T2 CTBMF - Módulo 17 - Dia 07/02/2024

Vamos lá então. Eh, o nosso trabalho é sobre fraturas, eh, do complexo zigomático. Deixa eu só minimizar vocês para eu poder ver a tela. Uma revisão de literatura. O zigoma, ele, des... Antes de tudo, eh, o artigo... Acho que eu nunca li um artigo com tantos erros de português. E aí, como tinham alguns termos técnicos, eh, eu fiquei na dúvida se estava certo, se estava errado. Alguns eu vi que não estava certo, fui no Google para saber qual que era a palavra correta para corrigir. Mas se tiver alguma coisa errada, você me corrige, por favor, professora, tá? Envolvendo com você, tá? Porque não é só... Não era só erro de português normal, não. Era... Era o nome de algum, eh, eh, algum tipo de fratura. E aí eu não sei se, né, qual que era o certo.

Vamos lá. Eh, o zigoma ele desempenha um papel essencial na forma, função e estética do terço médio da face. Órbita... Forma uma... Forma uma grande porção das faces inferior e lateral da órbita e determina parcialmente o volume orbital. As fraturas do complexo zigomático-maxilar são consideradas umas das fraturas mais comuns da região facial devido à sua projeção dos ossos que compõem essa região. Representam cerca de 25% de todas as fraturas faciais e são normalmente resultado de acidentes industriais, lesões esportivas e brigas interpessoais.

Fraturas, eh, no complexo zigomático-maxilar podem resultar em complicações funcionais como trismo, diplopia e parestesia na pálpebra inferior, bochecha, nariz e lábio, e em deformidades estéticas envolvendo achatamento do malar, alargamento médio-facial e mau posicionamento do globo ocular. Equimoses, eh, periorbitária, hemorragia subconjuntival, diminuição da sensibilidade na distribuição do nervo infraorbitário, degraus palpáveis na lateral superior ou inferior orbital, trismo e enfisema orbital.

Quando há suspeita de fraturas no zigomático, o profissional em questão deve solicitar uma tomografia computadorizada. Além disso, ele deve analisar o histórico de trauma, eh, fazer, realizar exames clínicos, exames radiográficos. O exame intraoral minucioso é fundamental, principal em pacientes portadores de edema severo, pois a palpação é dificultada por conta deste. O diagnóstico, eh, das fraturas no complexo zigomático deve ser auxiliado pelos exames oftalmológicos. Uma avaliação minuciosa deve ocorrer principalmente nos segmentos anterior e posterior da órbita, aliado a uma avaliação da função nervosa e motora do olho. Outros aspectos devem ser analisados como defeitos no campo visual, diminuição da acuidade visual, resposta pupilar anormal ou percepção prejudicada do vermelho e saturação de cor, são provavelmente indicativo de uma lesão do nervo óptico.

De acordo com... Eh, aí eu não sei esse autor, né, Digman, eh, ele classifica a... A fratura isolada do arco zigomático participa, eh, de uma classificação. E aí eu coloquei aí: um, sem deslocamento, sem necessidade de tratamento; dois, fraturas do arco zigomático em que a deformidade causada por traumatismo direto no arco resulta em uma deformidade angular típica com três linhas de fratura e dois segmentos; três, fraturas do corpo do zigomático sem rotação; eh, quatro, fraturas do corpo do osso zigomático com rotação medial; cinco, fraturas do corpo do osso, eh, zigomático com rotação lateral; e seis, fraturas complexas.

E aí eu coloquei um outro autor que não sei, eh, falar, eh, o nome dele, é ele e associações, né, ele com outros autores. Eles classificam as fraturas do arco em dois grupos: um, fraturas isoladas do arco zigomático; e dois, fraturas combinadas nas quais a fratura do arco está associada a outros ossos faciais, sendo as fraturas isoladas também divididas em dois subgrupos: a, duas fraturas no arco; e b, mais de duas fraturas. Eu não sei se essa classificação é usada no cotidiano. E, nem esses dois autores citados aí, eles... Do Digman é mais utilizada. É, tá. É por isso que eu pus os dois. Eu fiquei sem saber quem que era mais utilizado. Do Digman é o que a gente mais utiliza, tá?

O reparo cirúrgico do zigomático não é necessariamente urgente quando não há lesões envolvendo o aprisionamento do músculo da sua órbita, comprometimento do nervo óptico ou morbidade crânio-facial. As fraturas do assoalho orbitário são consideradas urgentes com as seguintes complicações: diplopia com, eh, restrição do olhar, aprisionamento dos músculos extraoculares, enoftalmia, eh, que eu olhei, né, porque eu fiquei na dúvida desse nome, eh, consiste no aprofundamento do olho na órbita quando for maior que 2 mm, fratura que envolveu mais da metade do assoalho orbitário e a parede medial.

A correção tradicional de fraturas zigomáticas baseia-se na ampla exposição de todas as articulações, redução precisa e fixação interna rígida com placas e parafusos. As fraturas órbito-zigomáticas podem ser reparadas precocemente até três a quatro semanas após a lesão, usando técnicas primárias de redução e fixação. O acesso intraoral é o mais utilizado para a área de pilar zigomático, sulco pré-tarsal ou porção lateral da sobrancelha, devido à melhor visualização da sutura frontozigomática e à incisão transcutânea subciliar ou trans, eh, transconjuntival. Tal abordagem encontra seu limite em casos onde é necessária também uma reconstrução de assoalho de órbita. Uma desvantagem da abordagem intraoral se encontra no risco maior de uma infecção dada a alta quantidade de bactérias na cavidade oral.

Com relação às complicações no pós-operatório, há possibilidade de cicatrização irregular, infecção, hematoma, seroma e alterações visuais. Além disso, alterações na percepção da luz ou perda visual podem indicar compressão do nervo óptico, o que exige correção emergente através da liberação de suturas para permitir a expansão do conteúdo orbital, eh, cantotomia lateral ou o uso de esteroides.

Se a fixação maxilomandibular for realizada, tem-se o risco de vômitos e/ou outros comprometimentos de vias aéreas. Nesses casos, ao utilizar a placa de fixação, as complicações precoces podem incluir exposições da placa, assimetria facial, maloclusão resultante de redução inadequada ou falta de fixação intermaxilar, mau posicionamento dos segmentos da fratura, deformidade de partes moles, cegueira e infecção.

Para finalizar, o manejo das fraturas zigomáticas continua sendo um desafio e as controvérsias persistem. Novas tecnologias e abordagens permitem uma correção mais precisa de fraturas ao usar acesso menos invasivo ou menos visível. O cirurgião deve avaliar cuidadosamente as diferentes ferramentas e estratégias disponíveis para fornecer aos pacientes opções cirúrgicas que forneçam maior estabilidade e redução precisa, minimizando também a morbidade. É isso, Professor.

Ok. Eh, ele fala... Volta um pouquinho para mim a sua apresentação. Você estava falando de, eh, de oclusão. As fraturas de zigoma, tá, elas incluem... Só quando a gente está falando de fratura de zigoma, como você está demonstrando no artigo aqui, eu entendo a fratura pura do zigoma, tá? Então você tem aquela, aquela classificação do Digman, né? Tá. De deslocamento, ele envolve principalmente quem? O complexo orbitário, que é aí que você tem que se preocupar, né, com as deformidades que a gente pode ter de afundamento de arco ou afundamento orbitário com alterações visuais, o paciente ficar com diplopia, né? Então aí você tem que realmente se ater. Agora, oclusão, não, porque ele, eh, não tem a ver com a maxila, né, com os elementos dentários. Ele se, ele se conecta pelo pilar zigomático, né, à maxila, mas ele não está interligado diretamente na oclusão, tá? Para você ter uma alteração oclusal de uma fratura zigomática, então você tem que ter o envolvimento maxilar, tá? Ai, da região de maxila também, tá bom?

E outra coisa que eu vi... Passa para mim esse daí, voltar ou vai passando para frente? Frente isoladas. Ok. Ah, toda vez que a gente fala de assoalho... Ah, que você falou do exame, né, intraoral. A única região que você consegue realmente ter a palpação é na região de pilar zigomático, tá? Para você, a fratura de zigoma no diagnóstico clínico é a palpação em margem, tá? Tem que lembrar da anatomia nos pilares, né? Então, na sutura frontozigomática, na região, né, de margem infraorbitária, na sutura com o arco, e aí sutura, né, onde você tem o pilar zigomático, tá? São as áreas onde você tem a fratura propriamente dita, tá? Que é aqui que ele fala... Ah, não é que ele fala que por causa do edema, é assim, não entrou. Você, quando o zigoma está fraturado, é normal ele levar a parede anterior do seio maxilar junto, né, também fraturar. E ali, aquela crista zigomática...

Quando ele fala também de cirurgia, né, a gente... Essa área de pilar zigomático, se o paciente, eh, é, se ele é, é dentro, né? Você, normalmente, a gente foge das, eh, das fixações intraorais porque, se mais tarde, né, ele quiser colocar uma prótese, alguma coisa, você pode ter o risco de uma exposição do material. Você vai escolher aonde você vai fazer a fixação conforme o caso e o grau de deslocamento, tá? Então, se você tem um deslocamento muito importante na região de margem infraorbitária e sutura frontozigomática, o ideal é você fazer abordagem infraciliar e aqui na região de cauda de sobrancelha, que a gente fala, porque aí você também já vai ter uma abordagem o quê? Da região do assoalho, né, de órbita, tá? Mais próximo. Sim, sim. Entendeu? A gente vai na região de cristas zigomáticas quando é um deslocamento muito pequeno e que você não quer, de repente, ó, por exemplo, teve um caso agora de um menino de 13 anos que nós fizemos no hospital que nós abordamos sutura fronto e infra, eh, crista do zigomático. Por quê? Porque para fazer a área de infraciliar, né, a gente ia ter que colocar uma placa, a gente tem que remover essa placa depois porque o menino tem 11 anos. Então, a gente optou por uma outra área, né, de fixação para que, no segundo tempo, quando você for remover esse material, seja mais fácil. Entendi. Entendeu?

Então, você vai buscar as áreas onde você tem maior suporte também. Ó, normalmente o pilar zigomático, né, a crista zigomática ali, normalmente na fratura de zigoma, a parede do seio anterior está com comprometido. O seio maxilar, é aquela parede anterior, está toda comprometida. Então, dificilmente você tem uma área ali que realmente você consiga ter um apoio para a fixação. Entendi. Você entendeu? Tá? Então, cada caso a gente vai avaliando, né, e vendo onde realmente é o melhor ponto de fixação, tá? Melhor exame é como você falou, li, né, da tomografia, tá? Que é onde você consegue realmente, né, fazer um diagnóstico mais preciso, tá? Tá, tá bom. Entendi. É muita... Parabéns! É isso aí. Obrigada, viu? Não foi fácil, eu não achei fácil o artigo. Não é, ele é meio confuso, né? É, eu achei confuso, sim. Achei. Eu dei uma olhada por cima, né? Eu achei ele vai buscar coisas muito antigas, depois ele volta. Sim, ele mistura, né? E os erros, né? É, esse também eu vi, fora os erros também. É, obrigada, professora. Imagina, amor. Esse tipo de fratura é bastante comum a gente ter no hospital, viu? A fratura... Eu já vi, de... No estágio que eu acompanhava, já vi uma fratura na órbita. Uhum. Aí foi feita tipo... Você fala de assoalho de órbita? Só isso. Ó, essas não são tão comuns. A gente... Aí o acesso foi feito por dentro da pálpebra. Ah, tá. Eh, foi ali, aí ele fixou, sabe, o, a, a placa. Sim. Foi a única que eu vi. Geralmente eu acompanhava a ortognática. Ah, legal. Mas essa foi bem interessante, sim. E essa técnica que você falou, né? Eh, não é todo mundo que faz. É, pois é, colega mandou bem. Ficam, eh, são dois, eh, eh, bucos que operam. Eles operam juntos. O, o outro nem encostou. Que não é... Tem, é o quê? Aí essa técnica, assim, você tem que tomar muito cuidado, né, com o globo ocular. Muito, muito cuidado. Ah, normalmente você tem que usar uma lente para proteger. Sim, né? Então, não é todo mundo, não é todo lugar que a gente consegue fazer isso. Se você vê no hospital, normalmente a gente faz bem infraciliar, né, bem rente ao cílio mesmo, e faz aquela tarsorrafia. Que que é tarsorrafia? Fixa, né, de maneira a proteger o globo. Sim. Entendeu? Essa técnica que você falou, transconjuntival, se não tiver uma proteção adequada do globo ocular, né, e uma hidratação de forma adequada, você pode causar lesões. Teve uma hidratação? Teve. Teve uma proteção do... Sim, tem que ter. Teve. E é difícil, não é todo lugar que a gente consegue ter esses materiais assim, fala, na mão para fazer. Sim, foi particular, né? É, que bom. Foi acidente de trabalho e aí a empresa pagou tudo para o funcionário. Maravilha. É, parabéns. Obrigada, professora. Quem é o próximo? Doutora, fica Laércio. Dessa vez é o L. Vai apresentar. Oi, boa tarde. Tudo bem? Tudo e você? Tudo. J. Vamos lá. D. La, já deixei aí o seu compartilhamento de tela ativo, tá? Tá ok. Foi certinho, né? Certinho. Então tá bom. Então vamos, vamos lá. O, o nosso seminário é sobre a correlação entre a displasia epitelial e papiloma escamoso oral como resultado de múltiplos fatores de risco e é um relato de caso, tá, feito em 2022.

Então, a, a displasia epitelial oral, segundo a Organização Mundial de Saúde, é uma leucoplasia pré-câncer, ou seja, que possui o potencial de sofrer uma transformação maligna. Já o papilomavírus... Papiloma escamoso, perdão, ele é a neoplasia benigna epitelial mais comum na região oral, não existindo um meio de transmissão muito bem definido. Gente, só um minutinho, desculpa. Pede para o pessoal abaixar. Ela fechou. Desculpe.

Então, ele é comumente... É o mais comum da região oral, não existindo especificamente o meio de transmissão bem definido. Porém, a grande maioria dos papilomas ele tem a sua causa relacionada geralmente com HPV, né, com o vírus, ah, o papiloma, eh, vírus humano. Tal lesão, no caso da displasia, eh, é encontrada em cerca de 5 a 25% das leucoplasias orais com predileção para regiões de ventrolateral, ou seja, lateral da língua e assoalho de boca. E nessas lesões, nessas regiões, exibe transformações para situações malignas numa porcentagem de 16 a 39% dos casos. Então, é algo significativo e interessante. 47% ocorre, tem uma predisposição para o sexo feminino.

Já o papiloma é uma lesão predominantemente única que possui como as suas, as principais características, o crescimento lento, atingindo poucos milímetros. Geralmente ele, ele é pediculado, tá, que está errado, com uma superfície rugosa, um aspecto rugoso tipo couve-flor, ou também uma superfície papilar, sempre de coloração esbranquiçada e assintomática. Geralmente ele é assintomático, a não ser que esteja dilacerado, machucado, alguma... Traumatizado.

Então, o objetivo geral desse trabalho foi apresentar e discutir o presente caso clínico de displasia epitelial e de papiloma escamoso oral. Os objetivos específicos do trabalho é relatar o caso de uma paciente e associar os fatores como o hábito do tabagismo, a idade e essa paciente ser portadora do HPV, e correlacionar as lesões de displasia epitelial e papiloma escamoso oral como múltiplos fatores de risco.

Então, a metodologia do trabalho foi um trabalho realizado no período de fevereiro a maio de 2022 na Universidade do Grande Rio, unidade da Barra, tá? Constatando na paciente duas lesões distintas que tinham como a hipótese diagnóstica papiloma escamoso e o, o líquen plano, né? Ao primeiro momento, como já sabe pelo próprio tema do trabalho, foi realizado no caso a biópsia, nós vamos falar sobre isso mais tarde, a biópsia excisional e incisional das efetivas lesões. E o diagnóstico realmente foi o papiloma escamoso oral e, ao invés do líquen plano, foi a displasia epitelial oral num grau moderada a severa.

Então, o relato do caso é uma paciente do sexo feminino, leucoderma, 64 anos de idade, tá? Ela procurou o, o, a clínica de Odontologia da Universidade com o intuito de trocar suas próteses totais por uma prótese sobre implante. E aí, ainda bem que na, né, durante essa, esse exame clínico, verificou-se a presença dessas lesões, tá? Isso aqui já foi falado.

Então, está aí. Eh, na imagem superior do lado esquerdo, nós vemos a figura um. Então, localizou-se essa lesão na região de rebordo inferior, uma região com característica, olha lá, pediculada, uma região, uma lesão esbranquiçada, bem definida, pequena, com esse aspecto rugoso de couve-flor. Nós podemos ver já levantando a suspeita de uma lesão de papiloma. Ok. Eh, e também verificou-se na figura três, nós vemos ali embaixo, na região lateral da língua, essa placa esbranquiçada, suspeitando talvez de um líquen plano. Isso foi uma das hipóteses de diagnóstico diferencial.

Interessante que essa paciente em nenhum momento ela foi atrás de, de, de, de sequer tirar dúvida do que estaria acontecendo em relação à língua ou essa lesão. Isso foi encontrado durante o exame clínico na, na universidade da Barra, tá? Então, isso chamou a atenção dos profissionais, onde em primeiro momento, o que que foi feito? Esse todo o exame físico, exame, eh, o exame clínico dessa paciente. Ela não relata nenhuma sintomatologia dolorosa, ou seja, ela nunca teve também nenhum episódio de dor, ela não sentia absolutamente nada. Ela não sabe responder a quanto tempo ela tem essas lesões, quando iniciou essas lesões. É uma paciente não etilista, mas é uma paciente do sexo feminino, uma paciente já tem uma idade já, eh, eh, vamos dizer assim, já entrando numa fase de risco. Uma paciente que, eh, até o momento não sabia que ela, ela, ela tinha o HPV, tá? Uma paciente fumante desde os seus 15 anos de idade e uma paciente já com uma, um histórico de um, de um câncer num, um... Ela removeu uma lesão no nariz que deu um câncer, um, um carcinoma basocelular. Não, perdão, um, é um basocelular. Exatamente. Uma lesão. Foi isso, foi isso. Basocelular, perdão, que eu estou lembrando aqui do artigo, tá? Não estou com ele na mão. Então, vamos lá.

Aí, a partir disso, realizou-se uma biópsia excisional, tá, na região da suspeita da, da lesão por papiloma. Excisional por quê? Consiste na remoção de toda a lesão. É uma lesão pequena, bem delimitada. Então, nessas situações, como nós já vimos nas aulas anteriores, Dra. Sandra, foi feito já a remoção, a biópsia excisional, e isso acondicionado no frasco a 10%, encaminhado para anatomopatológico. Já na região da língua, esses profissionais optaram pela uma biópsia incisional, ou seja, eles removeram um fragmento, uma porção, um pedaço daquela lesão e também encaminharam para o serviço anatomopatológico. Eh, foi confirmado o diagnóstico então do papil... do, do papiloma, e na outra, ao invés do líquen plano, sim, a displasia, tá?

Eh, aproveitando para a gente somar e acrescentar, sempre que é interessante em relação aos artigos, é um artigo que eu vejo algumas situações onde ficaram, eh, não muito bem esclarecidas, porque no artigo esse paciente, após esse fechamento diagnóstico, esse paciente... Eu não entendi porque fala simplesmente que o, o paciente ele retornou à clínica da Universidade após 6 meses, tá? Que é no caso, ele retornou com essas imagens que nós estamos vendo agora na tela. E, e a única coisa que fala que foi constatado, foi relatado: apesar dessa paciente ter realizado um tratamento especializado, mas não foi relatado que tipo de tratamento que foi feito. Ela foi encaminhada para estomatologista? Ela foi encaminhada para oncologista? O artigo não fala nada sobre isso e nem sequer que tipo de tratamento que ela fez, né?

O que nós podemos observar é que após 6 meses, né, e isso também foi relatado no artigo, nós percebemos uma situação preocupante, porque nós vamos ver lá, não só na região, eh, já na região de reb... de todo a... na figura seis, né, na superfície do rebordo, nós podemos já ver características de uma lesão ali leucoplásica, alguma, uma leucoplasia, alguma situação está acontecendo ali. Além disso, observou-se uma nova lesão que está ali, ó, na, na, na figura sete, na, na região de rebordo alveolar superior do lado direito da paciente. E para a surpresa, olha a situação da, da lateral da língua onde foi feito a biópsia excisional.

