NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS

Hola, bienvenidos a todos. En esta clase vamos a hablar sobre las neoplasias mieloproliferativas crónicas.

Las neoplasias mieloproliferativas crónicas son un grupo heterogéneo de enfermedades clonales de la línea mieloide, cuya anomalía se presenta a nivel de la célula madre hematopoyética en la médula ósea. Esto lleva a una proliferación excesiva, expansión y acúmulo de células mieloides sin bloqueo de la maduración o la función. Se denominan de acuerdo a la línea predominante en la proliferación neoplásica, ya sea eritroide, granulocítica o plaquetaria. Este grado de expansión va a ser variable tanto a nivel de médula, sangre periférica y tejidos.

Como su nombre lo dice, tienen una evolución crónica que habitualmente cursa con esplenomegalia, hiperplasia medular trilineal, recuentos hemáticos aumentados y es muy frecuente la ocinofilia y la vasofilia. Existe un grado de hematopoyesis extramedular con tendencia a desarrollar fibrosis y complicaciones hemorrágicas o trombóticas. A su vez, presentan alteraciones moleculares que son responsables del fenotipo mieloproliferativo. Varias de estas características no son específicas de este tipo de neoplasias.

En su evolución tienen el potencial de sufrir progresión de la enfermedad y fallo medular debido a mielofibrosis, hematopoyesis inefectiva o transformación a una fase blástica aguda. Se presenta generalmente en personas entre los 50 y 70 años, aunque actualmente hay casos que se repiten al correr de los años de leucemia mieloide crónica y trombocitemia esencial en niños y adultos jóvenes, aproximadamente alrededor de los 35 años.

La clasificación actual más aceptada es la de la Organización Mundial de la Salud con su revisión en el 2022, que está basada en criterios clínicos, histológicos y moleculares. Las más relevantes en la práctica clínica por su prevalencia son la leucemia mieloide crónica y las neoplasias mieloproliferativas crónicas cromosoma Philadelphia negativas clásicas.

Por lo tanto, tenemos por un lado a la leucemia mieloide crónica, que es cromosoma Philadelphia positivo. Y tenemos a la policitemia vera, la trombocitemia esencial, la mielofibrosis primaria, la leucemia crónica neutrofílica, la leucemia crónica eocinofílica, la leucemia mielomoncítica juvenil y las neoplasias mieloproliferativas no especificadas de otra manera. Estas están incluidas dentro de las neoplasias Philadelphia negativas.

Simplemente para tener un contexto histórico de cómo han evolucionado estas neoplasias en lo que respecta a su diagnóstico y tratamiento. Históricamente, la leucemia mieloide crónica fue descrita entre 1939 y 1945 por un grupo de investigadores. A su vez, también la mielofibrosis primaria en 1879, que en ese momento se llamaba mielofibrosis primitiva. En 1892 se describió por primera vez un caso de policitemia vera y en 1934 la trombocitemia esencial.

Y luego, en 1951, el hematólogo americano William Damesek acuñó el término síndrome mieloproliferativo. Esta fue la primera vez que apareció este término que englobaba a estas patologías y a su vez fue quien describió las semejanzas de estas entidades en su evolución clínica.

Una vez conocido el cromosoma Philadelphia en 1960, denominado así por los científicos Peter Nowell y David Herford por la localización geográfica de sus institutos de trabajo en Philadelphia, se consideró aparte la leucemia mieloide crónica. La caracterización de la anomalía molecular del cromosoma Philadelphia en la leucemia mieloide crónica, que es la traslocación que se denomina BCRABL, fue hecha por Jeanet Rowley en 1973. Progresivamente se logró establecer que la fusión de ABL, cuya actividad en estado natural implica regulación de la proliferación, adherencia y apoptosis, se descontrola al fusionarse con el BCR. Se confirmó así la separación de la leucemia mieloide crónica de las neoplasias BCR ABL negativas clásicas.

Este cromosoma Philadelphia, que fue descrito por primera vez, resultaba de la traslocación recíproca que implica también al cromosoma 9. La anomalía fue designada la traslocación entre el 9 y el 22. El brazo largo 34 del cromosoma 9 y el brazo largo 11 del cromosoma 22, conocido clásicamente como BCR. El cromosoma Philadelphia está presente casi en el 95% de los pacientes con leucemia mieloide crónica. Y las neoplasias, como dijimos, BCR ABL negativas, van a ser la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria.

Con la identificación de la mutación de la quinasa Janus 2 o JAK2 en el 2005, se confirmó su carácter clonal, siendo incluidas en la clasificación de las hemopatías malignas de la Organización Mundial de la Salud en el 2008 como neoplasias mieloproliferativas. Esto integró así los criterios morfológicos, que son el grado de celularidad y fibrosis en la médula ósea, con criterios hematológicos, moleculares y clínicos para su diagnóstico. El descubrimiento de esta mutación marcó un hito en el esclarecimiento de los mecanismos moleculares subyacentes de estas patologías.

Esta mutación JAK2 está localizada en el Exon 14 del Gen JAK2, que induce la activación constitutiva del JAK2 y de las vías de señalización intracelular que se encuentran mucho más arriba en este mecanismo. Esta alteración constituye la alteración molecular más frecuente en las neoplasias mieloproliferativas. Se detecta en más del 95% de los pacientes con policitemia vera, alrededor del 50-60% de aquellos que cursan con trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria. Este marcador se incluye actualmente entre los criterios diagnósticos de policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria. Aparte de su importancia a nivel diagnóstico, esta mutación también tiene implicancias clínicas.

Dentro de lo que son las neoplasias mieloproliferativas, actualmente se han encontrado un espectro bastante amplio de mutaciones que, con el correr de los años, han sido descubiertas y que partió desde el descubrimiento de la mutación JAK2. Este es un panorama bastante complejo de lo que se pensaba, sobre todo en la mielofibrosis primaria, siendo un espectro de mutaciones bastante heterogéneo entre los distintos pacientes. Actualmente, mediante técnicas de nuevas generaciones, es posible detectar alteraciones moleculares en el 90% de los pacientes con neoplasias mieloproliferativas, incluyendo algunos genes que son poco conocidos.

Esto simplemente muestra un artículo que fue el que se publicó en el momento en el que se hizo el descubrimiento de esta traslocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22.

Entonces, vamos a comenzar por la leucemia mieloide crónica o LMC. Esta resulta de la mutación somática en una célula hematopoyética multipotente con proliferación clonal y generación de células mieloides granulocíticas, de las cuales estas van a mantener su capacidad de diferenciación. Tiene, como dice su nombre, una evolución crónica que, al paso de los años y sin tratamiento adecuado, evoluciona a una fase aguda o terminal semejante a una leucemia aguda.

Se caracteriza por la aparición de células normales y diferenciadas en médula ósea y sangre periférica, contrastando con las leucemias agudas en las que ocurre una parada en la maduración con infiltración lenta y progresiva de la médula ósea. En el caso de la leucemia mieloide crónica, lo que yo voy a observar es una proliferación de aquellas células que yo generalmente observo como normales, como son los neutrófilos, como son todos los inmaduros de la serie neutrófila: cayados, metamielocitos, mielocitos, promielocitos, de la línea del neutrófilo, del eocinófilo en menor grado y del basófilo también podemos encontrar. Pero lo que observo son estos. Yo los puedo, por eso se dice que son diferenciadas, porque yo puedo identificar específicamente qué célula estoy observando, a diferencia de la leucemia aguda, que yo lo que observo son lo que denominamos blastos. El blasto puedo decir que es mieloide o linfoide, pero es un tipo solo y ese es el que está presente. Y a veces también cuesta identificar a nivel de lo que es el microscopio óptico si se trata de un mieloide o se trata de un linfoide. La citometría de flujo es la que me va a ayudar actualmente y es la que ayuda actualmente en la identificación de los distintos tipos de leucemias.

¿Qué va a existir también en la leucemia mieloide crónica? Una marcada hiperplasia mieloide. Quiere decir que las células a nivel de la médula van a aumentar de tamaño y van a aparecer muchísima cantidad, que se revela a nivel de sangre periférica como leucocitosis, predominantemente a expensas de neutrofilia, pero también puede haber basofilia y eosinofilia, además de una gran esplenomegalia.

La etiología se desconoce, pero hay un aumento de la incidencia tras la exposición a radiaciones ionizantes o agentes químicos como el benceno. No se ha demostrado en este caso la implicancia de virus. Esta es la neoplasia mieloproliferativa crónica de mayor importancia clínica por su frecuencia y pronóstico. Tiene una incidencia de 1,6 casos cada 100,000 habitantes por año y una media de diagnóstico entre los 55 y 65 años, aunque existen muchísimos casos en el mundo de pacientes entre 25 y 35 años, con un discreto predominio en hombres.

