T2 CTBMF - Módulo 17 - Dia 08/02/2024

Gente, hoje nós vamos dar continuidade, né, à nossa área de lesões, né, que é importante na cavidade maxilo, também, né? E nós vamos conversar um pouco das neoplasias malignas.

Para falar de neoplasia maligna, a gente tem que entender como é que é esse processo, né? Como é que ocorre essa transformação, né? Como é que a gente tem uma célula normal, tecido normal, que de repente, né, ele resolve ter algumas alterações, tá? Proliferar, né? E se diferenciar a ponto, né, da gente ter uma área totalmente diferente do tecido normal, né? Como é que ocorre, como é que se dá esse processo e qual a importância, né, de todo esse processo quando a gente fala em saúde, né? Tanto a saúde geral, como também, né, quando a gente fala em saúde bucal. O quanto um processo de uma lesão maligna em cavidade oral pode ser determinante na qualidade de vida de um paciente, né? O quanto ela pode incidir, né, nesse bem-estar físico, né? E qual a importância que nós, como cirurgiões-dentistas, temos na investigação, no diagnóstico, né, no encaminhamento, na atenção que devemos dar a essas lesões, independente de qual especialidade a gente domine, né? A partir do momento que você é um profissional, né, da área de saúde, da área odontológica, né, você tem sim, por obrigação, no mínimo, orientar esse paciente de forma correta, tá bom?

Então, vamos começar, né, com aqueles conceitos básicos que a gente precisa dominar para que a gente entenda. Então, o que que é a carcinogênese? Ele é um processo onde nós temos o desenvolvimento de uma neoplasia. Ela se dá desde aquelas alterações mais precoces que ocorrem no DNA até o aparecimento do tumor propriamente dito. Então, são aquelas alterações que vão ocorrer, né, na célula, no período mais inicial, né, na sua diferenciação, tá? E aí, até que a gente tenha realmente toda aquela proliferação, a invasão e o tumor propriamente dito. Então, ele é o quê? O desenvolvimento neoplásico, né, que caracteriza-se por modificações progressivas da fisiologia da célula, com alteração da sua capacidade de diferenciação, proliferação, sobrevida e interação com o meio extracelular. Então, são aquelas alterações que a célula, né, vão ter, vão ter, né, na sua fisiologia. Alterações essas que vão, eh, proporcionar diferenciação celular, né? Ela vai ter uma proliferação de forma irregular, né? Ela não vai respeitar aquele processo de sobrevida onde a gente tem a apoptose, né, que é a morte celular, todo aquele ciclo, né? E ela vai ter uma alteração também de interação com o meio onde ela se encontra.

Olha aqui um esqueminha para exemplificar isso. Então, nós temos ali uma célula que sofreu uma alteração genética. Ela vai se proliferar. Olha aqui o que a gente conversou ontem, né, sobre displasia. Ela vai ter sofrer alteração no seu formato, né? Eh, na relação núcleo-citoplasma, tá? No seu processo de mitose, tá? Ela vai se diferenciar e começar a invadir a região de camada basal. Tá? Nesse estágio, já podemos dizer que é um carcinoma, onde você vê que as células já têm uma ramificações para a região de camada basal, né? Onde a gente vê que ela já teve uma ruptura, né, em sua superfície tecidual, né? E quando a gente fala no processo invasivo, onde, né, a gente vê que já tem células invadindo todo o tecido adjacente, onde a gente pode ver que já áreas de necrose, onde a gente vê um alto grau de displasia, quer dizer, a célula se encontram bastante alterada, né? Onde a gente vê que essas células, o quê? Já estão proliferando e ramificando para os tecidos adjacentes, invadindo, né? Se comunicando com vasos, né? Com a área linfática, né? O que propicia para que a gente tenha uma metástase. O que que é isso? O encaminhamento dessas células para outras regiões que não o tumor principal, a área, né, primária onde ele se formou.

Por que que a gente tem que dar atenção a isso, né? Quando a gente fala em causas de morte por doença, tá? O câncer, ele está em segundo lugar, tá? Então, ela é a doença que mais mata mundialmente, tá? Estando em segundo colocação. E a gente tem que algumas medidas preventivas poderiam reduzir muito a morte dessas pessoas, né? Que medidas, né? As medidas que a gente tem de hábitos nutricionais, né? As medidas que a gente tem de, eh, preventivas em torno de cuidados, retorno, né? Aquelas medidas que a gente tem realmente em ficar, eh, preservando uma determinada lesão, né? Para que ela não se diferencie, tá? E uma das causas que a gente tem também do por estudar, né, uma pergunta para isso, é porque, apesar de hoje, né, hoje a gente saber muita coisa a respeito do câncer, muita coisa ainda se mantém obscuro, ainda não há um entendimento, né, de realmente como isso ocorre. Sabe-se de vários fatores, né, que levam a essa diferenciação, tá? Mas ainda não se tem uma causa real, tá, que a gente possa determinar como aquilo sendo o precursor dessas lesões, né? Isso se diferencia muito em vários tipos de tumor, se diferencia muito em vários pacientes, né? Então, a gente tem ainda, eh, alguns fatores que propiciam, mas a gente não tem ainda hoje, ainda, né, um fator determinante, tá, que a gente poderia dizer que realmente aquilo é que leva a toda essa alteração, tá?

E a gente observa, tá, que o aumento do número de casos de câncer, né, se deve hoje por quê? Porque é um aumento da expectativa de vida das pessoas. Há uma mudança muito grande nos hábitos, né? Há uma mudança muito grande em termos de, eh, de vida, né? Como a gente leva a vida em termos de trabalho, estudo, essa correria toda, que a gente tem, né? Todo esse processo também de cidades, eh, da urbanização, onde a gente tem pouco, né, o grau de poluição sempre aumentando, né? Essa correria que a gente vive. Então, a gente tem uma poluição não só, né, por causa de gases, né, mas a gente tem poluição sonora, visual, todo esse stress que essa, que a gente tem na nossa vida, né? Nessa correria também vem aumentando e também é colocado como uma das causas, né, que a gente poderia entender como, eh, causas de stress, de ansiedade, de mudanças em toda essa qualidade de vida da pessoa, né? Que poderiam também auxiliar, né, no nessa, nessa formação dessas lesões.

Olha aqui, o câncer em termos de morte, causa de morte, ele só perde para doenças cardiovasculares, né? Ele encontra-se, então, em segundo lugar, né? Vem aumentando progressivamente, apesar de todos os conhecimentos que a gente tem hoje e apesar de todos os tipos de tratamento que hoje nós temos disponíveis, tá? O que se vê muito é que hoje, né, nós temos uma forma de tratamento mais pontual, né, não tão agressivas, tá? O que leva o paciente ter uma qualidade de vida melhor e ter uma resposta melhor aos tratamentos, né? O que a gente não via antes, né? Onde o tratamento de câncer, quando você falava em quimioterapia, já se falava quase morte, né, da pessoa, né? Hoje, né, existe sim reações, lógico, né? Porém, hoje os tratamentos são bem direcionados, né? Quando você fala em radioterapia, a radioterapia, ela é muito focal, né, localizada realmente a área do tumor, né? Então, aquelas radiações secundárias, elas existem, porém em menor grau. A quimioterapia também veio, né, muito mais determinada realmente às células neoplásicas, né? Hoje também nós temos a imunoterapia, que veio também favorecer muito os tratamentos de alguns pacientes, né? Então, todas essas mudanças, né, favoreceram o tratamento, porém, a gente ainda tem uma causa, né, né, de fatores que predispõem ao aparecimento dessa lesão, né, que ainda não são bem abordadas em termos preventivos, né? Ainda não são bem abordados de forma que o paciente realmente, eh, mude, né, o seu estilo de vida para que diminua o risco de desenvolver uma determinada doença.

Este é um estimativa para o ano agora de 2024, tá? Retirada do INCA, onde o câncer de boca está em oitavo lugar. Existe uma projeção de que só no sexo masculino, a nós tenhamos 10.900 casos novos nesse ano. Já no sexo feminino, há uma projeção do aparecimento de pelo menos 4.200 novos casos, né? Então, há uma preocupação muito grande, sim, no desenvolvimento que essa lesão, né? Eh, se dá o grau de, eh, mortalidade, né, que ela comete essas pessoas, né? E o quanto isso a gente se preocupa em termos de, eh, debilidade nos pacientes, né? O quanto ela vai causar, né, em termos de você ter aquela pessoa, né, com uma sobrevida diminuída, com uma qualidade de vida diminuída, né? Porque o câncer de boca, ele debilita bastante, né? E eu hoje, a gente vê que essas lesões estão aparecendo cada vez mais cedo. Então, se você for pensar até na parte econômica, nós estamos tendo uma perda, né, de um percentual da população economicamente ativa, tá? Que também isso causa, se a gente for pensar economicamente, uma perda muito grande, né? Tá em termos sociais.

Aqui é um quadro onde você, a gente tem, né, que olha, 40%, né, de todas as mortes por câncer, tá? Poderiam ser evitadas através de quê? Medidas preventivas. E isso tem um aumento progressivo, ó, né? 2005, olha o quanto é esperada para 2030. Tá? Nesse artigo que eu trago para vocês, ele fala desse estudo, né, epidemiológico do câncer no Brasil. Ele fez uma, uma avaliação, né, de um perfil, né, onde a gente tinha uma avaliação no período de 2005 até 2014 e ele avaliou as diversas regiões do Brasil, né? Como o Brasil é um país muito grande, né, gente? Cada região, né, tem uma característica própria, tá? E isso também faz com que a gente tenha uma dificuldade maior nos tratamentos, né? Isso faz com que, quando a gente pensa em saúde pública, o governo trabalhe também de maneiras diferentes, tá? Em determinadas regiões. Nesse estudo, ele fez uma análise, tá, dos registros, né, realizados, né, de lesões, né, de câncer, no Sistema Nacional de Informações de Registros Hospitalares do Câncer. E nesse estudo, ele verificou que o quê? Que essas lesões, né, que o câncer de boca representava 3% de todos os cânceres, tá? Sendo que o Brasil, quando comparado aos demais países, ele possui a taxa mais elevada em termos de câncer de boca, tá? Então, é, né, em cavidade oral, quando você compara com os demais países, o Brasil tem uma das taxas mais altas.

Esse estudo foi realizado de 2018 a 2019 e foi verificado, né, que em homens houve a ocorrência de 11.200 casos, sendo câncer de boca estando em quinto lugar. Em mulheres, tá, houve 3.500 casos, estando este, né, em décimo lugar. E ele verifica que a etiologia, né, do câncer é multifatorial, mas, né, está interligada principalmente ao quê? Ao estilo de vida, desde a profissão, residência, nutrição e, sim, a predisposição genética. Os hábitos que a gente tem, como álcool, tá, tabaco, a exposição solar. Ele fala bastante nesse estudo que em determinadas regiões do nosso país, bem como devido a algumas profissões, por exemplo, né, aquela pessoa está mais propícia a incidências solares e mais propícias aos câncer de pele de lábio, né? Em regiões, né, onde o hábito, né, o tabagismo, né, do álcool, tá, essas pessoas estão mais propícias ao desenvolvimento de câncer de boca. Ele fala bastante que em várias regiões do nosso país há uma deficiência nutricional muito alta. Então, esta deficiência nutricional também vai interagir, tá, propiciando aumento, né? E há um aumento do número de casos, bem como, né, quando, né, esses pacientes são acometidos por essas doenças, uma dificuldade maior no seu tratamento. E ele fala também, sim, da predisposição genética que muitas pessoas já possuem, né, em ter esse tipo de lesão. Porém, ele fala nesse artigo que apenas 10% de todas as lesões de câncer de boca são, eh, diagnosticadas na sua fase inicial, né? E ele fala da localização, principalmente, ela ocorre onde? Língua, lábio, região de soalho de boca e palato duro. E mais uma vez, né, ele levanta, né, o alerta à alta incidência dessa lesão no Brasil, a prevalência e a letalidade, principalmente por quê? Porque essa lesão, quando descoberta já em fases mais avançadas, né, todo tratamento se torna bem mais difícil, tá? Mais difícil para o paciente em termos de resposta, né? Para que ele tenha realmente, né, uma qualidade de vida e mais difícil em termos efetivos do tratamento com a lesão. Quanto mais avançado, mais difícil é que você tenha realmente, né, uma eficiência no tratamento, né, estipulado como uma rádio-químio, né? Muitas vezes, muito nos cânceres, né, de cavidade oral, a necessidade de uma ressecção muito ampla de uma região que pode, que vai causar uma debilidade muito grande naquele paciente, né? Uma debilidade em termos funcionais, né? Alterações estéticas, né? O que vai muito acometer a qualidade de vida desse paciente.

Então, aqui o que ele avaliou, né, as alterações somáticas, os hábitos de vida, né? E as características clínicas das lesões. E ele observou nesse estudo que a grande maioria dessas lesões acometeram mais, né, pessoas da faixa etária de 55 a 64 anos. A grande maioria dos pacientes, tá, eram, eh, de cor parda, né? Né? E ele observou aqui, ó, que enquanto ou comparando a escolaridade, né? A grande maioria apresentava o quê? Ensino fundamental incompleto. As lesões que mais acometeram foi na região de língua, com estadiamento quatro, quer dizer, avaliação de lesões bastante avançadas, né? O que nós conseguimos, né, com os tratamentos, foi uma doença estável, quer dizer, manter essa doença, né, estabilizada, mas não a cura, tá? E dentre, né, hábitos, a gente pode ver que muitos pacientes, né, eram ex-consumidores de bebida e ex-consumidores de quê? Do tabaco. Então, a grande maioria das lesões se encontravam na região de língua, um estadiamento extremamente avançado. Com o tratamento, foi possível apenas uma estabilização da doença e a grande maioria dos pacientes eram ex-fumantes e ex-usuários de bebidas alcoólicas. Quanto à região, né, demográfica no país, foi observado que a região Sudeste apresentou o maior número de casos. Hum. Então, nós temos que, o quê? É possível, através desse estudo, né, observar que há maior número de casos na região Sudeste do Brasil. Foi possível observar qual a idade, faixa etária. Foi possível observar que região que mais acomete, né? Foi possível observar qual a faixa, né, de escolaridade. Com isso, né, nós podemos ter uma ideia de como o governo vai traçar uma medida em termos de saúde pública, em termos de aonde e o que ele pode atuar, tá? Para viabilizar medidas preventivas. Né? Nós temos uma faixa, né, populacional de baixa escolaridade. Então, nós podemos e devemos atuar, né, interagindo com as pessoas de forma a campanhas, né, que deixem claro quais são os riscos, né, dos nossos hábitos, né? E na necessidade preventiva para o não desenvolvimento dessa lesão, né? Então, é a incidência de tabagismo, do álcool. Então, campanhas realmente que levem, né, a que se diminua o consumo, né, dessas, eh, possíveis causas dessa lesão. Atuar orientando essas pessoas, né? E também orientando toda a classe também odontológica, por quê? Lesões que pegam a região de língua, soalho de boca, né, são áreas propícias ao desenvolvimento de lesão, né? E devem ser investigadas, devem ter um cuidado maior, né? Quando a gente fala em preservar uma determinada, né, e indicar, se o caso for necessário, o quê? O encaminhamento desse paciente para uma área, né? Por exemplo, um cabeça e pescoço, né? Orientar esse paciente quando ele tem lesões nessas regiões, né? Que o uso, né, constante do tabagismo, do álcool, podem fazer com que essa lesão se diferencie, alertando, né, ao risco de desenvolvimento dessa lesão do câncer. Então, nós temos todo uma, eh, condição de atuar, né, preventivamente, né, com essas orientações que nós podemos dar e o governo também pode passar.

Este é um outro artigo, né, que ele fala que o câncer de boca, né, é um problema de saúde pública, sim, né? Ele traz um perfil epidemiológico do câncer no Brasil, tá? Através de dados obtidos no DATASUS. Ó, é um trabalho recente, agora 2020, né? E ele, mais uma vez, coloca aqui para a gente como câncer sendo a segunda causa de morte, né? E essa causa de morte é prematura, uma vez que hoje acomete pessoas, né, numa faixa etária, né, mais cedo, uma faixa etária onde essas pessoas são produtivas ainda, né? São pessoas economicamente ativas. Nesse trabalho, ele trata o câncer como uma doença degenerativa, né? Uma vez que ela pode acometer várias regiões do corpo, né? Ela pode acometer uma lesão primária, por exemplo, na cavidade oral, mas a gente pode ter a disseminação dela em outras regiões do nosso corpo através de metástase. Ele fala que a agressividade e a alta mortalidade faz com que essa doença seja uma doença, sim, de alarme entre a gente, não só dos pacientes, mas também de toda a comunidade de área de saúde. E mais uma vez, ele traz, né, que quais são as áreas mais acometidas? Língua, soalho de boca e lábio inferior, né? Ele fala que o câncer de boca tem a maior incidência, tá, sendo o sexto, estando em sexto lugar no mundo. E o que é o câncer mais comumente aparece? É o carcinoma de células escamosas, né? Ou também chamado de carcinoma espinocelular. E quais são os fatores de risco? Ó, mais uma vez, nós temos quem? Exposição solar, tabagismo, etilismo. Mais uma vez, ele aqui traz aquele perfil daquela população de baixa renda, onde nós temos uma higiene oral deficiente, né? Uma condição de recursos em termos de saúde bucal deficiente, uma deficiência nutricional. E aqui, ele também fala sobre mudanças, né, que estão ocorrendo em termos de infecção, principalmente pelo HPV, né? Mudanças essas que vêm também, né, dos hábitos que a gente tem, das mudanças sexuais que a gente está tendo, né? Onde muito se vê, né, as infecções por HPV decorrentes do sexo oral. Então, isso também vem aumentando, tá, o risco, né, de câncer de boca, bem como câncer de orofaringe, tá, devido a essas alterações que a gente tem, tá, sociais.

Ele descreve que o quadro clínico de um paciente com câncer de boca é bastante variável e vai variar principalmente, né, do que a gente, da fase que a gente determinou, né, essa lesão. Se é uma lesão precoce, se é uma lesão já avançada, né? Esse quadro pode vir o paciente estar totalmente assintomático, bem como o paciente estar já com quadro de, já com quadro de uma deficiência na deglutição, né? De todo o envolvimento, né, em cavidade oral, onde você já tem infecções até oportunistas na região, né? Que podem levar a diversas alterações clínicas no paciente. Ele fala que quanto mais tardio é o diagnóstico, maior agressividade que a gente tem, né, dessa lesão, maior vai ser a agressividade que a gente vai ter em termos de tratamento. E que a gente tem a possibilidade de fazer o diagnóstico, né, já precocemente com exames simples, exames que vão da citologia esfoliativa, que eu acho que é o exame mais, né, simples que existe, né? Onde ela é fundamental, principalmente quando você quer determinar, por exemplo, uma área onde você vai fazer uma biópsia. Lembra que nós conversamos sobre ela, né? Que ela não vai, vai determinar em si, né, que tipo, né, de tumor é aquele, mas ela vai determinar sim que existe células ali neoplásicas, existem células ali naquela região que se diferenciaram. E ela nos ajuda até mesmo para que a gente escolha uma área, né, onde a gente possa estar realizando a biópsia que tenha realmente uma área de maior alteração celular.

Nesse artigo, ele fala também sobre o custo que a gente vê em termos de todo tratamento, né, que cerca esses pacientes, uma vez que é um tratamento que envolve diversos profissionais, né? Profissionais na área cirúrgica, onde a gente está falando de cirurgias de recepção, áreas de cirurgia de reconstrução, né? Na radioterapia, quimioterapia, nutrição, às vezes, em alguns casos, né, a gente vai ter, eh, também, eh, profissionais na fono, né? Né? Que a gente vai ter, eh, uma gama de profissionais envolvidos para o tratamento desses pacientes, tá? Para que a gente consiga realmente que esse paciente tenha uma, eh, um tratamento de forma adequada e uma boa qualidade de vida.

Aqui, ele mostra, tá, que na região Sudeste, realmente é a região que mais, né, que a gente pode observar o maior número de casos de câncer de boca. A faixa etária, né? Ó, lá de 50 a 59 anos, né? E aqui, né, como lógico, né, a região Sudeste é a região que mais tem, né, número de câncer de boca, sim, também é a região onde nós temos o maior número de óbitos por essa doença, né? E olha que nós podemos dizer que a região Sudeste, em termos de saúde, né, no Brasil, é a região que mais tem recursos, né, para o tratamento desses pacientes. Nós temos que observar que na rede pública, né, tá? Hoje nós temos todo um sistema de saúde, né, onde o paciente, entre aspas, deve ser, né, eh, incorporado, né, no tratamento oncológico no máximo em 60 dias, né? Esse paciente, eh, ele tem vários centros, eu falo aqui de São Paulo, né, centros de referência para o tratamento, tá? Mas mesmo assim, em muito, né, pelo número grande de casos que nós temos, ainda deixa desejar. Muitos pacientes ainda ficam em fila de espera. E isso também leva, né, a muitos casos, né, da morte desse paciente prematuramente, devido à falta do tratamento na época certa. O câncer, né, ele tem aquele período onde você tem que fazer essa abordagem nos tratamentos, né, de forma que você tenha a efetividade real deles, né? Senão você perde a oportunidade, né, de você ter a efetividade desse tratamento e uma melhora, né, na qualidade de todo o tratamento de vida desse paciente, tá?

Então, o que ele fala que a idade, mais uma vez, a gente tem uma faixa etária ali, ó, que tem maior propensão. Os fatores de risco, né, sempre, né, onde a gente tem o quê? Tabagismo, etilismo e sim as contaminações pelo HPV. A agressividade está diretamente ligada ao quê? Ao período, né, em que a gente determina, né, que a gente faz esse diagnóstico. Quanto mais precoce, né, melhor o tratamento, menos agressividade nós vamos ter em todo o seu tratamento, né? Quer seja na cirurgia, rádio, quimio e todos os tratamentos envolvidos, como fono, nutrição, né? Ele fala aqui, ó, do HPV, o sexo oral, né? Nós temos mais de 150 subtipos de HPV, sendo que 40 deles são transmitidos sexualmente e eles são responsáveis, tá, por lesões anogenital e da cavidade oral. E quando a gente fala do carcinoma, né, espinocelular, o HPV envolvido é o 16. E sabe-se hoje, o quê? Que nós temos também a vacina, né? Que vem em muito, né, favorecer também para que a gente tenha menor risco. Então, olha o quanto, né, a gente pode, né, eh, atuar preventivamente, né, com, eh, educação através do não tabagismo, etilismo, vacinação, né? Uma reeducação em termos, o quê? Nutricional, né? A necessidade de alimentação mais rica, né? O que a gente vai ver uma variação muito grande quando, né, naqueles pacientes, naquelas pessoas, uma diferença socioeconômica, né? A condição que essas pessoas têm realmente, né, de ter uma alimentação melhor, né? De ter uma cultura, né, uma educação onde ele entenda os riscos, né? Tá? Então, a gente tem toda uma movimentação aí em termos de saúde pública que a gente tem que ter, cultural e social, tá? E fundamental o diagnóstico precoce e as medidas preventivas.

O que que é oncologia, né? Ela vem, né, a estudar, tá, essas neoplasias, né? Então, é o estudo de um tumor, né? E ela é uma área de especialidade, né, multidisciplinar que envolve o oncologista, o cirurgião, o patologista, o radioterapeuta, psicólogo, cirurgião-dentista, fisioterapeuta, nutricionista, enfermeiros, assistentes sociais. É um conjunto de profissionais que devem estar envolvido para que a gente realmente tenha um tratamento de forma efetiva dessa pessoa, um tratamento de forma efetiva desta lesão, independente dessa lesão estar ou não na cavidade oral. O cirurgião-dentista está presente em diversos outros tipos de lesões, né, onde a gente tem, por exemplo, a mucosite derivada do processo de quimioterapia de diversos tipos de câncer, onde o cirurgião-dentista pode sim muito auxiliar, melhorando que o paciente tenha uma alimentação de forma adequada, que o paciente consiga realmente, né, se alimentar, o que é fundamental. Tá? Cada tipo de tumor, ele vai ter um tratamento específico. Alguns podem ter um tratamento clínico, outros apenas cirúrgico, outros radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia ou imunoterapia, ou eles podem ter, tá, o conjunto de tratamentos, tá? Para que você tenha realmente, né, efetivamente uma resolução daquele processo. Então, nós vamos ter uma terapia curativa, onde busca-se sim, né, por exemplo, na cirurgia, a remoção daquela lesão, uma quimioterapia, evitar a metástase daquele processo, né? E a cura daquele paciente. Ou uma terapia paliativa, onde se busca o quê? Um controle daquela lesão e uma melhor qualidade de vida para esse paciente. E esse processo, tá, ele é um processo dinâmico, ele envolve várias etapas onde nós vamos ter modificações na célula, né? Modificações essas que vão da proliferação, diferenciação, sobrevida celular e a interação dessa célula com o meio. Então, nós temos o processo de iniciação, promoção, progressão e a manifestação propriamente dita. Então, veja quanto, né, essa célula vai caminhar até que você tenha realmente uma alteração, uma manifestação da doença. Esse processo de ação, ela ocorre de forma irreversível. Ela requer, o quê? Uma fixação, né? Uma lesão naquele DNA, tá? E esta lesão, ela é permanente. Ela está diretamente, né, eh, ligada ao quê? A uma ação que vai causar uma lesão naquele DNA e aquele DNA não vai ter uma reparação. Tá? Ela não está interligada à dose, a um limiar de dose, ou seja, mais ou menos, né, daquele agente agressor, tá? Ele é, tem uma alteração no DNA, tá? Mas não há uma alteração no fenótipo, nas características. Então, ó, agentes químicos, físicos ou biológicos causam uma agressão naquele DNA. Essa agressão causa uma lesão, né? Essa lesão, ela fica fixa, né, nesse DNA e vai causar um evento, né, uma alteração, né, mutagênica de forma irreversível. Então, esta é a fase de iniciação. Na fase de promoção, tá, esta fase é uma fase reversível, tá? O limiar de dose abaixo do qual elas não ocorrem. Então, limiar de exposição baixa não vai fazer com que ocorra essa promoção. Ela pode sim ser modulada pela exposição ambiental, tá? E nós vamos ter uma alteração nesse genoma. Na progressão, ela é uma fase também irreversível. Nós temos toda uma instabilidade genômica, né? Uma aneuploidia somática, há um cariótipo, né, instável. E nós vamos ter já uma expressão fenotípica e histológica. Então, aqui nós temos já uma expressão celular alterada, alterada, ó, uma expressão histológica alterada. E a manifestação propriamente dita, onde nós temos a infiltração dessas células nos tecidos e nós temos quem? A metástase. Então, aqui um resuminho, olha lá. Um agente químico, um vírus, radiação, né? Ela vai provocar uma alteração no nosso núcleo, no nosso DNA, tá? Que vai causar uma alteração genética, né? Então, nossa fase de iniciação, nós vamos ter essa alteração, né? Causando uma progressão, uma promoção, uma alteração tecidual, né? Uma progressão dessas lesões que vão causar o quê? A manifestação propriamente dita naquele determinado tecido. Então, nós temos uma célula normal, a célula iniciada com aquela lesão inicial, uma célula, né, pré-neoplásica, tá, que ela já tem algumas alterações, né, que vão propiciar a uma alteração realmente, uma diferenciação celular. E aí, sim, uma célula neoplásica. E nós vamos ter, quando a gente fala na história do câncer, né, o quê? Ó lá, os nossos riscos, né? E aqui quem a gente pode ter a prevenção primária, né? Aquela prevenção inicial, né? Né? Onde a gente tem, né, como, eh, buscar, né, evitar os riscos, né? Fatores que podem propiciar o aparecimento da lesão. Aqui, ó, o início da enfermidade, quando a gente tem a detecção precoce, né? Naquela fase onde grande parte dos pacientes estão assintomáticos, tá? E o que que a gente pode fazer nessa fase? Uma prevenção secundária, aqui, ó, de rastreamento, né? Onde a gente pode atuar, né, removendo aquelas lesões pré-cancerosas, né? Dos hábitos, né? Onde a gente vai ter a condição, tá, de já, eh, nesta fase, tá, entrar com tratamentos de forma efetiva, tá? E curativo, tá? Quando a gente tem já as lesões detectadas numa fase mais avançada, né? Onde o paciente já tem uma fase sintomática, né? Então, nós vamos ter o quê? Os protocolos de tratamento, nós vamos ter avaliação dos resultados, né? Quais os cuidados que a gente tem em qualidade de vida, né? Em termos que a gente vai ter, né, em tratar esse paciente de forma que ele tenha, né, em todo esse percurso de tratamento, uma cura propriamente dita ou um tratamento paliativo de forma que ele tenha, né, condições e uma qualidade de vida melhor. Nada, né? Então, busca-se o quê? A cura. Mas quanto mais a gente fala em lesões avançadas, maior o risco que o paciente tem, né, em termos de óbito, uma vez que todos os tratamentos, né, são mais agressivos e vão depender muito daquela resposta, né, sistêmica também no paciente, tá? Então, toda essa atenção deve se ter para que a gente tenha um resultado final, né, bom, que a gente consiga ter um prognóstico bom daquela determinada lesão.

