Formas Farmacéuticas y Vías de administración

Buenos días a todos. Mi nombre es Lucía Lueiro, soy química farmacéutica y asistente de la Unidad Académica de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Medicina.

En el día de hoy, vamos a hablar sobre formas farmacéuticas y vías de administración. Dentro de los contenidos que vamos a citar en esta presentación, primero definiremos la forma farmacéutica y las clasificaremos. Luego definiremos los tipos y hablaremos de los tipos de vías de administración, los ejemplos de uso frecuente y las desventajas y ventajas que presentan las distintas formas farmacéuticas y a su vez sus vías de administración, la importancia en la farmacocinética de estas, cuándo y cómo seleccionamos una forma farmacéutica y la vía de administración a la hora de prescribir. Y por último, las implicancias en la clínica y las situaciones especiales, sobre todo en aquella población donde el uso de la vía de administración o de la forma farmacéutica ampliar puede condicionar cuál de ellas elegiremos como puede ser en el niño, en pediatría, en el adulto mayor y en los pacientes críticos.

Primero definiremos formas farmacéuticas y de qué hablamos en realidad cuando hablamos de forma farmacéutica. Realidad es la disposición que adopta el principio activo y el excipiente para constituir lo que se llama el medicamento. La forma farmacéutica permite la combinación, digamos, en la que el producto farmacéutico es presentado por el fabricante y por lo tanto determina la forma en la que va a ser administrada.

Hay varias definiciones que vamos a tocar en la siguiente diapositiva, que es fármaco, medicamento, principio activo, excipiente, para de alguna manera poder entender las diferencias en cada uno de estos términos.

Ordenando un poco los conceptos, cuando hablamos de fármaco o principio activo o sustancia activa, de todas esas maneras se puede encontrar en la bibliografía, hablamos y nos referimos a toda sustancia química que cuando interactúa con el organismo vivo va a lograr una respuesta y esa respuesta puede ser beneficiosa y es la esperada y por lo tanto decimos que es la terapéutica, pero también puede ser una respuesta tóxica o una respuesta subterapéutica, es decir, no estoy logrando mi objetivo terapéutico.

Cuando hablamos de medicamentos, ya hablamos de una sustancia o combinación de sustancias que van a resultar útiles para diagnosticar una enfermedad, o tratar una enfermedad o prevenir una enfermedad. También puede ser el tratamiento y la prevención de síntomas o signos patológicos o es capaz de modificar los ritmos biológicos. Siempre tenemos que tener en cuenta que el medicamento modifica una vía fisiológica con un determinado objetivo.

Cuando hablamos de excipiente es aquel componente del medicamento distinto del principio activo, es decir, no es el principio activo, simplemente acompaña el principio activo y a su vez es componente del material de acondicionamiento. Es una sustancia inerte el excipiente, carece de efecto terapéutico, pero colabora muchísimo con el principio activo para que justamente todo el medicamento se formule de una manera eficaz, estable y sobre todo segura para el paciente.

Para citarles algunos ejemplos de excipientes, por ejemplo, un diluyente, es decir, aumentar el volumen de lo que sería esa forma farmacéutica, los colorantes, darle color a un comprimido, un jarabe, ahora vamos a ver los distintos tipos, igual de forma farmacéutica, un edulcorante para mejorar la palatabilidad y ser de agrado para el paciente, lubricantes, aglutinantes, permitir que no se desgrane el comprimido, por ejemplo, una vez formado. Saborizantes, siempre tienen un objetivo para, como decíamos en la transparencia anterior, vehiculizar, mejorar el acceso también del principio activo para cumplir con sus objetivos terapéuticos.

Algunas consideraciones importantes que tenemos que tener a la hora de elegir en los excipientes también, ¿no? Es la incompatibilidad que puede existir entre el fármaco y el excipiente, porque el excipiente no puede alterar las propiedades físicoquímicas del principio activo. Por otro lado, el calor. El calor puede aumentar la velocidad de las reacciones de degradación y por lo tanto tener una descomposición, una degradación precoz. El aire, porque muchas veces el oxígeno presente en el medio ambiente puede alterar, ya sea principio activo o excipientes, puede oxidarlos y eso también lleva a la alteración de la composición y la estabilidad de la formulación. Por otro lado, la humedad. Sabemos que la presencia de agua en el ambiente favorece el crecimiento microbiano y a su vez puede llevar a la hidrólisis, o sea, la degradación por acción de esas moléculas de agua de los principios activos contenidos en esa forma farmacéutica. La luz tiene particularmente influencia cuando tenemos principios activos que son fotosensibles, que sabemos que la luz puede llevar a su descomposición.

