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Da sua vida. Sabine, você está muda. Boa noite a todos. Bem-vindos à palestra online I Focus número 553 do módulo de óptica e refração número 28. O tópico de hoje, refração subjetiva, será abordado pelo Dr. R. Krishna Prasad. O presidente da aula de hoje é o Dr. Capitão V. R. Vijayaraghavan. Ele é professor aposentado e chefe do departamento de oftalmologia da Coimbatore Medical College. Ele é o oficial médico da Army Medical Corporation Defense Services da Índia. Ele atuou como professor de pós-graduação em várias posições em faculdades de medicina do governo de Tamil Nadu por 38 anos. Ele é professor visitante de pós-graduação para vários hospitais oftalmológicos, que incluem o Arvind Eye Institute, Sankara Eye Institute e vários outros institutos oftalmológicos em Kerala, bem como em Karnataka. Ele é reconhecido como professor de recursos pela AIOS. Ele é o destinatário de múltiplas honras e prêmios prestigiosos, incluindo a medalha SNS Seva por serviço meritório em Jammu e Caxemira, o prêmio Professor C. P. Gupta, medalhas de ouro de oração TNOA e COA e o prêmio de realização da vida da COAL e IMA. Ele foi reconhecido nacionalmente com prêmios de excelência e ensino, incluindo o prêmio de medalha de ouro IIRSI em 2025. Damos-lhe as boas-vindas, senhor.
A moderadora da aula de hoje, Dra. Tulika Chauhan, obteve seu MS em oftalmologia pela MGM Medical College Indore e fellowship em segmento anterior pelo Vasan Eye Care Hospital, Bangalore. Ela realizou sua pesquisa de fellowship em doenças da córnea e oculares externas no Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard University, e fellowship clínica e de pesquisa em córnea e cirurgia refrativa no Stein Eye Institute, University of California. Ela é pesquisadora das áreas de córnea e glaucoma. Atualmente, ela é consultora sênior em córnea, doenças oculares externas e serviços de catarata refrativa no Center for Sight Eye Institute, Nova Deli. Ela também é coordenadora do programa de fellowship no Center for Sight, Nova Deli Dwarka. Ela é a destinatária de inúmeras publicações e prêmios nacionais e internacionais prestigiosos. E também, ela participou de várias pesquisas clínicas e ensaios. Damos-lhe as boas-vindas, senhora.
O palestrante da aula de hoje, Dr. R. Krishna Prasad. Ele obteve seu MD no RP Center AIIMS com honras. Seu treinamento de fellowship em oftalmologia pediátrica no Storm Eye Institute, Medical University of South Carolina, EUA. Atualmente, ele é um dos diretores e chefe de oftalmologia pediátrica e serviços de glaucoma no M. M. Joshi Eye Institute. E também, o diretor de treinamento de pós-graduação e programas de fellowship no M. M. Joshi Eye Institute. Ele foi presidente do comitê científico e editor do jornal oftalmológico estadual Chakshu da Karnataka Ophthalmological Society por 2 anos. No passado, ele foi presidente da Hubli-Dharwad Ophthalmic Association e é o atual secretário da Deccan Ophthalmic Association. Ele foi premiado com o Best Teacher Award pela NBAI e pela FOTI, que é o Forum of Ophthalmic Teachers of India. Damos-lhe as boas-vindas, senhor. A palavra é sua, senhor.
Então, muito obrigado, I Focus e todas as pessoas que estão realmente nos bastidores prestando um grande serviço aos pós-graduandos da Índia. Tenho sido um dos maiores fãs do I Focus e recomendo a todos os pós-graduandos que encontro. E hoje tem sido um dia muito especial porque o tema é refração, que é um tema muito difícil para os pós-graduandos. E é presidido por ninguém menos que o Dr. V. R. Vijayaraghavan, que é um dos decanos do ensino de pós-graduação. Ele é um dos professores mais reverenciados e respeitados. E é uma bela conglomeração de tópicos que vocês têm no I Focus. E o tópico de hoje será refração subjetiva. Vou compartilhar minha tela. Vocês conseguem ver agora? Está visível em tela cheia? Sim, senhor. Sim, senhor.
Ok. Então, basicamente, o Dr. Vijayaraghavan concordará comigo, a refração é um tópico muito importante para os pós-graduandos. Porque há algo que os examinadores conhecem muito bem. E qualquer erro ou um erro básico em problemas de refração na sua viva nos exames não pode ser levado muito facilmente pelo examinador, porque é algo que todo pós-graduando deveria saber. Então, isso será usado contra você se você não souber realmente a refração básica. Mas o ponto mais importante que quero dizer é que o maior examinador é o paciente na sua prática. Assim que você se formar e entrar na prática, a refração é onipresente. Está em toda parte. Seu conhecimento e sua confiança em sua refração nos problemas do dia a dia com os pacientes realmente o assombrarão. Seja cirurgia de catarata, seja cirurgia refrativa, sejam apenas casos simples de refração ou presbiopia que você faz na prática do dia a dia, você deve ter um entendimento muito claro de como essa refração deve ser realizada. E especialmente, mesmo que você tenha os aparelhos, você pode ter o autorrefrafratômetro, você tem o optometrista à sua disposição, mas mesmo assim, mesmo assim, você, como chefe de todas as operações e sob responsabilidade vicária, deve ser capaz de realmente saber tudo para que possa entender como as coisas estão acontecendo. Ao mesmo tempo, qualquer erro que você cometa na refração não será muito perdoado pelo paciente, porque o paciente não sabe quão complicada é a refração. Portanto, todos os óculos que você prescrever devem estar corretos. O paciente tem que aceitá-los. Há tantas nuances na refração que você precisa entender.
Então, basicamente, você deve ter passado pelo que é chamado de refração objetiva ou retinoscope. Acho que já houve uma aula no I Focus. Que quando você faz um retinoscope, você obterá um cruzamento. Você terá o meridiano vertical e horizontal, os números de refração e como obter uma aceitação. Então, sem que o paciente faça nada, apenas varrendo um retinoscope pelo olho, você obtém duas leituras, os dois meridianos principais, a partir dos quais, a partir da distância de trabalho e da cicloplegia, você chega ao que é chamado de aceitação. Isso significa qual é a potência que você precisa colocar na armação do óculos ou na armação de teste, nesse caso, para tornar o paciente emétrope, tanto esférico quanto tórico ou astigmático. Mas isso é apenas uma refração objetiva. Não garante que, ao colocar esses óculos na armação de teste, o paciente atingirá sua BCVA ou sua visão potencial. Precisamos fazer uma verificação subjetiva desse número que você obtém da refração objetiva.
