Bom dia, pessoal! Vamos começar, então. Nós estamos só em quatro alunos, é isso? O pessoal não vai entrar? Não vou passar o novo aviso. Doutor, quantos alunos tem essa turma? 15. 15? E aí, Pati, beleza? Tá, tá toda fashion, né? Pati, abre teu microfone aí. Vou roubar uma, vou arrumar uma roupa dourada para você, tá? Tá totalmente meu, seu personal style, hein? Caraca! Ai, gente, meu personal style sou eu mesmo. É, é muito bom. Bom, pessoal, vamos lá. Vamos nós aqui. Quem entrar, vai entrando, tá? Essa técnica que eu vou falar para vocês foi desenvolvida por mim, tá? Junto do nosso grupo. É uma técnica inovadora. Foi a tese do meu mestrado e, com muito orgulho, a gente conseguiu publicar numa revista Qualis, tá? E ela tem vários benefícios, né? Apesar que tudo que é novo choca um pouco, enfim. A gente recebe bastante crítica, mas tá tudo tranquilo. Eu tô usando essa técnica já faz mais de 10 anos e, para mim, é uma técnica totalmente atraumática e eu consigo os objetivos que é fazer as grandes mobilizações, que é um desafio pro cirurgião buco maxilo facial que faz cirurgia ortognática, tá bom? Os cirurgiões, eles têm medo de mobilizar maxila, então eles sempre, eles, eles, eles sempre fazem um movimento aquém do necessário porque têm medo. Por que que têm medo? Porque acham que falta conhecimento, né? Conhecimento anatômico, principalmente, e conhecimento técnico. Hã, como eu já vim falando algum tempo para vocês, hã, a minha maxila, ela tem que estar meio que alinhada. Meio que alinhada não, ela tem que estar alinhada com o terço superior da cabeça, né? Então, a nossa referência sempre vai ser a nossa glabela. Hoje tem um professor aí espanhol que ele tá desenvolvendo um outro método que chama Linha de Barcelona, onde ele traz essa linha da glabela para a região do násio, tá? Enfim, diferença de milímetros, 2, 3 milímetros, né? Eu tive até, fiz contato com esse cara para poder ir lá, mas para ver, mas ele cobrou muito caro. Ele cobrou quase 10.000 euros para ficar 4 dias lá. Então, não me interessa porque não vai me agregar muito, entendeu? Ele faz uma técnica de cirurgia ortognática minimamente invasiva, que tá que isso aí disseminou no mundo e no Brasil. Mas tudo que a gente faz é minimamente invasivo mesmo. Conforme você vai ficando experiente, vocês, vocês estão me escutando, né? Sim. Sim. Professor, beleza. Então, tudo que a gente vai ficando expert, a gente vai fazendo menor, né? Então, as grandes abordagens na face, elas são necessárias para você começar a adquirir tua técnica, mas com o passar do tempo, você vai vendo que você vai fazendo os acessos menores e aí se torna minimamente invasivo, né, galera? Então, não é uma coisa nova, não. Eu já tenho visto isso há muito tempo, né? Quando eu comecei fazer prótese total de ATM, que foi em 2006, faz um tempo já, hã, eu fazia grandes acessos, tanto na região pré-auricular como na região de mandíbula, beleza? E eu lembro que uma vez eu fui fazer um caso com um professor famoso aqui de São Paulo, que é o Dr. Lobo, e quando ele fez um acesso, ele fez um acesso na mandíbula muito pequeno. Então, minimamente invasivo, já em 2005, 2007, isso. Então, a tendência é fazer esses, essas, esses acessos menores. Bom, por que que é um desafio mobilizar maxila? Porque é um osso que ele tá ancorado na base do crânio. Antes de executar a mobilização, a gente sabe que a gente tem que executar Le Fort I. E eu já falei 259 vezes como é que a gente executa Le Fort I. A Le Fort I é um, um procedimento muito tranquilo de fazer. A gente tem grandes vasos perto das om ias, mas se você tiver a técnica e o conhecimento anatômicos, os instrumentais adequados, eu bato nessa tecla, né? Conhecimento anatômico e planejamento, instrumental adequado, né? Isso te deixa seguro para fazer qualquer tipo de procedimento, tá? Agora, se você não tem conhecimento anatômico e não tem conhecimento da técnica, não faça cirurgia, tá bom? Porque a cirurgia ortognática, ela, teoricamente, ela é uma cirurgia simples, mas ela não é uma cirurgia para novatos, nem maduros, né? Porque a gente percebe isso, pessoal. Eles entram num campo sem ter treinamento adequado, né, visando sua grana. E isso é um problema porque aí acontecem as grandes, as grandes catástrofes, né? Eles se colocam em situações desfavoráveis e, e aí é complicado. Se você for submetido a um processo judicial por conta de um erro teu em uma cirurgia ortognática, é muito complicado, pessoal. Porque assim, se você faz uma cirurgia plástica na mama e você erra, você ainda tem a roupa que cobre. No abdome cobre, mas na cara, né, pessoal? Na face, a face tá ali, né? Todo mundo vê o problema, né? Não tem como você andar com uma máscara, né? Comprar uma máscara de borracha e ocultar aquela, aquela lesão causada por um profissional inabilitado, né? Ou ainda sem o conhecimento para poder executar aquele tipo de procedimento. Então, eu já fiz vários reoperatórios de colegas, inclusive já fui chamado por conta desse passo da cirurgia ortognática, da falta de mobilização da maxila, tá? Eles não sabem fazer a mobilização da maxila adequadamente. A maxila, quando a gente mobiliza, ela fica solta, ela fica mole. Quem já viu cirurgia ortognática? Quem teve a oportunidade de me acompanhar? Pouquíssimos de vocês, né? De me acompanhar. Enfim, vão ver que a maxila fica solta. Eu não posso, eu tenho que deixar essa maxila solta mesmo. Porque se eu executo a técnica errada, eu não libero a maxila totalmente e eu forço para baixar essa maxila e ela não está liberada, eu crio uma possibilidade de realizar uma fratura de base de crânio, beleza? E a fratura de base de crânio sai da alçada do cirurgião buco maxilo facial e entra na alçada do neurocirurgião. E você casar uma fratura de base de crânio por falta de conhecimento da tua área é inadmissível, né? Não dá. Vamos lá. O procedimento cirúrgico convencional para realizar os avanços da maxila geralmente envolve osteotomia completa Le Fort. A gente lembra, pessoal, que a maxila, ela tem três pilares verticais de força. Vocês lembram quais são? Sim ou não? Não. Maxila tem uma arquitetura onde a gente tem o pilar de força, o canino, o zigomático e o pterigoide, tá? São zonas de resistência, tá? Então, para a gente poder mobilizar essa maxila, a gente precisa romper essas zonas de resistência, tá? Hã, fora isso, a gente vem liberando também toda a parede lateral do nariz, né? E também o septo vomer, a gente libera, tá? Um passo muito importante é a disjunção da sutura pterigo maxilar, pterigo palatina, entendeu? Onde ali passa um vaso muito importante que é a artéria maxilar. Então, a gente tem que ter muito conhecimento para poder liberar aquela região e nunca subestimar aquela região. Porão, sempre tem que estar apoiado atrás da maxila e direcionado para baixo, em direção ao oclusal. Nunca para cima, porque se você tiver uma intercorrência de você fraturar, bater com o formão e o formão deslizar para cima, ele vai cair na fissura pterigo palatina, ocasionando uma lesão de nervo ou uma lesão vascular. E uma lesão vascular nessa região é catastrófico porque você não consegue conter a hemorragia, tá? Só fazendo um procedimento de emergencial que é fazendo a ligadura da carótida externa, tá? Mas quando você liga a carótida externa, pessoal, você aniquila toda a irrigação praticamente da face atingida do lado atingido. A sorte que a gente tem a anastomose, né, de artérias e veias, inclusive, e isso pode manter uma irrigação, mas a gente tem risco de necrose, sim. Se você já vê esses tipos de, de necrose aí quando vocês, vocês estão aí acompanhando na radiologia, apesar que acho que agora tá se vendo menos, né? Mas por conta do pessoal comprometer a vascularização de alguma região. Uau, imagine se você liga a carótida externa, que é um vaso de grande calibre. Bom, e para a gente acessar, é por um acesso no pescoço, a cervicoplastia, a gente entra por ali para fazer ligadura. Então, o melhor de melhor dos mundos, né, pessoal, é conhecer a arquitetura de onde você vai mexer, anatômico, tá? Hã, uma vez liberado, né, todos esses pilares de força, a gente tem que efetuar uma mobilização eficiente para seguir o planejamento. E eu falo para vocês, sempre lembra que a nossa glabela é a referência e a glabela, ela tem que, tem que estar alinhada, né? O incisivo central superior, a vestibular do incisivo central superior, ele tem que estar alinhado com a glabela. Então, não é porque eu tenho medinho que eu não vou avançar tudo aquilo. Eu sou fiel ao meu protocolo. Se eu tenho que avançar 5 mm, tá bom. Um avanço pequeno, mas se tiver que avançar 12, 13 mm, que já é um avanço grande, eu tenho que avançar. Ah, mas eu tenho medo. Porque então não faz. Não faz a cirurgia. Passa para quem tem aí. Começam aqueles resultados insatisfatórios, né? Que a pessoa tem medo. Ela sabe que ela tem que avançar uma maxila 10 mm, mas ela tem medo. Para ficar uma cirurgia mais fácil para ele, ele acaba fazendo um avanço de 5 mm, né? Então, compromete a estética do paciente. E é muito bom porque, hum, o medo, você até falou no começo e tudo, mas o medo dessa mobilização seria por quê? Seria por causa de um gap muito grande para não gerar uma, uma, uma, uma local? Não, medo é o medo, na verdade, é por conta de um comprometimento vascular, tá? Eles ficam, como eu estendo o pato mole do paciente, eles têm um medo de você, você ter uma necrose. Outra coisa, o medo também é de grandes manipulações. Toda vez que eu manipulo muito na região posterior da maxila, que ela é irrigada por um plexo venoso pterigoideo, enfim, e pelas artérias palatina posterior descendente e a artéria, artéria maxilar, o medo de ter um sangramento. Então, mas esse, o medo para mim sempre me ajudou. Não sei se para vocês também. O medo sempre foi um fator muito positivo para mim. Por quê? Eh, mas ele não pode ser paralisante, né? A nível de me limitar a fazer alguma coisa por conta do medo. Então, é aquilo que eu falei. Então, você não pode fazer o procedimento. Mas o medo, ele é um alerta para nós. Quando a gente tem medo de fazer um procedimento, por exemplo, a gente pensa e planeja 800 vezes, concordam comigo? Sim ou não? Sim. O medo te deixa numa situação de alerta. Então, você, quando tem medo, você, por que que eu tenho medo? Eu tenho medo porque eu posso causar isso, aquilo e aquilo também. Então, você vai tomar as medidas cabíveis para não causar esses problemas. Então, medo para mim sempre foi favorável. Eu trouxe isso um pouco da minha, da minha infância, sempre envolvido com arte marcial, né? Então, é um medo. Você vai lá num campeonato, você vai enfrentar um cara que você não conhece e, enfim, o medo te ajuda a ficar alerta, esperto, né? Tomar os cuidados. E a gente acabou trazendo isso para minha profissão. Então, e eu tinha muito medo, pessoal. Mas medo demais. Porque eu não tive, como eu falei para vocês, um mentor. Eu acabei desenvolvendo a cirurgia ortognática, as técnicas no Hospital Geral de Pirajussara, porque eu tinha um hospital, né? E esse equipamento, ele era, ele me dava toda a retaguarda para executar essa cirurgia, todos, toda a parte de motor, de fixação, de instrumental. Eu tinha o paciente do SUS, porque os caras estão desesperados para fazer cirurgia ortognática, porque é uma cirurgia cara, né? Mas eu não tinha ainda o conhecimento suficiente. Então, eu tinha muito medo. Mas aí eu fui atrás, né, galera? Fui atrás para ir me desenvolvendo. E nunca arrojado, sempre com medo, porque o medo me dava a diretriz dos cuidados que eu tinha que tomar. Era tanto medo que às vezes eu ia ter uma cirurgia ortognática nas, tipo, na segunda-feira, no domingo, na segunda de madrugada, às vezes eu acordava taquicárdico. Olha só que loucura. Medo de perder o controle da cirurgia, né? Mas, enfim, eh, fui me estruturando tecnicamente para, né, para poder resolver qualquer tipo de intercorrência que acontecesse na cirurgia ortognática. E fora, né, não sei qual é a crença de vocês, mas fora, sempre tá alinhado com o plano espiritual, né? Porque a gente tem a força lá de cima. Eu, pelo menos, me guio bastante nessa, nessa, nessa força. Mas não é por isso que eu vou ficar pedindo para Deus, né? Ai, Deus, ajuda, porque deu um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, um, 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De você descer a maxila, enche o saco. Toca botar algodão com adrenalina para estancar o sangramento. Eu não quero, então sempre tudo protegido. Toda a região que eu vou fazer osteotomia, tá sendo na maxila, na mandíbula, seja num trauma, num ortognática, o tecido M sempre tá protegido. Eu nunca vou com uma serra, com uma broca, sem estar com o tecido protegido. Eu não quero, por causa de uma idiotice de não proteger, pegar uma artéria importante, um [ __ ] sangramento porque eu não protegi. Então não existe essa possibilidade.

Feito isso, pessoal, descolando toda a mucosa, fazendo colamento subperiostal do paciente, enfim, descolando a mucosa nasal, eu realizo a osteotomia que eu já expliquei para vocês, tá? Que é uma otomia do tipo Lefort I em step, que eles chamam de quadrangular alta. Fazendo toda essa disjunção dos três pilares de força: canino, zigomático e pterigoide. Faço a liberação da parede lateral do nariz e faço a liberação do vmer do cpto. Essa maxila tá pronta para descer.

Após eu realizar a otomia, eu desço com o polegar mesmo. Eu ponho uma pressão com os dois polegares de cima para baixo e a maxila desce. Desce passivamente. Não é que ela desce, pessoal, mas ela está mobilizada. Ela desce no sentido crânio caudal, né? Desci. Pumba! Agora eu preciso fazer anteriorização da maxila, que é um movimento póstero anterior. Por utilizar a glabela como referência, né, alinhando a vestibular do incisivo central. Então, eu nunca jogo a minha maxila para trás. Às vezes, a gente vê algum cirurgião jogando a maxila para trás. Se eu jogo a maxila para trás, eu jogo a mandíbula para trás. Se eu jogo a mandíbula para trás, eu tenho comprometimento de vias aéreas superiores. Então, a minha técnica, dificilmente, isso é fácil, né? Tornou-se fácil porque eu não preciso mais jogar a maxila para trás. Eu sempre trago ela para frente, para cima ou para baixo, para frente e ou para cima e para baixo. Legal. Então, não jogo ela para trás, né? Porque eu, quando eu, eu, eu, eu confio muito no procedimento e eu não quero comprometer vias aéreas. Eu acho que um dos objetivos maiores da cirurgia ortognática é você ter melhora, tá bom? De padrão respiratório. Se eu trago todo o complexo maxilo-mandibular para frente, eu tô trazendo as vias aéreas, eu tô trazendo a língua para frente, eu aumento a capacidade respiratória. Então, agora, se eu jogo para trás, eu tô reprimindo isso. Então, se eu pego um paciente que eu tenho que jogar maxila para trás, m para trás, já um pouco obeso, [ __ ] quando esse cara for idoso, ele não vai estar respirando. E a gente sabe que eu já falei 800 vezes para vocês também: respira mais, respira, vive mais quem respira melhor, tá bom?

Fiz essa mobilização, né? Aí a gente vem com o nosso mobilizador que eu costumo, eu apelo dele de "Killer", porque se você não souber usar, você causa uma lesão perigosa no paciente. Então, eu posiciono o "Killer" na região posterior da maxila, como vocês vão ver foto lá, lá, lá na frente. Com a minha mão esquerda ou direita, eu seguro o "Killer" e com a minha mão, como eu sou ambidestro, né, a gente desenvolve isso, né? Operar com as duas mãos. Eu seguro o "Killer" e posiciono ele na região posterior da maxila. E a mão, minha mão esquerda, pinça com indicador e o dedão a pré-maxila. Então, eu vou mobilizando com o "Killer" e vou trazendo com a minha mão, como eu falei.

Aí, após realização das osteotomias, procede com a mobilização inferior. Desci a maxila com apoio do polegar. Pá! Beleza. Desci. Beleza. Vamos lá. Em raros casos, quando não ocorre mobilização inferior, recorremos ao separador de Smith. Muitas vezes o osso está muito duro. Às vezes, eu pego o Smith, que é um instrumental como se fosse uma pinça bico de pato, que eu aperto aqui em cima e ela abre como se fosse um biquinho de pato. Eu encaixo em alguns pilares, como o pilar zigomático e o pilar canino, tá bom? Para a maxila mobilizar um pouquinho. Esse é um pulo do gato que eu botei aí, tá? Mas vamos embora.

A mobilização completa da maxila é obtida com elevador de fenda de BL, né? Fenda palatal de BL. Aparelho de "Killer". Só que não dava para colocar aí, né? [ __ ] mobilizador de "Killer", né? Não ia nenhuma revista querer aceitar. Sua modificação consiste no estabelecimento de um ângulo reto com a ponta, com as ranhuras, né? Onde eu vou botar na região posterior da maxila. Ela evita todos aqueles problemas que eu falei de escorregamento e de laceração, tá? Ele aí, olha a ponta como é que é feita em ranhura, tá bom? Então, não escorrega porque o original não tem isso. Ele é liso. Ele vem fazendo descolamento. Ele serve para descolar a mucosa, não para mobilizar o osso. Então, eu mudei isso. Nem patentei essa treta aí. Poderia até patentear, mas até me patentear, para quê, né, pessoal? Eu acho que a patente não vai dar em nada. Enfim, bora.

Tá aí, ó. Toda essa ranhura encostando essa região no tuber. Ele não move. Ele não escorrega. A ponta ativa do instrumento é posicionada na região entre o processo pterigoide e o tuber da maxila, tá? Com a haste, o cabo acompanhando a curvatura da maxila na altura do acesso da osteotomia Lefort I. Então, eu posiciono, tá bom, esse ângulo na região posterior e deixo o meu instrumental, o meu cabo, né, esse cabo aqui, todo alinhado. Então, essa ponta ativa pequenininha vai para trás da maxila e o resto do cabo, né, as o cabo fica alinhado com a osteotomia Lefort I. Beleza. Ó lá. Tá aí, ó. Tô encaixando na posterior da maxila. Tá. Ele entra dessa maneira. Então, eu tiro o paciente do forceps de Rov, né, pessoal? Tiro o paciente do forcep de Rov. A gente não vai ter esse risco de meter um mental onde a gente pode causar um dano no paciente. E venho fazendo um movimento oblíquo com a minha mão direita, que vocês estão vendo aí. Eu trago a maxila para frente totalmente. É uma manobra específica. Vamos lá. Empunhar o cabo do instrumental firmemente, de tal maneira que o antebraço fique, né, diametralmente oposto com a região ativa. Ou seja, [ __ ] vou, vou, vou deixar isso bem simples. Tá? A hora que eu pego o descolador na mão, encaixo na posterior da maxila, eu encosto o meu cotovelo no meu tórax e o movimento de trazer a maxila não é só com braço, é com tronco, para não ter risco de escapar o instrumental. Beleza? Então, eu vou, encaixo. A hora que eu encaixei na posterior da maxila, eu venho com o meu cotovelo e grudo no meu tórax, na lateral do meu tórax, e faço o movimento com tronco, trazendo a maxila. Beleza. Mesma coisa na região do outro lado, tá bom? Com a mão oposta, né? Eu seguro a pré-maxila. Né? A cirurgia, a cabeça tem que estar fixada pelo assistente, porque senão eu vou, quando eu faço esse movimento de trazer a maxila para frente, se ninguém segurar a cabeça, a cabeça vem junto, né, pessoal? Então, o meu segundo assistente segura a cabeça do paciente. Seguramos, né? Então, tá lá. Com a mão oposta, né? Passo por trás da cabeça. Seguramos a posição anterior da maxila. Lembra que eu falei que a mão direita segura instrumental e a mão esquerda vai guiando a pré-maxila para fazer o movimento? E eu venho trazendo toda a maxila para frente. Tá? O auxiliar localizado posteriormente à cabeça doente segura com filira lateral do câo para que não haja mobilidade do complexo da cabeça e pescoço. Lógico, se não segurar a cabeça, a cabeça vem junto. Então, dessa forma, o descolamento da maxila é realizado com o movimento de pêndulo do próprio corpo do cirurgião, não necessariamente aplicação de uma força muito intensa. E eu não preciso mesmo botar muita força, que uma vez que eu encaixo na região posterior, colo o meu cotovelo, que está segurando instrumental, na lateral do tórax, inclino o meu tórax e o meu segundo assistente está segurando a cabeça, a maxila vem facilmente para frente. Executa essa manobra, né, nos dois lados, tá bom?

