CK total y CK MB

Hola, hola a todos, ¿cómo están? Espero que se encuentren muy bien.

Bueno, en esta oportunidad vamos a hablar de cómo vamos hacer en el práctico la dosificación de la C total y de la CKMB. Primero que nada, antes de entrar a lo que es el fundamento del método que nos brinda el inserto, vamos a hacer un, pero un breve, breve, breve repaso de lo que son las enzimas.

Primero, primero que nada, tenemos que saber que son catalizadores biológicos, es decir, que aceleran las velocidades de reacción. Tienen un sitio activo donde encaja perfectamente el sustrato, se forma lo que es el complejo enzima-sustrato y después ese sustrato se termina convirtiendo en producto. Está, en realidad, lo que hacen las enzimas es que todo este proceso, si lo dejáramos a la libre evolución, sería muy lento, tiempos incompatibles con la vida. Entonces vienen las enzimas como solución a este problema.

El tema es que con lo que es la CKMB y la CK pasan cosas muy particulares. Primero que nada, las enzimas o puntualmente la CK está formada por dos subunidades: una subunidad M y una subunidad B. ¿Qué sucede? Nosotros acá lo que podemos hacer y lo que se puede presuponer es que estas subunidades se pueden juntar formando las siguientes isoenzimas: la subunidad M con la subunidad B, y acá tenemos la isoforma MB. La M con la M y la B con la B, formando las respectivas enzimas CKMM y lo que es la CK M eh la CKB.

Cosas importantes de de todas estas cuestión. Cuando uno intenta ubicar a estas enzimas, se da cuenta que preferentemente la CMB juega un papel muy interesante en lo que es el músculo cardíaco, lo que es la CMM juega un papel muy interesante en lo que es el músculo, y lo que es la ACBB está fundamentalmente en lo que es el cerebro. Vamos a despreciar esta CBB porque de alguna manera no pasa lo que es la barrera hematoencefálica, por ende la encontramos en sangre.

Otra cuestión interesante es que cuando nosotros medimos la C total, lo que estamos midiendo es la suma de las actividades de la CMM y de lo que es la CKMB, ¿ya? Cuando nosotros eh dedamos a la enzima del sustrato, tanto la CMM como la ACKMB terminan produciendo el mismo producto, que es el que nosotros medimos para obtener la seca total. E algo muy interesante también es que al tener dos subunidades, nosotros tenemos dos sitios activos, que esto no nos sucede con la mayoría de las enzimas. Puntualmente pasa con la CK porque insisto con esto, tenemos dos subunidades que son e activas catalíticamente y tenemos este esta combinación para obtener estas isoenzimas que están en estos parénquimas, como les acabo de comentar.

Entonces, yendo a lo que es el fundamento del método, nosotros nos vamos a encontrar que primero que nada es una reacción enzimática, que es una reacción acoplada y aparece un nuevo intermediario que me lo brinda el reactivo, como es el NADP, que hay que pensarlo así, es como un primo del NADH. Está, básicamente con esto lo que les estoy queriendo decir es que cuando vemos esta molécula y está de lo que es del lado del sustrato de manera oxidada, lo que vamos a terminar obteniendo es el NADP H, que nosotros lo vamos a medir a 340. Entonces, cuando nosotros veamos NADP H o NADP, dependiendo si lo vemos en el sustrato o en los productos, ya vamos a saber que es una reacción que se va a medir a 340, por ende es una reacción ultravioleta.

¿Qué es lo que vamos a tener acá? Tenemos que la la creatín quinasa, la la CK que nosotros queremos medir, en este caso vamos a medir la C total, le tenemos que dar por supuesto su sustrato, que es la creatina fosfato. Esto fundamentalmente la función de la de la seco, tiene un teórico por acá la vuelta. Vamos a omitir ese paso para hablar lo que es más práctico.

Como siempre tenemos un varios reactivos. En este caso tenemos un reactivo A y un reactivo B, donde ustedes ven que fundamentalmente el reactivo A es el que me brinda todos los componentes de esta reacción. Primero que nada tenemos en verde la creatín quinasa, que es la que yo quiero medir, la creatina fosfato y el ADP puntualmente me lo da lo que es el el reactivo A. Después, por supuesto, cuando tenemos reacciones acopladas es porque el producto de esta reacción no lo puedo medir y lo acoplo a lo que es la segunda reacción. ¿Qué es lo que yo veo acá? La glucosa y la exoquinasa. Ustedes ven acá la glucosa, la exoquinasiais, la glucosa que también es la del reactivo, que forma estos componentes que no lo puedo medir, por ende lo acoplo a una tercera reacción donde aparece esta enzima que ustedes ven acá, la glucosa fosfato deshidrogenasa, junto con lo que es el NADP, que acá ustedes lo ven que me lo provee el reactivo. Con todos estos sustratos, la glucosa y fosfato de hidrogenasa, lo que forma en definitiva y lo que se va a medir es el aumento de lo que es el NADP PH a 340.

