T2 CTBMF Módulo 19 17/05/2024 tarde

Alô, tudo bem?

D. Tudo bem, tudo bem. E você?

Tudo bem também. Você tá me ouvindo bem?

Tô sim, tá ouvindo. Barulho que eu tô com a janela aberta, mas a impressão que eu tenho aqui abafa, não é? Não tem barulho nenhum, tá normal.

Sabe que eu ia te perguntar até pelo WhatsApp, eu acabei esquecendo. São quantos alunos?

Olha, é um tema delicado. A turma tem média 18 alunos, mas não estão todos ativos. Tá? Hoje mesmo a gente teve uma média aí de oito alunos em aula.

Tá bom, tá bom, tá bom. Não, só para eu saber. E normalmente começa pontualmente às duas ou dá uns 5, 10 minutos?

Isso dá uns 5, 10 minutos, né? Agora eu já passo um recado para eles dizendo que você já está em sala para eles começarem fazendo o ingresso. Mas como alguns atendem aí simultaneamente as aulas, então acaba demorando um pouquinho. E eles também podem ir entrando durante a aula.

Tá bom. Não, sem problema nenhum. Microfone, chat, câmera aberta, a gente pode, a gente deixa à disposição deles. Tá? Mas é essa turma especificamente, eles têm um histórico de uma interação baixa. Mas aí você conduz a aula da da forma que preferir também.

Tá bom, tá bom. Eu gosto de falar, eu gosto de conversar. Fala pra cá, que não vai dar. Ó, vamos, vamos, vamos torcer, eles consigam interagir hoje.

Não, tranquilo. E o tema também é um tema bem específico, né? Então não sei.

Tá bem. Obrigada. Eu vou deixar o áudio fechado, então. E eu só começo depois que você passar os recados, é isso? Ou você, ou você não passa recado online?

Não, eu não passo o recado. Eu só comunico eles pelo, pelo chat, perdão, pelo grupo de WhatsApp que eles têm.

É, outra coisa, Dora, a aula fica, fica gravada? Tem alguma restrição?

Não, não, não. Perfeito. E eu fico aqui também acompanhando a aula o tempo todo. Então, caso eu note alguma, algum problema na apresentação de slides, conexão, você pode se comunicando comigo, tá? E aí eu tento te auxiliar da melhor forma. Eu também faço o controle aqui da presença dos alunos, eu faço esse registro. É, basicamente é isso.

Tá bom, tá bom. Seja bem-vinda ao INRO. Muito obrigada, inicialmente, pela aula. É, e boa sorte aí na aula de hoje.

Tá bom. Obrigada. E deixa eu te fazer só uma última pergunta. Tem intervalo ou normalmente é direto?

Ah, é isso, isso também fica a seu critério. Tá? Você pode sim fazer uma pausa, é, num tempo aí, 10, 15 minutos, 20, de acordo com, com o andamento da aula. É, e aí você pode conduzir também. Tá? E aí outra, outra ressalva é, caso a aula não precise ir pontualmente até às 18, caso acabe um pouquinho antes ou um pouquinho depois, também não tem problema.

Tá bom, tá bom. Que eu acho que depende um pouco da interação deles também, né?

Isso, depende. Fica sempre em aberto essa questão.

Tá, tá bom. Combinado. Ok, doutora. Obrigada.

Obrigada você. Imagina.

Oi, gente, boa tarde.

Boa tarde. É, a gente vai começar. É, vocês me ouvem bem, né? Eu tinha testado com a Paloma, mas agora tá dando para ouvir. Consegue me dar um retorno, Paloma?

Tá sim, Doutora. Obrigada. Então, em primeiro lugar, eu queria agradecer muito o convite da Dra. Sandra. É um prazer estar aqui com vocês hoje. A ideia é a gente conversar um pouquinho sobre os conceitos e as principais vias de nutrição dentro do ambiente hospitalar dos pacientes internados. Eu sou a Fernanda, eu sou enfermeira do time de terapia nutricional lá do HIAE, e a gente vai passar hoje à tarde juntos. Então, discutir um pouquinho sobre o tema. Eu estava até conversando com a Paloma, que eu falei que eu não gosto de falar sozinha. Então, lá que está aqui com a gente agora, se tiver dúvida mais tarde, se entre alguém que tiver dúvida, então fiquem à vontade para me interromper e me questionar no momento que for da aula. Tá? Então, a gente vai começar falando um pouquinho. É, essa agenda que a gente tem de proposta para hoje. E normalmente, a gente não consegue começar a falar do conceito de nutrição, falar do conceito das vias de nutrição sem a gente entender como que é o cenário da desnutrição dentro do ambiente hospitalar. Tá? Então, eu trouxe aqui para vocês esse estudo que ele é bem, é, famoso e bem impactante. Tá? Que é o Ibra Nutri. O Ibra Nutri, ele é um estudo que ele já é antigo, é de 1996, mas ele foi revisto. E mesmo nessa revisão que foi realizada, os dados, eles não continuam diferente do que eles eram. Tá? Então, o que que eles encontraram quando eles foram avaliar a taxa de desnutrição dentro dos hospitais do Sistema Único, aqui no, dos hospitais brasileiros? Foi encontrada uma taxa de 48.1 de desnutrição dos pacientes internados. Então, se a gente for parar para pensar, quase 50% dos nossos pacientes dentro dos ambientes hospitalares, eles têm desnutrição. Se a gente for parar para pensar também, esse estudo de 1996, quantas coisas que já mudaram de lá para cá? Então, se a gente for parar para pensar em coisas simples, o nosso celular hoje, a tecnologia que tem, e como que ele era naquele tempo, os carros. E quando a gente para para pensar na desnutrição, que é uma, é um sítio que afeta tanto assim a população, a gente não conseguiu, é, mudar muita coisa em relação a isso. E dentro desse, dessa porcentagem, 12.6 eram pacientes desnutridos graves e 35.5 desnutridos moderados. Ou seja, a gente, além do paciente ter desnutrido, ainda tem um grau aí bem grave de desnutrição. Tá? Quando a gente pensa, é, em relação ao número de dias, será que tem alguma alteração que a gente tem um número maior de dias? Então, paciente tem mais risco de desnutrir? Então, o que que a gente tem de informação? Que os pacientes que permanecem dois dias internados no hospital, eles têm 30% de chance de adquirir o diagnóstico de desnutrição. Pacientes que permanecem 7 dias, eles têm 45% de chance de adquirir a desnutrição. E os pacientes que têm mais de 15 dias de internação, a chance deles virarem as pacientes desnutridos, ela chega até 60%. Ou seja, às vezes a gente tem esses pacientes que já internam desnutridos, às vezes por conta de alguma cirurgia que não consegue se alimentar direito, ou às vezes até por conta de disfagia, algum, algum problema mais mecânico. E quanto mais tempo esse paciente vai ficando hospitalizado, maior ainda pode complicar essa desnutrição, ou ele pode vir a virar um paciente desnutrido dentro do ambiente hospitalar. E os pacientes que são mais acometidos são os pacientes que têm infecções graves, pacientes traumatizados que têm uma ingesta diminuída. Então, por cirurgia, por disfagia, ou às vezes pelo próprio curso do envelhecimento, que esses pacientes, eles vão ficando mais inapetentes, ou então por uma restrição de ingesta hídrica, instabilidade hemodinâmica e uma diminuição nutricional. Então, esses são os pacientes que têm maior risco de desnutrição dentro do ambiente hospitalar. Se a gente não trata essa desnutrição, quais são as consequências, né? Né? Então, a gente tem aumento do índice de morbimortalidade. Então, esses pacientes, eles têm maior risco de complicação e maior risco de mortalidade. O tempo de internação hospitalar acaba aumentando, aumenta risco de reinternação. Se esse paciente tem alta, a gente tem uma piora no sistema imunológico desses pacientes, porque todo paciente que é desnutrido, ele não tem o sistema imune, é, 100% para dar conta de novas infecções. Então, esse paciente cada vez mais, ele vai piorando. Eu tenho uma demora no processo de cicatrização, aumento do risco de complicação cirúrgica e infecção de lesão por pressão. Então, hoje em dia, dependendo até da cirurgia que a gente vai fazer, já existe algumas recomendações de fazer preparo. Então, vamos supor, se eu pego um paciente que ele já é desnutrido, ou então eu percebo que ele está emagrecido, e quando a gente vai fazer a análise desse paciente, a gente tem a informação que ele tem uma perda de peso importante. Às vezes, antes de fazer a cirurgia, adequada que a gente tente, pelo menos, atenuar essa perda de massa que esse paciente está tendo, essa perda de peso, para que a gente possa programar essa cirurgia no momento mais oportuno. Aumento de custo para todo o sistema de saúde, porque todas as vezes que eu tenho paciente desnutrido, se ele não cicatriza direito, ele pode desenvolver lesão por pressão. Então, a gente começa a ter uma série de complicações relacionadas à desnutrição, e isso, por consequência, acaba aumentando todo o custo do Sistema Único de Saúde. Quando a gente pensa, né, né, quais são esses pacientes, né? Quem são os pacientes que podem ser afetados aí, que eles podem sofrer alguma alteração que eles não consigam se alimentar? Então, eu tenho os pacientes graves. Então, um paciente que está dentro de um cenário de uma unidade intensiva. Eu tenho os pacientes idosos. Eu tenho esses pacientes cirúrgicos. Então, esses são os grupos de pacientes que acabam aí sendo mais afetados em relação ao cenário de desnutrição dentro do ambiente hospitalar. Ah, em 2018, o foi lançada uma campanha "Diga não à desnutrição". Tá? Ela foi uma iniciativa da Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral. E a ideia era trazer a público, é, o conhecimento da prevalência da desnutrição. Porque da mesma forma que eu falei para vocês, e talvez para vocês não fosse tão óbvio o quanto a gente tem de desnutrição dentro do ambiente hospitalar. Então, para toda a sociedade, de certa forma, não é? Então, a ideia era realmente trazer isso, trazer esses dados novamente, que não mudaram nesses anos, para que isso realmente a gente consiga fazer alguma coisa em cima dessa problemática. E com isso, eles fizeram um método mnemônico, né, de "Diga não à desnutrição", onde eles colocaram 11 passos importantes para combater a desnutrição. Então, determinar o risco e avaliação nutricional desses pacientes. Estabelecer as necessidades calóricas. Então, quanto ter o paciente precisa de caloria, quanto que ele precisa de proteína, ele precisa de algum micronutriente específico. Sabe, a perda de peso e acompanhar o peso a cada 7 dias. Então, assim, para a gente, às vezes parece até meio bobo, a gente falar de peso, mas peso é a ferramenta que a gente tem que ela é a mais baixo custo, a mais acessível, mesmo dentro dos ambientes hospitalares. E embora ela não consiga distinguir a perda de massa magra, a perda de gordura, a gente consegue ter um parâmetro ali com toda a clínica do paciente. Então, a importância da gente, é, reavaliar esse paciente a cada sete dias em relação ao peso. Não negligenciar o jejum. Utilizar métodos para avaliação e adequação nutricional ingerida versus estimada. Ou seja, a nutricionista foi lá, fez todo o cálculo bonitinho, mandou o almoço para esse paciente, nos cálculos está tudo lindo, mas será que ele está conseguindo ingerir o que ele está recebendo? Então, esse acompanhamento a gente precisa fazer para que esse paciente ele não entre de desnutrição. É, avaliar massa e função muscular. Então, eu preciso ter massa muscular, mas eu também preciso ter função. Reabilitar e mobilizar o paciente precocemente. Implementar pelo menos dois indicadores de qualidade, porque o indicador de qualidade, ele vai conseguir mensurar para saber se a gente realmente está atingindo o nosso objetivo. Continuidade no cuidado intra-hospitalar e registro dos dados em prontuário. Então, a gente fazer o cuidado que a gente dá dentro do hospital, também já fazer a transição para domicílio. Acolher e engajar o paciente familiar no tratamento e orientar esse paciente para alta hospitalar. Então, esses são os 11 passos que foram, é, desenhados aí para a gente tentar, pelo menos, mitigar um pouquinho dessa desnutrição dentro dos hospitais. Que que eles trazem muito forte nessa campanha, que é bem interessante, que assim, é, nem todo mundo vai conseguir implementar os 11 passos, mas que a gente consiga pelo menos implementar três passos, já seria um passo que a gente está dando aí para combater a desnutrição no ambiente hospitalar. E para combater, então, a gente precisa fazer avaliação nutricional desse paciente, porque aí a gente consegue estabelecer o início da terapia nutricional e a qualidade do tratamento. Então, a nutricionista, ela vai ver a massa muscular, ela vai ver força, ela vai ver peso, ela vai ver medidas desse paciente para começar a guiar essa terapia nutricional. E aí, agora, a gente entra propriamente dito, é, na terapia nutricional. É, então, na verdade, assim, a intervenção nutricional, ela pode ser capaz de reduzir o tempo de permanência no hospital. Então, se a gente fizer uma estratégia direcionada, guiada e que o paciente realmente consiga receber, a gente diminui o tempo dele no hospital. Com isso, a gente consegue aumentar a rotatividade de leitos, ou seja, pro hospital acaba sendo mais lucrativo e pro paciente acaba sendo mais benéfico, porque ele fica menos tempo internado, menos risco de, de infecção. A gente melhora os resultados clínicos desses pacientes e a gente consegue reduzir custo. Então, a gente investir em terapia nutricional, e tem vários estudos que mostram isso, que a gente investindo em uma boa terapia nutricional, a gente consegue reduzir custos hospitalares, porque a gente diminui tempo de hospitalização, a gente diminui risco de complicação. Então, isso acaba sendo custo efetivo para as instituições. E quando a gente pensa nesse cenário, a terapia nutricional, quando a gente fala, é, ela é bastante complexa. E por ser complexa, a gente precisa de uma equipe bem coesa. Então, o trabalho desses especialistas em conjunto, eles permitem integrar, harmonizar, complementar os conhecimentos e habilidades dessa equipe para intervir e acompanhar o tratamento de distúrbios nutricionais. Então, como eu falei no começo, eu sou enfermeira e eu faço parte do time de terapia nutricional lá do hospital. Então, a importância da gente trabalhar na multiprofissionalidade é extremamente benéfica para o paciente. Tá? Então, aqui ele permite com que a gente consiga, é, dar uma assistência mais adequada. Então, na verdade, a Etn, ela é regulamentada pela Anvisa, tá? Só para vocês saberem que a equipe multiprofissional de terapia nutricional. Existem duas portarias que são assim, as duas mais importantes. Então, é a portaria 272, que fala sobre a nutrição parenteral, e a RDC 503, que fala sobre os requisitos mínimos para que a gente possa fazer terapia nutricional nesses pacientes. Então, os grupos, eles são formados por médicos, por nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos. E todos esses, essa equipe multi, ela tem que ser habilitada e treinada para a prática da terapia nutricional. Então, eles têm título, a gente tem título de especialista. Então, tem que realmente ser uma pessoa dedicada aí para a terapia nutricional. E a ideia de ter um time de terapia nutricional dentro dos hospitais é acompanhar a performance assistencial através dos indicadores que a gente falou e desenvolver protocolos, auxiliar a equipe de assistência, a equipe na assistência direta ao paciente. Só para vocês entenderem, quando a gente fala de terapia nutricional, a terapia nutricional não é algo recente. Então, desde 1975, quando foi fundada a Sociedade Brasileira de Nutrição, é, Enteral e Parenteral, aí no, no passar dos anos, foi desenvolvida a portaria 272, que eu falei para vocês. A resolução 63, é, é, foi em 2000 e ela foi revisada agora em 2021. Embora ela não tenha tanta, é, alteração. E desde então, de 1975, que a gente vem debatendo sobre terapia nutricional no ambiente hospitalar. E quando a gente pensa, né, em terapia nutricional, quais são as vias, né, que a gente tem de alimentação? É, por onde que a gente poderia, é, se alimentar? Vocês conseguem me dizer? Tem alguém que se sente confortável para, para dizer?

