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Buenos días a todos. Soy la doctora Mariana La Gruta. Hoy vamos a hablar de vasculitis.
Las vasculitis son enfermedades autoinmunes. Entonces, veamos primero cuándo ocurren las enfermedades autoinmunes. Ocurren cuando se pierde la tolerancia hacia los antígenos propios, se pierde la tolerancia hacia los autoantígenos.
¿Por qué puede darse? En individuos genéticamente predispuestos, estos diferentes estímulos ambientales inmunológicos pueden llevar a esta pérdida de la tolerancia, que genera una respuesta anormal del sistema inmune, tanto del sistema inmune humoral como del celular. Y eso lleva a una activación crónica del sistema inmune y, por lo tanto, a una inflamación crónica con daño en diferentes zonas del cuerpo, en diferentes estructuras. En este caso, de las vasculitis, en la pared de los vasos sanguíneos de diferente calibre y tamaño.
Por lo tanto, las manifestaciones clínicas en general de las enfermedades autoinmunes y, en particular, de las vasculitis, van a ser extremadamente variadas.
¿Cómo definimos la vasculitis? Son entidades clínico-patológicas que se caracterizan por inflamación de la pared de los vasos sanguíneos. Como dijimos, pueden afectar cualquier vaso de cualquier tamaño en cualquier lugar del cuerpo.
Las dificultades diagnósticas radican, en primer lugar, en la superposición de las manifestaciones clínicas de las diferentes enfermedades autoinmunes sistémicas entre sí y de las diferentes vasculitis entre sí. Las manifestaciones constitucionales, que son característicos justamente de este estado inflamatorio crónico presente en estas patologías, son inespecíficas y muchas veces indistinguibles de ese estado inflamatorio que se presenta en infecciones crónicas o en pacientes con cáncer.
Además, los autoanticuerpos, que muchas veces nos orientan hacia la presencia de autoinmunidad, son pistas útiles, excepto en el caso de las vasculitis asociadas a ANCA, donde su presencia fundamentalmente en títulos altos puede ser muy sugestiva de que estemos ante una vasculitis asociada a ANCA. En muchas otras vasculitis están ausentes, porque justamente en muchos casos son enfermedades granulomatosas donde predomina la inmunidad celular y no tenemos esa ayuda de los autoanticuerpos.
Pero incluso en el caso de existir autoanticuerpos, recordemos que los autoanticuerpos pueden estar presentes en diferentes enfermedades autoinmunes o en patologías inflamatorias e infecciosas no autoinmunes, incluso en individuos sanos, además de los posibles errores analíticos que puede haber relacionados con la técnica.
Por lo tanto, vamos a necesitar un razonamiento clínico y de la interpretación conjunta de la historia clínica con anamnesis, exploración física completa, de un laboratorio general, un laboratorio inmunológico inicial, en algunos casos según sospecha clínica, y eventualmente imágenes iniciales. Vamos a establecer nuestro diagnóstico de sospecha y a partir de ahí vamos a elegir la metodología de estudio individualizada para cada paciente y así completar los estudios analíticos, eventualmente nuevas imágenes y, de ser posible, toma de biopsia, que es de gran ayuda en la vasculitis.
Vemos acá esquemáticamente cómo la inflamación de la pared vascular, en este caso, se esquematizaría, pero recordemos que cualquier vaso puede estar afectado por la inflamación vasculítica. En este caso, la inflamación de la pared de una arteria genera estenosis de la pared arterial, obstrucción o, en algunos casos, la inflamación desaparece, lleva a que se debilite y que se produzcan aneurismas o, incluso, en algunos casos, puede llevar a la ruptura de la pared y generación de hemorragia.
Fíjense cómo puede adelgazarse la pared producto de esa inflamación y predisponer entonces a las hemorragias. Recordemos la pared de una arteria normal: tenemos una capa íntima, una capa media muscular y una adventicia. En el caso de vasculitis de arterias, en este caso arterias de gran calibre, en una vasculitis de células gigantes, fíjense cómo tenemos un infiltrado inflamatorio en todas las capas de la pared arterial y disminución de la luz vascular.
También podemos tener un cuadro inflamatorio en vasos de menor calibre e, incluso, acá vemos en un capilar y una arteriola a nivel cutáneo. Fíjense cómo en todos los casos tengo infiltración de la pared vascular y disminución del calibre o incluso obstrucción de la luz. En el caso de aneurismas, podemos verlo si se trata de arterias ya de cierto calibre, en este caso arterias coronarias, podemos ver en una arteriografía esas formaciones aneurismáticas que son tan características.
Entonces, la inflamación autoinmune de la pared vascular nos va a llevar a isquemia y, por lo tanto, necrosis por reducción de la luz, o también nos puede generar aneurismas vasculares que, en caso de destruirse la pared vascular, puede llevar a sangrados.
Vamos a clasificar las diferentes vasculitis según las manifestaciones clínicas que tengan, las manifestaciones analíticas inmunológicas y también la anatomía patológica. Pero principalmente la clasificación se basa en el tamaño del vaso afectado, como vamos a ver más tarde.
Tengamos presente, como decíamos, que las vasculitis son entidades muy heterogéneas y podemos tener desde un cuadro loco-regional autolimitado, como por ejemplo una púrpura cutánea que sea manifestación de una vasculitis leucocitoclástica cutánea aislada, producto, por ejemplo, de una reacción a fármacos o una infección de vía aérea superior benigna y se limite exclusivamente con reposo, hasta una vasculitis sistémica necrotizante que puede comprometer la vida del paciente a corto plazo.
Y tenemos que tener presente, además, que hay gran solapamiento de las manifestaciones clínicas. Esa misma púrpura cutánea puede ser la primera manifestación de una vasculitis necrotizante sistémica, como una poliangeítis microscópica, que se manifieste inicialmente con ese compromiso cutáneo y que rápidamente pueda llevar a una hemorragia alveolar difusa o a una glomerulonefritis rápidamente progresiva con daño pulmonar y renal que comprometa la vida del paciente. Por lo tanto, es fundamental hacer una evaluación completa en todos los casos.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de las vasculitis? Hay algunas manifestaciones que pueden ser comunes porque son productos de la inflamación: síntomas constitucionales, astenia, malestar general, fiebre, pérdida de peso, reactantes de fase aguda como una velocidad de eritrosedimentación elevada o una proteína C reactiva elevada, o manifestaciones de inflamación como púrpura cutánea, nódulos en diferentes zonas o úlceras, productos tanto de la inflamación como de isquemia cutánea.
Por ejemplo, úlceras que podemos observar en la piel, pero podemos tener isquemia o trombosis en diferentes órganos y tejidos según cuál haya sido el órgano involucrado, o podemos tener también hemorragias, como mencionábamos antes, en diferentes lugares del organismo y eso puede llevar a una disfunción orgánica múltiple.