Então, aí, eh, como o artigo ele, ele deixa um pouco a desejar nessas informações, é importante nós estamos aqui para discutir, né, e também peço a ajuda de vocês no sentido do que, o que nós poderíamos ter feito, né? A conduta, por exemplo, no meu modo de ver, e a literatura nos traz isso, na região de displasia, como aquela região lateral da língua, nós temos outros tipos de tratamentos também, que outras abordagens que também radioterapia ou uma fração, sabe, uma, uma ablação por, por laser de alta potência ou até mesmo pelo um bisturi elétrico, ou seja, você queima toda a superfície dessa região esbranquiçada. Então, eu acho que naquele momento, e vejo eu, tá, nós vamos, estamos conversando, naquele momento que foi feita a biópsia incisional, poderia ter tirado sim esse fragmento e depois ter feito uma, uma, uma, uma remoção de toda essa superfície do epitélio, né? E aí sim, a partir desse momento, um controle.

Porque o importante, gente, é que todo esse paciente que apresenta essas características de uma suposta lesão, eh, leucoplásica ou nesse caso uma displasia, esse paciente ele tem que ser acompanhado rotineiramente pelo dentista, tá? Eh, porque a displasia, nós não vamos entrar a fundo, mas a displasia nós temos três, três classificações, três graus, né, de displasia. Nós podemos ter a displasia epitelial leve, que consiste, que, que, que, que muda entre elas quando ela apresenta características diferentes, né? Aí a questão de, de, de, de alterações em relação a até onde elas estão penetrando na superfície, na camada basal, na parabasal. Mas vamos lá, de forma, eh, mais, mais resumida, nós temos a displasia epitelial leve, a displasia epitelial moderada e temos a displasia epitelial severa. Se nós lembrarmos ali no início, o diagnóstico do anatomopatológico, ou seja, a confirmação do anatomopatológico, foi de uma displasia moderada para severa. Então, esse paciente já necessitava de um cuidado mais aproximado. Foi, eh, relatado um artigo que ela procurou um tratamento especializado, mas a gente não sabe qual. Então, no caso nosso, vejo eu, e a Sandra vai conseguir ajudar a gente melhor, vejo eu que isso seria uma conduta, um acompanhamento.

Porque, além do mais, nós temos duas lesões, eh, um pouco diferentes, porque no caso da, da displasia, quando ela é leve, muitas vezes o hábito é você cessar, principalmente o principal, principal colaborador que é o tabaco, tabagismo. Se ela suspendesse, eh, o tabagismo, poderia haver uma regressão dessa lesão, o que não foi feito durante esse período, tá? Então, é importante ter esse acompanhamento, sim. Além disso, nós não podemos esquecer que essa paciente ela também tinha uma lesão papiloma vírus, né, ou seja, ela tinha um papiloma. Foi, eh, constatado, não se falou no, no, no artigo, mas provavelmente através do exame, a presença do, do HPV, tá? É importante e é necessária para o nosso conhecimento que, apesar de que essa lesão após a remoção é difícil de haver uma recidiva, quando se deparamos com essa situação, nós precisamos trabalhar multidisciplinarmente e encaminhando essa sua paciente, seu paciente, por exemplo, a sua ginecologista para ver a questão como é que está a genital dessa paciente, porque ela pode apresentar lesões. Além disso, também é importante o encaminhamento para o otorrino porque ela pode ter uma predisposição, também pode aparecer lesões devido a HPV na orofaringe. Então, são situações importantes. Somando o HPV, o seu etiologia ela é incerta, né, como... Ou, perdão, a, o papiloma, o HPV como é transmitido principalmente pela relação sexual ou no caso da, da contaminação vertical, ou seja, de, de, de, de mãe para, para os bebês, tá? E esse vírus pode estar inoculado uma, uma vida nesse, nesse indivíduo, né? Então, a importância em relação a isso, tá? E ver que realmente no caso dessa paciente, olha a situação que após 6 meses a qual ela se encontra. De repente, em primeiro momento, poderia ter pensado assim: "Mas será que não é, principalmente naquela região ali do rebordo superior, será que não é uma lesão fúngica, né, uma, uma, uma situação, uma contaminação por fungos?" E isso foi descartado inclusive no artigo porque essa paciente já tinha sido submetida a um tratamento, eh, para, para candidíase, para fungos, tá? Então, realmente notamos aí após 6 meses uma, uma piora no quadro, né, dessa paciente.

Então, o tratamento de escolha para essas... Aqui o que eu acabei adiantando para vocês, mas o tratamento de escolha para essa lesão consiste, no caso da displasia, tá, gente, eh, a lesão consiste na remoção cirúrgica. Outras opções pode ser a crioterapia, o eletrocautério, que eu falei que a gente vai passando, uma ablação com o laser de alta potência, tá, aquele laser cirúrgico.

Então, a conclusão que, que os autores chegaram nesse artigo é que a displasia epitelial é uma leucoplasia de caráter pré-maligna, ou seja, de extrema importância. Desta maneira, deve ser biopsiada a fim de definir de forma precoce o diagnóstico, lembra das três, eh, dos três, eh, tipos, e assim acompanhar a paciente periodicamente. Por sua vez, já o papiloma, após a sua remoção incisional, eh, aqui eu queria até trocar uma ideia, eu acredito que seja uma remoção excisional, né, apresenta pouca recidiva. Contudo, devemos estar alertas, ágil, visto que é um tipo de lesão que evidencia a presença de HPV, do vírus HPV no organismo, o que tem caráter infeccioso e de fácil transmissão e contribui para o avanço da displasia epitelial.

Podemos concluir também de extrema importância que o tabagismo foi o fator contribuinte para o quadro sistêmico dessa paciente. Até então, no artigo eles também relatam um, uma das causas aí do, do aumento dessa, dessa lesão, a piora desse quadro após 6 meses, eles, eh, relacionam principalmente ao tabagismo. É obviamente que essa paciente não é etilista, mas se ela fosse etilista e tivesse outros fatores predisponentes, obviamente, eh, poderia, poderia contribuir para um quadro pior ainda ao que já se encontra. Bom, gente, é isso aí. Muito obrigado, tá?

Eh, aproveitando, eh, pedindo, passando também, eh, algumas... Quando você fala... Volta para mim os seus slides. É, esse trabalhinho, eh, deixa... Deixou você confuso, né? Me deixou confuso e eu tive... Pouca lesão deixa a gente confuso e me... Eu, eu vou ser bem franco para você, Sandra. Você viu que eu mandei em cima da hora, eu tive pouco tempo para ver ele. A fala foi... E eu, sinceridade, se eu pudesse, trocado, trocado ou até, na verdade, complementado com outros, né? E achei ele bem... Não sei, talvez ou eu não tive tempo para assimilar bem ele. Eu achei um pouco confuso aí no objetivo que ele se propunha, né, até correlação, e eu não percebi essa correlação. É, não dá para entender por que seis meses depois voltou. Eu não entendi a... Exatamente.

E aí você vê agora na conclusão, eh, é que ele traz a uma, a, a, a leucoplasia um cara... Assim, ele faz uma correlação simplesmente na conclusão e deixa muita coisa no ar. A gente tem que entender assim, quando você fala de leucoplasia, o que que é uma leucoplasia? É uma lesão branca, tá? Essa leucoplasia, lembra que quando eu comentei com vocês, ela pode se apresentar com uma placa lisa, certo? Ou com aspecto mais verrucoso, como foi que você apresentou aí. Coloca de novo, Laerson, para a gente ver a imagem. Pode ser? Pode. Pera aí.

Então, quando você apresentou, você vê que ela tem um aspecto um pouco, né, na região de língua, né? Não é aquela placa lisinha, bem definida, né? Ela não é uma mancha, né? Na verdade, já é uma placa, né? Você já tem uma alteração de superfície. E se você observar, você tem algumas áreas avermelhadas. Lembra quando eu falei para vocês que toda vez que a gente olha uma área branca, um tecido eritematoso, a gente sempre vai dar preferência de fazer a biópsia naquele lugar, certo? Tá. A displasia, tá, nada mais é do que uma alteração tecidual que pode estar presente na leucoplasia, pode estar presente na eritroplasia, pode estar presente num carcinoma. É uma alteração celular. Lembra que eu não sei se vocês estão lembrados, mas que eu mostrei para vocês um arranjo celular, né? Quando você tem toda uma alteração de forma de célula, disposição, né? Aquilo é uma displasia. A célula sai daquele caráter bem organizadinho delas e tem uma proliferação dos arranjos de estrutura. E aí a gente tem o grau, grau leve, moderado e severo. Quanto maior a displasia em termos de alteração celular, maior o risco de malignidade. Então, quando a gente pega o tecido onde já sai para a gente como resultado de uma com displasia, tá, é aquele que você tem que ficar de olho mesmo, né? Porque ele já entendeu que ele sabe fazer uma diferenciação, tá? Eu brinco, falou assim, ó: "Ele já sabe o que fazer, é só você dar o empurrão final." Então, por exemplo, fumar, bebida, tá, para uma transformação, uma neoplasia realmente maligna, tá? E nesse caso aqui, ó, ela tem um conjunto de fatores para isso, né? Sim. HPV, lesão displásica. Então, é o caso que realmente o que cabe aqui é a remoção total dessa lesão, né, e o acompanhamento porque essa paciente tem uma, que a gente fala de uma... Isso é uma lesão pré-maligna. Fala, então, exatamente.

Vamos lá, na, na minha conduta, então. Eu removeria, ah, papiloma. Ok. A partir do momento que o... fechou o anatomopatológico, eu particularmente, eh, eu já tive um caso agora que eu, eu indico, né? Essa paciente ela não sabe e fica aquela situação. Eu indico para ela passar, fazer o seu exame de rotina, né? No caso dessa paciente, ela fazia anos que não fazia o seu preventivo ginecológico. Então, encaminhei ela para a ginecologista e também para o otorrino, né? Porque, pelo menos até onde eu conheço na literatura, pode haver sim também lesões na orofaringe. Então, a conduta minha seria essa. Correto? Correto. HPV é um dos fatores de risco, câncer de orofaringe, sim. Perfeito.

Aí, em relação a essa displasia, o que eu teria feito do jeito que está aí? Exatamente escolhido essa região, feito a biópsia. E aí depois eu faria, no caso eu não tenho laser de alta potência, então eu faria com eletrocautério. Eu faria toda a, a remoção da superfície do epitélio. Certo? Sim. Aí depois eu vou acompanhar. Não é, no caso deu moderado a severo, não convém, eh, encaminhar esse paciente também para, para um controle, alguma coisa assim, por parte do, do oncologista ou não sei se o cabeça e pescoço você pode acompanhar. Mas a conduta, eh, cirúrgica, você já fez, já fez. É, você já fez. A partir do momento que você tem uma displasia e você já tem uma invasão tecidual, lembra daquela camada basal com infiltração e alteração celular, né, com células realmente neoplásicas, aí não tem o que falar, né? Cabeça e pescoço, tá?

Agora, vamos lá para uma coisa que eu vi e que eu fiquei assim meio desconfiado agora nas, nessas últimas aí, quando ele volta depois de 6 meses, né? Aí para mim já tem área até ulcerada. Então, ô, eu estou vendo coisa daqui? Não, eu também vi, por isso que eu falei. Para mim, em rebordo, né? E aí, realmente, você sabe que a leucoplasia, uma das primeiras condutas que você tem que ter é tirar qualquer tipo de agente que possa estar causando. Então, por exemplo, uma prótese mal adaptada. Sim. O cigarro, a gente... Qualquer agente, porque você vai ter uma redução dela, né? A princípio, e até mesmo para você escolher uma área melhor para biópsia. Aí, nesse caso, para mim ela agravou 80%. E aí, assim, ela virou 10 vezes pior. Olha lá.

Aí tem mais uma coisa que relatou que eu nunca tinha visto, tá? Eu vi só nesse artigo, que é o seguinte: eh, o risco quando você faz a remoção dessa, dessa, vamos falar, dessa leucoplasia, tá, dessa região esbranquiçada, o risco de, de você, durante o procedimento com laser ou com o, como que é o nome, com o eletrocautério, você tem um risco maior de contaminações por possíveis, eh, o risco de contaminação pelo vírus HPV durante o procedimento devido ao aerossol. Mas, espera aí, você já... Você está derretendo tudo, está saindo. Mas é assim, ó, o vírus está dentro da cavidade bucal dela, né? Tudo quanto é lesão já está contaminada pelo vírus. Ponto. Olha, minha amiga, o papiloma não está só naquele, naquela lesãozinha, né? Está na boca. Então, então você tem mais risco fazer num restaur... Então, está disseminando nada, ele já está lá. Digo isso porque está no artigo. Se fosse para remover... Desculpa, tá? O... Oi, desculpa, eu te remover, mas te interromper. Mas se for para remover, você removeria com, eh, bisturi eletrônico? Eu removeria porque o que eu tenho aqui, o que eu acho mais rápido, e eu tenho um que eu regulo a, a potência, né? Sim, sim. É melhor também porque você já cauteriza. A língua sangra bastante. Eu também não tenho laser, eu uso o cautério. É isso. É, então, é isso mesmo. Mas eu achei engraçado, eu falei: "Vou comentar com a Sandra porque falou isso parte do artigo." Agora eu peguei o artigo aqui, estou tentando encontrar, mas não lembro. E eu falei: "Não, mas isso aqui não tem nada a ver, não tem nada a ver." Eu achei infeliz, né? Mas, falei: "Vou perguntar porque vai que, né?" A infecção por HPV está na cavidade oral e tem uma lesão que você olha, fala assim: "Ah, ela tem HPV." Mas que a cavidade oral está toda comprometida, não é uma região. Não. E o tratamento é esse, né? É. E acabou. É, o tratamento é esse. Perfeito. Aí foi bom. Mas é bastante confuso mesmo, né? Quando eu vi, eu falei assim: "Ah, vai ser legal." Mas depois eu falei: "Putz, confuso." O que me assusta são essas áreas que passa aqui agora no rebordo. Para mim isso já é uma úlcera. Pois é, pois é. Piorou bastante, né? É, ela foi fazer um tratamento com o especialista e voltou ruim, né? Então, não deu detalhes, não falou que tipo de tratamento que, que ele fez, né? Esse tratamento... Aí você sabe que eu peguei uma paciente aqui com, com carc... Deu carcinoma espinocelular no lábio e, e evoluiu muito rápido a lesão porque uma, ela não é bem dermato, ela fazia laser, estava fazendo laser para diminuir, só que o laser estava estimulando a lesão. É, então a gente tem que tomar muito cuidado com laser quando você não sabe que tipo de lesão que é porque ele pode girar o contrário do que a gente quer, né? Numa lesão pré-maligna, uma lesão maligna, o laser pode fazer com que você tenha uma proliferação na região. Então, não se faz laser sem ter certeza de que tipo de lesão que é.

Olha, eu peguei o artigo aqui só para você ver por que eu levantei essa questão com você, porque na discussão do artigo aqui fala, né, que o tratamento de escolha para essa lesão consiste na remoção cirúrgica que inclui crioterapia, eletrocautério e ablação com laser. Aí ele coloca assim: "No entanto, todos esses métodos cirúrgicos estão associados à frequente recorrência." Ok. "E os dois últimos, que seria o laser e, e o eletrocautério, os dois últimos métodos podem expor a equipe cirúrgica e..."