Então, alguém quer falar?

Não, eu ia dizer por sonda.

Obrigada, Lais. Então, a sonda é uma das vias. Mas fora a sonda, qual que seria a via mais fisiológica para alimentação?

A via oral mesmo, né?

A via oral. Então, sempre quando a gente fala de terapia nutricional, a gente sempre vai querer, mesmo dentro do ambiente hospitalar, que esse paciente ele vá pela via mais fisiológica. Então, a via mais fisiológica seria a via oral. Não consigo alimentar esse paciente, e depois a gente vai ver aqui, né, se a gente realmente não consegue nada, ou se ele não atinge a porcentagem que ele necessita, aí a gente iria para as sondas, que são as nutrições. Então, a gente também vai discutir quais são as vias que a gente consegue fazer esse tipo de alimentação. Não consigo usar o trato gastrointestinal, por onde que eu posso nutrir esses pacientes? Alguém sabe me dizer? Será que por acesso venoso também conseguiria alguma coisa?

Seria por acesso venoso, que daí são as parenterais.

Então, assim, a gente tem essas três vias para conseguir nutrir os pacientes. Lembrando que sempre que esses pacientes internem, a nossa ideia é ser o mais fisiologicamente possível com eles, né? Essa introdução da nutrição. E a gente vai caminhando. Ah, tem condição via oral? Não, não tem condição via oral, porque ele fez uma cirurgia, ele não está conseguindo deglutir. Não, não tem. Ele tem disfagia. Precisa avaliar. Aí a gente pensa, e o trato gastrointestinal dele está viável? Eu consigo alimentar ele pelo trato gastrointestinal? Por mais que eu não utilize a mecânica da mastigação, a via oral sim. A gente vai para as sondas. Aí nas sondas, a gente vai ver também mais para frente, a gente vai pensar em tempo de terapia, porque daí eu utilizo vias distintas. Não consigo usar o trato gastrointestinal, aí a gente teria via parenteral, que daí são os acessos. Então, eu posso fazer tanto por veia central ou acesso periférico. E daí a gente vai entender um pouquinho melhor sobre isso.

Obrigada, Lais.

Eu que agradeço. E daí, quando a gente pensa em terapia nutricional, a gente vai começar então também discutindo aqui da via mais fisiológica para a via menos fisiológica. Então, a gente vai começar a falar um pouquinho da terapia nutricional oral. Todas as vezes que esses pacientes internam, a gente precisa acompanhar essa aceitação, né? Então, isso principalmente das principais refeições, que são as quatro refeições, é, primordiais. Então, de jejum ou café da manhã, o almoço, o jantar e a ceia. Tá? Então, a gente precisa que esse paciente ele aceite uma certa porcentagem dessa alimentação. E como que a gente acompanha isso? Eu não sei se alguém aqui já teve internado, já acompanhou alguém internado. A gente normalmente manda os pratos e ele tem algumas porções que são pesadas e tudo mais. Então, a gente vai ter dentro da porcentagem de aceitação, excelente, quando esse paciente ele consegue realmente comer tudo que está sendo enviado para ele. Adequada, quando ele consegue comer 75%. Regular ou inadequada, quando ele come 50%, ou seja, metade do que foi, ele está conseguindo é ingerir. Baixa, quando ele come 25% do que foi. E recusa, quando ele não come nada do que foi. Só que como que a gente vai avaliar isso no olhômetro, né? Então, fica um pouco difícil de julgar. Então, a ideia é que as instituições elas tenham um formulário de acompanhamento. Então, por exemplo, esse formulário aqui, hoje em dia, ele é digitalizado. Então, ou o acompanhante, ou o próprio paciente, se ele tiver condições cognitivas, ele consegue entrar e ele vai colocar a porcentagem. Então, ele vê aqui a foto do pratinho. Ah, não comeu nada. Ah, comeu 25%. Então, ele vai pintando aqui o pratinho de acordo com o que ele vai comendo. E aqui tem a porcentagem de adequação, tanto do café da manhã, almoço. Então, tem de todas as refeições. E com isso, no final do dia, a nutricionista consegue fazer uma avaliação do quanto esse paciente está ingerindo para a gente pensar, não, o tratamento realmente ele está sendo efetivo? Não, o tratamento não está sendo efetivo. Será que adianta a gente fazer isso de um dia só? Se eu perguntar aqui para vocês, todo mundo aqui come a mesma coisa todos os dias? A gente come igualzinho a mesma quantidade? A gente tem a mesma fome todos os dias?

Não.

Não. Tem. Tem dia que a gente está com mais fome, tem dia que a gente está com mais, menos fome. Depende do que, se a gente fez atividade física, se não fez, ou às vezes um dia anterior, porque a gente quer comer a, a, a perna da mesa, né? Quer comer chocolate pelos olhos, né? Então, e a gente não tem. Então, o ideal é que esse acompanhamento ele seja feito por três dias consecutivos para que a gente consiga ter uma ideia de realmente, ó, esse paciente não está comendo, ou então não é o primeiro dia, foi um dia que foi exceção, não estava com o seu apetite, mas nos outros dias ele conseguiu se alimentar bem. Então, é dessa forma que a gente faz o que a gente chama de recordatório alimentar. Tá? Quando o paciente não tem condições cognitivas e não tem acompanhante, quem acaba fazendo isso lá na instituição onde eu trabalho, por exemplo, é o copeiro. Quando ele vai retirar a bandeja, ele olha e ele faz a avaliação do que foi consumida ou não. Porque daí a enfermagem oferta, só que o copeiro que retira e faz essa anotação. Então, aí a gente consegue ter uma ideia do quanto está sendo ingerido pelo paciente. Tá tudo bem até aqui, gente? Tudo certinho? Suplemento nutricional por via oral. Então, assim, todas as vezes que a gente tem um paciente que ele não está se alimentando de uma forma adequada, é, a nutricionista faz todos os cálculos para esse paciente. Ah, ele precisa de 1800 calorias por dia, é, 80 gramas de proteína por dia. Então, se o paciente não consegue atingir isso pela via oral de uma forma espontânea, acabam entrando suplementos nutricionais. Então, a ideia do suplemento, ou é complementar a nutrição oral desse paciente, ou então ela tem algum destino específico. Então, por exemplo, ah, eu tenho um paciente que vai fazer cirurgia. Então, eu preciso de imunomodulação. Então, eu vou utilizar esse suplemento com essa finalidade para esse paciente. Não, o paciente realmente ele está perdendo peso. Então, vou utilizar um suplemento com muita caloria para conseguir tentar atenuar essa perda de peso desse paciente. Então, ele pode ser usado nessas situações. E dentro desses suplementos, que são aquelas garrafinhas, eles têm tantos os macronutrientes, que são proteína, carboidrato, gordura, quanto os micronutrientes. Então, pode ter algumas vitaminas específicas. Então, por exemplo, se o paciente tiver lesão por pressão, normalmente ele vai ter arginina, ele vai ter prolina. Então, eles são, normalmente, eles podem ser específicos. E quando a gente envia esses suplementos nutricionais, ele é contabilizado pela nutricionista. Então, ele faz parte da dieta. O que que a gente vê às vezes acontecer dentro do ambiente hospitalar? A enfermagem não dá tanta importância para esses suplementos e acaba às vezes, eu já até ouvi, é, técnicos de enfermagem, isso há muito tempo atrás, que graças a Deus, a gente conseguiu fazer um trabalho bem legal no hospital, mas eu via na minha época de assistência, eu trabalhei 10 anos na UTI antes de ir pro time de terapia nutricional, o técnico olhando pro paciente, falava assim: "Ah, não, mas ele comeu tão bem, não precisa disso, não. Isso aqui é ruim, né? Vamos deixar para depois." Então, assim, o que que a gente fala muito com o profissional que está lá na ponta, que o suplemento nutricional, ele faz parte da prescrição médica. Então, se ele faz parte da prescrição, ele tem que ser encarado com seriedade. Então, a gente precisa checar e a gente precisa falar pro paciente que às vezes ele pode não ser tão gostoso, só que ele faz parte do tratamento. E o que é muito legal é que assim, hoje em dia, a gente tem uma gama gigantesca de suplementos nutricionais. Então, por exemplo, se eu tenho um paciente que ele não consegue, ele precisa de uma dieta pastosa, eu tenho um suplemento que ele parece um pudinzinho, que ele é mais específico para esse tipo de paciente. Então, além de ter uma gama gigantesca de sabor de laboratório, porque acaba mudando a palatabilidade, eu também tenho as consistências diferenciadas, dependendo do tipo de suplemento. Então, hoje em dia, eu falo que é muito difícil a gente não ter um suplemento que não agrade o paciente. Então, a gente também pode ir mudando, batendo com fruta, então a gente pode deixar aquilo um pouco mais atrativo. Em caso de, de intolerância aos suplementos, a gente sempre pede para chamar, então, ou a nutricionista do setor, ou então a própria, o próprio time de terapia nutricional, porque às vezes a gente tem um conhecimento maior assim para poder fazer esse jogo aí de troca com os pacientes. E aqui é o fluxograma que a gente utiliza lá na instituição. Então, quando que a gente decide se vai entrar o suplemento nutricional oral ou não para esse paciente? Então, a gente vai ter o relato de baixa aceitação da dieta via oral, identificada pela equipe multi ou pelo recordatório. Tá? Se eu tiver, é, essa identificação, a gente vai fazer o acompanhamento da aceitação alimentar utilizando aquela ferramenta que a gente mostrou para vocês. Tem aceitação menor que 75% por mais de três dias? Eu tenho indicação de suplemento via oral. Se não, eu não tenho aceitação que 75% por mais de três, de três dias, a gente mantém a dieta, observa e tem suplementação por enquanto. É, aí a gente vai avaliar, né, que quais são os pontos cruciais aqui? Então, vê a aceitação alimentar que é maior que 75% nesses três dias. Se sim, eu tenho a indicação do isolamento via oral. E o que que a gente precisa entender? Que aceitação inferior a 60%, incluindo já isso, incluindo o suplemento nutricional. Então, o paciente não estava comendo muito bem, a gente colocou o suplemento, manteve o recordatório para ver se ele está aceitando, porque a gente pode pôr o suplemento e ele não tomar. Aí a gente viu que está abaixo de 60%. Aí a gente teria indicação de uma alimentação através das sondas. E nesse caso, não, é, limitaria a alimentação via oral. Então, a gente pode manter o paciente que ele tem condições clínicas se alimentando via oral, comendo o que ele gosta, ou então que ele que sente, é, satisfação de comer, e o que ele não consegue se alimentar, a gente suplementa através das sondas. Tudo bem até aqui, gente? Tudo perfeito? Tá? Então, é dessa forma que a gente trabalha para fazer a avaliação. E daí, quais são os pacientes, né? Quais são os grupos de pacientes que não conseguem se alimentar? Então, a gente tem uma gama gigantesca de pacientes que não conseguem se alimentar. A gente tem os pacientes que realmente não consegue. Então, ou seja, paciente porque tem distúrbio de imagem, paciente porque tem inconsciente, paciente que teve um AVC e não conseguiu ainda se recuperar totalmente, algum tipo de neoplasia que às vezes acaba obstruindo e o paciente não consegue. Pacientes que têm doenças degenerativas. Então, eles acabam perdendo um pouquinho da cognição e eles acabam não se alimentando de uma forma, é, adequada. A gente tem os pacientes também que eles têm a ingesta oral insuficiente. Ou seja, se eu tiver um paciente que tem algum tipo de trauma, ou ele não vai se alimentar de forma nenhuma, só vai conseguir se alimentar através das sondas. Ou então, ele pode até se alimentar, dependendo do trauma, mas talvez o que ele consiga ingerir não seja suficiente. Pacientes com quadro séptico. Então, paciente com uma infecção vigente, às vezes ele acaba perdendo funções dentro dessas funções, a respiratória, e daí a gente precisa de tubo, e esse paciente não vai conseguir se alimentar de uma forma adequada. Pacientes que têm queimaduras. Por que que a ingesta oral é insuficiente? Quando a gente tem um paciente que sofre qualquer tipo de queimadura, o metabolismo desse paciente aumenta muito. Então, a demanda que ele tem diária acaba não sendo o suficiente, às vezes, o que ele consegue suprir por via oral. E os pacientes que estão intubados, que eles não conseguem aí fazer essa ingesta. A gente tem os pacientes também que eles acabam esquecendo de se alimentar. Então, os pacientes que são alcoólatras, às vezes eles ficam naquele vício de bebida e eles realmente entram no quadro de desnutrição por não lembrar de se alimentar.

Fernanda, pode falar? Posso fazer uma pergunta? Eu não sei, acho que você ainda vai entrar nisso, mas como eu vi na imagem, só para eu tirar uma dúvida, nos casos desses pacientes com sepse, com paciente, é, trauma, que sofreu um trauma, que você geralmente vai utilizar a sonda? É isso aí? Eu vou utilizar sonda.

Tá. Como que é? Daí a gente, a gente vai falar um pouquinho mais para frente. Você consegue.

Ah, tá. Segurar aí, beleza. Consigo. É porque eu estava imaginando que o paciente está intubado mais sonda. Tá bom, beleza. A gente aguarda aí, a gente fala. Daí, se eu não responder, você me me chama de novo.