A movimentação da maxila realizada no sentido anterior lateral, tá? Ou seja, o descolamento é realizado para o lado oposto onde está apoiando o instrumental. Lógico, se eu apoio no lado esquerdo da maxila, eu trago ele pro lado direito. Ele é um movimento oblíquo. E a mesma coisa do lado do outro lado, tá bom? Apoio no lado direito, eu trago ela pro lado esquerdo. A o lado esquerdo, a porna, trago ela pro lado direito. A manobra é realizada bilateralmente até a mobilização completa. E é incrível, pessoal, depois que a gente fez isso, essa técnica começou a aplicar como a maxila vem para frente de uma maneira muito fácil. Ao final da mobilização, observamos se os dentes da maxila ocluem passivamente na cada dentar inferior. Lembra que eu falei que tem que ocluir passivamente? Porque se não tiver passivo, eu vou forçar a maxila em direção da mandíbula e automaticamente essa mandíbula forçada desloca o côndilo. E se eu fixo nessa posição, depois que o paciente volta da anestesia geral, o côndilo sai da posição, tá bom? E a mordida, caso a oclusão não fique totalmente passiva, né, ou até sobrecorreção, repetimos a manobra bilateralmente. Como eu falei para vocês, que a gente repete uma vez, se não vier, duas. Na terceira, certamente a maxila está na posição desejada. Dessa forma, podemos avançar a maxila em movimentos que podem ultrapassar com uma relativa facilidade 15 mm. Bom, é muita coisa. Aqui, a maioria dos cirurgiões param. Eles param nos 5, 6 mm. [ __ ] Mas precisava botar 12 para frente. Não, não, não. 5 ou 6 mm. Mas vai comprometer o resultado, a estética, a respiração? Não, não, tudo bem. Mas não vai me criar. Então, é o tipo de cirurgião que não tem que fazer cirurgia ortognática, né, pessoal? Se ele não segue um protocolo, se ele não, se ele vai lá, aplica um protocolo onde o protocolo mostra que você tem que avançar uma maxila Y de milímetros, e o cara faz X porque ele tem restrição, melhor ele operar, né? Ele não está preparado para fazer esse procedimento. E eu vejo muito cirurgião fazendo isso, fazendo a cirurgia menos do que precisa. Cara, é melhor não fazer, né? Se a gente sabe que você tem um protocolo onde você vai ter um resultado extremamente satisfatório, mas eu, por questões cômodas, faço os movimentos aquém ao planejado. Melhor não fazer o procedimento. Ah, mas eu, eu fiz uma vez essa pergunta quando era um pouco mais iniciante, né, na cirurgia ortognática, com cirurgião americano. Eu falei: [ __ ] vem cá, mas eh, tem um pouco de dificuldade em mobilizar. Ele foi muito sarcástico. Ele falou: "É, tem uns tricks, né? Tem umas manhas." Ele quis falar e não me falou, né? Qual que era, né? Um idiota. Enfim, depois eu tive que estudar, mas enfim, eu sei qual que eram as manhas. A manha é você ter uma osteotomia muito bem feita. A manha é você usar um instrumental adequado para fazer uma mobilização, entendeu? E botar força, porque às vezes eu preciso pôr força nessa região também, tá? Principalmente em pacientes do sexo masculino, raça negra, eles têm um osso muito mais duro, entendeu? E me dificulta muito isso, tá? Alguma pergunta aí, pessoal, da técnica? Não. Perfeito, professor. Aí, ó. Tá aí, ó. Ó, como eu ponho ali na região posterior e ó, como eu vou guiando com outra mão. Então, isso é desenvolvido por nós. Ah, é de americana, de europeu, chinês, do Japão? Não, não, é nosso. A gente que desenvolveu isso. Tá publicado. Então, hoje, se o cara vai fazer uma pesquisa de mobilização de maxila, certamente, além de ver como se faz, né, como o pessoal costuma fazer, ele vai ver, ele vai ler sobre a nossa técnica. Precisa de treinamento, tá bom? Mas pelo artigo, a pessoa que lê e tem uma certa experiência, ele consegue aplicar. Agora, ó lá, como vem. É uma osteotomia muito bem definida, né? Uma osteotomia muito bem definida. Às vezes, a gente fala, né, que loucura, né? Soltar uma maxila, né? Desse jeito. Mas às vezes eu fico me perguntando, a gente acha que é meio [ __ ] porque, na boa, para fazer uma cirurgia dessa, né, solta toda a maxila. Mas é, é da odontologia, não é da medicina. Isso a medicina não tem nem conhecimento. Aí, quem se aventurava a fazer esse tipo de coisa, vixe, eu vi, já vi médico tentando fazer isso aí, que dificuldade que eles têm. Que dificuldade eles têm de encaixar os dentes? Eles não têm esse conhecimento, né? Então, essa técnica veio e algumas pessoas aplicam, tá? Não é todo mundo que aplica, não.

Professor, tem professor pode falar. Eh, eu fiquei com dúvida aqui na no quando você descola o vmer. Ele, ele fica mais, como que ele vai ficar depois? Ele fica solto? Ah, sim. Tá bom. Não, não é um descolamento. É um formão que ele, como se fosse um diapasão de música, que eu encaixo aqui no início do vmer, na espinha nasal anterior, e ele tem uma angulação, né? Quando a gente tiver, quando é que nós vamos ter presencial? Outubro ou novembro. Eu vou levar para vocês um crânio e a gente vai executar a cirurgia passo a passo no crânio com todos os instrumentais. Vocês não acham que é uma boa? É ótimo. Vai ter workshop, né? Vai ter um workshop também. Por quê? Eu quero que vocês entendam como é que funciona. Porque quem vai na cirurgia ortognática consegue visualizar todo esse espaço. Agora, quem não está com tempo de ir, pelo menos vai entender. Eu vou operar o crânio e vocês vão entender. Então, não é um descolamento. Eu encosto esse formão, que ele abre como se fosse uma língua de cobra, duas pontas ativas, assim. Eu encaixo no meio dessas pontinhas o vmer e eu bato da região anterior da espinha nasal anterior até a posterior e eu vou rompendo. Muitas vezes, esse septo tá desviado. Eu preciso fazer o acompanhamento da curvatura. Por isso que eu faço um estudo. Hum. Na cavidade nasal são os os etmoides, né? O osso, o vômer, a espinha nasal. Vamos lembrar, né? Legal. Vamos lembrar que a gente tem três conchas no nariz, né? Isso. Certo? Que que eu tenho que fazer? Se eu jogo 10 mm, que que eu tenho que fazer com essa concha? Se eu jogo 10 mm para cima, não pode. Vai impactar. Ela não vai deixar o paciente respirar. Eu tenho que remover, né? Então, eu vou lá, faço uma incisão na mucosa, porque eu fiz aquele descolamento quando eu comecei a osteotomia Lefort I e caio de cara nas conchas. Pá! O otorrino faz uma coisa que chama turbinectomia parcial inferior. A gente faz uma turbinoplastia parcial inferior. Que que eu faço? Eu exponho as conchas. Tá lá. Faço uma incisão na mucosa. Caio dentro do nariz. Ah, tá lá a concha. Eu faço uma incisão em cima, porque a concha ela tem um osso poroso e aí vem uma mucosa revestindo toda a concha, tá, pessoal? Eu faço uma incisão com bisturi elétrico na concha, faço um descolamento, que é difícil porque é um osso poroso, não é um osso liso. Vou descolando e aí eu tiro. E aí o paciente não vai ter obstrução nasal. O buco-maxilo-facial faz isso, pessoal. Faz a turbinectomia parcial inferior, que na verdade é uma turbinoplastia. Eu não removo toda a concha do paciente, porque senão ele desenvolve um problema que chama síndrome do nariz vazio. Ele tem, ele não sente cheiro, ele tem comprometimento, tem secreção. Eu não posso tirar toda a mucosa. Aí eu não caio nesse risco. Agora, buco-maxilo que vem cortando toda a concha com uma tesoura, tem muitos que fazer pinça com uma Kelly reta e corta com a tesoura. Primeiro, vai ter um [ __ ] de um sangramento transoperatório e ele tem que cauterizar tudo aquilo. Se ele cauteriza, ele não dá ponto. Se ele não dá ponto, se o paciente faz uma crise hipertensiva porque ele teve uma dor mais forte, sangra para [ __ ]. Se ele tiver no hospital, OK. Mas pode sangrar em casa. Eu já tive hemorragia epístase por sangramento de cirurgia ortognática depois de 45 dias. Beleza? Que que eu tenho que fazer? Tive já três, né? Tive três episódios. Um deles eu tive que levar para o centro cirúrgico e abrir e descer a maxila e cauterizar e suturar. Então, eu mudei a técnica. Eu faço uma incisão em cima da da da concha, descolo, tiro todo aquele osso e deixo guardado ali do lado. Muitas vezes, eu posso usar o osso como enxerto em alguma parte aí da cirurgia ortognática, principalmente se segmentar a maxila em quatro pedaços. Beleza? E suturou. Fica aquela aquele rabo, né, que eu tirei o osso e ficou aquele tecido M. Não vai, vai continuar com a permeabilidade nasal, não vou ter comprometimento e eu não vou ter a síndrome do nariz vazio. Beleza, pessoal? Quando que você faz isso? Valter, faço só quando eu preciso impactar muito, muito, é 10 mm, 8 mm, 12 mm. Uma impacção de 15 mm é um de 5 mm, eu não tenho que tirar a concha, porque eu consigo enxergar a concha pela abertura piriforme e eu vejo que está permeável. Eu não preciso fazer. Vocês entenderam que a gente tem que fazer isso? Valter, eu brinquei aí, né, que você vai promover uma adenoide caso você não remova a concha inferior. Mas é porque você vai, você vai, digamos, compactar todas as três conchas nasais. Não, eu não vou, não vou compactar as três, não. Eu só vou compactar a inferior. Não tenho comprometimento na média nem na superior. Outras não. Ah, sim. Então, você remove somente a a concha inferior. Exatamente por isso que eu te falei que é uma turbinectomia parcial inferior. Uhum. Entendeu? E ela é maior. Ah, sim. É, normalmente, numa cirurgia de adenoide, ela é removida por completo ou, né, você falou completo? Não, porque vai gerar essa síndrome, né? É, não, na verdade, o otorrino, primeiro que ele não faz a cirurgia aba, ele faz via nariz. É incrível. Às vezes, o otorrino ia comigo para fazer turbinectomia. Às vezes, eu ia, eu levava, faz muitos anos. E ele, quando eu baixava, eu baixava mais, ia fazer tudo. Ele ia fazer a turbinectomia também. Final pro final. Falei: "Pode fazer também." Falando: "Não, não, não, não. Prefiro fazer pelo nariz." Então, você tem sempre uma remoção parcial, viu, Marcão? Mesmo você fazendo adenoide, tá? Entendeu? Entendi. A gente pode fazer isso? Quer dizer, a gente não pode fazer isso. Tanto é que eu não ponho no contrato, né? Ou também não ponho no relatório cirúrgico, porque senão um otorrino imbecil pode falar que eu entrei na área dele. Mas assim, a gente faz porque a gente tem conhecimento. Eu também não poderia fazer uma, se for ver legalmente falando, eu pego um paciente que tem uma Lefort III, onde eu meto uma incisão que ela vem muitas vezes com comprometimento de arco zigomático, ela vem de pré-auricular, vem subindo para a calota craniana, passo pro outro lado, desço pré-auricular do outro lado e eu abaixo a face do paciente, tecido mole, como se fosse uma máscara. Deu para imaginar? A gente chama de abordagem coronal ou bicoronal. A craniotomia, né? Incisão. Exato. Eu faço. Por que que eu faço? Eu tenho conhecimento. Mas é uma abordagem de neurocirurgião. Eu tive a oportunidade de aprender com neurocirurgião. Chamei o neurocirurgião do hospital Pirajussara, caro Fernando. Fernando não está mais lá. Um cirurgião mais descolado, né, no nosso padrão. Falou: "Vou te ensinar." E me ensinou. Acompanhei ele por dois meses em abordagens coronais semanalmente. Me senti apto a fazer. E hoje eu faço. A Sandra faz, o Igor faz. Qualquer buco-maxilo faz. [ __ ] é, não tem dificuldade, bicho. Para para pensar, a gente tem couro cabeludo ali, depois vem o crânio. Não tem nenhuma artéria. Sangra couro cabeludo, sangra. Tudo bem. Se sangrar, cauteriza, liga e baixa, né? Eu, quando era recente, eu fui chegando. Meu, eu vi os caras falar: "Não tinha, não tenho treinamento para fazer isso na minha residência. Eu não aprendi a fazer isso." Mas aí que está, né, pessoal? Eu agradeço a Deus toda vez que eu ponho o pé direito dentro do hospital Pirajussara, porque o hospital Pirajussara foi a maior escola para mim. E lá eu desenvolvi todas essas técnicas. Muitas coisas que eu não desenvolvi na minha residência, eu desenvolvi lá. Então, tive oportunidade. Ah, você sabe fazer "track"? Eu sei. Você fez? Fiz. Quem te ensinou? Cabeça e pescoço. Você faz? Não, não faço. Mas se precisar fazer, eu faço. Ah, tá. O cara entrou com uma Lefort III, disjunção crânio-facial, solta tudo, meu. O a face está solta em relação ao crânio. [ __ ] Como é que eu vou fixar? Fazendo uma coronal? Mas isso é de neurocirurgião. Não, mas eu faço. Então, pessoal, conhecimento ninguém te tira, tá, pessoal? Ninguém tira conhecimento de você. Então, você tem que estar habilitado a fazer as coisas. Se você vai entrar na área médica, como a gente entra, como vocês entram, né? Por enquanto, enquanto não autoriza as coisas, eu nem sei que já autorizaram fazer as cirurgias aí, blar. Tá autorizado isso? Lift? Eu não estou acompanhando. Quem sabe falar? Ainda não. Ainda não. Professor. Uhum. Mas vocês fazem? Por que que vocês fazem? Porque eu acho que vocês têm conhecimento técnico para fazer, correto? Vocês sabem lidar com as intercorrências, né? Então, vocês podem fazer, né? Eu não, não vejo. Se eu posso fazer isso aí, cara, uma cirurgia desse padrão, cara, se eu posso fazer uma reconstrução total de ATM, onde eu vou, entro na base do crânio, um componente craniano, eu fixo na base do crânio, que é área do neurocirurgião ou do cirurgião de base de crânio, que existe essa especialidade. Por que que eu não posso fazer um lift facial? Se eu faço uma alça, como eu já fiz para vocês verem lá no hospital Pirajussara, para expor arco zigomático, que é a mesma abordagem praticamente para fazer um lift facial. Por que que eu não posso fazer um lift facial, né? Me questiona um pouco, né, cara? Conta de reserva de mercado, mas está aí, ó. A gente posiciona a posterior aí da maxila, tá? E faz toda essa mobilização. Ó lá, do outro lado, a mesma coisa. Mesma coisa, pessoal. Maxila está toda solta. Ela vem. É um movimento retilíneo, tá? Nunca só com braço. Eu encosto meu cotovelo, tá bom? Encosto meu cotovelo no meu tórax. Eu faço movimento com tronco. Eu ponho assim, faz isso aí vocês. Deixa encostar o cotovelo no tórax de vocês. Fica sentado retinho. Agora faz o movimento trazendo a mão, jogando tronco pro lado esquerdo e vice-versa. É esse movimento que eu faço para trazer. Não é só com braço. Fica aqui, trago. Que aí tem risco de escapar. Se eu encosto o cotovelo no tórax, cara, eu estabilizo o braço. Se eu faço um movimento em conjunto de tronco com membro superior, ele é muito mais preciso e muito mais seguro. Porque eu não quero correr o risco de escorregar isso aí na minha mão e lacerar e ter a intercorrência que a doutora Maria Teresa teve, que ela ficou sem dormir por meses e certamente esse caso vai morrer com ela na cabecinha dela. Uma profissional super competente, operou muitos anos, 14 anos no hospital Pirajussara, fazia todos os tipos de abordagem também, mas ela teve essa intercorrência, infelizmente. Então, a gente faz exatamente dessa maneira que eu estou falando para vocês, pessoal. Mesma coisa do outro lado. Olha como eu pino, né, com o dedo indicador e com polegar, eu vou guiando esse movimento. Ele é um movimento oblíquo. Então, aqui, ó, eu estou botando o mobilizador no lado direito da maxila, eu estou jogando a maxila totalmente pro lado esquerdo. E aqui também, olha, ponho na posterior do lado esquerdo, eu jogo a maxila totalmente pro lado direito. Executar a cirurgia ortognática com excelência é uma arte, pessoal. Uma vez, um cara me pergunta: "Quanto tempo demora para fazer o treinamento?" É um cara que me acompanhava, um estagiário. "Quanto tempo eu demoro para estar no teu nível?" Falei: "Meio, eu não cheguei ainda. Eu tenho que estudar ainda. Tô estudando ainda. Tô visitando, né?" É assim. Demora pelo menos uns 20 anos para você chegar à expertise, porque a cirurgia ortognática ela tem uma curva de aprendizado muito grande. Você não aprende isso. Outro dia, um cara me perguntou se eu dava mentoria de cirurgia ortognática. "Ah, você faz essas mentorias de três dias para cirurgia ortognática?" Falei: [ __ ] caramba, dois dias para te ensinar a fazer uma cirurgia orto? Loucura, pessoal. Não dá, né? Não existe isso. São anos e anos de estudo, são anos e anos praticando, desenvolvendo a mão, treinando a mão direita, né? Treinando a mão esquerda, entendeu? Treinando as duas mãos, estudando, estudando o planejamento. Porque executar cirurgia, pessoal, na boa, na cirurgia ortognática, ela é, desde que você saiba, né, ela vai tranquilo. Sempre opera com cirurgião do teu calibre ou quando você não tem muita experiência, opera com cirurgião mais experiente. Como vocês fazem? Vai fazer uma blefaroplastia, por exemplo? Faz blefaros. Pô, vou fazer com uma pessoa que tem experiência até eu aprender. Apesar que eu acho que o procedimento de blefaroplastia é um procedimento até tranquilo, né? Enfim, sem subestimar, né? Porque um erro ali é catastrófico também, pessoal. Enfim, então é isso. Tem curva de aprendizado, como em qualquer coisa, tá? Na ortognática tem uma curva de aprendizado muito grande. Foram muitos anos estudando e ainda estudo hoje. Eu estou estudando menos porque não mudou muita nada impactou na cirurgia ortognática para mim. Agora, a gente chegou com planejamento, alguns anos atrás, com planejamento virtual. Isso impactou para valer, porque facilitou e deixou muito mais preciso e deixou muito mais rápido o planejamento, né? E depois veio esse lance da minimamente invasiva, que para mim isso não é um avanço na cirurgia. Quem quer faz, porque a técnica não se aplica em todos os movimentos. Então, não acho que se eu não consigo, volto a falar que eu falei há uns tempos atrás, se eu não aplico em todos os casos, ela não serve para mim. Eu quero uma, se eu tenho uma técnica que eu consigo aplicar em todos os casos, por que eu vou mudar? Por isso que eu não fiz o treinamento na Europa. Eu fiz o cadáver no Brasil. Foi muito bem, até para orgulho de vocês. Fala comigo, o cara veio falar comigo, operei junto com uma cirurgiã de Curitiba e o cara suíço chegou na minha bancada e falou: "Meu, vocês são os caras mais rápidos aqui, não sei o quê." Eu falei: "Legal. A gente já faz, né?" Então, a menina também era boa, uma alemã lá, uma menina de Curitiba muito boa, uma cirurgiã que parece que eu não conhecia ela, mas foi minha dupla. A gente operou junto e operou muito rápido. O cara, em compensação, alguns cirurgiões lentos, muito lentos, operando muito lento. Mas é o cara que não tem tanto traquejo para fazer aquilo, né? Aí falar: "Pô, você quiser, você pode fazer o treinamento em quatro dias, né? Pô, vou fazer o treinamento em quatro dias, 2.500 euros, mas mais passagem aérea, mais comida, para eu não poder aplicar tudo isso, sendo que a técnica que eu desenvolvi dos outros cirurgiões famosos aí, meu, consigo aplicar em todos os casos, fazendo com abordagens minimamente invasivas. Ah, não, não vou investir esse dinheiro. Eu pego esse dinheiro, vou investir em passeio, sei lá, em outra coisa." Tá, pessoal? Penso assim. Tem que me dar, tem que me dar uma grande, assim, um grande benefício, aí eu encaro, né? Que nem aí recentemente, a Patrícia me ensinou uma técnica fantástica. Nem sei se ela está na sala. Patrícia está na sala? Deve estar trabalhando. Enfim, a Patrícia me ensinou uma técnica fantástica aí, e eu fui lá ver, e realmente é fantástico mesmo. Então, beleza. Então, aí eu trouxe para mim, né? Trouxe a técnica para mim. Agora, se eu vou lá, olho e falo que não vai me agregar, galera, a gente já está numa certa idade que você não aceita tudo. Entendeu? Então, é isso. Vamos embora. Beleza. Ain. Ah, eu botei um vídeo aqui. Vamos ver se funciona. Ó lá, tá vendo? Já foi. Já é mais melhor. Tá vendo? Vamos ver de novo. Ó, como vem, ó, em step. Já foi. Tá? Deu para entender o movimento aí, pessoal? Hã? Deu para entender? Mas você sentiu que foi? Você sente a mobilidade grande dela, porque de alguma forma ainda está estabilizada pelos tecidos moles, né? Mas olha só o gap que tem entre o osso ali, tá vendo? Vamos lembrar que a gente passou uma lâmina de serra que ela tem menos de 1 mm de espessura. Olha o espaço que tem lá. Vamos pôr de novo. Ó lá, quer ver? Olha como o osso vem. Ó, ó como abre. Ó, viu só? Ali deve ter uns 10 mm, deve ter 1 cm ali. Deu para perceber? Sim ou não? Concorda? Vamos lá. Olha essa região aqui. Vocês estão vendo meu cursor na ponta da osteotomia, pessoal? Sim. Tá vendo o cursor aqui que eu estou fazendo? Ain step. Aqui dá para ver. Sim. Legal. Olha como vem para frente. Como eu aumento esse gap, esse espaço. Ó, aqui, ó, botando no cursor. Olha como veio. Lembra que isso aqui estava encostado aqui? Isso aqui estava encostado aqui? Deu para ver, pessoal? Tá bom. Sem usar as pinças. Olha como eu pino com a minha mão guia. Ó, essa aqui é a minha mão que está fazendo, tá? Com o "Killer" na mão, com instrumental. E a outra vem pensando, polegar, indicador, trazendo a maxila. E é um movimento oblíquo. [Música] Oblíquo. Entendeu? Oblíquo. Ó, vou trazendo para frente. Ó, eu vou guiando e vou abrindo. Ó, ó, deu para ver. Saiu tela. Hã? Saiu a tela. Ah, desculpa. Estranho. Vê se voltou. Voltou? Não. Vou botar de novo. Aí, doutor, quer que eu remova o compartilhamento? Coloco de novo? Eu vou fazer aqui, tá? Ó. Pode tentar de novo, por favor. Estranho. É. Vamos lá. Agora foi. Vamos lá, pessoal. Estão vendo aí? Tio? Então, olha aqui, pessoal. Olha como vem para frente. Ó, tô trazendo, trazendo e ó, como vai abrindo. Ó, viram? Está aparecendo. Paloma, compartilhamento aí? Tá compartilhando? Tá sim, professor. Tá sim. Viu? Então, como a gente tem esse gap. Vamos lembrar que essa ponta estava aqui e essa pontinha aqui estava aqui, ó. Tá? Então, a gente tem toda a mobilização e numa maneira tranquila, galera. Boba, fácil de fazer, tá muito susa. Passo duas vezes. Abri mais ainda. Ó, melhor. A voz já foi. A do Igor me e cala a boca, ficar falando na filmagem, mas tudo bem. Resultado, benefício, né? A gente tem que, quando a gente põe, desenvolve uma técnica, pessoal, a gente tem que falar quais são os benefícios da técnica, né? Para a comunidade entender que que a gente achou que ali vale a pena fazer, né? Enfim, vamos lá. Há benefício em utilizar essa nova técnica? Aplicando corretamente esse método simplificado, podemos reduzir o risco direto de trauma, assim como o risco de comprometimento e irrigação da mucosa maxilar, que ocorre quando se utiliza pinça de Roulpe, tá? Causando que pode causar lacerações da mucosa através de movimentos dinâmicos. A gente tem um outro mobilizador também, que é de um cirurgião crânio-maxilofacial falecido, chama Paut. Já ouviu falar desse cara? O Paut. Ele é uma, o pai da cirurgia crânio-maxilo-facial no mundo, porque além da buco-maxilo-facial, tem a crânio-maxilo-facial. Foi quando os caras tentaram entrar na nossa área. Mas a crânio-maxilo-facial tem uma importância muito grande. Eles mexem com aquelas osteotomias cranianas, né, crânio-faciais da cima, que nem a mulher do, a filha do Roberto Justo, sabe aquela menina? Sim. Ela melhorou muito. Então, ela fez uma cirurgia com uma cirurgia maluca aqui de São Paulo, que chamava Vera Cardin. Chama Vera Cardin, que ela é doida, mas é competente. Não aceita dentista, nem [ __ ] estagiando, né? Não quer saber de dentista. E ela fez a primeira cirurgia da filha do Justo, né? Não sei quem fez a rinoplastia dela, porque ficou linda, né? A menina era horrível, era uma monstrinha. E ela ficou muito bonita. Vocês concordam? Quem fez essa rinoplastia? Vocês que fazem nariz aí, vocês sabem quem fez? Não, não sei. Professor. Eh, professor, a a sim, que ela tem, como que chama? Hummer Collins? Como Collins? Se eu não me engano. Deixa eu ver. Peraí. Deixa eu ver se eu localizo aqui o nome da da filha do. Espera um pouquinho. Não, não é ela. Peraí, bro. Deixa, deixa eu dar uma bugada aqui agora. Fiquei curioso. Não, tudo bem. Que ela tem uma estenose crânio-facial. Mas eu queria saber o nome da C. Cara, não tá falando. Ela tinha um, ela tinha um, a maxila, a face toda intrusa, né, velho? Toda, uí. Era a face dela, velho. Eu sei que ela fez a cirurgia com a Vera Cardin e ficou ótima, cara. Mas tem um nome. A síndrome. Bichou. Mas é uma crânio-estenose, tá bom? Ah, tá. É a Cruz. Essa era a síndrome dela, tá bom? E depois ela fez ol. Tá falando estenose crânio-facial. É crânio-estenose. Que que acontece, pessoal? A face não desenvolve, né? Então, o olho cresce, fica para fora. Então, você tem que fazer uma osteotomia Lefort III. Ela fez uma osteotomia Lefort III. E um tempo atrás, começaram, teve um dentista que começou a fazer isso. Eu fui ver, era um amigo meu de Belo Horizonte. Ele fazia isso, cara. Mas ele fazia isso para paciente que tinha cirurgia ortognática. Ele associava a osteotomia Lefort III à cirurgia da mandíbula e mento. Aí eu falei: "Sérgio, eu vou aí dar uma olhada." Ele falou: "Vem." Eu vi um caso, cara, na boa, velho. Não era paciente sindrômica que ele fazia isso para paciente que tinha hipoplasia de maxila. Aí eu falei: "Cara, [ __ ] precisa fazer isso, velho. Na boa. Se eu fizer uma osteotomia Lefort I alta em step, como eu faço, eu não preciso soltar o crânio com risco de lesão de olho, de base de crânio, né?" Então, ele fez isso, mas por ser desafiador. Porque de resultado mesmo, galera, uma osteotomia alta como eu faço, dava o mesmo resultado. Bichou. Então, na boa, não trouxe isso para mim. Não era desafiador fazer, mas um procedimento arriscado. Eu vi ele fazendo e não gostei. Não gostei. Não fiz. Mas no caso dela, precisava. Só que assim, não dá para você pegar a face e trazer toda para frente como ele fazia, que não é um bloco. Muito se já trazer a maxila já é difícil, como vocês estão vendo aí no artigo. Você imagine trazer o complexo facial inteiro, né? Então, como é que a Rafaela fez? Ela pôs um distrator. É um aparelho que distrai, traz a maxila para frente devagar. Um distrator osteogênico. Então, ela tem, é um aparelho horrível, galera, que você fixa no crânio, como se fosse uma, uma coroa, você fixa no crânio na região anterior, sai uma haste para frente e para baixo da face, ligando na maxila, e ali eu vou ativando e vou trazendo devagar. Beleza. É do [ __ ] então nos casos desse, e é caríssimo, tá? É alemão esse distrator. Então, os cirurgiões crânio-faciais que fazem essas crânio-estenoses, enfim, eles utilizam isso, tá? Foi o caso da Rafaela. Por isso que o olho ficou menor, porque o olho estava para fora, o globo ocular dela, e trouxe a face para dentro. Entrou. Então, a borda anterior, o rebordo orbitário veio para frente, então diminuiu bem, né, galera? E ela procurou, eu vou pesquisar quem operou o nariz, porque ela ficou muito bonitinha, graças a Deus. Mas o que é ter grana, né, galera? Você pega um paciente DCI do, coitadinho, ele não vai ficar como ela, né? Agora, quem tem recurso, né? E é o caso dela, tem muito recurso por causa do pai dela, enfim, mãe, pai, ela conseguiu esse resultado fantástico, né? Que ela ficou. E é uma menina muito, eu estava outro dia já vendo, não sei se vocês seguem ela no Instagram, eu não sigo, mas eu fui ver ela falando, é uma docinho, assim, uma menina muito, muito bem resolvida, muito legal. Deve ser uma pessoa de alma grande, enfim, por isso que ela se beneficiou também. Há benefício em utilizar essa nova técnica? Claro que há. Eu diminuo esses riscos. O maior risco que o mesmo, pessoal, tem é de comprometer a irrigação, de você ter uma laceração da pinça de Roulpe, tá? Então, a gente tem. E outra coisa, e quando você usa o mobilizador de TCE, que eu falei do Paut, TCE, que se encosta lá atrás, você pode também forçar e gerar uma, subir uma fratura desfavorável, cara, que nem essa técnica que a gente faz, não tem. Eu não sou defensor assim, né? Mas eu, eu defendo aquilo que funciona. Então, se eu causo uma, se tem uma morbidade menor do que usar os outros instrumentais, eu vou usar. E essa técnica é para isso, tá bom? Ó lá, o Roulpe, pessoal. Tá vendo como ele pinça a maxila? Agora, você imagina eu pinçar essa maxila, ir atrás do crânio, pegar essas duas pinças e jogar para baixo, se não tiver tudo solto, a maxila desce junto, pessoal. Maxila desce junto, entendeu? E é isso aí. Eu uso isso para trazer a maxila para a face para frente, quando é Lefort III, do que eu tenho uma intrusão de terço médio no trauma. Agora, para a maxila, meu, para baixar a maxila, se eu soltei bem, eu aprendi no meu, na minha pós-graduação lá em Joanesburgo, cara, que eu conseguia descer a maxila na mão. Já nos Estados Unidos, os caras descem com alavanca também, que é perigoso. O próprio professor que eu, que eu acompanhei lá, ele teve um caso de cegueira, porque ele confia tanto na técnica dele que ele fez osteotomia e fez uma alavanca com instrumental para descer a maxila. Mas a maxila não estava totalmente solta na posterior, desceu esfenoide, o paciente teve uma cegueira lá, entendeu? Catástrofe. Então, a gente tenta fazer de uma maneira que seja menos invasivo. E menos invasivo descer a maxila, imobil. Não é com o Roulpe, não é com essas pinças que vocês estão vendo. Então, a gente enfia uma haste no nariz e a outra no pálato. E aí eu comprimo isso para descer. Quando eu comprimo esse osso, cara, posso ter laceração, eu posso ter uma lesão de palato duro, posso também ter uma lesão de mucosa nasal, entendeu? Posso rasgar. Então, não quero utilizar isso. Por isso que a gente aplica a nossa técnica, tá bom? Então, vem no Marcão aí, ó. O Marcão tá no sossego, né? Marcão tá no sofazão, deitadão aí, tem uma limonada. Ti, foi sem querer, porque tá caindo toda hora. Entrei aqui, tem uma limonada aí. Tá, tá calor aí? Nada, tá frio. Falou que vai esquentar, né? A partir de amanhã. Acho que hoje já começa a dar uma esquentadinha, né? Processo de mobilização é simples e controlado. Olha só. Simples e controlado, tá bom? Envolvendo ancoragem do instrumento na região.