o paciente aerosol que podem conter HPV infectante. O paciente já tá infectado com HPV. Equipe cirúrgica, tá bom? Equipe, né? Aí tá o o o autor, né? Nevil, mas tá bom. Era só para realmente trocar essa ideia. Falei: "Vai, é o importante do artigo é isso. A gente lê e fala assim: "Fazer crítica realmente, né? Até que ponto?" Mas ó, acabou sendo bom, né? Que a gente aprendeu mais. Agora sim. Sim, sim. Obrigado, viu? Imagina. Parabéns, legal o trabalho. Eu vi que é só você escolheu esse tema. Ninguém gosta de falar de de doença na boca. Gosta. Tomara que ninguém fume também. É, menino. Isso é bom parar, né? E isso por mais campanha que esteja, infelizmente tem bastante ainda por aí. É OK. Quem vai apresentar agora? D. Mariana Vasconcelos. Mariana, vamos lá. Oi, professora, tudo bem? Tudo. E você? Joia. Boa tarde. Boa tarde. Hoje eu vou falar do bloqueio intermaxilar pela técnica do fio interdental calibroso. Ok. Eh, a oclusão dentária é a chave do tratamento das das fraturas maxilomandibulares. E o tratamento dessas fraturas geralmente requer oclusão dentária como referência para uma adequada redução. Então, estabelecer um bloqueio maxilomandibular estável de forma rápida e segura é o principal objetivo das diversas técnicas que são descritas na literatura. Algumas desvantagens como tempo cirúrgico, injúrias periodontais, riscos de acidentes com perfuração do cirurgião e e também custo de alguns materiais são motivos para ainda se buscarem novas técnicas. E a utilização de técnicas com fio de aço, eh, barra de Erich e parafuso de bloqueio são altamente, eh, são atualmente as mais relatadas e utilizadas. É assim que fala mesmo? Barra de? É assim que pronuncia? Assim mesmo. O risco de acidentes, o tempo cirúrgico, o custo e os danos aos dentes são alguns dos pontos discutidos quando se avaliam as vantagens e desvantagens dessas de cada técnica. E aí, o objetivo desse artigo é descrever uma técnica simples e eficaz desse bloqueio maxilomandibular com um fio de aço calibroso como uma opção para restabelecer de forma segura e estável a relação oclusal de pacientes com fraturas maxilomandibulares. E aí, o o artigo, ele é b, ele é bem curtinho e é basicamente a descrição da da técnica. Eh, a técnica dos fios interdentais calibrosos utiliza segmentos de fio de aço com comprimento de 10 cm e numeração de 2, 4 ou 6, que vai variar, vai variar de acordo com os espaços interproximais do paciente. Eh, preferencialmente as regiões entre os pré-molares são as de escolha, podendo também optar por outras áreas de maior contato interproximal. Aí aqui, nas imagens, tá mostrando os tipos de fios, né? Um mais calibroso do que o outro e aonde que que costuma se colocar. É na região do suco. Aí depois que seleciona a área, o fio de aço é introduzido na meia, no sentido vestíbulo-palatino dos dentes superiores, seguindo o sentido lingual-vestibular dos dentes inferiores. Só de olhar me dá aflição, parece por causa da da gengiva. E aí aqui, tá mostrando, né, como que é feita essa passagem dos fios na região interproximal, qual que é o sentido. E após instalação de um ou dois fios bilateralmente, manipula-se, procurando restabelecer essa oclusão dentária. E aí procede-se então a torção desses fios e o bloqueio maxilomandibular. Em alguns casos, também pode, eh, passar o fio na região da linha média, auxiliando na estabilidade do bloqueio. Então, aí faz, faz nas duas laterais, né, e no no meio também. A técnica de fio interdental calibroso, ela é indicada em caso de fácil restabelecimento da oclusão por manipulação dos segmentos fraturados, porém contraindicada em casos de múltiplas fraturas envolvendo segmentos dentoalveolares ou até mesmo de redução desfavorável. Quando bem indicada, é uma das vantagens dessa técnica é alcançar, aplicando apenas dois ou quatro fios, e alcançar essa estabilidade do bloqueio sem necessidade de torção do fio até o limite da fadiga, o que ajuda a diminuir o tempo cirúrgico e também os riscos de acidentes com perfuração do cirurgião da equipe. Pode-se ainda ressaltar como vantagem o baixo custo da técnica e como desvantagem a presença de diastemas, né? São pacientes que não têm esse contato interproximal que pode dificultar, muitas vezes impossibilitar a aplicação da técnica. E também os danos ao periodonto, né, que se assemelham aos provocados com outras técnicas, não observando abalos de inserção ou até mesmo traumas dentários significativos quando aplicados esses fios mais calibrosos. Então, a conclusão desse trabalho é que essa técnica do fio interdental calibroso é uma opção efetiva, muito prática e segura quando bem indicada. Obrigada. É isso, profe. Bem fininho. Eu já vi, se eu não me engano, foi o Thiago fazendo ou foi o Walter. É, agora já não lembro. Foi um dos dois, mas eu vi eles fazendo. Quando a gente, quando a gente tem uma, o que que a gente tem que buscar? Estabilizar, né? O paciente tem dor por causa do movimento, né? Então esses bloqueios ou então passar um fio de amarria para manter, né, o coto fragmento em posição, ajuda bastante para dar um conforto ao paciente. Uhum. Tá. Então, a gente pode estar fazendo isso sim, num primeiro momento, até você conseguir realmente, por exemplo, ah, conseguir uma sala para operar, um dia para operar direitinho, você entendeu? Colocar, fazer a fixação interna realmente. Tá. Essa é uma momento que que insere. Eh, assim, eu sei que é no tempo cirúrgico, mas eu falo, hã, sempre é já na na hora do de corrigir as fraturas, na verdade. É esse daí. Essa técnica, assim, a gente usa, por exemplo, ó, o paciente chegou lá no pronto-socorro, tá? Ele tá com uma fratura, tá com dor. Eu ainda não vou operar ele hoje. Quero estabilizar para ele ficar mais confortável. Eu faço um bloqueio, você entendeu? Uhum. Não se faz isso muito no incêndio cirúrgico porque a gente tem parafuso de bloqueio hoje. Uhum. Tá? Parafuso de bloqueio, nós colocamos dois parafusos na parte de maxila, dois na região de mandíbula e passa um fio entre eles, fecha em oclusão do paciente. Então, foi isso que eu vi. Então, eh, esse é o que a gente usa hoje. Esses bloqueios simples que você, que a gente tem as opções, sim, que a gente pode estar utilizando. É aquele aquele momento emergencial. O paciente tá com dor, tá com fragmento, né? Tá tá tendo uma movimentação, você quer estabilizar para dar um conforto ao paciente. Aham. Tá? Então, a gente pode estar fazendo isso, tá? Até realmente fazer a cirurgia, né? Hoje não se faz, eh, quando eu comecei na área de residência na área da buco, a gente fazia muito bloqueio intermaxilar, fazia bastante caso com tratamento com observador, né? No bloqueio com barra de, sabe? Mas, eh, [ __ ] bastante tempo atrás, já não falar que é hoje é mentira, já há muitos anos que não se faz mais isso, né? A gente tem os bloqueios, tem os parafusos de bloqueio, tá? A gente tem as fixações rígidas, né, que você utiliza, que você já tem como dar até função ao paciente, né, de mastigação, deglutição, né? Com o bloqueio era muito desconfortável, entendeu? Essas fixações que a gente faz, faz, né? Esses bloqueios simples é uma coisa urgencial. Paciente chegou com uma fratura, você quer manter, por exemplo, tem uma fratura de mandíbula envolvendo também uma fratura dentoalveolar, uhum, entendeu? Então você conjuga para manter aquele bloco da fratura dentoalveolar, perante a perda dos elementos dentários, até você estar fazendo realmente o procedimento cirúrgico. Uhum. Tá? Então, é mais assim, num caráter mais que é urgencial, de realmente dar um certo conforto para o paciente. Uhum. Tá? Mas eles dão, eles são bom, são bons, eh, são efetivos. Aham. Beleza. Ah, mas é, mas realmente fica bastante desconfortável para o paciente, né? Ficar bloqueado, né? E não é todos os casos que a gente pode também estar fazendo isso, né? Tem pacientes que, por exemplo, o bloqueio que a gente fazia antigamente, você tinha que ter muito cuidado, né? Por o paciente, de repente, eh, tem vômito, ele pode broncoaspirar. Antes, quando a gente usava essas técnicas de manter o paciente bloqueado, a gente mantinha um alicate de corte junto à cabeceira do paciente, deixava só dois ou três pontos em bloqueio, porque se fosse necessário, a gente já treinava, né, a equipe de enfermagem para remoção daqueles fios. Uhum. Entendeu? Uhum. Tá? Então, se, eh, é interessante ter conhecimento, porque numa urgência, por exemplo, é indicado, mas é pouco utilizado hoje, tá? Sim. Eu tinha, eu na minha cabeça era, era feito no tempo cirúrgico para, para estabilizar mesmo a oclusão. Você pode fazer, mas é que a gente tem nas caixas, sim. Nada impede você fazer isso também no tempo cirúrgico, mas a gente tem na caixa de material de fixação os parafusos de bloqueio. Sim. Sim. Entendeu? São muito mais fáceis, aham, causa menos agressão ainda, né? Ok. Muito bom. Ok. Obrigada, professora. Quem vai apresentar agora? Agora é a vez do Dr. Marcos. Marc. Cadê Marcos? Ah, Marcos. O Marcos me deixou confuso. Ele mandou o artigo. Falei assim: "Ué, não entendi que que é isso". Fala quem confundiu aí. O Marcos que confunde. Marcos, como é que é? Lembra quando você mandou o artigo? Acho que você entendeu que era bloqueio anestésico, né? Sim. Exatamente. Aí você mandou o artigo, eu fiquei olhando, eu falei assim: "Depois entendi o que que ele tá falando". Aí que eu me toquei. Eu falei assim: "Ah, ele confundiu". Aham. Confundi mesmo. S. Aham. Vamos lá. Como é que eu faço aqui mesmo? Eu esqueço, gente. Sempre share. Share screen. Share screen. Apareceu aí já? Sim. Tá aparecendo. Sim. Tá perfeito. Ótimo. Beleza. Então, vamos lá. Eh, fiquei com esse tema de fratura de complexo zigomático. Eh, a minha dupla é a Dra. Riniel. E primeiramente, opa, desculpa. Aqui tá o artigo. É um relato de caso clínico. E o objetivo do artigo foi, além de, eh, relatar o caso de fratura de complexo zigomático, foi descrever os meios de manejo desse tipo de fratura, salientando a importância de diagnóstico preciso através dos meios de diagnósticos e os tipos de tratamento, na tentativa de diminuir o máximo, eh, as complicações e sequelas. Olha, o complexo zigomático, né? Até esse nome complexo por ele fazer ali uma junção com vários ossos, o orbital, o temporal, né? E ele é um osso que gera, depois do osso nasal, né? Ele é o que gera mais, eh, trauma na face devido a essa, essa projeção e essa, digamos, essa base um pouco mais fina, né? Depois o nariz, aí a estrutura de osso mais facial mais sujeita a fraturas. Os traumas que mais frequentemente provocam essas fraturas são agressões físicas, acidentes de trânsito e esportivo. Aí o complexo é formado pelo zigoma ou osso zigomático, um osso piramidal com corpo robusto e quatro processos: o temporal, o orbital, maxilar e frontal. E por uma extensão óssea, o arco zigomático, foi formado por um prolongamento do zigoma, que é o processo temporal do osso zigomático, e por outro, e por outro do osso, eh, temporal, do processo zigomático do osso temporal. O diagnóstico é feito com auxílio de duas radiografias. Essa radiografia que tá na imagem é a radiografia de Hirtz. De Hirtz, não, desculpa, de Waters. A de Hirtz, ela inclina um pouco mais, eh, gerando uma uma visão mais, eh, abaixo ali do zigomático. O rosto do paciente fica mais inclinado, se não me engano, o feixe de raio X é incidente pelo mento, né? Em um, eh, ele tá paralelo ao corpo do paciente, incidindo toda a região ali do zigomático. E ele fica muito visível os incisivos, os incisivos, eh, do paciente. Isso daí a gente vai ver uma outra radiografia, mas no diagnóstico, né, é claro que a gente faz o exame clínico também, mas o exame radiográfico, ele consiste na radiografia na posição de Waters e Hirtz. Sendo a primeira, observa-se a provável fratura do zigoma e possível, eh, velamento do seio maxilar. E na segunda, o grau, é, do desvio, possivelmente apresentado pelo arco zigomático e sua relação com o processo coronóide. A tomografia também é muito importante, né? Ela representa um grande avanço e facilita a localização precisa das imagens, de uma vez que não há sobreposição de imagem como nas radiografias, né? E são cortes axiais e coronais, podendo ter também uma visualização 3D, como mostra essa segunda imagem abaixo. E a classificação das fraturas, a gente classifica também até para ter uma uma facilidade de comunicação de profissional para profissional e e também para planejar o tipo de tratamento. São diversas classificações já foram propostas para esse tipo de fratura. Tem a do Kite, do North, que classificam as fraturas com a base nos desvios apresentados pelo zigoma, observado nas radiografias de posição de Waters. Eh, são seis grupos: sendo grupo um, sem deslocamento do zigoma; grupo dois, fraturas de arco zigomático; grupo três, com deslocamento e sem rotação; e o grupo quatro, com deslocamento e rotação medial; grupo cinco, com deslocamento e rotação lateral; e grupo, eh, seis, são as as fraturas mais complexas. Eh, também tem esses autores que em 2003, eles classificaram as fraturas também, né, que são que, eh, eu não achei um nome, Sandra, específico para essa no no artigo ali, não fala, né, sobre esse tipo de classificação, que é, mas provavelmente, como o ser humano é muito orgulhoso aí, né, ele deve deve ter colocado o nome o nome deles aí, né? Mas essa nessa classificação, eles colocaram são três tipos de classificação: o tipo um, que é um pequeno deslocamento do osso, menor que 5 mm, é uma fratura não cominutiva, ausência de disfunção ocular, tempo ocorrido após o trauma até 20 dias, e o tratamento é conservador, com redução fechada ou uma placa em pilar zigomático. O tipo dois é uma grande, tem um grande deslocamento do osso, maior que 5 mm, a fratura é cominutiva, sem necessidade de reconstrução, presença de disfunção ocular, tempo ocorrido após o trauma até 20 dias, e o tratamento, ele prioriza a redução aberta com um, eh, ou dois acessos cirúrgicos e, eh, esse F, F, pera aí, um momentinho. Fixação interna rígida. Fixação interna rígida, não é isso? Isso. Ah, tá. Eu imaginei, tá? Porque no artigo não tinha. Tá? Mas essa fixação interna rígida em dois pontos, que normalmente é feita com telas ou, eh, lâminas de, é, telas, desculpa. Sand. Telas e uns, são placas e parafusos. Placas e parafusos. São isso. Isso mesmo. E o tipo três, tem um grande deslocamento do osso, maior do que 5 mm, fratura cominutiva com necessidade de reconstrução, presença de disfunção ocular, fratura do corpo do zigoma, e é essa é a única que, e, eh, tem a fratura do corpo de zigoma, necessita de fixar o arco zigomático justamente por ter essa fratura. O tempo de ocorrido após a fratura é inferior a 20 dias. É claro que ninguém com uma deve estar com uma dor insuportável, não vai passar de 20 dias, né? Não é o tempo que de, eh, eh, eh, planeja, no caso, essa cirurgia, tá? Mas o tratamento, ele prioriza a redução aberta com um ou dois ou três acessos cirúrgicos e, eh, o a a fixação interna rígida. Fixa interna rígida é em três ou quatro pontos. E juntamente com o exame clínico, os exames complementares geram um planejamento e um tratamento adequado. O tratamento, ele pode ter a opção de abordar uma fratura do zigoma com redução aberta ou fechada. E a redução aberta seguida de fixação interna rígida proporciona uma maior segurança, estabilidade, diminuindo o índice de complicação pós-operatórias, possibilitando o rápido retorno do paciente às suas funções. O grau de deslocamento e a presença ou não de comunicação, de cominuição, também são importantes para a indicação do tratamento aberto ou fechado. As alterações funcionais e no tempo decorrido após a fratura são fatores mais importantes para determinar o tipo de tratamento. Acesso cirúrgico, né? Pode ser os acessos, acessos, os exas, ou, né? E pode ser um interno também. Mas o acesso cirúrgico para a margem infraorbitária, pálpebra baixa, subciliar e transconjuntival, para o pilar zigomático, faz o acesso na mucosa de fundo de sulco, para a sutura fronto zigomática, no sulco da pálpebra inferior, sobre a sutura, para o arco zigomático, pré-auricular, coronal, pré-auricular com exceção temporal. E as técnicas de contenção também que são importantes, que é a via intraoral, que consiste em tamponamento do seio maxilar com gaze ou cateter de Foley para redução e contenção das das fraturas, técnica em desuso pelo advento da fixação interna rígida. E a via, eh, eh, extraoral, com osteossíntese com fios de aço na sutura fronto zigomática, maxilo zigomática e do pilar zigomático. As técnicas de contenção, né? Tá aqui o fio, eh, de, como que fala, ô Sandra, por favor. Kitner? É fio de Kitner, que consiste na redução do zigoma com um gancho, que é que tem a contenção com fio, que é introduzido na pele na altura do corpo do zigomático, passando pelo corpo do zigoma e vai até o seio maxilar e palato duro, onde o fio é cortado e fica sobre a pele. Tá? Aí a radiografia, né, mostrando como que foi colocado o fio, né? Portopedia faz muito isso nas fraturas deles, né? Nossa, eu, eu fiquei boa com esse fio. Viu? Você viu aquele gancho? Tá? Você posiciona na região do malar, em que local? Aonde a gente tem a crista zigomática, ali na porção mais, eh, forte do zigoma, onde tem uma condensação óssea melhor. Você coloca esse gancho e você vai fazer a rotação desse zigoma, dependendo do tipo de fratura, que como você mostrou da classificação, ele foi para medial, ele foi para distal, você roda ele para reposicionar. Aí você vem com o fio de Kitner e trava ele no palato. Eu fiz isso uma vez só na minha vida. O gancho de, é, o você usa para fazer a redução, não é? A redução. O gancho faz a redução. Sim. Tá? O fio de K faz fio, digamos, é para, é para estabilizar. Para estabilizar. Uhum. Sim. O fio, se você vê, a ortopedia faz bastante, né? Usa bastante o fio. É, é, depois de alguns, alguns, eh, dias aí, em torno que de 20 dias a 30 dias, se remove o fio. Não, você pode deixar. Ah, corta ele, pode deixar, esquecer ele aí. Olha, para mim, tirava. Então, o fio é de titânio. Ó, pode deixar. Ele é de titânio. Olha, eu acho que esse daí tem hoje sim, que a gente tem hoje, sim. Antes eles deixavam uma pontinha para você fazer a remoção, se necessário, mas isso, sabe? Não se faz hoje. Você pode cortar e fica lá sobre a pele, deixa ele quieto lá. Ó, bacana. Ele tá estabilizando. Você vê muito isso na ortopedia, na em face. Puxa, eu acho que eu fiz isso uma vez na vida na residência. O que se faz hoje é a fixação interna rígida. Sim, né? Com as placas e parafuso. Não, até desse caso, desse caso mesmo aqui, eu vi até que é, é o que a gente faz na bofoplastia inferior. É basicamente o caso clínico. Aí, claro, né, exceto pela, ah, sim, a incisão que você faz na região, ali infra ciliar, ali é a mesma. Também. Sim. É a mesma. Só que vocês ficam mais superficial, nós vamos mais profundo para a estrutura óssea, né? S. Sim. Isso. Só isso. E, e aqui tá mostrando justamente isso, né? Essa fixação interna rígida, que consiste em fixação através da utilização de mini placas e parafusos. Essa fixação pode ser feita no pilar zigomático, sutura fronto zigomática, sutura maxilo zigomática, podendo fixar um, dois ou três pontos, dependendo do ponto, do tipo de fratura. O primeiro e o segundo são fixados com sistema de 2 mm, por serem área de maior atuação de forças. E o terceiro é fixado com sistema de 1,5 mm. Tá? Aí na foto mostrando essas, essas, eh, a normalmente, ó, por exemplo, na sutura fronto zigomática, a gente coloca a placa de dois, tá? E na, na crista zigomática, você pode colocar uma, uma placa de 2 mm também. Na infra, margem infra, né? Orbitária, não, 1.5. Tá? Aí a pele é muito fininha, né? Senão fica incomodando. Uhum. Tá? E os pontos que você escolhe para, normalmente, ó, o zigoma, não parece, não tem três pontos de apoio? Três? Não, quatro. Sim. Se você conseguir dois pontos de apoio, você já já é o suficiente, tá? Desde que você tenha, por exemplo, sutura fronto zigomática, você tem quem? O frontal ali, né? Olha o grau de resistência, uma placa de dois, né? Pronto. Colocar mais um, você já tem uma estabilidade. Sim. Você entendeu? Entendi. Você vai buscar mais pontos, tá? Para estabilizar a fratura de acordo com o quê? O grau de fratura que você tem, o grau de deslocamento que você tem e cominuição. O que que é cominuição? É quando são vários fragmentos, né? Sim. Tá? Então, aí é que você vai buscar mais áreas para ter apoio na região. É, eu gostei muito, viu, Sandra, dessa, dessa, ó, que interessante. Ó, nessa, nessa fotinha que você colocou aqui, tem uma barra de Erich colocada e fio de aço. Esse, na verdade, o que você tá mostrando aqui, que que amanhã que vocês vão ter aula com o Igor, na verdade, isso aqui é uma Lefort, né? Uhum. Tá? Na verdade, isso aqui é uma Lefort. 2. Lefort 2. É isso aqui não tá mostrando uma fratura de zigoma, né? O zigoma tem a sutura, o quê? Fronto zigomática, com arco zigomático, crista alveolar, né? E aqui maxilar. Aqui essa linha de fratura que vi aqui vermelhinha é uma típica de uma Lefort, né? Uhum. Ele tá, sim, a fixação de uma Lefort, tá certa. É isso aí. Isso. A fixação, tá bom. Tá? Você colocou aí, eu, você colocou para ter ver as técnicas de contenção, mas essa técnica de contenção que tá mostrando aí, esquecendo essa parte aqui do dor no nariz, né? Tá? E na margem e crista, sim, seria pigola, tá? Superior ali, não tá na região, né, nasal ali, já você já tá fazendo uma fixação com uma Lefort, tá? Tanto é que é bilateral. Beleza. Tá bom. Ó, a classificação das fraturas também, né? Eh, são propostas para esse tipo de fratura. Opa, pera aí, voltei errado. Desculpa. Opa, aqui, ó. Ah, o caso clínico agora. Bom, paciente 19 anos, leucoderma, vítima de atropelamento, sendo seu primeiro atendimento na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Santa Isabel, encaminhada após 5 dias ao serviço de Cirurgia Traumatologia Bucomaxilofacial do Complexo Hospitalar. O exame físico regional foram identificados edemas e hematoma periorbitário, equimose subconjuntival, degrau palpável em rebordo infraorbitário, afundamento em região de arco zigomático, hipoestesia na asa do nariz, lábio superior, superior e dentes anteriores. Pera aí. Dentes anteriores superiores. Todos esses sem sinais de lado direito, sem nenhum sinal de alteração ocular e limitação de abertura bucal. Então, olha como que é importante o exame físico. Isso sem o exame, eh, radiográfico, que é claro que vai acarretar também um exame complementar, mas de suma importância também para gerar o tipo de planejamento proposto. Aí no paciente, e os exames físicos regionais foram identificados, olhe de novo, pera aí, aqui, ó. Pronto. Aí tá o caso clínico, né? A radiografia, a de Hirtz, aquela que não estava, que não estava lá em cima, né? Olha como que ela, ela, olha bem o arco zigomático, né? Essa fratura, se tivesse uma diminuição, é bem possível ver. Mas é uma, é uma radiografia complementar. Primeiramente, se faz a radiografia de Owens, né? E a complementar. Waters. Isso. Waters. Eh, então, esse também se pede, né, a tomografia. Hoje em dia facilita bem. Ô, Sandra, pede sempre a radiografia primeiro ou já pode ir tomografia? Pede tomografia. Já, já tem que ter noção das radiografias, tá? Porque alguns centros não têm tomografia. Uhum. Então, a Waters, ela é indicada para ver terço médio. Você vai ver zigoma, vai ver fratura de maxila, né? A Hirtz, nesse posicionamento, você fundamental que você vai ver aí o quê? Arco zigomático. Arco zigomático, entendeu? Agora, se você tem tomografia à disposição, não tem por que fazer raio X. Pede a tomografia direto, porque o exame clínico já foi constatado, né? Toda sintomatologia ali de uma fratura já foi detectada. Então, já, né? É uma coisa que você fala que é muito importante. Na fratura de zigoma, verificar se o paciente tá tendo alguma alteração visual, né? De movimentação, porque o zigoma pode levar o quê? Aquela paralisia, soalho de órbita, comprometer. E aí você tem o pinçamento de algum músculo. Tá? E outra coisa que o paciente sempre vai referir, né? Uma parestesia. Por quê? Quem é que sai aqui nessa região? O infraorbitário. Nervinho que tá aí, o infraorbitário, né? Que mesmo que ele não seja, tem alguma ruptura pelo movimento de fratura, né, o deslocamento, ele tem normalmente pelo, pelo trauma na região, né? Pela maceração. Sim. Sim. Tá? Então, o paciente também refere normalmente que tá adormecido. Tá? Uhum. Tá bom. Lá o ganchinho em posição para trazer o arco. Isso. Foi esse que é o gancho, né? O gancho de Kitner. É, para fazer a redução. Gancho de Kitner. Kitner. Eu tô falando tudo errado, né, Sandra? Não, normal. Vai me corrigindo aí. Vai me corrigindo aí, viu? Aí, no caso clínico, o aspecto com a sutura de um dia de pós-operatório. E sinceramente, nossa, tá ótimo. Uma, ó, normalmente essa incisão a gente faz mais alta ainda, bem margeando mesmo, sabe? Para não ficar marca nenhuma. Essa é a cirurgia que eu mais gosto de fazer. Eu, eu amo fazer BFO inferior. Ô, Sandra, e eu, eu olhei justamente isso, falei: "Pô, mas se fizesse, talvez foi porque o bucomaxilo, ele fez, talvez ele não, não estava mais voltado para essa parte estética, mas na, na BFO, a gente pega o marge, o máximo possível, é claro, ali colocar 0,005 mm ali abaixo dos cílios para continuar o os cílios, né, o crescimento subciliar, mas a gente margeia o máximo. É que você, quando fala incisões em face, tem aquelas linhas de Langer, né? E aqui você pode estar seguindo, tá? Porque você vai ter uma pequena depressão, tá? Porém, eu, quando faço, eu faço margeando mesmo, sabe? Bem próximo, como você tá falando, bem próximo mesmo, auxílio para ficar o mínimo possível, tá, de uma cicatriz pós-operatória. Você não vai, não repara, né? O paciente não vai ficar com marca nenhuma. E aí, sem a sutura, né? Intradérmica. Entendi. Mas realmente, não deixar nada para ficar bem estético. Com certeza. E aqui foi 7 dias pós-operatório. A análise da simetria facial, né? Ela tinha dificuldade, né, ao abrir a boca também. A abertura, 7 dias de pós-operatório, já ficou satisfatória. E é isso daí. Quando a gente fala de dificuldade de abertura de boca, relacionar a fratura de zigoma, ela se dá devido ao quê? Ao arco zigomático. Ao afundamento do arco zigomático. Quem é que passa atrás do arco? A mandíbula gira e passa o processo coronóide. Uhum. Então, quando você tem um afundamento considerável dessa estrutura, limita a movimentação. Então, aí, como como voltou, ela tem ainda um pouco, né? Eu não vi a, não tem a, mas é um pouco também em processo inflamatório, tudo, né? Ah, sim. Tá? Tem tudo isso envolvido, né? Ó, beleza. Obrigada. Imagina. Parabéns. Obrigada. Quem vai apresentar agora? Marcos, já. Doutora, não tem mais. Oi, ninguém em sala para apresentar. Cadê o resto desse povo, gente? Eles mandaram artigo para mim, mas não vou apresentar. Deixa eu ver aqui. Vai lá com o pessoal aqui. Vai. Cadê esse povo? Cadê esse povo, gente? Olha, eu vou pedir um, eu acho que até vocês sabem que eu marquei para vocês uma aula com o neuro, né? O chefe da neurocirurgia do Hospital Pirajá, né? Você CMA. É fundamental para um buco que se diz buco saber isso. Entendeu? Saber entender o que que é uma escala de Glasgow, o que quer dizer aquela escala. E nada melhor do que um neuro para te explicar isso, tá, gente? Senão vocês podem receber um caso, paciente vai falar assim: "Olha, é Glasgow 3". Sabe o que que é Glasgow 3? Alguém sabe? É paciente com, com a já comprometimento bilateral de motricidade. Não é. Paciente com Glasgow 3, ele tá morto. Ah, não. Ele não tem resposta nenhuma. Ele não tem resposta nenhuma mais. Então, é o dois. Isso que eu falei. Entendeu? E aí ele vai explicar para vocês, mostrar essa tabelinha para vocês que eu pedi pro Alexandre, falar: "Explicar". Tá? Que é quando a gente recebe um caso, vem de fora, o paciente vem avaliado pelo neuro e vem com algumas classificações. E vocês têm que saber identificar, dependendo desse tipo de classificação que te passa, tá? É que você pode ou não abordar, é que o paciente apresenta ou não alguma alteração, tá, neurológica. Então, eu pedi pro Alexandre passar para vocês conceitos básicos, passar para vocês quando o buco realmente pode intervir, quando é o momento ideal pro buco, através de alguns, eh, percepções de algumas alterações, precisa realmente chamar um neuro, quando é interessante os dois caminharem juntos, né? Em que momento, né, a neuro e a buco tem que estar no mesmo procedimento, tá? Então, por favor, galerinha, sexta-feira, Dr. Alexandre, tá? Vamos lá para a gente poder chamar outras pessoas para dar outras aulas. Você pôs lá no grupo? Paloma, não tem mais ninguém mesmo? Eu mandei lá no grupo lá, porque a gente tem um grupo de alunos, né? Só de alunos. Ah, tá. Entendi. No módulo agora de março, nós vamos ter um dia, tá? Na quarta. Vocês viram que mudou, né? É março, né? Falou que é terça, quarta e quinta. Tô certa? Né? Isso. Doutor, isso mesmo. Então, terça-feira vai ser um dia de clínica de oral menor. Quarta-feira, nós vamos ter aula com Dr. Alan e comigo. Nós vamos falar de bichectomia, lipo de papada, as principais complicações, tá? E à tarde, nós vamos ter cirurgias demonstrativas, tá bom? Então, vamos ter coisinhas diferentes aí, principalmente nos módulos que vocês estão presenciais, né? Que a gente vai ter sempre tentar conjugar com algumas, eh, outros tipos de cirurgias junto com a oral menor, mas para que vocês possam realmente estar aqui, né, fazendo na prática, né? Porque a aula online é meio, fica meio sem graça, né? Por mais que fale de técnica, fica estranho, né? Ô, Sandra, deixa eu te perguntar, eh, eh, não tem, eu não sei também se os colegas vão querer, mas é justamente isso, né, de ter mais aulas presenciais. Ó, para mim seria, fantástico. Eu acho tão estranho a aula online. Me anjo, é, eu também não gosto, não. Mais sou mais do gosto. Eu acho fantástico, porque a gente pode tirar mais dúvida, colocar outros casos, a gente sente a turma, quais são as dificuldades, né? Nas aulas online, a gente fica meio engessado. E por mais que a gente explique uma técnica, não fica claro, gente. Pelo menos eu acho que não fica. Mas a gente também, Marcos, tem muita oportunidade aqui com vários ambulatórios que vocês têm e que vocês não usufruem. Outro dia, eu estava conversando com um aluno de uma outra especialização, né, que passou um dia lá no Pirajá Sara com a gente, e ele falou assim: "Nossa, mas eles podem ir todos esses ambulatórios?". Eu estava vendo a agenda de vocês, mas eles têm todos esses ambulatórios. O menino ficou com os olhos em cima da agenda de vocês, né? Então, vocês têm acesso, é muito diversificado, né? E vários profissionais, né? Então, vocês têm uma oportunidade muito grande de aprender. Vocês têm que usar isso, né? Que o curso oferece. Se vocês forem procurar em qualquer curso de especialização por aí, duvido que tenha tanto hospital à disposição. Duvido. Tem que vir mais. Venham acompanhar os estágios, fica mais interessante o curso, ele flui mais, gente. Tem que aproveitar. Tá certo. Marcos, põe seu nominho lá. Marcos, quero ver. Põe o quê? Põe seu nominho lá na escala. Não, eu, eu vou pôr. Sandra, eu só tô, só dando um tempo. Meu filho, ele tá, ele tá com 7 meses, ah, pequenininho. E ainda é, ainda tá pequenininho, mas provavelmente daqui dois meses já já começa já na aula e tudo. Aí eu vou começar a ir mais no coisa, mas eu já tô fazendo estágio aqui. Ah, legal. Eu tenho até que pegar essa papelada. Eu fico enrolando para não pegar papel, mas eu tô indo, fazendo os estágios lá. Tem que pegar essa papelada. Não, que é muito. E vocês vão vendo que o que a gente fala de trauma, o que a gente fala de cirurgia, vocês usam muito também na parte estética, gente. A gente costuma brincar falando que quem faz trauma, faz qualquer coisa, entendeu? Ninguém mais para apresentar? Ninguém respondeu aí, Marcos? Não, ninguém respondeu. Não. Paloma. Oi, doutora. Não, ninguém deu retorno. Tá, ok. Bom, alguém quer tirar alguma dúvida? Tem alguma coisa que queira esclarecer? Esses seminários, eles são U para que a gente tenha realmente essas discussões. Olha que bacana foi o trabalho do Laércio. Olha o seu, quanto a gente pode discutir também, né, Marcos? Tá? Isso é importante, que nas aulas fica muito engessado, fica muito, eh, o beabá, né? É nos artigos que a gente tem a oportunidade de de realmente tirar dúvidas, de realmente ver outras técnicas, né? E discutir o que a gente passou em aula, tá? Então, eu acho bastante importante que a gente esteja sempre, né, buscando também para que a gente tenha uma, uma gama maior, né, de opções, né? Tá bom? Se ninguém mais vai apresentar, vamos encerrar. Paloma. Bom, pessoal, dando sequência aí a nossa, a nossa aula, né? Eh, deixa eu voltar aqui um slide para ver que eu estava, a gente tá falando aí de alguns detalhes de, de, de análise facial, né, de cefalometria. Então, hoje a gente vai começar a falar um pouquinho mais do jeito que eu faço as minhas análises faciais, o que que eu acho que é importante ou não, e o que que eu levo isso quando eu tô aplicando nas minhas cirurgias estético-funcionais, tá? Muitas coisas vocês podem considerar para cirurgias de vocês, outras coisas vocês podem desconsiderar. Então, a gente vai fazendo filtro e vai utilizando aquilo que serve pra gente, tá? Tem várias maneiras de a gente fazer análise facial. Então, a gente começa pelo comprimento nasal. Eu vejo aí quem faz rinoplastia aí, rinomodelação definitiva, não sei qual que é o termo que vocês usam, enfim, mas claramente vários casos horríveis, né? Quando você pega um paciente que tem um nariz caído, enfim, você vai lá e você levanta, você faz a cirurgia do nariz e o paciente tem uma deficiência maxilar e mandibular tremenda. Então, o paciente geralmente.