A gente tem os pacientes então que têm depressão. Até mais. Obrigada. Eles acabam não se alimentando. A gente tem os pacientes que a alimentação produz dor ou desconforto. Então, assim, às vezes paciente faz quimioterapia, radioterapia, ou então tem um câncer muito importante aqui para ser tratado. Carcinoma. Eles não conseguem se alimentar. Então, eles começam a desenvolver as lesões que são as mucosites. Então, a comida para eles dói. Então, às vezes eles preferem que a gente vê que vai muito essa população de paciente. E as, são coisas geladas, coisas cítricas. Então, para eles acaba indo melhor. Só que nem sempre a gente vai conseguir atingir meta nutricional para que eles se recuperem só através da nutrição por via oral, por conta dessa restrição que eles mesmo acabam tendo pelo desconforto. A gente tem também pacientes que a alimentação pode produzir dor ou desconforto. Os pacientes que têm, por exemplo, doença de Crohn. Então, a doença de Crohn é uma doença autoimune que ela acaba irritando toda a mucosa intestinal. Então, esses pacientes eles têm diarreia na fase aguda da doença. Essa doença agudiza várias vezes. É, eles acabam ficando com muita diarreia, tem paciente que perde peso. E às vezes, por mais que a gente faça alimentação por via oral ou pela sonda, esse paciente ele está com diarreia, ele acaba perdendo peso. A mesma coisa acontece na colite ulcerativa e na pancreatite. Porque a pancreatite, às vezes, só pelo fato de pingar dieta no estômago, pela localização do pâncreas, e isso acaba causando desconforto para o paciente. E a gente tem também, gente, o grupo de pacientes que tem disfunção do trato gastrointestinal. Ou seja, eu posso ter uma síndrome de má absorção. Eu posso alimentar esse paciente por via oral, mas ele não consegue absorver. Se eu tiver uma fístula que acaba drenando muito, eu não consigo, é, alimentar esse paciente. Se essa fístula for baixa, porque se essa fístula for baixa, aqui a gente pensando no trato gastrointestinal, está aqui na porção mais alta do intestino, eu consigo passar uma sonda aqui depois da fístula e nutrir esse paciente. Mas se a fístula for baixa, o caminho da dieta vai acabar, e ele vai esfoliar, e ele não vai conseguir absorver, ele não vai conseguir ganhar peso. A mesma coisa acontece com os pacientes do, com síndrome de intestino curto. Então, às vezes, eles comem. O que que a gente acaba fazendo para esses pacientes? A gente tem um grupo lá no hospital de pacientes com falência intestinal, e eles comem por prazer, né? Tipo, porque que eles gostam de comer, e eles ficam com a nutrição parenteral, que é realmente o que eles conseguem, o que consegue manter, tipo, eles estáveis, eles com uma boa muscularidade. Então, às vezes, a gente tem esses grupos de pacientes. Então, esses são os pacientes que a gente não consegue alimentar de, de alguma forma. E o que que eu queria perguntar para vocês? Indiferente da patologia do paciente, quanto tempo um paciente quando ele interna, ele pode ficar de jejum? O que que passa na cabeça de vocês? Vocês têm ideia? Alguém chuta? Perdão, não falhou para mim. Lais, o, você pode repetir?

Fernando, quanto tempo um paciente pode ficar de jejum, indiferente da patologia, paciente interna, qual seria o indicado? Tem tempo que ele pode ficar de jejum?

Ah, vou chutar umas 12 horas.

Aí, é, eu falaria que, na verdade, assim, o ideal é que esse paciente fique o menor tempo possível, indiferente da gravidade dele. Lógico que quando esse paciente for um paciente grave, a gente, a gente vai ter que avaliar, mas o ideal é que esse paciente fique o menor tempo possível. É, em jejum. E isso, eu acho que é legal até a gente comentar aqui, é que, na verdade, até para pré-cirúrgico, hoje em dia, para várias cirurgias, a gente vem um movimento que não precisa do jejum absoluto. Então, aquele jejum que às vezes o paciente ficava, ah, 12 horas, então ia dormir meia-noite, comia meia-noite, e daí vinha fazer a cirurgia no final da manhã. Então, hoje em dia, não é recomendado. Tem vários estudos e tem várias sociedades até já formadas em relação a isso, que falam da aceleração da recuperação, é, do paciente cirúrgico. Então, a gente não tem mais essa recomendação para todos os tipos de cirurgia. Então, tem algumas cirurgias que até 2 horas antes da cirurgia, é indicado a ingesta de um suplemento com carboidrato, porque isso melhora a cicatrização, isso melhora a recuperação do paciente, gente, diminui tempo de hospitalização. Então, é legal a gente até comentar em relação a isso, porque é um movimento que vem acontecendo cada vez com mais tipos de cirurgias. Então, começaram com cirurgias mais simples e hoje elas estão caminhando para cirurgias maiores. Tá? Então, Lais falou 12 horas. Então, o ideal é que a gente fique o menor tempo de jejum possível, porque o jejum, ele diminui a insulina que a gente tem e ele aumenta o glucagon. Quando isso acontece, a gente vai ter quebra de glicose hepática, a gente vai ter quebra de gordura, a gente vai ter quebra de proteína, e vai acontecer a gliconeogênese. Vai fazer com que a gente tenha, é, uma situação de estresse muito grande. E todas as vezes que a gente tem uma situação de estresse muito grande, a gente tem a síndrome da resposta inflamatória. E essa síndrome da resposta inflamatória no nosso organismo, indiferente do trauma que a gente tem, a, quando eu falo trauma, pode ser uma cirurgia, pode ser realmente um acidente, é, a gente vai ter a liberação dos hormônios catabólicos, então, adrenalina, cortisol, glucagon e citocinas inflamatórias. E isso acaba virando uma descarga muito grande para esses pacientes. Tá? Então, o ideal é que a gente mantenha esses pacientes o menor tempo de jejum possível. Que que acontece? A demanda energética desses pacientes, às vezes, quando eles sofrem um trauma muito grande, ou então ele foi fazer uma cirurgia que era simples, mas a cirurgia se complicou muito, ele foi tendo uma complicação atrás da outra. Então, quando esse paciente estabiliza, a demanda metabólica desse paciente pode ser comparada com a demanda metabólica de um atleta de alta performance que não descansa. Então, como se ele estivesse treinando ali 24 horas por dia. Então, por isso que às vezes, quando a gente está no ambiente hospitalar, a gente vê o paciente chegar, é, ele tem, né, uma, uma, um aspecto, né, em relação a peso, então, tipo, normo, normocalórico assim, e às vezes a gente vê que esse paciente incha, incha, incha, e passaram 10 dias, ele vira quase pelado, porque nessa admissão que a gente faz, às vezes, na UTI, até conseguir introduzir alimentação, às vezes a gente não consegue por conta da gravidade. A gente faz muito volume para esses pacientes. E nisso, como ele tem essa demanda muito alta, ele acaba perdendo massa muscular. E daí, quando a gente começa a conseguir fazer com que ele perca todo esse líquido que a gente infundiu, a gente vê que o paciente, ele já tem aí uma perda bem acentuada de massa muscular. Então, os pacientes, eles podem perder até 850 gramas por dia de massa muscular. E eu não sei se tem alguém aqui que faz musculação, mas eu falo que para você ganhar 1 kg de massa magra, tem que suar muito. E você pede isso por dia dentro de um ambiente hospitalar, principalmente dentro das UTIs. E quais são as consequências, né? A gente pode ter aumentar o risco de morbidade, o risco de mortalidade. E aqui eu trago para vocês essa imagem só pra gente entender. Então, às vezes, o paciente interna assim, a célula toda muscular, toda bonitinha. Então, aqui eu tenho pouca gordura, eu tenho bastante músculo, que é o que a gente chama de massa magra. E depois, com o passar do tempo, o que que acontece? A gente vê que a massa muscular, ela diminui, e olha o infiltrado de gordura que a gente acaba tendo aqui. Então, a gente acaba tendo um infiltrado de gordura muito grande. Tá? Então, é isso que acaba acontecendo com os pacientes. Esse estudo, ele é muito interessante, porque ele traz aqui para a gente, isso é comprovado já há anos, é, que quanto mais perda de massa magra a gente tiver, maior está associada à mortalidade desses pacientes. Então, se eu tiver 10% de perda de massa magra, eu vou ter uma piora na imunidade, eu vou ter aumento do risco de infecção, e eu tenho uma mortalidade associada a 10%. Se eu tenho 20% de perda de massa magra, eu tenho uma cicatrização prejudicada, fraqueza, infecção, e a minha mortalidade associada aumenta para 30%. 30% de perda de massa magra, eu tenho fraqueza, não consigo sentar direito, faço lesão por pressão, pneumonia, diminui a chance de eu cicatrizar, de eu cicatrizar essa lesão, e a minha mortalidade associada é 50%. Quando eu atinjo 40% de perda de massa magra, normalmente esses pacientes, eles têm um desfecho de morte, e normalmente associado por pneumonia. Então, a mortalidade associada em 100%. Então, quanto mais músculo eu perco, pior é a minha recuperação. Tudo bem? Quando eu falo de músculo, qual que é o músculo que vem na cabeça de vocês? Quando a gente fala músculo, normalmente, quando a gente faz essa pergunta, as pessoas falam assim: "Ah, é, é o músculo da perna, músculo do braço." O que que eu gosto de chamar a atenção? Que a gente usa musculatura para tudo. Então, o coração é músculo, é, a parte pulmonar, o diafragma é músculo. Para deglutir, eu preciso da musculatura. Então, quando a gente fala de perda de musculatura, de músculo dentro do ambiente hospitalar, eu posso acabar, é, tendo uma série de complicações que às vezes a gente não pensa quando a gente vem falar de, de massa muscular. E o que que acontece nos pacientes que têm uma condição não patológica? Então, assim, quando eu falo que o paciente saudável, então, por exemplo, a gente aqui hoje na aula, isso daqui é o que eu chamo de território esplâncnico. Então, é onde tem aqui o meu fígado, meu estômago, meu pâncreas, meu intestino. Então, esse território aqui, ele é responsável por 20 a 30% do fluxo sanguíneo, tá? E esse fluxo sanguíneo, ele vem através das artérias mesentéricas superior e inferior. Essa drenagem é realizada pela veia porta, que recebe todo esse fluxo e manda aí pelas veias hepáticas do sistema cava inferior. E o volume desse sangue, ele representa 10% do peso corporal. Os órgãos esplâncnicos, que são esse território aqui, eles contêm 25% do volume total de sangue. Por que que eu estou falando isso para vocês? Quando a gente fala de nutrição, se esse paciente complicar e ele tiver, é, uma queda de pressão muito importante, paciente séptico, a gente está precisando de medicação para aumentar, tá, a pressão desse paciente, quer dizer que existe aqui, é, uma, uma regulação da volemia do trato gastrointestinal, que ela pode ser ou relativa ou absoluta. E existe uma autotransfusão de 800 ml de sangue para a circulação sistêmica em questão de segundos. Então, desse território aqui, vai sair todo esse volume, quase 1 litro de sangue, para ir para a região, é, que a gente considera nobre. E quais são essas regiões? Coração e cérebro. Então, tudo isso para manter perfusão. Por que que eu estou falando isso para vocês aqui? Porque todas as vezes que existe essa autorregulação, eu não

Tenho uma perfusão adequada nesses órgãos. Se eu não tenho uma perfusão adequada nesses órgãos, eu não posso alimentar esses pacientes através desses órgãos, porque a dieta vai ficar parada ali, ele vai vomitar, pode broncoaspirar e ter outra complicação. Então, só para vocês entenderem que para eu alimentar esse paciente, eu tenho que avaliar o paciente como um todo para ver se ele realmente está apto para receber a dieta. Por mais que a gente tente correr com tudo, tempo para deixar ele o menor tempo possível de jejum, se esse paciente tiver comprometimento hemodinâmico ou instabilidade, que é essa oscilação de pressão, a gente adia o início da dieta até para que ele esteja reanimado. E normalmente a gente se guia pelas métricas de pressão. Então, se ele tiver com uma pressão muito baixa ou então se eu tiver aumentando muito essa droga vasoativa para manter a pressão, a gente não pode começar a nutrição. Isso quando eu falo "gente", eu falo tanto de nutrição enteral, porque ela é metabolizada no trato gastrointestinal, então estômago, intestino, e da parenteral também, que é pela via, porque os medicamentos eles são metabolizados no fígado. Então, eu não vou poder nutrir esse paciente nem pela via mais fisiológica e nem pela menos fisiológica. Eu não posso realmente alimentar esse paciente.

Existe uma pergunta clínica da Sociedade Brasileira de Enteral e para Enteral que eles colocam: "Se a terapia nutricional enteral pode ser utilizada com uso de droga vasoativa?". E qual que é a resposta que eles trazem para essa pergunta clínica? Que deve ser adiado para pacientes hemodinamicamente instáveis até que o paciente esteja adequadamente ressuscitado, com o restabelecimento dessa micro e macro perfusão tecidual. Está tudo bem até aqui? Então, a gente viu o cenário de desnutrição, a gente viu que a gente precisa alimentar esses pacientes o quanto antes, mas a gente também tem que respeitar a condição clínica desse paciente. E agora a gente vai entrar, eh, propriamente dito, na via de nutrição enteral.

Então, o conceito de nutrição enteral. Então, ela é uma fórmula para nutrição enteral, é um alimento para fins especiais que ela pode ser industrializado para ser feito por tubo e, opcionalmente, por via oral. Embora, de verdade, eu nunca tenha visto nenhum paciente consumir por via oral, ele pode ser consumido sob a orientação médica ou de nutricionista. Ele pode ser processado ou elaborado para ser utilizado de uma forma exclusiva ou complementar na alimentação desses pacientes que, ou eles não conseguem se alimentar, ou eles não conseguem gerir, e digerir, absorver ou metabolizar esses alimentos pela forma convencional. Tá? Que que existe, eh, que vocês podem ver às vezes por aí? Eh, hoje em dia, a gente vem num movimento muito grande das nutrições de laboratório. Então, que elas já vêm nas caixinhas prontinhas. Quando é em casa, a gente tem elas em tetra pak. Nos hospitais são aquelas bolsinhas que ficam penduradas. Raramente, atualmente, a gente utiliza as dietas que são, eh, artesanais, que a gente fala. Então, é quando a família opta por bater frango com legume, porque é muito difícil da gente conseguir atingir as necessidades nutricionais do paciente através das artesanais. Tá? Então, por isso que hoje a gente não vem, eh, realmente nessa movimentação.

A administração, ela pode ser feita de forma contínua ou intermitente. Então, quando eu, eu falo contínuo, é a mesma coisa que um paciente está lá recebendo fluxo por 24 horas. Então, aquela dieta, aquele volume que a gente programou para um paciente, vai ficar pingando ali por 24 horas. Ou então, intermitente, eu falo que ela se associa muito ao que a gente faz. Então, por exemplo, a gente toma café da manhã, almoço, jantar, e seu, então, café da tarde, jantar. Então, elas são doses de dieta num volume maior, num espaço de tempo menor, para que esse paciente realmente vá se alimentando. Tá?

Quais são as indicações para terapia nutricional enteral? Então, pros pacientes que não conseguem ingerir a ou digerir as quantidades suficientes do alimento, então, que a gente está vendo menos que 60% das necessidades nutricionais por mais que 3 dias. Pacientes que têm como fonte única de nutrição ou para suplementar digestão oral eficiente de condições clínicas especiais. E os pacientes que eles têm função mínima do trato gastrointestinal e permite a e a absorção dessas fórmulas enterais. Porque se esse paciente não tiver função mínima, eu não tenho como administrar a terapia nutricional.

