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Hola. Hoy vamos a hablar del examen del sistema vascular periférico. Pero antes de entrar en el aspecto puntual del examen del sistema vascular periférico, vamos a recordar algunos aspectos de la anamnesis que nos pueden ayudar a enfocar al paciente mejor. Como ustedes recordarán, el alambre, si nos sirve para determinar el riesgo de que el paciente tenga una enfermedad cardiovascular, nos permite identificar los síntomas más característicos de las enfermedades cardiovasculares y nos permite evaluar la capacidad funcional. Con una buena anamnesis, nosotros podemos luego utilizar la tecnología en forma razonable, pero también nos va a servir para enfocar el examen físico del paciente.
Mientras estamos trabajando con el paciente y él nos está contando sobre sus síntomas, nosotros lo estamos observando. En esta observación, tenemos; podemos obtener una impresión general del paciente con preguntas tan simples como darnos cuenta si el paciente parece crónicamente enfermo; si el paciente, por ejemplo, parece estar disneico; cómo parece de aparente o fonético; o si tienen cianosis; o si tiene algún fenotipo particular que nos pueda decir, sugerir alguna enfermedad cardiovascular. Este es así que cuando juntamos la anamnesis con esta impresión general que obtuvimos durante la anamnesis, podemos clasificar, desde el punto de vista de la probabilidad de tener una meta cardiovascular, a los pacientes en cuatro grupos:
1. Paciente que no tiene síntomas compatibles con enfermedad cardiovascular y que además tiene un bajo riesgo.
2. El segundo grupo es un paciente que no tiene síntomas compatibles con una enfermedad cardiovascular, pero tiene un riesgo aumentado porque detectamos en el interrogatorio determinados factores. Pueden ser que el paciente entre en otra categoría, que es que tenga síntomas compatibles de enfermedad cardiovascular.
3. Y por último, el paciente puede parecernos que está, en ese momento en el cual nosotros lo estamos viendo, desarrollando un evento cardiovascular.
El enfoque del examen físico va a ser diferente en cada una de estas circunstancias. Si el paciente consulta por cualquier cosa, nosotros no detectamos síntomas de enfermedad cardiovascular y el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular es bajo (por ejemplo, paciente joven que viene por un examen de salud o porque tiene una infección de las vías aéreas respiratorias superiores), igual nosotros tenemos que hacer un examen cardiovascular mínimo. No está claramente descripto en qué consta este examen cardiovascular mínimo, pero yo creo que al menos tenemos que tomar la frecuencia cardíaca por un periodo de 1 minuto o al menos 30 segundos para detectar si tiene una arritmia; toma de la presión arterial para ver si no es hipertenso; y auscultarle a ver si no tiene un soplo significativo.
En el otro extremo, cuando el paciente pensamos que está desarrollando un evento cardiovascular agudo, tenemos que hacer un examen rápido y focalizado en resolver el problema. Y en este examen, muchas veces se superponen elementos del examen físico con elementos complementarios. Por ejemplo, si está teniendo un dolor precordial que pensamos que puede ser coronario, probablemente el elemento más importante hacer rápidamente es un electrocardiograma, dejando otros elementos del examen físico para después.
Y en las dos categorías del medio (o sea, el paciente sin síntomas pero con riesgo cardiovascular aumentado; en el paciente que tiene síntomas compatibles con la enfermedad cardiovascular), en esto tenemos que hacer un examen focalizado y completo del aparato cardiovascular. Este examen focalizado y completo del aparato cardiovascular lo hemos dividido en tres capítulos: un examen general, un examen vascular periférico y un examen vascular central. En la clase de hoy nos vamos a centrar en un examen general y en el vascular periférico, y dejaremos el examen vascular central para otra clase.
Hay datos que podemos obtener fuera del aparato cardiovascular y que nos permiten enfocarnos en el diagnóstico de qué es lo que el paciente tiene o cuál es su condición hemodinámica. Vamos a mencionar muchos, pero se mencionan como importantes: el análisis de la piel y tejido celular subcutáneo; el análisis de la cabeza y el cuello; el análisis del abdomen y el hígado, antes de entrar específicamente en el aparato cardiovascular.
Con respecto al análisis de piel y faneras, nos permite obtener datos sobre la evaluación, decir, de la perfusión periférica, la temperatura de la piel, la presión; o si, si una disminución en el relleno de los lechos ungueales por indicar que la circulación periférica es baja y que el vasto gasto cardíaco es bajo. También podemos obtener datos sobre cómo está funcionando el nivel cardiopulmonar en cuanto a la saturación de oxígeno, dado que la falta de saturación de oxígeno nos puede darse una central o hipocrático digital. Nos puede hablar el examen de faneras de cómo está el líquido extracelular, ya que nos puede mostrar edema, piel fría, larga, y demás. Acro en los flancos y los conscientes acostados nos puede mostrar que hay algunos indicadores de que ese paciente es de alto riesgo de enfermedad esclerosis, como por ejemplo, la xantoma y que es la coloración amarronada del cuello y de las axilas, o la presencia de xantelasmas, síntomas sobre cosas que sugieren una dislipidemia. Finalmente, en la piel y podemos encontrar también datos que nos sugieren, por ejemplo, una endocarditis, como son los nódulos de Osler, las manchas de Janeway o las astillas. Así que antes de entrar puntualmente en el examen cardiovascular, es importante que hagamos el análisis de la piel y de las faneras.