Acá a modo bien reducido, digamos, bien resumido, podemos ver como el fármaco, el principio activo, y sustancias auxiliares, que son los excipientes y todo lo que colabora, digamos, en lo que en conjunto llamamos la materia prima, sufren un proceso farmacotécnico, lo que se llama el proceso de fabricación, que van a terminar con lo que es el medicamento en sí, es decir, la forma con una forma adecuada, una forma farmacéutica adecuada y una dosificación adecuada y adaptada para el paciente.

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Para referirnos un poco a lo que es el concepto de forma farmacéutica, vamos a decir que es la forma física que adopta el medicamento y es lo que va a permitir la llegada del principio activo al sitio de acción, o sea, lo que es la vehiculización del principio activo para llegar al órgano diana, digamos, a su sitio de acción. Obviamente que van a facilitar la administración del principio activo. Siempre esa forma farmacéutica se va a someter a las materias primas, o sea, principio activo y excipientes, a procesos físicoquímicos. Y esos procesos físicoquímicos u operaciones tecnológicas son lo que se denomina en su conjunto el proceso de fabricación o proceso de elaboración, lo que va a permitir la formación de esa forma farmacéutica final, ¿no?

Ahora, en esta cita hablé de las materias primas y un poco para definir también qué es la materia prima, es toda sustancia activa o inactiva empleada en la fabricación de un medicamento. Cuando hablamos de materia prima, podemos decir que hablamos del principio activo, porque el principio activo también es materia prima o sustancia que es inactiva. Por ejemplo, los excipientes también forman parte de este grupo, ¿no? de materia prima. La materia prima puede permanecer inalterada, puedo modificarla o puede desaparecer en el curso del proceso. Depende de a qué componente estemos hablando.

Ahora, en esta diapositiva ya aclaramos lo que fue la definición de formas farmacéuticas. Vamos a poder clasificar lo que son las formas farmacéuticas y las vamos a clasificar según sus características físicoquímicas: aquellas que son sólidas, como por ejemplo los comprimidos y las cápsulas; aquellas que son semisólidas, como puede ser las cremas y los ungüentos; y aquellas que son líquidas, por ejemplo, jarabes, soluciones inyectables, gotas orales.

Hay otras formas farmacéuticas que son quizás las menos frecuentes, pero no menos importantes, como pueden ser los polvos. Los polvos implica una mezcla íntima de fármacos o sustancias químicas que son secas, que están finamente divididas y que puede ser para uso interno o uso externo. Puede ser para uso oral, tópico, parenteral, porque puede ser a través de un vehículo apropiado y se tenga que hacer una reconstitución, digamos, en un líquido apropiado, ¿está?

Existen también otras formas farmacéuticas menos frecuentes como son los preparados vaginales, los óvulos, comprimidos vaginales, cápsulas, suspensiones, disoluciones, emulsiones vaginales. Existen varias presentaciones, son menos frecuentes, pero sí existen en el mercado. Hay que ver que los comprimidos vaginales en algunos casos pueden consumirse también por vía oral, como por ejemplo preparados de progesterona. Vamos a verlo. Eso en su caso en particular habría que fijarse bien a la hora de la indicación, ¿verdad? Pero en algunos casos se admite la preparación de la administración del comprimido por vía vaginal, pero también por vía oral. Las preparaciones líquidas, semisólidas o sólidas están destinadas a administrarse por la vía vaginal y el objetivo que tienen estas preparaciones es tener una acción local.

Después tenemos otras formas farmacéuticas que son los parches. Acá tenemos dos tipos: pueden ser los parches impregnados de principio activo, que normalmente están impregnados en un soporte, que puede ser una tela, puede ser una gasa o puede ser un papel. Y también por otro lado tenemos los parches transdérmicos que son preparaciones más flexibles. La ventaja grande que poseen los parches es que permiten ofrecer al paciente un nivel plasmático constante de principio activo y se evita lo que es el primer pasaje hepático. Por lo tanto, nos sorteamos esa fase que sabemos que puede influir mucho a veces la biodisponibilidad y condicionar la llegada del principio activo al sitio de acción. Lo que sí hay que tener en cuenta es que los parches tienen que ser aplicados sobre una piel intacta para poder lograr la liberación y difusión del principio activo a la circulación general atravesando lo que es la barrera cutánea, ¿está? Por lo tanto, si debo atravesar la barrera cutánea, la barrera cutánea, o sea, la piel, es un determinante grande de la absorción, de cómo se va a llevar a cabo la absorción de ese principio activo.

