difícil y ponerle FiO2 de 1 porque cualquier evento que vos vayas a tener al en la emersión o en la extubación del paciente necesitas tiempo seguro. Eh, entonces necesitas que esté bien preoxigenado y ahí capaz que yo me voy a dejar de lado los beneficios que puede llegar a tener eh el tener FiO2 bajas para evitar las atelectasias por difusión. Pero si el paciente no presentó ningún tipo de problema en la inducción, en el manejo de la vía aérea y conseguí encontrar una adecuada eh estrategia ventilatoria en donde tuve una buena compliancia toracopulmonar y tuve buenas saturaciones con FiO2 bajas y la desco la FiO2 baja. Sí. Entonces, e a lo sumo se la puedo subir un 5, un 10% para tener un poquito más de reserva de oxígeno, pero la realidad es que la clave más importante está, ya lo vamos a ver al final del dentro de la de la extubación. Por eso digo, es es yo puedo estar un poco encontrado con con lo que van a leer en ese sentido. O sea, yo el paciente que vos lo extubas con la misma FiO2 que le obtuviste eh en donde tenías buenos niveles de oxigenación tiene mucha mejor tolerancia a la desaturación en el postoperatorio. O sea, no necesita tanto aporte de oxígeno suplementario. Si vos extubas con la FiO2 de 0.4, 0.5 que la tuviste durante la cirugía, lo más probable que ese paciente no necesite tanto aporte de oxígeno suplementario en el postoperatorio. Pero en el contexto de la obesidad sí es importante tener en cuenta que yo a ese paciente lo contextualizo con todo. Si vino el paciente con uso de BNI, por ejemplo, y de CPAP, y ahí viene algo interesante que quería charlar de lo que dijo Pablo antes, eh, al paciente no solo lo extubo con una FiO2 adecuada, ¿sí? la misma FiO2 con la que obtuve y eh buenas buenos parámetros de oxigenación, pero sí no negocio, por ejemplo, que inmediatamente le pongo el CPAP, incluso si el paciente tiene su CPAP, le pido que lo lleven al a al sanatorio y lo pido a quirófano, porque, por ejemplo, en alguna de las clínicas de trabajo tengo para hacerle CPAP en la recuperación y en otras no. Entonces, lo mejor es que use el aparato al que él está habituado, eh eh y les pongo su propio en el postoperatorio inmediato, eh se los pongo en la recuperación. Entonces y eso lo mantengo durante por lo menos las primeras 2 horas postoperatorias. Eh eh hace poquito justamente hicimos una cirugía bariátrica en un paciente con requerimiento de CPAP, eh un chico joven, muy joven, de 22 23 años, con una un IMC de 52 y y él usaba BNI intermitente y le pedí que lo llevara, lo usamos. Anduvo fabuloso desde el punto de vista de oxigenación. Aparte yo uso mucho perioperatoria torácica en general en el 99% de mi cirugía, así que de paso se sumó que no tuvo dolor, así que estaba recontento el gordito porque no le dolía y nada, se sentía super bien. Pero hablando de las cirugías en las que el Pablo decía que hay muchos cirujanos que no le gusta el uso de CPAP en el postoperatorio, es verdad y me pasa muy frecuente con los cirujanos, sobre todo de esófago o tubo digestivo. Yo creo que eso está y lo he hablado con ellos, no hemos llegado a un consenso, pero creo que eso está descontextualizado cuando ellos hablan de no usar CPAP y BNI en el postoperatorio de los pacientes con cirugía esofágica o de estómago, eh creo que se refiere al CPAP BNI de una terapia intensiva, de un paciente semidormido, que la probabilidad de adaptación es mala o que como es un paciente que no está habituado al uso de BNI o de CPAP, probablemente no tenga la tenga técnica adecuada. Entonces, ese paciente lo más probable es que sí que aumente mucho la presión del tubo digestivo por tragar aire a lo loco. Eh, a diferencia de el paciente que usa habitualmente CPAP y que como yo he aplicado una estrategia libre de opioides o he intentado debería estar vigil, o sea, debería estar supervigil. el tipo no tendría que estar narcotizado en el postoperatorio. Entonces, si yo consigo que mi estrategia englobe todas esas variables, tenga un nivel de vigilia suficiente como para volver a hacer su actividad normal en respecto al uso del dispositivo, no le veo contraindicación. Me ha llevado algunas discusiones, pero bueno, difícil consensuarlos porque ellos se toman de la bibliografía y yo se los trato de contextualizar con mi interpretación clínica. digo, yo creo que estamos hablando de dos escenarios distintos, eh, uno es un tipo que nunca en su vida ha hecho CPAP y otro es un tipo que está recontra acostumbrado a usar CPAP en su casa. Entonces, son dos cosas totalmente, absolutamente distintas, ¿no? Se entiende. Igual vamos a darle la la mano al al cirujano porque si hizo una anastomosis alta, eh, viste, el miedo, o sea, la preocupación de una semana es la anastomosis. Entonces, cualquier cosa que vos le mencione, te la va a decir, "No, no, déjame dormir. O sea, los próximos 7 días déjame dormir." La las compensaciones, digamos, la morbilidad