Entonces, ya de pique podemos decir que es una técnica, insisto con esto, enzimática, acoplada, ultravioleta y después vamos a ver si es de monitoreo continuo o de punto final cuando entremos puntualmente en lo que es el procedimiento.

Entonces, e qué sucede? Nosotros sabemos que principalmente estas subunidades en realidad subenzimas o isoenzimas, mejor dicho, están en diferentes parénquimas. Entonces, cualquier rotura, cualquier lesión que tengan estos parénquimas, va a haber un aumento de estas enzimas en sangre. Fundamentalmente dijimos que la fracción MB de lo que es la seca total estaba en lo que es el corazón, por ende un infarto agudo de miocardio va a aumentar la seca total a predominio de MB o hay una relación que es normal entre ellas, pero se rompe esta relación haciendo que la actividad del AMB aumente con respecto eh o o o aumente en porcentaje relativo con respecto a la total. Esto lo vamos a ver ahora tranqui. Y tenemos que la CMM está fundamentalmente en lo que es el músculo. Por ende, cualquier traumatismo, cualquier pinchazo, cualquier degeneración muscular termina me termina aumentando la total a predominio de lo que es la mm.

Cuando seguimos nosotros indagando el inserto, ustedes van a ver que el título del inserto tiene el este subtítulo que es doble A y unitest. Está, acá en realidad los las instrucciones para el uso de los reactivos. Tenemos que fijarnos cuál es el que tenemos en el laboratorio. El que vamos a utilizar es este, es el unitest que me dice que debo disolver cada vial de reactivo A con 2,5 ml de lo que es el reactivo B. ¿Está? Entonces, ustedes lo que tienen eh que hacer es justamente lo que le dice el inserto, tomar 2,5 del reactivo B y pasarlo a lo que es el reactivo A para poder trabajarlo, por supuesto, por poder trabajar, por supuesto, como todo en laboratorio, se debe fechar para justamente ver cuánto es el tiempo que yo lo puedo seguir utilizando.

Y después, cuando vamos a ver la inestabilidad o deterioro en los reactivos, nos dice que tenemos que llevar como siempre a cero con agua destilada y vamos a medir lo que es el reactivo A reconstituido. Si esta absorbancia supera los 0800 son indicios del deterioro, ¿verdad? Esto es importante porque nosotros vamos a medir una reacción creciente. Entonces, si yo yo ya parto de una absorbancia bastante elevada, voy a estar de alguna manera dando resultados falsamente aumentados. Entonces, es muy interesante el tema de la medir la inestabilidad o medir la absorbancia para valorar la inestabilidad o deterioro de los reactivos.

Después, con respecto a lo que es la muestra, vamos a utilizar suero plasma. En caso de utilizar plasmas, te dice por acá que debe usarse heparina y EDTA en esta concentración. La heparina que normalmente siempre todos los tubos vienen en una concentración mucho menor como como anticoagulante de heparina webta y después las unas interferentes conocidas ya las conocemos: la bilirrubina, los triglicéridos, la heparina cuando supera o mejor dicho es este hasta 50 unidades internacionales la puedo utilizar y la hemólisis e que sabemos que también es un interferente.

Después, en el tema de las condiciones de reacción, ya sabemos que es una técnica de que le vamos a medir a 340, por ende, ya sabemos que es UV, que ya lo clasificamos en la diapo anterior y vamos a entrar en lo que es el procedimiento propiamente dicho. Ustedes ven que cuando vemos el procedimiento tenemos algo que el inserto le llama A y tenemos una macrotécnica y una microtécnica a que se la vamos a hacer a 30 o a 37. La macrotécnica o la microtécnica lo que difiere es la cantidad de volumen que nosotros vamos a poner. Vieron que acá, por ejemplo, en reactivos 2,5 y acá ponemos uno. Está, por eso que llama microtécnica y macrotécnica, pero lo interesante es que es a 30 o a 37 grados. Y después tenemos a 25 podemos hacer una macrotécnica o una microtécnica, que en realidad ustedes ven que también lo que cambia es la cantidad de microlitros de muestra que uno va a utilizar. Nosotros lo que vamos a hacer es la técnica de macrotécnica, donde vamos a colocar 2,5 ml de reactivo que reconstituimos de este de la y vamos a colocar 50 microlitros de lo que es la muestra, ¿no? Y acá es lo que nos especifica, lo vemos más grande.

