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[musik] Liebe Kolleginnen und Kollegen, in Partnerschaft mit der deutschen Gesellschaft für Nefrologie, der österreichischen Gesellschaft für Nefrologie, der jungen deutschen Gesellschaft für Nefrologie und der Societ Frankop der Nefrologie Dialyse Transport begrüßt Markus in Leipzig Herrn Professor Ulrich Laufs zu Teil 2 unseres Updates Lipidologie für nicht Lippidologen 2026.
Lieber Ulrich, ganz herzlichen Dank, dass du wieder dabei bist. Liebe Zuseherinnen und Zuseher auf unserem YouTube Channel Markus Tom, wir begrüßen Sie ganz herzlich zu einem erneuten lipidologischen Update heute. Ähm, unseren heutigen Gast braucht man eigentlich fast nicht vorstellen. Er hat die meisten Klickraten hier bei Markus at Home Professor Ulrich Laufs als Klinikdirektor der Klinik und Poliklinik für Kardiologie am Universitätsklinikum in Leipzig und vielen von uns, ein Wegbegleiter über viele Jahre hat viele von uns für Lipidologie begeistert. Es ist wissenschaftlich tätig mit einem sehr sehr breiten Spannungsfeld von Prävention ähm klinische Studien, experimentelle Studien und ein wesentlicher Fokus sind eben die Lipide. Und äh lieber Ulrich, wir begrüßen dich ganz herzlich heute hier. Beim letzten Mal haben wir über LDL Cholesterin gesprochen. Möchten die anderen nicht minder wichtigen Lipidbestandteile heute mit dir besprechen. Das ist in erster Näh das Lipprotein Klein A und die Triglyzeridel. Lieber Ulrich, wir freuen uns auf deinen Vortag.
Lieber Florian, liebe Kolleginnen und Kollegen, ganz herzlichen Dank für diese wirklich nette und liebe Einleitung und Einladung und ich freue mich das hier ähm mit euch zu diskutieren und ähm wir wissen ja, dass Cholesterin selbst nicht wasserlöslich ist und deshalb in Verpackungen transportiert wird. ähm und dass es außer dem Cholesterin noch die Triglyzeride gibt, die Neutralfette und das macht ja das Spektrum der Partikel aus, die wir in diese Klassen einteilen. Historisch war das die Ultrazentrifugation, die die Dichte gerade abgetrennt hat. Deshalb eben Low Density und high density Cholesterin und die Krieglyzeride. Und ähm man kann äh im Prinzip die einteilen in die unterschiedlichen Klassen. Und was wir dazu gelernt haben, ist, dass das Cholesterin ähm nicht nur in den LDL, das ist das primäre Agenz und Therapieziel, aber dass auch das Cholesterin in den triglyceridreichen Lipoproteinen pathogen ist und dass es weiterhin eine Sonderverpackungsform gibt, nämlich dieses Lipoprotein Klein A, was äh ein paar pathologische Besonderheiten hat, ähm die es wert ist ähm äh das zu besprechen unds tatsächlich einmal im Leben auch ähm zu bestimmen.
Die Grundstruktur sozusagen das Gerüst aller der bösartigen Protein Lipoprotein, also vom LDL, vom Lipoprotein Klein A und den Trigliz reichen Lipoprotein ist das sogenannte Apob. Ähm ähm und man kann auch eine Betrachtung wählen, dass man sagt, man zieht vom Gesamtolesterin rein rechnerisch das HDL ab und hat dann das Non HDL Cholesterin und damit alle sozusagen pathogenlioproteine in einem Laborparameter. Aus meiner Sicht ist es nicht erforderlich, das routinemäßig zu machen, also AOB zu messen oder Non HDL zu berechnen außerhalb von Spezialambulanzen. ähm weil zwar epidemiologisch der predädiktive Wert ein bisschen besser ist als das LDL Cholesterin, wenn man also tausende von Proben auswertet und über die Patienten sonst nichts weiß. Wenn man aber einen Patienten vor sich hat und z.B. sieht, weiß, diese Person hat ein Diabetes, sie hat erhöhte Triglyzeride, dann ist die zusätzliche praktische Konsequenz, Therapiekonsequenz aus einer AOB Bestimmung zusätzlich zu bekanntem LDL und Triglyzeridwert in der Regel minimal, sodass ich das für spezielle Fragestellung für sinnvoll halte.
Beim HDL ist es so, dass der Partikel viel heterogener ist in seiner Zusammensetzung als die LDL. Also die Eiweiße, die sind unterschiedlicher und es gilt folgendes. Ähm Personen mit einem niedrigen HDL haben ein erhöhtes Risiko, aber das ist neu, das haben wir früher anders gedacht und gesagt, das hohe HDL schützt nicht vorosklerose. Deshalb ist auch die Quotientenbildung aus LDL und HDL obsolet und sollte eigentlich von den Laboren nicht mehr angegeben werden. Und wenn ihr Labor das immer noch macht, dann sind die so ein bisschen hinterm Berg und dann sollte man das ansprechen. Es gilt weiterhin, wenn Sie der Person haben mit niedrigem HDL müssen wir gucken, was nicht in Ordnung ist. Das kann eine chronische Entzündung sein, das kann ähm ein metabolisches Syndrom sein, das kann ein Diabetes sein, auch Zigaretten rauchen. Ähm, wenn wir durch Lebensstil HDL erhöhen können, ist das positiv. Bisher haben wir aber keine äh keinen Nachweis, dass eine medikamentöse HDLerhöhung tatsächlich kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren kann. Es gibt ähm Möglichkeiten HDL Funktion zu messen. Wie gut transportieren diese Lipoproteine? Das ist wissenschaftlich interessant, hat aber noch keine klinische Relevanz.
