T2 CTBMF - Módulo 14 - 22/11/2023

Bom dia, pessoal, tudo bem aí? Bom dia, Valter. Beleza, beleza. Bom, professor, bom dia. Tô com a voz meio ruim, mas vamos lá. A gripezinha aqui.

A gente vai falar um pouco de organização, tá, em método de diagnóstico e de planejamento para cirurgia ortognática, tá bom? Não adianta a gente [Música] eh, executar cirurgia ainá e e obter grandes resultados se você não tem uma metodologia protocolada, tá legal?

Então, a gente sabe que a Odontologia, que a medicina, enfim, que tudo na vida é a base de protocolo, tá? E com o passar do tempo, a gente vai colocando coisa e tirando coisa do nosso protocolo até a gente deixar ele da maneira mais simples possível e a gente consiga atingir bons resultados. Então, não adianta você sofisticar muito porque você começa a ter uma chance muito grande de errar, tá? Então, a gente deixa sofisticado, muito complicado, a gente erra. Então, a maneira mais simples, gente, de ter resultados satisfatórios é fazendo um método simples, tá? E isso a gente foi aprendendo nesses quase 30 anos aí, tá, executando esse tipo de cirurgia.

Então, vamos lá. Ver que não está passando.

Foi bom esse hospital aí, só pouquíssimos de vocês pisaram, né? Hã, enfim, é o Hospital Geral do Pirajussara, é o hospital público aí que o que a gente abre pro curso. Vocês precisam estar mais presentes lá, né? Porque vocês vão se defrontar aí com as intercorrências cirúrgicas da vida e, se vocês não tiverem uma vivência hospitalar – e a gente fala que o curso dá essa vivência tanto no hospital privado como no hospital público –, você vai estar em situação desfavorável e vai ter que chamar um bucomaxilo ou então um médico para poder te ajudar a resolver o problema, sendo que, se você tiver vivência hospitalar, você resolve esse problema de uma maneira correta, tá bom?

Então, a gente precisa ver isso. Vocês precisam estar mais presentes, mas cada um sabe das suas responsabilidades, né, pessoal? Cada um sabe o que tem que ser feito aí na vidinha de vocês.

Então, o objetivo dessa aula, cara, é a gente limitar as complicações dos tratamentos e obter melhor resultado, é simplificar o método, tá legal? A gente sabe que as possibilidades de tratamento para os pacientes deformidade dentofacial é... Eh, peraí, deixa eu só fechar esse negócio aqui que está me atrapalhando.

As possibilidades de tratamento são três possibilidades. Primeiro, a gente pega uma criança com crescimento desfavorável e, através da ortopedia facial, a gente consegue movimentar os segmentos esqueletais, eh, beneficiando o crescimento facial desse paciente. Ok? Muitas vezes, na modificação, né, nessa fase infantil, né, pediátrica, a gente também consegue, muitas vezes, não tirar o paciente da deformidade dentofacial, mas a gente consegue minimizar a deformidade, beleza?

O segundo método, que é o mais perigoso deles, é a camuflagem dentária, tá? O paciente, ele vem com uma deformidade dentofacial e, por algum motivo, o ortodontista, ele olha só a boca do paciente e ele planeja coordenar aquelas arcadas sem se preocupar com respiração e com estética facial, com vários itens aí, vários objetivos. Então, ele ele quer engrenar, coordenar as arcadas independente da inclinação que ele venha deixar esses dentes, beleza?

Então, ele faz isso. Ou então, a gente pega um caso onde o paciente tem uma deformidade muito pequena, tá legal? Mas muito pequena, e um tratamento compensatório pode ser uma opção, beleza? Você não vai incomodar tanto o paciente, não vai ter comprometimento de vias aéreas respiratórias e estética. A gente pode indicar camuflagem dentária ortodôntica, tá legal?

E o terceiro possibilidade de tratamento, logicamente, é o reposicionamento esqueletal nas arcadas superior e inferior, né, maxila, mandíbula e mento também, beleza? Então, a gente tem que entender que essas são as possibilidades, tá, de tratamento dos pacientes com deformidade facial.

A gente vai seguir o protocolo de um cirurgião chamado [nome omitido, likely a pause or sound] e que está aposentado, inclusive. E ele ele dividiu isso. Ele tem um livro muito legal que eu já passei para vocês, não sei se vocês compraram, enfim. Vamos, diz ele, divide por grupo: grupo um de ortodontia, grupo dois de compensação e e e e e manipulação de crescimento facial, e o grupo três, que é o tratamento ortodôntico cirúrgico, legal?

Isso é importante a gente ter ideia de segmentar os pacientes. A gente sabe que, quando a gente vai ver um paciente com deformidade dentofacial, a gente não se prende só nos dentes do paciente, nas arcadas dentárias. A gente olha o conjunto inteiro, principalmente vocês aí que fazem harmonização orofacial. Vocês olham a face do paciente, vocês estão lendo a face do paciente. Vocês conseguem entender o que que ele precisa, não só de estética, mas como vocês são dentistas também, de função. E a gente sabe que a gente fecha os três principais tópicos de objetivo da cirurgia cinética, que é respiração, coordenação de arcada para funcionabilidade e também estética facial, tá bom?

Então, a gente vai... Qual que é a pergunta do ortodontista? Essa oclusão, ou do cirurgião, essa oclusão pode ser resolvida com ortodontia? Cara, na boa, essa é uma pergunta errada. Todos os critérios de sucesso podem ser alcançados com ortodontia? Essa é a pergunta correta. Se você limitar o teu, o a tua visão só para as arcadas, ou seja, só limitando no tratamento ortodôntico, vocês vão cair em erro.

Então, é um volume muito grande de pacientes que chega na minha mão, beleza, com compensações grotescas. É impossível, né, que o ortodontista não viu que o paciente tinha uma deformidade de grande monta onde onde ele apresenta comprometimento respiratório. Então, tá. Então, é isso. A gente olha o paciente, a gente não vai ver mais as arcadas, a gente [vê] a face do paciente como um todo, beleza? Tranquilo.

Oclusão Classe 1 canino molar é diferente de harmonização, de harmonia facial, certo? Não adianta eu ter uma oclusão encaixada sem harmonização facial, estética facial, beleza? Não dá. Então, o tratamento, ele é completo, por isso que a gente lê a face do paciente, tranquilo?

Vamos lá. Olha aí os critérios para sucesso da cirurgia ainá. Primeiro, a gente ter articulação saudável, né? Não adianta você executar qualquer tipo de tratamento de reabilitação com implantes, com prótese, enfim, com cirurgia ortognática, um tratamento ortodôntico, se as ATMs não estiverem saudáveis, tá? Está até errado aqui, né? Agora que eu estou vendo que está escrito errada essa, mas enfim.

Estão me escutando aí? Tudo certo?

Sim, tudo certo.

Beleza, perfeito.

Como é que vocês avaliam o paciente com problema na articulação temporomandibular? Vocês avaliam esse paciente? Quem quem faz ainda o tratamento odontológico? Vocês vão fazer implante, vocês não avaliam? Avaliam? Deixa quieto. Paciente, se tem queixa, não trata, passa batido. Que que vocês fazem?

Entendi. Vocês não fazem nada.

Professor, a maioria que faz ROF, eu acho que não segue muito por essa área, não.

Não interessa, vocês têm que saber, né? Vocês têm que... Vocês podem fazer só ROF, mas vocês não fizeram Odontologia? Eu, na minha, tem já fazia. Ninguém sabe qual movimento que a ATM faz?

Sim. Qual que é o movimento? Faz translação, faz rotação.

Rotação. Galera, esse é o grande problema. Se vocês ficarem focados, vocês têm que vir para cá, entender que não é só ROF, não, tá bom? Não é só ROF, não. Vocês têm que entender que tem um complemento aí. Então, a ATM tem que ser tratada, tá bom? Vocês têm obrigação, por serem cirurgiões bucomaxilofaciais, de fazer diagnósticos de articulação temporomandibular, de DTM, distúrbio da articulação temporomandibular, tá?

Esse é um critério. Se o paciente não tiver com articulação saudável, não dá para ele ir para cirurgia ortognática e não dá para ele fazer tratamento ortodôntico, beleza? Tem que se... Tem que se estabilizar, porque eu falo para vocês que as articulações, elas são a base do tratamento ortodôntico cirúrgico. Se não tiver em ordem, a gente tem instabilidade, tá? E aí a gente tem modificações da nossa mordida, ok?

Outro critério, esse vocês dominam aí: harmonia facial, estética, tá? Não adianta a gente executar a cirurgia ortognática e não deixar o paciente com uma face harmônica. A pior coisa que tem no mundo é aquilo que eu já contei, aquela historinha para vocês do "Monkey Face", né? O paciente faz cirurgia ortognática, você olha pro paciente, você sabe que ele fez cirurgia ortognática porque os movimentos foram feitos de uma maneira pesada, não foi planejado. O paciente fica com uma face, uma expressão muito carregada, tá legal? Então, tem que ter esse equilíbrio, beleza?

Oclusão funcional: os dentes bem inseridos nos seus respectivos alvéolos, no eixo correto. Em consequência, você tem uma oclusão funcional, você vai ter uma saúde periodontal, eu vou ter estabilidade, beleza? Não vão ter movimentação, vou ter sucesso porque eu vou ampliar minhas vias aéreas respiratórias e, logicamente, eu vou atingir as expectativas do paciente, tá, que geralmente está relacionado com estética. Expectativa do paciente: você pode deixar ele respirando bem, você pode deixar ele com uma oclusão ok, mas se ele não tiver com estética harmônica, ele vai se queixar. E a gente vai falar que a gente falou no tratamento perfeito.

Qual que é o exame que a gente pede, hein, para avaliação da articulação temporomandibular? Se esse paciente tem, por exemplo, um estalo, uma creptação, qual uma...?

Você pode pedir uma tomografia.

Sim, se você quer ver alguma reabsorção, né, no côndilo ou algum alguma patologia aí de ordem tumoral, beleza? Qual outro exame?

Quando é creptação assim, o melhor é ressonância, né?

A ressonância magnética, ela vai servir justamente, eh, para a gente ver a posição dos meniscos de tecido mole, correto? Perfeito. Que mais?

Se eu tenho um crescimento exagerado, a mandíbula desvia toda para a esquerda porque o côndilo direito está em crescimento muito mais rápido. Uma análise cefalométrica...

Espero.

Oi? Uma análise cefalométrica na ATM? Não.

Ah, desculpa, Professor, eu viajei agora.

A panorâmica você consegue ver, né? Daí a panorâmica, ela vai te dar uma limitação, mas ela te dá informação, sim, um contorno do côndilo. Mas qual que é o outro exame para a gente ver se tem um crescimento exacerbado ósseo aí no côndilo? Aquele RX de perfil?

Eu entendi. Aquele RX de perfil? Não. O exame é a cintilografia, legal? A gente a gente vê se tem atividade celular naquela região. Muitas vezes, eu pego um paciente com uma deformidade dentofacial onde ele tem um laterognatismo importantíssimo, né? Mandíbula totalmente desviada. Eu vou na panorâmica, como vocês falaram, eu vejo que o côndilo é direito, está muito maior que o esquerdo, e essa mandíbula vem desviando todo pro lado esquerdo porque aquele côndilo vai crescendo. Eu tenho uma um aumento no nosso ramo ascendente direito e aí eu preciso saber se aquilo é um tumor, se tem atividade celular. Eu peço esse exame para paciente que é cintilografia. Vocês vão ter mais isso aí em aula mais para frente, legal?

Quando o paciente sentar na cadeira de vocês, que que vocês fazem em primeiro lugar? Não pergunta qual que a queixa? Sim ou não?

Queixa principal sempre, né?

Sempre pergunta queixa principal do paciente, tá bom?

Vamos lá. Complicações etiológicas: correção da mordida isoladamente. Isso é... Isso é tragédia, catástrofe, tá? Catástrofe ou falha de um daqueles sete critérios que a gente apresentou, perfeito? Se falhar um desses aqui também, a gente vai ter sucesso.

Um grande, um grande problema que a gente vê na Odontologia é o diagnóstico e tratamento desorganizado, pessoal. Não se cria uma metodologia, uma ficha de anamnese, uma ficha de exame clínico, uma ficha para anotar os procedimentos, uma ficha de planejamento. Então, quando a gente não tem isso, a gente acaba esquecendo essas informações que a face apresenta para a gente e aí a gente cai em erro. Por isso que é importante, e é uma dica para vocês, vocês protocolarem todos os passos: exame clínico, exame físico e planejamento. O que que você vai fazer na hora? Quais são as limitações, né? Qual foi a conduta tomada? Anota que tipo de material usou, deixa tudo anotado lá, tá legal?

Diagnóstico é importantíssimo. Para a gente ter diagnóstico, a gente tem que, muitas vezes, além do nosso exame físico, a gente tem que que ter os nossos exames complementares, tá bom?

Aqui eu botei uma sequência. Espera um pouquinho, pessoal. Aqui a gente tem uma sequência organizada. Então, a primeira coisa: exame clínico completo do paciente, tá bom? Muito importante, tá? Desde o exame da anamnese até o exame físico, tudo isso é anotado. Anotem todos os detalhes: se esse paciente fuma, se esse paciente tem problema cardíaco, se ele tem problema de coagulação, se alguma vez ele apresentou algum distúrbio de articulação. Isso tudo tem que estar super anotado para vocês que fazem procedimento cirúrgico, tá legal? Não pode negligenciar isso nunca, porque vocês vão acabar caindo em armadilha no transoperatório ou apresentar um pós-operatório estranho com complicações. E aí bate o desespero na porta, entendeu?

E quando eu fui ver, pegou esse paciente pelo Instagram, veio operar em São Paulo, alguém fez a captação desse paciente para vocês. Não foi feito um exame clínico. Esse paciente é portador de diabete, entendeu? Ele estava descompensado. Você operou esse paciente e ele fez infecção. E aí deu deiscência e começou o samba. Então, é muito importante o exame clínico do paciente, beleza? Essas informações estejam lá.

Questionário de motivação: é a gente saber se o paciente quer operar ou não, né? Porque tem muito paciente que vem porque o alguém fala. Então, é muito importante a gente ver se a motivação do paciente é interna ou externa. Se é uma motivação interna, o cara quer vir, ele quer resolver. Se é porque alguém falou, cuidado com esse tipo de paciente, tá?

Análise facial é onde é a parte mais importante, né? Onde a gente vai ler a face do paciente e vai anotar todos os detalhes. Todo mundo tem ficha de análise facial aí que fazem? Vocês não fazem harmonização? Vocês anotam esses detalhes? Tem uma ficha protocolada? Sim ou não?

Sim.

Perfeito, pessoal. Não dá para ser no olhômetro, beleza? Não tem como ser no olhômetro. A gente tem que anotar porque a gente esquece, tá?

Exame dental: vê se o paciente tem excelentes condições dentárias para submeter esse paciente a cirurgia ortognática. Se ele tem um problema periodontal, se ele tem cárie, se ele tem... Não tem como você executar a cirurgia, né, num paciente desse antes de um tratamento, numa adequação bucal, perfeito? Então, a gente vai avaliar todos esses detalhes. Você tem siso onde eu vou fazer osteotomia, né, para não precisar fazer na hora da cirurgia, aumentar o risco de você ter uma fratura desfavorável na mandíbula ou na maxila, enfim, um exame dental completo.

A avaliação das articulações temporomandibulares, tá bom? Para ver se esse paciente tem dor, tem estalo, tem creptação, tem desvio de defesa quando abre a boca ou não, enfim. A gente fica, a gente observa todos esses detalhes para não comprometer nossos critérios de sucesso da cirurgia ortognática.

Avaliação de vias aéreas respiratórias. A avaliação da cefalometria para quem quer usar, né? A cefalometria dá várias informações sobre a respiração. Já falei para vocês: se você pega um paciente com padrão facial Classe II, maxila para trás, mandíbula para trás, mento para trás, não faz harmonização. Esse paciente ronca. Não faz harmonização desse paciente, não carrega o paciente com produto. Tem indicação. Vocês vão tirar o paciente numa possibilidade. Hoje ele é jovem, ele aceita isso, mas amanhã ele pode ser, ele pode ter que ser submetido a uma cirurgia se vocês fazem esse tratamento estético agora, vocês comprometem lá na frente, tá bom?

E a avaliação da cirurgia de modelo, perfeito.

Vamos lá. Aqui, olha esse quadro, ele é muito legal, tá? Porque ele fecha bem o que a cirurgia ortognática precisa avaliar: história do paciente, queixa principal, chief concerns, enfim, história médica, história dental do paciente, tudo aquilo que a gente viu. É história ortodôntica do paciente, história da articulação temporomandibular (ATM), beleza? Anoto tudo isso. Isso está protocolado. Só que às vezes é um saco anotar, né? Criem fichas. Hoje vocês têm os prontuários eletrônicos, tá? Vocês podem montar ficha de exame clínico, de anamnese, avaliação pré-operatória, pós-operatória. Isso fica protocolado, tá bom? Fica. Está muito mais fácil hoje.

Exame da musculatura facial, dos músculos da mastigação, né? O exame clínico e da articulação temporomandibular. Uma avaliação frontal e de perfil da face e uma avaliação intraoral. Olho tudo lá. E aí eu peço os exames complementares, né, que são as radiografias, as tomografias, as ressonâncias, fotografias, modelos, tá? Ponho isso num caldeirão e segmentam três partes: ATM, face e dentição, tá? Faço um estudo de todos esses detalhes que não é complexo, porque eu falei para vocês que o nosso protocolo é simplificado para a gente não ficar caindo em erro, né? Faço isso e direciono um plano de tratamento, perfeito?

Alguém tem alguma coisa a considerar frente a esse slide? Alguém faria diferente? Ninguém faria diferente? Não é? Está levando ao diagnóstico isso aí para depois montar o plano de tratamento.

Isso, exatamente.

Então, hoje é assim: vai fazer um procedimento no paciente, né? A gente pede todos os exames pertinentes. Não economizem nisso que vocês podem cair em armadilha, tá legal?

Bora. Cronograma do tratamento ortodôntico cirúrgico. Depois que a gente fechou o o plano de tratamento, né, a gente monta o aparelho ortodôntico, a gente pede para o ortodontista montar, a gente define o que que a gente quer nesse tratamento ortodôntico, beleza? Quem fala isso é o cirurgião, já falei para vocês, tá?

Inicia-se esse tratamento, esse preparo ortodôntico pré-cirúrgico, que ele varia aí de seis a 12 meses. Fica na mão do ortodontista. O cirurgião acompanha esse tratamento. Cada três meses, chama com modelos para a gente ver as modificações e algumas vezes com telerradiografia para a gente ver inclinação de incisivo central superior inferior. Se lá na frente, se lá atrás na montagem do aparelho, na no meu plano de tratamento, eu vi que o paciente tem siso, eu peço para remover os sisos porque ele tem que ter... Não tem que... Essa cirurgia tem que ser realizada de seis a nove meses antes da cirurgia ortognática, tá? Perfeito.

Paciente está pronto para cirurgia ortognática. Ele veio, avaliei os modelos, coordenei as arcadas, vai para cirurgia, executa a cirurgia ortognática.

Professor, o siso que o senhor falou que tem que tirar de seis a nove meses de uma ortognática, é... Tá, mas qual o fundamento assim desse tempo?

