Прорыв в снижении веса. Обзор препаратов, которые действительно помогают.

Здравствуйте, с вами доктор Сыров. Тема нашей сегодняшней встречи — лекарственные препараты для лечения ожирения. Это последнее, третье видео, посвящённое теме метаболического ожирения, абдоминального ожирения и сердечно-сосудистому риску.

Перед тем, как перейти к разбору этой темы, напоминаю, что вы можете прийти ко мне на очную консультацию в Московский центр МРТ, где мы в спокойной обстановке разберёмся в ваших проблемах и наметим пути их решения. Телефон для записи на консультации увидите на экране. А теперь давайте перейдём к нашей теме.

Современная медицина рассматривает ожирение как хроническое заболевание, связанное, естественно, с нарушением обмена веществ и являющееся важнейшей причиной развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни, жировой болезни печени и некоторых других заболеваний. Поэтому и применяется соответствующий подход. Хотя ключевым подходом является изменение образа жизни, в первую очередь снижение массы тела и увеличение физической активности. Об этом мы с вами говорили в предыдущих видео. Но в последнее время довольно широко стали применяться лекарственные препараты. И это, в первую очередь, связано с тем, что появились такие высокоэффективные средства, о которых мы сегодня и поговорим.

Какие же главные принципы назначения лекарств? Во-первых, они не для всех. Лекарства обычно назначаются при индексе массы тела более 30, или индексе массы тела более 27, но если есть ещё и сопутствующие важные заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца. Лекарство — это всегда часть комплексной терапии. Это не волшебная палочка, и максимальный эффект достигается только при комбинации лекарственной терапии с изменением питания и увеличением физической активности.

Оценка эффективности. Препарат считается эффективным, если в течение 3 месяцев удалось снизить вес не менее чем на 5%. Если это не произошло, необходимо изменить дозу препарата или вообще его заменить.

Побочные эффекты, они имеются у всех лекарственных препаратов и существуют и у препаратов, которые мы применяем для снижения массы тела. В первую очередь это побочные эффекты, связанные с желудочно-кишечным трактом. Это тошнота, иногда даже рвота, вздутие живота, боли в области живота, жидкий стул и лечащие запоры, а также образование желчных камней.

Длительность лечения. Как мы уже с вами сказали, ожирение — это хроническое заболевание, и лечение носит длительный характер, и отмена препаратов без изменений образа жизни с высокой вероятностью, где-то 90%, приведёт к тому, что вес снова будет увеличиваться.

Очень важно. Лекарство обычно назначает эндокринолог или диетолог после обследования. Если вы идёте на консультацию к специалисту и хотите обсудить тему снижения веса, назначения вам лекарственных препаратов, какие вопросы вы должны прояснить при консультации врача? Давайте я их вам приведу.

Подхожу ли я для применения того или иного препарата для лечения ожирения? Какой препарат вы рекомендуете именно в моём случае? Какое снижение массы тела ожидается при приёме этого препарата? С какими побочными эффектами я столкнусь и что в этой ситуации делать, как их устранить? Как долго нужно будет принимать это конкретное назначенное лекарство? Что будет, если я прекращу его приём? Как это лекарство взаимодействует с другими препаратами, которые я планово принимаю? И, наконец, какие изменения в диете и образа жизни будут наиболее важные для меня при э данном лечении?

А теперь давайте перейдём к конкретным препаратам.

Препарат, который постепенно уходит со сцены — это препарат для уменьшения всасывания питательных веществ в кишечнике, который называется орлистат. Фирменное название — ксиникал. Он подавляет фермент липазу. Это фермент, который расщепляет жиры в кишечнике. Поэтому около 30% жиров не усваиваются, а выводятся из организма. И, соответственно, побочный эффект — это жидкий маслянистый стул, иногда даже недержание кала при употреблении жирной пищи. В настоящее время препарат уходит из практики в связи с появлением более эффективных и лучше переносимых препаратов.

К современным широко применяемым препаратам относятся препараты, снижающие аппетит и усиливающие чувство сытости. А в первую очередь это препарат семоглютит, фирменное название — аземпик. Сейчас появилось много отечественных препаратов, например, квинсента, Симавик. И второй препарат — это лироглутит. Это уколы.

Семоглютит вводится один раз в неделю подкожно в живот, бедро или плечо. Доза постепенно увеличивается. Лекарство специально одобрено для лечения ожирения, снижения массы тела. В настоящее время он широко применяется.

Лироглютид — второй препарат, также вводится подкожно, но ежедневно, и снижение массы тела меньше, чем на семоглютиде. Поэтому в настоящее время препарат применяется достаточно редко.

