7) Fisiopatología de los trastornos hepáticos

Hola, hola a todos, ¿cómo están? Espero que se encuentren muy bien.

Vamos a seguir con nuestro minicurso de fisiopatología para la correcta validación en el laboratorio clínico. Ya vimos la clase anterior, la clase número seis, lo que son los síndromes renales. Hoy nos convoca, nos invita eh a hablar un poquitito los trastornos hepáticos. Vamos a hablar y profundizar todo lo que tiene que ver con vía biliar principal, colangitis e colecistitis, cálculo biliar, pancreatitis, todo lo que hace a las complicaciones de la vesícula, los cálculos en la vesícula. Vamos a hablar de cirrosis, de cánceres periampulares, que son los que están ahí en una zona de 2 cm de la ampolla de váter. Y bueno, vamos a ver cómo eh todas estas enfermedades las podemos ver desde el laboratorio. Así que vamos a arrancar.

Como siempre, acá les dejo la hoja de ruta, la cual vamos a intentar profundizar. Vamos a ver la fisiopatología de los trastornos de la vía biliar principal y de la vía accesoria. Esto implica también eh hacer un reconocimiento anatómico, que ahora les traigo un dibujito acá para compartir. Vamos a ver por qué se forman los cálculos biliares y eh todas las complicaciones que tiene. Vamos a usar los cánceres periampulares, las hepatitis y la cirrosis.

Vamos a comenzar a comprender y mejor dicho recordar un poquito lo que es la anatomía de hígado, este, para después entrar en sus diferentes partes y componentes. Por supuesto, esto ustedes ya lo recontramanejan: hígado, vesícula biliar, duodeno, su segunda porción de duodeno, donde desemboca lo que es en conjunto el conducto colédoco, que es este acá, con el wirsung, que es el conducto pancreático, tenemos el páncreas y tenemos el estómago. Esto que les pinto en rojo es lo que nosotros denominamos la vía biliar y ustedes ven que está constituida por lo que es principalmente todo lo que baja del hígado, todo lo que baja de la vesícula, hasta formar este conducto acá. Y vamos a incluir para nuestro estudio también a lo que es el conducto pancreático o conducto de wirsung.

Entonces, cuando uno hace zoom en toda esta vía biliar, nos encontramos que tenemos de este lado lo que es la vesícula biliar, que se comunica a través de un codo que le llamamos conducto cístico. Y este conducto cístico se va a fusionar con lo que es el conducto hepático común, que el conducto hepático común es la unión de diferentes conductos derecho e izquierdo del hígado que vienen de más arriba. Este conducto hepático común junto con el conducto cístico se van a unir para formar el conducto colédoco y en conjunto con el wirsung van a desembocar en lo que es la ampolla de váter en lo que es el duodeno 2 o segunda porción del duodeno.

¿Qué es lo que llamamos vía biliar accesoria? Al conducto cístico con la vesícula biliar. Llamamos vía biliar principal al conducto hepático común y conducto colédoco, principalmente principalmente a lo que es el colédoco, porque justamente es eh el más principal de todos, por llamarlo de alguna manera. Y tenemos el conducto wirsung, el conducto de wirsung, que es el conducto pancreático.

Acá les sigo dibujando un poquito la anatomía. Recordemos que del estómago viene duodeno 1, duodeno 2, duodeno 3. En la parte del duodeno 2 tenemos una zona donde justamente va a desembocar el colédoco en conjunto con el wirsung. Y acá tenemos la ampolla duodenal, que eh la ampolla duodenal nos va a dar pie para hablar de los cánceres periampulares, porque dicho de otra manera, estos son los cánceres periampollares, son los que están alrededor de lo que es la ampolla de váter, que lo vamos a profundizar después.

Comentado todo esto y entendido un poquito lo que es la anatomía, que en realidad ustedes ya esto lo manejan, era simplemente para recordar, vamos a comenzar a hablar de lo que es el cólico biliar. Antes de hablar del cólico biliar, el cólico biliar se es una manifestación clínica dolorosa que después vamos a ver cómo dónde la topografiamos y demás, pero es una manifestación o una complicación de lo que son las litiasis vesicular o lo que vulgarmente conocemos como cálculos en la vesícula.

Tenemos que entender que estos cálculos en la vesícula que se solidifican, esto es todo líquido. Todo este líquido acá ustedes conocen es una mezcla de colesterol, sales biliares, ácidos biliares, sales de calcio, que en definitiva todo esto va a volcarse en lo que es el duodeno 2 para una mejor absorción de los lípidos. Entonces es necesario tener de alguna manera todos estos componentes como reservorio en lo que es la vesícula biliar. ¿Qué es lo que sucede? Muchas veces pasa que uno de los componentes está en exceso y en vez de estar de forma soluble, el exceso de ese componente, en este caso el colesterol, hace que ese colesterol precipite y de alguna manera genere estas litiasis vesicular. Es decir, pasa de ser un componente que está soluble aquí dentro, lo vamos a profundizar ahora, a ser un componente que esté eh de manera insoluble formando estas lo que son las litiasis vesicular.

¿Qué es lo que sucede si nosotros hacemos un corte acá de lo que es la vesícula biliar y hacemos zoom? Nos vamos a encontrar que ustedes recordarán muy bien que las sales biliares las necesitamos para que en el duodeno, como yo les había comentado, se dé la absorción de lo que son los lípidos. ¿Qué es lo que sucede para formar sales biliares? Yo necesito colesterol, pero eh el colesterol muchas veces cuando está en exceso en el organismo eh forma parte de las sales biliares, pero este colesterol yo de alguna manera lo tengo que eliminar, que es justamente lo que hacen las sales biliares. Las sales biliares utilizan el colesterol principalmente para formar esta estructura, pero el colesterol restante es como que la sal biliar lo envuelve, lo hace soluble y de alguna manera el colesterol se termina excretando por vía digestiva.

¿Qué pasa? Cuando hay una sobresaturación de colesterol, como puede pasar en la obesidad cuando comemos dietas ricas en colesterol, la el déficit de la enzima alecitil colesterol acil transferasa, esto lo pueden profundizar el metabolismo de los lípidos en bioquímica teórica, cuando hay una pérdida de peso rápida, cuando se da el embarazo y la multiparidad, todo esto hace que de alguna manera toda esta parte de la vesícula se sobresature de colesterol.

¿Cuáles son los factores de riesgo justamente para tener litiasis vesicular? Son estas 4 F que yo les pongo acá: ser mujer, ser multípara, ser obesa y perimenopáusica (cuarentona). Está estas 4 F nos van a ayudar, una nemotecnia nos van a ayudar a nosotros para recordarnos cuáles son los factores de riesgo donde la litiasis vesicular se hace presente. Me interesa destacar el embarazo y la multiparidad porque la gran cantidad de hormonas que genera el embarazo hace que tengamos hace que la mujer tenga una vesícula perezosa. Entonces, tenemos una hipomotilidad que favorece, si se quiere, a la formación de la litiasis vesicular.

Una vez que se da esta sobresaturación de colesterol por alguna de estas este factores de riesgo, claro, llega un momento que las sales biliares eh hacen lo que pueden y este colesterol que de alguna manera no puede ser e absorbido, digámoslo así, por las sales biliares para poder excretarse, este colesterol pasa a formar lo que es la nucleación acelerada. ¿Qué es la nucleación acelerada? Todo este colesterol que está de más pasa a ser microcristales sólidos. Es como que es un proceso, acá se los dejo escrito, es un proceso físico químico donde el colesterol soluble, está, que en este caso no pudo ser de alguna manera este excretado por las sales biliares, pasa a formar microcristales sólidos, ah, que es justamente el sustrato que necesitamos para lo que es la litiasis vesicular. Todo esto más la hipomotilidad vesicular en caso de que corresponda, por ejemplo, de las embarazadas que les comentaba hoy, hacen que tengamos más e este más chances de desarrollar esta esta patología, la litiasis vesicular.

Ahora, ¿qué es el cólico biliar? Porque muchas veces eh uno tiene cálculos en la vesícula, pero ni se entera cuándo es que de alguna manera va a consultar cuando empiezan algunas manifestaciones. ¿Cuál es la manifestación por la cual puede llevar un paciente a consultar y se haga diagnóstico de litiasis vesicular? El cólico biliar. ¿Qué es el cólico biliar? Bueno, todo comienza con una dieta rica en lo que son carbohidratos, aceites sobre todo aceites donde estos aceites llegan a lo que es la parte del duodeno. Acá esto es censado, se liberan ciertas hormonas que hace que la vesícula se contraiga. ¿Qué es lo que pasa? Yo acá les dibujé un lito solo, pero claramente hay muchos. ¿Qué es lo que hace la vesícula frente a muchas cantidad de hormonas que llaman a que esta vesícula se contraiga? justamente hay una contracción, se intenta expulsar el contenido de la vesícula que son sales biliares, ácidos biliares y normalmente esto es lo que sucede, se vuelca todo el contenido a lo que es el duodeno y se absorbe todo correctamente.