Quais são as contraindicações? Eu falo que às vezes eu gosto mais de saber para quem eu não posso fazer do que para quem eu posso fazer. Então, se o paciente tiver ausência de função intestinal, não consigo, porque ele não vai absorver. Isquemia gastrointestinal, então, se eu tenho isquemia, eu não tenho uma perfusão adequada, não consigo fazer. Vômitos incoercíveis e diarreia persistente, então, pode ser que eu até consiga administrar, mas esse paciente vai vomitar ou então ele vai acabar escolhendo se a diarreia tiver muito intensa. Estase gástrica no pós-operatório, então, os pacientes que às vezes fazem doses muito altas de opioides, de algum anestésico, que vai acabar deixando ainda essa essa perfusão prejudicada, né, no estômago. E daí esse paciente, ele não consegue absorver. Obstrução intestinal completa, porque a dieta não vai conseguir passar. Inviabilidade de acesso ao intestino. Fístula intestinal de alto débito, porque foi o que eu falei, se a fístula for baixa, porque se ela for um pouquinho mais alta, eu consigo passar a sonda pela fístula e nutrir esse paciente mais para baixo.

Quando que a gente inicia, então, a terapia nutricional? Então, dentro da diretriz brasileira de terapia nutricional, eles colocam aqui que eles sugerem o início precoce e quando a gente fala precoce, é de 24 a 48 horas. Então, paciente internou, de 24 a 48 horas, a gente deve começar a terapia nutricional enteral. Vocês vão ver que a maioria das referências, quando a gente fala de terapia nutricional enteral, elas são, eh, de pacientes graves, por quê? Normalmente é nesse cenário que a gente tem a maior parte de pacientes com sondas. Então, ou é dentro de UTI, quando a gente fala dos hospitais, ou então são pacientes às vezes idosos que estão fazendo, eh, diagnóstico de alguma demência, tá, com comprometimento de deglutição e daí acaba passando a sonda. Mas, acho que 80% da, a nossa volumetria, por exemplo, na instituição que trabalho, dos pacientes com sonda, eles ficam dentro das UTIs. Tá?

Que que a gente precisa ter como crucial? É ver se realmente esse paciente tem hemodinâmica o suficiente pra gente começar a terapia nutricional. E aqui eu trouxe para vocês algumas, eh, recomendações de umas das principais diretrizes, né, sociedades. Então, tem a brasileira, europeia e a americana. E todas elas recomendam, se a gente for parar para observar, entre uma média de 24 e 48 horas. Então, é mais ou menos essa média que a gente tem que a gente fala que a gente está fazendo uma nutrição enteral precoce. Isso por quê, gente? O que que acontece? Na fase, eh, extremamente aguda, esse paciente, ele tem uma produção de energia endógena muito grande e o metabolismo dele não precisa tanto assim, eh, dessas calorias por conta dessa produção. Por ele estar nessa fase, mais do metabolismo dele acaba diminuindo um pouco e ele começa a reverter esse quadro a partir do terceiro ao ao sétimo dia de internação, que é onde ele começa nessa fase latente. E daí ele acaba aumentando ainda mais quando ele está nessa fase de reabilitação, ou então ele fica mais baixo, que for aqueles pacientes crônicos que acabam às vezes vegetando, não tem muita, muito cognitivo ali preservado. Tá? Então, ele funciona dessa maneira, porque às vezes as pessoas entendem que o paciente está grave, precisou de sonda, ele precisa de muita caloria de cara, e não funciona dessa maneira.

Quando a gente pensa em terapia nutricional precoce, qual que é a nossa ideia? A gente mantém integridade funcional e o trofismo. E quando eu falo trofismo, é a musculatura do trato gastrointestinal. A gente, com colocando dieta ali, a gente consegue manter um fluxo sanguíneo ali mais adequado. Com isso, a gente tem liberação de hormônios. Então, a gente tem gastrina, ácidos biliares e a colina. A gente impede que aconteça quebra de barreiras de células epiteliais. Então, aqui nessa imagem, a gente consegue ver, então, aqui é a mucosa intestinal, aqui são todos os filamentos e aqui eu tenho quebras. Quando eu tenho essas quebras, pode acontecer o que a gente chama de translocação bacteriana. Então, a gente dá uma dieta enteral para esse paciente, por mais que seja num volume pequeno, ajuda a gente a manter toda a nossa parte imunológica em dia, reduz o hipermetabolismo e catabolismo, e também previne o que a gente chama de síndrome de realimentação, que é uma complicação da nutrição.

Perdão, a terapia nutricional, ela pode ser hipocalórica ou trófica. Quando eu falo hipocalórica ou trófica, o que que eu estou querendo dizer com isso? Que vamos supor, eu tenho um paciente que está muito grave, que ele fez uma cirurgia e ele, a gente passou a sonda para garantir, porque a localização da da cirurgia, a gente não ia conseguir passar uma sonda depois sem ter uma visualização adequada da para onde estava indo essa sonda e não ia dar para passar endoscópio. Então, quando a gente consegue dar o mínimo de dieta para esses pacientes, eh, para ter essa dieta pingando ali pelas for, eh, por conta das questões que a gente discutiu anteriormente, então eu deixo um volume bem pequenininho de dieta, que não é o que ele realmente precisa, mas pelo menos eu consigo atenuar todos esses fatores que eu falei para vocês. E quando a gente tem a dieta plena, são pacientes que realmente a gente já está conseguindo atingir as metas nutricionais. Então, a gente consegue dar toda a alimentação que esse paciente precisa, a gente consegue já ser um pouco mais agressivo em relação às metas.

Quando a gente pergunta em relação à oferta de energia ideal para esse paciente, o que que eles recomendam? Se o paciente é crítico, a gente começa com menos caloria, por conta daquela fase aguda que a gente comentou aqui. E assim, só um adendo para vocês, na fase extremamente aguda, onde esse paciente usa sedação, usa droga ativa e todas essas medicações, a gente dilui com soro glicosado. Isso acaba contando como caloria para esse paciente. Tá? Então, é um agravante. Eh, e depois, esse paciente estabilizando, eu passo dessas 15 a 20 calorias para 25 a 30 calorias. E isso que eu vou avaliando. Daí, depois, cada paciente, se eu tiver instrumentos, eh, como calorimetria direta, que a gente vai falar, aí a gente consegue. Para eu dar a dieta para esses pacientes, eu preciso ter uma meta calórica e proteica. Tá? E assim, como que a gente faz, né? O cálculo da meta calórica e proteica para esses pacientes?

Então, na verdade, o nosso gasto energético basal, ele é a energia necessária que a gente tem para manter a atividade metabólica celular básica, então, respirar, manter temperatura. Então, isso é o que a gente chama de gasto energético basal. Gasto energético de repouso, ele compreende a dois terços do gasto energético total. Então, são variações do paciente. Então, por exemplo, se ele fizer febre, se ele fizer taquipneia, ele vai aumentar um pouquinho esse gasto energético. Então, esse é o gasto energético de repouso. E o que a gente chama de gasto energético total, então, são o, é o gasto que eu tenho para manter as funções básicas, mas essas alterações que a gente pode ter, aí, do estado do paciente.

E aí, como que a gente pode fazer os cálculos para esses pacientes? A gente pode fazer ou através de fórmulas preditivas, que a gente tem a nível na literatura, mais de 190 fórmulas publicadas. Elas estimam o gasto energético. Então, quando eu falo isso, o que que eu estou querendo dizer para vocês? A ideia não é que vocês saiam daqui fazendo cálculo, mas só para vocês entenderem como que a gente faz para que o paciente realmente receba o que ele precisa. Então, por exemplo, eu, Fernanda, vamos supor que eu estou pesando 65 kg. Se pegar um paciente de 65 kg, eh, indiferente da da patologia, normalmente todas as fórmulas preditivas, e ou no começo, ou daqui a quatro dias, elas vão chegar numa meta calórica de 25 calorias por quilo de peso. Se eu faço 25 calorias por quilo de peso vezes 65, eu chego num total de 1625 calorias. Então, é dessa forma que as nutricionistas fazem os cálculos pros pacientes. Tá? De uma forma genérica, tá, gente? Se eu tiver tal patologia, então, por exemplo, se for na UTI, no começo, começa com menos calorias. Se for um paciente que já está numa outra fase, eu coloco mais calorias. Mas só para vocês entenderem que é dessa forma que faz, que a gente acaba fazendo dentro do ambiente hospitalar.

Só que vocês concordam comigo que, vamos supor, que o Laércio faz a mesma coisa que eu, o Laércio também pesa 65 kg e ele também está internado. Então, 25 calorias para mim por quilo por dia e 25 para ele. Vocês concordam comigo que o meu metabolismo não é o mesmo que o do Laércio? Que às vezes o Laércio pode fazer um monte de atividade física, ele pode fazer, eh, uma dieta mais restritiva. Então, tudo isso vai mudando o metabolismo das pessoas. E a gente, eu falo que quando a gente tem fórmula preditiva e a gente não tem outro mecanismo de avaliar esse paciente, a gente acaba colocando todo mundo dentro da caixinha. Ess, que é caixinha das 20 calorias, das 25, ou então das 30 calorias.

Eu pego esse total de calorias que a gente fez as contas aqui e eu vejo dentro das dietas que eu tenho nível no mercado, qual se encaixa mais aproximada do que eu preciso dar para esse paciente. E isso também confrontando tipo de proteína. Então, a gente vai ter que avaliar ela de uma forma bem completa. Tá? Aqui eu estou falando para vocês de uma forma mais superficial.

O que que a gente tem? A Harris-Benedict é a fórmula que é mais utilizada em todos os hospitais. Só que os, que os estudos mostram é que normalmente, quando a gente faz, eh, o cálculo calórico para esses pacientes através desse, eh, dessas fórmulas, a gente subestima o gasto energético desses pacientes ou superestima. Então, hoje em dia, fala-se muito de calorimetria indireta. Não sei se alguém aqui já viu, já conheceu. Mas a calorimetria indireta, ela é um exame onde a gente consegue aferir, eh, o gasto energético do paciente. Então, através da respiração, eu tenho ali inspiração de oxigênio, produção de CO2, e daí o aparelho consegue ver essa diferença, essa diferença de calor de troca gasosa, e ele consegue me dar exatamente o gasto energético desses pacientes. E daí eu deixo de ter, então, por exemplo, se eu pegar o exemplo que eu dei, eu e o Laércio, os dois com 65 kg, os dois 25 calorias, eu posso ter, por exemplo, um gasto energético de 900. Então, ia estar dando 600 calorias a mais para mim. E o Laércio, às vezes, que a gente calculou 16.600, ele faz academia, faz um monte de coisa, o gasto energético dele é de 2200 calorias. Então, a vantagem da calorimetria é que a gente consegue fazer isso de uma forma mais direcionada e a gente consegue fazer para quase todos os pacientes dentro do ambiente hospitalar e também para paciente ambulatorial. Então, às vezes tem pacientes que quer ajustar a dieta, não está conseguindo emagrecer, aí esses pacientes também faz esse exame.

Para quem que a gente não consegue fazer dentro do hospital para fazer isso guiado de uma forma, eh, mais detalhada? Então, pros pacientes que são pediátricos. E quanto menores esses pacientes, menos chance de fazer, por quê? Por conta de leitura de software, ele não lê. Então, para esses pacientes, infelizmente, a gente ainda às vezes acaba ficando com as fórmulas de bolso. Eh, ela é um método que ela não é invasiva, é considerado padrão ouro para determinar o gasto energético. E o que todas as diretrizes brasileira, americana, europeia, canadense falam é que a gente deve utilizar calorimetria indireta. Só que ela não é uma realidade em todos os hospitais. Então, aqui no Brasil, a gente vem no movimento com a calorimetria em torno de três anos. Então, hoje em dia, isso está mais comum, mas não são todos os hospitais que têm. E na ausência, a gente vai utilizar o que a gente tem de melhor para trabalhar, são as fórmulas. Tá?

Aqui, só um resumo do quanto a gente pensa aí de caloria, dependendo da sociedade, dependendo da fase do paciente. Então, aqui a gente começaria com menos caloria e depois chegaria aqui a 30 calorias por quilo por dia para esses pacientes. Tá?

Que que a gente precisa considerar? Então, se eu, com menos caloria para esse paciente que teve uma complicação depois da cirurgia, por exemplo, eh, eu vou aumentar a caloria depois. Só que o que que eu preciso pensar? Que quando esse paciente está na fase inicial crítica, ele tem uma produção de energia endógena que a gente comentou, ele tem um risco muito maior de hiperalimentar e ele produz e ele também recebe mais energia exógena. Então, às vezes o paciente dialisa, ele está recebendo mais caloria. Porque no centro da diálise, sem caloria. Propofol, que é a sedação que ficou super conhecida depois que um ácido do pop morreu por conta do excesso dessa medicação, o propofol, ele é extremamente calórico. Então, às vezes, 1 ml desse propofol, ele tem muito mais caloria do que 1 ml de dieta, dependendo do do tipo da dieta que eu tiver utilizando. Então, a gente precisa também calcular essas calorias não nutricionais para esses pacientes para não hiperalimentar. Porque tão deletério quanto você subalimentar o paciente, também é hiperalimentar. Então, não posso dar nem mais, nem menos. E aí que eu acho que casa muito bem o exame da calorimetria indireta.

Outro fator que é extremamente crucial pros pacientes dentro do ambiente hospitalar é a quantidade de proteína. Então, qual que é a quantidade ideal de proteína? Qual que é a fase da doença que ele está? Como que a gente vai infundir? Eu consigo fazer tudo isso através da dieta. Então, por exemplo, eu consegui um frasco de dieta que tem as 1600 calorias que eu preciso, só que eu preciso de 80 g de proteína por dia e nesse frasco tem 30. Então, como que eu vou fazer para esse paciente também atingir? Então, normalmente a gente faz essas caixinhas de dieta e a gente faz o que a gente chama de modular. Então, por exemplo, eu vou modular proteína nesse paciente. Então, da mesma forma que a gente, depois de um treino, toma proteína, esses pacientes, depois da fisioterapia, a gente acaba às vezes fazendo uma dose de whey protein para esses pacientes para a gente conseguir chegar nessa dose proteica.

Qual que é o momento de atingir essa meta proposta? Qual que é o efeito a longo prazo da terapia nutricional hiperproteica? Então, tudo isso a gente precisa, eh, pensar e medir. Então, a recomendação é que a gente gire de 1.2 a 2 g por quilo por dia. Eh, começar com menos proteína e depois a gente pode aumentar a proteína, porque a proteína ajuda na cicatrização. Qual que é o racional? Se a gente tiver um incremento dessa proteína, ele ajuda a diminuir a morbidade. Então, a gente consegue devolver pacientes, eh, mais parecido do que quando eles chegaram pra gente no hospital. Quanto maior a oferta proteica, maior que 1.5, a gente tem uma melhora do balanço nitrogenado. Ou seja, a gente excreta menos proteína no no xixi. A gente consegue ter uma maior sobrevida desses pacientes e uma melhora de capacidade funcional e qualidade de vida. Porque para a gente, às vezes, pode ser simples levantar de uma cadeira, mas para um paciente que passou 15 dias dentro de um hospital, isso às vezes já não é tão simples. Então, a ideia, quando a gente pensa em atingir caloria e a proteína, é a gente tentar devolver esse paciente tão funcional quanto ele chegou e não só vivo, mas ele funcional para a sociedade.

