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Bueno, mi nombre es María Eugenia Pasadores, soy médica anestesióloga, experta en tratamiento del dolor y mi presentación es en referencia al manejo de opioides en el adulto mayor, teniendo en cuenta que es un un gran desafío como anestesiólogos manejar en el contexto del perioperatorio con este grupo etario por varias de las razones que probablemente ya la las han estado viendo, pero también teniendo en cuenta que son pacientes que también están expuestos a patologías que producen dolor crónico y las estadísticas son alarmantes en cuanto a la cantidad de de pacientes afectados por esto. Más del 50% de los pacientes adultos mayores.
Y cuando uno investiga más en profundidad, eh nos enteramos de que esta prescripción de opioides se da en tasas aún más altas que entre otros grupos eh en diferentes grupos etarios. Eh, es por esto que los adultos mayores también son vulnerables en este sentido y y sobre todo por los efectos indeseables de los opioides. Lo que es importante resaltar es que si bien uno tiene el concepto desde siempre de que los opioides quedaban relegados a su uso en patología crónica oncológica, hoy por hoy cada vez se avanza más en la prescripción de estos fármacos para todo lo que es dolor crónico benigno. Entonces es algo a tener en cuenta y en estos pacientes que por ahí tienen un consumo prolongado, obviamente que estos efectos indeseables se pueden hacer presentes si no tienen un un adecuado o un cercano control.
Eh, y justamente por esto es que eh son proclives al uso persistente y a otra eh a otra problemática, el uso indebido de opioides. Son pacientes que quizás luego de una cirugía quedan con una indicación de un opioide, a veces un tramadol que nadie controla, que por ahí llevan meses y a veces se transforman en en un año, que estos pacientes están eh tomando un tramadol o dos o tres por día y recaen en un uso indebido de estos opioes. Esto a veces es lo que uno ve en un consultorio de dolor crónico, pero bueno, creo que que hay que tenerlo en cuenta y me parece que es un dato relevante.
Y lo otro muy importante es que el dolor en los adultos mayores está subestimado y substratado. Subestimado, porque en general uno pregunta en en el contexto de una de una visita preanestésica, generalmente uno pregunta, ¿qué medicación toma? Y uno le pone el acento al antihipertensivo, al antiarrítmico, a a la a la medicación por una diabetes. Pero es poco frecuente que uno pregunte medicación por el dolor y y qué medicación. Con lo cual eh estos pacientes a veces uno tampoco pregunta si tiene un dolor previo y no tiene idea de la estimación de de la intensidad de ese dolor, eh, y mucho menos poder estimar eh una de las características del dolor como es la intensidad, sobre todo que la que el autorreporte es lo más importante, la manera más importante de saber cuánto dolor tiene un paciente y por eso también son dolores que están substratados.
Y es por eso que entre tantas vulnerabilidades que tienen los adultos mayores también en relación al perioperatorio y en relación a la analgesia en el perioperatorio por cosas que seguramente que por factores que que deben haber estado viendo hasta ahora que tienen que ver e con la composición corporal, con la farmacocinética o con la farmacodinamia de las drogas y con las funciones orgánicas dentro de las cuales incluimos estas funciones cognitivas, que muchos de ellos pueden estar eh con una función cognitiva deteriorada que va a hacer que haya una poca o nula valoración del dolor y que eh esto genere una interferencia, ¿no? Eh, es difícil muchas veces abordar a los pacientes con con este dolor y poder preguntar cuánto les duele. Y por supuesto siempre está presente el miedo a los efectos adversos. Entonces al al tenerle miedo al al uso de opioides, eh convertimos a los pacientes en vulnerables en cuanto al dolor.