Fica com aquele grão de bico, né? De frente, fica bonito, mas de perfil, parece um tucano. Então, por quê? Porque às vezes a gente subestima a análise facial de tecido mole e sai vendendo o procedimento a torta e a direita, né? Então, se você é bem formada e sabe fazer uma análise facial, muitas vezes você vai ver que aquela cirurgia de nariz não cabe para aquele paciente, porque ele é portador de deformidade dentofacial e não vai ficar bom. Vai comprometer o resultado e compromete também o segundo tempo da cirurgia, porque, como eu já peguei vários casos, paciente se arrepende de estar fazendo a rinoplastia para depois fazer a cirurgia ortognática. Eu não consegui fazer os avanços pertinentes por conta do posicionamento nasal pós-operatório. Então, é muito importante a gente poder, a gente fazer uma análise facial para ver se realmente está indicado fazer aquele procedimento, né?

Ah, já falei para vocês do posicionamento da cabeça aqui. Lógico que está exagerado quando eu projeto a cabeça, o queixo para frente, ou então quando eu eu subtraio esse meu queixo, eu tenho uma mandíbula muito forte, eu deixo a cabeça projetada e girada para baixo. Ou então eu acerto o plano dessa cabeça para poder fazer minha análise facial. Então, quando a gente não acerta o plano da cabeça, a gente cai em erro, tá? É muito importante a gente estar observando esses detalhes, tá bom? Na, no nosso, na, na, ao executar a nossa análise facial, eu preciso corrigir a minha cabeça, tá bom? Tá, essa é a posição natural da cabeça, tá? Eu deixo ela alinhada, é como se tivesse um plano de Frankfurt, né? Um plano paralelo ao solo. Não posso deixar a cabeça projetada para frente, nem para trás, me subtrair informação de que o paciente, a gente possa ter uma deficiência de algum terço da face, tanto terço médio como terço inferior. É muito importante fazer a correção da cabeça. A gente olha aqui, olha, quando a gente desce essa linha subnasal verdadeira, ela passa na região subnasal. A gente vê um mento um pouco de 2 a 3 mm para trás da linha. A ISO aumento, OK? Se eu tenho uma cabeça mal projetada, né? Eu tenho um avanço dessa ponta do mento, né? E se eu tenho ela retrorposicionada, tenho também uma diminuição dessa distância. Então, olha só, nós fazemos os nossos planejamentos baseados, né? No posicionamento da cabeça e é muito importante a gente corrigir, porque o paciente, ele vem com esses vícios mesmo posturais, tá? Muitos deles estão relacionados com a respiração. Tá todo mundo me escutando aí? Sim, doutor. Tá, então vamos embora. Sim, professor. Tá, professor, então a gente tá perfeito, tá bom? Então, a gente vê, a gente erra. Se eu não corrijo o posicionamento da cabeça, eu vou errar na minha análise facial, tá bom? E a, e o, e essa análise, essa, essa análise facial, pessoal, ela nunca é feita com o paciente sentado na cadeira odontológica, tá bom? Já falei isso para vocês. O paciente tem que estar sentado de frente para você fazer uma, uma análise frontal, ou de pé, se você preferir. E quando você for fazer análise lateral, o paciente tem que estar de pé, porque geralmente quando a gente senta e não tem uma boa postura, a gente relaxa a coluna e a cabeça toma uma outra posição, sendo que ela sai daquela posição corrigida, tá? Ela sai da posição corrigida e aí fica complicado, tá? Porque a gente perde informação. Então, a gente perde informação.

Então, a gente primeiro sabe que a face é dividida em três terços, aí, né? Deixa eu voltar aqui para vocês, espera um pouquinho. Ó lá, terço superior, médio e inferior. Glabela, glabela, subnasal, subnasal, aumento. E, e lembra que o terço inferior, ele é dividido também em um terço, onde sai da subnasal ao estômio superior, e dois terços do estômio superior ao mento. Isso me ajuda muito para correção de, de cirurgia de mento, quem faz aí mentoplastia, né? Com esses implantes, enfim, com essas próteses permanentes, é muito importante saber essa altura, porque muitas vezes o paciente tem uma deficiência vertical de mento e eu vou lá e executo uma prótese onde só vai me dar projeção. Então, ele fica com uma face brava, ainda com mento super projetado, e a gente tem que corrigir. Se é um para um, um para dois, quer dizer, como eu falei aqui no terço inferior, a gente sabe que se eu tenho 20 mm da região subnasal até o estômio, quando eu desço do estômio pro mento, eu tenho que ter o dobro de mm. Isso já vai me passando informação para eu selecionar que tipo de implante eu vou usar, tá? Só uma ideia para vocês. Projeção do lábio, tá? A gente seguindo o estudo do Aala, a gente sabe que o lábio, ele, o mento, por exemplo, ele está encostado nessa linha ou está até menos para trás, tá bom? O lábio inferior, ele encosta na linha, tá bom? Ou ele está 3 mm para trás da linha. A mesma coisa o lábio superior, de 2 a 5 mm para trás. Esse é um protocolo do George Aala, que é um professor de ortodontia, mas que fez um trabalho excepcional no Chile, onde ele relaciona as discrepâncias dentárias, né? E esqueléticas com o terço, com os terços da face com tecido mole. Ele mensurou isso, né? E criou um protocolo. Aliás, ele vai estar agora aqui no curso do Hert, e se eu não me engano, vai ser no Costão do Santinho. Vale a pena quem faz ortodontia, ou faça, ou queira fazer cirurgia ortognática, vai ser um evento bem interessante para participar. Bom, ó lá, olha como a gente vê aqui, ó, essas projeções aqui, ó. Tá? Esse cara tem o lábio superior e inferior para frente da linha e tem o mento para trás, né? Se eu vou lá e faço a cirurgia ortognática, já me passa algumas informações, né? Quando eu faço todo esse estudo da linha, o que que eu tenho que projetar, o que que eu não posso pôr para frente, o que que eu não posso pôr para trás.

