AdultoMayor2025/Clase9

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Hola, soy Mauro Constantini. Bueno, en el marco de este curso de anestesia en el adulto mayor, voy a presentar la herramienta Pocus. Eh, yo no tengo ningún conflicto de interés eh comercial, simplemente mostrarles eh inicialmente los objetivos de aprendizaje de esta clase.

Primero, que podamos comprender la utilidad de focus en el adulto mayor en el contexto de lo que es la herramienta. Eh, y fundamentalmente entender eh cómo podemos analizar las principales los principales aportes diferenciales que tiene Pocus en el adulto mayor. Y finalmente valorar el impacto que tiene focus en el manejo perioperatorio de este grupo, en este grupo etario.

Bien, primero que nada, como planteamos en los objetivos, la idea es presentarles por qué utilizar focus en el adulto mayor. Si se me permite el término, el acrónimo de genitalización de la medicina en esta revisión hecha hace unos años explica un poco por qué eh cada vez más y con más complejidad vamos a tener que eh atender a este grupo etario eh puntualmente en la anestesia. Sí. Eh cada vez se va a usar más eh anestesia para más procedimientos y más complejos.

Por eso es importante entender el desafío que presentan estos pacientes, sobre todo en relación a eh que son pacientes susceptibles a una menor reserva funcional y que los puede llevar a tener una eh alteración en la respuesta al estrés, lo que bueno se denomina fragilidad. Y es muy importante que podamos valorarlo en el perioperatorio.

Eh, ¿en qué aspectos eh tiene más preponderancia esta susceptibilidad? sobre todo a cuestiones relacionadas al aparato cardiovascular, al respiratorio y entre ellos dos y otras alteraciones que suelen tener eh los eh ancianos o adultos mayores es el impacto que tienen ellos en el delirio perioperatorio como una causa de eh digamos mayor impacto en el eh la morbilidad perioperatoria.

Bien, en cuanto a la valoración respiratoria eh es muy importante entender eh que estos pacientes van a estar predispuestos a complicaciones perioperatorias del punto de vista respiratorio. Sí, en este en este QR les dejo un artículo de revisión sobre el tema eh y entender que dentro de estas complicaciones eh van a tener mucho impacto en eh lo que es la eh estadía hospitalaria y la y la reinserción habitual. a la vida habitual de estos pacientes.

Por lo tanto, el reconocimiento de eh estas alteraciones eh son importantes para disminuir esto que impacta mucho en estos pacientes, que es eh la mortalidad relacionada a las complicaciones respiratorias. Eh, las alteraciones más frecuentes que vamos a encontrar son infecciones respiratorias agudas, eh reizaciones de patología eh pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia de cardía congestiva. Estas son quizás las alteraciones respiratorias más importantes y que más van a e impactar en la mortalidad de estos pacientes en el periodo operatorio.

Por lo tanto, entendiendo que una característica muy particular en este grupo etario es que suelen ser asintomáticas u oligosintomáticas, es muy importante tener herramientas que permitan su diagnóstico precozo. Eh, la ecografía pulmonar y la ecocardiografía han demostrado y eh y siguen demostrando la importancia de utilizarlas en estos pacientes.

A modo de ejemplo, les dejo este artículo que eh muestra como ahora en julio de este año se lanzó este estudio multicéntrico para eh entender cuál es el impacto que tiene la valoración con ecografía ecografía pulmonar de eh estos pacientes frágiles y cuánto impacta esto en la predicción e de el delirio perioperatorio. eh con ecografía pulmonar. Es muy interesante. Obviamente los resultados lo vamos a ver en el siguiente año, pero fíjense cómo se utiliza eh Pocus eh ya específicamente para valorar eh la incidencia de delirio en estos pacientes.

Eh para entender bien eh cómo podemos utilizar la herramienta, les voy a plantear un caso problema. Esto es un paciente, una paciente de 90 años eh institucionalizada, una paciente eh eh que vive en un geriátrico eh con el diagnóstico previo de un deterioro cognitivo moderado por Minimental, que eh tiene una fractura de cadera, una patología frecuente en este grupo etario. En relación a su deterioro cognitivo es muy difícil el examen físico, no colabora y es frecuente que estos pacientes es recabar información sobre el examen físico, se vea dificultado por por la colaboración, pero claramente la paciente hipoventilaba eh en la en la playa pulmonar contralateral a la fractura. Eh, como signos eh que se pudieron recabar, objetivos es que la paciente tenía tos y saturaba el 84% aire ambiente.