Por ejemplo, en este caso vemos esta reacción inflamatoria a nivel cutáneo, una púrpura cutánea que puede ser aislada o una manifestación más de un cuadro sistémico generalizado, de ahí la importancia de la evaluación completa. En este caso, nódulos pulmonares, pero podemos tener estas reacciones en diferentes lugares. Acá vemos un ejemplo de isquemia, en este caso un isquemia digital. Acá vemos un ejemplo de un stop en una arteriografía, producto de una isquemia cerebral en una vasculitis de sistema nervioso central, y en este caso una hemorragia intraparenquimatosa, también producto de una vasculitis de sistema nervioso central.
Otras manifestaciones clínicas pueden ser isquemia, por ejemplo, gastrointestinal. Fíjense cómo acá vemos característicamente el aire en la pared vascular, que es un indicio de una isquemia gastrointestinal, y también el engrosamiento de las paredes intestinales. Y otras manifestaciones que pueden ser comunes a diferentes vasculitis son el fenómeno de Raynaud, que vemos acá, que vamos a describir con más detalle, y la livedo reticularis.
Me parece importante detenernos un poco porque son manifestaciones relativamente frecuentes, tanto el fenómeno de Raynaud como la livedo reticularis, que pueden estar presentes en individuos sanos, pero que también pueden ser una manifestación clínica de alguna enfermedad autoinmune, incluyendo vasculitis.
Otras manifestaciones como musculares, cardiovasculares, mucosas o respiratorias, vamos a ir detallando en las diferentes vasculitis que vamos a ir viendo.
Entonces, el fenómeno de Raynaud se trata de episodios intermitentes de vasoespasmo, productos de la reacción ante la exposición al frío o, en algunos casos, ante el estrés, que, como decíamos, puede ser primario, o sea, estar presente en individuos sanos, o puede estar asociado a una patología y, en ese caso, lo llamamos Raynaud secundario.
Tenemos típicamente tres fases: una fase que llamamos sincopal con palidez, una fase asfíctica con cianosis y una fase hiperémica con rubicundez. Y en algunos casos puede estar acompañado de dolor o disestesias en el territorio afectado, que son zonas acras: la punta de los dedos, la punta de la nariz, a veces las orejas.
Acá, para recordar las diferentes fases del fenómeno de Raynaud: fase uno, palidez; fase dos, cianosis; fase tres. Recuerden que puede estar presente en individuos sanos el Raynaud primario, pero también puede ser una expresión clínica de manifestaciones autoinmunes. La más característica es la esclerosis sistémica progresiva, pero también lo puedo tener en un lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, polimiositis. En estos casos, con o sin una vasculitis asociada.
Recuerden que todas estas enfermedades autoinmunes pueden tener dentro de sus manifestaciones clínicas compromiso inflamatorio de la pared de los vasos. En el caso de las asociadas a enfermedades autoinmunes, suelen ser de pequeño vaso, como vamos a ver más tarde, y el fenómeno de Raynaud puede ser una manifestación clínica en los casos que tienen vasculitis o aquellos que no las tienen.
También es muy característico de algunas vasculitis específicas como la crioglobulinemia, la poliarteritis nodosa o la enfermedad de Takayasu. Lo podemos tener presente también en algunas vasculopatías, tanto degenerativas, inflamatorias o por compresión neurovascular, como en el síndrome del túnel carpiano.
Fármacos también pueden ser responsables del fenómeno de Raynaud, fundamentalmente todos los derivados de la ergotamina, los betabloqueantes. Importante en pacientes que tienen fenómeno de Raynaud, evitar el uso de betabloqueantes, simpaticomiméticos en general, y, por supuesto, la nicotina. Lo primero que vamos a hacer a un paciente con fenómeno de Raynaud si fuma es que deje de fumar.
Puede haber también otras causas o exposiciones laborales que puedan llegar a generar un fenómeno de Raynaud. Muy útil para diferenciar el Raynaud primario, o sea, el que ocurre en individuos sanos, del Raynaud secundario es la capilaroscopia.
La capilaroscopia es simplemente la visualización del lecho capilar aumentado, que nos permite ver, en el caso de una capilaroscopia normal que tenemos, por ejemplo, en un fenómeno de Raynaud primario, tenemos bien estructurada las asas capilares. En cambio, cuando se asocia enfermedades, solemos tener una capilaroscopia patológica con desestructuración del lecho capilar, zonas avasculares, capilares dilatados, megacapilares o zonas de hemorragia, que son muy sugestivos de que hay una patología de base en este paciente que simplemente se manifiesta con Raynaud y nos lleva a requerir mayores evaluaciones.
En cuanto a livedo reticularis, decíamos que puede estar presente en individuos sanos, puede ser fisiológica y la definimos como una coloración que puede ser más cianótica o más rosada en la piel, y lo característico es justamente ese patrón típico moteado o reticulado, por eso livedo reticularis, que ocurre en miembros superiores o miembros inferiores. Puede ser fisiológico, como decíamos, pero también puede estar relacionada con enfermedades autoinmunes, característico en el lupus eritematoso sistémico y en el síndrome antifosfolipídico, y también en algunas vasculitis, que es lo que nos interesa a nosotros hoy, en la poliarteritis nodosa.
Vamos a ver que incluso está dentro de los criterios clasificatorios de esta enfermedad. Puede estar presente en la poliarteritis nodosa cutánea, que es un cuadro principalmente limitado a piel, o en otras vasculitis. Entonces, cuando son casos tan marcados como el que vemos en esta foto, es bastante fácil de reconocer, pero hay algunos casos no tan evidentes que tenemos que también aprender a evaluar.
En este caso, es de una paciente con una poliarteritis nodosa. Y algunos casos mucho más sutiles, pero si aprendemos a distinguirlo, nos puede dar pistas acerca de una posible enfermedad del paciente. Y, como les digo de nuevo, continuar los estudios.
Veamos entonces la clasificación de las vasculitis sistémicas, como decíamos anteriormente. La principal clasificación va a depender del tamaño del vaso afectado, porque claramente las manifestaciones clínicas van a ser diferentes según el tamaño del vaso.
Entonces, tenemos:
Vasculitis de grandes vasos: está representado por la arteritis de Takayasu y la arteritis de células gigantes.
Vaso medio: poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki.
Pequeño vaso:
Por inmunocomplejos: vasculitis crioglobulinemia, vasculitis por IgA (que era la que llamamos vasculitis de Shönlein-Henoch) o urticaria vasculitis hipocomplementémica (que es la producida por anticuerpos anti-C1q y que afecta exclusivamente capilares).
La enfermedad anti-membrana basal glomerular, también conocida como síndrome de Goodpasture.
Finalmente, las vasculitis de pequeño vaso asociadas a ANCA, incluyen la poliangeítis microscópica, la granulomatosis con poliangeítis (antes llamada granulomatosis de Wegener) y la granulomatosis eosinofílica (antes llamada enfermedad de Churg-Strauss).
Fíjense acá, en el 2012, en la revisión del consenso internacional de Chapel Hill, hubo un cambio en la nomenclatura de la vasculitis que hoy está internacionalmente aceptado y esta es la nomenclatura que usamos en este momento. En este esquema vemos la misma información, está simplemente en verde oscuro la zona, el tipo de vaso más frecuentemente afectado, y en verde claro el tipo de vaso afectado con un poco menor frecuencia.
