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Estamos ao vivo. >> Uma muito boa noite a todos. Bem-vindos à palestra online I focus 576 e esta é a série de volta ao básico e esta é a anatomia oftálmica 4 e hoje temos uma das lendas no sistema lacrimal, Dr. Mohammed Mohammed Javeid Ali do Eli Prasad Institute Hyderabad e ele estará falando sobre a anatomia do sistema lacrimal. Antes de continuar uh e uh uh você sabe, apresentar uh uh Dr. Ali, eu gostaria apenas de mencionar que ele revolucionou como o sistema lacrimal se apresenta hoje. Ele fez seu MBBS e MS pela NTR University of Health Sciences Hyderabad, seguido por ser agora o chefe do Govindum uh Sik Siki Sikaria Institute of Racology LBPI Índia. Ele também é diretor do programa de desenvolvimento de cientistas clínicos no LVPI e é editor-chefe da revista Seminars and of Ophthalmology. Ele é um ex-aluno distinto da cadeira de oftalmologia do LVPI Índia e professor Hong Leong da Universidade de Singapura. E ele é um ex-professor DAD na Alemanha e professor honorário em Moscou, Rússia, e professor visitante em Varsóvia, Polônia. Ele também é professor honorário da Universidade Fatima em Manila, Filipinas, e ex-professor associado adjunto da Rochester University of Rochester em Nova York, e tem sido um cientista sênior Warham na Alemanha e laureado Shanti Swoop Bnaga, que é um dos maiores uh um grande uh uh prêmio em seu crédito. Fellow Nacional JC Bose pelo governo da Índia e também laureado Frederick Wilham Bell na Alemanha, prêmios tão grandes que é difícil até pronunciá-los e ele também descreveu três novas doenças do sistema lacrimal e também ganhou o prêmio AAOS Operas Meri em 2015, além de tudo isso, ele é editor associado das revistas Survey of Ophthalmology, The Ocular Surface, European Journal of Ophthalmology, Archives of Clinical and Experimental Ophthalmology e Ophthalmic Research. E ele tem sido consistentemente classificado entre os 2% melhores cientistas de Stanford desde o início desta lista e tem 813 publicações em seu crédito, um índice H de 49, um índice I de 321 e mais de 10.000 citações, então estamos mais do que felizes, senhor, por você ter se juntado a nós para explicar a anatomia do sistema lacrimal, que é a parte básica dele, e estamos ansiosos para aprender com você. Obrigado, senhor. >> Obrigado, Rolika. Uh, sou audível e meu slide está visível? >> Sim, senhor. >> Ok, deixe-me apenas colocá-lo em. Sim. Está em modo de apresentação agora? >> Ainda não, senhor, está carregando. Senhor, você pode parar e compartilhar novamente e desta vez apenas selecionar a tela inteira em vez da apresentação. Apenas selecione, selecione a tela inteira. Quando compartilhar, clique em compartilhar e selecione a tela inteira. >> Canto superior esquerdo. >> Sim. Superior este. >> Tela inteira, tela inteira. >> Este. Ok. >> Então, compartilhar. >> Ok. >> E agora você pode simplesmente colocá-lo em modo de apresentação, por favor. Apenas reproduza. Agora está bom. Eu sei, senhor, esperando no topo u >> você pode fechar a visualização do apresentador, senhor >> configurações de exibição, você pode entrar no modo de apresentação >> devo parar de compartilhar novamente >> uh não, está bom, você só precisa mudar a visualização, na verdade você está no modo de apresentador, você precisa mudar para, se você puder entrar em configurações de exibição no topo >> configurações de exibição, meio, sim, ok, sim >> clique nisso >> uh, troque isso, troque apresentadores. Sim. Sim. >> Sim. Ok. >> Ok. Então, obrigado Rolika. Obrigado, Sunil G. Então, este é realmente um tópico muito difícil, a anatomia do sistema lacrimal, e uh, eu espero dar a vocês uma pequena visão geral de onde a anatomia do sistema lacrimal se encontra hoje. É excepcionalmente importante. Eu não diria extremamente, eu diria excepcionalmente importante que em qualquer área que queiramos operar, como uh, você sabe, como você olha para a anatomia desse sistema, importa muito como você olha para essas doenças e opera. Tradicionalmente, sempre olhamos para anatomias bidimensionais e, por causa disso, nossa compreensão da anatomia não tem sido tão boa e uh, você sabe, quando éramos estudantes, achávamos bastante chato e uh, você sabe, olhar para a anatomia e era apenas uma parte para uh, você sabe, conseguir algumas notas ou algo assim. Uh, mas não é assim que é uh, você sabe, uma vez que você escolhe qualquer ramo cirúrgico. Então, estas são minhas divulgações financeiras. uh, como uma homenagem, presto homenagem ao próprio sistema, o fenomenal sistema hidráulico fantástico do sistema lacrimal e também homenagem a todos esses cavalheiros. Estes contribuíram de diferentes maneiras para a anatomia do sistema lacrimal e é por causa do trabalho de tantas dessas pessoas que hoje somos capazes de ficar e falar aqui. uh, todas as fotografias nestas apresentações são dos dois volumes do meu atlas sobre distúrbios do dreno lacrimal e uh, tudo o que falarei hoje está publicado. Então você pode apenas ouvir aquele e então uh, você sempre pode voltar e ler esses artigos para mais detalhes. Pensei em descrever a anatomia lacrimal sob estas sete seções uh e levarei vocês por elas uma após a outra. Todas essas dissecações são minhas próprias dissecações cadavéricas. Então, vamos começar com o punctum. Bem, esta é a estrutura sobre a qual estamos falando aqui. Você pode ver essa abertura muito bonita que é a entrada do sistema de drenagem lacrimal e é formada por anéis cartilaginosos que a mantêm patente o tempo todo. Houve um debate se isso contrai e expande. Uh, hoje sabemos que este sistema está sempre uh, os puncta estão abertos para receber o fluido da TF mesmo quando estamos dormindo. O punctum superior, como você sabe, é um pouco menor em tamanho em comparação com o inferior, mas ele mostra, estes são todos puncta normais. Ele mostra anatomia diferencial à medida que envelhecemos e o mesmo vale para o punctum inferior. Se você olhar, eles são geralmente um pouco mais elípticos em comparação com o punctum superior, que é mais arredondado. Agora, quando você olha para a anatomia do punctum, não é tão simples quanto isso, há uma abertura, é só isso, [risos] não é assim. Então, se você olhar para o punctum em uma magnificação um pouco maior, esta é a abertura propriamente dita e além dela você vê uma borda acinzentada. Então, esta é a borda interna do punctum, marcada pela linha amarela sólida aqui. E esta é a borda externa do punctum, marcada pela linha azul sólida aqui. E além dessas duas bordas, há uma zona branca que você vê aqui, marcada pela linha pontilhada amarela. Esta é a zona branca. Certo? E [tosse] então há uma zona que é marcada pelas linhas pontilhadas azuis, que é chamada de zona de separação. É chamada de zona de separação. Uh, então, então estes são os nomes que demos. Então, você sabe, isso está sujeito a mudanças. É possível que daqui a 5 ou 10 anos, se meu entendimento evoluir, eu possa dizer que isso é outra coisa, mas, no momento, com o melhor do meu entendimento, nomeei essas zonas. Agora, além disso, há uma vascularidade, injeção peripunctal que acontece e a zona que separa a zona branca da zona de injeção peripunctal é chamada de zona de separação porque está separando duas estruturas. É assim que a anatomia normal do punctum se parece e a mesma