La presencia de una anomalía cromosómica específica, que es lo que mencionamos hasta ahora como el cromosoma Philadelphia, confirma que la LMC es una enfermedad clonal que resulta de la transformación maligna de una célula progenitora pluripotencial hematopoyética, puesto que dicha anomalía está presente en los granulocitos, los monocitos, la serie roja, los megacariocitos y los linfocitos. La LMC es considerada un trastorno de la célula pluripotencial más inmadura.

El cromosoma Philadelphia es un cromosoma 22 disminuido de tamaño a consecuencia de un intercambio de material genético o traslocación recíproca con el cromosoma 9, designándose en términos citogenéticos como la traslocación 9;22, brazo largo 34, brazo largo 11. Gracias a las técnicas de biología molecular, hoy conocemos que el punto de rotura del cromosoma 22 es altamente específico y está restringido a una pequeña región de 5,8 kilobases dentro del gen BCR, denominada MBCR (major breakpoint cluster region). Que el punto de rotura en el cromosoma 9 es variable. El material genético intercambiado incluye el protooncogén ABL, situado inicialmente en el cromosoma 9, que se desplaza al cromosoma 22. El resultado de la fusión del gen ABL con las secuencias de ADN residuales del gen BCR, situado en el brazo largo del cromosoma 22, es la creación de un nuevo gen que, en este caso, va a ser quimérico: el gen BCR ABL. Este se transcribe en ácido ribonucleico mensajero anormal y este a su vez codifica la síntesis de una proteína de fusión de 210 kilodaltons, la proteína BCR-P210, con actividad tirosinquinasa que no responde a la regulación normal y está permanentemente activada.

Esta actividad tirosinquinasa constitutiva es responsable a su vez de la activación de otras vías de transducción de señales al núcleo celular que son determinantes en la adquisición del fenotipo leucémico en la LMC, caracterizada por el aumento de la proliferación celular, la reducción de la adhesión celular al estroma y la disminución de la apoptosis. La actividad constitutiva de BCR-ABL no es solo fundamental en la patogénesis de la LMC, sino que también contribuye decisivamente a la progresión de la enfermedad. Así, BCR-ABL estimula la producción de radicales libres de oxígeno a la vez que interfiere en los mecanismos de reparación del ADN, lo que promueve la adquisición de nuevas alteraciones moleculares en las células proliferantes.

El conocimiento de este mecanismo patogénico ha tenido una enorme trascendencia para el desarrollo de fármacos dirigidos contra la diana molecular de la enfermedad, como una droga que se llama imatinib, que bloquea la actividad tirosinquinasa de la BCR-ABL y es considerado uno de los mayores adelantos terapéuticos de la medicina moderna.

Este diagrama muestra la traslocación que se forma en el cromosoma Philadelphia y a su vez observamos a la derecha un cariotipo en el que se observa y está marcado con una flecha la misma traslocación BCR-ABL. Los genes ABL1 y BCR residen en los brazos largos de los cromosomas 9 y 22, respectivamente. Como hemos mencionado, el gen de fusión BCR-ABL se forma con la traslocación del gen ABL del cromosoma 9 al brazo largo del cromosoma 22, creando un cromosoma 22 modificado, que como dijimos, se le ha llamado cromosoma Philadelphia. El gen ABL1 se expresa en todas las células del cuerpo y produce una enzima de 145 kilodaltons con actividad de tirosin quinasa. ¿Qué quiere decir? Que cataliza reacciones de fosforilación, regula diversas funciones celulares, particularmente el ciclo celular. El gen BCR se expresa en todas las células y produce una proteína de 160 kilodaltons con actividad de serina, treonina, quinasa, la cual activa diversas proteínas importantes en la proliferación celular. Por eso es que esta fusión y esta alteración cromosómica a nivel de estos dos cromosomas provocan esta proliferación excesiva de células que se observan en los pacientes con LMC.

Esta translocación se encuentra también en un 20% de los casos de leucemia linfoblástica aguda del adulto y algunos casos de leucemia linfoblástica infantil y leucemia aguda no linfoblástica. La traslocación T(9;22) existe como única normalidad cromosómica a través de la fase crónica de la enfermedad y se mantiene también durante las fases avanzadas. Pero entre el 50 y 80% de los pacientes adquieren anormalidades cromosómicas adicionales con el avance de la enfermedad, como son la trisomía del 8 en un 35% de los casos, copias adicionales del cromosoma Philadelphia también en un 30%, y el isocromosoma 17q con pérdida o alteración del antígeno p53 y la trisomía 19 en 15% de los casos.

¿Cuál es el cuadro clínico que presentan estos pacientes? Bueno, entre un 20 y un 40% de los pacientes son asintomáticos al momento del diagnóstico y la alteración se descubre por la detección de una leucocitosis en una analítica de rutina. Los signos y síntomas de la enfermedad son de aparición paulatina, que son resultados de la anemia y la esplenomegalia característica de este tipo de pacientes. Un 60% de los pacientes van a sufrir una hepatoesplenomegalia y van a tener dolor o plenitud en el cuadrante superior izquierdo abdominal con un claro signo de saciedad temprana. Pueden tener dolor o sensibilidad esternal, dolor óseo que se debe a una expansión de la médula ósea por esta proliferación excesiva. Sufren también de artritis gotosa porque es por el aumento de la producción de ácido úrico, que es resultado de la degradación celular. Van a tener hiperviscosidad sanguínea y tendencia a la trombosis por la leucocitosis severa y trombocitopenia. Y estos signos y estas alteraciones pueden provocar cefaleas, confusión, visión borrosa, priapismo. Las tenias, pérdida de peso, sudoración nocturna y disnea de esfuerzo también son comunes, son los conocidos síntomas B. Y también pueden presentar un malestar general con fatiga que se debe al cuadro de anemia. Pueden presentar petequias, equimosis y sangrados por la disfunción plaquetaria, porque no nos olvidemos que esto es una proliferación maligna, una proliferación de células que en sangre periférica y médula no van a actuar como ellas generalmente actúan.

¿Qué vamos a encontrar en el laboratorio de estos pacientes? Bueno, generalmente se caracterizan por una leucocitosis intensa que va desde 50,000 células hasta 700 u 800,000 leucocitos por milímetro cúbico con desviación a la izquierda. Están presentes todos los elementos madurativos de la granulopoyesis, que es lo que denominamos esto, desviación a la izquierda: presencia de elementos inmaduros de la serie mieloide. La presencia y conteo de blastos me va a definir la fase, porque en una fase crónica no los voy a encontrar, pero en una fase más avanzada o aguda sí los voy a encontrar. Cuando tenemos leucocitos mayores a 100,000, estos pacientes pueden sufrir el fenómeno de leucostasis, que es la acumulación de estas células a nivel sanguíneo. Pueden tener hemoglobina normal o la anemia en la mayoría de los casos es leve. En el frotis que voy a observar pueden haber eritroblastos y fragmentos o núcleos de megacariocitos, basofilia y eosinofilia, y obviamente la neutrofilia característica de estos pacientes.

Su evolución, la LMC, va a mostrar un curso evolutivo de dos etapas: una fase crónica y una crisis blástica o fase aguda. La mayoría de los pacientes se diagnostican en fase crónica, por ello, es de suma importancia conocer los cambios morfológicos en sangre periférica que esta enfermedad produce. Entonces, en esta fase crónica, los pacientes van a tener una clínica oligosintomática con quejas inespecíficas que suelen ser un hallazgo incidental, como dijimos, en exámenes de rutina. Y en sangre periférica voy a observar la leucocitosis, generalmente superior a 25,000 células o muy altos, mayores a 300,000 u 800,000 como dijimos, con granulocitos en todas sus etapas de maduración, pudiendo encontrar blastos, lo que se denomina el desvío a la izquierda escalonado con maduración conservada. Un hallazgo clásico en la LMC es el llamado iato leucémico. Cuando hay más mielocitos que metamielocitos, van a ver células mucho más inmaduras que aquellas que son más maduras. Eso queremos decir. La basofilia y eosinofilia pueden encontrarse casi en un 90% de los casos y puede incluso haber monocitosis. La anemia, como dijimos, va a ser discreta o moderada, bastante leve, normocítica, normocrómica, con un variado grado de anisocitosis, pero sin reticulocitosis. Las plaquetas pueden ser normales o estar aumentadas con alteraciones morfológicas o de la funcionalidad que se asocian con mayor tendencia a sangrados y algunas veces núcleos o restos nucleares de megacariocito circulando. Y la médula va a ser hipercelular con disminución de tejido adiposo, hiperplasia de la serie granulocítica con aumento de la relación mieloide. Escasos blastos, generalmente menor al 2%, con predominio de mielocitos y metamielocitos. Los promielocitos generalmente en un porcentaje menor al 10% de la celularidad total y diferentes grados de fibrosis medular.

