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Bueno, cuando hablamos de tumor de cerebro, como los cerebrales, hacen parte de un conjunto de enfermedades que producen hipertensión endocraneana. Y estas enfermedades son las que trata el neurocirujano. Básicamente, un neurocirujano apenas trata estas cinco enfermedades: traumas, infecciones, tumores, hidrocefalias y enfermedades cerebrovasculares. Todas tienen en común que producen hipertensión endocraneana. La diferencia es el tiempo en que se devuelven para producir la hipertensión endocraneana. El trauma es inmediato en la terminación de rosca recibida. La hidrocefalia es un poco más lenta. Las impresiones son lentas y el tumor puede ser rápida o puede ser lento.
Entonces, para entender el tumor cerebral, los síntomas de los tumores cerebrales, debemos conocer esto que se llama la curva. Perdón, en los contenidos del cráneo. Recuerden que el cráneo tiene apenas tres contenidos que son el cerebro, que ocupa el 80%. El cerebro tiene un problema y es que él, como tal, no se deja comprimir y, por lo tanto, cuando tenemos una masa, no tenemos capacidad de compensación a través del cerebro. Entonces, apenas nos queda el 20%, de lo cual el 10% es líquido cefalorraquídeo y el otro 10% es sangre. Lo primero que empieza a ser el cerebro es sacar líquido cefalorraquídeo en la cantidad total de líquidos o que lo requiero en el cerebro y en la columna, de más o menos 150 centímetros cúbicos. Y cuando se pierde la capacidad para sacar líquidos a los regidos, simplemente porque no hay más, empieza a sacar sangre mediante vasoconstricción. Y la vasoconstricción se hace por hiperventilación. Entonces, el paciente empieza a hiperventilar y a sacar sangre. Y de esta manera disminuye el volumen intracraneal. Obviamente, al sacar sangre va a empeorar la situación porque va a generar hipoxia y eso va a empeorar el edema cerebral y finalmente va a llevar a la muerte del paciente.
Para que se entienda mejor esto, yo quiero que ustedes vean lo que se llama la curva de presión contra el volumen. Recuerden que la presión intracraneana normal es más o menos de 20 centímetros de agua. Cuando tenemos una masa, que son las bolitas, va aumentando el volumen intracraneano, pero la presión intercraneana no se modifica. Entonces, vamos a suponer que este paciente tiene un tumor que está creciendo. Y ustedes son los médicos de urgencias que están viendo al paciente en la primera consulta. El paciente consulta por dolor de cabeza, náuseas, está en general. El médico le coloca un analgésico y el paciente sucesivamente consulta y consulta respectivamente hasta que este eco ya está alcanzado. La paciente la manda para la casa, hace una convulsión y una crisis de hipertensión endocraneana y se muere.
Entonces, cuando ustedes tengan un paciente que consulta en forma repetida, más de dos o tres veces como servicio de urgencias, tienen que tener en cuenta, así ustedes no encuentren absolutamente nada, que el paciente tenga un tumor en la cabeza y, por lo tanto, pedirle una escenografía de cráneo simple, que con eso la mayoría de las veces se ven los tumores. Si la IPS no le hace la escenografía, ustedes ya quedan en el centro de toda responsabilidad porque por lo menos ustedes pidieron el examen.
Siendo así, los síntomas de la hipertensión endocraneana son poco complejos porque el paciente se nos puede pasar. Recordar siempre hacer el fondo de ojo. Este es un fondo de ojo normal y este es un fondo de ojo con papiledema. Pero tengamos en cuenta que los pacientes mayores de 60 años, porque tienen algo de atrofia óptica, puede que no tengan papiledema. Entonces, en un paciente mayor de 60 años, el papiledema no es un signo indispensable para diagnosticar hipertensión endocraneal.
Entonces, tenemos el compromiso del sexto par. El sexto par craneal es un par que nace de la protuberancia y asciende para entrar al ojo a través del seno cavernoso y entra por un canal que se llama el canal de Dorel. Cuando el sexto par entra al canal de Dorel, él viene ascendiendo y entra al canal de Dorel en un ángulo de 90 grados. De tal manera que si hay una masa arriba que comprime al sexto par sobre ese canal de Dorel, el paciente va a tener diplopía. Entonces, un paciente que se queja de cefalea y además de eso diplopía cuando mira hacia los extremos, hay que tener en cuenta que puede ser el compromiso inicial de un tumor intracerebral.
Entonces, cuando el paciente tenemos que w y cuando mira hacia los lados, así nosotros no le encontremos al examen físico, hay que sospechar que estamos ante un cuadro de hipertensión endocraneana generado probablemente con un tumor intracerebral. Entonces, los síntomas, estos ya son síntomas digamos que nos orientan mucho, pero los síntomas generales son estos que vemos acá: cefalea, visión borrosa, náuseas y vómitos. Hay que tener en cuenta que estos síntomas no son solamente de la hipertensión endocraneana, sino que los comparten muchas otras enfermedades, por lo tanto, son síntomas no específicos.