Una vez que nosotros hayamos realizado la reacción, el inserto nos comenta que tenemos que hacer la absorbancia al minuto, a los dos, a los 3 minutos. Es decir, vamos a tener tres absorbancias, absorbancias y después lo que vamos a tener que hacer es la diferencia promedio entre las entre las mismas y vamos a este utilizar este delta promedio para poder hallar la concentración de la seca total que tiene la muestra del paciente. Entonces vamos a pasar lo que es el el tubo al el contenido del tubo de la cubeta y lo vamos a medir tres veces a estos intervalos de tiempo. Y después lo que tenemos que hacer como siempre es una tablita donde vamos a cada absorbancia restarle el anterior. Ustedes ven que acá a 0,9 se le resta 05, acá tenemos la diferencia de 04 y a 05 se le resta 03. Acá tenemos la diferencia de 02. Como siempre vamos a hacer el promedio. Tenemos 06 dividido 2 porque tenemos dos diferencias y acá tenemos que el promedio de las diferencias me queda 0,30.

Este 0,30 yo lo voy a tener que multiplicar por un factor porque siempre hemos aprendido que para hallar este el valor de cualquier analito tenemos un delta absorbancia minuto que ya lo utilizamos, ya lo calculamos y tenemos un factor que ustedes ven que acá el factor puede variar dependiendo de si es a 30 o a 30 a 37 o a 25 y si es macrotécnica o microtécnica. Estos uno o dos, voy a ir un poquitito para atrás. Es esto, uno o dos de lo que es a 30 37 y en B 1 o 2. Nosotros lo que hicimos fue 1 de 30 a 37 y lo vamos a medir a 340. Entonces tenemos 1 a 30 a 37 y lo vamos a medir a 340, que era lo que nos decía las condiciones de reacción. Entonces, yo lo que voy a hacer acá es multiplicar este 030 que hallamos como el delta absorbancia promedio por este factor de 8,095 y voy a tener la cantidad la actividad enzimática de lo que es la AC y formada en unidades internacionales.

Como siempre tenemos que ver si superamos la linealidad o superamos lo que es el rango dinámico. Y acá efectivamente el inserto nos dice que cualquier diferencia que yo tenga acá en lo que es las diferencias de las absorbancias que sea mayor a 250, yo tengo que procesar la muestra diluida. ¿Por qué? Porque el fabricante ya midió y se da cuenta de que si en alguna resta de las absorbancias tengo una diferencia mayor a 0,250, es muy probable que la enzima esté muy muy concentrada y uno corra el riesgo de que si bien llegó al final de la reacción puede tener menos sustrato de lo que verdaderamente tiene que tener. Entonces estaríamos dando resultados falsamente. E resultados falsos. Entonces cuando tenemos esta diferencia mayor a 02 este 50 mayor a 0250 y como nos pasa acá ustedes ven que acá esta diferencia estos 02 acá tenemos 0400 acá es donde uno tiene que e darse cuenta que superó lo que es el rango dinámico, hay una alta actividad enzimática y debemos procesar la muestra diluida como hacemos siempre acá, como siempre les pongo el ejemplo, podemos hacer uno en cinco. Vamos a sacar nuevamente la cantidad de microlitros necesarios para hacer la reacción de esta dilución y vamos a procesar nuevamente toda la la reacción. Y no nos debemos olvidar de que el resultado final lo tenemos que multiplicar por cinco porque justamente es la dilución que elegimos hacer.

Entonces, cuando uno ve se da cuenta de que hay diferentes valores de referencia justamente para las diferentes temperaturas y a su vez por un tema de masa muscular tenemos que los varones tienen siempre a todas las temperaturas una actividad enzimática mucho mayor. Está, hay algo interesante que, insisto con esto, los valores de referencia que ustedes ven acá es la actividad enzimática de la CK total, que es la sumatoria de lo que es la CKMM y de lo que es la CKMB. Que dijimos cualquier lesión en el músculo, como preferentemente está en el músculo la CK MM, va a aumentar la CK total, pero justamente a predominio de la mm. Si yo tengo un infarto agudo de miocardio, puede ser que, o sea, va a aumentar lo que es la C. a predominio de lo que es la CKMB, que vamos a aprender ahora cómo es que la vamos a medir.

Entonces, si hacemos una en suma, tenemos que la dosificación de lo que es la C total. Es un método ultravioleta porque se mide a 340, enzimático porque ustedes ven que participan enzimas, de monitoreo continuo porque registramos la absorbancia a 3 minutos y es un método creciente porque lo que terminamos midiendo en definitiva es la aparición del NADP H, que es directamente proporcional a lo que es la actividad enzimática de la enzima.