Bueno, luego quería destacar todos los aspectos del examen de la piel y el tejido subcutáneo. Una es la presencia de cianosis. Cianosis es la coloración azulada de piel y mucosas debido a un aumento en la hemoglobina reducida. Cuando el nivel de hemoglobina reducida en sangre supera los 5 gramos por decilitro, aparece esta coloración azulada, y la hemoglobina reducida pues estará aumentado por dos mecanismos: o porque haya mucha extracción de oxígeno en los tejidos periféricos, como ocurre en el bajo gasto cardíaco, en la hipertensión venosa, en estados de vasoconstricción, y en ese caso se vio, lógicamente, la cianosis se presenta en las regiones acrales, y hablamos de cianosis periférica; o porque el oxígeno salga directamente del capilar pulmonar sin la cantidad suficiente de oxígeno debido a una ineficiencia en los mecanismos de transferencia de oxígeno, como se observa en la insuficiencia respiratoria, en el edema pulmonar y en los shunts derecha a izquierda. Y en ese caso de la cianosis central, observándose siendo generalizada y observándose en lugares de circulación rápida, como por ejemplo la mucosa. Como ustedes pueden ver, la insuficiencia cardíaca puede afectar ambos mecanismos de cianosis, y en este caso hablamos de cianosis mixta.
Otro aspecto que quería subrayar es la presencia de edema. En la insuficiencia cardíaca es probablemente una de las causas más frecuentes de edema, y el edema en la insuficiencia cardíaca puede verse tanto en insuficiencia cardíaca derecha, con hipertensión venosa sistémica, como en insuficiencia cardíaca izquierda, en donde el bajo gasto cardíaco provoca la activación de mecanismos neurohumorales, de los cuales el sistema renina angiotensina aldosterona probablemente es el más importante, y hace que el riñón retenga sodio y agua y provoca una expansión del líquido extracelular. El edema en la insuficiencia cardíaca tiene ciertas características: tiene un curso progresivo, en el cual hay inicialmente un aumento de peso; después suele presentarse la nocturia por la resolución de los edemas a la noche; después el edema inicialmente es en zonas declives o laxas; después pasa a un nivel muy evidente que el paciente lo nota y lo refiere como un síntoma; y finalmente, los pacientes con edema cardíaco, si no se tratan adecuadamente, puede llegar a una anasarca, que es la presencia de edema en el tejido celular subcutáneo, más líquido en las cavidades, como en la cavidad pleural (derrame pleural) o en el abdomen. Así, las características entonces del edema en la insuficiencia cardíaca son que tiene un curso progresivo; es bilateral, a predominio de miembros inferiores; si permanece el paciente en la cama, uno debe buscarlo en la región sacra o en el dorso; se reabsorbe durante la noche; se incrementa durante el día, especialmente al deambular; tiene consistencia blanca, blanda (o sea, que deja el signo de fóvea cuando uno aprieta con el dedo sobre superficies óseas, como por ejemplo en la tibia); sin embargo, con el tiempo este edema que inicialmente es blando se puede organizar y se endurece y cambia, y aparecen cambios tróficos en la piel, especialmente una coloración oscura. Si predomina el edema mucho en un lado, porque debiese ser unilateral, hay que sospechar que pueda tener el paciente una trombosis venosa profunda, que es una de las complicaciones que aparecen en los pacientes con insuficiencia cardíaca. La temperatura de la piel normalmente es fría o normal, pero tiende a ser fría; el color de la piel puede ser normal o cianótico, por lo que mencionábamos sobre cianosis; el edema, el signo de fóvea; y el otro elemento que ayuda mucho al diagnóstico de que un paciente con edema es edema cardíaco es que aparece en conjunto con otras manifestaciones de enfermedad cardíaca.
El examen físico de los pacientes en los cuales sospechamos una enfermedad cardíaca es muy importante. El examen de la cabeza y el cuello: tenemos en la cabeza, podemos encontrar algunos datos que pueden sugerir una enfermedad congénita, como la implantación baja de las orejas, las micrognatias, una facies particular de mi matriz o amiga, como por ejemplo el Down. Hay que evaluar la tiroides, dado que este y la presente se ajusta al modelo que el hipertiroidismo es una de las causas importantes de enfermedad cardíaca. Uno debe ver si hay latidos o soplos (por esto lo vamos a ver más en detalle con un poquito más adelante), y en el cuello buscará carótidas y significa bueno. Estos son los elementos más importantes del examen de la cabeza y el cuello cuando sospechamos una enfermedad cardíaca.