Vemos entonces que las vasculitis de pequeño vaso por inmunocomplejo, dentro de las cuales están incluidas, como dijimos, las vasculitis leucocitoclásticas, algunas relacionadas a infecciones, tóxicos y neoplasias, que también son vasculitis de pequeño vaso mediada por inmunocomplejo, y las vasculitis asociadas a enfermedades reumáticas, fundamentalmente las que más frecuentemente tienen asociación con vasculitis son el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea y el síndrome de Sjögren. Y también está dentro de este grupo la urticaria vasculitis hipocomplementémica.
Entonces, afectan pequeño vaso, fundamentalmente vénulas y menos frecuentemente capilares y arteriolas. Otras vasculitis mediadas por inmunocomplejo que afecta también vénulas pero más frecuentemente capilares son la púrpura de Shönlein-Henoch (que llamamos ahora IgAV) y la vasculitis crioglobulinemia.
Finalmente, las vasculitis asociadas a ANCA afectan en menor medida venas, fundamentalmente vénulas, capilares y arteriolas, y en algunos casos también pueden afectar pequeñas arterias y con menos frecuencia arterias medianas. Las clasificamos igualmente dentro de vasculitis de pequeño vaso.
En cambio, las vasculitis de vaso medio afectan siempre arterias, arterias pequeñas y arterias medianas. Generalmente son arterias viscerales. No confundamos pequeñas arterias con pequeño vaso. Cuando hablamos de pequeñas arterias y arterias medianas, estamos dentro de las vasculitis de vaso medio. En cambio, cuando hablamos de pequeño vaso, incluimos venas, vénulas, capilares y arteriolas hasta pequeñas arterias en el caso de las vasculitis asociadas a ANCA.
Finalmente, las vasculitis de grandes vasos incluyen la aorta y sus principales ramas, que serían grandes arterias, y pueden incluso llegar a incluir hasta pequeñas arterias con menor frecuencia.
Veamos primero las vasculitis de pequeño vaso, empezando por las vasculitis leucocitoclástica cutánea. La manifestación clínica va a ser una púrpura palpable, como vemos acá en esta foto. Se llama palpable porque justamente la reacción inflamatoria que se da a nivel de la dermis hace que estas lesiones no sean simplemente una extravasación sanguínea, sino que también la reacción inflamatoria producida por la vasculitis genera una lesión sobre elevada que se palpa y por eso la denominación de púrpura palpable.
Recordemos lo que mencionamos previamente: la púrpura palpable puede ser una vasculitis cutánea aislada, primaria, no asociada a manifestaciones sistémicas, que puede estar relacionada con infecciones menores de vías respiratorias benignas o incluso gastrointestinales. También puede asociarse a infecciones más severas como endocarditis bacteriana, meningococcemia, tuberculosis, o se puede asociar a infecciones virales como virus de la hepatitis B, hepatitis C, VIH o citomegalovirus.
También puede estar relacionado con tóxicos, fármacos. La cocaína puede generar también vasculitis, no solamente en la piel. O a veces es una manifestación clínica de vasculitis asociado a tumores malignos, fundamentalmente linfoproliferativos, mieloproliferativos, discrasias de células plasmáticas, pero también puede asociarse a diferentes tipos de tumores sólidos.
Finalmente, recordemos que pueden ser también una manifestación visible de una vasculitis sistémica con compromiso de pequeño vaso, como una vasculitis necrotizante asociada a ANCA. Por lo tanto, la evaluación de un paciente con púrpura palpable debe ser exhaustiva.
Si recordamos acá cuáles son los vasos involucrados, vemos que cuando hay compromiso de vénulas, capilares y arteriolas, vamos a tener púrpura como manifestación clínica. ¿Por qué? Porque en la dermis capilar, la afectación de vasos de este tamaño va a manifestarse como una púrpura. En cambio, cuando hay compromiso de vasos más profundos en hipodermis, como pequeñas arterias que irrigan la hipodermis, la manifestación clínica van a ser nódulos.
Por eso vemos rápidamente cómo las vasculitis de pequeño vaso relacionadas con inmunocomplejos que mencionamos antes pueden tener como manifestación clínica una púrpura, mientras que las vasculitis asociadas a ANCA pueden manifestarse frecuentemente como púrpura, pero también pueden manifestarse como nódulos subcutáneos. Y si recordamos otro tipo de vasculitis de vaso medio que también puede afectar pequeñas arterias, vemos como la poliarteritis nodosa y la vasculitis, enfermedad de Kawasaki, por su afectación de pequeñas arterias y comprometen el subcutáneo, también pueden tener como manifestación clínica lesiones nodulares.
Entonces, veamos cuáles pueden ser las manifestaciones cutáneas de las vasculitis. Si comprometen capilares, arteriolas y vénulas dérmicas, podemos tener púrpura, petequias y equimosis, máculas eritematosas, lesiones urticariformes como la urticaria vasculitis, a veces incluso necrosis o ulceración, y a veces vesículas, pústulas, bullas, incluso o infartos ungueales. Acá vemos una típica púrpura palpable y acá un infarto ungueal producto de vasculitis.
En cambio, cuando comprometen pequeñas arterias de la dermis profunda y tejido subcutáneo, vamos a tener nódulos, lesiones tipo pioderma gangrenoso o tipo eritema nodoso, e incluso livedo reticularis. Acá tenemos entonces, fíjense, una lesión de eritema nodoso. Recuerden que el eritema nodoso está en el subcutáneo, por lo tanto, es más lo que se palpa que lo que se ve, pero podemos ver acá como esa coloración que inicialmente muchas veces es rojiza y posteriormente se hace más violácea es característica del eritema nodoso. En algunos casos, incluso llegan a ulcerarse en los casos más severos. Y acá vemos un paciente con livedo reticularis.
Siguiendo con las vasculitis de pequeño vaso, vamos a describir la púrpura de Shönlein-Henoch, que es hoy llamada también vasculitis por IgA. Está causada por el depósito de inmunoglobulina A en las paredes de los vasos sanguíneos y afecta preferentemente, como decíamos, vénulas, capilares o arteriolas. Se manifiesta fundamentalmente como una púrpura palpable que, a nivel de la anatomía patológica, va a estar descrito como una vasculitis leucocitoclástica.
Es frecuente el compromiso articular, gastrointestinal y el compromiso renal. Es mucho más frecuente en los niños, tiene un pico de incidencia a los 5 años y el pronóstico habitualmente es muy bueno, frecuentemente autolimitado. En los adultos puede llegar a tener un curso más con más recaídas y con una evolución no tan benigna como en los niños.
Si bien es más frecuente en edades pediátricas, la vasculitis crioglobulinemia está causada por el depósito de crioglobulinas en las paredes de los vasos sanguíneos. Afecta, como vimos, preferentemente vénulas, capilares y arteriolas. ¿Qué son las crioglobulinas? Son inmunoglobulinas de isotipo IgG, IgM o IgA que poseen la propiedad de agregarse y precipitar con el frío.