Só para vocês, eh, entenderem um pouquinho, tá? A fórmula da nutrição enteral, ela é composta de proteína, de lipídio e carboidrato, sendo que a maioria é da porcentagem é carboidrato. E ela pode ser adicionada a fibra, flúor. Então, pode ter qualquer tipo de micronutriente específico adicionado. Eh, ah, ela precisa ter ausência ou ela pode ter ausência ou redução ou aumento de algum nutriente específico. Então, por exemplo, se eu falar que é uma dieta hiperproteica, ela, eu posso reduzir o nutriente, aumentar a proteína dessa dieta. Isso os laboratórios. E as modificações, elas são destinadas a atender as necessidades nutricionais específicas. Então, que nem a gente falou, ah, o paciente vai fazer um preparo para cirurgia. Então, a gente vai usar imunomodulação para esse paciente. Então, o ômega-3 precisa ter nessa fórmula. Então, isso a gente consegue desenhar. Permite o uso de substâncias e probióticos, desde que validados pela Anvisa. E os rótulos, eles não podem conter frases que tragam falso consentimento. Então, na época do COVID, eu lembro que tinha até iogurte que falava, ah, eh, o uso deste produto, eh, diminui o risco de infecção por COVID. Então, gente, é uma coisa que assim, não era possível. Então, a gente não pode ter essas frases de falso conceito de vantagem. Tá? E nenhum rótulo das dietas.

Quando a gente fala, eh, na densidade, então, vocês lembram que eu falei que a gente tem dieta que às vezes tem pouca caloria, dieta que tem mais caloria? Que que eu quero, só que vocês entendam que a gente tem desde 1 ml, eh, da dieta que tem uma caloria, até 1 ml da dieta que tem duas calorias. Então, quando eu falo de densidade, quanto mais calorias eu tenho dentro desse mesmo frasco de 1 litro, maior é a densidade. Então, isso é o aumento de calorias pelo volume desses pacientes. Tá?

Quando eu vou fazer a dieta para esses pacientes, eu preciso me atentar também à osmolaridade dessa dieta. Por quê? Se eu faço uma dieta, dependendo do tipo de micro e macronutriente que eu coloco, que osmolaridade é muito alta ou muito baixa, eu vou ter melhor aceitação, dependendo da localização. Então, uma dieta que tem uma osmolaridade mais alta, se eu fizer e a sonda tiver no intestino, o paciente vai ter diarreia, ele não vai, eh, absorver nada. Mas em contrapartida, eu posso fazer no estômago. Então, a ideia é só a gente pensar que às vezes, se vocês, por acaso, tiverem algum paciente que estão com, eh, algum tipo de diarreia, e conversar com a nutricionista, vamos ver a posição da sonda. Então, a ideia é que vocês também, eh, saibam dessa informação. Então, a gente pode ter tanto a formulação padrão quanto a formula. Alguém falou alguma coisa? A formulação padrão quanto a formula especializada. E elas podem ser nutricionalmente complexas ou então só como um suplemento nutricional, que é onde a gente falou que o paciente come por via oral e a gente suplementa. Tá?

E aí, a gente vai falar um pouquinho agora da escolha dos dispositivos. Tá? Então, quando a gente vai escolher qual que vai ser o tipo da sonda, a gente precisa pensar na condição de absorção e presença da patologia do trato gastrointestinal. Qual que é o aspecto da dieta? Então, osmolaridade, que a gente falou agora, viscosidade. Qual que é o conforto do paciente? Então, eu vou ficar pouco tempo com essa sonda ou não? É uma dieta que a gente está começando agora, mas a perspectiva é que ele fique pelo menos seis meses, porque ele não vai ter condições de utilizar a via mastigatória para ingerir os alimentos. Então, tudo isso a gente tem que discutir em equipe quando a gente vai pensar em passar uma sonda.

Então, as principais diretrizes, elas concordam que o tubo digestivo, ele tem que ser a primeira opção de terapia nutricional. Então, foi aquilo que a gente conversou no começo da aula. A gente sempre quer tentar manter o mais fisiológico possível. Então, se eu não consigo utilizar a boca, o mais fisiológico é enteral. E aí, dentro dos acessos enterais, a gente tem duas divisões. Então, a gente tem um acesso enteral de curta duração, que são as sondas que a gente vê nasais. Então, elas, a indicação delas são quatro a seis semanas. E elas podem terminar, como a gente viu, tanto no estômago quanto no intestino. Ela não é indicada por um tempo muito prolongado pelo risco de infecções de seio da face. Eu posso fazer sinusite, eu posso ter lesão, eu posso perder essa sonda muito mais fácil do que as gastrostomias, por exemplo. E a gente tem o acesso enteral de longa duração, que é quando a gente tem uma programação já sabida desde o começo que esse paciente, ele não vai ficar menos do que seis semanas com essa dieta enteral. Tá? Daí são as gastrostomias e as jejunostomias.

Então, a gente vai falar um pouquinho do dispositivo de curta permanência. Então, são essas sondas aqui que a gente vê normalmente nos hospitais. Tá? Então, a gente vê assim nos pacientes. E elas são normalmente, dá para ver aqui que elas são todas graduadas, né? Então, isso daqui serve para que a gente saiba até onde a gente vai inserir, depois que a gente fizer a medida no paciente, e para que a gente consiga acompanhar qual que é a altura dessa sonda. A gente tem tanto sonda bem pequenininha para paciente neonato, quanto sonda maior para paciente, eh, adulto. Normalmente, gente, quando ela é uma sonda destinada para alimentação, elas são todas radiopacas. Tá? Embora algumas tenham esse material na ponta, não quer dizer que é só isso que é radiopaca. Então, quando a gente faz uma radiografia de abdômen para ver a localização da ponta, a ideia é que a gente consiga ver o caminho inteiro dessa sonda e não só a ponta.

A sonda nasogástrica ou orogástrica, ela é uma atividade exclusiva do enfermeiro, de acordo com a resolução do COFEN de 2019. E aqui é só uma imagem para vocês entenderem. Eu não sei se essa era a sua dúvida, L, mas a, aqui é a forma como a gente mensura para passar a sonda nos pacientes. Então, a gente vai desde o ápice do nariz, lóbulo da orelha, apêndice xifoide. E quando chega no apêndice xifoide, a gente calcula mais 10 cm. Tá? Então, de uma forma geral, nos pacientes adultos, é dessa forma que a gente faz. Quando a gente fala de crianças, tem um método diferente para fazer essas medidas. Era essa sua dúvida, Laércio, ou não? Aqui, mas aí se ele, e depois tiver dúvida, aí pode entrar em contato comigo. Então, de uma maneira geral, é dessa forma que a gente faz a mensuração.

Gente, a passagem da sonda nasal, ela tem que estar em prescrição médica. Então, eu, como enfermeira, não posso tomar essa iniciativa. Então, ela tem que ter uma discussão multi. Quem pode passar a enteral? Então, normalmente, quem passa enteral são os enfermeiros. As instituições precisam se respaldar para que exista um treinamento para esses enfermeiros, porque, embora pareça, ela não é um procedimento simples. Eu tenho risco, eu tenho o risco de fazer falso trajeto, eu tenho risco que a aspiração vá para o pulmão. Então, eu posso ter uma série de complicações com esse procedimento. Lá na instituição onde eu trabalho, a gente diminuiu o número de tentativas para ser feita a enteral. Então, lá só podem ser feitas duas tentativas. Não conseguir passar o que a gente chama de "às cegas", depois dessa medida até onde eu medi, a gente encaminha esse paciente para endoscopia. Ou então, se eu tiver, por exemplo, uma lesão obstrutiva, se eu tiver, eh, uma lesão de mucosa por cáustico ou alguma outra dessas complicações, aí eu já mando direto esse paciente para endoscopia. Isso tudo pensando sempre em manter a segurança desses pacientes. Tá?

Então, a sondagem nasoenteral, acho que é o método, acredito que seja o método mais usual da terapia nutricional enteral, através de sondas, e é o que a gente acaba tendo na maior parte da população. Quais são as vantagens e as desvantagens, né? Então, quando a gente fala da implantação gástrica, que é no estômago, ela pode ser feita à beira leito. Então, dificilmente o enfermeiro não vai conseguir deixar ela bem posicionada. Ela utiliza processo digestivo, hormonal e bactericida. Ela permite alimentação em bolos, que é aquela alimentação no volume maior que a gente falou. O posicionamento é fácil. Eu consigo, com isso, eu consigo começar muito rápido a dieta enteral, porque eu não preciso esperar tempo de jejum ou então não precisa esperar agenda de endoscopia para a gente começar a nutrir esse paciente. E eu tenho uma boa aceitação de fórmula hiperosmótica.

Qual que é a desvantagem? Como ele cai no estômago, eu tenho um risco alto de broncoaspiração para paciente que já tem uma gastroparesia, mas de repente a gente não sabe. Tá? Então, como é órgão de reservatório, aquela dieta pode ficar acumulando ali. E daí, se a gente deita em decúbito esse paciente, esse paciente pode aspirar. Para quem que a gente precisa deixar essa sonda depois do estômago? Então, é quando ela passa do estômago e vai na primeira porção intestinal. Isso a gente chama de pós-pilórica. Então, pros pacientes que têm distúrbio neurológico, paciente que não pode ficar com a cabeceira reta, paciente que não tem proteção de via aérea, paciente com mais de 70 anos, paciente que já tem gastroparesia ou um refluxo gastroesofágico importante. Então, esses pacientes a gente indica o posicionamento pós-pilórico. E isso, gente, vem da diretriz brasileira de terapia nutricional, da diretriz europeia de endoscopia e do guideline também, eh, europeu de de nutrição enteral e parenteral.

Então, o que que eles trazem pra gente, né? A recomendação que assim, se a gente tiver a opção de começar pela via gástrica, é muito mais fisiológico, a gente consegue nutrir esse paciente de uma forma muito mais assertiva. Eh, e que hoje em dia, a administração de dieta enteral, ela é mais fácil e pode diminuir o tempo dessa nutrição. Então, eu não preciso esperar, porque dentro dos hospitais, dependendo do hospital que você trabalha, eh, eles acabam às vezes querendo sempre que da pós-pilórica. Só que nem sempre a gente vai conseguir deixar essa pós-pilórica. Aí tem que mudar para endoscopia e aí tem todos esses impactos aí, eh, na vida do paciente.

Qual que é a vantagem, né, da sonda enteral pós-pilórica? Então, ela reduz o risco de aspiração, porque eu já estou fazendo a dieta direto no intestino, ela não passa pelo estômago. Eu tenho uma melhor tolerância e permite início precoce na pancreatite aguda. E a desvantagem é que eu preciso que a ponta passe pelo piloro, que é aquele, aquela junção ali entre o estômago e intestino. Ela requer uma localização específica da sonda. Então, eu vou precisar de endoscopia. Necessita da infusão contínua da dieta. E se sair, por exemplo, a sonda, porque ela fica, na maioria das vezes, fixada com adesivo ou então com freio nasal, que é uma tecnologia nova, mas se essa sonda ficar fixada e de repente ela for tracionada e a gente não perceber, a gente pode fazer dieta no estômago e esse paciente às vezes pode não tolerar e pode ter uma série de complicações.

A gente tem também, além dessas sondas convencionais, a sonda de descompressão gástrica e alimentação intestinal. Então, qual que é a vantagem? Vou mostrar a imagem para vocês, que eu acho que fica mais fácil. Então, a, aqui eu tenho uma sonda. Por essa via, eu tenho alimentação, que essa via é mais fina. Então, a alimentação é o que vai aqui embaixo. Essa sonda, ela tem 154 cm, se eu não me engano. A via da alimentação é mais fina. Ela tem essa outra via aqui, que é onde tem essas cinco aberturas, que fica no estômago. Ou seja, se esse paciente tem uma gastroparesia, ou seja, gastroparesia, ele não consegue esvaziar o estômago. Se eu colocar dieta ali, ele vai vomitar e vai pro pulmão. Então, precisa deixar essa sonda mais baixa para alimentar ele. Então, tem que passar o estômago. E daí o bom dessa sonda é que eu consigo alimentar por aqui e drenar essa paresia aqui por esses cinco pontos. Então, evita às vezes com que eu deixe uma sonda em cada narina do paciente. Tá? Então, eu otimizo isso com essa sonda de descompressão gástrica e alimentação intestinal.

Que que também precisa estar claro? Que depois de todas as passagens, indiferente do modelo da sonda, a gente precisa dos testes de confirmação do posicionamento. E no mundo inteiro, o que a gente chama de padrão ouro é a radiografia de abdômen. Fora do país, existem alguns métodos. Então, por exemplo, eu trouxe aqui para vocês o eletromagnético. Então, como que funciona isso daqui? Isso evita e faz com que eu não faça o procedimento às cegas. Então, eu coloco essa bolachinha, op, essa bolachinha aqui no abdômen do paciente. E aqui no aparelho, a sonda, ela tem um sensor e ela vai fazendo o desenho. Então, aqui, imagina que ela está passando pela, pela traqueia, pelo esôfago, e aqui faz a curvinha do estômago. Então, por exemplo, se eu estiver passando essa sonda e ela desviar pro pulmão, eu consigo ver aqui em cima e daí eu retiro essa sonda, não atingo o pulmão e evito o risco pro paciente. Então, a ideia desses aparelhos é que a gente realmente traga mais segurança pro paciente. E às vezes, fora do país, que aqui no Brasil a gente ainda não tem, quem utiliza isso daqui diminui a radiação dos pacientes, por exemplo. Então, são propostas que acredito em alguns anos, talvez a gente consiga trazer pro Brasil.

Quais são os cuidados que a gente precisa ter com essas sondas? Então, verificar o posicionamento desses cateteres. Então, lembra que eu falei da graduação? Então, antes de qualquer medicação, de dieta, eu preciso checar a altura dessa sonda. Manter sempre esse paciente com a cabeceira mais elevada, porque se ele recebe a dieta deitado, ele tem risco de às vezes não tolerar, vomitar e acabar aspirando pulmonar essa dieta. Caso o cateter não tenha graduação, o que que a gente recomenda? Medir com a diariamente e algumas vezes durante o dia. Eh, dúvidas sobre o posicionamento do cateter? Ah, eu achei que deslocou um pouco, eu não lembro exatamente qual que era a graduação que estava. Tem que discutir com a equipe para ver se a gente repete essa sonda e essa radiografia, porque acho que mais vale a gente pecar pelo excesso do que a gente de repente ficar com essa dúvida e infundir a dieta, e a dieta agora estava, por exemplo, super alta, estava no esôfago, o paciente vomitou, teve pode até ter uma parada cardíaca. Então, pode ter uma série de complicações. Tudo bem até aqui, gente? Alguma dúvida? Se vocês quiserem mandar no chat também, fica à vontade. Tá?