Então, por que refração subjetiva? Podemos simplesmente fazer um retinoscope e começar a prescrever os óculos. Por que precisamos realmente colocar esses óculos que obtemos da aceitação na armação de teste e tentar refiná-los para que possamos finalmente escrever a prescrição? Porque escrever uma prescrição é o veredicto final que irá para a loja de ótica automática e os óculos serão feitos. Esse é o veredicto final. Portanto, você tem que ter muito claro se o que você está prescrevendo finalmente obterá a visão potencial para o paciente sem causar desconforto. Isso é muito importante. A ideia toda é que o paciente não sinta fadiga ocular ao usá-lo. Não deve ser supercorrigido. Não deve ser subcorrigido em termos de potências esféricas. Ao mesmo tempo, a correção astigmática deve ser perfeita em termos de potência e eixo. Mesmo uma prescrição fora do eixo pode realmente colocar um paciente em muita miséria.
Portanto, a refração subjetiva é o que você escreve. É também porque o objetivo e o subjetivo podem variar às vezes. Você pode ter uma leitura em sua refração objetiva, mas o paciente aceita algo diferente quando você faz uma refração subjetiva. Isso ocorre porque existe o que é chamado de paradoxo da distância de trabalho. Você pode estar pensando que está trabalhando a 2/3 de metro, mas pode ter cruzado ou se movido para mais 3-4 polegadas à frente ou atrás enquanto o fazia. Isso pode adicionar uma variação ou um elemento de subjetividade na potência geral que o paciente recebe. Ao mesmo tempo, a distância do vértice, a armação de teste pode ficar em algum lugar à frente ou atrás. A distância da armação de teste ao olho pode variar quando você está fazendo essas objetivas, quando você está fazendo essa refração objetiva. E também colocamos vários números. Colocamos uma esfera, colocamos um cilindro. Tudo isso, um sobre o outro, e há óculos sobrepostos ou lentes de teste que podem não criar uma superfície refrativa perfeita e sempre haverá uma variação do que o paciente aceita.
Portanto, você precisa realmente colocar essas lentes no olho na armação de teste e ver se o paciente aceita a mesma potência ou uma potência diferente e o que você obteve no autorrefrafratômetro pode ser o eixo. O paciente pode estar sentado com a cabeça ligeiramente inclinada. O paciente pode estar acomodando no autorrefrafratômetro devido à proximidade do instrumento. Todas essas coisas precisam ser levadas em consideração na refração subjetiva. Então, isso é algo muito, muito importante. Ao mesmo tempo, se você cicloplegia, obviamente você obtém um valor cicloplégico, mas obviamente o paciente estará usando óculos quando sua acomodação voltar ao normal. Portanto, você precisa entender que quando o paciente não está sob cicloplegia, em condições normais, precisamos verificar se o paciente está aceitando ou não essa mesma potência. E também no caso de pseudomiopia, muitas vezes o AR do paciente aparece como uma potência miópica muito alta. Quando você faz retinoscope, o paciente pode estar acomodando, não consegue relaxar sua acomodação. Mas quando realmente damos óculos, precisamos embaçar o paciente. Precisamos ver que sua acomodação está em repouso ou não está exagerando para que possamos prescrever os óculos.
Portanto, a refração objetiva é relativamente mais fácil porque não requer muita interação. Não requer cooperação do paciente. Enquanto a refração subjetiva, que é o veredicto final para óculos, é muito mais complicada. Requer interação contínua com o paciente e cooperação do paciente. Portanto, em pacientes que não podem cooperar conosco ou não entendem esses testes, apenas o objetivo é o caminho. Crianças muito pequenas e também pessoas que não são, sabe, que não são deficientes mentais. Portanto, tais pacientes só podemos confiar na refração objetiva. Mas para todos os outros, a refração subjetiva é o caminho a seguir.
Então, começarei um por um os diferentes métodos de refração subjetiva. Meu preferido, assim como a maioria das minhas coisas favoritas para começar, se não for alfabeticamente, é o astigmatic dial ou astigmatic fan. De alguma forma, acho que em todo o país as pessoas não o usam muito. É por isso que começo com isso. Este é um método muito elegante, muito simples e muito rápido para discernir os cilindros. Isso não é para identificar um cilindro. É basicamente para ajuste fino. Então, este é o astigmatic fan que você pode ver. Você obtém esses gráficos. Você pode obtê-lo no gráfico ocular ou pode simplesmente pegar uma folha A4 e fazer linhas diferentes com um programa de pintura. Então, estas são nada mais do que linhas escuras que irradiam como o relógio pelas horas de um relógio. Ok, como um astigmático. É por isso que é chamado de astigmatic dial.
Então, como usamos um astigmatic dial? O paciente, sempre que você estiver basicamente tentando usar o astigmatic dial, o motivo é muito simples. É para procurar um cilindro não corrigido ou refinar um cilindro. Por exemplo, imagine um paciente onde o paciente tem, digamos, menos dois esféricos. Você colocou menos dois esféricos. O paciente está quase em 6/6. O paciente diz que consegue ler a última linha. Mas em mais questionamentos, ele diz que não está muito claro. Mas você não acha que há um componente esférico porque você adiciona, digamos, você o torna como menos 2,25, mas o paciente diz que não estou muito feliz mesmo aumentando o valor esférico. Então, você pode começar a suspeitar que há algum cilindro escondido lá que não apareceu na refração objetiva. Então, há um pequeno cilindro e você não sabe se ele está lá ou não. Número um. Número dois, há um cilindro que provavelmente precisa de mais refinamento. Você tem, digamos, menos dois esféricos, menos um cilindro a 90 já colocado. O paciente não está muito feliz. Então, esta é uma das técnicas onde você provavelmente pensa que ainda há algum cilindro que precisa ser corrigido. Ok. Então, esta é a maneira e é um método rápido. É por isso que sempre recomendo isso primeiro.
Como em qualquer teste subjetivo, sempre que você fizer uma verificação subjetiva de uma refração objetiva, o embaçamento é o primeiro passo mais essencial. O que é embaçamento? A maioria dos pós-graduandos realmente tem dificuldade em entender o que é embaçamento. Embaçamento é apenas um método para prevenir o uso excessivo de acomodação ou o uso indevido de acomodação quando você está tentando verificar a correção subjetiva. Quando você pede a ele para olhar para o gráfico e tentar vê-lo claramente, os pacientes, especialmente as crianças, têm uma tendência a acomodar. Quando eles acomodam, o erro refrativo muda. Então, lembre-se de uma coisa simples: quando alguém acomoda, a refração se move em direção à miopia. O olho se torna temporariamente míope. Se você estiver verificando a miopia, o valor miópico pode aumentar. Se você estiver verificando a hipermetropia, o valor hipermetrópico diminuirá. É temporário apenas por causa da acomodação, estamos adicionando a potência convexa ao olho. Então, você não quer que isso aconteça. É por isso que você sempre coloca uma esfera positiva. Quanto? Mais um a mais 1,5 é suficiente. Então, uma vez que você embaça demais, quando você coloca uma lente positiva sobre a potência existente na armação de teste, então ela realmente impede o paciente de acomodar porque quando ele acomoda, há um borrão e esse número positivo está realmente impedindo-o de acomodar. Há realmente um borrão. Veja, quando você coloca uma lente positiva, o paciente não ficará em 6/6. Por exemplo, com menos dois ele está lendo 6/6, digamos. Se você colocar uma lente positiva sobre ela, obviamente a correção geral muda e fica borrada. A visão pode reduzir para talvez 6/18. Ok, ou 6/12. Então, você tem que criar um borrão adicionando uma lente positiva, seja o cilindro cruzado de Jackson, seja o astigmatic dial, seja o equilíbrio binocular. Todos os testes subjetivos, ok, precisam de um embaçamento na forma de adicionar um mais um ou mais 1,5 na armação de teste.