Cuando nos hablan de vómito en proyectil, no quiere decir que el paciente tenga un vómito a tres metros o a seis metros, y no es simplemente un vómito que no va precedido de náuseas. Entonces, tengamos muy en cuenta esto: cuando el paciente vomita, está conversando, de un momento a otro tiene que interrumpir la conversación para vomitar, es muy probable que estemos ante un paciente con una hipertensión endocraneal. Y estos otros tres síntomas: la focalización neurológica, las convulsiones y las alteraciones en el estado mental, si son un poco más específicas para los tumores cerebrales.
Por focalización neurológica entendemos los síntomas que nos orientan a la localización de la lesión. Por ejemplo, si yo tengo una masa localizada en el lóbulo parietal en la zona motora, pues me va a dar una guía del lado contrario. Si yo tengo una lesión localizada en el occipital, me va a dar algún tipo de miedo. Pues, la focalización neurológica nos indica dónde está la lesión. Muchas veces la focalización neurológica es temprana si el tumor es de tipo infiltrativo, pero si el tumor es de tipo comprensivo, o sea, está comprimiendo de afuera, puede que esa focalización no sea temprana, sino que sea tardía, en el momento en que el paciente ya está empezando la curva de hipertensión endocraneana.
Las crisis convulsivas usualmente son tardías, cuando ya también hay una tendencia hacia la hipertensión endocraneana. La única excepción es cuando las crisis convulsivas, cuando el tumor está localizado en el área temporal. Cuando el tumor es del lóbulo temporal, sobre todo en su parte media y sus zonas altamente epilépticas, estos pacientes generalmente tienen convulsiones tempranas.
Y la alteración en el estado mental es común a todos los tumores cerebrales. Todos pacientes con un tumor cerebral tiene alguna alteración en su estado mental. Cuál es el problema que si el paciente tiene un tumor de un crecimiento lento, esa alteración en el estado mental va a ser una alteración que se presenta en forma muy lenta y muchas veces la familia no logra notar el cambio en el paciente porque es de lenta progresión. Por ejemplo, en los gliomas que crecen muy despacio, el paciente va cambiando su comportamiento, va cambiando dos formas de ser, se separan, tienen problemas familiares, pero nadie piensa que sea por un tumor cerebral porque esos cambios se van dando muy lentamente.
Finalmente, apareció la anisocoria, que ya es un signo de herniación general y esto es un signo ya tardío. Ahora sí, vamos a meternos en el tema y vamos a empezar a hablar de cada una de las proliferaciones. El tumor cerebral más común, el tumor cerebral más común de todos es la metástasis. La mitad de todos los tumores cerebrales son metástasis. Al punto que si nosotros no sabemos qué tumor tiene un paciente y decimos que es una metástasis, pues digamos que le pegamos a la mitad. Pero la metástasis tiene una característica y es la siguiente: es un tumor pequeño. Los generadores de metástasis son pequeñas. Este es el tumor, este que les estoy señalando, pero que tiene un edema cerebral que es desproporcionado para el tamaño del tumor. Cuando ustedes vean un tumor pequeño pero con mucha edema cerebral, casi con seguridad es una metástasis. Van a ver que el tumor, a través de la charla, que el tumor que más edema cerebral produce son las metástasis. Y qué característica tiene este edema cerebral: es un edema que tiene una forma de deditos de dos y por eso se llama edema digitiforme. Cuando ustedes vean un edema en forma de dedos, digitiforme, es un edema de tipo vasogénico. El edema vasogénico es el que responde a los esteroides. Recuerden que el edema de los traumas es citotóxico y ese no responde a los esteroides.
Entonces, al principio, cuando tenemos el paciente con un tumor cerebral, siempre vamos a poner esteroides. Y el esteroide que preferimos es la dexametasona. Usamos entre 4 y 8 miligramos cada 8 horas, dependiendo del grado del edema cerebral. Está demostrado que más de 24 miligramos de dexametasona al día no son mejores que 50 miligramos, por decir algo. Entonces, la dosis máxima que usamos es 8 miligramos cada 8 horas. Y ustedes leen un texto de neurocirugía, les va a decir que el tumor que más metástasis da al cerebro es el melanoma. Y esto es cierto, pero el neurocirujano, por lo general, no opera un melanoma. ¿Por qué razón? Porque cuando el melanoma está en el cerebro, ya está diseminado a todo el cuerpo. Entonces, el neurocirujano, por lo general, no tiene nada que ver con el melanoma del cerebro. Entonces, los tumores que más comúnmente dan metástasis en el cerebro son pulmón y mama. Casi todas las metástasis del cerebro son del pulmón y la mama. Pero si nosotros vemos una metástasis que tiene sangre, por ejemplo, está como sé que esto es sangre porque es hiperdenso, tiene casi la misma densidad del hueso. Entonces, si yo tengo un tumor que tiene sangre, tengo que pensar que es del riñón o del colon. Entonces, es muy fácil. Las metástasis son las que más producen edema cerebral, son tumores pequeños, casi siempre son del pulmón y la mama, pero si tiene sangre, hay que pensar que serán del riñón o del colon.