Habitualmente estos pacientes se le hace una radiografía de tórax, pero estos pacientes están en una posición habitualmente antálgica y se los puede movilizar poco. Por lo tanto, el informe de esta radiografía de tórax era que tenía eh hipertensión pulmonar masiva y una hipoventilación en la base izquierda. La pregunta es, en el contexto de la decisión de una intervención quirúrgica esta paciente y la necesidad de resolver el caso, eh que sabemos que es importante eh hacerlo con la mayor celeridad posible. Eh, esta paciente tiene una neumonía, tiene una telectasia en esta zona por la posición antálgica eh en la que está eh ubicada o tiene algunas patologías que pueden hacer pensar en el retraso del procedimiento como la insuficiencia cardíaca congestiva o una embolia pulmonar por las características del examen físico y de la clínica del paciente.

Fíjese qué interesante cómo la ecografía nos puede dar un poquito de idea lo que le puede estar pasando a esta paciente. Esta es una ecografía de eh la región eh lateral lateral y posterior inferior e izquierda de del pulmón eh del pulmón izquierdo. Y eh la marca está colocada en la región cefálica de el examen. Y esta es la región caudal. Lo que vemos aquí es el diafragma. Eh eh o sea que esto es el tórax. Lo que vemos aquí es una imagen real en el tórax. eh de consolidación alveolar. Vemos claramente los eh broncogramas aéreos estáticos y algunos dinámicos. Y también podemos ver esta imagen que varía con la ventilación claramente haciendo referencia a una estructura eh real, pero que está eh extra paraquimatosa.

Entonces, fíjense como el análisis de esta imagen y como magistralmente se ha expuesto en este artículo de revisión y quizás la pira fundamental de la utilización de la ecografía pulmonar en el paciente crítico, que eh esta recomendación basada en evidencia eh habla de que la ecografía pulmonar debería ser una estrategia inicial en el manejo de pacientes con disnea e hipoxemia. Y fíjense lo interesante, sobre todo en los pacientes adultos mayores, donde el examen físico, el interrogatorio eh aporta menos información que en los pacientes no ancianos. Además, eh dentro de las recomendaciones habla de la ventaja de tener una herramienta a pie de cama sin radiación y que la podemos repetir eh sin ningún inconveniente en relación a la rgrafía de tóxas, que sería eh el método a comparar en el en pacientes críticos, cómo es superior en el diagnóstico de todas las patologías que nombramos, o sea, síndromeal, la consolidación y el derrame pleural, que son posibles diagnósticos diferenciales en este paciente.

Entonces, en este paciente, fíjense que lo que vemos es un síndrome de consolidación y además un derrame pleural. Y en este en esta revisión, claramente basado en evidencia muestra que la ecografía es superior también en diferenciar un derrame pleural de una consolidación, algo que estamos viendo los dos eh patrones en esta misma eh ecografía. Lo que la paciente tiene en definitiva es una neumonía, eh, porque es un síndrome de consolidación con broncogramas estáticos y dinámicos, los dinámicos propios o específicos de eh la neumonía bacteriana y además un derrame paraneumónico.

Bien, entonces fíjense como esta información en el contexto clínico que se encuentra la paciente importa impacta en el manejo anestésico perioperatorio porque esta paciente no debería retrasar la intervención quirúrgica por esta patología infecciosa y tratarla en el perioperatorio, pero no suspender eh la cirugía. Pero podría plantearse un diagnóstico diferencial, en este caso de tener esa hipoventilación en la región eh basal izquierda. Y fíjense como si fuese este el caso, que no es, pero para plantear un diagnóstico diferencial como esta imagen que también es una consolidación como la que tenía la paciente, pero en este caso eh esta consolidación, si bien tiene broncogramas eh en este caso estáticos, claramente la imagen varía en relación a la ventilación. Y esto es algo muy interesante de cómo una consolidación eh puede variar en este caso de de ser de causa de tener una ocupación del espacio por células como la consolidación anterior a esta que es un aumento de la densidad por una pérdida de aireación relacionado a una atelectasia.

Entonces, fíjense como el consenso de expertos también se expide en relación a el impacto que tiene o las implicancias que tiene lailación en el estudio de las consolidaciones con un fuente acuerdo y una recomendación tipo A. O sea, esta reiración permite hacer el diagnóstico en este caso de que lo que estamos observando es una atelectasia y este hasta tiene nombre específico. Esto se llama atelectrauma o reclutamiento tider.