Então, você faz o embaçamento para que a visão fique borrada. Então, você pede ao paciente para olhar para o astigmatic fan e perguntar quais são as linhas mais claras ou mais escuras. Veja, eu mostrei a anterior. Por exemplo, este é um astigmatic dial. Se você apenas colocar sua correção normal, peça para ele olhar para ele, tudo ficará claro. Ok, todas as linhas são igualmente claras ou igualmente escuras, mesmo que seja 6/6. Quando você coloca um embaçamento de mais um, todas as linhas ficam borradas porque a visão reduziu para 6/18, digamos. Então, obviamente, elas não serão escuras. Mas entre o que ele está vendo, algumas linhas serão mais escuras ou mais claras que as outras. Ok. Então, ele tem que notar quais dessas linhas de zero a 180, em qual eixo elas são mais escuras ou mais claras. Ele tem que mencionar esse eixo para que você tenha uma ideia. Então, você apenas tem que colocar um cilindro negativo ao longo desse eixo. Então, o que você faz é pegar um cilindro negativo de 0,25 ou 0,5. Você apenas o coloca no eixo que ele mostra. Então, ele diz que todas as linhas estão igualmente borradas ou igualmente claras. Isso significa que você agora descobriu que há um cilindro não reconhecido ou não detectado em toda essa combinação. Então, você tem que remover o embaçamento, colocar o cilindro na armação de teste real e apenas confirmar se o paciente fica em 6/6 ou 6/5 com o novo cilindro.
Até agora, não sabíamos realmente que havia um cilindro e, se houvesse, em qual eixo. Então, agora você sabe o eixo, você só precisa de um cilindro negativo nesse eixo. E isso, após o embaçamento, você tem que verificar novamente. Ok. Então, vamos começar. Por exemplo, se este é o cilindro cruzado, este é o astigmatic dial que você está vendo sem o embaçamento. Uma vez que você coloque o embaçamento, digamos, estas serão as linhas. Então, todas as linhas estão borradas por causa do embaçamento, mas as linhas que são horizontais ao longo de 180 são mais escuras ou mais claras. Isso significa que você precisa colocar um pequeno cilindro negativo ao longo de 180°. Então, é muito simples. Leva no máximo 30 segundos quando você chegou a uma conclusão com sua correção final, basta pedir ao paciente para olhar para o astigmatic dial, que pode ser colocado a cerca de 3 metros de distância. Basta colocar mais um, peça para ele dizer quantas linhas são, quais linhas são realmente mais escuras que as outras. Se ele disser que todas as linhas estão igualmente borradas, o que isso significa? Ele não precisa, não precisamos fazer nenhum refinamento de cilindro. Não há cilindro não detectado, nem há algum cilindro não corrigido ou subcorrigido. Se ele disser que as linhas verticais são mais escuras, então provavelmente ele precisa de um cilindro menos a 90°. Então, isso é uma coisa muito simples. Continue fazendo isso. Acho que todas essas verificações subjetivas, ok, de refração devem ser aprendidas por pós-graduandos com seus amigos como voluntários. Acho que vocês podem testar uns nos outros. Ok, isso é muito simples. Vocês podem fazer todos esses testes uns nos outros. Também, para que possamos entender que esses testes realmente funcionam. E uma vez que se torna um hábito, a refração se torna realmente uma coisa prazerosa.
O próximo é o equilíbrio binocular. Novamente, eu quero falar sobre isso de novo. A é sobre o astigmatic dial, agora B é o equilíbrio binocular. Não estou realmente seguindo em ordem alfabética, mas está vindo assim. Mas por que eu peguei binocular, a maioria dos pós-graduandos realmente não sabe. Então, eu quero realmente enfatizar este ponto. O que é equilíbrio binocular e por que é tão importante? É para garantir que haja um relaxamento igual da acomodação em ambos os olhos. E é feito embaçando e dissociando a visão nos dois olhos usando o prisma vertical. Este pode ser o princípio. Deixe-me explicar em termos simples. Também vou explicar por que isso é tão importante. Vou dar um exemplo prático muito simples. Vamos dizer uma criança de 10 anos que é míope, que tem menos dois de miopia em ambos os olhos. Então, ela vem até você para refração. Este menino de 10 anos tem menos dois de miopia. Então, quando você estiver fazendo a correção subjetiva, você normalmente verifica a visão ocluindo o outro olho. Caso contrário, você não pode saber. Então, vamos dizer que estamos verificando a visão do olho direito. Então, ocluimos o olho esquerdo. E no olho direito, estamos colocando diferentes lentes na armação de teste para que o paciente possa aceitar menos dois e ler 6/6. Feito. Então, mudamos o oclusor para o lado direito e começamos a colocar a correção subjetiva no olho esquerdo. Se, digamos, quando estamos verificando isso, mesmo que seja menos dois, digamos que o paciente, por algum motivo, seja uma criança, ele acomoda. Olhando para isso, ele não deveria acomodar para longe. Você entende? A acomodação é principalmente para visão de perto. Você deve acomodar para visão de perto, não para longe. É um uso indevido ou abuso de acomodação que às vezes acontece. Então, o paciente, por algum motivo, acomoda para longe, eu disse que o olho se torna míope. Se já é míope, torna-se mais míope. Então, digamos que ele acomode dois dioptrias. Muito fácil para uma criança acomodar assim. Então, ele ainda estará borrado com menos dois. Você colocará menos três, ainda borrado. Menos quatro, ele lê 6/6 porque está acomodando. E ele realmente vê isso como 6/6 com menos quatro. Mas, na realidade, ele tem um erro refrativo de menos dois. E você realmente não sabe. Você prescreve os óculos menos dois olho direito, menos quatro olho esquerdo. E isso é dado aos pais. Os pais levam a uma das melhores lojas de ótica. Eles querem o melhor para o filho. Eles gastarão 25.000 em um óculos. E fazem os óculos. E a criança usará. Mas a criança está em apuros porque quando a criança vê, o olho direito está claro porque é menos dois, o olho esquerdo é menos quatro, a criança não consegue ver. Para ver claramente com o olho esquerdo, a criança tem que acomodar duas dioptrias para longe. O que não é a coisa certa a fazer. Vamos dizer que mesmo que a criança acomode duas dioptrias, o olho esquerdo fica claro, mas o olho direito fica borrado. Porque a acomodação acontece igualmente e simultaneamente e simetricamente. Veja, essa é a questão toda. Você não pode acomodar assimetricamente. Você não pode acomodar duas dioptrias no olho esquerdo e zero no olho direito. A acomodação acontece igualmente e simetricamente.