E en líneas generales se le tiene menos miedo al antiinflamatorio no esteroideo que al opioide. Puede ser que este adulto mayor tenga que recurrir a una cirugía y que no tenga dolor previo, con lo cual es un paciente virgen de opioides. La recomendación es que vamos a tener que usar dentro de un plan multimodal, quizás tenemos que usar un fármacopió, una morfina, por ejemplo, un tramadol. Entonces, la recomendación es poder reducir esa dosis, la dosis que uno conoce habitual de morfina a un 30 a un 50% por estas características que venimos hablando de estos pacientes. Y si bien uno hace una dosis de carga intraoperatoria en el quirófano, siempre en la sala de recuperación titular al paciente, siempre intentar preguntar cuál es la intensidad del dolor y siempre empezar bajo esta eh premisa de la Yasp de comenzar bajo y avanzar lento.
Y nos podemos guiar por esta por esta tabla, esta regla. Esta es la regla del 10025 para poder empezar a titular. Entonces, fíjense, si es un adulto mayor, sano, eh, de menos de 70 años, voy al 100%. Dosis de carga, 0,1 mg kg. Ahora, si este adulto mayor está enfermo o si es sano pero que tiene más de 70 años, ahí ya me desplazo a la a la otra e a la otra columna de la tabla al 50%. Y si este es un paciente anciano, no sé, pongamos, perdón, por ejemplo, un paciente de de 90 años, disminuyo a la columna del 25%, con lo cual la dosis de carga del paciente va a ser de 0,025 mg kg. Por supuesto que tengan en cuenta también no solo la edad, sino el impacto noceptivo. No es lo mismo una cirugía de un páncreas que una cirugía de una tiroides, por ejemplo. Entonces, cuando las cirugías son debajo a moderado de impacto no suceptivo la dosis la disminuyo al 50%. Y con las comorbilidades lo mismo, un paciente eh anémico en mal estado general o con alguna alteración respiratoria, disminuyo la la dosis a un 50%. Y ojo, si mi plan estratégico de estrategia analgésica considera el uso de antiperalgésicos. Entonces ahí cuando uno hace esta asociación con, no sé, lidocaína, quetamina, clonidina, la que ustedes usen durante el intraoperatorio, considerar bajar las dosis de morfina y e ir ajustando en sala de recuperación o en los días sucesivos y tener en cuenta esto que esta premisa, ¿no?, de que los ancianos presentan en el postoperatorio inmediato mayor incencia de episodios de bradipnea e hipoxia. Y un paciente con eh algún signo de sedación es la antesala la depresión respiratoria, que si bien es un síntoma, un efecto adverso poco frecuente, cuando ocurre es e es desastroso.
Otro consejo es este, ¿no? Cuando utilicen bombas de infusión continua de morfina, háganlo a la menor concentración posible. Usen concentraciones eh de morfina fijas y vayan variando la tasa de infusión, la velocidad de administración. ¿Por qué esto? Porque tenemos que hacer analgesia segura. Si yo hago infusiones muy concentradas y ocurre algún evento o no me estoy manejando porque no tengo una bomba de infusión y simplemente lo estoy haciendo por goteo o con la chapita o con la ruedita, bueno, hay que tener en cuenta que pueden pasar cosas, pueden cometerse errores y puede, si yo la tengo más concentrada, la posibilidad de que pase mayor cantidad es mayor y necesitamos que el paciente esté seguro.