Vamos a hablar un poquitito de lo que es ahora la CMB, porque normalmente se hacen juntas, ¿ya? Vamos a hacer énfasis en esta parte de lo que es la esta ecuación, esta resta, esta suma en realidad. Bien, cosas importantes del valor total de la CK. Ah, dijimos que la C total es la sumatoria de la mm. Ya se sabe que el 95% de lo que es la CK total es mm. La actividad de la CK total, el 95% de esa actividad se la brinda lo que es la subunidad mm. Ahora, por diferencia sabemos que el 5% de la actividad total de la C total es de la MB. Entonces, cualquier aumento de este 5% con de la CMB con respecto a la total, a mí me puede estar sugiriendo que hay un infarto agudo de miocardio. Es decir, yo tengo el AC total y cuantifico la MB y es menor al 5%. Estamos en un valor, si se quiere, normal de actividad de la MB. Ahora, si yo cuantifico AC total y el porcentaje del AMB supera el 5%, está entre 6 y 20, es un valor muy sugestivo de lo que es infarto agudo de miocardio. Ahora lo voy a mostrar con algunas este algunas formulitas y algunos dibujitos más.

Es interesante esto porque antiguamente no teníamos las troponinas tan sensibles como las tenemos ahora y este había que valerse justamente por la clínica del paciente y por este resultado que era simplemente valorar cómo es la actividad de la CKMB con respecto a lo que es la actividad de la C total. Esto es un poquito lo que yo les decía. Em, esto acá, esta fórmula es la el resumen de de esto acá arriba. La CMB, la CKMM aporta el 95% de la actividad de la total y la CMB aporta solo el 5. Cuando uno indaga y ve se da cuenta que en el músculo esquelético el 97% de toda la actividad es todo el músculo es km con un 3% muy pobre de lo que es la MB y en el corazón se invierte esta cuestión. Ustedes ven que la máxima actividad de las enzimas o de la de lo que es la secada del músculo es MB para un 78 contra un 22% de lo que es la la mm.

Nosotros tenemos un valor de de referencia, un valor normal de SK porque justamente tenemos una regeneración muscular que es constante. Entonces, la célula al renovarse aumenta la permeabilidad de la membrana, eh se rompen algunas fibras, entonces se vuelca todo el contenido a la sangre y claro, se vuelca, seca. Pero, ¿cuál es la sec que se vuelca a la sangre? La mm, porque justamente el músculo esquelético es la principal este y suenzima que predomina en él. Por eso esto de que de la se total el 95 es mm.

¿Qué sucede? Nosotros vamos a tener que medir la mm. Va, voy a ir un poquito para atrás. Vamos a tener que medir ahora lo que es la fracción e MB, perdón. Entonces, ¿qué pasa? La esta isoenzima, la BB en realidad como no pasa la barrera hematoencefálica yo ya no la voy a tener en sangre. Entonces, en realidad es como que si no estuviera. Yo lo que tengo que medir, que están estas dos en sangre, tengo que llegar a diseñar técnicas que me permitan a mí medir solamente la actividad de la MB, ¿está? Porque la C total la la medimos en las diapos anteriores, que era la actividad de si se quiere estas dos juntas porque eh la BB no pasa hacia la sangre.

Entonces, ¿qué es lo que ustedes van a ver que tiene el reactivo? Bueno, el reactivo antes de verlo, de leerlo, tiene anticuerpos que van a ir contra la subunidad M. Entonces, claro, la van a inhibir completamente, cosa de que cuando yo agregue el sustrato, lo único que voy a encontrar es el producto que me va a generar la subunidad B de lo que es la CMB. ¿Ya? Cualquier sustrato que quiera venir a pegarse al sitio activo de la M no va a poder, de esta subunidad M no va a poder porque justamente está recubierto por anticuerpos monoclonales contra la subunidad M. Y pasa lo mismo acá. Si hay alguna Cmm que quiera desdoblar su sustrato en producto, no va a poder porque justamente está recubierta por estos anticuerpos este que trae el reactivos. Por ende, solamente si tengo mucha CKMB, la voy a encontrar bastante producto porque justamente esta subunidad B es la que va a seguir con lo que es la actividad catalítica y voy a encontrar producto y voy a medir ese producto y voy a ver si ese producto es el 5% de lo que es la total para decir si estamos en un valor normal o estamos en un valor que supera esta actividad y puedo pensar en un infarto.

Entonces, de alguna manera, lo que se hacen es estas fórmulas. ¿Cómo yo calculo esto de que es el 5% del total? Bueno, lo que hago es medir la CMB por esta técnica que ahora la vamos a especificar un poquito más y la voy a dividir por lo que es la seca total, es decir, por las técnicas que aprendimos en las diapos anteriores. Esta división la multiplico por 100. Si yo obtengo de esta división y y luego esta multiplicación que el porcentaje de la CKMB es de menor a un 5% o de un 5%, digo que estoy en un valor normal. Es decir, la actividad de la MB con respecto a la total es normal. Ahora, si yo tengo un aumento de lo que es este porcentaje, puedo presuponer que estoy frente a un infarto agudo de miocardio, porque justamente en un infarto se vio que la CKMB con respecto a la total puede llegar a aumentar estos valores de de actividad entre el 6 y el 20%. Por eso es que debemos sospechar el origen cardíaco.