Portanto, esta criança não pode ficar bem com esses óculos. Isso significa que sempre corremos o risco de não conseguir relaxar a acomodação, não conseguir controlar a acomodação quando estamos verificando subjetivamente a visão com um olho fechado. Ok. Então, este é todo o problema. Então, como realmente superamos esse problema? Então, sempre que você suspeitar de acomodação, houver pseudomiopia ou uma criança for hiperativa com sua acomodação ou tiver leituras variáveis no AR. E além disso, o número era ligeiramente alto e simétrico. Então, você deve ter cuidado. Então, como fazer o equilíbrio binocular? Muito simples. Veja, normalmente quando verificamos a visão, não podemos verificar a visão com os dois olhos abertos porque os dois olhos estarão vendo. Não sabemos qual olho é quanto. Se a visão deles for 6/6, é de qual olho, não sabemos. É por isso que ocluimos o olho. E se você fosse registrar a visão ou avaliar a visão de ambos os olhos simultaneamente? Temos dois gráficos. O olho direito olha para um gráfico, o olho esquerdo olha para o outro gráfico simultaneamente. Isso pode ser possível com um prisma vertical. Então, você apenas coloca um prisma vertical. O prisma vertical dissocia os dois olhos. Por exemplo, se ambos os olhos estiverem abertos, você coloca um prisma vertical. Então, o que acontece? O gráfico de visão fica duplo, um acima do outro. Um olho é para o olho direito, um olho é para o olho esquerdo que você pode saber. Então, existem dois gráficos. E o paciente pode realmente distinguir dois gráficos e simultaneamente é uma diplopia. Sim, é uma situação anormal. Mas os dois gráficos podem ser, o paciente pode ler simultaneamente. Ele pode saber qual é a visão no olho direito e no olho esquerdo simultaneamente. Então, esta é uma oportunidade usando um prisma.
Então, como fazemos isso? Muito simples. O que você faz é, depois de terminar, você precisa colocar mais um para embaçar. Mantenha ambos os olhos abertos. Você tem sua refração final. Digamos, menos dois no olho direito, menos quatro no olho esquerdo, como a criança que dei como exemplo. Você coloca mais um embaçamento. Para que a visão fique borrada. É porque, veja, por que o embaçamento é importante é por mais um motivo. Se a visão for 6/6, se houver uma melhora com a correção subjetiva, então a diferença ou a melhora é tão sutil ou tão pequena que o paciente às vezes não consegue perceber a diferença. É muito difícil fazer uma diferença de 6/6 para 6/6. Ok. Mas se eu reduzir a visão para 6/18 e se a visão melhorar, então eles podem perceber a diferença. Então, a melhora é ampliada ou amplificada se você usar um embaçamento. Essa é a ideia toda. Então, o que fazemos é, apenas colocamos um embaçamento para que a visão fique borrada. Agora, digamos que nesta criança, você coloque mais um, mais um em ambos os olhos, coloque um prisma vertical. E há dois gráficos. Se a criança não estiver acomodando, a visão do olho direito será normal, será 6/18. O olho esquerdo será grosseiramente reduzido. Porque há um menos quatro. E a menos que ela acomode, ela não consegue ver. Então, será grosseiramente reduzido. Então, a visão de um olho será melhor que a do outro. Se ela acomodar em ambos os olhos, digamos que o gráfico do olho esquerdo será melhor que o do olho direito. Então, ela não pode acomodar assimetricamente agora. Quer ela acomode ou não, é em ambos os olhos. Criará uma grande diferença na visão ou na acuidade visual dos dois gráficos. Então, experimente. É um método muito elegante. É muito simples. Então, sempre que você estiver dando uma prescrição, antes de assinar, antes de escrevê-la em uma prescrição, basta colocar mais um em ambos os lados. Coloque um prisma vertical. Peça ao paciente para olhar para o gráfico e ver se a visão em ambos os gráficos, um acima do outro, é quase a mesma ou não. Ou é diferente? O paciente diz que ambos estão igualmente borrados ou igualmente claros, então você fez isso. Não há variação na acomodação. Não há problema com a acomodação.
Então, é exatamente isso que queremos fazer. Então, você pode apenas fazer um embaçamento, dissociar a visão, criar uma diplopia e fazer um equilíbrio binocular. Que é muito simplesmente feito com um prisma vertical. Então, novamente, este teste é realizável. Deve ser feito em seus amigos voluntários para que você entenda que isso é e isso pode realmente salvar muito. Veja, dar uma prescrição que o paciente aceita feliz após fazer os óculos é uma grande conquista. E pode, se não, pode trazer muita má reputação. Você pode manchar sua reputação. E o paciente pode pensar que você não consegue dar um óculos simples. Ok. Ao mesmo tempo, há muitos problemas financeiros envolvidos. O paciente terá gasto muito dinheiro nos óculos e isso também deve ser levado em consideração. Portanto, sempre certifique-se de que essas verificações subjetivas garantam que você sempre dê uma resposta perfeita. E isso é chamado de teste duocromático.
Então, o teste duocromático é muito comumente feito e perguntado no exame também. Então, alguns pontos sobre o teste duocromático. Veja, o teste duocromático é para verificação da potência esférica. Não tem a ver com cilindro. Você pode supercorrigir ou subcorrigir uma pessoa em particular. Ok, você pode subcorrigir miopia ou subcorrigir hipermetropia e vice-versa. Então, se você realmente precisa aumentar ou diminuir a potência esférica. Então, você precisava do teste duocromático. O teste duocromático é baseado no princípio da aberração cromática. E é para uma diferença muito pequena na esfera. Se você estiver grosseiramente subcorrigido, o teste duocromático não funciona. Por exemplo, se você tem uma potência de menos dois, você deu menos um. Então, o teste duocromático não deve ser usado. Deve ser usado quando você quase atingiu o ponto final, mas o paciente ainda não está feliz. Você obteve 6/6 ou algo assim. O paciente diz: "Eu quero um pouco mais." Há algo que estou perdendo. É hora de verificar a esfera. Ok. E você não pode usá-lo com pacientes com pouca visão. Se você tem uma visão ruim como 6/36 ou 6/60, o teste duocromático não funciona. Tem que ser uma mácula saudável. Ao mesmo tempo, tem que ser um paciente com visão normal. Então, este é um pré-requisito para o teste duocromático. E pode ser realizado tanto monocularmente quanto binocularmente. E pode ser usado em daltônicos também. Então, esta é uma pergunta de quiz. Como podemos usá-lo em daltônicos? Basicamente, não é um teste para identificar a cor. Não estamos perguntando: "Ok, que cor é esta?" Ok, estamos apenas perguntando sobre o matiz ou o brilho do matiz e comparando-os. Não se trata de o paciente estar vendo a cor. E eu sempre digo que este mnemônico RAM gap ajudará a entender como isso funciona.