derivada de una dehiscencia anastomótica es eh bestial. Entonces es muy difícil uno tratar de contrarrestar eso con un beneficio que para no no tiene comparación en teoría, pero esto que que dice Enrique es reimportante. Los pacientes que tienen CPAP, usan CPAP y están adaptados, no son lo mismo que un paciente que se le pone eh BNI como habitualmente para rehabilitación de EPOC, insuficiencia cardíaca, desaturación postoperatoria. Son otro universo y hay todo un conocimiento que hay que tener que yo creo que la mayoría de los casos los anestesiólogos no tenemos para adaptar un paciente adecuadamente un CPAP de cero, que no es lo que necesit para ponerle un un CPAP a un paciente que ya lo tiene, lo conoce y está completamente acostumbrado. Ese casi que anda solo. El otro tenés que tener un kinesiólogo respiratorio muy capo, con mucha experiencia y muy probablemente ahí estés eh dando algo que no lo ayude de todo al paciente. Totalmente. Totalmente. Eh, Enrique, quisiera hacerte una pregunta. Soy Lore. Lore, ¿cómo? Bien, muy bien. Eh, yo creo que así como primero felicitarte por la charla, la verdad, a los dos, la dinámica y la presentación es fantástica. E creo que super importante, así como decís del momento, inmediatamente previo a la intubación, la peroxoigenación y la posibilidad de oxigenación apneica. Y el momento posterior a la extubación es super importante el momento inmediatamente previo a la extubación, mientras todavía el paciente está con un dispositivo o está intubado, porque lo que veo con frecuencia eh lo veo en pacientes pediátricos sobre todo y lo veo muchas veces en neonatos cuyo pulmón se comporta muy parecido a algunos pacientes de esos en donde se generan atelectasias rápidamente y demás. Es que después de todo un trabajo de reclutamiento, ventilación controlada con parámetros regulados, individualizados y demás, se lo deja al paciente ventilar espontáneamente sin ningún tipo de soporte y eso la verdad es que tira nuevamente atrás y por el piso todo el trabajo que hiciste en el intraoperatorio. Entonces, lo que yo veo es que como que se desespera, el paciente empieza a respirar o empieza a moverse o se pone consciente y lo deja manual, lo pone manual en vez de mantenerlo soportado o con algún tipo de ventilación que inspire que se vuelva a colapsar. Creo que es super importante remarcarlo porque es un error que veo frecuentemente con obesos, no, pero lo veo en pacientes pediátricos y en pacientes pediátricos pequeños y es algo que no debería ocurrir. Sí, incluso, Lore, la verdad que es buenísimo el aporte porque es algo con lo que yo vivo eh lidiando con los chicos. Yo todavía tengo mucha participación en las formaciones de residentes, por suerte, porque siempre digo que a mí la formación me mantiene me mantiene vivo y los chicos me preguntan cosas que no sé y nos tenemos que ir a leerlas juntos, ¿no? Pero eh es extremadamente común el reflejo de ni bien no ven que empieza a moverse un poquito, lo pasan a bolsa, ¿sí? Le le pegan el palancazo a la máquina y lo pasan a bolsa. Cuando, a ver, primero y principal, aún las máquinas que no tienen modos de soporte igual eh tienen un mecanismo de protección, digamos, donde no le van a generar un un aumento excesivo de la presión y le van a generar una lesión eh pulmonar. Pero así todo, muchas veces hoy, por suerte en el lugar donde se forman los chicos nuestros acá en San Juan, eh tenemos todas máquinas de muy alta gama y todas tienen soporte, todas tienen modos duales, PCV, VG, eh CPAP, soporte, tienen un montón de modos en donde tenés para hacer dulce, digamos, o sea, alguien quien tiene, como dijo el el Pablo, un kinesiólogo respiratorio, se hace un festín ahí adentro de la de quirófano con esas máquinas y nosotros lo usamos VCV, PCV y bolsas son las tres cosas que y es difícil de erradicar y es como que es un reflejo muy muy atenuado. La verdad que es extremadamente importante eso y creo que hay que educarse en eso. También hay que lleva de la mano el entendimiento del proceso de emersión o extubación de la anestesia en donde nuestros pacientes no se despierten tan alterados y tan excitados que haga que me obligue a prácticamente tirarme, abrazarlo encima, sino que tenga un despertar un poco más tranquilo. Eso también permite que se entrenen en el manejo del del respirador en modos más así eh paulatinos y de soporte. Eh, pero es fundamental porque si no realmente es así. Toda la estrategia ventilatoria se va por la borda en el momento que lo lo pasa en la bolsa. Es así y yo se los vivo diciendo y bueno, es difícil, es difícil. No sé si seguimos, pero perfecto. Enrique, no sé si tenés, A ver, si querés seguir avanzando con la presentación, eh, dale. Y las vemos. Las vemos. Vemos después. Después vemos algunas preguntas más que llegaron, si tenemos tiempo y si no, bueno, vemos. Listo, listo, trabajamos. No hay ningún problema. Dale, dale, dale.