Bei den Triglyzeriden ähm sieht es folgendermaßen aus. Das sind unsere primären Energiespeicher. Dafür hat äh äh sozusagen unser System die Triglzier auch für den Transport ähm äh von Triglyzogidien und es gibt zwei Problemfelder. Das eine sind die Personen mit den sehr hohen Triglizeritwerten, wo die Pankreatitis eine ja unter Umständen tödlich verlaufende sehr schwere Komplikation ist. Und dann, und das ist ein Punkt, der so ein bisschen unterschätzt wurde bisher, dass eben auch die moderate Triglyzeriderhöhung ähm durch das Cholesterin, was in den triglyceridreichen Lipoproteinen drin steckt, man kann auch diese Remnants ausrechnen, das ist dasselbe vom Prinzip auch at ist und zum kardiovaskulären Risiko beiträgt.
So, wie würden wir jetzt vorgehen bei einer Person, die mit hohen Triglyzeriden zu uns kommt? Der erste äh praktische Schritt ist immer zu schauen, ähm gibt es mögliche Ursachen, handelt es sich um eine sekundäre Hypertriglyzeridemie und da ist an erster Stelle immer die Betrachtung ähm des Diabetes, metabolisches Syndrom, Insulinresistenz, Adipositas. Es macht auch keinen Sinn, sich groß mit triglietz senkenden oder modifizierenden Therapien zu befassen bei einer Person, der in Diabetes völlig entgleist ist. Da ist Schritt ein immer erst die Diabeteseinstellung, erst den Diabetes einstellen und dann noch mal die Triglyzeride betrachten, die in den meisten Fällen sich dann ähm normalisiert haben. Und das ist dann der zweite Schritt. Ein zweiter Punkt sind alimentäre Träger auf dem Boden einer genetischen Veranlagung. Das ist insbesondere der Kohlenhydratexzess kombiniert mit Alkohol, also die Grillfä bei einer Person, die genetisch prädisponiert ist. Früher hat man das nach Frederiksen eingeteilt, Frederiksen 4, Hyperlipidemie und dann eben alimentärer Trigger und dann sehen wir oder die Patienten werden ihnen geschickt, weil auf einmal die Triglyzeride hoch sind und bei denen ist tatsächlich die Ernährung Stufe 1. Da komme ich der Bedeutung, da komme ich gleich noch mal dazu und sie sehen, dass aber auch andere Dinge wie Schildrüsenunterfunktion, bestimmte renale Erkrankungen, Komedikation damit beachtet werden muss.
So, dann muss man natürlich diese Ursachen ausschließen. Schritt 2 und das ist jetzt fundamental anders als beim LDL Cholesterin. Wenn Sie Gelegenheit hatten, unseren ersten Podcast zum LDL zu hören, da haben wir drüber gesprochen, dass der Einfluss von Ernährung auf LDL Cholesterin oft überschätzt wird. Ja, das ist eine fundamentale, deshalb muss man auch das differenziert betrachten. Also das Thema Ernährung und Lipide muss man unterscheiden. LDL und Triglyceride. Bei erhöhten Triglyzeriden sind Lebensstilmaßnahmen Schritt 1, Schritt 2 und Schritt 3. Und das erste ist immer die Alkoholkarenz. Also auch kein Bier, ne? Also gar kein Alkohol. Das ist sozusagen wirklich der erste Schritt. Ähm äh äh und häufig ist es so, dass bei denen, wo der alimentäre Träger da ist, das der Punkt ist. Das zweite ist, dass Gewichtsreduktion ein erheblichen Einfluss auf die Triglyzeride hat. Und ich habe eben schon gesprochen über die Bedeutung der Diabeteseinstellung.
Was ich mache bei Personen, die sehr mit sehr hohen Triglyzeriden zu uns kommen in unserer Lipidambulanz, ich gucke immer als erstes nach dem niedrigsten Wert, den ich finden kann. Nicht nach dem höchsten Wert, sondern nach dem niedrigsten Wert aus folgendem Grund. Die die zwischendurch niedrige Werte haben, bei denen ist der alimentäre Trigger im Vordergrund und da gilt es unsere ganze Energie und Aufmerksamkeit tatsächlich auf Ernährungsberatung. Wir haben da auch äh gibt's Handouts, die auch auf Dachprävention hinterlegt sind. Ähm das ist der Fokus. Die Personen, die immer hohe Trigglitzerede haben, die auch unter Diät nie runtergehen, bei denen, die sind selten, muss man an genetische Formen denken, wie z.B. wird das familiäre Chylomikronemiesyndrom, die gehören an eine Spezialambulanz überwiesen, weil da gibt es spezielle Medikamente, die sehr hochpreisig sind, die man auch speziell indizieren muss. Da muss man genetische Untersuchung machen, aber da gibt es Behandlungsmöglichkeiten, also immer nach den niedrigen Werten fahrenden. Wenn es die nicht gibt, dann muss man da Verdacht haben.