Vou te explicar. Ah, porque tem que... Tem que cicatrizar o osso, porque a minha broca, a minha serra, quando eu vou fazer osteotomia na maxila e na mandíbula para segmentar, para segmentar a parte óssea, passa na região do siso. Preciso mudar o design, aí eu tenho risco de ter uma fratura desfavorável, beleza?

Beleza. Algumas vezes, esses pacientes chegam prontos para a cirurgia ortognática com o siso lá na região. Eu faço uma avaliação para ver se dá para executar a cirurgia ortognática e remover o siso junto com a cirurgia ortognática. Na maioria das vezes, dá, tá legal? Na mão de quem tem um pouco mais de habilidade, dá, sim. E numa minoria, não dá. Aí eu tenho que pedir para o processo da cirurgia: "Você está pronto, mas você vai ter que aguardar, você vai ter que tirar o siso e vai ter que esperar seis meses", tá bom? Por isso que, quando esse paciente chega para a gente para fazer o planejamento ortodôntico, tem siso, pede para tirar imediatamente. Fechou.

Operou, fez a cirurgia ortognática, uma cirurgia que demora três horas, maxila, mento, um pouquinho mais, um pouquinho menos, tá? A gente acompanha esse paciente de 30 a 60 dias usando a troca dos elásticos, tudo. Vamos ver se como é que está, como é que ele está evoluindo, se a oclusão está estável, se a gente remove o elástico, ele abre e fecha a boca como a gente planejou. Vê como é que estão as vias aéreas respiratórias. Paciente está bem. Deu dois, deu dois meses, de de um a dois meses, mando ele para o ortodontista. O ortodontista vai fazer um refinamento ortodôntico desse paciente, tá bom? Que deve demorar uns seis meses, legal? Depois de seis meses, ele remove o aparelho e entra na fase de retenção ortodôntica, de contenção. Essa é o cronograma da cirurgia ortognática, do tratamento para cirurgia ortognática, tá?

Vamos lá, pessoal. Aparelho ortodôntico. Tem ortodontista na sala aí? Não. Só tem ROF, ROF. Não.

Eu.

É? Eu já fui orto, hoje eu sou ROF, ROF.

Hoje você é ROF, ROF.

É. Mas você manja de orto, você preparava caso para cirurgia caminate?

Não. Eu até falei na aula passada, do módulo passado, que aconteceu de chegar para mim e... E aí eu encaminhava, né, pro bucomaxilo. Aí o bucomaxilo falava que eu tinha que fazer o planejamento, mas eu não tinha nem experiência para isso. Aí eu e ele não... Eu mandava para ele, eu falei: "Não, fala o que você quer que eu faça que eu faço". Enfim, chegou num acordo, aí ele falou que eu tinha que mandar para ele um planejamento, mas sem que ele, na minha concepção, né, que ele que tinha feito o planejamento. Aí eu virei para essa paciente e falei: "Olha, porque ela queria fazer com esse cirurgião bucomaxilo, ela queria porque alguém já tinha feito aí e eu atendi o irmão dela de orto e ela veio de indicação, né?" Aí eu falei, falou: "Olha, infelizmente eu não vou poder pegar o seu caso". E aí indiquei para outro colega, só para poder indicar mesmo, mas também não sabia nem se a colega fazia, entendeu?

Você está certo. Quem indica o tratamento ortodôntico é o cirurgião, tá bom? Você está certo. Você... Você ficou tão decepcionada com esse cara que se largou e foi ser ROF?

Exatamente.

Pessoal, olha só, em maio tem a super aula aí, tá, do INRO. Todo mundo já participou dessa super aula aí dos ROFers?

Não, eu não.

Então, vocês se organizem aí para... Porque eu vou estar desenvolvendo um tema lá, quero ver todos os alunos lá, tá? Vamos embora, tá?

Ok. Olha só, esse cara aí que é famosão, Norman Bates, ele definiu os planos de tratamento, eh, da cirurgia ortognática. E a gente sabe que existem três eixos: o eixo Y, o eixo X e o eixo Z. São os movimentos que eu consigo fazer nos maxilares para para corrigir as deformidades dentofaciais. Antigamente, isso era muito difícil de corrigir porque a cirurgia ela não era virtual, a cirurgia, o planejamento não era virtual. O planejamento era em cima de articuladores. Então, a gente tinha muita dificuldade, mas hoje em dia a gente só usa o planejamento virtual. Isso facilitou muito a nossa vida, tá legal?

Ele é baseado meio que na na nos critérios aeroespaciais. Então, a gente vê aí o jato, né? É mais ou menos o que a gente aplica na face. Se que alguém tiver interesse, né, pesquisa um pouquinho, segue esse ortodontista William Proffit, que tem bastante coisa publicada aí de cirurgia ortognática com ortodontia. São esses movimentos.

Quem já entrou em cirurgia ortognática comigo? Ninguém?

Eu já.

Legal. Beleza. Mariana, quem já entrou em comigo também, acompanhou uma ortognática?

Já entrei, já.

Beleza. Quanto tempo vocês estão fazendo curso? Um ano e pouco, né? Um ano, um ano e pouquinho, um ano e... Vocês não acham que vocês estão muito ausentes do hospital, não?

Uh.

Mas enfim, é com vocês. Vamos embora.

Para a gente praticar um um procedimento cirúrgico, a gente tem que ter muito, na cirurgia ortognática, a gente tem que ter muito conhecimento científico, ler muito artigo, tá bom? Você é importante a gente mergulhar na literatura, na literatura recente, beleza? Ou ir pouco mais para trás. Tem que estudar, tem que ler os papers, tem que ver as publicações, tem que ver o que está funcionando, tá? Tem que estar atualizado. Para ser especialista, tem que estar, está atualizado. Não pode cair naquela, naquele, aquele nível que o cara não vê mais nada. Você tem que ver artigo direto, muda direto, tem, aumenta as possibilidades e melhora de tratamento, diminui as morbidades. Enfim, então, é importante a gente a ciência aliada à arte.

Vocês que são artistas faciais aí, vocês conseguem olhar a face e ver tudo que precisa fazer. Então, a gente associa sempre a ciência com o feeling do cirurgião, tá? Pode ser que, muitas vezes, eu vou me defrontar com um caso onde o meu protocolo ele falou para eu fazer X, mas a minha experiência fala: "Não dá para fazer o X, faz o Y". É essa sacada que vocês vão aprender com o tempo, né? Cada um faz um tipo de procedimento. Quem se especializa nos procedimentos vai ver que tem muitas vezes que não dá para seguir o protocolo. Então, aí tem esse senso artístico que, se você seguir a regra do protocolo, não vai ficar legal. E aí você faz essa mudança, nunca negligenciando o protocolo, tá?

A interação para o tratamento de cirurgia ortognática, ele é feito entre o cirurgião, ortodontista e paciente. Fora esse triângulo, eu colocaria mais setas. Eu preciso hoje do fonoterapeuta, eu preciso do fisioterapeuta, eu preciso de uma esteticista que faça uma drenagem linfática facial nesse paciente. Então, essa interação, ela é muito importante, pelo menos essa que você está vendo aqui, porque isso vai passar muita confiança para o paciente fazer o procedimento. Cirurgião, ortodontista, paciente, tem que estar tudo integrado.

Não adianta eu receber um paciente de um ortodontista Y que eu que eu não conheço. Preciso fazer uma reunião, preciso alinhar e a gente precisa falar a mesma coisa, porque senão um joga a culpa em cima do outro, principalmente o ortodontista joga a culpa em nós, cirurgiões, né? "Por que que a gente fez aí, deu esse problema?" Então, agora, agora não tem nada a ver com o tratamento dele que está... Então, a gente só executa o tratamento ortodôntico se ele tiver bem preparado, correto? Se ele não tiver bem preparado, eu não vou atingir aqueles critérios de sucesso. Se eu não atingir aqueles critérios de sucesso, eu vou ter falha, o paciente vai ficar, vai ficar descontente, aí pode me gerar problema jurídico, problema.

Paciente, quando a gente faz um procedimento no paciente, pessoal, a gente faz com amor e carinho, a gente não faz para lesar ninguém. Mas mesmo assim, a gente tem que se guardar de fazer o exame clínico no paciente correto, de pedir os exames pré-operatórios. Não existe, pessoal, fazer procedimento cirúrgico sem pedir exame pré-operatório. Você vai fazer o nariz, como vocês fazem aí, tem que pedir um exame pré-operatório. Vocês podem sentir uma discrasia de de cascata de de coagulação, você vai, você vai estar ferrado. Então, tem que seguir o protocolo sempre, beleza? Essa interação é importante, a gente fala a mesma língua. Se tiver coisa de diferente, sentar e alinhar, tá?

Ah, é muito interessante esse slide aí, que é a hierarquia de estabilidade dos tratamentos cirúrgicos, segundo um um um trabalho que foi foi realizado em Charlotte, na Carolina do Norte, por um grupo de cirurgia ortognática famosíssimo de tratamentos ortodônticos, que é do William Proffit, o Dr. Tim Terv. Tá? Tive a oportunidade de visitar o serviço, enfim.

Vamos lá. Maior reposição superior da maxila, tá bom? Na sequência, avanço de mandíbula, depois avanço maxilar, depois reposição superior da maxila mais avanço de mandíbula. Aí começa a ficar menos instável. Recuo mandibular, tá bom? Reposição inferior da maxila. A gente não tem contato. Ó, a gente, o paciente, ele mostra 10 mm de gengiva quando ele sorrir. Eu já falei para vocês que eu não gosto que meus pacientes apresentem, mostrem gengiva sorrindo. Então, eu entendo, né, que eu vou ter que subir 10 mm.

Agora, ao contrário, reposição inferior. Paciente tem um dente incisivo central superior 10 mm de comprimento. Quando ele sorri, ele não mostra o dente. Eu tenho que baixar 10 mm. Então, vai ficar um espaço de um gap ósseo, um espaço ósseo, 10 mm. A gente consegue entender que isso fica muito instável. Então, a gente tem recurso hoje de usar placas e enxertos em bloco, tá legal, para minimizar essa instabilidade.

E o mais instável possível é a expansão maxilar, onde a gente executa uma MARPE, liberando os pilares de força, que é canino, zigomático, pilar dos dois lados, e libera e faz uma osteotomia também, faz essa osteotomia horizontal, né, cortando os do... Os três pilares e faz uma osteotomia vertical na região entre os incisivos intermaxilar. A é instável porque você vai botar um um um aparelho, ãh, no palato duro, que pode ser um Hyrax, pode ser um RME, pode ser um expansor cirúrgico, que a gente muitas vezes solta a maxila, mas a gente não solta de uma maneira equalizada. Então, abre mais um lado que o outro. Então, essa hierarquia é muito interessante, essa hierarquia, tá?

Avaliação sistêmica do paciente, beleza? Colher história completa do paciente, examinar o paciente, exames, exames complementares do paciente, identificar problema na articulação, identificar problema na face, identificar problema na oclusão, fechar um diagnóstico, plano de tratamento definido, executar o tratamento, tá?

Sabe, isso aí é uma ficha de motivação externa e interna, tá, para ver se o paciente, psicologicamente falando, ele está hábil para fazer o procedimento. Por incrível que pareça, essa ficha, ela te dá muita informação sobre o paciente. Vocês têm que tomar cuidado com o paciente tarja preta, pessoal, perfeito? Muito cuidado com esse paciente. Esse paciente, ele põe, te põe em situação desfavorável, ok?

Então, olha, se o paciente ele é muito carente, entendeu? Se ele é muito negativista, não executem nenhum tipo de procedimento cirúrgico nesse paciente porque, com certeza, ele vai ter problema no pós-operatório de insatisfação e vai te gerar problema. Então, essa ficha, ela é bem criteriosa, tá, num num livro importante de cirurgia ortognática. Vocês podem aplicar, tá?

Vamos lá. Na cirurgia ortognática, eh, a a gente pensa sempre em tecido mole. Tanto é que a gente fez uma migração. Antigamente, a cirurgia autntica, ela era planejada pela cefalometria. Olha que loucura, pessoal! A gente se baseava só nas medições, nos ângulos, nas medidas lineares da cefalometria para poder executar a cirurgia ortognática. Então, a gente não lia a face do paciente. Olha que loucura! Olha quanto erro a gente não cometeu lá atrás.

Hoje não. Segundo esse professor sul-africano, né, que é o Dr. Henck, um dos meus mentores, hoje aposentado também, nem mora mais na África do Sul. Ele é africano, sul-africano, mas ele mora em Amsterdam. Enfim, para quem não sabe, o último povo que colonizou a África do Sul foram os holandeses, tá bom? Então, ele tem ascendência holandesa. Se aposentou, ganhou muito dinheiro lá, queimou o chão ele e a esposa para morar na Holanda.

Bom, ele ele fala isso: "Think soft tissue", pensa no tecido mole. Então, hoje eu vejo muito, eu avalio muito na análise facial. É muito importante as informações da análise facial para eu definir. A cefalometria não define praticamente nada na minha cirurgia, praticamente nada. Eu avalio hoje o meu paciente de perfil, eu vejo se a se o a a vestibular do incisivo central superior está alinhado com a glabela do paciente, ok? Eu avalio o vertical do meu paciente: se ele mostra dente, se ele não mostra dente, se ele mostra gengiva, se ele não mostra gengiva. Então, eu me baseio nesse tecido mole para poder executar cirurgia ortognática e ter resultados fantásticos, tá?

Está aí. Não tem como executar cirurgia ortognática sem análise facial, perfeito? Avaliar o paciente sempre, ver a simetria do paciente, ver que tipo que é o padrão facial desse paciente: se é quadrado, se é oval, se é retangular, enfim. Traz essas informações para eu aplicar tudo isso no meu planejamento virtual, tá bom?

Vejo quais são as distopias faciais que esse paciente apresenta: uma rinoescoliose genética que ele não corrigiu, tá? Ou então um ângulo, ou ou um corpo mandibular. Tudo isso tem que ser anotado porque, muitas vezes, essas assimetrias não são corrigidas na cirurgia ortognática, são corrigidas depois da cirurgia ortognática, perfeito?

Hoje a gente tem uma opção de trabalhar muito com vocês, com os harmonizadores, colaboram muito com a gente nas assimetrias esqueletais onde a cirurgia ortognática não faz a correção, beleza? Vocês vão lá, a gente complementa o tratamento.

Então, olhem essas simetrias faciais. Olha aí, a gente vê uma simetria importante. Olha essa fotografia olhando de baixo para cima as narinas. A gente vê narinas distópicas, diferentes. Tem que ser fotografado, tem que ser anotado para o paciente não falar que isso aconteceu depois da cirurgia, tá bom? Perfeito.

Olha só como a gente, olhando esse paciente de fronte, olha como a gente vê um corpo mandibular do lado esquerdo muito mais comprido que do lado direito. Então, essas avaliações têm que ser anotadas. Você lê a face do paciente muitas vezes, você é mais de uma vez. Você não precisa fazer análise facial numa consulta só, você pode fazer em duas ou três, tá? Em duas ou três, perfeito.

Esse é o William em 2009, né? A gente estava lá com esse cara que é famosão, aposentou também, parou, só ministra aula, segue os os ganhando dinheiro aí com o material que ele desenvolveu para cgia ortognática, com o material de planejamento virtual.

Análise facial bem simplificada, eu vou ensinar hoje, tá? São duas análises que eu vou passar para vocês hoje, eu vou passar só uma. Primeiro, eu meço essa distância intercantal do paciente, tá bom? E também vejo qual que é, né, da base... Espera um pouquinho, pessoal.

Distância intercantal e a base alar desse paciente. É muito importante eu mensurar a largura do nariz, uma asa para outra. Por quê? Porque quando eu vou botar um tubo de anestesia numa dessas narinas, porque a cirurgia ortognática ela sempre será realizada com anestesia geral, com tubo nasotraqueal. Não pode ser orotraqueal, não pode ser pela boca porque eu preciso estabelecer oclusão. Se tiver um tubo na boca, eu não consigo fechar a boca do paciente. Então, a anestesia do paciente é sempre nasotraqueal. Então, eu preciso anotar porque já altera a posição da... Vamos supor que eu passe o tubo na narina do lado direito, com certeza já vai expandir a narina do lado direito e automaticamente amplia essa base nasal do lado direito, perfeito? Eu preciso checar isso, né, antes de levar o paciente para o centro cirúrgico, tá?

Então, meço lá. Dizem que essa distância intercantal com a base alar tem que ser coincidente. Eu não concordo muito com isso, tá bom? Porque o brasileiro é miscigenado. Então, a gente pega, por exemplo, o paciente que ele é, tem tem um nariz muito largo, tá? Então, e não bate com a distância intercantal. Tem tem tem descendência a matriz africana, entendeu? Então, não dá para a gente fazer isso. Mas dá para eu reabilitar. Se o paciente tem uma narina de 40 mm de largura, né, ele tem uma base alar de 40 de largura, eu começo a fazer a cirurgia. Antes de fazer a sutura, eu vejo que ele está com 45. Eu preciso fechar essa essas bases alares, preciso devolver isso. Mas eu preciso ter a medida antes na análise facial, senão não sei quanto era, eu perco referência. Então, eu meço, tá?

Muito legal. Vamos ver essa tomada aqui, ó. Meço o terço médio inferior da face do paciente. Já me passa informação se eu tenho excessos verticais tanto na maxila como na mandíbula. Facial já começa a me dar. Então, essa proporção do terço superior, do terço médio e do terço inferior é um para um para um, tá? Um terço, um terço, um terço. Fechou.

Aqui vêm informações importantes. Primeiro, eu avalio como é que está a simetria de mento e de corpo de mandíbula. Automaticamente, também vejo o ângulo de mandíbula, tá bom? Vejo exposição incisivo central superior com lábio relaxado, vejo sorrindo, vejo espaço interdental, tá bom? Todas essas informações, legal, elas me trazem, eh, bastante dados para poder fazer meu planejamento, legal?

Se eu tenho um paciente assimétrico dessa maneira, eu anoto, tá? E eu mensuro todas essas linhas com o ligamento medial do olho. Então, sobe uma régua ali nas referências que eu faço na face, terço médio inferior, para mensurar se tem alguma alteração, eh, de "cant", ou seja, uma inclinação como se fosse um avião chegando de frente, tá bom? Ele fazendo uma curva. Então, imagina a face torta desse jeito, com avião fazendo com uma asa mais baixa que a outra. É exatamente isso que a gente classifica como "cant", tá?

Olha só, uma medida normal do terço, eh, da região subnasal até o estômio inferior superior é de 19 a 22 mm. E agora, de estômio inferior até a mento é o dobro, tá? Então, tem que ser uma medida de um para dois aí sempre. Se não for um para dois, tem algum problema de excesso de deficiência vertical na maxila ou na mandíbula, nos dois. E eu consigo acertar isso na cirurgia ortognática.

Vejo também quanto que é exposição de dente, que pode ser de zero, de um até 5 mm, não mais que isso. Se for mais que isso, ele tem um excesso vertical. Tô me fazendo entender, pessoal? Tá todo mundo entendendo?

Tá sim, tá sim.

Tá, que eu estou com uma voz meio fanhosa aqui, eu não sei se vocês estão conseguindo me compreender.

Não, está certinho.

Então, vamos embora, vamos embora, tá?

Se eu vou lá e peço para o paciente sorrir e eu quero que ele só mostre os dentes, e quando ele sorri, ele mostra 5 mm de gengiva anterior e posterior, que que eu tenho que fazer na maxila? Impactação, certo? Impactar 5 mm. Ó que fácil! Tudo muito fácil, pessoal, tá bom?