¿Cuál es el fundamento del método? Esto es lo que les comentaba. El método se basa en una inhibición específica de lo que es la subunidad CKM. esto que ustedes ven acá con anticuerpos anti M, está justamente estos anticuerpos lo que van a hacer es solamente cubrirme y hacer que no funcione lo que es la subunidad M. Después, ¿qué más dice? Los anticuerpos inhiben tanto la la isoenzima mm como la subunidad M correspondiente a la CKMB, ¿no? Entonces, inhiben la isoenzima mm y la subunidad M correspondiente a lo que es la MB. Las subunidades B, o sea, esta que queda libre, se determina mediante el empleo de un sistema de reactivo. Es decir, lo que voy a hacer es exactamente esto, lo mismo que teníamos en la diapo anterior. Voy a utilizar los mismos reactivos, el mismo método, pero claro, yo ya sé que esta creatín quinasa que va a estar desdoblando y generando este producto para que sea sustrato de este otro y en definitiva tener el aumento en pH, esta enzima la creatín quinasa va a ser solamente la CKMB. El reactivo. Esto claramente cuando estás está haciendo la reacción no lo sabe. Yo sé que esta creatín quinasa es la es la unidad B de lo que es la MB porque yo le agregué a la a la lo que es la reacción anticuerpos anti M. Que si ustedes ven estos anticuerpos anti M en el reactivo de la CKMB está en la en es el reactivo B quien me los aporta. Después ustedes ven que en realidad la exoquinasa, la glucosa y fosfato también están en lo que es el reactivo. Pero en dentro de todos estos estos e analitos que me aporta lo que es el reactivo, está fundamentalmente el los anticuerpos anti M que justamente me van a inhibir a todas las subunidades M para que quien termine trabajando solamente sea la subunidad B y yo poder medir. Pero vean que el fundamento del método es básicamente lo mismo. Lo único que en vez de estar midiendo la total, yo ya sé que lo que va a estar desdoblando este este sustrato en producto va a ser la la CMB, pero solamente la subunidad B.

Entonces acá lo que tenemos que hacer es realizar lo que es el reactivo único que el fabricante te dice mezclando cinco partes de A con una parte de B y nos da el ejemplo de cinco del de A contra 1 ml de B para poder formar este reactivo trabajo que lo vamos a llevar al espectrofotómetro porque justamente si yo voy a medir la aparición del NADP H en este caso el deterioro de este reactivo, yo sé que está deteriorado cuando la absorbancia inicial solamente este reactivo previamente habiendo llevado el espectrofotómetro con agua destilada a cero, si esto es superior a 0,500, debido óptico a 340, yo ya sé que esto es un reactivo de trabajo que está deteriorado porque, bueno, o hay alguno de estos dos reactivos que utilicé que pueden estar vencidos o bueno, habría que buscar la causa, pero es importante siempre valorar la inestabilidad de los reactivos para ver si yo no estoy aportando más absorbancia a lo que es la reacción.

Con respecto a la muestra de lo que es la CKMB, tenemos que también es suero plasma. En caso de utilizar plasma, vamos a a utilizar heparina. Y vieron que los interferentes son los mismos: la bilirrubina, lo triglicéridos y lo que es la hemoglobina. Las condiciones de reacción también son a 340 porque en realidad la reacción es exactamente la misma. Lo único que voy a tener solamente en esta reacción actuando a lo que es la subunidad B de lo que es la CKMB.

¿Qué pasa cuando vamos al procedimiento? nos dice, "Llevar el aparato a cero con agua." Esto lo hacemos siempre. Reactivo único. Ponemos esta cantidad de muestra, ponemos esta cantidad y vieron que tenemos que durante 3 minutos determinar el de tenemos que registrar la absorbancia eh cada minuto durante 3 minutos exactamente que igual a lo que es la C total. Y vamos a tener que determinar la diferencia promedio de las absorbancias, que es justamente con el cuadrito que les traigo acá. Imaginemos que a estos minutos tenemos estas absorbancias. Hacemos los promedios, es decir, al a la última absorbancia le resto la anterior y a esta le resto el anterior dándome estos resultados. Esto resultados lo termino promediando y lo tengo que multiplicar, como ustedes ya saben, por un factor. este factor o o que está bajo el cálculo de los resultados, el factor que nosotros vamos a utilizar es este medida a 340, que es la delta absorbancia minuto que acabamos de calcular que era 0,1 * 8254, está esto que ustedes ven acá a 334, a 336, no lo los anulamos y nos quedamos con con este factor de 8254. Acá lo que siempre el fabricante me facilita es el renglón de la fórmula, ¿no? Que siempre sabemos que es el delta absorbancia minuto por este factor.