Então, quais são os tipos de agente? A gente pode ter agentes químicos, físicos e biológicos. Quando a gente fala de agentes químicos, né, os principais envolvidos são os hidrocarbonetos, os aromáticos, né, hormônios e os metais. Quando a gente fala de agentes físicos, nós temos aqui, ó, radiação ultravioleta e as radiações ionizantes, e o biológicos, né, são os vírus, né? Principalmente o papiloma vírus. Então, nós temos ação dos agentes químicos, né? A partir de substâncias com hidrocarbonetos aromáticos, aminas aromáticas, a dieta, os hormônios e os metais. Nos estudos, né, realizados, observou-se que, né, a carcinogênese química, né, teve início, né, através no século XVI, tá, com os limpadores de chaminés, né, onde, né, aquela fuligem era responsável, tá, pelo aparecimento de câncer de pele. O uso do rapé, tá, onde era observado, né, o aparecimento de câncer na mucosa nasal. Foi no século XIX, né, que começou a ter o estudo, né, com o uso de modelos animais para que a gente conseguisse avaliar, né, identificar os agentes cancerígenos e qual o mecanismo dessa doença, né? Então, nós podemos lembrar aqui, ó, em 1775, né, com os limpadores de chaminés, né? Cada tipo de, eh, agente químico é responsável por um tipo de lesão específica, eh, em algum órgão. Por exemplo, né, agente, eh, benzeno, é responsável por linfoma, né? Pulmão, no homem, ó, leucemia. Então, cada agente químico é responsável por uma lesão em um determinado órgão. E foi feito esses estudos, né, no animal experimental e observação depois, né, no homem, a ação desses agentes e qual a região que realmente acometiam essas lesões. O cigarro, né, ele tem como a mistura, né, de mais de 4.000 agentes químicos, tá, sendo que comprovado 43 são agentes carcinógenos, tá? E ele é responsável por 100% dos cânceres de pulmão, 33% dos cânceres de bexiga, responsável pelo câncer de boca, tá? Então, ele é responsável pelo câncer de próstata, colo de útero, câncer de fígado, câncer de estômago, tá? Ele é uma droga, né, muito, né, infelizmente consumida, tá? E responsável por diversas lesões, né, que acometem o nosso organismo, não só o câncer de boca, mas outros cânceres também. E ele está diretamente relacionado com a quantidade de consumo. Então, quanto mais, né, o indivíduo fuma, número de cigarros por dia, maior a propensão que ele tem do desenvolvimento dessas lesões. Então, num câncer de pulmão, olha aqui uma lesão, né, de língua. Olha uma outra lesão aqui na região de língua. A apresentação do câncer, principalmente o espinocelular, tá, é pelo bordo lateral de língua. Então, essa região, quando a gente vê uma lesão, né, lembra uma leucoplasia, né, com uma eritroplasia localizada, a gente já é um alerta, tá, de uma diferenciação celular naquela região, propiciando a quem? A formação de um carcinoma. Então, o tabaco é uma droga muito consumida, né? Necessidade sempre, hoje cada vez mais, a gente tem campanhas, né, de para que a gente tenha um alerta, né, dos riscos, né, que esse hábito causa, né? Porém, ainda a gente vê muito, né, muitas pessoas ainda, né, fumantes. Há uma necessidade cada vez mais, né, de reforçar isso, né? Porém, ele ainda está como um alto, né, eh, agente cancerígeno, né? No Brasil, a gente pode observar que houve uma grande redução com essas campanhas, porém em vários países do mundo o tabagismo ainda, né, prevalece.

Então, olha lá, a gente vai ter um agente iniciador que vai causar uma lesão no DNA, né, que vai causar um efeito biológico na célula, naquela célula normal. Essa lesão vai causar uma proliferação e uma alteração na apoptose. O que que é isso? Vai causar uma proliferação celular e uma alteração de sobrevida dessa célula. Então, ela não mais respeita aquele ciclo normal, né, de morte celular, né? Tá? E aí vamos ter uma diferenciação celular, onde nós vamos ter o quê? Uma célula propriamente dita, uma célula neoplásica. Então, nós podemos ter agentes naturais, sintéticos, né? Agentes alquilantes, que são aqueles agentes, tá, utilizados na terapia de câncer. E agentes também endógenos, são os hormônios. Quando a gente fala de lesão, né, do DNA, nós temos aquela capacidade, né, aquelas alterações genotóxicas que não causam lesão no DNA, elas apenas causam uma toxicidade. Então, a ação genotóxica, uma lesão no DNA, tá? Normalmente são agentes eletrofílicos que reagem com as proteínas do DNA e do RNA, tá? E causam reações covalentes. Então, nós temos nos agentes que podem ser diretos e indiretos. Quando a gente tem o agente químico, né, ele vai ter uma bioativação, tá? Ele pode já causar uma alteração imediata ou sofrer uma inativação e ser excretado, tá? Quando ele tem uma ação direta, então aquele agente químico, ele pode já causar uma alteração imediata, tá? Ele pode já causar uma reação direta naquele DNA, levando a lesões permanentes. E aí, nós temos quem? A nossa iniciação da carcinogênese. Então, tudo vai depender do quê? Do grau de ação desses agentes e a ativação ou não e a excreção ou não dele para que possa ocorrer uma reparação ou lesões permanentes desse DNA. E aí, a carcinogênese propriamente dita. Essa lesão, né, como eu já falei, vai causar uma alteração celular. Nós vamos ter uma célula iniciada e aí sim, uma célula neoplásica. Quanto mais, né, ação desses agentes, maior a gente pode ter essas lesões causando uma instabilidade do DNA, portanto, um erro no processo de reparo. E aí, a neoplasia. Tá? Em alguns casos, devido aqui, ó, agente não genotóxico, a toxicidade celular leva a uma proliferação que leva à instabilidade. E aí, a neoplasia. Então, é todo um ciclo onde você vai ter a perda de capacidade dessa célula em se trazer, né, de ter um reparo, ou a perda de capacidade que ela vai ter, né, ela sai daquela fase de que a gente chama de apoptose, que é a morte celular, né? E mantém-se uma proliferação constante.

Quando a gente fala da ação de agentes físicos, nós temos os raios ultravioletas e as radiações ionizantes, né? Que são raio X, raios gama, né? Tá? A ultravioleta, né, que é incidência principalmente, né, onde a gente tem, né, os riscos da radiação solar, onde a gente fala de medidas preventivas, né, com cuidados com protetores, né? Também quanto maior a incidência, maior o risco. E nós falamos também dos riscos que a gente tem, né? Por exemplo, das exposições ionizantes. Eu sei se vocês repararam, né, mas quando a gente fala principalmente naqueles funcionários, né, que tatuam na área de radiologia, né? Eles têm sempre um dosímetro, né? Que determina, né, ali a dose de exposição deles, né? Quanto maior a dose, maior o risco que a gente tem em desenvolvimento de lesões. Alguém ia falar alguma coisa? Não. É o dosímetro. Ah, isso, dosímetro, isso mesmo. Tá? E aqui os eventos que também a gente vai ter da mesma forma, né? O agente, né, causando alterações celulares, tá? Que a gente vai ter o quê? A presença de radicais livres que causam lesão no DNA, causam aquela mutação. E nós vamos ter o início da carcinogênese. Olha aqui lesões, ó, em cavidade, né? Na lábio. Lembra daquele acantoma que eu falei para vocês, né? Ó, né? Na região de pele, tá? Devido a quê? Às exposições, né? Com risco maior, né? Propiciou aquelas áreas que realmente têm uma exposição maior à radiação ultravioleta.

Biológicos. Que que nós mais temos visto ultimamente, né? É devido ao vírus, principalmente ao HPV, que está envolvido sim nos cânceres de boca, orofaringe, e é um dos principais fatores de risco de câncer de colo de útero, né? Uma das maiores ações que a gente tem em relação a isso, é a vacinação, tá? Que e tem campanhas do governo, né? E principalmente eu vejo bastante aqui, né, em São Paulo, né? Nós temos também as bactérias, né? Onde tem a Helicobacter pylori, né? Que também propicia maior risco de câncer, né, de estômago, esôfago, tá? E alguns parasitas, tá? Com o Toxoplasma gondii, eles são capazes também de alterar o nosso DNA, né? Fixar essa alteração de forma que a gente tenha uma célula, né, neoplásica. Ele fixa essa alteração do DNA de forma que essa célula tenha todo aquele processo de iniciação, proliferação e realmente a promoção e aquela fixação naquele determinado tecido, onde a gente vai ter toda uma alteração displásica daquela célula.

Quando a gente fala de vírus, né? O HPV, né? É o que mais acomete. Por exemplo, o 16 é o que está envolvido principalmente em câncer, né, de boca, mas ele também está em região de colo de útero, vulva e pênis. O HPV 6 e 11, ó, carcinoma verrucoso de vulva e pênis, né? E o EBV está envolvido no carcinoma, principalmente de nasofaringe e linfoma de Burkitt. Então, olha, o HPV, né, ele está diretamente envolvido nos cânceres de colo de útero. Mas como é que esse agente, né? O que ele faz? O que ele causa realmente? Quais são as alterações que levam ao câncer? Nós temos alguns, né, elementos que a gente chama de proto-oncogenes, né? Que eles estão diretamente relacionados à proliferação, ao crescimento celular. Eles regulam positivamente o quê? Aquela mitogenia. Então, eles são, né, nossos fatores de crescimento, fatores de transcrição, transdução de sinal, tá? Aqueles fatores que vão estar interligados em todo, né, a nossa célula, propiciando, né, que ocorra uma proliferação. Então, ó, fatores de crescimento, né, aumentando, né, a ação, né, aumento desses fatores, fazendo com que a gente tenha uma maior proliferação celular, tá? Fatores como receptor de fatores de crescimento, né, com ativação, por exemplo, do HER2, que leva aumento da produção de receptores dessas células de fatores de crescimento. Toda vez que você fala de uma lesão, né, eh, uma alteração celular, hoje se faz muito que a gente é chamado não só, né, o estudo histológico, mas a imunoistoquímica. E o que a imunoistoquímica busca? Esses fatores, né? Essas reações para que a gente tenha uma classificação melhor daquela lesão. E com essa classificação, você efetivamente tem um tratamento direcionado, tá? A mutação também, ó, do RAS, né? Né? Ele faz o quê? Ele altera, né, aquele processo de mitose, né, celular. Então, eles são marcadores onde nós vamos ter, né, o grau de agressividade e ação daquele tumor, tá? E nós temos, né, os oncogenes, tá? Que são o quê? Eles são, eh, fundamentais e cruciais nesse fator, né? Esse processo de carcinogênese, porque eles sinalizam pra gente, tá, essas alterações. Eles regulam e muito, por exemplo, genes supressores tumorais, vão regular o quê? A proliferação. Então, com isso, a gente vai ter como também, né, observar, né, especificamente, tá, quais são os genes que estão alterados, né? E como a gente pode atuar no termo de tratamento, por exemplo, o ARP, onde está o quê? Ele.

Se localiza no cromossomo 1. Ele tá interligado principalmente no retinoblastoma, né? Aonde a atuação dele no ciclo celular. Porém, ó, ele tá interligado em diversos outros tipos de câncer.

Apoptose, né? Ela é aquela morte celular programada, tá? Fisiológica, que ocorre nos nossos tecidos. E quando ela está alterada, é quando a gente vai ter aquela proliferação celular, né? Contínua, tá? Quando ela se encontra, ó, em doenças degenerativas, em doenças autoimunes e na carcinogênese.

Ela é fundamental. O p53, ele está localizado aonde? No cromossomo 17. Qual a função dele, ó? No ciclo celular, na fase G1, ele faz o checkpoint de reparação do genoma. Quando ele está alterado, nós não temos esse processo de reparo, então há uma manutenção daquela célula neoplásica. Então, olha, ele está mutado cerca de 50% dos tumores.

E aqui um esqueminha, ó. Lá um agente mutagênico, né? Níveis, ó, lá, não há interrupção, né, da fase G1. Ó, quando nós temos níveis, né, onde nós temos o p53 atuando, nós temos o reparo do DNA e as células normais. Falha de reparo, células, né, alteradas. Não há, ocorre o quê? A apoptose, né? Aqui, ó, deficiência do p53. Ó, lá, níveis baixos, ciclo celular, dano da célula, não há reparo, também não há apoptose, célula mutante, célula neoplásica. Tá?

Então, quanto maior hoje, encontra-se a expectativa de vida do paciente, mudanças em qualidade de vida, carbonização, industrialização, hábitos, maior o risco do aparecimento dessas alterações. E tudo envolvendo o quê? Desregulação que a gente tem nos genes, né, que levam a uma transformação nessa célula para uma célula realmente neoplásica. Tá?

Então, nós vamos ter sinais mitógenos, diferenciação celular, necrose e apoptose, mutações e transformações neoplásicas. Gente, alguma dúvida? Esta primeira fase aqui de aula, eu passei para que vocês entendam como ocorre o processo, né? O que leva a célula se alterar, né? E como essas alterações realmente se fixam, né? E causam a lesão propriamente dita e uma célula neoplásica propriamente dita.

Lembra que eu falo para vocês que quando vocês escolhem, né, uma área, principalmente a buco-maxilo, eu costumo brincar dizendo que nós somos odiados por todos, né? Porque dentista não gosta de buco, porque a gente se acha médico, e os médicos não acham, não gostam da gente, né? Porque nós somos dentistas, que que a gente tá fazendo lá, né?

Então, eh, é uma área, né, onde tudo que acontece, ah, o buco encaminha pro buco, encaminha pro buco, o buco vê, o buco resolve, entendeu? Tudo é impressionante. Vocês vão ver que a partir do momento que vocês vão se intitular como cirurgião buco-maxilo, vocês vão ter bastante surpresas de encaminhamento de colegas para vocês, tá? Muita das vezes com coisas que realmente não têm a ver com a especialidade, porém, tá, têm a ver. Você ter conhecimento, né, e saber identificar e encaminhar, tá? O buco passa a ser realmente aquele profissional que tem a por obrigação saber um pouco de tudo.

Vamos falar um pouquinho dessas neoplasias que a gente tem. Opa, por não quer passar que acometem, né, a nossa cavidade oral. Lembra que quando eu falei das neoplasias benignas, né, eu falei a mesma coisa aqui para vocês, acho que até o slide é o mesmo, né? N significa novo, plasia quer dizer formação, crescimento. Então, é uma alteração que nós temos, né, na célula que vai causar, né, uma replicação dela de forma incontrolada. Essa replicação, tá, ocorre de forma autônoma, não responde a estímulos reguladores de crescimento ou de morte celular. Ó, lá o que eu mostrei para vocês no começo, né?

Então, nós temos toda uma alteração celular onde ela não vai responder a nossos estímulos reguladores, né, que controlam essa multiplicação, essa replicação, muito menos aquele estímulo normal, né, fisiológico de célula onde ela tem a apoptose, morte celular. Ela se prolifera de forma incontrolada, tá?

E quando a gente fala de neoplasia, né, as benignas normalmente elas têm o crescimento lento, elas são delimitadas, têm um bom prognóstico, né? Elas têm uma boa diferenciação, ou seja, as células do tecido neoplásico, da neoplasia benigna, é muito próximo, né, em termos de característica com as células do tecido normal. Maligna, não. Aí tudo muda, né? Ela é invasiva, as células perdem a diferenciação, ou seja, muitas vezes em nada elas se lembram com as características do tecido de origem. Alta índice de metástase, né? Então, ela pode se proliferar, quer seja por via sanguínea, quer seja por invasão tecidual, quer seja por via hematológica, né, vaso sanguíneo ou vaso linfático. Normalmente, ela é mal delimitada, normalmente, ela tem um crescimento muito rápido, tá? E ela, né, quanto mais, eh, o diagnóstico feito tardio, pior o prognóstico dessa lesão.

Então, até eu mostrei isso para vocês naquela aula, né, de neoplasia benigna, que é o exemplo clássico, né, que a gente sempre coloca. Então, olha aqui um leiomioma bem delimitado, né, eh, não invasivo, você vê que ele não se comunica com outras estruturas, é um crescimento lento e a alteração dele, né, é muito tecido igual, se parece com o tecido de origem. Quando a gente fala de uma lesão maligna, olha a confusão que ela faz, né? Ela não respeita o tecido, ela invade, ela afasta, ela altera, ela entra em contato direto, algumas células com vasos, com ar, eh, com sistema linfático, né? Ela pode, né, ocorrer o quê? A presença, né, de necrose, né? Ela pode ter envolvimento direto com vasos da região, né? Ela em nada se parece, muitas vezes, com o tecido normal. Então, ela é pouco diferenciada, né?

Olha como o tecido, né, o útero, né, o músculo, né, olha como o tecido está totalmente desorganizado. Então, displásico, né, células alteradas em tamanho, forma, presença de núcleos, né, ó, duplos, né, presença de mitose. Então, é toda uma alteração, tá, celular naquele tecido, né, que determina o grau de quê? De agressividade de alteração que esse tecido teve.

Então, ó, lá nossas células normais sofreram aquela agressão, né? Sofreram aquela alteração no DNA, né? Por quem? Por agentes carcinógenos. Aí nós vamos ter uma célula mutada. Lembra que eu mostrei para vocês em alguns casos onde ocorre o processo de reparo? Ok, célula volta ao normal. Em alguns casos, onde a célula, só não só processo de reparo, porém, ah, o processo de apoptose, morte celular, respeitado. Maravilha, aquela célula eliminar. Quando a célula, nós temos uma fixação e uma alteração, ou seja, a presença de uma célula realmente mutada, nós vamos ter uma replicação celular, né? Nós vamos ter toda uma multiplicação celular, né, uma alteração tecidual, uma invasão, né, dos demais tecidos da região, classificando o quê, determinando o quê, esta área realmente como uma lesão maligna, né, uma área de câncer.

Esse artigo aqui, gente, eu coloquei aqui para vocês, tá, que fala sobre o câncer no mundo, né? E como, né, eh, deve ser realizado, né, em termos de que a gente possa ter realmente uma um cuidado, uma prevenção, né, as políticas que devem ser feitas, né, para que a gente tenha realmente, né, eh, uma estratégia para tratamento, né? E o que ele fala, retrata aqui, é que a maioria das políticas públicas são pouco, pouco eficazes, tá? E o que se vê realmente em termos, né, de controle do câncer, né, quando a gente fala de políticas de, de campanhas, se vê muito trabalhos isolados de algumas associações, algumas entidades, alguns profissionais, que política pública realmente, tá, se vê de forma não tão maciça como deveria.

Ele fala que aqui, ó, no Brasil, tá, o início, né, de políticas realmente, né, públicas no controle de câncer se deu em 1974, quando começou realmente com promoções de campanha, quando começou realmente com uma interação junto aos cirurgiões dentistas para que ocorresse realmente, né, o quê, uma efetivamente um diagnóstico precoce dessas lesões. Foi quando, junto com a Sociedade Brasileira de Estomatologia, se promoveu algumas metas básicas, tá, para que a gente tenha realmente uma abordagem de forma mais efetiva sobre o câncer de boca, na promoção de saúde, na proteção, diagnóstico e no dano que a gente possa ter nos tratamentos, né, no dano que a gente fala com sequelas, tá? Na formação de recursos humanos, no quê? Em ter mais cursos de capacitação para profissionais, de ter mais cursos, né, que levem realmente a não só a toda classe, né, interagir dentro desse problema que é um problema de saúde pública, né? Há uma interação sobre uma vigilância epidemiológica, como observar quais são os as regiões, lembra naquele estudo que eu coloquei para vocês, né, falando, né, quais as regiões, quais são os tipos de lesão mais acometem, né? Para que tenha efetivamente dentro daquelas regiões no nosso país uma abordagem diferenciada, tá? Para que realmente você possa estar fazendo, né, um estudo e uma prevenção de forma dirigida, né, efetiva.

E em muito, né, a gente agir numa reabilitação desse paciente, né, quanto ele, quando ele tem uma qualidade de vida, que ele tem uma qualidade social, né, de vida interagindo, né, com os demais e de vida realmente sistêmica, que ele possa ter uma alimentação sadia, né, real.

Então, ele fala nesse trabalho aqui que os hábitos de tabagismo e etilismo são realmente os dois, né, mais, eh, diretamente ligados ao câncer de boca, que é previsto, né, uma incidência de mais de 275.000 novos casos de câncer de boca no mundo. E ele traça, tá, aqui que qual é o indivíduo que tem a maior propensão de ter essa lesão? Homem, na faixa etária acima de 40 anos, normalmente com baixa renda, tá? Então, ele tem pouco acesso, né, a uma nutrição adequada, tá, pouco acesso a uma higiene oral, um tratamento odontológico de forma adequada, ele tem uma baixa escolaridade, então, ele tem uma pouco acesso à informação, tá?

E ele fala nesse artigo que, apesar de todos os avanços que a gente tem em termos de diagnóstico e tratamento, fundamental ainda, tá, no tratamento é o quê? A prevenção. Ele fala que realmente ele é um problema de saúde pública, né, uma vez que se a gente agir nos fatores de risco, né, que estão interligados realmente a maior parte, são hábitos, você consegue uma diminuição dessas, dessas lesões.

Ele aqui alerta uma coisa que eu achei bastante interessante, que ele fala assim: "Poxa, área acessível, né? Cavidade oral, né? Ele é uma área que o paciente ele passa no cirurgião dentista, a lesão está lá. E apesar disso, tá, o diagnóstico em sua maior parte dos casos é tardio e o tratamento acaba sendo o quê? Mutilador, né?" Então, ele fala nesse artigo da necessidade dos profissionais da área odontológica realmente observar no exame a presença dessas lesões e a partir do momento que você observa a presença dessas lesões, você orientar esses pacientes, principalmente aqueles pacientes que têm aquele maior potencial de risco, têm aqueles hábitos que podem levar a uma alteração celular, né, aos riscos que ele tem no desenvolvimento da lesão, de um desenvolvimento de uma lesão maligna, né? E quando há esta lesão, né, se aquele profissional não faz o tratamento, o encaminhamento dele, esse paciente com profissional, tá?

E ele fala nesse artigo que o tipo, né, mais que mais acomete a cavidade oral é o carcinoma espino celular, ou também chamado carcinoma epidermoide, como ação primária, né? Ele fala, tabagismo, álcool, HPV, dieta, que é trabalhar, né, nesta, quebrar esse esse ciclo, né? Como ação secundária, ó, que campanhas de diagnóstico, né? Campanhas onde a gente vê a necessidade de quando tem aquelas lesões de estar fazendo a biópsia. Lá no Hospital Pirajussara, Taboão e Embu fazem rotineiramente essas campanhas de de avaliações de lesões de cavidade oral, tá? E quando eles têm algumas lesões onde eles têm, né, uma dificuldade maior de estar fazendo uma biópsia, ou eles normalmente encaminham pro ambulatório, tá, de um hospital. Sara viu como a buco acaba fazendo tudo, né? Então, eles encaminham para que a gente faça. Como eu já falei para vocês, o que eu faço lá no hospital, eu faço a biópsia, até porque leva um prazo, né, às vezes até de 20 dias para sair esse laudo. Como o cirurgião de cabeça e pescoço tem uma agenda muito apertada, tá, eu encaminho para ele já com a biópsia realizada, com o resultado desse histológico pronto, tá? E já encaminho para ele com os exames pré-operatório pronto, porque aí cabe ao cirurgião de cabeça e pescoço verificar se aquela lesão vai ser tratada de forma cirúrgica ou se não for tratada de forma cirúrgica, ele vai ser encaminhada via o sistema Cross, tá, para algum, eh, instituto, instituição que tenha, né, um oncologista. E ele, com base no nosso exames de sangue, né, nos preparatório, com base nesse histológico que foi realizado, ele vai ter como, eh, já entrar com algum tratamento para esse paciente, quer seja de rádio, quer seja de quimio, na verdade, tá? O sistema Cross, ele nem aceita a inclusão do paciente se ele não estiver já com exame, né, com laudo histológico realizado. Muitas vezes, tá, esse laudo também tem uma demora maior, porque muitas vezes o patologista, né, naquele exame da lâmina de característica daquela lesão, daquela célula, daquele tecido, ele muitas vezes necessita, fazer o que a gente chama de imunoistoquímico. O que que é isso? Marcadores, avaliar, né, através de marcadores específicos, né? E qual o tipo de lesão, qual a melhor resposta que a gente pode ter através desses marcadores para um melhor tratamento.

E o que ele fala de prevenção terciária é tentar limitar o dano. Então, quanto mais rápido se faz o tratamento, menor as chances que a gente vai ter de ter aquele paciente, né, aquele indivíduo com uma mutilação, né, com uma deficiência, tá, funcional e estética. Então, para isso, é uma necessidade do quê? Que as equipes tenham uma educação continuada, que as equipes que envolvam esse tratamento, que estejam envolvidas nesses tratamentos, sejam multidisciplinar.

E aqui é o que eu falei para vocês, essa ação tem que ser microrregionais, esta ação tem que ser direcionada à população de uma determinada região, porque aquela região vai ter característica socioeconômica, de infraestrutura e organizacionais diferenciadas para que realmente essas ações sejam efetivas.

Esse aqui é a incidência do câncer no Brasil, tá? Agora 2024, que eu tirei do INCA. Em homem, ó, estimativa é de 6.900 casos, tá? Em mulher, tá, o câncer que mais acomete é o de mama. Tá? De estômago, é em mulher, ele tá em 10º lugar, tá? Então, você não vê na incidência geral. Ele, ó, projeção de mortes no país, 231.000. Olha o grau, né, de acometimento que a gente tem de óbitos causados pelo câncer, né?

E aqui a nossa história natural que eu já passei para vocês, que eu só, né, que a gente tem, né, o início da lesão, detecção precoce, realmente a lesão, o quadro sintomatológico e aí o tratamento que pode ser curativo ou paliativo, né?

O que que é metástase? Lembra que eu conversei com vocês que aquela célula se diferencia, né? Ela tem toda uma proliferação. O carcinoma in situ é aquele que ainda não houve uma penetração na camada basal, ele não invadiu ainda os tecidos adjacentes, né? E quando a gente tem uma invasão tecidual, né, ou seja, rompe essa camada basal e há uma migração dessas células, a gente tem o que a gente chama de metástase. Tá? Ela pode ocorrer por implantação, tá? Ela pode ocorrer através da disseminação linfática, sanguínea. Mas a gente tem que entender que nem todo câncer, tá, toda a lesão, tá, pode, vai, né, vai ter a metástase. Existe alguns tipos de câncer que tem uma propensão maior de ter metástase e muitos deles você já sabe até os órgãos, né, a região, tá, que tem maior propensão.

E quanto maior e menos diferenciado, né, quanto maior extensão tumoral, quanto maior a diferenciação, a gente tem um tecido, umas células, né, menos caracterizadas com, eh, parecida com as células da da região. Então, seja elas bem, elas são diferenciadas, maior o risco desse tumor realmente, eh, é mais, tem uma propensão maior de ocorrer metástase por semeadura, tá, que a gente fala que células, né, que vão para algumas cavidades, por exemplo, cavidade peritoneal, né, eh, pleura, né, tá, ou pro pericárdio. São algumas áreas que podem ter, né, a presença dessas células. Tá bom?

O que a gente vê aqui, eu tenho um exemplo, por exemplo, no câncer de ovário, que essas células neoplásicas têm uma tendência, tá, de se espalhar por toda a cavidade peritoneal, tá? E aí disseminar pros tecidos adjacentes.