Acertar esse overjet, overbite, né? Por isso a gente está com comprimento correto da coroa e vai de 10 a 11 mm e o overbite de 3 mm. Muito cuidado com os ortodontistas que eles eles eles colam bracket muito alto nos incisivos centrais inferiores, beleza? Isso atrapalha, atrapalha para... Então, para a gente terminar o caso bonito, overjet, overbite de 3 mm, aí o overbite, tá? Então, tem que acabar assim, não pode acabar topo a topo. Se acabar topo a topo, teve erro no tratamento ortodôntico e cirúrgico também, tá bom?

Exposição. A gente capta isso. Paciente aqui, ele está sorrindo, ele está relaxado, ele mostra 5 mm. E tem que fazer esse paciente relaxar porque, muitas vezes, o paciente vem mascarado. Ele tem um excesso vertical maxilar e ele já vem com a boca aberta, mostra 10 mm e ele força toda a musculatura orbicular para fechar a boca. Então, ele vem forçado. Então, você tem que induzir nesse paciente ao relaxamento, tá bom? Ah, para você poder extrair as informações corretas do paciente, tá bom? Mas de um, posso até falar que de zero a 5 é normal, ou não mostra, ou mostra até 5 mm. Eu considero uma exposição normal, tá?

Largura labial superior de 6 a 9 mm, inferior de 8 a 12. Isso, essa informação vocês podem usar no liplift, tá? Se o paciente, ou no preenchimento, paciente tem um lábio muito fino, vocês podem preencher no transoperatório, tá? Até no pré-operatório eu posso preencher isso, tá bom? Esse preenchimento vocês podem fazer com ácido que vocês costumam usar ou então com gordura de de lipar algum lugar. Preencho o lábio, perfeito? Não é minha rotina, não costumo fazer isso. Eu costumo usar uma técnica chamada V-Y na sutura onde eu consigo aumentar o vermelhão do lábio, tá bom? Se depois de 8 a 12 meses tiver faltando, eu mando ele para vocês, vocês refinam o lábio do paciente, tem problema nenhum. Fechou.

Está aí. Esses são os pontos de referências para a gente ver se a linha está simétrica, tanto o meio da linha dos incisivos central superior como inferior. Então, eu desço essa linha no meio do nariz, passando pela ponta do nariz, passando pelo filtro, né, e passando pelo meio do mento. Se o mento tiver alinhado com a face, se ele não tiver alinhado com a face, esquece, desce no meio da face mesmo. E aí eu avalio se existe desvio de linha média maxilar para o lado direito, esquerdo e mandibular também, perfeito?

Muito bonzinho. Todas as informações aí, ó, tudo: largura de base alar, distância intercantal, "cant", exposição de incisivo central superior. Todas as informações pertinentes para cirurgia ortognática estão aí.

Análise cefalométrica. Isso começou com Arnett lá na Califórnia. Ele publicou esse artigo em 99 e foi um paradigma porque mudou conceito, foi conceitual, cara, foi divisão de águas porque acabou esse...

O negócio de fazer tratamento cirurgia ortognática em cima de sialometria esqueletal. Passe o pessoal se baseia muito na base do crânio. Cada um tem uma largura, um comprimento de base de crânio, então não dá para ser pela cefalometria. A gente vai errar, vai errar feio. Então a gente esquece.

E esse cara foi um vanguardista que ele olhou isso aí, apresentou esse protocolo e apresentou os resultados e falou: "Tem muito a ver". E aí começamos a aplicar e viu o que realmente tinha a ver. Então tá bem firmado mundialmente. Esse é aquele cara que não trabalha mais, que passou as informações, que passou a fazer só planejamento e trabalhar com material de cirurgia. Tá bom?

A filosofia, né, da análise facial em cima da cefalometria. Aí é a determinação de marcas importantes relacionados com a estrutura dentes esqueletais, como vocês estavam vendo aqui, ó, tipo essas marcas em vermelho. Beleza? Depois a gente vai mensurar isso. Foco no tratamento. Olha como já começou a mudar aqui, ó. Tratamento de face, vias aéreas e estética facial.

Aí o plano de Frankfurt e a subnasal, ela praticamente o plano de Frankfurt deixa de ser utilizado. Não uso mais. Uma coisa que sempre a gente ouviu falar, para não usa mais. E a subnasal também não uso mais. Praticamente só usa a subnasal para posicionar horizontalmente o mento, porque ela não serve mais para nada para mim. Antigamente eu me baseava nela para botar maxila e mandíbula para frente, para trás. Hoje não mais. Porque é aquilo que o Renk falou: "Think soft tissue", pensa no tecido mole. Entendeu? É o perfil que vai me falar. Eu preciso mensurar isso. Vocês já viram que a gente mensura isso com pêndulo e a gente consegue saber o que que tá para trás e o que tá para frente para poder corrigir na cirurgia. Tá?

Então, cefalometria, depois de muito estudar, depois de aprender, eu tive que jogar no lixo, porque eu não usava mais. Não era mais. Mudou, mudou os planejamentos. Aí que eu falo de você estar, a gente está sempre evoluindo, procurando melhoras. Tá bom? Tá aí de perfil, a gente mensura também terço superior, médio, inferior, que é o terço alto, maxilar e mandibular. Tá bom?

Essa é a true vertical line, que é a linha vertical verdadeira, que a gente não usa, mas esse pessoal usa bastante. Isso é muito utilizado no BR. E a gente mensura e às vezes tem que fazer uma sobrecorreção se a maxila tá retificada. Tá legal? Ó lá. E aí eu vou mensurando tudo, pessoal. Distância do do da maxila no eixo horizontal, da mandíbula, do mento, do dente. Está muit vestibulares, muito vestibularizado, está muito verticalizado. Consigo mensurar tudo aí. Tá bom? E essa linha define onde é que são os padrões corretos. Tá? Ó aí, ó. Em cima da linha, a gente chega à conclusão quando a gente muda o ângulo da cabeça do paciente, que a mandíbula tá para trás, tá em cima da linha, ou tá para frente. Mandíbula. Esse é o ângulo mento cervical, que vocês conhecem muito bem. Quem faz lipoaspiração aí de papada? Tem alguém que faz? Deve ter. Todo mundo deve fazer. Treino. Enfim. Então vocês mensuram isso. A gente mensura o ângulo. Tá? E olha só a sacada. Eu vou medindo tudo isso. Meço a glabela, meço a ponta do nariz, meço a projeção da órbita, da zigoma, da subpupilar, da base alar. Agora entra parte importante do lábio superior, inferior, o pogônio mole, né, do mento mole. E faz meu planejamento e movimentação os maxilares, chegando a números satisfatórios em cima desse protocolo. Tá? Que é uma ficha que a gente preenche, né? Não uso mais essa ficha, mas é uma ficha que é importante se ter em ciência, porque quem não tem conhecimento, tem toda a tabela aí no lado de que quais são os números de padrão de normalidade. Então, quanto que é na na avaliação, análise facial de frontal, o perfil, a gente vai mudando e vai anotando todos esses detalhes aí. Só que é muito complexo isso, pessoal, né? É muito complexo. A gente tem que facilitar isso. Tem muita informação que a gente não precisa ter. Tá perfeito. Vamos embora, pessoal. Toda vez que a gente vai fazer uma análise facial, a gente precisa corrigir a cabeça do paciente. Tá? Isso é muito importante. A gente corrigir a cabeça do paciente. Perfeito.

Então, como é que a gente corrige essa cabeça do paciente? A gente põe o paciente de frente, tá legal? E faz ele olhar no horizonte, corrigindo, sem estar com a cabeça espinada ou declinada, tá? Para porque aí a gente consegue ver a posição exata dos maxilares. Perfeito. O método simples é você botar o paciente de frente com você. Nunca avaliar o paciente numa cadeira odontológica, viu, pessoal? Muito ruim, você perde noção. Então, é importante você avaliar ele num outro mocho. Senta um mocho frente com outro e você, numa visão frontal, você corrige essa cabeça. Deixa esse plano da cabeça horizontal, paralela ao solo. Tá legal? Boa iluminação, você consegue pegar as desculpa, pegar as informações da face do paciente. Tá?

Então, tá aí, galera. Primeira coisa, eu quero avaliar o dorso nasal em relação ao meio da face. Bom, porque dessa maneira eu consigo ver a linha média do paciente, superior e inferior. Faz sentido para vocês ou não? Descendo essa linha, eu vejo se tem desvio de linha média da maxila. Tá? Outra informação é se a gente tem alguma alteração vertical, eh, no terço da maxila, da região do subnasal até o estômio superior, que eu falei para vocês que mede 20 mm. Essa distância e do estômio inferior até o aumento médio, 40. É um para dois. Tem que ser essa proporção. Exposição de dente, a gente já viu, né? Que ela gira em torno de 0 a 5 mm. Perfeito. Isso que acontece. Espaço interlabial também, a gente anota. Tá? Eixo Z, se a gente ver que a asa do avião tá fazendo um contorno ou não. Tá bom? Se tiver fazendo essa inclinação, a gente vai ter que corrigir isso na cirurgia. Geralmente isso é esqueletal. Entendeu? Perfeito. Desce novamente a linha que vem pelo dorso do nariz e passar pelo filtro da boca e vê se tem um desvio de linha média maxilar e mandibular, que é o desvio de linha média entre os incisivos centrais superiores e inferiores. Vou lá e afiro isso e meço. Tá legal? Se o nariz estiver torto, você tem que desconsiderar o nariz. Ele vem da glabela, tá? Ele vem da glabela. Perfeito. Esquece o nariz e passa no meio do filtro. Se você medir essa discrepância de linha média e maxilar com nariz torto, você vai pegar uma informação torta, você vai errar no planejamento virtual. Bom? Perfeito. Aí tanto na maxila como na mandíbula, no mento também. Tá bom?

Bora lá. De perfil. E vocês estão vendo esse plano de Frankfurt? Mas isso é virtual. É um plano de Frankfurt virtual, fake. A gente acerta a linha média da cabeça, deixando ela paralela ao solo. Esse esse plano de Frankfurt. E aí a gente desce na região subnasal uma linha perpendicular e a gente vai medir essas distâncias do lábio superior, que vocês estão vendo aí, que é o ponto A, o ponto B, que é o lábio inferior, e o ponto C, que é o pogônio mole. Tá bom? Então, mediante essas linhas, a gente vê se tiver para frente da linha, tá, ponto A, a gente vai ver que essa maxila tá protrusa. Se tiver para trás, ela tá retrusa. Ponto B, que pode girar uma somatória de de menos dois até dois. Tá bom? Se tiver para frente, mandíbula prognata. Tiver para trás, mandíbula retrognata. E essa deficiência do mento, a gente aferra essa medida, que geralmente o padrão de normalidade é 5 mm. Se tiver menos que isso, aumento com uma deficiência horizontal. E se tiver muito mais que 5 mm em relação a essa subnasal, é aumento muito forte, tá, com excesso horizontal, onde a gente vai ter que remover. Tá? Tem pergunta aí? Nova? Não, eu não tô abrindo aqui, não, senão tenho que fechar a apresentação. Não tem pergunta, doutor? Beleza. Vamos lá.

Olha, análise facial, documentação radiográfica. Você pode pedir uma V, você pode pedir uma panorâmica, como você pode pedir uma tele de perfil. Hoje em dia, a gente já parte pro plano das tomografias. Mas é de é assim, você não precisa pedir uma tomografia pro planejamento inicial, a não ser que você tenha alguma dúvida, né? Você precisa de um exame mais requintado. Mas uma documentação ortodôntica simples com traçado de USP, máquina Mara, para mim, tá bem. Já consigo desenhar bastante coisa ali. Já consigo fazer o planejamento. Tá bom? Se o paciente tiver uma uma sintomatologia na articulação temporomandibular, lógico, associa uma ressonância magnética. Tá? Bora lá.

Olha como a tele me dá informação. Eu já sei que ele tem até um estreitamento. Vocês estão vendo? Vocês acham que esse paciente é classe três? Ele é a classe três. Mas vocês acham que a deformidade dele tá na mandíbula ou na maxila? Pessoal, interage aí. Nos dois. Na maxila e na mandíbula. Que que você faria para corrigir aí cirurgicamente falando? É uma uma diminuição de mandíbula e uma impactação com uma retrusão de de maxila pequena, né? Se você retrai a maxila, você vai deixar ele mais prognata. Vamos pensar ali. Vocês estão vendo as vias aéreas superiores ali na telerradiografia? Legal. Se eu pegar essa mandíbula e jogar atrás, como você falou, não vou estreitar ela? Faz sentido para você? Sim. Então, eu vou estar prejudicando a respiração desse paciente. Então, muitas vezes, por isso que é importante a análise facial, né, com o pêndulo, para saber o que que a gente vai fazer. Mas eu posso te garantir que na maioria das vezes, a gente vai avançar maxila muito. Tá? Se eu vou te falar que nessa proporção de 100%, vamos dizer que em 5% eu jogo a mandíbula para trás dos meus pacientes. Por quê? Porque ela tem que estar muito forte, tem que estar fora do padrão. Toda vez que eu jogo a mandíbula para trás, se a gente vai lá naquela naquela escala de instabilidade, a gente sabe que retroposicionamento mandibular aumenta instabilidade. E olhando essas vias aéreas, eu vou jogar todo o complexo atrás da mandíbula, língua, tudo, músculo digástrico, enfim. Eu vou ter um estreitamento das vias aéreas. Eu vou piorar essa respiração no paciente, que pode ser imediata, como pode ser de médio a longo prazo. Tá bom? Então, eh, X da questão, eu olho essa telha, eu sei que ele tem siso para tirar. E eu vejo que ele tem esse cara, se não ronca, vai roncar. Eu vejo uma maxila pobre para trás. Eu vejo uma IA teoricamente OK. Eu vejo os incisivos centrais superiores bem posicionados. Isso vai fazer com que eu peça para meu ortodontista manter nessa posição os incisivos. Tá bom? Eu peço para meu ortodontista alinhar as cristas marginais de molares e pré-molares também. Falo que ele tem que extrair os sisos antes da cirurgia. Então, já de imediato, ele tem que extrair siso. Tá bom? Essa visão frontal dessa outra radiografia, eu vejo se tem desvio de septo, tá? Ou se tem conchas hipertróficas nasais para eu saber aonde eu passo o meu túbulo. Então, esses tipos de radiografia vão me passando essas informações. A telerradiografia, a panorâmica já me dá uma noção de contorno de côndilo, se tem um côndilo mais sofrido, se não tem. Tá bom? E assim é a vida. A gente vai barateando. Lembra, pessoal, que a gente tem que também, eh, se eu consigo pegar informações numa panorâmica, numa telerradiografia, eu não vou pedir uma tomografia nesse momento. Tá? A gente tem que poupar o paciente, custo, enfim. Lá na frente, se eu vou precisar de uma tomografia, tudo bem. Tá bom? Eu tenho que ter essa avaliação. Hoje o must é tomografia computadorizada e escaneamento de arcadas, né? Frente a isso, a gente joga no Dolf, pega todas as informações que vocês estão vendo. Consigo através da tomografia fazer uma tele de perfil. Consigo através da tomografia fazer uma panorâmica. Consigo fazer a reconstrução 3D. Ponho na pela tomografia o corte que eu quero nos côndilos sagital e coronal, que são os cortes que mais interessam pra gente. Consigo avaliar vias aéreas respiratórias e volume das vias aéreas. Consigo ver volume de tecido mole de perfil facial. Olha quanta informação a tomografia me dá. Tá? Mas isso se eu deixo, pessoal, a tomografia, porque o paciente, ele vem, vem com uma documentação ortodôntica. Pela documentação ortodôntica, eu faço o planejamento inteiro desse paciente. Beleza? Fiz o planejamento do paciente, tá? Manda pro ortodontista, executa. Ele vai fazer tudo aquilo que eu pedi. O paciente vem pronto. Aí sim, eu peço uma tomografia, que é um exame mais detalhado. E nem sai do bolso dele, viu, pessoal? Porque essa tomografia, eu peço convênio médico. Lembra que o paciente, para executar a cirurgia ortognática, ele tem que ter um convênio médico, porque é muito caro, né? Aí eu peço uma tomografia, insiro essa tomografia no Dolphin, que é o meu planejamento virtual. Vocês vão ter acesso a isso. Peço pro paciente, numa clínica de radiologia, ele faz um escaneamento das arcadas superiores e inferiores separadas. Eu pego essa imagem da tomografia, pego essa imagem, né, o STL das do do escaneamento das arcadas e o monto uma coisa só e executa a cirurgia ortognática primeiro pelo planejamento virtual. Tá bom?

Pessoal, fotografia para mim é muito importante. Quem já foi me acompanhar no consultório, poucos de vocês foram. Lá de terça-feira sabe que a documentação fotográfica é muito importante. Você pode fazer essa documentação com uma, você pode fazer esse registro com celular mesmo, ou você pode ter uma máquina semiprofissional com flash circular. Se você quiser deixar mais requintada, você põe um fundo negro atrás, você pode botar os boxes. Entendeu? Aí vai do teu requinte, vai do que você quer. Particularmente, eu não acho que o celular bata uma câmera, uma câmera fotográfica semiprofissional, onde eu vou ter o corpo da câmera, onde eu vou ter um flash circular e onde eu vou ter uma uma lente macro. Os registros ficam ótimos. Tá bom? Não preciso, pode ser um lugar iluminado, nem precisa usar essas essas caixas que fica muito bem. Então, eu digo para vocês que o paciente tem que ser fotografado toda vez que ele vem pro consultório, independente se você tiver máquina ou tiver celular, fotografa. E no final do dia, passa essas fotos para uma pasta do paciente no no no computador, porque senão você vai apagar, vai sobrecarregar teu celular, você vai esquecer, você nem vai lembrar quem é aquele paciente. Então, precisa ter essa disciplina protocolar no atendimento. Tá bom? Porque você vai adquirindo o registro para mostrar pros seus pacientes. Isso tá bom. As fotos são frontais, as fotos são de perfil, as fotos são de três quartos, que eu uso. A foto frontal é com lábio relaxado e sorrindo. Tá? Tenho o meu protocolo. E faço incidências também intraoral. Faço com o paciente em oclusão, uma foto frontal, lado direito e esquerdo. Se ele tiver uma discrepância essencial de incisivo central superior para inferior muito grande, ele posiciona a cabeça para trás e eu faço uma foto. Costumo fazer foto das narinas também, pro paciente não falar que ele ficou com o nariz torto, com a narina assimétrica, e ele já tinha. Isso é muito importante. O registro fotográfico salva. E lembrando, pessoal, que o que vai salvar vocês frente um questionamento jurídico é o seu prontuário. Então, lá de trás, eu tô falando de você ter as fichas de análise facial, a ficha de exame clínico, anamnese, exame físico, eh, o que você executou na cirurgia, uma ficha de procedimento cirúrgico, uma ficha de acompanhamento de pós-operatório. Tudo isso vai te salvar se amanhã você for questionado. Não, eu pedi os exames pré-operatórios. Tá aqui, tá registrado. Não, eu tenho as fotografias de antes. Nariz não era assim. Era era assim. Entendeu? Tá tudo bonito, porque o juiz pega uma coisa dessa, ele vai, não entende nenhuma, ele manda para um perito, um perito odontológico, ele vê que você tá munido das informações que realmente aquilo foi uma intercorrência que fugiu do teu controle. Tá? E aí você tá salvo, tá bem protegido. E fotografia protege, não só fotografia como filmagem. Bora.