Schritt 3: Bei der Mehrheit der Patienten ist dann nach, also nach den Lebensstilmaßnahmen Medikamente einzusetzen zur kardiovaskulären Risikoreduktion. Das muss man verstehen. Da geht es darum, Herzinfarkte zu verhindern und nicht die Zahl auf dem Laborzettel zu behandeln. Also die Statine haben kaum einen Effekt auf die Triglyzeride, sie sind aber indiziert zur kardiovaskulären Prävention bei diesen Patienten. Das das muss man erklären, muss man auch mit den Patienten besprechen. Bei den Alimentär getriggerten ist es auch so, dass die Schwankungen der Triglyzeride typischerweise sehr hoch sind, dass es sowieso manchmal sehr schwierig ist, tatsächlich Effekte auf die Triglyzeride klinisch wirklich zu sehen. Also Lebensstilfaktoren, Gewichtsreduktion, Diabeteskontrolle.
Ein Punkt, da weiß ich, dass ich mich vielleicht auch ein bisschen jetzt Kontroverse aussetze, ist es, dass wir leider keine Daten dafür haben, dass eine Behandlung mit Fibraten zusätzlich zu einer Statinbehandlung kardiovaskuläre Ereignisse senken kann. Und das ist in der ganzen Reihe von Studien geprüft worden, dass am häufigsten Jahr, wenn man ein Fibrat in Deutschland noch findet, eingesetzte ist das Phenofibrat. Deshalb habe ich diese Fielstudie mal mitgebracht. Da sehen Sie, der Effekt auf die Trigglitzerkte ist gar nicht so riesig. 20% 20% können Sie, wenn das schwankt, äh äh äh zwischen 300 und und 900, können Sie die 20% sowieso kaum messen. Aber es gab keinen Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse. Das zeigt der die linke Teil der Abbildung. Es gab auch tatsächlich keine Reduktion von Pankreatitis. Es ist sogar so, dass in der Fachinformation für das Phenofibrat die chronische oder akute Panreatitis tatsächlich eine Gegenanzeige darstellt. Also die Hoffnung, dass wir mit Fibraten Panreatites Risiko reduzieren können, die ist leider nicht hinterlegt. Und es gab jetzt eine ganz rezente große Studie mit einem Fibrat, von dem man gedacht hat, dass es gute Eigenschaften hat und man hat gedacht, dass man in diese große Studie über 10.000 1000 Teilnehmende, die eingeschlossen hat, die vermeidlich am meisten profitieren mit Diabetes, mit hohen Triglyzid, mit niedrigem HDL und auch da gab es, sie sehen, die Kurven sind komplett deckungsgleich, leider kein Vorteil.
Das heißt, Triglyzeride sind Marker für erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, ähm überragende Bedeutung von Lebensstil, anders als beim LDL. ähm die äh Zielsetzung für die Statine in der Konstellation ist die Risikoreduktion, nicht die Triglitzergsenkung. Und ähm wir haben neue Medikamente, z.B. die Apo C3 Hämmer für diejenigen mit dem familiären Schlomikronemiesyndrom und es sind eine Reihe von neuen RNA Medikamenten klinisch in Prüfung. Und da wird die spannende Frage sein, ob die Firmen tatsächlich diese tollen neuen Medikamente, die im Moment so als Rare Diseas, extrem teure Sachen für diese genetischen Formen entwickelt werden, ob jemand den Mut hat, das für kardiovaskuläre Endpunkte mal klinisch zu prüfen, das wäre sozusagen ganz entscheidender Schritt für dieses Feld und überhaupt auch für das Thema des residuellen Risikos.
Zweiter Aspekt jetzt hier in unserer Diskussion ist das Lipoprotein Klein A. Das ist ja ein Partikel, der so ähnlich aussieht wie das ähm oder auch von der Größe ist, wie ein LDL Partikel nur diesen dieses Schwänzchen hier noch dran hat und leider deutlich pathogener ist pro Molekül. Wir wissen, dass die Serumkonzentration für Lipoprotein klein A mit Herzinfarkt direkt korreliert ist und zwar kontinuierlich, nicht stufenweise, wenn wir nachher über Grenzwerte reden. Auch hier haben wir natürlich eine kontinuierliche Beziehung und zweitens mit einem Risiko für Ortenklappenose. Heißt bei Personen mit erhöhtem Lipoprotein Klein A bitte einmal mit dem Stethoskop aufs Herz hören und umgekehrt, wenn wir eine Verkalkung der Ortenklappe haben, einmal dran denken, einmal im Leben, gerade bei denen Personen, wenn das in jüngerem Lebensalter auftritt, ganz besonders einmal Lipoprotein Klein Auch zu bestimmen.
Die Besonderheit ist, dass es zu etwa 90% genetisch determiniert ist und eben kaum durch Lebensstille und Umweltfaktoren beeinflussbar ist. zeigt wieder, dass Fettstoffwechselstörungen nicht die Schuld von Menschen sind, sondern eben genetisch determiniert. Bedeutet auf der anderen Seite auch, dass wir hier mit Lebensstil nicht viel in der Hand haben. Eine Sache, die man wissen muss, ist, dass die analytische Stabilität des Essays für Lipoproteinklein A nicht so ist, wie Sie das von anderen Dingen wie z.B. Kalium oder Elektrolyten kennen. Die ist nämlich groß, die Variabilität. Und es gibt auch eine gewisse biologische Variabilität. Und wenn diese Schwankungen, die biologischen und die großen analytischen Schwankung gleichgerichtet auftreten, kann es natürlich große Bewegung nach oben oder nach unten geben. Deshalb ist es nicht sinnvoll, Leproteinkleinarm mehrfach zu messen, weil es immer zu Verwirrung führt. Der Wert wird sich immer unterscheiden. Er wird höher liegen oder niedriger als der erste Wert und es wird immer zu einer Verunsicherung führen. Im Moment ist das also, bevor wir Medikamente haben, noch nicht indiziert.