Ahora volvamos para atrás. Estuvimos hablando de un paciente que quizá no tenía dolor, no estaba tratado con en forma crónica con opioides. Pongamos ahora el caso de un paciente que viene con un dolor e de columna de larga data por ahí lleva un año con dolor de columna eh y está tratado en forma crónica con opioides. Nosotros ese paciente lo consideramos tolerante o piores porque creemos, o sea, porque seguramente ya está sujeto a un fenómeno de tolerancia que para recordar es la disminución progresiva del efecto de un fármaco en el tiempo. Entonces, para poder mantener el mismo efecto, voy a tener que ir ajustando la dosis en general. Voy a tener que ir aumentando la dosis del opioide. Y es así que este paciente no llega con medicación opioide a la sala quirúrgica. Entonces es importante este concepto. Es un paciente que está consumiendo apioes. Entonces yo no puedo suspender de manera brusca porque yo le puedo generar una abstinencia a ese paciente y necesito que la analgesia sea eficaz. Este concepto es importante para qué, para que no hagamos como que el paciente no está recibiendo morfina o no está recibiendo metadona o no está recibiendo oxicodona. Porque si tengo en cuenta el antihipertensivo que el paciente toma, también tengo que tener en cuenta que este paciente está recibiendo opioides y que es un paciente que ya tiene un sistema nervioso central que ya está sensibilizado y al cual se le va a sumar el impacto noceptivo de una cirugía.
Entonces, este es el desafío que tenemos como anestesiólogos, ¿no? Mantener este equilibrio entre la analges eficaz y prevenir la abstinencia. Para la análgis eficaz siempre multimodal, siempre titular, hacer una evaluación sistemática de la intensidad de dolor de ese paciente y usar escalas adecuadas. Tengan en cuenta que estos pacientes, aparte de que pueden tener trastornos cognitivos, son pacientes que por ahí no escuchan bien, no no ven bien. Entonces, cuidado con qué escala utilizamos. Y para prevenir la abstinencia es importante esto, no suspender el loopio de una manera brusca. Tenemos que continuar con la dosis habitual del agonista puro en el perioperatorio y pensar que vamos a tener que hacer un reemplazo equipotente, hay que multimoder, pero además a esta dosis habitual con la que ya viene, tenemos que sumar una dosis de opioide extra según el impacto noceerptivo y considerar que después de la recuperación lo que yo tengo que hacer es disminuir lo que yo agregué para el impacto de la cirugía, pero el paciente tiene que volver a la dosis habitual que traía del opioide.
Entonces, como regla general, tengo que continuar con la dosis habitual del opioide de base durante el perioperatorio y sumar una dosis de opioide de acción corta para tratar el dolor agudo perioperatorio. Si este paciente va a recuperar pronto la vida oral porque la cirugía fue por una fractura de tobillo, entonces yo voy a continuar con el mismo pio lo que sé tener que tener en cuenta es que por ahí eh administrar una última dosis 2 horas antes de la cirugía, de manera que pueda retomarlo a iguales dosis y a iguales intervalos para cubrir el basal y solamente agrego el opio de para el impacto no activo, el nuevo impacto tonoceptivo. Pero si este paciente tiene otro tipo de cirugía, una cirugía abdominal donde va a quedar varias horas con nada por boca, o sea, que estas horas de ayuno van a ser prolongadas, tengo que primero el opioide que tenía vía oral, sea morfina, sea oxicodona, sea metadona, rotarlo a morfina endovenoso. Si tomaba el tramadol oral, pasarlo a tramadol endovenoso. Tengan en cuenta que 1 mg de tramadol oral es 1 mg de tramadol endovenoso. Es uno a uno la relación. Si el paciente tiene puesto un parche de buprenorfina fentanilo, no lo quiten, déjenlo colocados y adicionar analgesia para la cirugía. Si tengo un paciente que viene con metadona oxicodona, primero lo roto a amorfina oral y después amorfinando endovenosa. Y tengan en cuenta que en pacientes con altas dosis de opioides y de opioides potentes y puntualmente me refiero a la metadona consideren una internación previa para poder hacer esta rotación porque suelen ser eh rotaciones complejas. Y por supuesto, una vez que el paciente eh eh se está se está por ir de alta, vayan disminuyendo de manera gradual el adicional de opioide para que retome a a la dosis habitual del opioide al cual estaba acostumbrado y reconvertir siempre manéjense con la equipotencia.