Ó aí, ó. Face com lábio relaxado, sorrindo. Aqui eu já consigo ver quanto que ela expõe, quanto ela não expõe de gengiva. O que que eu tenho que fazer na maxila dessa paciente. Tá? De perfil, corrijo a cabeça, vejo aqui que ela tem um sulco nasogeniano importante, uma maxila retroposicionada. Com certeza, a gente precisa dar volume nesse terço médio inferior de face, tem que fazer avanço. Tá? Vejo que ela tem uma boa coordenação dentária. Tá? Registro e vou registrando também no pós-operatório, as mesmas incidências. Sempre frontal sorrindo, perfil, perfil sorrindo, outro lado do perfil direito, esquerdo sorrindo, três quartos, três quartos. Beleza? Vai lá para foto de boca. Toda vez o paciente é fotografado. Tá bom?

Quando a gente pega os modelos, a gente vê qual que é a chave de oclusão que ele se encontra e qual que a gente quer deixar. Ess modelo já vai me passar informação do tratamento ortodôntico que tem que ser realizado. Entendeu? Quem sabe que é análise de Bolton, né? Bom, vejo a chave de oclusão, vejo o overjet desse paciente, como é que tá isso. Vejo o overbite para eu finalizar o caso bem feito, senão fica aqueles casos finalizados meio que topo a topo, horrível. Vejo a coordenação aí das linhas médias, né, superior e inferior. Vejo se tem diastema, vejo se tem apinhamento. Faça um estudo. Se tiver um apinhamento, eu mesmo faço análise de Bolton, sugiro o dentista fazer, o ortodontista fazer um strip interdental para poder movimentar os dentes da pré-mídia. A isso a gente consegue passar. Então, o cara chega lá com o planejamento definido ortodôntico e fala: "Esse cara quer as coisas assim". Ele sabe o que ele tá falando e ele vai seguir. Tá? Então, é importante tudo isso aí.

Olha aí, análise de Bolton. A gente vê. Análise de Bolton é pra gente ver o comprimento das arcadas superior e inferior. Muitas vezes, a gente tem uma arcada inferior muito maior que a inferior que é superior. Para fazer extração de dente, precisa. Superior tem um apinhamento onde a gente tem uns dentes muito vestibularizados inferiores. Precisa fazer extração de pré-molar para trás para levantar, verticalizar essa bateria dos incisivos centrais e laterais inferiores. Ficam diastema. Planejo perder a ancoragem para poder fechar o diastema. Corrijo as inclinações dentárias, as giroversões. Tudo isso. Cirurgia é um bucomaxilo que vai indicar cirurgia ortognática. Tem que entender. Não basta chegar para o ortodontista, como falou minha coleguinha aí, e falar: "Ó, faz aí". Não rege. Entendeu? Não diz como é que precisa ser feito. E aí fica ruim demais. Pessoal, cefalometria, a gente foi tirando, né? Mas usava muito essa aqui, ó, pra gente ver a profundidade maxilar. A gente passava uma linha que vinha do pório até a base da órbita e descia uma linha subnasal até o ponto A da maxila. Tinha umas medidas. Fazia a mesma coisa pro ponto B. Então, essas medidas diziam se a maxila estava para frente ou se estava para trás, ou se a mandíbula estava para frente ou para trás. Hoje caiu em terra. Tá bom? Quem definia tecido mole, posicionamento incisivo central superior em relação à glabela, que a gente viu isso da outra aula, se todo mundo lembra. Eu vou falar mais para vocês. Era assim que fazia. Pode utilizar quem não concorda com o meu método de planejamento, tudo bem. Pega isso aí, corrige a cabeça, alinha a cabeça, faz uma telerradiografia sem magnificação. Por isso que tem aquela ruinha lá no lado, que eu já falei para vocês. Faz o traçado, mensura e vê o que está para frente, o que está para trás. É o que vai reger para você fazer na tua cirurgia. Eu falo, eu falo para vocês que se, se você não usar glabela verdadeira como referência, tem chance de errar.

Bora. Avaliação de planos oclusais, né? Precisa acertar o plano oclusal para acertar a linha do sorriso do paciente. Mas hoje, eu posso falar para você que eu simplifiquei. Eu não preciso mais olhar essa esse ponto cefalométrico, esse ângulo, porque eu sei que quando o paciente sorri, se ele não mostra gengiva, ele mostra todo o dente, ele tá OK. Se ele não mostra gengiva nem todo o dente, eu sei que eu preciso abaixar para mostrar todo o dente. E se ele mostra muita gengiva, eu sei que eu tenho que impactar. Então, isso define meu plano oclusal. Então, não me importo mais em medir isso, porque eu sei, depois de muitos anos operando, que o sorriso define esse plano. Não adianta eu ter um plano oclusal de 14 graus, como manda a literatura, e eu tenho um sorriso errado, mostrando gengiva posterior e não mostrando no anterior. Então, o sorriso define muito isso. Tá muito isso. Perfeito. Essa medida define também. Eu tenho que ter uma uma inclinação do incisivo central correta. Olha só. Se a gente pegar essa foto desse desenho, vocês estão vendo que o incisivo tá corretíssimo no longo eixo do osso da maxila. Se a gente pegar o incisivo central inferior, a gente vai ver que ele tá fora, vestibularizado, não tá no meio da base óssea. Eu vou ter que corrigir. Tá bom? E isso a gente corrige muito fácil com a mecânica ortodôntica. Se vai ter que fazer slice para corrigir, ou se vai ter que extrair dente, não me interessa. Eu sei que o ortodontista vai ter que deixar os incisivos centrais superiores e inferiores no meio da base óssea, no longo eixo, como vocês estão vendo o incisivo central superior aí nessa foto, e no inferior totalmente fora. Vou ter que verticalizar, ter que deixar no meio. Tranquilo.

Avaliação de ângulo, né, dos ângulos mandibulares. Isso me importa muito na cirurgia, porque muitas vezes o cara tem uma assimetria agônica. Quando você faz a cirurgia ortognática, você não corrige isso. Você precisa fazer uso das próteses, tá, para corrigir isso. Muitas vezes o paciente não quer fazer, fazer. Então, ele tem que ter ciência que ele vai ficar assimétrico naquela região posterior e ele tem que fazer um procedimento complementar para minimizar essa discrepância. Tá? Beleza? Ok. Muito importante isso de ângulo. Tá bom? O ângulo também pode estar relacionado com o queixo central, mas hoje nem uso mais isso. Tá bom? Embora esse postulado é o mais importante para vocês aí que fazem, quem faz prótese de mento aí? Ninguém. Eu faço, pessoal. Que que você usa? Eu uso o PMMA rígido. Usava o polietileno poroso, mas a prótese estava ficando um pouco inviável por causa do valor. Subiu muito. Aquela da Unior, da Denu. Isso. Isso. Tem ela e tem da Medp também. Uhum. Aí agora, agora a gente fazendo uma tomografia computadorizada aqui em Belo Horizonte, tem a Slice, que ela ela fala biovolume. Não gosto nem de colocar o PMMA rígido, porque eu acho que o pessoal tem um pouco de aversão, né, quando fala PMMA. Mas aí fala bioluma. Aí é feito por prototipagem. Aí a prótese encaixa igual uma luva. Tá? Isso é perfeito. Mas como você define a projeção? A projeção, professor? Na realidade, quem faz é o radiologista. Ele me dá um planejamento de quanto que eu posso ganhar de 6, 8, 10 mm, tanto de verticalização ou de protusão. Então, você, isso pro radiologista. Isso é na realidade. Eu sei. Eu avaliei, fiz uma avaliação quantitativa primeiramente com o paciente, né? E a gente vê que o paciente tem um déficit na, ele tem um déficit ali na região de mento. Então, aí a gente passa pro radiologista. O radiologista, ele vem com planejamento e ele manda esse planejamento digital pra gente. Certo? E aí você dá o OK para ele executar isso aí. Qual qual achar melhor, né? De quanto que vai ganhar. Mas você dá esse OK no olhômetro? É não, na realidade, é uma imagem totalmente digital. É a foto do paciente. Ele ganhou 6 mm, aparece o crescendo naquele momento, 6 mm, né? Mas é no olhômetro, né? Quem faz as medidas são eles. E já deu algum erro? Não, professor. Não, graças a Deus, não. Ainda não. Tá bom? Mas pode dar, né? Que a gente delega. Claro, claro, claro. Eu já tive caso de paciente querer trocar a prótese por uma maior. Então, homem, ele achou a prótese pequena. Aí eu vou te falar, e esse protocolo que você tá vendo aí, postulado de Hway, ele vai acabar com seu problema, porque esse protocolo ele define o meu anteroposterior do mento. Então, eu sei, eu sei e eu defino mediante uma telerradiografia, tá, sem sem magnificação. Eu defino quanto que eu quero meu mento em relação, porque assim, o é Francisco, teu nome? Marcos, professor. Marcos. Marcão. Quem define muito isso é a projeção do incisivo central inferior, tá bom? Se você aplicar esse postulado e falar e ver, por exemplo, no postulado que você precisar fazer uma, você fez esse estudo que eu posso ensinar vocês e você viu que você tem que fazer um avanço de mento de 3 mm e você manda essa informação para lá, os caras vão fazer a prótese de 3 mm. Você não vai errar nunca, porque tá baseado na face, no incisivo central inferior do paciente. Você olha incisivo central inferior do paciente, olha, faz avaliação intraoral. Não, mas você traz relação para a cirurgia do teu mento. Esse incisivo central inferior. Não entendi, professor. Como? Vamos lá. Quando você vai fazer teu planejamento para para avanço de mento, tá? Você avalia a relação do incisivo central inferior com lábio e com mento. Ah, claro, sim, sim. Como você faz isso? Avaliação é na realidade, é mais pela análise facial mesmo, né? Olha o eh, avalia o terço, o terço facial, aquelas medidas até que você passou anteriormente. Eu faço aquilo também, mas aquilo é somente extraoral. O intraoral, eu olho, eu olho pelo over, o overbite. Mas Marco, então, como é que você avalia, eh, qual que é a relação incisivo central inferior com o teu pogônio, com o teu mento? Explica isso para mim. Ele tem que estar em torno de mais ou menos de 3 mm a eh, na faixa mais eh, a posterior, aumento de três, de 3 a 5 mm é aceitável. Quem definiu isso? Na na tomografia, eles passam isso lá no. Então, eu não concordo. Tá? Por isso que teus pacientes podem chegar e falar: "Marc, Dr. Marcos, eu quero aumento maior". Talvez se você tivesse, a gente pode fazer junto esses casos que você operou para para fazer a prova dos nove. Talvez se você tivesse aplicado o postulado de Hway nesse paciente, onde você de repente indicou uma prótese de quatro, mas era uma prótese de seis ou sete, você já ia na de seis ou sete diretamente. Tá bom? Olha só, vocês estão vendo essa figura aí? Então, a gente tá vendo uma linha vertical que sai do násio e passa pelo ponto B. Deixa eu ver uma coisa aqui. Deixa eu tirar na frente aqui. Tá me atrapalhando. Exatamente. Espera aí, espera aí. Beleza. Então, ela sai do násio e passa no ponto B. Deu para entender, Marcão? Deu. Sim. Aí você vai pegar uma régua, você vai medir da linha que você desceu vertical até a vestibular, a vestibular do incisivo central inferior. Pessoal, tô dando aula em casa. Eu tenho cachorrinho aqui que pesa 40 kg. Vamos lá. Medimos isso aí. Quanto deu? Deu cinco. Tá bom? Então, o teu pogônio vai ter que ter um avanço de 5 mm, porque ele tem que estar nivelado. A parte mais anterior do pogônio com a vestibular do incisivo central inferior. Se ele tiver. Deu. Vocês conseguiram captar isso ou não? Sim. Entendi. Eles, eles fazem isso, professor. Na realidade, eles colocam a medida. Eles Se quiser, eu posso, posso enviar para você por e-mail, aí para você ver o planejamento. Então, eles aplicam esse postulado. Isso aí. Eles, eles que fazem todo esse esse cálculo também. Eu sei que talvez a gente teria que avaliar, né, na na tomografia. Me ele me passa isso tudo já, tudo medido, já entendeu? Então, na realidade, eu só escolho o tanto que eu vou avançar. É a minha sugestão é você ver quanto que deu de pogônio em relação ao postulado de Rodway. Vocês não vão errar nunca. É uma medida um para um para homem e para mulheres é um para meio. Tá? Eu mudei para meio, porque eu acho que o mento feminino, ele é mais delicado. Então, eu não preciso ficar muito forte. Quando você aplica um para um, isso é aplicado nos Estados Unidos. Alguns cirurgiões usavam o Larry Wolford usava isso e ele aplicava um para um para as mulheres, mas as mandíbulas ficavam muito fortes. Então, então eu mudei. Homem, um para um, às vezes um para 08. Tá bom? E mulheres, um para 05. Se eles aplicam esse postulado de Rodway, Marcão, aí você tá tranquilo. Tá? Mas aí você cuidado ao delegar. Você pede, pede para te mostrar, vê direitinho para não cair nesse problema de deixar mandíbula pobre. Bora lá, pessoal.

Os traçados predictivos, a gente vai desenhando para ver quais são as projeções e leva isso pro computador. Vocês estão vendo aí, onde eu consigo comparar a minha análise facial ao planejamento virtual e faço os movimentos e vou deixando as minhas linhas alinhadas, né, para que num tempo eu executo o guia cirúrgico. Olha só como era impreciso você fazer a reorganização, o reposicionamento dos maxilares, pessoal, com modelos. Entendeu? Era muito impreciso. Então, a gente errava muito, né? Porque você cortava isso em quadrado e fazia as movimentações, colava com cera, tá? Enfim, e reposiciona e fazia um guia, um guia acrílico em resina Jet e usava na cirurgia. Tá bom? Vocês estão vendo aí o guia, era como era feito. Não é mais feito dessa maneira. Tá muito moderno. O que me assombra muito é saber aqui em São Paulo que ainda existem cirurgiões executando a cirurgia ortognática por planejamentos com cirurgia de modelo. É totalmente impreciso. Uma coisa é você não ter acesso, né, porque não veio pro Brasil. Outra coisa é você não querer utilizar uma coisa que te deixa muito mais preciso. Bom.

A avaliação da articulação temporomandibular, já falei para vocês que é importante. Por quê? Porque a articulação, ela é a base, a fundação da cirurgia ortognática, do tratamento ortodôntico cirúrgico. Tá? Se ela tiver instável, a gente vai ter problema. Tá? Então, se eu tenho um paciente que tem dor articular, que tem barulho, tem estalo ou crepitação, para não começa o tratamento ortodôntico nem cirúrgico. Faz uma uma avaliação clínica, solicita uma tomografia. Você tá desconfiando em alguma coisa, solicita uma ressonância magnética, solicita até uma cintilografia, se for um caso de assimetria considerável. Se imune trata, desprograma, cuida com órteses, com as placas, faz ajustes oclusais. Aí sim, paciente não tem mais dor, muitas vezes você resolve o barulho. Tá? Uma moda no de qualquer dor, levar o paciente fazer artroscopia. Não é assim que funciona, porque não resolve. Se você não trata a causa, não adianta você botar uma cânula lá e jogar remédio, vai passar o efeito do remédio e vai voltar do. Não trata a causa. Tá? A causa pode ser muscular, pode ser muscular, pode ser articular, pode ser muscular e articular. Você tem que tratar, senão esse paciente vai vai finalizar o tratamento com dor, com uma articulação estável, uma articulação inflamada. Se eu tenho inflamação no côndilo, né, se eu tenho inflamação no líquido sinovial, eu tenho reabsorção óssea, tenho um excesso osteoclástico naquela região, eu vou ter perda de volume ósseo, vou ter perda do ancoragem do disco do menisco. Se eu tenho perda óssea também, eu tenho diminuição de altura do ramo ascendente, porque o ângulo conta o ramo ascendente, praticamente lá do topo do côndilo até a base do ângulo, você começa a diminuir, começa a diminuir esse volume. A mandíbula começa a assentar mais para trás. Se ela vem assentando mais para trás, a gente tem desoclusão dentária, perdeu a cirurgia, tem que reoperar. Tá bom? Então, muito importante, não pode tratar, fazer cirurgia ortognática com um paciente disfuncional. Tá? Beleza? A cirurgia ortognática, ela serve para corrigir deformidade interfacial. Nunca vai corrigir o problema articular. Pode minimizar, tá? Mas corrigir, não. Lá existe, se não dói agora, parou de doer, pode voltar a doer mais pra frente. Tem que fazer um acompanhamento. Fora as patologias aí que a gente tem articulação ósseas e de origem eh condrais, de cartilagem, enfim, muita coisa. Tem que fazer um estudo, mas isso vai ser um módulo à parte para vocês. ATM, vocês vão ter uma excelente professora que é cirurgiã e que é uma referência em tratamento ambulatorial. Provavelmente a Dra. Paula Sandra vai botar ela para dar aula para vocês. Ela é muito objetiva. Trabalhou comigo no serviço público por mais de 10 anos. Excelente cirurgiã especializada em DTM aqui em São Paulo em tratamento clínico. Ou seja, ela conseguiu reduzir o volume que a moda é levar para cirurgia, mas a gente não opera muito ATM. A gente que faz com com propriedade, não pode levar o paciente para operar articulação toda hora ou a troco de banana. Trata a causa. Tem as sequências a serem seguidas. Bom.

Avalia sim, barulho, estalação, limitação de abertura de boca, desvio de abertura, dor, palpação na região posterior, como na região média do topo do côndilo, como na região anterior. Os exames complementares, já falei, tomografia, ressonância magnética e cintilografia. Sempre legal. Beleza? Vocês estão vendo uma figura aí no lado esquerdo? O côndilo na posição correta. A gente diz que a banda posterior do disco fica praticamente na posição do meio do do como se fosse um relógio. Esse côndilo na posição, o ponteiro fica no meio da do meio-dia. Então, a região posterior fica no meio-dia. Posição do ponteiro no meio-dia. Aqui do lado direito, vocês já estão vendo que está mais ou menos no horário das duas ou três. Esse disco anteriorizado tá com problema. Por isso que o quando ele abre a boca, o disco articular, quando ele abre e fecha, ele acompanha a boca. O côndilo abre e fecha, faz um acompanhamento. Se você tem estalo, é porque ele está mal posicionado, ele está anteriorizado, ele estala. Beleza? Tá aí, ó. As patologias, elas são sintomáticas ou assintomáticas. Tá bom? Tem muito caso que a gente quer um achado. Tá? Então, tem vários tipos de patologia. Articulação é uma articulação muito complexa de tratar. Por isso que a gente tem que fazer exame em todos pacientes com submetido a cirurgia ortognática. Belê.

Quando que eu associo a cirurgia ortognática a cirurgia aberta de ATM? Eu abro o o o a cápsula e reposiciono e reconstruo. Quando, quando é que vocês acham? Alguém tem uma ideia? Caso patológico. Geralmente esses pacientes de cirurgia ortognática têm o disco totalmente anteriorizado, mas ele vem associado com dor muito forte. Tá? Aí eu tenho que abrir a articulação e cuidar. Se ele não tem dor, pessoal, e só tem um estalo, a gente tenta resolver com fisioterapia, com órtese e às vezes uma lavagem. Resolve. Agora, se o paciente tem dor severa, acima de sete, vamos botar uma escala de zero a dez, ele já tem dor 8, 9, 10. Ou seja, ele tem limitação de abertura de boca, ele tem dificuldade de comer. Tá? Aí, aí é problema. Aí a gente tem que operar. Abrir, que é uma cirurgia tranquila, tá? Desde que você saiba a técnica, ela é muito tranquila. Problema é que a gente passa perto do nervo facial. Então, você tem que saber anatomia, tem que saber dissecar planos e localizar planos para poder não lesar nenhum tronco do nervo facial. Bom. Bom.