Então, o que você faz no teste duocromático? Você sabe que todos os testes duocromáticos em todas as nossas unidades de trabalho ou unidades têm teste duocromático, teste duocromático iluminado, o vermelho e o verde. Então, basicamente, o teste duocromático é depois que você chegou à conclusão. Aqui, você não precisa embaçar. Isso é para esfera, então não há necessidade de embaçar. O paciente olha para algo. Então, o que você faz é, você apenas coloca, você basicamente pede para ele olhar. Se o vermelho parecer mais brilhante, o vermelho parecer mais brilhante ou mais proeminente que o verde, então você precisa adicionar menos. Isso significa que ele é um míope subcorrigido. Precisamos adicionar potência negativa. Por exemplo, se alguém está, em vez de menos dois, você deu menos 1,75. O paciente está quase em 6/6. O paciente olha para o teste duocromático. Ele diz: "Vermelho, vermelho é mais brilhante." Então, provavelmente você precisa aumentar a esfera em talvez 0,25. Da mesma forma, se ele vê o verde mais brilhante, então você precisa adicionar mais. Ele é um hipermetrope subcorrigido ou um míope supercorrigido. Para um paciente que precisa de menos dois, você deu menos 2,25. As coisas parecem muito pequenas, brilhantes. Ele não está muito feliz com o tipo de brilho. Peça para ele olhar para o gráfico duocromático. Ele dirá que o verde é mais brilhante. Então, é hora de realmente reduzir a correção miópica em 0,25, provavelmente. Então, vermelho mais brilhante em um míope subcorrigido ou um hipermetrope supercorrigido, e verde mais brilhante em um míope subcorrigido e supercorrigido ou um hipermetrope subcorrigido. Então, de qualquer forma que você pense, você pode simplesmente manter este mnemônico RAM gap, que realmente o ajudará a entender o teste duocromático. Isso é para verificação da esfera.
Então, usamos este gadget particular que está no conjunto de teste, sempre, fenda estenopeica. Como usamos a fenda estenopeica? A fenda estenopeica é um buraco de alfinete alongado. É um buraco de alfinete. Você sabe o que é um buraco de alfinete, há muitos usos para um buraco de alfinete. É um local comum no exame. Muitas perguntas são feitas sobre o buraco de alfinete. As perguntas mais comuns feitas são em qual condição a visão cai ao usar um buraco de alfinete? Pode ser opacidades da mídia central, como uma opacidade corneana central ou uma catarata subcapsular posterior ou uma catarata central. E também ambliopia. E com o buraco de alfinete, a visão pode ver ao mesmo tempo que o buraco de alfinete nem sempre pode lhe dar a visão potencial em todos os pacientes. É apenas em erros refrativos menores. Porque o buraco de alfinete permite que a luz passe ao longo do eixo principal e a luz passa sem refração. Portanto, os erros refrativos não são um problema ou não afetam realmente a refração. Certo? Mas se o erro refrativo for grosseiro, como em afacia ou miopia muito alta, um buraco de alfinete não pode realmente obter a visão potencial. Você precisa corrigir um pouco mais. E essa pequena diferença você pode verificar com um buraco de alfinete para dar a visão potencial. Mas uma fenda estenopeica é um buraco de alfinete alongado. Tem um buraco linear longo. E serve para determinar o eixo principal de refração. O que isso significa? Por exemplo, você vê muitos traumas na córnea. Você tem muitas cicatrizes na córnea, leucomas aderentes, onde a visão é grosseiramente reduzida. Recebemos muitas crianças pós-Ramlila, pós-queimaduras de fogos de artifício e pós-lesões. Elas vêm com, sabe, lacerações na córnea, que foram operadas e resultaram em uma cicatriz na córnea. A cicatriz pode parecer pequena, a córnea pode parecer paracentral, mas por causa do astigmatismo irregular grosseiro, por causa das aberrações severas, ao mesmo tempo, a distorção da córnea, você não consegue identificar qual é a refração. Você tenta colocar no autorrefrafratômetro, você não obterá nenhuma leitura. Se você tentar fazer um retinoscope, você nunca obterá um reflexo adequado. Você nunca verá o ponto final.
Portanto, as crianças têm pouca visão porque, embora tenham erro refrativo, têm astigmatismo grosseiro. Não há como identificar o erro refrativo para corrigi-lo. Sua visão pode melhorar. Elas podem ter lentes claras. Elas podem ter uma pupila que é boa o suficiente sob lente clara, mas por causa da cicatriz na córnea, que estamos, elas não conseguem fazer refração. Então, agora temos um método. O que você faz é, temos uma fenda estenopeica. Vou dizer como usá-la. Basta dilatar a pupila em um leucoma aderente ou em caso de cicatriz na córnea com a córnea central clara. Dilate a pupila. Peça ao paciente para olhar para o gráfico. Mal consegue ver alguma coisa. Dê a ele um buraco de alfinete. Dê a ele uma fenda estenopeica. Coloque em uma armação de teste. Peça ao paciente para girá-la ele mesmo. Ele tem que girar a fenda estenopeica ele mesmo até obter a melhor visão, a melhor visão disponível. Digamos que a visão dele seja mal de 2/60. Agora, com essa posição particular da fenda estenopeica, ela se torna 4/60 ou 6/60. Digamos que ele a mantenha em 40-50°. Eixo. Então, agora 50° é o eixo principal de refração. Não sabemos a potência do cilindro, mas sabemos o eixo. É só isso. Então, o que posso fazer é, manterei 50 como ponto de partida. Colocarei menos um em cilindro a 50. Ele não consegue ver. Menos dois, menos três, menos quatro, ou colocarei mais um, mais um, mais dois, mais três. Uso o eixo como padrão. Continuo mudando a potência até que ele veja melhor. Por exemplo, com um cilindro de menos três, ele pode provavelmente começar a ver em 4/60. Então, adiciono algumas esferas. Coloco uma esfera positiva ou uma esfera negativa. Então, tento ver, tento refinar subjetivamente. Aqui, nenhuma máquina ajudará. Nenhum aparelho ajudará. Você apenas começa com um eixo principal de refração. Tente diferentes cilindros. Tente diferentes esferas para que você possa pelo menos dar a ele alguma visão. Se não uma visão muito boa.
Acho que a Dra. Tulika está aí. Ela é especialista em córnea. Ela concordará comigo. As lentes de contato esclerais. Mais subutilizadas, mas uma ferramenta excelente para pacientes com tais problemas de córnea. Veja, porque aqui, quando a luz atinge a córnea devido à irregularidade da superfície, há tanta distorção da transmissão da luz, tanta reflexão, tanta variação. Então, você não tem realmente uma imagem clara. Se você puder substituir a superfície frontal da córnea por uma superfície clara uniforme, você tem uma lente de contato escleral. Você enche com fluido, como salina típica. E você a coloca na córnea. E a lente de contato repousa na esclera. Isso significa que há uma lente de contato rígida, que está fora da córnea. E entre a córnea e a lente de contato, há um fluido. Agora, a lente de contato escleral, que é uma superfície esférica uniforme, o fluido e a córnea, que estava cicatrizada, tudo se torna uma unidade refrativa. Isso significa que a luz que está chegando não está atingindo a córnea irregular porque a córnea agora está banhada pelo fluido e a superfície frontal é substituída por uma superfície esférica uniforme e clara. Assim, a lente de contato escleral pode compensar completamente essa distorção que ocorre na superfície da córnea e o paciente pode obter uma visão muito boa. Portanto, pessoas com cicatrizes na córnea, fora do centro, com pupilas claras e lentes claras podem se beneficiar enormemente das lentes de contato esclerais. Mas até lá, se você quiser dar a eles óculos, se você quiser dar a eles óculos, acho que você deve entender o eixo principal de refração. Então, é uma técnica muito útil em córneas cicatrizadas.