Podemos tener dos tipos: la crioglobulinemia tipo uno, que se debe a la producción de IgG o IgM en forma monoclonal, que está relacionada con justamente patologías que generan esas inmunoglobulinas en forma monoclonal: discrasias de células plasmáticas, síndromes mieloproliferativos, pero también en síndromes linfoproliferativos.
En cambio, la crioglobulinemia mixta, que la podemos diferenciar en tipo dos y tipo tres, pero que siempre tienen algún componente policlonal, está asociada fundamentalmente a infecciones, principalmente virus hepatitis C, pero también se puede asociar, por ejemplo, al VIH, a enfermedades autoinmunes sistémicas que tienen como una de sus manifestaciones clínicas las vasculitis. Crioglobulinemia y también a síndromes linfoproliferativos.
En estos casos con crioglobulinemia mixta, tenemos títulos muy altos de factor reumatoideo, por eso decimos que tienen actividad factor reumatoideo, y como manifestación, también tienen un gran consumo del complemento a predominio de C4.
Las manifestaciones clínicas van a ser, en primer lugar, cutáneas, como un fenómeno de Raynaud, pero que suele ser un fenómeno de Raynaud severo que me va a dar no solamente una acrocianosis, sino también isquemia digital y hasta gangrenas digitales que pueden ser severas. Puedo tener púrpura palpable, pero también puede llegar a generar úlceras vasculares con un compromiso bastante profundo e incluso livedo reticularis.
También puede tener compromiso articular, como poliartritis o incluso poliartralgias. La mononeuropatía o polineuropatía es bastante característica. Puedo tener compromiso renal en forma de glomerulonefritis. Y desde el punto de vista de laboratorio, voy a tener presencia de crioglobulinemia en sangre y, como dijimos, en las formas mixtas, altos títulos de factor reumatoideo y una disminución de los niveles de complemento a predominio de C4.
Las vasculitis asociadas a ANCA. Recordemos, los ANCA son anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo. También son vasculitis de pequeño vaso. Van a comprometer, recordemos, fundamentalmente vénulas, capilares y arteriolas, pero también puede comprometer venas o pequeñas arterias y, en algunos casos, hasta arterias medianas. Se llaman vasculitis necrotizante por la agresividad y las características en la anatomía patológica. No se asocian a complejos inmunes. Esto significa que si en una biopsia hacemos inmunofluorescencia, no vamos a ver o vamos a ver escasos depósitos de inmunofluorescencia, por eso le llamamos pauci-inmune.
En cambio, frecuentemente se asocian a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo. Y esto es importante: frecuentemente se asocian anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, pero pueden no observarse los ANCA y constituir las manifestaciones clínicas que nos hacen diagnosticar una vasculitis asociada a ANCA. O sea, que puedo tener vasculitis asociada a ANCA sin tener la determinación de los ANCA en el laboratorio.
Dentro de ellas está la poliangeítis microscópica. Es una vasculitis necrotizante pauci-inmune, como dijimos, escasos o nulos depósitos inmunes en las inmunofluorescencias de las biopsias. Es muy frecuente el compromiso glomerular, nos da una glomerulonefritis necrotizante, y también es frecuente la capilaritis pulmonar, que se manifiesta clínicamente como una hemorragia alveolar difusa. Son cuadros muy severos.
En cambio, no tenemos un compromiso de inflamación granulomatosa. La inflamación granulomatosa va a ser característica justamente de la siguiente: la granulomatosis con poliangeítis, que antes llamábamos enfermedad de Wegener. Es una vasculitis, decíamos, necrotizante, granulomatosa, también pauci-inmune. Ya vimos que afecta pequeño vaso, pero también puede afectar vasos un poco más grandes, o sea, afecta en particular capilares, vénulas, arteriolas, pero también puede afectar pequeñas arterias y vénulas.
Es muy frecuente el compromiso de tracto respiratorio, tanto superior como inferior: sinusitis crónica, otitis medias recurrentes. A veces, esas otitis medias o esas sinusitis que no mejoran o recidivan a pesar de varios tratamientos antibióticos nos tienen que alertar acerca de la posibilidad de esta enfermedad. Y los nódulos pulmonares también son característicos.
También es frecuente el compromiso renal en forma de glomerulonefritis necrotizante. Finalmente, la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. También es una enfermedad necrotizante, granulomatosa, pero es característico que sea rica en eosinófilos, también pauci-inmune. Los eosinófilos los puedo tener tanto en la biopsia como en sangre periférica, y eso, junto con el antecedente de asma, nos orienta hacia la posibilidad de esta enfermedad.
También es frecuente el compromiso de tracto respiratorio superior e inferior, similar a la granulomatosis con poliangeítis, y la presencia de ANCA no es tan frecuente. Vamos a ver después, pero aumenta su frecuencia en el caso de tener también compromiso glomerular, también como forma de glomerulonefritis.
Las manifestaciones clínicas que vamos a ver pueden estar en cualquiera de las vasculitis asociadas a ANCA. Ahora, estas van a ser más frecuentes en las granulomatosas: sinusitis crónica recurrente, rinitis granulomatosa. Esta es una imagen que vemos en una rinofibroscopia, que es muy útil para el diagnóstico de esta granulomatosis, vasculitis granulomatosa, porque es una zona fácilmente accesible para poder tomar una muestra de biopsia y a lo mejor de esa manera llegar al diagnóstico de una enfermedad sistémica.
También puedo tener otitis crónica recurrente o nódulos pulmonares. Dijimos, estas manifestaciones fundamentalmente frecuentes en la granulomatosis con poliangeítis o en la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. El síndrome pulmón-riñón, que se manifiesta con compromiso alveolar, la alveolitis, que tiene como manifestación clínica la hemoptisis y la hemorragia alveolar difusa, y el compromiso glomerular, una glomerulitis que se manifiesta clínicamente como proteinuria, un sedimento urinario alterado, y es muy característico de ese compromiso glomerular los eritrocitos dismórficos.
Es característica fundamentalmente de la poliangeítis microscópica, pero también puede estar presente en las otras vasculitis asociadas a ANCA. Y el principal diagnóstico diferencial lo tenemos que hacer con otra vasculitis de pequeño vaso que afecta justamente capilares. En la alveolitis y en la glomerulonefritis, el compromiso principal son los capilares. Y una vasculitis que compromete los capilares tanto a nivel alveolar como a nivel glomerular es las vasculitis por anticuerpos anti-membrana basal glomerular, que llamamos síndrome de Goodpasture.
La diferencia es fundamentalmente por los resultados de laboratorio y de anatomía patológica, porque clínicamente es indistinguible. Por eso, en caso de un síndrome pulmón-riñón, rápidamente tenemos que evaluar la presencia de ANCA y la presencia de anticuerpos anti-membrana basal glomerular.
Esta entidad también puede estar asociada a un cuadro vasculítico asociado a otras enfermedades autoinmunes sistémicas, como por ejemplo el lupus, que recordemos que cuando dan vasculitis, la forma de presentación más frecuente es el compromiso de pequeño vaso.