po da maxila, resultando numa redução significativa do tempo cirúrgico. É rápido, que até eu soltar, encaixar forte, mobilizar, tirar, eu vou lá, encaixo posterior e avanço, e acabou. Com essa técnica, podemos obter avanços maxilares substanciais em único movimento, quando aplicada corretamente.

Além disso, o instrumental é muito mais simples. Olha, vamos pegar aquelas pinças para eu fazer tudo aquilo que eu preciso fazer. Eu faço com duas pinças, eu faço só com uma alavanca, o Killer, como eu falei aí, ó. Além disso, o instrumental é simples, permitindo um aproveitamento mais eficiente do espaço da caixa cirúrgica, né? Pouco importa também, né? A caixa pode ser grande e vai caber tudo lá dentro. Mas, enfim, botei isso aí para encher linguiça, mas, na verdade, é que é um instrumental pequenininho, único, que eu vou fazer a mesma coisa de uma maneira mais simples e mais controlada do que esses dois fórceps aí que vocês estão vendo.

Fechou? Tem risco? Tem. Lógico que tem risco se você não aplicar direito. Ah, tem risco, embora não tenhamos encontrado complicações na utilização, e nunca tive mesmo, tá, pessoal, desse método. Riscos potenciais existem. Pode ser decorrente da aplicação incorreta do vetor de força. Então, se a pessoa angula o instrumental errado, aí ele pode lacerar. Se ele lacera, ele pode ter uma necrose. Ele vai ter comprometimento vascular. Então, tem que ser treinado para fazer isso, tá bom?

Também, se eu não ancorar direito na região posterior da maxila, pode deslizar lá. Tem que botar ele bem, por isso que eu fiz aquelas ranhuras no instrumental de Dechaux lá atrás, pra gente ter uma ancoragem melhor. Então, vamos lá: risco potencial existe e pode ser decorrente da aplicação incorreta de vetor de força, resultando nos deslizes do instrumental e lesões de paredes moles com comprometimento de vascularização maxilar.

Lembra que eu falei que o vetor é oblíquo? Eu trago pro lado. Se eu ancoro, eu vou lá, pego o instrumental com a minha mão, coloco na região posterior da maxila do lado esquerdo, encosto o meu cotovelo e faço o movimento com o tronco, né? Jogando, se eu botei na posterior do lado esquerdo, eu trago ele para a direita. Se eu botei na posterior do lado direito, eu trago a maxila pra esquerda. Vão fazendo essa mobilização, supondo que essas complicações podem ser desastrosas para o paciente. Serjão deve estar atento ao correto posicionamento do instrumento e à aplicação de movimentos para a mobilização da maxila, conforme descrito.

Então, se você seguir o protocolo, pessoal, não tem erro, não vai ter comprometimento, tá tudo certo, tá tudo bonitinho, tá? Não tem, vou ter uma discussão aí. Apesar da simplicidade do procedimento da osteotomia Le Fort 1, mobilização de grandes avanços da maxila, ou seja, movimentos maiores que 10 mm no plano sagital, né, poucos estudos nas literaturas abordaram essa questão e muito poucas técnicas foram descritas para apoiar a mobilização da maxila após a realização da osteotomia Le Fort 1.

E, exatamente, quando eu fui pesquisar, né, para escrever o artigo, eu não achei quase nada. Olha que loucura! Não tinha, porque ou o cara faz com fórceps de Rowe, ou ele faz com mobilizador de TCE. TCE, eu aprendi que nunca era bom usar. Comprei e joguei fora, por sinal, né, porque ele tinha o risco de fazer uma fratura desfavorável para a base do crânio. Então, já tirei da caixa. Ficou o mobilizador, né, o Rowe. E do Rowe, a gente evoluiu pro Killer, né, que é o descolador de Blair modificado. Aí, não pude colocar o nome que eu queria, mas, quando eu tô operando, eu chego e falo: "Passa o Killer!". O cara já me passa o instrumental para mobilização da maxila, tá bom?

Conclusão: o elevador de Blair modificado promove uma mobilização controlada com baixo risco de fratura óssea e menor força dispendida pelo cirurgião. Além disso, para a realização desse método, utiliza-se um instrumental simples que vocês viram lá, que, quando devidamente adaptado e aplicado, não traumatiza os tecidos moles do assoalho nasal, do palato e dentes anteriores, promovendo um reposicionamento passivo da maxila, conforme previamente planejado.

Então, ele me traz muitos benefícios, pessoal. Se eu simplifico o meu step de mobilização, eu quero. Se ele me atende melhor, é muito difícil eu pegar o Clowe e trazer 10 mm. Eu preciso trazer, puxar para cima a maxila. Lembra que eu falei para vocês o risco de avulsão? Que que é avulsão? Eu avulsionar o osso inteiro, galera! Pega uns uns trogloditas meus, que os caras são fortes pra caramba, e eles não, com um calibre, essa força, eles arrancam a maxila. Eu já ouvi falar que já foi caso, eu já ouvi falar que até a maxila já soltou e caiu no chão. Aí, foi o cara lá, fez a assepsia de novo, entendeu? Olha que loucura aqui no Brasil! Isso é um professor, foi um professor de graduação que contou essa história.

Então, galera, se aqui eu faço esse movimento, você imaginou se avulsionar? É, e o fórceps avulsiona, que é uma pinça muito forte. Se eu consigo, se ele, se ele foi desenvolvido por Rowe para trazer a face pra frente num afundamento, né, anteroposterior, num trauma frontal, eu trago, uso aquele lá para trazer a face, o rosto do paciente pra frente. Agora, se eu ponho muita força no osso só da maxila, risco de avulsão. Deus me livre, meu! Me saiu uma maxila na mão, acho que eu ia chorar, né? O paciente vai ficar com um buraco ali, né, meu? E outra coisa: certamente esse paciente dessa história perdeu a maxila, galera, entendeu? Porque vai dar uma necrose. Eu tive que, eu rompi todas as artérias dessa maxila, que é a posterior da palatina descendente. Eu removi, eu, e vem a irrigação do palato também. Removi isso, galera! Você tá louco, ela vai perder a maxila! É que a gente não fica sabendo de tudo, né?

Então, essa técnica não, ela é simples. Eu vou trazendo devagar, nunca vou avulsionar, até porque eu não trago ela pra frente, eu trago ela obliquamente pra frente. Ela vem angulada, eu venho angulando, eu venho trazendo devagar. E assim, cara, a cirurgia na minha mão, ela tem que ser tranquila, não tem que ter força em lugar nenhum. Ela tem que ser, até para tirar um dente, não tem que ter força.

Tô cuidando num caso que eu fiz uma cirurgia de uma fratura de mandíbula por exodontia de siso. Operei no Pira um paciente do meu outro vínculo público, que é um dentista, um bucomaxilo já velho, mais velho. Coitado, ele tirou o siso da mulher e fraturou a mandíbula de uma louca. Parece que ele escolheu a dedo, caiu a doidona lá. Essa mina tá dando um problema para ele, cara. Ela foi ao hospital. Eu operei, fixei, acabei com o problema nela. Aí, ela começou a criar problema lá, e depois que começou a criar problema comigo, eu falei: "Vem cá!". Ela veio comigo, eu tive uma conversa muito séria com ela. Eu falei: "Você não entendeu que você entrou no hospital fraturada e que eu resolvi seu problema? Você tá mordendo, você tá comendo, agora você tá se queixando num abaulamento?". Esse abaulamento que ela se queixa pode ser da placa associada ao calo ósseo, porque toda vez que a gente tem uma fratura, a gente tem um calo ósseo, né? Entendeu o que que ela fez? Ela tá processando esse dentista. Ela pegou um advogado tão filho da [...], né? Vamos falar assim mesmo, meu. O cara foi fazer, fez uma queixa criminal, foi na delegacia. O dentista, que já tem N problemas, tem uma filha que é esquizofrênica, o cara meio estressado, tava tratando um câncer de próstata, [...] teve que ir na delegacia, pô, por causa dessa mulher, cara, entendeu?

Enfim, eh, por quê? Movimentos abruptos, né? Ele, já cansado, aquela rotina de fazer siso, ele faz siso há 40 anos, botou uma alavanca lá, não saía, meteu força, fraturou a mandíbula da menina. Ah, [...], talvez tivesse feito uma odontossecção, um GAP entre o dente. Eu sei que vocês não fazem mais isso, mas, enfim, facilitado, fragilizado essa essa ancoragem do dente, né? Eu, eu não brigo com dente, não, cara. É, outro dia eu fui fazer um siso, a semana passada, [...] um siso comprido, vertical, tava bem posicionado, infraósseo. Eu, meu, desgastei, não, supraósseos, minto. Botar, eu vou botar lá o alavanca duro, pá, beleza. Passou forte, passou forte, eu não consegui imobilizar, né? Se eu imprimisse mais força, né, a gente treina, né, então a gente tem um pouco mais de força, certamente eu ia fraturar coroa ou eu ia quebrar mandíbula. Eu não pensei duas vezes: "Me dá brocas!". Fiz uma odontossecção nela, cortei o dente no meio. Já tinha fragilizado da lateral do dente, passado, feito um GAP com a broca em volta do dente. Cortei o dente no meio, no xeque, saiu tranquilo. Agora, se eu vou lá, imprimo força, eu fraturou a mandíbula, como esse cara fraturou. Ele tá com [...] de um problema. Eu acho que não vai dar nada, teoricamente, ou vai dar alguma coisa, a gente não sabe, o quem decide se é o juiz, entendeu?

Então, é isso, a gente tem que evitar. Então, qualquer tipo de procedimento tem que ser feito com tranquilidade. Você pega esse cirurgião aqui, pega instrumento tal, joga na parede, meu, não é nem professor, tá? Sai fora, bicho! Porque eu vejo várias estrelinhas e já vi, quando eu fazia residência, os [...] que faziam, jogavam a pinça na auxiliar. Hoje não, né, porque isso é assédio, é agressão, né? O cara toma um processo, mas, antigamente, o cara pegava a pinça e jogava na sala porque a pinça não tava, jogava na parede porque ela não tava boa. Pode a cirurgia, cara? Cirurgia tem que ser feita em paz, galera, entendeu? Porque, às vezes, a gente tem as intercorrências operatórias. Você tem, você tem que estar calmo para resolver.

Então, eu sou uma pessoa mais agitada, mas é incrível: quando eu tô operando, meu nível atômico ele diminui assim de um jeito que fica a cirurgia, fica muito tranquila, muita tranquilidade. A gente faz, eu faço, né, na minha mão, eu gosto de fazer com tranquilidade. Não gosto de sangramento. Tá sangrando? Para. Controla a hemorragia, passa pro próximo step, faz um descolamento. Porque o bucomaxilo tem fama de ser bruto, né? A gente não pode ser bruto, a gente tem que ter esse equilíbrio de força. Às vezes, eu posso pegar um porta-agulha com uma força 100% na minha mão, mas a minha mão esquerda tá com uma pinça onde eu vou pinçar um tecido delicado que eu tenho que usar 25% da força. Eu tenho que ter esse controle: imprimo força no braço direito e muito menos força, né, no lado esquerdo. Então, a gente tem que ter esse controle, a gente tem que ser muito delicado, né, muito delicado nos movimentos. Porque qualquer movimento abrupto ou agressivo pode te pôr em situação desfavorável, onde complica teu procedimento, complica resultado, sequela o paciente.

Então, por isso que a gente vai desenvolvendo essas técnicas. E tem outras técnicas que a gente desenvolveu que eu não publiquei na cirurgia ortognática, porque é o meu expertise no meu consultório, né? Na onde eu, na parte particular, 90% dos meus casos é ortognática. Hoje tá mudando um pouco, né, tá fazendo bastante cirurgia de mento, essas essas cirurgias estéticas aí. Enfim, fazendo um pouco de mini, fazendo esses fios, fazendo uma lipo mais menos invasiva, associado às outras técnicas, a gente tá com resultado mais legal. Mas, enfim, o forte sempre foi a cirurgia ortognática. Cirurgia de ATM também veio junto, mas não como a cirurgia de ortognática, né? É isso.