Cuando yo tengo un lito, lo que pasa es que en esa contracción de la vesícula queda estancado acá en este codo. Y claro, es un cólico. Un cólico es un dolor que viene y se va producto de que la vesícula está haciendo fuerza. Es como un dolor de lucha porque la vesícula intenta ectar todo lo que son las sales biliares y yo acá tengo de alguna manera un stop que eh hace que toda la fuerza de la vesícula que va hacia allá como que vuelva. Esto se distiende y duele. Por eso es un dolor tipo cólico porque viene y se va. Viene y se va.

¿Qué pasa? Decimos que es cólico biliar cuando de alguna manera pasan 6 horas y esto se desimpacta y vuelve a la normalidad. Entonces el paciente eh puede decir que es un empacho, como muchas veces nos decían nuestras abuelas, ¿no? Ah, bueno, está empachado y en realidad es un cólico biliar que eh un lito eh que se impactó y se desimpactó. Hacemos diagnóstico de cólico biliar cuando este dolor tipo cólico cesa antes de en un lapso de 6 horas. Ah, es por eso que cuando me voy a ir un poquito para atrás, el dolor que el paciente refiere es en el hipocondrio derecho y justamente nos va a mencionar o ustedes van a leer en las historias clínicas vamos a poder leer que es un dolor que vino después de una comida rica en lo que es este aceites, hidratos de carbono, lípidos sobre todo lípidos, lípidos, lípidos que son eh los que necesitan a lo que son las sales biliares para poder absorberse. Como les decía, el dolor es en el hipocondrio derecho, más dolor hipocondrio derecho, más o menos ahí en la zona del epigastrio también. Y con esta con esta clínica que cede a las 6 horas se hace diagnóstico de cólico biliar.

Muchas veces el paciente consulta antes de las 6 horas y se le hacen estudios. Y ¿qué es lo que pasa? Nosotros en el laboratorio, en un cuando es un cólico biliar, no va a haber alteración de ningún tipo de enzimas, como el páncreas no está a la vuelta, no va a haber elevación de la amilasa e lo que tiene que ver con procesos inflamatorios, no no tienen no se ven alterados estos parámetros, la función renal y la coagulación están este normales. Les traigo estos analitos porque justo en el cólico biliar no nos mueve la aguja para ninguno de ellos, pero van a ver que a medida que vamos avanzando en las diferentes complicaciones de la litiasis vesicular, vamos a ver cómo se van a ir moviendo estos analitos que ustedes ven acá.

Entonces, cólico biliar, complicación de lo que es la litiasis vesicular, es un dolor cólico en lo que es el hipocondrio derecho y a las 6 horas cesa. ¿Por qué no me mueve mucho lo que tiene que ver con esta paraclínica? porque 6 horas de alguna manera no da mucho tiempo para que eh se muevan estos parámetros.

Ahora les traigo algunos datos de lo que es el cólico biliar. La gran mayoría de las personas con litiasis biliar, aproximadamente el 80% no presentan síntomas. Es más, muchas veces el diagnóstico de litiasis biliar es e este de alguna manera eh sin querer. El paciente se va a hacer un estudio eh de una ecografía de abdomen por otro motivo y es un hallazgo y el paciente claramente al no tener síntomas este nunca consultó. Lógicamente hay que saber también esto como dato que el 20% de los pacientes con litiasis vesicular desarrollarán síntomas a alguna de estas complicaciones como por ejemplo el cólico biliar. Y esto es interesante también. Si un paciente que ya tuvo un primer episodio de cólico biliar colcólicopático, tiene una probabilidad del 70% de volver a experimentarlo dentro de los siguientes 2 años. Es decir, no me pasa nunca y ni me entero o cuando me pasa sé que probablemente dentro de los dos años voy a volver a consultar por esto. Datos que los pude obtener y me gustó compartirlos con ustedes.

Vamos a avanzar y vamos a hablar de lo que es la colecistitis, que es otra complicación de lo que es la litiasis vesicular. ¿Qué es lo que pasa? Mismo escenario. Vamos a hablar de colecistitis. Mismo escenario, paciente que viene, comenta que tuvo una dieta rica en lípidos y tiene un dolor permanente, permanente mayor de 6 horas en lo que es el hipocondrio derecho. Acá lo que pasó fue lo mismo, la vesícula se contrajo, quiso expulsar las sales biliares y quedó impactado acá un lito. Un cálculo biliar quedó impactado acá, pero nunca se desimpactó, es decir, quedó en este cuello por más de 6 horas. Esa es la diferencia con el cólico. Hacemos diagnóstico de cólico hepático cuando esto se desimpacta antes de las 6 horas y cuando tenemos un dolor que ya no es cólico, sino que es continuo, sordo, permanente en el hipocondrio derecho, que puede este también eh agarrar parte de lo que es el epigastrio. Ahí cuando pasan las 6 horas decimos que estamos frente a una colecistitis. Colecistitis. Entonces es una complicación de este de la de lo que es la litiasis vesicular mayor a 6 horas, que es lo que lo diferencia del cólico hepático.

¿Qué pasa acá? Tenemos un problema porque podemos llegar a tener alguna inflamación y posible infección, que esto se los voy a comentar ahora. ¿Qué pasa? Eh, por supuesto, esto es una batalla porque ustedes entenderán que esto obstruido acá, la vesícula intenta ganarle, ganarle. Todo esto genera un edema. Todo esto se distiende, todo esto genera dolor y esto es un problema porque cuando pasa el tiempo, todos los vasos venosos que de alguna manera estaban en esta pared se empiezan a comprimir, todos los vasos linfáticos se empiezan a comprimir, entonces no puede drenar todo el líquido que se está generando. Y por último, los capilares que perfunden y de alguna manera nutren toda esta zona, se empiezan a comprimir. Entonces, claro, todo lo que es esta zona de de periferia deja de recibir sangre oxigenada y comienza la isquemia y acá comienza la necrosis. Esto acá se los traigo porque ustedes recuerdan que cuando hablamos de dolor referido en la clase número uno, me parece que fue, hablamos de la colecistitis y recuerdan que era un dolor en el hipocondrio derecho que podía irradiar a hombro. Está todo esto que ustedes vieron acá es lo que estamos intentando explicar acá, que claramente no vamos a volver a esta clase, pero se los traigo como recordatorio.

¿Por qué les traigo la necrosis acá? Porque claro, si yo tengo parte del tejido muerto, la necrosis es un terreno eh muy importante para generar una peritonitis, es decir, todo el contenido de la vesícula, cuando uno pasa el tiempo, pasa el tiempo, no consulta, eh quizás toma algún analgésico, el dolor se le va, después vuelve, pero bueno, va a consultar de noche y de noche justo se le pasó y no consultó todo ese tiempo. Lo único que estuvo haciendo es darle tiempo a que se hiciera la congestión venosa, linfática y capilar, se rompiera parte de lo que es la vesícula, una partecita no más, y todo el contenido se vuelca al peritoneo generando una peritonitis. Es por eso que algo eh que se pudo haber resuelto relativamente rápido eh tiene una complicación que claramente este tiene una mortalidad aún mayor de lo que puede ser una una colecistitis.

¿Qué es lo que sucede? Este es el mismo ejemplo que ustedes ven. Acá tenemos el lito impactado y claro, todo lo que viene de acá no puede volcarse a lo que es el duodeno. Y acá ustedes saben bien que hay bacterias, que las bacterias no pueden subir porque tengo un flujo constante. Como el flujo de alguna manera lo tengo estopeado acá, las bacterias se encuentran camino para subir. Y esto es un problema porque se ha visto que si esto llega a pasar muchas veces tenemos una infección. En el 50% tenemos en el 50% de los casos tenemos una infección. Es por eso que en el laboratorio vamos a encontrar una PCR y un hemograma, sobre todo los leucocitos elevados. El funcional delograma hepático no me lo toca mucho porque lo que tiene que ver con bilirrubina, AST, ALT, fosfatasa alcalina, gama GT, es más bien del parénquima hepático. Y acá estamos, si se quiere, en lo que es la vía accesoria. Todo esto, me voy a ir para atrás. Todo esto que nosotros estamos narrando está pasando, ¿se acuerdan que esto era la vía biliar principal y esto era lo que es la vía biliar accesoria? Está como todo está pasando en la vía biliar accesoria, es como que el parénquima hepático de por sí no no tiene no lo perjudica en nada. La amilasa, como no estamos hablando de páncreas, va a estar normal. Sí, vamos a ver como es un proceso inflamatorio infeccioso la PCR elevada, el hemograma, la leucocitosis puede haber alguna elevación, la coagulación y la función renal no tienen por qué este alterarse.

Pero bueno, tenemos ahora entonces la colecistitis, otra complicación de lo que es la litiasis vesicular. De todas las complicaciones de la litiasis vesicular que vamos a nombrar, la colecistitis aguda es la más frecuente de todas las complicaciones que puede dar.