Aquí tenemos algunos ejemplos ilustrativos. Primero pusimos una pequeña foto para que puedan ver las capas de la piel y cómo se va a dar esa absorción a través de la piel y llegar a la circulación sistémica y cómo se puede a través de un apósito y a través de un parche. La figura de arriba es un apósito y la figura de abajo es un parche para que se vea más o menos cómo es que se da la difusión del principio activo y los tres pasos que deberían de cumplirse, que eso es educacional, debemos educar al paciente en cómo administrarse ese parche y los cuidados que debe tener en el uso del mismo.

Aquí tenemos otras formas farmacéuticas, por ejemplo, los supositorios que tienen una preparación en formato de bala, una preparación de unidosis, ¿no?, con formato de bala, están destinados exclusivamente a la vía rectal. Es importante aquí educar al paciente para no confundir, diferenciarlo con lo que puede llegar a ser un óvulo y diferenciarlo con un comprimido, porque estas preparaciones son de exclusiva acción en el recto, se deben de administrar por el recto, por la vía rectal. Puede tener una acción local o una acción sistémica, ¿está? Tienen excipientes que son la base que justamente en contacto con la temperatura corporal permiten su, digamos, perder la consistencia para justamente permitir la absorción del principio activo.

Luego tenemos las pastas que se caracterizan por una elevada proporción de sólidos y aquí diferenciamos lo que es una crema, lo que es un ungüento y lo que es un gel, que la diferencia radica en la cantidad de agua que tiene la formulación. Un ungüento es exento de agua. Una pomada contiene un poquito más de cantidad de agua, pero menos que una crema y una crema se caracteriza por tener un alto porcentaje de agua. Y el grado de absorción disminuye, digamos, de ungüento a crema. El ungüento permite una buena absorción del principio activo y va disminuyendo hasta llegar a la crema que acá por el alto contenido de agua quizás el grado de absorción se puede ver disminuido.

Y por último tenemos los anestésicos que requieren de un equipamiento especial para administración al paciente, por ejemplo, en una anestesia general.

Ahora nos referiremos a lo que serían las vías de administración en sí. Para que los fármacos se pongan en contacto con los tejidos y los órganos en los que deben actuar, obviamente tiene que atravesar piel y mucosas. Esa absorción puede ser inmediata, puede ser indirecta, ¿está? o debe producirse una ruptura del revestimiento, como por ejemplo pasa en un comprimido, para que se pueda dar la administración, la absorción efectivamente. En este cuadro simplemente les queremos remarcar lo que son las vías directas e indirectas para que tengan conocimiento. Esto lo pueden sacar de la bibliografía.

Vamos a hablar de ventajas y desventajas de las diferentes vías. Vamos a hablar de las que tienen más uso en la terapéutica.

La vía oral es la vía de administración más frecuente y a en este punto la velocidad de absorción está definida por la liposolubilidad y la ionización del fármaco. Es decir, si es más afín a las grasas o es más afín al agua. Por eso es la liposolubilidad o hidrofilicidad, respectivamente. En este caso, la liposolubilidad y la ionización del fármaco va a condicionar cómo este se absorba. Dentro de las ventajas es que obviamente es de muy fácil administración. A veces si el paciente está consciente y está activo, puede perfectamente administrarlo por sí solo. Es reversible en sobredosis. Sabemos que existen antídotos que permiten de alguna manera poder lograr la desintoxicación en algunos casos antes de sobredosis. Las desventajas que presenta es que es una vía lenta porque la patología digestiva puede afectar a su vez la absorción y eso por lo tanto puede a veces también enlentecer los resultados, las respuestas terapéuticas, las interacciones con alimentos, lesiones que puedan existir en la mucosa gástrica. Aquí sí tenemos el efecto de primer pasaje cuando este es muy importante, sobre todo cuando hay un gran metabolismo hepático, ¿está? Fármacos que puedan degradarse en medio ácido, también se ve condicionada la vía oral y el estado del paciente, vómitos, alteraciones en la deglución, esto puede condicionar que la vía oral se vuelva inefectiva y por supuesto necesita colaboración del paciente.