Então, a gente vai fazendo isso, galera. Para quem quiser, eu mando o artigo no grupo, tá legal? Beleza. Alguém tem alguma dúvida? Não, não. Perfeito, pessoal, muito bom! Então, é uma técnica que a gente desenvolveu, que a gente tá aplicando, que funciona muito bem. Eu fico muito feliz, porque é nossa técnica, né? É nossa técnica, e quem quiser utilizar, quem for fazer cirurgia de ortognática, tá aí, tá aí pra gente poder, e ela funciona muito bem, tá bom, pessoal?

A gente vai terminar por hoje. Ninguém tem dúvida? Se tiver alguma dúvida, me manda no grupo. Se vocês quiserem um artigo, obrigada, Professor. Muito bom, legal! Feliz a gente conseguir publicar, era um desafio botar essa técnica, até porque não tinha, né? Como vocês viram, fiz uma revisão da literatura e não vi nada falando sobre mobilização de maxila. Por incrível que pareça, ninguém nunca descreveu uma técnica de mobilização. Eu não achei, e a gente botou essa aí pro mundo aí numa revista legal. E vamos publicar outras coisas aí, né? Volta agora a publicar outras coisas, tem muito.

E como que chama a técnica, Professor? Cara, técnica da mobilização da maxila com o Killer, né? Só que lá eu não poderia colocar Killer, porque é uma palavra agressiva. Então, é com o descolador de Blair modificado, mobilização. É isso: técnica de mobilização com descolador de Blair modificado, que o instrumento original chama Blair, tá? Descolador de Blair. Mas lá na minha caixa, o apelidinho dele é Killer, tá? Por conta que, se não souber usar, aí dá zica, como qualquer instrumental, se a gente não souber usar, dá problema. Eu vou depois botar o artigo para vocês darem uma lida aí no grupo, tá bom, pessoal?

E quem não participou de cirurgia ortognática, é que tá um pouco difícil de sair as ortognáticas aqui em São Paulo por conta dos convênios, eles estão dificultando bastante. Mas agora parece que vão começar a liberar. Venham, venham assistir, venham participar! Mas eu vou organizar com a Sandra de a gente fazer uma dinâmica com crânios, com os instrumentais, para quem não teve a oportunidade de participar de uma cirurgia ortognática, de estar pelo menos entrando, vendo como é que funciona, quais são os instrumentais, quais são os steps. Vale a pena, tá? É uma cirurgia maravilhosa, né? A gente fala que o cirurgião bucomaxilo que executa cirurgia ortognática por conta própria, ele, ele, acho que ele chegou meio que no topo, né, da especialidade, né? Se ele faz uma cirurgia ortognática sozinho, ele tá treinado para fazer qualquer coisa. Ele vem de um treinamento, né, do trauma, cirurgia ortognática. Se o cara consegue associar a cirurgia ortognática à cirurgia das próteses totais de ATM, que a gente tem alguns casos, né, operados, e tem alguns casos operados aí, fala: "Pô, é o topo!". Então, acho que eu cheguei nesse topo aí, com humildade, né, porque fui quebrando pedra, né, e sem, né, sem essa vaidade idiota, né?

Nunca vou me esquecer: eu tava num congresso, num treinamento, [...] que pariu, num cadaver lab, acho que lá em West Palm Beach, e só tinha cirurgião que os caras estavam começando. E eu, logo de cara, eu meti um caso desse meu de ortognática com prótese total de ATM, porque, teoricamente, eram só dois caras que faziam no Brasil. Mas, como eu tinha a minha experiência do trauma, né, que é gigantesca, eh, né, não que eu não possa ser surpreendido por qualquer procedimento, mas, ainda mais assim, acho que eu já fiz a maioria das coisas no hospital. Pô, eu apresentei esse caso, [...] não acreditaram. Fui eu que tinha operado o caso. Eu fui, operei, demorei 8 horas, né, ou 9 horas de cirurgia, que era a minha, era a primeira cirurgia. Eu demorei 9 horas. Hoje eu faço uma cirurgia de prótese bilateral ortognática em 6 horas, estourando. Mas foi 9 horas. U, ninguém acreditou! Mas é que a gente não, é que a gente é arrojado, a gente estuda e quer fazer, né? Ninguém pegou na minha mãozinha para me ensinar a fazer. Eu também não peguei um professor mentor para botar no meu lado lá para fazer esse caso comigo. Eu deveria ter feito, mas não tinha, até porque a reserva de mercado, os caras não, não manda para mim, eu faço. Ninguém queria me operar, ninguém queria ensinar. Eu falei: "Eu tive que, tive que ser arrojado de lá e fazer!". Executei esse caso. Era um menino da Congregação Cristã do Brasil, era um músico, um saxofonista. E o cara, meu, ele tinha um paciente padrão facial classe... Eu acho que eu mostrei já esse caso para vocês, um classe dois, o Clusel classe dois. Ele não tinha côndilo, não tinha côndilo bilateral. Eu falei: "Vou operar a escada!". Eu não dormi, cara, porque eu fiquei planejando na minha cabeça por um mês como é que, quais eram os passos. Mas Deus foi tão bom que eu fui fazendo. Fui, primeiro eu comecei com a prótese, fiz bilateral, mobilizei, pá. Depois eu fui pra maxila. Aí, quando eu fui pra maxila, que eu já dominava um pouquinho mais, né, maxila, tranquilamente, mais tranquilo. Mas foi [...], foi gratificante! Aí eu levei esse caso e mostrei num evento que estava alguns cirurgiões do Brasil nesse cadaver lab. [...] se eu não tivesse mostrado isso, eu só tivesse falado, os caras não ia acreditar, porque só eles fazem essa [...]. E não é, a gente pode fazer tudo, desde que a gente tenha conhecimento técnico, né, pessoal?

Bom almoço aí, a gente termina por aqui. Eu fiquei orgulhoso de mostrar minha técnica aí para vocês, espero que vocês tenham aproveitado alguma coisa, mas é para vocês verem o calibre dos professores de vocês. A gente tá aí desenvolvendo coisa também, como vocês também estão desenvolvendo bastante coisa aí. Segue a tarde com a, acho que a Sandra vai dar sequência, se eu não me engano. Qualquer dúvida, eu tô à disposição. Quem quiser o artigo, ou eu ponho lá no grupo, vocês dão uma olhada. Acho que eu já pus, acho que no grupo até, vocês dão uma olhada lá, tá bom?

Paloma, oi, eles vão seguir tarde aí, tá ok? Doutor, voltamos a, pessoal, beleza de outubro, e eu tô, tô colado em você, viu? Ah, queridão, é bem-vindo, todos os alunos são bem-vindos. Cola aqui na gente, vamos ver se eu consigo contar uns casos para a semana de outubro mais interessante para você. Vai lá pro Pira, vamos lá! Depois a gente vai lá no restaurante chamado Escondidinho, que é uma delícia, né? Eu, a gente vai lá no Pinas mesmo, comer um pão com ovo e queijo lá no Chacina. Tá tudo certo, bom demais! Beleza. Obrigado, pessoal, um abraço, fiquem com Deus aí, até a próxima. Tchau, tchau, tchau, tchau!

E aí, gente, boa tarde, tudo bem? Quem que tá aí? Boa tarde, professor! Ô, Gabi, tudo bem? Tudo bem, tudo joia! Boa tarde, meu amigo, tudo bem? Olá, Laércio, tudo bem? Tudo bem, graças a Deus, tranquilo, beleza! E aí, como que foi a aula de manhã? Foi boa, foi, foi tudo bem. Igor, eu só vou, eu vou sair e voltar porque tá travando, não tá abrindo uma outra tela, tá? Só, só saio e já volto. Abraço, vai, beleza!

Quem mais que tá aí? A Gabi. E aí, Gabi, tudo bem? Tudo bem, professor! E aí, e aí, a aula de manhã falou o que de ortognática? O Walter de manhã não consegui entrar na aula, acredita? Não teve, tava de plantão no hospital, e lá a internet é péssima, área. Entendi. E aí, chegou alguma, entrar, chegou alguma coisa legal lá hoje? Chegou o abscesso, drenei no obo. Que bom! Aonde que hospital que você tá? É o daqui da minha cidade mesmo. Que bom, que legal! Tava grande o abscesso ou não? Tava, tava assim, drenei, drenei bem, drenei com a 18G, acho que eu drenei uns 150 ml, viu? Caramba! Tá, mas chegou a fazer incisão ou não? Ou só drenou, só drenou com aspiração ou você fez incisão? Eu fiz a incisão, ele tava bem flutuante, ele drenou, ficou uma beleza! Ah, que legal! Fez transoral ou extra? Extra. Que legal! Fez no centro cirúrgico, como foi? Conta aí a experiência, já tinha feito ou não? Já tinha feito aqui, não em centro cirúrgico, né? Tá, mas hoje foi, que legal! E aí, que que você achou? Qual que é a dificuldade? Não, dificuldade é só a desorganização do local mesmo, mas, mas o resto são tudo ok. Entendi. E colocou dreno, tudo bonitinho? Sim, ficou com dreno. Bom, beleza! E quem que você acompanha aí, Gabi? Aqui tem um amigo chamado Leonardo que eu acompanho ele, e só. Tá legal, bacana, show de bola, fechou! E você sabe quanto tempo deixa o dreno ou não? Eu vou, eu vou deixar 72 horas. Por quê? Porque eu, eu tenho, porque eu conheço o plantonista que tá daqui a três dias e pedi para... Entendi. Tá bom, fechou.

A gente vai falar um pouquinho disso, não é o intuito da aula. Eu tô te questionando por conta disso, porque a gente vai falar um pouquinho disso, porque, dentro da onde a gente trabalha aqui, das complicações, a infecção é uma das complicações também, né? Entendeu? Então, a ideia, a ideia talvez também, a gente entender um pouquinho. Não vou me aprofundar muito, vocês já tiveram aula de infecção? Ainda não, acho que já. Eu não vou, não vou me aprofundar muito na parte de infecção ainda, mas ela acaba sendo uma das complicações, né? Uhum. Talvez a gente, eh, e hoje, hoje é mais um bate-papo mesmo. Eu vou, eu vou tentar citar, né, é basicamente todas as complicações que podem acontecer nos traumas e um pouquinho de distração. Então, a aula não é muito extensa hoje, então, quem quiser e puder ficar aí para participar, eu não sei se vocês têm paciente aí, eu acho que seria legal a gente bater, ter uma discussão, porque eu acho que vale a pena essa discussão com vocês hoje por conta de entendimento, porque eu acho que isso aí é o que mais acontece, né, complicação, e o que é difícil a gente fazer é o quê? É sempre tratar a complicação. Então, eu vou tentar trazer um pouquinho da nossa experiência aí para tentar resolver esses problemas, tá bom? Então, vocês puderem participar, Gabi, se puder participar e me ajudar parando a aula, beleza, pra gente ter assunto aí, que é legal também, que a aula hoje não é muito extensa, não, tá bom? Então, a gente ficando aí, bom, a gente, a gente estende um pouquinho mais, tá bom? Beleza.

Vamos tocar direto a aula ou vocês querem parar? Que que vocês querem fazer pra gente terminar antes? Eu prefiro tocar, se vocês quiserem direto. Como você preferir, Igor. Acredito, prefira isso. Você manda, gente, vocês que mandam. Vocês que mandam, eu tô por conta de vocês, entendeu? Vocês quiserem tocar para terminar mais cedo, eu acredito que 1 hora e 30, 2 horas, eu acho que eu termino a aula, entendeu? Vocês que mandam, se quiser, a gente toca direto. Beleza, vamos tocar direto. Tá bom, então, beleza, então, é, vamos tocar direto, então. Beleza, quem que foi que falou? Foi, foi a Gabi. Agora sim, prefiro tocar direto também. Fechou. Beleza, então, vamos, vamos sentar o reio aqui. Eh, tá bom. Quem que tá vindo aí nos plantões? Ninguém tá vindo nos plantões? Eu fui semana passada, tá? Você foi no Pira? Fui no Pira. Beleza. Segunda-feira, depois eu vou passar lá para a Paloma, vai ter uma disjunção, se, se alguém tiver aí, que eu acho que tá sem vaga lá no Pira, é, tá sem vaga, tá bem difícil, é, tá concorrido. Então, se alguém quiser aí, eu vou passar lá para a Paloma, que liberou uma cirurgia, uma disjunção com o distrator. É um caso legal, não sei se vocês já viram a locação do distrator. Então, nós vamos fazer uma disjunção com um distrator, mas eu vou liberar para a Paloma no final da aula, beleza?

Bom, então, vamos lá, gente. Eh, hoje a gente vai falar um pouquinho sobre prevenção e tratamento de complicações cirúrgicas, e a gente vai citar um pouco mais os traumas. Eh, eu vou tentar levar mais pros traumas faciais, mas eu vou citar também, vou falar, vou discutir com vocês também, eh, um pouquinho de distração, talvez um pouquinho de algumas intercorrências que acontecem no ato, no transoperatório também, pra gente tomar cuidado, eh, pra gente tentar minimizar os riscos de complicações. O que eu sempre brinco, que eu sempre falo para vocês, é que assim, mesmo a gente fazendo tudo certinho, às vezes a gente tem intercorrência, principalmente em cirurgia, né, porque a gente não depende só da nossa habilidade, a gente depende muito da colaboração e do da colaboração do nosso paciente, né? Então, às vezes, se eu pego um paciente que ele tem um cuidado um pouco maior, um pouco melhor, eu vou ter um pós-operatório melhor, eu vou ter uma diminuição do meu índice de complicação cirúrgica, e às vezes essa complicação ela não tá inerente ao processo cirúrgico e também ao meu pós-operatório do meu paciente. Às vezes o meu paciente, ele é um cara complicado. Às vezes você fala pro cara, você faz uma fratura de mandíbula que você faz, por exemplo, uma técnica de Champy, por exemplo.

Ô, gente, eu vou, eu vou, eu vou usar terminologias que a gente já estudou, tá? Se vocês não lembrarem das técnicas que eu falar para vocês, vocês podem me falar e a gente para e eu explico para vocês o que é, mas hoje eu já entendo que o que eu falar de fratura, área de compressão, área de tensão, técnica de Champy, bloqueio maxilomandibular, isso já tá claro na cabeça de vocês, tudo bem? Então, a ideia é que, não entendeu, falei alguma técnica, a gente volta, revisa e a gente vai dando sequência, tá? Então, por exemplo, numa fratura de mandíbula, por exemplo, que a gente usou uma técnica que talvez não é uma técnica, não é que não é uma técnica adequada, mas é uma técnica que eu tenho menos colocação de placa e parafuso, uso que eu tenho uma menor área de fixação, e o paciente come alguma coisa mais dura, eu posso ter a não osteointegração de um parafuso e a gente causar uma mobilidade, entendeu? Às vezes eu posso fazer uma fratura, por exemplo, de arco zigomático com uma técnica de Gillies, por exemplo, uma técnica do gancho sem a fixação, só a interposição óssea, e o paciente fazer ou dormir do lado e a gente perder essa redução, tá? Então, às vezes a técnica e o pós-operatório tá relacionado ao nosso também.

Hoje a gente sabe que os traumas faciais eles apresentam uma forte incidência e uma prevalência no Brasil, tá, de modo que a gente tem a sua etiologia multifatorial, tá, entrando num grau e num grau de complexidade e de comorbidade muito alta, tá? E aí depende muito da energia. Então, isso, dentro dos traumas faciais, quanto mais energia eu tenho, maior vai ser o impacto, maior vai ser a lesão, mais significativa vai ser a minha fratura e pior vai ser para eu fazer o tratamento desse paciente, tá? Então, quando eu trato um paciente de trauma facial de alta energia, por exemplo, um cara bateu de moto sem capacete, a 80 km/h, você entende que isso me causa um problema muito grande e uma dificuldade muito grande. O pessoal que tá indo lá no Pirajussara, vendo os politraumas que tem, principalmente os mais graves, a gente entende que a dificuldade da fixação, de manter o contorno, de manter a função, é muito difícil, tudo bem? Tá, então, isso é muito importante.

Então, a etiologia das fraturas faciais elas variam de um lugar para o outro, e o número de fraturas faciais têm aumentado em relação à última década. Então, aí a gente entra no ponto de que a gente tem um alto poder de impacto, tá? Então, a gente tem carro, a gente tem moto, eh, e tem sugerido que a violência pessoal vem tomando o lugar dos acidentes de trânsito como maior causa. Então, isso é uma coisa importante também. A gente vê que aí, pós-pandemia, a gente vê muitos pacientes agredidos. Então, isso é importante a gente avaliar também quando a gente pensa no processo de fraturas de face, tá? E se eu tenho uma fratura cominutiva de nariz, eu tenho uma fratura cominutiva de parede anterior de seio maxilar, isso é importante, tá?

Dentro do ponto de vista anatômico que a gente vê da região da face, o crânio ele é dividido em crânio e viscerocrânio, tudo bem? Tá, então, a gente tem essa parte inferior que é o viscerocrânio, tá, que ele corresponde a todos os ossos da face, tá, e o crânio, tudo bem? Tá, então, sempre quando a gente tem um alto impacto, para que que serve o viscerocrânio? Eu já falei isso em aula para vocês. Gente, me desculpa, hoje me atacou minha rinite por conta do frio aqui em São Paulo, tá um frio da peste, e olha, quando ataca o frio assim, eu fico todo entupido, gente, desculpa para vocês, tá bom?

Então, qual que é a função do viscerocrânio, basicamente, desse, da, do nosso terço médio e do nosso terço inferior? É proteger a cachola, proteger o nosso crânio. Então, sempre ele tende um ponto importante. Por que que ele é cheio de espaços, o nosso viscerocrânio? Por quê? Para você proteger o cérebro. Então, ele sempre vai quebrar primeiro, diminuir a nossa força, a nossa tensão de força para proteger o cérebro. Então, ele vai fraturar primeiro quando a gente tem uma ação anteroposterior para proteger o cérebro, tudo bem?

Tá, então, o objetivo do tratamento, e aí, dentro do tratamento que a gente fala das fraturas, o objetivo do nosso tratamento é promover uma rápida reparação do tecido ósseo, restabelecer o contorno anatômico e a estética facial, e devolver as funções nasal, ocular e mastigatória. Dentro dessas três, qual que é mais importante? Não sei, não sei se tem uma mais importante. Se eu não respirar, eu não vivo. Se eu não como, eu também não vivo. Talvez a ocular, mas é difícil a gente tentar priorizar uma coisa, né?

Então, quando a gente pega um caso desse, por exemplo, que foi um acidente, eh, um acidente automobilístico, a gente entende que o grau de comprometimento desse paciente é muito importante. Então, a gente afeta a parte ocular, a gente afeta a parte nasal e a gente afeta a parte mastigatória. Será que, dentro desse processo todo, a gente vai conseguir resolver todos esses problemas desse paciente? Será que a gente vai conseguir dar uma qualidade de atendimento pós-cirúrgico para ele? Será que esse paciente, do ponto de vista clínico, ele vai ter condições de eu operar esse cara numa urgência ou num prazo de 10 a 15 dias? Quanto mais tempo eu deixo esse osso consolidar, eu formar aquela pseudofibrose ou pseudoartrose ou remodelação, calo ósseo entre os fragmentos ósseos, qual vai ser essa dificuldade de reposicionamento ósseo? Então, isso é claro para vocês que, quanto mais tempo eu deixo para operar esse paciente, maior vai ser a dificuldade e menor vai ser o encaixe ósseo, tudo bem? Tá, mas, ao mesmo tempo, se eu tenho um paciente que tem uma fratura, por exemplo, orbitária com 24 horas de trauma, com edema importante, será que eu vou conseguir ter uma observação anatômica importante nesse pós-operatório imediato, tudo bem? Vocês entendem isso, gente, essa dificuldade que a gente tem?

Então, nem muito cedo, nem muito tarde, tá, para fazer a cirurgia, tá? Quem acompanha aí, que que vocês têm visto isso, o tratamento de sequela ou não? Que que vocês têm enxergado dentro desse processo aí? E aí, meu povo, minha pova, estão tudo dormindo aí nesse frio? Então, a gente entende que, nesse processo que a gente joga essa cirurgia para muito tempo, a gente tem uma dificuldade da coaptação dessas fraturas, mesmo porque são fraturas muito pequenas, muito delgadas, esse osso, e que a gente, eh, montar esse quebra-cabeça, quanto mais tempo a gente deixa, a gente começa a ter essa área de fibrose, a gente tem já essa área do calo, então a gente acaba tendo uma dificuldade maior de, e de, como se diz, coaptação das bordas ósseas, tá? Então, nem muito, nem pouco.

Então, os princípios básicos do tratamento das fraturas: o que que é redução da fratura? Então, é a gente fazer essa coaptação das bordas ósseas, tá? É a fixação e contenção dos segmentos para que ocorra reparação óssea. Então, não adianta eu fazer uma fixação dessa fratura e deixar um GAP entre o osso que eu não vou ter consolidação óssea, tá? Então, eu preciso ter com que esses fragmentos ósseos fiquem próximos, e se eu tenho uma região que eu tenho instabilidade, o que que vai acontecer? Eu não vou ter formação óssea, tá? Aí eu vou ter algumas intercorrências dentro desse processo, tá?