También podría haber sido el caso de que la paciente tuviese este tipo de artefactos que también se pueden estudiar con ecografía pulmonar, que es son artefactos verticales que se llaman líneas B. Cuando estos se encuentran en dos o más regiones contiguas y bilateral, podemos hablar de un síndromecial difuso. La ecografía, según el conciente el consenso de expertos, la ecografía pulmonar es un excelente método, no solo para hacer el diagnóstico del síndromecial, sino para diferenciarlo de si es de origen cardiogénico o respiratorio según sus características. Sí. Además, es un excelente monitor, como veremos más adelante, para el diagnóstico de el agua pulmonar extravascular y puede diferenciar un pulmón seco de un pulmón húmedo. En el caso de que la paciente hubiera tenido este tipo de ecografía pulmonar, eh hubiera sido eh deseable retrasar la la cirugía para hacerle balance negativo y que llegue en mejores condiciones a la cirugía.

También otro diagnóstico diferencial que se podía haber planteado en este caso es si hubiese tenido una ecografía con este patrón. Antes vimos un patrón B con líneas eh o artefactos verticales, pero en este caso lo que estamos viendo es un artefacto eh horizontal, que es el típico eh artefacto relacionado al al aire debajo de la plebra, que es el artefacto horizontal o línea A, y con desplazamiento eh de la línea pelural, o sea, un patrón A. Pero en el contexto de un paciente hipoxémico como en el que estamos y con este patrón lo que un de los padres de de la ecografía pulmonar como es el Dr. Letein, ha mostrado que en este contexto con un paciente hipoxémico y patron deberíamos pensar pensar en causas obstructivas cardíacas que justifiquen la hipoxemia cuando tenemos un patrón normal en la ecografía pulmonar. Este sería el caso ante la sospecha clínica de realizar una ecocardiografía para buscar agrandamiento a las cavas derechas como mostramos en esta ecocardiografía, además de verse claramente el trombo y signos específicos de hipertensión pulmonar aguda como son la hiperdinamia de la punta del ventrículo derecho y la relativa dinamia del ventrículo de la pared libre que eh se denomina signo de Maconel y que suele verse en los pacientes que tienen trombolismo de pulmón.

Bien, ahora avanzando vamos a ver qué aportes tiene en la evaluación cardiovascular. Como vimos antes, eh la los problemas respiratorios en el adulto mayor son la causa son una causa de de muerte o un factor de de mortalidad eh independiente. En cambio, la eh los problemas cardiovasculares son los de mayor morbilidad, quizás no tanto la mortalidad, sino de la morbilidad de estos pacientes. En este QR les dejo una revisión muy interesante sobre este tema.

Entonces, para eh enmarcar los aportes de Pocus en este en este aspecto, vamos a ver qué eh información nos da en los pacientes con soplos históricos. Los pacientes adultos mayores suelen tener soplos, la mayor, la mayoría de las veces son soplosen implicancia clínica, soplos de insuficiencia mitral, soplos de esclerosis aórtica, pero de un 2 a un 13% según las series, los pacientes adultos mayores tienen una estenosis aórtica significativa y esto tiene un gran impacto en el manejo perioperatorio y Pocus nos puede dar eh mucha información sobre cómo manejarnos con estos pacientes.

Otro tema muy importante y que creo que los anestesiólogos cada vez más tenemos que estar familiarizados es con la valoración de la diástole. Sí, en general los pacientes y como mostramos en las primeras diapositivas suelen tener como complicación la insuficiencia cardíaca en el perioperatorio y eh a pesar de que hay una idea de que la disuficiencia cardíaca azul está relacionada a la falla sistólica, la mayor parte de los pacientes aniosos suelen tener falla diastólica y como muestra este artículo, hasta un casi un 60% de los pacientes suelen tener disfunción diastólica, adultos mayores. versus el 10% que tienen sistólica. O sea, que la valoración de la diástole es una una un aporte que hace la ecografía eh o pocus avanzado en este caso, que deberíamos tener presente a la hora de evaluar estos pacientes y también la valoración de la bolemia. Eh, son pacientes que al tener una disminución de la elasticidad vascular y menor respuesta barrore receptora, van a ser más susceptibles a a trastornos eh eh de inestabilidad hemodinámica en el perioperatorio, sobre todo relacionado a la menor tolerancia a la vasodilatación y a la hipo y a la hiperbolemia.