Esta rotación debe ser individualizada y con respecto a las tablas hay muchas. Hay no hay una mejor que otra. Traten de usar con la que se sientan más familiarizados o o con las que le parezca más fácil porque son todas similares, son todas empíricas. En realidad están hechas en base a pacientes con dolor crónico oncológico. Entonces, bueno, no es tan no es tan exacta. Son solamente guías. Guías para que ustedes arranquen este proceso de rotación que siempre van a tener que ir modificando. Por ahí tienen que hacer ajustes, o sea, con esta rotación inicial no está todo hecho, sino que tengo que seguir controlando para ver eh si necesito hacer algún ajuste. Y en pacientes que tengan factores de riesgo para depresión respiratoria, por asociación medicamentosa, porque son pacientes frágiles y demás, o porque son pacientes, no sé, se me ocurre, un paciente con eh con un SAOS, entonces siempre empiecen con los factores de corrección más bajos y sobre todo si hay asociación con antiperalgésicos.
Este es un ejemplo. Esta es la que a mí me me es la que a mí me gusta, es con la que me siento cómoda, es con la que sé usar. Hagan ustedes lo mismo. Elijan una tabla de equipotencia y con esa se tienen que manejar. Entonces, pongamos un ejemplo. Ustedes reciben un paciente que eh está medicado con 120 mg por día de morfina, morfina oral de forma crónica y ese paciente de manera urgente tienen que hacerle una cirugía digestiva. Entonces, lo primero tengo que rotar esa morfina oral endovenosa. Y como yo sé que la conversión es 31 oral endovenosa, esos 120 mg de morfina van a corresponder a 40 mg de morfina endovenosa. Esa esa cantidad es mi basal, es lo que el paciente necesita para estar calmado y a eso le tengo que agregar la dosis estimada según el impacto noceptivo de la cirugía. Entonces, ¿cómo quedaría? Hago una dosis de carga introperatoria a 0,1 mg kil de morfina en el caso de que sea por ahí un paciente de menos de 70 años, que es un paciente relativamente sano, más una dosis de mantenimiento a 0.02 a 0.04 mg kh de morfina más los 40 vasales más la dosis del rescate opioide. No se olviden de que es muy importante la dosis de rescate. Es una medida a tener en cuenta para también seguir titulando el dolor y el alivio del paciente. Y por supuesto, la recomendación siempre multimodal.
Este eh eh salió publicado en un journal en el 2020. Em, básicamente porque este tema de la buprenorfina y de la metadona eh es ha sido y sigue siendo un tema de controversia. ¿Hay que continuar o no hay que continuar? Bueno, acá este es un ejemplo de que ellos proponen continuar con la buprenorfina y la metadona en el perioperatorio. Otra cosa a tener en cuenta es que acá nosotros solamente la metadona la tenemos en una presentación vía oral nada más, con lo cual e hay que tener hacer una lectura crítica igual de este journal y tener en cuenta que siempre el manejo multimodal es el que se propone, que son pacientes que pueden requerir dosis más altas de lo piodia agonista y que eh tener las consideraciones postoperatorias antes y después del alta durante el tiempo que esté el paciente en el en el hospital o en la institución, continuar con la buenorfina y la metadona en un plan multimodel y después del alta, bueno, siempre hagan un seguimiento.
Y yo acá como para que sea lo más práctico posible este tema, porque son cosas que uno habitualmente ve en el quirófano, porque así vienen los pacientes, entonces hagamos unos ejemplos prácticos. Si viene con oxicodona 60 mg, dijimos que primero lo tengo que convertir a morfina endovenosa y la equivalencia es 1,5 a dos veces la oxicodona más potente que la morfina. Para que las cuentas sean más fáciles también siempre yo tomo como factor de corrección dos. Entonces 60 mg de oxicodona bioral corresponden a 120 mg de bioral e de morfina biooral. Después esta morfina bioral la convierto en endovenosa. Entonces son 40 mg eh de morfina endovenosa. Quiere decir que esos 60 mg que el paciente viene eh trae que le son administrados por día, van a corresponder a 40 mg de morfina endovenosa. Ese es el vasel más lo que ustedes van a agregar extra, ¿no? por el impacto no se activa. En el caso del tramadol es es fácil, la la relación es uno a uno, entonces e eh uno a uno me refiero a vía oral, a a endovenosa tramadol, pero tengan en cuenta que el tramadol es 10 veces menos potente que la morfina, con lo cual esos 280 mg de vía oral o vía endovenosa van a corresponder a 28 mg de morfina. Hasta acá todo es relativamente más fácil. Con respecto al parche transdérmico, dijimos que en la medida de lo posible este parche transdérmico lo vamos a dejar colocado y sobre eso vamos a agregar e vamos a agregar un basal.