Outro ponto importante: imobilização dos fragmentos. Então, foi aquilo que eu falei: se eu tenho essa movimentação, e isso acontece primordialmente aonde? Na região da mandíbula, tá? Na região da face, como é um osso, um osso móvel, um osso fixo, eu tenho menor probabilidade disso acontecer, dessa imobilização dos fragmentos. A não ser que eu pegue uma área, por exemplo, aonde eu tenho carga mastigatória, tudo bem? Então, por exemplo, se eu tenho uma fratura de maxila de parede posterior de maxila, se eu tenho uma fratura de zigoma que envolve pilar pterigoideo posterior, eu vou ter o quê? Um abaixamento ou um afundamento dessa região do coto ósseo do bloco dentário. Isso me causa o quê? Uma dificuldade de mastigação. Então, se eu tenho uma dificuldade de mastigação, eu tenho que pensar que um dos princípios básicos do tratamento de fratura é o quê? A oclusão dentária. E como que eu restabeleço essa oclusão dentária dentro do processo, tudo bem? Tá, como que eu faço, por exemplo, uma intubação desse meu paciente? Então, às vezes, isso são coisas que têm que ficar claras e têm que ser uma coisa de rotina para vocês, tá? Por exemplo, numa fratura zigomático-orbitária que eu tenho comprometimento do pilar pterigoideo posterior, tá bom?

Tá, e hoje o que a gente pensa muito é em restabelecer a função e a estética, tá? Hoje, por exemplo, se você pega uma paciente aí de 20 e poucos anos, 22, 23 anos, com uma fratura de zigoma com afundamento, que que ela vai se preocupar? Ela não vai se preocupar se ela tá mastigando, ela vai se preocupar se ela vai ficar com afundamento, se ela vai ficar com o rosto feio, entendeu? Tá, e isso pesa muito no pós-operatório. Por exemplo, se eu pego um paciente de 80 anos, que acontece muito no hospital, eu pego um paciente de 80 anos com uma fratura do zigoma, paciente desdentado, eh, paciente com boa abertura de boca, mas com um afundamento e uma perda da bossa malar, justifica eu operar esse paciente com 80 anos? Vamos deixar esse paciente sequelado? Será que precisa? Será que precisa a gente reduzir essa fratura, tá? Então, esse é um ponto de se pensar no tratamento dessas sequelas: a gente deixar esse paciente sequelado e explicar isso pro paciente ou pra família, porque aí a gente pensa sempre no custo-benefício, o custo-benefício do tratamento, a gente colocar um paciente desse na mesa, o paciente com mais idade, com o risco da gente perder esse paciente. Então, será que vale a pena tudo isso, entendeu? Que que vocês acham disso? Vocês não concordam comigo? Acho que ninguém concorda ou todo mundo concorda. Tá todo mundo quieto. Certíssimo. Tá certo. Você entendeu? Então, assim, vale a pena, eh, restabelecer a estética num paciente de 80 anos com várias comorbidades? Não. Então, isso a gente tem que pesar. Então, isso entra também na prevenção e no tratamento. Ou eu mato o paciente, posso matá-lo, né, numa anestesia, e eu resolvo a fratura ou não, entendeu? Tá bom.

Então, dentro da prevenção das complicações, aí o que eu sempre falo: a melhor e mais fácil maneira de lidar com as complicações é não deixar que elas aconteçam. Aí foi aquela palavra que eu falei desde o início para vocês: às vezes você fazendo tudo certinho, ainda dá problema. Imagina você fazendo tudo bagunçado, você entendeu? Então, dentro desse processo que é a minha, a minha preocupação maior, entendeu? Tá, deixa eu só arrumar aqui.

Então, a prevenção ela é mais bem realizada quando há avaliação pré-operatória e um plano de tratamento abrangente. Isso é extremamente importante fazer a discussão. Então, você conversar com o paciente, eh, você entender as condições clínicas dele, tá? Igual eu, eu sempre falo, né, eu dou de exemplo, eh, o que acontece às vezes comigo, né, dentro do processo todo. Igual hoje eu fui atender uma paciente, uma menina de 22 anos, e eu conversando com ela, ela falou para mim que ela tinha um sopro, e para tirar o dente do siso, ela foi a primeira vez que ela passou comigo, já ia para fazer lá, porque lá o consultório que eu atendo, o pessoal faz a avaliação inicial e já marca para tirar o siso comigo. E aí, cara, ninguém perguntou para ela. Eu conversando com ela, ela falou que tinha o sopro. O sopro a gente já até sabe que não tem problema nenhum, eh, para, eh, de contraindicação de cirurgia, né? A gente sabe que, eh, é mesmo anestésico, isso não interfere em nada. Mas uma coisa que me chamou atenção é que ela comentou que, às vezes, ela tinha algum problema de coagulação. Eu falei: "Mas como assim, o problema de coagulação?". "Ah, às vezes eu faço e tomo uma bolada, faço espirro, faço, dou um espirro forte, que nem ela falou, e meu rosto fica cheio de petéquias, cheio de manchas vermelhas." Aí eu falei para ela, eu falei: "Não, mas me conta, me explica isso direito!". "Fala: 'Ai, eh, eu já, eu já fiz um exame uma vez de tempo de, de, ainda ela falou desse jeito, tempo TP e TTPA, e deu alterado, mas hoje não tá alterado.'" Eu falei: "Quando a pessoa sabe que ela tem um problema e ela fala, uma pessoa leiga, é muito fácil o exame, né, ela fala que o exame é muito fácil, você já fica desconfiado."

Então, o que que eu fiz? Suspensei, pedi um exame de sangue para ela, um TP e TTPA. Então, essa prevenção, essa avaliação pré-operatória é muito importante. Por quê? Vamos supor que a gente fizesse a extração dessa paciente do dente do siso com problema de tempo de protrombina, que que vai acontecer? Se uma cirurgia que vai demorar mais para acontecer, vai ter um sangramento maior, o paciente vai ficar estressado, você vai ficar estressado. Às vezes você não vai conseguir ter, eh, como se diz, eh, uma visualização legal. Então, dos princípios fundamentais lá da cirurgia, a visualização é extremamente importante. Então, você vai começar a fazer um processo que vai começar a te ter intercorrências, e aí pode ser que o resultado final não seja satisfatório, tá? Então, isso é importante, essa avaliação pré-operatória e o plano de tratamento. Que que é o plano de tratamento, basicamente? Se eu tenho uma fratura panfacial, por exemplo, eu vou começar pela mandíbula, eu vou começar pela maxila, eu vou começar pela oclusão dentária, eu vou começar de cima para baixo, de fora para dentro, de dentro para fora, o que que vai determinar? Então, eu preciso ter um plano de tratamento. Mesmo talvez eu não tendo esse plano de tratamento, você entende que, se eu faço uma fixação da maxila, depois eu vou pra sutura fronto, depois eu vou pra mandíbula, você vê que a gente vai se perder, por quê? A gente não criou um plano de tratamento, e se a gente não tem um plano de tratamento, o risco de dar zica é maior, tudo bem? Tá, então, mesmo com os cuidados preventivos, as complicações elas podem acontecer.

Então, assim, insisto de novo. Mesmo fazendo tudo certinho, dá errado. Pode dar errado. Imagina você fazendo tudo errado. Por isso que eu brinco muito nas minhas aulas e eu falo para vocês quando eu dou de técnica cirúrgica, quando eu dou de preparo de assepsia, de antissepsia. Por que que eu falo que isso é importante? Porque se a gente não mantém o protocolo, e quando a gente mantém o protocolo, a gente sabe que a gente tá tentando fazer tudo certo, entendeu? Então, isso é muito importante, tá?

Então, as complicações e sequelas têm-se reconhecidas como uma real ocorrência das cirurgias de correção do terço médio da face da mandíbula. Apesar da ocorrência ser frustrante tanto para o paciente quanto para o profissional, o reconhecimento, a avaliação e a discussão aberta desses problemas são o único meio pelo qual os clínicos podem, opa, desculpa, podem tentar minimizar e prevenir tais sequelas.

Então, assim, você pega, por exemplo, um caso desse cara. O risco de você ficar com uma sinéquia, o risco de você ficar com uma alteração da linha bipupilar, de você ficar com degrau infraorbitário é muito grande. De você não conseguir encaixar essa mandíbula. Imagina você não tendo um protocolo. Imagina você não tendo um plano de tratamento para esse paciente. Imagina você tratando esse paciente com mais tempo porque teve um problema clínico, não pode ter sido operado antes. Então, o risco de você ter uma intercorrência é muito grande e você deixar esse paciente sequelado. Dentro desse processo, avaliamos a necessidade ou não de uma segunda intervenção. Tudo bem? Então, mesmo fazendo tudo certo, o risco de dar coisa errada é grande, tá?

Então, esse caso, esse caso é clássico. Hoje eu tô, hoje eu tô perdido aqui nesse computador aqui. Aí, então, eh, dentro das fraturas faciais que a gente pode ter intercorrência, então a gente tem a mandíbula, que foi aquilo que eu comentei com vocês. Então, a fratura mandibular, ela pode dar uma sequela. Então, dentro da fratura mandibular, causas: acidentes, agressões, quedas. Sinais e sintomas, gente, isso é tudo recordação, tá? Sinais e sintomas da fratura de mandíbula. Eh, quem que tá aí participando pra gente, pra gente discutir um pouquinho? Eu queria, eu queria que alguém me falasse aí sinais e sintomas de uma fratura de mandíbula. Vou voltar aqui para ninguém copiar. Quem que tá aí? O Laércio, tá fazendo implante aí? Laércio, não tô aqui. Olha, fratura de mandíbula, a gente vê uma, uma assimetria, né? Um deslocamento, geralmente a gente vê desse paciente para um lado, né? A mobilidade na palpação, você consegue sentir essa mobilidade, geralmente, né? Na sua palpação que você ensinou, a gente consegue. Tá, isso é uma coisa importante que você falou que você tá vendo que você não esqueceu. Não, quando você, quando você põe a mão no paciente, tá, você muda totalmente o seu plano de tratamento. E é importante salientar que é assim, é sem medo, né? Porque isso foi uma coisa que eu percebi, você realmente tem que palpar. E provavelmente esse paciente, ele vai se queixar de uma dor, mas é a necessidade da palpação, ela é significativa. Pelo menos eu percebi quando tava com você aí, eh, lá no Pirajuçara. Então, bem legal isso daí, porque eu até fui palpar um paciente e no começo eu tava com receio, né? E depois a gente percebe a importância. E além disso, também outro sinal é você ver a questão oclusão, tal, a, a desoclusão, né? Por parte do paciente, principalmente, além do relato de abertura, fechamento da boca, dor, né? Mas são diferente o encaixe do dente. Exatamente, o encaixe não tá ideal. Isso, isso, isso é importante.

Então, assim, o que você me falou e assim, gente, o que você tem que entender, e eu sempre brinco que o exame clínico, eu falo isso para vocês, isso tem que entrar na cabeça de vocês, gente. O exame clínico, ele é sempre preponderante, sempre preponderante, tá? Não existe isso de você pegar o raio-x e dar diagnóstico, pelo amor de Deus, gente, tá? Eu vejo muitos casos, às vezes a gente vê a, a, o raio-x, a gente fala: "Nossa, tem um deslocamento". Isso principalmente acontece em fraturas que vai ser a próxima que eu vou falar, são fraturas nasais. Você olha a tomografia, você fala: "Nossa, o nariz desse paciente tá ferrado, vamos ter que operar". Você vai lá, vê o cara, não tem desvio, não tem crepitação, não tem nada. Então, isso é uma coisa muito importante, tá? O clínico, ele é sempre preponderante. Por isso que eu falo para vocês, gente, aperta, pede desculpa, pede licença, fala: "Eu preciso ver". Eu sei que às vezes dói. Você fala: "Tá com, tá com". Igual Gabi fez hoje lá, o, a drenagem do abscesso. Cara, tem que apertar, tem que botar o dedo na, na, na região do soalho da boca do paciente para avaliar isso. Isso é extremamente importante, tá? Para ver o quanto você pode evoluir e o quanto você pode intervir. Tudo bem?

Então, dentro da fratura de mandíbula que o Laércio falou: dor intensa, dificuldade para mastigar, desalinhamento do dente, deslocamento, mordida aberta anterior, oclusão dentária, edema, tudo bem? Avulsão de dente. Então, isso é importante.

Dentro da fratura nasal, então, mesma coisa. As causas: esporte de contato, agressão, que a gente viu lá, que hoje essas agressões interpessoais, elas estão tomando maior proporção do que os acidentes automobilísticos, tá? Queda. Sinais e sintomas das fraturas nasais. Vamos lá, quem que vai querer falar aí, que não tá dormindo aí? O Laércio já falou. Vamos lá, gente, pra gente treinar. Vamos. Ninguém vai querer conversar comigo hoje na aula? Eu elogio a turma de vocês sempre, hein, gente. Vocês não vão me deixar na mão hoje com esse frio, hein? Cadê a Gabi? Oi, tô aqui. Tá dormindo, né? Tô não. Então, vai. Quais que são os sinais e sintomas das fraturas nasais? Vamos lá, vocês que gostam de fazer nariz aí, quer fazer nariz, mas não sabe tratar fratura. Vamos lá. Gabi. Assimetria. Assimetria. Edema. Assimetria. Tá bom. Quando a gente pensa na simetria, você vê esse paciente de onde? De baixo para cima ou de cima para baixo? Veja paciente, você vê, hã, em posição frontal, tá? Sempre quando você vê esse paciente da região do crânio para baixo, então, crânio caudal, crânio caudal. Sim, você vai ver esse paciente, você consegue ver o desalinhamento do dorso nasal com uma melhor e com uma mais fiel, com com mais fiel deslocamento. Tudo bem? Tá tudo bem? Então, sempre vê esse paciente de cabeça para baixo. Que mais? Desalinhamento, desvio do dorso nasal, que eu gosto muito de falar. Que mais? Dificuldade respiratória. Dificuldade respiratória. Por quê? Equimose ocular também pode ser. A, a, a, a, a dificuldade respiratória, ô Gabi, ela ocorre por quê? Pode ser uma obstrução, edema interno, deslocamento de septo. Sim, boa. Isso aí. Oi, sangramento. Hemorragia. Geralmente, isso, 90, 90% dos casos que a gente tem epístase. Uhum. Tem fratura? Tem fratura. Sim, 90 a 95% dos casos, tá? Tem fratura. Quando a gente tem epístase, que mais, Gabi? Isso, isso tá, tá bom. Sinéquia. Você sabe o que que é sinéquia? Sim. Que que é uma sinéquia? Roxinho. A sinéquia, ela é uma obstrução da região nasal. Então, quando eu tenho uma sinéquia, tá, que é uma intercorrência ou uma sequela de uma fratura nasal, quando eu tenho um deslocamento do septo e eu tenho uma colabamento dos tecidos, eu causo uma obstrução. E essa obstrução dentro do nariz, ela se chama sinéquia. Tudo bem? Certo. Órbita. Fratura orbital. Sinais e sintomas. Quem que vai falar? Vamos lá, gente, me ajuda. Gabi já foi. Já foi. Cadê esse povo? Cadê esse povo? Se ninguém participar, vou mandar todo mundo abrir a câmera e vou falar para Paloma. Ninguém vai participar. Cadê a Mari, Camila, a Bia? Cadê? Vamos, gente. Vou ficar aqui enquanto não aparecer um. Vou ficar aqui. A gente podia terminar essa aula antes. Vamos. Quem mais que tá aí? Vamos ver. Vou perguntar para Paloma. Ó, a Mari, a Bia, a Bia, ninguém vai participar. Então, vamos lá. Tá o Laércio e a Gabi. Vamos, vamos discutir eu com vocês aí. Vamos lá, Laércio. Sinais, sintomas da fratura orbital. Que que você tem aí? Ô, Gabi. Nada. Oi. É, não é porque eu tô no celular e fico com dificuldade de abrir o o áudio. Ah, entendi. Aí você não fica me escutando, né? Olívia se entregou. Escuto sim, escuto. Você se entregou, né? É para falar, né? Tô brincando. Então, vamos lá, Gabizinha. Sintomas das fraturas orbitais. Vamos lá. Isso é importante porque é o que a gente tem mais de sequela aí no processo todo das fraturas, são de, de, de trauma ocular, de fratura orbital. Você lembra? Sim. Visão dupla, diplopia. Isso. Edema. Edema. Aí que foi aquilo que você confundiu, que a gente tem a equimose subconjuntival, que é aquele roxo no olho, tá? O hematoma periorbicular, tá relacionado também. Tá tudo bem? Tá tudo bem. Deixou dificuldade de mobilidade ocular. Então, a gente tem uma dificuldade dessa movimentação ocular. Uhum. Tá? Que é importante. Ai, meu nariz hoje tá osso, hein? Tá, tá frio aí, né? Oxe, ó, hoje cedo teve, tava 13 graus. Meu. É aí, tá 35. Hoje? Jura? Eita, caramba. Que gostoso. Eu odeio frio. Odeio frio. Não gosto. É horrível. É. Então, por exemplo, aí a gente entra nas fraturas áticas também, que a gente tem o edema e o inchaço, o afundamento da bossa molar, dificuldade para abrir a boca. Quando eu tenho uma fratura do arco zigomático, por exemplo, por que que eu tenho a dificuldade? Vocês lembram por que que eu tenho a dificuldade de abertura e fechamento da boca? Ou não? O que que acontece que eu tenho essa dificuldade para abrir e fechar a boca? Vocês lembram ou não? Não é lesão no côndilo. Lesão no côndilo. Que que você acha? Se eu tenho uma fratura zigomática, Mari, foi a Mari que falou? Sim, foi sim. Tá um pouquinho longe, Mari, o seu áudio. O que que eu tenho nessa região aqui que abre e fecha a boca? Não é o côndilo, mas é o processo coronóide. A inserção do músculo temporal, ela insere-se na região do coronóide e ela passa entre o crânio e o arco zigomático. Se eu tenho uma fratura do arco zigomático, eu posso ter um esmagamento dessa musculatura, por isso que eu tenho essa dificuldade de abertura e fechamento de boca. Por eu ter da musculatura do temporal, ou eu posso ter um travamento da movimentação da chanfradura da região do coronóide. Mesmo, então ela bate onde eu tenho a fratura. Por isso a dificuldade de abrir, de fechar a boca. Tudo bem? Então, essa, por exemplo, se eu tenho um paciente com mais idade, que ele tem uma fratura do arco zigomático e ele tem limitação de abertura de boca, eh, eu vou ter que operar esse paciente. Por aí, eu vou, um paciente com idade, que que eu vou precisar fazer? Vocês entenderam? Tá? Esse paciente. E aí, qual que é o prognóstico desse paciente, gente? Você acha que esse paciente vai ficar sequelado ou não? Você acha que eu vou ter que intervir? Esse, você acha que eu vou ter que intervir nesse paciente quantas vezes para corrigir, para melhorar esse quadro que ele tá? O intuito hoje não é, é, não é ver essa fratura, é entender o que que eu vou fazer com esse paciente, é montar um plano de tratamento para esse paciente, para a gente poder o quê? Para a gente poder minimizar os nossos erros. Entendeu? Tá bom? Tá. E aí, o que que vocês acham desse paciente aqui, gente? Não vai ser um paciente que, com certeza. Então, esse paciente, você vai chegar para ele lá na hora da avaliação, você vai falar assim: "Senhor fulano, o senhor vai ficar bom? Não vai ficar com cicatriz? Não vai ficar com nenhuma sequela?" Impossível, né, gente? Entendeu? Então, esse, a, tem que saber que a gente tem limitação e o processo vai ficar sequelado. Então, ele perdeu o olho. Será que ele vai se preocupar com a cicatriz ou ele vai se preocupar com a vida dele que ele tá vivo? Então, não tem o que a gente fazer, cara. Às vezes, tem alguns casos que, dependendo de onde ocorre esse, essa ferida corto-contusa, ele vai ficar com cicatriz. Entendeu? Tá? Então, isso é importante a gente entender, tá bom? Tá. Ô, gente, me dá C minutinhos. Eu vou só pingar o negócio no meu nariz que tá extremamente desconfortável aqui para mim. É do minutos e já volto, tá? Pera aí. Perdão. Ai, desculpa, gente. Tá feio o negócio aqui do meu lado. Então, tá. Então, vamos lá. Então, dentro dessa, dessa, desse processo todo que a gente fala da, da, do tratamento da cicatriz, a gente tem que pensar muito no tempo e na consolidação óssea. Por que que isso é importante, tá? Porque a consolidação óssea, ela vai me determinar o tempo. Então, quanto mais tempo eu deixo, desculpa, gente. Quanto mais tempo eu deixo para fazer essa fratura, maior vai ser a consolidação óssea e pior vai ser o meu prognóstico e pior vai ser o meu resultado, tanto estético quanto funcional. Por quê? Eu perco a minha linha de montagem do meu quebra-cabeça e eu perdendo essa linha de montagem do meu quebra-cabeça, o encaixe ósseo vai ficar mais deficiente e ele não vai ficar tão perfeito. Então, por exemplo, eu pego uma fratura no caso aqui, uma fratura orbitária, tá, que eu tenho uma região de já de consolidação óssea. Então, já com 7 dias, eu já acabo tendo a formação, tá, a osteo e aqui a formação óssea. Então, você entende que eu vou ter uma dificuldade maior de coaptar e deixar esses fragmentos alinhados, tá? Então, será que com 10 dias, com 15 dias, com 20 dias de fratura, eu já não vou ter uma consolidação óssea importante dessa região? Será que eu vou ter o mesmo alinhamento que eu teria se eu tivesse operado esse paciente rápido? Tudo bem? Tá? Será que na hora que eu fizer esse alinhamento, eu vou conseguir fazer essa redução? Como que eu faço essa redução da fratura? Por exemplo, uma fratura de arco zigomático. Faço a redução com o gancho? Eu faço a redução com o porta-agulha? Será que você, eu já tenho uma consolidação, eu consigo fazer essa mobilização do fragmento ósseo de forma, de forma correta? Vocês entenderam? Então, será que quanto mais tempo eu demoro para fazer a minha fixação ou a minha redução, a minha mobilização óssea vai ser mais dificultada? O meu alinhamento ósseo vai ser mais difícil? E leva, quando isso pro pós-cirúrgico, pós-operatório, será que eu não vou ter uma perda maior da função e da estética por conta da não alinhamento ósseo, não coaptação dos fragmentos? Então, vocês entendem que isso é importante? E outra coisa, uma cirurgia que eu faço a redução fácil no início, ela pode se tornar uma cirurgia mais difícil por conta de manipulação. Tudo bem? Tudo bem até aqui? Gente, desculpa ter saído aí, tá, gente? Tá bom.