Ya cuando pasamos a una crisis blástica o fase aguda, esta fase se caracteriza por la presencia de más del 20% de blastos en sangre periférica o médula ósea, lo que va a definir como fase aguda, o por infiltración extramedular de blastos. Los mieloblastos o linfoblastos pierden su capacidad de diferenciación. Esta fase es agresiva y aún más resistente a la terapia convencional con un cuadro clínico de leucemia aguda, lo que resulta en una supervivencia bastante corta. En un 70% de los casos, los blastos son de naturaleza mieloide y en un 20% son linfoblastos. En raras ocasiones pueden estar formadas por células indiferenciadas o biphenotípicas que expresan características tanto mieloides como linfoides en el inmunofenotipado. En estos pacientes van a tener anemia y trombocitopenia. Persistencia de aumento de basófilos durante el tratamiento. Una vez que se diagnosticó el paciente y está en esta fase aguda, este aumento de basófilos puede ser de mal pronóstico. Hay infiltración blástica de ganglios, sistema nervioso central, periósteo y pleura en casi un 10% de los pacientes en la fase blástica, que puede manifestarse en sitios incluso extramedulares como masa en ganglios linfáticos, tejidos blandos y sistema nervioso central, son los llamados cloromas. Los síntomas constitucionales empeoran considerablemente con fiebre, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso y dolor. Había un aumento de la esplenomegalia. Sin tratamiento, estos pacientes tienen una supervivencia de aproximadamente de 3 a 6 meses.

Entonces, acá podemos observar una lámina periférica de un paciente con leucemia mieloide crónica en la que podemos observar las células inmaduras. Tenemos los neutrófilos que se observan bien, los cayados o bandas, mielocitos, promielocitos, eocinófilos, banda eocosinófilo. Y como podemos observar, hay un montón de células inmaduras: mielocitos, metamielocitos. Pero ya en la fase blástica, puedo ver estas células que son células grandes con citoplasma basófilo, con un núcleo bastante grande y la presencia de nucleolo en muchas de ellas, que lo caracterizan como blastos. Y vemos que si yo los miro, puedo llegar a decir: ¿es mieloblasto o linfoblasto? En realidad, así a simple vista, muchas veces no podemos diferenciar unos de otros si hay presentes unos más mieloides o más linfoides, porque muchas veces tienen las mismas características. Aunque los mieloblastos y los linfoblastos en su caracterización morfológica tienen bastante diferencia, pero estas células lo que pasó es que se detuvieron en este punto y no van a proliferar más de lo que es el blasto, por eso son indiferenciadas.

Acá podemos observar en las fotos de la izquierda, que es un frotis de sangre periférica con desviación a la izquierda. Y a la derecha podemos observar la fase crónica donde hay mayor presencia de eosinófilos. Y acá arriba se pueden ver dos periglocitos. Observan acá y acá. Y debajo, ahí se observan los neutrófilos, la banda, un basófilo que se observa por acá, mielocitos, mieloblastos, o mieloblasto. Podemos observar este aumento que generalmente observamos en los pacientes con leucemia mieloide crónica, aumento de basófilos que no son muy comunes de observar en sangre periférica. Y acá podemos observar diferentes tipos de blastos mieloides, como se observa acá, distintos tipos de blastos mieloides indiferenciados. Acá observo una médula ósea en fase crónica, que hay una proliferación. Decíamos de hiperplasia. Yo lo que veo en los campos es esto: lleno, lleno, recontra lleno de células con desviación a la izquierda. Hay mayor número de eosinófilos, de basófilos en comparación con lo que es una granulopoyesis reactiva, por ejemplo, cuando hay una infección o una inflamación. Muchas veces marcan esta granulación tóxica, esta granulación bien marcada dentro de lo que es el citoplasma. Acá abajo podemos observar numerosos megacariocitos pequeños, como se observan acá y acá. Y acá se observan los megacariocitos también en la LMC. En la fase crónica, lo que vamos a observar es esto: la desviación a la izquierda y la basofilia.

Acá mostramos una en la parte en la figura A es esto. Se observa la desviación a la izquierda en la que observamos distintos elementos de la serie mieloide. Y la B es una biopsia donde se ve una marcada hipercelularidad. Esto no lo observaría en un paciente normal, no tendría tanta cantidad de células en un paciente normal. Acá podemos observar megacariocitos pequeños que se observan acá y acá. Y en esta podemos observar que es un aspirado de médula ósea, hipercelularidad con predominio mieloide, basofilia, megacariocitos pequeños también.

En el 2022, como estuvimos hablando de la clasificación de estas neoplasias, se definieron estas dos fases de la leucemia mieloide crónica. Antes existía entre ambas fases una fase que se denominaba fase acelerada, pero esta fase acelerada, en la era de los inhibidores de la tirosinquinasa, que son estos medicamentos que tienen como diana la fusión, la que desaparezca el gen quimérico, el gen BCR ABL que tiene función de tirosinquinasa, bueno, están los inhibidores de la tirosinquinasa. Se ha vuelto menos relevante la fase acelerada en comparación con las características de alto riesgo asociadas a la progresión de la fase crónica y la resistencia a los inhibidores. Por ello es que en el 2022 se redefine a la leucemia mieloide crónica como una enfermedad bifásica con una fase crónica y una crisis blástica o fase aguda.

A su vez, también podemos encontrar esta cantidad de células que observamos en la leucemia mieloide crónica en las reacciones leucemoides. Por eso es importante hacer un diagnóstico diferencial cuando tenemos un caso de estos, pero vamos a ver que en otros tipos de alteraciones hay ciertas cosas que no se van a observar. Por ejemplo, en las reacciones leucemoides, va a haber ausencia de esplenomegalia, escasa o nula mieliemia, ausencia de basofilia, presencia de granulaciones tóxicas y cuerpos de Döhle, aumento de la fosfatasa alcalina leucocitaria, que es una técnica que utilizamos para identificar todo lo que es la serie granulocítica. Las reacciones leucemoides quieren decir que se observan células de aspecto inmaduro y células maduras al mismo tiempo y en gran cantidad, pero tienen una gran diferencia con lo que se observa en la LMC. Y pueden haber otras neoplasias mieloproliferativas en las que el estudio citogenético nos va a ayudar a hacer tanto aportarnos en el diagnóstico y en el pronóstico de estas enfermedades.

Hay una variante neutrofílica de la LMC con leucocitosis neutrofílica moderada sin o con ligera mieliemia, donde existe la presencia de la proteína P230. Y luego también tenemos casos de LMC Filadelfia negativas. Un 5% de los pacientes con LMC no presentan el cromosoma Philadelphia, sin embargo, un 2% de estos pacientes presentan el reordenamiento de BCRABL. La leucemia mieloide crónica Filadelfia negativa BCR negativa se presenta en edad muy avanzada, tiene mayor grado de anemia, ausencia de basofilia y un pronóstico desfavorable. También hay una LMC de la infancia. En un 2 a un 5% de los casos de las leucemias en la infancia es este tipo. Se presentan niños mayores de 5 años que tiene similares características clínicas y su pronóstico es parecido a la LMC del adulto.

Vamos a ver un pequeño pantallazo de lo que es el tratamiento de la LMC, pero simplemente como anecdótico histórico en cómo fue la evolución del tratamiento de esta enfermedad. Nosotros desde el laboratorio no hacemos tratamiento de los pacientes, pero está bueno conocer un poco cómo es que se trata la LMC, porque eso nos va a ayudar a nosotros a entender un poco más cómo es el mecanismo de esta patología.

A principios de siglo XXI se usaba lo que se llamó en su momento la solución de Fowler, que es una solución que contiene un 1% de arsenito potásico y que en su día se prescribía como remedio tónico. Thomas Fowler de Stratford, Inglaterra, propuso la solución en 1786 como sustituto de un medicamento patentado, la gota insípida para la fiebre se llamaba. A partir de 1865, la solución de Fowler fue un tratamiento contra la leucemia. A partir de 1905, el uso de arsenicales inorgánicos como la solución de Fowler disminuyó, ya que la atención se centró en los arsenicales orgánicos, empezando por el atoxil, dado que los compuestos arsenicales son especialmente tóxicos y cancerígenos con efectos secundarios como cirrosis hepática, hipertensión portal idiopática, cáncer de vejiga urinaria y cáncer de piel. La solución de Fowler dejó de utilizarse. Sin embargo, en el 2001, la FDA aprobó un fármaco de trióxido de arsénico para tratar la leucemia promielocítica aguda y el interés por el arsénico ha vuelto.