Agora, temos a presbiopia. Este é outro tópico por si só, mas o escopo da presbiopia é muito grande. Acho que pode haver outra palestra sobre isso, mas apenas quero cobrir aqui que a presbiopia é um problema universal. Os erros refrativos não são. Míopes, mal temos cerca de 20% das crianças míopes, na maior estimativa, mas todos serão presbíopes, ok, entre 40 e 45 anos. E hoje, a presbiopia tem uma conotação diferente. Anteriormente, cerca de 30-40 anos atrás, a presbiopia não era um grande problema para analfabetos, para mulheres rurais, para pessoas que não liam. Mas agora, os telefones celulares são parte integrante de nossas vidas. Todos, alfabetizados ou não, estão usando telefones celulares. Eles precisam ver claramente as coisas em seus dispositivos portáteis. Portanto, a presbiopia é o desafio e prescrever para presbiopia é o dever mais importante de um médico hoje ou de um clínico hoje.
Então, como prescrever? Nunca é pela idade. Pode ser simplista demais dizer, mais um aos 40, mais 1,5 aos 45. Não. Não pode ser tão simples quanto ter que tingir o cabelo aos 40. Não. Cada pessoa desenvolve presbiopia em uma idade diferente, dependendo dos aspectos físicos e fisiológicos de sua refração, do erro refrativo pré-existente, de sua distância de trabalho e de muitos outros fatores sistêmicos. Então, como prescrevemos isso? Então, basicamente, quando você prescreve, deve ser para a distância de trabalho da profissão do paciente ou a necessidade. A que distância o paciente quer ver claramente é a ideia toda. Então, isso é importante e esse óculos deve ser confortável. Ele deve ser capaz de ver N6 ou N5. Então, essa coisa teórica é usar o ponto próximo de acomodação onde você verifica o ponto próximo de acomodação. Por exemplo, para um paciente, você verifica o ponto próximo, ambos os olhos direito e esquerdo separadamente. Ele vê, digamos, a 33 cm, ele consegue ver e não mais perto disso. Isso significa que 33 é o seu ponto próximo de acomodação. 100 por 33, três dioptrias de acomodação que ele ainda tem. Ok, três dioptrias de cilindro, quero dizer, acomodação que ele tem. Normalmente, quando o paciente tenta ler, ele usa todas as três dioptrias. Isso não deveria acontecer. Então, pelo menos você deve manter cerca de 1/4 disso não utilizado para que o paciente fique confortável. Então, nesse caso, pelo menos 0,75 dioptrias de acomodação devem ser mantidas não utilizadas. Vamos dizer que você adiciona isso à menor correção para sua distância de trabalho. Digamos que este paciente precise de mais um adicional para ler em sua distância de trabalho. Mais um é sua correção. Você adiciona 0,75 a isso, que é 1/4 de sua amplitude de acomodação que calculamos usando o ponto próximo de acomodação. Então, 1,75 será sua correção. Esta é uma maneira muito teórica de fazer as coisas. Mas eu diria que é um método prático.
Veja, há sempre dois riscos de prescrever correção para presbiopia. Uma coisa, você pode subcorrigir. Por exemplo, você dá o menor número compatível com essa visão de perto. Ok, N3, N5 ou N6. Há uma possibilidade de que estejamos utilizando completamente sua amplitude de acomodação o tempo todo. Ok. Enquanto, o outro perigo é que podemos supercorrigir. Por exemplo, você dá mais um, o paciente ficará em N6. Para o mesmo paciente, você dá mais 1,5, ele ficará em N6. Você pode até dar mais dois, ele ficará em N6. Então, você pode supercorrigir. Se você supercorrigir, o que acontece? O paciente tem que relaxar a acomodação para ver claramente. Se você subcorrigir, o problema é que ele tem que sempre usar toda a sua acomodação disponível para ver claramente. Ambos lhe darão fadiga ocular. Então, a melhor coisa é apenas verificar a que distância ele quer. Você dá uma correção, digamos, 1,5. Sem isso, antes de prescrever, darei uma pequena dica. Apenas para verificar se está supercorrigido ou subcorrigido, você só precisa fazer uma coisa. Apenas traga o material de leitura a cerca de 3 polegadas à frente. Ok, com a correção que você planejou prescrever. Se ficar borrado, então você subcorrigiu. Você precisa aumentar a correção. Número dois, a partir dessa distância, leve-o 3 polegadas para trás ou para longe. Se ficar borrado, então você supercorrigiu. Você precisa reduzir a correção. Isso significa que da distância de trabalho, ele tem que ver claramente pelo menos 6 polegadas à frente e atrás, 3 polegadas à frente, 3 polegadas atrás, para que você se proteja contra supercorreção e subcorreção. Essa coisa simples garantirá que, como os pacientes não trabalham em uma distância específica. Eles trabalham em uma faixa normal. Eles são multitarefas. Assim, você pode ter pacientes mais felizes se você se proteger contra super e subcorreções para que eles não tenham fadiga ocular e também tenham uma faixa de visão clara quando estiverem trabalhando de perto.