Entonces, para valorar un poco los soplosólicos, les voy a dejar otro caso problema. de una señora de 88 años, lúcida en este caso, eh eh que eh tiene una fractura lateral de cadera y en el mismo con el mismo criterio que la paciente anterior había que resolverlo eh relativamente rápido por el impacto que tiene eh esto en la reinserción de estos pacientes a la a su vida habitual. Entonces, no se puede dejar mucho paciente internado, hay que resolverlo a pesar de que tengan muchas comorbilidades. Y esta paciente tenía un soplo en el foco órtico sin evaluación. Por lo tanto, eh y como les presentaba al inicio de la valoración cardiovascular, la pregunta que a veces nos hacemos es si el soplo este es una de una estenosis aórtica o de una esclerosis y eventualmente si es una estenosis ártica, ¿qué grado de severidad tiene? Y no solo eso, sabiendo que tenemos que resolver este paciente y en una cirugía que es relativamente urgente, si tenemos que operarla, ¿cómo manejaríamos eh la estrategia perioperatóa perioperatoria en este paciente?

Esta es la ecocardiografía de de esta paciente. Eh, si no están habituados a ver ecocardio, esto les muestro es una una vista sucifoidea. Este es el hígado. Este es el ventrículo derecho, septonita interventricular, pared anterior, ventrículo izquierdo, tracto de salida del ventrículo izquierdo, aurículo izquierda. Y fíjense las válvulas que la pregunta en esta en este caso a poc sería si este soplo eh es de eh insuficiencia puede ser insuficiencia mitral o de estenosis agórtica, que es las dudas diagnósticas que tenemos. Fíjense la válvula tricuspidia es una válvula normal, ¿sí? Coapta bien, fina, eh, sin ninguna alteración. Fíjense la la válvula mitral, una válvula gruesa, eh calcificada, pero que abre y cuapta bien. Sin embargo, fíjense, la válvula órtica es una válvula calcificada que prácticamente no abre. Cuando tenemos esta ecografía y si hay tiempo, siempre es recomendable hacer una vista en otra de, digamos, de otra ventana o de otra vista que permita valorar los hallazgos encontrados en eh en la vista inicial. Y fíjense en el cinco cámaras, eh, cómo se ve que esta válvula órtica prácticamente no abre. ¿Sí?

Entonces, podemos llegar a sospechar que esta paciente con pocus básico, eh, esta paciente puede tener una estenosis agórtica, pero no podemos valorar la cuantía. Por eso es importante aquí sumar algunos conceptos de focus avanzado, como en este caso es eh utilizar el doppler eh continuo a través de la válvula aórtica para estimar la aceleración. que tiene la sangre a través de ese orificio disminuido de tamaño. Lo normal es que eh los pacientes tengan más o menos unos 100 cm por segundo eh de de flujo a través de la válvula y cuando tienen entre 100 y 200 eh se considera esclerosis agórtica, 200 a 300 leve, o sea, una estenosis leve, 300 a 400 moderado y más de 400 severos. O sea, que esta paciente está prácticamente cuando tienen gasto normal, eh, prácticamente en una estenosis aórtica severa. ¿Sí?

Entonces, en un contexto así, con una estenosis órtica severa, eh bueno, ¿cómo manejamos eh este paciente, no? que eh se beneficia de anestesia regional en el sentido que eh afecta menos al delirio perioperatorio, pero sabiendo que la anestesia regional puede afectar las condiciones de carga en un corazón con esta estenosidad órtica. Entonces, la pregunta es, si le hacemos una anestesia regional, ¿Tolará la caída de la precarga? ¿Cómo estará la presión de fin de diástolo de ese ventrículo izquierdo? Estas son preguntas que habitualmente nos hacemos en estos pacientes y aquí la valoración de la diástole juega un rol fundamental. Yo sé que eh la ecocardiografía avanzada es un tema un poco más eh difícil de incorporar y quizás no es tan habitual eh que los anestesiólogos manejemos este concepto, pero quería perder unos minutitos en entender cómo se valora la diástole de estos pacientes.