anatomia normal como se torna diferente à medida que alguém se aproxima dos 50 anos. Então, se você olhar para este paciente, um indivíduo normal, uma abertura fantástica e bonita que você vê, borda interna do punctum, borda externa do punctum e então você vê a zona branca. O que aconteceu? Tudo está bem, mas a zona de separação encolheu, certo? E a zona branca encolheu, o que significa que os vasos peripunctais estão chegando à borda do punctum e é durante essas idades, final da quarta década, quinta e sexta década, que inflamações punctais podem ocorrer secundariamente porque os vasos agora estão chegando bem à borda do punctum. Este é um artigo muito detalhado que fala sobre como as mudanças relacionadas à idade acontecem. Agora, este mesmo punctum você pode agora avaliar e estudar com OCTs de domínio de quatro anos, como você vê aqui, imagens muito bonitas e uh, e um alto grau de caracterização que pode acontecer. uh, este é um OCT de domínio de período onde você pode ver, este é a abertura punctal e este é o revestimento vertical do canalículo que você vê quando, quando o escaneamento passa por isso, idealmente hoje gostaríamos de passá-lo paralelamente a este, eu não passaria perpendicularmente como você vê aqui, paralelo nos daria um pouco mais de detalhes, mas esta foi uma imagem de 2014, então aprendemos muitas coisas a partir desse ponto e hoje podemos medir, estas são fotografias muito pequenas, mas você pode ver que há muitas medições que podem acontecer. Podemos medir a borda interna do punctum, a borda externa do punctum, a altura vertical do canalículo, o comprimento vertical do canalículo em todas essas áreas e também podemos estudar usando angioct como a vascularização acontece perto do punctum. Mas o ponto aqui a lembrar para todos nós é que a altura vertical do canalículo que os livros didáticos mencionam como 2 mm provavelmente não é verdadeira. uh, porque em indivíduos vivos, pelo menos em indianos, posso dizer que encontrei essa faixa entre 300 mícrons a 1200 mícrons, ou seja, 0,3 a 1,2 mm. Então, esse conceito de que é um canal vertical de 2 mm não é verdadeiro. Este é um artigo que fala sobre achados de OCT em punctum normal. Mas se você olhar para o punctum com um pouco mais de detalhe usando um microscópio eletrônico de varredura de alta magnificação, é assim que o punctum se parece. Há um tecido peripunctal e esta é a abertura punctal. Certo? É bastante liso por dentro. Se você olhar, o epitélio é bastante liso. A superfície também é muito lisa e geralmente é perfurada por alguns vasos sanguíneos. Não é muito vascular como você sabe, à medida que você avança distalmente, mas há alguns vasos perfurantes que você vê aqui e se você for um pouco mais fundo da abertura punctal, como você vê aqui, você vê que há uma junção distinta em algumas pessoas que eu chamo de junção punctal-canalicular, PCG, que você vê aqui é outro exemplo onde você tem a junção punctal-canalicular e é assim que você a vê na microscopia eletrônica de varredura. Esta é um pouco lisa e então, a partir daí, torna-se um pouco áspera à medida que avançamos em direção ao canalículo. Uh, voltando àquela imagem original, é aqui que a junção acontece, a junção punctal-canalicular, logo no interior do punctum. Então, isto é em geral, então não vamos muito a fundo na fisiologia das coisas porque esse é um tópico diferente, estou apenas tentando me restringir o máximo possível à anatomia ou, no máximo, onde é muito crítico para que você saiba o aspecto funcional da estrutura anatômica. Agora, passamos para o canalículo e o músculo de Horner-Duy. Por que digo canalículo e músculo de Horner-Duy? Porque eles estão intrinsecamente ligados um ao outro e você não pode falar de um sem o outro e ambos existem um para o outro. Então, se você notou, chamei de músculo de Horner-Duy. Não é um músculo de Horner porque Duy o descreveu mais de um século e meio antes do professor William Edmund Horner o fez em 1822. Então Duy merece o crédito, embora ele não o tenha descrito com tanto detalhe quanto Horner. Então precisamos manter os nomes também. Ok. Então, se você olhar para esta imagem em particular, o que vemos aqui, certo? Este é o punctum e este é o canalículo. Então, fiz uma seção transversal em um cadáver, ok, para que eu possa mostrar o lúmen também. Agora, se você olhar, isso segue a maneira típica como entendemos a anatomia: este é o punctum, este é o canalículo vertical e então há um divertículo que acontece aqui e este divertículo, algumas pessoas o chamam de ampola também, eu não quero entrar nesses detalhes, existem dois tipos de divertículos, um divertículo lateral e um divertículo medial, mas vamos deixar isso de lado, mas você pode ver um pequeno divertículo que é na verdade a porção da ampola, que é a porção um pouco dilatada entre as porções vertical e horizontal do canalículo, e essa porção dilatada é importante porque é muito dilatada, então você não vê obstruções lá. Uh, e o segundo aspecto é que muitas concreções canaliculares são alojadas na ampola. Então, geralmente é um pouco lateral, sabe, em pacientes vivos. Então, na maioria das vezes, vamos e removemos as concreções medialmente, certo? Vamos para o lado lateral e removemos as concreções, mas nunca se esqueça de ir inferiormente e lateralmente porque é aí que muitas dessas concreções canaliculares podem se alojar e essa é uma das razões pelas quais a canaliculite não responde a muitas medidas porque algumas delas tendem a permanecer lá. Ok. Então, além deste ponto, agora quando entramos no canalículo horizontal, você vê que não é um cilindro sólido e bonito que as estruturas bidimensionais mostram, não é assim, este é um fixo, então ainda melhor, mas em um ser vivo, é como um acordeão, sabe, se você já viu aquele instrumento, acordeão, é assim, sabe, então não é um tubo reto, ok, então esses canalículos horizontais e os canalículos verticais geralmente se unem para formar o canal comum. Este é o canal comum. É um debate de 300 anos se existe um canal comum ou se ele se abre individualmente, os canalículos se abrem, uh, há este artigo recente, no ano passado, onde Kakisaki mostrou em seus estudos cadavéricos que 64% de seus pacientes, eles notaram aberturas de canal individuais, o que eu duvido, porque, você sabe, é a maneira como você os imagem também que pode dar certos erros e então, subsequentemente, mostrei em duas vezes o número de pacientes que há um único canal, apenas para dar um exemplo, esta é uma única abertura de canal que você vê no canal comum, certo, então ter uma abertura diferente é uma exceção, pelo menos na população indiana. Agora, este é o canalículo, você vê o canalículo superior e inferior se unindo para formar um canal comum que se abre no saco lacrimal. Este é o lúmen do saco lacrimal aqui e você vê como a musculatura do músculo de Horner está lindamente ao longo dele. Agora, se fizermos estudos de reconhecimento de padrões tridimensionais desses canalículos, é assim que eles se parecem. Como eu disse, não é como cilindros bonitos, vertical e horizontal. É assim que realmente se parece. Esta é a maneira como o punctum está lá. Então você vê um pequeno segmento vertical e então você vê uma dilatação aqui. Se você olhar neste paciente, há uma dilatação que ocorre por uma longa distância no canalículo