E aí, a gente entra no ponto do resultado estético e do resultado funcional. Então, por exemplo, será que eu vou ter um resultado estético satisfatório? Será que eu vou ter um resultado funcional satisfatório? O que que é mais importante nessa história toda? O resultado estético ou o resultado funcional? Eu tô dando aula aí para um pessoal que trabalha muito com harmonização facial. A gente tem que pensar nisso. Eh, hoje em dia, eu acho que se equipara muito o estético e o funcional, ou não? Que que vocês acham aí, gente? Vocês não concordam comigo? Então, essa equiparação hoje, ela é muito parecida. Então, é difícil a gente falar: "Ah, é melhor a gente ter um resultado estético do que um funcional". É melhor a gente ter um resultado funcional do que estético. Tá? Então, isso pesa muito no ponto de vista total do processo cirúrgico. Então, quanto mais tempo eu demoro para operar esse paciente, o meu déficit funcional e o meu déficit estético vai ser, eh, gritante, tá?

Dentro das complicações que a gente tem, tá? Tanto pós-operatória, quanto pré-operatória, quanto transoperatórias, são: déficit sensitivo, déficit motor, visão dupla ou diplopia, tá? Má oclusão, pseudoartrose, cicatriz decorrente das incisões utilizadas e das feridas corto-contusas que ocorreram no processo. Aí, a gente entra nesse paciente aqui. E aí, vai ficar com cicatriz? Vai, gente, vai ficar com sequela? Vai. Vou conseguir resolver? Não vou. Não vou. Por mais que eu faça uma, duas, posso tentar? Posso tentar tratamento para diminuir a queloide desse paciente? Posso tentar fazer uma cirurgia para diminuir a área de cicatriz? Vai resolver o problema do paciente? Vale a pena tratar a sequela? Então, isso eu tô colocando caraminhola na cabeça de vocês para a gente entender se vale ou não a pena. Tudo bem? Tá bom? Tá.

Um paciente, por exemplo, de 70 anos, cardiopata. Eu tenho uma fratura orbitária com deslocamento desse jeito, mas eu não tenho queixa clínica. Esse paciente não tem diplopia, esse paciente tem mobilidade ocular normal. Vou operar por conta de um degrau e um afundamento de malar? Tem necessidade do custo-benefício ou não? Por isso que eu falo para vocês, insisto: exame clínico é sempre preponderante, sempre preponderante, independente que, independente de que venha ou não uma, uma radiografia positiva. Tudo bem? Tá? Então, por exemplo, um paciente desdentado aqui. Preciso fazer uma mobilidade dessa maxila para melhorar o posicionamento? Ou às vezes eu posso fazer uma compensação protética depois? Entendeu? Então, tem necessidade, tá? Então, isso que é importante a gente avaliar.

Sinusite. Então, comunicação buco-sinusal. Então, essa comunicação por uma fratura, por fragmentos, por uma perfuração da parede anterior do seio maxilar, tá? Eu pego muito paciente aí que faz reconstrução de parede anterior com tela de titânio e que, por ser um ambiente extremamente contaminado, vocês vão ver um caso aqui, eh, expôs toda a placa, expôs toda a tela, comunicou. Paciente toma água, sai água pelo nariz. Essa comunicação buco-sinusal, ela pode acontecer por uma extração inadequada de dente com rompimento da parede vestibular ou da parede da parede vestibular do seio maxilar e uma não coaptação das bordas, uma não sutura, eh, evidente e e e satisfatória. Entendeu? Tá?

Outro ponto importante aí, a gente entra na parte da estética. Assimetria facial. Então, o paciente ficou torto. Alteração dos movimentos oculares, enoftalmia, exoftalmia, epífora, ectrópio, entrópio. Essas são alterações que acontecem por incisão. Então, a gente tem que tomar cuidado. Então, aí o pessoal que faz blefaroplastia, a gente vai discutir um pouquinho disso lá na frente. Cuidado com esses epífora, ectrópio e entrópio que acontece. Teve um caso aqui que eu fiz uma fratura, eh, de órbita e o paciente ficou com epífora. Eu vou mostrar para vocês aqui, tá bom?

Então, dentro desse processo todo, as lesões neurológicas, tá? Então, eu não sei quem que estava quando a gente atendeu essa menina aqui, que ela foi um acidente, eh, de moto. Ela pegou a moto, ela estava no Pirajussara. Acho que, acho que o Laércio, se eu não me engano, estava comigo. E o que me chamou atenção foi, ela tinha uma fratura, tá? Ela tinha uma fratura, mas ela tinha uma fratura próxima ao nervo facial e ao nervo trigêmeo. Então, ela ficou com uma paralisia de hemi-face e parestesia de hemi-face, tá? Será que a gente vai conseguir resolver esse problema dela? Tá? Porque na maioria das vezes, quando a gente tem alguma lesão do tipo neurológica, ou a gente faz a descompressão rápida e resolve, ou ela vai ficar com essa sequela pro resto da vida e a gente não tem o que fazer. O que talvez pode fazer é fazer a compensação. Então, se eu tenho alteração das linhas de expressão facial de um lado, eu tiro a do outro. Eu perco essa função de mobilidade, tá? De que forma aí é com vocês, né? Aplicação de botox, por exemplo. Se eu tenho, talvez, uma dificuldade da ptose palpebral, então eu não fecho esse olho. A gente tem alguns pesos que a gente coloca pro paciente fechar esse olho. Então, isso da mobilidade ocular, da mobilidade da, da pálpebra, isso me causa um prejuízo. Qual prejuízo me causa, por exemplo, essa paciente ficar com esse olho aberto, gente? O que que acontece com essa paciente? Síndrome do olho ressecado. Ela vai sofrer muito. Sim, olho sempre ressecado. E que que você faz, cara? Não tem o que fazer, você entendeu? Você tem que fazer o nesse paciente à noite, ocluir. Por isso que eles colocam os pezinhos. É de... Agora tem uma pomada também, mas é horrível, hein? E nova, né? Sim, sim. Você tem lá o Visco, você tem o, como que chama o outro? Lacrima Plus. Você tem várias medicações, mas não resolve igual. Tadinha, essa menina, ela vai ficar sequelada por é uma lesão neurológica de ordem central, por conta de uma fratura, e a gente não consegue fazer a descompressão desse nervo. E outro ponto, a gente entra, por exemplo, num paciente que tem uma fratura de parede posterior com lesão por esmagamento ou por lesão de compressão no lobo. A gente tem o que a gente chama do hematoma retrobulbar, que é importante vocês lembrarem disso, que eu já falei. Por compressão, o paciente perde a visão. Então, é uma lesão neurológica e o paciente vai ficar sequelado. Dá pra gente tratar esse paciente se a gente não faz a intervenção em três a quatro horas? Não resolve. Tudo bem? Tá? Então, assim, a gente tem que tomar cuidado com esses traumas neurológicos. Então, lesão neurológica, tratamento, qual que é o tratamento? Entendeu? Se a gente pega, por exemplo, um trauma desse e a gente teve uma lesão do nervo oftálmico, da saída do nervo facial ou do nervo trigêmeo, e a gente não intervém nesse paciente rápido, não adianta a gente dar corticoide, não adianta a gente dar o Etna citane, neurin, laser. Se a gente teve o comprometimento, a gente vai ter um quadro de melhora, mas nunca total reversão. Então, essa paciente aqui, ela vai ficar com esse quadro, é quase irreversível. Então, os pacientes que têm lesões neurológicas, principalmente de ordem central, eles vão ficar com essa sequela pro resto da vida, tá bom? Tá?

Então, por exemplo, esse paciente aqui, que você tem uma cominuição da região infra, da região naso-orbitária, vai ficar com sequela. Entendeu? Outra, outro caso importante, que é a diplopia. O que que é a diplopia, meu povo? Vocês lembram o que que é a diplopia? A diplopia é a visão dupla. Então, conhecida popularmente como visão dupla, é a percepção de duas imagens de um único objeto. Isso pode ocorrer em um ou ambos os olhos e pode ser sintoma de várias condições subjacentes. Tratamento tardio, inicial. Então, a gente tem que sempre resolver isso rápido. Então, por exemplo, se eu tenho a queda da minha região infraorbitária unilateral, eu tenho o que a gente chama de uma distopia. Então, a linha bipupilar fica mais baixa e fica com alturas diferentes, que causam essa diferença de visualização. Tudo bem? Isso pode acontecer, por exemplo, numa fratura zigomático-orbitária. Isso pode acontecer numa fratura de soalho orbitária. Tá? Vocês lembram como chama as fraturas de soalho orbitárias? Ou vamos, gente, hoje é tudo recordação. Blowout. E o blowout é o quê? Blue, o blue out é externo, né? E blow in é ai, rapaz, agora me deu um branco. O blowout é quando esse soalho, ele cai para dentro do seio maxilar. Blowout para dentro. E o blow in é quando esse soalho vai para a cavidade orbitária. Tudo bem? Tá? Então, o blowout, ele causa o afundamento do globo ocular, tá? E a gente tem que tomar muito cuidado para não deixar esse paciente sequelado. Por quê? Quando eu causo uma fratura tipo blowout, esse olho cai. O que que eu tenho que sustenta o olho? Eu tenho a minha gordura. Nessa minha gordura, eu tenho vascularização. Quando eu tenho trauma, eu causo um edema. Então, quando eu tenho um tipo de fratura, eu posso manter esse olho na mesma posição por conta do edema. E esse paciente voltar para vocês 72 horas, ou às vezes até um pouquinho mais, com diminuição do edema, e o olho sai de posição, porque eu mantive esse sempre na posição por conta do edema. A partir do momento que a gente teve uma diminuição do edema, o olho foi para a posição normal, porque eu tinha fratura do soalho orbitária. Então, todas as vezes que eu tenho uma fratura de soalho orbitária, eu sempre faço a prevenção disso. Eu sempre evito uma sequela. Então, eu entendo que, por mais que numa sintomatologia clínica eu não tenha uma diplopia num primeiro momento e eu tenho uma fratura, essa fratura, ela vai ser mantida pelo edema. A hora que esse edema subir, o olho vai cair. E você operar esse paciente pós alta de hospital, a gente tem que tomar cuidado. Claro isso para vocês? Claro. Laércio, você entendeu isso? Perfeito. Entendi sim. Obrigado. Então, essa, essa compensação, por exemplo, no blow in, blowout, a gente sempre pesa e pensa em operar. A gente não pensa nesse caso em manter o clínico. Tudo bem? Por conta desse edema. E essa região, como ela é extremamente vascularizada, ela vai manter o edema e mantém o olho em posição. Certo? Dona Gabi dormiu, tá? Ó, quem chegou aí, ó. E aí, Lu? Pode voltar. Já vi você. Tudo bem, gente? Oi, professor. Eu tava na aula, só que a minha internet caiu, porque eu tava num trânsito e agora tive que entrar de novo. Desculpa. Então, eu posso te perguntar qualquer coisa da aula que você sabe? Não, não pode perguntar, professor. Não vergonha. Ao vivo, mas tudo entendeu esse negócio da fratura que é extremamente importante da fratura de órbita, tá? Ah, então, vamos lá. Se eu tenho uma fratura blow, blow in, blowout com afundamento, eu vou manter esse olho na posição por conta do edema, do inchaço, no pós, no no no no no pós-trauma imediato. A hora que eu tiver um enxugamento e uma drenagem dessa linfa e uma drenagem desse edema, o olho cai por conta da sustentação do globo ocular. Então, nesses casos, eu previno a sequela. Eu sempre indico a cirurgia, principalmente nos casos de blow in, blowout. Claro isso? Tudo bem? Tudo bem. Gabi, tudo bem? Tô dormindo, não, viu? É que tá difícil, né? O calor aí. Queria tá tomando uma cerveja. É. Tá bom. Então, isso, isso da órbita é importante, porque a gente entra muito na função da diplopia. Eh, eu, eu tenho um caso que eu sempre conto para vocês, que é um caso de um do, de, de um paciente. Eu, deixa eu ver se eu coloquei ele aqui. Não, não é esse. Não é esse, tá? Eu achei que eu tinha posto ele aqui. Tá? Eu tenho o caso de um paciente que, eh, ele teve uma fratura de órbita importante, tá, com, com o rompimento da parede medial e da parede lateral, tá? E ele era piloto de helicóptero. Então, ele chegou no hospital para mim já com essa dificuldade de mobilidade, porque eu tinha um pensamento. Nós vamos falar disso agora. E ele tinha visão dupla. Ele falou: "Igor, eu tenho que, eu não posso ter visão dupla, porque eu faço teste e eu, se eu não passar no teste, eu vou, não vou parar de trabalhar". Então, a gente se preocupou muito com essa visão dupla. Então, a gente operou ele para prevenir essa visão dupla dele. Tudo bem? Tá? Então, beleza. Então, por exemplo, esse caso que a gente operou, ó, é aquele caso que a gente tem a fratura lá, aquela, aquela fratura que eu coloquei, aquela tomo que eu coloquei. Então, por exemplo, eu tenho um esmagamento desse olho, tá? Então, você vê que eu perdi suporte aqui. Ele perdeu esse olho, paciente. Entendeu? Eu perdi suporte, mas clinicamente ficou bom. Então, você mantém o perímetro orbitário bilateral, você mantém a projeção da região frontal, você mantém os zigomas em posição, você mantém o perimandibular. Entendeu? Tá? Então, esse caso é importante, mas ele perdeu o olho. A gente teve uma perda do olho. Manteve o outro olho, tá bom?

Então, as causas, por exemplo, da fratura orbitária, então, do desalinhamento ocular, que é o estrabismo. Então, se eu tenho uma diferença, você fala que o paciente é estrábico porque ele tem a movimentação errada, tá? Então, foi aquilo que eu falei, quando a musculatura pinça, a musculatura é pinçada por alguma fratura, então um olho movimenta e o outro não, tá? Então, os olhos não se alinham de forma coordenada. Então, fica que nem brinca, né? Fica com olho no peixe, outro no gato. Ou quando eu tenho, por exemplo, uma paralisia dos nervos cranianos, igual aquela menina que a gente viu. Ela provavelmente teve algum problema de nervo craniano por conta dessa paralisia que ela teve na face. Entendeu? Tá? Então, os nervos cranianos que controlam os músculos oculares são o III, o IV e o VI. E a paralisia de qualquer um desses nervos pode levar à diplopia, por quê? Eu perco a movimentação, tá? Tanto látero-lateral quanto crânio-caudal. Tudo bem? Uma das causas também pode ser o AVC, que eu tenho no extravasamento de sangue na região posterior, trauma craniano, aneurisma, tumores. Pode acontecer, tá? Eh, o trauma da região ocular podem estar relacionados com as fraturas de órbita e lesões no cérebro. Tudo bem? A gente pode ter alteração também nessa região por conta de doenças autoimunes, doenças graves, tá? Que desenvolvem alteração neurológica. E na maioria das vezes, foi aquilo que eu falei, raras ressalvas, a gente tem um cont, a gente tem uma volta. Então, o paciente que teve uma lesão neurológica, vai ter um problema para sempre dessa região, tá bom? Tá?

Então, por exemplo, esse paciente aqui, que você tem uma cominuição da região infra, da região naso-orbitária, vai ficar com sequela. Entendeu? Outro, outro caso importante, que é a diplopia. O que que é a diplopia, meu povo? Vocês lembram o que que é a diplopia? A diplopia é a visão dupla. Então, conhecida popularmente como visão dupla, é a percepção de duas imagens de um único objeto. Isso pode ocorrer em um ou ambos os olhos e pode ser sintoma de várias condições subjacentes. Tratamento tardio, inicial. Então, a gente tem que sempre resolver isso rápido. Então, por exemplo, se eu tenho a queda da minha região infraorbitária unilateral, eu tenho o que a gente chama de uma distopia. Então, a linha bipupilar fica mais baixa e fica com alturas diferentes, que causam essa diferença de visualização. Tudo bem? Isso pode acontecer, por exemplo, numa fratura zigomático-orbitária. Isso pode acontecer numa fratura de soalho orbitária. Tá? Vocês lembram como chama as fraturas de soalho orbitárias? Ou vamos, gente, hoje é tudo recordação. Blowout. E o blowout é o quê? Blue, o blue out é externo, né? E blow in é ai, rapaz, agora me deu um branco. O blowout é quando esse soalho, ele cai para dentro do seio maxilar. Blowout para dentro. E o blow in é quando esse soalho vai para a cavidade orbitária. Tudo bem? Tá? Então, o blowout, ele causa o afundamento do globo ocular, tá? E a gente tem que tomar muito cuidado para não deixar esse paciente sequelado. Por quê? Quando eu causo uma fratura tipo blowout, esse olho cai. O que que eu tenho que sustenta o olho? Eu tenho a minha gordura. Nessa minha gordura, eu tenho vascularização. Quando eu tenho trauma, eu causo um edema. Então, quando eu tenho um tipo de fratura, eu posso manter esse olho na mesma posição por conta do edema. E esse paciente voltar para vocês 72 horas, ou às vezes até um pouquinho mais, com diminuição do edema, e o olho sai de posição, porque eu mantive esse sempre na posição por conta do edema. A partir do momento que a gente teve uma diminuição do edema, o olho foi para a posição normal, porque eu tinha fratura do soalho orbitária. Então, todas as vezes que eu tenho uma fratura de soalho orbitária, eu sempre faço a prevenção disso. Eu sempre evito uma sequela. Então, eu entendo que, por mais que numa sintomatologia clínica eu não tenha uma diplopia num primeiro momento e eu tenho uma fratura, essa fratura, ela vai ser mantida pelo edema. A hora que esse edema subir, o olho vai cair. E você operar esse paciente pós alta de hospital, a gente tem que tomar cuidado. Claro isso para vocês? Claro. Laércio, você entendeu isso? Perfeito. Entendi sim. Obrigado. Então, essa, essa compensação, por exemplo, no blow in, blowout, a gente sempre pesa e pensa em operar. A gente não pensa nesse caso em manter o clínico. Tudo bem? Por conta desse edema. E essa região, como ela é extremamente vascularizada, ela vai manter o edema e mantém o olho em posição. Certo? Dona Gabi dormiu, tá? Ó, quem chegou aí, ó. E aí, Lu? Pode voltar. Já vi você. Tudo bem, gente? Oi, professor. Eu tava na aula, só que a minha internet caiu, porque eu tava num trânsito e agora tive que entrar de novo. Desculpa. Então, eu posso te perguntar qualquer coisa da aula que você sabe? Não, não pode perguntar, professor. Não vergonha. Ao vivo, mas tudo entendeu esse negócio da fratura que é extremamente importante da fratura de órbita, tá? Ah, então, vamos lá. Se eu tenho uma fratura blow, blow in, blowout com afundamento, eu vou manter esse olho na posição por conta do edema, do inchaço, no pós, no no no no no pós-trauma imediato. A hora que eu tiver um enxugamento e uma drenagem dessa linfa e uma drenagem desse edema, o olho cai por conta da sustentação do globo ocular. Então, nesses casos, eu previno a sequela. Eu sempre indico a cirurgia, principalmente nos casos de blow in, blowout. Claro isso? Tudo bem? Tudo bem. Gabi, tudo bem? Tô dormindo, não, viu? É que tá difícil, né? O calor aí. Queria tá tomando uma cerveja. É. Tá bom. Então, isso, isso da órbita é importante, porque a gente entra muito na função da diplopia. Eh, eu, eu tenho um caso que eu sempre conto para vocês, que é um caso de um do, de, de um paciente. Eu, deixa eu ver se eu coloquei ele aqui. Não, não é esse. Não é esse, tá? Eu achei que eu tinha posto ele aqui. Tá? Eu tenho o caso de um paciente que, eh, ele teve uma fratura de órbita importante, tá, com, com o rompimento da parede medial e da parede lateral, tá? E ele era piloto de helicóptero. Então, ele chegou no hospital para mim já com essa dificuldade de mobilidade, porque eu tinha um pensamento. Nós vamos falar disso agora. E ele tinha visão dupla. Ele falou: "Igor, eu tenho que, eu não posso ter visão dupla, porque eu faço teste e eu, se eu não passar no teste, eu vou, não vou parar de trabalhar". Então, a gente se preocupou muito com essa visão dupla. Então, a gente operou ele para prevenir essa visão dupla dele. Tudo bem? Tá? Então, beleza. Então, por exemplo, esse caso que a gente operou, ó, é aquele caso que a gente tem a fratura lá, aquela, aquela fratura que eu coloquei, aquela tomo que eu coloquei. Então, por exemplo, eu tenho um esmagamento desse olho, tá? Então, você vê que eu perdi suporte aqui. Ele perdeu esse olho, paciente. Entendeu? Eu perdi suporte, mas clinicamente ficou bom. Então, você mantém o perímetro orbitário bilateral, você mantém a projeção da região frontal, você mantém os zigomas em posição, você mantém o perimandibular. Entendeu? Tá? Então, esse caso é importante, mas ele perdeu o olho. A gente teve uma perda do olho. Manteve o outro olho, tá bom?