Todas las vasculitis asociadas a ANCA, recordemos, pueden dar compromiso cutáneo y se puede manifestar como una vasculitis leucocitoclástica, como nódulos subcutáneos o como livedo reticulares, según cuál sea el tamaño del vaso principalmente afectado.
Otras manifestaciones clínicas que podemos tener en las vasculitis asociadas a ANCA es la mononeuritis múltiple o polineuropatía. Esto es fundamentalmente frecuente en la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, pero puede estar en las tres. También uveítis posterior con vasculitis retiniana, o una afectación multisistémica con compromisos isquémicos en cualquier órgano, y lo vamos a sospechar si son pacientes jóvenes que no tienen otra causa de isquemia, pudiendo afectar, por ejemplo, sistema nervioso central o el tracto gastrointestinal.
En cuanto a la sensibilidad de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, recuerden que están presentes en la mayoría de las vasculitis asociadas a ANCA, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. Vemos que en la granulomatosis con poliangeítis es más frecuente la presencia de los ANCA-C, o sea, el patrón central de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, y desde el punto de vista del antígeno que es responsable de esta coloración en la inmunofluorescencia es el anticuerpo anti-PR3 (proteinasa 3).
En la poliangeítis microscópica y en la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, es más frecuente la presencia de los ANCA-P, o sea, el patrón periférico de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, y el antígeno es los anticuerpos anti-mieloperoxidasa o anti-MPO. La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis puede tener cualquiera de los dos, y recordemos que es más frecuente la presencia de ANCA cuando tiene compromiso glomerular.
En este cuadro vemos las diferentes manifestaciones clínicas que pueden adoptar las diferentes vasculitis de pequeño vaso. Por supuesto, no es para que se aprendan cuántas crucecitas podemos tener en cada uno, pero sí me parece útil para que tengan en cuenta que, excepto en la vasculitis cutánea leucocitoclástica, que es una vasculitis asociada exclusivamente localizada en la piel y que puede tener algún compromiso muscular o articular simplemente producto de la inflamación sistémica, cualquiera de las otras vasculitis de pequeño vaso, incluso aquellas asociadas a enfermedades autoinmunes, pueden afectar básicamente cualquiera de estas.
Pueden tener cualquiera de estas manifestaciones clínicas. Sí, vemos que en la piel, los que van a poder llegar a tener nódulos cutáneos van a ser los que justamente afectan vasos que pueden llegar a estar en el subcutáneo, que son las vasculitis asociadas a ANCA. Si bien es más frecuente la manifestación como púrpura cutánea, la afectación renal puede estar en cualquiera, es más frecuente en las asociadas a ANCA, como poliangeítis microscópica y granulomatosis con poliangeítis.
Vemos acá la predominancia de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis en compromiso de sistema nervioso central. Y fíjense cómo la afectación pulmonar puede estar en todas, pero la rinosinusal es más frecuente en las granulomatosas, que son las dos granulomatosis asociadas a ANCA. La alergia y la eosinofilia y el asma es característico de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
Desde el punto de vista de la inmunofluorescencia, recordemos que las vasculitis leucocitoclásticas cutáneas están mediadas por inmunocomplejos y vamos a tener en la inmunofluorescencia depósitos de inmunoglobulina, fundamentalmente IgM, puede haber algo de IgG, hay consumo de complemento y fibrina. La púrpura de Shönlein-Henoch, llamada vasculitis por IgA, también está mediada por inmunocomplejos fundamentalmente, y que A va a ser la que predomine en la inmunofluorescencia. Y en las crioglobulinas, va a predominar las crioglobulinas, por supuesto.
Y desde el punto de vista de laboratorio periférico, por supuesto, los ANCA van a ser característicos de las vasculitis asociadas a ANCA. Entonces, recordemos que las manifestaciones clínicas pueden ser variadas y el conjunto de las manifestaciones son los que nos va a orientar hacia una u otra de estas enfermedades.
De ahí podemos entender más fácilmente los criterios clasificatorios. Estos son los criterios clasificatorios de la granulomatosis con poliangeítis. Estos criterios se hicieron en 1990, por lo tanto, el nombre todavía era granulomatosis de Wegener. Recordemos que el compromiso principal es la inflamación oral o nasal. Podemos tener úlceras orales, nasales, que pueden ser dolorosas o indoloras y pueden tener secreción hemorrágico-purulenta.
En la radiografía de tórax vamos a ver nódulos que a veces pueden estar cavitados. Por el compromiso renal, podemos tener microhematuria, cilindros hemáticos. Y en la biopsia va a ser característica la inflamación granulomatosa, que puede ser en la misma pared arterial o puede ser perivascular o extravascular a nivel de una arteria o de una arteriola.
La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, que en ese momento se llamaba síndrome de Churg-Strauss, tiene como característica, dijimos, el asma y la eosinofilia. También es muy frecuente la neuropatía periférica, que va a estar dentro de los criterios clasificatorios. Los infiltrados pulmonares, que característicamente son migratorios. También el compromiso de vía aérea superior, fundamentalmente a nivel de los senos paranasales. Y a nivel de la biopsia, la presencia, como decíamos, de eosinófilos.
Pasemos ahora a las vasculitis de vaso medio, que decíamos fundamentalmente comprometen arterias viscerales, arterias de mediano calibre, aunque también pueden comprometer pequeñas arterias. Y las entidades que representan este grupo son la poliarteritis nodosa y la enfermedad de Kawasaki.
La poliarteritis nodosa es una arteritis necrotizante. Y fíjense que acá no decimos anca-asociada, porque no puede afectar vasos de cualquier tamaño, sino que afecta siempre arterias, pequeñas arterias o medianas arterias, pero siempre arterias, por eso le decimos arteritis. Y es necrotizante por las características que vamos a ver en la biopsia. No compromete pequeño vaso, o sea, no compromete arteriolas, capilares ni vénulas, y por lo tanto, no puede tener glomerulonefritis, porque justamente la glomerulonefritis es un compromiso bien a nivel capilar de pequeño vaso. Y no está asociada a ANCA. En el caso de tener esas otras características, ya la vamos a llamar poliangeítis microscópica, justamente que es la diferenciación que se hizo dentro de esta clasificación.
Las características clínicas van a ser un síndrome general con pérdida de peso, la livedo reticularis, mono o polineuropatía e hipertensión arterial. Después vamos a ver más características que también puede tener. Se da en pacientes de edad media y es más frecuente en los hombres con respecto a las mujeres.
En cambio, la enfermedad de Kawasaki es una enfermedad pediátrica. Se da fundamentalmente en niños pequeños, entre uno y cinco años, y es un síndrome mucocutáneo-linfático. Tiene fiebre, conjuntivitis, linfadenopatía fundamentalmente cervicales, mucositis y un exantema polimorfo. Puede afectar arterias coronarias con bastante frecuencia y ocasionalmente hasta puede afectar la aorta.