Ahora, hay algo que está bastante interesante que te dice, los factores estos acá arriba ya contemplan la corrección necesaria para convertir el valor de CKB en CKMB. ¿Qué pasa? Normalmente nosotros cuando tenemos la actividad de la si no si quisiéramos medir la actividad tanto de la subunidad M y de la subunidad B, daríamos sustrato para que como dijimos que ambas tienen sitio catalítico, la subunidad M me va a dar este producto y la subunidad B me va a dar este producto. Ah, estamos de acuerdo en eso. Pero, ¿qué pasa cuando yo tengo la AC por inmunoinhibición? De alguna manera que quien está trabajando es la subunidad B. Pero claro, entonces esto yo tendría que multiplicarlo por dos este valor del producto porque justamente es un dímero, para no multiplicarlo por dos, el fabricante me brinda un factor que justamente contempla esto que les estoy diciendo. El fabricante sabe que vamos a tener solamente la producción de producto, si se quiere, de esta subunidad B, pero sabe que la M no está produciendo, pero no está produciendo porque justamente está inhibida, ¿está? Entonces este tendríamos que contemplar que la subunidad M también trabaja en condiciones normales, como acá, como justamente estamos en la C por inmuno inhibición, el fabricante en este factor contempla esto que les cuento y utiliza este factor para de alguna manera brindar un resultado que contemple la subunidad M, ¿s? Es por eso que nos dice que estos factores acá arriba ya contemplan esta corrección.

Entonces, cuando tenemos que interpretar los resultados, hay algo bastante interesante que nos da el inserto como dato, que lo vamos a intentar desglosar ahora mismo. Acá yo les traigo los valores de referencia de la C total que vimos en la en las present en las primeras diapos. Y acá les traigo los valores de referencia para lo que es la CKMB. Y acá les traigo la fórmula que eh utilizamos para ver si el porcentaje o la actividad de la MB con respecto a la total supera el 5% o no. y me pone en la pista si estamos frente a un infarto o no.

Entonces, e como la el binomio CK total, CKMB se utilizó mucho para lo que es el diagnóstico o contribuir con el diagnóstico de infarto. Acá el inserto nos dice que para interpretar los resultados, si tiene alta probabilidad de daño, o sea, de infarto, se tienen que cumplir simultáneamente simultáneamente estas tres cosas que nosotros vamos a comentar ahora. Para que haya daño de miocardio, es decir, para que haya infarto de miocardio, estas tres cosas se tienen que dar. Primero que nada, la C total debe estar eh por encima de estos rangos que son los mismos que ustedes ven acá, ¿está? Entonces, esto es lógico pensarlo porque si dijimos que la C total es la suma de la mm y de la MB y a mí se me rompe un cardiomiocito, el cardiomiocito me libera CKMB a lo que es la sangre, aumentándome lo que es la seca total. Hasta ahí estamos de acuerdo. Por eso que si yo quiero plantear, si se quiere plantear un infarto, claramente la se total tiene que estar elevada. Eso como primera cosa. Simultáneamente la actividad de la CKMB también debe superar los valores normales. Yo creo que hasta acá las dos cuestas son bastante intuitivas. Lógicamente tengo un infarto, libero CKMB a la sangre, la voy a encontrar elevada. A su vez, yo sé que la CKMB contribuye a lo que es la actividad de la seca total. Claramente tiene que estar elevada. Entonces, simultáneamente, insisto con esto, para poder presuponer o para poder inferir o para poder plantear la probabilidad de un infarto, tengo que tener la seca total elevada y la CKMB elevada. Y a su vez el porcentaje de la CKMB se tiene que encontrar entre el 6 y el 20% del valor de la C utilizando esta fórmula, está por esto que yo les decía, si yo utilizo esta fórmula y me encuentro que la actividad es del 3%, por más que yo tenga la C total elevada y por más que tenga la CKMB elevada, está, es muy difícil plantear un infarto. ¿Por qué? Porque el músculo, por más que tenga un 3% de CKMB, si yo tengo una rotura importante de músculo, la CKMB se me va a elevar también. Pero claro, en el en lo que es el porcentaje relativo, la actividad de la C total va a estar aumentada a predominio de lo que es la NM en caso de que se me rompa músculo. Quizás encuentro la CKMB elevada, sí, pero claramente cuando aplico este porcentaje me voy a dar cuenta que no que que estoy por debajo de lo que es el 5%. Entonces para insisto con esto, para poder plantear un infarto yo tengo que tener la C total elevada, la CKMB elevada y este porcentaje de actividad de lo que es la CMB dividido la total por 100 lo debo tener entre un 6 y un 20% para sospechar lo que es el origen cardíaco. Por supuesto que esto siempre viene con una clínica. Hoy por hoy tenemos las troponinas, es decir, esto lo estamos dando porque estamos en el práctico y hay que aprenderlo, pero bueno, hoy las troponinas, que son cardioespecíficas, de verdad que nos allanan un poco el camino, pero bueno, esto es lo que lo que se hacía antes y hasta hoy se sigue pidiendo claramente.