Die zweite Besonderheit ist, dass die Verteilung des Lipoprotein Kleinar in der Bevölkerung nicht dem entspricht, was Sie kennt. Normalerweise, wenn sie würfeln, haben wir eine gausische Normalverteilung. Die meisten liegen in der Mitte und dann gibt es ein paar mit niedrigen Werten und ein paar mit hohen Werten. Beim Lipoprotein klein A ist es anders. Die meisten haben niedrige Werte und einige wenige haben hohe Werte und das ist das, wo das Risiko spielt. Und was wir im Moment zur Verfügung haben an Medikamenten wie z.B. die PCSK9 Hämmer, die um 20% so das Lipproteininklein A senken, z.B. ist natürlich nicht in der Lage mit dieser Senkung die sehr hohen Patienten in diesen grünen Bereich wiederzubringen. Übrigens auch die Lipoprotein Apharese wird in ihrer Wirksamkeit manchmal überschätzt, weil wir zur Betrachtung des Effektes einer Blutwäsche, einer Lipoproteinharese nicht den Zeitpunkt vor und nach der Affarese uns anschauen dürfen. steigt ja dann wieder an, sondern wir müssen die Fläche unter der Kurve betrachten in dieser Zickzackkurve, ne? Wenn man die Senkung über die Zeit aufträgt, steigt wieder an und da gibt's eine Formel, die Gold Formel, aber über den Daumen ist es nur so etwa ein Drittel des Effektes dieser dieser Absenkung vorher nachher. Das heißt auch die Lipoproteinharese ist nicht so wahnsinnig effektiv im Moment, um jetzt das alles für die Praxis zu übersetzen und ich sage im Moment, wir können das diskutieren und ich führe das gleich auch noch aus. Es ist von vorne rein erwarten alle, dass diese äh diese diese Empfehlungen präzisiert werden müssen, wenn wir die Interventionsstudien haben.
Kommt es auf die Kategorisierung an und zwar für die Mehrheit gilt über 80% der Bevölkerung. Die Lipoproteinklein A-Werte sind nicht erhöht. Sie sind unter 30 mg pro Dezyl oder 75 Nanomol pro Liter. Achtung, zwei Einheiten, um die Sache noch vollend, die Verwirrung noch vollend zu komplettieren. Es gibt zwei Einheiten. Wir können wiegen, wie viel Gramm pro Volumen oder wir können die Partikel zählen. Die, die niedrig sind, einmal gemessen, bitte nicht ein zweites Mal messen. Es ist niedrig, kein Problem. Haken dran, fertig. Und dann gibt es die mit den hohen Werten über 125 oder über 50 mg Polizie, die haben leider einen erhöhten Wert und dann gibt's so einen mittleren Wert, ein Graubereich, geringe, da wissen wir es noch nicht so ganz genau. Und bei denen, die einen erhöhten Wert haben, hat die Messung drei konkrete Konsequenzen. Erstens, alle kardiovaskulären Risikofaktoren gut einstellen, um das globale Risiko runterzuholen. Zweitens das Cholesterin zu senken, so gut es geht, um das Cholesterin bezogene Risiko zu reduzieren. Dann ist Lipoproteinklein A weniger pathogen. Ich zeige Ihnen Daten dazu. Und drittens ist natürlich aufgrund dieser klaren genetischen Ethiologie, dass Elpan A ein idealer Ausgangspunkt für ein Familienscreening in beide Richtungen. Also sowohl die Eltern als auch die Kinder als auch die Geschwister. Das sind die drei Konsequenzen. Alle Risikofaktoren senken, Cholesterin senken und Familienscreening.
Das Ganze ist in Bewegung, in Diskussion, weil wir dank der neuen RNA Technologien jetzt die Möglichkeit haben, solche metabolischen Risikofaktoren wie das Lipoprotein Klein A thherapeutisch anzugehen. Und es gibt hier eine Reihe von Wirkstoffen, die in fortgeschrittenen Stadien der klinischen Entwicklung sind. Die basieren auf entweder dem Antisens oder dem kleinen interferierenden Wirkprinzip der RNA. Die haben alle gemein, dass sie das Lipoprotein Klein A spezifisch, also ohne LDL Senkung um 80 bis 90% senken können. Und diese Studien werden uns, die jetzt laufen, die sind in der nächsten Folie mal aufgeführt. Diese Studien werden uns die Frage beantworten, was bringt eigentlich ein eine Lipoprotein Klein A Senkung bei Personen, die schon z.B. ein niedriges LDL haben? Von welchem Ausgangspunkt ausgehend? Wohin? Im Moment sind ja die Empfehlungen abgeleitet aus epidemiologischen Assoziationen, also nicht so wie wir das für Blutdruck oder für LDL aus Interventionsstudien machen können. Wir werden also sehr viel dazu lernen und die ähm spannende Botschaft ist, dass diese Horizon Studie, die hier aufgeführt ist, entweder in diesem Jahr, wahrscheinlich in diesem Jahr oder sonst Anfang nächsten Jahres, aber wahrscheinlich in diesem Jahr schon berichten wird. Da ist die Rekrutierung ähm schon lange, lange fertig. Die Nachbeobachtung ist geschlossen, also die Studie ist schon geschlossen und wird jetzt gerade ausgewertet. Ähm, wir haben da ähm über 1000 Patienten aus Deutschland eingeschlossen. Die wird auch die deutsche Versorgungswirklichkeit widerspiegeln und wird viele Fragen rund um Lipoprotein Klein A beantworten. Und eine Reihe von den Dingen, die ich jetzt angesprochen habe, werden dann zu präzisieren sein.