Vamos a entrar en la colangitis. Se dieron cuenta que estamos siempre frente al mismo árbol biliar, ¿verdad? Lo único que estamos viendo dónde se impacta este el el lito. ¿Cómo se define colangitis? Infección bacteriana de los conductos biliares por estancamiento. Acá lo que pasó es que el cálculo, o sea, acá pasa lo mismo, ¿no? Paciente que come e alimentos rico en grasas, la vesícula se contrae y logra pasar este codo y se impacta acá. Esto acá es una zona que, claro, viene bajando el flujo, entonces tiene un stop acá y esto se empieza a distender, entonces el paciente arranca con dolor. ¿Qué es lo que sucede? Todo lo que viene bajando, todo lo que viene bajando de la vesícula impacta acá y vuelve para atrás. Entonces, el paciente arranca estar amarillo. El paciente arranca a contarnos que después del dolor eh empezó a orinar más oscuro. Entonces, eso a nosotros nos hace un el podemos hacer diagnóstico de síndrome pigmentario. El síndrome pigmentario es un conjunto de síntomas y signos donde, por ejemplo, tenemos el color amarillo en las mucosas del paciente que es ictericia, nos narra que tiene unas orinas hipercoloreadas y eventualmente puede llegar a tener prurito, es decir, un poco de picazón.

Entonces, arrancamos con el dolor, arrancamos con ictericia, vamos a ver que todas lo que es las enzimas hepáticas o mejor dicho las que están en los conductos biliares, como están ancladas acá, yo tengo las sales biliares, toda la la bilis que tiene que estar acá abajo, está todo acá arriba arrancando de alguna manera, este, desanclando la fosfatasa alcalina y lo que es la gama GT. Y acá nosotros tenemos el patrón colestásico. A su vez, ¿qué pasa? Yo para poder absorber la vitamina K, la vitamina K necesita sí o sí ser absorbida junto con los quilomicrones. Y los quilomicrones son absorbidos gracias a lo que son las las sales biliares, a todo lo que son la la bilis. Entonces, claro, como yo no tengo bilis acá abajo, los quilomicrones no se pueden absorber, por ende, la vitamina K no se puede absorber. Y nosotros conocemos que tenemos factores vitamina K dependientes, por eso probablemente quizás el paciente, si esto pasa mucho tiempo, tenga una alteración en la coagulación porque justamente no puedo absorber lo que es la vitamina K. Y lo mismo que nos pasa en lo que es la colecistitis, las bacterias acá como encuentran una subida se encuentran con el lito. Acá el lito es como de alguna manera un sustrato bastante importante para ellos porque pueden eh crear biofilm y claro tenemos una infección, inflamación donde el paciente en definitiva termina consultando por dolor, ictericia y fiebre. Todo este por este cálculo que yo tengo impactado en esta zona que ustedes ven acá.

Entonces, cuando de alguna manera hacemos un poquito más de zoom, acá les dibujo la parte eh intrahepática de lo que son los conductos biliares. Claro, la infección puede subir, puede subir, puede subir y acá cada rama, cada este conducto hepático, cada conductillo hepático al lado le va pegado un capilar. Entonces, claro, las bacterias comienzan a subir. Si esto de alguna manera no se llega a tiempo, las bacterias pasan a lo que es la sangre generándome bacteriemia. Y esto es un problema porque nosotros ya vimos en fisiopatología de la inflamación y de la infección todo lo que pasaba cuando una bacteria entra en la sangre. ¿Se acuerdan que tenemos todo el sistema inmune corriendo atrás de esa bacteria, generando disfunción orgánica, disfunción endotelial, generando también un consumo masivo de plaquetas y, en definitiva, alterando a todos los órganos, este entre ellos los más importantes el parénquima renal y lo que es el parénquima hepático, ¿no? Esto es lo que puede llegar a pasar cuando una colangitis se complica.

Si seguimos vamos a darnos cuenta que hablamos de colangitis simple cuando el paciente tiene dolor, ictericia y fiebre y en la paraclínica vamos a encontrar un aumento de la bilirrubina total por todo ese reflujo a expensas de la directa. Las enzimas que están en los conductos en los conductos hepáticos van a estar aumentadas. Vamos a tener una infección, inflamación, por eso la leucocitosis y por eso también lo que es la PCR. ¿Qué pasa si el paciente no consulta a tiempo? se deja estar, esto se puede complicar y ya empiezan a meterse eh otros jugadores a la cancha como puede ser la alteración de la coagulación, la bacteriemia, podemos llegar a aislar algún tipo de de bacteria en los hemocultivos y puede llegar a tener alguna afectación renal por eh el mecanismo que hablamos en en la clase número uno de fisiopatología de la infección y de eh la inflamación. Esto que ustedes ven acá, dolor, ictericia y fiebre, que se llama tríada de Charcot y cuando agrega alteraciones renales y deterioro de la conciencia hablamos de lo que es la pentada de Reynolds.

Datos de lo que es la colangitis: tenemos que entre el 10 y el 20% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula también tiene cálculos en lo que es el colédoco. Pero estos cálculos en el colédoco no son tan grandes como para generarle un stop a todo lo que viene de arriba, ya sea de los conductos intrahepáticos o lo que viene de lo que es la vesícula biliar. Solo el 0,2% de los pacientes con litiasis vesicular o es decir, con cálculos en la vesícula, llegará a presentar una colangitis aguda. Ustedes vean que el porcentaje de verdad que es muy muy bajito. Me se me fue rápido la diapositiva.

Vamos a seguir con la pancreatitis. Vamos a definir pancreatitis como proceso inflamatorio del páncreas que puede desencadenar una sepsis. Esto es exactamente lo mismo. Tenemos el lito que en vez de impactar acá en el medio, impacta acá en la desembocadura de lo que es el colédoco y en la desembocadura de lo que es el wirsung. Ustedes ya pueden intuir que todo lo todas las enzimas que vienen acá de manera inactiva al chocar contra lo que es el lito, de alguna manera rebotan, por decirlo, hay como una especie de reflujo y estas enzimas se activan en todo lo que es este parénquima y luego lo lo comienzan a digerir, empiezan a a digerir todo lo que es el el propio el propio páncreas.

Esto genera una pancreatitis y el paciente característicamente nos dice que van a leer en las historias clínicas que eh tiene un dolor en barra. Si uno esto claramente es un dibujo, ¿no? Pero la disposición anatómica del páncreas sería una cosa así. Es por eso que eh el paciente dice que tiene un dolor en barra, un dolor en cinturón y esto tiene e muchos síndrome neurovegetativo, ¿no? Mucha sudoración, taquicardia, náuseas, muchos vómitos. Frente a un paciente que comió sobre todo lípidos, eh, una hamburguesa, una pizza, lo que fuera, desencadena un dolor en barra, es como muy este de alguna manera muy sugerente de lo que es pancreatitis. Es por eso que ustedes ya van viendo que claro, todo lo que duele en el abdomen está todo muy junto. Es por eso que muchas veces nos mandan el perfil hepático, la amilasa, porque bueno, hombre, hay muchas veces los pacientes no saben referir mucho dónde es que les duele. Si ustedes recuerdan en la primera clase de dolor, el dolor visceral es muy difícil de topografiar. Entonces, claro, un paciente que mueve su mano por todo el abdomen y es muy difícil a veces precisar el lugar eh específico. Es por eso que muchas veces este se manda perfil hepático, se manda función renal, se manda lipasa o se manda amilasa.

¿Qué es lo que vamos a ver en dentro de la analítica de laboratorio? Bueno, tengo un cálculo acá impactado. Todo esto hace que vaya para arriba. Entonces, el funcional delograma hepático, lo que son las fosfatasas alcalinas y la gama GT, la voy a tener alterada. La amilasa o la lipasa también porque son enzimas propias del páncreas que este el páncreas al estar en un un proceso inflamatorio de alguna manera libera esas este esas enzimas y a nosotros nos pone la pista de que ese páncreas está digiriendo. A su vez, la PCR al ser un proceso inflamatorio también puede llegar a estar elevada. La leucocitosis puede estar normal o puede estar elevada dependiendo de eh cómo evoluciona, si el paciente consulta rápido o se deja estar y la función renal y la coagulación no tendrían por qué estar este alteradas.

Ahora bien, si esto aumenta en el tiempo, si el paciente no consulta, se deja estar, esto por supuesto que evoluciona. El páncreas recuerdan los DAMPs, todos los patrones moleculares asociados a daño, gatillan más inflamación y e cuando esto se desregula puede llegar a generar sepsis. ¿Por qué? porque me va a empezar a vasodilatar. Hay mucho óxido nítrico, el riñón de alguna manera le va a llegar menos sangre, pero no porque haya menos sangre, sino porque los caños se hicieron más grandes. Entonces, tengo mucho caño para poco líquido. Lo que hablábamos también lo lo que pasaba cuando había mucho óxido nítrico a la vuelta. Entonces tengo, si se quiere, una hipoperfusión por una hipovolemia relativa, pero no es real, es relativa. Yo la sangre la tengo, lo que pasa que claro, el caño es muy grande, entonces no puedo comprimir para que llegue con más presión.

Esto que acabamos de ver, ustedes se darán cuenta que son complicaciones de lo que es un cálculo biliar, ¿no? Un un inocente cálculo biliar, dependiendo de dónde impacte es el diagnóstico que uno puede hacer.