Agora, a gente vai falar um pouquinho de dispositivo de longa permanência. Então, vamos supor, eu tenho aquele paciente que ele tem indicação da nutrição enteral, mas eu fiz uma cirurgia super complicada e ele vai ficar mais do que seis semanas com terapia nutricional enteral. Então, a indicação já não é mais da sonda, a indicação seria de uma ostomia. Tá? Uma gastrostomia e uma jejunostomia. Quando eu falo gastrostomia, ela está situada no estômago. Quando eu falo jejunostomia, ela está no jejuno. Então, é isso que vai diferenciar. E o que a gente traz em relação à indicação? Então, quanto que está indicada a terapia nutricional por gastrostomia nos pacientes idosos? Então, o que que esse guideline ele traz pra gente como resposta? Que os pacientes, eles necessitam de terapia nutricional por mais de quatro semanas e que eles não desejam ou não toleram a sonda enteral, eles devem ser submetidos à gastrostomia endoscópica percutânea. Só que eles também recomendam, eh, realizar gastrostomia precocemente, antes que ocorra o agravamento do estado nutricional ou comprometimento da função respiratória.

O que que a gente vê muito acontecer nos hospitais? Às vezes, a família não aceita a gastrostomia, porque acha invasivo demais, ou o paciente às vezes também não quer, ele consegue opinar e não quer, ou às vezes realmente a gente não tem essa identificação logo de cara. E aí a gente opta por passar sonda e o paciente tira várias vezes aquela sonda. E com isso, a gente não consegue nutrir ele de uma forma adequada. Com isso, a gente tem todas as complicações de infecção, de não cicatrizar cirurgia, de desenvolver lesão por pressão, e a gente vai perdendo muscularidade, como a gente falou. Então, a ideia é que a gastrostomia, ela seja precoce.

O que que a gente vê muito culturalmente? No Estado de São Paulo, não é indicada tão precocemente. No Rio de Janeiro, por exemplo, já tem uma cultura muito mais pró-gastrostomia do que a gente aqui em São Paulo. Tá? Mas assim, a recomendação que a gente tem na literatura é mais de seis semanas a indicação é gastrostomia. Tanto que vai de encontro com prazo de validade das sondas também.

Então, qual que é a indicação? Eu preciso ter funcionamento do estômago, porque não adianta eu colocar uma sonda lá e não ter funcionamento do estômago. A terapia nutricional enteral, ela é necessária por um tempo prolongado. E o que que é a gastrostomia, né? Então, ela é um orifício criado artificialmente na altura do estômago, e ela tem o objetivo de comunicar a cavidade do estômago com o meio externo, tá, desse paciente. E esse orifício, ele cria essa ligação direta, eh, para realizar. Então, pode ser realizada por formas endoscópicas, por formas radiológicas ou então por cirurgia. Atualmente, o que é mais utilizado é a endoscopia, porque a cicatrização é melhor. Então, ela pode ser indicada para paciente que a gente só precisa descomprimir o estômago, então, tanto definitivo quanto temporário. Pode ser para alimentação. E pode ser pra mesma causa daquela sonda quando a gente faz a descompressão gástrica e alimentação jejunal.

Quando a gente fala da gastrostomia endoscópica, qual que é a vantagem? Então, aqui é a foto, como ela fica. Aqui é o estômago, aqui a gente tem a camada do estômago, a gente tem aqui pele, gordura, músculo. E aqui é o que a gente vê por fora. Então, a gente tem menos risco de infecção dos seis fatos, porque eu não tenho mais a sonda ali. E a indicação, a vantagem é que eu posso fazer uma terapia aí com tempo prolongado. Qual que é a desvantagem? Eu tenho um cuidado direcionado para esse tipo de dispositivo. Aqui, só para vocês entenderem, então, como que funciona. Aliás, eu vou passar um vídeo que acho que vai ficar mais fácil para vocês entenderem. Ela é a mais utilizada. Por óbvio, ela pode ser realizada à beira leito. Se for feita numa UTI, ela precisa de sedação e anestesia local. E ela é guiada pelo endoscópico, aqui, que é a imagem que vocês estão vendo, tá?

Quais são as contraindicações absolutas? Então, se eu tiver obstrução do trato gastrointestinal, obstrução pilórica, ascite volumosa, que são aqueles pacientes hepáticos que ficam com aquele abdômen, eh, cheio de líquido, distúrbio de coagulação não corrigida, porque se eu fizer, o paciente pode sangrar até morrer, obesidade mórbida e terminal. Também é contraindicação a gastrostomia. Relativas: se eu tiver cirurgia prévia abdominal ou no andar superior do abdômen, se eu tiver hepatomegalia, se eu tiver doença neoplástica com infiltração, estomatite, candidíase, porque eu posso deslocar esse fungo, risco de peritonite ou doenças respiratórias graves. Tudo isso a gente vai ter que pesar por conta da sedação. Talvez o paciente vá para o tubo, se a gente pensa cirúrgica. Endoscópica, endoscópica, hoje ela é muito mais realizada.

Qual que é o preparo? Eu falo que o principal é o social. Então, a aceitação do paciente e família em relação àquela gastrostomia precisa. Precisa de um jejum de 8 horas. Precisa suspender anticoagulação e a gente checar esses exames desses pacientes. É feito um antibiótico de amplo espectro dentro da endoscopia. Lá na, na nossa instituição, mas ele tem até uma hora, pela literatura, para ser feito. Por mais que esse paciente já esteja usando antibiótico, ele precisa dessa dose.

extra está a sedação e o monitoramento desses pacientes e o posicionamento que ele fica em dorsal elevado e depois lateralizado. As sondas elas variam de tamanho, então vai depender muito da idade do paciente, mas o que a gente mais utiliza para pacientes adultos são elas de 24 French, então elas são bem calibrosas. Aqui eu vou colocar um pedaço do vídeo só para vocês entenderem como que é feita essa gastrostomia, tá, gente? Encre seu caminho, faça sua história. Universidade Cruzeiro do Sul quer dar o próximo passo do seu negócio.

Pue iner dig o absent aerofor Anor un pento coloc de p commente mtodo de empuje. Durante este procedimento, o médico inserirá um endoscópio com lanterna através da boca. Ele o deslizará pelo esôfago do paciente, que será visualizado em um monitor de vídeo.

Em seguida, o médico inserirá uma aguja através da pele no estômago, onde será colocado o tubo PEG. Enquanto isso, o médico utilizará o endoscópio para localizar o extremo da aguja dentro do estômago e encerrará com uma malha de arame.

Depois, passará um fio guia do paciente e puxará o endoscópio e o cabo para fora da boca. Nesse momento, um arame delgado irá ingressando pela parte da frente do abdômen para o interior do estômago e continuará subindo para a boca.

O médico adjuntará o tubo de alimentação PEG ao cabo. Fora da boca, puxando suavemente o outro extremo do cabo, o médico continuará puxando até que a ponta do tubo saia inicialmente do estômago. Abrirá um suporte redondo adjunto à parte do tubo dentro do estômago, e colocará a parte exterior do tubo.

Você, gente, na verdade, é que eu queria que você visse toda a manipulação que é feita nessa parte da boca desses pacientes. Então, às vezes, quando a gente vê só a sonda lá no estômago do paciente, a gente não tem noção se ela passa pela boca. Então, até o balão interno, quando não é balão de água, quando a gente chama de anteparo interno, ele passa realmente por toda essa parte aqui. Então, às vezes, ele vai batendo em algumas extremidades.

Então, às vezes, depende do que que a gente precisa ter como cuidado. Então, supervisionar a graduação da mesma forma que a sonda, então, ou através da medida, ou através de fita métrica. Observar como que está a pele, porque a gente pode ter uma série de complicações ali ao redor dessa pele. Utilizar sempre o que a gente chama de fixação com velcro, que é essa fixação aqui, onde a gente consegue manter essa curvatura de 90 graus, tá? Porque se eu não mantiver essa curvatura de 90 graus, eu lesiono por dentro, eu lesiono por fora, e com isso a gente começa a ter uma série de complicações com as sondas.

Se o paciente tiver sinal de agitação, que a gente chama de delírio nos hospitais, eu falo que essa alça é um convite para puxar. E ao mesmo tempo, eu não posso pôr nada em cima, porque ela precisa dessa angulação, senão eu machuco o paciente e tenho outra complicação. Então, sempre ficar atento para sinais de agitação. Segue os padrões de diluição de cada medicação e sempre lavar muito bem essas sondas para que a gente evite obstrução, tá?

E sempre educar o paciente e a família. Então, lá na instituição, todas as vezes que o paciente passa uma sonda de gastrostomia, a gente, depois de 48 a 72 horas, a gente vai fazer essa avaliação de como que está indo isso. Então, isso é uma atribuição da equipe da MTN, e a gente já começa a educação da família nesse momento. Então, é importante que daí alguém já sabe que vai ter que cuidar em casa. Então, a gente começa a introduzir já como vão ser esses cuidados em casa e até a gente vê se a equipe assistencial realmente está fazendo o que deveria.

Quando a gente passa de um tempo, então, seis a oito semanas, se a gente tiver uma cicatrização bem adequada desse túnelzinho que forma, dessa comunicação, a gente pode migrar para o que a gente chama de gastrostomia tipo botão, que é abaixo do perfil, a nível da pele, que são essas daqui. Então, elas são muito mais bonitinhas. Eu falo que para os pacientes que têm uma vida ativa, que trabalham, que eles não conseguem comer por conta de alguma coisa temporária, mecânica, e tudo mais, é legal que o botão, eles não são aparentes. Então, raramente alguém vai descobrir que você tem uma gastrostomia. É mais confortável, é muito mais fácil o manuseio, eu tenho menos risco de irritação acidental, porque não fica aquela alça ali convidando o paciente a tirar.

Qual que é a grande dificuldade? Porque isso daqui a gente mede esse túnelzinho, qual que foi a distância que ficou, e a gente põe um botão que tenha 0,5 cm, meio centímetro a mais, porque se eu deito, eu tenho uma pressão abdominal, e se eu levanto, eu tenho outra pressão. Então, a ideia não é machucar o paciente também. O a outra gastrostomia que a gente estava vendo, eu consigo ajustar isso de fora, então consigo ganhar espaço para dentro, ou então deixar mais justinho. Então, aqui eu não consigo fazer esse ajuste.

Quais são os cuidados? Então, depois do sétimo dia, a gente precisa girar diariamente esse dispositivo. A gente não pode colocar nenhum curativo espesso entre o botão e a pele do paciente. Eh, os pontos, se tiver ponto, normalmente eles caem. Se não cair, a gente precisa sinalizar para a equipe. E sempre se atentar para ponto de pressão ali, para não lesionar essa pele.

A gente pode ter a gastrostomia também cirúrgica, que normalmente é feita por laparotomia. Então, a gastrostomia cirúrgica, ela acontece quando a gente não tem o que a gente chama às vezes de janela. Então, o que que é não ter janela? O paciente desce para endoscopia, ele faz o exame, mas vocês lembram que na hora que ele está translocando o estômago, às vezes pode ter alça intestinal por cima, e daí eu não posso curar o intestino, certo? Então, a gente não tem janela. Desceu alguns dias, não tem janela, vai para isso. Ou então, eu tenho alguma patologia, algum tipo de câncer, eh, de algum tumor que impeça essa comunicação. Então, aí a gente vai para a cirurgia aberta mesmo.

Ela é extremamente menos usual. As complicações normalmente estão relacionadas à incisão, e elas variam muito de 4 a 74%. Então, elas não têm, aí, eh, tem uma taxa de variabilidade bem alta. E o que a gente tem também de indicação são as gastrojejunostomias. Então, que é o mesmo caso daquela sonda que tem duas vias. Então, se eu tenho um paciente que ele tem uma intolerância gástrica e vai fazer uma alimentação enteral a longo prazo, eu posso passar uma gastrojejunostomia.

O que que significa isso? Que eu tenho essa via aqui que fica no estômago, então eu dreno por aqui, e essa outra via que vai mais longa. E o que que é legal? Chegou recentemente no Brasil, e muito recentemente mesmo, tem tipo um mês, o botão de gastro jejuno. Porque essa daqui que era a única que a gente tinha disponível no mercado brasileiro, ficava com a alta, e às vezes, quando o paciente é muito idoso, tem demência, ele puxava. Então, era o que a gente chama de maior índice de tração. E agora, com o botão de gastro jejuno, a gente espera diminuir isso.

Mas lá na instituição que a gente trabalha, a gente começou os testes, porque ele é extremamente novo no Brasil. Então, a gente está vendo se realmente a gente vai ter esse resultado. Eh, a desvantagem é a complexidade no cuidado, porque diferente do botão normal, eu não posso girar, porque se eu girar, eu tiro aquela pontinha que está no jejuno e volta para o estômago. Eu tenho maior risco de obstrução da via, porque ela é mais fininha, e eu tenho risco de lesão associada ao dispositivo, tá?

Quais são os cuidados que a gente precisa ter? Então, manter sempre a curvatura com velcro. Manter sempre esse reparo. Começando a ficar justo, eu tenho que entrar em contato com o médico, porque a gente vai ter que trocar o botão. Então, não existe como eu ajustar, mas a gente vai ter que fazer uma nova troca de botão. Então, vai ter um custo para esse paciente.

Após o sétimo dia, eu giro as gastrostomias. Gastro jejuno, nunca giro pelo risco de tração. E aí a gente vai só propriamente para jejunostomia. Então, é quando eu tenho alguma contraindicação de acesso gástrico. Então, são cirurgias, algum tipo de neoplasia, uma gastroparesia extremamente importante que eu não consigo acessar essa sonda. Ela vai direta no jejuno.

No caso, para ter a necessidade de uma gastrostomia prévia, igual a gastro jejuno que a gente falou. Então, a inserção, ela já acontece aqui no intestino. A sonda e o procedimento, eles são semelhantes ao da gastrostomia, porém o aparelho, ele tem que ser muito mais longo para ser realizada essa jejunostomia. Qual que é a vantagem? Eu tenho menos risco de aspiração, porque não vai nada para o estômago.

Qual que é a desvantagem? Eu preciso da infusão contínua, experiência do inseridor, e normalmente a gente não tem nenhum dispositivo. Então, eu não tenho uma sonda de jejunostomia no Brasil. Por quê? A indicação de jejunostomia é muito baixa. Então, todas as empresas acabaram retirando do mercado aqui no Brasil. Então, acabava vencendo, era um produto caro. E hoje em dia, quando a gente tem uma jejunostomia, é mais uma adaptação de alguma outra sonda, ou de alimento nasal, ou de alimentação, eh, de gastro mesmo, que é adaptada para isso.

E aí, a gente vai com as complicações e adaptações desse dispositivo em cada paciente, porque normalmente nunca é fácil. Aqui é só um resumo para vocês entenderem. Então, quais são as posições das sondas? Então, tanto a nasal, qual onde que ela vai, onde que ela termina. Então, acho que é legal para vocês terem isso, dependendo aí do paciente que vocês forem atender.