Para quien no esté familiarizado con los conceptos de diástole en el día a día, esto es un esquema, digamos, de fisiología. Pero fíjense como en la diástole podemos estudiar los volúmenes del ventrículo. ¿Sí? Entonces, claramente en la durante la diástole, cuando se hable la válvula mitral, vamos a tener un llenado protodiastólico que es pasivo y que representa más o menos el 80% del llenado ventricular. Y luego una patada auricular que va a completar el llenado que representa más o menos un 20 un 25%. Esto se puede estudiar perfectamente con ecocardiografía. Esto es una vista eh de cuatro cámaras en en tráorácico y que permite valorar desde la apertura de la válvula mitral al cierre de la válvula mitral la diástole de este ventrículo. Como la muestra está puesta sobre los velos de la válvula mitral en el ventrículo, estamos estudiando la sangre que se acerca al transductor y podemos ver cómo se discriminan las curvas de ese dopler pulsado a nivel de la eh válvula mitral. Tenemos un primer una primera curva que es del llenado protodiastólico, también llamado onda E y la patada auricular que se denomina onda A. También tenemos un momento donde no hay flujo que se llama diastasis y podemos medir también el tiempo que tarda este ventrículo desde el pico de la onda E hasta el final de de la onda E en la diástasis que representa la relajación o el tiempo de desaceleración que representa un una idea de la relajación que tiene ese venenerículo.

Esto es un doble transmit normal, pero en el envejecimiento degenerativo fisiológico, habitualmente lo que va sucediendo es que otros aspectos que no vamos a charlar, pero también algo se llama el isovolumétrico diastólico, se empieza a prolongar el el la desaceleración se empieza a prolongar porque el envejecimiento lleva a un retraso en la relajación y si además los pacientes que suelen tener otras comorbilidades asociadas al a la edad eh como la hiper hipertensión suelen tener este trastorno de alteración de la relajación. Entonces, a medida que pase el tiempo dependen cada vez más de la patada auricular para que se llene este ventrículo. Llegado el caso, eh cuando esto ya se torna patológico, la fíjense como cualitativamente esta onda, esta onda A supera la onda E que veíamos aquí, como es normal, acá se ve como la supera. Y cuando este valor es menor a 08, ya estamos ante una disfunción diastólica grado uno y también asociado a ese prolongación en la en la desaceleración, en el tiempo de desaceleración relacionado a un patrón de relajación lenta que es típico de este paciente. Sí.

Si la disfunción diastólica progresa, ya el problema no está en que este ventrículo está eh sin un con un problema de relajación, sino ya que la sangre choca contra un ventrículo que ya se pone rígido y eh la onda es empieza a acelerar, no es que hay más flujo, sino que choca contra una pared que es rígida y por eso el flujo se acelera y el la cualitativamente pareciera que el comportamiento de este de esta diástol es normal. Sin embargo, esto se llama eh disfunción deastólica grado 2 o eh patrón pseudonormal. Si la rigidez de ese ventrículo aumenta más, vamos a ver una disfunción deóbica grado 3 con una relación entre la onda E y la onda A mayor a 2. ¿Sí? Y esto es claramente un patrón restrictivo en este corazón.

Pero además, algo que se ha sumado en los últimos años, podemos estudiar cómo se comporta la pared de ventrículo con doppler tisular, que es un dopler pulsado de que mide velocidades bajas para ver cómo se comporta la pared y cómo eh se mueve durante la diástole. Obviamente el movimiento de la pared va a ser en espejo a del flujo, o sea, el flujo. Cuando vemos el doper pulsado transmitral, la sangre se acerca al transductor. Aquí en la pared se va a alejar, por lo por lo tanto la onda E prima va a ser eh negativa. Y también podemos ver la onda A de la patada auricular. Cuando tenemos una onda E que es mayor a 8 cm por segundo, quiere decir que ese ventrículo se está distendiendo bien, que va a aceptar volumen, ¿no? Como en este caso que tiene 14.8 cm. Eh, y eso habla un poco de la eh adecuada eh complacencia o distensibilidad que tiene este ventrículo para aceptar volumen. Pero fíjense qué pasa cuando esta onda de prima es pequeñita, menor a ocho, como en este caso que tiene 4.29. quiere decir que este ventrículo es rígido, que no va a aceptar volumen. Y esto es un dato muy importante, sobre todo en el contexto preoperatorio donde eh las condiciones de carga cambian mucho, por lo tanto, el doperisular aporta muchísima información para el estudio de la diástol.