La vía sublingual es una vía también de fácil administración, es una vía rápida que también en este caso el paciente si está consciente y lúcido perfectamente puede administrárselo. Evita el efecto de primer pasaje hepático. En este caso sabemos que el sistema venoso de la boca drena en vena cava superior y por lo tanto no la vía porta. Eso evita el pasaje al hígado. Se da la zona sublingual es una zona irrigada, ricamente irrigada y es una y se da una rápida absorción por difusión pasiva al sistema sanguíneo, al sistema vía sistémica. Puede como desventaja producir un mal sabor en la boca. Eso genera a veces rechazo y falta de adherencia. O puede ocurrir también irritación por un uso continuado. Eso también se tiene que tener en cuenta a la hora de la indicación. Siempre no es menor considerar que la forma farmacéutica sea preparada para tal fin, ¿verdad?, que pueda ser preparada para administrarse por la vía sublingual. Tenemos que tener en cuenta la potencia, en este caso del principio activo, los miligramos que están contenidos en esa formulación que sea justamente adaptada para la administración sublingual, porque la absorción se da allí, no es necesario tener que tragar el comprimido para poder lograr el efecto. La absorción se da justamente debajo de la lengua.

En la preparación rectal tenemos una ventaja grande que es cuando en algunos niños cuando no se puede utilizar por vía oral o pacientes que están inconscientes o pacientes que están con vómitos recurrentes con una emesis bastante importante. Entonces esto puede ayudar a lograr la absorción por ese lugar. Hay fármacos que producen irritación a la mucosa gástrica. Entonces, el administrarlo por el recto puede facilitar este procedimiento, este, y que y optimizar la absorción. Y aquellos fármacos que se degradan en medio ácido o por enzimas digestivas evitan en forma parcial el primer paso hepático. Por lo tanto, eso puede llegar a ser una opción. Digo, el primer paso, este, evita de forma parcial porque la absorción en el recto puede ser un poco errática dependiendo de la zona del recto donde se absorba. Puede de alguna manera llegar a la vía porta en menor medida, por eso evita de forma parcial. Y justamente esto es lo que hace a la desventaja, ¿verdad?, que la absorción puede ser irregular y puede ser incompleta porque depende de la vascularización o del recto, pero además de la zona donde se dé la absorción de la formulación.

En el caso de la vía tópica, la vía tópica presenta como ventaja que evita el primer paso hepático. Las concentraciones plasmáticas en este caso no fluctúan. Permite interrumpir la absorción porque si no quiero recibir más la formulación, puedo retirar la crema, el ungüento, lo que haya colocado por vía tópica y además puede mejorar la adherencia al tratamiento. A veces esta vía de administración tiene como desventaja importante que la absorción es deficiente. A veces hay que considerar el vehículo que yo coloque en esa formulación para poder optimizar la absorción, porque es un poco lo que hablábamos cuando referimos a ungüento, a cremas y a geles. A veces el considerar un vehículo graso puede optimizar la absorción del principio activo y siempre las características de la piel donde yo lo vaya a colocar también condicionan la absorción. Una inflamación, un aumento de temperatura o una circulación sanguínea a nivel cutánea van a aumentar la absorción. Si hay mayor circulación en la zona donde lo estoy aplicando, va a aumentar la absorción. Si hay una inflamación o un aumento de temperatura, también va a aumentar la absorción de ese principio activo.

Por otro lado, tenemos la vía respiratoria, la vía inhalatoria. En este caso, la vía inhalatoria ofrece ciertas ventajas como ser una absorción rápida. La mucosa traqueal y la mucosa bronquial poseen una gran superficie de contacto, lo que permite que se optimice la absorción del principio activo. Hay una proximidad muy grande, es decir, entre la mucosa y los vasos pulmonares, están cerquita la mucosa y los vasos pulmonares, por lo tanto, eso permite el contacto inmediato y por lo tanto éxito en lo que es la absorción. Aquellos fármacos que están depositados en la mucosa al recibirlos por vía inhalatoria y depositarse en la mucosa tienen acción local. Entonces, a veces se mejora lo que es la superficie de contacto entre el fármaco y la mucosa, y la mucosa, por lo tanto, con el vaso pulmonar, pero tenemos que tener precaución que ese contacto con los vasos puede someter, exponer al paciente a efectos sistémicos. Por lo tanto, hay que tener en cuenta de que una vía inhalatoria no exime al paciente de absorción sistémica. Puede haber en ciertos aspectos absorción sistémica y de hecho muchas veces es el objetivo terapéutico. Administración de líquidos, los nebulizadores, o sea, la nebulización es sumamente óptima por esta vía y la administración a veces de sólidos en forma de aerosol, o sea, el sólido disperso en un gas permite justamente también que esos sólidos lleguen a la vía por vía inhalatoria a lo que es la mucosa y los vasos pulmonares.