Finalmente, y antes de entrar puntualmente en el examen del aparato vascular periférico, lo que quería recordar es que el abdomen también es una fuente de datos cuando uno examina un paciente con enfermedad cardíaca, especialmente el hígado. El paciente con insuficiencia cardíaca derecha, sobre todo, tiene una hepatomegalia congestiva; puede tener reflujo hepato yugular; y puede tener un latido sistólico hepático, que es típico de la insuficiencia tricúspide; ya puede desarrollar ascitis. Cuando se desarrolla ascitis, aunque la ascitis es particularmente frecuente en los pacientes con pericarditis constrictiva, y no queda claro bien por qué, puede palparse un aneurisma aórtico. Si este aneurisma aórtico a veces es difícil de palpar cuando más obeso es el paciente, y el latido aórtico no implica que es un aneurisma, sino que siempre debe ser confirmado por imágenes. Y por último, la presencia de vasculitis en un paciente con fiebre y soplos sugiere la posibilidad de una endocarditis bacteriana.
Y ahora sí vamos a hablar del examen vascular periférico, y lo vamos a dividir en tres capítulos: en el pulso arterial; en el análisis de las venas yugulares; y el análisis de la presión arterial. Bueno, y empecemos con el pulso, y con el pulso vamos a dividirlo también en tres partes. Vamos a tratar de mostrar las principales características del pulso que se recuerden: frecuencia, ritmo, igualdad y amplitud, y forma. Vamos a ver la presencia de los diversos pulsos y la asimetría o el retraso. Y en esto tenemos que palpar todos los pulsos periféricos y compararlos con los controles laterales. Vamos a ver la importancia de palpar el radial y el femoral simultáneamente, lo que se denomina retraso, y vamos a ver cuándo, cuáles son los lugares arteriales en los cuales uno debe auscultar rutinariamente en busca de soplos, que son carotídeo, abdomen o abdominales y lumbares, y femoral.
Bueno, con respecto a la frecuencia, la frecuencia normal es entre 60 y 100 latidos por minuto. Hablamos de bradicardia cuando la frecuencia es menor de 60 por minuto, y hablamos de taquicardia a mayor de 100. La taquicardia puede ser normal, fisiológica, como se observa en los atletas, o puede corresponder a algún grado de bloqueo auriculoventricular. La taquicardia también puede ser fisiológica, como por ejemplo durante el ejercicio, o corresponder a estados patológicos, y dentro de ellos tenemos las taquicardias sinusales, en las cuales el corazón responde a un estímulo (por ejemplo, anemia, fiebre), y las taquicardias que corresponden a arritmias, como son arritmias taquicárdicas con regulares, como el aleteo, la taquicardia supraventricular, el ataque ventricular, y taquicardias donde el pulso es irregular, como por ejemplo la fibrilación auricular. En general, la frecuencia del pulso a la cima es igual a la frecuencia cardíaca (o sea, para bradicardia y taquicardia están que trinan). Sin embargo, algunas veces el pulso puede tener menos frecuencia que el corazón, y en este caso hablamos de déficit de pulso. Dentro de ellas, la causa más común de déficit de pulso es la fibrilación auricular.
En cuanto al ritmo, el ritmo se define como ritmo en la distancia entre cada uno de los pulsos. Normalmente el ritmo es regular, o sea que la distancia entre un pulso y el otro es igual al siguiente. Cuando esto no es así, hablamos de pulso arrítmico. El pulso arrítmico puede ser fisiológico, como en la salud; de hecho, él normalmente la frecuencia cardíaca varía con la respiración; o puede ser patológico, y dentro de los pulsos arrítmicos patológicos tenemos las arritmias que están sobre una base regular, como son las extrasístoles, y las arritmias que son totalmente irregulares, como son la fibrilación auricular o cuando hay muchas extrasístoles. Vamos a ver acá; fíjense a la calle unos trazados. Este trazado es un pulso regular normal, o sea que la distancia entre una pulsación y la otra es igual a la de la siguiente. Esto que vemos aquí es un pulso irregular sobre una base regular, o sea una base regular sobre la cual aparece un latido irregular; esta es una extrasístole. A veces las extrasístoles aparecen como acopladas a los latidos regulares, y está lo que llamamos disritmia trigémino, según sea una cada dos o una cada tres. Esto es una taquicardia ventricular, agua es una taquicardia de pulso, perdón, en el cual vemos un latido y nuestra existe un latido en nuestras historias, y este es un pulso totalmente irregular; no hay ninguna relación, y esto es un impulso que es bastante característico de la fibrilación auricular, aunque a veces en las extrasístoles múltiples también puede ser observado.