Quando a gente fala de disseminação linfática, tá, ou seja, é que aquele envolvimento dos linfonodos, que muitas vezes aquela lesão primária, né, tem aquela drenagem pelo sistema linfático da região e disseminação para os demais tecidos. Por isso que muitas vezes, durante um procedimento cirúrgico, né, de uma remoção de uma lesão, o que você vê, né, a remoção também, né, o esvaziamento ganglionar daquela região. Muitas vezes é comum, tá, ter um patologista em sala, tá, que ele vai determinar por, tá, se há necessidade de aumentar a extensão da da lesão, de remoção, se há presença ou não, né, realmente de comprometimento, né, desses gânglios linfáticos. Tá? E isso é determinante também num tratamento, né, que muitas vezes onde você já tem, né, um comprometimento linfático, a necessidade do paciente passar por uma quimioterapia. Muitas vezes, quando isso não se vê, às vezes apenas o tratamento com a remoção, né, da lesão e uma radioterapia se torna suficiente. Então, cada lesão e a sua disseminação e o comprometimento da área vai trazer pra gente o quê, um tipo de tratamento a ser realizado.

Quando a gente fala de disseminação sanguínea, essa, né, é a disseminação mais comum, onde a gente tem que a invasão dessas células aos tecidos adjacentes, a comunicação dessas células com vasos sanguíneos da região, e aí elas vão andar, né, pelo organismo, se fixando em algum outro órgão e lá causando uma invasão e um crescimento tumoral. Tá? Você vê que é muito comum, por exemplo, no câncer de mama ou no câncer de próstata, tá, a metástase na região de pulmão, a metástase na região, ó. Então, essas células caminham, né, pelo organismo e se fixam nestas regiões, causando o que a gente chama de um tumor secundário. Muitas vezes o paciente vem de uma lesão tumoral, por exemplo, um câncer de pulmão, tá, mas ele é uma lesão secundária, tá, ele vem de uma lesão inicial, por exemplo, de um câncer de mama ou um câncer de próstata. Então, você tem um crescimento tecidual, uma invasão, ó, lá, lâmina basal, né, uma invasão tecidual. Então, aqui a gente já fala de um carcinoma invasivo, onde a gente tem as células caminhando dentro do vaso ou dentro, né, de um vaso linfático, tá, caracterizando o processo de metástase.

Cada tipo de tumor, tá, ele vai se fixar, tá, em áreas específicas, tá? Então, eles podem ter metástase renal, metástase na área óssea, de fígado, pulmão, cérebro. Cada tipo de lesão, tá, ele tem uma afinidade maior para determinado tecido e assim a sua disseminação se dá e a sua implantação naquele determinado tecido.

Uma coisa que é importante que vocês entendam também, que a agressividade da lesão, tá, se dá pelo estudo do que a gente chama desse sistema TNM. O que que é isso? T significa tumor, N significa linfonodo e M metástase à distância. Cada tipo de tumor, tá, tem um tipo de sistema TNM que a gente quer utilizado. Ele procura definir o quê as características, né, daquele tumor quando ele é diagnosticado. Então, nós vamos ter tamanho, a extensão, se há ou não presença de metástase em gânglios, se há ou não presença de metástases sistêmicas. Então, nós temos quanto ao tumor, ó, ele é classificado de um a quatro, tá? E quanto ao grau de invasão que ele dá em, em com os demais tecidos. Quanto a linfonodos, se eles, quantos, né, linfonodos estão envolvidos, tá? E metástase, se há ou não a presença de metástase em outros órgãos.

Esse sistema foi, eh, inicialmente criado pelo francês, né, pelo Pierre, em 1943 a 1952, tá? E onde ele tentou fazer o quê? Ué, a gente faz, né, o registro daquela lesão, a gente vai ter ideia da extensão daquele tumor, número de gânglios, né, que estão acometidos, se há ou não, se há ou não metástase. E aí nós vamos ter o estágio que se encontra esse tumor. Quanto maior, né, o estágio, mais grave é o caso, mais invasivo ele é, né?

E aqui, ó, a classificação, por exemplo, estágio um, né, o tamanho da lesão, sem nódulo, sem metástase. Estágio dois, tamanho de lesão, sem nódulos e sem metástase, tá? E assim por diante, onde a gente vai estar vendo o quê, sempre o quê, um aumento de tamanho, presença de nódulos e presença de metástase em outros órgãos, que classifica o quê, determina o quê, uma classificação de uma lesão mais agressiva e mais disseminada.

Esse artigo aqui, ele fala por que que nós tratamos, né, câncer, né, tão avançado, em estágio tão avançado. Por que que isso ocorre? O câncer, né, de boca, né, o câncer oral, né, está em oitavo lugar entre os cânceres, né, no Brasil. 73% dos casos, você deve, né, se, eh, são, são, eh, evidenciados, né, num diagnóstico tardio, são casos extremamente avançados. Por quê, né, ocorre isso? Grande parte, né, se deve aos pacientes terem uma lesão e ter medo de procurar o profissional e saber o que é, o que eles chamam de cancerofobia, medo de que o quê, então eles postergam o máximo, empurram isso o máximo possível. Médico, quando a gente fala também, falta de profissionais realmente que tenham conhecimento, né, para que identifiquem essas lesões precocemente. Muitas vezes, falta também, né, colegas que postergam fazer uma biópsia. Então, ah, passa um cisto na bochecha, não sei o quê, aguarda. Ah, isso não é nada, né? Então, aquelas lesões que já têm cara, né, que podem, né, ser lesões precursoras, né, elas tornam-se uma lesão realmente neoplásica por, né, falta de diagnóstico primário ali do colega. E o sistema de saúde também, que, né, a demora que a gente tem no diagnóstico, nos exames e no tratamento propriamente dito. Muitas vezes o paciente, quando chega num tratamento efetivo, ele já se encontra num quadro de debilidade muito alto, já com prognóstico muito ruim. Então, ele fala que realmente o diagnóstico precoce melhora, né, é o tratamento mais adequado e melhora em muito a qualidade de vida. Quanto mais tardio o tratamento, eh, o diagnóstico, mais mutilador ele é, diminuindo com isso a qualidade de vida, diminuindo com isso, né, a sobrevida do paciente. E há uma necessidade de uma conscientização tanto da classe médica quanto da classe odontológica, tá, que realmente quanto mais cedo o diagnóstico, quanto mais a gente possa interagir, né, na conscientização, né, dos riscos, melhor, né, nós vamos ter uma melhora, né, para os nossos pacientes, tá? Quanto a um tratamento ou a diminuição realmente do desenvolvimento de lesões.

Então, a cavidade oral, ela é responsável por 5% das neoplasias que acometem, né, o corpo, sendo que 90% dos carcinomas, né, são os carcinomas de células escamosas. Os principais carcinomas que acometem a cavidade oral, nós temos o epidermoide, o verrucoso, o baso celular, melanoma, tumor maligno da bainha de nervo periférico, leiomiossarcoma, rabdomiossarcoma, lipossarcoma, osteossarcoma e condrossarcoma.

Quais são os fatores de risco que a gente já conversou? 12% dos fatores de risco são responsáveis por 12% das mortes do mundo. Padrão de vida, trabalho, nutrição, consumo de álcool e tabagismo, tá? Aumentam em muito a propensão dessas lesões. E em muito se vê o quê? O aumento do número dessas lesões que nós tivemos um aumento na expectativa de vida, né? Então, nós temos hoje maior, eh, mais indivíduos com essas doenças que são chamadas como doenças crônicas degenerativas, que são as cardiopatias e as neoplasias.

O Brasil está em terceiro lugar no mundo com maior índice de câncer oral e é o que apresenta o diagnóstico mais tardio. Característica, nós temos que é mais comum essa lesão em homens, sendo mais comum na área de lábio, língua e soalho de boca. E o que mais acomete é o carcinoma epidermoide, espino celular, responsável por 90 a 95%, né, dessas lesões. Então, nós temos, lembra que eu comentei com vocês, ó, lá aquela lesão branca com áreas avermelhadas, né, que nós chamamos de leucoplasia, eritroplasia, mas são lesões, né, que podem apresentar pequenas ulcerações assintomáticas. Essas podem ser as nossas lesões iniciais. Uma lesão tardia, opa, a gente já está vendo uma úlcera, agora a gente já está vendo dor, aquele odor fétido, né, áreas, né, mais, eh, invasivas, né? E nós podemos ter alterações sistêmicas nesse paciente, que também é bastante comum. Então, o paciente ter um emagrecimento muito rápido, referir dificuldade de deglutir, de falar, de mastigar, né? Tudo isso, né, está o quê dentro daquelas fatores que a gente vai observando, né? E que nos leva, né, a gente falar assim: "Olha, esta lesão, né, pode ter uma alteração ou é já uma neoplasia."

Essas lesões ocorrem pela ação de agentes químicos, físicos e biológicos. Ó, lá o nosso quadrinho que eu mostrei também nas neoplasias benignas. Então, nós vamos ter os fatores, né, intrínsecos e extrínsecos, né, que vão causar alterações naquelas nossas células, tá, causando o quê? As nossas proliferações, as nossas alterações neoplásicas que realmente nós vamos ter um maior propensão de crescimento tecidual, diferenciação e invasão dos tecidos.

Um fator de risco, tabagismo e o etilismo. Tá? O etilismo, ele é capaz sim de causar alterações no DNA celular, porém, nós vemos que a ação dele altera a homeostase das células epiteliais, tá, aumentando a permeabilidade. Ele atua como agente facilitador para a penetração dos agentes carcinógenos. Então, ele vai propiciar o quê, uma melhor, entre aspas, absorção daquele tecido pelos agentes de exposição que estão ocorrendo na região.

Esse artigo ele fala, né, que que o quê? A neoplasia é o quê? É um crescimento desordenado de células. Ele é filho, né, é um artigo recente, onde ele fala quais são as regiões. Ó, lá são bem clássicos, né, gente? Lábio inferior, língua e soalho de boca. Ele fala que o câncer de boca, né, ele é responsável por 10% das mortes, sendo que 95% das lesões é o carcinoma espino celular. Ele aqui traz que o tabaco possui 70 agentes cancerígenos, tá? Dentre eles, também, ó, a ação térmica também influencia através do quê, de uma inflamação crônica na região, tá, causando lesões.

Porém, quando associado, por exemplo, o tabagismo, ele ajuda, lembra, né? Ajuda na absorção daquelas substâncias. As principais lesões pré-cancerosas é a leucoplasia e o diagnóstico, quanto mais precoce, melhor é para que a gente tenha o quê, cirurgias menos invasivas, menos mutiladoras, né? A utilização de associações, né, de tratamentos com rádio e quimioterapia, tá, levando ao quê, um prognóstico mais favorável desse paciente.

Nesse estudo, ele levantou artigo científico de 2007 até 2019 e livros de palavra de Oncologia, né? E ele observou o quê? Realmente o tabaco é a principal causa de morte, sendo a principal causa de morte pode ser evitada, né, uma vez que cesse o do fumo. Ele aumenta o fator de risco de câncer de boca, quando comparado a não fumantes, de 7 a 10 vezes. O álcool, tá, está diretamente ligado também à quantidade. E aqui ele fala um tipo específico, tá, vinho e cerveja, tá, que o etanol, o acetaldeído, tá, vai ter efeitos mutagênicos no DNA e também devido ao aumento da permeabilidade desse epitélio. Então, ele também propicia o quê, alterações na rede neoplásica dessas células. E quanto maior a associação e o consumo, maior os riscos de câncer. Que as leucoplasias são as lesões mais comumente encontradas inicialmente, tá? E o carcinoma espinocelular normalmente é encontrado aonde? Na língua, tá, principalmente região bordo lateral. E ele fala que o consumo apenas de álcool não está relacionado diretamente a nenhuma lesão, tá? E que a diminuição do tabagismo, tá, e quando você já tem, tá, algumas alterações teciduais, não leva a, eh, alterações, né, no número de casos, tá? Então, ele, ele coloca aqui que o fundamental diagnóstico precoce, né, a observação daquelas lesões assintomáticas, tá, que vão levar um impacto direto à sobrevida e qualidade de vida desses pacientes.

Esse artigo vem, né, esse fala do câncer que principalmente ocorre, né, na região de lábio e cavidade e cavidade oral, que nós temos o quê? Os dados, né, que foi, eh, levantados em forma demográfica, socioeconômica e de estilo de vida são fundamentais para que a gente tenha políticas, né, sociais, tá, efetivas para que a gente diminua os riscos, né, os fatores de risco e as lesões propriamente ditas. Ele fez um trabalho, uma investigação do período de 2000 a 2011, tá, coletando dados do Instituto Nacional de Câncer, onde ele viu que a localização primária, tá, era em lábio e na cavidade oral, tá, quando a gente fala sobre as lesões que se encontram também na região de cabeça e pescoço. E ele observou que os fatores de risco, né, como o tabagismo, né, o etilismo, né, eh, estão associados a essas lesões. Ele verificou que a idade, ausência de um histórico familiar, tabagismo e etilismo, bem como o diagnóstico anterior de câncer, também estão interligados quando a gente fala na propensão de a gente ter umas lesões.

Então, aqui, ó, ele faz um estudo, né, por diversas regiões do nosso país, né? E aí ele verifica, ó, lá, ó, a região Sudeste, o maior número de casos, né? Quando ele faz em termos de idade, né, a lesão de cavidade oral, uma média de 58 anos. Quando ele fala, né, em relação a percentuais em relação ao sexo masculino e feminino, raça, tá, ó, maior no sexo masculino e pacientes brancos. Tá? Ensino Fundamental incompleto. Se há histórico familiar, olha aqui, a maioria não tem histórico familiar. Se está interligado ou não, ó, a uso de tabaco e o etilismo. Ele faz todo um levantamento, tá, onde a gente pode verificar, né, qual a maior incidência, quais pacientes e qual é o estilo, né, de vida daquele paciente, tá, para que a gente tenha realmente, né, um perfil, né, característico de uma determinada lesão.

Aqui ele fala, né, sobre, né, que o histórico familiar é pouco observado, né? O etilismo e o tabagismo, sim, né, são mais observados, né, como fatores de risco, tá? E ele coloca que o lábio, né, é a região, né, mais, eh, que é acometida por lesões malignas. Nós temos uma maior morbidade e mortalidade, tá, quando os pacientes são acometidos com lesões de cavidade oral. Olha aqui, 90% são carcinoma espino celular. Só que ele, ele levanta aqui, né, uma observação que nem todos os registros, né, dessas lesões foram realmente realizados no sistema, né? Então, que esse levantamento, entre aspas, pode ser falho, uma vez que nem todas as lesões são notificadas.

Aqui ele fala que o sexo masculino é mais acometido, uma vez que tem uma tendência maior a hábitos como tabagismo, etilismo e a idade, né? Ele coloca como uma idade um pouco mais avançada, acima de 50 anos de idade. Ele fala da escolaridade, que quanto menor a escolaridade, menor são as chances desse paciente ter conhecimento e ter recursos para, né, ele evitar essas lesões, né, e ter o tratamento. E ele fala que o histórico familiar é pouco influenciador quando a gente fala de lesões de cavidade oral. Ele fala que algumas alterações sim pode ter, né, quando você fala de câncer de cabeça e pescoço, alterações genéticas já adquiridas, tá, que há hábitos comportamentais também do tabagismo e etilismo. Mas aqui ele coloca uma propensão maior da atuação de vírus como HPV e também a prevenção como atuando nesses hábitos, né, nos fatores de risco.

Qual que é o impacto dessa doença socioeconômica? É, é um tratamento de alto custo, quer seja pro sistema de saúde pública ou privada. Os óbitos são prematuros, pegam pessoas, tá, economicamente ativas. Quando descoberto, né, a lesão, tá, em alguns casos, a pessoa tem uma sobrevida de 5, 10, até 15 anos, né? Então, pega uma faixa etária onde essa pessoa ainda é uma pessoa economicamente ativa e que há necessidade de um programa de prevenção, diagnóstico, tratamento e rastreamento para que a gente tenha, né, uma redução, né, de custos, quer seja operacionais em termos de tratamento de saúde pública privada, bem como custos, né, e manter aquela população ativa economicamente, gerando, né, mais, eh, renda, né, para todo o país.

Nós vamos falar sobre cânceres que acometem, que a gente chama de neoplasias epiteliais, que são derivados do epitélio de revestimento ou do epitélio glandular. Neoplasias de origem mesenquimal, tá? E as metástases que podem ocorrer na cavidade bucal.

Então, as neoplasias que a gente tem de origem epitelial, nós vamos ter, né, o carcinoma epidermoide, ou também chamado de espinocelular ou de células escamosas. Ele é originado daquele epitélio de revestimento. Pode apresentar diversos graus de diferenciação, por isso que é difícil o diagnóstico, né, que a gente fala, porque ele pode apresentar-se pouco diferenciado ou bem diferenciado. Ele é responsável por cerca de 90 a 95% dos casos de câncer de boca e ele tem uma propensão a metástase via linfonodos. Acomete, né, quando a gente fala de casos, ó, cerca de é esperado, 11.2 casos no sexo masculino, 4.000 casos no sexo feminino. É o quinto mais frequente quando a gente fala, tá, no sexo masculino, está em 13º lugar mais frequente nas mulheres, sendo que aqui eles correlacionam principalmente aos hábitos, tá, como fatores de risco, tá? E onde a gente tem o fumo e a bebida, tá, sendo mais, eh, frequente no homem do que nas mulheres. Principal etiologia aos hábitos: cigarro, álcool, radiação. Quando a gente fala do HPV, principalmente, né, Opa, no câncer de orofaringe, hábitos alimentares e aquela irritação crônica, tá? E nós temos algum sim, neste caso, uma predisposição genética também, como etiologia.

Clinicamente, é o sexo masculino, quinta e sexta década, principalmente em fumantes e etilistas crônicos. Localização: língua, em 95% dos casos, podendo acometer também a região de soalho de boca e gengiva. E aqui, ó, feridas que não cicatrizam há mais de duas semanas, né, devem ser investigadas. Então, aquela lesão o paciente tem, né? Você sabe que há mais de duas semanas não teve uma cicatrização. Você já fez a remoção de um agente, por exemplo, traumático local, paciente parou de beber, parou de fumar, faz de conta, você tirou aquela prótese e ela se mantém, deve ser investigada, deve ser realizado uma biópsia.

Então, olha aqui, ó, clinicamente, que que é isso? Aqui é uma leucoplasia com áreas, ó, a pigmentação avermelhada de eritroplasia, né? E olha uma pequena úlcera aqui localizada, tá, nos chamando atenção de uma lesão mais agressiva. Ele tem uma evolução lenta, porém um crescimento progressivo. Então, é aquela úlcera persistente, onde a gente vê na sua base, na sua central, áreas de necrose, aquelas áreas de bordo elevada, irregular, endurecidas. Inicialmente, eles podem estar assintomáticos, pode. Mas em alguns casos mais avançados, paciente vai referir dor, dificuldade de deglutição, dificuldade de movimentação, são aquelas fixações de estrutura, que que a gente tem, trismo, né, sangramento, o paciente tem perda de peso. E olha aqui o trismo, o paciente quando apresenta já com quadro de sintomatologias, né, ele vem bem debilitado já e é bastante comum isso, viu? Que é normalmente é nesta hora, tá, que eles procuram realmente o tratamento.

Sua localização em 40% dos casos, tá, na língua. 35% dos casos, você vê uma extensão para a região de soalho, aparece no rebordo, na gengiva e também está presente em lábio, mas comumente você encontra realmente na região de língua, bordo lateral. Então, ali, ó, região de língua, bordo lateral, uma úlcera, uma lesão esbranquiçada, você vê que uma área já mal delimitada. Quando você faz a palpação, esses bordos são levemente endurecidos e você não tem na palpação um limite nítido. Ah, uma lesão aqui na região de soalho de boca, né? Ó, você vê uma úlcera, umas alterações teciduais bem importante, parece um tecido proliferativo na região, uma invasão tecidual, né? Em muitos casos, você pode ver pontos e áreas de necrose, tá, em lesões maiores. Aqui no lábio, ó, tá? E aqui, olha, com alguns pontos já de necrose, tá, na região de rebordo, já invadindo a região de soalho de boca.

O tratamento é multidisciplinar, né? Radioterapia, quimioterapia, cirurgia. Quando se fala em cirurgia, né, ela é sempre com margens. Deve-se visar também nessa cirurgia, já, né, há uma reparação da região, tá? Muitas vezes você faz enxerto, faz rotação de tecido para fechar uma região, tá, para que a gente tenha condições de já estar fazendo, né, uma recepção da lesão e uma cirurgia reparadora para que o paciente não tenha uma perda daquela qualidade de vida. E é fundamental que a gente faça o quê, um estadiamento, né, para que a gente veja se há necessidade, tá, do quê, de terapias adjuvantes pós-operatórias, porque aí a gente vai ter um melhor prognóstico desse paciente.

Quando a gente fala no carcinoma espinocelular em jovens, né, a etiologia e a e a progressão dele ocorre de formas distintas, tá? Ele é mais rápido, tá, o crescimento é mais rápido, tá? Nós podemos ter o quê? Fatores de risco, né, diretamente ligados com a incidência. A predisposição genética nesse caso pode estar relacionada, tá, uma vez que esse gene pode ser herdado, né, e há um defeito nesse reparo do DNA. Se vê muito o quê? Imunossupressão, infecção viral, o HPV está bastante presente. Isso se deve muito por alterações do comportamento, né, dos indivíduos, principalmente quando a gente fala em comportamento sexual, tá? E isso tudo vai comprometer muito o prognóstico e a sobrevida desse paciente. Por isso que quando a gente vê carcinomas, né, em pacientes jovens, tá, é muito difícil a gente falar qual o prognóstico desse paciente, que ele pode evoluir muito rapidamente, tá, e causar danos, né, e diminuição, né, de todo o nosso sobrevida desse paciente e qualidade de vida dele, né, trazendo realmente ao óbito prematuro desses indivíduos. Muitas vezes, há uma, é uma recorrência, né, uma recidiva dessas lesões também após o tratamento muito rápido. Muitas vezes nos pacientes jovens, o tratamento, né, eh, se mostra refratário, tá? Então, você não tem, né, muito em alguns casos, o que fazer. Realmente, a gente tem os tratamentos mais paliativos, tá, porque o todo se torna muito incerto dessas lesões.

Nós temos o carcinoma verrucoso, que é uma variante do carcinoma de células escamosas do espino celular, só que aqui ele é de baixo grau. Ele, apesar de ser uma lesão maligna, ele tem um curso menos agressivo, ele tem um crescimento mais lento, ele é mais expansivo do que invasivo, ele tem um melhor prognóstico e normalmente ele não causa metástase. Ele está associado ao uso do tabaco mascado, também está associado à infecção de HPV. Muito, eh, se vê, né, através, né, associado ao trauma crônico e comumente encontrado principalmente em pacientes, eh, continente asiático. Então, são aquelas lesões que a gente vê que tem uma hiperqueratose, é um crescimento lento, normalmente exofítica, ou seja, ela sai para fora, né? Ela é bem delimitada. Ele corresponde a 4,5 a 99% dos cânceres, carcinomas orais. Ele pode ser encontrado tanto no sexo feminino como masculino, porém é mais encontrado no sexo masculino, sexta e sétima década, né? Regiões fundo de vestíbulo, mucosa jugal, né, que é o local onde nós temos o contato maior com fumo. Inicialmente, a gente vê aquelas placas brancas espessas, bem delimitadas, aquela superfície papilar, verrucosa, tá? E nós podemos ter também o quê? Infecções secundárias na região, né, provocando aquele odor fétido e aquela adenopatia reacional.

Então, aqui, ó, olha como a característica dele se distingue, parece mais uma placa, né? Ele é mais delimitado, ele não é tão invasivo nas estruturas, ele está mais superficial, tá? Ele tem uma característica, apesar de maligno, né, característica de crescimento, né, teoricamente benigna. O histológico dele, ele apresenta assim um alto grau de diferenciação. Você vai ter uma hiperqueratose, uma paraqueratose, lembra que a gente fala, né, quando a gente vê lá o histológico que eu sei, eu falo para vocês, né? Existem algumas palavrinhas mágicas que vão sempre chamar atenção, tá? Então,

Nem sempre o patologista vai colocar para você lá carcinoma verrucoso. Ele pode falar: "células com alto grau de diferenciação, presença de hiper e paraqueratose, acantose". E você, com as características clínicas e com as características que ele está passando para você das células daquela lesão encontrada, você fecha o diagnóstico daquela determinada lesão com carcinoma.

Quando você pensa em fazer uma biópsia, nesse caso, ela deve ser ampla e profunda para que a gente tenha uma amostra tecidual realmente que possa nos levar a um histológico adequado. Uma causa muito que a gente ocorre bastante no erro de diagnóstico é pela coleta inadequada do material. Lembra que eu falei para vocês: peguem aquela área que tenha maior diferenciação, porém sem necrose. Lembra que eu falei para vocês também: nem existe uma tendência a pegar uma área limite para ter tecido normal? Alguns autores falam que sim, para que o patologista possa fazer uma comparação. Outros autores falam que nem é para fazer essa comparação e sim para você ver o grau de diferenciação do tecido, do normal até o tecido realmente que apresenta neoplásico. Eu, normalmente, tiro da lesão, não busco o tecido sadio.

E muitas vezes, você vai ver também na descrição, o patologista escrever: "processo inflamatório crônico local". Que é o que você mais encontra quando você tira a lesão daquela área limite. Nada mais é que processo inflamatório crônico. Realmente é uma doença multifocal e recorrente, interligada com uma predisposição genética associada a fatores locais. Então, a gente tem que ver o tratamento com a saúde geral do paciente, condição da lesão, se há algum comprometimento invasivo de estrutura óssea. Faz-se a biópsia, você tem o diagnóstico de um carcinoma, faz-se um encaminhamento ao cirurgião de cabeça e pescoço, onde o profissional vai verificar a necessidade de uma ressecção cirúrgica com margem. Pode, em muitos casos, também fazer o que é chamado de microcirurgia micrográfica de Mohs. E nós temos a cirurgia feita por criocirurgia, laser e terapia fotodinâmica.

O que que é essa cirurgia micrográfica? Nada mais é do que você ir removendo partes da lesão e aprofundando até que você chegue num tecido sadio. Entendeu? Quando você faz a remoção da lesão através desse procedimento, 98% dos casos você faz a remoção total da lesão e você tem uma condição de você fazer toda uma reconstrução dessa ferida. Então, você consegue, através da análise, você vai removendo e analisando, retirar toda a lesão e já refazer, já proceder uma reconstrução da região.

Um outro carcinoma bastante comum é o basocelular, que acomete cerca de 80% dos casos dos carcinomas de cabeça e pescoço. Ele está localizado principalmente na face. Ele é localmente invasivo, tem uma lenta disseminação e metástase rara. Predominante em paciente de pele clara, que sofre fator de exposição solar associado. Essa exposição solar pode vir de hábitos ocupacionais ou recreativos. E o crescimento dele normalmente é indolente, mais tranquilo, mais em paciente do sexo masculino, leucoderma, acima de 40 anos. Inicialmente, nós vamos ter uma pápula, nódulo, da cor eritematosa ou rosa, e nós temos no centro uma úlcera. Então, olha lá, principalmente se dá onde? Nas áreas onde você tem uma maior exposição ao sol como fator de risco, a radiação. Então, você tem uma área mais delimitada, presença de uma úlcera, que caracteriza mais esse carcinoma basocelular.

Histologicamente, nós temos células basais, alterações de núcleo. Quando a gente fala alterações de núcleo, é a relação núcleo-citoplasma. Normalmente é de um para três. Normalmente, quando você tem núcleos mais volumosos, então fica de um para um. Nós temos a perda dessas inter... pontes celulares, raras mitoses, e nós temos muitas vezes células dispostas de forma paliçada, que nós vamos ter uma fenda, um espaço entre o estroma e o parênquima tubular. Lembra que eu falei o que que é o estroma? É aquele tecido que dá suporte para o tecido tumoral. É ele que dá nutrição pro tecido tumoral.

Tratamento: ressecção cirúrgica com margem. Olha aqui a cirurgia através da microcirurgia, onde você vai removendo partes das lesões até você chegar numa base onde está íntegra, sem presença de células neoplásicas. Há novos tumores em outros locais, é comum. Metástase é rara.