Esto es una arteriografía de una enfermedad de Kawasaki, y como decía, es una enfermedad pediátrica, por lo cual no vamos a detenernos más. La poliarteritis nodosa puede tener estas manifestaciones que pueden ser estas úlceras, productos de una mononeuritis múltiple o de compromiso vascular a nivel de miembros inferiores. Y fíjense en este caso, la buena respuesta al tratamiento con corticoides y ciclofosfamida.
Comprometer también el tracto gastrointestinal. Fíjense cómo hay un engrosamiento de las paredes intestinales, productos de la isquemia. También puedo tener en este caso compromiso de sistema nervioso central, que vemos en la arteriografía, y una hemorragia intraparenquimatosa.
Los criterios clasificatorios de la poliarteritis nodosa son: pérdida de peso, la livedo reticularis es característico, el dolor y la sensibilidad testicular, también mialgias, debilidad o dolor en piernas, mononeuritis múltiple o polineuropatía, la hipertensión arterial, que generalmente está relacionado con un compromiso vasculorrenal, y esa también insuficiencia renal producto de ese mismo compromiso vasculorrenal, descartando otras causas, por supuesto, como deshidratación o obstrucción.
Está muy frecuentemente asociada al virus de la hepatitis B, por lo tanto, la presencia de serología positiva para hepatitis B también es un criterio clasificatorio. Como compromete arterias, si las arterias son de cierto calibre, ya las podemos ver en una arteriografía. Fíjense que a partir de ahora, que estamos hablando de vasculitis de vaso medio, empezamos a mencionar las arteriografías. En vasculitis de pequeño vaso, la arteriografía no va a ser útil porque no logramos distinguir pequeños vasos en una arteriografía.
En cambio, en el caso de la poliarteritis nodosa, con compromiso de arterias medianas, si podemos ver aneurismas, oclusiones en arterias viscerales, que por supuesto hay que diferenciar de aquellas debidas a aterosclerosis o a una displasia fibromuscular u otras causas que no sean inflamatorias.
En la biopsia de una arteria de pequeño o de mediano tamaño, vamos a ver polimorfonucleares en la pared del vaso, con granulocitos, leucocitos, mononucleares en las paredes arteriales.
Finalmente, las vasculitis de grandes vasos comprometen fundamentalmente grandes arterias, aorta y sus ramas principales, pero también puede comprometer en ocasiones arterias medianas o pequeñas arterias, siempre arterias en la gran mayoría de los casos. Y está representado por la arteritis de células gigantes y la enfermedad de Takayasu.
Las grandes diferencias entre estas dos vasculitis de grandes vasos es la edad de presentación. La arteritis de Takayasu se da en pacientes jóvenes, menos de 40 años, la edad de presentación está entre los 15 y los 25 años. Las dos son enfermedades granulomatosas. Las dos son de grandes vasos, como dijimos.
En el caso de la arteritis de Takayasu, es frecuente el compromiso de miembros superiores, sobre todo, también de miembros inferiores, y lo vamos a ver como pulsos disminuidos, como soplos. Vamos a ver un poquito con más detalle. En cambio, la arteritis de células gigantes es característicamente una enfermedad de personas de edad más avanzada. Si bien dentro de los criterios está edad mayor de 50 años, es mucho más frecuente en pacientes mayores a 70 años.
También es granulomatosa y característicamente compromete carótidas, arterias vertebrales y las arterias temporales. Se asocia muchas veces con polimialgia reumática y lo más característico va a ser la cefalea, la claudicación mandibular y, por su asociación con la polimialgia reumática, esos dolores en cintura escapular.
Detallemos un poco más la arteritis de células gigantes. Se da entonces, decimos, en personas de edad avanzada. Van a tener manifestaciones generales como fiebre o febrícula, pérdida de peso, astenia, anorexia, sudoración. En el laboratorio vamos a ver anemia, que va a ser una anemia de enfermedades crónicas, una velocidad de eritrosedimentación elevada. Y como manifestaciones generales, artralgias o mialgias.
El inicio puede ser brusco o insidioso, y lo más característico justamente por su localización es la cefalea. Podemos tener dolor a la palpación de la arteria temporal. Esta vasculitis, incluso, en una época la llamamos arteritis de las arterias temporales porque es muy característico. Si bien podemos tener arteritis de células gigantes sin compromiso de la temporal, por eso se abandonó esa clasificación, pero es característico el dolor a la palpación e incluso el engrosamiento de las arterias temporales que se puede ver a simple vista.
Y la claudicación mandibular: un paciente que cuenta que cuando come o cuando está masticando, en algún momento se cansa y no puede hacerlo más, justamente por el compromiso de la circulación a nivel craneal. Ya hablamos de la asociación con polimialgia reumática y sus características: esos dolores cintura escapular y pelviana y muy característico la rigidez matinal. Y una de las principales complicaciones son las alteraciones visuales que pueden dar una amaurosis súbita y que, sin un tratamiento adecuado, puede llegar a ser permanente.
El tratamiento básicamente es con corticoides, en algunos casos se puede asociar otros inmunosupresores, y la importancia del tratamiento oportuno está relacionado fundamentalmente con la inflamación crónica y con la prevención del compromiso visual.
Estos son los criterios clasificatorios, decíamos: edad mayor de 50 años, la cefalea nueva, ya sea de nueva aparición o de características diferentes en los casos de pacientes que ya suelen tener alguna cefalea, las alteraciones en la arteria temporal, la eritrosedimentación elevada y las alteraciones en la biopsia de la arteria temporal, que es accesible y que muchas veces podemos ver ese infiltrado de mononucleares o esa infiltración granulomatosa con la presencia de células gigantes, de ahí el nombre.
Últimamente se usa mucho la ecografía, tanto a nivel de las arterias temporales como a nivel de las arterias axilares, que mostró un muy buen paralelo en la sensibilidad respecto a la biopsia y es una herramienta que puede ser muy útil para diagnosticar esta enfermedad.
Finalmente, la arteritis de Takayasu, también arteritis de grandes vasos, se caracteriza entonces en personas más jóvenes, menor de 40 años, con claudicación a nivel de las extremidades, tanto extremidades superiores como en extremidades inferiores, pero es característico las extremidades superiores porque hay, digamos, menos diagnósticos diferenciales. Reducción de los pulsos braquiales y eso también lleva a que haya una diferencia de presión arterial entre ambos brazos. Es criterio clasificatorio que haya más de 10 mm de mercurio de diferencia en la presión arterial sistólica entre ambos brazos.
Podemos escuchar soplos, son característicos a nivel subclavio, uno o ambos subclavios, o a nivel de aorta abdominal. Y el diagnóstico en este caso va a ser por arteriografía. Al comprometer fundamentalmente aorta y sus grandes vasos, no va a haber accesibilidad, por supuesto, a ninguna biopsia a esos niveles. Por lo tanto, nos vamos a guiar por las alteraciones arteriográficas, oclusiones a nivel de aorta o sus ramas principales o grandes arterias de miembros superiores o inferiores, pero no debe ser debido a aterosclerosis o a displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias.