Vamos a hablar ahora un poquitito de lo que son los cánceres periampulares. ¿Qué pasa? Se define como cáncer periampular a un cáncer maligno que se origina dentro de los 2 cm de lo que es la ampolla de váter. Esto es lo mismo, anatomía de la primera diapositiva, ¿no? Colédoco con el wirsung y la ampolla de váter. ¿Qué pasa acá? Se definen estos cánceres periampulares a todo tumor que aparezca desde lo que es la ampolla de váter, 2 cm para afuera. Entonces, si ustedes ven qué tenemos acá: tenemos el cáncer de cabeza de páncreas, tenemos un cáncer de lo que es la vía biliar distal, es decir, del colédoco distal, un cáncer acá, este se considera un cáncer periampular, el cáncer propiamente de la ampolla. La ampolla puede tener una proliferación descontrolada y claramente si la ampolla es referencia y de ella es para afuera, lógicamente que la ampolla entra entre los cánceres periampulares y el cáncer de duodeno, porque lógicamente está ahí este bordeando lo que es la cabeza del páncreas.

¿Cómo es la presentación más frecuente de todo esto? Es una ictericia fría. ¿Qué es una ictericia fría? El paciente eh hoy está amarillo, apenitas amarillo, mañana está un poco más amarillo, eh pasado está un poco más amarillo, es decir, es una ictericia que es permanente y progresiva. ¿Qué pasa? La ictericia que me puede generar el cálculo eh puede ser, si se quiere momentánea, porque quizás el cálculo que quedó impactado acá puede desimpactarse. Entonces, claro, todo lo amarillo que yo estaba, cuando esto se empieza a drenar, eh uno deja de de tener ictericia. Pero acá se da cuenta que la ictericia a medida en los cánceres periampulares, ¿verdad? A medida que pasan los días aumenta esa ictericia que es permanente y progresiva, es decir, nunca nunca abandona.

En esta clase la idea es entender un poquitito este los diferentes cánceres y cómo nosotros lo vemos en el laboratorio. Y eh por qué se le llama ictericia fría. Porque es una ictericia sin fiebre. Ustedes recuerden que cuando hablamos de colangitis, por ejemplo, era dolor, ictericia y fiebre. Ah, normalmente eh todos estos cánceres periampulares no despiertan dolor cuando hablamos del cólico hepático o de la colecistitis. Genera dolor, cuando hablamos de la colangitis genera dolor y cuando hablamos de la pancreatitis genera dolor. Así que acá tenemos que frente a un a un paciente que ustedes lean en una historia clínica, sobre todo pacientes añejos, ¿no? 75 años, 65 años, 75 años, que consulta por una ictericia fría, permanente y progresiva, lo que hay que pensar es que posiblemente tenga un cáncer periampular, ¿está? Porque ya les digo, todo lo que hemos conversado es dolor, ictericia y fiebre. Y si no levanta fiebre, el dolor siempre está. Por supuesto que para saber si es eh cáncer de páncreas, de vía biliar distal, ampolla o duodeno, se debe realizar una eh imagen. El servicio de imagenología nos tiene que hacer una tomografía para evaluar cuál es la estructura que en definitiva está obstruyendo al al colédoco. Así que este todo lo que vamos a ver ahora van a ver que la presentación clínica, es decir, lo que el paciente narra, es igual para los cuatro.

Se me fue la diapositiva. Entonces, tenemos que es un síndrome pigmentario permanente y progresivo. El paciente eh está por supuesto que va a tener una coluria porque esta bilis, esta bilirrubina que no baja por acá va a ir a la sangre y ¿qué pasa? Las materias, el color de las materias normalmente está dado por la bilis. Entonces, claro, si yo no tengo bilis en esta zona del duodeno, no tengo como si se quiere teñir las materias. Es por eso que el paciente nos dice que cada vez que va al baño las materias son blancas, levemente pálidas, que acá tenemos lo que es la hipocolia o acolia, las materias totalmente blancas o medias pálidas. Esto es el síndrome pigmentario completo que puede agregar prurito. Por esto que yo les comentaba de que este la bilirrubina puede depositarse en células epiteliales y el rascado puede haber lesiones de rascado, pacientes que dice que le pica todo el cuerpo.

Ahora sí vamos a conversar de cada uno de ellos. De los cánceres periampulares, el 85% es cáncer de páncreas. Es decir, cuando un paciente viene por una ictericia fría, el 85% de las veces es por un cáncer de lo que es la cabeza del páncreas. Porque si yo tengo un cáncer en la cola del páncreas es como que no le hace mucho ruido a lo que es el el colédoco. ¿Qué pasa? El el cáncer de cabeza de páncreas justamente es una proliferación de lo que es la cabeza del páncreas que de alguna manera me termina obliterando lo que es el colédoco. Ustedes ven que acá está más gruesito y acá pumba, se oblitera. Lógicamente esto me va a dar un patrón colestásico, me va a dar una bilirrubina directa, una bilirrubina total aumentada a expensas de la directa y voy a tener la fosfatasa alcalina aumentada y la gama GT aumentada.

Ahora, es interesante que ustedes van a leer en en las historias clínicas, en el examen físico, es este signo acá de Courvoisier-Terrier. ¿Qué pasa? Todo esto como está estopeado acá sube y eh claro la vesícula de alguna manera no puede eh desagotarse y cuando uno palpa la vesícula del lado de afuera se da cuenta que la vesícula está muy distendida y no duele. A diferencia cuando yo tengo una colecistitis, que claro acá está todo edematizado, o cuando tengo una colangitis, aunque en realidad la colangitis nunca iríamos a palpar acá, pero si tenemos acá por ejemplo, imagínense una colecistitis, cuando uno le toca la vesícula de al lado afuera, claramente el paciente duele. En este tipo de de enfermedades, los cánceres periampulares, la vesícula está distendida y uno lo toca y el paciente no despierta dolor. Esto que yo les acabo de comentar es exactamente igual para lo que es la vía biliar distal, ampolla y duodeno. También el paciente en el interrogatorio puede llegar a comentarnos de que las materias las tiene blancas o medias pálidas.

Por todo esto, ¿cómo es en el laboratorio? Vamos a ver un funcional delograma hepático alterado, sobre todo por la gama GT y la fosfatasa alcalina. No me mueve mucho la aguja en lo que es la amilasa y demás porque no es un proceso ni infeccioso ni inflamatorio. Puede llegar a tener una alteración de la coagulación porque claro, al no llegar acá abajo lo que es la este todo lo que tiene que ver con la bilis, no se absorbe lo que es la la vitamina K, me puede alterar la coagulación y empezamos a entrar a ver e diferentes marcadores tumorales elevados como puede ser el CA19-9.

Cuando hablamos de la vía biliar distal, hablamos que constituye entre el 5 y el 15% de los cánceres periampulares. Y acá eh nos sacamos el páncreas del dibujo y un tumor de la lo que vendría a ser de la vía biliar distal puede estar por acá. tenemos un un engrosamiento donde justamente pasa lo mismo, ¿no? Tenemos que el paciente va a consultar por una ictericia permanente y progresiva que es fría porque en realidad no despierta fiebre, no hay un proceso inflamatorio infeccioso, la vesícula se va a palpar y no va a doler. Entonces, en el examen físico vamos a leer que el paciente tiene el signo de Courvoisier-Terrier y nos puede decir en el relato que tiene hipocolia, acolia o eventualmente orinas hipercoloreadas. Está nos va a narrar un síndrome pigmentario. Si todavía es un paciente añejo, ¿no? 75 años para arriba, uno tiene que y más todavía con el dato de ictericia fría, uno tiene que pensar en el cáncer en el cáncer periampular, si hará una imagenología para ver dónde que está el problema. Pero insisto, vieron que todo está a la vuelta de lo que es la ampolla.

En el nivel de laboratorio vamos a ver exactamente lo mismo, todo lo que tiene que ver con vía digestiva, el marcador tumoral que siempre nos da una mano es el CA19-9 y la explicación de todos los parámetros alterados es exactamente la misma que para el cáncer de páncreas.

Cuando hablamos de cáncer de la ampolla, constituye entre el 10 y el 25%. Tenemos que pensarlo así: la ampolla, que de alguna manera es una válvula que deja solamente salir este líquido, tiene un engrosamiento, hay una proliferación de células y pasa exactamente lo mismo. Paciente que consulta por este una ictericia fría, permanente, progresiva, signo de Courvoisier-Terrier. Y acá hay algo curioso, porque muchas veces esta este esta proliferación de células, este tumor que puede llegar a estar acá en la ampolla, puede sangrar. Entonces, claro, la sangre mezclada con la poca bilis que puede haber acá y con las materias blancas pueden llegar a generar que el paciente comente o ustedes en las historias clínicas lean que es el paciente eh refiere que tiene materias plateadas, pero es una mezcla de la sangre pálida que tiene con la poca este bilirrubina que puede llegar a pasar por acá y algún sangrado que claro que tiñe las y da la sensación de un color plateado. Así que cuando ustedes lean en las historias, paciente refiere materias plateadas. Es un centro para pensar que si es un cáncer periampular, el que da materias plateadas es la ampolla o el ampuloma. Es lo mismo.

A nivel de laboratorio es exactamente lo mismo. Vieron que es indistinguible. A nivel de laboratorio es indistinguible este saber qué tipo de tumor periampular tiene está cursando el paciente.