¿Qué se hace ante un paciente que tiene una metástasis? Vamos a ver, por ejemplo, en esta paciente tiene dos metástasis. Tiene un aquí grande, miren el edema digitiforme, que es el más orgánico. Usualmente las metástasis no son tan grandes. Y aquí también tiene otra que es un poco más pequeña. Entonces, cuando estamos ante un paciente que tiene una metástasis, si nosotros no hacemos nada, el paciente va a fallecer en las siguientes 12 semanas, o sea, el pronóstico es de tres meses.
Si nosotros lo operamos y hacemos quimioterapia y radioterapia, la sobrevida va a depender del tumor de base. Vamos a suponer que esto es una metástasis de cáncer de mama. Entonces, si yo lo opero, yo la puedo operar. Esta por el mismo acto quirúrgico puedo operar esta. Si yo veo de esta paciente que ya el pronóstico no va a ser tres meses, sino que va a ser de su enfermedad, entonces yo antes tengo que hablar con el oncólogo. Y el oncólogo me dice: "A esta paciente tiene una metástasis era lo que él ama operar, tiene otra en el esternón que se la vamos a radiar y tiene otra metástasis en el fémur, por decir algo, que le vamos a operar". Y yo considero que la sobrevida de los pacientes son cuatro años. Entonces, si yo opero esto, cambia el pronóstico de tres meses por cuatro años. Por eso es importante operar las metástasis, pero cuando las operamos, cuando son máximo dos, por ejemplo, en este caso son más de dos metástasis, ya el tratamiento se hace de este tipo paliativo, solamente con quimioterapia y con radioterapia.
Bueno, con esto terminamos las metástasis. Ahora vamos a hablar de la otra mitad de los tumores cerebrales y en lo que se llaman los tumores cerebrales primarios. Entonces, los tumores cerebrales nos podemos clasificar como supratentoriales, o sea, por encima del tentorio. Recuerden que el tentorio es un repliegue de la hoz que nos separa los hemisferios cerebrales de la fosa posterior, que es el cerebelo y el tallo, o las podemos llamar infratentoriales, si están pues en la fosa posterior. Los tumores infratentoriales casi todos son de los niños, o sea, los niños cuando hacen tumor, casi siempre lo hacen infratentoriales, y los adultos casi siempre lo hacen supratentoriales. Esto es muy importante porque ustedes van a ver ahora en las imágenes que se cumple casi con casi casi siempre. No quiere decir que un niño no vaya a tener un tumor supratentorial y que un adulto no vaya a tener un tumor infratentorial.
La clasificación más sensata es dependiendo de la célula que se origina el tumor. Entonces, ustedes ven aquí, digamos, muchas células que tiene el cerebro. Vamos a hablar de los más comunes. Recuerden que el astrocito es la célula de sostén de las neuronas. El astrocito, como tal, no piensa, es la maya donde están las neuronas. Y el epéndimo es la célula que recubre los ventrículos. Por lo tanto, cuando nosotros hablamos de un ependimoma, tiene que estar en contacto con un ventrículo, no puede ser un tumor por allá a la mitad, alejado del sitio. Se valora aquí las meninges, produce el meningioma. Los meningiomas, recuerden que también las meninges no están en el centro del cerebro, están en la periferia o en la base del cráneo. Entonces, los meningiomas siempre van a ser de la periferia o de la cerca.
Entonces, así ustedes ven que hay mucho tipo de células, aprendemos las todas, pues no es fácil. Pero entonces nos vamos a concentrar en los cuatro tumores más comunes de los adultos y los cuatro tumores más comunes de los niños, y con eso ya tenemos digamos una visión global de los tumores. Entonces, vamos a empezar por los adultos. El tumor más común de la malla lograda. Cuando ustedes vean la palabra glioma, es lo mismo que astrocitoma. Entonces, si ustedes ven glioma de alto grado y glioma de bajo grado, son entran en los cuatro primeros tumores de los adultos y hacen parte de él. Es el tumor más común en los niños. Entonces, el astrocitoma o el glioma son los tumores más comunes del sistema nervioso central primarios. Recuerde que una cosa son los primarios y otra cosa son las metástasis. Las metástasis son la mitad de los tumores. En los adultos también tenemos los gliomas y los ependimomas. Y en los niños, el astrocitoma de bajo grado, el meduloblastoma, el ependimoma y el craneofaringioma.
Entonces, hoy vamos a hablar de esto, pero le voy a hacer unos comentarios de estos otros dos que son el meningioma y el oligodendroglioma. Entonces, como el astrocitoma es el tumor más común de los adultos y es el tercero en los adultos y es el primero en los niños, el astrocitoma es el tumor primario más común en el cerebro.