Ja, also es ist unstrittig, dass Lipoprotein in Klein A ein Risikomarker für atosklerose undose ist ein erhöhtes Risiko ab etwa 75 Nanomol pro Liter. Diese Einheit setzt sich durch in Deutschland. Die Empfehlung ist es einmal im Leben zu messen. Daran fallen uns zwei Sachen schwer, nämlich das einmal messen und das nur einmal messen. Im Moment reicht es es nur einmal zu messen. Wiederholte Messung. Im Moment ist die Kategorisierung das entscheidende. Wenn wir mal Therapien haben und Therapieziele, dann muss man natürlich die, die man behandelt repetitiv messen. Klar. Und es gibt auch Ausnahmesituationen, Grenzfälle. Nach der Menopause steigt's ein bisschen an, dass man dann bei Frauen nach der Menopause ein zweites Mal misst, das ist geschenkt. Aber vom im Prinzip geht's drum einmal zu messen und nur einmal zu messen. Und die aktuelle Therapie habe ich betont, Risikosenken, optimale LDL Senkung und neue Medikamente sind ähm in klinischer Prüfung.
Ich möchte Werbung machen für weiteres Informationsmaterial. Ähm, wenn man Dach und Prävention in den Browser eingibt, landet man bei dieser kleinen Boutikfachgesellschaft, die unter Patienteninformationen sich sehr, sehr viel Mühe gegeben hat, ein Informationsheft über Lipoprotein Klein A zu erstellen, was man für die Patienten ausdrucken kann oder den Patienten sagen kann, dass sie sich ausdrucken können. Da gibt es auch Podcasts und Foliensätze und so weiter auch für Patienten. Das kann vielleicht hilfreich sein, weil es gibt ja viele Fragen und Unsicherheiten rund um dieses Thema. Damit vielen herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit.
Ja, herzlichen Dank für diesen sehr ähäh ja fokussierten Überblick über das, was eben neben dem LDL Cholesterin bei der Liptherapie von großer Bedeutung ist und uns immer wieder für komplexe Fragen stellt. Ich glaube, du hast extrem gut geschafft, vieles zu beantworten. Ich wage trotzdem noch mal eine Frage zu stellen. Die Kollegen vielleicht auch. Du hast auf der einen Seite wissen wir ja und das hattest du alles auch schon mal gezeigt, wie schön wir LDL Kodesterin modifizieren können und die damit verbundene Datenlage zur Risikoreduktion und jetzt hast du gesagt, na ja, das mit dem HDL ähm und das Non, das ist habe ich jetzt patophysiologisch verstanden. Ähm und wir wollen das ja nicht direkt beeinflussen, können das HDL vielleicht nicht beeinflussen. Jetzt haben wir aber tatsächlich so gerade aus der dänischen Arbeitsgruppe von von Borgen Nordestgard und anderen diese Daten zu den Remnant und eben das was übrig bleibt nach Abzug vom LDL Cholesterin, dass das vielleicht doch eine hohe Bedeutung hat. Du hast eben gesagt, na ja, bis auf so ein paar Spezialfälle, wenn wir LDL und Trinklzede kennen, brauchen wir das eigentlich nicht. Würde ich darf ich nicht challengen, brauchen wir das vielleicht doch? müssen wir, wenn wir jetzt noch bessere Lepitherapie machen, nicht mal öfter auf diese Überbleibsel gucken und in der Tat, was machen wir dann damit, wenn das ein bisschen erhöht ist?
Kluge Frage und da muss ich jetzt gucken, dass ich nicht, du musst mich stoppen, wenn ich jetzt zu viel rede dazu. Es gibt in der Literatur sehr viele unterschiedliche Definitionen für dieses für diesen Begriff Remnant. das was Borge Nordgard der wegweisende tolle Studien zu diesem Thema macht und gemacht hat, worauf er sich bezieht und was er propagiert, ist ein berechneter Parameter. Das ist letztlich Triglezer Milligram pro Deziter gemessen geteilt durch 5. Es ist also letztlich ein Triglezerit abgeleiteter Parameter. Was damit zum Ausdruck kommt, ist das, und das ist wichtig, dass das Cholestergen in den triglyzreichen Lipoprotein auch at ist. Wenn man jetzt klinischer Chemiker ist wie Borge, der sitzt jetzt im Labor und da kommen also jetzt immer die Proben und er weiß nichts über die Patienten außer Alter und Name, dann ist es so, dass diese Parameter AP, NHDL Cholesterin oder Remnant, die alle miteinander korrelieren, weil sie dieselbe dieselben Subgruppen abbilden und man das jetzt korreliert mit dem Sterberegister und die denen dürfen das machen, ihre Register kombinieren. Deshalb haben die diese tollen Daten und dann sehen Sie eben, wenn wir das LDL mit Herzinfarkt korrelieren, korreliert, aber es korreliert noch besser, wenn man jetzt diese Partikel mit dazu nimmt.