Vayamos a nuestro paciente. No lo quiero marear con las guías de diástole, pero esto son las guías publicadas eh el mes pasado. Fíjense eh que esto se va renovando periódicamente. Pero quería volver a mostrarles la situación de nuestra paciente con esa estenosis agórtica severa y que al valorarle la diástole, el dopler eh tisular eh a nivel de esa válvula mitral muestra que eh la E prima eh está por encima de ocho, o sea, que ese es un ventrículo complaciente, pero que cuando vemos el doble transmitral vemos claramente como la eh inversión de la relación EA muestra una disfunción diastólica de algún grado. Ahora vamos a establecer cuál es. Y eh fíjense qué característico que es la onda E. Eh, la onda A, perdón, se está montando sobre la onda E. Esto quiere decir que este ventrículo no tiene tiempo, eh, o sea, tarda mucho en relajarse y la onda E es eh A está cayendo sobre la onda E, o sea, que no hay no tiene tiempo para llenarse. Eso es típico de la disfunción diastólica grado uno, o sea, en el trastorno de la relajación. Recuerden que ese ventrículo era bastante hipertrófico. Entonces este sería el contexto de una disfunción diastólica, pero con presiones de de llenado normales, eh, porque se distende bien el corazón. Y esto muestra que la patada auricular hace que ese ventrículo se llene adecuadamente si es el tiempo es adecuado. Por lo tanto, dentro de las condiciones, las consideraciones que tenemos que tener en este en estos pacientes es obviamente evitar la taquicardia porque como vemos aquí, si eh la frecuencia aumenta, no le da tiempo eh este ventrículo a llenarse y la pata auricular va a caer prácticamente sobre la onda E. Eh, si pierde la pata auricular, este paciente no se va a llenar adecuadamente. Es otra cosa que está mostrando esta curva. Y la distensibilidad que tiene este ventrículo hace que acepte bastante bien el volumen, o sea, que nos da una idea de cómo manejar hemodinámicamente este paciente, o sea, eventualmente evitar la ataque y carga con betabloqueantes, la noradrenalina fundamentalmente para evitar la caída de la poscarga por su eh estenosis agórtica, pero también para estresar volumen y lograr un buen llenado ventricular y volumen si fuera necesario, porque este corazón necesita llenarse.

Pero fíjense qué pasaría, no es el caso paciente. ¿Qué pasaría si tuviésemos un doble tisular con una baja complacencia de ese ventrículo? Y si encima el flujo se acelera mucho y no permite eh que se llene o las presiones de este corazón eh demostradas por este patrón restrictivo son muy altas, ¿no? o tuviese, como muestra est estas curvas, hipertensión pulmonar relacionado a cavidades d izquierdas con elevada presión o también como las guías muestran que haya dilatación de la aurícula izquierda como signo de eh aumento de las presiones de las cavidades izquierdas eh fuera de que tuviese una filación auricular. Eh, estos son todos signos de que la presión en la aurícula izquierda está elevada y eh ese corazón ese ventrículo izquierdo tiene un aumento de la presión definerístic, o sea, el manejo es totalmente distinto y podría encontrarse esto en este paciente. Entonces, estos pacientes eh debería manejarse totalmente distinto, o sea, con vasos dilatadores para disminuir la presión en el final de la diástole y obviamente son pacientes que no van a tolerar eh líquidos porque enseguida harían falla retrógrada en ese ventrículo.

Con esta información, hace ya unos años nuestro grupo publicó este artículo eh eh que tenía como objetivo primario eh monitorizar el eh las líneas B como signo de eh insuficiencia cardíaca postoperatoria. Entonces, medíamos las líneas B antes y después de la cirugía de fractura de cadera. Y lo que vimos es que los pacientes que tenían peor función diastólica tenían una mayor un mayor aumento de líneas B en el postoperatorio. Entonces, esto nos hizo reconsiderar el manejo que teníamos de los pacientes eh fracturados y ancianos. Eh, y obviamente eso generó un sesgo porque empezamos a restringir el volumen en los pacientes que tenían peor función diastólica. Pero este artículo nos nos enseñó o este trabajo nos enseñó eh la importancia de el reconocimiento de la función diastólica, sobre todo en estos pacientes.