El busulfán es un medicamento que se emplea para el tratamiento de algunos tipos de cáncer. Pertenece al grupo farmacológico de agentes antineoplásicos alquilantes. Su principal indicación es el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. También se utiliza para tratar la policitemia vera y asociado a otros medicamentos en la preparación del paciente para el trasplante de médula ósea. Se puede administrar por vía oral o en forma de comprimidos o por vía endovenosa. Uno de los principales efectos secundarios que provoca su administración es la disminución del número de leucocitos en sangre, provoca leucopenia, disminución de plaquetas y glóbulos rojos debido a la depresión de la actividad de la médula ósea. Es una mielosupresión lo que provoca. El efecto beneficioso de busulfán en la leucemia mieloide crónica se descubrió en 1953. Durante muchos años ha sido el principal tratamiento para esta enfermedad hasta la aparición de imatinib, que actualmente es el fármaco de elección.

La citarabina, también conocida como arabinosil de citosina, es un medicamento que se emplea en el tratamiento de algunos tipos de cáncer, principalmente leucemia mieloide aguda y linfomas. Su mecanismo de acción se basa en interferir la síntesis de ADN, dificultando de esta forma la multiplicación de las células malignas. En 1993 se sugiere el diseño de un tratamiento específico y a fines de esta década aparece el inhibidor de las transducciones de señales número 571, que inhibe la autofosforilación de las quinasas de ABL. Y vamos a ver que ocupa un sitio en la unión del ATP en la región quinasa y evita la fosforilación de los sustratos activados. Y ese es el medicamento conocido como imatinib. Comienza a usarse en Argentina, por ejemplo, en el 2001. Pero a su vez se describe la resistencia a imatinib, por lo cual aparecen inhibidores de segunda generación: son el nilotinib y el dasatinib. Estos medicamentos provocan la inhibición de la acción quinasa. Y esa es la función del imatinib. Es un inhibidor de esta acción. Esta molécula bloquea la unión del ATP a la tirosinquinasa BCR. Y de este modo, ante la pérdida de la actividad tirosinquinasa, el sustrato no puede ser fosforilado y desaparece la estimulación indebida de la proliferación celular.

Los inhibidores de la tirosinquinasa de primera generación, que son imatinib, y de segunda generación, dasatinib y nilotinib, son inhibidores selectivos de los ITK (inhibidores de la tirosinquinasa). Mutantes e inducen remisión hematológica en el 98% de los pacientes y remisión citogenética en al menos 80%, siendo actualmente el tratamiento de primera línea para la LMC. Actúan deteniendo el crecimiento de las células leucémicas e induciendo la apoptosis o muerte celular programada al prevenir la activación de los inhibidores de tirosinquinasa neoplásicos sin afectar a las células normales. Las opciones de tratamiento para las personas con LMC dependen del estadio de la enfermedad, la edad del paciente, las comorbilidades, los factores pronósticos, la disponibilidad de un donante de médula ósea potencialmente compatible y la respuesta al tratamiento inicial con ITK.

Entonces, una vez iniciado el tratamiento en este tipo de pacientes, vamos a ver que esperamos algo de este tratamiento. Esperamos que haya una respuesta a lo que es el tratamiento. Bueno, en lo que corresponde al tratamiento de las neoplasias hematológicas, vamos a tener distintos tipos de respuesta que el hematólogo va a esperar después de hacer el tratamiento. Y nosotros en el laboratorio lo vamos a poder identificar dependiendo de lo que observemos. Y esto va a ser informado al médico y el médico va a poder decidir sobre el paciente y el tratamiento que va a llevar, si este va a necesitar más tiempo o si ya se puede considerar la enfermedad como en remisión.

Entonces, por un lado, vamos a tener la respuesta hematológica completa, en la cual los leucocitos van a ser menores a 10,000, plaquetas menores a 450,000, no va a haber mieliemia circulante, o sea, la mieliemia se refiere a, es como si yo estuviera viendo la médula a nivel de sangre periférica. Va a haber desaparición de síntomas y signos de la enfermedad, incluyendo la esplenomegalia. Y esto tiene que ser mantenido al menos durante 4 semanas.

La respuesta citogenética mayor: se van a observar menos del 35% de células Philadelphia positivas por estudio citogenético de la médula ósea. Podemos esperar una respuesta citogenética completa donde no hay detección de células Philadelphia positivas por estudio citogenético.

La respuesta molecular mayor: vamos a tener menos del 0,05% de transcrito BCR ABL. Y la respuesta molecular completa: el transcrito BCR ABL va a ser indetectable. Habitualmente se utilizan técnicas de PCR en tiempo real para determinarlo.

El concepto que vamos a repasar es el concepto de hematopoyesis, ¿no? En cómo se da origen a las células que están relacionadas a este grupo de patologías que llamamos neoplasias mieloproliferativas crónicas. Podemos observar como una célula madre hematopoyética se diferencia a célula madre mieloide y a célula madre linfoide. De la célula madre mieloide vamos a tener precursores que van a dar origen a los glóbulos rojos, a los granulocitos, monocitos y plaquetas. Recordando entonces que este concepto de neoplasias mieloproliferativas crónicas hace referencia a una proliferación patológica clonal maligna de la línea mieloide. Y por ende, podemos tener liberación patológica de glóbulos rojos que da origen, por ejemplo, a la policitemia vera, proliferación patológica de granulocitos en presencia del cromosoma Philadelphia, que es la traslocación, como dijimos, del 9 con el 22, que da origen a la leucemia mieloide crónica, y proliferación patológica de los megacariocitos con aumento de las plaquetas que da origen a una patología conocida como trombocitemia esencial. Diríamos que esto forma parte de las neoplasias mieloproliferativas crónicas clásicas, donde también se incluiría la mielofibrosis primaria, donde hay proliferación patológica de megacariocitos y fibroblastos que llevan a una fibrosis de la médula ósea.

Entonces, repasamos nuevamente en esta diapositiva las neoplasias mieloproliferativas crónicas, donde tenemos esta proliferación clonal maligna patológica de la línea mieloide. Y clásicamente se han clasificado en las que son Filadelfia positivas, donde tenemos la LMC porque tiene la presencia de traslocación entre el cromosoma 9 y el 22. Y esta traslocación da origen a este gen anormal de fusión BCR ABL, que da origen a una proteína patológica resultante final que es la P210. Y tenemos por otro lado las neoplasias que son crónicas y Filadelfia negativas, que no tienen la presencia del cromosoma Philadelphia, que son la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria.

Vamos a ver que las pruebas que son importantes para el diagnóstico de estas patologías, las pruebas moleculares, son aquellas que me van a evidenciar la presencia de este gen BCR ABL y la mutación de JAK2, que como dijimos, está presente en la mayoría de los pacientes con policitemia vera. Entonces, estas técnicas actuales de biología molecular son las que nos van a ayudar a nosotros en el diagnóstico de estas patologías.

Y pasamos a la siguiente neoplasia, que es la policitemia vera. El término policitemia indica un aumento del volumen sanguíneo, más específicamente de la masa de glóbulos rojos. Y puede ser primaria, causada por mutaciones en progenitores mieloides, es decir, la causa se encuentra principalmente en la médula ósea, o secundaria, causada por factores que actúan sobre los progenitores mieloides. El ejemplo principal es la eritropoyetina.

La policitemia vera es una enfermedad clonal maligna del sistema hematopoyético con proliferación principal del sector eritrocitario, pero también de los sectores granulocítico y megacariocítico, cuya manifestación más prominente es un aumento de la masa de glóbulos rojos y una elevación persistente del hematocrito. Raramente evoluciona a mielodisplasia o leucemia aguda y es la enfermedad mieloproliferativa más común después de la leucemia mieloide crónica.

Etiológicamente, la policitemia vera se desarrolla a partir de la transformación de una única célula madre hematopoyética con la ventaja de un crecimiento selectivo que se transforma gradualmente en el principal precursor mieloide. Las colonias eritroides derivadas de la médula ósea se desarrollan en ausencia de eritropoyetina endógena, lo que revela el carácter autosómico de la proliferación. Por lo tanto, la policitemia vera es fisiopatológicamente distinta de las eritrocitosis secundarias, que generalmente ocurren debido a niveles elevados de eritropoyetina.