So, wenn man jetzt aber in der Situation ist, in der Sprechstunde, es kommt eine Patientin, die sitzt vor deiner Nase, dann weißt du ja, die hat ein Diabetes Melitus z.B. Und und du weißt, sie hat deshalb ein erhöhtes Risiko und sie hat kleine Dichte HDL und sie hat Cholesterin in ihren trigglitzerreichen Lipoproteinen und sie braucht ein Statin. So und die Zahl der Patienten, wo man im in der individuellen Beratung eine echte harte Therapiestratifizierung hat durch diese zusätzlichen Bestimmung, die ist, glaube ich, sehr sehr klein. Insofern ist mein Punkt und das ist jetzt, glaube ich, wichtig für gerade gerade, wenn wir hier ja auch YouTube, wir stehen frei zur Verfügung. Ähm wir neigen manchmal in der Lipidologie dazu, die Sachen zu sehr zu verk zu komplizieren und dann dann ist so ein bisschen, wenn die Experten sich selber nicht einig sind, stimmt das alles überhaupt und so weiter. Also, keep it simple. Wir wir tun so schwer damit überhaupt LDL Zielwerte zu kommunizieren und zu verinnerlichen. Ich meine, wer hier von uns Sechsen würde denn sein AOB oder sein Remn Zielwert kennen. Ja, und die sind auch nicht hart durch Studien, das kommt noch dazu, also auch wirklich Studienakademisch äh sind natürlich all unsere Therapiestudien auch mit dem berechneten LDL gemacht. Darauf bezieht die Studienvidensz, darauf müssen sich auch die Leitlinien beziehen. Das andere ist schon alles hochpausibel. Ich will das gar nicht in Frage stellen. Wir müssen nur gucken, dass wir auf dem Weg dahin nicht alle final verwirren.
Wenn ich vielleicht kurz mit dem LP Klein A weitermachen könnte, einmal eine Frage. Was glauben Sie, wenn wir die neuen zugelassenen Medikamente auf dem Markt haben? Wie können wir dann wirklich die Patienten herausfiltern, die von der Therapie profitieren? Also wird das so streng sein wie die LP Klein A Lipida Zulassung, weil letztendlich wir haben ja alle gefühlt hunderte von Patienten mit erhöhtem LP klein A. Also, wo wird man da die Grenze ziehen müssen? Ähm, erste Frage und zweite Frage: Sollte man bei Frauen nach der Menopause das LP Klein Aelle doch noch ein zweites Mal bestimmen oder wenn das auch davor niedrig war, bleibt es auch nach der Menopause niedrig?
Also ich würde sagen, bei denen, bei denen es wirklich in der unteren in der niedrigen Kategorie war, muss man es nicht ein zweites Mal bestimmen. Bei denen, wo es in diesem mittleren Bereich ist, da kann es sinnvoll sein, es noch mal zu bestimmen. Insbesondere dann, wenn man an einer Indikationsschwelle steht, also wenn Sie sich überlegen, soll ich jetzt ein Statin verschreiben oder nicht, also wenn Sie eine Aktion auch daraus ableiten. So, die die wichtige Frage, für wen würden die zur Verfügung stehen, das weiß ich nicht und ich denke, es gibt da zwei Domänen, die zu besprechen sind. Das eine ist unser Gesundheitswesen und die Zulassungssituation und das zweite ist sind die sind die Daten. Ähm, ich glaube, wir werden eben aus der Horizon Studie sehen, welche Gruppen wie stark profitieren. Ähm, es wird sicher so sein, dass die Zulassung sich erstmal richten muss und das ist auch korrekt, so nach den Einlusskriterien in diese Studie. Das waren Patienten, die ein sehr hohes Risiko hatten, also z.B. ein Myokatinfarkt und ein sehr hohes Lepoprotein klein A und alle, das ist ein ein Qualitätsmerkmal dieser Studie, ein gut behandeltes LDL schon hatten. Ähm wir werden also in der Studie wirklich sehen, was es zusätzlich bringt. Das auch gut so und das ist natürlich auch da die Messlite natürlich höher für die Lipoprotein Klein A Senkung. Ähm und es könnte sein, dass äh dass ähm manche enttäuscht werden, manche werden vielleicht positiv überrascht. Ich weiß jetzt nicht, wie was jeder so denkt, aber ähm es gibt schon Überlegungen, dass auch das Cholesterin in den Lipoprotein Klein A Partikeln ein wesentlichen Anteil an der Pathogenität hat. Also im Kern ist die akademische Frage, wenn man diesen Partikel anguckt mit LDL vergleicht, wie viel der Bösartigkeit ist auf das Cholesterin bezogen und wie viel ist Add-on durch Proinflammation und so weiter. Wenn viel Add-on ist, dann wird es vielleicht einen besseren Effekt geben durch die Senkung, als wir denken. Wenn nicht so viel Add-on ist, dann wird der Effekt da sein für die mit den sehr sehr hohen Werten und für die mit den Moderaten wird es moderat sein. Ja, werden wir sehen und danach wird man es dann, wenn es zur Zulassung kommt, wird sich das erstmal richten nach den Einflusskriterien der Studie und wird erstmal sehr teuer sein. Aber weiß ich nicht, das ist reine Spekulation, wirklich komplette Spekulation. Ähm, aber äh es gibt eine große Euphorie. Es gibt also viele Firmen, die sich auf den Weg machen mit diesen Substanzen. Ich habe Ihnen gezeigt, wie viele Endpunktstudien, also da sind wir schon ganz am Ende der klinischen Entwicklungsprogramme, auf dem Weg sind. Ähm und dann ist ja die Erfahrung, dass wenn es mehrere Wirkstoffe gibt über die Zeit, ja auch die initialen Preise sich dann über die über die Zeit dramatisch dann reduzieren. Ja, insofern muss man das auch so ein bisschen auf der Zeitachse sehen.