Sí, vamos a empezar a hablar al revés. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud no los clasifica de grado 1 hasta grado 4. Entonces, vamos a empezar a hablar al revés. Vamos a empezar a hablar del grado 3 y el grado 4. Ellos o 3 y el grado 4 y los vamos a englobar en la misma casilla y los vamos a llamar astrocitomas de alto grado. Porque son astrocitomas de alto grado, esos tumores muy malignos. Y aunque hay diferencias en la histología, el comportamiento clínico, pronóstico y tratamiento es exactamente igual. Entonces, estos tumores grado 3 y estos tumores grado 4 los vamos a denominar astrocitomas de alto grado. Pero con estos nombres también se conoce. Entonces, es un tumor que ustedes ven acá, infiltra los tractos, él se va metiendo por todos los tractos cerebrales. Estos son estos tumores de alto grado, donde ustedes ven que el tumor capta muy bien en la periferia el medio de contraste, pero que en el centro tiene necrosis. Capta muy bien la periferia y en el centro tiene necrosis. Miren ustedes que es un tumor maligno, pero el edema cerebral es mínimo. Entonces, cuando estamos ante astrocitomas de alto grado, es como si el paciente no tuviera capacidad para defenderse de ese tumor y por eso es que no produce un edema cerebral importante.
Esta imagen es típica y es lo que se llama un astrocitoma o un glioma en mariposa. Miren que es como una mariposa. El tumor se inició en esta parte y él atravesó a través del paso por el cuerpo calloso, infiltró del otro hemisferio y ya está invadiendo el otro hemisferio. Entonces, llaman mariposa a los astrocitomas de alto grado. Tienen muy mal pronóstico. El paciente sin tratamiento es como las metástasis, está en una sobrevida apenas de 12 meses. Con tratamiento, que es cirugía, quimioterapia y radioterapia, el paciente debe estar muerto a los 15 meses. Si a los 15 meses no ha fallecido, es probable que el patólogo se haya equivocado y estemos entre otro tipo de tumor.
Vamos a suponer que entramos a operar a este paciente. Cuando el cirujano entra, encuentra aquí el borde del tumor. Cuando está dentro del tumor, está absolutamente seguro que está sacando tumor, pero cuando va llegando a los bordes, por la naturaleza infiltrativa del tumor, el cirujano no sabe si lo que está sacando es esto, pues ya empieza a sacar cerebro. Por lo tanto, resección completa del 100% nunca es posible. Pero vamos a suponer que un cirujano le da por sacar tejido sano 12 centímetros alrededor del tumor y saca la bolita completa. Hay un fragmento de tejido adelgazado e igual la muerte va a venir a los 15 meses, porque el glioma, el astrocitoma clásico, es como una enfermedad sistémica del cerebro. Si yo tengo una célula acá, ya la tengo en el otro lado. Entonces, si así lo hace una resección digamos más amplia de lo de lo que tiene el tumor, la muerte del paciente va a ser igual, porque ya el cerebro está todo infiltrado por tumor.
Y ahora vamos a hablar de los astrocitomas de bajo grado. Los astrocitomas de bajo grado son el tercer tumor más común en los adultos. Son tumores que ustedes ven en la imagen como un lunar que tiene la misma intensidad del líquido cefalorraquídeo. Miren acá, tiene la misma intensidad del líquido cefalorraquídeo en el T1, se ve igual. Sí, pero ya en el T2 tiene la intensidad del líquido cefalorraquídeo. Lo importante es de 1 y de 2. Ustedes ven como un lunar, no capta el medio de contraste. El astrocitoma de bajo grado es un tumor que desde el punto de vista histológico es un astrocitoma grado 2, es benigno, pero él se transforma en maligno. El tiempo que se demora para transformarse es más o menos 10, 9 años. Entonces, este es un astrocitoma grado 2. Si yo no lo opero, si yo no hago nada, en un promedio de 10, 9 años, el paciente se va a transformar en astrocitoma de alto grado y ya ustedes saben el pronóstico.
Entonces, ¿qué hay que hacer en estos casos? Hay que hacer una resección quirúrgica completa, sacar absolutamente todo el tumor. Si el cirujano saca todo el tumor, el paciente queda curado. Ahora, si el cirujano no saca todo el tumor, ya un 1% ese pedacito se va a convertir en astrocitoma de alto grado y ustedes ya saben que el pronóstico es muy, muy mal. Entonces, el cirujano, a diferencia de los astrocitomas de alto grado, aquí el borde del tumor sí es identificable y el cirujano, por lo general, logra diferenciar el cerebro del tumor. Pero este es un tumor que es benigno por histología, pero que puede ser maligno por localización. Y es lo que ocurre en este caso: tenemos un tumor que está localizado en el área temporal izquierda, es un área completamente elocuente. Si yo saco este tumor, el paciente va a quedar afásico. Entonces, no es buena, no es buena idea. ¿Qué se hace en estos casos? Cuando el tumor es resecable, excepto una biopsia, se hace el diagnóstico de astrocitoma de bajo grado y posteriormente lo irradiamos. Cuando lo irradiamos, cambiamos la sobrevida de 10, 9 años más o menos a 16 a 20 años, o sea, prolongamos la sobrevida del paciente. Miren que igual es un tumor que no tiene edema cerebral.