Cuando hablamos de cáncer de duodeno, que forma parte de los tumores periampulares, es exactamente lo mismo. El ensanchamiento está acá, el stop está acá y esto pasa todo lo mismo para arriba. Paciente que refiere que hace una cierta cantidad de días está amarillo, esa ese color amarillo de alguna manera se está intensificando más. En el examen físico ustedes van a ver signo de Courvoisier-Terrier y este el paciente va a referir que eh puede tener orinas hipercoloreadas, hipocolia o acolia, ¿no? Esto es exactamente lo mismo. Insisto, acá el laboratorio no aporta mucho, sino que es la imagenología que con la foto nos va a dar una idea de qué es la estructura alterada que hay acá a nivel de laboratorio. Vean que es exactamente lo mismo.

Entonces, acá les hago una tablita donde de alguna manera les dejo los tumores periampulares en su frecuencia, cuál es el síndrome pigmentario por los cuales todos consultan y a nivel de laboratorio, este, cuáles son los analitos que más se miden y cuáles son los analitos que de alguna manera este más afectados están. Pero recordar como concepto general, el cáncer periampular son los que están a 2 cm de lo que es la ampolla de váter.

Vamos a hablar de las hepatitis. No vamos a hablar de todas ellas porque precisaríamos una clase bastante importante, pero para que ustedes tengan una idea, hemocromatosis y enfermedad de Wilson se tocan en funcionalidad hepática, en el teórico de bioquímica. Este, así que no la vamos a profundizar acá. Nosotros lo que vamos a ver ahora son estas este estos cuatro tipos de hepatitis, porque de alguna manera son etiologías donde las transaminasas tienen un valor eh mayor a 1000 unidades internacionales. De verdad que los valores acá este superan ampliamente el valor de mil. Vamos a ver alguna excepción cuando hablemos del alcohol acá en hepatitis tóxicas.

Hepatitis, no hay mucho para definir. El parénquima hepático se inflama por alguna de estas causas. Y cuando el hepatocito ya está fulminado, agotado, vamos a entrar a leer síntomas y signos de insuficiencia hepática, que nosotros en el laboratorio también nos vamos a dar cuenta con los resultados. Eso lo vamos a ver cuando lleguemos a cirrosis.

Vamos a ver dos palabras de virus porque ustedes lo tienen muy profundo en lo que es inmunología. No tendría sentido volver a repetirlo, simplemente tres virus principales: A, B y C, diferente cadena de ADN, diferente envoltura. Bueno, no importa. Acá la cuestión, lo que hay que entender es que cuando invaden estos virus a lo que es el el hepatocito, porque tienen tropismo por el hepatocito, el hepatocito emite una señal. Esto ustedes lo van a ver y lo van a estudiar como una señalización, el MHC de tipo 1 que es reconocido, es como que pide ayuda, ¿no? Por eso la la bandera de Merindo, los linfocitos TCD8 o los citotóxicos detectan este receptor y de

Alguna manera entienden que esta célula está infectada. Entonces disparan cierta cantidad de enzimas que mandan a esta célula a la apoptosis. Es decir, el virus si bien rompe células, porque de alguna manera el virus se replica, se replica, se replica y tiene que salir, es tenemos que saber que el mecanismo responsable de que las células mueran es principalmente inmunomediado. Es por la cantidad de linfocito C8 o citotóxico que están rompiendo todo lo que es el las células hepáticas, porque la célula hepática le está dando una señal de que está infectada. Entonces, claro, al romper todo lo que es la célula, todo lo que tiene que ver con las enzimas, eh se huelcan en la sangre y es lo que nosotros encontramos.

¿Qué encontramos en las hepatitis? Tenemos un parénquima hepático dañado con AS y ALT muy elevadas arriba de 1000 y tenemos esta relación de AS y ALT menor a 1. Entonces cuando uno ve por ejemplo Alt de 100 y AS de 1000 hace esta relación y claramente al dividir por número más por un número más grande me va a dar este un un valor de menor a uno. Esto me puede poner en la pista a mí más el valor de las propias transaminas de que es algo agudo. Si es algo agudo y justo bien venimos leyendo una historia clínica compatible con hepatitis A, B o C, es como que ya sabemos que es algo agudo este por algún virus. Después habrá que confirmarlo, pero bueno, no me quiero meter en eso.

Tenemos que recordar también que la hepatitis C este pueden cronificarse y la patitis B puede cronificarse también, pero es un terreno que nos llevaría claramente más de una clase porque, bueno, el contenido y comenzar a entender por qué puede cronificarse o no este es eh es bastante este bastante largo de explicar que claramente excedería la clase de hoy.

Entonces, a nivel de laboratorio dijimos aumento de las transamenazas, aumento de la bilirubina total a expensas de la directa. ¿Por qué de la directa? Porque ustedes no se olviden que el hígado puede seguir conjugando, pero claro, es tanta la inflamación que hay que la luz de lo que tiene que ver con los conductillos biliares se oblitera, entonces hace que la bilirubina directa, en vez de ir hacia la vesícula biliar o hacia lo que es dúo veno suba este y termine filtrándose a lo que es la sangre.

Cosas importantes. Nosotros sabemos que los hepatocitos, este, más que nada el el hígado por por la cantidad de funciones que tiene, sintetiza lo que es los factores de la coagulación. Entonces, podemos ver un tiempo de protrombina eh de alguna manera alterado y esto nos pone en la pista de que más o menos el 80% de la masa hepática no está bien. Ya cuando me empieza a tocar el tiempo de protrombina, eh la cosa es media es media complicada. Es por eso que el tiempo de protrombina es un indicador que es de pronóstico. Cuando ya algo en el hígado me empieza a tocar la crisis, ya la cuestión no está tan buena.

Acá lo que les traigo, cosas que ustedes ya si pasaron por inmunos, recontra, saben en la hepatitis A, ¿qué es lo que medimos? Los el la IGM contra el el virus de la hepatitis A. En lo que es la hepatitis B medir lo que es el antígeno en superficie, el core que puede ser IG o IgM y podemos también eh ver eh ADN del virus propiamente. Se pueden medir más cosas, no quiero complicar con esto porque bueno, no tiene mucho sentido. Y lo que es la hepatitis C vamos a buscar eh anticuerpos contra el virus del hepatitis C o eventualmente lo que es el ARN del propio virus.

Acá lo que les pongo es e cómo es cómo se puede dar los métodos contagio, porque lógicamente eh las historias clínicas vienen con esto de la mano, ¿no? Uno cuando puede eh se enfrenta a una historia que narran o una cosa u otra, ya en su mente puede ir presuponiendo qué tipos de hepatitis puede tener el paciente y es por eso que vamos a recibir las solicitudes que ustedes ven en amarillo acá para confirmar una, otra u otra.

Comentado eso de los virus, vamos a aprender también que existen hepatitis por agentes tóxicos y farmacológicos. Acá vamos a hablar de dos, este, y les traigo una historia bastante interesante con el paracetamol. Les traigo unos resultados de un caso real de intoxicación, de un intento de autoeliminación por paracetamol.

Arrancamos con el etanol. Esta molécula del etanol, de alguna manera el hígado la quiere metabolizar formando eh otro metabolito que es el acetaldeído. En este intento de formar acetaldeído y de detoxificar al cuerpo de etanol, eh es un problema porque el acetaldeído genera otras reacciones químicas en el hígado que pueden dar fibrosis. Entonces, si esta fibrosis se da a largo plazo, de alguna manera termino en la cirrosis porque es como tienen que imaginarse todo el hígado cicatrizado, ¿no? Donde no hay hepatocito. Eh, sí, de verdad que incluso la fluidez de la sangre es como que hay un aumento de la resistencia. De verdad que el consumo crónico de etanol lleva a la fibrosis y la fibrosis lleva a lo que es la cirrosis.

Este metabolito, el acetaleído, también tiene un daño directo en todo lo que tiene que ver con con las células, porque puede modificar el ADN acetilándolo. Entonces, eh hay cierta parte del ADN que ya no se puede abrir, hay proteínas que ya no pueden cumplir su función y esto es un problema. Y en definitiva, lo que puede generar también es la formación de eh ácidos grasos. El todo toda esta formación de NADH que se que se da, que es la coenzima reducida, de alguna manera tiene que volver a generar NA. Y esta este NADH se utiliza mucho para la vía de lo que es la beta oxidación de los lípidos. Entonces para yo tengo mucho nadache para volver a formar NAD, de alguna manera este nadache lo tengo que sacrificar. ¿Cómo lo sacrifico? En la vida de los lípidos. Entonces, lamentablemente para formar NAD se sacrifica NADH, que en realidad es la misma coenzima, pero se utiliza este NADH en la vía de los lidios y eso tiene como consec, o sea, se utiliza la vía de los lípidos para regenerar NA, ¿no? Y eso tiene como consecuencia la formación de lo que es el hígado graso, donde eh de alguna manera hace que más grasa invada el parénquima hepático, entonces tengo menos células funcionando.