Es no siempre es tan fácil de determinar a qué se debe. En individuos menores a 40 años, uno no esperaría que haya una aterosclerosis importante como para generar estrecheces, pero a veces en pacientes con múltiples factores de riesgo puede llegar a generar ese diagnóstico diferencial. Y en cuanto a la displasia fibromuscular, también puede ser difícil la diferencia.
Un método por imágenes que tenemos ahora que nos permite justamente evaluar el compromiso inflamatorio a ese nivel es el PET-TC. Fíjense acá en una tomografía por emisión de positrones, como vemos esta lucecita que nos habla de esa actividad inflamatoria, un intenso metabolismo en la pared de la aorta a nivel de la bifurcación con el engrosamiento patológico de la pared y estrechamiento de la luz, que permitió hacer el diagnóstico diferencial con la displasia fibromuscular, que había sido incluso la sospecha inicial en esta paciente.
Además, tenía una velocidad de eritrosedimentación elevada, lo cual claramente nos orientaba hacia un componente inflamatorio. Y estas imágenes realmente resolvieron esa disyuntiva. La respuesta clínica al tratamiento, en este caso con corticoides y metotrexato, fue excelente y al año, fíjense cómo desaparece esa lucecita que habla del intenso metabolismo, aunque persiste como secuela algo de estrechez en las paredes vasculares. Si bien clínicamente la claudicación en miembros inferiores que tenía la paciente resolvió con el tratamiento.
Finalmente, hay vasculitis de vaso variable, o sea, que pueden afectar vasos de cualquier tamaño y tipo, tanto arterias, venas, capilares. Y esa es la enfermedad de Behçet. Es una vasculitis sistémica que, como dijimos, puede afectar vasos de cualquier tamaño. Está entre autoinmune y autoinflamatoria por sus características y tiene una fuerte asociación genética. Desde el punto de vista étnico, se hablaba de la relación con la zona de la ruta de la seda y hoy sabemos que está asociado con el HLA-B51.
La principal característica es la presencia de úlceras orales y genitales frecuentes, recurrentes. También se asocia característicamente con lesiones oculares: uveítis posterior, que puede tener incluso vasculitis retiniana. El compromiso cutáneo se da como lesiones papulopustulares, que vemos ahí. También podemos tener hasta nódulos acneiformes o pseudofoliculitis y, por el compromiso de subcutáneo, lesiones de eritema nodoso, que vemos en la segunda foto.
Hay una prueba que se llama prueba de patergia cutánea, que consiste simplemente en generar un mini trauma con una aguja y en respuesta a las 48 horas vemos una lesión similar a las lesiones papulopustulares que vemos en la enfermedad en forma espontánea. También podemos tener compromiso articular, compromiso gastrointestinal, trombosis, tanto arteriales como venosas, y tanto del sistema venoso profundo como superficial. Podemos tener tromboflebitis superficiales, que son características de esta enfermedad. También con compromiso neurológico, tanto por trombosis de los senos cavernosos.
Como por lesiones parenquimatosas, dando una encefalitis, siendo muy característica la romboencefalitis, que a veces es muy difícil de diferenciar de encefalitis herpéticas, por ejemplo, o encefalitis virales. Podemos tener también compromiso cardíaco. O sea, que las manifestaciones son muy variadas.
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Los diagnósticos diferenciales son múltiples y, por supuesto, van a depender de cada manifestación clínica y de cada patología. Por ejemplo, recién mencionamos la la la encefalitis relacionada con la enfermedad de Behcet, se tiene que diferenciar de una encefalitis viral, por ejemplo, una encefalitis herpética. Eh, los nódulos pulmonares los vamos a tener que diferenciar entre las eh vasculitis granulomatosas con, por ejemplo, la tuberculosis.
Pero en forma general, vamos a tratar de ver e cuáles son las principales condiciones que tenemos que eh descartar o pensar como diagnósticos diferenciales y que pueden imitar vasculitis. Entonces, infecciones, decíamos, infecciones sistémicas por la presencia de fiebre, síntomas constitucionales, reactantes de fase aguda. Y, por supuesto, como decíamos, va a depender de la manifestación clínica. Nódulos pulmonares nos tienen que hacer pensar en tuberculosis. Pero la endocarditis infecciosa, por ejemplo, tiene tanto estas características de infección sistémica como la presencia de trastornos embólicos que puede ser muy similar a una vasculitis.
También otras patologías que pueden dar embolias, como embolias de colesterol o el mixoma auricular. Las neoplasias malignas pueden también simular vasculitis por los síntomas constitucionales, reactantes de fase aguda elevados y justamente por esas formaciones que eh formaciones nodulares que a veces hasta no tener la anatomía patológica son difíciles de diferenciar entre neoplasia maligna y un granuloma vasculítico.
Por ejemplo, algunas drogas pueden dar fenómenos isquémicos por vasoconstricción, como la cocaína o la ergotamina, que dan fenómenos isquémicos que pueden ser similares al que se produce por inflamación de la pared vascular que genera finalmente también obstrucción, pero en lugar de ser por vasoconstricción, es por un componente inflamatorio. La cocaína, además, es particularmente difícil de diferenciar porque de por sí también puede generar autoanticuerpos, fundamentalmente ANCA, y a veces puede incluso dar un cuadro propiamente vasculítico.
Otras enfermedades autoinmunes sistémicas con o sin vasculitis asociadas pueden tener, como dijimos antes, manifestaciones similares. Y las trombofilias también, ¿por qué? Porque se van a generar fenómenos isquémicos por trombosis. Trombosis justamente por esa predisposición a formar trombosis que tenemos en las trombofilias, que no siempre es fácil de diferenciar de una trombosis por inflamación de la pared vascular que tenemos en las vasculitis. Por lo tanto, una diferenciación muchas veces van a ser con el síndrome antifosfolipídico, pero también con la púrpura trombótica trombocitopénica o tromboangeítis obliterante o incluso un síndrome de coagulación intravascular diseminada en un paciente con compromiso multisistémico.
Ya hablamos de la displasia fibromuscular, que puede simular por isquemia arterial la vasculitis de Takayasu, teniendo en cuenta que la diferencia va a ser que en un caso es una alteración estructural de la pared en la displasia fibromuscular, mientras que en la vasculitis de Takayasu es por un compromiso inflamatorio de la pared vascular. Y tenemos algunas metodologías que nos permiten hacer esta diferenciación.
Además, por ejemplo, las púrpuras, eh, hay que diferenciar una púrpura palpable o una púrpura simple, por ejemplo, por plaquetopenia. Recordamos que la púrpura por plaquetopenia no es palpable y, por lo tanto, no está relacionado con un fenómeno vasculítico. También podemos tener púrpura simple por fragilidad capilar, ya sea en pacientes añosos o por tratamiento con corticoides. Y también acúmulos de eritrocitos, por ejemplo, por embolias por colesterol.
¿Cómo estudiamos las vasculitis? Por supuesto que va a depender del tipo de vasculitis, va a depender de la manifestación clínica que tengamos, pero vamos a tratar de mencionar alguna metodología que puede ser útil en muchos casos. Por supuesto, el eh uno de los principales eh de las principales herramientas que tenemos es la biopsia, siempre que sea posible, y la arteriografía. La arteriografía nos va a servir cuando tenga compromiso arterial, arterias de mediano o de gran calibre, o sea, nos va a servir para vasculitis de vaso medio o de grandes vasos, pero no va a ser útil en vasculitis de pequeño vaso. Y la biopsia va a ser muy útil siempre que sea posible.