Una de las desventajas que ofrece es la imposibilidad de regular la dosis, porque muchas veces sabemos que es un puff o una inhalación y entonces eso a veces condiciona un poco que el paciente lo esté administrando adecuadamente. La administración es incómoda porque a veces puede irritar la mucosa y eso condiciona muchísimo la adherencia. Al paciente le queda incómodo, le arde o de repente puede venir hasta un exceso de tos por la irritación de la mucosa y eso entorpece mucho y genera disconfort en el paciente, por lo tanto condiciona la adherencia. Y aquí es importantísimo educar al paciente y la importancia de que este cumpla con su tratamiento o buscar alternativas cuando se considere esto una imposibilidad grande.

Dentro de la vía parenteral. Aquí les pusimos una foto donde pueden ustedes ver las tres, las cuatro vías: intravenosa, intramuscular, intratecal y subcutánea. Aquí podemos la intratecal no está acá, está en la próxima diapositiva, pero la intramuscular, subcutánea, intravenosa, intradérmica, un poco intenta mostrar cómo es que colocamos la jeringa y cómo tiene que ir la aguja para justamente poder llegar al músculo, si es intramuscular, llegar a la dermis o a la epidermis, a la dermis si es subcutáneo o a la epidermis si es intradérmica, ¿está? Y a la endovenosa en realidad cuando es intravenosa, cuando tenemos que llegar a una vena.

¿Qué ventajas posee la vía intravenosa? Es una vía rápida, alcanza concentraciones altas en el sistema circulatorio muy rápidamente, de inmediato. Permite administrar grandes volúmenes de líquidos. Eso es muy bueno cuando a veces queremos actuar en situaciones de emergencia, ¿no? En situaciones donde no podemos esperar que haga efecto de repente una administración por vía oral. Hay algunas en algunas situaciones clínicas son las únicas vías de administración practicables. Si tenemos un paciente politraumatizado o un paciente inconsciente, muchas veces no podemos acceder por la vía oral o por otras vías y por lo tanto la vía intravenosa es sumamente útil y exitosa.

En este punto, la desventaja grande es que requiere un gran entrenamiento por el personal que lo administra, requiere trabajar en condiciones de asepsia cuando se va a preparar la formulación. Tiene un riesgo grande de flebitis o infecciones, justamente porque pueda existir una extravasación de líquidos o líquidos muy irritantes del sistema vascular. Entonces eso puede generar algún tipo de disconfort y no se pueden administrar sustancias oleosas ni suspensiones por el riesgo grande que puede haber de embolias. Eso obviamente se tiene que tener en cuenta a la hora de realizar una administración parenteral y es un riesgo a veces el accidente por errores de dosificación, porque sobre todo porque a veces esta vía se emplea en situaciones críticas, situaciones de emergencia y a veces puede llevar accidentes por error de medicación.

Hay otras vías, como les comenté, la subcutánea y la intramuscular. En general, la vía subcutánea, la intramuscular son más rápidas que la vía oral, pero es importante destacar que que sean más rápidas no implican mejor efectividad. La efectividad es la misma. Acá lo que se modifica es el tiempo para lograr el efecto terapéutico y depende, como les comenté, de un montón, de un sinnúmero de factores que pueden condicionar el momento en el que yo quiera el efecto. Son sí más lentas que la vía intravenosa. La velocidad de absorción va a depender de dos grandes factores: de factores fisiológicos como puede ser la irrigación sanguínea del sitio donde aplico la inyección y el lugar de la inyección. Y por otro lado de las características del propio preparado, si es una forma parcialmente insoluble, si es una forma oleosa, si es una forma más hidrofílica, siempre depende también de las características de la mezcla que estoy administrando en ese lugar de inyección.

Y por otro lado tenemos la administración intratecal, que es muy útil en la administración de los analgésicos, los analgésicos opiáceos, la analgesia de parto. Normalmente se aplica en el espacio subaracnoideo, como ustedes pueden ver en la imagen, vía punción lumbar, que es lo que permite lograr una anestesia loco regional. Eso también en las cesáreas, en la aplicación de la anestesia loco regional se hace por este mecanismo.