Professor? Oi. Você usa mais a análise então do Aala que você? E quando você vai fazer as cirurgias? Não, aqui a do Bustone, você não usa? Não, não uso nenhuma dessas. Assim, o Aala, ele começou com esse projeto do de perfil do tecidos moles. Isso foi melhorado pelo Dr. Arnet, tá? Mas eu não me baseio em nenhum desses protocolos. O que eu me baseio bastante é na testa do paciente, na glabela. Por quê? É o segundo elemento de Andrews. Quando eu desço a linha da glabela para baixo, eu sei que a vestibular do incisivo central superior tem que estar encostado na linha. Então, aqui eu corrijo tudo no sentido anteroposterior, tá? Tá. É um estudo que vale a pena. Então, a gente vê aqui nesse paciente, a gente viu que o mento estava retrorposicionado. E se eu avançar o mento ou botar uma prótese, enfim, eu vou ter uma projeção mais satisfatória, né? Se a gente comparar aqui, olha como a gente diminui essa distância. E aqui, pessoal, eu vejo que a cabeça está mal corrigida, tá? Ela está numa, numa posição natural, não corrigida, porque ele se adaptou a botar a cabeça nesse posicionamento. Então, ele projeta muito o lábio inferior, tá legal? Então, é isso que a gente precisa corrigir para poder selecionar um melhor tratamento cirúrgico desses pacientes. Então, a gente vê aqui o que que ele apresenta esse cara, né? Vamos botar as medidas aqui. Ele apresenta essa, essa, essa linha vertical verdadeira, 0, 4 mm de projeção do, do lábio superior, 2 mm de projeção do lábio inferior, tá bom? E está menos 3 mm o mento, o pogônio duro desse, o pogônio mole desse paciente. Então, eu vejo que realmente tem uma deficiência que eu preciso corrigir. Tudo isso para poder chegar num padrão de normalidade. Vamos passar agora aqui. Olha, segundo Aala, aqui, olha aqui, olha que face que, que a gente vê de pobre nessa face desse paciente, pessoal? Vocês conseguem observar ou não? A maxila, pré-maxila, a maxila, né? Não é pré-maxila, maxila, né? Maxila está retrorposicionada, o nariz em forma de tucano, enfim, a gente vê que o lábio está pobre, para trás. A gente vê o aumento também bem para trás. Então, a gente sabe que nesse caso desse paciente, vai ter que fazer um avanço, com certeza, de maxila e de mento, né? Para a gente poder chegar aí num, numa harmonia de perfil desse paciente, né? Tá aí, melhorou, tá? Então, seguindo o protocolo, ele tinha menos um, zero e menos cinco. A gente foi para mais dois, mais dois e menos três, tá bom? Fica com perfil facial normal. Digamos que esse caso, a gente poderia até avançar um pouco mais a maxila, a mandíbula e o mento. Hoje, eu com certeza avançaria mais esse caso, tá legal? Para quê? Para Por que que você ia avançar? Porque eu acho que mesmo depois dele executar a cirurgia, a gente vai mudando com o tempo os nossos protocolos. Eu vejo que ainda o zigoma é pobre, a maxila ainda ficou um pouco retrorposicionada, a mandíbula acompanha a maxila, o mento poderia ser mais projetado. Eu acho que ele tem um comprimento nasal importante que eu poderia ter melhorado isso aí, tá? Então, hoje faria diferente, mas sempre me baseando na glabela do paciente. Bom, ó lá, mesmo assim, quanto foi feito o avanço? Foram feitos 6 mm de avanço de maxila. Já é um avanço considerável. Mais que 5 mm já começa a ficar importante. A gente, a gente já chegou a fazer avanço de 12 mm, mas mais de 6 mm já é um avanço um tanto quanto importante, né? Então, a gente já consegue ver uma mudança de perfil facial desse paciente com avanço de 6 mm, tá bom? Uma osteotomia Le Fort I de maxila, onde a gente solta todos os pilares, são três pilares de força que a gente tem, que é o canino, o zigomático e o pterigoide. Solta, solta o septo ósseo, vômer desse paciente, vai lá na maxila, bate na região da sutura pterigomaxilar, solta ali também, e essa maxila fica totalmente solta. Parede lateral do nariz também, e a maxila fica literalmente solta. Esse procedimento de maxila, desde do início da incisão até a fixura, demora em torno de 1 hora. É rápido, tá? 1 hora e 10, às vezes, quando dá um pouquinho mais de trabalho, enfim. E aí a gente consegue fazer as projeções anteroposteriores, né? Póstero-anteriores, todo, a gente mexe a maxila em todos os sentidos, tá bom? A gente chega à conclusão aqui, né? Que a gente está com padrão de normalidade melhor, segundo a avaliação do Arnet. Lembra que esse estudo do Arnet, ele foi feito em cima do Aala? Na verdade, o Aala acho que não tinha nem publicado isso ainda quando o Arnet pegou e levou isso para os Estados Unidos, viu? E melhorou aí, pegando mais informações e publicou, né? Então, publicou e isso se consolidou no mundo inteiro, por quê? Porque todo mundo, né? Muitas pessoas hoje usam essa linha subnasal verdadeira para poder fazer os seus planejamentos, né? Apesar que está tendo uma transição. Isso foi mostrado o protocolo da glabela para esse cara e no começo ele falou que era bullshit, né? Depois, eu, depois de uns três anos, ele publicou um artigo, né? Onde ele disse que realmente o protocolo dele se pareia com o segundo elemento de Andrews, que é a glabela como referência, incisivo central superior. Então, ele deu o braço a torcer. Aí, por isso que é importante, pessoal, vocês estarem puxando os artigos e estarem acompanhando aí nas áreas específicas que vocês mais atuam, tá? Vem muita novidade sempre. Não precisa às vezes ficar pagando curso aí de 30, 40 pau, 15, 20 pau para pegar uma informaçãozinha ou outra. Quem tem mais experiência já, às vezes lendo os artigos, já começa a ter uma visão e pode aplicar. Muitas vezes, você manda um e-mail pro autor, ele te ajuda a fazer as, passa as informações específicas, enfim. Então, a gente pega tudo aquilo ali que a gente viu do Andrews, aquelas linhas do Andrews e a linha do Arnet, e tudo bem, desconsidera até um pouco esse protocolo que a gente faz, né? Do Dr. Andrews. Ele é muito mais simples, porque não existe paciente que não tem glabela, né, pessoal? A não ser que seja algum paciente Dr. Alexandre, que vai dar aula para vocês na sexta-feira. Eu espero que a turma esteja em massa, em peso, todos os alunos, onde a gente pega um caso de um trauma crânio-facial ou só um trauma de crânio, onde o paciente tem avulsão total, perda do osso frontal. Aí ele não tem testa. E eu já vi pelo menos uns dois casos desse no meu serviço público. Aí não dá para eu aplicar esse protocolo. Mas assim, todo mundo tem glabela e a glabela facilita muito a vida do cirurgião ortognata. Como falava o Dr. Luís Lobro Leandro, né? Cirurgião ortognata, mas não é um cirurgião bucomaxilo que faz cirurgia ortognática e facilitou. Então, hoje eu pego as pessoas que fazem cursos, por exemplo, que nunca falariam nisso, segui uma linha mais de cefalometria do do Wolford, Mig, Grop, Arnet. Mas agora nos cursos de estética, nos cursos de cirurgia de implante de mento, eles estão usando essa bendita dessa linha, né? Por quê? Porque é muito mais fácil, né? É muito mais fácil. A resposta imediata e isso vem mesmo resolver muitos problemas. Às vezes, a pessoa não fala que faz desse jeito, mas faz só para não dar o braço a torcer, né? Ah, quando isso foi publicado pelo, pelo Andrews, ele pegou alguns ângulos, né? Do triângulo, do eixo vestibular da testa, da glabela, fez uns cálculos malucos lá para para fazer esse alinhamento do da vestibular do incisivo central com esse terço superior da face. Aí, né? Então, ele fez alguns ângulos, né? Mas eu falo para vocês que a gente desconsidera esse ângulo de 4º e a gente sabe que a nossa referência é apenas a glabela. Então, eu desconsidero o triângulo e eixo vestibular, porque o resultado sempre vai ser o mesmo. Então, para todos os meus pacientes que vão ser submetidos a cirurgia ortognática e eu preciso definir o anteroposterior, né? Do, da, do incisivo central superior, eu sei que quem vai me passar essa referência é a glabela, tá legal? Porque a vestibular tem que estar alinhada com a bendita da glabela, tá? Se não estiver alinhado, eu tenho que trazer a maxila para frente ou para trás. 99,99% de chance trazer a maxila para frente, né? Para trás, quase que nunca. Nem lembro quando foi a última vez que eu botei uma maxila para trás. Como eu faço hoje um protocolo onde eu quero melhorar a respiração do paciente cirurgicamente falando, então eu sempre faço os avanços. Mas isso define muito o nosso andar, né? De, de análise facial. A glabela relacionada com o incisivo central superior, que é o segundo elemento desse ortodontista chamado Andrews, tá bom? Esse aqui é a forma, a forma da testa pode variar mesmo, né? Então, a gente divide em triângulo, o ponto de eixo vestibular da testa, mais para trás, mais projetado, pouco me interessa isso, tá? Eu sei que a glabela está lá, fixa, é um ponto fixo da face do paciente, e ali vai ser minha referência para eu poder mobilizar os maxilares. Perfeito. A gente viu esse estudo complexo que ele fez, localizar o gônio e ver a distância, enfim, e ele chegou à conclusão que realmente esse é o eixo, né? Quando você traça o triângulo, a vestibular da testa, né? Que pode ter aí uma diferença de 4 mm, mas a gente sabe que é a bendita da glabela referência para a gente botar as coisas para frente ou para trás na cirurgia ortognática. Bom, projeção de lábio, né? Desde que a gente tenha, eh, um, um nivelamento ortodôntico, né? Um alinhamento adequado, o lábio, ele pode estar encostado nessa linha subnasal verdadeira de zero, ou projetado 1 mm para frente, tá bom? Esse é um padrão de normalidade, tá? Projeção subnasal, a ponta do nariz pode ser de 16 a 20 mm. Mas eu, particularmente, não meço isso porque eu não faço rinoplastia, né? Meu olho já está calibrado. Se eu vejo um nariz que tem uma anatomia mais complicada, ou seja, o nariz mais levantado, uma ponta mais levantada e uma deficiência anteroposterior da maxila muito grande, eu tenho que tomar cuidado, porque se eu vou lá e são essas, são as exceções do protocolo, né? Se eu vou lá e faço o avanço que está solicitando, eu fazer um avanço de 10 mm numa maxila que tem um dorso de nasal curto e uma ponta projetada, eu vou ter problema estético, porque quando eu avançar todos esses 10 mm, essa maxila, o nariz vai levantar muito mais ainda, e ele fica com o nariz de tomada, né? De porquinho. Então, a gente, a gente tem que ter essas considerações, né? Então, mas você vai lá e você mede. Para mim, não é muito importante eu saber. Eu posso só, se eu quiser, eu meço para checagem, mas meu olho está treinado para saber que na maioria dos meus casos, eu posso fazer o avanço que eu quero e eu vou ter um resultado esperado no nariz. Muitas vezes, o paciente fala: "Ó, vou fazer a cirurgia ortognática para depois fazer a rinoplastia". Ele faz a cirurgia ortognática, eles ficam tão bem posicionados, pessoal, ele desencana de fazer rinoplastia, porque esse avanço da maxila, ele leva toda a base do nariz para frente, para cima, então ele encurta a base do nariz, tá legal? Essa base, vocês estão vendo, subnasal, a ponta do nariz, tá? Essa, essa proporção é de um cara chamado Bruce Epker, famosíssimo nos Estados Unidos. Envolveu, deve ter parado já, tá? Porque esse cara deve ter uns 78, 80 anos. Foi o único professor que eu gostaria de ter acompanhado e não consegui, porque ele é uma referência na cirurgia ortognática. Mas ele, num certo momento, ele era referência, ele desencanou de fazer a cirurgia ortognática e, por incrível que pareça, foi para harmonização facial nos Estados Unidos. Eu lembro que uma vez eu liguei para o consultório dele em Waterford, ali no Texas. Esses caras são do Texas. O Texas foi um grande centro de informação de cirurgiões bucomaxilofaciais dos Estados Unidos, por conta de dois hospitais, tá? Um chama Parkland Hospital, que fica em Dallas, e o outro chama John Smith Hospital, que fica numa cidade chamada Fort Worth, também é perto de Dallas. É uma cidade bem country, né? Não é Dallas, que é a cidade do cowboy. Não, essa cidade Fort Worth, lá tem salão, os caras andando que nem cowboy, enfim. E esse cara se estabeleceu ali perto e ele desencanou de fazer as cirurgias. Ele queria, acho, uma vida mais tranquila, né? Fazer coisas menores, mexendo com estética. E ele me falou: "Não faça cirurgia ortognática mais". Então, se você quiser fazer um estágio com cirurgia ortognática, você vai procurar um outro cirurgião. Me deu um nome até do cara, que eu nem fui, mas enfim. É isso aí, o Bruce.

Convexidade do zigomático é muito importante, né? A gente, às vezes, tem umas deficiências de projeção, né? Mesmo fazendo a cirurgia ortognática, eu consigo fazer uma projeção, né? Quando eu avanço a maxila, geralmente no pontinho verde que você estão vendo, para cima do ponto verde, já começa a ficar mais difícil, porque eu tenho limitação anatômica para essa osteotomia. Primeiro que eu tenho o forame infraorbitário inferior ali, né? Então, eu tenho que respeitar pelo menos uma osteotomia 5 mm a 8 mm abaixo dele para poder fazer a fixação da placa. Não posso fazer muito alto. Aí, que entra depois, né? Que você executa a cirurgia ortognática, você pode fazer os seus implantes protéticos para, no ato da cirurgia ortognática, depois você fez a fixação, fazer a projeção desejada do zigoma. Então, é viável usar os implantes no ato cirúrgico da cirurgia ortognática? Sim, é. É sim. Usaria com maior tranquilidade, sem nenhum tipo de problema, tá bom? É, é ótimo, melhora, melhora, melhora o resultado, com certeza. Posso fazer tudo isso depois que eu finalizo a minha cirurgia ortognática? Eu posso botar ângulo, né? Eu posso botar região paranasal, eu posso botar projeção de zigoma. Eu posso também, além de não, eu posso deixar de fazer a minha mentoplastia e posso usar um implante, né? Posso usar um implante. Aqui aumenta o custo pro paciente que vai executar cirurgia ortognática, né? Porque a mentoplastia é o corte da base do mento, ele encaixa no rol da cirurgia ortognática. E o implante de mento, a prótese, né? O implante, não. Aí já tem um fator estético, entendeu? E os convênios não liberam, mas muitas vezes o paciente pode pagar para fazer isso, né? Enfim, quando eles vêm fazendo Full Face, aí todos os implantes personalizados e a gente vai ter a super aula agora. Eh, vocês vão ter acesso. Eu vou pedir lá pro pessoal da empresa expor esses implantes prototipados e o que é muito legal, que ele vai ter um custo muito mais barato, né? Já está no mercado, já está acontecendo. Então, e ele vem direto, você não precisa fazer como o implante da CPMH, que você precisa moldar no ato, põe lá, fixa. Não, esse não. Esse você já faz o planejamento, vem um implante pronto, você abre, fixa. Quando muito, vem uma pasta de hidroxiapatita, como se fosse uma pasta mesmo de dente, um pouco mais, com uma, com consistência um pouquinho mais dura, que você pode fazer um sanduíche, põe isso onde o implante vai assentar para não ter báscula. E essa substância, ela toma presa, entendeu? O implante, o implante vai ser fixado com, com placa, com parafuso, com parafuso, mas dá uma estabilidade maior. Então, depois, quem quiser informação desses implantes, falam comigo aí, porque isso está chegando mesmo, tá? E a vantagem em cima do por é que esse não faz corpo estranho, né? E esse forma osso. Ele é osteocondutor e osteoindutor. Então, isso vira, na verdade, se deixar lá, acaba virando o osso, tá? Com o passar dos anos. Bom, mas essa é a projeção. A gente tem que avaliar essa projeção do paciente, tá bom? Melhor é o preço também, né, professor? Preço é. O preço, a comparação do preço, né? Do Medp. Você pega um Medp hoje, quanto custa um Medp de mento? 5.000, 6.000. Ele, ele, o Medp, ele não é prototipado, correto? Sim. Tá? Nem aquele Impor, que é da Denker, também não é prototipado. São implantes de prateleira, né? Nem o implante de silicone é prototipado. Então, eh, esse implante que está chegando, já chegou, já está no mercado. Já fiz uns casos, até botei no grupo aí, estou testando bastante. Aliás, a gente vai levar essa técnica desse implante para Nova York, tá bom? Lá a gente vai estar treinando vocês com esse implante. Então, esse implante, ele não é, ele, ele, qual que é a vantagem? A vantagem é essa que eu falei, ósseo indutor, ósseo condutor, e ele é feito em cima da mandíbula do paciente, entendeu? Então, fica muito mais fácil. É uma cirurgia ridícula, porque a cirurgia de implante é uma cirurgia muito fácil, né? Não tem muito, não tem muito segredo, porque você faz uma incisão de escola, né? E aí eu pego o implante, ele tem um assentamento perfeito. Acabou. Então, eu transformo essa cirurgia numa cirurgia de 30 minutos, entre a incisão e sutura. Se eu vou lá, faço uma incisão, faço o descolamento eficiente. Grande problema dos harmonizadores que executam, eh, que não têm tanta experiência, executam a cirurgia dos implantes faciais, é que eles têm restrições em descolamento. Por incrível que pareça, eles não descolam suficiente, aí fica difícil fazer assentamento do implante. Você faz um, um descolamento eficiente, porque você é conhecedor de anatomia, né? Porque para a gente fazer isso, a gente tem que ser conhecedor de anatomia. Conhece o que você está, onde é que você está botando o seu descolador, né? Você vai lá e fica uma cirurgia muito rápida e muito barata. Esse implante não vai chegar a 4.200. Entendeu? E é um implante que não vai demorar para chegar na tua mão também, não, né? O que tem que vender para o paciente é que ele vai ter um implante personalizado. Hoje eu faço muita prótese de ATM total personalizada. Eu não me lembro quando foi mais de 10 anos que eu fiz uma prótese stock, tamanho P, M, G, né? Que muitas vezes a anatomia não acenta aquilo. Você, você dá uma adaptação, você adapta aquilo de algum jeito, né? Então, é isso, pessoal. Vai, vai ser bem interessante isso aí. Isso aí vai estar na, a gente vai tentar levar na super aula para vocês aí, e também vai levar para Nova York. O treinamento, o treinamento de cadáver Lab foi uma ideia que foi passada pro INRO, né? Porque se você vai lá para executar cirurgias na cadáver, por que não treinar esse assentamento da prótese? E o mais importante, né, pessoal, dessa, dessa técnica que eu quero passar para vocês, para quem for, enfim, ou algum curso aqui no Brasil mesmo, é a importância de ter um instrumental adequado e um descolamento eficiente. O resto não tem. Resto é você botar o negócio lá e fixar, entendeu? Não tem muito segredo. Pessoal, quem tem dificuldade aí, desculpa. Você só não falou o preço. E eu falei sim. Não vai passar de 4.200. Ah, sim. Entendeu? E ele é personalizado, né? Não, porque eu já faço personalizado, que é com PMMA rígido, né? Eh, daí eu não coloco também esse cimento de hidroxipatita. Uhum. Você pode pôr o cimento de hidroxipatita. Você já viu esse cimento? Não. Não tenho experiência com isso aqui. Não sei se está na aula. A Fernanda, a Fernanda Fanda, que é de Belo Horizonte, que falando o nome dela certo, tem tanto aluno aqui, enfim, ela tem uma certa experiência. Ela faz uns protocolos bem interessantes que já me convidou. Eu acho que a Patrícia, professor, que o senhor está falando? Patrícia, ela tem experiência com esse cimento aí. Ela faz bastante coisa. Eu não vi ela fazendo, me convidou. Estou esperando ela formalizar o convite aí para poder ir até Belo Horizonte e ver a técnica dela, que ela falou que é sensacional e deve ser mesmo, tá? Mas vai muito bem. Projeção do mento, a gente tem que tomar cuidado, não deixar esse mento forte. Ele, no máximo, tem que encostar nessa linha aí da subnasal verdadeira, tá bom? Não pode passar, porque senão a gente fica com, com mento muito, muito forte, né? E fica horrível. E é isso que é importante a gente saber que jeito que a gente quer um implante, né, pessoal? Não dá para pedir um implante, né? Quem acaba fazendo o design do implante é o engenheiro, né? Ele, você manda tomografia, manda uma fotografia através do perfil mole, né? Então, a gente tem que ter os protocolos. Como eu já falei para vocês, vocês selecionam o tipo de implante que vocês querem, né? Vocês vão definir como é que vocês querem a projeção, como é que vocês querem ganhar em altura, onde vai fazer a fixação, enfim, todos esses detalhes é do cirurgião bucomaxilofacial. Ele que define como é que é o implante. Agora, se você não sabe discutir, porque você não tem protocolo de análise facial de tecido mole e tecido duro também, porque o mento exige, você acaba ficando na mão dos outros profissionais. Então, você confia na experiência dos outros profissionais, né? Muitas vezes, o cara não é nem da área da saúde, é um engenheiro, ele faz isso, manda para você aí. Cada um com seus problemas, né? Então, a gente tem que, acho que o harmonizador, o cirurgião bucomaxilofacial, ele tenha todas as ferramentas e tem um olho muito bem treinado, né? Para saber aonde colocar as coisas, tá bom? Uhum.

Esse aqui é uma avaliação feita também pelo Jorge Aala, né? Porque o Jorge Aala, ele chegou e, e, e meio que desencanou da parte esquelética e ele fez todas as definições de inclinações dentárias baseada, baseada em estudo de tecido mole, né? Então, essas são as, as mensurações aí, né? Os, o protocolo do Aala de medidas, né? De posicionamento de lábio superior, inferior e mento, né? E aqui do lado esquerdo, vocês já estão vendo como Bruce Epker, como cirurgiões bucomaxilofaciais antigamente, eles também avaliavam, né? E mas eles faziam essas medidas mais, eh, lineares, né? Agora, aqui não, aqui no Jorge Aala, a gente já consegue ver, fazer essas mensurações com uma linha verdadeira, né? Que ela desce na região subnasal, na linha da glabela. Bom, pessoal, olha só, a análise facial, ela tem que ser feita e tem que ter uma ficha, né? Então, vocês devem ter aí as suas análises faciais, correto, pessoal? Sim ou não? Vocês têm suas fichas aí? Essa é uma ficha específica que eu utilizo para cirurgia ortognática. Ela me passa algumas informações. Tem até algumas coisas em excesso aqui que hoje até tiraria, mas me passa as informações que eu preciso saber para poder fazer o planejamento da cirurgia ortognática, tá? Vamos lá. Primeiro, eu sempre escrevo o nome do paciente. Põe todos esses detalhes, gente. Mexe com paciente em alguns lugares do Brasil, então deixa tudo definido. Você tiver algum, apesar que hoje você põe tudo no teu prontuário eletrônico, né? Mas, põe o nome do paciente na ficha, tudo direitinho, e vamos começar, OK? Pessoal, vamos lá. Aqui, pera aí. Eita, momento. Só, pessoal, tô com o dedo descalibrado aqui. Pronto. Distância e de ligamento, tá? Medial de olho, tá? Menos, geralmente ela está relacionada com esse número quatro. Está relacionada com o número três, com a distância da base alar, tá? Se equiparam aí. Eu faço essas anotações. Pouco me importa a medida que dá no número quatro, porque se o cara tiver uma distância de olho muito grande, não vai bater com a distância da base alar, né? Mas o número três é importantíssimo para mim, porque eu meço a largura da base alar do nariz do paciente. Vou lá e meço isso. Falar: "Tem 35 mm". Então, ele, depois do pós-operatório, ele tem que estar com 35 mm, com uma alteração de um, mais, né? 36 ou 34. Agora, eu não posso chegar, começar uma cirurgia com o paciente que mediu 35 mm e terminar com 40, 41. Ele vai ficar muito feliz, o posicionamento dos dentes, não sei o quê, mas quando ele olha de frente, ele vê aquele nariz largo. Então, é muito importante na minha cirurgia ortognática eu saber qual foi a medida para poder fazer a correção. Eu faço com uma técnica que é usando nylon, né? Onde eu fecho a base do nariz, porque quando eu faço a incisão Le Fort, eu venho descolando mucose e músculo e faço um descolamento, eu solto tudo. Se eu solto, alarga. Agora, não posso não reconstruir, né, pessoal? Né? A gente faz as técnicas porque é aquilo que eu falei para vocês, a gente vê as queixas dos pacientes, né? Nesses Facebooks da vida aí, que eu nem faço mais, mas eu vejo que a maioria dos pacientes se queixavam do nariz largo, porque o cirurgião subestima essa parte na hora de finalizar a cirurgia, né? Primeiro que ele já, essa anestesia é feita por, por um tubo nasal, passa no nariz, então o tubo, ele tem um diâmetro que vai de seis a oito. Se eu pego uma narina que ela não é tão aberta e meto um tubo de sete, eu vou alargar. Eu não vou conseguir reconstruir. Então, eu sempre peço para passar um tubo de seis ou seis e meio. A narina fica folgada e eu consigo fazer a reconstrução. E eu saio mesmo, faço uma, uma reconstrução e vou lá e socorro essa paciente. Aí tem 35 mm pré-operatório, depois que eu finalizei a cirurgia, eu deixo com 31. Ela sai com o nariz com uma prega no nariz, nas bases do nariz, né? Ah, sai, sai. Mas vai ficar assim no começo. Que eu comecei a usar essa técnica bem no comecinho, que eu comecei a aplicar essa técnica, eu fiquei um pouco assustado, porque eu falei: "Caramba, mas será que esse negócio aí vai laciar mesmo ou esse paciente vai ficar com esse nariz plicado, como se fosse uma plicatura, né?" Mas depois eu vi com o tempo que o nariz alarga, né? A força muscular vai abrindo. Então, eu sobrecorrijo. Se ela tem 35, eu vou lá e meto o 31. Eu sei que ela depois vai sobrecorrigir, vai parar nos 34, pode até parar no 33, 35, às vezes, se a força é muito grande, 36, mas não sai daquela média do 35, legal? E essa reconstrução, ela é dupla. Os cirurgiões não fazem duplamente, entendeu? Então, aproxima muito esse nariz. E aí o cara tem essa aqui, onde vocês estão vendo aí, com dois, é a distância subnasal ao estômio, porção mais inferior ou superior do lábio inferior ou superior, tá legal? Do lábio superior, a porção mais inferior, e do lábio inferior, a porção mais superior. Então, lembra que eu falei que tem uma medida de um para dois? Se essa distância tem 20, a distância do estômio inferior pro mento tem que ser o dobro, 20. Lembra que eu falei nos slides lá atrás? Enfim, então eu mensuro isso aí. Número um, eu desço uma linha, tá legal, na face do paciente, e eu vejo se o mento está deslocado do eixo da face. Muitas vezes, ele pode estar deslocado para a direita ou para a esquerda, ou não, ou está OK, tá no meio. Se tiver no meio, está tudo certo, pessoal. Se não tiver no meio, eu preciso corrigir cirurgicamente, tá bom? Vocês estão vendo aí o 23 e 24, né? Que é glabela, subnasal, subnasal, aumento. Eu ponho o paciente de perfil e mensuro. Tem que ter uma proporção de um para um nessa região, tá? E o 12, eu mando ele abrir a boca, morde uma espátula de madeira, um abaixador de língua que todo mundo conhece, tá bom? Esse abaixador de língua e mensuro dessa espátula até o ligamento medial do olho, porque aí eu vou ver se a maxila está torta, como se fosse um avião vindo de frente, inclinando a asa, dá para imaginar isso? Mensuro o que a gente chama de "cant", que é uma deficiência no plano Z, como se eu passasse um eixo no meio do maxilar, vindo de frente para trás, nossa frente para trás, e essa maxila inclinasse ou para

direita ou pra esquerda eu preciso mensurar isso porque muitos pacientes apresentam alteração do eixo Z, que é o quente, né? E eu consigo corrigir na cirurgia.