Otra característica a considerar es la igualdad. La igualdad es que cada onda de pulso tiene el mismo tamaño que la otra; las amplitudes son iguales. El pulso normal es igual; sin embargo, hay causas de pulso desiguales que son usualmente patológicas. Dentro de las causas de pulsos desiguales tenemos las regulares, en donde el pulso es desigual pero es regular, y los más comunes son el pulso alternante, que se ve en la insuficiencia cardíaca derecha, donde una onda de pulso es seguida de otra más pequeña, y el pulso paradójico, que se observa en la insuficiencia respiratoria, en la pericarditis constrictiva y en el taponamiento cardíaco, en donde la amplitud del pulso disminuye durante la inspiración. Otra circunstancia es que el pulso sea desigual pero irregular, y esto, la forma más característica es el de la fibrilación auricular, misma locura cordis social ocurre acordes, donde lo podemos ver acá en este trazado que tenemos aquí abajo, donde el pulso no solamente es irregular porque el período entre uno donde hay otro, el tiempo entre uno donde hay otros son decisivamente diferentes, sino además la amplitud de las ondas son diferentes. Esto es una fibrilación auricular. Los pulsos desiguales pero regulares se detectan mejor tomando la presión arterial. Voy a demostrar, voy a tratar de mostrarles por qué. Este de arriba es el ejemplo de un pulso alternante; observen ustedes que hay una onda grande y una onda chiquita; una onda grande y una onda chiquita. Esto sugiere insuficiencia cardíaca derecha. Sólo en usted es que si yo paro el manguito del tensiómetro a este nivel donde está la línea roja, voy a escuchar un latido, nada; un latido, nada, sucesivamente. Para si yo sigo bajando la presión del manguito, y observen ustedes que cuando llego a un cierto nivel voy a empezar a escuchar todos los latidos, y es como que la frecuencia cardíaca se va a duplicar. Algo similar ocurre con el pulso paradójico; observen ustedes que aquí, alrededor de 100 milímetros de mercurio en espiración, yo escucho tac tac tac, y después no escucho nada; y de nuevo cuando vuelva a expirar, tac tac tac. El paciente inspira y no escucho nada. Cuando bajo la presión del manguito, en un momento van a aparecer tanto latidos en la inspiración como en la espiración. De hecho, este método nos permite cuantificar el nivel de pulso paradójico, y esto es un trato importante para el diagnóstico de la severidad de la insuficiencia respiratoria.
Y finalmente, de las características del pulso tenemos que recordar la amplitud y la forma, que las vamos a ver en conjunto. El pulso puede tener una amplitud disminuida con forma normal, y si el pulso parvus que se observa básicamente en las situaciones en las cuales hay bajo gasto cardíaco, o con una forma anormal, en donde no sólo está disminuido sino que tarda en pasar, y ese es el pulso que denominamos parvus y tardus, que es característico de la estenosis aórtica severa. Por el otro lado, la amplitud puede estar aumentada y con forma normal; hablamos que tenemos un pulso amplio, que está dado básicamente por dos circunstancias: en donde hay un aumento en la velocidad circulatoria, las circulaciones hiperdinámicas, en las cuales hay un aumento en la rigidez arterial, como con el envejecimiento. El pulso puede ser amplio y además tener una forma anormal: es que es más angosto, baja rápidamente, y eso es lo que se denomina pulso celer, los saltos, y se observa en la insuficiencia aórtica. Finalmente, otra cosa que uno puede observar es que el pulso tenga doble pico; uno puede sentir dos, dos levantamientos, dos aumentos, picos de la onda en vez de uno, y tenemos los pulsos diferentes y discretos. ¿Cuál es la mejor forma de determinar la amplitud y la forma de pulso de un paciente? Bueno, esto que ven ustedes en esta imagen es la forma tradicional de tomar el pulso en la arteria radial, y con el dedo índice, con índice y el medio. Esta característica de esta forma de tomar el pulso viene de la época en la cual era necesario mantener o respetar el poder de las mujeres, pero no es la mejor forma para determinar la forma del pulso. Como vemos acá en estas figuras tomadas de un libro tradicional de esa energía cardiovascular, el libro detectar lo pueden observar que, primero el pulso para determinar la forma, el mejor de ello es el pulgar, porque es el que tiene más sensibilidad, una representación más amplia en el músculo, y además la forma debe evaluarse en una batería de tamaño mediano; por lo menos la carótida y la arteria humeral son probablemente las más adecuadas. Pero en esta diapositiva que es tomada del libro de agente de tecnología, podemos ver algunos aspectos de lo que les decía de la forma y la amplitud del pulso. Este sería un pulso normal con una forma normal; estos son pulsos amplios, cuyos grandes, y tenemos el pulso amplio o magnus de los estados circulatorios hiperdinámicos, y el pulso amplio pero con una forma anormal, porque cae rápidamente, ese pulso