Bueno, llegamos. Ya vimos ventilación con todo lo que conlleva la oxigenación. Vimos la la ventilación mecánica y ahora llegamos a esta último a este último penúltimo eh temor que tenemos, que es la dosificación. Realmente por ahí uno a veces empieza a a chapotear un poco en los pesos, la diferencia entre los pesos, el peso corporal magro, eh, o el peso teórico ideal o corporal ideal. eh el ajustado corregido, el peso corporal total, ni siquiera inclusive uno lo encuentra escrito todas las veces igual. Entonces, a veces eso puede generar un poquito de ruido. Eh, pero a grandes rasgos, eh, los pacientes con obesidad se tienen que dosificar a grandes rasgos, digo, porque es lo que por ahí más eh consenso tiene, pero hay algunas cuestiones personales que pueden eh ameritar alguna excepción, pero a grandes rasgos es importante entender que los inductores, sobre todo como el propofol, sí, cuando vamos a hacer la inducción, eh, lo tenemos que utilizar con masa magra, ¿sí? Porque si no tendemos a hacer una, si hacemos a peso real, estamos haciendo una gran sobredosificación que tiene un impacto hemodinámico muy alto en el paciente. Sí, pero eh este comportamiento bifásico del propofol eh es importante tenerlo en cuenta porque la inducción la tengo que hacer teniendo en cuenta un peso, pero la el ajuste digamos o el mantenimiento de nuestra anestesia lo tengo que hacer teniendo en cuenta otro peso que es el peso corporal ajustado o peso corregido. Sí, que tiene en cuenta el peso ideal, sí, más el 40% del peso, del exceso de peso que tiene. Es decir, yo saco la diferencia entre el peso total y el peso ideal. E y a esos kilos que me dio, para hacer un ejemplo fácil, es un tipo de 100 kg que su peso ideal tendría que ser 70. Bueno, tiene 30 kg de más. Sí, ese es 30 kg de más. El 40% de ese es al que le ajusto la medicación. Obviamente hoy en muchos lugares tenemos bombas de infusión que ya vienen con modelos eh farmacocinéticos que tienen en cuenta muchas de estas variables, pero con la obesidad teníamos un gran limitante, digamos, siempre estaba qué era mejor para la obesidad, si era Marsh o Schnider, Marsh o Schnider y discutíamos si era Marsh o Schnider y algunos le gustaba más usar Marsh y otros le gustaba más Schnider. La realidad es que para eso vino el modelo Eleven de a solucionarlo. Es un modelo que yo no sé si han tenido la posibilidad de utilizarlo, pero es realmente fabuloso, eh, porque nos eh dentro de las bondades que tiene este modelo de administración en TCI de medicamentos inductores como el propofol es que eh nos abarca un gran rango etario, digamos, va desde niños hasta adultos. Eh, también nos nos abarca una corrección respecto al índice de masa corporal que los que han usado Schnider o Marsh saben que cuando están seteando la bomba no más en el momento en el que superan los 35 IMC dice error y ya salen los protocolos de utilización. Si están usando base premedia o algún tipo de bomba de esas, entonces terminamos metiéndole a la bomba. Sí, le ponemos o bajamos el peso o lo ponemos más alto al paciente, alguna de las dos cosas, para que nos quede en un IMC ahí medio border, eh, y en base a eso hacerlo, pero estamos realmente infraestimando o subestimando, digamos, la dosificación. Eh, es un modelo extremadamente interesante y que tiene muy muy un índice de seguridad y que hoy justamente dentro de las grandes bondades que tiene es esto que estamos hablando, nos permite una dosificación ajustada al paciente sobre todo para procesos y para cirugías ambulatorias. Lo pongo ejemplo más clásico, una endoscopía, o sea, el paciente se tiene que levantar y se tiene que ir y hacerle una endoscopía a un obeso mórbido es contra común. Se hace en el periodo de preparación para su cirugía bariátrica o por cualquier otra eventualidad hacer una endoscopía uno de esos es recontracomún. Entonces si uno mira las dosis que usa con un modelo o con otro es llamativo que a la inducción me usa mucha más dosis que la que yo haría con el Schnider. Sí. Eh, pero después en el mantenimiento me empieza a bajar muchísimo la dosis a la que yo tengo con el Schnider. Entonces, me genera un equilibrio muy interesante que tengamos unos tiempos de despertar muy rápido, ¿sí? Y unas inducciones más acordes eh, para los pacientes.