horizontal. Enquanto, se você olhar, este é o que é mais comum. Você vê que na junção do horizontal e vertical há uma grande dilatação aqui. Certo? Eu vou levá-lo de volta à imagem anterior. Agora, se você olhar para este canalículo vertical, você vê como ele é reto. Certo? É talvez cerca de 1 a 1,5 mm e então ele se transforma em um canal vertical. Mas olhe para este, este não tem aquele canal vertical reto. É como angulado desde o início. Então, esta é a abertura do punctum e com uma angulação, o horizontal e o vertical se tornam como um único. Ok. Agora, bem. Agora, é assim que o canalículo se parece por dentro. Este é o lúmen do canalículo. De um lado, você vê que é bastante liso, alisado, mas então há áreas onde certas áreas mostram muitas elevações. Estas são as válvulas, certo? Então, há muitas válvulas que podem acontecer. Algumas podem ser significativas, outras podem não ser, mas é assim que se parece. Se você olhar aqui, nesta seção do canalículo, é bastante largo, mas à medida que avanço mais fundo, você vê que ele se estreitou porque essa dobra da mucosa está estreitando o lúmen. Então, esta é possivelmente uma das válvulas. Novamente, a mesma coisa que estou tentando mostrar a você aqui. É um pouco melhor quando você olha para isso de uma perspectiva de microscopia eletrônica de varredura. Você vê aquele belo canalículo vertical, a ampola, que é um pouco lateral e então entra no horizontal, mas aqui você vê que vai direto como um arco para o canalículo horizontal. Agora, se você olhar um pouco mais de detalhe, certo? Não estou lhe dando o esquema porque todos os livros didáticos lhe darão o esquema, mas não é assim que você entende a anatomia lacrimal, certo? Você precisa olhar para essas coisas para realmente entender como elas estão dentro do sistema. Agora, estou cortando uma seção transversal do canalículo. Então você vê um lúmen agradável. Novamente, não é como um círculo sólido, certo? Se eu fizer isso em um esquema, mostrarei como um círculo, mas não é, você vê que está um pouco comprimido nesta área. Há um lúmen que você vê aqui, depende, e também depende da maneira como você está preservando esses tecidos. Mas o que você vê ao longo de tudo é este músculo de Horner em todos os lugares, certo? Veremos com um pouco mais de detalhe. Mas se eu estiver cortando verticalmente a transação longitudinal dos canalículos, é assim que aparece. Este é o lúmen dos canalículos. E olhe como intrinsecamente estas são as fibras longitudinais do músculo de Horner que vão. E se eu fizer uma seção transversal e quiser olhar para o músculo, é assim que ele se parece. Você vê, este é o epitélio canalicular, o que é? É um epitélio escamoso, certo? Então, é assim que o epitélio normalmente se parece, certo? Compare com a histologia, como ele normalmente se parece empilhado um sobre o outro. Olhe para este epitélio em múltiplas camadas, quão lindamente este é o lúmen, este é o epitélio e este é o tecido conjuntivo e este é todo o músculo de Horner-Duy, você consegue ver isso? E quão intrinsecamente ele está conectado ao epitélio canalicular porque ele pode influenciar os movimentos canaliculares, o lúmen canalicular e muitas coisas. Veja outro exemplo de alta magnificação apenas para mostrar, este é o lado epitelial canalicular e este é o músculo, quão intrinsecamente ele está ligado a ele em todas as áreas para que ele possa influenciar os canalículos em todos os aspectos, mais ainda nos movimentos peristálticos ou nos movimentos vermiculares que os canalículos demonstram. Agora, se eu apenas diminuir o zoom e fizer algo chamado reconstrução tridimensional de todas as estruturas, cada fatia histológica que tiramos, cada sete mícrons, se eu combinar todas as milhares de fotos, é assim que se parece, certo? Este é o punctum, você consegue ver isso? Esta é a abertura do punctum e o que vemos? Vemos que o músculo realmente vem ao longo de todo o punctum, ele está realmente envolvendo-o, certo? Daqui, da abertura lacrimal na crista lacrimal posterior, todo o caminho, todo o caminho do saco, deste, e então até o punctum. Então, o conceito anterior de que há um músculo de Riollan ao longo do vertical, eu sinto que é um pouco equivocado, para mim, ao redor do canalículo vertical, não há músculo de Riollan, o que os livros didáticos convencionais mencionam, para mim, tudo é músculo de Horner-Duy e ele age como uma unidade. Agora, se eu cortar e ver como o canalículo tem essa aparência, olhe para isso, este é o canalículo novamente, como eu disse, não é um tubo sólido, reto, sabe, é como um acordeão. E olhe como intrinsecamente o arranjo muscular está lá ao longo de todo o canal. Está em todos os lugares. Parece apenas um feixe redondo de canal, o músculo. É assim que ele está intrinsecamente associado a ele. É por isso que, quando estudamos a anatomia canalicular, não podemos nos dar ao luxo de perder essa anatomia. Então, olhamos para este músculo. Ok. E então a parte interessante do músculo de Horner-Duy é que quando você faz imuno-histoquímica enzimática para ver a succinato desidrogenase, você encontra algo muito interessante. Este músculo tem quase 50/50% de fibras musculares tipo um e tipo dois. E quando comparamos com o músculo reto superior ou o músculo elevador da pálpebra superior, há predominância de um sobre o outro, mas isso é um pouco diferente. Isso significa que este músculo tem a capacidade de agir rapidamente e, ao mesmo tempo, agir de forma sustentada e tônica, ambos são funcionais, certo? Então, esse é um aspecto muito crítico disso que encontramos e, se você olhar para a inervação, não vou entrar na neuroanatomia da drenagem lacrimal, é um tópico separado e não acho que seja necessário aqui porque a maioria de vocês são residentes, mas eu só quero dizer a vocês o quão diferente é a mesma anatomia que seus livros didáticos falam que tem essa inervação. Como ela se parece diferente aqui, certo? Este é o músculo que circunda o canal e você vê que ele tem muitos tiros de tirosina hidroxilase. Ele tem, o que isso significa? Ele tem muitos neurônios simpáticos e então tem algo que é chamado de proteínas transportadoras de vesículas de acetilcolina, o que apenas significa que há muita inervação colinérgica. Então, o que isso significa? Ele não tem apenas inervação sensorial e motora do nervo facial, ele também tem inervação autonômica e isso se torna importante. Então, esquematicamente, se eu reconstruir, é assim que se parece. É um cruzamento em todos os lugares, muito intrinsecamente, desde a abertura do punctum até dois terços do canalículo horizontal. E é assim que se parece se você fizer uma seção transversal. Isso é apenas para simplificar a mesma anatomia complexa. Agora, aqui vem um aspecto importante, certo? Então, como essa inervação acontece, porque é muito importante para a drenagem das lágrimas, certo? Então, o que acontece é que o músculo de Horner-Duy, desde a abertura do punctum, envolve todo o canalículo e até dois terços laterais dos dois terços do canalículo horizontal, ele apenas deixa a última porção do canalículo distal e o canalículo comum sozinhos. Não há inervação. Ele inerva apenas até este aspecto e então deixa o canalículo e volta em direção ao saco lacrimal, em direção à crista lacrimal posterior e, ao ir, dá muita inervação à fáscia do