Ich will so ein bisschen in dieselbe Richtung noch mal fragen, Ulrich. Ähm, wir haben also in meiner Wahrnehmung, du hast gesagt, du hast ja extra drauf abgehoben, einmal messen, einmal messen. Wir haben ja im Moment bedingt durch verschiedene Awareness oder so ein bisschen kommt ja die Awareness für für Lipoputin klein A oder in meiner Warnung, es wird viel gemessen und vielfach kommen auch Patienten mit Werten und fragen, was soll ich tun? Und es ist nicht selten, dass man die Kategorie hat junger Mensch, 37 Jahre alte Frau, keine Risikofaktoren und im hohen Nanomolbereich ähm Lipoputin klein A. Keine anderen Risikofaktoren ist. Das das ist ja immer so eine Entscheidung, wie macht man es jetzt? Also das letzte, was du gesagt hast, ist ja die Frage, was kommt dazu? Was schalt zündet das an? Wie wie machst du das? Also, ich habe das schon öfter gemacht und gesagt, pass mal auf, also Richtung 40 äh eine niedrige Statindosis. Nur aufgrund dieses Grundrauschens halte ich wahrscheinlich für gerechtfertigt, aber das ist völlig Datenfall. Ja, also genau das ist die entscheidende Frage. Also Schritt 1 für mich ist in so einer Situation, ich gebe mir immer Mühe nach der Familie zu fragen, weil die klinische Erfahrung ist, dass die Familien, die hohes Lipoprotein, klein A und Herzinfarkte haben, die haben familiär ein wirklich ein deutlich erhöhtes Risiko oder umgekehrt. Also zu dir kommt 50-jähriger mit einem großen Herzinfarkt ohne weitere Risikofaktor und hohes Lipoprotein klein A. Wenn dann die Kinder erhöhtes Lipoprotein klein A haben, dann ist das mal liegende. Also Familienanamnese in Kombi, also Kombi hohes Lipoprotein klein A Ereignisse. Es gibt auch Familien, die keine Ereignisse haben und keine Arosklerose. Da bin ich mir etwas unsicherer und ich glaube, da ist die Datenlage auch nicht eindeutig.
Zweiter Punkt äh vaskuläre Bildgebung. Das gilt auch fürs LDL an den Grenzfällen gerade im mittleren Lebensalter, gerade bei Frauen, ne? Und wenn man wenn man ähm einer zu mittelalten Frau äh weiß nicht 40 Jahre alte Frau Plugs gehören da nicht hin. Ja, wenn Lipoprotein klein A plug auch übrigens gut für die Einnahmetreue und sozusagen das das würde ich investieren. Da gibt es jetzt aber auch keine randomisierte Studie, die zeigt, dass ein in der im in der Karottesonografie nachgewiesener Plug in der Konstellation das triggert. ist jetzt auch eine inter meine Interpretation, aber es ist eben ein sehr verfügbares, nicht invasives äh risikofreies Verfahren und es ist gut für die für die Patientenkommunikation. Ja, deshalb würde ich das empfehlen. Ähm, so und dann äh gibt's jetzt den letzten Schritt, dass manchmal auch ein ein individuelles Ermessen mit den Patienten gemeinsam im Gespräch verbleibt. Ja, weil wir da tatsächlich auch und das, also ich spreche das dann mit dem Patienten auch offen an, dass wir zum Teil, dass wir noch ein paar weiße Flecken auf der Landkarte haben und das ist folgende Argumente dafür und dagegen gibt. Und ich gebe dann auch meine persönliche Empfehlung, aber am Ende muss man das dann gemeinsam entscheiden.
Ich würde gerne noch eine spezielle Frage stellen und zwar zum familiären Schlomikronomiesyndrom, was vielleicht dem ähm ja dem nicht spezialisierten Lipidologen nicht ganz so häufig über den Weg läuft, aber doch äh in der etwas lipidologisch spezialisierten Praxis gar nicht mal so selten ist. Und zwar ähm da einmal die Frage ähm wann bei welchen Triglyceridwerten mache ich dann wirklich eine genetische Untersuchung? Ist das eine klinische Entscheidung ähm anhand der Werte und vielleicht in der symptomatischen Pankreatitis, die dann mal im Vorfeld stattgefunden hat, wann ich da die weitere ähm Diagnostik und den Schritt zur Genetik gehe und dann ist ja auch die Frage bisher haben wir die Patienten mit dem Medikament mit dem Wolanesoren behandelt. Da kommt ja jetzt oder ist jetzt auf dem Markt ähm das ähm Ole zer sehen gekommen, was ja seltener gespritzt werden muss. Und da ist meine Frage auch, kann ich die Patienten einfach so umstellen? Welche Vorteile hat es? Ähm oder muss ich dann noch mal bezüglich der Krankenkasse gegenüber eine Anfrage stellen?