Acá lo que vamos a ver y es de curioso que la las enzimas hepáticas no están en un nivel de alrededor de los 1000 unidades internacionales como sí por ejemplo vimos en las hepatitis. Acá vamos a ver que las transamenazas, lo que es la AST y la ALT, están alrededor de los 250, 300 unidades internacionales porque es un daño crónico. El deletanol no es tan agudo como puede ser la hepatitis. Acá es un daño a bajo ruido que se nos invierte la relación AS a LT. Ustedes recuerdan que en la hepatitis dijimos que esta relación es menor a uno. Acá la relación en el alcohol es mayor a uno. ¿Por qué? Porque es tanto el daño crónico a bajo ruido que empieza a romperse la mitocondria y la mitocondria dentro tiene AS, que también la encuentro en sangre. El tema es que esta AS tiene una vida media mayor a esta citoplasmática. Entonces, claro, en el tiempo, como la AS vive más que la ALT, esta AS mitocondrial vive más que la ALT, claro, encuentro más AST que ALT. Es por eso que este numerador se me hace más grande y esta relación se me hace mayor a uno.

A su vez, es característico ver en pacientes alcohólicos tener un BCM aumentado. Y esto es porque el etanol no solo causa toxicidad hepática, sino que también va la médula. Y en la médula ósea también genera ciertos trastornos donde el glóbulo rojo no se puede sintetizar de manera este correcta por la toxicidad propia del alcohol. Esto lo que genera es un aumento del BCM en los pacientes alcohólicos y está estudiado que tiene una sensibilidad cercana al 70% para justamente detectar un abuso crónico.

A su vez, si ustedes recuerdan, la enzima que a mí me ayuda a detoxificar el alcohol es la gama GT. Entonces, frente a un paciente que sabemos que es alcohólico, nos dice que dejó de tomar hace tres o 4 meses y nosotros seguimos viendo el BCM aumentado y seguimos viendo la gama GT por las nubes y bueno, es como que el relato no es eh coherente con el resultado del laboratorio. Es por eso que este se utilizan estas enzimas y estos valores para eh monitorizar, si se quiere, a ver si el paciente pudo disminuir su consumo o no pudo disminuir su consumo.

¿Qué es lo que tenemos acá? Toda esta fibrosis hace exactamente lo mismo que la las hepatitis. Eh, esta fibrosis eh de alguna manera genera una inflamación a bajo ruido en el hígado, gana terreno en el parénquim hepático y termina disminuyendo lo que es la luz de los conductos biliares. Es por eso que el paciente tiene una bilirubina total a expensas de la directa. Cuando esto aún pasa el tiempo y el paciente es crónico, crónico, posta, ya los hepatocitos pierden hasta la posibilidad de conjugar la bilirubina. Entonces, tenemos una bilirubina total aumentada y puede y podemos llegar a ver la bilirubina directa aumentada también porque la poca que se conjugó no pudo seguir su camino y podemos llegar a ver también una bilirubina indirecta aumentada porque el hepatocito no la pudo captar porque ya no hay hígado prácticamente está porque se lo consumió todo el alcohol. Entonces, a nivel de laboratorio vamos a ver esta estos analitos alterados que ustedes ven acá. Me faltó poner acá, que lo voy a poner porque así no me olvido, eh el aumento de lo que es la gama GT, de la gama GT, que si bien lo nombramos, pero bueno, para que ya nos quede a todo que a todos que los mencionamos y lo entendimos.

Vamos a ver el paracetamol. El paracetamol uno, ya lo estudiamos el paracetamol en la clase uno dijimos que no era un AINE porque no tenía actividad inflamatoria local, antiinflamatoria local, pero me servía para eh como antipirético y como analgésico. Lo que nosotros consumimos de paracetamol al cuerpo no le mueve mucho la aguja, ¿está? Pero, ¿qué pasa cuando hay una intención clara de hacerse daño con paracetamol? El paracetamol se metaboliza en el hígado y genera un metabolito, ¿ta? Es es es necesario para el metabolismo del paracetamol generar este metabolito. Es como un paso que no se puede saltear. Este metabolito que es el na acetil poookinoemina pookoquinoneimina de ahora en adelante va a ser napki. Este este metabolito que se genera es eh tóxico, genera mucho estrés oxidativo. Entonces nosotros tenemos el gluta que justamente es un antioxidante que de alguna manera pelea con este napki para que este napki no haga destrozos en la zona. ¿Qué pasa? Esto no es gratis. El gluta se consume en los niveles que nosotros consumimos paracetamol para minimizar un dolor o lo que fuera, no no nos mueve mucho la aguja. El tema es que cuando ya el consumo de paracetamol va con otras intenciones, ¿qué pasa? Este metabolito de alguna manera le gana al gluta y este metabolito en la célula genera disfunción mitocondrial, o sea, que ya no puedo utilizar el oxígeno, arranca el metabolismo anaeróbio, que tampoco es el más rentable porque la cantidad de ATP por metabolismo anaeróbico no es lo mismo que el metabolismo aeróbico. Ya tenemos un problema. A su vez genera una cantidad de estrés oxidativo que el gluta me lo paraba, pero claro, eh, tengo un montón, entonces hace más problemas todavía. Todo esto genera necrosis hepatocelular.

A su vez, si esto es consumido con alcohol, todo esto se potencia porque de alguna manera el alcohol potencia la cantidad de naqui que se forma. A su vez el NAPKI está en más concentración, más disfunción mitocondrial, más este oxidativo, más células muertas. Y en el laboratorio nosotros lo vamos a ver de esta manera, las transaminaas recontraelevadas, un tiempo de protrombina superalterado porque la destrucción es masiva, podemos llegar a tener una insuficiencia renal aguda porque el riñón también produce con con la ayuda con las ganas del riñón que tiene de desintoxicar genera nap, pero claro, genera mucho porque la paciente o el paciente consumió mucho paracetamol, entonces me puede generar una insuficiencia renal aguda renal, me genera un aumento de lo que es el amoníaco, porque el amoníaco de alguna manera en el hígado e eh se convierte en urea para excretarse, pero claro, como el hígado no funciona, tengo un aumento de lo que es el NH3 o el o el amoníaco, este el si bien digo el amoníaco. Y tengo una hipoalbuminemia. Recordemos que la albúmina e es sintetizada en el hígado. Si no tengo hígado, no tengo albúmina.

Entonces, cuando uno ve una intoxicación con paracetamol, de verdad que eh se tiene quear actuar rápido porque, bueno, eh muchos pacientes terminan en transplante porque, bueno, no hay chance de de poder salvar ese hígado. ¿Por qué tiene un tiempo de protromina alterado? Esto ustedes lo recordarán bien. Lo que es la vía este intrínseca lo mide la PTT, la vía extrínseca lo mide el tiempo de protromina y tenemos la vía final común. ¿Qué pasa una vez que el hígado está sano? cuando cuando el hígado está sano, sintetiza de alguna manera eh factores de la coagulación. Pero claro, estos factores de la coagulación tienen son proteínas que tienen su vida media. Y ustedes ven acá que la gran mayoría tiene vidas medias superior a las 10 horas, está la que más se acerca ahí al al factor 7, que son 6 horas, es el factor 8, entre 7 y 10 horas. Pero vean ustedes, 24 horas, lo que es el 9, lo que es la vía final común, 36 horas, 50 horas. Entonces, ¿qué pasa? ¿Por qué se altera primero el tiempo de protrombina? Porque claro, la vida media del factor 7 son 6 horas. Es decir, ahora en este momento, tiempo cero, hay un consumo masivo de paracetamol, ya se deja de sintetizar todos los factores porque el hígado está en modo supervivencia. Y claro, el último factor que de factor siete que sintetizó tiene una vida media de 6 horas, que es el primero que se va a degradar. Es por eso que lo primera que es lo primero que se altera es el tiempo de protrombina.