Então, as

Aqui, igual, por exemplo, esse caso aqui que estava sendo tratado, eh, como uma infecção simples. Esse caso, ele veio como uma bactéria. O colega tentou suturar. Que que foi a primeira coisa que a gente fez? Lavamos. Vocês vão ver aqui, lavando, fazendo a assepsia e a antissepsia desse caso. E escolhemos o o swab. E esse caso veio como KPC. Cara, essa bactéria do KPC, ela é uma bactéria que a gente não trata com qualquer antibiótico. Ela é tratada com polimixina B e ela tem que ficar, cara, tratando por 60 dias. Então, eles estavam fazendo Cefalosporina, Amoxicilina, Azitromicina. Aí entraram com Clinda. Aí entraram com Claritromicina. Entendeu? Vai resolver? Não vai. Só vai resolver a partir do momento em que você colhe o swab, faz o diagnóstico de qual bicho é. Então, foi o KPC. E dentro desse KPC, qual antibiótico faz efeito para esse cara? Polimixina B. Entendeu? Tá. Entramos com.

Oi. E quando eu peço esse exame de infecção no do do swab, né? E como que eu peço pro laboratório? Cultura e antibiograma. Você colhe o swab, você tem que ter o swab. E no consultório, você vem com esse cotonetezinho, coloca ele num gel e aí você manda isso pro laboratório. Aí você pede cultura e antibiograma. Aí ele vai colocar numas placas Petri, que a gente fala, com com com produto. E aí ele vai fazendo o teste. Ele deixa crescer a colônia. Aí ele vê qual colônia é. E ele vai testando os antibióticos. Qual antibiótico faz efeito? Entendeu? E aí você, ele vai falar: "Ó, essa bactéria KPC, ela é sensível ao antibiótico X, Y". Entendeu? E aí você entra com antibiótico específico.

Quando você começa a ter uma infecção que ela se torna recorrente e você não consegue tratar, você tá tratando ela de forma errada. Entendeu? Por exemplo, no vídeo, no vídeo passado, ó, quer ver? Ó, só vou colocar ele de novo. Eu quero que vocês escutem. Ó, vamos ver. Ó, o fedô. Isso. Então, foi aquilo que eu falei. Quando você tem esse cheiro forte, que a gente chama de odor fétido, é porque você tem uma alta concentração de enxofre e uma diminuição da quantidade de oxigênio. Então, quando eu tenho uma diminuição da quantidade de oxigênio, eu tenho bactérias que são anaeróbias. Então, elas crescem sem a presença do oxigênio. Então, nesse caso, eu preciso entrar com antibiótico que cubra os anaeróbios. Então, a gente pode pensar numa Clindamicina. A gente pode pensar num Metronidazol. A gente pode pensar numa aeração, que nem a gente tá fazendo, que quando a gente joga oxigênio dentro da minha loja, eu acabo matando essas bactérias. Por que que a câmera hiperbárica é muito bom para tratamento de infecção? Vocês entenderam por que que a câmera hiperbárica é muito boa para tratamento de infecção ou de lesão e incisão? Vocês que estão entrando na área de cirurgia facial, aí precisam saber disso. Vocês sabem disso ou não? Porque você aumenta a quantidade de oxigênio, melhora a função celular, melhora a cicatrização. Tudo bem, gente? Isso para vocês? Certo? Certo. Ou é rádio? Cadê o meu rei? Aí da blefaroplastia. Aí, Marcão, se você tem uma deiscência lá da região infraorbitária por uma fratura, que eu tenho contaminação com seio maxilar, entrei com antibiótico. Você pode entrar com a câmera hiperbárica. Vocês conhecem a câmera hiperbárica ou não? Sim. Beleza. Tá tudo bem? Beleza.

Então, esse caso deu como KPC. Fizemos, eh, cultura e antibiograma. Fizemos. Ó, que que, que que a gente fez? Ó, lá. Ó. Lava. Você entendeu? Lavando. Clorexidina e soro. Ó, você vai tirar as bactérias aí por fricção. E aí o que que eu faço também? Lavagem. Tá vendo? Ó, lavo, lavo, lavo, lavo, lavo, lavo, lavo bastante com soro abundante. Quanto mais eu lavar, menos resto de de de bactéria fica. Diminui o índice de contaminação. Mas nesse caso, cara, a gente tem um pequeno problema. Pequeno problema. Que o que que é? Vamos ver se alguém sabe. Que que faz? E ele cria-se um biofilme. A placa, a placa. E aí, que que você faz? Lá, Erson. Hum. Se você cria um biofilme nessa placa, por mais que você lava, não tem o que você fazer, cara. É a mesma coisa do implante. Você pode lavar lá com aquele gel de clorexidina, pesar. Você tem que tirar, cara. Contaminou, você tem que tirar. Então, o que que aconteceu nesse caso? Aí tivemos que tirar todas as placas, controlar o quadro de infecção. Essa paciente ficou 60 dias internada no hospital tratando, e eu tive que arrancar as placas dela. Fez. Arrancamos as placas. Control. Ó, como que ficou o pós-operatório imediato dela. Tudo surtadinho, mas já estava sem as placas aqui. Já. Eu deixei ela bloqueada. Infelizmente, deixei ela bloqueada. Tadinha. Ficou bloqueada. Passamos uma sonda para ela poder comer, que não tinha o que fazer. E aí ela recuperou depois. Entendeu? Então, assim, a infecção também dentro do processo é muito difícil, e não tem o que a gente fazer. Por exemplo, ah, não, nós vamos falar disso depois. Tudo bem, gente? Até aqui? Então, o tratamento disso aqui. E aí o que que você faz? Gente, desculpa pela qualidade da foto que o paciente me mandou. Então, ó, fez uma fratura orbitária, foi colocada uma tela nessa região. E aí essa região contaminada com o seio maxilar, fez uma exposição dessa região. Além da gente ter uma infecção, além da gente ter uma deiscência de sutura, além, além da gente ter um comprometimento ocular, que que a gente faz aí, gente? Você entendeu? Nesse caso, a gente tem que tirar tudo. Tem que tirar placa, tem que tirar, eh, a tela, tem que debridar essa borda, lavar, fazer cultura e antibiograma, entrar com antibiótico específico. E o risco de eu perder esse olho, o muito próximo do nervo ocular, lesão dessa região. Tudo bem? E essa aqui? Entendeu?

Então, o que que a gente faz com isso aqui? Uma infecção. Qual que é o grande problema desse, dessa história toda? O início do tratamento. Se a gente não pega esse problema no começo e resolve, evolui para isso aí. Então, sempre a gente tratar a sequela é muito pior. Isso aqui o que que vai ter que fazer? Vai ter que refazer enxerto de coxa, enxerto de pele, por conta de uma infecção mal tratada, mal conduzida. Então, dentro desse processo, eu tenho a sequela. Tudo bem? Aí a gente entra nas fraturas de mandíbula, que também a gente pode ter o quadro de infecção. Então, qual que é o grande conceito da, da fratura de mandíbula? Área de compressão e área de tensão. Por que que eu tenho que sempre prevenir isso? Porque eu tenho a deflexão e a compressão. Se eu faço uma fixação que não é efetiva e eu tenho essa deflexão da mandíbula, o que que vai acontecer? Eu vou perder a minha fixação. Eu perdendo a minha fixação, eu vou causar uma má oclusão, que é o grande problema. Então, por exemplo, ó, esse paciente aqui, que que foi feito nele? É que eu não tenho o caso dele. A gente fez uma, uma fratura de zigoma. E aonde a gente errou aqui? Aonde vocês imaginam que a gente errou? Vocês sabem ou não? A gente errou no bloqueio. A gente fez uma uvalação oral e não fizemos. Desculpa, gente. E a gente não fez o bloqueio intermaxilar. Então, ele ficou com uma mordida aberta posterior. Entendeu? Tá. Para resolver isso, como que a gente faz? Tem que soltar. Temos que soltar. Temos que fazer a osteotomia e bloquear e fazer a fixação. Tudo bem? Tá bom. Tá. Então, dá uma oclusão. O que que a gente tem? Mordida aberta anterior, que é esse caso aqui. Mordida aberta posterior, pode ser bilateral ou não. Mordida aberta unilateral. Tá. Desculpa, gente. Deu crise. Agora. Amém. Aí, dentro disso, dessa mordida, por exemplo, anterior, a gente tem a dificuldade mastigatória. Tá. Dentro dessa dificuldade mastigatória, a gente acaba tendo, a gente acaba, acaba tendo uma dificuldade de deglutição. Tá. Dentro dessa dificuldade de deglutição, o paciente começa a ter déficit nutricional. Não consegue mastigar, não consegue comer. Então, isso leva um problema sério de ordem fisiológica pro paciente. Tá. Se a gente tem o mau posicionamento dos cotos ósseos, a gente tem uma consolidação viciosa. Então, se eu tenho uma área mais propensa, se eu mantenho esse paciente com essa mordida aberta anterior, ele vai manter nessa posição. Entendeu? E vai consolidar nessa posição. Tá. E o deslocamento é a mobilidade de fragmentos ósseos. Dentro da mobilidade do fragmento ósseo, a gente vai ter a pseudoartrose, que a gente vai falar já já também, que é um outro problema muito sério. Tá. Como que a gente corrige? A mal bloqueio intermaxilar. Então, quando eu tenho uma fratura de zigoma, que nem eu falei na aula de fratura de zigoma, quando eu tenho uma fratura de mandíbula, quando eu tenho uma fratura de parí, por exemplo, eu tenho que fazer o bloqueio intermaxilar. Se eu entrar no caso que eu tenho a sequela, que eu fiquei com essa mordida aberta anterior, osteotomia Le Fort, cirurgia ortognática, osteotomia unilateral ou bilateral, enxertos ósseos e fixação com placa e parafuso. Não resolvendo, por exemplo, nesse caso, ó, vamos supor que esse caso aqui, o paciente não quer fazer a cirurgia. A gente pode fazer um aumento de coroa clínica, por exemplo, colocar umas próteses aqui para melhorar o encaixe de dente desse paciente. É uma alternativa, uma reabilitação. Tudo bem? Tá bom.

Dentro da parte da mandíbula, a gente entra na pseudoartrose. Então, a pseudoartrose, ela é uma complicação grave, caracterizada pela falha da consolidação. Aí foi aquilo que eu falei. Se eu tenho um paciente que ele não é um cara legal, ele não tem o cuidado pós-operatório, ele come, por exemplo, uma azeitona com caroço já no pós-operatório de uma fratura de mandíbula, eu posso ter o descolamento das das placas e parafusos e eu ficar com uma pseudo fixação. Dentro dessa fixação, eu vou criar uma articulação entre um osso e o outro, que vai ficar movimentando. Isso causa o que pro paciente? Pode causar dor, pode causar infecção, pode causar desconforto. Você imagina você se alimentando e essa mandíbula mexendo, por exemplo, tá? Essa pseudoartrose, gente, ela é mais comum acontecer na região mandibular, por quê? Porque é um osso móvel, que tem mobilidade. Na maxila é mais difícil acontecer, por a maxila é um osso fixo. Tá? Mas pode acontecer. Tá? Uma pseudoartrose, por exemplo, quando eu faço uma osteotomia Le Fort, avanço anteroposterior de maxila, tá? E eu não faço uma fixação, uma fixação firme, e essa maxila, ela vai ficar solta totalmente. E aí ela forma também uma pseudoartrose. Aí você vai morder, é como se tivesse uma dentadura solta. Ela vai, sobe e desce, sobe e desce. E o paciente se incomoda porque ele não sente firmeza para mastigar. Tá? Então, na pseudoartrose, os fragmentos ósseos não se unem como esperado. Então, eu fico com essa mobilidade. Aí eu não tenho a função do osteoclasto e do osteoblasto. Ele forma uma fibrose, que é como se fosse uma articulação. Tá? Eh, não se unem como esperado e pode haver movimentos anômalos entre elas, o que leva a dor crônica e disfunção. Tudo bem? Então, essa é a pseudoartrose. Então, às vezes, você tem esse gap aqui. Então, fica como se você tivesse a fratura mesmo. E aí você vai lá, faz a mobilidade dessa região. Ela tem mobilidade. Você faz a manipulação. Desculpa. Ela tem a mobilidade. Tudo bem? Tá? Então, causas da pseudoartrose. Eh, infatura de mandíbula. Então, imobilização inadequada. Então, por exemplo, você fazer uma, uma fixação numa fratura de mandíbula num paciente desdentado com uma placa só, com índice de flexão. Então, eu não fiz a compensação da área de tensão e da área de compressão, juntando com a deflexão da mandíbula, vai soltar. Vou perder os parafusos por conta de movimentação. Então, falta de fixação inadequada da fratura, ou seja, por placas, parafusos e outros dispositivos que podem levar a movimentação excessiva. Isso pode estar relacionado também se o paciente colocou a prótese. Aí você faz uma carga em cima dessa placa. Lascou tudo bem? Tá? Na maioria das vezes, pode estar relacionado com infecção também. Se eu faço uma fixação em uma região que eu tenho um problema periodontal ou que eu tenha, eh, que eu tenha alguns dentes cariados, eu posso levar e desenvolver uma infecção. E essa infecção, foi aquilo que eu falei que aconteceu com o caso daquela paciente. Eu tenho uma perda da minha placa e parafuso. Eu tenho contaminação, infecção em região de placa e parafuso, me causa osteólise. Então, me causa reabsorção. Então, a infecção no local da fratura pode interferir na cicatrização óssea e resultar em pseudoartrose também. Tá? Outro ponto, a osteomielite, uma infecção óssea, é uma complicação que pode dificultar a consolidação também. E a osteo e a osteomielite é extremamente difícil de tratar. Quanto mais cureta, dependendo do da causa dessa osteomielite, o prognóstico também é ruim. Outro ponto que pode levar a pseudoartrose, o mau alinhamento. Então, se eu faço um alinhamento com mais de de 3 mm de distância, eu não vou ter consolidação óssea. Eu não vou ter consolidação, não vou ter formação óssea. Tá? Às vezes, esses casos, pacientes, eles ficam com um gap. E depois a gente faz o enxerto. Tá? Nossa, eu tenho um caso de uma senhora que a gente fez, ela teve uma, uma pseudoartrose. Eu vou colocar depois nessa aula de novo o caso da dona, da dona Ruth, que ela teve fratura e fez uma pseudoartrose. A gente teve que operá-la duas, três vezes. Tá bom? Tá? Então, aí a gente tem deiscência dessa região por conta, eh, dessa pseudoartrose, de movimentação. Então, eu tenho uma deiscência da sutura. Então, eu tenho comprometimento vascular. Então, lesões que afetam o suprimento sanguíneo do osso podem dificultar a cicatrização e predisposição da artrose. Então, tudo que me leva a não ter uma osteointegração ou a formação de um calo ósseo, vão me levar a uma pseudoartrose. Tá? Fatores sistêmicos também, como diabetes, osteoporose, eh, uso de tabaco, e dificulta, eh, a nutrição dessa região. Tá? Então, eles vão atrapalhar na cicatrização óssea. Tudo bem? Tá? E assim, esse paciente fica com defeito. Esse paciente, gente, o que que vai ter que ser feito? Vai ter que ser feito uma incisão grande nessa região e uma reconstrução dessa mandíbula com placa de reconstrução. Tudo bem? Sinais e sintomas da pseudoartrose. Então, mobilidade. Então, essa região vai estar com mobilidade. Má oclusão, inchaço e sensibilidade e dor persistente. Porque como vai estar movimentando essa região, você vai estar com desconforto. Diagnóstico da pseudoartrose, basicamente é clínico. Então, a gente entende que a gente vai ter uma mobilização dessa região. Tá? E a gente vai para ir pro exame de imagem, mas o diagnóstico já foi fechado com exame clínico. Aí a gente pode lançar mão de tomografia, de ressonância, de raio X panorâmico, de raio X, eh, póstero-anterior de mandíbula, póstero-lateral. Tá? Tá? Wats. Tá bom?