Dentro de los astrocitomas de bajo grado, hay que tener en cuenta un tumor que se llama el oligodendroglioma. Y es un tumor digamos especial porque el lenguaje del glioma es un tumor que nos da mucho más a los hombres, tiene calcificaciones, es más en la región frontal. Si es un tumor difuso, uno casi nunca logra, pero la característica del tumor es un tumor difuso, pero que es importante en el oligodendroglioma. Les había hecho que los astrocitomas de bajo grado, para que no se conviertan en malignos, cuando nosotros podamos operar, hacemos la resección. El oligodendroglioma con frecuencia tiene esta alteración genética que es la deleción del 1p19q. Y los oligodendrogliomas que tienen esta característica responden mucho mejor a la quimioterapia.
Ahora vamos a pasar al astrocitoma grado 1. El astrocitoma grado 1 es el astrocitoma pilocítico, que es un tumor muy común en los niños, como de los niños, que están localizados en la fosa infratentorial, en la fosa posterior. Sí, como está en la fosa posterior, los síntomas son por hidrocefalia, porque comprime el cuarto ventrículo, aquí en este punto, comprime el cuarto ventrículo. Entonces, el síntoma hace falta, los dos con el signo del sol poniente, la ataxia, cefalea, vómitos, en conciencia, rápida. Recuerden que esto es una hidrocefalia de tipo obstructivo, por lo tanto, no se puede hacer punción lumbar.
El astrocitoma pilocítico tiene esta característica: es un tumor que es quístico, tiene un contenido quístico muy grande y un contenido sólido en su interior. El cirujano entra por la parte posterior, se mete dentro del quiste y con una pinza en bayoneta es capaz de traerse solo el alto del tumor. El astrocitoma pilocítico es como un tumor que es 100% curable. La cirugía es curativa. Pero vamos a suponer, el cirujano no fue capaz de sacarlo y que quedaron pedazos del tumor. Cuando eso pasa, no es que el tumor se convierta en grado 2, después en grado 3 y estos en grado 4, sino simplemente es como vuelve a crecer y siempre va a tener una característica benigna. Al punto que el tumor es tan benigno, digamos, que la nueva clasificación de la OMS saca al astrocitoma pilocítico de la clasificación que les había comentado inicialmente y lo clasifica como otros astrocitomas.
Hasta ahora, hasta ahora, vamos a dar la clasificación como está y decimos que este es astrocitoma grado 1. Es básicamente un tumor benigno. Ahora lo vamos a hablar de los meningiomas. Los meningiomas son los segundos tumores más comunes en los adultos. Es un tumor, por ser de la meninge, que se inicia obviamente en la meninge. Es un tumor que es de la superficie donde hay meninge. Este tumor no es infiltrativo. Ustedes ven aquí la duramadre, la que está cogida con la pinza. Este es el tumor y miren que el tumor no infiltra el cerebro, simplemente lo va desplazando. No, el tumor, el cerebro no está implicado, el tumor. El 85% de los meningiomas son benignos. Ya les voy a decir cómo diferenciamos un meningioma benigno de un meningioma maligno. Los meningiomas son muchísimo más comunes en las mujeres. El 80% de los meningiomas se presentan en las mujeres y ellos tienen receptores hormonales en su superficie, receptores a las hormonas. Entonces, estos tumores crecen rápido en las mujeres que tienen ciclo menstrual, pero ya una vez la mujer entra en la menopausia, el tumor disminuye su tasa de crecimiento o simplemente deja de crecer.
Esta es la característica típica de un meningioma benigno: es un tumor que es de bordes lisos. Esto es muy importante. Bordes lisos, capta muy bien el medio de contraste y tiene esta característica que es típica del meningioma, que es lo que se llama como la cola dural. Es como una colita de una arteria. Cuando ustedes vean un tumor como una cola dural, casi con seguridad es un meningioma. Entonces, importante: no tiene edema cerebral, es de bordes lisos, está en la periferia, capta muy bien el medio de contraste y tiene cola dural. Cuando estas características se cumplen, estamos hablando de un meningioma benigno, que son más o menos el 85% o más de los meningiomas.
Estas son imágenes típicas de meningiomas. Miren, este es un tumor que está en el lóbulo temporal. Miren la cola dural. Al principio de la charla le decía que los meningiomas pueden adquirir un tamaño gigantesco porque el paciente va teniendo cambios del comportamiento, muchas veces no tiene el dolor de cabeza y ya cuando llegan a esta fase ya tienen hipertensión endocraneana, porque inicialmente no hay donde acomodar tanta pues tanta masa y ya se acomoda todo el líquido. Entonces, estos tumores, este y este, que están entrando en senos, no tiene duda que son tumores que requieren cirugía.