Nós temos também algumas lesões malignas melanocíticas. A principal é o nosso melanoma. O melanoma é uma lesão maligna, onde a gente tem uma transformação maligna dos nossos melanócitos. Acomete 1,3% das mucosas, 1% presente na cavidade oral. E nós vamos ter aquelas lesões hiperpigmentadas que podem ter uma coloração variada de cinza, negro, vermelho e roxo. O melanoma oral, ele é raro e quando presente, ele é bastante agressivo. Normalmente sexo masculino, pacientes leucodermos, quinta e sétima década de vida. Nós temos ele dividido em tipos como nodular pigmentado, nodular não pigmentado, macular pigmentado, misto e misto não pigmentado. O crescimento dele normalmente é radial ou vertical. Ele tem recorrência, podendo ser recorrência local, regional ou em áreas distantes. E a metástase, geralmente ocorre através de linfonodos e geralmente ele tem a metástase se dá no fígado e no pulmão. Lembra que eu falei para vocês que existe algumas predileções por áreas? O melanoma normalmente a metástase dele se dá na região de fígado e pulmão.

A área de localização é palato e alvéolo maxilar. Ele normalmente se caracteriza por uma mácula ou um nódulo com uma superfície irregular. É crescimento progressivo, ele vai aumentando de tamanho, bordas irregulares e assimétricas, normalmente. Ele é assintomático, ficando sintomático quando você tem a presença de ulcerações no local, coloração acastanhada, enegrecida ou roxeada. Olha aqui o melanoma, você vê que a pigmentação e a localização dele é bem diferente quando você fala de pigmentação melânica. Então, é uma placa, uma elevação ali na região.

Uma diferenciação tecidual quando você fala do histológico, você vai ter aquelas células com núcleos grandes, hipertróficos, múltiplos, mitoses ativas. Há uma invasão celular dos tecidos profundos, então é uma lesão mais agressiva. O tratamento: faz a biópsia, encaminha quando positivo com cirurgião de cabeça e pescoço. Normalmente a remoção cirúrgica com margens. Pode ser feita associação com rádio, quimio, imunoterapia. E normalmente esses pacientes têm um prognóstico péssimo, com uma recidiva em torno de 25% dos casos em menos de 5 anos.

As neoplasias mesenquimais, que nós vamos ter o tumor maligno da bainha do nervo periférico. É um tumor raro e agressivo. Ele se origina de nervos periféricos da região. Ele também foi chamado de "schwannoma maligno". Ele é responsável por 10% dos sarcomas de tecido mole e ele está muito associado à neurofibromatose do tipo 1 ou à doença de Von Recklinghausen. Ele também está associado com aqueles casos onde você já teve uma radiação prévia na região. Então, você tem uma massa dolorosa na região de crescimento rápido. Ele pode causar parestesia ou fraqueza muscular. Geralmente encontrado na quinta década de vida. Quando relacionado à neurofibromatose, você vê aparecimento deles mais cedo, terceira e quarta década. Localizado na mandíbula, lábio e mucosa jugal. Quando ele tem metástase, nós vamos encontrar na região óssea, de pulmão e fígado.

Olha a característica da lesão. Então, uma coloração mais acastanhada, um crescimento proliferativo, áreas de necrose. Ele é invasivo na região. Ele pode acometer as estruturas adjacentes, como causando parestesias. É um tumor bastante agressivo, mas ele é raro.

Histologicamente, você vê aquela invasão vascular, áreas necróticas, elevada atividade mitótica. Então, olha o que nós vamos encontrar no nosso... laudo histológico: núcleos hipercromáticos. Porém, para você fechar esse diagnóstico, lembra que eu falo para vocês, em alguns casos, para você realmente fechar o diagnóstico, você vai precisar de uma imuno-histoquímica. E aí sim, você tem um laudo conclusivo do tipo histológico do tecido daquela região.

O tratamento normalmente é ressecção cirúrgica. Pode estar associado com quimio e rádio. Normalmente se faz essa associação. A recidiva e metástases são altas e o prognóstico é bastante ruim, principalmente quando você vê aqueles tumores grandes, quando ele está interligado com a neurofibromatose tipo 1 e quando você vê umas margens bastante comprometidas.

O leiomiossarcoma é outra lesão também maligna, que acomete, que ocorre por uma diferenciação nas células do músculo liso. Representa 7% dos sarcomas de tecido mole. Você tem ele na região de vasos, papilas, células mesenquimais indiferenciadas. Também pode estar associado a uma radiação prévia ou imunossupressão. Lembra que a gente viu aquele exemplo que eu dei para vocês? No leiomioma, ele é comum nos músculos, por exemplo, no... no útero. E o leiomiosarcoma, que é a diferenciação dele para tomar uma lesão maligna. Ele pode acometer a cavidade oral? Pode, mas é raro. Quando encontrado, sexta, sétima... década de vida. Não tem uma predileção por sexo. Pode acometer maxila, língua, mucosa jugal, gengiva. Palato mole, normalmente ele é um nódulo expansivo, assintomático. A mucosa vai apresentar eritematosa e pode apresentar uma úlcera secundária.

Radiograficamente, você pode ver algumas alterações, como radiolucência mal definida, onde a gente vai observar aquele aspecto de "ruído de traça", e algumas perfurações corticais. Então, aqui, uma lesão mais para eritematosa, mais invasiva na região de maxila. O histológico dele, olha lá, núcleos em forma de charuto, presença de mitose, pleomorfismo celular, necrose, hipercromatismo, atipias nucleares. Mas o diagnóstico final dele se dá com a imuno-histoquímica, através de marcadores.

O tratamento também é ressecção cirúrgica, associado com rádio, quimioterapia. Altos índices de recidiva e metástase. Prognóstico bastante ruim.

Uma outra lesão é o rabdomiossarcoma. Também é uma lesão maligna, onde a gente tem a diferenciação daquelas células embrionárias do músculo esquelético. Ele está mais presente em tecido mole, principalmente em crianças. Representa 50% dos sarcomas que a gente vê na infância. Então, clinicamente, você encontra mais crianças. Sendo que 35% deles está localizado na região de cabeça e pescoço. É muito raro em pacientes adultos jovens, normalmente em crianças. Então, na primeira década de vida, sem predileção de sexo. Você vai ver um aumento de volume, um crescimento rápido, expansivo na região. Pode estar na região de órbita, seja face, cavidade nasal e região de palato, fundo de sulco vestibular, um aumento de volume expansivo na região. Normalmente, aqui, uma lesão... mista, acomete crianças, na primeira década de vida. Ele tem alguns subtipos histológicos, sendo que o mais comum é o embrionário, em 70% dos casos.

O tratamento dele é cirúrgico com margem, quimioterapia. Normalmente faz radioterapia pós-procedimento. O prognóstico é ruim, mas esse prognóstico depende do quê? Do tamanho, localização e presença ou não de metástase. Pode ser observado também em pacientes jovens, quando você tendo uma sobrevida melhor, quando diagnosticado precocemente.

O lipossarcoma é uma outra lesão maligna de origem das células dos adipócitos. É um sarcoma também comum em tecido mole. A sua etiologia é desconhecida. Fala-se da ação de trauma local, fala da presença de hematomas na região pós-traumáticos. E ele pode ser dividido em tipos como lipoma atípico, mixoide, pleomórfico e não diferenciado. Clinicamente, são raros na região de cabeça e pescoço. Bastante comum na região de coxa, retroperitônio e região inguinal. Quando você vê na cavidade oral, a gente encontra mais no sexo masculino, idade média 60 anos, região de língua e mucosa jugal. É um crescimento lento e assintomático, mal delimitado. Ele é meio que amolecido, tem uma coloração rosa amarelada. Olha aqui, região de soalho de boca. Ele é uma massa tumoral, a coloração dele meio rosa amarelado, invasivo da região. É raramente encontrado em cavidade oral. Ele tem algumas alterações histológicas, podendo ser bem diferenciado. Ele pode estar... pode ser também, a gente tem falar como chamado de "mioide", quando você tem uma presença de translocação, e pleomorfo, quando você tem anormalidades não distintas. Então, histologicamente, você pode receber o seu laudo como bem diferenciado, mixoide ou pleomorfo.

O tratamento também é ressecção cirúrgica. Ele pode ter recidiva em 50% dos casos. Tem recidiva. O tipo histológico pleomorfo é aquele que tem várias alterações histológicas, tem o pior prognóstico. Em boca, raramente a gente tem metástase e morte, só mesmo quando ele está bem diferenciado.

Uma outra lesão que é bastante comum em cavidade oral é o osteossarcoma. Que é uma lesão também agressiva de origem de células mesenquimais. Ela tem a capacidade, ela vai produzir um osso imaturo, um osso osteoide. É mais comum em ossos longos, mas pode acometer a cavidade oral, principalmente a região maxilomandibular, tendo a região de mandíbula a área mais acometida, representando cerca de 5% dos casos. E clinicamente, a gente vai ter ele central, quando ele está mais na área medular; superficial, quando ele está naquela área justa cortical; e extraesquelética, quando ele também acomete a região de tecido mole. Você tem uma predileção por pacientes de sexo masculino, terceira e quarta década de vida. Região de corpo mandibular, seio maxilar e cavidade nasal são as áreas mais acometidas. Você vai ter um aumento de volume local que vai causar mobilidade e perda de elementos dentários. E normalmente ele tem uma sintomatologia dolorosa. Quando apresenta ulcerações, neste como nós temos uma alteração óssea, é um osteossarcoma, produção de células imaturas. Você vai ver radiograficamente uma imagem mista, aqueles raios de sol, as bordas mal definidas. Você tem uma expansão e destruição de corticais, um alargamento dos espaços periodontais e reabsorção radicular.

Então, olha o aspecto de raio de sol, que caracteriza o osteossarcoma. Lembra que eu falo para vocês, quando eu falei de lesão benigna, normalmente as lesões benignas o que elas fazem? Elas empurram as estruturas. A partir do momento que você vê uma lesão que está causando reabsorção, penetração óssea, perda de tábuas corticais, essa lesão já tem uma característica mais agressiva. Ok? Então, no osteossarcoma, você vê a perda, a reabsorção, a mal definição de área e essa característica de raio de sol de toda a estrutura.

No histológico, você tem os osteoblastos, aquela deposição de matriz osteoide, que é aquele osso imaturo, pouca atipia e bem diferenciado. Tratamento: ressecção cirúrgica com margens. A quimioterapia, nesses casos, é pouco efetiva. Quando ele acomete os ossos mandibulares, maxilomandibulares, os gnáticos, normalmente eles não têm metástase. Uma sobrevida boa. E a gente tem uma recidiva em torno de uns 5 anos. Então, ele tem um prognóstico que a gente fala assim, incerto. Você pode ter a recidiva após 5 anos, tanto que ele merece um tratamento onde a gente faz todo um acompanhamento.

Outra lesão também óssea é o condrossarcoma. Ela é uma alteração maligna onde a gente tem aquela matriz cartilaginosa sendo produzida. Então, você vai ter uma neoplasia... primária na região. Então, ela pode vir dessa alteração primária. Representa de 10 a 20% dos tumores malignos, principalmente ossos longos, pelve e extremidades. Não é muito comum, desculpa, nos ossos gnáticos, que a gente está estando presente em 3 a 4% dos casos. É bastante quando você fala de comum no sexo masculino e há uma ampla faixa etária, sendo que a idade média 42 anos. Quando a gente fala de localização, quando na maxila é mais comum na região anterior, mandíbula mais comum na região posterior. Você tem um aumento de volume lento e extra-ósseo, normalmente assintomático. O que diferencia ele do osteossarcoma. Ele pode estar também na região de maxila, seios, pegar a região de seio maxilar, causando obstrução nasal. Então, nós temos aquela área, aquela lesão radiolúcida, limites imprecisos com focos radiopacos internos. Você tem uma reabsorção e um afastamento dentário e também um alargamento do espaço do ligamento periodontal.

Olha o nosso condrossarcoma, a diferença radiográfica dele com osteossarcoma. Então, ele é mais limitado. Então, você vê uma característica mais centralizada na lesão, áreas radiopacas internas. Reabsorção radicular, há uma perda desta área que a gente tem a cortical. Você tem uma perda, uma fenestração da lesão, o que mostra que torna-se uma lesão mais agressiva. E se divide em primário, secundário e mesenquimal. E de acordo com o tipo, você vai ter um comportamento dele, tanto o local quanto a extensão e o grau de diferenciação dele.

Histológico, nós temos o grau um, quando ele é bem diferenciado; o grau dois, intermediário, moderadamente diferenciado. Então, você vai ter aqui núcleo mais volumoso, mitoses presentes; e o grau três, pobremente diferenciado, mitose e pleomorfismo. Então, quanto maior o grau de diferenciação dele, pior o prognóstico e maior a chance de metástase.

Tratamento: remoção cirúrgica. Também associado com quimio, radioterapia. Ele fala que a radioterapia, em muitos casos, é utilizada para aqueles casos que não têm... são inoperáveis, são aqueles casos onde você tem, não foi possível a remoção total da lesão, ou aqueles casos onde você teve uma recidiva, que se faz a radioterapia, porque ele fala que esse tumor, a radioterapia não é tão efetiva. Metástases são prognóstico ruim, com recidiva em 85% dos casos.

Nós temos as neoplasias hematolinfoide. Que aqui nós vamos falar do linfoma, que é uma neoplasia do sistema linfático, que corresponde a 3 a 4% dos tumores. Nós temos a proliferação de células linfoides. Era classificado em Hodgkin e não Hodgkin. A Hodgkin, nós temos uma lesão nodal, são os nódulos de região do pescoço e mediastino. E a não Hodgkin, onde você tem umas lesões extranodais, nós temos uma disseminação rápida e um prognóstico ruim nesses casos, porque ele tem uma disseminação maior. O não Hodgkin na cavidade oral, quando presente, se vê na região de gengiva, palato e língua. Ele se caracteriza por uma massa de tecido mole, porém firme. Normalmente ela é assintomática, mas pode ser sintomática quando apresenta-se ulcerações. Na cavidade oral, nós temos ele como um linfoma difuso de grandes células B. O diagnóstico é histológico, morfológico, pelas características celulares, imunofenotípico, fazendo a imuno-histoquímica para fechar o diagnóstico dessa lesão. O tratamento normalmente é rádio e quimioterapia. Aqui é uma lesão característica de um linfoma pegando a região de maxila. Então, a massa tumoral, normalmente ela é assintomática, apresentando só sintomatologia a partir do momento que você tem uma úlcera na região.

Nós temos também as leucemias, que são desordens hematológicas onde você tem proliferações de leucos. Está relacionado principalmente a 1/3 dos cânceres infantis, sendo que 75% dos casos são leucemias linfoblásticas agudas relacionadas a célula B. A etiologia é incerta. Pode ser radiação, anomalias cromossômicas, lesões químicas, agentes virais. Nós temos a classificação dela como aguda e crônica, linfoide e mieloide. Na crônica, nós temos a evolução lenta, e na aguda, nós temos uma evolução rápida e gradativa. É fundamental, a gente pode fazer o diagnóstico de um quadro de leucemia através de lesões que a gente vê na cavidade oral, por exemplo, um aumento, uma hiperplasia gengival, presença de petéquias na região de mucosa, presença de equimoses e sangramentos espontâneos em cavidade oral. Pode estar relacionado a uma úlcera, quadro de hemorragia sem trauma, sem lesão, pode estar relacionado à presença do líquen plano ou presença de hiperplasias. São alguns eritemas em cavidade oral também relacionados a lúpus eritematoso, pênfigo vulgar e mucosite. Então, na leucoplasia, algumas lesões que você pode estar vendo na cavidade oral nos remete a uma possível... uma possível lesão hematológica, uma possível manifestação da leucemia, que muitas vezes você vê aqui, lesões primárias na gengiva, que pode nos levar a indicar e a encaminhar esse paciente com hematologista, através também dessas lesões, a gente está solicitando um exame, um hemograma e vendo as alterações nesse hemograma, onde a gente vê claramente que o paciente está apresentando alterações dermatológicas com a necessidade de uma avaliação junto com hematologista para o tratamento.

Então, na cavidade oral, o que você vai ver? O aumento de papilas, elas estão aumentadas de tamanho, aquela gengiva mais friável, sangrante. E é muito comum a gente verificar a presença de lesões... infecções secundárias, por exemplo, a candidíase e a herpes. 89% dos casos, o cirurgião-dentista é capaz de fazer um diagnóstico precoce de uma leucemia através dessas alterações clínicas observadas em cavidade oral.

Outra lesão que nós temos é o plasmocitoma, que é uma proliferação neoplásica monoclonal de plasmócitos. Então, nós vamos ter o acúmulo de plasmócitos. Nós podemos ter o plasmocitoma solitário ósseo, restrito à área medular, e o plasmocitoma extramedular. É uma neoplasia bastante rara, representa 1% das neoplasias malignas e 10% das neoplasias hematológicas. Acomete pessoas com idade média de 55 anos, sexo masculino, mais comum em ossos longos, raramente na região maxilar. Ele tem como sintomatologia dor óssea. Você pode ter fraturas patológicas. E sistemicamente, nós podemos ter insuficiência renal, hipercalcemia, paciente apresentar aquele emagrecimento rápido, quadros de anemia, trombocitopenia. Então, algumas alterações também que são características desse tipo de lesão. O diagnóstico diferencial se dá com mieloma múltiplo, normalmente.

Aqui, é uma lesão em região de corpo e ramo mandibular. Quando acomete a região de mandíbula, por exemplo, você tem o tratamento através da ressecção cirúrgica e associação com tratamento de radioterapia.

Outra lesão também que ocorre devido a uma proliferação monoclonal de plasmócitos é o mieloma múltiplo, que é uma discrasia também dos plasmócitos. E a gente vai ter o acúmulo desses clones de plasmócitos na medula óssea. Nós vamos ter a disseminação dele pela inibição de eritroblastos, onde a gente tem quadros de anemia, e a disseminação pelos osteoclastos, quando a gente vai ter as reabsorções ósseas. É o segundo em segundo lugar entre os cânceres hematológicos. Ele tem uma progressão lenta. Em cavidade oral, o que que a gente vai observar? A língua rígida, um aumento de volume, uma macroglossia, aquelas marcas dos dentes nas bordas da língua, um aumento das estruturas submandibulares, então a região de soalho de boca, e quadros hemorrágicos. A mucosa normalmente aparece pálida. Há normalmente quadros de mucosite e também quadros de gengivite. No mieloma múltiplo, o tratamento normalmente é realizado com o uso dos bisfosfonatos. Então, aí a gente tem que entender que mieloma múltiplo, o tratamento é sistêmico. E o grau de consequências que esse tratamento sistêmico pode ter, uma vez que da associação do tratamento com os bisfosfonatos, que podem causar também lesões em cavidade oral.

Para encerrar, eu trouxe esse trabalhinho aqui para vocês, que é um trabalho bastante recente, agora de 2020. E nesse trabalho, ele fala também que o carcinoma espinocelular é o mais frequente em cavidade oral, que os fatores de risco são tabagismo e HPV, e que o cirurgião-dentista tem fundamental importância na detecção precoce. Que é possível fazer a detecção precoce através dos exames de rotina, com as lesões ainda assintomáticas. Que esse diagnóstico pode ser feito com exame de citologia, com exame de biópsia. E que há a necessidade que o cirurgião-dentista realmente interaja imediatamente naquelas lesões potencialmente malignas e nas lesões malignas com o encaminhamento desses pacientes de forma adequada, para que seja feito o tratamento.

Nesse artigo, ele faz um levantamento, uma revisão de literatura, onde ele utiliza 79 artigos da PubMed, que ele escolheu, e 152 da... E ela escolheu 24 artigos. E nesses artigos, ela observou o quê? Somente oito artigos que falam realmente do conhecimento do cirurgião-dentista. Oito artigos mostraram que o cirurgião-dentista... um artigo de 2020 apresenta um bom conhecimento sobre essas lesões. Dos outros 14 artigos, mostrou que o cirurgião-dentista apresenta baixo ou pouco conhecimento. Então, aqui, nesse artigo, ele alerta o quanto é necessário que o cirurgião-dentista, como um todo, se mantenha atualizado, que ele tenha conhecimento dos fatores de risco, para que ele possa sim interagir, alertando e orientando os pacientes. Que ele tenha condições sim de realizar um diagnóstico precoce dessas lesões. Que há uma necessidade de conscientização da classe odontológica quanto ao seu papel fundamental frente a esse problema, como um problema realmente como câncer de boca, sendo um problema de saúde pública.

Eu, que eu fiquei bastante assim, alarmada, que assim, é um artigo bastante recente. Dúvidas, gente? Alguém tem alguma dúvida? Quer fazer algum questionamento que eu passo aqui agora? Que eu sei que é muita coisa, muito detalhe, mas é fundamental que vocês tenham, para que vocês realmente possam auxiliar o paciente, de forma que eles... vocês orientem sobre fatores de risco e avaliações de possíveis lesões. No mínimo, vocês terem a capacidade de vocês orientarem para que esses pacientes sejam encaminhados de forma adequada para um tratamento o mais rápido possível. Tudo bem, gente?

Paloma, tem alguns alunos que ficaram de apresentar o seminário hoje, né? Isso. Quem são? Estão em... estão presentes? Não. Doutora, já não estão presentes. Até estiveram aí durante a aula, mas agora no final. Tá bom. Tá bom. Bom, gente, então, vamos fazer assim. Paloma, se os alunos estiverem presentes na aula, doutora, e sobrar tempo. Uhum. Tá bom. Pode apresentar durante a aula do Igor. Eu converso com ele, pode deixar. Eu vou mandar uma mensagenzinha para ele, se der tempo, se a aula dele não for tão longa também. Tá. Acho que são três alunos, né? A Patrícia. Isso. Guedes. A Luciana mandou para mim. Isso. E a Mariana. Mari... Mariana. Isso. Então, se esses três alunos estiverem presentes na aula do professor Igor, e se der tempo, podem apresentar. Amanhã eles têm aula com a Dra. Paula de manhã, né? Isso. E mais uma vez, gente, amanhã à tarde, tem a aula com o Dr. Alexandre, né, que foi um professor convidado. Ele é neurocirurgião do Hospital Pira Sara. Essa aula é bem importante para vocês, porque vocês tenham noção daquelas características, aqueles sinais iniciais que o paciente pode apresentar, que nos leva a solicitar uma avaliação da neuro. Bem como aqueles quadros onde a gente fica um estágio mais expectante, aguardando uma melhora daquele paciente para que a gente possa fazer uma intervenção. A neurocirurgia é uma especialidade irmã da bucomaxilo. A gente caminha junto, tá bom? E tem que ter realmente esse... essa amizade, esse colaboração entre a gente, essas duas equipes. É muito importante.

Eh, nós estamos agora no próximo módulo presencial. Tá? Neste módulo presencial, nós vamos ter a clínica de oral menor. Nós vamos ter a clínica... aula sobre bichectomia, lipo de papada e clínica de lipo de papada e bichectomia com cirurgias demonstrativas. Tá bom? Que vocês vão acompanhar na íntegra. E vamos ter aulas teóricas. Nós estamos preparando para os módulos presenciais outras cirurgias também. Tá? Que a gente tenham também algumas cirurgias estéticas para que vocês possam fazer o acompanhamento. Mas isso, como eu falei ontem para vocês, nos módulos puramente teóricos, ou que vocês não estando presente, ensinar uma técnica cirúrgica é um pouco complexo. O ideal realmente é que a gente passe essas... tópicos quando nos módulos presenciais, que quando vocês vão estar todos aqui, há oportunidade da clínica na íntegra, que a gente realmente possa demonstrar e vocês terem... como tirar dúvida, fazer alguns questionamentos para que a gente até realmente possa auxiliar vocês em todos os procedimentos que vocês já realizam. Vocês precisam também, gente, vamos participar dos eventos, vamos participar dos seminários. Isso é muito importante. Os seminários criam discussões. Vocês mesmos, se quiserem, levantem alguns artigos e me mandem, que a gente pode selecionar alguns artigos entre nós para que a gente tenham discussões referentes também a algumas técnicas que vocês fazem, que sejam mais comuns, para que a gente tenha uma troca no grupo inteiro de informações. Isso faz com que o grupo cresça. Nós temos profissionais de diversas regiões, então há uma chance de troca de informações maravilhosa. Então, vamos aproveitar isso, tá bom?

Muito obrigado pela presença de vocês. Tá? Vejo vocês aqui em março, tá? Ou venha o quanto antes aqui nesses estágios, tá bom? Tchau, gente. Obrigadão. Paloma, vamos encerrar. Tá. Tá. E aí eles voltam 2 horas com o Igor? Isso. Isso mesmo. Combinado. Tá bom. Tá bom. Obrigado, Paloma. Tchau, tchau. Tchau, gente. Obrigado. Tchau, tchau. É o Marcos tá aí? O resto tá logado, mas tá tudo. Então tá bom. Boa aula aí para vocês. A gente vai entrar em cirurgia aqui. Valeu. Beleza. Sandrinha, boa cirurgia para vocês. Tchau. Obrigado. Fala, Marcão, tudo bem? Como é que você tá? Beleza. Professor, graças a Deus. E você? Eu tô aqui também, chefão. Olá. Tudo bem? Tudo joia, tranquilo. Bom, cara, amanhã vai vir um cara aí, eu tava falando com a Sandra um pouquinho antes. Amanhã vai vir um cara aí que é neurocirurgião, é, lá do hospital. Ele é chefe. Cara, aproveitem esse cara. Eh, compareçam aí na aula. A adesão de vocês tá muito baixa, cara, nas aulas. Eu sei que vocês estão aí, mas, mano, vocês estão brincando, eu acho, viu, cara? Eu sei que não serve para vocês, mas, ó, de 20 e poucos alunos, tem oito. Oito alunos só, gente. Bom, eh, aproveitem o Dr. Alexandre amanhã, que vai dar aula para vocês, que é um cara renomado aí, neurocirurgião de mão cheia, cara. E ele pode dar uma força para vocês aí. Aproveitem o cara aí, que oportunidade como essa é difícil. E a experiência que esse cara tem é sensacional, tá bom? Tranquilo. Eu vou esperar mais uns cinco minutinhos aí. Eu queria começar antes porque tem, acho que três alunos que não fizeram apresentação ontem. E hoje a aula de fratura de maxila é basicamente uma continuação e uma extensão do que a gente tá tendo, né? A gente teve a parte, a parte da fratura do zigoma, a parte da fratura nasal, a parte da fratura naso-etmoidal. E vocês tiveram a parte da fratura orbitária com o Thiago também, não foram? Foi isso? Foi isso mesmo. Tá. Deixa eu perguntar uma coisa para vocês. Cara, vocês que, que, que, que o Thiago abordou bastante na parte da fratura de órbita, cara, com vocês? Ele abordou os acessos, diagnóstico, acesso... O... O diplo, falou muito da diplopia. Isso. Falou também da questão também da tomografia, né? Das, das, das imagens. Tá. Falou tudo do tratamento, né? Da fixação, da fixação interna. Exatamente. Não, a fixação interna. Quando você vai fazer uma fratura de mandíbula, você reposiciona a questão da oclusal, faz a estabilização, o bloqueio intermaxilar. O bloqueio, exatamente. O bloqueio. O que que acontece? Ah, eu não, eu não tenho visto o bloqueio lá no Piraju Sara. E eu perguntar o motivo. Entendeu? Mas aí eu ia deixar para perguntar lá pra Sandra e pro Walter. Às vezes, como, talvez, eu acredito que sejam pacientes que fraturas talvez sem grande dificuldade na redução e na aproximação, na questão da oclusão, né? Ou pacientes que já têm um paciente, eu lembro de alguns pacientes, eu lembro que sempre eles conferem, mas tem alguns pacientes com maloclusão já, pacientes já com a boca toda destruída, aquela situação é mais aquela situação real do dia a dia, né? São pessoas mais simples. Mas eu não sei se em todo caso você faz, você não faz, lógico, a não ser o paciente desdentado, né? Então, eu fiquei nessa dúvida que eu deixei para trocar uma ideia. Você faz em todos os casos, Igor? Então, assim, eu costumo fazer em todos os casos. Mas o que acontece? À medida que a gente vai criando um pouco de experiência lá, a gente consegue às vezes, para otimizar o tempo, a gente consegue manter esse bloqueio com a mão mesmo, entendeu? É, eu acredito ali... Perdão, te interromper. Desculpe. Não, não, pode falar. Pode falar. A gente tá aqui para discutir. Pode falar. Eu acredito que ali é exatamente isso. Eu fiquei imaginando, depois falei: "Ah, cara, com certeza é uma curva, né? E dependendo de cada caso, porque lembro que tem a preocupação com a oclusão, sim, mas também eu sempre percebi que, talvez por essa curva, já tá totalmente diferente, né? Eh, existe essa facilidade, né? Então, no caso nosso, tem que ter o bloqueio, né, obviamente, né? É tudo uma curva, como a gente sabe, em qualquer área, qualquer especialidade. E com certeza existe casos, igual você mesmo vai lá no hospital, talvez uma outra realidade, pacientes que não têm tanta maloclusão, né? E aí sim, você tem que ter uma atenção talvez maior. Não, não estou querendo dizer que não tem ali, né? Mas esse cuidado maior, né? Sim, sim. E o que eu sempre falo é assim, às vezes a gente, por conta da experiência, a gente acaba pulando alguns passos, entendeu? Sim. E não que isso vá trazer um desconforto, não, mas por exemplo, uma fratura de mandíbula, uma fratura de maxila, uma fratura que envolva um diagnóstico no primeiro inicial de oclusão dentária, é indicação da gente fazer o bloqueio intermaxilar. O que às vezes acontece é que às vezes na própria manipulação da mão, a gente consegue ver se esse paciente está ou não com uma oclusão dentária. E isso às vezes, como eles, como a gente tem, eles têm essa experiência no Piraju Sara, é importante perguntar isso pra Sandrinha, pro Dr. Walter, porque às vezes o que que eles vão fazer? Eles vão te mostrar essa manipulação da parte maxilar sobre a mandíbula e esse embricamento dos dentes, entendeu? Perfeito. Não, até não perguntei, acho que essa aula foi do Thiago, se eu não me engano, mas eu até fiquei assim, falei: "Eu vou perguntar lá pessoalmente", que imaginei isso, né? Tô trocando uma ideia para ver se você faz também, para eu ter as minhas conclusões aqui, né? Mas eu suspeito também disso, com certeza. Eu vou perguntar. Pode deixar. Vou perguntar lá pessoalmente. Eles já me mostram, né? Sim. É, eu costumo bloquear todos os casos, né? Tanto quando tem fratura de maxila, fratura de zigoma. Vai ser uma coisa até que eu vou bater aqui e vou mostrar isso para vocês, entendeu? É, costumo fazer a intubação nasogástrica. E isso vai ser uma coisa que eu peguei na aula de fratura de zigoma e eu vou falar de fratura de maxila, que é a intubação que eu quero que vocês comecem a ter. Depois nós vamos ter uma aula só específica disso, mas eu já quero que vocês comecem a se habituar e se familiarizar com os termos, né? Intubação submentual, intubação nasal, intubação oral. Quando a gente faz uma, quando a gente faz outra. Eu só tô curioso para ver a submentoniana, né? Qual, que ainda não teve caso para isso. Mas eu vi, eu vi, cara, que até os anestesistas, eles falam: "Ó, um falando pro outro, ó, uma vez aqui teve que, falando com o residente lá, teve que fazer submentual. Você precisa ver como é que é e tal". Achei bem legal isso. Mas ainda não... A gente vai ter uma aula dessa intubação submentual. A gente vai, depois, assim que chegar no cronograma, a gente passa isso para vocês. Beleza? Igor. Valeu, meu irmão. Obrigado. Certo. Bom, então é bom, é bom, cara, a gente ter esse feedback. Eu acho que é interessante para a gente poder dar um direcionamento na aula aqui também, para poder ajudar vocês. Às vezes, a gente vê que tem alguns que têm uma experiência maior, então a gente tenta às vezes puxar um pouquinho mais, introduzir e pegar um pouquinho mais pesado nas aulas e não ser tão repetitivo. Mas a partir do momento que a gente começa a dividir as fraturas, alguns acessos eles acabam sendo redundantes. Então, são os mesmos acessos. Então, na face, a gente sempre vai ter os mesmos acessos, principalmente pro terço superior e pro terço inferior. Então, a fratura de mandíbula, a gente sempre vai usar, por exemplo, o acesso de Risdon ou acesso retromandibular, ou acesso intrabucal. Mesma coisa das fraturas do terço médio superior, você sempre vai usar supra, infra, a... a... bicoronal ou a, a, a Butterfly, que é a asa de borboleta. Então, sempre vão ser os mesmos acessos. Então, isso para vocês entenderem, né? Então, às vezes, para a gente acessar o...