Tá aqui, alinhar, nivelar dentes superiores e inferiores, corrigindo as posições verticais, sados incisivos. Tá tudo bem. Mas eu preciso nivelar as cristas marginais, tanto de pré-molar como molar. Eu preciso botar os incisivos centrais inferiores no meio da base óssea. Beleza? Coordena as arcadas. Tá perfeito. Depois a gente faz a, né? Depois que a gente coordena as arcadas à mão, a gente vê que o paciente tá apto para fazer cirurgia ortognática. Tranquilo. Põe os ganchos, né? Ou eu posso usar também parafusos de bloqueio. Hoje a gente tem um parafuso de bloqueio. Então, paciente não precisa ficar com esse monte de gancho. O problema do parafuso de bloqueio é que você tem que saber colocar. Se você colocar errado, você acerta a raiz do dente, você fratura o dente, você dá problema. Nenhum ortodôntico, senão eu preciso dos ganchos para estabelecer uma conclusão na cirurgia ortognática. Ok, pessoal? É isso. Hoje vocês têm alguma dúvida? Vamos abrir o microfone aí. Não, não. Foi ótima aula, professor. Não, tranquilo. Perfeito, professor. Ô, professor, olha só. Mandei até aí no chat aí o o a foto do planejamento aí de dois planejamentos. A que eles fazem aquela área que você que você falou do da linha. Não esqueci. Pera aí. Linha do postulado de H? Isso. Postulado de H. Isso mesmo. Ah, sim. Tô vendo aqui. Perfeito. Precisa ver aqui, ó. Nessa foto que você mandou, ó. Eu abri aqui no meu computador. Vocês estão me escutando? Eu tô. Sim, tô. Eu eu pintei, só mandei, mandei duas aí, que é um exemplo que eles dão. Mas eles parecem que segue essa linha e esse a linha do postulado mesmo. É. Se eu tentar isso, mas a gente pode fazer H no módulo. Quando vai ser o módulo presencial de vocês? É só em março. Tá? A gente pode fazer um laboratório desses desses traçados. Na verdade, a gente vai fazer uma análise facial um no outro. Enfim, ou vamos levar um paciente, vamos ver o paciente junto e vamos estudar bastante postulado de Hway. Eu não sei quem de vocês vai fazer cirurgia ortognática, mas eu sei que muitos de vocês fazem a cirurgia de mento. Então, eu acho que essa ferramenta, como não me faz errar, não me deixa errar tanto no modo horizontal do mento como no vertical, eu quero passar isso para vocês para que vocês tenham mais uma ferramenta de informação para ser mais preciso no planejamento das próteses. E tá chegando uma prótese nova de DPA. Tá bom? Vamos lembrar que Hita é muito biocompatível, tá, com o osso humano, tá? E muito mais barata do que vocês estão operando aí. Mas logo logo tem informações aí para vocês. Alguma dúvida, pessoal? Não. Tranquilo. Obrigado, professor. Isso. Vê-los aqui, hein? Vocês não estão vindo para São Paulo? Vocês estão fazendo estágio em outro lugar? É isso, né? Sim. Prestem atenção que lá na frente, depois vocês vão ter que cumprir com a carga horária. A turma um tá penando aí, pessoal. Tá tão tendo que se virar nos 30. As aí se organizem direitinho para vocês estarem acompanhando ou na cidade de vocês, porque assim, até agora, oi, vocês estão, quem que tá fazendo estágio em algum lugar aí? Ninguém. São poucos, viu? Acho que a Camila e a Eh, eu tô fazendo estágio também. Você já mandou essas folhas pra Sandra? Não, não mandei. Tem que mandar, né? Professor, tô juntando. Ela disse que era para juntar. Eu entendi isso. Pode ter sido que eu tenha entendido errado, mas eu vou conversar com ela. Tem uma ficha protocolada do INRO que vocês têm que preencher, porque depois vai chegar lá na frente, vocês vão ver com esse calhamaço de folha, vai falar: "Meu, isso aqui não tá provando, hein?". Tem um jeito de se inscrever. Eu oriento vocês a darem uma olhada nisso agora para não chegar lá na frente e ter problema. Tá bom? Pessoal, vocês vão ter um seminário à tarde aí com a Sandra. Bom almoço para vocês. Qualquer dúvida, vocês me chamam no Zap. Eu tô à disposição. Tá? Obrigado, professor. V.