Acá yo les traigo un caso de la vida real. Una una paciente, una chiquilina, sexo femenino, 17, 18 años, había tenido una discusión con sus amigas y bueno, en contexto complicado intentó a autoeliminarse con paracetamol. cuando consume los blister de paracetamol, este, llega a la emergencia comentando justamente que había consumido paracetamol en exceso. ¿Qué pasa? El paracetamol es un enemigo silencioso porque ahora yo la puedo ver bien, pero yo sé que el paracetamol a las 24 horas, si yo no actúo rápido en este momento, es como que no hay marcha atrás. Entonces, esto es la paraclínica. Cuando la paciente entró, vean ustedes que dentro de todo está eh es un perfil hepático que tiene, sí, un toque hepático, tiene ahí un cierto toque en el tiempo de protrombina y esto es el resultado del día de que entró. Siguió pasando el tiempo, se tomaron las medidas necesarias, pero claro, uno lo está corriendo de atrás a esto. Entonces, claro, ustedes empiezan a ver que tenemos un aumento de la virubina total y acá ya el hígado conjugaba, pero claro, no podía sacar todo porque está todo inflamado y no podía conjugar porque ya había parénquima que ya estaba liquidado por el NAP. A su vez ustedes empiezan a ver como las transamenazas [risas] comienzan a aumentar. Vean acá como el tiempo de protrombina eh de alguna manera eh está tiene un INR de 1.29. Acá el INR es 2.3, o sea, la coagulación posta se está viendo afectada. Ya el apttan ustedes también que comienza a estar afectado. Esto sigue en el tiempo evoluciona. Vean ustedes que la bilirubina, bueno, estamos ahí, ahí, pero vean acá, miren esto. La cantidad de ALT y la cantidad de AS. 15,565 unidades internacionales de ALT. O sea, es una destrucción totalmente masiva. Y ustedes vean que va que acompaña a lo que es el tiempo de protrombina. Vieron que la PTT, si bien movió la aguja al principio, no se mueve tanto ahora, pero lo que es el el tiempo de protrombina de verdad que mueve la aguja en serio, porque claro, del lado del del tiempo de protrombina tenemos un factor solo, ¿no? Tenemos este factor. Entonces, claro, acá eh uno puede pensar que los otros acompañan y es como que hacen de colchón, ¿no? Pero acá el único caballito de batalla que tenemos es el factor siente. que ustedes vean cómo es que se ve en en los resultados. Esta paciente tuvo recibió un transplante hepático porque ya tenía síntomas de insuficiencia hepática. Es decir, además de que yo la insuir insuficiencia hepática como la incapacidad del hígado de eh no llevar adelante sus funciones. ¿Qué función es? es la de generar los factores de la coagulación, que claramente acá eh lo estamos viendo. E paciente con hipoalbuminemia acá, bueno, la hipoalbuminemia todavía no se ve. Recordemos que vemos la hipoalbuminemia después de que pasaron 21 días, ¿no? Porque la albúmina tiene 21 días de este de vida media. E vemos la bilirubina, no está conjugando eh como debe debe conjugar y las transaminazas están por las nubes y a su vez a su vez eh el paciente de alguna manera eh comienza, como el hígado no está funcionando bien, no puede llegar a conjugar o o a realizar la conversión de el NH3 o amoníaco en eh urea. Entonces, claro, yo acá no tengo la medición del NH3, pero seguramente esté aumentado. Y el NH3 aumentado es un problema porque genera todo problemas neurológicos. Eso lo pueden ir a profundizar en el teórico, creo que es la funcionalidad hepática, si mal no recuerdo, que explicamos bien, perdón, el metabolismo de laurea. Vayan a metabolismo de laurea, donde tenemos ahí hablando diferentes cuestiones del NH3 y cómo genera diferentes síntomas neurológicos. SNH NH3 aumentado en este caso porque no puedo formar urea, porque no tengo hígado para formar urea, este hace que se quede en sangre y de alguna manera genere todo lo que genera a nivel neurológico. Pero vean ustedes que esto es cuestión de 2 días, ¿no? En dos días se comió el hígado prácticamente.

Vamos a hablar de lo que es la hepatitis química. Hablamos de hepatitis química cuando de alguna manera tengo una caída brusca de la perfusión. cuando a mí me cae la perfusión en un órgano de manera importante en alguno de estos tipos de shock que nosotros lo estuvimos hablando en la en la clases de e enfermedades cardiovasculares, me parece, o eh no recuerdo bien si fue en la clase de fisiopatología de la inflamación o de la infección. Me parece que fue en esa sí porque hablamos de shock séptico. Entonces, si yo tengo algún tipo de shock, por ejemplo, donde los órganos no se perfunden correctamente, es un problema porque claro, si no le llega sangre, no le llega oxígeno. Si no le llega oxígeno, la célula muere.

Acá [risas] lo que yo le traigo es una un dibujo de eh cómo de alguna manera se nutren las células. Ustedes ven que tenemos lo que es la tríada portal. La triada portal es una rama de lo que es la arteria apática, una rama de lo que es la avena porta y lo que es un conductillo biliar. Todos estos lo que es la la rama de la arteria hática, lo que es la rama de la avena porta, todos drenan, estas dos drenan hacia lo que es una avena central, mientras que tenemos el flujo biliar que va hacia afuera. Esto, ¿hacia dónde va? A va a terminar en definitiva en lo que es la vesícula. Característicamente tenemos que por la arteria hepática, vieron que acá se confluyen con lo que es la avena porta y claro, la arteria hepática trae sangre oxigenada, la avena porta como es una avena, ¿no? Entonces claro, yo acá lo que tengo es una mezcla de sangre donde claro, los hepatocitos que hay acá a la vuelta tienen que repartirse esta este tenor de oxígeno para todos. Esto pasa porque justamente hay una mezcla, esto pasa en la vida real. Ahora, imagínense que si yo a esto todavía tengo un tipo de shock que me genere isquemia, ya no hay un tenor de oxígeno de de de 50 mm de mercurio para estas células. Hay menos, entonces las células se empiezan a morir.

Acá e les traigo un dibujito donde un corte histológico donde justamente tenemos la avena central y acá ustedes pueden ver que son los espacios portales. Los espacios portales son estos acá. Entonces, vamos a agarrar este dibujito y lo vamos a extrapolar. Acá tenemos los espacios portales y esta avena central es la que estaría acá. ¿Qué pasó? Vieron que todos apuntan a la avena central. Entonces, lo que es la rama de la arteria hepática trae oxígeno desde afuera hacia adentro, nutriendo a todos los eh hepatocitos que están acá a la vuelta. Esta hace lo mismo, esta hace lo mismo, esta hace lo mismo. Y esta hace lo mismo. Entonces, claro, lo interesante de esto es que la cantidad de oxígeno que parte de acá, eh, que es por ejemplo de 50 mm de mercurio, todas estas células que están acá a la vuelta de alguna manera van a consumir. Entonces, el tenor de oxígeno baja. Las células que están en la zona dos tienen un tenor de oxígeno menor. A su vez, las células que están en lo que es la zona 3 tienen un un tenor de oxígeno también menor, o sea, partimos de 50 y llegamos acá con lo que nos quede. En situaciones normales, esta zona puede nutrirse de manera bien, o sea, no no hay ningún problema. Pero claro, cuando yo tengo algún tipo de shock que hace que esto disminuya, todas las células que están en la zona tres son las que van a morir primero. ¿Por qué? Porque el poco oxígeno que hay se lo va a consumir lo que es la zona uno, lo poco que va quedando se lo va a consumir la zona dos y realmente para la zona tres no queda nada. Es por eso que frente a alguna pregunta de examen que es clásica, ¿cuál de las zonas de del lobulillo hepático sufre isquemia eh primero frente a una hepatitis isquémica? Justamente es la zona tres por esto que les acabo de comentar.

Acá hay algo muy interesante. Así como hablamos de una relación AS alt para las hepatitis, acá se puede hacer una relación de alth. ¿Por qué se agarra la LDH? Porque la LDH está en todos lados. La LDH está en todos los órganos. Y claro, como todos los órganos están hipoperundidos, eh de alguna manera todas las células sufren, todas las células liberan LDH. Ahora, la única célula o la única mayoritariamente que tiene ALT es el parénquima hepático. Entonces, cuando uno hace esta relación, tenemos que la LDH está tremendamente en más comparado con o están ahí si se quiere, pero a lo que voy es que se agarra la LDH como este enzima ubicua que está en todos lados para hacer esta relación y en una hepatitis química se vio que e la relación ALT y LDH es menor a 1,5. Y esto es lo que yo les comento, la LT está en una gran concentración en lo que es el hígado primariamente y la LDH como que está en todos lados, ¿verdad? Esta cuadrícula está en el teórico de bioquímica, en lo que es la enzimología este muscular o mecánica muscular, donde justamente utilizamos esta cuadrícula para ver la relación de CK total y CKMB cuando tenemos un infarto de miocardio, ¿no? Utilizando esta misma cuadrícula por si la quieren ir a buscar.