Después, lo otro que se utiliza masa magra también es el fentanilo, remifentanilo, los opioides, ¿sí? El peso teórico ideal, los relajantes musculares, sobre todo los esteroides como el rocuronio. Sí. Y quiénes nos están quedando dentro de los que se siguen utilizando a peso total, la succinilcolina sobre todo. Y acá último en la lista está eh la heparina de bajo peso molecular. ¿Por qué? Porque recuerden que una de nuestras principales posibles complicaciones en los obesos es la trombosis venosa profunda y que en el contexto del paciente ambulatorio, que inmediatamente yo debería haber tenido mi estrategia acorde para que el paciente se levante, camine y se vaya, que es la principal eh método de profilaxis. eh de, ¿cómo se llama?, de trombosis, o sea, que el paciente se mueva es mi principal profilaxis, ¿no? Eh, pero sabemos que hay pacientes que no se mueven o que se movilizan muy poco y que nosotros con cualquier proceso proinflamatorio que estemos generando en una en un evento quirúrgico, vamos a estar desencadenando una posibilidad de mayor riesgo de generación de trombosis. Ese paciente eh, ¿cómo se llama?, necesita que nosotros le hagamos correcciones con heparina bajo peso molecular 12 horas antes y durante las y posteriores a la cirugía y la dosis a la que no tenemos que adecuar para este paciente es peso total. Sí. Eh, no sé si con respecto a esto tenemos alguna cosa, si no la vemos al final y entramos en la figurita más difícil que es la analgesia, ¿sí? en donde, como decía recién eh Pablo, por eso me encantó porque Pablo me dejó picando muchas cosas lindas para poder después, que es este equilibrio que tenemos que tener entre el dolor y los efectos adversos. Sí, yo que quiera hacerme el anestesiólogo ambulatorio y no le hago nada de opioides, pero el paciente está muerto de dolor, es tampoco cumplí con mi requisito. E entonces es extremadamente importante que mi estrategia esté bien dirigida a a eso. Sí.

Entonces, a modo de repaso rápido, tenemos que saber que el dolor es algo que tiene un abordaje multidimensional, ¿no? En donde obviamente tiene que ver la noxa, obviamente tiene que tener nuestras vías del dolor, de conducción, pero también tiene que ver la percepción del dolor de los pacientes. Muchas veces es muy importante la parte de trabajar las expectativas del paciente de qué es lo que no te va a doler nada, porque la mayoría de las veces le estamos mintiendo que no te va a doler nada. Entonces, hay que hablar de que vas a tener una molestia tolerable, vas a tener la idea es que te puedas movilizar, obviamente algo vas a sentir, pero no algo que te inmovilice o que te no te permita e digamos volver a tu vida normal. Otras cosas es eh dentro de las vías sabemos que tenemos las los cuatro niveles a los que podemos trabajar, que son la transducción, la transmisión, la modulación y la percepción del dolor. Y saber que nuestros pacientes que se encuentran en estados proinflamatorios, como son justamente los obesos, son pacientes que pueden llegar a tener más propensión, a tener más dolor. ¿Por qué? Porque eh justamente este estado proinflamatorio los hace que cualquier estímulo genere eh una respuesta mayor. ¿Sí? Y en cada uno de estos cuatro niveles que hablamos tenemos un mecanismo eh al que el cual podemos tratar de utilizar para con estos blancos utilizar alguna estrategia terapéutica en la transducción, obviamente antiinflamatorio para disminuir la inflamación local, ¿sí? Pero también los anestésicos locales, los agentes tópicos que se pueden utilizar en las zonas de incisiones quirúrgicas o la infiltración local del cirujano. En la transmisión, obviamente, la analgesia neuroaxial, anestésicos locales, ¿sí? Eh, que también en bloqueos periféricos o a nivel del neuroeje, lo que todo el arsenal de medicamento que tenemos para lo que es el gran capítulo de modulación del dolor, ¿sí? que es opioides, antidepresivos, anticonvulsivantes. Bueno, los los NMDA, los agonistas alfa-adrenérgicos y cannabinoides, pero sobre todo puntualmente yo me apoyo mucho en lo que son los NMDA y los alfa-adrenérgicos. Sí, uso muchísimo clonidina, ¿sí? Que tiene un perfil bastante interesante desde vista analgésico, pero el mismo tiempo de seguridad, disminución de las posibilidades de apnea y de sedación. Entonces tiene un comportamiento bastante interesante y bueno, la percepción que es lo que habíamos hablado antes.