Vamos a prestar atención a esta parte que dice acá, que dice, "Si el porcentaje es menor al 6%, es probable que haya daño del músculo esquelético." Esto es lo que le les le comentaba. Si el porcentaje supera el 20% del valor total, o sea, si esto a mí me da más del 20%, se puede sospechar la presencia de algo que se llama una macro CK, ya que la macro CK no la puedo inhibir con el lo que es la el anticuerpo anti M. ¿Qué es esto de la macrose? Bueno, muchas veces por diferentes enfermedades autoinmunes a y tenemos muchos anticuerpos, los anticuerpos empiezan a pegotear a diferentes sustancias, a diferentes analitos. La AC no es la excepción a ello. Y acá es lo que les quiero simular. Estos dientes de sierra acá ustedes tienen que imaginarse que son muchos anticuerpos de la enfermedad autoinmune que el paciente tiene que se unen a lo que es la CKMB formándome un gran componente, por eso es la palabra macro CK. Cuando yo quiero hacer la dosificación de la CKMB, me doy cuenta que claro, como la CKMB está cubierta por estos dientes de sierra, que insisto, les quiero este les quiero hacer que se imaginen que son los anticuerpos de la propia enfermedad autoinmune del paciente. Claro, cuando yo agrego el reactivo que tiene los anticuerpos contra la subunidad M, claramente no van a poder. Entonces, claro, cuando uno de alguna manera quiere hacer la reacción, se da cuenta que lo que termina haciendo en definitiva, es no inhibiendo la subunidad M, por ende, la subunidad M me da sustrato, me da producto, perdón, que en realidad en condiciones normales cuando yo mido la CKMB no me tiene que dar porque está inhibida, pero como estoy frente a una macro CK, no puedo inhibir la subunidad M de la macro CK. Entonces, claro, ¿qué me qué me termina dando? me termina dando más producto. Si me termina dando más producto, en definitiva, esta esta relación, este numerador aumenta. Y si este numerador aumenta, lo que termina aumentando es el porcentaje. Entonces, muchas veces pasa que o mejor dicho pasaba que nosotros teníamos un porcentaje por ejemplo de 15% y teníamos un paciente que entraba entre el rango del 6 al 20, entonces era muy sugerente de infarto, pero claro, después estudiaba y tenía una macro CK que de alguna manera me estaba aumentando este numerador. Pero, ¿qué pasa? Eso ahí sería eh uno de los peores casos porque estamos en una zona gris, pero ya sabemos que si este porcentaje aumenta el 20% ya sabemos que estamos tenemos que tener la en mente lo que es la presencia de una macro CK porque por más grande que sea el infarto ya está estudiado que el porcentaje de la MB con respecto a la total no puede superar nunca el 20%. Si lo supera es porque justamente estamos frente a este macro este complejo más grande que es la macro CK que no es inhibida la subunidad M por los anticuerpos del reactivo. Por ende ella sigue trabajando generando producto que claro, ustedes ven que acá yo lo yo cuando uno lo mide claramente la absorbancia va a ser de las dos unidades, las dos subunidades. Entonces claro, al tener más producto, voy a tener más absorbancia, por ende la actividad va a aparentar ser mayor, ¿ya? Y esto es lo que me va a terminar falseando, lo que es el el resultado. Y si es mayor al 20, yo ya pienso que tengo que competir o algo tengo que inventar para poder sacar la macro CK y poder medir mejor este esta parte de de la MB que hoy se han inventado técnicas para justamente disminuir estas interferencias, pero bueno, esto es lo que vamos a ver en el práctico. Así que otros interferentes que podemos agregarle a la hemólisis, a la bilirrubina y a la ictericia, podemos otro interferente de la muestra que puede ser la presencia de la macrose que termina aumentándome este numerador y dándome porcentajes mayores al 20% que claramente es muy sugestivo de la presencia de la macrose.

¿Cuál es la linealidad de lo que es la la CKMB? Vieron que en la C total teníamos el rango dinámico. Acá el fabricante en lo que es la CKMB nos brinda la linealidad ya en unidades internacionales. Y ustedes ven que está justamente lo que tenemos o lo que nos quiere decir es que lo máximo confiable que yo puedo informar donde la absorbancia es directamente proporcional a la concentración son 500 unidades internacionales. Por encima tengo que hacer una dilución y, por supuesto, después multiplicar el resultado obtenido por el factor de dilución que utilizamos.