Estas son las causas de poliglobulia, que lo vimos en la clase de anemias y poliglobulias, ¿no? Simplemente para repasar. Cuando tenemos un aumento de la hemoglobina y el hematocrito, una disminución del volumen plasmático, podemos estar ante una policitemia de estrés o deshidratación. Y cuando tenemos aumento de la masa eritrocitaria, si la eritropoyetina es baja o normal, estamos hablando de una policitemia vera. Y si esta está aumentada, puede deberse a una secreción inadecuada por hipoxia tisular con disminución de la saturación de oxígeno en sangre, que se observa en los casos de enfermedades pulmonares, en pacientes que se encuentran en altitud o derivación de derecha a izquierda. Cuando hay aumento en la afinidad del oxígeno son las hemoglobinas anómalas como la metahemoglobina. Y cuando hay secreción inadecuada, puede deberse a neoplasias u otras causas.

Entonces, repasemos nuevamente el concepto de lo que llamamos eritropoyesis fisiológica y eritropoyesis patológica. Del otro lado, lo que se observa en la imagen es un receptor transmembrana que se conoce como JAK. Es el receptor conocido como JAK2. Él tiene una porción intracelular y una porción extracelular. Al mismo se le va a unir la eritropoyetina, ¿no? A este receptor 2 se le une eritropoyetina. Cuando la eritropoyetina se une al JAK2 en los precursores de la serie roja en la médula ósea, lo activan, es decir, lo fosforilan. Y este envía señales a través de la vía STAT. En las células son vías de señalización dentro de las células. Son esas vías que le dan órdenes al núcleo de producir cambios. Este cambio, esta señal que le va a llegar al núcleo de la célula es para que aumente la proliferación de glóbulos rojos, es decir, el proceso llamado eritropoyesis.

Entonces, se va a dar así, con todos los elementos, ¿no? Pero a su vez, se va a dar este mecanismo si existen elementos claves en el desarrollo de este tipo de células, como son el hierro, la vitamina B12, el ácido fólico. Esto es una lo que vemos en una respuesta fisiológica normal, en un estímulo. Por ejemplo, si hay disminución de la oxigenación, hay disminución de la hemoglobina, hay disminución de los glóbulos rojos. A nivel renal, estos sensores peritubulares renales estimulan a las células para que liberen la eritropoyetina, y es la que se va a unir al JAK, lo fosforila, aumenta la eritropoyesis, es decir, lo fisiológico, ¿no? Si a un paciente yo le inyecto eritropoyetina, esto es lo que va a suceder. Por ende, esto es muy importante cuando se usa eritropoyetina, cuando se da más dosis o se usa de manera prolongada sin una monitorización, la hemoglobina comienza a aumentar, aumentar y aumentar, se eleva por encima del valor normal de 12, 13 y hay un y puede llegar a aumentar el riesgo trombótico. Aumenta porque aumenta la viscosidad de la sangre, o sea, hay proliferación celular. Entonces, esto mismo pasaría, por ejemplo, en patologías hipoxémicas como es la hipoxia anógena de tipo cardíaca o tumores que producen eritropoyetina. Ellos van a aumentar la hemoglobina por una eritropoyesis aumentada con respuesta al estímulo fisiológico de producción excesiva de eritropoyetina.

Pero en el caso de la policitemia vera, como pueden observar, este JAK2, este JAK2 que teníamos acá con la eritropoyetina, va a estar activado, pero sin necesidad de la eritropoyetina. Ya está fosforilado, ya está activado y esto se debe a una mutación donde hay una sustitución de valina por fenilalanina en la posición 617, que hace que el JAK2 esté activo de manera constitutiva, sin necesidad del estímulo, que en este caso sería la eritropoyetina. ¿Qué sucede al estar fosforilado? El JAK2 manda información a través de la vía de señalización STAT, lo mismo que sucede en el caso fisiológico, al núcleo para que aumente la proliferación de glóbulos rojos. Es el caso de la poliglobulia, que es la elevación de la hemoglobina a niveles patológicos por una eritropoyesis irreal que puede ser primaria o secundaria. El secundario es cuando esto se debe a la respuesta fisiológica como compensación a una patología como EPOC, como dijimos, patologías cardíacas, tumores productores de eritropoyetina. Eso sería una poliglobulia secundaria. En el caso de la policitemia vera, la poliglobulia o elevación de la hemoglobina en rangos patológicos por una eritropoyesis patológica, no se da por una condición patológica que explique esa eritropoyesis, se da precisamente por una activación constitutiva del JAK2 por esta mutación que es la causa primaria.

Entonces, la presencia de la mutación de JAK2 está en el exón 14 de este gen que se detecta en un 95% de los pacientes. Y en el 2 al 3% se detectan mutaciones en el exón 12 del JAK. En los pacientes con eritrocitosis secundarias, las mutaciones de JAK2 siempre son negativas.

Para esta patología existen criterios diagnósticos dados por la Organización Mundial de la Salud, los cuales van a ser criterios diagnósticos mayores y menores. Dentro de los criterios mayores tenemos la hemoglobina mayor a 16,5 y hematocrito mayor a 49 en hombres, y mayor a 16 y hematocrito mayor a 48 en mujeres. Aumento de la masa de glóbulos rojos, un 25% más de lo esperado. Mielosis con megacariocitos pleomorfos maduros y la presencia de la mutación JAK2. Lo que vamos a observar en estos casos es una hipersolularidad o crecimiento trilineal, que es lo que decía recién la panmielosis para lo que corresponde a la edad del paciente, incluyendo además la proliferación a nivel de eritrocitos, granulocitos y megacariocitos, siendo estos últimos de carácter maduro y pleomórfico. Y la presencia del gen JAK2.

Los criterios menores van a ser niveles séricos disminuidos de eritropoyetina. Y el diagnóstico de policitemia vera requiere el cumplimiento de los tres criterios mayores o de dos criterios mayores más el criterio menor. Sin embargo, la biopsia de médula ósea puede ser no requerida en los casos de eritrocitosis cuando hay niveles de hemoglobina mayores de 18,5 en hombres, hematocrito de 55, 16,5 en mujeres con hematocrito de 49. Si en el criterio mayor tres y el criterio menor están presentes, en ese caso no es necesario hacer una biopsia para observar esta proliferación trilineal.

La policitemia se encuentra en la población. Encontramos casos de policitemia en 8 a 10 casos.

Cada millón de habitantes por año, con una mediana de edad de diagnóstico entre los 60 y 65 años. Frecuente también en pacientes menores a 40, con una incidencia en Europa de 0,4 a 2,8 casos cada 100,000 habitantes por año y una mortalidad 1,6 veces mayor que la población general.

Generalmente, estos pacientes sufren de trombosis. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con policitemia vera. Muchos de los casos de muerte de estos pacientes están asociados a eventos trombóticos, arteriales o venosos, pero tenemos un espectro amplio de manifestaciones clínicas que están asociadas al aumento de la viscosidad por el aumento de la hemoglobina asociada a la eritropesis patológica.

Entonces, tenemos síntomas neurológicos como cefaleas, mareos, trastornos visuales, parestesias, dolor eh dolor asociado a obstrucción de la microvasculatura, el intromelalgia, prurito, que es un dato muy característico de los pacientes con policitemia vera. Un prurito que puede llegar a ser bastante intenso en los pacientes al momento del baño, el que se denomina prurito acuagénico. Crisis de gota por aumento del ácido úrico. Y esto está relacionado al aumento de la proliferación que conlleva el aumento de la LDH y eh y este aumento del ácido úrico.

Una característica típica de estos pacientes es lo que se llama la plétora facial o fas pletórica, que se observa en un 70% de los pacientes. Y es como una una manifestación a nivel de la cara que como si estos pacientes generalmente tienen como un aspecto que estuvieran tristes todo el tiempo. Se llama pletorafacial, esplenomegalia y hepatomegalia, e incluso casos de hipertensión.

De laboratorio característicos de esta patología van a ser: aumento de la hemoglobina, hematocrito, y los glóbulos rojos con leucocitosis, expensas de neutrófilos y basofilia, trombocitosis, la presencia de la mutación JAK2 en el 95% de los pacientes, una médula ósea hipercelular en las tres líneas hematopoyéticas o panmielosis con disminución de adipocitos, eritropoyetina sérica baja, aumento del ácido úrico y LDH y presencia de anormalidades cromosómicas.

Vamos a observar cómo se ve un hemograma de un paciente con policitemia vera ya diagnosticado, en el que se observa una hemoglobina de 22,5 y unas plaquetas de 562,000. Y eh se hizo la dosificación de eritropoyetina y dio valores bastante bajos y se observó también el aumento de la LDH y el ácido úrico.

Una cosa que muchas veces observamos en los pacientes con policitemia es que en el frotis de sangre periférica vamos a ver una lámina cubierta de glóbulos rojos y e incluso puede haber bastante un grado bastante variable de anisocitosis y poiquilocitosis.