Ahí vamos a hablar de las hepatitis autoinmunes. Acá tenemos un partido donde juega el sistema inmunitario con los hepatocitos. Esto lo vamos a pasar muy rápido porque lo ven ustedes, inmunología. ¿Por qué se da la hepatitis autoinmune? Porque hay un fallo de autotolerancia. Ustedes recuerdan que los linfocitos cuando antes de salir a la sangre a hacer su trabajo, de alguna manera tienen que ser entrenados y se entrenan en el timo. El timo tiene una proteína ahí a la vuelta que se llama proteína aire. La proteína aire tiene la particularidad de que puede e gatillar ciertas vías metabólicas para que a esos linfocitos se le muestren antígenos propios del páncreas, de diferentes órganos que claramente esos antígenos eh no están en el timo, porque el timo no tendría sentido que tuviera una proteína del páncreas. ¿Cómo hace el timo para mostrarle a los linfocitos las proteínas del páncreas, por ejemplo? Gracias a esta proteína aire. Si esta proteína eh aire no funciona, ese antígeno del páncreas no puede ser mostrado a los linfocitos. Entonces, el linfocito de alguna manera cuando ve a ese antígero en el páncreas es como que lo tiene que matar porque nunca se lo entrenó para eh que lo respetara. También pasa muchas veces que enfermedades autoinmunes que tienen la particularidad de de generar un estado inflamatorio crónico pueden generar modificaciones porque hay muchas interleuquinas a la vuelta, hay muchas citoquinas, interferones, etcétera, etcétera, pueden hacer que otras proteínas que están normales de alguna manera generen ciertas modificaciones que claro que el linfocito cuando se entrenó de alguna manera reconoce cierta morfología de la proteína. Cuando yo tengo abajo ruido estados inflamatorios crónicos, esa proteína que fue utilizada para entrenar al linfocito ya es otra. Entonces, el linfocito va y le ataca. Es por eso que se dice que una enfermedad autoinmune llama a otra enfermedad autoinmune. Y tenemos también que existen en nuestro cuerpo lo que son santuarios inmunológicos, es decir, antígenos que están ocultos, nunca van a estar en la sangre. Estos antígenos están normally en el ojo o en los testículos, que frente a un gran traumatismo, una gran inflamación, estos antígenos salen a la sangre y el linfocito, que claramente nunca fue entrenado porque nunca se pensó que este iban a estar en contacto, ahora ve no los reconoce y los ataca. Entonces, hay un mecanismo de auto de fallo en la autotolerancia que hace que se generen diferentes anticuerpos. Y en este caso vamos a hablar específicamente la apepatitis autoinmune, que justamente algo de lo que pasa es esto. ¿Por qué pasa esto acá? Porque hay gatillos como es la hepatitis, el el hepatitis, el virus de la hepatitis C, el virus deembar, fármacos. Hay diferentes gatillos, como muy bien dice acá, en personas genéticamente predispuestas que hace que algo de esto falle, fallen los mecanismos de autotolerancias y en este caso se genere la hepatitis autoinmune. Esto vale para lo que es hashimoto, eh para bueno, para cualquier enfermedad autoinmune que ustedes quieran este estudiar, siempre hay un fallo de autotolerancia.

Nosotros en el laboratorio, esto ustedes lo van a profundizar en inmunología, tenemos diferentes marcadores para de alguna manera eh abrirnos camino para poder hacer diagnóstico de una enfermedad autoinmune o de otra. Entonces, a nivel de laboratorio, o pas se me fue la diapo. A nivel de laboratorio, sacando lo que tiene que ver con las eh los marcadores inmunológicos, vamos a tener en lo que es la hepatite autoinmune, aumento de la AS, la LT, un tiempo de protomina inalterado que es pronóstico. Vamos a tener un aumento de la IGG porque justamente es una hepatitis autoinmune, alguna algún anticuerpo tiene que haber y lo que más hay es IgG. Vamos a tener un aumento del NH3 porque justamente no lo puedo conjugar hacia urea y voy a tener una hipalbuminemia porque justamente todo el el hígado va a estar alterado y no va a poder sintetizar lo que es la la albúmina.

Cirrosis. Vamos a entrar en la cirrosis y tenemos que saber que es una vía final común. La cirrosis es una vía final común de una hepatitis viral. Si la hepatitis viral se cronifica puede llevar a la cirrosis. el abuso de alcohol, si no para uno de tomar alcohol, lo lleva a la cirrosis. Bueno, acá tenemos es la vía final común de varias este procesos prolongados en el tiempo. Todos estos procesos prolongados en el tiempo llevan a la cirrosis, que básicamente la cirrosis es tener un hígado de piedra. Es un hígado todo fibrozado, todo cicatrizado, que tiene muchos nódulos que ocupan parénquima hepáticos. Y si hay nódulos, no hay no hay hepatocito. Si no hay hepatocito, no hay nada, eh, no hay ninguna de las no hay ninguna función que se pueda cumplir. Entonces, todo esto lleva a que el hígado de a poquito no pueda cumplir su función y todo lo que tiene que ver con el deterioro severo, severo, severo, me refiero a la hipolbuminemia, aumento de las transaminas, leve, pero aumento, en fin, e aumento de la bilirubina total, aumento de lo que son lo el tiempo de protrombina, es decir, el deterioro severo de la función hepática que nosotros vemos por los parámetros de laboratorio se da cuando se pierde al menos el 80% de la masa funcional de los hepatocitos. Es por eso que eh las enfermedades crónicas de alguna manera van eh llamémoslo así, comiendo hígado, hígado, hígado hasta que eh se ha comido el 80% y de alguna manera este la cirrosis se se pone en puerta.

A nivel de laboratorio, bueno, no lo voy a repetir, tenemos esto que que ustedes tienen acá. La hiponatremia la vamos a analizar cuando veamos en las en dos clases más adelante, eh alteraciones del medio interno y y bueno, todo esto puede llevar a lo que es la insuficiencia hepática. La insuficiencia apática es un síntoma, son síntomas y signos que a mí me hacen decir, "El hígado no está funcionando." Desde el laboratorio es fácil porque lo vemos acá, pero claro, en el interrogatorio el paciente me cuenta cosas y e yo tengo que darme cuenta que eso que me está contando es porque el hígado ya no le funciona más. Entonces, eh la cirrosis lleva a lo que es la insuficiencia apática. El consumo de paracetamol para eh un intento de autoeliminación lleva eh a la insuficiencia apática porque el 80% del parénquima se liquidó.

Ustedes se preguntarán, ¿qué es esto que tiene acá? Bueno, la insuficiencia apática las recordamos en medicina como los Power Ranger, es decir, tenemos que acordarnos del color y cada color nos dice algo. Por ejemplo, el paciente que tiene una insuficiencia hepática e va a tener diferentes tipos de sangrado porque, claro, no tengo los factores de coagulación. Entonces, el Power Ranger rojo de alguna manera me hace recordar y ver en el examen físico si el paciente tiene sangrado, si tiene hematomas, todo esto por déficit de lo que es la coagulación. El Power Ranger azul me recuerda a mí en el examen físico que yo debo evaluar eh, por ejemplo, el abdomen de ese paciente con diferentes maniobras a ver si tiene asitis, porque si tiene asitis es probable que tenga hipertensión portal. A su vez, e este azul que me hace recordar al agua, eh, son pacientes que pueden llegar a tener edemas porque no tienen hipolbuminemia, entonces pierdo presión oncótica. El Power Ranger rosado me hace recordar a mí que, claro, que si el hígado está mal, no puede eliminar los estrógenos. Entonces, hay un hombre con ginecomastia, hay un hombre con atrofia testicular. ¿Por qué? Porque ganan los estrógenos frente a la testosterona porque no lo puedo depurar y el paciente tiene ginecomastia y tiene atrofia testicular. en la mujer tiene amenorrea y el amarillo electicia es un paciente que me va a narrar que hace rato que está amarillo, bajo ruido pero está amarillo. En fin, esto se traduce a nivel de laboratorio como bilirubina directa a expensa o bilirubina indirecta, o sea, la bilirubina total elevada. Y el Power Ranger negro me hace recordar a mí a lo que es el el no poder depurar el NH3, el amoníaco, porque este amoníaco de alguna manera va hacia el sistema nervioso central, el paciente le genera diferentes problemas eléctricos y diosmolaridad y etcétera, etcétera, y el paciente se confunde, no sabe dónde está, inversión de sueño, vigilia, paciente alterado, es decir, todos trastornos neurológicos.

Entonces, cuando nosotros tenemos este una insuficiencia hepática, desde el laboratorio lo vemos como este hipoalbuminemia, por ejemplo, ¿no? O nos llega el tubo de para hacer el las diferentes cuantificaciones de analitos en el líquido de asitis. en la clínica como Power Ranger azul. Así lo mismo con el rojo, lo vemos por la crisis, lactericia lo vemos con el perfil hepático, acá midiendo lo que es el el NH3 y acá yo tranquilamente puedo medir las hormonas, cosa que no no se hace. Pero estos son los caballitos de batalla y atajos que uno tiene eh en la clínica, ¿no? Frente al paciente para hacer el interrogatorio. Y esto está bueno porque ustedes van a en las historias clínicas, van a leer en las historias clínicas que al paciente se le pregunta si tiene intericias, si se le ven sangrados, si tiene edemas y justamente lo que están este cuestionando, preguntando son los Power Rangers. Así que parecía un chiste, pero no.

Entonces, si hacemos una enza, vimos las complicaciones litiácásicas, cuico biliar, cuicititis, colajitis, pancreatitis, cánceres preambulares, lo definimos como todos aquellos neoplaias malignas a 2 cm de lo que es la ampolla de báter. Acá vimos algunos de ellos. Hepatitis, no vimos todas, vimos las más frecuentes y cómo se alteraban a nivel de laboratorio y cirrosis, que es el la la vía final común de varias enfermedades y entendimos cómo podemos este ver y valorar la insuficiencia apática desde el punto de vista clínico, es decir, e teniendo el paciente adelante, entendiendo qué es lo que me quiere decir historia clínica y desde el punto de vista laboratorio viendo el perfil hepático, la crisis, etcétera, etcétera. Así que bueno, esto es un poquito más de lo mismo, recordarles los diferentes marcadores tumorales y los diferentes marcadores para lo que es la autoinmunidad. Así que bueno, chicos, nada, espero que les sirva, que les haya gustado. Como siempre quedo a las órdenes, me mandan mail, mensaje, e lo que ustedes quieran, comentarios para agregar algo o lo que ustedes quieran. Y bueno, por acá terminó. Nos vemos la que viene. Saludos para todos. Much.