celer típico de la insuficiencia aórtica. Abajo vemos los pulsos pequeños, y vemos el pulso pequeño del bajo gasto cardíaco, de la estenosis aórtica o de yoko cuyo extremo es el pulso filiforme, y aquí un pulso que además de ser pequeño tiene una forma anormal, que es el pulso parvus y tardus de la estenosis aórtica; o sea que es pequeño pero además está prolongado en el tiempo. Acá vemos ejemplos de pulsos con doble onda; es un pulso normal donde se observa la incisura discreta, y ahora tenemos el pulso dicrótico donde el aumento se ve sobre todo en la rama ascendente; se ve la duplicación; y el pulso de Corrigan donde se ve básicamente en la rama descendente. Estos pulsos de doble onda es muy difícil distinguir un dicrótico de un discreto; presiono encuentre un pulso de doble onda, yo creo que los dos elementos más importantes que debe pensar es como nuevo valvulopatía aórtica, una con la lesión aórtica o una miocardiopatía hipertrófica con obstrucción subaórtica dinámica. Hueles pulsos deben ser palpados en el adulto; el examen cardiovascular debe tomarse prácticamente todos los pulsos; los pulsos deben ser definidos en 0-4, donde 4 es el pulso normal y 0 es ausente. Cuando está disminuido hablamos 1-2, por ejemplo. Y tenemos que tomar los pulsos carotídeos, el pulso humeral, el pulso radial; debemos tomar el pulso aórtico y palpar en búsqueda, como decíamos, o bien el examen de abdomen de la posibilidad de un aneurisma de aorta; el femoral; el pedio; y el tibial posterior. Si el pulso pedio puede ser tomado o no ser tomado es un tema de discusión, pero pongámoslos sin duda una de las maneras más importantes del examen cardiovascular de un paciente de alto riesgo es tomarle el pulso pedio y tibial posterior. Por eso cuando uno examina al paciente debe sacarse los zapatos. Si se sabe que es un diabético o tiene factores de riesgo cardiovascular, un fumador, es muy importante saber si tiene un último impulso periodístico, el posterior, y no podemos saberlo si no le hemos sacado los zapatos. Por eso una de las maniobras más importantes en el examen cardiovascular es que el paciente se saque los zapatos. Además de tomar el pulso y verificar la presencia del pulso, debemos compararlo con el contralateral. Normalmente los pulsos de un lado y del otro son más o menos iguales, así que debemos comparar el carotídeo contra el contralateral, radial y radial, moral y femoral, y así sucesivamente. Un dato importante es que nunca debemos tomar ambos pulsos carotídeos simultáneamente porque podemos provocar una hipoperfusión cerebral. Otra de los aspectos del análisis de la comparativa de los pulsos es la sincronía. Las sincronías que aparezcan los pulsos…
Al mismo tiempo, y una sincronía que tiene importancia y uno debe evaluar, es la sincronía entre el pulso radial o el lumen—al depende de dónde uno lo lea—y el femoral, que normalmente son sincrónicos. Cuando hay una estenosis, por ejemplo, una cuarta acción de la aorta, estos pulsos pueden transformarse en asincrónicos, apareciendo el radial delante del femoral, como se puede ver en este esquema, que es un paciente con cuarta acción de la aorta. Es tomado del libro de Carlos Ofrece de ustedes. Como el pulso radial aparece antes que el femoral, finalmente las arterias deben ser auscultadas. ¿Y cuáles son las arterias que rutinariamente tenemos que auscultar en todos los pacientes en los cuales vamos a hacer un examen cardiovascular completo? Debemos auscultar la carótida, debemos auscultar la subclavia, debemos auscultar la aorta y debemos auscultar las femorales. La auscultación se realiza mejor con la campana del estetoscopio, colocándola suavemente sobre la arteria que deseamos escuchar.
Bueno, ahora pasamos al próximo capítulo, que es el examen de las venas yugulares. Nosotros analizamos las venas yugulares básicamente para evaluar cuatro puntos: evaluación de la presión venosa, evaluación del colapso inspiratorio—normalmente cuando uno respira las venas yugulares se colapsan—, evaluación de la posibilidad de presencia de patrones de reflujo—el patrón hepato-yugular o abdomen-yugular—e irregularidad, y la presencia de los latidos venosos.
Bueno, en estas diapositivas, tomadas del libro del pueblo—este quiero mostrarles cómo es la técnica correcta del examen de las venas yugulares—. La cabeza debe estar un poquito inclinada y mirando neutro o un poquito para el lado de la vena yugular que vamos a buscar. Generalmente se generaliza la vena yugular derecha, por motivos que ahora vamos a ver. Observen ustedes como si yo pongo la cabeza hacia el lado izquierdo, tenso el músculo esternocleidomastoideo y de esa manera puedo hacer desaparecer o dificultar la visión de los pulsos venosos. A veces la vena yugular externa no se observa; si nosotros queremos verla, podemos hacer una compresión leve sobre la clavícula, y entonces, al dificultar el retorno venoso, nos aparece la vena yugular. Cuando soltamos la compresión, esta vena desaparece.