Hay combinaciones habituales que nosotros les citamos en esta tabla que nos pareció bastante útil para que ustedes puedan ver cómo la forma farmacéutica se combina con la vía de administración, por ejemplo, ibuprofeno que existe en comprimidos y la vía de administración sea oral; la nitroglicerina, comprimidos que se puedan aplicar por vía sublingual; salbutamol, aerosol que pueda aplicarse por vía inhalatoria. Acá simplemente lo que queremos nosotros es que ustedes vean la combinación habitual de lo que es una forma farmacéutica y la vía de administración y puedan separar ambos conceptos, lo que es forma farmacéutica y lo que es vía de administración. Y no se equivoquen al referirse a una u otra.

¿Qué importancia tiene la farmacocinética en este punto? Pero para poder entender la importancia que la farmacocinética presenta, tenemos que definir lo que es la farmacocinética, ¿está? La farmacocinética estudia todo el trayecto, el curso, por así decirlo, de las concentraciones y cantidades de los fármacos y de sus metabolitos en los líquidos biológicos, en los tejidos y en los órganos de excreción, así como también la relación con la respuesta farmacológica. Y por lo tanto, cuando se puede hacer estudio de ambos aspectos, se van a construir modelos que nos permitan interpretar estos datos. En otras palabras, podemos decir que es lo que el organismo le hace al fármaco, todas las barreras de alguna manera que va a tener que sortear ese fármaco para poder excretarse.

Entonces, para poder seleccionar una forma farmacéutica y una vía de administración, que es importantísimo, como verán que lo hicimos la salvedad a la hora de prescribir, hay dos, hay algunos aspectos que tenemos que tener en consideración. Va a depender de la situación clínica del paciente. Si yo tengo un paciente crítico, un paciente o un paciente ambulatorio, también depende del estado funcional del paciente, el estado de conciencia, si tiene trastorno de deglución o no, cómo está su función digestiva, la necesidad de un inicio de efecto. Como les dije, un paciente politraumatizado no puedo esperar que haga efecto dentro de 2 horas un analgésico, tengo que actuar en el momento. Entonces acá el efecto tiene que ser inmediato. Esos factores van a depender del paciente, pero hay factores que van a depender del medicamento en sí: el fármaco y la dosis que se va a administrar, las formas farmacéuticas que están disponibles en el mercado, la versatilidad de la vía para administrar y la biodisponibilidad del principio activo. Todas esas cosas, los aspectos tanto del paciente como del medicamento son fundamentales que el clínico tenga en cuenta a la hora de prescribir.

Aquí les pusimos algunas gráficas que nos parecieron oportunas para que ustedes vean los perfiles de absorción en estas gráficas de concentración versus tiempo, los perfiles de absorción de las distintas formas farmacéuticas y por lo tanto las vías de administración. Como ustedes verán a modo de ejemplo, una vía de administración intravenosa obtiene su concentración máxima en el momento que yo apliqué el fármaco, ¿verdad? Porque cuando aplico la formulación, toda la formulación la aplico en vena, por lo tanto ahí se da la concentración máxima y luego va disminuyendo al empezar a tomar contacto el principio activo con sus órganos diana, con los tejidos donde va a ejercer su efecto y luego se va eliminando, ¿verdad? Y por supuesto la administración oral que requiere una absorción, un pico máximo y luego una disminución, lo mismo con cápsulas, comprimidos, en fin. Y aquí las formas, las vías de administración que tienen un perfil muy similar.

Por último, algo que nos parece sumamente importante, es decir, todo esto que vimos, ¿qué importancia tiene en la clínica? Y acá cobra un rol muy importante lo que es la farmacocinética clínica, porque la farmacocinética clínica, que ya definimos un poquito el tema de la farmacocinética y resumimos en aquel aspecto que hace que todo lo que el organismo le puede llegar a hacer al fármaco. La farmacocinética clínica va a definir el régimen posológico, el régimen de dosificación que yo vaya a establecer con el paciente, la dosis que yo vaya a administrar, el intervalo posológico y la duración del tratamiento. Esos aspectos: dosis, intervalo y duración, ese régimen de dosificación va a optimizar la terapéutica, va a optimizar el tratamiento y va a lograr una mayor efectividad y relación beneficio-riesgo en ese paciente.