saco lacrimal para que possa influenciar os movimentos do saco de uma maneira diferente, ok? Então, simples, ok, lembre-se, isso é muito, muito simples. Eu não posso torná-lo mais simples do que isso, é um fenômeno extremamente complexo. Então, simples, uma vez que você está fechando e o músculo orbicular de Horner-Duy, que faz parte do orbicular, contrai, certo? O que acontece? Ele contrai e comprime o punctum, o canalículo horizontal até dois terços dele, comprime e, por causa dessa compressão, qualquer fluido que esteja lá, o que acontecerá? Começará a ir em direção a esta parte. Uma parte do segundo aspecto é que, ao mesmo tempo, como ele está contraindo, ele está estreitando esta área e está puxando o saco lacrimal porque está contraindo, está puxando o saco lacrimal para longe. Então, o saco lacrimal e esta porção, obviamente, dilatam em comparação com esta. Então, esta porção que você vê está contraindo e a porção restante, incluindo o saco lacrimal, está realmente dilatando. Então, o que acontece? Há também uma pressão negativa que está sendo criada. As forças de compressão que impulsionam o fluido, qualquer fluido que esteja do punctum para os dois terços do canalículo, está sendo bombeado ou empurrado vigorosamente ao mesmo tempo, auxiliado pelo vácuo que é criado no saco lateral. Agora, isso acontece e assim que abrimos os olhos, o que aconteceu? O fenômeno reverso acontece, obviamente, porque o saco então voltará ao seu estágio contraído. Neste movimento, qualquer fluido que tenha chegado ao saco será então impulsionado para o ducto nasolacrimal e esta porção dilata para receber mais fluido das órbitas oculares. Simples. Este é um artigo muito detalhado que fala sobre como chegamos a essa conclusão. Agora, número três, a abertura comum interna ou a descrição correta ou a abertura comum do canalículo no saco lacrimal. Agora, se você olhar para isso, este é o saco lacrimal. Após uma dacrocistectomia, eu o abri e você pode ver que a área da abertura comum interna ou a abertura comum do canalículo no saco lacrimal. Agora, como eu disse, uma abertura é a regra e duas aberturas como estas, aberturas distintas no saco lacrimal. Esta é uma visão endoscópica que é tirada depois que intubamos através do saco lacrimal. Estou vendo do lado nasal. Então você vê que há duas aberturas muito distintas aqui. Mas tais aberturas distintas nos últimos 15 anos da minha carreira, eu vi apenas duas vezes. O resto eram todos únicos. Então, estas são exceções. Ok. Então, o que acontece quando olhamos para a mesma abertura com um pouco mais de detalhe. Então, esta é a abertura no saco lacrimal. Esta é uma abertura de canal comum. Este é um canalículo e este é o segundo canalículo e você vê que há uma profundidade aqui, certo? E essa profundidade que você vê, essa cavidade que você vê é chamada de seio de Mayer porque Rudolf Mayer a descreveu há quase dois séculos. De qualquer forma, então, este é o seio de Mayer, então essa profundidade que você vê é o que o canal comum que vemos externamente, mas internamente, isso é algo que aprendi apenas dois dias atrás porque eu estava lendo um trabalho fenomenal de 1762 de um cara chamado Palucci. Ele era um cirurgião lacrimal italiano que morava em Viena. Então, aquele cavalheiro disse que havia um septo. Então, isso é algo que notei em 2015, mas não sabia que era um septo até dois dias atrás, quando vi essa descrição e então me lembrei, sim, eu também vi isso. Então, vou investigar essa anatomia um pouco mais para descobrir se isso existe em todos os casos ou se é algo que encontramos acidentalmente. De qualquer forma, agora, quando você olha para a abertura comum interna, o que você vê, certo? Então, o que está acontecendo agora? Este lado em direção ao saco da abertura comum interna será o epitélio colunar. Do outro lado será o epitélio escamoso do canalículo. Então, este é o epitélio escamoso. Você vê como é bonito, se você voltar e olhar para a histologia, é assim que o desenho está lá, mas é assim que realmente se parece, escamoso, certo? E você pode até ver a mudança distinta. Esta é a bela célula escamosa que você vê, a mudança escamosa e como ela está se transformando em epitélio colunar com aqueles cílios que você começa a ver porque é aqui que o epitélio transita na abertura comum interna e este é um artigo muito detalhado que você pode estudar sobre esta abertura comum interna. Ok. Agora, na e ao redor da abertura comum interna, há outra estrutura muito importante que você deve conhecer, que é chamada de válvula de Rosenmüller. Agora, a válvula de Rosenmüller há muito tempo, em 1797, ele era um interno de anatomia, um cara de 27 anos estava dissecando aleatoriamente, ele deveria ajudar em anatomia, mas estava dissecando por conta própria e descobriu que em algum lugar na parte superior havia uma dobra que estava vindo e ele sentiu que estava regulando o quanto a abertura comum interna se abria do lado superior. No ano em que este jovem, de 27 anos, descreveu essa dobra, no mesmo ano, 1797, houve outro cavalheiro que nasceu naquele ano, Emil Huschke, um alemão, que descreveu ver uma abertura semelhante inferiormente, essa dobra semelhante, então isso se tornou a dobra de Huschke e foi chamada de válvula de Rosenmüller, essa era a informação que tínhamos. Então, eu estava apenas brincando com este instrumento chamado endocameleão, que tem uma tendência muito única de poder ficar em um lugar, mas pode ver qualquer outra área em 360° sem se mover. Ao contrário do endoscópio regular, quando você vai, você vê o que está à sua frente, mas com o endocameleão, posso ver o que está atrás de mim ou o que está aqui, o que está lá, sem nem mesmo mover meu endoscópio. É por isso que é chamado de camaleão, porque pode se disfarçar. Então, por serendipidade, eu estava olhando para esta abertura. Então, eu tinha aberto o saco lacrimal e meu endocameleão estava lá e por acaso eu estava falando com alguém. Alguém me perturbou durante a cirurgia e quando olhei para trás, vi algum movimento na abertura comum interna e isso me fez olhar o que era aquele movimento e então eu fui atrás daquele movimento, puramente por serendipidade, não por nenhuma inteligência ou processo de pensamento que eu tivesse naquele momento e então descobri que esta é a abertura comum canalicular que você vê e esta era a dobra que não era visível antes para mim, mas você vê aquela sonda tentando sair e esta é a válvula superior de Rosenmüller, certo? Vou mostrar outra imagem disso. Agora, veja, quando a sonda está saindo, você pode diferenciar claramente essa válvula e durante um estágio em que ela não quer permitir que o fluido dos canalículos entre no saco lacrimal, ela realmente volta para os canalículos e fica lá. É por isso que não é visível do lado do saco lacrimal, a menos que, você sabe, imitemos esses movimentos das ilhas, certo? Este movimento, da mesma época, a Dra. Swati Singh estava olhando para isso em uma parte diferente do país, na mesma época, ela estava olhando para isso através de um duodenoscópio e novamente por serendipidade, ela demonstrou o movimento dessa válvula do lado canalicular, como ela entra no canalículo e fica lá. Então, praticamente, por volta da mesma época, ela também notou essas mesmas descobertas. Agora, este era um tipo de válvula, certo? Superior. Eu