Entonces, el enfoque diagnóstico de estos pacientes es necesaria una anamnesis con énfasis en los hábitos, por ejemplo, fumadores, estrés, problemas respiratorios, porque esto nos va a ayudar a nosotros a diferenciar si se trata de una una eritrocitosis secundaria o si puede llegar a ser primaria. En el examen físico se va a observar esplenomegalia. Es importante el frotis, obviamente el hemograma con el frotis, la dosificación y determinación de ácido úrico, la hiferritina y la gasometría arterial para hacer el diagnóstico diferencial. Eh, la dosificación de eritropoyetina, la electroforesis hemoglobina, el aspirado y biopsia de médula ósea y la función renal y hepática.

En los pacientes eh su pronóstico va a ser una media de sobrevida de 15 años en pacientes que están tratados, con una mortalidad de 1,6 a 1,7 mayor eh que individuos sanos. Las principales causas de muerte es la transformación de esta patología en algo más grave como es la mielofibrosis primaria, evoluciona a mielodisplasia, leucemia aguda y eventos trombóticos. Otras complicaciones puede desarrollar otras neoplasias o hemorragias a nivel gastrointestinal.

Luego tenemos la trombocitemia esencial, que es una neoplasia que se caracteriza por hiperplasia megacariocítica en médula ósea que cursa con incremento persistente de las cifras de plaquetas. Generalmente observamos valores mayores a 600,000, con un curso clínico relativamente benigno con complicaciones trombóticas, arteriales, venosas y hemorrágicas y aumento de riesgo de la transformación de la neoplasia a otra neoplasia más severa, con una incidencia de un de 1 a 2,5 casos cada 100,000 habitantes por año. En la mayoría de los casos se diagnostica entre los 50 y 70 años y se observa un pequeño porcentaje en pacientes menores de 40, con predominio en sexo femenino.

La trombocitosis marcada se asocia con más frecuencia a hemorragias que a trombosis. Esta paradoja existe porque ha sido relacionada con la aparición de una alteración en el factor de von Willebrand asociado a trombocitosis. Esta alteración se caracteriza por la pérdida de multímeros grandes del factor von Willebrand, fenómeno responsable de la tendencia hemorrágica.

El cuadro clínico, entre un 40 y 50% de los pacientes se hallan totalmente asintomáticos en el momento de diagnóstico. Pueden llegar a tener eventos trombóticos como isquemia, isquemia cerebral transitoria, ACV, oclusión de la vena porta o arteria retiniana, infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar, trombosis de la vena porta, trombosis venosa profunda, isquemia digital en casos graves con necrosis de la pulpa digital, síntomas vasomotores como cefalea, dolor torácico, anestesia en las extremidades, alteraciones visuales, livedo reticularis y eritromelalgia. Algunos estudios también lo relacionan estos fenómenos con la activación plaquetaria mediada por sano y los eventos eh hemorrágicos son un poco menos frecuentes, que muchas veces son espontáneos o postrauma, con un sangrado cutáneo, mucoso, digestivo que es común en conteos mayores a un millón de plaquetas y en pacientes que usan altas dosis de ácido acetilsalicílico o analgésicos no esteroideos.

La trombocitemia esencial se caracteriza por una mayor sensibilidad de las células hematopoyéticas comprometidas a sus respectivos factores de crecimiento humorales primarios. El descubrimiento de tres mutaciones somáticas importantes en la última década tuvo un gran impacto en la comprensión y el diagnóstico de la trombocitemia esencial. Estas mutaciones impulsoras restringidas a las neoplasias mieloproliferativas, incluidas las de JAK2, como ya hablamos, la CALR, también se se esa sigla y el gen MPL. Estas mutaciones, las tres eh JAK2, CALR y MPL, conducen a una señalización aberrante independiente de citoquinas a través de la activación constitutiva de la vía JAK-STAT. Las mutaciones en estas tirosina quinasas conducen a una mieloproliferación que es independiente o hipersensible a los efectos de factores de crecimiento, especialmente trombopoyetina. La mutación más frecuente que es la JAK2, principales receptores de citoquinas mieloides. La presencia de la mutación JAK2, CALR o MPL. Vamos a ver que son criterios de diagnóstico de esta patología.

El diagnóstico de esta patología va a tener que cumplir con ciertos criterios a nivel de médula ósea. La mutación JAK2 se encuentra en un 50-60% de los pacientes con trombocitemia. Dos tipos principales de mutaciones MPL localizadas en el exón 10 se han asociado con neoplasias mieloproliferativas. Las más frecuentes son las mutaciones en el triptófano ubicado en el límite de la transmembrana y los dominios citosólicos de MPL, siendo las mutaciones más destacadas eh la MPL W515L y K. Sin embargo, se han descrito varias otras sustituciones. La mutación, esta mutación MPL W515 está restringida a los pacientes con trombocitemia alrededor del 3%. Las mutaciones CALR se eh encuentran entre un 15, un 20, 25% de los pacientes con trombocitemia. Las mutaciones JAK, MPL y CALR suelen ser mutuamente excluyentes y al parecer el perfil mutacional influye en el fenotipo.

Los pacientes con mutación JAK2 tienden a ser más viejos, tener niveles más altos de hemoglobina y más bajos de plaquetas y eh y eritropoyetina en suero que los pacientes con otras mutaciones, además de un riesgo aumentado de trombosis, de transformación policitémica y de mayor respuesta a la hidroxiurea. La hidroxiurea es un medicamento que se utiliza en estos pacientes para hacer reducción, un reductor de celular, lo que sugiere un fenotipo similar a la policitemia vera.

Los pacientes con mutación CALR tienen un recuento de plaquetas más alto, menor cifras de hemoglobina y mayor y menor recuento de leucocitos, así como menor riesgo trombótico, sugiriendo una fuerte relación entre la mutación y la producción de plaquetas, ya que se ha observado que en modelos celulares la CALR mutante conduce a la exportación de MPL a la superficie celular, lo que lleva a una activación inapropiada de de la vía JAK-STAT, independiente de trombopoyetina y la producción de megacariocitos mutantes. Estudios recientes han identificado variantes de CALR que pueden estar asociadas con diferentes fenotipos clínicos como la variante uno y la tipo dos, que son las más frecuentes. Las mutaciones de tipo uno pueden conferir mayor riesgo de transformación eh mielofibrótica, mientras que las variantes tipo dos se asocian con un curso clínico más indolente.

Si bien más del 90% de los pacientes con trombocitemia portarán una de las tres mutaciones clásicas, el estimado molecular del 10% restante de los pacientes puede haber un triple negativo, pero sigue siendo desconocido y es un área que continuamente está en estudio. Utilizando la secuenciación del exoma completo y de y de próxima generación, se han identificado nuevas mutaciones somáticas de la línea germinal, incluida mutaciones atípicas, ¿no? Eh, no MPL o JAK2 en las en las enfermedades, por ejemplo, que son triple negativas para estos tipos de genes.

Como en estas patologías, vamos a tener criterios diagnósticos según la OMS. Tenemos los criterios mayores con recuentos de plaquetas mayores a 450,000, criterios de médula ósea con biopsia medular concordante con trombocitemia y exclusión de otras patologías donde no hay evidencia de policitemia, mielofibrosis o LMC, síndrome mielodisplásico u otra neoplasia que eh incluido entre los criterios diagnósticos de la OMS y tiene que haber la demostración de la mutación JAK2, CALR o MPL y un criterio menor que es la presencia de un marcador clonal, ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva. Para el diagnóstico se necesita cumplir todos los criterios mayores o los tres primeros mayores y el criterio menor. Se recomienda utilizar ensayos altamente sensibles para la determinación de JAK2, CALR y MPL. En casos que puedan ser negativos, también se deben considerar la búsqueda de mutaciones no canónicas de JAK2 y MPL mediante NGS. Y se debe evaluar, obviamente, citogenética y técnicas sensibles también por NGS.

Como parte inicial del abordaje debe tenerse en cuenta que la trombocitosis puede ser ocasionada por causas reactivas o procesos autónomos. Los procesos reactivos, también descritos como trombocitosis reactivas, son causados por procesos independientes al megacariocito y corresponden a la mayoría de los casos de trombocitosis en todas las edades y contextos clínicos. Entre las causas más comunes se incluyen el déficit de hierro, la hemorragia, hemólisis, infecciones virales, bacterianas, por micobacterias o fúngicas, eh procesos inflamatorios no infecciosos, patologías reumatológicas, trauma o reacciones medicamentosas o incluso en estado de posesplenectomía o asplenia funcional. La esplenia eh funcional no es la condición eh la esplenectomía funcional es la condición en la que el vaso está presente, pero no realiza función normal, aumentando el riesgo de infecciones graves, lo cual deberá considerarse en el abordaje inicial del diagnóstico.