Hay dos aspectos que para que el acto terapéutico tenga éxito y cubra con siempre favoreciéndose lo que es el uso racional del medicamento, o sea, para que el acto terapéutico sea llevado a cabo con racionalidad. Es preciso que en toda prescripción se tengan en cuenta dos aspectos fundamentales. Primero que nada, si el fármaco entra bien en el paciente, penetra bien ese fármaco en el paciente, ahí tengo que tener en cuenta las propiedades farmacotécnicas del fármaco, la fórmula que este presenta y cómo lo voy a estar administrando, qué vía de elección voy a estar eligiendo para poder lograr que este llegue al sitio de acción. Y por supuesto la capacidad que tenga ese paciente para cumplir una orden prescriptiva. Es decir, si el paciente puede tomar el comprimido, elijo la vía oral. ¿Puede el paciente está inconsciente, está en shock o cualquier condición terapéutica que lo inhabilite para él llevar órdenes prescriptivas? Bueno, tengo que buscar aquellas vías de administración que, por supuesto, logren cumplir con la condición clínica de ese paciente en esa situación.

Y por otro lado tener en cuenta si el fármaco llega bien a la zona de acción, porque una cosa es que entre al paciente y otra cosa es que atraviese tejidos y llegue a su zona de acción. Y esa pregunta está íntimamente relacionada con la farmacocinética y por lo tanto en ese punto tenemos que tener en cuenta cómo el fármaco se absorbe, cómo se distribuye, cómo se metaboliza y cómo se elimina en ese paciente particular. Y entender que no siempre la falla terapéutica es debido a la elección de un fármaco erróneo. A veces hay características del propio paciente que no permiten concentraciones suficientes en plasma y a su vez también el tiempo de tratamiento. Yo dejé que este sea el correcto para lograr la acción terapéutica. O sea, es tan importante cómo ese fármaco va a llegar: absorción, distribución, metabolismo y eliminación. Pero a veces la falla terapéutica no es por el error del fármaco, es porque las características del paciente no lograron permitir una concentración en plasma adecuada o el tiempo de tratamiento no fue el adecuado.

¿Y en qué situaciones clínicas se puede ver afectado por influencia del tipo de paciente que estoy tratando? Bueno, por ejemplo, un paciente que tengo en la unidad de cuidados intensivos, ahí la vía oral no es una vía de elección, sobre todo si el paciente está inconsciente. El estado hemodinámico del paciente condiciona muchísimo la absorción de los fármacos, la presencia de una vía central. Si el paciente está intubado, la vía oral ahí a veces en la unidad de cuidados intensivos la vía oral a veces es aceptable porque el paciente está medianamente consciente, pero en otros casos como el paciente intubado no lo voy a poder elegir la vía oral. Incluso aquellos fármacos por vía parenteral y si el paciente tiene está intubado, tiene una sonda nasogástrica, poder acceder a través de la sonda nasogástrica si la forma farmacéutica lo permite. El paciente está crítico, está traumatizado. Obviamente que la vía oral ahí es la menos frecuente. La forma farmacéutica tiene que asegurar en el paciente crítico, en el paciente traumatizado, un inicio rápido. Un paciente que está convulsionando, un paciente que está haciendo un shock anafiláctico, un paciente que está haciendo un infarto, un paciente que está politraumatizado. O sea, tenemos que tener todas esas condiciones clínicas presentes a la hora de asegurar la elección de la forma farmacéutica y cómo la voy a administrar. Y por supuesto funciones alteradas que tengan que ver en ese paciente, si tiene una filtración glomerular alterada, una función hepática alterada que esté disminuida.

Por ejemplo, el adulto mayor aquí cobra especial atención porque, por ejemplo, en el paciente adulto, en el paciente mayor, en el paciente anciano, ya de por sí la función renal se encuentra disminuida. Entonces eso es una situación clínica a considerar. Y hay situaciones fisiológicas que también colocan al paciente y lo posicionan en una situación en la que la forma farmacéutica y la vía de administración también me condicionan. Por ejemplo, fármacos que no sean teratogénicos en el embarazo. A su vez, hay situaciones clínicas en el embarazo, particularmente alteraciones farmacocinéticas como la disminución del vaciamiento gástrico, el aumento del pH y el aumento de la producción de moco, por ejemplo, que eso también son alteraciones farmacocinéticas que pueden condicionar cómo ese fármaco es absorbido y por lo tanto qué vía voy a elegir de administración. Ahí tengo que tener en cuenta siempre el balance de riesgo, el balance beneficio-riesgo. El embarazo es una situación que tenemos que empezar a pensar en la embarazada y en el feto, en el bebé que se está gestando, que todo lo que entra a la madre también puede llegar potencialmente a atravesar placenta. La lactancia, el pasaje a la leche materna también es una situación fisiológica que condiciona la absorción o cómo vaya a administrar, más que la absorción, el cómo voy a administrar los fármacos.