OB, é, vamos, vamos, vamos tentar vir para São Paulo, pessoal. Abraço para todos aí. Quem tá na sala? Temos não, né? El, não. Juliana diz que vai se atrasar. Thí e Gábria estão na sala? Não. Ok. E a Andra, Doutora Jaqueline está? Jaqueline, você quer apresentar? Quer? Então vamos lá. Vamos lá. Deixa só que ela tem que me... A Paloma tem que me... Eu esqueci como que eu coloco ele aqui. Doutora, aí, seu compartilhamento. Tá. Você vai no "Compartilhar sua tela" ou "Share screen"? Aham. É Zoom. Iniciar a transmissão, né? Isso. Ah, tão ficando craque já. Paloma é... é... Ah, eles fazendo charme, mas eles estão craque já. Arrasou, arrasou. Deixa só pegar ele aqui, que eu salvei ele aqui. A elas fazem coisa via o celular delas. Eu não sei fazer. Melhor que eu. São ótimas. Doutora, pera aí, pera aí. Eh, aí deu certo. Perfeito. Sim. Ai, ótimo. Tá. Depois um pouco eu arrependi de ter pegado esse artigo, professora, porque você viu a dificuldade que é, né? A dificuldade que é. Ai, ai. Eu gostei que ele falou que o professor Walter falou, né, que antes, numa cirurgia de buco, só indicava, eu acho que só para fisioterapia e fisioterapeuta. E hoje já indica para fono, para muitas outras especialidades. E esse artigo ele fala justamente isso, a multidisciplinaridade do tratamento de deformidade, principalmente quando tem muito envolvimento estético, né? Faz com um tratamento com psicólogo antes também e durante o procedimento. É, você sabe que hoje não só isso, né? A gente também faz a, a indicação às vezes até para psicólogo, viu? Até por quê? Psicólogo. Isso. Psicólogo é a pessoa até vai suportar aquele processo, né? Isso. Porque às vezes, né, a mudança é tanta na fisionomia, a exigência também nos primeiros dias de pós-operatório é tão pesada que às vezes um ajuda de um psicólogo, viu? Para preparar o paciente. Preparar o paciente. Eu tenho um amigo que fez recente. Nossa, ele tá outro. Eu acho que agora ele é ortodontista. Acho que agora ele vai vender até muito mais tratamento ortodôntico. E mudou a vida dele. Não, mas muda mesmo, viu? Não ficou ótimo. Então, o nosso artigo é o tratamento da multidisciplinar de deformidades dentofaciais. O presente artigo relata três casos clínicos de deformidades dentofaciais tratados na clínica de ortodontia da faculdade de Odonto da UERJ, da UERJ, do Rio de Janeiro. A introdução. Os autores objetivam com este artigo enfatizar a importância do tratamento multidisciplinar em pacientes que necessitam de tratamento ortodôntico, onde há envolvimento de patologias sistêmicas ou síndromes envolvendo alterações dentofaciais. Sabendo que o sistema estomatognático é um sistema complexo que envolve a mastigação, deglutição e afonação, e pode estar sujeita a comprometimentos vindos de problemas sistêmicos do paciente. O sistema estomatognático está e o seu funcionamento está intimamente ligada à função de outros sistemas, tais como sistema nervoso, muscular e endócrino, que também se comprometem a partir de uma desordem patológica. Portanto, nos estados de alterações anatômicas, patologias sistêmicas ou quadros sindrômicos, o sistema estomatognático pode sofrer ou influenciar sua estrutura e configuração dentofacial. Nestes casos, a face é comprometida durante o crescimento e desenvolvimento dos ossos, dentes e articulações. Por isso, é necessário o planejamento de um tratamento multidisciplinar envolvendo as diferentes áreas da saúde, como Odontologia, medicina, fisioterapia, a psicologia e a fonoaudiologia para o sucesso do tratamento. O primeiro relato de caso clínico é um tratamento ortodôntico de uma paciente com a Síndrome de Turner. A Síndrome de Turner, ela é uma desordem cromossômica muito frequente e é caracterizada pela presença de apenas um X funcionante. Afeta meninas com a prevalência de um a cada 2.500 nascimentos. Eh, o artigo ele colocou, colocou manifestações esqueléticas, mas para não ficar muito cansativo, eu peguei só as manifestações orais, porque é o que nos interessa mais, né? Só as manifestações orais incluem: posição retrognata de mandíbula, palato alto e arqueado, arco maxilar em forma de V, dentes com diâmetros reduzidos, erupção precoce, reabsorções radiculares idiopáticas e raízes curtas. O arco maxilar, apesar de estreito, possui comprimento normal quando comparado com o mandibular, que se apresenta geralmente com largura aumentada e comprimento diminuído, refletindo então o desequilíbrio no crescimento facial. O relato de caso clínico: uma paciente do sexo feminino, com 10 anos e 6 meses de idade, diagnóstico de Síndrome de Turner do tipo mosaico, se apresentou para o tratamento na clínica de ortodontia da UERJ com queixa principal de protrusão dos incisivos superiores. Vou mostrar a foto dela também. A análise cefalométrica mostrou a maxila bem posicionada e a mandíbula retrognata, causando uma relação de Classe II esquelética. O ângulo do plano mandibular alto indicava uma tendência de crescimento vertical, caracterizando a face da paciente como longa. E os incisivos superiores mostravam uma inclinação vestibular acentuada. E o Dr. Walter até falou que antigamente, né, cometia um erro de fazer a cirurgia ortognática somente pela análise cefalométrica. E hoje em dia usa muito a análise facial. A radiografia de mão e punho demonstrava que a paciente estava aquém do desenvolvimento esquelético normal, de acordo com os parâmetros dados por Grill e Parler, indicando aproximadamente 8 anos de idade. Ou seja, o crescimento dela era menor do que a idade cronológica. Essa é a paciente. A maxila em formato de V. Objetivos, planejamento e desenvolvimento do tratamento. O tratamento objetivou realizar um controle do crescimento vertical e anteroposterior da face com aparelho extrabucal. Inicialmente, foi instalado um aparelho extrabucal de tração para ser utilizado pelo maior número de horas por dia. Foi iniciado também uma terapia com hormônio de crescimento quando a paciente tinha 10 anos de idade. Em quatro meses, a paciente atingiu uma relação de molar de Classe I bilateral e uma melhora significativa no aspecto facial. A fim de promover a completa correção da maloclusão, tratamento ortodôntico fixo foi instalado numa segunda fase para alinhar e nivelar os arcos e a retração, e para ser feita a retração de incisivos superiores para estabelecer uma oclusão estável. Após um ano, a relação molar de Classe I apresentava recidiva. Um aparelho propulsor de Jasper Jump bilateral foi instalado por três meses. Após essa fase, uma correta relação molar foi restabelecida e os arcos de finalização foram utilizados para refinamento da oclusão. Por fim, as propostas do tratamento foram alcançadas e proveram à paciente um sorriso agradável e uma oclusão bem estabelecida. Como esperado pela própria movimentação óssea, houve reabsorção radicular, que foi controlada com exames radiográficos periódicos. Então, essa é a foto da paciente. Eh, conseguiu, né, uma oclusão estável, a mordida anos depois do início do tratamento. Discussão. Considerando que 100% das pacientes com a Síndrome de Turner possuem anomalias ortodônticas, o conhecimento e diagnóstico precoce das maloclusões relacionadas são de extrema importância para o ortodontista. Como a idade dentária é sempre mais avançada que a idade cronológica e a idade esquelética, esses casos requerem mais atenção, principalmente se multidisciplinar. Precisar de um médico para... e com hormônios de crescimento. Nesse caso da paciente, uma vez que portadores da Síndrome de Turner apresentam o crescimento atrasado ou reduzido, pode-se levar em conta que a terapia com hormônios provavelmente tem ajudado a obtenção da relação molar de Classe I. Através do controle do crescimento maxilar com aparelho de tração, um excelente resultado foi alcançado no tratamento ortodôntico, obtenção de uma boa função, estética e, acima de tudo, a satisfação do paciente. Agora, o relato. Segundo relato de caso clínico, foi um tratamento ortodôntico em paciente adulto com microssomia hemifacial. A microssomia hemifacial constitui a segunda anomalia craniofacial congênita mais frequente depois da fenda palatina, afetando um em 5.600 nascimentos. Ela atinge os ossos da maxila, mandíbula, do temporal, a cadeia óssea, os músculos mastigadores, da mímica facial, atinge também o occiptal e a apófise estiloide. Essa alteração congênita geralmente é unilateral e causa uma deformidade facial caracterizada por diminuição do corpo da mandíbula e desvio do mento para o lado afetado. Do lado contralateral, tem-se um alongamento da mandíbula e a face é achatada. Vou mostrar a foto da paciente também, que ela é bem, eh, assimétrica por conta dessa síndrome. Então, a paciente do caso chegou à clínica de ortodontia da UERJ já com 20 anos de idade, diagnóstico de microssomia facial, relatava como queixa principal grande comprometimento funcional e estético devido a extensa assimetria facial e disfunção da articulação temporomandibular. As fotografias iniciais mostraram uma assimetria para a direita e um perfil convexo devido a hipoplasia mandibular. A análise cefalométrica: protrusão e a mandíbula retrognata, causando uma relação esquelética severa, como se vê nesses módulos de Classe II. O desvio que a paciente apresentava e no lado contralateral, o aumento mandibular e o queixo desviado. Lado do problema. Os objetivos, planejamento e desenvolvimento do tratamento consistia em encaminhar a paciente para o serviço de... E no planejamento ortodôntico, foi programada a exodontia do incisivo central inferior direito para recolocação da linha labial inferior na síntese mandibular. Foi instalado então o aparelho ortodôntico para alinhamento, nivelamento e fechamento do espaço de exodontia e coordenação dos arcos dentários. A fim de promover a correção cirúrgica da deformidade estética, foi planejado junto ao serviço de bucomaxilofacial uma recolocação posterior da maxila e reconstrução do ramo mandibular direito a partir de um enxerto de costela e mentoplastia para melhor expressão do pogônio. Para obtenção de um bom engrenamento dentário e restabelecimento das funções oclusais, os arcos dentários foram preparados ortodonticamente no tempo pré-cirúrgico. Então, houve, eh, o aparelho antes e depois e durante. Após o procedimento cirúrgico, a paciente estabeleceu uma boa função oclusal e apresentou uma estética favorável. A paciente então foi submetida a terapia miofuncional com serviço de fonoaudiologia também. Primariamente, os objetivos do tratamento foram alcançados e proveram à paciente um sorriso mais agradável, uma oclusão bem estabelecida. Aqui as fotos da paciente pós procedimento e ainda em tratamento ortodôntico pós cirúrgico. Entretanto, durante a fase de finalização ortodôntica, a paciente começou a relatar dores musculares na região articular esquerda da mandíbula e observou-se perda do engrenamento dentário obtido na cirurgia. Foi solicitada uma nova tomografia e observou-se que houve perda do enxerto de costela realizado para o avanço e correção da simetria mandibular. O traçado cefalométrico mostrou um aumento da relação sagital em 3 graus devido à recolocação distal da mandíbula. Neste momento, então, foi planejado um novo procedimento cirúrgico para a instalação de uma prótese articular baseada em publicações de pacientes submetidos a este procedimento com 5 anos de acompanhamento. Discussão. Então, o tratamento foi um desafio, uma vez que uma nova estrutura articular seria dada à paciente, principalmente no que tange à reconstrução da articulação temporomandibular. Inicialmente, um excelente resultado foi alcançado com tratamento orto cirúrgico, com obtenção de uma boa função, estética e, acima de tudo, a satisfação da paciente. Mesmo com a possibilidade de realização de uma prótese condilar, a paciente atualmente possui uma estética e uma satisfação com sua face, só foi possível devido ao tratamento multidisciplinar realizado. O terceiro caso que os alunos atenderam na faculdade da UERJ foi uma paciente com maloclusão devido à Síndrome de Escobar. A Síndrome de Escobar ou de múltiplos pterígios é uma desordem autossômica recessiva, cuja manifestação central é a presença de um múltiplo pterígio ou contraturas cutâneas. As anomalias orofaciais presentes são a presença de uma face triangular, ptose palpebral bilateral e hipertelorismo. O relato de caso clínico dessa paciente, que tem 12 anos, buscou tratamento ortodôntico com queixa de que não conseguia mastigar. Ao exame clínico, apresentava uma face com terço inferior extremamente alongado, perfil reto, pouca expressão anterior do mento e linha de sorriso invertida devido às comissuras baixas. Na radiografia cefalométrica inicial, mostrava uma Classe II esquelética e um comprometimento vertical de todas as medidas faciais. Deixa eu mostrar primeiro a foto dela. A foto aí que vocês estão vendo A, B e C, eh, antes, né, do tratamento. Olha como a face dela tinha esse perfil alongado, né, esse perfil vertical. O palato. E aí, o objetivo, planejamento e desenvolvimento do tratamento. Na primeira fase, foi realizada a disjunção do palato para correção da forma atrésica do arco superior. No arco inferior, foi utilizado o aparelho RPE. No arco inferior, os primeiros molares permanentes foram extraídos para melhora do padrão vertical. O segundo e terceiro molares irromperam naturalmente, ocupando o espaço da exodontia, mantendo uma grande divergência radicular. Após 5 anos do início da primeira fase, o tratamento ortodôntico fixo foi realizado para preparo cirúrgico, a fim de permitir uma boa articulação dentária pós-cirúrgica. Os arcos dentários foram alinhados, nivelados e coordenados previamente à cirurgia ortognática. Foi planejado então para a paciente uma cirurgia de impactação maxilar linear de 5mm e avanço de 5mm, maxila em dois segmentos, avanço e giro mandibular, que é a técnica do L invertido, e mentoplastia. Avanço dos incisivos de 15mm e avanço do pogônio de 28mm. A superposição dos traçados cefalométricos inicial e final mostra a melhora do perfil. Então, na figura D e E, é a paciente pós tratamento multidisciplinar. Então, o tratamento teve um bom resultado, pois a paciente iniciou o tratamento numa fase de seu crescimento que permitiu realizar a expansão maxilar com recursos ortodônticos, aparelhos, através do aparelho de RPE. O tratamento ortodôntico associado com a cirurgia ortognática forneceu uma grande melhora funcional e estética. Eh, a conclusão do trabalho é que o serviço de ortodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ, sendo um serviço reconhecido internacionalmente através de suas publicações e revistas com alto qualis, realiza atendimento à comunidade que busca tratamento ortodôntico de alta qualidade. Porém, como faltava alguns aparelhos mais modernos, impossibilitava mais publicações desses estudantes. Sim. Acabou. Nosso trabalho muito bom, viu? Ó, você viu que nesse trabalho, tá, vocês, eles pegaram três casos bem distintos, né? Um que numa criança, né? E aí a gente viu como é importante você estar fazendo abordagem cedo, precoce, exatamente ali, ó, uma ortopedia facial, né? Você consegue uma melhora, né, na oclusão, no perfil de face, e com isso você tem o quê? Ajuda até mesmo no desenvolvimento da, né? Sim. No outro caso, você já pega uma, uma jovem, né, que não teve essa oportunidade, né, que já pega num quadro onde você já teve uma, vamos falar assim, quase uma sequela, né, de todo o quê? Um período de vácuo onde não foi feito um atendimento. Exatamente. E o quão difícil já é você trabalhar, né, que aí você já tem todo um preparo ortodôntico a ser feito, você já tem todo um preparo em termos psicológico desse paciente, porque ele já vem, né, com vários traumas. Exatamente. Na cirurgia, você tem toda uma complicação, agora muscular, né, pela toda a posição que teve, né, durante aquele período todo. Então, o quanto já complica, né? Então, quanto mais cedo a abordagem, melhor é. Você sabe que esses pacientes que vêm com síndromes, eles são bastante, é, bastante utilizado para o tratamento deles as distrações osteogênicas, tá? Utilização dos distratores. Hã? Você atende muito paciente assim com síndromes? Não, não é tão, não é comum, não. Não, não é tão comum, não. Mas a gente ouve falar bastante, tá, do quê? Da utilização dos distratores nesses casos, tá? Que você utiliza a seu favor o fator de crescimento dos pacientes, né? Com a distração osteogênica também é bastante eficaz, tá? Mas aí o que o Walter falou, né, que vocês têm que gravar realmente, antes, né, a gente tinha a ideia de avaliar o paciente apenas pela oclusão, no modelo, apenas pela análise facial. E vai de uns 10 anos, acho que até mais, né, o perfil mole, né, é um fator também extremamente importante que vem agregar muito pra gente em termos de quê? De resultados, né? Tá favorecendo muito, né, o tratamento desses pacientes, em quê? No padrão de estética. Realmente, a preocupação inicial era o quê? Era a ideia de devolver função, restabelecer uma oclusão, devolver mastigação para aquele paciente. O foco não era tanto você, você mudar o perfil do paciente na estética. Hoje, né, a gente conjuga as duas coisas, né? Então, hoje o tratamento é muito melhor, tá? O resultado é muito melhor, vai além às vezes do que o paciente espera, né? Então, isso é que a gente tem que buscar, até mesmo, né? Eu brinco falando assim que a harmonização também vem acrescentar pra gente agora, né? Porque alguns detalhes, né, menos que na ortognática a gente às vezes não consegue, na harmonização vocês conseguem finalizar um caso ainda melhor, né? Um refinamento, né? Um refinamento. É, você entendeu? Então, é realmente conjugar, né, todas as especialidades de forma que você tenha um tratamento desse paciente de forma eficaz. Quando eu fiz meu mestrado, a gente já tinha a disciplina da de ortognática, né? E a gente só fazia cirurgias quando o paciente já tinha OK da psicóloga, da nutricionista, do ortodontista, tá, da fisioterapeuta. Quando todos já estavam definidos o tratamento e com abordagem, já o início de algumas, até mesmo de fono, é que a gente realmente realizava o procedimento cirúrgico. Isso já tem, ó, eu fiz mestrado tem mais de 15 anos, tá? Então, olha o quanto importante, né? E nesses pacientes com síndrome, então, muito melhor ainda, né, essa, esse tipo de abordagem. É um artigo assim, eu, eh, eu achei bem interessante, né? Mas se a gente for ver, né, complexo, né? Mas olha o quanto de resultado a gente consegue. Aqui, sim. E, e a terceira, ainda por ser uma paciente já quase adulta, né, tem um resultado satisfatório também em vista do que ela era. Sim, sim. Muito bom o artigo, viu? E me fala, por que que você escolheu esse artigo? Assim, você gosta... Você achou que era mais próximo do que você vê? Por que que você escolheu isso? É porque, na verdade, eu vim da, da Orto, né? Hoje eu não... Então, me chamou mais atenção por isso. Eu gosto muito da parte da genioplastia. Só como eu vi que já tinha muitos artigos, porque eu realizo genioplastia, a gente... E mentoplastia, mas eu vi que já tinha muitos artigos. Eu falei: "Ah, vou fugir deles". Então, mas senão, minha primeira escolha seria. Mas como já... A gente... Genioplastia que eu que eu gosto, eu acho que dá um resultado muito satisfatório pro paciente. Eu gosto de fazer a cirurgia, né? Eh, nunca, nunca tive uma intercorrência, graças a Deus, na genioplastia. Mas aí já tinha muitos artigos, aí eu falei: "Ah, vou pegar este que tem um pouco a ver com a Orto também, que eu achei interessante". E na área que você trabalhava, com PCO, na área, você trabalhava com essa parte de ortopedia facial? Não, ortopedia facial, sim. Mas nunca peguei nenhum paciente com alguma síndrome. Não era só mesmo bases de crescimento diferente, então guiava o crescimento do paciente. Maravilha, porque isso daqui, então, a ortopedia facial, então, essa é, é o início de tudo, né? Consegue pegar naquela fase, né, da criança e já guiar esse crescimento, você foge de uma cirurgia ortognática tranquilamente, né? Isso. Legal. Parabéns, viu? Gostei do artigo. Bonita apresentação. Legal. Obrigado, professor. Obrigada. Quem é o próximo? Paloma, Doutora, de acordo com os presentes na sala, a próxima já é a Doutora Naiara. Dupla 7. Eu já avisei a ela e também já deixei habilitada para compartilhar a tela. Tá ok. Deixa eu pegar o artigo dela. Naiara, por que que você escolheu esse artigo? Você faz... Lomi, LOP plastias? Eu gosto muito. Primeiro, boa tarde, né, todo mundo. Eu gosto muito dessa parte de cirurgia de mentoplastia, de genioplastia. Faço bastante assim no consultório. Ah, que legal. Bora. Eu não consigo... Ah, aqui. Você vai na tela cheia? Ah, eu não tô conseguindo colocar tela cheia. Tudo bem, se for assim, pode ser. Vai passando sem problema. Vai passando aqui. Eh, então, o trabalho sou eu e a Viviane. Falar um pouquinho da gengivectomia. Antigamente, gengivectomia