E o último é o cilindro cruzado de Jackson, JCC, que é um local de exame. A maioria dos examinadores está muito familiarizada com isso e você deve saber. O cilindro cruzado de Jackson serve para refinar o eixo e a potência do cilindro. É para refinamento. Número dois, como você usa um cilindro cruzado de Jackson? Uma vez que você chegou a uma conclusão particular de que esta é a prescrição final, você pode usar o JCC. Como sempre, coloque um embaçamento mais um para que a visão fique 6/18 ou 6/12. Então, há o cilindro cruzado de Jackson, o equivalente esférico do cilindro cruzado de Jackson é zero, quer seja 0,25 ou 0,5. Ele tem basicamente uma esfera com o dobro de seu cilindro em sinal oposto perpendicular a ele. Assim, se você pegar o equivalente esférico, será zero. Então, o que você precisa fazer é, o vermelho é o cilindro miópico, o verde é o cilindro hipermetrópico ou o cilindro positivo. Então, este é o cilindro negativo, este é o cilindro positivo de duas cores diferentes. Você precisa montar o cilindro de teste. Isso significa que onde quer que esteja o seu cilindro de teste, você precisa colocá-lo do outro lado. Por exemplo, darei um exemplo. Você tem uma armação de teste na qual colocou, digamos, menos dois esféricos e menos um cilindro a 90°. Então, esse cilindro que você quer prescrever. Esse cilindro é chamado de cilindro de teste. Ok. Agora, você coloca seu cilindro cruzado na armação de teste de tal forma que um esteja a 45, um esteja a 134-135. Ok, montando o cilindro de teste. E você pede ao paciente para olhar para o gráfico e anotar a visão. Agora, você vira o cilindro cruzado. Quando você vira o cilindro cruzado, o vermelho vai para o lado verde e o verde vai para o lado vermelho e o mais e o menos se alternarão. Novamente, peça ao paciente para olhar para o gráfico e anotar a visão. Agora, ele tem que dizer em qual posição do cilindro cruzado ele viu melhor. É só isso. Nessa posição deve ser considerada e você precisa mover o cilindro de teste ao longo do cilindro cruzado do mesmo lado. Por exemplo, quando o cilindro negativo ou o cilindro menos estava deste lado, em vez de para o nariz, então você precisa mover este cilindro menos em direção ao lado temporal em cerca de 5 a 7°. Não grosseiramente. Uma correção muito pequena que você precisa fazer. Isso significa que se o cilindro for 90, não é, quero dizer, 5° para lá ou para cá. Mesmo que você vire o cilindro cruzado, a visão permanece a mesma. Então, é muito simples. Em um cilindro cruzado, você diz que quer prescrever um cilindro de 90°, coloque um embaçamento, coloque o cilindro cruzado, peça para ele ver, vire o cilindro, peça para ele ver. Ele diz que a visão é a mesma em ambos, então o cilindro está correto. O eixo está correto. Ele diz que para um lado é mais claro, então você precisa mover o cilindro de teste na direção da posição do mesmo sinal do cilindro cruzado. Muito simples. Acho que assim que você começar, leva no máximo 20 segundos para fazer isso. Ok.
Finalmente, darei algumas dicas. Temos os últimos 5 minutos. Então, basicamente, este é o Santo Graal de toda a palestra sobre refração, o ponto final da refração. Esta é a verdade mais importante para toda a palestra desta refração. Sempre prescreva o mais forte mais ou o mais fraco menos que dê a máxima acuidade visual. Ok, seu objetivo desta correção subjetiva deve ser dar o mais forte mais. Então, o que isso faz? O mais forte mais e o mais fraco menos, o que isso garante? Garante que a acomodação esteja em repouso para longe. Você não está abusando da acomodação para longe. Verifique o cilindro por cilindro cruzado ou astigmatic dial. Ok? Verifique a esfera por teste duocromático. E equilibre os dois olhos para que não haja acomodação desigual por uma técnica de equilíbrio binocular. Então, tudo isso resumirá qual é a sequência de coisas que você precisa fazer. Certo? Nunca mude óculos bem ajustados desnecessariamente porque houve uma orientação especial. E nunca prescreva um cilindro muito grande para a primeira vez. Porque alguém pode de repente vir com alguém que tem um cilindro de menos cinco. Então, não coloque menos, dê menos cinco. Porque a visão deles será a mesma mesmo com um cilindro menor. Mesmo com menos três eles são 6/12. Mesmo com menos quatro eles são 6/12. Cilindro de menos cinco eles são 6/12. Então, dê o menor cilindro que seja compatível com a melhor acuidade visual corrigida. E nunca prescreva uma adição de leitura muito alta. Hoje em dia, as pessoas não leem a 30 cm. A maioria dos aparelhos que as pessoas mantêm um pouco mais longe. Então, agora a leitura da distância, a correção diminuiu ligeiramente. E pessoas míopes que estão perto da idade presbíope, não prescreva bifocais porque é melhor para elas tirar os óculos ou abaixar ligeiramente os óculos. Elas ficarão bem. E sempre use a visão de perto como guia para prescrever alta miopia. O que isso diz? Normalmente, como rotina, não verificamos a visão de perto em jovens. Damos a correção e os enviamos. Não verificamos a visão de perto. A visão de perto só verificamos em idade presbíope ou mais tarde. Sempre use a visão de perto. Por exemplo, você vai à sua escola e faz seu rastreamento escolar. Você encontra um menino ou uma menina que não recebeu prescrição de óculos, mas tem alta miopia. Digamos que esta criança tenha menos oito de miopia que não foi prescrita até agora. Então, você ficará muito feliz por estar melhorando a visão de uma criança na escola. E você prescreverá menos.
oito e dê a correção. A criança não usará este óculos nem por um dia. Por quê? Porque com esta miopia não corrigida de menos oito, a criança nunca usa a acomodação. Não está usando a acomodação. A acomodação está completamente descansada. A acomodação está completamente inativa e dormente. Quando você dá menos oito, para ver de perto, a criança tem que começar a usar a acomodação, o que ela não consegue fazer imediatamente. Ok. Se você tivesse verificado a visão da criança com menos oito, digamos que a criança melhora para 6/12 com menos oito. Se você tivesse verificado a visão de perto, teria sido N32. Então, o que você deve fazer de menos oito para menos sete. A visão cai para, digamos, 6/36. Mas a visão melhora para ver N12. Você faz menos seis. A visão cai para 6/60 de visão distante. Mas a visão de perto talvez seja N8. Prescreva menos seis. A criança agora com um poder subcorrigido para miopia distante será agora capaz de começar a acomodar lenta e constantemente porque ainda é N8 com óculos. E você pode provavelmente revisitar o caso após três meses ou quatro meses e aumentar a correção distante. Agora, após seis meses, a criança será N8. Com menos oito, ainda será 6/12 ou 6/9 com N6. Então, sempre use a correção de perto, especialmente em crianças com correção de miopia muito alta, especialmente pela primeira vez. Então, isso é algo que você precisa fazer. Então, sempre faça sobre-refração. Se você quiser realmente verificar se os óculos estão corretos, você pode refratar sobre os próprios óculos, os próprios óculos. E normalmente, se você quiser verificar, coloque um +1.5 sobre o vidro deles. E a 2/3 m, apenas faça uma varredura de retinoscopia. Deve ser neutralizado. Então, em um teste simples, você pode saber se os óculos estão corretos ou não. E sempre varie a distância do vértice. Em cada distância do vértice, a correção refrativa muda, especialmente em poderes mais altos. E a 2/3 m é uma técnica muito importante porque é uma mão, então você pode, você pode