E em relação à nutrição, então, a gente viu o que que é nutrição enteral, a gente viu quais são as vias de acesso, e aqui quais são as atribuições da equipe, né? Então, quem vai prescrever a dieta é o médico, mas ele prescreve ela de uma forma genérica, porque quem vai indicar o produto é a nutricionista. Porque a gente está falando de alimentação, a enfermagem é responsável por checar a prescrição, instalar a dieta e dar todos os outros cuidados.

O que que é importante saber? As fórmulas nacionais, essas de laboratório, elas são estéreis, tá? Elas têm validade de 24 horas depois que a gente conecta o equipo. E a gente não pode desconectar a dieta dos pacientes no ambiente hospitalar, porque a gente chama aquilo de sistema fechado, para diminuir o risco de contaminação. Então, se ficar desconectando e conectando, eu aumento ali o risco de contaminação desses dispositivos.

Como que funciona? Então, lembra que a gente falou lá no começo que a gente não pode fazer a dieta de uma forma, eh, muito agressiva, porque o paciente tem aquela fase que ele não precisa de tanta caloria? São todas as principais diretrizes recomendam que a gente faça uma progressão da dieta enteral. Então, o paciente internou, como que a gente faz? Lá na instituição onde eu trabalho, a gente começa com um volume de 25 ml/h, que no total do dia dá 600 ml por dia. Ninguém precisa só desse volume por dia. Então, a meta, a ideia é que a gente chegue na meta calórica e proteica desse paciente em torno do terceiro dia, do terceiro para o quarto dia. Só que daí a gente vai ter que avaliar, né?

Então, essa progressão é feita 5 ml a cada 8 horas. Na instituição que eu trabalho, acho que é uma das únicas, porque a gente já fez alguns estudos, é a única que é onde a enfermagem faz essa progressão. E depois a gente só vai comunicando a nutricionista, porque quem está ali, a beira-leito, olhando o abdômen o tempo inteiro do paciente e eh, manejando esse paciente, é a enfermagem. Então, se não tiver nenhuma intercorrência, a gente progride 5 ml a cada 8 horas. Ou então, está no meu período agora, às 16h, eu ia progredir, mas esse paciente ele teve uma instabilidade, achei que o abdômen dele está mais estendido, eu não progrido, e eu só escrevo em prontuário porque que eu não evoluí. Então, isso, lá na instituição, ela fica totalmente na mão da enfermagem.

Então, a gente vai avaliar sinais de intolerância, dieta, resistência abdominal, náusea, vômitos e diarreia, tá? Então, é preciso, eh, uma equipe multiprofissional para que a gente tenha essa coesão aí entre todos os membros, para que a gente consiga monitorar de uma forma assertiva essa terapia nutricional.

Não. Quando que a gente pausa a dieta? Lá, então, por exemplo, pausar a dieta enteral não é uma rotina lá, eh, porque a gente entende que cada pausa, será que a gente precisa dessas pausas? Pausa para o banho, precisa? Não precisa? Será que a gente não vai estar deixando de nutrir o paciente? Se a gente for computar no final do dia quantas pausas foram feitas, talvez esse paciente não receba o que ele precisa para ele se reabilitar. Então, lá a gente desenvolveu um guia de quando a gente pausa e quando não pausa para evitar essas confusões.

Então, quando que a gente tem a indicação de pausa? Para banho no chuveiro de pacientes crônicos com autodependência, então pacientes moradores que têm gastro, que às vezes têm uma série de cateteres, então às vezes fica complicado levar para o chuveiro assim. Se tiver interação medicamentosa, então vai receber o medicamento que tem interação com a dieta, então a gente pausa por 30 minutos a dieta, faz a medicação, deixa mais meia hora e depois retorna a dieta. Só que nesses casos, a gente discute e a gente aumenta o volume de infusão. Então, tudo isso já é calculado.

O paciente realmente não receber. Fonoaudiólogo, se tiver solicitação em prescrição médica. Exame, só se tiver solicitação de jejuno. Se o paciente for fazer uma ressonância de crânio, ele está recebendo dieta, não tem. E está intubado, tem proteção de via aérea, não tem necessidade de pausar essa dieta. Mudança de decúbito, se for prona, que a gente viu muito no COVID, que é virar o paciente de barriga para baixo, aí a gente pausa duas horas antes e religa depois que pronou o paciente. E para retornar da prona, a gente pausa uma hora antes, por conta dessa movimentação muito brusca com o paciente.

Se eu tiver um resíduo gástrico muito importante com sintoma, então maior do que 500 ml, a gente também pausa nutrição enteral. E se eu tiver extubação, então o paciente fez algum procedimento, estava entubado, vou retirar o tubo, e essa sonda ela está na posição gástrica. Por que que a gente pausa? Porque na hora que você tira o tubo, existe o risco de você deslocar essa sonda, tá? Fora isso, nas outras situações, a gente não pausa dieta, tá? Então, banho no leito, não pausa, não tem essa necessidade por conta do tempo de esvaziamento gástrico que não seria suficiente.

Essas pausas previamente à mobilização dos pacientes. Então, assim, a terapia nutricional enteral, ela deve ser mantida até que os pacientes tenham condições seguras, eh, sejam identificadas para reintrodução dessa alimentação por via oral. As fases de reintrodução da alimentação, elas são gradativas. Então, não adianta, por exemplo, a gente passou a sonda, ah, a manhã liberou água, chá, vamos tirar do paciente. Que é muito ruim, gente. Eles não estão conseguindo receber tudo que eles precisam de nutrientes. Então, precisa ser uma transição realmente.

E o desmame, ele deve ser realizado em consenso com o time de terapia nutricional, porque a gente vai avaliar a função gastrointestinal, determinadas necessidades nutricionais e ver o quanto esse paciente está conseguindo ingerir. A recomendação para o desmame, de acordo com a Sociedade Brasileira de Geriatria, é que a gente consiga atingir entre 50 a 75% das necessidades nutricionais e uma deglutição efetiva e segura para a gente pensar em começar esse desmame.

Tem que ter estratégia para estimular a ingestão por via oral. Então, pausa a dieta uma hora antes, às vezes, das principais refeições. Então, vai almoçar, pausa dieta às 11h. Programar, então, infusão cíclica noturna. Então, em vez do paciente ficar recebendo 40 ml do dia todo, e recebe 80 ml só nas 12 horas noturnas. Então, isso às vezes são formas que a gente faz com que o paciente tenha uma maior aceitação durante o dia. Isso, lógico, quando a gente está dependendo da, eh, da vontade do paciente. Discutir com a equipe se o paciente faz uso de medicação. Então, hipoglicemiante, a gente vai ter que ficar de olho, porque se a gente faz essas estratégias, ele pode fazer hipoglicemia.

Monitorar a aceitação. Então, a gente faz uso daquele, eh, recordatório alimentar que a gente já mostrou aqui no começo. Por três. E aqui eu tenho um protocolo que a gente utiliza lá no hospital. Então, a enfermagem vai pausar a enteral nas grandes refeições, e a gente vai ver se o paciente ele está aceitando mais que 60% da oral. Se sim, a gente reduz a enteral para 50% e já introduz o suplemento oral. E daí a gente acompanha no outro dia. Está aceitando a oral mais o suplemento mais que 75%? Sim, eu suspendo a enteral. Não, eu mantenho 50%. Então, por isso que é muito bom que toda a equipe saiba que a gente não pode simplesmente liberar uma dieta e já tirar a sonda. A gente precisa esperar para ver como que esse paciente vai se alimentar. Tudo bem até aqui, gente? A gente pode ir direto ou vocês querem fazer uma pausa? Eu entendo. Como se a gente pudesse ir direto, então tá.

Fora. Não sair. Então, agora a gente vai falar um pouquinho da terapia nutricional parenteral e as vias de acesso. Então, a gente está indo da mais fisiológica para menos fisiológica. Então, a parenteral, ela é uma solução ou emulsão. Ela tem ali dentro os macronutrientes. Então, ela tem carboidrato, ela tem aminoácido, lipídio, tem vitaminas, minerais. Ela é estéril, estéril e livre de qualquer tipo de contaminação. Ela pode ser acondicionada tanto em vidro quanto em plástico. Isso é a definição da portaria 272. Só que se a gente for ver atualmente, ninguém mais utiliza vidro, tá? Normalmente é plástico mesmo, são as embalagens plásticas. E a ideia da parenteral é que ela possa ser utilizada tanto no ambiente hospitalar, no ambiente ambulatorial e domiciliar. E a ideia é sempre manter a manutenção dos órgãos, de tecidos ou sistemas.

A gente tem dois tipos de formulação de parenteral. Então, a gente tem o que a gente fala de pronta para uso, que são as prontas para uso. Então, por exemplo, eu tenho aqui uma garrafa de água ou então uma garrafa de suco, que seja. Aqui eu tenho a quantidade de carboidrato, a quantidade de proteína. Então, essas são as prontas para uso. Eu tenho na farmácia, precisou, eu vou lá e pego. Que normalmente elas têm essa carinha aqui, elas são tricompartimentadas ou bicompartimentadas e aminoácido. Então, tem que romper e misturar para que a gente consiga fazer a nutrição para esse paciente.

Ou então, a gente tem as nutrições parenterais individualizadas. O que que são as individualizadas? Então, por exemplo, eu tenho um paciente que tem uma restrição, eh, que ele não pode receber potássio. Então, eu tenho as farmácias de manipulação que fazem essas bolsas. E daí lá eu entro, eu coloco o que que eu quero de aminoácido, o que que eu quero de glicose, qual que é a porcentagem de concentração da glicose, qual que é a porcentagem de concentração do meu lipídio. Então, eu coloco todas as vitaminas. Então, eu vou escolhendo ali tudo o que eu quero dentro daquela nutrição parenteral. E a carinha delas é mais ou menos essa daqui, tá? Elas já vêm misturadas.

A nutrição parenteral, ela é considerada pelo Instituto de Práticas Seguras na Administração de Medicamentos, medicamento de alta vigilância. Então, ela exige dupla checagem. O que que é a dupla checagem? É a gente confrontar a pulseira do paciente, eu e mais um colaborador, a leitura do rótulo. Então, realmente, olha, essa parenteral, ela tem isso, isso, isso do paciente Fulano. O rompimento dos compartimentos faz parte da dupla checagem. Instalação em via exclusiva. Então, eu não posso colocar parenteral ali correndo com mais nada, porque eu tenho risco de contaminação. E a programação da bomba de infusão. Então, todo esse ciclo, ele precisa ser feito em dupla checagem.

Só que cada instituição decide quais são suas medicações de alta vigilância. Então, por exemplo, no HIAE, para parenteral, a gente não fez dupla checagem por a gente ter um sistema eletrônico de checagem de medicamento. Se a gente seguir ali todos os passos, a gente não vai cometer o risco. Lógico que se eu burlar o sistema eletrônico, da mesma forma que eu vou falar que eu vou fazer dupla checagem e burlar, eu vou ter ali uma quebra de barreira e eu posso ter algum evento. Então, se eu seguir os passos lá, a gente não tem esse risco, tá?

Quais são as indicações da nutrição parenteral? Então, se eu tiver trato gastrointestinal não funcionante, aí eu tenho risco, eu preciso ir para uma parenteral. E isso, assim, vamos ponderar. O paciente fez uma cirurgia, ele só vai ficar dois dias sem conseguir se alimentar pelo trato gastrointestinal. Preciso pôr um parenteral? Se ele tiver uma condição nutricional adequada, não precisa. Eu posso esperar até pelo menos sete dias. Então, a ideia é que a gente só comece para esses pacientes que realmente não vão conseguir se alimentar nos próximos sete dias, ou que tem um risco nutricional, uma desnutrição, uma coisa grave, tá?

Se eu tiver síndrome do intestino curto, tem indicação de parenteral. Por quê? Eu tenho um espaço muito pequeno de intestino, então, por mais que eu faça, o paciente não consegue absorver. Vias digestivas de alto débito, doença inflamatória intestinal, que foi o que a gente já falou aqui, íleo paralítico, obstrução intestinal sem indicação imediata de cirurgia. Se eu tiver pré-operatório de pacientes desnutridos graves com impossibilidade de receber dieta parcial ou total pela via digestiva, eu faço sim a parenteral para melhorar esse paciente para a cirurgia. Síndromes de má absorção, pancreatite aguda que o paciente não tolere alimentação pelo trato gastrointestinal, diarreia de controle. Então, só para vocês entenderem, lá a gente já chegou a fazer para uma paciente que tinha colostomia, porque a gente fazia enteral, ela tolerava, só que ela expoliava a doença. A gente foi aí com a parenteral.

Lá, que temos prematuros e de baixo peso, da inadequação ao fracasso da terapia nutricional enteral, ou então, da mesma forma que enteral, eu posso fazer a parenteral de uma forma suplementar. Então, eu tenho paciente que está tolerando 60% da enteral, mas todas as vezes que eu aumento, ele vomita, ele tem diarreia. Eu deixo nesse 60% e faço o restante aí com parenteral para o paciente não ter nenhuma outra complicação.

Quais são as contraindicações, gente? Então, o paciente que tem instabilidade hemodinâmica e pacientes em cuidados terminais de vida, porque os benefícios não justificam os meios, tá? Aqui a indicação. Porque da mesma forma que a enteral, a parenteral, ela também tem algumas particularidades. Então, sim, eu posso fazer tanto por via periférica, que são esses acessos que vocês podem ver nos braços, ou então em acessos que a gente chama de centrais, que são acessos que são em vasos profundos.

Então, o que que vai definir se eu posso fazer na via periférica ou nos vasos profundos é a osmolaridade da dieta e o tempo aproximado da terapia. Então, se eu for utilizar ela por mais de 14 dias, indiferente da osmolaridade, a ideia é que use um vaso de grande calibre, então vaso profundo. Não, a ideia é usar menos de 14 dias, então eu posso pegar um acesso periférico, contanto que eu tenha osmolaridade menor, tá? Então, eu preciso avaliar isso, esses dois fatores.

Quais são as responsabilidades da equipe frente à nutrição parenteral? A prescrição é do médico e os exames laboratoriais também. Diferente da enteral, a nutrição parenteral, ela é medicação. Então, a atribuição de prescrição, de escolha e de verificação diariamente dessa nutrição é do médico, tá? O enfermeiro vai fazer a coleta de exames laboratoriais, vai instalar e monitorizar a infusão da parenteral. O técnico de enfermagem, ele vai monitorizar a infusão, vai zerar a bomba para a gente ver se realmente está recebendo, ele vai registrar o que foi infundido no balanço hídrico. O farmacêutico, ele faz o controle de qualidade de compatibilidade, tá? Então, se a gente pode realmente fazer essa parenteral, se não pode, se está entrando em falta outra parenteral. E o nutricionista, ele vai fazer o acompanhamento das metas e do monitoramento das ofertas de nutrientes desses pacientes.