Bueno, estos son los elementos más importantes en respecto al análisis de las venas para la evaluación de la presión venosa. Primero, la turgencia yugular es el mejor indicador del nivel de presión del seno del corazón derecho. Este nivel de presión puede ser evaluado tanto en la yugular interna como en la externa, aunque en general, para el que no es experto, es más fácil en la externa. Si se ve la presión venosa, se puede estimar con el paciente a 30 grados, como la distancia desde el tope de la columna que vemos de la yugular externa o del latido de la yugular interna hasta el ángulo del ángulo de Louis. Normalmente no debe superar los 3 centímetros por encima de la línea media esternal (LME). La estimación de la presión venosa por este método no es preciso, no es suficientemente preciso como para que uno le ponga un valor numérico; o sea, que en mi opinión, no debiese ponerse un valor numérico y simplemente decir si la presión está alta o extra baja. Una maniobra fácil es que en un paciente sentado, si nosotros vemos un latido venoso por encima de la clavícula, esto indica que la presión venosa—la presión con la cual se está llenando el ventrículo derecho—está elevada. La inspiración produce una, normalmente, una disminución de las presiones en las yugulares, pero ojo, que puede hacer que el pulso sea más evidente al aumentar el retorno venoso. La ausencia de colapso—de este colapso inspiratorio—indica—se llama signo de Kussmaul—e indica insuficiencia cardíaca derecha severa, taponamiento pericárdico o pericarditis constrictiva, obstrucción de la vena cava superior; pues está indicando que no puedo, él no se puede manejar el aumento del retorno venoso que genera el aumento de las presiones negativas en el tórax por la inspiración.
A veces no sabemos si el paciente tiene urgencia yugular o no tiene urgencia yugular, y para eso podemos hacer la maniobra de reflujo hepatoyugular. En el reflujo hepato-yugular, lo que hacemos es una compresión firme—suave, pero firme—del hígado, o incluso puede ser del abdomen, por eso algunos llaman el flujo abdomen-yugular—por unos 15 segundos. Normalmente, normalmente hay un aumento en la presión venosa, pero que se maneja rápidamente y que desaparece. La persistencia de este aumento por los 15 segundos en los que comprimimos, en general, indica insuficiencia cardíaca derecha y desenmascara una dificultad o un aumento en los valores de presión presionado del ventrículo derecho.
En esta diapositiva, tomada del libro de Argente, podemos ver como decíamos, con el paciente a 30 grados, el nivel—acá estamos viendo de la columna de la yugular externa—y como usualmente el nivel no está más de tres centímetros por encima del plano de Louis, que es el plano que marca la horquilla esternal. En un paciente con hipertensión venosa, está mucho por encima, aunque, como ya les comentaba, no me parece que esta maniobra sea suficientemente exacta como para ponerle un valor a la presión venosa.
Otra cosa interesante que podemos ver en el análisis de las venas yugulares es el latido venoso, el vértigo. Que no sólo representa la transmisión de los cambios de presión de la aurícula derecha, es el mejor lugar donde podemos ver qué es lo que está pasando en la aurícula derecha. La ausencia de latido venoso indica que la vena cava superior está tapada. Normalmente se analizan la yugular interna del lado derecho. El latido venoso hay que distinguirlo del pulso carotídeo, y hay algunos elementos que permiten distinguir al latido venoso del latido arterial. Uno es que desaparece con la compresión—es una compresión suave—y el latido venoso desaparece. Después se modifica con las posiciones o con la respiración—ya vemos que hay un colapso inspiratorio durante la inspiración, pero el latido venoso puede incluso aumentar—. Y finalmente, el latido venoso son dos ondas—no es una onda como la que se ven en el latido arterial—, sino vemos dos ondas.
En la observación visual, puede observar, hacer un levantamiento pre-sistólico antes del primer ruido—la onda a—que corresponde a la sístole auricular, y luego un descenso sistólico—se conoce como x—seguido un nuevo ascenso. Como decíamos, está la yugular interna, sobre todo la derecha, transmite muy directamente los cambios de presión que se observan en la aurícula derecha, y por eso el yugograma se utiliza durante muchos años. Este es un yugograma normal, donde se ve la onda a, x, y la v. Este es un yugograma de una insuficiencia tricuspídea, donde se ubica el seno x estar reemplazado por una onda positiva. Esto es una estenosis tricuspídea, donde se ven grandes ondas. El yugograma hoy realmente se ha abandonado porque hay métodos que permiten hacer diagnósticos de estas enfermedades con muchísima más precisión, pero hay datos que uno puede tener de la observación visual de las del pulso carotídeo, del pulso venoso yugular que realmente son, me parece que son útiles e importantes.