não vi nenhuma dobra de Huschke inferiormente neste caso, mas em outros casos eu vi, certo? A chamada dobra de Huschke. Agora, aqui você vê uma dobra superior agradável aqui. Esta é a válvula de Rosenmüller e esta dobra que você vê dentro da abertura, veja, isso está dentro do limite desta abertura comum interna. Esta era a chamada válvula de Huschke. Mas então descobri que quando elas funcionam fisiologicamente, elas funcionam em conjunto, certo? E elas funcionam como uma unidade. Como, se você olhar agora, o mesmo paciente, certo? Olhe para esta imagem onde você vê ambas as válvulas e agora você vê que não vê nenhuma das válvulas porque elas voltaram para os canalículos. Então, isso me levou a dizer que seria errado para nós. Como, se você olhar, havia outra válvula lateral também. Há mais uma válvula que não foi descrita. Então, agora não posso chamá-la de válvula de Javitz porque só porque eu a vi. Não faz sentido assim, certo? Ela estava agindo como uma única unidade fisiológica. Então, proponho que não existe nada como Huschke, tudo é a válvula de Rosenmüller e existem diferentes tipos de válvula de Rosenmüller, tipo um e tipo dois, e elas funcionam como uma unidade. Certo? Então, como não há músculo de Riollan, não há, você sabe, válvulas diferentes, há apenas uma única válvula de Rosenmüller. E esta válvula de Rosenmüller pode ficar realmente ruim, você vê que tão grande em casos de dacriocistite aguda e essa é uma das razões pelas quais manobrar através desta parte distal do canalículo durante dacriocistite aguda se torna tão difícil porque essas válvulas se tornam tão grandes. Olhe para esta superior e inferior, elas parecem loucamente grandes. Ok. Então, este trabalho em particular foi reconhecido pela esoprs com o prêmio Lester Jones por este trabalho em particular. De qualquer forma, então, em seguida, agora. Então, vimos a abertura comum interna e vimos a válvula, mas isso não é o fim, a anatomia nessa área é muito complexa. Há algo mais que é chamado de óstios mucosos canaliculares-lacrimais. A razão pela qual estou contando essas anatomias é que cada uma delas tem um aspecto clínico muito significativo. Certo? Agora, o que são essas dobras mucosas canaliculares-lacrimais? Então, esta é uma abertura onde, com alta magnificação, vimos as válvulas. Agora, aqui não vemos as válvulas, mas muito, se você der um pouco de zoom, esta é a aba posterior do saco lacrimal. Eu abri o saco lacrimal e você vê o que você vê? Você vê inferiormente 180°, uma dobra agradável que está abaixo da abertura comum interna, certo? Uma dobra agradável. Esta é a dobra de 180°. Estas são as dobras mucosas canaliculares-lacrimais. Entre o canalículo e o saco lacrimal, você tem essas dobras e essas dobras podem ser de diferentes tipos. Inferior 180°, superior 180°, posterior 270°, muitas variações que descrevemos, certo? Então, não vou entrar nesses detalhes, não é muito importante. Este é um artigo que você pode ler para o curso CSMF. Mas o que é importante clinicamente é que, se houver uma dobra inferior grande e exagerada, o que acontecerá é que sempre que você passar uma sonda, especialmente durante DCRS, quando você passar uma sonda e encontrar alguma obstrução no canal comum, sempre abra o saco e veja primeiro, na maioria das vezes você encontrará que é a dobra mucosa que dá a falsa impressão de que há uma obstrução do canal comum, mesmo durante a irrigação, é essa dobra que dá essa impressão na maioria das vezes. Então, se alguém me disser que há uma obstrução do canal comum, oito em cada dez vezes eu não encontro uma obstrução do canal comum. É por causa dessas dobras. Então, nessas situações, se você estiver ciente dessas dobras e da direção possível dessa dobra, você apenas muda a direção da sonda assim e então você vem reto. Você não precisa fazer nada. E este é o lugar onde muitas pessoas tendem a tentar refiná-lo ou tentar, você sabe, sair com força e essa área ficará crua e pode nos criar problemas. Da mesma forma, se você olhar este caso em particular, eu abri o saco lacrimal. Este é o saco lacrimal posterior e você vê que há uma dobra posterior de 270°. Então, a sonda está indo e tocando essa dobra posterior de 270° e está dando uma falsa impressão de que há uma obstrução do canal comum, mas não é. Você pode ver neste caso. Então, este é um artigo que fala sobre como eles mimetizam obstruções canaliculares. Ok. Então, finalmente, deixamos o sistema proximal. Quanto tempo temos? >> Uh, temos mais 12 minutos. >> Ok. Então, vou acelerar. >> Sim, senhor. Sem problema. >> Ok. Então, uh, agora vamos para o saco lacrimal. Saco lacrimal, estou falando sobre esta área, todos nós sabemos, certo? E se olharmos para ele endoscopicamente, é assim que ele se parece, o saco lacrimal. Agora, este saco lacrimal, não vou entrar nesses detalhes porque ele está alojado na fossa lacrimal. Esta é a crista lacrimal anterior. Esta é a crista lacrimal posterior e atrás dela está o osso lacrimal e então esta é a fossa. Então, o saco lacrimal está em algum lugar aqui, assim, certo? Então, se quebrarmos o osso lacrimal, o que acontece principalmente em lasers transcanaliculares onde obviamente não podemos laser esses ossos grossos, ele virá um pouco mais posterior. É por isso que eles geralmente não funcionam porque a mudança tem que acontecer nesta área. A comunicação tem que acontecer nesta área e não nesta área. De qualquer forma, então, estou tentando refletir o saco lacrimal e tentar ter uma luz do outro lado apenas para mostrar a vocês como, na realidade, como o saco lacrimal se encaixa na fossa lacrimal óssea. Certo? Agora, se fizermos seções sagitais laterais de toda a cabeça e seções nasais laterais, é assim que se parece. Você vê este saco bonito e agradável. Uma pequena constrição aqui e então há um ducto nasolacrimal aqui e esta é a abertura do ducto nasolacrimal. Certo? Então, este saco lacrimal, agora olhe para ele por fora. Ele tem um sistema vascular fenomenal e este é um sistema muito importante porque a compreensão atual é que é a estase deste sistema vascular que realmente causa obstruções do ducto nasolacrimal. Agora, olhe para este, certo? Está fluindo bem e olhe para este. Há um refluxo nesta área. Há um refluxo nesta área. Há uma obstrução nesta área e você vê como isso está fluindo bem, os menores. Certo? Então, este é um sistema cavernoso muito complexo ao redor do saco e do ducto nasolacrimal e ele serve a dois propósitos. Um, ele também serve, então, qualquer lágrima que esteja vindo, você não pode permitir que essas lágrimas simplesmente vão embora. Então, muito é reabsorvido, assim como o glomérulo reabsorve muito fluido de volta para a circulação. É isso que acontece ao mesmo tempo. Uh, você sabe, há muitas funções acontecendo. Então, tem que haver muita vascularidade nessa área também. Ok. Mas se você abrir o saco lacrimal e entrar, como nesta imagem, você sabe, é uma cavidade muito grande em comparação com as anteriores que você viu e não é muito lisa. Parece muito lisa quando você olha para ela da perspectiva da mucosa, mas se você der um pouco de zoom, não é muito lisa e tem muitas dobras e constrições e então você vê muitas dessas elevações na superfície do saco lacrimal que nada mais são do que folículos linfoides, os tecidos linfoides associados à