El adulto mayor, algo referimos a la transparencia anterior, pero hacemos de nuevo énfasis ahora. El ajuste siempre por función renal y hepática. Repito, el adulto mayor tiene una función renal disminuida por el deterioro, digamos. A veces deshidratación, alteraciones de la motilidad gastrointestinal. El paciente, el adulto mayor, tiene de por sí ya una clorhidria, es decir, ya de por sí una disminución de la secreción ácida del estómago y por lo tanto un aumento de pH. Hay el adulto mayor también es más resistente a tomar agua y es más factible que se deshidrate. Él a veces no percibe las diferencias entre calor, frío y muchas veces, sobre todo en verano se da la deshidratación y eso es una causa de hipovolemia. Entonces tenemos que evitar llegar a esa situación clínica. El adulto mayor tiene más problemas en lo que es la adherencia, los olvidos. Hay comorbilidades, presentan la mayoría polifarmacia, es decir, la administración de múltiples fármacos y eso también es una situación fisiológica que condiciona lo que es el tipo de elección que yo vaya a hacer en la vía de administración y la forma farmacéutica, por supuesto.

Y por último, la población pediátrica. El niño, la población pediátrica no son adultos pequeños, son otra situación fisiológica donde la forma farmacéutica, la dosis tiene que ser adaptada a esta población en particular, normalmente se calcula por peso, ¿está? La farmacocinética es diferente a la del adulto, tiene distintos estadíos, momentos en que a veces por inmadurez se da disminución de repente de la eliminación y después a los 5 años recién se da la maduración completa a nivel renal. Entonces esos aspectos tenemos que tener en cuenta en el niño, ¿está? Este, además, si voy a elegir una vía parenteral, el niño tiene menos masa muscular, por lo tanto, eso también condiciona la llegada del principio activo, cómo va a llegar a circulación sistémica. Además, que la población pediátrica tiene un espectro más acotado de fármacos. No tengo tanta disponibilidad como tengo en la población adulta. Entonces, hay determinadas situaciones clínicas en el niño que solamente puede usar determinados fármacos en situaciones agudas, ¿está? En cada uno de estos aspectos no puedo olvidar el factor dietético. Dietas hipocalóricas en el adulto mayor, por ejemplo, dietas hiperproteicas en otras situaciones, son el tipo de dieta que el paciente sigue condiciona también o lo coloca en una situación fisiológica que puede afectar la absorción o la forma en la que llega el principio activo o la biodisponibilidad del principio activo en la vía sistémica.

En suma, ¿qué tres aspectos importantes tenemos que tener a partir de esta presentación, a partir de esta charla, de esta clase? Primero que nada, las formas farmacéuticas, no olvidarnos de este concepto, son la disposición física en la que se combina el principio activo y los excipientes para poder facilitar la forma en la que administro el principio, el medicamento, ¿verdad? La forma que administro el principio activo y el principio activo incluido en ese medicamento, la estabilidad y la seguridad del medicamento, ¿sí? O sea, es la disposición física que va a permitir cómo se combinan de alguna manera ese principio activo y excipientes para facilitar administración, estabilidad y seguridad del medicamento.

Por otro lado, la vía de administración que va a determinar cómo ese fármaco entra al organismo y por lo tanto condicionan absorción, velocidad de acción, ventajas y limitaciones, que fue lo que ya hablamos.

Y por último, ambos elementos, forma farmacéutica y vía de administración son clave cuando el clínico, el médico, va a seleccionar un medicamento, sobre todo en situaciones especiales, la situación clínica particular de ese paciente, qué características posee este paciente, qué propiedades farmacocinéticas se van a ver afectadas en juego y el objetivo terapéutico para siempre optimizar eficacia y seguridad.

Aquí les citamos la bibliografía de donde fueron sacadas algunas definiciones y algunos conceptos que si quieren profundizar en alguno de ellos, por supuesto que estamos a las órdenes para aclarar dudas en caso que hayan quedado y puedan consultar en caso que quieran profundizar.

Muchísimas gracias por su atención. Aquí tienen la página de internet donde pueden ver toda la información relativa al departamento, así como material para los distintos cursos. Muchas gracias. Y estamos a las órdenes.