Bueno, y aquí traté de dibujarles un poco—los dibujos son muy buenos—cuáles es que es lo que uno ve, qué es lo que uno ve en el yugograma, porque hay un montón de elementos del yugograma; pero el yugograma no lo vamos a utilizar, no tienen demasiada importancia, y uno normalmente el pulso venoso lo ve como una doble onda, una doble onda donde hay una onda que precede al primer ruido y al pulso carotídeo, y que corresponde a la sístole auricular. Es lo mismo que la onda P del electrocardiograma—la sístole eléctrica—y está la sístole mecánica de la aurícula. La ausencia de este pulso venoso indica que hay una obstrucción en la cava superior, que hay un síndrome de vena cava superior. Además de la ausencia, podemos ver algunas anormalidades que son más o menos fáciles de ver. Uno es que la onda sea muy grande, y hay dos tipos de onda—onda grande—que vemos esta onda pre-sistólica. Una es grande y continua, y generalmente indica que hay una hipertrofia de la aurícula derecha, como existe, por ejemplo, en la hipertensión pulmonar severa. La otra es que ocasionalmente aparezcan ondas y, esto se ve mucho en la disfunción auriculoventricular, se ve con facilidad la disfunción auriculoventricular, en donde cada tanto una contracción auricular pega contra una tricúspide cerrada porque no están coordinados el ventrículo y la aurícula, por ejemplo, lo que hay completo, y en ese caso aparece una onda gigante. La falta de una de ellas se observa en la fibrilación auricular. Decíamos que la onda a es mecánica, lo que la P es eléctrica. En la fibrilación auricular no hay onda P, y por lo tanto tampoco hay onda a. Por otro lado, otra cosa que uno puede ver es que el pulso, en vez de ser negativo, es positivo, y eso se ve en las insuficiencias tricuspídeas, en donde la contracción del ventrículo transmite—al tener una válvula tricúspide insuficiente—las presiones sistólicas hacia la aurícula y hacia la yugular, y esto que se ve en la yugular se puede también ver y palpar en el hígado, que es el pulso hepático positivo. Entonces, el pulso sistólico positivo de la yugular es asociado a pulso hepático positivo; se observa a pulso hepático sistólico, se observa en la insuficiencia tricuspídea.
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Bueno, y finalmente vamos a hablar de la toma de la presión arterial. Vamos a hablar de los métodos para medir la presión arterial, la evaluación de la presión arterial en el paciente agudo y la evaluación de la presión arterial para hacer el diagnóstico de que el paciente tiene hipertensión arterial. Con respecto a los métodos para medir la presión arterial, el método de medición directa—la presión arterial intraarterial—no se utiliza en clínica; se utilizan más que nada en las unidades de terapia intensiva. Da un registro muy preciso de los valores de presión y continuo, pero para ello se requiere cateterizar una arteria; usualmente se canula la arteria radial después de comprobar la permeabilidad de los arcos palmares a través de la maniobra de Allen. Los otros son métodos indirectos—el tradicional, que se le oculta torio, este toscópico—y se utiliza ahora cada vez más.
Bueno, con respecto a la medición indirecta, tenemos aparatos con la medición oscilométrica, ya los de mercurio ya no se pueden utilizar—han sido siempre el metro patrón—, pero actualmente el mercurio está prohibido por su toxicidad. Y los androides, que tienen el problema que deben calibrarse periódicamente, cada vez están ganando más lugar. Las mediciones oscilométricas, estas mediciones oscilométricas, usualmente en equipos automáticos y semiautomáticos—pero la mayoría son automáticos—no requieren ningún entrenamiento, y eso hace que el propio paciente solamente él solo le pueda tomarse la presión arterial. Estos métodos oscilométricos han sido utilizados para tomar la medición fuera del consultorio, y hay dos mecanismos fundamentales para tomar la presión fuera del consultorio: uno es el monitoreo domiciliario de la presión arterial, donde el paciente se toma la presión y queda registrado en la memoria del aparato, y otra es el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), donde el equipo actúa autónomo durante el día y la noche y toma la cantidad de veces que se programan—usualmente una vez cada 15 minutos durante el día, cada 30 minutos durante la noche—y se utiliza el promedio de ellos para el valor, cuál es la carga de presión que ese paciente tiene.
Hay dos circunstancias diametralmente opuestas donde evaluamos la presión arterial de los pacientes: una es la evaluación de la presión arterial del paciente agudo, y otra es el diagnóstico de hipertensión arterial. Son diametralmente diferentes. En la evaluación de la presión en el paciente agudo, generalmente el paciente está acostado; pues un paciente agudamente enfermo no sirve para el diagnóstico de hipertensión arterial. Y acá lo más importante es detectar hipotensión arterial. Ataques de hipotensión arterial puede preceder a un estado de shock, y es hipotensión arterial es particularmente importante si se asocia a elementos de hipoperfusión, como son alteraciones en la conciencia o oliguria o dolor precordial. A veces el paciente acostado tiene la presión normal, y cuando uno lo incorpora, sensibiliza esto y aparece una hipotensión ortostática que tienen relación con un estado incipiente de shock, por ejemplo, hay problema de otra de otra causa.