Pero vamos a concentrarnos en esta paciente. Vamos a suponer que esta es una paciente que tiene la edad de ustedes, una mujer joven de 20 y pico de años, y que consultó porque tuvo un TEC en un accidente en moto, por decir algo. Entonces, de pura coincidencia se le encontró este tumor porque ella no sentía absolutamente nada. Entonces, mi recomendación en este caso, una mujer joven con un tumor pequeño en plena digamos actividad hormonal, es que se opere. Pero si es también la paciente tiene 56 años, ya está menopáusica, pues mi recomendación es que no se opere. Entonces, los meningiomas se operan dependiendo de tres cosas: del tamaño, de la edad y de los síntomas que tenga la paciente. Siempre que haya efecto de masa, hay que operar, así el paciente tenga pocos síntomas. Entonces, dependiendo del tamaño y dependiendo de los síntomas que tenga la paciente.
Les había hablado que hay algunos meningiomas que son malignos. ¿Cómo diferenciamos, cómo reconocemos un meningioma maligno? Primero, cuando un meningioma se presenta en los hombres, hay que sospechar que sea maligno. Entonces, lo primero, si es hombre, sospeche que es maligno. Lo segundo, no es liso, es irregular, no tiene cola dural. Usted ve que no tiene cola dural, pero lo más importante es que los meningiomas malignos producen mucho edema cerebral, casi similar al de las metástasis, como les estoy señalando acá. Si este es el tumor y este es el edema cerebral. Entonces, los meningiomas malignos producen un edema cerebral similar al que produce la metástasis. Y si es un meningioma maligno, al usuario hay que irradiarlo, porque la irradiación o la cirugía hace que el tumor se demore mucho, mucho más tiempo en volver a crecer. Un meningioma maligno es maligno porque él vuelve y crece, vuelve y crece, pero no hace metástasis a distancia. Entonces, los meningiomas malignos los irradiamos después de cirugía, y esta es la manera de reconocerlos: son irregulares, no tienen cola dural y tienen mucho edema cerebral.
Ahora vamos a hablar del cuarto tumor en los adultos o el segundo en los niños, que es el ependimoma. El ependimoma tiene dos presentaciones: uno que es anaplásico y otro que es mixo-papilar. El mixo-papilar no vamos a hablar de él porque este se presenta en la médula. En el cerebro se presenta el tipo anaplásico, que es más maligno. Acuérdese que el epéndimo es la célula que recubre la pared de los ventrículos, es como la membrana que hace que el líquido cefalorraquídeo adquiera en su área del cerebro. Los ependimomas, como son de los niños, están localizados en la fosa posterior y como son del epéndimo, están dentro del cuarto ventrículo, como usted lo ven acá, que está dentro del cuarto ventrículo. Como es un tumor que está en contacto con el líquido cefalorraquídeo, él va a estar desprendiendo células del líquido cefalorraquídeo, células tumorales que se infiltran a toda la médula ósea, hasta abajo, hasta el sacro, y van a infiltrar toda la superficie del cerebro, hasta los sitios donde se absorbe líquido. Esa palabra aquí es. Entonces, cuando tenemos un ependimoma, no solamente lo tenemos en la fosa posterior, sino que ya lo tenemos diseminado por donde hay líquido.
La característica típica del ependimoma es un tumor altamente vascularizado que capta muy bien el medio de contraste y tiene una característica: es un tumor pero qué es muy vascularizado. Y cuando el cirujano, cuando el cirujano entra a operarlo y encuentra una masa que es, como les digo, muy vascularizada, es como si se abriera una llave de sangre. Y entonces el cirujano tiene que trabajar muy rápido porque si, como es un niño, se le puede sangrar fácilmente. Pero tenemos un problema: él va trabajando muy rápido, pero tiene que frenar en seco en el tallo cerebral, porque si no tiene experiencia en ese desespero trabajando en esa masa de sangre, digamos, puede transgredir el tallo y hacerle un daño cerebral muy importante. El astrocitoma anaplásico es un tumor maligno y el tratamiento es quimioterapia, radioterapia y cirugía. Lo mejor no es la cirugía, lo mejor es la radioterapia. ¿Cuál es el problema? Que los niños menores de 4 años no se pueden irradiar, no se pueden irradiar porque les produce retardo mental, les produce alteración del crecimiento. Entonces, cuando estamos ante un niño menor de 4 años con un tumor de esta característica, estamos digamos maniatados, solamente dependemos de la cirugía y la quimioterapia. Y por eso es que el tumor, el pronóstico sea digamos que regular. A 5 años están vivos más o menos el 60% y a 10 años están vivos el 15%. No vamos a irradiar estos niños, no solamente irradiamos el lecho tumoral, sino que tenemos que irradiar toda la médula ósea, toda la columna y todo el cráneo, por lo que les dije que el tumor se diseminó a través del líquido cefalorraquídeo. Entonces, un tumor que tiene un pronóstico bastante regular. Idealmente, un niño menor de 9 años no se debe irradiar. Se irradian entre los 4 y los 9 años, corriendo el riesgo de retardo mental, pero definitivamente en menos de 4 años no se puede irradiar.