drenagem lacrimal, e há muitas glândulas. Isto é, se você olhar, foi tirado com uma magnificação de 25.000 vezes. Então, você pode imaginar que, você sabe, são ductos muito finos, mas há muitos ductos e a crença atual também é que precisamos explorar se as secreções desses ductos são de alguma forma responsáveis por obstruções do ducto nasolacrimal e, se você olhar para o epitélio do saco lacrimal, é todo ciliado, você vê muitos cílios em todos os lugares, há cílios, certo? Por que há muitas funções para esses cílios? Ok, um, ele também atua para reabsorver muitas coisas. Ele sente muitas coisas nas lágrimas. Certo? E há alguns cílios grandes que são chamados de células em escova, que são células em escova colinérgicas que provam os fluidos lacrimais para produtos metabólicos bacterianos e a crença atual é que ele inicia respostas imunes se houver muitas bactérias nisso. E são essas células que sentem os produtos bacterianos para saber se as bactérias estão lá ou não, mesmo antes que as bactérias comecem a fazer algo. E a parte final do saco lacrimal é uma área um pouco mais estreita que é chamada de junção saco-ducto. Debaixo disso, o que você vê naquele buraco é o ducto nasolacrimal. E como eu disse, a parede tem muitos desses vasos cavernosos grandes e dilatados, como eu mostrei endoscopicamente ao vivo também. E a parede também tem muitas propriedades contráteis para contrair o saco lacrimal, como eu mostrei anteriormente. Agora, vamos ao, vou acelerar porque temos pouco tempo. O ducto nasolacrimal e a abertura inferior na cavidade nasal. Como eu mostrei, este é o ducto nasolacrimal sobre o qual estamos falando, cerca de 12 a 18 mm, variável em diferentes coisas, e ele está alojado no ducto nasolacrimal ósseo. Agora, esta é a fossa lacrimal que eu mostrei inicialmente onde o saco lacrimal está e esta é a abertura do ducto nasolacrimal ósseo e este é o ducto nasolacrimal ósseo onde abriga o ducto nasolacrimal de tecido mole. E este é um exemplo disso. Veja este saco lacrimal grande e dilatado que você vê, um pouco constrito e este é o ducto nasolacrimal que você vê. Agora, quando estamos falando sobre os ductos nasolacrimais, é muito crítico conhecer a parede lateral, esse é outro aspecto da anatomia que é importante. Então, se você olhar, eu abri, isto é um cadáver e você vê, se este é o septo nasal, certo? E eu removo o septo nasal. Então, o que eu vejo? Eu vejo os cornetos superior, médio e inferior. Se eu remover o corneto médio, o que eu vejo? Eu vejo o processo uncinado e a bula etmoidal em frente a este processo uncinado. Esta é a área onde o saco lacrimal se abriga de dentro. Eu mostrei a vocês do outro lado, certo? De quando mostrei a fossa lacrimal e através dessa luz, esta é aquela área quando vem deste lado. E se eu remover o corneto inferior também e o corneto médio, você vê aqui, esta é a fossa lacrimal e esta é a sonda, como ela vem sob o corneto inferior, a abertura do ducto nasolacrimal. Isto é apenas para mostrar novamente outra imagem. Eu levantei o ducto nasolacrimal. Este é o ducto nasolacrimal de tecido mole na minha pinça. E este é o ducto nasolacrimal ósseo. E você vê o quão perto ele está associado ao seio maxilar. Este é o seio maxilar. Então, qualquer coisa que aconteça no seio maxilar está fadada a influenciar esta área. Certo? Se você olhar para as imagens CT-DCG disso, veja, não é como novamente um sólido, como é desenhado um cilindro bonito e sólido. Não, não é assim. Tem muitas constrições, sabe, de maneiras muito diferentes, como nesta, se você olhar, este é um saco lacrimal e da parte posterior não é contínuo da parte posterior do saco lacrimal através de um pequeno canal, o ducto nasolacrimal começa, veja isso? E olhe para este ducto nasolacrimal, intermitente, intermitente, intermitente. E se você olhar para reconstruções 3D deste ducto nasolacrimal, não há como ele se parecer com o que os livros didáticos descrevem, certo? Não é reto, é uma estrutura muito sinuosa e a razão pela qual é sinuosa é que as lágrimas precisam ficar lá e há muita reabsorção que acontece. Então, precisamos dar muito tempo para isso. Este é o ducto nasolacrimal quando eu abri, como você pode ver, é bastante sinuoso, a estrutura interna também, e este ducto nasolacrimal se abre aqui, uma abertura no meato inferior na parede lateral. Pode ser uma abertura em fenda, pode ser uma abertura que é um pouco em forma de arco, pode ser uma grande calha que você vê aqui ou pode ser uma válvula simples com uma dobra. Esta era o que era chamado de válvula de Hasner, que novamente não é muito consistente para ser capaz de denotar em cadáveres. Não é muito fácil de denotar. Está presente em muitos pacientes, mas não é muito fácil de descobrir. E novamente, como dissemos, Horner-Duy, Horner quase um século antes, Horner, Bianchi e Zinn a descreveram. Então, o termo correto é chamá-la de válvula de Bianchi e Zinn em vez de válvula de Hasner. Ok. Então, os mesmos últimos slides, a abertura do ducto nasolacrimal, como eu mostrei, pode ser uma calha, certo? E há muitos vasos sanguíneos lá, por quê? Novamente, assim como o saco lacrimal, o ducto nasolacrimal também tem grandes vasos cavernosos e uma dobra mucosa sobre a qual estávamos falando na válvula de Bianchi e Zinn. O epitélio é um pouco mais denso e ciliado em comparação com o saco lacrimal. Você vê aqui, é um epitélio colunar muito alto com muitos cílios aqui e tem muitos ductos porque precisa continuar secretando muito muco e mantê-lo lubrificado, muitas funções. E então é assim que esse belo epitélio se parece. É como um epitélio respiratório agora. E este epitélio respiratório agora continua com o epitélio respiratório da mucosa nasal, que antes era chamado de membrana de Schindl. Então, é aqui que ele continua na cavidade nasal. É aqui que o sistema de drenagem lacrimal praticamente termina. Este é outro artigo que fala sobre todas essas coisas. Então, acho que cobri apenas uma visão geral muito breve. Muitas dessas coisas podem ser, você sabe, podemos entrar em grandes profundidades em anatomia e fisiologia de cada uma delas, mas acho que isso é geralmente suficiente para ter uma visão geral do que estamos lidando. Muito obrigado. >> Muito obrigado, senhor. Obrigado por levar a aula de anatomia a outro nível. Acho que o próprio fato de você ter mostrado as fotos de dissecação e o próprio fato de você ter mostrado as fotos de laser de varredura, isso o tornou mais intrincado e acho que nos fez perceber a profundidade das pequenas coisas que existem. Acho que sempre acabamos olhando apenas para a anatomia superficial, mas a verdade real, ou melhor, reside na profundidade da anatomia e você a explicou muito bem. Acho que todos nós ficamos grudados na tela, imaginando.