Bom, aqui me dá aquela informação do estômago até o dois, né, que é a base do nariz. Marquei lá 20 MM. Quanto que ela expõe de de dente com os lábios? Achados que é o número cinco, aí tá. Então, se ela expõe 5 mm, eu marco 5 mm. Se ela expõe 6 mm, marco. Se se ela expõe dois, se ela não expõe nada, zero.

Bom, o número seis é, eh, o posicionamento da linha média maxilar em relação à face. Às vezes, a a gente tem essa linha média desviada, tá, pessoal? E aí, que que acontece? Precisa corrigir cirurgicamente.

Bom, e o número sete é a linha média inferior relacionada ao aumento, tá? Não tem nada a ver com face aqui, não é direto aumento. Porque eu peço sempre pro meu ortodontista: "Cara, deixa a linha média do incisivo central inferior no meio do mento." Porque se fica desviada, pessoal, me dá quando eu corrijo a oclusão acertando as linhas médias, mas o mento vai ficar desviado. Faz sentido? Preciso fazer uma otomia para trazer o mento pro lado, aí pode ficar uma assimetria, entendeu? Então, o ortodontista é obrigado a colocar esse esse essa linha média inferior no meio do mento. Eu fico meio p da vida quando eu pego aqueles aqueles ortodontistas que costumam tirar o incisivo central inferior para fazer correção de apinhamento. Aí a gente perde a linha média, né? E fica mais difícil de fazer a cirurgia ortognática. Eu só me baseio pelo mento, né? Pelo meio do mento. Todo mundo tá entendendo aí ou não? Sim ou não, pessoal? Ah, tá. Ah, beleza.

Aqui, pessoal, é aqui eu defino. Eu defino o meu verde. A gente, aquela glabela, vamos, vamos, vamos voltar com o paciente de perfil. Pera, de só pegar uma aguinha ali. Aguenta aí um minutinho. Aquela glabela que eu mostrei para vocês, a gente desce, vê o posicionamento do lábio superior, inferior, mento. E a gente também vê a posicionamento da vestibular do central superior. Ela é importante, pessoal, para definir o ântero posterior, o horizontal da cirurgia ortognática, né? Por isso que depois que eu [ __ ] meu estudei tanto, viajei tanto da cefalometria, me apresento esse protocolo do segundo elemento de Endos da glabela. Falei: "Pô, resolveu todos os meus problemas, facilitou muito a minha vida." Então, eu corrigi no anterior posterior. Agora, o vertical é aqui, ó. O vertical é aqui que eu corrijo no sentido inferior, superior, entendeu? Aqui eu corrijo.

Então, como é que eu faço isso? Pedindo o paciente sorrir. Sorrir mesmo, para valer. Você vai lá, faz até um pouco, um pouco de ceguinha nele. É aquele sorrisão. Ou você faz uma brincadeira, sei lá, enfim. Ele dá um sorrisão e você mensura quanto que ele expõe de gengiva na região anterior, que é o número oito, e na posterior, que é o número nove. Dá para entender? Sim. Como no meu protocolo, eu não quero que ele mostre gengiva, só quero que ele mostre dente. Eu sei que eu tenho que corrigir esse vertical, ou muitas vezes subir a maxila, ou descer. Hoje a gente tá mudando, né? Porque tem o o implante que a Andreia Murta faz, né? Que muita gente tá fazendo, que é aquele implante que a gente faz prototipado para fazer com que o lábio suba menos, né? Biovolume rígido. Repete. É o biovolume de de PMMA rígido. Andreia, ela é patrocinada pela Slice, que é daqui de BH, e eles fazem só isso. Essa prototipagem com PMMA rígido. É bio. Aí fala biovolume, eu acho, para não assustar o paciente. Eles mudaram a terminologia, entendeu? Eles falam PMMA rígido, não é biovolume, né? Em vez de falar PM rígido. Então, a gente tá fazendo esse implante também, só que com hidroxiapatita, tá, pessoal? Então, ele fica legal.

Então, hoje eu posso falar para vocês que, puts, se eu pego uma paciente que eu desço a linha na glabela, eu vejo que a maxila tá bem posicionada, mas que ela tem excesso vertical, ela mostra muito a gengiva. Será que eu, como paciente, eu sou um cirurgião bucomaxilo, meio que ruts, né? Faço cirurgia ortognática. Será que hoje eu pego esse caso? Eu vou soltar toda a maxila, impactar a maxila? Ou será que eu vou indicar o o hiper mega blaster biovolume innovation? Que que vocês acham que eu vou indicar hoje? Que que vocês, que fizesse em vocês? A cirurgia ortognática jogando a maxila toda para cima para você não mostrar tanta gengiva? Ou botasse esse esse implante aí?

Professor, eu sinceramente, eu iria para ortognática.

É mesmo? Por quê? E esse esse biovolume, quando a gente tem uma uma uma maxila mais avantajada, o fundo de saco de vestíbulo, ele tem que ser compatível também para se colocar re biovolume. Então, quando se coloca essa região, até o próprio nome já diz, é um volume que gera na região. A pessoa fica um pouco, eh, aumenta aquela região, não do do obic, em torno do obic particular, ela fica aumentada. Então, parece em alguns pacientes, não são todos, parece que foi feita até uma correção dentária, como se colocasse tipo um mocap. A pessoa fica com lábio mais avantajado. Eu não acho bonito em alguns pacientes, em outros ficam bons. Então, então a gente tá falando de um paciente assim, que ele não tem tanta projeção. Então, talvez hoje, né, eu faria o implante mesmo, entendeu?

Implante. Agora, eu posso perguntar para você, quem define esse biovolume? Quem que põe a espessura desse trem aí? Tô te perguntando.

E aí, tem um planejamento. Planejamento, ele é feito. E eh, esse planejamento é baseado em quê? É feito no tomógrafo, né? E ele, e ele envia vários planejamentos pra gente. Ah, você quer ganhar 2, 3, 4 MM, entendeu? Então, isso vai muito da sua experiência, que você acabou de relatar, cara. Quando a maxila ela tá muito socada e muito projetada, não fica bom. Você não falou isso agora? Isso entendeu? Então, isso vai muito da experiência do profissional, né? Porque se, mas quem não tem experiência, cai no teu erro. E a gente aprende em cima dos erros. Então, eu posso te falar que se eu pego hoje um paciente que ele não tem uma deficiência, eh, anterior posterior de maxila e expõe muito a gengiva, e se tem uma maxila favorável, eu sou capaz de indicar realmente o implante da Murta para colocar nessa região, em vez de soltar essa maxila todinha e botar ela para cima, tá? Porque cirurgião, o melhor cirurgião do mundo, pessoal, é aquele que não opera. Ou seja, só opera o que precisa, né? Então, saí fazendo ortognática, já fiz muito. Não que é trabalhoso, até tranquilo fazer essa cirurgia de impacção da maxila, tá bom? Mas é uma cirurgia onde eu solto muito, mexo com muitos vasos importantes, enfim. Talvez hoje, eu sou um pouco mais, não sou que nem aqueles cavalos que eram puxado por carroça, que botava aquele negócio, negócio um olho que você não conseguia olhar pro lado, né? Hoje eu olho um pouco. Talvez esse implante me atenderia em algum paciente, entendeu? Talvez.

Enfim, mas isso aqui define o meu vertical, porque um sorriso lindo é aquele sorriso que o paciente mostra aquele todos os dentes bem iluminados e não mostra nada de gengiva. Para mim, no meu protocolo, tá bom. Eu acho que resolveu. Acho não, tenho certeza que resolveu o meu problema vertical, porque ninguém sabia onde colocar as coisas. Eles se baseavam só no dente. Ah, deixa o dente. Ah, paciente não mostra dente, né? Em relaxamento, eles não faziam nem análise de sorriso, só com lábio relaxado. O paciente mostra zero. Tudo bem, então baixava três. Mas quando ele sorria, mostrava cinco de gengiva. Já ficava uma coisa mais dismórfica para mim, né? Então, hoje eu entendo que quem define o meu vertical, né, e esse colo vem do ma Cotão, é a linha do sorriso. Faz sentido para vocês ou não? Isso é muito particular, tá? Mas eu posso mostrar para vocês depois casos com sorriso maravilhoso, mostrando os dentes e mostrando gengiva. Vocês podem pegar isso na internet também. Vocês vão ver que quando o paciente tem um sorriso bem aberto, mostrando todos os dentes, um dente bem bonitinho, e o paciente tem o mesmo sorriso mostrando a gengiva, você vai ver que mais harmônico quando ele não mostra a gengiva. Isso aqui é o que eu. Quando eu, eu não tinha ainda o planejamento virtual e era no olho, eu olhava se a maxila estava desviada. Então, eu pegava dois palitos abaixadores de língua, colocava na vestibular molar superior de frente, ficavam dois palitinhos eu segurando, e eu olhava para esses palitinhos e olhava para a pupila. Palitinho, pupila, palito. E via se tinha algum desvio maxilar, tá bom? Depois que vem, veio a tomografia com o software Dolfin, que é o que eu uso. [ __ ] eu ponho a tomografia nessa visão. Então, eu consigo ver, eu consigo mensurar com linhas. Então, isso é uma coisa que, por exemplo, eu tiraria da minha análise facial. Eu não tiro, só para falar para vocês, tá legal? E se tiver torta a maxila nesse sentido, eu preciso corrigir na cirurgia, como se fosse um eixo passando de cima para baixo, né? Da nossa cabeça, entra no topo e sai no queixo. Aqui passa no meio da maxila. Imagine esse eixo desviando essa maxila para a esquerda e para a direita. Eu faço essa correção, pessoal. Anoto linha média, se está coincidindo ou se está para a direita ou para a esquerda. A linha inferior, tá bom? Ou a superior. Eu marco com uma setinha, se tiver desviada em relação à linha superior, eu marco uma seta para a esquerda, dois milímetros para a esquerda, dois para a direita. Inferior, a mesma coisa. Mensuro. Sim, porque na hora da cirurgia, hora que você faz o assentamento, apesar que hoje com o planejamento virtual, isso não acontece mais, porque eu deixo como o computador deixou a tomografia no pós-operatório, né? Pós-operatório do planejamento, não do paciente, tá bom? Então, dificilmente a gente cai em erro. Quando a pessoa subestima e não vê isso, mas é uma marcação importante. E a, lógico, a linha média maxilar tem que estar no meio da face. E automaticamente, a linha média mandibular, né, do incisivo central inferior, tem que estar no meio do mento. E os e as duas têm que se coincidir, né? Que aí fica uma face harmônica. Porque senão, você olha um desvio de linha média maxilar, você bate o olho, talvez pessoas nem percebam isso, mas quem tem um olho muito clínico, olha e aquilo incomoda. Pelo menos me incomoda. Bom, incomoda muito, por sinal.

Aqui eu vejo o nível de nivelamento dentário, tá? A gente sabe que a gente tem que ter um nivelamento das cristas marginais dos pré-molares e dos molares, e tem que ter o nivelamento de de da das incisais, aí de central, lateral e canino, certo? A gente deixa tudo alinhado. Muitas vezes não está nivelado, como um caso que me mandaram aí. Mandei até fotografia pro cara, enfim. Ah, eu preciso relatar isso para ele. Vou ter que fazer ajuste oclusal, ou então vai ter que voltar para ortodontia, vai ter que extruir dente ou intruir dente. Eu faço essa essa avaliação e marco aí para depois o cara não falar: "[ __ ] ficou assim porque não ficou assim porque não estava alinhado, né? Não estava nivelado os dentes, tá bom?" Essa diferença eu marco também. Quando o paciente é classe três, para topo oclusão, classe um normal ou classe dois, marco e meço. Meço com a minha ruinha. Qual a distância da incisal superior para incisal inferior? Marco lá. Eu quero saber, tá me interessa saber tudo. Eu tenho que anotar. Bora.

Olho a base do meu nariz. Muitas vezes já vejo até desvio de septo aqui nessa visão. Vejo se as narinas são assimétricas ou não, tá bom? E também faço o teste da permeabilidade nasal. Ele tampar uma narina e soprar, e tampar outra, soprar. Ele vê qual que é mais permeável. Depois eu faço double check olhando minha tomografia, para ver se está de acordo mesmo que o lado esquerdo é mais permeável que o direito. Se for mais permeável, é por ali que vai passar meu tubo anestésico. Facilita a vida do do anestesista quando a gente fala: "Olha, pode passar do lado esquerdo, que é mais permeável pro lado direito." Tá? Então, eu marco isso. E faço fotografia também das narinas, porque muitas vezes o paciente pode falar que ficou com a narina simétrica depois da cirurgia, ele já tinha. Por isso que a máquina fotográfica, ela anda junto com o cirurgião, pessoal, tá bom? Ela anda junto com o cirurgião, não pode andar separado, tá? Tá. A gente tem que fotografar tudo. Em qualquer momento, você pode ser questionado, tá? E se você for questionado, você tem as fotografias para falar: "Não, não, já era assim. Olha aqui, ó. Pá." Entendeu? Tá documentado. Agora, se você não faz fotografia, você tem que fazer várias fotos. Por isso que tem uma máquina semiprofissional com flash circular ou uma macro. De acordo, é importante você ter um cantinho do teu consultório, teu studiozinho. Você põe um fundo negro, ou põe duas caixas box, ou não põe as caixas box, porque a sala é muito bem iluminada, mas a fotografia não custa, né, pessoal? A gente nem imprime mais, né? Então, dá para você fazer várias tomadas fotográficas, né? Não tem, não tem a pressa de sentar o paciente. Todos os profissionais que eu, que eu fiz, que eu acompanhei fora, todos tinham seu canto, seu estúdio para fazer as fotografias, porque é muito importante a gente fotografar de todos eles. O mais criterioso era o Dr. Ar, tinha uma sala para fotografia. Ele fotografava o paciente de vários ângulos. Ele fotografava, fazer as fotos intraorais, fotografia de nariz, enfim. Tudo estava lá arquivado, tá bom? É muito importante. Então, essa eu avalio aqui no 14, vias aéreas, desvio de septo e se as narinas são simétricas ou assimétricas. Bom, beleza. Vamos lá.