Ahora vamos a hablar de un tumor que se llama el meduloblastoma. El meduloblastoma es un tumor que tiene un comportamiento exactamente igual al del ependimoma. La única diferencia es que el meduloblastoma no necesariamente está en el cuarto ventrículo, puede estar en la periferia. Son tumores que son el cuarto tumor, el tercer tumor, perdón, más común de los niños, por lo tanto, está en la fosa posterior. La imagen es muy similar al ependimoma. Sabemos que no es un ependimoma porque no lo tenemos en el ventrículo. Es un tumor también muy vascularizado que infiltra el cerebro. Ustedes ven aquí que estos son que él como que va metiéndose al cerebro. Con respecto al neuroblastoma, es interesante saber que es un tumor que se origina en células embrionarias y que ustedes lo van a oír probablemente el término meduloblastoma ya no lo van a oír tanto y lo van a ver como PNET, que es tumor neuroectodérmico primitivo, tumor neuroectodérmico primitivo o PNET. Entonces, cuando estamos hablando de un tumor de células embrionarias, un meduloblastoma, estamos hablando también de tener son. Son. Como les digo, el pronóstico y el tratamiento es exactamente igual al que se le da a los ependimomas. También se diseminan a través del líquido cefalorraquídeo. Entonces, se tratan con radioterapia a todo el eje espinal y craneal, quimioterapia y cirugía. Pero lo que más le sirve es la radioterapia, con la salvedad que a los niños de cuatro años no podemos irradiar. Y como les digo, el pronóstico es igual: a 5 años están vivos más o menos del 60% y a unos 10 años están vivos el 15%.
Ya con los tumores de los niños, el cuarto tumor es el craneofaringioma. El craneofaringioma es muy interesante, que se origina en la región superior de la silla turca. Es un tumor que tiene una característica: es un componente sólido y un componente quístico. Un componente quístico que tiene unos cristales de colesterol que son calcificados. Y este quiste es un quiste especial porque cuando abrimos el quiste, sale un líquido que es exactamente igual al líquido al aceite de un carro quemado. Entonces, digamos que es algo patognomónico porque solo se presenta en este tipo de tumores. Esa presencia, como le dice, ese líquido en el quiste. El craneofaringioma es un tumor 100% curable. Pero así como los astrocitomas de bajo grado, puede tener un comportamiento maligno. ¿Por qué razón? Porque él se adhiere, es un tumor que se adhiere a estas estructuras: al tallo cerebral, se adhiere al hipotálamo y se adhiere a las arterias cerebrales anteriores. Entonces, la cirugía muchas veces lograr una resección completa del tumor no es posible porque uno puede generar daño en esas estructuras. De tal manera que cuando yo logré sacar el tumor en un 100%, como el niño, pero si no logra sacar tumor en un 100%, este tumor va a volver a crecer y va a necesitar cirugía tras cirugía tras cirugía. Y después de tantas cirugías, el paciente va a tener deterioro por infecciones, por lesión de las arterias, por lesión hipotalámica. Entonces, existe como la creencia de que el craneofaringioma es el tumor más común. Si ustedes le preguntan a un pediatra, cuál es el tumor más común, no le va a decir que es el glioma, porque ve que muchos pacientes reingresan y él no se da cuenta que digamos los mismos pacientes. Entonces, el craneofaringioma es un tumor y desafortunadamente, es que en la lluvia no podemos sacar todo, va a tener un comportamiento maligno por la lesión de las estructuras vecinas, el hipotálamo y las arterias y demás.
Y ya que estamos hablando de los craneofaringiomas, vamos a enfocarnos un poco en los tumores de la hipófisis. Entonces, recuerden que los tumores de la hipófisis, pues obviamente se asientan en la silla turca. Son tumores y que los vamos a clasificar en dos: en tumores que producen hormonas y en tumores que no producen hormonas. La mitad de los tumores son no productores y la otra mitad son tumores productores. Los tumores que no producen hormonas, que no producen hormonas, solamente se operan cuando están comprimiendo el quiasma óptico. Entonces, aquí están los nervios ópticos. Cuando el tumor está comprimiendo el quiasma óptico y nos damos cuenta porque tiene una hemianopsia temporal, eso es una indicación para operar. La mitad de los tumores no productores, los operamos cuando afecta el campo visual. Y la otra mitad producen hormonas y de los cuales el 80% de los tumores productores de hormonas son los prolactinomas. Y el 80% de los prolactinomas se presentan en mujeres.
Entonces, el prolactinoma, antes se operaban todos. Hoy en día no se opera ninguno, sí, porque se tratan con un medicamento que se llama la cabergolina y eso no solamente controla el nivel de prolactina, sino que hace que el tumor se desaparezca por completo. Entonces, los prolactinomas, que son casi que exclusión de mujeres, hoy en día no hay que operar. El segundo tumor productor de hormonas es el que produce la acromegalia o el gigantismo. Ese tumor, ustedes ven muchos pacientes por ahí en la calle que tienen facies acromegálicas. Esos tumores hay que operar. Y también se trata con un medicamento que se llama el bromocriptina. El tercero es el que produce el Cushing central, que es bastante raro. Y el cuarto es el que produce TSH, que produce el hipertiroidismo central, que también es bastante raro. Todos los productores hay que operarlos, a excepción del prolactinoma que no ha hecho.