Con respecto a la a la buprenorfina, recuerden que es un agonista parcial mu que tiene eh la característica de que e tiene una alta afinidad eh por el receptor, pero tiene una lenta disociación y que es una droga que históricamente se decía que eh tenía un efecto techo para la depresión respiratoria. Hoy eh se cree que esto no es tan así y esto hay que tenerlo en cuenta. Entonces, lo que uno lee como buplenorfina, parches de 5 mg, en realidad es eh se liberan 5 microgr, con lo cual en el día son 120 micrograorfina y ahí tienen que hacer la e el traspaso amorfina endovenosa. Entonces, esos 120 microg de buprenorfina son 7200 mic de morfina, que son 7,2 mg. Entonces en un paciente si yo le voy a retirar este parche de buprenorfina, tengo que tener en cuenta que van a ser equivalentes a 7,2 mg día de morfina. Y si esto era complicado, más complicado es la metadona. La metadona. Es una droga. Eh, esto es bastante personal. Para mí es difícil de manejar pacientes con metadona. E y y esto es porque es un agonista puro mu, es un antagonista del receptor NMDA. Nosotras solamente lo tenemos en formulaciones para vía oral. Tengan en cuenta que es una droga que prolonga el intervalo QT. Entonces, ojo con las asociaciones, hay que tener en claro bien estas interacciones. Y eh el tema es que no hay una conversión eh única, no hay una no hay en realidad no hay una equivalencia única. Eh puede ser entre 4 a 10 de de metadona equivalen a uno, o sea, la relación sería 4 a 10 a un de morfina. Y esto tiene que ver que no es lo mismo que el paciente esté tomando la metadona hace 20 días que un paciente que lo viene tomando hace un año. Entonces, la metadona es cuatro a 10 veces más potente que la morfina. Entonces, yo tengo 20 mg de metadona por vía oral. Voy a tomar en cuenta el factor de corrección más alto si hace poquito que lo está recibiendo. Entonces, van a corresponder corresponder a 200 mgoral de morfina. Y luego lo que me queda hacer es vía oral de morfina a viendovenosa, con lo cual esos 20 mg de metadona equivalen a 67 mg de morfina endovenosa. Y yo les dije que eh no es lo mismo 20 días que 12 meses. Pongamos otro ejemplo. 30 mg oral desde hace 12 meses. Elijo el factor de corrección menor. Elijo cuatro. Entonces, finalmente quedan 30 mg de metadonavia oral que van a equivaler a 40 mg de morfina endovenosa.
Bueno, espero que se haya comprendido. Me parece que lo más importante es que tengan en cuenta el el opioide que el paciente está recibiendo. Téngalo en cuenta como tomamos en cuenta muchas otros fármacos. No es lo mismo eh esta sensibilidad que tiene el paciente al dolor, que por eso también está recibiendo un opioide, que el que no tiene un dolor y que por ende no lo recibe e e hacerlo en en máximas eh condiciones de seguridad. Cualquier cosa, ese es mi mail. Pueden escribirme si hay algo que no quedó claro. Por supuesto que puedo colaborar también en el en el foro para cualquier consulta que ustedes tengan. Muchas gracias. [Música]