Nosso arco zigomático. A gente pode abrir mão pré-auricular, alcar ou coronal, ou a Scarface mesmo, né? Que eu acho que é ruim porque fica feio. Tá. Acessos em região orbitária foi aquilo que a gente, que a gente falou. Tem o acesso supraciliar, né? E a gente tem o acesso infraorbitário. Supraciliar aí, basicamente, é um mais baixo que o outro, mas no final o resultado vai ser o mesmo, tá? E os acessos intraorais que a gente vai falar um pouquinho hoje, que basicamente, para, para algumas fraturas de maxila, são os, os de eleição, tá bom? Tá bom. Hoje a gente entra numa, numa sequência de fraturas que a gente tá. Então, a gente fez a fratura de órbita, fratura nasal, fratura naso-orbitomalar, fratura de zigoma. Então, a gente vai descendo. Agora a gente vai para fratura de maxila, tá bom? Eh, gente, deixa eu falar. Tem três alunas que precisam apresentar hoje. Por sinal, elas não tão na aula. Deixa eu só confirmar aqui. É a Mariana, a Mariana Pil, a Luciana Leite e a Patrícia Guedes. Vocês estão aí, meninas? Não, não, doutor. Não estão na sala. Tá. Eu fiz contato com algumas. A Luciana falou que não vai conseguir apresentar, tá? E as outras ainda não me retornaram, tá? Deixa eu anotar aqui. Então, não vai apresentar, tá? Uhum. Eh, então, eu, eu, a, a aula de fratura de maxila, ela é um pouco, eh, não tão extensa. Então, aí a gente organizou como as meninas não conseguiram, a gente, a gente deixou para elas apresentarem. Então, elas não vão apresentar. Uma, pelo menos. Vamos ver se a Maria e a Patrícia conseguem fazer hoje. Senão, a gente toca direto. Eu acredito que com 1 hora e meia, no máximo, no máximo, duas horas, até um pouquinho menos, a gente finaliza. Então, eu acho que eu vou tocar a aula direto, que aí eu libero vocês um pouco mais cedo, tá? Eh, tem três casinhos lá no final pra gente discutir. E a gente, eh, para vocês entenderem, é, já começar a entender o planejamento. Fala, Marcão. É, é uma, uma dúvida boba. Eh, não existe dúvida boba, lindão. É, não. Beleza. Então, pelo menos para mim, não. Cara, eu acho que tudo é válido. É o segredo. Eu adoro que vocês façam. Eu adoro que vocês participem e façam perguntas, que eu acho que a aula fica mais, eh, mais construtiva. Sim. Eh, vocês não usam nada de motor para implante, né? Como assim? Motor de rotação para implante. Você, você não, não, não faz para fixação do fio. A gente pode usar, igual, por exemplo, na, a gente usa a peça reta, por exemplo, tá? Nas cirurgias ortognáticas, por exemplo, vocês vão ver na hora que a gente começar a passar o nosso protocolo, a gente tem o hábito de usar o contra-ângulo, tá? Que a gente tem umas brocas especiais e, e umas pontas de chave para poder fazer a fixação, principalmente na região da mandíbula, pra gente não fazer o acesso com o trocater. E, e nessa aula, eu explico para vocês, na maioria das vezes, nas fraturas de face, a gente usa muito pouco contra-ângulo. A gente acaba usando mais a peça reta. Mas a gente pode usar o motor de, de implante, é, que, que a gente tem o Kavo, né? Que a gente fala que é um motor com uma potência um pouco maior e melhor do que o motor de implante. Eh, não, é, por que que eu perguntei, professor? Porque, eh, no, no caso até apresentado ontem pra Sandra, eu peguei um caso clínico que foi uma fratura de, eh, de órbita, fratura, eh, classe, foi classe dois, mas enfim, teve uma contenção firme, eh, abaixo, né, na região supraciliar, ali. Eu acho que a contenção era de 1,5 mm, né? Mas, eh, é porque eu fiquei imaginando como que esse osso é muito fino, né? Como se fosse para perfurar ali, eh, né? Então, tem que tomar um certo cuidado. Por exemplo, na mento, na, se eu for fazer uma mentoplastia, eu vou com a peça reta. Mas aqui na mandíbula, o osso é totalmente, a, a, é diferente do osso da, da região superior, né? É um osso mais, digamos, mais denso, né? Eh, um osso mais firme. Então, eu vou com uma peça reta, somente com irrigação. Eu só faço um, um pequeno furo e eu vou com o próprio parafuso mesmo, já de implante, parafusando manualmente, que já gera uma pressão. Eu consigo, eh, eh, gerar isso. A minha dúvida era só qual o tipo de instrumental que vocês usam, né? O, a placa e parafuso, Marcos, é a mesma, tá? O que vai diferenciar é que nessa região, por exemplo, infraorbitária, que você tem uma pele mais fina e você tem uma camada muscular menor, por exemplo, da mandíbula, você não vai usar, por exemplo, uma placa com perfil mais alto. Então, vamos lá. A gente tem a placa, as placas de fixação. A gente tem três modelos: 1.0, 1,5 ou 1,4 ou 1,6, 2.0. E a gente tem as placas de reconstruções, que são de 2.3 e 2.4, tá? Uhum. Quanto mais fina a placa, menos perceptível ela fica, tá? Mas ela tem um menor poder de resiliência. Então, ela tem uma resiliência maior e ela tem a facilidade de quebrar. Então, por exemplo, vamos um exemplo para você entender. Uma mandíbula, por exemplo, que eu tenho uma força de mastigação mais alta, é um osso móvel. Eu vou usar uma placa com perfil menor? Não, eu vou usar uma placa com perfil maior. Então, o ideal para uma fratura que a gente não tem um deslocamento grande, que é uma fratura favorável, que vocês vão entender depois, eu posso usar uma placa com o perfil 2.0, tudo bem? Que é uma placa um pouquinho maior. Por exemplo, numa órbita, que eu tenho uma lâmina fina, um osso mais fino, eu vou usar uma placa com perfil mais baixo. Posso usar um perfil de 1.3, 1.4, de 1.0, com parafusos menores. Agora, o material de fixação, que é o motor, é o mesmo que eu uso para mandíbula, eu uso para a região de um osso fino, contando que a perfuração e a broca de perfuração, ela acaba sendo menor. Mas a habilidade e o manuseio é com a minha mão o mesmo jeito. Que eu vou usar um osso mais cortical, que eu tenho mais dificuldade para perfurar, que eu preciso fazer mais força, eu vou ter que ter essa mesma habilidade para perfurar uma região que eu tenho um osso mais fino. E que outra coisa, eu tenho uma estrutura extremamente importante que eu tenho que ter uma destreza muito grande com a mão, que é o olho. Que se esse motor escapa, eu posso perfurar o olho. Isso aí, isso aí, a gente falou em aula. Então, a gente tem que tomar cuidado. Mesma coisa quando a gente tá colocando o parafuso, que a gente põe a força no parafuso. Então, vocês vão ver que a gente não pega o parafuso dessa forma. A gente não pega o parafuso dessa forma. A gente sempre apoia na palma da mão o parafuso aqui, e a gente sempre roda o punho, não o braço. E é o que eu sempre falo: a gente não trabalha com as asas abertas, a gente sempre trabalha com a mão colada ao corpo. Por quê? A gente não ter esse movimento de perfuração, a gente não ficar instável. Quando a gente faz um movimento com o corpo, a gente tem estabilidade. Principalmente quando a gente vai mexer na órbita. Vocês vão ver que, quando vocês forem em cirurgia com a gente, a gente frisa muito isso. Mesmo coisa, você vai colocar um parafuso na região do seio, do seio frontal, por exemplo. Se você faz uma força muito grande e escapa essa ponta de chave, você entra no cérebro do paciente. Mesma coisa no seio maxilar. Se você faz uma força muito grande no osso que é muito mole e escapa, você vai para dentro da órbita. É, então eu imaginei justamente, sabe por quê? Professor, eu faço com uma chave de fenda, parafusar, é claro, né? Tá estéril e tudo, mas é uma chave de fenda. É uma chave de fenda normal, né? É, a gente tem, a gente tem as pontas de chave, é, que, que elas são mais seguras, né? E elas rodam no, ela não roda no eixo total, entendeu? Ela tem alguns artifícios que elas giram para, para que tire esse movimento de você fazer isso aqui. Mesmo porque se você tem uma fratura, por exemplo, na região de órbita, que ela tá com instabilidade e você vai dar estabilidade para ela com a placa, se você faz o movimento muito brusco, você tira essa fratura de posição. Hum. Entendeu? Entendi. Então, quanto mais força você põe, mesma coisa, se você, se você faz um implante, uma mentoplastia, por mais que a placa tenha estabilidade, se você faz muita força, você desloca o mento, por mais que você tá segurando. Então, você tem que ter delicadeza na mão para poder colocar esse parafuso, entendeu? Sim. Então, uma analogia tosca aqui, como se colocasse uma bucha na parede, né? Fiz a perfuração com a peça reta, coloco o parafuso, já vai servir ali, né? O próprio, o próprio corpo esponjoso da mandíbula ali já serve como uma bucha. E é claro, eu vou com muita delicadeza, mas é porque o parafuso entra com facilidade, né? Mas eu fico imaginando na região do olho, porque o, o osso da maxilar é mais, é mais. E outra, e outra coisa importante, o que você tem sempre entender é, se você observar bem, o que que os ortopedistas fazem? Eles sempre medem o tamanho do furo que foi feito. Como a mandíbula, por exemplo, a gente, a gente, aí, aí foi o que eu estava discutindo com o Laércio, com relação que ele me perguntou do bloqueio. Como a gente acaba tendo uma habilidade maior por conta da implantodontia e, e da destreza que a gente tem com a mão, a gente às vezes já sabe o tamanho e o furo que a gente fez. Mas você pode ver nas caixas de placa parafuso, a gente tem, a gente sempre tem um instrumental que ele mede, tá? O profundímetro, ele mede o quanto eu tenho que entrar com o parafuso. Então, é importante. Não adianta eu fazer um furo de 8 mm, tá? E querer colocar um parafuso de 10. Aí entra num ponto que a gente tem vários tipos de parafuso. A gente tem o parafuso normal, standard, e a gente tem o parafuso, eh, que é auto-perfurante. Se eu faço uma perfuração com 8 mm e eu quero colocar um parafuso de 10, eu preciso entender que eu preciso usar um parafuso auto-perfurante, que ele vai finalizar. Se eu faço uma perfuração, por exemplo, na região de órbita de 8 mm e eu não tenho parafuso auto-perfurante, eu tenho que usar o parafuso standard, tudo bem? Tá? Então, isso é importante a gente saber também, tá? Marcos, beleza. Pessoal, então, a mesma coisa no mento, por exemplo. O mento é uma região que não adianta nada eu, eu fazer uma perfuração de 8 mm e querer colocar um parafuso standard de 10. Não vai. Ele vai travar. Então, eu preciso fazer a perfuração de 10 para colocar um parafuso de 10. Por às vezes ele vai seguir na região medular, mas na hora que ele bater, por exemplo, na tábua lingual, que é cortical, o parafuso não desce, ele trava. E se você faz a força, o que que vai acontecer? Ele quebra a cabeça. Então, isso tem que tomar cuidado. Outro ponto importante, não adianta nada eu querer colocar um parafuso de 2.0 e fazer uma perfuração com uma broca de 2.3. Ele vai ficar frouxo. Então, eu tenho que fazer uma perfuração. E vocês podem reparar, as brocas de perfuração, elas são sempre um tiquinho a menos do que o parafuso. Então, por exemplo, se tem um parafuso de 2.0, a broca é de 1.7, 1.8 de diâmetro. Mesma coisa, se eu vou usar um parafuso de 1.5, a minha broca de perfuração é de 1.3. Outra coisa importante, a mesma dinâmica que eu uso para colocação de um implante, eu tenho que pensar na dinâmica da colocação de um parafuso. Então, tenho que fazer na perfuração a irrigação com soro fisiológico. Eu não posso deixar queimar osso. E vocês sabem muito bem que se queima osso, o risco de necrose é maior e de não osseointegração, tá? A mesma coisa, se eu, se eu vou colocar o parafuso e que, e vou querer muito rápido, vou também fazer uma isquemia nessa rosca, vou aumentar a temperatura, vou correr o risco da não osseointegração. Então, eu preciso ser delicado também na colocação desse parafuso. Quanto menos movimento eu faço de alavanca, também mais firme esse parafuso entra, menor é o índice de lesão que eu tenho no osso. Por isso que eu falo que a mão tem que ser firme, colada ao corpo, menos estabilidade, mais estabilidade e menos instabilidade. Quanto mais instabilidade eu tenho, pior é o meu prognóstico. Então, o risco desse parafuso soltar existe. E outra coisa, não adianta você querer falar: "Vou chamar a placa no parafuso, vou dar um torque a mais". Se você der um torque a mais nesse parafuso, você causa uma região de isquemia óssea, diminuição da vascularização, necrose, perdemos o parafuso, tudo bem? Tá? É, é o mesmo princípio, mesmo princípio do implante. Mesmo. Ah, quantos Newtons? 20 Newtons no parafuso. É a mesma coisa. Ah, Igor, mas eu não tenho torquímetro. Cara, duvido que se eu perguntar pro Pular, ele fala pra mim: "Igor, ó, vou dar um torque" ou "Marcos, o pessoal que faz implante, vou dar um torque nesse implante aqui". Cara, tá com 18 Newtons. Você sabe, você já tem um pouco de destreza. Então, na hora, a mesma coisa do parafuso. Na hora que você vê que ele travou, você fala: "Hum, se eu for, ele vai esquentar". Então, às vezes você volta um pouquinho o parafuso. Se não for, você faz uma perfuração com a broca pequenininha de novo, aumenta o tamanho do buraco e você entra com o parafuso, tudo bem? Marcão, te ajudei ou não? Demais. Professor, estava era muito curioso, sabe? Porque não, a gente, a gente vê os casos, mas a gente não vê o transoperatório, naquele momento, o que está sendo usado os instrumentais, né? Sim. E assim, e quanto mais, eh, quanto, quanto mais bruto maxilo, bruto maxilo, você é, maior, maior é o índice de intercorrências. Então, a gente tem que ter um pouco de delicadeza. Igual, por exemplo, o que eu falo quando vai fazer a mentoplastia, como esse osso ele é muito cortical, muito, é, a gente tem que fazer a perfuração certa. Às vezes, até, eh, fazer um pouquinho a mais. Um pouquinho a mais. Ah, eu vou colocar um parafuso de 10, faça uma perfuração com uma broca de 12, entendeu? Tá? Para eu tentar pegar as duas corticais. Uma coisa que eu acho importante na mandíbula, tá? Pelo menos uma das placas, vocês vão ver que se eu vou, se eu for dar aula de mandíbula ou não, a gente sempre vai usar parafuso monocortical ou bicortical, tá? Em alguns posicionamentos, por quê? Para a gente dar uma estabilidade maior, principalmente quando a gente usar placa de menor calibre, que a gente dá mais, mais estabilidade, certo? Marcão, beleza. Professor, obrigado. Então, na mentoplastia, pensa de socorrer um pouquinho a profundidade, não a largura, mas a profundidade. É a mesma coisa do implante, entendeu? Você não precisa, você vai colocar um implante de 10, você pode perfurar 11, 12, tudo bem? Para você ter um pouquinho, para você ter a, aquele um pouquinho mais na perfuração. É a mesma coisa. Era uma dúvida de vocês todos ou não é só minha? Então, era só sua, Marcão. Te te ajudei ou te atrapalhei, meu velho? Não, ajudou demais. Fechou. Respondi o que você queria, né? Ou não? Era, não era isso mesmo, entendeu? Era só para, para, é igual você, você relatou, né? Que quem, eu já fiz implante, já, né? Eu sou implantodontista, mas eu não faço já há muito tempo, mas a gente acaba pegando uma destreza com a mão e sabendo ali o, o, o, o torque, ali, né? Digamos assim, a nossa mão vira um torquímetro, a gente sabe ali que a gente não deve colocar uma força excessiva e tudo. Tanto é que eu nunca, graças a Deus, eu nunca perdi prótese por não integ, por não osseointegração, né, de implante. Já perdi por exposição da prótese, mas não por osseointegração. Sim. Então, isso é importante. Isso é uma das coisas que eu falo. Hoje em dia, a classe médica tá procurando um pouquinho a cirurgia maxilofacial, que é uma coisa que eu discuto muito com vocês, que é uma reserva de mercado, mas a gente ainda, ainda tem uma coisa mais que eles, que é o quê? Essa destreza. Eu sempre falo isso para vocês, que essa destreza que a gente tem com a mão, que eles não têm. E uma coisa que é muito importante, que a gente tem o conhecimento da oclusão dentária, tá? Que é a dificuldade que eles têm. Às vezes, a gente fala, mas a oclusão é só encaixar os dentes, é. Mas eles não têm esse clique que a gente tem. Então, vocês vão ver que eu vou bater muito na tecla e vou falar um pouquinho disso para vocês, tá? Então, vamos lá. Vamos dar sequência à nossa, nossa aula. Hoje a gente vai falar de, de fraturas de maxila, tá? A gente vem da sequência da fratura nasal, naso-orbitomalar, fratura orbitária, fraturas zigomáticas. Agora a gente vem para fraturas maxilares, tá? Eh, e aí a gente entra num ponto, cara, que o trauma facial, ele é considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma. Por que que a gente fala isso? Porque, cara, se você fica com uma deficiência do terço médio da face, você fica com o olho mais baixo que o outro, que nem aquele caso que eu coloquei do colega, que ficou com o olho mais baixo, o efeito cerveró. Cara, você vai ficar sequelado. O cara vai olhar, fala: "Que que esse cara tem? O que que aconteceu?". Então, esses traumas na região da face, eles trazem consequências emocionais e a possibilidade de deformidade. Então, isso, o cara vai, cara, você vai chegar no lugar, o cara vai ver, tá bom? Outro ponto importante, o impacto econômico que essas, esses traumas causam. Por quê? Vamos supor que eu tenho uma fratura de maxila e tenho uma maxila e na região posterior e é cominutiva, e eu perco os dentes tanto de um lado quanto do outro. Um paciente de 23 anos, um trauma na região de pré-maxila, que avulsionou todos os dentes. E aí, cara, não vai comer. Cara, você vai meter uma prótese num paciente desse? O paciente perdeu o osso, entendeu? Tá? Então, a gente entra num ponto que é extremamente traumatizante. E outro ponto, o Sistema Único de Saúde, ele trata o SUS, aonde ele faz implante? Qual vai ser a, qual vai ser a reabilitação desse paciente? Ele não vai ter, tudo bem? Tá? Então, acaba sendo também uma abrangência multidisciplinar. Então, eu vou precisar reconstruir a face, eu vou precisar restabelecer o meu contorno, precisar ter altura para colocação de implante, e eu vou precisar reabilitar. Então, isso é muito oneroso pro Estado. Outro ponto, o convênio médico cobre isso? Não. Então, por mais que eu tenha uma fratura de face, eu tenho um, um, uma sequela ou uma perda de sustentação, o convênio, na maioria das vezes, não vai me cobrir o enxerto ósseo. Então, o paciente vai ter que arcar com isso, tudo bem? Tá? Então, aí a gente entra no ponto e da epidemiologia. Foi aquilo que eu falei nas aulas passadas. A epidemiologia, gente, sempre vai ser a mesma, sempre, sempre, sempre, sempre. Podia ter colocado o mesmo slide da aula da fratura nasal, da aula da fratura zigomática, da aula de fratura de órbita. Então, sempre vai ser a mesma: acidentes automobilísticos, motociclísticos, esportivos, agressão física, ferimento por arma de fogo. E são mais comuns em jovens, né? Que aonde é, é que o pessoal pratica mais esporte, tá mais na rua, tá mais suscetível a ter essa região do trauma, tá bom? Então, a gente vê ali, ó, um acidente, cara caindo de bicicleta. Cara, o ciclismo é bizarro o tanto que a gente tem de pacientes com queda. Eles travam essa, eh, a sapatilha no pedal e, cara, o paciente fica sem mobilidade, não consegue apoiar o pé e quando cai, sequela e o trauma são violentos, tá, gente? Muita fratura de mandíbula, fratura de zigoma, tá? A abrangência, né, ainda na epidemiologia, abrangência é de 78% do sexo masculino nas fraturas de maxila, tá? Então, foi aquilo que eu falei, violência pessoal foi a etiologia mais comum em ambos os sexos, tá? Eh, o masculino 48% e o feminino 58%. Três décadas atrás, eh, os acidentes, eles eram a principal causa. Com o advento do airbag, com o advento do cinto de segurança, eh, com as leis mais vigorosas, diminuição do do quadro de velocidade, a gente acabou diminuindo, eh, esse, esse, esse índice por conta disso, tá bom? Capacete, eh, Então, as leis mais rigorosas de controle de velocidade, uso de cinto de segurança, airbag, diminuíram os traumas. Deixa eu só tirar. Então, por que que, por que que nas outras aulas eu não fiz o histórico e, e nessa aula eu vou fazer um histórico? Porque a gente, a gente tem que ver. Indo aqui pro, pro final do slide, a gente tem que entender esse cara aqui, que foi o René Lefort. E dentro dele, cara, a gente tem essa classificação que é de 1900 e ela é válida até hoje. Então, é interessante a gente chegar nessa evolução, porque foi muito importante isso para as fraturas de maxila, para a classificação dos traumas em região de face, tá? Então, já desde antes de Cristo, eles já faziam o, os registros das fraturas de maxila. Então, em 2500 antes de Cristo, eh, papiro fez o primeiro registro da da fratura de maxila. Ó, quem apareceu aí, rapaz? O nosso Narizinho. E aí, Rafa? Tudo bem? E aí, beleza? Joia, graças a Deus. E você? Tá na correria aqui, meu bom? Tá, tá na correria. Tá bom. E aí, em 1822, o Charles Frederick, tá, ele também fez uma classificação, tá, da maxila superior, eh, da maxila superior, tá, da região da maxila mesmo. Antigamente se chamava de maxila superior e maxila inferior. Ainda tem essa terminologia, mas a gente acabou dividindo como maxila e mandíbula, tá? E aí, em 23, o C. Ferdinando, eh, e também começou a fazer o, o tratamento dessas, dessas fraturas. E a gente entende que as sequelas desse tipo de, de fratura, causa um prejuízo muito grande. Foi aquilo que eu falei no, no primeiro slide. Então, o socioeconômico do paciente fica muito debilitado, porque o paciente perde a função mastigatória. Se a gente tem uma sequela muito importante, tá? Eh, aí Bernard, em 1859, começou com ressecção dessas, dessas, dessas maxilas por conta de tumores, tá? Em 1898, eh, o Garson, ele inventou métodos para tratamento das fraturas. Então, como a gente tinha sequela, a gente não tinha fixação interna rígida, foi feito os splints, que depois a gente vai falar um pouquinho lá na frente, o que que era esses splints, para quê? Para dar estabilidade e deixar essas, essas fraturas de maxila em posição. Até hoje em dia, a gente acaba usando ainda alguns splints por conta de tipos de fratura que a gente tem. Se a gente tem, por exemplo, um paciente, e eu vou mostrar isso lá na frente para vocês, que é um paciente desdentado que tem uma fratura cominutiva de maxila, por exemplo, de parede anterior, e essa maxila fica solta, eh, a gente precisa, e essa maxila, por exemplo, vai para a região posterior, ela se reposiciona, a gente precisa abrir mão de alguns artifícios para poder fazer a movimentação dessa maxila. Vocês vão entender como a gente faz e o reposicionamento mais anterior, tudo bem? Tá bom? E aí, a gente entra no Lefort, que é hoje a, a classificação que a gente ainda usa e muito, e ela foi muito bem, eh, descrita por esse francês, tá, que é o René Lefort, que é um, um cirurgião francês, que ele estudou e classificou as fraturas maxilares. Então, naquela época, o que que ele pegou? Ele pegou 35 crânios e ele tacava esses crânios, cara, contra uma árvore, tá? Ele jogava os crânios e via onde esses crânios fraturavam e mais ou menos o ponto de impacto. E a partir daí, ele classificou essas fraturas, tudo bem? Tá? E ele dividiu essas fraturas basicamente em três. Dentro dessas três, a gente tem algumas variações que eu vou explicar para vocês, tá bom? Então, René Lefort, 1901, que é esse cara aqui, esse bigodão aqui, cirurgião francês, estudou e classificou as fraturas de maxila. Ele estudou 35 crânios, descrevendo as linhas de fraqueza, tá? Além dessas linhas de fraqueza, a gente vai para as linhas de resistência também, que vai se contrapor. E dentro da fixação, a gente vai precisar usar essas linhas, que são os pilares, para a gente poder dar sustentação para essa maxila, tá bom? Então, descrevendo as linhas de fraqueza após submeter esses crânios a um impacto com uma árvore. Então, a gente entra na anatomia. Então, a maxila, ela é um arcabouço tridimensional, cujo a finalidade é a dispersão e a centrifugação dos impactos. Então, foi aquilo que eu falei lá na aula de zigoma. Essa região que a gente chama do viscerocrânio, ela é mais aerada. Ela é, ela é, ela é propositalmente posicionada na região anterior, por quê? Ela vai proteger o cérebro. Ela é mais aerada, por quê? Porque se eu vim, se vier um trauma, ela vai quebrando e diminuindo a zona de impacto até a região do cérebro, para proteger. E outro ponto, ela é aerada para deixar a cabeça menos pesada, tudo bem? Tá bom? E outra coisa importante, o maxilar é um osso duplo, formado pelas junções das duas maxilas na linha média. Então, a gente tem a formação do lado direito e a formação do lado direito, e elas são fusionadas na região da rafe palatina, tá bom? Aqui, nesses, nessa fotozinha, o pilar pterigoideo, a região fronto-malar, a região naso-malar e a região fronto do lado do outro lado, tudo bem? Tá? Então, ó, o arcabouço tridimensional, tá vendo? Ele parece um arcabouço de proteção do crânio. Então, se você observar bem, a gente é tudo, são todos cavidades, porque se a gente vai quebrando, a gente vai diminuindo a força de impacto para não lesionar o cérebro. Então, eu brinco que a face, ela é a proteção da, da cabeça do cérebro, tá bom? Eh, então, uma coisa importante, as maxilas, elas são responsáveis pela dimensão vertical do terço médio da face, então a gente mantém essa altura, tá? São constituídas de um corpo e quatro processos, formando as paredes laterais da cavidade nasal e a maior parte do assoalho de órbita. Então, a gente volta aqui, a gente vê, ó, que a gente mantém o arcabouço do soalho nasal, a gente mantém o arcabouço, que é a abertura piriforme, o, e o nosso seio maxilar, tá bom? A face anterior apresenta o forame infraorbitário, que é extremamente importante, tá? Que dá passagem à artéria e o nervo infraorbitário, tá? Cerca de 1 cm abaixo do, do rebordo infraorbitário. Então, anatomia, que foi aquilo que eu falei. Então, a gente tem o processo frontal, forame infraorbitário, tá? Que se a gente tem uma fratura nessa região e a gente não tem a descompressão do nervo, a gente vai manter esse paciente com parestesia. E já foi falado na aula de anatomia. Aí eu comentei isso com vocês na aula de anestesiologia. Então, fica essa região toda dormente. Então, assoalho do nariz, lábio superior, região de mento, do lado do trauma, tá? Processo zigomático, face, face infratemporal, sulco infraorbitário, aonde fica acomodado o globo ocular. Então, vocês vão ver que nas fraturas orbitárias, quando a gente tem uma fratura dessa região, que a gente tem uma cominuição e uma comunicação com o seio maxilar, a gente tem que tomar muito cuidado, tá bom? Tá? Outra coisa importante, incisura lacrimal, que se a gente tem uma obstrução dessa região, relembrando das outras aulas, a gente tem a dacriocistite, tá? Que é uma inflamação e um aumento da glândula nasolacrimal. Isso dá um problema grande e às vezes acontece nas fraturas de maxila, de órbita, nas orbitomalares e etmoidais. Então, a gente tem que tomar cuidado e preservar, tá bom? Tá? Aí o posicionamento dessa maxila e as suturas, tá? A gente vendo a maxila vista de cima, então, sulco nasal, septo, tá? Palato mole, palato duro, região da saída da, da, da artéria esfeno-palatina. Quem que passa aqui atrás? A artéria maxilar, que a gente tem que tomar cuidado. Então, nesses tipos de fratura, a gente tem que pensar nisso, porque se a gente tem uma, uma retropulsão dessa maxila com trauma, com esmagamento da esfeno-palatina, com esmagamento na região da maxilar, na hora que a gente vai fazer a redução, será que a gente não corre o risco de algum fragmento lesionar essa artéria? Entendeu? Tá? Então, vocês vão ver que eu vou falar isso depois, e que às vezes a sequela que a gente tem, que o que o trauma que a gente tem numa maxila, pode ser que a gente não morra, mas por conta de uma sequela, de uma intercorrência, de uma laceração de uma maxilar, de uma esfeno-palatina, e a gente não abordar esse paciente rápido, a gente pode levar esse paciente a óbito, tudo bem? Tá bom? Tá? Então, a vascularização, eh, da, a maxila, ela é feita predominantemente pela artéria maxilar, foi aquilo que eu falei para vocês, e que é um ramo terminal da carótida externa. Então, ela tá intimamente ligada à região da carótida externa, tá? Então, é um, é ela é ligada diretamente com o ramo importante, eh, do corpo humano, tá bom? Tá? Então, o suprimento sanguíneo é feito, então, pelos ramos terminais, sendo a mais importante a esfeno-palatina. Então, a gente já teve, por exemplo, em casos que a gente fez a osteotomia Lefort I, que a gente fez um avanço de maxila, que a gente deixou essa, essa esfeno-palatina, a gente não cauterizou, a gente deixou ela em posição esticada. Paciente teve um aumento da pressão, a gente teve um rompimento dessa esfeno-palatina, paciente com sangramento, tá? Então, a gente tem que tomar cuidado. Anatomia, ainda. Então, a inervação dessa região da maxila, ela é feita pelo ramo trigêmeo. Exterioriza-se do crânio pelo forame redondo, atravessa a fissura orbitária inferior e corre até o forame infraorbitário. Então, quando eu tenho uma lesão dessa região, que é o ramo do trigêmeo, eu vou ter toda a área dormente dessa região, tudo bem? Gente, isso é, eu não gosto muito de entrar na parte de anatomia, mas, e eu achei que foi importante a gente falar disso aqui para vocês lembrarem, mas isso tá bem claro para vocês, né, gente? Ou não tá? Tá. Sim, tranquilo. Beleza, então tá. E aí a gente entra naquele cara lá que eu falei para vocês, tá? No cirurgião francês, que é o Lefort. Tá? Então, ele classificou as fraturas basicamente em três, tá? E dentro dessas três, a gente, a gente vai colocar mais duas depois, que é a fratura alveolar e a fratura vertical, tá? E tem a lateral também. Então, ele dividiu a fratura em Lefort I, que é a fratura de Guérin, tá? Que é uma fratura da maxila transversa. Então, a gente tem um corte na região superior aos dentes, tá? Que é o mesmo processo da disjunção, tá? A gente tem a fratura piramidal da maxila, ou Lefort II. A gente tem a disjunção crânio-facial, então a gente solta todo esse, esse viscerocrânio, que é Lefort III. Além da fratura alveolar, que a gente não vai abranger hoje, eu vou só citar, e da fratura vertical, tá bom? Tudo bem? Classificação, então, beleza. Então, vamos começar aqui, cara. O que que eu, o que que eu acabei fazendo? Eu mudei um pouquinho, eu acabei mudando um pouco a dinâmica da minha aula. Por quê? O que que vai acontecer aqui? Eu poderia ter muito bem falar das fraturas Lefort I, Lefort II, Lefort III e depois lá na frente, a gente, a gente abranger as outras osteotomias. Mas o que que eu quis fazer? Eu quis colocar, eu vou colocar as fraturas aqui, vou explicar a fratura e vou associar, por exemplo, com a cirurgia ortognática. Então, eu vou mostrar para vocês o que é a disjunção, eu vou mostrar para vocês o que é osteotomia Lefort I. Por que que eu vou fazer isso? Porque eu já vou fazer analogia com a parte de trauma, já com a cirurgia eletiva. Tudo bem? Se vocês não entenderem alguma coisa que talvez vai ser conceitos novos para vocês, vocês param e perguntam, tá? Vocês vão ter isso numa próxima aula, quando a gente for começar a entrar no, no módulo de cirurgia ortognática, mas eu quero que vocês entendam que a fratura que acontece, por exemplo, num politrauma, tipo Lefort I, é uma fratura que a gente pode fazer ela induzida no centro cirúrgico. Paciente que tem uma deformidade dentofacial, tem uma alteração, tem uma, uma oclusão, tem uma alteração transversa da maxila, a gente pode direcionar uma fratura para corrigir essa deformidade dentofacial, tá? Então, vamos lá. Eh, fratura Lefort I, nível um, tá? Então, ela é uma fratura que ela vem transversalmente pela maxila, tá? Então, ela pega parede lateral do seio, parede lateral nasal, terço médio inferior do septo, parte inferior da apófise pterigoidea, tá? Então, ela vem basicamente, ela faz uma, ela faz uma soltura da arcada superior. Então, ela solta todos os dentes. Então, fica com essa região solta, basicamente. Paciente vai morder, vai, como se a maxila tivesse solta. Vocês conseguem, é assim, vocês já viram isso ou não, alguma vez? Não, eu só vi em vídeo. Só, tá? É, não, em vídeo. Tá? Então, basicamente, é o que a gente chama da osteotomia Lefort I. Essa osteotomia Lefort I, ela chama Lefort I porque foi uma classificação do Lefort nas fraturas Lefort I. Então, a gente trouxe para a cirurgia eletiva como osteotomia. Então, a gente consegue fazer um corte, como foi estudado por Lefort, para a gente corrigir a deficiência anteroposterior e laterolateral desses pacientes com deformidade, tudo bem? Tá? E dentro disso, a gente modificou um pouquinho essa fratura Lefort I, e a gente faz uma fratura Lefort I modificada com osteotomia mais alta, mais próxima do nervo infraorbitário. Ó, o nervo infraorbitário aqui, ó. O nosso corte aqui, fininho, delicado, para quê? Para quando a gente fizer a projeção, jogar essa maxila para frente, a gente tem uma melhor projeção dos tecidos. Hoje em dia, por que que se busca? O que que se busca muito na harmonização? Suporte, que é uma coisa que a gente não tem, porque o que dá suporte hoje é o tecido ósseo, não tecido mole. Então, quando a gente faz essa osteotomia para um avanço, e o paciente tem uma deficiência, principalmente dessa região da maxila, e a gente faz uma osteotomia mais alta, a gente dá suporte para essa pele, a gente tem uma projeção melhor. Então, hoje a gente já faz uma osteotomia Lefort I que é modificada para quê? Para a gente melhorar o suporte dessa região desses pacientes que têm essa deficiência na região anterior. Então, quando o Lefort fez a classificação das fraturas, acho que ele nunca imaginou que um dia a gente pudesse transferir essas fraturas para uma osteotomia por uma correção de uma deformidade dentofacial. Tudo bem? Então, foi aquilo que eu falei, esse artigo que descreve essa técnica, tá? Cada que é o tipo alta, eh, a projeção dos tecidos moles do terço médio da face ocorre sempre que executamos o avanço maxilar. Então, eu não faço uma osteotomia reta nessa região. Então, eu faço uma osteotomia mais alta para projetar essa região. Sendo que o maior ganho acontece na região do lábio superior e há um decréscimo progressivo até o nível do rebordo orbitário. Então, quanto mais alto eu vou, menor é a quantidade, mas eu ainda tenho projeção, tá? Entretanto, a projeção dos tecidos moles da técnica dessa osteotomia alta, comparada com a da osteotomia baixa, ela tem um ganho de 41% no rebordo infraorbitário. Então, assim, você tem uma projeção, tudo bem? Gente, vocês estão entendendo essa analogia que eu tô fazendo ou ficou confuso para vocês? Porque, pô, você tá falando de fratura, de repente você vai falar de osteotomia. Tudo bem? Marcão, tudo bem? Laércio, beleza? Tô dando uma introdução, tá bem tranquilo, tá bem sossegado, pode ficar tranquilo. Bele. Tá, eu fiquei com medo de ficar um pouco confuso para vocês, mas eu já quero que vocês comecem a ter a terminologia, porque na hora que a gente começar com o módulo de cirurgia ortognática, vocês já vão saber o que que é falar: "Poxa, osteotomia Lefort I". Pô, o Igor falou para mim que é igual a fratura Lefort I. Pô, é mesmo. Então, quando o Lefort tacou o crânio e induziu uma fratura na região superior da maxila, é a mesma osteotomia descrita aqui, tudo bem? Tá bom? Então, quando eu tenho uma fratura tipo Lefort I, tá? Então, eu tenho uma mobilidade de toda a porção dentoalveolar da maxila. Então, os dentes ficam todos soltos, tá? Normalmente, o paciente fica com a boca aberta para que os dentes não batam com os antagonistas e produzam dor. Você imagina você morder e ficar movimentando o desconforto que tem. Se o paciente já reclama às vezes de um dente que está com com pericementite, imagina essa maxila toda solta, tá? Às vezes, quando a gente tem esse deslocamento da fratura Lefort I, a gente costuma ter desvio da linha média. Às vezes vai para um lado, dependendo de onde foi o trauma. Se o trauma vem mais lateral, você pode ter essa maxila desviada para o lado contralateral. Então, a gente vai ter um desvio da linha média, tá? Eh, na maioria das vezes, a gente não tem equimose nem edema periorbitário. Então, como ela é mais baixa, ela fica restrita nessa região. Às vezes, você vai ter um aumento do lábio, tá? Então, você vai ter um edema no lábio superior por conta da lesão, tudo bem? Certo. Fratura Lefort II é a fratura tipo piramidal. Então, a gente sai daquela fratura que solta a região só dos dentes para uma fratura que ela vem osso nasal, osso palatino, osso da maxila, solta essa região da abertura piriforme, vai até a região posterior na placa pterigoidea e ela causa essa característica de fratura piramidal. Então, parece uma pirâmide, como se fosse a região piriforme mesmo, tá? Então, você olhando aqui, ó, ela vem da região Oi, Laércio. Vamos supor que, por exemplo, esse trauma aí, eu vou lá ver na tomografia, faltou ali só um pedaço do ali da região do zigomático para completar a a fratura e Lefort nível 2. Eu aí não considero uma Lefort nível 2. Eu posso falar que é, entendeu? Vamos supor que faltou um pedaço para para realmente fraturar. Eu, mesmo assim, eu classifico como praticamente uma fratura Lefort nível 2. Você pode colocar como uma fratura Lefort 2 ou uma mini Lefort 2, entendeu? Ah, como se fosse uma fratura só do outro lado. Legal, legal. O que, o que vai determinar ou não você classificar ela como uma fratura nível dois vai ser a mobilidade que eu vou explicar para vocês depois. Você, você vai fazer um teste para ver se.