Pero ella, con esto terminamos, digamos que los tumores más comunes, pero les quiero comentar otros dos tumores que son especiales porque se los pueden encontrar ustedes en su vida, digamos, común. El primero es el schwannoma o el neurofibroma. Es un tumor del nervio periférico. Se origina en el octavo par craneal, por lo tanto, el síntoma va a ser de hipoacusia. Los neurofibromas se presentan en pacientes que tienen neurofibromatosis y ustedes los identifican por los neurofibromas o las manchas café con leche en el cuerpo. Esta es la imagen típica, es un tumor que se localiza en el octavo. Miren aquí la oreja, el peñasco. Entonces, el síntoma inicial va a ser hipoacusia. De ustedes vean un paciente con neurofibromatosis, hay que preguntarle cómo está escuchando, porque es interesante este tumor, porque antes todos estos tumores los operábamos. Entonces, cuando operamos el tumor, el paciente que estaba ahí hipoacúsico, salía sordo, porque obviamente el tumor está localizado en el octavo par craneal, entonces al yo extirpar el tumor, pues el octavo par también va a salir, entonces va a quedar sordo. Digamos que eso no es un resultado favorable, porque si el paciente me consulta por una hipoacusia, pues yo lo entrego sordo. No es bueno. Y además de eso, muchas veces alguien con parálisis facial, porque el séptimo par está junto al octavo par. Entonces, alguien con parálisis facial periférica, pues por esa razón muchas veces los neurocirujanos no operaban al paciente, sino que les daban radioterapia.
Vamos a suponer que esta franja anaranjada es un chorro de radioterapia convencional, pero ustedes ven que esto pasa por el tumor, pasa por el tallo cerebral, pasa por el bulbo raquídeo, por el otro lado, por la oreja. Entonces, la radioterapia tiene un efecto máximo a los 2 años. Entonces, inicialmente el paciente está contento porque los síntomas dejaron de evolucionar, pero a los 2 años pueden aparecer zonas de necrosis en el tallo con su respectiva consecuencia, puede aparecer lesión del octavo par del otro lado, del séptimo par del otro lado. Entonces, por esta razón surgió el concepto de lo que hoy en día se conoce como radiocirugía, que es que ese mismo chorro de radioterapia lo partimos en unos chorritos muy delgados y todos van a converger en el tumor cerebral, de tal manera que esta parte, por ejemplo, el tallo cerebral recibe muy poca irradiación, entonces no va a tener efectos adversos. La radiocirugía, como les estoy explicando, es una forma de radioterapia y no es una forma de cirugía. Con mucha gente, cuando tenemos un schwannoma bilateral, primero le enseñamos el lenguaje de sordos y luego hacemos radioterapia o radiocirugía al que esté más grande. Es importante notar que la radiocirugía no sirve para tumores que tienen más de tres centímetros. Para tumores de más de tres centímetros hay que operar.
Y finalmente, el linfoma es otro tumor que se ha vuelto común. El linfoma es un tumor que se presenta en pacientes que tienen VIH y en pacientes de edad avanzada. El linfoma tiene esta característica: es muy difícil de ver en el TAC. Si es un tumor infiltrativo profundo, en la resonancia se ve más fácil, infiltrativo profundo. Es importante que sepamos que es un linfoma primario, o sea, que se origina en el cerebro. Entonces, es un estudio de médula ósea a ser negativo. Como les había dicho inicialmente, que todos los pacientes con tumores deberían recibir esteroides, está la excepción: el linfoma. No se debe dar esteroides porque cuando le damos esteroides, el tumor se desaparece en las imágenes y fuera de eso se desaparece en la patología. Entonces, la biopsia va a ser normal. Entonces, cuando sospechamos que es un linfoma, sospechamos en un paciente de edad avanzada o en un paciente que tiene VIH. No podemos poner esteroides porque la biopsia es negativa. Entonces, en esos casos, esperamos 14 días, hacemos la biopsia y ya después el tratamiento es a cargo del hematólogo.
Eso era todo, jóvenes. Si tienen alguna pregunta, con mucho gusto.
No, profe, excelente. Muchísimas gracias. Muchas gracias, profe. Todo muy claro.
El astrocitoma grado 1 es un tumor que es completamente benigno. Entonces, el astrocitoma grado 1 es un tumor que si usted lo reseca, el paciente se cura. Si usted no lo reseca completamente, el paciente le va a volver a crecer el tumor, pero es un tumor completamente benigno. Y el grado 2 es un tumor de bajo riesgo, pero tener en cuenta que se puede convertir en maligno. Entonces, si el cirujano no es capaz de sacar el grado 2 en un 100%, debe irradiar al paciente.