Como siempre, estaría bueno terminar con un caso. Se realiza la cuantificación de lo que es la CK total y de la CKMB de un paciente. El valor obtenido es la C unidades internacionales para un valor de referencia menor a 200 y de CKMB 30 unidades internacionales para un valor normal de menor a 25. ¿Qué opinión le merece este resultado? ¿Qué causas de aumento de la C total y CKMB conoce? ¿Y cuál es la utilidad clínica? Les va a aparecer acá la respuesta, así si quieren ponen pausa y después lo leen. Tenemos que el paciente presenta claramente ambas enzimas elevadas, posiblemente por daño muscular. ¿Por qué les digo esto? Porque aplicamos esta formulita. Lo que hice fue agarrar la CKMB que vale 30, lo tengo que dividir por 10000. Acá tiene la fórmula y lo multiplico por 100. Esto me da un porcentaje de la MB con respecto a la total de 2,5. Por ende, eh claramente la CKMB no es la causante del aumento de la total. En este caso, la CK total está aumentada a predominio de la mm. Por eso yo digo que posiblemente el daño es muscular. Por supuesto que si yo les doy el dato clínico de que el paciente es un politraumatizado, donde el daño preferentemente es muscular, ahí es como que todo cierra. Pero bueno, ya cuando no tenemos dato clínico, podemos arrancar por esta fórmula para ver si estamos pensando en algo de corazón o algo muscular. Si viene dato clínico, mejor.

¿Cuáles son las causas de elevación de la seca total? La lesión del músculo esquelético puede ser por pinchazo, puede ser por traumatismo, el politraumatizado, el consumo de cocaína que genera una vasoconstricción a nivel de los músculos y hace que el músculo no pueda nutrirse y se destruya. Eso es fundamental para el aumento de la cusa de aumento de la total es la lesión del músculo cardíaco, propiamente el infarto, ¿ya?

¿Cuáles son las causas de la elevación de la CKMB? El infarto agudo de miocardio principalmente está porque puede haber un daño muscular porque sabemos que el músculo tiene MB, pero para que eleve la MB tiene que de verdad hacer un daño bastante poderoso porque el 3% de la MB solamente está en el músculo. Está por eso que les pongo que causa de aumento de SKMB, principalmente el infarto.

¿Cuál es la utilidad? Bueno, ambas enzimas antiguamente y hasta ahora también acompañan lo que es el diagnóstico de infarto agudo de de miocardio. Por supuesto que eh no nos quedamos solo con eso hoy, sino que tenemos las troponinas, que como les comentaba anteriormente es un camino de ida porque es cardioespecífica y de verdad que contribuye muchísimo más que estas dos enzimas al diagnóstico de infarto, pero hasta hoy se sigue pidiendo. La seca total es una excelente enzima para valorar lesiones musculares cuando hay un teórico de mecánica muscular que ustedes van a ver que la seca total justamente en por ejemplo pacientes que están cursando una rabdomiólisis se puede solicitar para valorar la destrucción de ese músculo. Aparte tenemos que tener en cuenta que un aumento de lo que es la seca total y un aumento de la hemoglobina, por ejemplo, que están en el músculo, proteínas de los músculos, son eh muy nefrotóxicas. Entonces, eh además de valorar la lesión muscular, cuanto más aumentada esté la AC, también puede llegar a tener un impacto en lo que es el riñón, porque en definitiva terminan como taponeando todo lo que es la nefrona, así que me puede generar una una insuficiencia renal aguda, ¿verdad? Y como les decía, para la interpretación se debe valorar el contexto del paciente. Si yo acá le hubiese dicho que era un politraumatizado, acá para qué ni hacían la fórmula, sino que simplemente se daban cuenta que esta CKMB sin ninguna clínica de dolor en el pecho, solamente sabiendo que es un politraumatizado, podrían ya presuponer que esta CKMB era predominio de mm, pero bueno, siempre el está bueno hacer la fórmula, bajar a tierra un poquito esto que les acabo de mostrar y bueno, en definitiva concluir, pero siempre el dato clínico es fundamental, chicos.

Me parece que es la última. No, no es la última. Me quedaba este contar un poquito cómo era el AC MB. Tenemos que la CKMB es un método que es ultravioleta, porque se mide a 340. Es enzimático porque en realidad vamos a utilizar la misma la misma reacción química que la C total. Lo único que yo ya sé que quien va a estar dándome producto es la subunidad B porque justamente tengo anticuerpos contra la CKM. está, pero no deja de ser enzimático. Monitoreo continuo porque lo vamos a a registrar la absorbancia durante 3 minutos y es creciente porque justamente la absorbancia es directamente proporcional a lo que es la actividad enzimática.

Ahora sí, la última, chicos. Como siempre, gracias por todo. Cualquier cosa me mandan mail, mensaje, lo que quieren, lo discutimos. Así que bueno, nos vemos la próxima. Saludos para todos.