Yendo finalmente a la valoración de la hidratación perioperatoria, este artículo muestra un poco la importancia que tiene eh el la ecografía en la hidratación de los pacientes adultos mayores, porque eh están siempre en un delgado equilibrio entre la hiper y la hipobolemia. Tanto la hipo como la hiperbolemia le sienta muy mal a los pacientes ancianos. Por lo tanto, ciertos aspectos de la ecocardiografía, tanto básica como avanzada, son muy interesantes en el manejo perioperatorio de estos pacientes. La terapia deía objetivos es quizás uno de los aspectos que más a pesar de que se usa en pacientes no no ancianos, es algo muy interesante en el caso de los pacientes ancianos porque permite el manejo muy dirigido de la hidratación intraoperatoria y también introducirlos al concepto de tolerancia a fluidos en estos pacientes. También es importante que tengamos en cuenta que protocolos como el protocolo Bexus, que habla un poco de el concepto de eh cómo podemos valorar la congestión venosa en el perioperatorio, sobre todo en el postoperatorio, es muy útil en estos pacientes con eh esta escasa reserva funcional en cuanto a la el manejo de los líquidos.

Por lo tanto, les voy a plantear un último caso problema. Es un paciente de 76 años. eh lúcido eh con una muy buena calidad de vida eh que tenía como diagnóstico una miocardiopatía dilatada sin digamos sin etiología eh reconocida, pero que tenía una función sistólica normal y que tenía una eh calidad de vida y una capacidad física conservada. Por lo tanto, y ante un eh carcinoma de de eh cabeza de páncreas se le plantea una aduvencreateectomía laparoscópica. Entonces, se se le hace una anestesia general estándar eh para este paciente, pero se decide una monitorización eh con una eh eh una vía arterial y una vía central. Eh, la cirugía estaba transcurriendo sin complicaciones, eh pero se produce un sangrado venoso, insidioso de unas venas plénicas que eh no la no se llega a controlar y sin embargo el paciente, a pesar de inicialmente estar eh digamos bastante estable eh eh respondiendo a a cargas de volumen empezó a inestabilizarse. Sí. Y la duda que se generó acá es, bueno, con este paciente con una miocardía minocardiopatía dilatada, hm, lo cargo de volumen sin sin problemas y me alcanzan estos monitores eh básicos para saber si eh eh pongo en riesgo este paciente eh y en todo caso, tolerará el volumen si le paso una carga excesiva de de líquido. O sea, fíjense todas las preguntas que habitualmente nos hacemos en estos pacientes.

Y ahora vamos a ver cómo la ecografía nos puede dar una idea de cómo manejarlos estos pacientes. Primero, si los monitores que tenemos son los adecuados, ¿no? En general, la PVC, monitores estático de la de la del llenado es algo que ya prácticamente no tiene mucho sentido usar. Eh, quizás el gol estándar hoy para este tipo de cirugía sería monitores de variación de presión de pulso o de volumen sistólico. La pregunta en este caso es como una si es una cirugía laparoscópica con aumento de la presión intraabdominal, sería el mejor monitor. El trance esofágico. Bueno, el tránsito esofágico quizás es eh una excelente opción en el caso de rescate, como muestra este trabajo. no es un monitor habitual de la cirugía abdominal, pero cuando un paciente está inestable y está disponible debería ser eh el monitor eh digamos para tratar de rescatar esta situación. Eh, y el trastorácico, bueno, el trastorácico para buscar la misma la misma este la misma respuesta sobre la bolemia del paciente, pero el tema es eh hay accesibilidad a las ventanas en una cirugía abdominal.

Ya, fíjense, esto lo publicamos hace unos años ya de eh 50 cirugías abdominales consecutivas para buscar las ventanas eh tradicionales, salvo la sucifoidea, porque obviamente no uno no tiene acceso a una cirugía abdominal, pero las ventanas eh paraexternal y la ventana pical y la y la supraestal eh y obtuvimos ventanas eh y e imágenes de calidad en la mayoría de los pacientes y nos daba información para poder diagnosticar las patologías más frecuentes en situaciones como la que estamos planteando. Por eso, en este caso se hizo una ecocariografía. Fíjense, esto es una ventana pical cinco cámaras y donde vemos claramente que el paciente tenía una miocardiopatía dilatada. Sí, pero cuando ante la pregunta de si este paciente iba a responder a volumen, fíjense, tenemos un ventrículo izquierdo que no parece muy vacío, se contrae bien, el ventrículo derecho igual, eh, más bien bastante bastante bien, no parece para nada vacío, pero sí tiene dos aurículas enormes. ¿Sí? Entonces, en este contexto le haríamos volumen a este paciente, pero clínicamente parecía que era alguien que se un paciente que se podía beneficiar de volumen.