Итак, семоглютит является агонистом рецепторов глюкагоноподобного пептида. Что за такой пептид? Это белок, наш природный гормон, который вырабатывается клетками тонкого кишечника в ответ на приём пищи. Этот гормон регулирует уровень сахара в крови, стимулирует выработку инсулина и подавляет выработку глюкагона. Глюкагон — это гормон, который заставляет печень выделять сахар в кровь и быстро повышает уровень сахара в крови. Это первый класс препаратов, который одновременно и мощно воздействует сразу на несколько механизмов.

Какие это механизмы? На мозг — снижение аппетита, на желудок — замедление пищеварения и долгое чувство сытости. Поджелудочная железа — это физиологическое регулирование выработки инсулина и глюкагона. И, кроме того, эти препараты, в частности семоглютит, защищают сердце и сосуды. Очень большое масштабное исследование с семоглютидом, которое называлось SELECT, показало, что приём препарата приводит к выраженному снижению риска инфарктов, инсультов, смерти от сердечно-сосудистых причин у людей без сахарного диабета, но с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это делает их не просто лекарствами для лечения ожирения, а средствами для восстановления нарушенных обменных процессов в организме и даже снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Особенности: изначально созданы для лечения сахарного диабета второго типа, но показали выдающиеся результаты в снижении веса. Имеют достаточно высокую стоимость, не очень удобный метод введения — под кожу в виде уколов и ряд побочных эффектов, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта. Это тошнота, вздутие живота, диарея или запоры. Но эти симптомы обычно со временем ослабевают. В настоящее время проводится исследование с таблеткой семоглютида. И, возможно, в ближайшее время мы получим лекарственный препарат этот уже в таблетках, и не надо будет делать уколы.

Противопоказания — это рак щитовидной железы у ближайших родственников. Это множественная эндокринная неоплазия второго типа. Это сахарный диабет первого типа. Нельзя применять препарат беременным, при грудном вскармливании, людям в возрасте до 18 лет, а также при тяжёлой почечной, печёночной, сердечной недостаточности, а также при наличии панкреатита в анамнезе.

Важно помнить, что, несмотря на всю эффективность, терапия этими лекарствами назначается только после обследования врачом и строго им контролируется из-за возможных побочных эффектов, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта и наличия индивидуальных противопоказаний, о которых я, в частности, сказал.

Терзипатит — это прорывной препарат. Сейчас препарат номер один для лечения ожирения. Он вообще кардинально изменил подход к лечению сахарного диабета второго типа и ожирения. Это связано с его уникальным двойным механизмом действия, который обеспечивает беспрецедентно высокую эффективность снижения уровня сахара в крови и снижения массы тела. Так же, как и семоглютит, препарат назначает квалифицированный врач-эндокринолог на основе индивидуального обследования пациента. Одобрен для снижения веса у пациентов с индексом массы тела 30 и выше, или 27 и выше при наличии заболеваний, связанных с избыточным весом: гипертонии, дислипидемии, сахарного диабета второго типа, сердечно-сосудистых заболеваний.

А в чём же уникальность терзипатида? Он является не только агонистом рецепторов глюкагоноподобного пептида, как и семоглютин, но имеет и второй механизм действия. Он является агонистом глюкозозависимого инсулинотропного полипептида. Сложное название, но ничего не поделаешь. Так вот сложилось. Проще говоря, это двойной агонист. Он стимулирует два механизма, которые играют ключевую роль в регулировании массы тела. По-английски называется "твинкритин", то есть двойной агонист, и воздействует, соответственно, ещё раз на две важнейшие гормональные системы организма, которые регулируют аппетит и уровень сахара в крови.

О механизме действия глюкагоноподобного пептида мы уже говорили. А как же действует глюкозозависимый инсулиноподобный полипептид? Он усиливает выделение инсулина, способствует утилизации глюкозы в жировой и мышечных тканях, уменьшает жировые отложения, в частности, на животе, то есть уменьшает висцеральный внутренний жир, который является гормонально активным, и улучшает чувствительность к инсулину.

Клиническое исследование показало, что терзипатит при прямом сравнении превосходит семоглютин в снижении массы тела и уровня гликированного гемоглобина. Напомню, что гликированный гемоглобин — это средний уровень глюкозы за последние 3 месяца. Люди, принимавшие терзипатит в максимальной дозе 15 мг, теряли в среднем до 20-25% от исходной массы тела за 72 недели, то есть меньше, чем за полтора года.

Способ применения — это уколы. Выпускается в заполненных шприц-ручках, пен-инжекторах и вводится, соответственно, подкожно в живот, бедро или плечо один раз в неделю. То есть то же самое, как и семоглютит. Лечение начинают с низкой дозы для снижения побочных эффектов и постепенно дозу увеличивают. Поддерживающая базовая доза подбирается врачом индивидуально.