Quando a gente pensa em acesso periférico, qual que é a vantagem? Então, eu faço acesso, então qualquer técnica de enfermagem, enfermeiro consegue pegar um acesso periférico. O custo é baixo, se eu comparo com cateter venoso central, e eu tenho menos risco de complicação na inserção do catéter. Qual que é a desvantagem? Com o passar dos dias, eu posso ter complicações, que é a infiltração, ou seja, quando essa nutrição parenteral, ela começa a extravasar além do tecido subcutâneo, e isso começa a provocar ali uma certa inflamação. Com isso, eu posso ter que trocar frequentemente o meu acesso e daí, quando eu for decidir pegar um vaso de maior calibre, às vezes eu já acabei com a minha rede venosa.

Porque a gente poderia utilizar o que a gente chama de PICC, que a gente usa aqui um vaso de inserção periférica, mas que chega aqui, eh, na rede central. Os acessos centrais, então, quais são as vantagens? Que a gente pode fazer uma solução hiperosmótica, a gente não tem um limite de utilização de tempo. E a desvantagem? O custo é elevado, a técnica é complexa, eu tenho maior incidência de complicações mecânicas, então trombose e embolia, e também pode ter complicação infecciosa, e aí acaba sendo um pouco mais grave.

Se a gente for pensar no cateter venoso central, de uma forma geral, ele é introduzido pela veia subclávia, preferencialmente, para a prevenção de infecção sistêmica, porque se eu pego aqui pela subclávia, eu tenho menos risco do que aqui na jugular. Por na jugular, o paciente pode babar, às vezes tem traqueostomia, pode contaminar aqui. O tempo de duração é limitado a 30 dias, tá? Esses tipos de cateter, e ele pode ser posicionado a beira-leito.

O PICC, que é o cateter de inserção periférica, então a inserção em uma veia da área vital aqui do braço, tá? E aí é introduzida através da subclávia até que a ponta seja localizada no átrio interior, no interior da veia cava, tá? Preferencialmente na junção do átrio direito. E esse cateter, ele é considerado de longa duração. Então, ele pode durar tanto dias quanto semanas, meses. Então, quando a gente tem paciente, por exemplo, da falência intestinal, que vai para casa com parenteral, às vezes a gente passa o PICC.

Proline, que dá infecção, é aqui na subclávia. Então, esses pacientes, eles evoluem muito bem com esses cateteres. A gente tem o que a gente chama de cateter semi-implantado tunelizado. O que que acontece? São cateteres de longa duração, e esses cateteres, eles nunca são indicados para uso no ambiente hospitalar. Então, quem vai utilizar esses cateteres são pacientes que normalmente estão fazendo tratamento com quimioterápico, eh, pacientes que estão fazendo algum tratamento com imunoglobulina, ou então com nutrição parenteral prolongada. Por quê? Eh, a inserção é no tecido subcutâneo e fica exposto apenas essa parte aqui de saída, tá? Poral, aliás. E ela faz como se fosse esse túnelzinho mesmo aqui. E para que que serve esse túnel? Ele reduz o risco de contaminação bacteriana no cateter, tá? Então, por isso que a gente não utiliza eles dentro dos hospitais, porque ele é um cateter aí para longa duração.

E a gente tem um cateter totalmente implantado. Então, são os Port-a-Cath. A inserção é sobre a pele, no tecido subcutâneo, onde também é colocado o reservatório. Então, aqui é esse reservatório que vocês veem aqui, a pontinha do catéter que vai lá para o lado, tá? E daí, ao longo do tratamento, essa parte que a gente vê por fora é esse daqui, como se fosse um botãozinho. E daí eles vão fazendo aí as punções, e as punções são trocadas a cada sete dias dentro desse reservatório, tá? Então, esses cateteres também são indicados para pacientes oncológicos, habitualmente.

Quando a gente vai instalar, então, a gente viu os acessos. A gente vai instalar a bolsa. Então, o que que é importante a gente saber? Que a bolsa pronta para uso, ela tem que ser toda rompida. Parece besteira eu falar isso, gente, mas a gente já teve eventos de chegar e a bolsa estar instalada exatamente da forma que ela vem. Então, realmente, a gente precisa romper para que todos os nutrientes sejam aí, eh, administrados nos pacientes.

A gente pode ter, quando a gente tem a parenteral individualizada, que é aquela de farmácia de manipulação, a gente pode ter a nutricional completa, que aqui eu tenho todos os macros e micronutrientes, e aqui tem lipídio, por isso que ela tem essa coloração mais clara, farinácea, aparecendo complexo vitamínico. Então, se o paciente tiver alguma alteração, eh, de enzimas hepáticas e tudo mais, às vezes acaba tirando o lipídio por alguns dias. Então, ela pode vir, faz essa coloração. Quando ela vem da farmácia de manipulação, ela precisa de refrigeração. Então, durante o transporte, eu preciso manter ela de 2 a 20 graus, e o máximo de tempo de transporte que eu posso ter são 12 horas. Então, por exemplo, se eu precisar mandar de carro uma nutrição parenteral daqui para outro estado, eu preciso pensar na logística, porque de carro talvez não seja o melhor momento.

E armazenar ela dentro, por exemplo, chegou no hospital, eu preciso deixar ela de 2 a 8 graus, no máximo em 24 horas. Por quê? 24 horas a partir do momento que ela é dispensada, ela tem a validade de 48 horas, tá? Qual que é o ideal? Que a gente faça o degelo para administrar nesse paciente. Então, a gente tira uma hora e meia antes, deixa ali fora, distante de qualquer tipo de luz, porque ela tem vitamina ali, tem risco de oxidação, tá? E a gente deixa ali para que não tenha, eh, para que a gente não administre extremamente gelado nesse paciente. A ideia é que a bolsa atinja é de 15 a 30 graus.

Quais são os cuidados que a gente precisa ter? Então, a parenteral individualizada, ela tem o prazo de validade de 48 horas depois de manipulada. A instalação, qualquer uma delas, validade máxima de 24 horas. Quando tiver, eh, eh, atraso na entrega da individualizada, o que que a gente precisa pensar? Vamos supor, o paciente já estava recebendo ali uma quantidade alta de glicose na veia. Se eu tirar do nada, ele pode fazer uma hipoglicemia. Então, a gente coloca normalmente um soro glicosado na mesma velocidade de infusão. Ou seja, se ele estava recebendo 30 ml, eu coloco um soro glicosado a 10% de 30 ml até que essa bolsa chegue.

Deve ser usado na equipo por bolsa. Então, todas as vezes que a gente troca a bolsa, a gente troca os equipos e os conectores também. Isso é uma definição tanto da ANVISA quanto também saiu uma nota da Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral. E aqui é só para, eh, trazer para vocês o que um pouco do que a gente faz no hospital. Então, por exemplo, lá, as nutrições prontas para uso, na verdade, de uma forma, eh, geral, elas não precisam de equipo fotossensível, tá? Porque elas não têm vitaminas ali dentro.

Quando a gente pensa nas bolsas de parenteral individualizada, elas têm as vitaminas aqui dentro e tem algumas vitaminas que têm um risco maior de oxidação. Só que tudo vai depender do volume que é infundido. Então, por exemplo, se eu tenho um paciente adulto, eu posso infundir tanto de 40 ml por hora, que passa ali por aquele equipo, quanto de 80, 110 ml por hora. Quanto mais rápido passar, menos ele fica exposto, tem menos risco de oxidar. Pelo sim, pelo não, lá no hospital, a gente optou, e a maioria das instituições aqui de São Paulo também fazem dessa maneira, todo mundo utiliza o equipo fotossensível quando a gente fala da parenteral individualizada, pensando em minimizar o risco de oxidação dessas vitaminas, tá? Porque não existe nenhuma evidência. Então, por isso que as farmácias de manipulação, elas não recomendam fortemente. Elas recomendam para pacientes neonatos, porque o tempo de exposição que fica ali, realmente, é grande. Agora, para paciente adulto, eles não têm isso muito bem definido. A gente não tem evidência científica suficiente para provar que sim ou que não.

Quais são os cuidados que a gente precisa ter também? Desconectou a bolsa, o equipo tem que ser descartado. Então, gente, a gente não desconectou, a gente não pode reconectar, porque existe um risco muito grande de contaminação. Pesar o paciente, então, conforme a unidade da rotina da unidade, então sempre consultar no seu hospital. Seus pacientes, pelo menos uma vez por semana. Realizar glicemia capilar desse paciente, então que estiver recebendo a parenteral, então é um cuidado que a gente precisa ter diário. E a gente vai precisar ver com o médico como que ele vai querer fazer isso.

Se eu tiver algum exame que tenha necessidade de desconectar para enteral, então, por exemplo, a ressonância magnética, que a bomba não entra, então a gente tenta programar normalmente para o período de troca dessas bolsas, tá? Então, para evitar, porque uma bolsa de parenteral, ela custa, eh, tem um custo extremamente elevado, tanto para o hospital ou às vezes para o paciente. Não coletar exames de sangue da via da parenteral, porque a gente tem risco de contaminação. Então, não falei que ela tem eletrólitos? Então, a gente tem potássio, a gente tem magnésio. Então, se eu coleto exame de sangue dessa via, eu vou contaminar a parenteral. Então, às vezes vai vir como se o paciente vai ter altos níveis de alguns eletrólitos. Então, não pode coleta de exames de sangue.

Pausas para cirurgia. Então, coleta de exame, a gente sempre faz antes de iniciar a parenteral. E os exames, a gente faz diariamente para ver se realmente esse paciente, ele está tendo algum distúrbio importante. Em relação às cirurgias, então, cirurgia de grande porte, a gente faz a interrupção pré-operatória e redução no pós-operatório. Para procedimento cirúrgico de repetição, então, por exemplo, paciente queimado, durante queimado, que vai duas a três vezes por semana para o centro cirúrgico, a gente não pausa, a gente mantém durante todo o procedimento, tá?

Aqui é só uma foto do perfil parenteral que a gente utiliza lá. Então, é uma forma de facilitar para todo mundo. Então, já fica lá no sistema, perfil parenteral. Então, o médico só vai lá e coloca, ele checa se tem todos os exames que ele precisa, e se tiver algum que ele não queira, ele tira o flag e pede para solicitar os exames.

Qual que é a diferença da progressão da nutrição parenteral? A nutrição parenteral, como ela é uma medicação, a gente vai começar. O médico normalmente começa com 50% da meta desse paciente. E daí a gente vai avaliar diariamente se tem síndrome da suspeita, eh, suspeita da síndrome de realimentação. A síndrome de realimentação é quando a gente tem uma baixa muito abrupta desses eletrólitos pela infusão de nutrientes para esses pacientes. Então, às vezes, esses pacientes passam muito tempo de jejum, e quando ele começa a receber caloria, ele puxa tudo para dentro da célula. Isso faz uma baixa abrupta.

Qual que é o problema de eu ter essa baixa abrupta desses eletrólitos? Que eu posso ter uma parada cardíaca, eu posso ter uma parada respiratória, e às vezes a gente nem sabe que é por conta da nutrição parenteral. Então, por isso que todos os dias os médicos vão checar todos os eletrólitos para ver se está tudo ok. E daí, no segundo dia, ele progride para 75%, e no terceiro dia, 100%, aí visando também atingir a meta entre o terceiro e o quarto dia, que é o que recomendam as grandes instituições.

A administração de vitaminas e oligoelementos. Então, a individualizada, que essa que vem da farmácia, já tem tudo ali dentro. A pronta para uso, a gente normalmente faz a parte. Então, a gente faz 30 minutos antes. Só não pode ser na mesma via que está sendo administrada a parenteral. Então, tem que ter uma via paralela.

Aqui é um estudo que eu trouxe para vocês em relação ao risco de oxidação dessas vitaminas. Então, as vitaminas têm maior risco de oxidação são as vitaminas A, C, E e K, tá? Então, são as mais vulneráveis. Então, por isso que a gente, lá na instituição que eu trabalho, a gente optou, quando a gente tem a individualizada, a gente usa equipos fotossensíveis.

A prescrição da parenteral individualizada, como ela é de farmácia de manipulação, ela tem que ter sempre um horário máximo para ser produzida, tá? As prescrições realizadas após esse horário, a gente tem que conversar com o farmacêutico, às vezes até com a própria farmácia de manipulação, para não ter atraso na entrega. Porque nesse sistema, a gente tem toda uma logística. Então, por exemplo, o médico prescreve, cai para a farmácia de manipulação, a farmácia de manipulação executa, dispensa, chega no hospital, tem a distribuição dentro do hospital. Então, se a gente for ver só nisso daí, vão quase 8 horas por dia nesse sistema. Então, por isso que a gente precisa ter essa comunicação extremamente assertiva em relação a isso, para que o paciente não fique sem a nutrição que ele está precisando.

Reavaliação diária da possibilidade de terapia nutricional enteral. Então, pacientes estáveis, estão com melhor. É avaliado diariamente. A gente discute se a gente pode voltar para a via mais fisiológica. Então, falo que normalmente a gente sempre entra com as vias, eh, acessórias, pensando em retornar mais precocemente para o mais fisiológico possível. Então, tem condições de enteral, vai para enteral. Tem condições de oral, vai para oral. E a gente vai introduzindo isso de uma forma e tirando a parenteral de outra forma.

O desmame, ele deve ser, ele deve ser interrompido quando o paciente demonstrar a capacidade de tolerar e utilizar os nutrientes, eh, via enteral. O que determina a interrupção da nutrição parenteral é a restauração da função do trato gastrointestinal. E a interrupção abrupta da parenteral, ela não é recomendada, porque ela pode oferecer risco para o paciente de descompensação metabólica e às vezes até uma hipoglicemia extremamente grave. Então, o que que é recomendado? Fazer um desmame progressivo de acordo com a evolução e oferta nutricional por via oral ou enteral. Fazer infusão de soro glicosado, caso a terapia parenteral seja pausada para realização de exame ou algum procedimento, ou atraso da individualizada.

Isso que eu tinha para falar com vocês. Foi bem, eh, profunda a aula, assim, mas eu espero que vocês tenham aprendido. Se vocês tiverem qualquer dúvida, qualquer coisa que vocês queiram saber um pouquinho mais, ou então, Fernanda, não ficou claro para mim, está aqui meu e-mail. Eu estou extremamente à disposição. Se alguém aqui tiver alguma dúvida que queira tirar agora, eu também estou à disposição. E agradecer mais uma vez aí pelo Obrigada, professora. Muito boa. Parabéns. Obrigada. Se vocês quiserem mandar por e-mail, então no chat, gente, fiquem à vontade, tá? Doutora, novamente, muito obrigada. Obrigada, gente. Eu vou parar aqui então o compartilhamento. Paloma, obrigada aí pela companhia. Aí, qualquer dúvida, qualquer coisa, eu estou à disposição, tá bom? Combinado, Doutora. Caso eles tenham alguma dúvida e me transmitirem aí ao longo do período, eu replico para você e faço essa comunicação aí também, tá bom? Combinado. Obrigada, gente. Boa tarde. Tchau, tchau. Obrigada. Tchau, tchau, pessoal.