Você tem mobilidade porque o que que vai determinar se esse tratamento é cirúrgico ou não é a mobilidade. Se eu tenho o traço de fratura e eu não tenho mobilidade, eu posso fazer uma restrição alimentar no meu paciente, tá? E usar uns DIs que a gente vai ter um embricamento ósseo e a gente vai ter uma consolidação. Agora, se eu tenho uma movimentação dessa região, eh, da da da pré-maxila, a gente vai causar uma pseudoartrose. Isso ao longo do tempo vai ficar com mobilidade, então a gente precisa tratar isso cirurgicamente, entendeu?

Certo, Laerson. Mas a fratura, ela é igual, por exemplo, a esse caso aqui, ó. Você vê que ela tem a linha mais proeminente de fratura do lado esquerdo, né? Né? Do lado direito, você vê que ela tem uma linha de fratura, mas dá impressão, por exemplo, na região infraorbitária, que ela é que ela tá mais embricada. Lefor 1, Lefor 2. O que que vai determinar se eu vou ter mobilidade dessa região piramidal? Se eu tiver mobilidade, se eu tiver alguma, se se eu tiver algum sinal clínico, a gente vai tratar. Tudo bem?

Certo, Laerson. Certinho, meu amigo. Obrigado. Tá. Então aqui, por exemplo, ah, Igor, você falou que ia fazer analogia das osteotomias. A gente tem a osteotomia Lefor 2, mas ela é muito pouco empregada. Por quê? Tem uma deficiência do terço médio. Quando a gente tem uma deficiência do terço médio, o que que fica melhor a gente fazer do que fazer, por exemplo, um avanço só da região piramidal? Fazer um avanço Lefor 3, que eu falar pra vocês. Então aqui, pra gente fazer uma analogia, eu fiz um tratamento cirúrgico de uma Lefor 2. Então, por exemplo, quando a gente tem a fratura, a gente acaba tendo a fratura infraorbitária bilateral e na região do pilar posterior, tudo bem? Quando a gente faz a redução, e eu vou mostrar pra vocês como a gente faz a redução, a gente pode fazer a fixação em pontos posteriores e se eu não ficar com degrau infraorbitário, eu não abro o acesso infraorbitário e faço só a fixação intraoral. Tudo bem?

Tá. Então esse casinho foi um politrauma que teve uma fratura clássica Lefor 2, tá? A gente fez um relato de um caso aqui, tá bom? E a fratura Lefor 3, que é a disjunção crânio-facial, a gente solta toda essa região do viscerocrânio. Quando a gente chega nesse ponto, foi aquilo que eu falei, são fraturas de alta energia, tá? De alto impacto, tá? E o quadro clínico do meu paciente não é tão simples quanto se parece. Então a gente precisa ter uma abrangência multidisciplinar. A gente não vai intervir nesse paciente já no primeiro momento, tá? Então a gente tem que observar bem esses pacientes de Lefor 3, tá bom?

Então a gente tem basicamente a linha de fratura na região supraciliar, então na região fronto-malar bilateral. Então tá vendo, ó, que soltou, teve o gap. A gente tem a soltura na região nasal. Então, basicamente, onde a gente tem a fratura naso-órbito-etmoidal, a gente vai ter a separação nessa região também, tá? E aí o que que acontece? A gente vai pra região posterior. Então os ossos palatinos, as placas pterigóides. Então, a gente tem a separação que eu falei pra vocês do viscerocrânio. Então essa região inferior do terço médio toda com mobilidade. Tudo bem?

Tá? E aí a gente tem essa osteotomia com os pacientes que têm deformidade do terço médio inferior. Às vezes, só a gente fazendo a cirurgia ortognática, a gente vai ficar ainda com uma região de hipoplasia na região do terço médio. Então, o que que a gente faz? A gente abre mão dessa fratura Lefor 3. A gente entra numa osteotomia Lefor 3 para avanço do terço médio da face. Então a gente vai jogar todo esse terço para frente. Tudo bem?

Tá? Essa cirurgia, essa osteotomia Lefor 3, a gente tem algumas limitações, tá? Por conta de posicionamento, posicionamento dentário, de posicionamento do globo ocular, de dificuldade que a gente tem para mobilizar todo o terço médio, tá? Então, por exemplo, não adianta falar pra você: "Ah, nós vamos fazer um avanço de 10 mm desse terço médio". Não tem como. Tá? Então são avanços pequenos de reposicionamento anteroposterior do terço médio. Só que é todo terço médio. Então a gente faz um corte na região supra, na região nasal e na região supra. A gente desce toda essa região e joga pra frente. Tudo bem? É basicamente igual a fratura Lefor 3. Certo?

Gente, tudo bem? Larson, beleza? Certo. Marcão, só Marcão, larão que estão participando. Tranquilo, tranquilo. É que hoje eu tô demorando com os dedinhos aqui, rapaz. Eita, nós. Tá bom. Eh, aí a gente entra também o quê? Nas fraturas alveolares. Então, as fraturas alveolares, ela é uma fratura da maxila também. Eu não sei, a gente teve aula de fratura dentoalveolar também já, né? Se eu não me engano, é, acho que fui eu que dei também. Então, basicamente, as fraturas alveolares, elas entram no ponto, elas entram numa classificação das fraturas de maxila. Então, basicamente, são forças diretas aplicadas no sentido anteroposterior ou látero-lateral, ou pela força de um golpe dirigido. Então, ela é bem concentrada na região, tá? Então, a gente tem toda a fratura do rebordo alveolar com o deslocamento anterior ou látero-lateral, tá bom?

Ó, igual, por exemplo, paciente aqui, ó, de baixo. Ele teve um. Esse de cima teve uma fratura direta com o deslocamento, tá bom? Nesse caso aqui, vocês sabem, vocês lembram como que a gente faz, né? Então, a gente faz anestesia, reposicionamento bidigital, contenção, certo? Tudo bem? Vocês lembram?

Então, dessa fratura? Sim, sim. Perfeito. Beleza. Por exemplo, aqui, ó. Esse caso de baixo, a gente tem uma fratura na região supra, a gente tem uma fratura na região infraorbitária, a gente tem uma fratura na região naso-órbito-etmoidal e a gente tem uma fratura dentoalveolar aqui, ó. Os dentes para fora. Tudo bem? Tá? Essas fraturas alveolares, gente, aí foi aquilo que eu falei, elas entram nas fraturas dentárias. A gente tem um período aí que a gente tem que resolver isso, tá? Porque senão a gente aumenta o risco da gente ter necrose dentária e perder os dentes, tá bom?

Dentro da fratura alveolar, fazendo uma analogia e fazendo uma associação com as osteotomias. Claro, caro. Manda bala. Desculpa aí, mas você pode voltar ao slide? Claro. Por exemplo, nessa situação, você tem uma situação dessa onde tem a fratura, né? E além da fratura pelo trauma, trauma, eu digo, na no viscerocrânio ali, você tem o alveolar. Então, esse paciente tá no hospital, você vai reposicionar, lógico. Você vai fazer a redução e vai fazer estabilização no hospital. Você vai fazer essa estabilização desse bloco alveolar. Vamos supor que você não tem espaço. Vamos supor que o ápice da raiz já tá na base do assoalho nasal. Mas você tem que fazer essa redução no hospital. Você vai colocar o parafuso tentando desviar das raízes, correto? Mas você vai fazer o seu melhor possível. Mas ali você tem que eleger, se você não tem espaço, você vai ter que fixar de alguma maneira. Eu quero dizer assim, que pode nessa, eu tô falando assim, uma situação específica onde você tá exatamente onde você não tem espaço para para fixar, que talvez você vai pegar um pouco de uma raiz, mas você tem que fixar e a maneira que você tem é com isso. Certo? É isso que você vai fazer? Certo. Sim. Perfeito. Era só confirmar.

Aí a gente entra num ponto da seguinte forma, do do seguinte ponto. Lá, vamos lá. Quando eu vou fazer, por exemplo, essa redução alveolar, como foi aquilo que eu falei, o que que eu vou fazer nesse paciente que eu expliquei pra vocês lá na aula na fratura dentoalveolar? Eu vou estabilizar esses dentes ou com amarrilho ou com uma barra de Erich, que é o que eu tenho no hospital, tá? Então, às vezes, pode ser que eu vou fazer essa fixação, eu vou fazer o amarrilho e eu não vou precisar usar placa. É, eu tinha esquecido realmente, tinha esquecido. Amarrilho. Entendi. Entendi. Sim. Legal.

Agora, vamos supor que além dessa fratura dentoalveolar, essa fratura do processo alveolar, eu tenho uma fratura Lefor 1. Tudo bem? Ah, sim. Preciso fazer a fixação da minha fratura Lefor 1. Eu faço o bloqueio. Eu minto. Eu eu passo a barra de Erich, faço o bloqueio intermaxilar, coloco esses dentes na posição, deixo o paciente travado, faço a fixação Lefor 1, por exemplo. Aí vocês vão ver que depois eu vou falar da fixação, eu tenho os pilares de resistência. Então, tem o pilar canino, tem o pilar pterigóideo posterior. Se eu tiver uma fratura cominutiva na frente, posso passar uma placa aqui entre as raízes, que foi aquilo que você falou. Tudo bem? Para dar o quê? Estabilidade. Mas na maioria das vezes, a estabilidade eu já vou ter com a barra de Erich. Tudo bem? Então, sempre que eu tiver uma fratura dentoalveolar, uma fratura alveolar, eu não posso esquecer da barra de Erich. Eu não posso esquecer da contenção. Eu não posso esquecer do meu fio de pesca. Eu não posso esquecer da minha contenção semirrígida. Tudo bem?

Tá? Perfeito. E quando eu tenho a fratura dentoalveolar, a fratura alveolar, o que que eu preciso tirar desse paciente? Carga. Então, esse paciente vai ficar sem carga na região. Tudo bem? Perfeito. Alimentação líquida, pastosa. Bom.