Entonces, la pregunta, ¿Responderá volumen a este paciente? Y aquí sí, la ecografía eh básica quizás no nos dé la respuesta y sí la ecografía avanzada, porque podemos valorar el flujo a través de la válvula órtica y eh valorar la interacción corazón pulmón que tiene este eh este paciente en la ventilación mecánica estándar eh para esta cirugía. Y fíjense qué interesante como al final de la expiración este paciente genera un flujo, no importa el valor, ¿no? De forma cualitativa, como este flujo al final de la inspiración es bastante menor, yo diría que casi o más de un 50% menor. O sea, que este paciente tiene una variabilidad de esto que se llama BTI en relación a la ventilación mecánica. Entonces, este es un concepto que se llama de potencial respondedor a volumen eh a través de la variación del BTI.

¿Qué evidencia hay de que eh la respuesta a fluidos en ARM se puede utilizar, o sea, se puede utilizar la variación de BTI en este en este contexto. Y bueno, hace unos años ya eh se ha validado eh esta herramienta comparado con el Gol Standar, que es la son los monitores de variación de de volumen sistólico y de presión de pulso. Y se vio que hay un comportamiento bastante lineal en cuanto a sensibilidad y especificidad de la variación del BTI en relación a estos dos monitores que son el GOL Stándar. Obviamente la PVC no tuvo eh digamos ninguna este implicancia en en determinar si el paciente respondió a volumen y cuando tenemos una variación de más del 5% del del IBT en relación a la ventilación mecánica entre el final de la sistol, el final de la diástole, eh perdón, el final de la inspiración y el final de la aspiración, eh podemos reconocer qué paciente puede ser respondedor a volumen.

Entonces, claramente este paciente tenía signos de de que iba a responder a volumen, pero con ese corazón, aunque sea responder a volumen, le haríamos volumen, tolerará el volumen. Y fíjense qué interesante como la ecopulmonar acá nos da muchísima información. Esta esta es una ecografía pulmonar de las regiones anterior y lateral eh del lado derecho y lado izquierdo y las regiones posteriores. Acá lo que se valora es si este estos pulmones tienen signos de congestión, ¿no? Entonces, fíjense como se ve claramente que estos pulmones estos pulmones tienen las líneas A eh con deslizamiento pleural, o sea, lo normal, o sea, un patrón normal, lo que se llama patrón A. Entonces, con este en este contexto y con esta información, eh el Dr. Wpicheli hace unos años validó la ecografía pulmonar como una excelente herramienta para eh estimar el agua pulmada extravascular de estos pacientes. Entonces, cuando veía que los pacientes tenían un patrón a, o sea, lo que vimos anteriormente, eh este sin con líneas eh o artefactos este e horizontales, que son las líneas A. Eh, y comparado con el monitor eh el monitor e go estándar, que es la termodilusión transpulmonar, lo que vio es que estos pacientes tenían lo que se llama el pulmón seco, o sea, sin fluidos, sin líquidos en el en en el pulmón. Y cuando tenían el agua pulmonar extravascular elevada, tenían este tipo de ecografía pulmonar, o sea, un pulmón húmedo. Y introdujo para nosotros que que valoramos mucho este concepto, el eh la idea de la tolerancia fluida, o sea, estos pacientes van a al tener un pulmón seco van a tolerar volumen y estos pacientes probablemente no. Por lo tanto, en el contexto de nuestro paciente, podríamos decir con bastante seguridad que ese paciente eh va a tolerar fluidos independientemente de la presión de enclavamiento que tenga. Sí. Eh aunque tenía signos de de que ese corazón eh requería volumen, el pulmón nos está diciendo que no tiene eh aumento del agua pulmcular y le podríamos hacer volumen de forma, por lo menos inicialmente tranquila.

Bien, para terminar eh solo unos mensajes finales eh que entiendan que la ecografía eh Point of Care es una herramienta excelente eh porque impacta en el flujo de trabajo, ya ya sea que nos permite dar información en pie de cama, eh de forma dinámica, eh sin radiar al paciente, impacta mucho en la dinámica de cómo eh evaluamos a los pacientes saliendo de la dinámica prueba error, teniendo más información para tomar mejores decisiones. Esto lo vimos ya en como el focus básico impacta en el reconocimiento de las patologías cardíacas y respiratorias en el adulto mayor y que debería ser una extensión del examen físico a la hora de evaluar estos pacientes y como el focus avanzado eh aporta información determinante y refuerzo el concepto de la valoración de la diástole y la valoración de los soplos, de cómo el dople continuo nos ayuda ahí y de la valoración de la bolemia. con la variación del BTI.

Muchísimas gracias por la atención. [Música] Oh.