e gengivoplastia eram somente para reduzirem as bolsas periodontais supra-ósseas e para remoção de hiperplasias gengivais. Hoje em dia, com alta procura da estética, elas também são utilizadas em pacientes com sorriso gengival alto. Então, os elementos predominantes da estética são as linhas, os volumes, as cores, a luminosidade, os movimentos. Esses elementos estão relacionados no plano facial e labial e dependem da disposição dentária e da gengiva. O periodonto é o elemento primordial, pois traz estética ao sorriso. Falando um pouquinho de uns itens anatômicos importantes. Eh, as linhas horizontais, elas são as linhas do cabelo, da glabela, da pupila, das pupilas, das narinas e das comissuras labiais. E a linha sagital mediana passa pela ponta do nariz, pela depressão infranasal, é perpendicular às linhas horizontais e serve para avaliar a localização e a orientação da linha entre os incisivos. O plano oclusal também importante é determinado pelas bordas incisais e as superfícies oclusais dos posteriores. Os lábios, eles são estruturas do sorriso. A curvatura e o comprimento influenciam na quantidade de dentes expostos em repouso e em função. A linha labial em repouso é classificada como alta, quando expõe uma grande parte da gengiva; média, que é considerada a mais atraente; ou baixa, quando expõe pequena parte dos dentes. O contorno labial inferior serve para avaliar a posição da borda incisal dos incisivos superiores, a curvatura do plano incisal e a linha das bordas livres dos dentes anteriores superiores durante o sorriso. Ah, pera que acho que eu consegui aumentar agora. Deixa carregar. Só meu computador tá velhinho, acho que vai assim mesmo. Bom, a proporção do dente em relação à gengiva estabelece a estética do paciente. Sorrisos com aspectos visuais harmônicos incluem uma pequena exposição só da gengiva. O sorriso gengival é caracterizado pela desarmonia estética provocada pela exposição em excesso da gengiva inserida no momento de falar ou de sorrir, podendo ser influenciado por sexo, idade, entre outros. Como tratamento periodontal, foram desenvolvidas técnicas: gengivectomia, gengivoplastia, aumento de coroa clínica, cirurgia de liberação do músculo depressor do septo nasal e também uso de toxina botulínica. Para indicação das técnicas, deve ser realizado um exame clínico e radiográfico. Depois, no exame clínico, verificar a profundidade da sondagem e o nível de inserção da gengiva. Nível de inserção gengival. Ter o conhecimento da anatomia óssea e gengival. Saber que pode haver a necessidade de associar com procedimentos protéticos, caso não haja alteração na cor e na forma do elemento dental. E após o procedimento cirúrgico, deve-se acompanhar o paciente para avaliação dos resultados estéticos finais, bem como a satisfação do mesmo. Algumas complicações que a gengivectomia pode ocasionar, né? Então, retração gengival, sensibilidade dentária, formato não estético, aparecimento de black space e gengivas que voltam a crescer. A retração gengival, aí tá mostrando nos incisivos, ela é a perda de tecido na linha da gengiva com exposição da raiz do dente. Isso pode ocorrer no momento da... da execução do bisturi, né? Se subir muito, faz essa exposição da raiz. Sensibilidade dentária pode ser consequência da retração gengival ou sentida no início do pós-operatório. O formato não estético final ou que não agrade o paciente, também, né? Ocorre pela falta de zelo no planejamento cirúrgico, na execução ou falta de conhecimento anatômico do profissional. O aparecimento de black space, esses espaços escuros que surgem entre os dentes, retração da gengiva e a perda da papila interdental. A gengivectomia, gengivoplastia, apesar de ter suas complicações, são procedimentos seguros. As técnicas, se forem feitas com laser de alta potência, têm duração rápida. Eh, o procedimento, né, é feito rápido, fácil e, e também previne hemorragias, ausentando a necessidade de suturas, promovendo um menor desconforto ao paciente. Além dos lasers de alta potência, também podemos utilizar os de baixa intensidade, que promove uma bioestimulação, sendo capaz de modificar o aumento do metabolismo celular e a proliferação de fibroblastos e queratinócitos, indicam melhores resultados na cicatrização da ferida gengival, como também contribui para a diminuição da dor. A utilização dos lasers também auxiliam na diminuição de complicações. Então, para concluir, a gengivectomia e gengivoplastia melhoram significativamente o sorriso do paciente, trazendo mais confiança quando a pessoa sorrir e também para o cirurgião dentista que faz a cirurgia, sabendo que terá um tratamento satisfatório para o seu paciente. Além disso, o profissional também tem o laser para realizar estes procedimentos, facilitando tanto no corte como na cicatrização. É isso. Você falou que faz esse procedimento, né? Sim. Você usa laser? É, eu não faço com laser. É, não, o laser é assim, é fácil, né? Realmente é bem melhor, né? Mas não é ainda uma tecnologia tão assim disponível, né? Não, não é mesmo. Você faz como com bisturi mesmo? Bisturi. Faço. Marco os pontos, né, com a soldagem, marco os pontos e aí com bisturi vou contornando o gengival. Ah, tá. Hoje também fazem como se fosse um template, né, que a gente chama de... Nabuco, né? Como se fosse um moldezinho, né? Você usa isso? Não, nunca fiz. Nunca fiz. Não, porque hoje eles fazem, né, como se fosse... Como se fosse... Eu não faço, tá? Mas é, eu já vi alguns casos, né, em alguns artigos, onde eles mostram, né, que você faz um planejamento, né, virtual, e você tem um moldezinho, né? Sandra, é bem interessante que você pode fazer no caso de reabilitação. Você pode, você pode fazer, por exemplo, planejamento, né? Por exemplo, enceramento, alguma coisa assim. Aí em cima desse template, você, em cima desse planejamento, você pode fazer esse template. Quando você precisa remover o tecido, aí depois ainda consegue saber onde você vai tirar o tecido ósseo, por exemplo, coroa clínica, entendeu? Uhum. É, esse template, ele é bem interessante. É difícil, às vezes, o laboratório que esteja acostumado a fazer com ele, mas ele é bem legal. Eu tive vendo, né, na... na gengivoplastia, né, que eles fazem com o escaneamento oral, como implante. Como implante, faz o escaneamento, a gente já tem ali também como uma, uma tomografia, vai, que você, aí você define toda a região realmente que você quer envolver e qualquer template em posição, né, você já consegue dar todo o contorno, né? Fica bem, parece bem seguro, né? Bem legal, né? É muito bom o o artigo também, né? Era legal, né? Mas é que a gente fala, né? O laser, né, de baixa potência para processo de reparo, aí eu nem discuto, tá, gente? Eu adoro, né? Em tudo, tá, né? Mas quando a gente fala em procedimento cirúrgico com laser, aí eu já não vejo tão assim, eh, que é fácil, sim, que é útil, sim, mas de uma, não tão disponível assim, né? Tá. Mas realmente torna o procedimento bem mais tranquilo. Legal. Parabéns, né, Naiara? Obrigada. Alguém faz essa genioplastia dessa forma, com uso de plate? Já fez? Eu já fiz. Já. Quem é o próximo? Vamos lá. Doutora, eh, seguindo a lista, a ordem vai ser a Dra. Larissa e Patrícia. Boa tarde. Tô aqui. Larissa, pode ativar para mim? Já tá habilitado. Doutora, já tá habilitado. Como que eu faço agora? É só clicar no botão "Compartilhar tela" ou "Share screen" e selecionar sua área de trabalho, tá? Perfeito. Deu certo? Deu. Deu. Deu sim, né? Uhum. Eh, o artigo que eu e a Patrícia escolhemos foram... foram alterações de desenvolvimento dentário em relação à forma. É um relato de caso. Tem três casinhos aqui. Introdução. A dentição humana pode apresentar-se com alterações que envolvem tamanho, forma, estrutura e número. Por deformação das estruturas dentárias como um agente etiológico para as anomalias dentárias e de desenvolvimento, podemos citar fatores ambientais, genéticos ou manifestações de distúrbios sistêmicos. O primeiro caso, dentro desse artigo, é o paciente de gênero masculino, 28 anos, compareceu ao ambulatório do Hospital Federal do Bom Sucesso com queixa estética e funcional. Segundo o relato do mesmo, ele apresentava um dente de tubarão. Quando fizeram um exame clínico, foi observado a presença de um elemento dentário supranumerário com a coroa bífida, localizada na região lingual entre os elementos dentários 34 e 35. Através da radiografia panorâmica, foi possível classificá-lo como um dente supranumerário, bem como observar a presença de uma raiz só e um conduto radicular. Então, o elemento de diagnóstico foi justamente tecer um dente supranumerário e ter só um conduto, mesmo sendo, eh, tendo uma coroa bífida. E aqui a gente vê a a panorâmica. Eh, não, não consegue visualizar bem a área, mas tem uma, uma foto intraoral do paciente do exame físico, onde a gente consegue identificar esse, eh, dente de tubarão, que ele tá relatando essa coroa bífida. E aí o que foi proposto dentro da cirurgia, eh, para o paciente... Desculpa, passou aqui. Hum. Por que que tá fazendo isso? Só um momento. Pronto. E aí foi proposto para o paciente a remoção cirúrgica do elemento em questão. Eh, e aí a gente tem uma foto do, do pós-cirúrgico. Esse foi o primeiro caso desse artigo. O outro caso, eh, também de anomalia dentária. O paciente do gênero masculino, de 20 anos, ele compareceu a uma clínica privada queixando-se de dor e edema associada a um elemento semi-incluso. E aí a gente percebe como é semi-incluso, a gente não consegue, consegue visualizar uma parte, né, no, no exame físico intraoral, mas a gente vê muito bem na radiografia panorâmica, que a gente tem um terceiro molar, eh, fusionado, com fusão. E aí, eh, ele foi na, na clínica particular e tirou. E aí no pós... Ele não mostra nesse artigo, ele não mostra o, o pós desse, desse caso. Tendo, tendo a indicação de exodontia do dente confirmada, procedeu-se ao ato operatório com muito cuidado, devido ao grande volume dental e a fragilidade da estrutura óssea. Optou-se por uma cirurgia onde o foco seria o máximo de liberação do alvéolo, né, eh, com, com desgaste a custa do cemento radicular, utilizando-se uma broca em turbina de alta rotação de forma esférica, número um, inserindo-a, Paula, finamente no espaço periodontal, na região vestibular das raízes, sempre tendo muito cuidado. E o último caso desse artigo, o paciente de 25 anos, compareceu também ao consultório particular para o tratamento odontológico. O mesmo apresentava com queixas álgicas na região do terceiro molar inferior 28. Durante a avaliação, eh, radiográfica panorâmica de rotina, observou-se a união dos segundos e terceiros molares superiores inferiores bilateral. Elemento 38, né? Terceiro molar inferior. 28, né? Olha, tá errado no artigo. Tá errado no artigo. É inferior. Isso aqui da panorâmica é inferior. Tá errado no... No artigo. Não, tá errado no artigo. E aí, eh, aqui na, na radiografia, a gente consegue visualizar bem direitinho, segundos e terceiros molares inferiores bilateralmente, sendo esta união localizada na região do cemento, não sendo observada a confluência da dentina, sendo o quadro de diagnóstico como alteração de desenvolvimento dentário conhecida como concrescência. E aí também foi a mesma coisa, foi feito a exodontia. Eh, a gente percebe que essas anomalias dentárias geralmente, eh, principalmente nos, nos três casos, um era supranumerário, os outros dois eram terceiros molares, então não, eh, há necessidade de fazer uma, uma readequação anatômica, de reanatomizar na boca, porque realmente eram dentes que precisavam ser extraídos. A conclusão do artigo: as anomalias dentárias são alterações de frequências variáveis, sendo o diagnóstico e tratamento adequado essenciais para que consiga uma oclusão estética em função satisfatória. É indispensável que o cirurgião dentista esteja apto a realizar esse tipo de diagnóstico e procedimento, que se realizem com abordagem de baixa morbidade, criteriosamente, com atenção às estruturas nobres vizinhas. É isso, professora. Ok. Eh, quando vocês forem fazer o, o seminário, né, procurem verificar também, né, no artigo, porque assim, é interessante vocês estarem seguindo, por exemplo, a introdução, como você fez, mas ele faz todo um processo aqui, ó, de revisão de literatura, onde ele faz umas definições do que é germinação, fusão, né? Então, é interessante tá que você passe lá pros colegas também, para que eles entendam, ó, né? Eh, quais são os tipos de alteração que a gente pode encontrar, para que a gente entenda o grau de dificuldade e planejamento que a gente possa ter, quando a gente tá falando uma exodontia, tá? Isso é importante, porque é todo o planejamento que muda, concorda? Já não é um dente, é normal, né? Então, isso é interessante que a gente tenha esse conhecimento, né, e saiba identificar essas alterações para que a gente faça um planejamento de forma adequada, né? Você viu que aqui, ó, por exemplo, nesse terceiro molar, né, o a remoção desse elemento dentário, o grau de perda que você ia ter em toda a estrutura óssea, né? Ó, o risco de uma fratura, né? Então, saber identificar, saber realmente diagnosticar e fazer o planejamento de forma adequada, para que a gente tenha menos complicações, né, durante o transoperatório e do pós-operatório também, tá? Então, procurem tá abordando, utilizando mais o artigo que vocês escolheram, né, que vocês escolheram, sabe? Tá? Que é interessante vocês terem esse conhecimento também, tá bom? Obrigada. Muito bom. E ó, que a gente que viu aqui, né, não é 28 inferior, 28, gente, pelo amor de Deus, né? Foi um erro do artigo. É, não, eu olhei. Quando você colocou Fi assim, eu falei assim: "Ué, como assim?". Aí eu fui, tô vendo aqui no artigo. Não, no artigo tá terceiro molar inferior 28. Uhum. Tá. E a gente também tem uma abordagem sempre quando a gente vê um artigo, crítica, né? Fala assim: "Ah, isso é possível?". Realmente, que nem a gente falou da gengivectomia da Naiara, poxa, falar de laser, né? É o sonho de consumo, né? Mas isso é realmente a nossa realidade, né? Então, ter essa visão crítica também, né, para que a gente fale: "Não, existem outras técnicas também. A gente tem essa, eh, complicações ou facilidades, né, em outros tipos de técnica também, tá bom?". Sim. Mas legal. Obrigada. Professor, muito bom. Então, o meu, eh, seminário, era sobre traumatismo dentoalveolar, lesões aos tecidos de sustentação, no caso, as luxações. Então, eh, lesões aos tecidos de sustentação dentárias, as luxações abrangem um grupo de diversas lesões onde o dente é descolado de sua posição original após um acidente traumático. As luxações podem ser divididas em concussão, subluxação, luxação intrusiva ou intrusão, tá? Até repetido embaixo, luxação extrusiva, luxação lateral ou avulsão. Eh, principais fatores etiológicos que são os mais comuns, né? As quedas, acidentes domésticos, automobilísticos ou de outras naturezas, outras naturezas, agressões físicas, colisões súbitas com objetos. Incidência pode acometer tanto a dentição decídua, que é o, o mais, mais comum, né, quanto a, eh, a permanente. No entanto, a decídua é a mais acometida. Acomete principalmente homens, 60 a 70% dos casos, e os dentes mais acometidos são incisivos centrais superiores, 60% dos casos. Concussão é uma pequena lesão aos tecidos periodontais, com poucas evidências clínicas e radiográficas que possibilitem diagnosticar esse tipo de trauma. Não há sangramento, eh, o elemento mostra-se sensível à percussão, é que é da forma que se identifica, porque o elemento vai se mostrar sensível à percussão e ao toque. Não há tratamento indicado, só proservação. Subluxação consiste na rotura de algumas fibras do ligamento periodontal. Não há deslocamento do dente, porém fica sensível ao toque e à percussão, aumento da mobilidade, havendo pequeno sangramento pelo, eh, pelo sulco gengival. Normalmente não se faz tratamento, é necessário nesse caso, apenas a proservação. Em casos mais graves, a gente faz a contenção flexível por até duas semanas, principalmente para evitar interferências oclusais que levem a dor. O controle radiográfico é de um ano. Luxação extrusiva: deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo. O rompimento das fibras periodontais é variável, depende do quanto o dente instruiu. O dente se demonstra alongado, com excessiva mobilidade, apresenta um sangramento da região apical. Radiograficamente, apresenta-se vazio. Eh, o tratamento indicado é a redução da fratura, eh, quanto mais rápido possível, e as maiores chances de, quando ocorre, né, na realidade, as maiores chances de revascularização. Se, caso ocorra necrose, é indicada endodontia. Então, aqui tem uma foto dessa situação da luxação extrusiva e depois da redução da fratura, da fratura não, da subluxação, né? E luxação lateral: ocorre um deslocamento do dente, do dente em uma direção diferente daquela do eixo axial, geralmente no sentido vestibular ou lingual. Geralmente identifica imóvel devido a um travamento do mesmo no alvéolo. A percussão, escutamos um som semelhante ao da anquilose. Radiograficamente, a gente verifica o aumento do espaço do ligamento periodontal, semelhante a dentes instruídos. Em alguns casos, verifica-se a perda de suporte ósseo marginal, podendo ser temporário ou permanente. O tratamento consiste em reposicionar com os dedos e no vestíbulo para que o dente desencaixe do bloqueio ósseo e retorne à sua posição normal. A contenção flexível passa por um período de... mas isso depende muito, né? É uma, é uma situação variável, você tem que estar sempre avaliando para ver se ocorre a necessidade de realmente passar quatro semanas. Luxação intrusiva: representa a compressão do dente no alvéolo dentário e através, através do osso alveolar. Pode gerar uma mínima impactação ou até o elemento sumir dentro do alvéolo. Representa uma forma grave de traumatismo dentoalveolar. Eh, um evento mais comum da dentição decídua. Ocorre sangramento gengival e completo esmagamento das fibras do ligamento periodontal. O feixe vásculo-nervoso é totalmente comprimido. Existe grande incidência de reabsorção radicular inflamatória da raiz, necrose pupar, perda do osso marginal, obliteração parcial e ou total do canal pupar, anquilose e recessão gengival. Na luxação intrusiva, a gente também tem, eh, os graus, né? De acordo com o deslocamento, a gente tem três categorias: a intrusão leve, que é menor que 3 mm; a intrusão moderada, de 3 a 6 mm; e uma intrusão severa, que é maior que 6 mm. Eh, o tratamento da luxação intrusiva é geralmente esperar a reerupção espontânea, que ocorre quando a polpa dentária é vital. Raramente ocorre quando a necrose dentária é estabelecida. Eh, verificamos que tratamentos ortodônticos para induzir a reerupção podem ocasionar lesões adicionais. Eh, no entanto, com o grau de intrusão dentária, poderá ser indicado. A ortodontia vai depender muito, tem que ter uma análise, eh, do ortodontista com o dentista que está resolvendo essa situação. Pode também, podemos também reposicionar o dente cirurgicamente, sabendo que o ideal é erupção espontânea. No entanto, como já foi mencionado, existem casos que quando, quando ocorre a compressão, né, dependendo do grau de intrusão, ocorre a necrose pulpar. Então, quando ocorre a necrose, raramente o dente vai reerupcionar de forma, eh, natural. A luxação intrusiva também tem casos em que o elemento dentário, aliás, em casos em que o elemento dentário esteja intruído a ponto de tocar o folículo do dente sucessor, esse deve ser extraído mais rápido e de forma mais atraumática possível. Então, aqui tem uma foto da luxação intrusiva. E agora, avulsão. Consiste no deslocamento completo do dente para fora de seu alvéolo. Acomete na grande maioria das vezes incisivos centrais superiores. Ocorre com frequência em crianças de 7 a 12, a 11 anos, a faixa etária mais acometida. Avulsão, orientações devem ser passadas pelo dentista, pais e professores e responsáveis em casos de avulsão, tal como, eh, limpar o dente com a saliva do paciente, na realidade, porque eles indicam que coloque abaixo da língua, né, professora? É uso de solução salina ou água filtrada e reimplantar, segurando pela coroa, fazer o mínimo contato possível com a raiz, né, onde estão as fibras, de forma que não toque a raiz. Caso não consiga reimplantar, deve-se guardá-lo em meio apropriado e procurar o mais rápido possível um dentista. Tem alguns artigos que mencionam que ele tem que ser colocado no período de 1 hora. Já tem outros que dizem que você pode colocar até um prazo de 24 horas. Eu não tenho muita experiência com isso, não. Maior o tempo que você deixa, menor a chance você tem de reparo da região, tá? 24 horas nunca vi. Não, a gente fala exagerando, 6 a 8 horas, mas já contando que você vai ter perdas. Uhum. Eh, obter o histórico completo do horário que o elemento caiu e local onde o dente foi recuperado e armazenado. Importante, não.