Aí, dentro dessa fratura alveolar, a gente entra para uma osteotomia, naquela linha que eu já tô, eu já tô entrando mais fundo pra vocês. A gente entra numa linha da fratura subapical, da osteotomia subapical. Esse conceito dessa osteotomia, ele é extremamente novo, tá? Tanto que os trabalhos que tem de osteotomia subapical são todos novos, tá? Que é uma tendência agora de de correção de altura alveolar. Dente que instruiu muito, dente que que desceu, região anterior de mandíbula, curva de Spee muito acentuada, o paciente não consegue, o o ortodontista não consegue fazer intrusão de dente. Então, o que que a gente faz? A gente faz uma osteotomia, tira um fragmento ósseo e abaixa todo o bloco. Ó lá, tá vendo? Você vai falar: "Ah, isso é uma mentoplastia". Não, isso é uma osteotomia subapical. É uma analogia com a fratura dentoalveolar. Então, ó, faço a osteotomia em degrau, faço osteotomia integral. Tiro a sequência que ficou errada, tá, gente? Faço a sequência, tiro o bloco, o osso e desço toda essa região aqui, ó. Por nosso colega não tava corrigindo, fazer conseguir deixar planificado a curva de Spee. Então, pra gente não perder muito tempo, a gente faz osteotomia subapical. É uma osteotomia. Isso é com piezo? Pode fazer com piezo? Pode fazer com broca, com serra, com o que você tiver experiência. Na maioria das vezes, a gente faz com piezo. Tá? Essa aqui foi feita com piezo, esse caso aqui, tá? Então, assim, e aí o que que você faz? Você solta o fio do arco e joga esse bloco ósseo para baixo. Bloco ósseo dentário, vamos se dizer assim. Tudo bem? E com isso, a gente corrige essa curva de Spee acentuada. Tudo bem? Tudo bem? Essa analogia, gente, isso é porque o paciente tem um overbite aumentado em excesso. Sim, senhor. Tá? Do mesmo jeito que eu coloquei esse caso aqui, ó, que o paciente, o que que aconteceu com ele? Ele tinha os, ele tinha os dentes e por conta dessa expansão, excesso vertical de maxila, a gente teve um aumento. Então, a gente fez uma osteotomia também subapical para poder colocar os implantes. Tudo bem? Mas para fazer, fazer isso em maxila com dente não é fácil, não, hein? É. É sim. É sim. Você faz, por exemplo, você tem, você tem os dentes posteriores que teve aquela extrusão. Você faz uma osteotomia subapical, tira uma fatia, põe o paciente em oclusão. Mas só que você tem que soltar a região do palato também. É isso que você tá querendo me perguntar, né? Exatamente isso. Então, uma serra, uma serra reciprocante, lá, né? Isso. Mas só que você induz uma fratura nessa região, Laerson, e aí você vem por cima e desgasta e faz a intrusão. Não é difícil fazer, entendeu? É trabalhoso. Legal, legal. Entendeu? É. Mas dá pra fazer sim. Tanto que dá pra fazer isso na mandíbula, né? Ó, tá vendo, ó? Tá? Então, aí você joga esse fragmento para baixo, você soltou o fio aqui, essa região vai ficar 4, 5 mm abaixo. Então, você deixa essa curva de Spee planificada. Tá bom? Certo. Dúvida aqui? Não. Legal. Isso aqui vocês vão ter depois, tá? Eu só tô mostrando a analogia por conta das fraturas. Então, é uma fratura dentoalveolar de maxila. Tá? Outra fratura que a gente tem, essa fratura, cara, extremamente difícil de tratar, tá? Que é a fratura vertical, que é a fratura que a gente chama de canal longo sagital da maxila. Então, ela basicamente separa a maxila em duas metades. Ela pode acontecer na região da rafe ou na região mais lateral da maxila, tá? E pode passar por um dos dos lados do palato. Na maioria das vezes, na região mais fina, mas ela pode acontecer basicamente na rafe, tá? Mas a rafe, como é uma região que a gente tem um osso mais cortical, às vezes ela vai passar mais na apófise palatina mesmo, tá? Mais lateral da fossa nasal. Então, ela começa sempre na região anterior, tá? E vai até a região do palato duro, do palato mole. Então, ela segue toda a maxila, tá bom? Então, você tem o quê? Você acaba tendo uma que a gente chama de expansão da maxila. E aí, fazendo aquela analogia que a gente faz, que eu tô fazendo pra vocês, das fraturas com as osteotomias, não deixa de ser uma complementação da expansão cirúrgica, tá? Então, quando a gente solta a rafe palatina nessa, na disjunção, a gente faz uma fratura vertical. A gente faz uma fratura de canal longo. Fazendo essa fratura de canal longo, a gente vai fazer o que a gente chama de uma expansão látero-lateral. Então, a gente corrige os pacientes que têm mordida cruzada posterior. Tudo bem? Certo? Vocês já viram disjunção ou não? Faz bastante esse tipo de cirurgia que também vocês vão ter uma aula só de expansão rápida de maxila, tá bom? Entenderam a fratura LeFort e a osteotomia Lefor 1? Sim. Tudo bem? Tá? Aí o que que a gente faz também, tá? A gente tem as osteotomias segmentares de maxila, que são essas fraturas induzidas nas cirurgias eletivas, tá? Então, a gente pode fazer a segmentação tanto da maxila quanto da mandíbula. Igual, por exemplo, esse caso aqui, L, que você falou pra mim: "Ah, mas é difícil abaixar". Ó, como a paciente tinha ausência de um pré-molar, o que que a gente fez? A gente fez uma osteotomia nessa região e jogou todo esse bloco posterior para anterior. Então, a gente diminuiu o espaço, a gente fechou o espaço do pré-molar, tá bom? Ó, você vê que aqui, ó, a gente tinha um espaço grande entre o molar e o primeiro pré, o primeiro pré e o primeiro molar. A gente diminuiu o espaço e a gente faz a fixação com placa e parafuso. Tudo bem? Legal essa cirurgia aí? Tem que ser particular? O convênio cobre também? Depende. Você pode associar essa cirurgia, lá, Erson, na ortognática, por exemplo, entendeu? Que na maior das vezes, você vai ter um encaixe dentário não correto e aí você faz essa osteotomia segmentar de maxila para poder ter um encaixe melhor dos dentes. Ponto. Isso é difícil você fazer, Vitor? Isso daí hoje em dia não. A gente fez bastante. Se eu não me engano, poxa, eu podia ter colocado um caso aqui que a gente fez. O que que aconteceu? A paciente, a paciente veio no outro colega, ele fez a extração dos pré-molares e o o ortodontista não tava conseguindo, por conta da da cortical da da maxila, fechar o espaço. Então, a gente fez uma osteotomia segmentar, tiramos e fizemos a a fixação. Eu tenho esse caso documentado. Quando for fazer a aula de de disjunção ou de osteotomia de maxila, eu vou colocar esse casinho pra vocês. É um caso bem legal, mas a gente tem de rotina fazer sim, viu, Laerson? Tá? Do mesmo jeito que a gente faz, eh, as segmentações, então a gente induz essa fratura de canal longo na maxila. Então, a gente quebra essa maxila em um, dois, três, quatro partes, tá? Para quê? Para a gente poder encaixar e colocar os dentes em oclusão, tá? Essa é a grande diferença que a gente tem pros médicos. Então, a gente entende de oclusão e a gente não pode perder isso. A gente tem destreza nas mãos, a gente não pode perder isso, tá? Que ainda o que diferencia a gente deles, tá? Então, ó, a osteotomia induzida na região entre canino e lateral, entre canino e lateral. Muito cuidado quando a gente faz a osteotomia para a gente não ter lesão e não ter isquemia e não quebrar o dente ou fazer osteotomia dentária, tá? Então, isso é muito importante. Aqui nessa foto, a gente vê para vocês entenderem o assoalho nasal, tá vendo? Essa, essa, essa linha minha aqui, ó, que a artéria que é essa aqui, esfenopalatina. Essa artéria, se a gente deixa ela muito estendida e o paciente tem uma variação de pressão, ela pode romper. E lembra que eu falei pra vocês, ela é um ramo direto da carótida, da artéria maxilar. Então, vai ter um sangramento. Essa artéria, quando a gente faz um avanço muito grande ou quando a gente faz uma segmentação muito grande, a gente costuma cauterizar essa região. Eu, particularmente, não gosto de cauterizar essa região, porque quanto mais fragmentada essa maxila, é menor é a vascularização, maior é o índice da gente ter necrose. Tudo bem? Então, quando dá pra manter, eu tento manter. Mas a gente já teve casos da gente fazer grandes expansões e grandes avanços maxilomandibulares que a gente deixou essa a esfenopalatina estendida, a gente acabou tendo sangramento posterior por conta de aumento de pressão, tá? E no aumento de pressão, rompimento. E aí a gente só consegue controlar cauterizando. Então, vocês vão ver que eu vou falar pra vocês que as sequelas das fraturas de maxila, principalmente as Lefor 1, elas, quando dão intercorrência, são por lesões dessas artérias, tanto da esfenopalatina quanto da maxilar. Tudo bem? Tá bom, gente? Tudo bem? Aqui? Tranquilo? Pode seguir? Tranquilo. Estamos seguindo aqui. Marcão, estamos indo. Bom.

Aí a gente tem então a fratura de Wassmund, que é basicamente essa fratura que acontece. Então, para eu ter uma fratura dessa, cara, na maxila, entenda que o grau de trauma, a energia que é para essa lesão é gigantesca. Tá? Então, basicamente, a fratura de Wassmund é essa fratura aqui que a gente induziu. Então, fratura em quatro fragmentos, tá? Uma fratura mediana, traço de fratura transverso no palato, próximo ao segundo pré-molar. Então, é basicamente a indução dessa fratura, tá bom? Certo, gente? Certo até aqui? Então, ficou claro a classificação das fraturas? Basicamente, a aula de fratura de maxila é isso, tá? A classificação das fraturas. Então, a gente entra fratura Lefor 1, fratura Lefor 2, fratura Lefor 3, fratura transversa de maxila ou canal longo, e fratura dentoalveolar. Tudo bem? Claro isso? Beleza.

Exame clínico, basicamente. Então, assim, aí foi aquilo que eu falei, e vou, eh, reiterar e vou falar de novo pra vocês. Todo o exame clínico para fratura de face, ele é igual. Então, se eu vou procurar uma fratura de terço superior, se eu vou procurar uma fratura de mandíbula, sempre eu vou ter que fazer o mesmo exame. Sempre. Então, vamos lá. Borda superior bilateral, sempre palpando bidigital, acompanhando órbita direita, órbita esquerda, região fronto-malar, fronto-nasal. Apalpo para ver se eu não tenho fratura de parede anterior de seio maxilar. Gente, amanhã o Dr. Alex, se eu não me engano, vai vir. Então, perguntem pra ele. Fratura posterior, fratura anterior, fratura de placa crivosa, que é importante a gente saber. Sinais clínicos que eu falei pra vocês, entendeu? Tá? Por quê? Hematoma retrobulbar para a gente fazer o diagnóstico, tá bom? Então, fazemos a palpação supra, vamos descendo, abrangendo a região infraorbitária, região de dorso nasal. Corro a mão pra região do arco zigomático, região posterior. Já tô aqui. Peço pro paciente abrir a boca para ver se eu tenho mobilidade e eu sinto a região condilar, tudo bem? Tá? Para ver se eu não tenho fratura de mandíbula. Se eu aperto aqui, você não sente o côndilo, pode ser que eu tenha uma fratura condilar. Venho descendo pra região anterior da pré-maxila. Desço na região, ângulo de mandíbula, região corpo, sínfise. Fiz a inspeção, tá? Fechou. Vamos pra região interna, região intraoral. Então, venho em região de pilar canino, bidigital, vou passando o dedo até a região posterior. Eu vou chegar no pilar zigomático. Vou pra região da mandíbula, trígono retromolar. Posso subir o dedo até a região do coronóide. Venho para a região anterior, faço movimentação da mandíbula para ver se o paciente tem dor quando eu faço essa movimentação bidigital. O paciente vai ter um desconforto se eu tiver uma fratura de mandíbula, tá? E aí eu venho para a movimentação para ver se eu tenho uma fratura de Lefort. Então, como que eu faço para fazer a movimentação da fratura de Lefort? Então, eu venho com o dedo, minha mão direita na região dos incisivos anteriores, tá? E vou puxar essa maxila para frente e para trás. Como que eu classifico? Depois eu volto lá nas outras coisas. Como que eu fico? E como que eu vejo que fratura que é? Movimentação e veio só o bloco dentário. Não movimentou terço infra, terço supra. Lefor 1. Ó, região de incisivo, bidigital, movimentação anteroposterior. Veio só os dentes. Lefor 1. Tudo bem? Paciente tá sedado? Professor, nada sedado. Nossa, você tá louco. Uai, por isso que eu falo, gente. Que que eu falei pra vocês? Quando você está no Pirajussara, é isso que eu ia perguntar. O cara não dá uns berro, não fica. Cara, mas você tem que avaliar. Você tem que avaliar. Você tem que avaliar, cara. Eu falo, eu falo uma besteira. Você MMO. Ô, L, não tem jeito, não. Você puxa isso daí. Acabou. E o cara. O Igor leva um porrete com ele. Mas é, cara, eu falo, eu falo do lance do olho. Que eu, que eu, vocês dão risada, mas é verdade. Cara, uma vez eu cheguei no hospital, o paciente estava com o olho fechado. Eu abri o olho do paciente. O paciente falou: "Doutor, você me curou. Você me curou. Não estava enxergando". Eu falei: "Cara, é só você abrir o olho". É sério isso, gente? Aproveitem quando vocês vão no Pirajussara, quando vocês vão comigo, por exemplo, na Redentor. Eu tenho um pouco de restrição, tá? Que os pacientes são chatos. Os pacientes do SUS, cara, por mais que às vezes você vai lá, bota a mão, eles reclamam um pouco. Eles gostam de atenção, entendeu? Eles se sentem quando várias pessoas vão vê-los assistidos. Eles se sentem seguros. Diferente, por exemplo, de um paciente que eu pego no no no hospital da Rede D'Or aqui. Então, a gente tem que tomar cuidado. Então, quando vocês estão lá, cara, aproveita que vocês pegam esses politraumas. Às vezes, você pega um paciente desse que tá intubado. Meu, aproveita para fazer a movimentação. Pega no dente, puxa, joga pra frente e para trás. Você sente aqui, ó. Vi nessa maxila, pra frente e para trás. Na Lefor 2, você vai apalpar a região infraorbitária aqui, ó. O nariz vem pra frente e volta para trás. O terço médio. Quando você vai ver a fratura de Lefor 3, você apalpa com as duas mãos aqui, ó, e puxa. Você vai sentir a região supra, a região fronto-zigomática movimentando. O dorso nasal, cara, vem aqui na frente, ó. Entendeu? Essa manobra de Lefor 1 é sensacional. De Leforte, sensacional. Mas incomoda o paciente. É a mesma coisa que eu falo pra você. O paciente tá com uma fratura de mandíbula. Você vem, você pega aqui, faz a movimentação crânio-caudal, contra-lateral. Gente, vai reclamar. Ai, doeu. Mas cara, mas você precisa ver. Você precisa chegar no exame de imagem já sabendo qual é sua fratura. Não é para você chegar na imagem: "Ah, ele tem uma fratura de côndilo". Não, cara. Não. Para mim, o exame de imagem é complementar. Complementar. Mas é claro, você fez o exame clínico, o exame físico também. Mas eu não sabia que a palpação era tão extensa. Senão, a ponto de Sim, sim. Você tem que botar a mão. Você, você tem que chegar com o diagnóstico. Ô, ô, ô, ô Laércio, você tem que chegar com o diagnóstico pro radiologista, falar assim: "Ó, ele tem uma fratura Lefor 2 com uma fratura de mandíbula". Entendeu? Mas, ô Igor, eh, a gente tá brincando assim. Acho que o Marcão ainda não teve a oportunidade, mas eu, eu tive a oportunidade um dia, quando estava cobrindo o Walter, apareceu exatamente o que você falou, um politrauma, né? O cara estava entubado e você falou: "Enfia a mão, enfia a mão". E realmente é uma coisa que dá até impressão. E eu vi no corredor, você também palpou outro paciente. Eu achei muito legal. E é uma coisa que é o que o Marco tá falando, não é, é um pouco fora da da nossa realidade. Então, ainda bem, eu tive essa oportunidade, eu vi você palpando os pacientes, achei muito interessante. E realmente, e foi do jeito que você tá falando aí na aula. Depois você chegou lá: "Ó, provavelmente é isso, isso e bingo". Né? Então, legal mesmo. Parabéns. Sim. É a mesma coisa. Você chega lá no hospital, o paciente tá com a faixa, com a faixa, tudo na cara, fechado, que não sei o quê. E aí você fala: "Ó, preciso ver esse paciente". Como que você não tira a faixa? Pô, vocês sabem que o paciente às vezes ele tá com o olho ocluído, ele pode ter um risco de lesão do hematoma retrobulbar. Se ele tá com a com a pupila não dilatada, eu não falei pra vocês comprarem uma, eh, uma luzinha? Chega no paciente, mete a luzinha no olho do paciente, vê se esse paciente tá midriático, se expande essa, essa, essa pupila. Cara, o médico não vê isso, cara. O médico não vê. E às vezes você, numa conduta dessa, você salva um paciente. Você vai deixar, você vai fazer com que esse paciente não perca o olho. Então, assim, quando você tá avaliando o paciente, cara, não tem a preguiça de de colocar a mão, de apertar. Pede desculpa, fala pra ele, fala: "Eu preciso fazer isso, me desculpa". Entendeu? Mas eu preciso ver. Tá? Então, isso, isso é importante, meu. Tá lá com o paciente cheio de faixa. Ah, vamos tirar a faixa dele. Vamos, vamos desocluir o olho. Vamos. Ó, eu preciso colocar a mão na sua boca. Entendeu? Não tenho preguiça. Tá bom? Tá tudo bem, Marcão? Certo? Aí, meu velho, beleza? Tá? Aperta sem dó, cara. Aperta sem dó. Você não vai ver que o cara tá com o olho. Você vai meter o dedão no. Mas você vai abrir, vai com delicadeza. Às vezes, se tá com um resto de de sangue que tá obstruindo, você abrir, você joga um, um soro, passa uma gaze, dá uma limpada, entendeu? Para você poder abrir. Tudo bem? Tá? Então, vocês entenderam essa movimentação de manipulação da maxila? Então, você vai jogar ântero-posterior, tá? Vai palpar a região para ver se da região de maxila para ver se não é uma Lefor 1. Região infraorbitária para ver se não é Lefor 2. Região supraciliar para ver se não é uma Lefor 3. Tudo bem? Tá? Importante, às vezes, o quê? Você pedir para esse paciente, se ele não tiver com colete cervical, estender um pouquinho o pescoço, abrir a boca. Vê se não tem nenhuma perfuração no palato. Principalmente nos politraumatizados. Vê se não tem área roxa. Para quê? Suspeitar de uma fratura de canal longo. Aperta a maxila dele assim, ó. Se tiver com tudo bem, tá? Então, voltando, exame clínico, inspeção. Então, o que que você vai ver nesse paciente, por exemplo, ó. Alongamento. Ó, esse, esse menino foi um trauma dessa semana, tá? Ele entrou no hospital aqui e um colega me mandou. Já coloquei a aula dele. Foi na terça-feira, tá? Eh, então, o que que você vê? Alongamento do que aconteceu com ele? Bateu num poste de carro. Bicicleta, carro, automobilístico. Ô, Laerson, ô, Marcos, desculpa. Então, alongamento do terço. Então, ó, quando você tem, depois eu tenho a a tomografia dele aqui, eu vou mostrar. Então, quando você tem a fratura de Lefor 2, ela desce um pouquinho, tá? Igual, por exemplo, ó, o hematoma. Olha que equimose subconjuntival. Como que você não abre o olho desse menino, entendeu? Tá? Você precisa desocluir esse olho, vê se tem função. O paciente teve um trauma, cara. Se ele tiver um hematoma retrobulbar, ele vai perder o olho. Tá? Pede uma avaliação da oftalmologia, do oftalmo, tá? Então, alongamento do terço médio, equimose, edema periorbitário, respiração oral. Não consegue respirar pelo nariz. Ó, a bocona dele aberta. A dor. Mas ele tá com extrusão de dente também. Mas imagina esse nariz obstruído aqui, cheio de crosta, sangue. Ele não consegue respirar, gente. Tudo bem? Tá? Então, maloclusão. Pede para ele encaixar os dentes. Tudo solto. Maxila solta lá na região posterior. Maloclusão. Contato prematuro. Mordida aberta anterior. Outro ponto importante também. Vocês estão falando: "Ai, eu não vou botar a mão no paciente, eu tenho medo, né?". Que o Marcão falou: "Tenho medo de pôr a mão no paciente". Se fosse uma menina, na boa, medo. Eu tenho. Não tenho dor. Eu tenho dor. Coitado. Não tem dor. Do bichinho gritar. Então, mas então você entende que se esse paciente, ele tem uma, uma fratura Lefor 2, tá tudo dormente, cara. Entendeu? Às vezes, ele vai ter mais o desconforto do susto do que da dor. Tem alguns pacientes que são mais manhosos. Mas você entenda que a gente vai ter essa sensação de parestesia também, e isso acaba dando um conforto, conforto entre aspas, né? Mas minimiza esse, esse, esse desconforto da palpação, tá? E então, tá palpação, a dor, tá zona de ressalto, alteração da sensibilidade e alteração dos movimentos funcionais. Então, às vezes, ele vai fazer uma movimentação, por exemplo, fratura de mandíbula, a mandíbula vai soltar, ou uma fratura da região condilar, essa mandíbula mais um lado do outro, tá? Quando a gente, essa região que a gente fez a palpação em região infraorbitária, se tem, se tenho fratura Lefor 2 e eu palpo isso aqui, desce. Então, eu tenho crepitação. Isso é importante. Crepitação óssea. Tá? Degrau, mobilidade dos fragmentos, movimento de peças dentárias, pontos dolorosos. Então, às vezes, na região da fratura, você aperta, ele vai sentir dor. Mobilidade do terço médio. Tudo bem, gente? Ó, esse exame clínico e essa palpação, eles são para todas as fraturas. Tá? A gente tem que ter uma rotina de fazer isso para todos os pacientes. Ah, eu tive um trauma direto na região do arco zigomático. Tudo bem. Eu vou passar a mão periorbitária bilateral, região nasal, região do arco zigomático, região de mandíbula. Quantas vezes o cara falou: "Ah, eu caí de bicicleta, bati aqui". Fratura contra-lateral do côndilo. Entendeu? Tá? Então, isso é importante, tá, gente? A palpação e o exame clínico, tá? Claro para vocês? Vocês vão ver que na fratura panfacial, que a gente vai dar aula depois, eu vou citar isso de novo. Eu quero que isso fique bem claro para vocês. Certo, Marcão? Certo. Laerson, só os dois que estão assistindo aula. Beleza. Queria dar ponto. Eu queria dar. Eu queria dar ponto positivo para vocês hoje. Tá tranquilo, meu amigo? Ficou claro isso para vocês? Ficou tranquilo? Beleza. Beleza.

Então, os movimentos de manipulação também da maxila. Claro isso para vocês, né? Ó, você tá vendo que aqui, ó, além da movimentação anteroposterior da maxila, ele faz um apoio na região infraorbitária e joga isso para trás para ver se tem mobilidade, tá?

Diagnóstico por imagem. Então, fizemos análise, fizemos a palpação, fizemos a inspeção. Chegamos no diagnóstico. Ó, o paciente tem uma fratura Lefor 2. Tá? Então, o que eu sempre falo para vocês, gente: fraturas diagnosticadas clinicamente e confirmadas radiograficamente. Tudo bem? Tá? Então, vamos supor que você diagnosticou uma fratura de mandíbula e, de repente, veio uma fratura de mandíbula do outro lado. O que que quando acontece isso comigo? Eu faço. Eu volto lá no paciente. Falo: "Não vi essa fratura. Que estranho". Aí eu vou lá, mexo de novo no paciente. Aí ele fala: "Hum, tá com dor também". Tento estabilizar a outra que tá com deslocamento maior para ver se ele sente desconforto na outra. Tudo bem? Tá? Então, as fraturas diagnosticadas clinicamente e confirmadas radiograficamente ou por tomografia, tá? Eu fico louco quando eu pego um aluno que faz assim com a tomografia, né? Né? Faz assim, não faz, né? Faz assim com a tomografia sem ter visto e palpado o paciente. Eu fico louco. Fico louco. Mas ok. Os raios X são sempre os mesmos, tá? Reitero ainda, cara, hoje a gente tem qualidades muito boas de raio X, tá? Que às vezes, eh, dependendo da qualidade digital que tem o raio X, eu prefiro muito mais do que uma tomografia. Esse negócio da, falou é para todo Oi, quem fala? Desculpa. Desculpa. Ah, é o Marcão, tá bom. Marcão. Aixi que ia perguntar alguma coisa. Então, a gente tem qualidades muito boas de raio X, tá? Então, a gente mantém ainda as mesmas, eh, incidências. Então, VTs, anteroposterior, H.S., laterais da face, ossos próprios, tá? Eh, lateral, todas. A gente pode abrir mão. Sempre peçam. É que às vezes é mais fácil a gente pedir a tomo, tá? Mas às vezes, quando vocês estiverem lá no Pirajussara, por exemplo, ou lá no AGAMU, conversem com os preceptores, se tiver com tempo, para vocês começarem a ler as radiografias. Então, ah, o professor, poxa, a gente podia pedir uma radiografia também, tá? Para vocês começarem a ter o hábito de ver essas radiografias, tá bom? Eh, tomografias computadorizadas, que é o exame de eleição, tá? TC tridimensional para grandes fraturas. Então, as reconstruções 3D, cara, elas são extremamente importantes. Para quê? Pra gente ver a dinâmica, pra gente ver como a gente vai dar sequência e como a gente vai fazer o nosso plano de tratamento. Então, por exemplo, vocês vão ver que esse caso aqui é um caso que eu trouxe, e e esse caso a gente tem ele todo documentado. É um caso lá do Pirajussara que a gente operou. Eu operei ele com o Walter, se eu não me engano. E e aí eu vou explicar pra vocês a sequência que a gente fez nesse caso, tá? Que aí é nossas fraturas panfaciais. Então, já daqui a gente consegue imaginar e e trabalhar o nosso plano de tratamento. Então, por exemplo, falou: "Poxa, o paciente tem uma fratura de canal longo, o paciente tem uma fratura de mandíbula". Ó, o côndilo tá para fora, porque essa fratura abriu. Então, o que que eu vou fazer, né? Vou bloquear esse paciente, achar a oclusão dele, ou primeiro eu vou fazer a fratura de mandíbula e depois faço a oclusão? Ou eu venho com essa, com essa fratura, eu tenho o ponto fixo aqui na região supra, venho fixando de cima para baixo? Pô, eu tenho o ponto fixo aqui na região posterior do arco zigomático. O que que eu faço? Então, dessa reconstrução 3D, eu consigo direcionar o meu plano de tratamento, tá bom? Aqui a gente tem uma VT e a qualidade dela não é das melhores, mas a gente consegue ver, ó, periorbital bilateral, arco zigomático, pilar. Mas não é o mesmo paciente, né? Não, não, não é o mesmo paciente, não, Marcão. Aqui eu coloquei só para vocês se habituarem com a radiografia. Então, a gente vê, ó, seio frontal, tá vendo, ó? Seio maxilar, septo nasal, ossos próprios do nariz, periorbitária, contorno mandibular, tá vendo, ó? Então, a gente tem uma gama de estruturas aqui que a gente consegue ver na radiografia. Qualidade da tomografia é melhor, é. Mas você entende que se eu tenho uma, uma radiografia de qualidade digital boa, a gente tem bons resultados, tá bom? Aí, ó, foi aquilo que eu falei pra vocês. Então, seio frontal, septo nasal, ó, a qualidade dessa radiografia, cara, entendeu? Ó, arco zigomático, eh, região periorbitária bilateral, infraorbitário, ó, a saída do nervo orbitário, arco zigomático, pilar pterigóideo, pilar canino, pré-maxila, mandíbula, tá vendo? Então, a qualidade da minha radiografia é muito boa. E as reconstruções 3D. Então, uma fratura na região infraorbitária, uma, uma fratura na região infraorbitária que vai para a região posterior. Então, eu tenho basicamente uma Lefor 2 aqui. Tá tudo bem, gente? Professor, curiosidade. Aquela lá, Marcão, aquela três slides atrás, aquela Lefor 3? Isso. Essa daí, eh, como eu vou fazer? Claro. O acesso foi extraoral, né? Lógico. Foi feito. Esse caso a gente fez um acesso bicoronal. Ah, sim. Entendi. Ah, e acesso intraoral, além do acesso bicoronal. Esse caso eu vou trazer para vocês na fratura panfacial. Entende? É porque eu fiquei pensando, pô, para acessar isso, fazer vários cortes no paciente, né? É. Né? Então, acesso coronal, tá? É esse. Eu tenho, eu tenho ele. A gente tem ele documentado todinho. Eu vou trazer ele para vocês. Ah, bacana. B na aula de panfacial, tá bom? Beleza.

Então, atendimento. Então, atendimento imediato. Aí foi aquilo que eu falei, cara. Esses pacientes com fratura de terço médio, como são fraturas de alto impacto, eles podem apresentar lesões neurológicas, coluna cervical. A gente vai poder mexer nesses pacientes somente depois que eles estiverem estabilizados hemodinamicamente, tá? Sempre a fratura de face, ela é no segundo ponto, a não ser que a gente tenha um sangramento, a gente tem um sangramento da esfenopalatina, a gente tem um sangramento e da maxilar, a gente tem que intervir no primeiro momento. Tudo bem? Tá? Eh, aí foi aquilo que eu falei, ó. Geralmente os ferimentos de tecido mole geralmente causam hemorragia. Tais ferimentos devem ser limpos, lavados e comprimidos por meio de curativos, tá? Nos casos de hemorragia nasal, deve-se fazer o tamponamento anterior que, caso não estanque o sangramento, deve-se partir por um tamponamento posterior de rinofaringe. Isso a gente já discutiu, eu já falei pra vocês do tamponamento anterior e posterior. O grande problema dos tamponamentos nesses politraumatizados, falso trajeto. Então, a gente tem que tomar muito cuidado, muito cuidado como a gente introduz o tampão, por conta se o paciente tem uma fratura naso-órbito-etmoidal e eu introduzo um po um pacote de gaze lá, por exemplo, eu posso ter uma lesão na região da placa crivosa. Tudo bem? Aí é o que eu falo, pergunta pro neuro amanhã. Professor, e aí, pô, tem um politrauma, o paciente tá com sangramento, chegou pra mim. Posso meter um tampão nasal no no nariz do paciente? Pô, mas e o risco de eu jogar esse septo, o vômer para dentro da placa crivosa? Como proceder? Como que eu faço? Vou cauterizando, vou aspirando. Tudo bem? Qual a conduta? Tá? Outro ponto importante, foi aquilo que eu já falei pra vocês. Avaliação oftalmológica. Abre o olho, cara. Olha, vê o que que tá acontecendo, tá? Vê se eu tenho visão, vê se eu não tenho visão. Põe a luzinha. Ah, pô, tem um iPhone. Bota a luzinha do do celular. Antigamente a gente não tinha essa facilidade do celular, a gente tinha uma uma lanterninha, tá? E outro ponto importante, a lesão do nervo óptico, ela tem que ser tratada rápido, porque com 4, 5 horas o paciente perde a visão. Tudo bem? Outra coisa importante, que foi aquilo que eu falei pra vocês na aula passada, o tempo entre o trauma e a cirurgia varia de acordo com a gravidade do caso, tá? Quanto mais rápido eu trato esse paciente, melhor é. Quanto mais edema eu tenho, mais dificuldade eu tenho.

Quanto mais tempo eu deixo passar, maior é o risco de sequela. Mas eu preciso que esse paciente esteja estabilizado clínica e hemodinamicamente. Não adianta nada chegar um paciente para mim e eu operar ele com 2 horas, sendo que ele tá sangrando na barriga. Não tem sentido. Tudo bem? Tá. Então, o tempo entre o pós-trauma e a cirurgia varia de acordo com a gravidade do caso. O edema e o hematoma dificultam o tratamento imediato das fraturas faciais, eh, principalmente no afastamento e na análise da simetria facial, tá? Então, 5 dias após o trauma é o período ideal para tratar esse paciente. Por quê? O pico do edema, ele costuma ser em quanto tempo? Três dias, né? De dois a três dias, 48 horas, né? O período maior. Isso. Então, passou esse período, já vai começar a ter a diminuição do edema. Na maioria das vezes, esses pós-traumas, o que que o pessoal da, o que que o clínico costuma fazer? O intensivista ou o socorrista? Corticoide para diminuir esse edema, tá? Diminuir o inchaço. Então, isso vai ajudar também, tá?