Bom, aqui é o seguinte. Que que eu olho aqui primeiro? Aquela linha. Eu posso fazer a mensuração das projeções de lábio superior, inferior, mento, tá? E vejo quanto que está para trás, tá bom? Também o número 16, eu marco a distância dessa linha subnasal em relação à glabela, tá bom? Que é o que eu vi no meu paciente. Eu transfiro para aí. Vejo no 20, a projeção do zigoma, tá bom? Isso é meio empírico, tá? Não tem um protocolo para isso, pelo menos eu, eu não tenho um protocolo para isso. Vejo essa projeção de ângulo, que é o 21, e também vejo a distância desse do mento até o pescoço, que essa linha aí, mento cervical, mensuro, tá bom? E deixo anotado lá. Por que que eu faço essas mensurações? Porque depois, no pós-operatório, depois de de meses, cirurgia, eu mensuro tudo de novo para ver se bateu, se está tudo certinho. Apesar que os resultados falam por si só, né? É mais pro meu controle, para eu ter os meus números, né? Mas é uma avaliação extremamente importante. Abertura e fechamento de boca, quanto que abre, quanto que fecha. Vejo em protrusiva, em lateralidade também, e mensuro. Abre 50 mm, beleza. Faço um desenho da abertura e fechamento, como se fosse um risco. Se tem algum desvio de de de defesa, mandíbula. Tem gente que abre a boca jogando a boca para a esquerda ou para a direita, ou vem para a esquerda, para a direita, depois ela fica cêntrica, vem pro meio. Eu, eu tento fazer copiar esse desenho e botar aqui, né? A trajetória da mandíbula, tá bom? Mensuro o quanto que tem abertura total, mensuro quanto tem protrusiva e mensuro quanto tem a lateralidade, tá bom? Por que que eu faço isso? Porque é controle meu. Já tive paciente chegar e falar: "Falou, ó, depois que eu operei, fiz a cirurgia autêntica, eu tô abrindo a boca torta." Já tive um caso desse. Falei: "Não, você já abria. Olha aqui, ó. Pá. Na tua lateralidade pré-operatória, se eu abria desse jeito mesmo, tá aqui, ó. Tantos milímetros." Tá batendo. Ah, eu esqueci que era assim. Entendeu? Então, você tem que ter tudo anotado. Tudo anotado para que, se o paciente te questionar em algum momento, você tem tudo fotografado, filmado, né? E anotado. Porque se eu, eu também filmo. Você filma abertura e fechamento de boca desse paciente, bem devagarinho. Você põe um arquivo. Cara, hoje a gente tem nuvem, a gente documenta tudo. Por isso que é importante a gente ter, sentar o paciente e ter tempo de ficar com esse paciente, tá? E ele realmente está olhando, está vendo a gente também, está estudando todos os detalhes para poder fazer o tratamento. Articulação, segundo o Mariano Rocabado, ele mensura esses sete pontos. É impossível, pessoal, esses oito pontos aí. É impossível, literalmente. Eu apalpo o número sete, o número seis, e eu apalpo a região do número dois, tá bom? Tá? Então, na região anterior da ATM, na região superior, na região posterior, e marco e vejo o grau de dor. Ah, na região do lado direito, na região sete, aí na região posterior, eu tenho uma dor grau zero, grau C. Pois eu vou comparar isso depois da cirurgia, se melhorou, se não melhorou, tá bom? Geralmente melhora, tá? Quando você posiciona a oclusão do paciente, melhor articulação, ela fica mais aliviada. O que acontece é uma remodelação com funcional. Toda vez que a gente mexe na na na mandíbula, alongando o corpo, não, a gente pode aumentar a pressão. Então, o paciente relata uma pequena, desculpa, um aumento de dor pós-operatório. Depois que ele começa a mastigar, botar essa articulação para funcionar, depois a gente percebe que essa dor vai melhorando, vai entrando em remodelação. O grande problema é ela entrar em remodelação disfuncional, não é que é quando a gente começa a ter um processo inflamatório na região da articulação, e esse processo inflamatório gerar osteoclastos nessa região, a gente começa a ter reabsorção condilar idiopática. O côndilo começa a diminuir de volume, tanto de altura como largura, ele vai diminuindo. Vai, gente, chega um momento que ele começa a fazer um outro assentamento, porque ele está diminuindo. Então, assentamento é diferente. Assentamento é diferente. A gente começa a mudar a oclusão, porque tudo que altera no côndilo altera na oclusão. Então, a gente marca isso. É muito importante, tá bom? Ali eu já botei para vocês que abertura bucal, lateralidade, protrusiva, né, que eu anoto hoje no gráfico. Respiração, é importante saber se é bucal. Qual que é a via mais permeável? Dor, se tem, se é ATM, se tem dor, se é normal, se tem estalido. Marque, põe as observações. Tem dor muscular ou não? E se o paciente é alérgico a alguma medicação, né? Não, não é alérgico. Ah, não, ele é alérgico a que fasol? Ele é alérgico a a cefalosporina? Enfim, tudo é anotado, tá bom? Então, baseado em cima dessa fichinha aí que vocês estão vendo, né, que a gente viu aqui, enfim, a gente a gente define o nosso, nossa análise facial, tá? E em cima disso, a gente faz o nosso planejamento. Tá bom? Não tem como você ir para um planejamento sem ter feito uma análise facial. Apesar que tem muito cirurgião que não faz análise facial, ele manda a tomografia para as empresas que fazem planejamento virtual. O cara da da empresa pede umas fotografias que ele faz com o iPhone 14 mega blaster dele lá, 15, não sei se está no 15, enfim. Perdi as contas, eu estou no 12. Então, vai lá, faz a foto, manda pro cara, faz uma foto sorrindo. Aí o cara pega essa tomografia junto com essa com essa fotografia que o cirurgião mandou, e esse cara faz um planejamento e fala pro cirurgião. É isso. Cirurgião, como ele está pouco se [ __ ] né? Ele não está muito preocupado com essas coisas, então ele delega essa parte de planejamento pro cara da empresa, e o cara faz e manda os guias para ele. Eu falo para vocês que fazer a cirurgia é a coisa mais fácil, né? Porque você treinado, você faz. Se eu chegar e treinar um chimpanzé, ele vai fazer a cirurgia também. Agora, o difícil, pessoal, é fazer diagnóstico, né? Fazer diagnóstico é é entender o que que está acontecendo, aonde você pode melhorar, entendeu? Porque eu falo que a cirurgia ortognática, ela tem que ser, né, resolvida de uma de uma vez só, né? O problema é quando você começa a fazer os reop, né? Ou ou chegam os reops. Eu tenho esse problema assim, porque chegam alguns casos de reop que muitas vezes eu não pego, sinceramente. O cara fala: "Olha, fiz a cirurgia com o Dr. Y. Tá. O cara está torto, está totalmente ruim a cirurgia. Algum aconteceu algum problema no planejamento, no diagnóstico ou na execução do procedimento." Ele falou: "Eu quero corrigir." Eu: "Ó, pego uma tomografia 3D, é uma catástrofe. Fixação tudo errada." Enfim. Gente, pelo amor de Deus. Eu falo: "Essa cirurgia vai custar R$ 80.000, R$ 1.000." Meu. O cara fala: "Não, mas eu não tenho esse dinheiro." Falei: "Eu sei, mas eu estou assumindo toda responsabilidade de cirurgião." Aí vou fazer, porque dá muito trabalho, dependendo do caso. Então, é melhor que o cara se assuste com o valor e não volte. Fala: "Ó, será que não é melhor você voltar pro teu cirurgião?" Muitos voltam, tá? Outros não. "Perdi a confiança, não quero fazer." Porque dá para até para entender, né? Às vezes você faz um procedimento, o procedimento se não fica legal, vai procurar outra pessoa para fazer. Ele perdeu a confiança, ele acha que você não vai atendê-lo, né? Enfim. Na maioria das vezes, nos meus casos de reop, que não são frequentes mais, graças a Deus, já fiz, já tive algumas complicações. Todas elas quase que, por a gente vender muita segurança pro paciente, você abraçar o paciente, ele sabe que se tiver alguma intercorrência, ele vai confiar em você para resolver, tá bom?

Na parte de preparo, de de planejamento ortodôntico, é muito importante o cirurgião fazer um estudo de modelo. Hoje, isso pode até ser feito de uma maneira virtual, tá? Mas eu olho as linhas médias dentárias, se estão coincidentes ou não. Se não estão coincidentes, é porque perdeu algum dente, desviou. Eu faço estudo da curva de Spee, principalmente nos pacientes classe dois, que eu preciso incluir a região anterior, porque senão, quando eu fizer o avanço de mandíbula, vou ter só um contato "tre point", que a gente chama de contato nos incisivos e nos molares posteriores. E depois você tem que delegar para o ortodontista fazer o quê? Uma a coordenação desses arcos. Ele precisa ocluir, né? Precisa fazer o assentamento oclusal. É difícil. A discrepância de Bolton, então, é super importante, né? Porque você, pela discrepância de Bolton, eu sei se eu vou ter que fazer extração de dente, né, para reposicionar a angulação dos dentes anteriores, ou se eu vou ter que só fazer um strip, que é um desgaste interdental, nesses pacientes, entendeu? Às vezes, a gente só faz um desgaste interdental e já dá para o ortodontista manipular, porque eu defino aonde eu quero meus dentes para para eu poder aplicar o meu protocolo. Não é o ortodontista, porque eles recebem aquelas cartinhas: "Ah, nivele a linha." Se é típico de cirurgião que ele não sentou, não viu o caso, ele não entende de ortodontia, então ele acaba delegando isso para outras pessoas, né? Então, a gente tem que pedir para o ortodontista o que a gente quer, né? Faz um estudo apurado, monta. Hoje, nem se faz mais em gesso, né? Tô com o modelo aqui na minha mão agora, totalmente impresso numa impressora 3D. Vai acabar esse negócio de gesso, pelo amor de Deus, cara. Que era um saco quando tinha que fazer cirurgia ortognática, não tinha planejamento virtual. Eu precisava montar o arco facial, moldar esse paciente, mas ele vinha com com bracket, podia ter jeito, podia ter chance de de a gente ter alguma alteração. Então, hoje não. Hoje ficou tudo muito mais prático. Você vai lá, bate o scanner no paciente, né? Você escaneia a boca dele inteira, e você imprime os modelos. Olha que maravilha. Como facilitou. Infelizmente, eu não peguei essa fase, né? Assim, né? Eu estava numa fase de transição ainda, tive que fazer muito dessa maneira aí, moldando o paciente, né? Articulando. E quando dava uma alteração no modelo, moldava de novo. O paciente não estava no consultório, tinha que trazer ele. Mas enfim, os modelos me falam muito. Eu gosto do modelo na minha mão. Tá? Modelo na minha mão é melhor. Eu checo, eu vejo bonitinho, eu vejo se quais são os ajustes oclusais que eu vou ter que fazer no transoperatório. Já marco com uma caneta, muitas vezes faço o desgaste do modelinho, né, com a broquinha. Antigamente, eu usava um, um, uma espátulazinha para para desgastar o gesso. Hoje, como vem resina, não desgasta em resina, né? Então, eu passo uma broquinha e marco com uma canetinha atômica onde eu vou ter que fazer esses ajustes oclusais no transoperatório, né? Para poder ter um assentamento melhor, tá? Muitas vezes, até a gente não, a gente marca e chega na hora, tem que fazer mais ainda. Você vai olhando a tua experiência odontológica. E por isso que a cirurgia ortognática é uma cirurgia do cirurgião dentista, né? Que a gente muitas vezes se defende, fazer o assentamento oclusal, né? O bloqueio intermaxilar e vê que tem contato prematuro na hora, desgasto. O médico não tem muita experiência com isso, nem sabe. É um ou outro. Acho que o único que sabe, se eu não me engano, é o Alfredo Lara, que é um que é um crânio-max, um otorrino crânio-crânio-maxilofacial, que faz nariz e orelha. Só que ele foi muito inteligente. Ele entendeu que quem fazia bem essas cirurgias era o dentista. Então, ele só chamava dentista para operar com ele. Ele só chama dentista para operar com ele, fazer a cirurgia ortognática. Eu tive oportunidade de fazer uns casos com ele, tá bom? Mas enfim, o modelo é importantíssimo, sim, tá, pessoal? Mensuro, sim, a discrepância, faço os cálculos, vejo qual é a a a o valor da discrepância e mando pro meu ortodontista. Falo: "Acho que aqui você tem que sair dente, né? Um apinhamento muito grande para levantar esse para verticalizar esses incisivos." Ou não. "Não acho que você com desgaste, você consegue." Trocando essa ideia com meu ortodontista, meu ortodontista ele vai estar ciente do que eu pedi e vai executar. E se ele não concordar, ele vai falar para mim, tá bom? É muito importante a discussão com o ortodontista dos casos, como esse caso que que eu discuti de ontem com esse ortodontista que é extremamente criterioso, muito criterioso. Mas ele não tem uma ortodontia tão apurada. É Hertigiano, faz a parte do ET, lá, enfim. E aí, depois ele delega a responsabilidade do cirurgião, né? Então, é muito importante. Se eu não converso com ele, ele fala que eu sou responsável por tudo. Então, na boa, eh, prefiro trocar ideia com ele e e falar o que que eu tô vendo para ver se ele concorda e fica tudo na mesma, na mesma linha, tá bom? As discrepâncias podem alterar, enfim, tem vários trabalhos aqui, onde eu tenho o mais importante, quando eu faço o estudo, né, da análise facial, da da discrepância de Bolton, é saber o posicionamento do meu incisivo. Dá uma olhada nesse incisivo. Que loucura! Olha como ele está verticalizado, né? E eu falei para vocês que o meu incisivo central superior e inferior tem que estar no meio da base óssea. Coisa que se não está, acho que se eu fizer uma incisão ali na mucosa, eu vou ver a raiz desse dente, aí, pessoal. Bom. Uhum. Complicado, né? Então, faço tudo esse estudo. Olha lá como é que era. Olha. Faço os ajustes. Olha lá. Vejo linha média, né? Vejo que aqui, olha, não vou conseguir coordenar. Vou ter que, talvez, tirar dente aqui. Tem que fechar esse arco. Legal. Vamos lá.

Bom, discrepância transversa, né, pessoal? A gente sabe, né? A gente tem que ter uma mordida cruzada posterior, pode ser bilateral, unilateral. Na cirurgia ortognática, eu posso resolver isso segmentando a maxila, né? Que é um é um momento que a gente faz isso. A gente segmenta. Particularmente, eu segmento pouco hoje em dia, viu, pessoal? Você tem que segmentar porque teve erro de planejamento ortodôntico, tá? Ou a maxila é muito atrésica. Mas se a maxila é muito atrésica, pessoal, eu não segmento para fazer grandes expansões, porque tem muito risco, né? Não que eu não saiba fazer e não tenha treinamento, mas a gente acaba fazendo o que tem menos risco. Então, muitas vezes, eu levo esse paciente para uma cirurgia de disjunção maxilar, né? Primeiro, disjunto ele, põe um aparelho aí. Aí você escolhe se vai ser um RAS, se vai ser Hirax. Hoje tem até o MARP, aí, que eu não tenho experiência. Eu disjunto esse paciente, começo a expandir, né? Sei que é uma foto horrível, né? Mas olha aí. Olha quanto que eu consegui expandir ali, ó. Olha quanto pode botar aí 15 MM, né? Que estava tão atrésica. Para isso, mas é o que eu faço para não segmentar. Agora, se chega um caso que tem uma maxila atrésica e a atresia pequena, às vezes, muitas vezes, até unilateral, eu não vou submeter o paciente a uma cirurgia primária como essa de disjunção, que eu fiz muito. É uma cirurgia muito rápida. Fiz em hospital. Tem cara que faz isso no consultório. Não dá para fazer no consultório, porque eu solto todos os pilares da maxila, que é o canino, zigomático, terigo. Eu repito para entrar na cabecinha de vocês. A maioria dos caras não fazem. Fazem no consultório, só soltam o pilar canino e o pilar zigomático, não soltam lá atrás. Então, muitas vezes, a maxila não abre lá atrás, porque ele não soltou. É muito arriscado e é muito desconfortável para o paciente fazer essa cirurgia com uma com anestesia local, até com uma sedaçãozinha. É muito desconfortável. Tem que levar o paciente do centro cirúrgico. Até porque, quando eu faço descolamento na região posterior, a gente tem um plexo venoso pterigoide. Pode sangrar, sangrar e sangra para caramba. Não é que é um sangramento ativo, como se fosse uma artéria, mas é um sangramento venoso em lençol que ele não para, demora muito, e a boca enche de sangue. Você vai controlando a pressão arterial do paciente. Tá OK? Tá controlada? Tá baixa? Frequência também, porque não adianta ter a pressão baixa, a frequência alta, que o cara vai continuar sangrando com o coração batendo muito forte. Enfim, eh, então é muito arriscado a gente executar disjunção no consultório. Não faço, não gosto de fazer. Não é uma cirurgia que dá muito tesão para fazer também, porque ali você só corta, fragiliza, né? E e solta, né? Faz também, além de fazer osteotomia LeFort incompleta, porque você não solta mais, você não desce a maxila. Eu faço uma osteotomia intermaxilar e aí tem risco de pegar raiz. Então, tem que tomar muito cuidado. Você tem que fazer uma canaleta ali na região da espinha nasal anterior, ela quase que vai até o final do rebordo alveolar, ali no sentido incisal, e vai batendo devagarinho para não fraturar o teu incisivo central superior direito, esquerdo. Então, acionar a fim pode às vezes dar uma necrose. E outra coisa, transoperatório, eu só abro 2 mm, tá? Porque a gengiva, se não, vou rasgar essa papila, né? Se eu abrir tudo, imaginou eu abrir esses 15 MM no ato cirúrgico? Não existe isso, tá, pessoal? Eu sei que eu fragilizo, eu abro o diastema e ativo o aparelho oito vezes no máximo 2 MM. Não compromete a irrigação da papila anterior entre os incisivos centrais, porque se você comprometer, você vai ter reabsorção dela, você vai ter uma retração dela, e você vai ter reabsorção óssea. O paciente fica com uma falha aqui. Então, ou também, quando você está abrindo com formão, muitas vezes o cirurgião bate com muita força, né, da espinha nasal para dentro, esse esse cinzel sai no palato do paciente, e o paciente faz uma comunicação buco nasal. É um buraco lá no palato por conta de uma disjunção, pessoal. P, isso que isso não acontece. Já vi acontecer. Não aconteceu na minha mão, mas eu já vi acontecer. E aí, então, tem que ter muito criterioso, fazer as coisas devagar, com tranquilidade, de fazer bonitinho, tá bom?

Olha só, eu percebi na minha análise Bolton que eu ia ter que abrir tudo isso nessa segmentação. Então, será que não é melhor eu disjuntar? Ou é melhor eu fazer uma expansão desse calibre? Eu posso fazer uma expansão num tempo só. Ah, o paciente não quero que ele faça duas cirurgias. Ele vai fazer uma cirurgia só, depois quer disjunção e depois ele volta para fazer ortognática. Aí o colega, né, mas arrojado. E a gente, quando é jovem, é mais arrojado mesmo. A gente fala: "Não, não, não, vamos fazer num tempo só." Quando você vai ver o teu planejamento, olha quanto que você tem que abrir lá atrás. Tem mais de 10 mm. Aí é bastante, né? Então, eu tenho que abrir literalmente isso aí lá no formão, tá bom? E é muito complicado, tá? Porque tem o risco de fazer uma comunicação nasal. Mas o problema não é fazer uma comunicação nasal, né? O problema é você resolver. Tem que saber também como resolve. A gente sabe como resolve, porque quem faz muito trauma, a gente pega também comunicações de palato por conta, não de disjunção, em uma fratura de maxila LeFort, depois vocês vão ver o que que é isso. Ou já viram. Ou então vocês pegam uma um ferimento de arma de fogo que fez um buraco no palato do paciente, você precisa saber resolver, tá bom?

As imagens hoje, a gente muda pouco, né, pessoal? Hoje, a gente se baseia em tomografia. Através da tomografia, eu tiro todas as imagens necessárias para os pacientes, tá? Todas elas. Eu tiro tudo que o paciente precisar. Eu tenho aqui de imagem. Então, pego uma, pego uma panorâmica. Então, a tomografia me dá essa essa essa possibilidade, né? Ou faz uma telerradiografia. Olha lá, que que a gente está vendo nessa telerradiografia aí de perfil desse paciente que vai ser submetido a cirurgia ortognática? Que que vocês estão vendo aí? Coloca um pouco aí comigo para dar uma beber uma aguinha aqui. Que que eu, o que que me chama atenção logo primeiramente aqui? Quais são os objetivos da cirurgia ortognática? Respiração, função, estética. O que que me chama atenção aqui nesse cara? Vocês não estão vendo nada aí de diferente? Está tudo certo para vocês? Hum? Bom, que que a gente vê aqui? A gente vê um um estreitamento de vias aéreas.

Superiores legal. Tive um estreitamento de via aérea superior. A gente sabe que esse paciente ronca, certo? Sim ou não, pessoal? Cirurgia ortognática resolve isso ou não?

Valter: Hum, eh, eu acho que eu acho que ajuda a resolver. Mas o que que o que que faz esse esse esse estreitamento aí? É mais mandíbula ou é a maxila?

É, são os dois, né? É porque a mandíbula parece que empurra mais. Sempre são os dois. Sim, geralmente, como ele vem com uma deficiência respiratória, ele não teve um desenvolvimento da maxila, né? Ele é um respirador bucal, ele não teve um desenvolvimento da maxila e nem da mandíbula. Mas nesse caso, olha só, agora o que vai impactar na cirurgia é o avanço maxilar, tá? Avanço mandibular. É o avanço mandibular. Mas automaticamente, como eu desço, se eu pegar aqui, eu tô olhando aqui a glabela desse paciente, tá bom? Se eu corrijo a cabeça, eu vou perceber que essa maxila também tá para trás. Dá para ver aí? Se você descer uma linha aí, você vai ver que tem uma discrepância, tá? E assim, por isso que eu falo que no meu protocolo, o incisivo central superior tem que estar alinhado com a glabela. Então eu entendo que eu tenho que fazer um avanço maxilar, mandibular e de mento. Cara, vai melhorar assim 800% esse paciente. Mas aí a maxila tem que intruir, né? Olha, se eu, por que que eu tenho que intruir a maxila? Aí, porque ela, se você fizer a linha com a glabela, ela tá para baixo, né? Parece que ela tá para baixo, parece que ela tá inclinada para baixo. Mas quem vai definir o se tem ou não é o sorriso. Lembra, preciso ver o sorriso desse paciente. Eu intruir a maxila, ele tem que estar mostrando. Ele tem que estar mostrando. É, é. Tá certo. Então eu olho aqui, né? Não consigo avaliar. Talvez sim, mas eu olho aqui, parece que relaxado, ele vai mostrar uns 2 mm de dente. Não sei se esse cara vai mostrar aí, entendeu? Agora o que você tá me falando, olha só, com certeza eu vou ver mais gengiva na região anterior do que na posterior. Olha como os molares estão mais para cima. Estamos falando de maxila, tá? Uhum. Então eu sei que talvez eu tenha que abaixar ali a posterior dessa maxila, entendeu? Se eu abaixo a posterior da maxila, eu vou ter um nivelamento. Entendeu? Exatamente. E lógico que a mandíbula vai avançar. Eu trazendo a mandíbula, eu trago a língua para frente, né? Pessoal, se eu trago a língua para frente, já aumenta as vias aéreas desse paciente. Fora isso, o que que eu tô vendo aí também? Eu tô vendo um problema grande de mento. Ele tem um mento pequenininho verticalmente falando e uma deficiência anteroposterior, tá? Então esse cara aqui, com certeza, eu não sei a altura dele, mas eu vou dizer que da incisal do incisivo central inferior pro mento duro, ele tem que ter 44 mm. Ele não tem esse cara 44 mm. Como é que eu mensuro isso? Eu sei, vocês estão vendo essa tela? Não estão vendo uma uma régua lá no lado de cima? Eu vou repetir. Essa régua, ela serve pra gente ver se tem magnificação ou não. Eu pego uma régua normal, ponho aqui. Se tiver batendo, não tem magnificação. Vamos supor que eu medi aqui, tá? Não tem magnificação. Aí eu meço essa distância do mento duro para incisal. Eu vejo que esse cara tem 38 mm. Cara, com certeza eu tenho que aumentar a altura desse mento, entendeu?