o que virá a seguir. Belas imagens da cílios e do epitélio. Incrível, senhor. >> Certo. Eu, eu acho que precisamos roubar sua câmera, senhor. [risos] Sim, é incrível. >> É definitivamente incrível. Hum, temos algumas perguntas, senhor. Então, hum, a primeira pergunta é: quais são os limites anatômicos que o senhor acha que deveriam ser, hum, para a abertura óssea que deve ser criada em uma DCR externa? Bem, hum, sabe, se você olhar provavelmente para o ensino convencional e para o ensino que às vezes, se você olhar para meus primeiros artigos seguindo o mesmo ensino convencional, eu também estava errado em muitos lugares ao dizer que, sabe, precisamos abrir cerca de 2 mm acima da abertura do assoalho do canal comum anteriormente até onde você pode perfurar e posteriormente até onde você vê o lateral. Eu não acho que nenhuma dessas dimensões importe ou, pela minha compreensão atual, o óstio ósseo varia para cada indivíduo e o óstio ósseo deve ser feito com base nas dimensões do lado lacrimal desse indivíduo em particular. Então, se a dimensão do lado lacrimal desse indivíduo for grande, então ele precisa de osteotomia maior; se for menor, então é suficiente. A ideia toda é que, do fundo do saco lacrimal até o início do ducto nasolacrimal, tudo o que estiver à frente dele deve ser removido. Agora, a outra pergunta é que as pessoas falam sobre 2 mm acima do canal comum, hum, porque hum 2 mm, se você for um pouco mais alto, você pode encontrar, sabe, quebrar a placa cribriforme ou toda essa bobagem não acontece, certo? 2 mm acima do canal comum, você nem cruza o fundo também, certo? Então abra até o teto do saco lacrimal e remova todo o osso à frente dele. Em média, a placa cribriforme fica entre 13 a 15 mm em um adulto a partir da abertura do canal comum. Portanto, a menos que alguém esteja propositalmente indo em direção à base do crânio, 15 mm acima do canal comum, eles não vão encontrar a base do crânio. Então esse medo é infundado. Então, sempre limpe bem essa área. >> Certo. Então, acho que esses são os, hum, mal-entendidos que as pessoas têm e acho que o senhor os esclareceu com base nos múltiplos procedimentos que realizou. É como se o senhor tivesse experimentado todos os tipos de fantasias e percebido que tem que ser de acordo com >> Absolutamente, e também é possível, sabe, que o problema que acontece conosco é que tudo o que recebemos de nossos professores, tendemos a segui-lo cegamente, e é precisamente isso que não deveríamos fazer, certo? É possível que daqui a 10 anos eu possa lhe dizer algo diferente sobre a mesma coisa, certo? Se você me fizesse a mesma pergunta há 10 anos, eu teria dito algo diferente. Então, trata-se de se questionar constantemente por que estou fazendo o que estou fazendo e se há uma maneira melhor de fazer isso, e enquanto você fizer isso, e enquanto pessoas como você, que agora estão se tornando mentores, a menos que você dê às pessoas que você está orientando a capacidade de questionar o que quer que você esteja dizendo, seu crescimento também não acontece. A mentoria é uma área totalmente diferente. Então, sempre questione o que estamos dizendo, apenas não acredite só porque alguém muito bom em lacrimal está dizendo algo, não significa que essa seja a verdade. >> Certo, então >> então é uma área em constante evolução, há muitas coisas que ainda não sei e estou trabalhando constantemente nisso. >> Certo, então, então apenas uma reflexão ou talvez enquanto você estava apresentando, eu estava pensando, como você mostrou as seções de OCT de idade, sabe, hum, do canalículo, de acordo com a idade, você acha que viu que, de acordo com o gênero também, há uma variação entre homens e mulheres também? >> Sabe, hum, se você geralmente olhar para quaisquer dimensões de qualquer, digamos, qualquer abertura na base do crânio, há muitas aberturas na base do crânio ou quaisquer dimensões de quaisquer tubos em [fungando] geral, o gênero feminino tem dimensões um pouco mais estreitas em comparação com o masculino, especialmente na área da cabeça e pescoço. Certo? Mas, mas muitas pessoas correlacionam isso com a patogênese da doença >> que o ducto nasolacrimal em homens é 3 mm, 3,5 mm em mulheres é três. Então, isso significa que é anatomicamente predisposto a ter uma pandemia, o que eu não acho que seja verdade. A razão pela qual eu simplesmente não acredito é que há muitas coisas que temos que trabalhar. Uma é que nunca foi provado. Isso é uma coisa diferente. Mas minha crença fundamental quando olho para a anatomia é que a natureza não pode ser cruel com nenhum gênero. Essa é minha promessa fundamental. >> Certo? Podemos ser, eu posso ser, como homem, posso ser tendencioso em relação ao gênero feminino, mas a natureza não vai ser cruel com o gênero feminino. Então, minha crença é que isso não implica patogênese. Dimensões menores de um tubo não significam que há, hum, que significa algo. É apenas que, se alguém, como se uma criança, se você vir o canal de uma criança, que é bastante pequeno, você não pode dizer que isso tem apenas 8 mm de diâmetro, então pode causar obstrução do canal. Isso não acontece assim. >> Certo. Então, então isso significa que o senhor viu que eles são mais estreitos. Há, há, sim, há, há, hum, pontos. Sim. O ponto que me intrigava era que, à medida que as diferenças de idade chegam a cerca de 50 anos, a zona branca e a zona de separação ficam mais estreitas, o que significa que os vasos sanguíneos que chegam ao ponto eram um pouco mais em mulheres em comparação com seus homólogos masculinos ou, para esse assunto, se olharmos para, hum, hum, sabe, homens pós-menopausa. Ok. Eu, eu ainda uso a palavra para homens também porque homens também têm isso, o que eles chamam de andropausa. Então, se em uma idade comparável, se você olhar para homens, hum, então, se você olhar, digamos, por exemplo, a expressão de estrogênio e progesterona dentro do saco lacrimal e ductos nasolacrimais de mulheres pós-menopausa é um pouco menor em comparação com mulheres pré-menopausa. A expressão é justa, isso é lógico, mas a expressão de estrogênio e progesterona em um homem de idade comparável é maior do que em uma mulher pós-menopausa >> isso significa que os homens não estão perdendo para começar, talvez os homens tenham, digamos, 60% de expressão, estou apenas dando um número aproximado, 60% de expressão, mulheres pré-menopausa têm como 90% de expressão, pós-menopausa cai para 40, mas os homens retêm 50 para começar. Então eles retêm. Então, é possível, hum, que, sabe, esses tipos de influências hormonais ou microambientes possam estar influenciando a patogênese da doença em vez dos aspectos anatômicos >> certo, senhor, e deve haver algumas alterações ciliares também, tenho certeza, sabe, quero dizer, aquela bela imagem de cílios, eu não consigo realmente >> sabe, tão estranho, hum, hoje eu estava lendo um manuscrito de 1767 de um cara fantástico chamado Jane Janin, ele o escreveu em latim e eu estava olhando para ele e sua crença era que é a mucosa do saco lacrimal que começa o processo de dilatação do saco lacrimal. É algo que você não pode provar neste momento, a menos que vamos atrás disso. Mas estou apenas me perguntando sobre esse pensamento, 300 anos atrás, alguém estava pensando que são as secreções que acontecem. Então, também é possível que, se os cílios não funcionarem, >> o muco lacrimal pode não estar, sabe, não podemos enviar essa mucosa para baixo. Então, também é possível. Minha crença neste momento é que >> mais do que obstrução anatômica, pode causar obstrução funcional. o que vemos quando estamos irrigando, está patente, mas então, não está conduzindo o fluido para o ducto nasolacrimal, então é que os cílios, além da bomba lacrimal, a bomba lacrimal é um aspecto, mas eu vi um bom número de jovens com epífora funcional que têm boas funções de bomba, mas ainda assim não está