Qual que é o principal objetivo do nosso tratamento, da correção das cirurgias de face? Restabelecer o quê? A oclusão e a harmonia facial. Então, eu entro naquele ponto que o que o Laércio me falou, que e aí bloqueio todos os pacientes. Bloqueio Le Fort 1, Le Fort 2, Le Fort 3, mandíbula. Bloqueio. Vocês que estão começando, principalmente, entenderam? Tá? Aí vou perder tempo passando uma barra de Erich? Não vai perder tempo, você vai ganhar tempo, porque esse paciente vai te encher o saco depois, entendeu? Tá? Então, tenho que fazer o bloqueio.

Então, o tratamento consiste na intubação, então, nasotraqueal, submentoniana, traqueotomia, cricotomia, placas e parafusos, fixação interna rígida, guias e splints. Fraturas de nível baixo, a fixação seria ao longo dos pilares. Fraturas com classificação mais elevada, fixação seria necessária nos ossos nasais, arcos orbitais, suturas fronto e zigomáticas. O que eu sempre faço, tá? Eu nunca penso numa fixação só. Eu sempre penso em mais fixação. Então, por exemplo, Le Fort 1. Faço Le Fort 1. Fez a intubação nasotraqueal, submentoniana, traqueostomia. Bloqueio. Fixo. Solto o bloqueio. Vejo como o paciente fica. Deu estabilidade? Tá estável? Manda a bala. Fratura Le Fort 2. Fiz intraoral. Fiz o bloqueio. Fiz a fixação intraoral. Não tá com estabilidade? Tá com mobilidade ainda a região do dorso, região infraorbitária? Ficou com degrau ósseo infraorbitário? Tudo bem, tá? Abre o infraorbitário bilateral. Vocês vão ver isso aqui agora, tá bom?

Então, nasotraqueal, intubação submentual. Qual vai ser? Qual vou fazer a eleição? Por que que nesse paciente aqui eu não fiz a intubação nasotraqueal e nesse aqui eu fiz? Vocês já sabem disso, né? Fratura do terço médio, fratura cominutiva nasal. Será que se eu passasse um tubo nessa região nasal, eu não iria fazer um falso trajeto? Tudo bem? Então, a gente faz a intubação oral e faz a reversão para a intubação submentual, traqueostomia, que aí já não é a gente que faz. Quem faz é o pessoal da cirurgia geral ou cabeça e pescoço, tá? Na maioria das vezes, esse paciente já vem traqueostomizado ou a gente pede para fazer. Ó, preciso fazer uma cirurgia da face, o anestesista não quer, por exemplo, fazer a submentual. A gente solicita traqueostomia ou a cricotomia. Na maioria das vezes, a cricotomia é para procedimento rápido. O paciente tá sangrando e a gente precisa ir com ele pro centro cirúrgico urgente. Então, faz a cricotomia e depois faz a traqueostomia. A traqueostomia é um processo eletivo, tá bom? Tá tudo bem até aqui, gente? Então, fizemos a intubação. Definimos a intubação. Vamos pro acesso cirúrgico, tá? Então, por exemplo, na Le Fort 1, quais são? Gente, eu, eu vou só citar os acessos para vocês hoje, hein? Esses acessos já tão bem sedimentados aí no conhecimento de vocês. Tudo bem? Ou vocês querem que eu cite tudo de novo? Isso aqui já tá ok para vocês, hein, gente? Tá? Então, vamos lá. Infiltração. Então, faço a infiltração. Faço aspiração para ver se não pego nenhum vaso, tá? Introduzo o anestésico. Qual anestésico usar? Meivacaina, bupivacaína, ropivacaína, lidocaína. Choca o que tiver no hospital, tá? Que você tem que entender é que a gente tá acostumado com tubete de 1.8 ml. Quando a gente pega isso aqui, principalmente quando a gente vai usar ropivacaína, bupivacaína, que são anestésicos extremamente citotóxicos, a gente precisa ver a quantidade que a gente tá injetando. Então, é bom prestar atenção nisso, tá bom? Tá? A fala, ah, fiz uma seringa só, mas essa seringa aqui tem 10 ml ou 20. Então, tem que tomar cuidado, tá bom? Gosto da seringa de 10 ml porque você faz menos pressão do que na de 20, tá? Eh, o paciente sente o desconforto também depois. Então, agulha de menor calibre é melhor, tá? Bato no periósteo, volto um pouquinho. Quanto mais trauma eu causo no meu periósteo, pior é. Maior é o meu edema, maior é o meu desconforto. Então, vamos traumatizar menos esse periósteo, tá?

Então, quais os acessos a gente tem? O acesso caudal, o L-hook e o acesso zigomático-maxilar. Então, a gente abre toda a maxila, tá? Preservando essa gengiva inserida, então, de 2 a 5 mm desinserida, a gente faz a incisão, tá? Aqui a gente fazendo com eletrocautério. Eu, particularmente, não gosto muito do eletrocautério. Eu prefiro fazer com o bisturi frio, tá? Na maioria das vezes, quando você faz com eletrocautério, você diminui a vascularização. E esses pacientes que a gente tem uma área cominutiva, um maior número de fragmentos, a gente diminui essa vascularização e usando talvez o eletrocautério, eh, a gente pode aumentar o risco da gente ter uma necrose, tá bom? Tá? Então, abordagem cérvico-vestibular. Então, a gente vem da região posterior, mais ou menos na região do canino. Para a gente fazer, para a gente induzir a osteotomia Le Fort 1, a gente costuma vir um pouquinho mais à frente. A gente tá diminuindo esses acessos para minimizar o risco de lesão, tá? Então, é uma incisão que vai do primeiro molar ou do primeiro pré-molar até o outro lado, 5 a 10 mm da gengiva inserida, proporciona uma ampla exposição das fraturas do nível baixo da maxila, do malar e, em ocasiões, do rebordo infraorbitário. Então, aqui, ó, por exemplo, ó, nessa região superior, a gente tem o nervo infraorbitário. Então, aqui é uma fratura que a gente induz. Então, é uma osteotomia do tipo Le Fort 1. Essa osteotomia eu uso para quê? Para as nossas expansões rápidas de maxila, para cirurgia ortognática, avanço, avanço ou recuo de mandíbula, de maxila, tá bom? Aí, deslocamento muco-periosteal. Então, com o nosso descolador de Molt, a gente fez a incisão na gengiva, fez a incisão no periósteo, tá? A gente faz o descolamento subperiosteal. A gente vai subir esse periósteo. Quanto menos eu traumatizar esse periósteo, menor é o meu edema, maior é o meu desconforto pós-operatório. Isso vale pra cirurgia, isso vale pra cirurgia ortognática, isso vale para incisões quando eu vou tirar o dente do siso, tá? Por que que os meus pacientes ficam com menos edema? Eu manipulo melhor os meus tecidos moles, suturo melhor, não faço, não fico esgarçando o meu periósteo, tudo bem? Tá bom? Tá?

O que que eu vejo de falha nesse caso aqui? Vocês conseguem me falar o que que eu vejo de falha nesse caso ou não? A intubação, né? Entendeu? Tá? Então, isso é uma peculiaridade. É, por exemplo, paciente com uma fratura Le Fort 2, Le Fort 1. Se eu tenho uma queixa de oclusão dentária, vai me atrapalhar. Agora, vamos supor que esse paciente não tenha queixa de oclusão dentária, ele tá encaixando tudo normal. Você pode manter. Você, não fazendo grandes movimentações, só estabilizando, você pode fazer uma intubação oral, tá? Eu, particularmente, eu gosto de testar. Eu gosto de bloquear, tá bom? Certo? Deixa o Laércio perfeito, tá?

Tratamento. Então, como que a gente vai fazer, por exemplo, uma maxila? Eu tive um trauma frontal, essa maxila foi para trás. Como que eu vou puxar essa maxila? Como que eu tiro essa resistência da maxila? Então, eu tenho um instrumental que é chamado R-hook. A gente posiciona ele na região nasal e na região do palato duro, tá? E faço movimentação ântero-posterior, crânio-caudal. Por quê? Na maioria das vezes, quando esse bloco de fratura vai para a região posterior, ele vai embricado com osso. Então, às vezes, eu não consigo puxar só para frente. Então, eu tenho que fazer a mobilidade látero-lateral, crânio-caudal, jogar para baixo e puxar para frente, tudo bem? Tá bom? Tá? Ó, como que é a movimentação. Tá? Muito cuidado quando a gente vai fazer um posicionamento do R-hook e a gente tem mobilidade do dente. A gente bater esse R-hook no dente. O que que acontece? Fratura dentária, extrusão de dente. Então, tem que tomar cuidado. Antes de fazer a pressão, veja se ele tá na posição correta. Cuidado com a pressão na região do palato. Se eu boto muita força, o que que acontece? Isquemia, rompimento dos vasos, diminuição da vascularização, risco de necrose, tá? Vocês vão ver que essa movimentação a gente leva para cirurgias ortognáticas. Então, tem alguns colegas que fazem a movimentação com em avanços muito grandes de maxila. A gente costuma usar o "killer", que a gente fala, que é esse instrumental aqui, tá? Então, a gente pode usar o "killer" para esse tipo de fratura, para mobilização da maxila também, tá? Aqui tem um videozinho. Deixa eu só ver se eu consigo colocar. Ixe. Ah, não vou conseguir colocar. Deixa eu ver aqui. Isso. Não, não foi. Não foi, né? Ei, caramba, agora lascou. Volta lá. Aí, porque eu vou fazer o seguinte. Ô, Paloma, cadê a Paloma? Até a Paloma fugiu hoje da aula. Deixa eu ver se eu acho aqui. Tranquilo, tranquilo. Ah, vamos ver. Pera lá. Não, e agora? Aí, eu vou, eu vou ver se eu ponho no final para vocês o vídeo. Então, esse vídeo é da mobilização da maxila, como a gente faz na mobilização. Então, eu tô trazendo para osteotomia Le Fort 1, tá? A mobilização da maxila, a gente pode usar esse instrumental para mobilização também, tá bom? Eu queria mostrar para vocês aqui. Bom, beleza. Além disso, tratamento, a gente tem os splints cirúrgicos, tá? Que é uma cominuição grosseira, doença periodontal, dentição parcial inadequada, as placas oclusais, os splints palatinos, o splint de Gunning e a fixação interna rígida, que é o que a gente usa mais, tá bom? Então, placas oclusais. Então, as placas oclusais, a gente vai usar, por exemplo, uma fratura, eh, tipo Le Fort Long, por exemplo. A gente pode até usar aquele quadri-hélice, o arco palatino, mas a gente pode confeccionar uma plaquinha dessa. Por exemplo, quando a gente faz a segmentação de maxila, a gente costuma usar essa placa para dar o quê? Estabilidade na fixação, tá tudo bem? Os splints de Gunning. Então, por exemplo, nos pacientes edentados que a gente tem um grau de cominuição muito grande e às vezes eu não consigo fixar, o que que eu faço? Eu moldo esse paciente, confecciono esse guia de resina, ou eu uso a própria prótese do paciente. Eu prendo essa prótese, tá vendo, ó? Que eu prendi esse guia com parafuso de bloqueio e deixo esse cara bloqueado. Quando eu deixo esse cara bloqueado, por que que eu deixei esse buraquinho aqui? O cara se alimentar. Isso porque eu vou deixar ele bloqueado, entendeu? Quanto tempo de bloqueio nesse caso? Igual 45 dias. Ô, Laerson, rapaz, dureza, hein? É dureza. Antigamente, os pacientes ficavam bloqueados, né? Quando você não tinha o artifício da placa de fixação, 45 dias o paciente ficava bloqueado de uma fratura de mandíbula, por exemplo, entendeu? Então, esses são os. É muito difícil usar, tá? Os splints, cara, na maioria das vezes, o paciente tem dentadura, a gente pede para trazer a dentadura e a gente mete, é, fixa a dentadura mesmo com parafuso de bloqueio, tá bom? Tá?

Então, a fixação. Aí, a fixação interna rígida. Na Le Fort 1, a gente vai fixar uma placa. Fizemos a redução, fizemos o bloqueio intermaxilar, fizemos uma mobilização dessa maxila, mobilização, bloqueio intermaxilar. Vamos fazer a fixação. Então, pilar canino, pilar zigomático, tá bom? Tá? Sempre cuidado com essa chave, ó. Mão colada no corpo, estabilidade na hora de fazer. Professor, a colocação pode falar, Marcão. É mais complexa, né? Eh, aonde se tem vários fragmentos, ela tá fragmentada. Para você fazer a inserção nesse, você tem que ter uma, você tem que ter uma estabilidade, né? Para você, para você colocar, eh, sim, os parafusos. Aí não tem nenhum problema de ter gaps, um gap muito grande? Não, não, não. Porque na maioria das vezes, por exemplo, num paciente que tem uma maxila muito fina, a gente vai sempre procurar os pontos, os pilares de resistência. Às vezes, por exemplo, região anterior do seio maxilar, eu não consigo fixar, entendeu? Então, o que que eu tenho que fazer? Eu tenho que achar o meu pilar canino e o meu pilar zigomático. Se ficar com uma exposição, o que que eu posso fazer? Eu posso ou colocar uma tela para não ter evaginação de tecido e não formar uma fístula sinusal, tá? Para proteger, ou colocar uma membrana ou um enxerto, tá? Mas basicamente, eu posso fazer isso. Então, por exemplo, ó, fixação aqui, ó. Aqui você conseguiu, por exemplo, Marcos, ó, na linha de fratura, man, ela coaptou. Mas aqui, por exemplo, você não conseguiu, entendeu? Tá bom? Mas não tem problema. Se o paciente não tem queixa, não tem problema nenhum. Então, por exemplo, aqui, ó, uma fratura. Ó, fizemos a intubação nasal, bloqueio intermaxilar, barra de Erich, fixação, tudo bem? Aí a gente entra, por exemplo, numa fratura, numa osteotomia Le Fort 1, uma cirurgia ortognática. Então, ó, como que é a nossa fixação, ó. O gap que a gente tinha. O que que a gente fez no gap? A gente colocou enxerto. A gente pode pôr o enxerto, tá vendo? Então, essa aqui é uma fratura induzida. É uma, a SUS tem esse tipo de enxerto? Oi? No SUS tem esse tipo de enxerto? Não, esse aqui é particular. Daí é B, né? Daí parece. É o Bio-Oss. É o Bio-Oss. Esse aqui é Bone-Graft. Não, pô, é o Bio-Oss. Pô. Então, aí com a qualidade de fixação, então, duas placas. Mesma coisa. Aqui, ó, essa fixação, por exemplo, numa cirurgia ortognática, é a mesma fixação que a gente tem na maxila de uma fratura Le Fort 1, tudo bem? Tá? Aí o que você me falou, Marcos, então assim, vou ficar com gap? Vou ficar? Cara, o que eu preciso é ter estabilidade. Então, aqui, ó. Tive que botar um monte de placa, cara, nessa fratura de maxila. Mas aqui não teve o que fazer. Por exemplo, no SUS, eu não tenho placa. Então, o que que eu tenho que fazer? Talvez nesse caso, para diminuir o risco da lesão da fístula bucosinusal, eu vou suturar essa maxila em dois planos, entendeu? No dia que vocês forem cirurgia comigo, eu mostro para vocês como sutura em dois planos, tá? Beleza? Beleza.

Le Fort 2. O tratamento. Então, a placa ela vai na região infraorbitária bilateral. Posso usar uma placa na região fronto-nasal e posso usar uma placa na região do pilar zigomático, tá? O que que vai determinar onde eu vou usar a placa ou não? A minha estabilidade. Tá? Se eu usei uma placa com fio menor, talvez eu não tenha estabilidade, fique com mobilidade. Esse osso não pode ficar com mobilidade, por quê? A carga mastigatória aqui é gigantesca, então ele tem que ficar estável, tá bom? Então, Le Fort 2, arco supraborbital, sutura fronto-nasal, pilar zigomático, tá bom? Na maioria das vezes, quando você faz a fixação infraorbitária, a gente já resolve, tá bom? Então, as incisões infraorbitárias. Então, é o acesso infraorbitário. Isso aqui é a tarsorrafia para você preservar o nosso globo ocular. Fazemos a nossa incisão infraorbitária, que é a mesma incisão da B-Le Fort. Proplasa dificuldade nenhuma, meus amigos que fazem BLF. Tá? A única diferença é que aqui eu vou um pouco mais superficial. Na BLF eu vou superficial, na infraorbitária eu tenho que descer até o osso, tá? Fazemos o descolamento, divulsão, fixação.

Tratamento da Le Fort 3. Então, sutura fronto-nasal, sutura fronto-zigomática e o arco zigomático, tudo bem? Então, essa aqui é a incisão supraciliar. Então, ó, minha linha de fratura, tá? Posso fazer essa incisão. Se eu não tenho deslocamento muito grande, eu não quero abrir um acesso coronal, posso fazer uma fixação aqui supra e aqui supra e fechar. Eu já tratei caso de Le Fort 3 assim, entendeu? Não abri nem a região fronto-nasal. Mas se eu não tiver estabilidade, eu vou ter que abrir, tá bom? E aí os acessos. Então, supraciliar, o acesso coronal. Então, sutura, sutura fronto-nasal, sutura eh fronto-zigomática pelo acesso. Posso às vezes até fixar a região do arco zigomático se tiver com fratura, tá? Mas na maioria das vezes, quando eu faço três pontos de fixação, mesmo na Le Fort 3, eu tenho um bom acesso, tá bom? Tem um acesso de borboleta também, tá? Às vezes, a gente pega aqui uma fratura de frontal com uma fratura fronto-nasal. Não gosto desse tipo de acesso porque fica uma cicatriz feia na testa do paciente. Por mais que você pegue essa linha da testa, fica com aspecto feio, tá? Então, eu prefiro abrir o coronal. Eu vou usar esse tipo de fratura. Vai ter um caso na panfacial que eu vou mostrar para vocês que ele tinha um FCC aqui. A gente usou o FCC aí, não tem o porquê. A gente abriu o coronal, tá bom? Tá? Aí a sutura. A gente pode fazer a sutura com ponto simples, tanto na região infraorbitária como na sutura supra. Tá? A sutura intraoral por planos, tá? E a sutura contínua no acesso coronal, tá bom? Aí o nosso raio-x pós-operatório. Então, por exemplo, de uma fratura que a gente teve Le Fort 3 com Le Fort 2 com Le Fort 1. Então, s-alho, s-ão, fronto, fronto-nasal, fronto-zigomática, tá? Uma fratura Le Fort 1, que no caso da osteotomia Le Fort 1, uma fratura Le Fort 2, uma M, Le Fort 3. Um raio-x de Waters, tá bom?

Então, plano de tratamento para esse caso. Vamos lá. Então, o paciente tem uma fratura Le Fort 2 com uma fratura zigomática orbitária do lado esquerdo, tá bom? Então, acesso que eu posso fazer. Então, vamos lá, ó. Supraciliar, infra ciliar e intral. Tá bom? Tem um deslocamento para baixo? Provavelmente. Tenho uma oclusão dentária? Intubação nasal. Mas e na região e na região nasal? Oi? Tem também aqui, ó. Não, o acesso na região nasal de glabela. Então, eu talvez aqui eu não faria, porque se eu for fazer, eu vou ter que fazer um acesso coronal. Nesse caso, se eu consigo fazer a redução infraorbitária, Uhum. Eu vou ter uma estabilidade. Você vê que aqui eu não tenho, ó. Esse, por exemplo, essa fratura, eu nem abordaria por quê? Eu não tenho deslocamento grande. Então, eu faria a redução aqui, fixaria em três pontos e paciente ocluído, tudo bem? Certo? Marcão, beleza. Plano de tratamento para esse paciente, por exemplo. Ficou meio ruim. Ó, esse paciente provavelmente eu abriria um acesso coronal, entendeu? Tá? Por quê? Fratura do teto superior, fratura cominutiva do nariz, fratura fronto-infraorbitário. Abriria bilateral também. Tudo bem? Então, esse caso provavelmente a gente abriria um coronal. Esse caso também abriria coronal. Então, ó, fratura supra, fronto-nasal, fratura Le Fort 2, Le Fort 3 e Le Fort 1. Esse caso, intubação, o quê? Ajudar vocês. Paciente perdeu a dentadura, intubação oral, tá bom? Tá?

Complicações. Então, as complicações que a gente tem: cinesia, que é obstrução das vias aéreas, hemorragia pós-operatória. Então, se eu faço essa mobilização, tenho fragmentação, tenho fragmentação, faço mobilização, tenho pedaço de osso, posso ser que eu rompa e lacere o esfeno-palatino ou a maxilar, então posso ter hemorragia. Pós-segmentos ósseos mal posicionados. Pode ser que um fragmento ósseo vá para a região infraorbitária e fique incomodando o paciente, fique exposto. Dreno? Professor, não, não uso o dreno, Marcos, tá? Dreno é foco de infecção. A única coisa que eu uso dreno é para celulite de face, tá bom? Eh, infecção, extrusão, comunicação com seio maxilar. Meu amigo, contaminado, existe o risco de infecção, tá? Não união, parestesia do nervo infraorbitário. Quanto mais tempo esse nervo fica pinçado por uma fratura, maior é o risco da gente ter a parestesia, tá? Enoftalmia, infecção de novo, eh, estruturas faciais expostas. Às vezes, eu não consigo suturar por laceração, desvio do septo, diplopia, o olho fica mais baixo que o outro, tá? Má oclusão, reação de corpo estranho, se eu deixo um pedaço de osso, por exemplo, eh, na região do seio maxilar, pode ser que eu tenha uma reação de corpo estranho, cicatriz e sinusite, certo?

Gente, dúvidas? Marcão, várias, mas é de boa. Manda, manda. Não tem tempo hoje, não? Não, é, é mais curiosidade mesmo. Professor, mas eu acho que quando a gente tiver ali no tete a tete mesmo, entendeu? Aí é outra, é outra coisa. Sim, é porque, cara, quando aqui é muito, é muito difícil. O legal é quando vocês estão lá no dia a dia, entendeu? E isso é importante. Com certeza. Laelson, dúvida, meu velho? Meu irmão? Sim. Você me passou tudo, muito boa aula. Obrigado. Valeu. Ô, ô Paloma, cadê as meninas? Vamos ou não? Oi, doutor. Não, não tive nenhum retorno, tá bom? Eita. E aí, aí a doutora, eu conversei com a Dra. Sandra. Ela falou que quem não apresentar nesse módulo aí, não vai conseguir apresentar no próximo também. Tá tudo bem, então, tá? Eu dei uma acelerada aqui, achei que elas até iam, iam, iam vir. Sim, mas não tive retorno mesmo. [Música] Tá beleza. Ô, gente, quer aproveitar um pouquinho eu? Aí a gente discutiu um pouquinho mais essas fraturas de maxila. Eu fico à disposição de vocês. Eh, a aula é um pouquinho mais curta hoje mesmo. Vou liberar vocês um pouco. Eu tinha até falado isso para Paloma, já tinha conversado com a Sandra, porque não tem muito conteúdo eh dessa parte, né? O que eu queria deixar claro para vocês é a classificação da Le Fort 1, Le Fort 2, Le Fort 3, eh, as transversas de maxila, Le Long, as fraturas dentoalveolares, que basicamente é isso que a gente tem da maxila. E aí trouxe algumas coisas ainda para vocês também, que a gente já tá tendo o conceito direto. Vocês vão ver que eu vou bater na tecla ainda dos conceitos eh com a fratura panfacial, tá? Eh, tem uns casos bem legais. Ah, ô Paloma, eu queria colocar esse vídeo aqui para eles verem da mobilização. Como que eu faço? Pode. Doutora, é só dar play no vídeo aí que a gente vê. Mas não deu certo. Vocês estão vendo aqui o meu, o meu? Ah, você inseriu o vídeo dentro do slide, é isso? É. Então, tem que fazer uma configuração. Eu não me lembro agora. Ó, vocês estão vendo aqui o meu ou não? Você tá vendo o meu slide? A tá vendo? Tá vendo sim, sim. Só que ele não tá como como vídeo. Ué, você tem ele fora que aí você consegue apresentar ele como você tá compartilhando a tela, mas tiverem algum arquivo fácil? É, mas era para ele entrar aqui, ó, no módulo de, no modo de apresentação. De novo, por favor. Pera lá. Acho que aconteceu isso no computador do Dr. Thiago, e só que aí a gente resolveu lá na hora. É, então não vai, não tá indo. Você tem o vídeo fora da sua aula no seu computador? Não, eu tenho num outra aula só. Ah, então deixa quieto. Preocupa não. Deixa eu perguntar uma coisa, Igor. Nós vamos ter oportunidade de fazer um workshop com essas placas, tipo de acesso e tudo mais, é de Le Fort, onde a gente vai colocar igual você demonstrou? A gente vai ter isso daí ou não? Ô, Laelson, eu acredito que o a gente vai ter um módulo de cirurgia ortognática que a gente faz, entendeu? Que a gente faz. Legal. Eu só preciso confirmar com a Sandra quando é. Eu não sei, mas tem. A gente faz as osteotomias tudo direitinho, entendeu, meu irmão? Muito obrigado, viu? Fechou. Que dó, eu queria mostrar esse para vocês. Vi? Eu queria mostrar esse vídeo para vocês. Vem, Marcão. Pera aí. Quer ver? Ó, deixa eu. Quer ver? Ó, pera aí. Deixa eu só ver aqui. Ah, tenho aqui, ó. Dá para ver aqui. Vocês estão vendo aí, Laelson, Marcão? Tá? Dá? Tá sim. D. Dá para ver, ó. Vamos lá. Tá sim, ó. A mobilização da maxila quando a gente faz, ó. Tem jeito de você aumentar a tela? Não. Professor, eu tô com medo de. Não, deixa eu mostrar para vocês. Quer ver? Pera aí, ó. Vai colocar lá no pilar, ó. Soltou. Puxou ela pra frente, ó. Ó. Vai lá do outro lado. Puxou lá pra frente. Mais um pouquinho, ó. Então, essa é a mobilização da maxila, ó, com esse instrumental, tá vendo? Aí você encaixa, ó. Basicamente, é a mesma dinâmica que a gente tem, eh, para, para. Ixe, já foi aqui. Deixa eu ver. Para esses tipos. Vamos ver se eu consigo colocar o só para vocês verem, quer ver? [Música] Caramba. Depois vocês vão ter tudo essa aula aqui, então a gente já tá tendo um, já tá tendo um spoiler já. Então, é, ah, lá, ó. Ah, tá vendo, ó? Eu não. Ah, foi, ó. Então, basicamente, essa movimentação que a gente faz, certo? Gente? Certo. Meu amigo Paloma, então as meninas não deram ar da graça aí não? Doutor. Tá bom. A gente encerra aqui hoje. Basicamente, era o que a gente tinha para. Vou liberar os meninos mais cedo hoje, ok? E agradecer aí os dois alunos que só que estiveram, o Marcos e [Música] o Laelson. E obrigado, vocês me ajudaram bastante aí na aula, cara, porque é mais legal a gente ter essa dinâmica, fica mais produtiva tanto para vocês quanto para mim, tá bom? Beleza. Nós que agradecemos. Paloma, obrigado. Pessoal, Marcão, um abraço. Até. Valeu. Tranquilo. Mês que vem, mês que vem, né, Laelson? A gente encontra aí, né? Ô, com certeza. Esperamos vocês. Vin, galera, tá bom? Dá uma reforçada com a galera amanhã que tem o professor Alex, o neurocirurgião. Pelos respeito, é. Vou colocar até um, vou colocar até um terno para abrir o vídeo, viu, professor? É só por consideração dele aí, porque é um cara muito bacana. É. Não, não é. Então, é, eu acho que vale a pena, viu, Paulão? Acho que vale a pena. Até a Sandra falar mesmo no grupo, né? Porque reforçar. A gente entende, né? Reforçar bem, porque é duro, né, cara? A gente entende. Complicado, né? Certeza, doutor. Com certeza. Obrigada. Tá bom. Fechado, então. Laelson, um abraço. Abraço, amigo. Fica em paz. Abraço aí, gente. Com Deus.