O tratamento, gente. Tudo bem até aqui, meu povo? Deu uma empolgada aqui, esqueci de vocês, mas vocês gostam, né? Que eu esqueço de vocês, né? E aí, tudo bem até aqui? Beleza? Então, tratamento das pseudoartroses. Então, basicamente é a cirurgia. Então, você vai realinhar, você vai tirar aquela fibrose que fica entre os cotos ósseos, vai tentar coaptar as bordas e aí disso fazer uma fixação efetiva. Então, cirurgia para realinhar e estabilizar a fratura com nova fixação, frequentemente com uso de placas e parafusos. Tá? Possível necessidade de enxerto ósseo para promover a consolidação. Tá? Então, isso é importante. A gente vai fazer esse processo, principalmente de enxerto ósseo, quando a gente não tiver um quadro de infecção. Tudo bem? Porque se eu tenho um quadro de infecção, eu preciso primeiro tratar para depois fazer esse procedimento cirúrgico. Então, tratamento da infecção. Se houver infecção, é necessário tratar com antibióticos adequados. Em alguns casos, debridamento cirúrgico. Na maioria das vezes, trata-se primeiro o quadro de infecção, controla esse quadro de infecção para depois fazer a cirurgia. Igor, numa mandíbula, o que que eu faço? Às vezes, a gente não tem alternativa. Tem que fazer igual eu fiz com aquela paciente. Tirar toda a placa, tratar o quadro de infecção, senão eu vou ficar tendo infecções recorrentes. Tá bom? Tá? Estímulo ósseo. Técnicas de estimulação óssea. Uso de ultrassom, eh, campos eletromagnéticos. A gente pode usar, eh, o laser, que que ajuda também na, na formação óssea dessa região. Tá bom? Fixação inadequada. Então, posicionamento condilar. Então, nesse caso aqui, esse paciente teve um problema de trauma. Aí ele fez uma reabsorção condilar. Tá? Eh, dentro dessa reabsorção condilar, foi colocada uma prótese de forma inadequada, e a gente teve um posicionamento errado dessa prótese de côndilo. Tá? E aí, dentro desse posicionamento errado dessa prótese de côndilo, eu tenho o quê? Um travamento da mandíbula. Então, criei uma sequela pós uma fratura de mandíbula por conta de uma prótese de ATN. Tá? Então, aquilo que eu falo, quando a gente não tem experiência e vai querer se aventurar em alguns casos, a gente pode causar um prejuízo muito grande. Tudo bem? Então, é importante nesse posicionamento condilar, a gente saber se essa, se essa, esse côndilo ou essa prótese está na cavidade corretamente. Tudo bem? Fixação inadequada. Então, então, se eu uso uma placa, tá, inadequada, ou se eu coloco parafusos em área que eu não tenho, eh, sustentação óssea, eu vou ter perda de parafuso. Se eu tenho perda de parafuso, eu vou sequelar esse meu paciente. Aí é o que eu falo, por exemplo, ó, nesse caso, abriu a mordida. Tá vendo? A mordida aberta anterior. Outro ponto importante que eu tenho que pesar aqui nessa fixação inadequada é que sempre quando eu trabalho em mandíbula, é muito mais fácil eu fazer a osteotomia do que se eu fizer no osso da maxila, por exemplo, numa fratura de malar, foi aquilo que eu falei para vocês. Então, aqui, vamos supor que eu criei uma pseudoartrose nessa fratura, tá? Por conta de mobilidade do coto, dos cotos. E eu perdi essa placa. Então, eu venho, faço uma fratura nessa região, faço uma fratura nessa região e faço uma nova fixação. Se talvez eu tenho um quadro de infecção, o que que eu faço? Um bloqueio intermaxilar. Mantenho esse, este. Removo isso aqui. Deixa esse paciente bloqueado. Vai uns 10, 15 dias e reabordagem alternativa também para controlar o quadro de infecção. Por quê? Eu crio um biofilme nessa minha placa. Entendeu? Então, ó, eu vejo que eu tenho parafuso solto, placa mal posicionada, parafuso sem osteointegração. Mas pelo aspecto aqui, eu vejo que eu não tenho quadro de infecção. Tudo bem? Tá vendo? Ó. Ó. Parafuso solto aqui. Parafuso solto aqui. Aí o que que eu faço? Faço a remoção desse material. Faço a remoção desse material. Tiro a pseudoartrose. Tá? E faço a fixação. Então, quando eu faço essa fixação, vocês entendem que eu fiquei com gap ósseo aqui? Igor, por que que você não manteve essa placa aqui embaixo? Porque eu não tinha qualidade óssea para a sustentação dessa placa. Então, fiquei com gap ósseo. Num terceiro tempo, depois faz-se a reconstrução aqui com enxerto. Pode usar um enxerto pediculado, pode usar um enxerto livre, tanto faz. Então, a prevenção e abordagem precoce é a melhor estratégia de tratamento. Foi aquilo que eu falei para vocês. Na mandíbula, a gente ainda tem esse, essa boiada, vamos se dizer assim, de que eu consigo fraturar. Mas na maxila, a gente tem aí o caso da osteotomia, mas se torna, torna-se uma cirurgia muito mais complexa. Tudo bem? Tá? O diagnóstico correto e a idade de tratamento adequada pode evitar a necessidade de tratamento em nível hospitalar. Tá? Então, às vezes, a gente não vai ficar com esse paciente muito tempo internado. Tá bom? Gente, tudo bem até aqui? Tudo OK? Eita, que que eu fiz aqui? Lascou. Ah, tudo bem até aqui? Tá. O, então, aí dentro desse processo, a gente tem as lesões de tecido mole. Então, que na maioria das vezes são as cicatrizações, são as feridas corto-contusas. Que se a gente pega um quadro desse na região nasal, que que vai acontecer, gente? Vai ficar com cicatriz. A gente tem que explicar isso pro paciente. Tá? Então, lacerações e contusões. Causas: quedas, acidentes e agressões. Sinais e sintomas: cortes profundos, sangramentos, hematomas e inchaços. Às vezes, até exposição óssea. Queimaduras. Causa: exposição à chama, substâncias químicas e eletricidade. Sinais e sintomas: vermelhidão, dor intensa, bolhas e destruição de tecido. Então, a gente tem uma isquemia desse tecido, né? Então, ó, esse caso aqui, ó. Foi o paciente que eu falei para vocês que a gente, que que ele era piloto de avião. O que que aconteceu nesse caso? Diferente do Tico, que é gente que eu vi lá para vocês. A gente fez a sustentação na base fixa. Para quê? Tá vendo que eu coloquei uma placa aqui que eu achei na região da órbita, da parede medial, na região naso-orbito-etmoidal? Eu achei uma parte fixa. Para quê? Para eu não ter esse assentamento da região medial e não acontecer o que aconteceu com o Tico. Entendeu? Desse olho cair na região medial, causar o efeito "server". Ó, o olho, o globo ocular deslocar para a região medial. Tudo bem? Tá? Então, eu acabei usando uma incisão que ele tinha aqui, uma ferida corto-contusa, para poder fazer esse deslocamento, para poder fazer essa fixação. Se eu não tivesse feito essa fixação aqui, talvez o olho dele teria caído e ele teria ficado com diplopia e teria perdido a função dele, que é piloto de helicóptero. Tá? E aí, dentro desse caso, que foi muito conversado com ele, que é uma das sequelas é a cicatriz, e não tem o que fazer. E dá para tratar, dá para melhorar, dá para melhorar, mas vai ficar 100%? Não vai. Então, a cicatriz, ela é um tecido fibroso que substitui a pele, eh, após uma lesão. O processo de cicatrização é resposta natural do corpo para reparar tecidos danificados. Então, ela vai formar essa fibrose entre as bordas para poder cicatrizar. E aí, a gente tem a cicatriz atrófica, a hipertrófica e a queloide. Tá? Atrófica: aparece como uma depressão ou afundamento na pele, com casos de acne severa ou catapora. Tá? Aí, a, e essa atrófica, tem um caso aqui que eu vou mostrar para vocês, que é, que é um caso que eu tratei de, de um paciente, eu já vou mostrar. Que é a de cicatriz atrófica. Vou mostrar para vocês a hipertrófica, que é com elevação. É a queloide, que é uma cicatriz elevada, espessa, que pode se estender além da área original da lesão. Mais comum em pessoas de pele escura. E a cicatriz contrátil, que na maioria das vezes, ela causa aquela retração por conta da, eh, acontece nos casos de, de queimadura. O tratamento da cicatriz, aí, eh, aí a gente entra no ponto que a gente tem várias terapias. E aí vocês que trabalham aí com, com harmonização, vocês devem saber melhor do que eu. Dos corticoides, eh, às vezes, até mesmo de, de incisão de novo e ressutura com fio mais delicado, eh, fio de, de, de, de bitola mais, mais fina, pra gente diminuir essa reação cicatricial. Laser, eh, estimulação de colágeno. Tô falando besteira aí, gente? Como que vocês trata uma cicatriz aí, pessoal da, da harmonização? Ou ninguém trata? Ninguém trata? Ninguém trata? Ninguém sim, trata. Como que você trata, Gabi? Cicatrização, trazendo o quê? É guiar a cicatrização da ferida? Cicatriz de acne, alguma coisa assim? Não, uma cicatriz de uma, sei lá, o cara fez um, é, e precisa tratar uma cicatriz. Aí, hoje em dia, eu uso biorregeneração. Tá? E o PDO. Tá? Ultrassom também ajuda. Sim. Costuma fazer injeção de corticoide? Não, muito raro. Muito, muito, muito raro. Inclusive, fiz uma aqui porque geralmente não precisa. Você já consegue resolver. É, consigo resolver. Só pode falar, Gabi, que tá, que tinha uma, ela tinha uma hiperfunção. Era uma queloide assim, fora do normal. Aí eu precisei, usei até o Triancil. Ontem fiz 30 unidades de Triancil intralesional. Melhora bastante, mas não resolve, né? É isso. Isso você deixa claro, porque é uma sequela. Uhum. Tá? Então, tá bom. Fechou. Então, basicamente isso. Tá? Então, por exemplo, quando você pega um paciente desse que você tem uma ferida corto-contusa na região frontal, que não segue linha de expressão, o paciente vai ficar com cicatriz. Entendeu? Não tem o que fazer. Tá? Isso ele tem que entender. Por mais que eu use fio de sutura fino, sim, 6.0, e eu tenho uma região de área de tensão, ele vai ficar com cicatriz. Uma fratura com minutia de órbita, ele vai ficar com olho diferente, funcionalmente, tá bom? Tá? Excelente mobilidade. Ficou com um pouquinho de distopia aqui, mas ele tá enxergando bem. Oclusão estável, porque nesse caso, a gente bloqueou esse paciente. Tá aqui, ó. Esse foi o caso que eu falei, ó. Fiz uma fratura de órbita e ele fez uma, uma lesão aqui na região da, do ponto. Como que trata isso aqui? Como vocês acham que eu tratei isso aqui? É que eu não tirei a foto dele depois. Fiz a remoção da sutura. Tá? Removi a sutura e orientei o paciente a fazer massagem na região. Então, massagear. 15 dias, estava sem lesão, bonitinho, tinha melhorado essa ectopia. Ficou melhor que essa ferida corte contusa aqui. Entendeu? Dava a impressão que não tinha nada. Então, esse caso aqui foi uma fratura de blowout. Então, ó, preservamos a linha bipupilar. Você vê ainda que tem uma alteração do olho aqui, ó, mas que depois já foi melhorando, ó, com o tempo, já diminuiu por conta de reação cicatricial, ó, de retração dessa, dessa borda inferior. Tá? E aqui, esse caso é o caso que eu falei para vocês que ele teve uma cicatriz atrófica, que ela afundou. E esse caso foi um caso difícil de tratar. Por quê? O Celso, ele fez uma infecção aqui por uma cirurgia ortognática operada com um colega, e ele teve uma recidiva por conta de uma formação de uma pseudoartrose. Então, além da pseudoartrose que ele fez, ele fez a pseudoartrose, ele teve perda da fixação e teve contaminação nisso tudo. Ele teve osteomielite e ele teve perda de, de suporte. Tá? Aí, esse caso, o que que eu fiz? Eu reoperei a cirurgia ortognática nele. Ele ficou com a mordida aberta anterior por conta de uma má oclusão. Tá? A gente operou. Pô, mas o grande sonho dele era corrigir esse defeito. Entendeu? E o que que eu fiz? Apesar que na época, eu, eu não tenho muita experiência com preenchedores. Alguém, se eu tivesse já dando aula para vocês, alguém de vocês teria me ajudado. Eu tentei colocar ácido hialurônico nessa região, mas cara, não ficou legal. Não ficou legal. Aí o que que eu fiz? Fiz uma prótese nele de, de, de Porex. Entendeu? E ficou legal nesse caso. Entendeu? Tá? Então, poderia ter usado os preenchedores, o ácido hialurônico. A desvantagem, vocês vão brigar comigo agora, é o pouco tempo e a reabsorção, né? Ele também limita o seu tratamento. Comunicação central. Aí foi aquilo que eu falei. Então, essa paciente, ela tinha uma comunicação, é uma comunicação neural por conta do quê? Ela fez o quê? Ela fez uma fratura de maxila extremamente cominutiva, importante, e o colega colocou, e uma, uma tela nessa região e contaminou. Tá? E aí, o que que eu fiz nessa paciente? Eu rodei um retalho gigantesco, muito parecido com esse aqui que a gente tem embaixo, que é a rotação do reto. Acho que o Laércio participou de uma cirurgia que a gente fez lá no Pirajussara, que a gente rodou um retoz grandão do, do Pato. Foi bem legal. E fechamos essa, essa, essa comunicação oronasal. Tá? Essa comunicação, o que que ela causa? Ela causa, eh, a saída de líquido pelo nariz na hora que a paciente toma ou come alguma coisa. Então, isso é extremamente desconfortável, tá, pro paciente. Ela vai respirar, sai secreção. Então, a gente tem um, um aumento exagerado de secreção. Tá? Eh, então, e é difícil de tratar, por quê? Você precisa, nesses casos, nesses casos, o que que você precisa fazer? Você precisa cuidar e resolver o problema da sinusite, porque na maioria das vezes, esse seio maxilar, ele está contaminado. Então, às vezes, não adianta nada você só tratar a fístula oronasal. Tá bom? Aí, a gente entra na assimetria facial. Então, que a gente já falou bastante. O que que é a assimetria facial? Ela é o desalinhamento ou a proporção visível entre os dois lados do rosto. Tá? Essa condição pode ser resultado de trauma que afeta osso, músculo, nervo, tecido mole da face. Tá? Pode estar relacionada com fraturas ósseas, lesões dos músculos faciais, lesões nervosas e cicatrização irregular. Então, e aí, o que que eu faço com o Tico aqui? Difícil. Entendeu? Então, você entende, ó, que eu perdi o suporte da região medial aqui e o olho caiu. Talvez se eu jogasse esse olho mais para cima, ele iria projetar. Entendeu? Então, esse caso, por exemplo, ó, da assimetria facial, esse afundamento, tá, da parede anterior do seio maxilar, é fácil resolver e é trilha. Eu atuo como se ela. Por eu colocar uma tela, resolvi o problema. Eu não tenho muito do deslocamento que eu preciso fazer, por exemplo, no caso do Tico, que a gente optou por não operar. Talvez o resultado final não ia ser satisfatório. Já diferente desse caso, que que a gente faz uma fratura aqui, a gente consegue a redução. Região resolveu o problema dele. Tudo bem? Tá? Então, a gente tem a marcação da região aonde tem a, a fratura. A gente tenta fazer a redução e aonde a gente não consegue fazer a redução, a gente faz a complementação com tela. Então, é uma fratura que a gente consegue ter um resultado final muito mais satisfatório, tá, do que se a gente mexesse, por exemplo, num osso que ele tem os quatro pontos. Então, na maioria das vezes, esses pacientes que a gente tem assimetria facial, eles precisam do suporte psicológico. Porque hoje, a gente entende, foi aquilo que eu falei, eu sempre fui muito categórico e sempre falei muito da função, sempre pensei na parte funcional e sempre deixei um pouco a estética de lado. Mas hoje, eu já entendi, já enxerguei que a estética é tão importante quanto a parte funcional. Tá? E eu sempre fui muito categórico em pensar sempre na parte funcional. Mas hoje, eu já entendo e eu entendo que a função, a estética, ela causa um problema psicológico e ela me mata esse paciente do mesmo jeito que a função. Entendeu? Aí eu comecei a entender e enxergar isso a partir do momento que eu comecei a trabalhar com vocês, que basicamente vocês cuidam da parte estética, e isso é importante. Então, devido ao impacto estético e funcional da assimetria facial, pode ser necessário o suporte psicológico aos pacientes para ajudar lidar com as mudanças em sua aparência. Tudo bem, gente? Até aqui?

Alterações dos movimentos oculares. Então, a gente entra no ponto que as maiores sequelas e os maiores comprometimentos que a gente tem são sempre em fraturas zigomático-orbitárias ou mais específicas fraturas orbitárias, que aí é o que eu falo, é aonde a gente tem o maior índice de intercorrências e a maior dificuldade de tratamento. Tá? Então, traumas faciais, especialmente aqueles que afetam a região orbital ao redor dos olhos, podem comprometer a função dos músculos oculares, danificar os nervos que controlam, resultando em problemas de visão dupla, restrição de movimentos ou até mesmo paralisia ocular. Então, fraturas de órbita, fraturas no soalho, que foi aquilo que a gente discutiu bem, falamos bastante também, podem levar a enoftalmia, que é o afundamento e o aprisionamento muscular, restringindo a movimentação ocular. Tá? Então, é um olho no gato, outro no peixe, a gente pode ter. Quando fraturas mais posteriores dos nervos cranianos, então, o oculomotor, o troclear, o abducente, que são responsáveis pelos movimentos oculares. Na maioria das vezes, quando a gente tem lesão desses nervos, pode ser lesão definitiva. Tá? Que a gente não consegue mais reverter. Tá? Aí foi o que eu falei dos hematomas retrobulbares. Então, acúmulo de sangue, edema, inchaço, podem causar o aprisionamento também da musculatura e a mesma, até isquemia dos nervos. Tá? E lesão musculares diretas. Então, eu posso ter um pinçamento da musculatura por conta de um fragmento ósseo, pegar algum músculo extrínseco do olho ou intrínseco e dificultar a movimentação. Nesse caso, o que que a gente faz? A gente tem que tirar o fragmento ósseo para fazer e tirar o pinçamento dessa musculatura. Tá? Aí a gente tem também outro importante, que foi a enoftalmia. Tá? Que é a condição do olho para dentro. Tá? Então, ele está retraído. Então, aconteceu aqui, aconteceu no Tico também aqui, ó. Ele está para dentro. Então, além de eu ter a diplopia, a distopia e a enoftalmia, tá? Então, pode estar relacionado com o que a gente falou, fratura do assoalho de órbita. Então, o olho cai. Pode ter fratura da parede medial, o olho vai para baixo. Tá? E aí, é o que eu falei, a gente tem a perda do tecido adiposo. Tá? Então, às vezes, só fazendo uma comparação, eu posso ter uma enoftalmia se eu tiro muita gordura da região inferior quando eu faço a blefaroplastia. Então, se eu tirar muito essa gordura, eu posso ter uma enoftalmia. Se o olho cair um pouquinho, não sei se isso já aconteceu com vocês, mas pode acontecer. A exoftalmia, que é uma condição de o olho saltar para fora. Aqui foi uma brincadeira que eu fiz com esse paciente, que é o olho saltado para fora. Tá? E também conhecida como proptose. Pode afetar um ou ambos os olhos. Entendeu? Então, se eu tenho uma exoftalmia, pode ser por um deslocamento da região posterior que jogou meu globular para frente, pode ser um acúmulo de, ou acúmulo de edema que jogou esse olho para frente. Tá? Por isso que é importante você sempre olhar e observar e abrir o olho para ver como que está o olho desse paciente. Tá? Por conta disso. Tá? Sempre num trauma. Aí a gente tem um artigo aqui que eu peguei, que esse caso é de um amigo meu que formou comigo. Eles trataram esse quadro de sequela. Então, você já vê essa região, tá, com um deslocamento grande, tá, por conta de uma fratura zigomática orbitária e por conta de uma demora do tratamento cirúrgico. Tá? A gente já tem uma dificuldade maior. A gente tem um bloqueio intermaxilar, tá, nessa região. Tá? A gente tem uma coaptação das bordas satisfatória nessa região, tanto na região etmoidal, quanto na região, eh, pronto. Eh, igia. Tudo bem? Então, a gente tem uma coaptação, eh, grande e muito satisfatória. Tá? Então, a gente consegue ter um resultado bom quando, por mais que a gente fale de uma sequela, esse caso foi tratado em 10 dias, porque se eu tivesse tratado esse caso com 20, 30 dias, eu não teria tido esse sucesso que eu tive na redução, porque eu já tenho a formação do calo ósseo e já tenho osteointegração dos cotos. Entendeu? Tá? Então, sequelas, elas podem ser prevenidas, minimizadas ou com correções mais precisas e previsíveis, quando lança mão de uma análise cuidadosa inicial, de uma equipe multidisciplinar, de novas tecnologias. Então, o que que eu falo de novas tecnologias? Que eu posso, talvez, nessa compensação, por exemplo, do Tico, colocar o modelo em estudo, fazer uma prótese para subir. Entendeu? Eu posso usar uma tomografia 3D para ver qual a melhor forma. Será que no Tico, se eu tivesse visto que eu tinha, que o colega tinha um suporte ósseo aqui na região mais superior, eu teria feito a fixação e não teria perdido essa sustentação? Entendeu? Então, isso é importante.

Então, o que fazer numa lesão neurológica? Por exemplo, essa paciente, o que que aconteceu? Vou ver se vocês imaginam o que que aconteceu com essa paciente aqui. Quem tá acordado aí? Quem vai me ajudar aqui? Cadê o Laércio? A Gabi, que estão participando, que vão ganhar 10 hoje no final da aula? Oi. Que que aconteceu com essa paciente? Se alguém sabe. Que aconteceu? Deixa eu ver se eu consigo dar um zoom aqui. Não parece que a mucosa desospitaliza alguma coisa assim. Isso. Mas por quê? Queimadura? Ácido? Foi o que? Boa! Você já entrou num ponto extremamente importante. Então, isso aqui poderia ter acontecido num trauma de face que eu vou fazer uma fixação e eu enrosco o meu motor no lábio inferior do paciente. Tá? É uma coisa que tem que tomar cuidado. Então, quem vai lá no Pirajussara ou quem vai em cirurgia comigo, sempre observa quando a gente vai fazer a fixação do lábio. Laércio vê isso. Sempre quem tá chegando por último é responsável pelo lábio. Quem vai nas nossas cirurgias ortognáticas é responsável pelo lábio. Por às vezes pode ser que a broca pega e cause uma lesão dessa. Mas essa paciente foi feito um ciso e ela ficou mordendo porque estava com parestesia. Ah, então ela ficou mordendo e machucou. Então, isso é uma intercorrência pós-operatória de uma extração de dente. Tudo bem? Tá? Como tratamos isso? Pomada corticoide, Nebacetin. Qual a vantagem? É que a gente não pegou a área da pele. A gente pegou só a vermelhidão do lábio. Se a gente pega a área da pele, a gente não tem epitelização e fica com uma cicatriz feia. Tudo bem? Tá bom? Certo? Dona Gabi, certo? E esse caso aqui? Que fazer? Nossa. E aí, agora eu quero abrir. Aí, agora vamos abrir a câmera. Aí, que agora eu quero discutir esse caso com vocês. Pode abrir todo mundo aí. Acabou já? Deixa eu ver. Já acabou. Vamos discutir esse caso aí. Quem tá acordado aí? Tá indo embora já para casa já? Ô, louco. Um dia, um dia, um dia vou virar, eu vou virar rof, rof, igual vocês aí. Você é louco. Cadê o Laércio? O Laércio, o rei da, o rei do Rancho da Pal, lá de Assis. Vou falar, viu. Tá dormindo também. O Marcão. Cadê o Marcão? Olha só. A Gabi brincou comigo, participou. Só você, Gabi. Então, Gabi, como não tem ninguém aí. Sim. Dea fechar. Ô, Paloma. Vou chamar Paloma. Quer ver? Ninguém. Não tem eu, né? Tem a Gabi, só. Ô, Paloma. Po, deixar. Olha só. A Gabi e o Laércio. O Laércio vai ficar com meia presença hoje. Ó, a doutora Gabi colocou no no chat também que tá aqui, mas não abriu a câmera. Mas fala para abrir que eu quero discutir esse caso aqui, que esses casos é extremamente necessário, extremamente difícil. Em toda a minha vida, peguei um caso só. Esse aqui. Então, fala para ela falar alguma coisa aí. Oi, professor. Não, eu tô aqui te ouvindo. Abre aí a câmera. Eu também. Olha meu nariz o tamanho que tá. Vocês estão preocupada. Paloma, Gabi. Gabi Aniceto, 10 hoje. 7i, professor. A Gabi apareceu. Agora vai tirar 5. Meia nota zero também, né? Vou falar, viu. Esse povo me decepciona. Deixa eles. O dia que eu pegar eles. Bom, vamos lá. Ó, esse caso aqui é um caso de uma prótese. Aí, caramba. Esse caso é o caso de uma prótese que teve uma contaminação. Entendeu? Ela não perdeu a função, mas eu tive uma contaminação. E além dessa ação, eu tive uma exposição. Aí eu entro naquele ponto. Que que, que que eu preciso fazer nesse caso? Esquecer a função. Entendeu? E aí, quando eu esqueço a função, eu tenho que remover tudo e cuidar o quê? Da sutura. Tá? Então, vou ter que tentar suturar, debridar toda essa região e tentar suturar. Mas a prótese tem que ser removida, porque ela está contaminada. Então, ela causa-se, cria-se um biofilme. Entendeu? Tá? Então, isso que é importante nesse caso. Tá bom? E aí, dentro desse processo, cara, é uma frase que eu acho muito interessante, que é desse cirurgião aí, que ele já é um senhor já, que é preciso ter 3 meses para aprender a fazer uma cirurgia, 3 anos para saber quando é preciso fazê-la, e 30 anos para saber quando não se deve fazer uma operação. Então, isso muito é o conceito do que eu gosto de passar para vocês. Então, hoje, com a experiência que eu tenho da cirurgia buco-maxilo, eu enxergo muito isso que ele fala. Não tenho 30 anos ainda, mas eu enxergo muita coisa do que ele fala, que às vezes, "menos é mais", e a gente tem que tomar cuidado na indicação de que tudo é cirúrgico. Certo, meu povo? Estendi um pouco mais que eu tinha falado para vocês, mas é isso que eu tinha para passar para vocês. Gabi, agradeço você imensamente aí de ter participado. Ajuda bastante a aula. Beleza. Eu que agradeço. A aula foi maravilhosa. Você é uma querida. Obrigada. E eu agradeço vocês. O Laércio, Gabi, todo mundo que participou. Marcão também. Quer perguntar alguma coisa? Gabi, tirar alguma dúvida dentro desse processo? Não, tudo ok. Por enquanto, não. Quando chegar os boletos, sim, aí a gente fica à disposição de vocês. Que não cheguem os boletos, né? É que não cheguem, né, Gabi? Se Deus quiser. Que não cheguem nunca. Mas o importante, dentro da, das intercorrências que podem acontecer, a gente saber tratar. Então, essa é a ideia da gente entender as sequelas dentro do processo cirúrgico dos traumas de face e saber tratar. Entendeu? Verdade. Certo, meu povo? Então, vocês estão liberados hoje. Valeu. Obrigada. Eu que agradeço. Paloma, finalizamos aqui, certo? Fia, certo. Doutor, obrigada, hein? Entendi até um pouquinho do mais que eu ia, mas foi bom. Foi sim. Perfeito. Não fiz intervalo. Pessoal, estamos juntos. Obrigada, doutora. Até mais. Um beijo, Paloma. Obrigada, viu? Qualquer coisa, me chama. Tá bom?

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