realmente usá-la. Mas 2/3 m é uma coisa ideal. Se você usá-la muito perto, haverá muita variação na correção subjetiva. Se você usá-la muito longe, então é difícil realmente colocá-la. Então, 2/3 é uma melhor coisa intermediária que você pode realmente usar para isso. Então, com isso, vou parar de compartilhar minha tela. E é hora de realmente tirar algumas perguntas e também obter as contribuições do Dr. V.R. Vijayaraghavan, que é um mestre no campo do ensino de PG e refração, especialmente. Senhor, >> ótimo senhor. Palestra fantástica que ouvi agora. Posso ouvir, senhor? Sim, sim. Claro. Então, realmente fantástica e um ventilador astigmático e tudo mais. A única coisa que pensei é que temos o cilindro cruzado de Jackson. Nele, o direito e o esquerdo você disse 45 45, você sabe, podemos ter a alça paralela ao eixo mantido. Isso resolve o propósito. A alça do cilindro cruzado deve estar alinhada com o eixo do cilindro prescrito. Sim, é isso que costumávamos fazer. Então, pelo menos eu por 45 graus naquele momento, 45 graus naquele momento nós fazemos. E eu também ouvi sua palestra sobre presbiopia há cerca de sete ou oito anos no Amrita Institute. Naquela época, eu realmente aprendi muito naquela época. Muito obrigado, senhor. Obrigado. Obrigado, senhor. Obrigado, doutores, por uma palestra tão abrangente e sou grato porque o Dr. Krishna Prasad, todos nós sabemos como ele ensina refração. E é bom ter o comentário do Dr. Vijayaraghavan também. E como o senhor mencionou sobre essa lente de contato escleral, concordo totalmente com o senhor que as pessoas não tentam prescrever lentes de contato esclerais que resolvem o problema porque temos muitos pacientes com ceratocone e opacidade corneana e eles são refratados para 6/6 com lentes de contato esclerais e podemos evitar cirurgias em tais casos. E o segundo ponto, porque estamos falando sobre a refração subjetiva e a refração pediátrica também. Tantas vezes os pais vêm e você sabe, eles falam sobre as queixas. Mas a única coisa que notamos é que às vezes eles perdem os óculos. O que é o problema e nós não sabemos. Continuamos refratando o paciente. Não entendemos o problema. O design dos óculos, como ele cobre a órbita e como ele fica na ponte nasal. Esse tipo de reclamação também é um problema logístico, temos que educar os pais sobre isso. E as pequenas coisas importam muito. É o que eu sinto quando vejo um paciente pediátrico ou qualquer outro paciente na minha clínica. Mas, de resto, palestra maravilhosa, senhor. Maravilhosa. Aprendi muito hoje. coisa muito importante porque a inclinação pantoscópica, bem como a distância do vértice e este centro óptico, especialmente em poderes mais altos. Com crianças com poderes mais altos, especialmente hipermétropes ou míopes, a centralização dos óculos é muito importante. Porque a maioria dos óculos é pequena ou muito grande. A criança não entende isso. Pede um armação específica, os pais conseguem. Geralmente ficará mal ajustada. E pode escorregar pelo nariz. Então, todas essas coisas podem distorcer a qualidade óptica da imagem. Ao mesmo tempo, a criança pode não ser capaz de interpretá-lo. Então, como oftalmologistas, devemos ser capazes de entender esses pequenos problemas de design, especialmente da população pediátrica. Sim, senhor. Sim, senhor. Muito obrigado. Gostaria de agradecer ao Dr. Krishna Prasad, Dr. Vijayaraghavan, Surabhi por sediar um show tão grandioso. E uh E Surabhi, temos alguma pergunta sobre alguma coisa? Uh, apenas algumas perguntas, senhora, não muitas. Uh, há uma pergunta que está perguntando como você realiza a refração subjetiva em pacientes com córneas irregulares? Por exemplo, em casos de ceratocone ou ectasia pós-lasik. Acho que Tulika é a pessoa certa. Então, como já discutimos sobre as lentes de contato esclerais, a sobre-refração com lentes de contato é um dos métodos que usamos e o teste de lentes de contato pode ser feito com base nisso para que possamos chegar a alguma conclusão. E como mencionei, temos muitos pacientes com ceratocone que refratam para 6/6 com lentes de contato esclerais e eles nem estão esperando pela cirurgia porque não são progressivos e apenas a forma distorcida da córnea está afetando sua visão. Então, sim, lentes de contato esclerais são o caminho a seguir. Chamamos de lentes de contato especiais de grande diâmetro. Acho que muito que você deveria saber o que é a córnea. Veja, a córnea é a lente mais importante do nosso olho. Estamos sempre preocupados com lente, significa lente cristalina. Na verdade, a lente cristalina é apenas um segundo violino. A coisa mais importante é a córnea porque o índice de refração efetivo da interface ar-córnea é quase 65-70% da refração ocorre na córnea. E qualquer menor irregularidade, opacidade, ou algum tipo de operação na qualidade óptica pode afetar grosseiramente a qualidade visual. Isso é tão importante. Hoje em dia, acho que a Dra. Tulika concordará comigo. Já terminamos nossos erros de refração ou astigmatismo na córnea. Agora estamos entrando no perfil de operação da córnea. Sim. De fato, no futuro, todas as nossas cirurgias refrativas ou de catarata agora visam o perfil de operação e como melhorar o perfil de operação. Esse é o nível em que agora podemos trabalhar na perfeição da córnea. Então, obviamente, qualquer cicatriz, mesmo a mais tênue névoa no centro, pode arruinar completamente a visão. Pode nem ser óbvio para uma pessoa, mas pode arruinar a visão se estiver bem no centro. Então, é muito importante entender que a córnea é imaculada, a córnea é muito importante, e a qualquer custo, precisamos olhar para isso e cuidar disso. E se houver algum problema com a refração, mude a própria superfície. Uma lente de contato rígida pode substituir a superfície da córnea e fazer maravilhas. Sim, concordo totalmente com o senhor. Adoro ouvir sua aula completa sobre presbiopia. Esta é apenas a parte. Vamos convidá-lo novamente, senhor. Porque foi uma aula fantástica que ouvi, eu estava então, acho que há 8 ou 9 anos no Amrita Institute, Cochin. Sim. >> Ele deu uma palestra fantástica. Só então eu desenvolvi interesse. Então, obrigado, senhor. Muito obrigado, senhor. Praveen, temos alguma outra pergunta? Não, senhora. É só isso. Então, estamos com pouco tempo, 9:00. Sim. Sim, senhor. Apenas queria adicionar que sim, os alunos que estão nos assistindo, eles sempre podem postar perguntas, e nós tiramos perguntas. Você pode compartilhar seu endereço de e-mail, podemos tentar ajudá-lo. E podemos conectá-lo aos palestrantes também, se você tiver alguma pergunta diretamente aos palestrantes. Então, o foco é apenas uma plataforma onde você pode se conectar aos palestrantes ou a esses mentores que estão sempre nos ensinando. Você pode enviar um e-mail diretamente para eles. Obrigado, senhor. Obrigado a todos. >> Por último, acho que uh uh meus sinceros agradecimentos à plataforma I Focus porque uh acho que minha aula de refração, a primeira feita no passado, provavelmente a palestra mais vista no I Focus. Acho que tenho essa distinção graças ao I Focus e a todos os seus admiradores devotados do I Focus e aos pós-graduandos e à ótima equipe que está trabalhando incansavelmente por trás do I Focus online. Muito obrigado. Uh Center for Sight, I Focus, e toda a equipe, e Dr. Santosh e todos os meus mentores. >> Sim, somos muito gratos por tê-lo, senhor. Muito obrigado por participar disso. >> Obrigado, senhora. Obrigado. >> Obrigado. >> Obrigado, senhor. Obrigado. Obrigado. Vejo você em breve. Sim.