No se puede eh observar un panel de pruebas que se pueden utilizar para descartar que se ca se trate de una trombocitosis secundaria, así como ocurrir los criterios mayores y menores necesarios para integrar el diagnóstico y diferenciarla de otras neoplasias. Una vez conseguida la normalización de las cifras de plaquetas en los pacientes que reciben tratamiento citoreductor, los controles pueden espaciarse de tres a cuatro meses. Se debe interrogar en cada visita sobre la presencia de síntomas generales específicos, así como la tolerancia al tratamiento citorreductor utilizado.

Aquí podemos ver un hemograma con trombocitemia esencial donde sea 1,300,000, 1,360,000 plaquetas con hemoglobina normal, hematocrito normal, leucocitosis moderada, basofilia y en el frotis se observan agregados de plaquetas de morfología alterada, anisocitosis plaquetaria, quiere decir plaquetas de distintos tamaños, plaquetas gigantes, vacuolización o hipogranularidad y fragmentos de citoplasma de megacariocitos circulantes. En LOGR, vamos a obtener una hiperplasia megacariocítica con hierro medular e hidrobastos normales o disminuidos y en la biopsia va a ser normocelular o discretamente hipercelular con conservación del tejido adiposo y aumento de megacariocitos que estos van a ser de gran tamaño con núcleo multilobulado y acúmulo eh como clusters como si estuvieran en grupos. Granulopoyesis o eritropoyesis no aumentada, reticulina normal, disminuida o aumentada.

El pronóstico de estos pacientes puede ser considerada una neoplasia benigna con expectativa de vida normal, pero se puede en un periodo de 15 años desarrollar distintos eventos como son los eventos trombóticos, la transformación a mielofibrosis primaria o transformación en en leucemia mieloide aguda en el menor de los casos. El tratamiento va a ser dirigido a reducir la morbilidad asociada a estos síntomas, trombosis y hemorragia. Y a su vez se va a hacer una clasificación del del riesgo en alto cuando el paciente es mayor a 60 años y ha tenido un episodio trombótico anterior o bajo si no presenta ninguno de los anteriores.

La mielofibrosis primaria, esta alteración reside en la célula madre clonal pluripotente y se caracteriza por fibrosis de la médula ósea con hematopoyesis extramedular con esplenomegalia y anemia con dacriocitos y leucoeritroblastosis. Tiene una incidencia anual de 0,4 a 1,4 casos cada 100,000 habitantes por año con un ligero predominio en hombres y una media de presentación entre los 50 y 69 años. Pero se puede observar también en pacientes menores del 40 con un porcentaje mucho más bajo.

El cuadro clínico de estos pacientes vamos a ver que generalmente son asintomáticos al momento del diagnóstico con un 50% de los pacientes que presentan anemia al diagnóstico y 80% desarrollan anemia intensa posteriormente con una sintomatología constitucional con presencia de anorexia y síntomas B en el 25% de los pacientes. También presentan prurito acuagénico en la evolución generalmente y un 90% de los pacientes tienen esplenomegalia al diagnóstico.

Entonces va a haber una tríada que va a ser base del diagnóstico en la que se va a observar esplenomegalia gigante, síndrome leucoeritroblástico con hematíes en lágrima y fibrosis medular. Con una transformación de esta patología en leucemia aguda en un 20% de los pacientes a los 10 años del diagnóstico.

Un hemograma completo. Cuando hacemos el hemograma vamos a revelar la anemia generalmente normocítica, normocrómica con anisocitosis y poiquilocitosis significativa, además de la presencia de eritrocitos en lágrima o dacriocitos que son resultantes de la hematopoyesis extramedular. Puedo ser base leucopenia, un un número normal de leucocitos o leucocitosis, un desplazamiento a la izquierda eh hacia la presencia de algunos blastos junto con la presencia de eritroblastos, que esto es lo que constituye una reacción leucoeritroblástica, que es característica distintiva de la enfermedad. Las plaquetas pueden ser normales o estar disminuidas y puede haber trombocitosis, pero esta va a ser rara. Con frecuencia se observa alteración eh morfológica de las plaquetas que a su vez eh influye en su función.

Vamos a tener eh un conteo de células CD34 positivas que es 90 veces mayor que en un individuo saludable y es un diagnóstico diferencial con otras neoplasias mieloproliferativas no LMC. Pueden presentar hiperuricemia, aumento del ácido úrico por la alta tasa de renovación celular con el LDH aumentado. El mielograma generalmente se denomina seco porque no se saca eh células, sino que se saca tejido fibroso por el alto grado de fibrosis que presentan estos pacientes. Y en la médula ósea, en la biopsia de médula ósea, que es imprescindible para el diagnóstico, podemos encontrar distintos patrones. Una fase celular donde hay intensa hiperplasia de las tres series hematopoyéticas y un grado variable de fibrosis reticulínica. Microfibrosis sin osteosclerosis con fibrosis reticulínica y colágena, donde no hay neoformación ósea y mielofibrosis con osteosclerosis donde hay intensa fibrosis reticulínica y colágena, con neoformación ósea.

La mielofibrosis es una hemopatía maligna originada en un progenitor hematopoyético clonal común a la serie mieloide y linfoide, en la cual la fibrosis de la médula ósea constituye un fenómeno secundario a una reacción de las células del microambiente medular como consecuencia de la liberación de citoquinas por parte de las células neoplásicas. Además de la proliferación clonal en los pacientes con mielofibrosis se ha registrado diversas alteraciones en la médula ósea como un aumento del número de células del estroma y de las proteínas de la matriz extracelular, así como de la angiogénesis y la osteosclerosis. Estas alteraciones en el microambiente medular coexisten con alteraciones en la concentración celular y extracelular de diversas citoquinas que intervienen en la fibrosis, angiogénesis y osteogénesis. Actualmente existe un consenso claro en cuanto al hecho de que la reacción estromal presente en los pacientes con mielofibrosis es un proceso reactivo mediado por las citoquinas producidas por el clon hematopoyético maligno. Así se ha descrito que tanto los monocitos como los megacariocitos liberan factor de crecimiento derivado de plaquetas y TGF-beta que intervienen en la proliferación de fibroblastos, factor de crecimiento transformante beta que induce la síntesis de colágeno y óseo y factor de crecimiento de endotelio vascular que interviene en la angiogénesis.

En los últimos años se han producido importantes avances en el conocimiento de las alteraciones moleculares involucradas en la patogénesis de las neoplasias mieloproliferativas en general y en la mielofibrosis. Así tenemos eh tenemos que tener en cuenta que la presencia o no de mutaciones en los tres genes, JAK2, CALR y MPL se consideran eh cuatro genotipos distintos. El genotipo más frecuente es el JAK2, que representa en torno a un 60% de los casos, le sigue la MPL, eh, la mutación CALR, un 25% y las mutaciones al final MPL, que son bastante infrecuentes y solo se encuentran en el 5% de los casos. Un 10 al 15% de los pacientes carecen de estas tres mutaciones y se denominan triples negativos como observábamos hace un tiempo. Cualquiera sea la mutación. Se ha observado que en la mielofibrosis existe hiperactivación de la vía JAK-STAT, lo que ha permitido el desarrollo de fármacos dirigidos a inhibir dicha vía como el ruxolitinib.

Además, un hallazgo constante de eh en la hematopoyesis de la mielofibrosis es la existencia de una expansión de progenitores mutados con respecto a los progenitores normales, un fenómeno que ha denominado se ha denominado dominancia clonal y que rara vez se observa en la fase crónica de otras neoplasias como la trombocitemia esencial o la policitemia vera. Por otro lado, se han descrito mutaciones en genes involucrados, eh, distintos genes que regulan la que hacen regulación epigenética a nivel de la metilación del ADN. Aunque la frecuencia de estas mutaciones en estos genes es variable, globalmente pueden encontrarse alguna de ellas en más del 50% de los pacientes. Diferentes a estas otras alteraciones más conocidas como son JAK2, CALR y MPL, se pueden encontrar otras alteraciones que eh para determinarlas hay que utilizar técnicas de alta sensibilidad y se piensa que tanto el número de mutaciones como el orden en que se adquieren y el tipo de genes mutados tienen un papel clave en la patogénesis y la enfermedad y en su evolución.

Los criterios diagnósticos de mielofibrosis. Vamos también a tener criterios mayores con biopsia de médula ósea con proliferación de megacariocitos atípicos y fibrosis reticulínica o colágena, ausencia de evidencia de algunos criterios de diagnóstico para las otras neoplasias y demostración de las de las mutaciones. Y los criterios menores, anemia no achacable a otras causas o comorbilidades, leucocitosis, esplenomegalia palpable, aumento de la LDH y presencia del marcador clonal. eh o ausencia de de evidencia de trombocitosis reactiva secundaria. Este diagnóstico requiere el cumplimiento de los tres criterios mayores y de al menos un criterio menor.