En el otro extremo tenemos el uso de la medición de la presión arterial para hacer el diagnóstico de hipertensión arterial. Acá es importante respetar estrictamente la técnica recomendada, que si no nos atenemos a esta técnica podemos obtener valores de presión demasiado elevados. El brazalete debe ser adecuado para el tamaño del paciente; si el paciente es obeso y el brazalete es pequeño, nosotros podemos sobreestimar los valores de presión arterial. La hipertensión arterial es una situación de elevación crónica de la presión arterial, por lo cual para hacer el diagnóstico requerimos múltiples tomas en varias ocasiones, y frecuentemente necesitamos mediciones por fuera del consultorio. Cuando uno evalúa un paciente con una enfermedad cardiovascular, hay que tomar la presión en ambos brazos, y si sospecha que tiene una enfermedad de la aorta—una ateroesclerosis aórtica, una cuarta acción de la aorta—hay que tomar también la presión en los miembros inferiores. Y por último, hay que—por lo menos inicialmente—hay que evaluar la presencia de hipotensión ortostática; o sea, tenemos que tomar la presión de pie, y esto es particularmente importante en aquellos que tienen dice autonomía—en ancianos, por ejemplo, en pacientes con diabetes o en pacientes que están tratados con múltiples fármacos—, porque en estos pacientes la presión sentado puede ser normal y cuando se para desarrollar hipotensión ortostática. Decimos que tenemos un paciente tiene hipotensión ortostática cuando nos hemos parado y unos minutos después—dos o tres minutos después—la presión sistólica cae por debajo de 20 milímetros de mercurio del valor que tenía, o la presión diastólica cae más de 10 milímetros de mercurio que tenía previamente.
Mira, estas son las recomendaciones que les mencionaba que son muy importantes tener para que los valores de presión que tomamos no nos den falsamente elevados. El brazo tiene que estar a la altura del corazón, el brazalete tiene que estar sobre el brazo desnudo—nunca sobre la ropa—, hay que lograr que el paciente no hable, ni el médico tampoco, durante la medición, el paciente no debe estar—debe estar con la vejiga vacía—no debe estar con ganas de hacer pis, tiene que estar en un lugar con la con la espalda apoyada sobre el respaldo, no debe cruzar las piernas, y los pies deben estar apoyados en el en el piso. Estas recomendaciones son tomadas del Consenso Argentino de Hipertensión Arterial. Observen que es, y además de estas recomendaciones se bueno que, en general, el tensiómetro más apropiado es utilizar uno oscilométrico esté validado con brazaletes adecuados, y si usamos tensiómetro aneroides deben ser calibrados cada tres a seis meses. Debe tomarse varias mediciones—por lo menos 2 o 3—, debe tomarse el promedio—y no redondeado—. Si hay más de 5 milímetros de diferencia entre dos mediciones, hay que tomar más mediciones. Recordar la medición de pie—en buscar la hipotensión ortostática—, especialmente en ancianos, en diabéticos. Si sospechamos constricción de la aorta, tomar la presión en miembros inferiores, y recordar siempre, además que además de la presión arterial debemos registrar la frecuencia cardíaca.
Esta positiva que es tomada del mismo Consenso Argentino de Hipertensión Arterial del año 2018—consenso de las Sociedades de Cardiología (SAC), las FARCy la Sociedad de Hipertensión Arterial—. Podemos ver que cuando un paciente tiene por arriba de 140/90, decimos que tiene hipertensión; cuando tiene por debajo de eso, decimos que tiene una hipertensión limítrofe—cuando está entre 130 y 140 en la sistólica y entre 85 y 90/89 en la diastólica—. La presión tomada en el consultorio tiene valores diferentes a los estadios de hipertensión que toman la Sociedad Europea—la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial—. Vemos como para una presión de consultorio de 140/90, consideramos que una presión de monitoreo domiciliario equivalente es de 135/85, mientras que una presión en un monitoreo ambulatorio de la presión arterial—en un MAPA de 24 horas—es de 130/80, porque incluye el periodo nocturno. O sea, que decimos que un paciente tiene presiones elevadas—tiene en el consultorio—tiene más de 140/90; si en el monitoreo domiciliario tiene más de 135/85; y si en el monitoreo ambulatorio de 24 horas tiene más de 130/80.
Finalmente, y aquí termino con lo que tenía que decirles hoy sobre evaluación del sistema vascular periférico, el problema es que estos diagnósticos—por los umbrales que vimos recién en la diapositiva anterior—no son siempre concordantes—pues en concordantes o discordantes—. Por ejemplo, como diagnósticos concordantes podemos encontrarlo hipertenso en el consultorio, hipertenso también en la casa—en el monitoreo domiciliario, en el MAPA—. En este caso decimos si este es un paciente hipertenso. O podemos encontrarlo normotenso en ambas condiciones, y decimos, bueno, este paciente es un paciente normotenso. Pero las condiciones pueden ser discordantes cuando el paciente está hipertenso en el consultorio, pero en en el fuera del consultorio—ya sea por MAPA o por monitoreo domiciliario—es normotenso. Decimos que tiene una hipertensión del guardapolvo blanco, mientras que cuando se da la situación al revés—o sea, que el paciente en el consultorio es normotenso, pero en el monitoreo domiciliario tiene presión elevada—decimos que tiene una hipertensión oculta o enmascarada. Es así que hoy, más que clasificar a los pacientes en normotensos o hipertensos, los clasificamos en cuatro categorías: hipertensos, hipertensos de guardapolvo blanco, hipertensión enmascarada y normotensos.
Bueno, y esto es lo último que yo tenía para decirles. En la próxima clase vamos a ver el examen cardiovascular central, o sea, el examen del tórax. Bueno, muchas gracias por la atención. Nos vemos en la próxima clase.