sendo conduzido para o ducto nasolacrimal, então minha crença nessas situações é que possivelmente são esses tipos de coisas, cílios ou certos canais chamados aquaporinas, que podem ser diferencialmente expressos ou perdidos nesses casos. Certo, senhor. Hum, mais uma pergunta é que, se houver uma variação anatômica e os dois canalículos não formarem um canal comum e drenarem separadamente, isso ajudaria na drenagem melhor ou o tipo normal de drenagem seria melhor? Isso é muito >> Eu, eu não acho, sim, é uma pergunta muito interessante. Sim, isso, sabe, apenas pelo grande número de casos que são excepcionalmente raros, a literatura geral diz que são apenas 2% dos indivíduos onde é separado >> hum, mas, mas da perspectiva indiana, da perspectiva da população indiana, que eu acho significativo porque estamos perto de 20%, 1/5 da população mundial, então, sabe, então o que quer que encontremos na população indiana, o mundo deveria idealmente levar isso um pouco mais a sério, hum, hum, minha coisa é que não é nem 2%. Pode ser em algum lugar em 0, alguma porcentagem. >> Hum, mas isso afeta a drenagem? Bem, é um pouco difícil porque é tão raro encontrar esses casos e ser capaz de estudar essas coisas. Na maioria das vezes, é quando abrimos o saco que encontramos, sabe, essa mudança. >> Hum. >> Novamente, porque 99% dos indivíduos não estão enfrentando nenhum problema. Pelo menos posso dizer neste momento que qualquer função que seja necessária está sendo realizada em ambos os lados, quer você tenha dois ou um único >> Certo, senhor, e chegou um comentário de que eles gostariam que algumas perguntas ou alguns pontos fossem abordados que são feitos em exames FRCS, então talvez possamos, hum, falar sobre o método exato e correto de realizar rolas >> improvável que o FRCS pergunte por um motivo simples, por um motivo simples, o termo foi descrito por Ravi Thomas, certo? Então, qualquer coisa que um homem pardo descreveu, não entra tão facilmente na literatura, as pessoas não vão aceitar, então não formou esse tipo de aceitação globalmente, a terminologia >> Certo >> hum, mas, mas não obstante, é uma maneira semelhante que devemos realizar o que é chamado de compressão do saco lacrimal de Triggler como um gatilho lateral. Triggler nunca descreveu, não foi o primeiro a descrever a compressão. Foram muitas outras pessoas que descreveram antes. De qualquer forma, esse é um tópico separado. Mas a compressão do saco lacrimal é semelhante. Então, você apenas vai inferiormente, encontra a borda onde a crista antilacrimal se torna a borda orbital inferior. Esse é o ponto onde inserimos o dedo para que seu dedo fique atrás da crista lacrimal. Porque se você apenas comprimir a parte lateral do nariz, é uma estrutura óssea. Então, a ideia toda de comprimir o saco lacrimal é gerar essa pressão hidrostática, e essa pressão hidrostática só será gerada se você comprimir o saco lacrimal propriamente dito, o tecido mole que está escondido atrás da crista antilacrimal lacrimal, certo? Então, qualquer coisa aqui e aqui não vai ajudar. Então, da mesma forma, este round plus também funciona da mesma coisa entre a curva da crista antilateral e quando se torna a parede inferior, nessa junção você apenas entra e vai para dentro, sabe, nessa moda e então comprime. Se for visível, obviamente você apenas comprime o inchaço, isso é ainda mais fácil de ter essa perda de raiz >> Certo, senhor, e mais uma pergunta, a última pergunta que farei é que, hum, o arrasto canalicular quando fazemos a sondagem, o senhor acha que o arrasto canalicular é o sinal ideal para indicar uma parada suave em casos de obstrução canalicular? Bem, qualquer obstrução que seja superior a 6 mm, eu seria um pouco cuidadoso para rotulá-la como obstrução naquele momento. Qualquer coisa acima de 7 mm, certifique-se de que você não está perdendo dobras porque o tipo de cânulas que usamos não são calibradas. Então, se eu estou pensando, ok, são 7 mm, isso significa que é minha maneira subjetiva de ver isso, certo? Então, não precisa ser exatamente 7 mm, poderia ter sido 8 mm também, e o que estávamos tocando era uma dobra CLSMF em vez de um aliado rotulando-a como obstrução canalicular distal ou obstruções do canal comum, é sempre uma boa ideia que qualquer sonda que você use, a sonda é obviamente para o canal, é sempre melhor se você estiver usando a indo-alemã. É sempre melhor usar algo como o número 41, o mais fino, para comentar se há obstruções do canal. Normalmente usamos zero, um zero ou dois zeros, no máximo, o fluxo normal que temos. Mas no caso de você encontrar com zero d 0, apenas volte com quatro zeros e verifique se a mesma descoberta você ainda encontra com isso. O arrasto não acontece com obstruções sólidas que são obstruções fibrosas. Na maioria das vezes, se for uma coisa estreita e houver uma válvula lá, certo? E se você estiver encontrando uma obstrução e ainda conseguir ir um pouco mais adiante, isso é um sinal de que provavelmente não é uma obstrução. É mais provável que seja estenosada e você está realmente tocando em uma das paredes porque o canal, como eu disse, não é reto. É assim. É uma coisa ondulada. Então, é possível que você esteja tocando em uma dessas coisas onduladas e você sabe como você pode gentilmente voltar e manobrar em uma direção um pouco diferente, muito gentilmente lhe dirá novamente, é algo que você aprenderá ao longo do tempo se tiver feito um >> Certo, senhor, muito obrigado pela palestra, senhor. O senhor tem alguma, sabe, sugestão ou palavras para os pós-graduandos? Alguma palavra inspiradora que o senhor gostaria de transmitir? Ok. >> Então, eu, eu apenas lhes direi que, sabe, a vida se tornou, e a medicina, especialmente a oftalmologia, tornou-se tão vasta que há tanto escopo agora para trabalhar em áreas muito limitadas. Eu não trabalho em nada em plástica, como você sabe, hum, porque eu escolhi de bom grado me aposentar do resto da plástica. É possível se alguém quiser fazer isso. Hum, eles têm que perceber que a responsabilidade não termina em adquirir conhecimento e praticar esse conhecimento. Como você cria novo conhecimento e como você devolve esse novo conhecimento para a próxima geração faz a diferença. >> Certo? Então, eu, eu, eu apenas quero que eles sejam, sabe, devidamente focados no que quer que façam, independentemente do que façam, se façam retina, se façam doença vascular dentária, qualquer coisa na vida ou mesmo se for por três anos, o que quer que queiram fazer, acho que tem que ser com disciplina e foco. Então, havia essa coisa. Então, a menos que isso se torne, até lá, a natureza não revela seus segredos a você. Então, então essa é uma coisa e a outra coisa é, então, o universo em uma lágrima, é tudo sobre como vemos as coisas. >> Muito obrigado, senhor. Essa foi uma partilha muito lacrimal vinda do senhor. [risos] >> Apenas lacrimal, você não tem mais nada. >> Muito obrigado, senhor. Obrigado pelo seu tempo. Sabemos o quão ocupado o senhor está e acho que o tempo é muito precioso e realmente apreciamos que o senhor tenha se juntado a nós para uma palestra muito importante e nos dado uma versão diferente dela, e a próxima palestra será em 4 de fevereiro, será com a Dra. Tarjani Dvi sobre anatomia da órbita. Então, estamos ansiosos para ver todos vocês lá. Obrigado. Obrigado.