Mencionamos, por ejemplo, eh que en caso de sospecha de una granulomatosis con poliangeítis, va a ser muy útil hacer una fib, una rinofibroscopia, perdón, para poder ver si hay alguna lesión para biopsiar y en ese caso ver una lesión granulomatosa a ese nivel o incluso un compromiso de algún vaso inflamado nos puede llevar al diagnóstico de la enfermedad. En el caso de tener una glomerulopatía, la biopsia renal. En algunos casos, el diagnóstico puede hacerse por la clínica, aunque no tengamos una confirmación anatomopatológica.
Algunas determinaciones de laboratorio que pueden llegar a ser útiles son, siempre por supuesto, reactantes de fase aguda. Eventualmente, una procalcitonina nos puede llegar a ayudar como un elemento más a diferenciar infecciones, fundamentalmente infecciones sistémicas, con respecto a el la patología inflamatoria no infecciosa que tenemos en las vasculitis. También, por supuesto, los anticuerpos anticitoplasma neutrófilo, los ANCA, cuando sospechamos vasculitis asociada a ANCA.
Cuando sospechamos crioglobulinas, va a ser muy útil pedir no solamente las crioglobulinas, sino también el factor reumatoide y el complemento. Recordemos que las crioglobulinemias mixtas dan títulos muy altos de factor reumatoideo e hipocomplementemia a predominio de C4. Y el proteinograma por electroforesis, por la asociación de las vasculitis crioglobulínicas tipo uno con las discrasias de células plasmáticas.
También los anticuerpos antifosfolipídicos, si hay fenómenos isquémicos que me hacen pensar en trombosis y que tengo que diferenciar de una trombosis relacionada con una trombofilia. Y e el estudio de otras trombofilias, por supuesto, también va a ser importante en el caso de tener que hacer ese diagnóstico diferencial.
Otros autoanticuerpos. Recordemos que las vasculitis pueden asociarse a enfermedades autoinmunes sistémicas, como e, por ejemplo, un lupus eritematoso sistémico, una artritis reumatoidea, un síndrome de Sjögren. Y un hemograma especializado, donde la linfopenia me va a hacer sospechar, por ejemplo, un lupus eritematoso sistémico. Y siempre evaluar sedimento urinario y orina de 24 horas, porque el compromiso renal glomerular es sugestivo de eem vasculitis.
Las serologías virales. Vimos en varias ocasiones su asociación con las vasculitis. Ah, la hepatitis B se asocia muchísimo a la poliarteritis nodosa. La hepatitis eh C y el VIH a las crioglobulinemias. Y a veces estas infecciones virales pueden dar manifestaciones clínicas similares a las vasculitis que eh pueden llegar a este puede llegar a ser útil hacer el diagnóstico diferencial. Además, que como vamos a ver, el tratamiento de la mayoría de las vasculitis es mediante la inmunosupresión y, por lo tanto, tener un perfil serológico de estos virus que pueden llegar a reactivarse con la inmunosupresión es siempre importante.
En algunos casos, podemos llegar a tener que hacer diagnóstico diferencial con otros virus, como el virus de la parotiditis o el parvovirus B19, por ejemplo. El perfil tiroideo va a ser útil según las manifestaciones clínicas. A lo mejor nos puede explicar un hipotiroidismo eem el el el compromiso constitucional, la astenia o, por ejemplo, trastornos tiroideos también pueden justificar mono o polineuropatías.
En cuanto al tratamiento, tenemos que tener presente que el tratamiento de las vasculitis va a depender no solamente del tipo de vasculitis, sino también de la presencia o no de enfermedades asociadas y fundamentalmente de la severidad del compromiso orgánico. No es el mismo el tratamiento en todas las vasculitis. En algunos casos localizados, que el principal ejemplo son vasculitis leucocitoclástica cutánea aislada, que dijimos que podían estar relacionadas con exposición a algunos fármacos o algunas infecciones menores de vía aérea superior o gastrointestinales, en ese caso el tratamiento es la eliminación del agente causal, reposo, eventualmente dosis bajas de corticoides y nada más. Pero siempre y cuando haya estudiado al paciente para asegurarme de que ese compromiso cutáneo no es una manifestación de un compromiso sistémico que necesite un tratamiento mucho más agresivo.
La colchicina puede ser útil, por ejemplo, para las úlceras orales presentes en la enfermedad de Behcet, si no tenemos otras manifestaciones eh y otro compromiso orgánico más importante. Pero en la gran mayoría de los casos, el tratamiento con vasculitis, si tenemos manifestaciones sistémicas, que lo vamos a tener en la gran mayoría de los casos, vamos a necesitar corticoides sistémicos, frecuentemente inicialmente en forma de pulso de glucocorticoides y posteriormente como eh prednisona oral y algún citostático que, según el tipo de vasculitis que tenga, puede ser ciclofosfamida. Habitualmente se usa como tratamiento de mantenimiento.
Y en algunos casos, como por ejemplo, la vasculitis de Takayasu, el metotrexato también puede ser bien. En otras eh enfermedades granulomatosas, como por ejemplo, el metotrexato se puede usar en vasculitis de células gigantes que no responden al tratamiento con glucocorticoide o que no logramos reducir la dosis de glucocorticoide. Y en algunos casos de granulomatosis con poliangeítis, generalmente las más limitadas, por ejemplo, vía aérea superior, en caso de falta de respuesta eh o en casos severos, como por ejemplo, un síndrome pulmón-riñón, podemos tener algunas otras eh alternativas.
El síndrome pulmón-riñón relacionada con la eh enfermedad antimembrana basal glomerular necesita realización de plasmaféresis para rápidamente eliminar esos anticuerpos patogénicos. A veces las inmunoglobulinas también son una buena opción. Y en casos refractarios, podemos usar algunos biológicos, como por ejemplo, los anticélulas B, como el rituximab.
Finalmente, y como conclusión, podemos decir que el desafío del manejo de las vasculitis es, en primer lugar, reconocer estas manifestaciones tan diversas, tan proteiformes, que son consecuencia de la inflamación o el compromiso vascular y, por lo tanto, la isquemia en diferentes localizaciones. Y también son productos de la inflamación sistémica. Entonces, juntar las manifestaciones que tiene este paciente para determinar un patrón clínico, analítico, de imágenes y de anatomía patológica que es más característico de cada enfermedad nos puede ayudar para establecer un diagnóstico claro lo antes posible y de esa manera administrar una terapéutica eficaz tempranamente, monitorear la respuesta al tratamiento, prevenir la progresión de la enfermedad y adelantarse a las recaídas.
Espero que les haya sido útil la clase. Muchas gracias por su atención. Les dejo mi correo electrónico. Estaría encantada de contestar sus dudas y comentarios. Y hasta pronto.