Coole Fragen, auch komplex. Also ich persönlich und das ist jetzt eine Einzelmeinung glaube, dass wir die schweren Hypertleedemie nicht über die hohen, sondern über die niedrigen, über die Truff Level definieren sollten. Das steht so noch nirgends, aber das ist meine Empfehlung. Ich glaube, dass es sehr schwierig ist ähm zu sagen, ob jetzt 1000 oder 2000 oder 5000 die Grenze ist. Ich glaube, ich würde den Spieß umdrehen und sagen, jemand der nie unter 800 ist mit glaubhaften diätetischen Maßnahmen, der hat ähm eine genetisch determinierte Hypertriglyzigedemie. Das ist mein Vorschlag, es sozusagen über die niedrigen Werte zu definieren. So und dann gibt es polygene Formen und dann gibt es monogene Formen, die mit der Lipoprotein Lippase zu tun haben. Da gibt es fünf Mutationen und inzwischen gibt's eine ganze Vielzahl von fraglichen Mutationen. Da ist eine genetische Diagnostik indiziert und auch eine wichtig lipidologische Interpretation der Genetik, wenn es nicht ein Labor ist, was ich damit gut auskennt. gibt genetische Labore, die nicht so viel mit Feststoffzörung zu tun haben. Da muss man dann auch sich das anschauen und und das ist dann tatsächlich was für eine Lippitambulanz aus meiner Sicht, weil ähm eben die Apo C3 Hämmer, die Sie angesprochen haben, sehr sehr teuer sind, aber wirksam sind für diese Patienten und auch ähm ähm es gute Studien gibt, dass Pankreatitis Häufigkeit dadurch gesenkt wird. Und da gibt es eben jetzt dieses äh RNA Medikament, was bisher zugelassen war. Das wollen nah so sehen. Ihre Frage ist deshalb cool, weil sie mechanistisch für alle hier spannend ist, aber es ist tatsächlich so, dass ähm nur eine mittlere zweistellige Zahl in an Patienten in Deutschland behandelt werden, nur meine Größenordnung haben über was wir hier eigentlich reden. Wahrscheinlich ist die Hälfte davon bei denen hier im Raum schon. Also so das ist wirklich, ne? So, und jetzt gibt's ein neues Medikament, das Olizen, das ist genau dasselbe, dieselbe Sequenz, aber sie hat so ein Zucker dran, dieses Geilnck und es wird spezifischer in die Leberzelle aufgenommen. Das ist eine technologische Weiterentwicklung der RNA Medikamente. Bedeutet weniger Volumen, seltene injizieren und vor allen Dingen weniger Thrombozytopie. Das ist etwas, was es bei dem Wolinas sehen geben kann. Aus meiner Sicht kann man die einfach umstellen. Ich würde da kein Geschiss machen. Das ist jetzt wieder meine Sicht. Jetzt reden wir aber hier wirklich hardcore lipidologisch schon. Man muss erstmal vorher und das ist die eigentliche Hörde, ein Antrag bei der Krankenkasse stellen. Das ist ja das, was erstmal kommen. So, aber jetzt, ich glaube, wir driften jetzt wirklich in eine für mich spannende, aber Spezialistendiskussion ab.
Jetzt kommt auch die rauschmeißerfrage zum Abschluss. Wir wissen ja, dass am Ende vom Webinar keiner mehr zuhört. Die hören alle am Anfang zu am Schluss hört keiner mehr zu. Die sind also unter uns, wenn jetzt die LP klein A Senker kommen oder zumindest mal wenn die Daten aus der Phase 3 Studie kommen und wenn wir zusätzlich ja auch noch das OBCAP bekommen, was ja auch LP Klein A relevant senkt, ist das nicht und das darf nur der Nefrologe den Kardiologen fragen nicht umgekehrt das Ende der Lipida, weil wir haben fürs LDL Cholesterin mit ein ganz paar Ausnahmen der Homozygoten jetzt nun wirklich wir hatten es vor ein paar Wochen mit dir besprochen, sehr sehr viele alternative Therapie die Möglichkeiten weitere werden kommen. Fürs LP Klein A kann es ja eigentlich nur so sein. Entweder die Phase 3 Studie ist positiv, dann haben wir Medikament, brauchen keine Liebferräse oder die Studien sind negativ, dann ist es doch nicht kausal zur Überraschung und dann brauchen wir auch keine Lipidafferräse oder?
Ja, also es gibt tatsächlich sehr schwer zu behandelnd Homozygote Patienten. Das komm kommt doch auf die Art der LDL Rezeptormutation an, wenn die also gar nicht auf ähm auf auf PCSK neuen Hämmer an ansprechen und äh wie Naumap z.B. nicht verträglich. Also, das wird dann aber was ganz ganz seltenes sein und das Lipoprotein klein A, diese Indikation die wird man dann in Frage stellen. Es gibt ja so Überlegungen und da bin ich immer so ein bisschen skeptisch bzw. würde Daten sehen wollen, dass man durch ein durch eine Apharebehandlung alles mögliche andere noch irgendwie rauszieht. Da gab es aber auch Kollegen, die das missbraucht haben und immer wenn es eine neue Krankheit gibt, gibt's irgendeiner, der erstmal sagt, dass er das mit Apharese heilen will, ob das eine onkologische Erkrankung ist oder Covid oder irgendwas, da bin ich sehr, sehr skeptisch. Umgekehrt wissen wir ja dann, wenn das so wäre, müssten wir auch die Frage stellen, wenn wir das lebenslang machen und nicht wissen, was noch unspezifisch entfernt wird, kann das vielleicht auch negative Effekte haben? Der der Scharm der RNA Medikamente ist tatsächlich, dass das hochspezifisch ist. Also wirklich hochspezifisch. Das ist wirklich der ganz große äh Scharm dieses Therapieprinzips. Insofern kann es schon sein, dass du recht hast.
Lieber Professor Laufst, liebe Kolleginnen und Kollegen, ganz herzlichen Dank. Das war unglaublich spannend. Es hat sehr viel Spaß gemacht. Wir sind sehr, sehr froh, Sie auch heute wieder bei uns als Gast haben begrüßen zu dürfen. Also vielen Dank für Ihre Zeit.
Ja, sehr gerne. Vielen Dank an an euch alle.
[musik] [musik] M.