Aquí podemos observar una sangre periférica de un paciente con mielofibrosis en la que se observan los dacriocitos y la presencia de la reacción leucoeritroblástica en la que podemos observar blastos, una pequeña cantidad de blastos con eritroblastos y la médula ósea con fibrosis, ¿no? Fibrosis reticulínica, fibrosis eh esas líneas que se observan, esas esa trama de de fibras que se observan en la médula es la fibrosis reticulínica y la fibrosis colágena.

El pronóstico de estos pacientes tiene un pronóstico peor, con sobrevida media de 6 años y un riesgo de progresión a leucemia mieloide aguda con factores pronósticos que podemos definirlos como la hemoglobina menor a 10, leucocitos mayor a 25,000, blastos circulantes mayor o igual a 1% y edad mayor a 65 años. Dependiendo de la cantidad de factores que se presenten, va a ser la sobrevida y el riesgo bajo, intermedio, intermedio 1, 2 y alto y la sobrevida de meses de esta enfermedad.

Luego tenemos la leucemia neutrofílica crónica, que es caracterizada por una proliferación granulocítica que implica leucocitosis con neutrofilia. Es poco frecuente, es una entidad de mal pronóstico con media de supervivencia aproximadamente de 2 años. Siendo la hemorragia, la insuficiencia medular y la transformación blástica, las causas más comunes de muerte. Hay ausencia de un tratamiento estándar, generalmente es el trasplante la prioridad, con un 30% de pacientes que transforman en leucemia mieloide aguda. Pueden presentar esplenomegalia, un 60% de los pacientes y hepatomegalia y sangrado, habiendo casos de hemorragia intracraneal. Tiene una presentación clínica variable con leucocitosis neutrofílica como hallazgo, hepatoesplenomegalias, síntomas constitucionales y una médula ósea hipercelular con hiperplasia granulocítica sin displasia, con una citogenética en general normal y puede coexistir con patologías como el mieloma de significado incierto en un 30% de los pacientes que debe confirmarse la clonalidad de la población neutrofílica. Hay criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud y eh mutaciones específicas que se han encontrado en este tipo de pacientes como es la mutación del receptor factor estimulante de colonias 3, que está presente en la gran mayoría de los pacientes con leucemia neutrofílica crónica y así también otras mutaciones que han eh se han se han descubierto en estos en estos pacientes y que constituyen una eh una determinación que ayuda en el diagnóstico y la presentación de esta eh y la etiopatogenia de estas de esta patología.

Ah, tenemos como en la mayoría de las patologías también un algoritmo diagnóstico porque nos va a importar si existen otras causas de neutrofilia en estos pacientes porque es importante el diagnóstico e el diagnóstico diferencial porque sabemos que existen muchísimas patologías que cursan con neutrofilia. Entonces, es muy importante hacer un diagnóstico diferencial. Y cuando estamos sospechando de una causa clonal, hacer las determinaciones moleculares correspondientes para poder clasificarla y determinar así el eh el grado de severidad de la enfermedad, que va a ser obviamente totalmente distinta una enfermedad que es que no es clonal de una que sí es clonal y obviamente va a influir en el tratamiento de estos pacientes.

Aquí podemos ver la diferencia entre lo que es la leucemia mieloide crónica y la leucemia neutrofílica crónica, donde uno tenemos proliferación de la línea granulocítica en todos sus estadios y en la leucemia neutrofílica la proliferación de neutrófilos específicamente.

Por otro lado, tenemos la leucemia eosinofílica crónica con aumento de la proliferación de precursores y eosinófilos, que damos como resultado el aumento de eosinófilos anormales eh y precursores en en sangre periférica y médula ósea y con infiltración en otros tejidos donde hay daño de órganos que ocurren de tal manera que la infiltración produce aumento de enzimas, citoquinas y otras proteínas de los eosinófilos y e muchas veces esta es secundaria a alteraciones cromosómicas. eh que eh se observan en este tipo de pacientes, ¿no? Existen otras causas menos frecuentes de ordenamientos, reordenamientos de genes que van a estar asociándose al desarrollo de esta eh leucemia.

Se debe hacer un diagnóstico diferencial de las causas de eosinofilia como son los desórdenes alérgicos, infecciones, parásitos, tumores, otras enfermedades autoinmunes. Un diagnóstico diferencial de eh de estas patologías eh se debe hacer con otras neoplásicas como son los linfomas, linfomas T. Es muy importante el diagnóstico diferencial porque es muy común encontrar eh muchas veces valores altos de eosinófilos en muchas patologías.

El paciente con hiperosinofilia se debe descartar que exista riesgo vital independientemente de cual sea la causa. Puede manifestarse inicialmente con un síndrome de hiperleucocitosis con aumento absoluto de eosinófilos con compromiso de conciencia o respiratorio. que hacen un diagnóstico detallado, un interrogatorio detallado y exploración física donde deben encontrarse deben buscarse alteraciones como la insuficiencia cardíaca, fibrosis pulmonares, esplenomegalia, adenopatías. Exámenes complementarios de de laboratorio van a van a poder ayudarnos en el diagnóstico. Eh, constituye una causa infrecuente de eosinofilia, no tiene factores causales conocidos y puede presentar diferentes edades y con mayor frecuencia en hombres. Produce daño por infiltración en diversos órganos, especialmente el corazón, con miocardiopatía restrictiva por infiltración endocárdica y eh pulmonares como fibrosis pulmonar y eh si en forma infrecuente puede evolucionar a leucemia aguda. Es importante considerar eh esas alteraciones e moleculares en todos los pacientes con esta eosinofilia sostenida sin otra causa para poder hacer un tratamiento efectivo que disminuya el riesgo de las complicaciones crónicas de la enfermedad.

Observamos leucocitos generalmente no superiores a 25,000 y eh puede haber causas con mayor a 90,000 leucocitos que tienen mal pronóstico, maduros, en menor grado presencia de precursores, basofilia leve, plaquetas elevadas o disminuidas, anemia en muchos casos, eritroblastosis, dacriocitos y vitamina B12 puede estar elevada. La morfología van a ser eosinófilos, pocos mielocitos y promielocitos eosinófilos y algunos anormales. Muchas veces presentan anomulación anómala con vacuolas y e hipersegmentación o hiposegmentación nuclear y puede darse fibrosis también.

Luego tenemos la leucemia mielomonocítica juvenil, que es una neoplasia agresiva de los niños caracterizada por una sobreproducción de monocitos que infiltran múltiples órganos y eh es considerada como una superposición entre síndrome mielodisplásico y leucemia mieloproliferativa crónica por la OMS. Comparte algunas características clínicas moleculares con la leucemia de células grandes B y es el 2% de las leucemias eh de la infancia. Muchas veces el motivo de consulta se va a dar en niños pequeños que tienen fiebre, palidez, esplenomegalia, leucocitosis, monocitosis, trombocitopenia y precursores mieloides circulantes escasos con asociación con infección viral o bacteriana, presencia de eritroblastos y elevación de la hemoglobina fetal en un 50% de los casos. La médula ósea va a presentar menos de 20% de blastos con grados variables de mielopoyesis o megacariopoyesis ineficaz y negativos para BCR-ABL.

Entonces tenemos distintos criterios diagnósticos de estos eh pacientes con distintas categorías dependiendo de lo que se observa, una categoría uno, categoría dos o categoría tres, que son distintas alteraciones que observamos en cada uno de ellos. El curso natural de la enfermedad es fatal. un 80% de los pacientes sobreviven menos de 3 años y el único tratamiento curativo es el trasplante. Y los criterios pronósticos van a ser bajo conteo plaquetario, edad de diagnóstico menor a 2 años y hemoglobina fetal alta. Y aquí se puede observar eh estos estas células que se observan en en este tipo de leucemia.

Y simplemente para terminar un cuadrito que compara cada una de estas de estas eh eh leucemias mieloproliferativas crónicas o neoplasias, donde tenemos la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis primaria, en las cuales vamos a observar que los eritrocitos se observan aumentados generalmente mayor más en la policitemia que en las otras, con los leucocitos con mayor proliferación en la LMC, las plaquetas aumentadas en la mayoría de los casos de trombocitemia esencial muy aumentadas. Fibrosis generalmente se observa más en la mielofibrosis primaria, la esplenomegalia también en la leucemia mieloide crónica y la mielofibrosis primaria, el cromosoma Philadelphia positivo solo en la LMC y la mutación JAK2 presente en las cuatro neoplasias.