Entonces eh fundamentalmente digamos eso que hablábamos al principio, cuando tenemos que actuar a nuestros pacientes, eh siempre tienen que estar despiertos, siempre con una reversión neuromuscular confirmada en la misma posición de rampa, que eso es otra cosa que suele pasar mucho, sí, que es que los pacientes lo ponemos en rampa para dormirlo y le sacamos la rampa y después lo despertamos así como están. Sí. Eh, o lo veo mucho que pasa, sí. Y tener maniobra de reclutamiento acorde y justamente lo que dijo Lore tras una maniobra de reclutamiento despertarlo. Entonces, la base de de que nosotros podamos hacer ese tipo de despertar con una reversión neuromuscular confirmada va a ser una buena estrategia analgésica que va a apoyarse, como sabemos bien, eh drogas como el paracetamol o AINEs de base, usar coadyuvantes con magnesio, quinidina, lidocaína, el uso de la dexametasona es extremadamente interesante, mucho más de lo que estamos habituados, incluso también en estos pacientes al que siempre teníamos mucho miedo usar dexametasona por diabetes, síndromes metabólicos. Bueno, está comprobadísimo que los cambios glucémicos que le genere la DEXA a los pacientes no mueven nada respecto a las tasas de infecciones, pero sí lo hace que el paciente tenga una inflamación medida y que tenga una mala respuesta macrofágica y todo a nivel eh de las incisiones quirúrgicas, ¿sí? Eh, y sobre todo la niña bonita son los bloqueos, ¿no? O sea, yo uso mucho bloqueos neuroaxiales, pero los bloqueos periféricos realmente han abierto el panorama. Periféricos de de pared, de bloqueos eh plexuales, son una gran herramienta que nos han permitido abordar y ampliar mucho el espectro de tipo de paciente que nosotros operamos, por así que creo que es importante resaltar el peligro del uso de los opioides en los pacientes que tienen SAOS y obviamente ni hablar del de utilizar infusiones continuas de opioides eh en estos pacientes. Sí.

Así que prioridad número uno, ¿sí? es siempre tratar de hacer una analgesia multimodal, dejar de lado el uso de opioides, pero que la técnica que yo haya utilizado me esté brindando una estrategia analgésica adecuada, porque el paciente con dolor no se puede ir. Y esto es algo sacado del concepto de medicina preparatoria, el cual a mí me agrada mucho, que la óptima analgesia post cirugía tiene que reunir tres tres grandes eh grupos funcionales que se resumen en en lo que es la el la consigna de DREAMS. Sí, cuando uno piensa en DREAMS tiene que pensar en que el paciente tiene que poder beber, tiene que poder comer, se tiene que movilizar por su cuenta y tiene que dormir. Sí. Si hace esas cuatro cosas, el paciente está con una estrategia adecuada y esto le permite que pueda eh irse a su casa. Así que bueno, muchas gracias.

Bueno, haciendo honor a al horario y porque es día de semana, eh creo que vamos a cerrar acá. Si eh por favor les voy a pedir que vuelquen todas las preguntas al al campus. Quedaron ahí algunas pendientes, pero pero no dejen de volcarlas, por favor. Eh, agradecerle a Enrique y a Pablo. La verdad que brillantes las presentaciones. Gracias por permitir interactuar porque a veces uno arma una presentación que tiene eh digamos todo un recorrido y eh la verdad que lo que enriquece también es la interacción. Eh, bueno, y a todos este les deseo buenas noches y nos estamos viendo.

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CAFA2026/ModuloMarzo/Clase2

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