Então, aqui é um caso onde a gente vai... Putz, esse cara, por que que ele vai operar? Esse cara, pessoal, por que que vocês acham que ele vai fazer cirurgia? Eu vou te falar, por causa de apneia. Síndrome da apneia obstrutiva do sono. Esse cara ronca demais. Deu entrando na clínica, entendeu? Tá bom. Ele ronca demais. Esse cara, ele vai ser submetido a cirurgia ortognática. Mesmo vai ganhar tudo esse avanço? Vai, vai mudar a face dele, tá? Que que... Posição da cabeça corrigida, tá legal. Lábios em repouso, relação cêntrica, tecido mole e vê se não tem magnificação. Essas informações eu pego tudo na teleradiografia, tá legal. Correção da cabeça, lembra? Cabeça para cima, para baixo. Eu corrijo essa cabeça, tá? Para poder fazer o meu estudo direitinho, tá bom? Posição natural da cabeça, posição corrigida, né, da cabeça, ou plano de Frankfurt. Com certeza, eu não me baseio mais no plano de Frankfurt, certamente, tá bom? Isso é passado para mim. Eu me baseio só na correção do alinhamento da cabeça. Corrigindo o zigoma, projeção mais anterior do zigoma com osso externo do peito, com externo e o meato acústico externo, aícula. E aí fica tudo alinhado, pessoal. Aí fica tudo alinhado. Nada. Aí eu consigo me virar, tá bom? Alguma dúvida? Sim ou não? Tá, tá, tá entendendo isso ou não, pessoal? Tô falando grego? Fala para mim. Toda a cefalometria era feita eh relacionado à base do crânio. Mas concorda que o meu, a minha base do crânio é diferente da base do crânio da Sandra, que é diferente da base do crânio do Luciano, que é diferente da base do crânio do Pine, que é diferente da base do crânio do Igor, do Thiago? Então não dá pra gente se basear na base do crânio. A gente tem que se... A gente tem que avaliar o tecido mole. Isso foi um divisor de águas e começou essa mudança no Brasil em 2005. Com Anet, ele começou a fazer o planejamento tudo baseado em perfil de tecido mole. Então, a gente desencanou dessa parte esquelética. Não que a gente não use ainda uma parte esquelética, tá, pessoal? A gente acaba usando sim uma parte esquelética, mas bem pouca em relação que antes o planejamento era totalmente feito só pelo esqueleto. Ninguém olhava tecido mole. Olha que loucura. Quantas cirurgias não saíram erradas, né? Porque não olhava, se olhava isso. A gente queria chegar num padrão normalidade de planejamento baseado em cima do SNA, SNB, B. E não é mais assim. Isso, isso mudou. Isso mudou. Já faz anos que mudou. Ninguém mais faz planejamento sobre isso. Ah, vou fazer em cima do... Maquina Mara sai uns, né? Não vou fazer em cima da profundidade maxilar, né? Não, não existe mais isso. Por isso que facilitou nossa vida. Por isso que eu falo que a, que a linha da glabela facilitou a nossa vida, entendeu? Facilitou demais. Olha quantas alterações eu tenho aqui, ó, né? De base de crânio. E aí, como é que eu faço? Qual que acerta? Qual que eu me baseio no plano de Frankfurt? Como é que eu vou me basear nessa linha perpendicular, né? Onde que eu vou me basear? Entendeu? Eu não posso me basear em base de crânio porque ela tem angulações diferentes. E esses cirurgiões antigos, eles se baseavam na base do crânio. Eles tinham que fazer correções. Só que essas correções que eles faziam de AC, por exemplo, levar a radiografia do laranja pro verde ou pro amarelo, nada mais é que era correção da cabeça, da posição da cabeça. E eles não tinham esse entendimento. Ah, tô corrigindo a cabeça aqui na radiografia. Pô, se eu tô corrigindo na radiografia, por que que eu não posso corrigir no meu exame físico? Pô, o que aconteceu? Então, a gente sempre se baseia no exame físico, entendeu? Sempre corrige isso no paciente, tá? É isso, pessoal. Vamos lá. E facilitou. O que que eu tô, tô vendo de alteração aqui, pessoal? Me ajuda aí nessa teleradiografia. A gente viu nessa aqui, né? A gente viu nessa, nessa aqui, que a gente tem um estreitamento de vias aéreas. Vimos as deficiências maxilomandibulares e do mento. Aqui a gente viu a correção do posicionamento, né? Que não pode ser, tem que corrigir. Mostrei para vocês que o plano de Frankfurt, ele dá informação errada pra gente, que a gente não se baseia mais no, no sela-násio, como todo mundo se baseava. Aí, quem que faz ortodontia, manja muito bem essas linhas, esse ângulo, né? A gente olha essa radiografia aqui. Pera aí. E o que que me chama atenção aqui, pessoal? Tentem olhar e me falem. Hum. Vocês não conseguem ver que ele tem uma reabsorção condilar importante aí? Vocês vão conseguir ver esse côndilo dele bilateral já aplainado, sem contorno redondinho? Vocês não conseguem ver isso? Sim ou não? Pois é. Quando eu olho essa radiografia e falo que o paciente tem que fazer um avanço grande, eu já fico esperto. Eu sei que essa paciente, for o sexo feminino, e ela é uma classe dois importante, e eu vou avançar a mandíbula dela, eu sei que eu posso ter problema de reabsorção idiopática condilar, de perda de volume condilar, tá? E isso vai ser um problema, porque se eu perco o volume, a mandíbula vai sentando para trás. E sempre o topo do côndilo acerta na... na cavidade glenoide. Mas aqui tá reabsorvendo, tá reabsorvendo, tá reabsorvendo. Que que acontece? Eu vou, vai ter uma, vai abrir a mordida desse paciente, pessoal. Bom, a gente vê aqui nessas, nessas tomadas aqui, em sofrimento condilar. Vejo um côndilo bem redondinho no meio e no lado direito, já vejo esporões, tá legal. Olha só que côndilo afilado, ó, pequenininho, ó. Entendeu? Será que eu tenho que tratar essa articulação primeiro? Não. Como é que eu faço? Trato articulação? Que que vocês acham? Ou não? Não trato articulação. Lógico que eu trato articulação, tá bom? Eu trato articulação. Onde qualquer tipo de tratamento odontológico, se ele vai fazer uma reabilitação com prótese, se ele vai fazer uma reabilitação com implante de prótese, só com prótese, se você, ele vai fazer uma reabilitação de ortodontia, ou se ele vai fazer uma reabilitação com ortodontia e cirurgia ortognática, eu preciso ter os côndilos saudáveis, tá? Se tem esse processo de degeneração, você não trata degeneração do quadril, do cotovelo, do ombro, você não trata? Por que que você não vai tratar da ATM? Vai repercutir muito. E aqui eu falo para vocês que da tomografia, eu faço os cortes que eu quero. Facilitou muito a minha vida, entendeu? Hum. Sem magnificação. É que hoje você ter o software, o software é muito caro, né? A impressora tá barata e demanda muito tempo. Então você acaba delegando para outras pessoas fazerem isso, ou você tem uma funcionária bem treinada na tua clínica, um funcionário bem treinado na tua clínica para fazer as coisas, tá? Ou não tá? Ou então você delega isso. Então eu pego aqui, vamos olhar essa teleradiografia. Que que a gente tá vendo nessa teleradiografia aqui? Um estreitamento dentro de vias aéreas. A gente até vê que parece que tem uma oclusão classe um aqui, né? Mas vocês estão vendo algum problema nesse paciente? Primeiro, tem que ter um estreitamento. O que que vocês fariam aqui? Eu vou falar o que eu faria. Tá? Ele ronca. Esse paciente, com certeza, eu ia verticalizar o incisivo central inferior, que ele tá, não tá com com eixo do do do do incisivo no meio da base óssea. Eu ia ter que fazer uma análise de Bolton aqui, uma discrepância, ver se tem que fazer desgaste, extração para verticalizar esse dente. Quando eu verticalize esse dente, ele ia perder esse contato com o incisivo central superior. Tá? Eu olho aqui, eu vejo que ela é, ela é biprotrusão. Menina que foi me procurar, ela era uma menina bem bonita assim, alta, mais alta que eu, pô, tem 1,83, acho que tem 1,85 m. Bem, parecia até modelo. Ela era namorada de um amigo meu. Chegou lá para ver a ATM. Quando eu olhei a cara dela, tinha uma cara de velhinha, porque a maxila para trás, a mandíbula para trás, a mandíbula para trás e o mento projetado de bruxinha. Ela foi lá, fiz a ATM. Eu falei, a ATM dela. Falei, aí eu falei, mas vem cá, por fazer uma pergunta, já que você é namorada do meu, do meu brother, enfim, posso te fazer uma pergunta? Ah, pode. Claro, sem problema. Falei, tua face, você não acha que a tua face? Pô, nunca reparei. Não acho que não. Nunca reparei. Saiu meio até p da vida que eu fiz considerações, né? Mas que não deu 10 dias, ela lá marcou a consulta. Marcou a consulta, chegou no consultório, falou: "Ó, fiz umas fotos minhas. Realmente, você tem razão. Tem como corrigir isso?" E ela estava engrenada classe um, tá, pessoal? Eu falei: "Tem, tem sim. Vamos, tem como corrigir. Vamos fazer um estudo." E era, fiz uma voz de 10 mm. Olha só, hein? 10 mm. Maxila, mandíbula acompanhando esses 10 mm. Ia corrigir o mento dela também. Eu aumentei, né? Dei altura no mento, corrigi a vertical. Pô, ela ficou maravilhosa. Quem pagou já foi ele. Depois, depois de uns seis meses, separaram. Mas enfim, ela ficou muito bonita, muito bonita, entendeu? Então, a gente vê isso nessa radiografia. É muito importante eu estar com os incisivos bem centrados no meio da base óssea, aí tá, pessoal? E esse caso não está, tá, não está perfeito. Vamos mandar. Ah, aqui na tomografia, eu brinco, né? Eu faço pelo meu software lá, eu faço o corte que eu quiser, vou estudando. Mas geralmente eu uso só teleradiografia, tá, pessoal? E também usa a panorâmica. Só isso. Não faço mais que isso, tá? É o suficiente para poder resolver as coisas. Aí, bom, preciso fazer mais que isso? Não é o sufí. Me dá são as as tomadas que me dá mais importantes. Agora, se eu vejo na toma, tem uma reabsorção condilar ou uma imagem na panorâmica que eu fiz a panorâmica, eu vejo que tem um sofrimento, aí eu faço cortes específicos sagitais do côndilo, tá legal? Tanto direito como esquerdo. E também faço uma reconstrução 3D. É que vocês ainda não foram pro hospital, vocês ainda não foram pro hospital, tá? Eh, e não me acompanharam. Alguns, acho que de vocês, só o Laércio foi. Acho que a Gabi também foi. Enfim, e lá a gente se baseia muito no na construção 3D, tá? Eu me baseio muito. Só que assim, essa segunda-feira, eu operei um caso com a Sandra. Hã, não tinha ninguém do INO lá. E pela reconstrução 3D, ele tinha uma fratura incompleta da sínfise mandibular, que todo mundo sabe que a sínfise é o meio, né? Beleza. Falei, [ __ ] mas incompleta. Com explodiu as duas cabeças da mandíbula, né, do côndilo. Eu falei, nossa, que estranho. Quando eu girei o crânio e fiz uma visão de trás para frente, eu vi que a fratura era totalmente completa. Então, tomar cuidado com reconstrução 3D também, tá? A gente tem que olhar todas as tomadas. É que a reconstrução 3D fica fácil, você vê o crânio formadinho ali, né, reconstruído, e você já sabe o que você tem que fazer. Mas isso não impede de você fazer um double check também nas tomadas axiais, coronais e sagitais. Bom, super mega importante, tá bom? Olha aqui, vejo, por exemplo, se é uma fratura de arco zigomático. Essa tomada aqui me dá. Aqui eu fiz na tomografia, mas eu tem tem uma incidência na tomográfica radiográfica chamada HS, onde eu vejo toda essa esse posicionamento. Olha que legal. Eu faço meu mapeamento da mandíbula, né? E olha como fica panorâmica. Fica aqui perfeita, né, pessoal? Eu olho a panorâmica assim, eu fico feliz da vida para poder fazer meus planejamentos. Olha a tomada só dos zigomas. Então, como ficou fácil, né? Se o paciente faz uma tomografia no hospital, ele traz, ele manda a imagem para mim, o Dacon pro meu e-mail, eu jogo no meu software, eu vejo, eu examino todo o paciente. Nem tem custo, porque uma tomografia você pede pro convênio médico, né? Difícil pedir uma tomografia odontológica hoje em dia, mas até peço quando uma coisa de pequena, uma cirurgia oral menor, enfim, eu até peço. Mas, mas, né, de face mesmo, eu peço para fazer pelo convênio médico. Convênio cobra, eu ponho lá um um CDE de DTM k07.6, por exemplo, e vem esse essas imagens. Eu reconstruo tudo. Eu peço para fazer face estendida, pega a cabeça inteira. Aí eu consigo analisar tudo. Veja, olha só como a gente vê um aplainamento nesse côndilo do lado direito em relação ao esquerdo, né? E é legal porque você vai mensurando no pós-operatório, né, pessoal? Você vai fazendo, coletando as imagens, né? Muitas vezes posso pegar siso também e vejo qual que é a relação desse siso com canal mandibular, porque eu faço o corte coronal e vejo se tem risco, se o se o se a raiz tá em contato íntimo com o canal mandibular, né, pessoal? Enfim, é muito legal isso, né? A gente vai fazendo esse estudo aí, né? E muda a incidência. Olha só, quer ver? Deixa eu mostrar aqui para vocês. Ó, tá aqui. Posso, posso clarear mais, deixo mais claro, aparece mais dente. Pode vir para perfil mole e eu vou brincando com as imagens, entendeu? Eu consigo mudar os filtros. Eu usava muito esse filtro para fazer planejamento na mão, que eu, além de fazer o, para eu migrar totalmente pro planejamento virtual, eu fiquei um pouco inseguro. Ainda fazia o protocolo que eu tinha aprendido há anos de desenhar na mão, fazer o preditivo na mão. Depois a gente foi ficando mais seguro, né? E foi parando de fazer desse jeito. Aí, olha só, a gente tem essa incidência aqui. Se eu quero ver mais a parte esquelética, olha que legal. Isso aqui para ver os implantes faciais. Olha como vai ficar legal, né? A gente vê tudo por sobreposição, né, pessoal? É isso. Ou quero ver o traçado das vias aéreas superiores. Enfim, a gente brinca com a tomografia e vai mudando as incidências. Essa era uma incidência que eu usava porque me facilitava para desenhar a parte esquelética. Parecia a parte dos dentes, né? Ficava bem visível. Porque muitas vezes, VM, a teleradiografia, como vocês estão vendo aqui, que que você acha que é mais nítido para eu fazer avaliação? Olha só, olha só. Eu vejo bem aqui, ó. Vejo tudo que eu preciso ver. Vejo o traçado das vias aéreas superiores, eu vejo aqui as raízes e a parte esquelética, né? E faço o traçado. Então, fica muito mais fácil. Eu vou alterando tudo para me facilitar no meu fechamento de diagnóstico, né? Olha só, que imagem maravilhosa, né? Eu saio de uma, de uma vivência que eu tinha como o lado esquerdo e venho pro lado direito, né? Vejo melhor as coisas. E é ruim porque quem fez também alguma besteira aparece claramente nas tomografias, né, pessoal? Aparece claramente. Então, esse exame ele requinta e vai requintar mais ainda com essa inteligência artificial, né? Já falei para vocês que meu sonho é não fazer mais análise facial, é botar o paciente numa, sei lá, num equipamento onde ler a face inteira do paciente. Então, cada vez eu tô facilitando mais. Precisa moldar? Não, não moldo mais, escaneio. Olha só. Precisa montar em articulador? Não, não monto mais em articulador, porque eu monto no meu software, né? Olha quantas vantagens. Faço já cirurgia. Não faço mais cirurgia de modelo, corta gesso, põe cola com resina, põe cena. Não, não faço. Faço isso tudo virtualmente. Ah, eu preciso fazer meu guia em em jet em resina? Eu não faço mais. Eu imprimo na minha impressora 3D. Então, né? E agora só falta para, para, na minha visão, na cirurgia ortognática, alguém fazer análise facial, algum, algum software que o paciente faz a fotografia de algum sistema. Deve ter alguém pensando nisso, porque todo cirurgião pensa nisso, entende? Vai ler a face. Eu vou errar menos ainda, porque quando eu saio da cirurgia de modelo e venho para cirurgia virtual, eu erro menos, pessoal. Eu, eu faço, eu checo tudo. Então, aqui é uma tomada sagital, né? Para a gente ver côndilo, para a gente ver o contorno do côndilo. Eu uso muito essa tomada até para fratura de órbita, tá? Que às vezes o paciente vem com uma blowout pura, ou seja, ele tomou um soco direto no globo ocular e o globo ocular ele só expande, pulsa, o alho da órbita que cai no seio maxilar, aquela aquela aquela gordura periorbital, que é como se fosse um sagozinho bem amarelo, começa a pingar para dentro do seio maxilar e vai perdendo volume. O paciente começa a ficar com olho mais para baixo, né? Tem uma distopia ali, né, de pupila. Então, eu peço, porque muitas vezes eu já faço esse diagnóstico, eu já vou reconstruir o seio. A coisa mais simples que tem, pessoal, é reconstruir seio maxilar ou com enxerto, como eu fazia antigamente. Hoje não faço mais com enxerto. Eu faço com malha. Hoje você pode até fazer com placas prototip. Avançou a tomografia, vê o tamanho da fenestração, já vem uma placa perfeitinha para eu fazer o assentamento lá, justamente como é feito no mento, entendeu? Facilitou muitas coisas pra gente, né? A gente tem muitas facilidades, né, pessoal? Deixa eu ver uma coisa aqui. Aham. Nós vamos parar por aqui hoje, tá? Vou abrir aí os microfones. Hum, legal. Quem tem dúvida de alguma coisa, pode abrir o microfone. A quem quiser falar. Ninguém? Tá tudo certo? Mundo aí tá entendendo? Não tá entendendo? Vamos lá, pessoal. Vamos, vamos abrir o microfone aí. Alguém ficou com alguma dúvida? Pessoal, a gente, a gente só tem aqui ver uma coisa, pessoal. Poucos alunos na aula, hein? Poucos alunos na aula, pessoal. Preciso que vocês entrem mais na aula, tá? Precisa. Por quê? Porque esse negócio de vocês assistirem a gravação, na boa, a gente sabe que ninguém vai assistir nada, tá? Ninguém vai assistir nada. É muito importante. Eu conto com a presença de vocês. E por favor, ponha no grupo extraoficial de vocês que a Sandra convidou o Alexandre. Ele que é um neurocirurgião muito legal. Bom, vai tirar muitas dúvidas de vocês. Eu quero que todos participem, por favor. Bom, é complicado, mas o professor tem que pedir, por favor, manja, entendeu? Então, é um cara que tem agenda complexa e que ele se predispôs a abrir mão de um período do dia dele para se dedicar para vocês. Então, Paloma, precisa reforçar muito isso, tá? Ok. Bom, é muito importante, tá? Porque senão fica chato, né? A gente já fez, já, já viu isso acontecer de professor convidado e ter pouco aluno. [ __ ] Não faz sentido, pessoal. Não faz sentido, entendeu? Não faz sentido. Então, espero que vocês tenham aproveitado aí essas informações que eu passei. Passem no grupo de vocês aí, nesse grupo extraoficial que eu meu, tem que estar presente. Tem que estar presente. Que sexta-feira tem que todo mundo entrar na aula. Bom, é muito chato da aula à distância quando a gente não interage, tá? Então, [ __ ] se o cara entra e só tem três alunos, quatro alunos, pelo amor de Deus. Pa. A gente tá encerrando por aqui, pessoal. Bom dia aí para vocês. Até a próxima, tá? Não tô vendo ninguém no hospital comigo. Não estou vendo ninguém no hospital comigo. Então, precisa ficar mais esperto aí. Essa turma de vocês, eu não sei se vocês estão fazendo estágio em outro lugar, mas eu, eu vejo assim, às vezes eu vejo o Laércio, entendeu? Às vezes eu vejo a Gabriela, que vem lá do Nordeste, tá? O resto, não vejo ninguém lá. Nem o Rafael, tá? Ainda, né? Porque eu tô vendo aqui que o Rafael não tá nem na aula, né? Ele mora do lado do sal, literalmente, ele mora muito perto. Então, é, é, é muito, muito complicado. Bom dia para vocês aí, tá? A gente vai se falando. Qualquer dúvida é só me chamar aqui.