Наиболее частые побочные эффекты, так же как у семоглютида, связаны с желудочно-кишечным трактом и обычно носят временный характер. Препарат противопоказан людям с семейным анамнезом рака щитовидной железы или при синдроме множественной эндокринной неоплазии, то есть так же, как и семоглютит. У животных во время исследования отмечалось повышение риска рака щитовидной железы, но связь у людей доказана не была. Благодаря двойному действию терзипатит работает сразу за два гормона, воздействуя на несколько важных механизмов. Это приводит к мощному контролю уровня сахара крови и значительной потери веса.

А теперь я хочу остановиться на препарате, который известен всем — метформин. Фирменное название — глюкофаж лонг. Почему именно это название я произношу? Потому что глюкофаж лонг — это метформин в специально медленно высвобождающейся оболочке, лучше всего переносится.

Роль метформина в лечении висцерального ожирения — это важнейший краеугольный камень в терапии метаболических нарушений. Напомню, что висцеральное ожирение — это состояние, при котором образуется избыток жира на животе и внутри брюшной полости. Этот жир является метаболически активным, что приводит к целому каскаду нарушений обмена. И к этим нарушениям обмена относятся инсулинорезистентность, то есть снижение чувствительности клеток к инсулину, гиперинсулинемия, когда поджелудочная железа начинает вырабатывать всё больше и больше инсулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность. Это дислипидемия — нарушение липидного профиля, увеличение триглицеридов и снижение хорошего холестерина липопротеинов высокой плотности. Это повышение артериального давления — артериальная гипертензия и нарушение чувствительности клеток к глюкозе и сахарный диабет второго типа.

Именно в этом комплексе проблем метформин играет важную роль, подавляя продукцию глюкозы в печени, повышает чувствительность ткани к инсулину, замедляет всасывание углеводов в кишечнике и может немного снижать аппетит. И также положительно влияет на дислипидемию, снижая уровень триглицеридов и немного снижает уровень плохого холестерина липопротеинов низкой плотности.

Снижение массы тела очень скромное, но стабильное. В клинических исследованиях потеря веса была около 3-5%, то есть 2-5 кг исходной массы тела за год. Эффект сильно варьируется у разных людей. Это существенно меньше, чем у современных препаратов, о которых мы с вами говорили чуть раньше, у семоглютида или терзипатида.

Вы скажете: "А зачем же тогда метформин нужен?" Дело в том, что при абдоминальном ожирении метформин снижает риск развития преддиабета, приводит к положительным результатам. Если у человека уже есть преддиабет, тогда он снижает риск развития сахарного диабета. Препарат особенно показан при сочетании преддиабета или диабета с ожирением, а также у женщин с синдромом поликистозных яичников в сочетании с ожирением, потому что инсулинорезистентность — это ключевой механизм развития синдрома поликистозных яичников. И метформин широко используется для улучшения чувствительности к инсулину, нормализуя менструальный цикл и овуляцию.

А, говоря по-простому, у людей с ожирением метформин снижает риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых осложнений. Препарат в таблетках выпускается, противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности, в состояниях, связанных с высоким риском гипоксии — это тяжёлая сердечная, дыхательная недостаточность. Он должен обязательно отменяться перед серьёзными операциями или контрастным исследованием при введении йодного контраста. И при приёме годами может развиться дефицит витамина B12. Поэтому требуется контроль лабораторных показателей. Также имеет отрицательные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, иногда металлический привкус во рту, боли в животе. Очень часто эти симптомы выражены несильно и проходят самостоятельно.

Но самое главное, почему я вспомнил и рассказал вам про метформин, который широко очень применяется, потому что комбинация метформина с семоглютидом или терзипатидом — это мощная иррациональная комбинация в современной эндокринологии. Совместное действие превосходит простую сумму эффектов каждого препарата в отдельности. То есть они усиливают действия друг друга, воздействуя на разные, но дополняющие друг друга механизмы развития сахарного диабета второго типа и метаболического синдрома.

Давайте подведём итоги. В настоящее время существуют очень эффективные препараты для снижения массы тела, но нельзя начинать лечение этими препаратами самостоятельно, без полноценного обследования и рекомендации наблюдения врача. Неправильное применение может нанести вред здоровью.

Это всё, что я хотел вам рассказать. Надеюсь, что мои последние три видео, посвящённые ожирению, помогут вам грамотно подойти к вопросам снижения массы тела. И, главное, подготовиться к беседе с врачом-специалистом, по видео с эндокринологом. И надо понимать, что выполнение определённых правил и назначенное лечение — это серьёзный шаг к улучшению здоровья, и важно рассматривать его, имея необходимую информацию, которую, я надеюсь, за эти три последних видео я вам и дал.

Ещё раз напоминаю о том, что вы можете прийти ко мне на очную консультацию в Московский центр МРТ. Телефон для записи вы видите на экране. Мира вашему дому, здоровья и удачи. До встречи через неделю. Ваш доктор Сыров. M.