Raspar ou manipular a superfície radicular, o que pode destruir o tecido periodontal viável. Prognóstico e pode ser o mais, o prognóstico pode ser o mais positivo possível, a depender do tempo mais precoce do reimplante. Importante que se certifique que que se trata de um dente permanente. Dentes decíduos não devem serem reimplantados para não gerar lesão no permanente subjacente.

Classificação do estado das células do ligamento periodontal. Coloquei essas tabelinhas aqui, uhum, só para mencionar as células do ligamento periodontal. Muito provavelmente são viáveis quando a conduta clínica é imediata, ou seja, quando o dente é reimplantado imediatamente, num tempo muito curto depois do acidente. Células do ligamento periodontal podem ser viáveis, mas estão comprometidas quando o dente é mantido em meio de preservação e o tempo total do acidente é inferior a 60 minutos. Eh, células inviáveis: o tempo total de preservação, eh, do ambiente extraoral é superior a 60 minutos, independendo do meio de preservação. Aí aqui fala de osmolaridade, pH, em relação à substância que foi mantido o elemento.

Avulsão. Condições ideais para o reimplante dentário: o dente avulsionado não deve apresentar doença periodontal. O alvéolo dentário deve estar razoavelmente intacto, porque às vezes existe fratura, né, de uma das paredes. Aí tem que fazer redução, né, professora, sutura e tentar reimplantar o dente para que ele fique mais uma contenção possível. Isso, ausência de alterações ortodônticas significativas. Manejo de manutenção adequados do dente. Terapia endodôntica quando sempre é necessário, né, na grande maioria dos casos, a não ser que o dente seja realmente reimplantado naquele tempo previsto de menos de uma hora. Ocorre. Você já viu algum caso de algum dente reimplantado que não teve a necessidade de fazer endodontia? Quando você faz imediato assim, pode acontecer, mas você tem que fazer um acompanhamento, mas é muito difícil, né? Mas é muito difícil, muito difícil. Dentes com ápice radicular aberto apresentam um melhor prognóstico. Eh, aulão e elementos com ápice radicular fechado. A digitação tá péssima, professora, desculpe, viu? Tá cheio de erros. Mesmo com todas as contraindicações para reimplante de elementos com rizogênese completa, o profissional pode optar por por reimplantar esses elementos. Remover todo o ligamento, eh, periodontal necrótico, lavar com solução salina, água destilada, pressionar no alvéolo no sentido apical por 3 minutos, estabilização flexível por 10 dias, sem fratura do alvéolo, de qu a se, sem se houver fratura alveolar e tratamento endod. Mas eles sempre mencionam nos artigos que essa questão de de estabilização no alvéolo, mesmo com estabilização flexível, deve ser analisada caso a caso, porque pode prejudicar também, né? Isso pode induzir a uma reabsorção. Uhum. E tratamento endodôntico quando necessário, que é na grande maioria dos casos. Foi isso, professor. Terminei. Aí, bom, os traumas, né, dentro-orais são, acho que depois de fratura nasal, é o que mais aparece, né? Eh, principalmente em crianças, né, onde a gente tem aquela dentição mista ou dentição decídua, né? Normalmente, tá. Quando a gente tem, gostei de você ter colocado as fotinhas, viu? Muito bom, tá? Que aí como você lê o artigo, né, você tá falando de cada um tipo, né, de trauma, você ilustrando, fica mais, eh, fácil, né, para quem tá acompanhando, né, de entender, né? Bacana isso. Tá. Agora, quando a gente fala de avulsão de elemento decíduo, a gente nunca reposiciona, né? Só dente permanente que você reposiciona. E dependendo do tempo que que leva para você estar fazendo esse procedimento, é o grau de sucesso que você vai ter. Mas a maioria desses elementos dentários, né, podem, a grande maioria, você vai acabar fazendo tratamento endodôntico. E, e no acompanhamento, eles podem vir apresentar reabsorções, né, internas ou externas, né? Tá? Então, é um dente com prognóstico bem suspeito, né, que merece um acompanhamento por um período muito longo, é, no mínimo dois anos, né? Isso, tá, para você poder falar que realmente está estável, né? Uhum. Legal. Bacana sua apresentação. Obrigada. Gostei das ilustrações, ficaram muito boas. Parabéns. Obrigada. Agora, quem é? Eu quero. Cadê? Você vai. Opa, vamos lá. Isana, Paloma, já me habilitou. Só um minutinho. Prontinho, habilitada. Tá aparecendo a minha tela aí para vocês? Está. Vamos ver se dessa vez eu consigo. Carregando. Apareceu aí? Sim. Deixa eu só jogar o rostinho da professora pro lado para eu conseguir enxergar aqui. Isso. Hum. Tá aparecendo aí, professora? Tá ótimo. Tá. Então, o meu artigo é sobre cirurgia ortognática e seus efeitos na harmonia facial, né? Uma revisão de literatura. Tá passando aí para vocês? Tá. Passou. Tá. Na, na T. Passou. Tá passando sim. Pode, pode continuar. Bom, no passado, noções de beleza eram vistas como convenções culturais, sem um padrão uniforme que definisse uma face atraente. No entanto, durante a última década, o maior entendimento das preferências comuns quanto às faces consideradas atraentes levou os investigadores a considerar certos aspectos transcendendo modas sociais e culturais. Dessa forma, a aparência facial passou a influenciar na formação da imagem corporal, na identidade e na autoestima. As condições orais podem ter um forte impacto na saúde psicológica, social e funcional dos pacientes, impactando diretamente na qualidade de vida. As maloclusões e as deformidades faciais congênitas ou adquiridas são os caminhos que levam os pacientes à busca de melhoras funcionais na mastigação, deglutição, fonação e estética. A cirurgia ortognática envolve área corporal que não pode ser escondida e que é motivo de implicações errôneas por parte da sociedade para um dado indivíduo. O descontentamento com estética facial é referido por muitos autores como fator motivacional mais frequente na procura pela cirurgia ortognática para ambos os gêneros, embora as preocupações possam ser identificadas com mais frequência no gênero feminino. Tá. E os pacientes do gênero masculino normalmente omitem, né, que querem fazer a cirurgia por conta de estética e apontam, né, ser uma razão primária tratamento por conta, eh, de motivos funcionais. Mas, na verdade, o estudo revelou que a maioria das pessoas querem fazer a cirurgia ortognática, mesmo preocupado com a função, do que com a parte estética, do que com a parte funcional. Na literatura, vários fatores causais foram destacados no desenvolvimento de assimetrias faciais que podem ser patológicos, traumáticos ou funcionais. Porém, na maioria dos casos, sua etiologia permanece desconhecida e por isso é denominada assimetria de desenvolvimento. Tais assimetrias idiopáticas são comuns na população geral, mas não são encontradas em idade precoce, aparecendo gradualmente ao longo do desenvolvimento crânio facial. Outros exemplos encontrados na literatura são a mastigação unilateral, os hábitos deletérios, a pressão facial constante durante o sono exclusivamente de um lado, ou até mesmo uma mordida cruzada unilateral são algumas das causas dessa desarmonia. Alguns estudos têm evidenciado que as pessoas com características físicas atraentes tendem a provocar expectativas ou impressões positivas nos outros com a obtenção de vantagens interpessoais. E quando uma pessoa não corresponde aos padrões sociais de beleza física, tende a induzir impressões negativas nos outros, sendo-lhe exigido melhores resultados e responsabilidades. Essa situação é suscetível de provocar um sofrimento psicológico significativo na pessoa, afetando a sua qualidade de vida. Para lidar com o problema dento-facial, ela pode recorrer a estratégias de ocultamento, como cobrir a boca com a mão quando fala, evitar o sorriso, mover os lábios de forma artificial, não gostar de tirar fotografias, ou em casos mais extremos, né, pode manifestar comportamentos como fobia social, traduzidos em sentimentos de medo e de insegurança emocional no relacionamento interpessoal. Entretanto, o diagnóstico não se esgota na avaliação da face. É necessário se entender como a oclusão se estabelece dentro de cada padrão para que um planejamento adequado seja realizado. A terapia combinada de cirurgia ortodôntica e ortognática é a opção de tratamento mais adequada para pacientes com deformidades faciais, uma vez que permite que a harmonia facial seja estabelecida pelo reposicionamento cirúrgico dos ossos maxilares e, consequentemente, melhorias na estética facial. O cirurgião buco-maxilo-facial pode e deve ter conhecimento científico para proporcionar opções de tratamento complementares aos pacientes que serão serão submetidos à cirurgia ortognática, pois eles sofrem mudanças em graus variados em relação aos tecidos moles, funções estomatognáticas, propriocepção, forma e tamanho dos ossos. Desse modo, em muitos casos, após a correção cirúrgica e o correto posicionamento dentário, faz-se necessário intervenções em tecidos moles. A cirurgia ortognática não pode mais ser separada da estética. E a conclusão é que a cirurgia ortognática é capaz, sim, de proporcionar qualidade de vida para os pacientes portadores, né, de deformidades dento-faciais por meio dos aspectos funcionais, estéticos e psicossociais, possibilitando ao paciente conhecer uma nova versão de si mesmo e se reinserir no meio social de forma confiante. É bom esse artigo, Diana. Quando você tiver algum artigo assim, tenta ilustrar, sabe? Concretizar mais eles, porque aqui você poderia ter puxado uma sardinha enorme para harmonização, hein? É, né? Ó, eu quando li, eu falei assim: "Olha que bacana esse artigo, olha como você poderia ter usado, né, esse artigo de forma você falar também de algumas alterações que a que a ortognática não é capaz, né, de restabelecer e harmonização complementar, você complementar, né?" É, mas e essas deformidades, realmente, aquela história que eu falei, né, antes a gente pensava em padrão, o quê? Ósseo, oclusão, né? Hoje vai muito além disso. Hoje a exigência, né, do paciente vai muito além de só uma oclusão, né? Vai em todo, né, a a fisionomia do paciente que muda, né? É todo um perfil que muda de tecido mole, né? E saber trabalhar esse tecido a nosso favor, né, na ortognática e ainda mais auxiliar junto com a harmonização. Nossa, é o é a conjunto perfeito, né? Conjunto é o match perfeito. É o match perfeito, porque antigamente pensava-se só na parte funcional, né? Vamos dizer, aquele um buco muito raiz, né? Não ia pensar muito ali na estética, na questão labial, por exemplo. Tem casos que mesmo com ortognática, você vai ter que complementar com preenchimento labial, né, para trazer uma simetria ali naquele caso, ou um preenchimento em uma região ou outra. Às vezes, o a questão do do sulco nasogeniano também. Eu já, já tive paciente que me procurou no consultório pós-ortognática para poder reparar essa parte que achou que ficou muito fundo. Então, assim, né, são alguns procedimentos para precisa fazer uma análise ali depois da cirurgia para ver onde que precisa complementar, se ainda precisa colocar um queixinho ou se ali já ficou legal, né, na questão da simetria da relação nariz, boca e queixo. Não é interessante? Eu tô com caso de cirurgia ortognática que a paciente é uma paciente jovem, gente. Ela não tem nada de malar. Até eu tava falando com o Valter, falou assim: "Olha, a gente vai pôr a maxila em posição, mandíbula vai fazer mento, mas essa menina não tem malar, né?" Eu brinquei, né? Falei assim: "Vamos ter que complementar, né? Porque não tem como o perfil dela não vai ficar bonito. Ela vai ficar bem, mas não vai ficar, né?" E é uma paciente jovem. Tava lendo o que eu tava lendo no artigo, o paciente, ele já, ele procura cirurgia, é, vamos dizer assim, 80% por conta da estética. O paciente não tá pensando na oclusão, o paciente não tá pensando ali na, ele tá pensando na estética, se reinserir ali na sociedade, porque ele se sente, né, em desvantagem em relação às pessoas por conta daquela condição que muitas vezes é muito discrepante. Pessoas que não fecham a boca. Sim. Eu acho engraçado que mesmo mesmo assim, ainda tem muito ortodontista que acha que compensando o caso resolve. Nossa, mas tem muito mesmo. Tem muito. Eu fico preocupada quando eu vejo assim, paciente fala: "Ah, tô usando esse aparelho aqui para poder botar minha mandíbula no lugar." Eu fico assim: "Meu Deus, que que é isso?" E não adianta, então, né? Essa ideia de que você compensar só resolve, né? Que não é o que o paciente realmente quer, né? E aí, mais uma vez, esse artigo fortaleceu a união da buco com a. Aí, ó, tá vendo? Maravilha. Mas quando tiver um artigo assim que não tenha nenhuma foto, nenhuma ilustração, faz igual a Juliana fez, procura alguma coisinha, tá? Isso para mostrar algumas deficiências que não só na cirurgia ortognática, mas por exemplo, ó, vocês da ROF, olha o que a gente pode estar trabalhando, auxiliando nesse refinamento desse caso, tá? Para ficar mais interessante. Vocês aproveitarem mais desse artigo dinâmico, né? Isso, tá? Porque tem que, tem que ser mais crítico em relação ao artigo, né? Então você tem que fazer com que ele valorizar esse artigo que vocês escolheram, tá bom? Tá bom. Muito bem. Obrigada. Quem vai apresentar agora? Val, você tá aí? Quer apresentar? Pode. Opa, vamos lá. Compartilhar. Deixa eu ver aqui como é que eu fiz da outra vez. Documento. Deu certo? Deu, deu, deu. Isso. O nosso artigo é um relato de caso clínico de gengivoplastia para correção de sorriso gengival. Eh, sou eu, né, e a Camila Lotte. O artigo você pegou aí? Está com ele? Sim. Você faz essa técnica? Não. Você fazia? Não, não, não faço. Não. Passo. Eh, o sorriso, né, ele representa a emoção na nossa face, é reconhecível do ser humano, né? Quando você olha pro para a pessoa, você reconhece ela pelo sorriso, né? E ela é associada a três fatores positivos: os dentes, os lábios e a gengiva. A exposição para gengivoplastia, a indicação no caso, né, seria acima de 3 mm, né? Eu também tenho, professora, 3 mm. Eu tenho mais de 3 mm de de gengiva. Exposição. Sempre tive. É porque a gente faz botox, né, e melhora. No meu caso, eu não pude fazer, sabe? A cirurgia. Mais para frente, até vou falar aí que vai falar mais na frente, né? O objetivo do trabalho é apresentar essa revisão de literatura de um relato de caso a respeito de gengivoplastia para correção do sorriso gengival. Que eu coloquei a metodologia, mas a gente aqui a fotinha, como que foi feito, né? A exposição. Eh, vários fatores etiológicos têm sido propostos para sorrir. Hã? Nada, meu filho, que tá aqui. Ah, tá. Eh, dentário, gengival, ósseo e muscular. Eh, para fazer o diagnóstico no paciente, né, correto, eh, precisa-se primeiro a distância interlabial, né? Você medir, né, essa distância, eh, que tem que ser a indicação maior de 3 mm, né? E para a mulher, né, eh, 4,5 mm. Tem que ter essa exposição, né? A dos incisivos superiores da mulher acima de 4,5 e o homem de 3 mm e meio. Tem essa diferença? Não tem muita regra. No artigo fala que não é uma regra, depende muito do incômodo também do paciente, né? Do tamanho do dente, vários fatores aqui também deve ser avaliado. Eh, as coroas, né, se não se mostram muito curtas, né? A proporção de largura, comprimento dos incisivos superiores e o arco do sorriso. Para ser considerado um sorriso estético, o mesmo deve acompanhar o contorno do lábio superior. Este, para, se não observado, pode resultar em sorrisos menos estéticos e atrativos, né? Características morfofuncionais do lábio superior também são avaliados. Os fatores de comprimento, espessura, inserção, direção e contração das fibras dos vários músculos relacionados aos lábios, né? No artigo, o profissional, né, ele indicou para paciente também a aplicação de toxina botulínica e a, eh, a gengivectomia. Mas nesse caso, né, ele optou pela gengivoplastia. Eh, eu achei, né, eh, professora, no caso desse artigo aqui, que a paciente tinha uns dentinhos assim muito pequenos e a quantidade que tirou depois, no final, você vai ver, ficou assim, nem parece a mesma pessoa, tanto de gengiva que ela tinha que conseguiu tirar, né? Eu acho que no caso dela, assim, nem vai precisar do botox quando desse resultado. Ele não conta no final, né? Ela é uma paciente de 22 anos, do sexo feminino, que a queixa principal é insatisfação a sua, né? Ela achava que o sorriso dela era muito infantil, mostrando toda a gengiva. Aqui dá para vocês verem o dentinho dela todo pequenininho, igualzinho o meu, na verdade. Eh, primeiramente, foi feita anamnese, né? E ela é ASA 1, né? Ela não tem nenhuma alergia, ela tem uma cicatrização boa. Eh, ela apresenta um pouco de obesidade, mas não tem nenhum problema cardíaco, não tem diabetes, né? Foi feita a inspeção intraoral hígida, ela não apresenta nenhuma patologia aparente. A inspeção, eh, intraoral, ela tem uma erupção passiva alterada de canino a canino no maxilar superior, né? E o tratamento da gengivoplastia com a técnica de bisel externo, eh, ele é um procedimento cirúrgico de alteração de contorno gengival. Ele é usado em caso de ausência de bolsa periodontal. Além disso, o objetivo estético, a gengivoplastia, ela visa, né, diminuir essa margem gengival, criando um contorno gengival recortado, um contorno mais bonito, né, afinando a gengiva inserida, né, criando sulcos interdentais verticais e remodelando a papila interdentária para que criar um espaço para a passagem dos alimentos. Aqui dá para ver que já foi retirado, né, uma parte. Ela teve um pouquinho de sangramento. E antes do procedimento, também, ele indicou, né, foi recomendado para paciente uma administração via oral, eh, ele, ele aqui no artigo, ele só indicou ibuprofeno 400 mg, 1 hora somente antes do procedimento, né? Eh, foi avaliada pressão, frequência cardíaca, respiratória, temperatura. É uma cirurgia simples. Ela teve um pouquinho de sangramento somente. Eh, o primeiro foi feito assepsia em toda a região, né, para garantir que não tenha nenhuma bactéria, qualquer sujeira na boca do paciente. Enxaguou com bicon de clorexidina 12%. Foi realizada a anestesia local intraparietal, a partir de cada ponto marcado. Deixa eu passar para outra figura aqui que vocês vão ver. Ó, a partir de cada ponto marcado na altura, foi planejado um contorno na linha de incisão com a lâmina de bisturi 15, penetrando superficialmente no tecido gengival, formando uma linha fina, visualizada com um pouquinho de sangramento aí na na foto. Dá para vocês verem. Ela teve bem pouco sangramento mesmo. Após a incisão, o tecido gengival foi removido com o auxílio da cureta periodontal Grace 5. Esse procedimento, ele é muito rápido. A paciente não tem tanto desconforto. A cirurgia teve uma duração de 30 minutos, né? Não foi relatado nenhuma complicação durante e nem pós-procedimento. Não houve sangramento excessivo, não houve necrose, ela não sentiu dor, né? E nem satisfação estética. Aqui falando da gengivoplastia, né, que ela é uma cirurgia bem simples, que tem como objetivo o remodelamento gengival. O resultado é imediato. A cirurgia, porém, o resultado final dependerá muito dos cuidados do pós-operatório. E tem caso também, professora, que a gengiva pode crescer novamente, né? Não sei se você, você faz esse tipo de cirurgia? Poucos casos, não é uma rotina minha, não. Eh, eu tenho pacientes que fez a gengivoplastia e depois de três meses a gengiva começou a crescer novamente, né? Já, já fez três, quatro vezes a gengivoplastia, até desistiu de fazer. A gengiva cresce novamente, né? Eh, a técnica de de gengivoplastia, ela é mais recomendada em casos mais simples, menos invasivos. Pode ser combinada com gomecomia ou uma aplicação de toxina botulínica. No meu caso, eu tinha uma exposição da coroa, eh, era, eh, o meu dente é muito pequeno, né? E ela, ao levantar, né, a gengiva, ao verificar, ela viu que eu não podia fazer a gengivoplastia, que ia ficar aparecendo e talvez eu teria uma hipersensibilidade depois. Então, nós optamos por colocar a coroa para aumentar o dente. Então, melhorou esteticamente, mas não resolveu o meu caso, que eu continuo tendo sorriso gengival. Mas esteticamente, olhando para mim, como meus dentes aumentaram, né, colocando a coroa e aumentou o meu dente que era igual de criança, pequenos, né? Então, eh, olhando esteticamente, parece que a gengiva diminuiu, só que ela não diminuiu. Ainda continuo colocando botox. Agora, tô vacinada com botox. Então, eh, tô passando aperto aí, não dura nada em mim. Eu tô vacinada no meu corpo, criou anticorpo. Já fiquei um ano sem toxina, eu aplico de novo e ele não pega, sabe? No sorriso gengival, ele pega um pouquinho, mas assim, com três meses, já, já não tenho, já tá aparecendo de novo, sabe? Meu corpo já absorveu, ele criou um anticorpo. Entendi. É o caso dela é simples, né? Mas sim, uma técnica simples, né? Mas que tem que ser feito com bastante critério, né? Para que a gente não tenha complicações e que a gente consiga realmente dar um contorno adequado, né, sem ter risco de uma necrose na região, né? Sem ter risco de você ter uma hipersensibilidade, né, ou uma retração gengival. Então, é, é uma técnica simples, desde que seja feita, né, criteriosamente, né, observando todos os os riscos que a gente pode ter, né? V altura, necessidade, né? É sulco, né? Para que a gente não tenha. É claro, você viu aí essa foto, né? Olha a diferença. Eu fiquei doida para tirar a minha, só que o meu não pode ficar exposto, né? A minha coroa e o fio ficou perfeito. Dela assim, ficou um dente grande, era igual de criança mesmo, realmente era muito. E olha, e é assim, é uma técnica simples e olha o quanto você consegue melhorar, né, a estética e a autoestima de um paciente, né? São pequenos procedimentos que a gente já tem um ganho muito grande em relação à estética do paciente. É, hoje de manhã mesmo, eu fiz bival na paciente, mas eu indico ela fazer a gengivoplastia. Indico para uma colega minha que faz, mas ainda ela não teve coragem, falou que prefere o botox, que já é muito. Uma opção, né, do do paciente também, de repente já acostumou também, né? Verdade. Que é mais tranquilo, né? É legal. Meu amor, ok. Quem é o próximo para apresentar? Doutora, o a próxima é a Rilan. Rilan, vamos lá. Ela tá com probleminha na conexão, então pode ser que trave algo do tipo, tá? Mas ela vai tentar apresentar. Ó, ela já vai falar de publicações, tá? Tá. Tá dando para me ouvir? Sim, sim, tá. Sim. Ai, porque tem hora que eu nem te escuto. A minha internet não é muito boa, tá? Vamos. E aí, a minha internet, eh, tá voltando, caindo e tá, tá um pouquinho ruim. Mas e a minha dupla é o Marcos Brigagão. Acho que é assim, fala dele. E tá conectado. Aula, você, você ainda não colocou, né, para apresentação? Não. Compartilha a sua tela. Tá aparecendo agora? Não. Vai lá naquele share screen, compartilha a sua tela. Pera aí. Compartilhar. Hum. Olha, não tá dando. Deixa eu ver aqui. Deixa eu chamar para aluna aqui. Oi, doutora. Ó, vou te mandar aí de como que você faz para acessar. Tá. Tá joia. Acho que todo mês você me manda, eu esqueço. Quando você tiver um tempinho livre, a gente tenta fazer hora de aula. Tá. Tá bom. Ah, sim. Tá aparecendo agora. Deu. Vai começar a aparecer agora. Só sele. Apareceu. Isso. Perfeito. Agora tá aparecendo. Ah, agora eu acho que aprendi também. Assim mesmo é possível, né? Vamos lá. Eh, o meu artigo é sobre complicações por necrose gengival pós-gengivectomia e gengivoplastia. É um relato de caso. E atualmente, na odontologia, há uma grande busca pela estética bucal e não tem sido focada apenas no aspecto dental, mas também numa necessidade da estética gengival. Eh, na estética gengival, com isso, a estética vermelha é buscada quando há uma desarmonia gengival, afetando a harmonia da estética geral. Essa desarmonia gengival, ela pode ser corrigida com técnicas cirúrgicas, que é a gengivectomia e a gengivoplastia, ou associação das duas técnicas. A gengivectomia e a gengivoplastia, elas são, são técnicas bem seguras e com poucos índices de complicações e são muito bem aceitas pelos pacientes. Quando é bem, eh, indicado o procedimento, ele consiste na eliminação de deformidades gengivais, resultando num melhor contorno gengival. E um dos fatores do do procedimento ser bem aceito pelo paciente é porque tem uma ótima cicatrização. E em alguns, eh, a maioria dos relatos de casos, eles mostram que após 14 dias, o procedimento já tem um recobrimento total da ferida, epitélio para o, eh, para, eh, como fala, como conjunto, já de formação de granulação. E o objetivo do trabalho é relatar um caso clínico de um paciente no qual ocorreu necrose gengival após uma cirurgia de gengivectomia e de gengivoplastia. Nesse caso, também foi feito frenectomia. O paciente era do sexo masculino, tinha 27 anos. Ele não é fumante, não apresentava nenhum relato de doença sistêmica e procurou uma clínica odontológica relatando que que tinha um um descontentamento com seu sorriso, pois existia uma papila proeminente no dente 11 e 21. Eh, essa desarmonia e, eh, que tinha uma harmonia no contorno gengival entre os dentes. E também foi, eh, observado pela profissional que ele tinha um freio labial superior com grande inserção. Então, foi proposto ao paciente uma cirurgia de gengivectomia e de gengivoplastia associado à frenectomia. O procedimento ocorreu normalmente, sem complicações. E por isso, o paciente foi medicado apenas com ibuprofeno 400 mg de 8 em 8 horas por 3 dias e foi orientado ao paciente. Ele usava o Periogard para fazer bochecho e que ele escovasse os dentes sem tocar na região que foi feita a cirurgia para não ter atrito. E que o mesmo voltasse uma semana após para fazer uma reavaliação. Nessa primeira imagem, a gente vê o aspecto inicial, onde tem uma hiperplasia, né, do dente 11 e 21, e a gente vê que ele tem um freio labial alto. Na segunda imagem, a gente vê uma delimitação da área a ser removida. E na terceira imagem, uma pinçagem do freio labial superior para ser executada a frenectomia. Eh, após, nessa quarta imagem, a gente vê após a realização da gengivectomia e gengivoplastia. E na quinta imagem, a gente vê a realização, eh, também feita de frenectomia. O paciente, ele retornou à clínica, eh, após, eh, uma semana, apresentando um quadro de necrose gengival do dente 21, desde sua cervical até o fundo do vestíbulo. E relatou que tomou todos os devidos cuidados pós-operatório e tomou a medicação corretamente, uma vez que a profissional só passou, né, analgésico para paciente. O paciente retornou. Nessa primeira imagem, a gente observa que já tinha uma necrose já até extensa, né? E a imagem dele aí. A a profissional, ela entrou com outras medicações. Nessa segunda imagem, a gente vê que já tem uma melhora, porque já tem 14 dias após, eh, são sete dias após a medicação que ela passou. Aí ela entrou com antibiótico, que foi Amoxilina de 8 em 8 horas. Entrou também com Nimesulida de 12 em 12 horas. E entrou com Metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas. Eh, ao profissional, optou, né, para não fazer a retirada dessa parte da necrose para poder ter o reparo, né, do tecido por segunda intenção. E pediu pro paciente para ele continuar com os cuidados, que era o PerioGard e a a escovação da região. E que ele retornasse com 14 dias. E aí, dando um total de 21 dias após a primeira cirurgia. E aí a gente observa que 21 dias após a cirurgia, que somente com com a nova medicação que ela entrou com antibiótico, já teve um bom reparo do tecido necrosado. E com 60 dias após a cirurgia, eh, a gente vê uma melhora bem significativa, apesar de ter dado uma certa deformidade, né, ter aumentado um pouco da coroa clínica, teve um resultado bem satisfatório. E foi sugerido pela profissional que após seis meses da, eh, do processo de cicatrização de recuperação, que ia fazer um ajuste para melhoria da estética, já que ficou um pouco comprometida, então aumentou um pouco mais a coroa clínica. E aí, nessa imagem 11, a gente vê, eh, o resultado imediato, aí aumentou um pouquinho os laterais. E o elemento 11 e o resultado final, eh, com um ano da cirurgia, ficou com estética bem satisfatória. O paciente ficou feliz com o resultado. Eh, eh, o procedimento da frenectomia, apesar, eu até procurei outros artigos que pudessem apresentar mais mais quadros, eh, de necrose. É muito raro ter um quadro, eh, de de necrose. E tem o que pode ocasionar? Pode até ser se o paciente apresentasse algum caso de periodontia, que na anamnese do paciente não relata. E que pode ser até, eh, às vezes de ter feito a manipulação demais do tecido. Mas, de modo geral, é um procedimento bem seguro, muito aceito pelos pelos pacientes. E nas primeiras 24 horas é que apresenta o primeiro quadro, eh, de processo de necrose. E já foi relatado um quadro pelo, eu não sei falar o nome dele em inglês, 1966, que ele observa que em 12 horas começou a apresentar um tecido, eh, já de necrose de uma gengivectomia que também foi feita num elemento 11. Mas são muito raros. E que geralmente só entrando com antibiótico, anti-inflamatório, o tecido sozinho, ele consegue se recuperar e tem uma boa cicatrização por segunda intenção. Assim como alguns fatores gerais do paciente, como condição sistêmica, até alguma condição periodontal, eh, a condição fisiológica do paciente, como estresse, imunidade, nutrição e a situação hormonal, também pode provocar necrose. Eh, quando há necrose ou infecção dos tecidos, eles se reparam por segunda intenção, onde ocorre uma grande perda de células, onde as bordas das feridas ficam com o seu tecido conjuntivo exposto. E a partir desse bordo, há o crescimento de um tecido conjuntivo vascularizado, denominado um tecido de granulação, que tem a finalidade de reparar a lesão. Então, o tecido necrótico vai sendo fagocitado e a área substituída por tecido de granulação. E após alguns dias, por fim, a completa cicatrização. No nosso artigo aqui, a gente viu que teve uma boa, eh, cicatrização, um bom processo de granulação com 21 dias, né? Então, a gengivectomia e a gengivoplastia, concluindo, são procedimentos seguros. Mesmo ocorrendo algo inesperado, como no caso relatado, deve-se sempre partir de um conceito conservador para a solução do caso. E como foi executado, e aguardando a resposta tecidual reparadora. Depois a reparação completa, deve ser observar se há necessidade de outra intervenção cirúrgica ou não para uma harmonização da estética, eh, do sorriso do paciente. Muito bom. No artigo, ele fala um pouquinho, né, sobre a cicatrização, né? Eh, e o comprometimento. Pode falar. É, eu até estava esperando mais desse do do tratamento, né? Talvez se fosse paciente meu, eu não, só eu, assim, espero. Parece que não teve o o acompanhamento, assim. Demorou sete dias para ver, já estava num estado já bem avançado. E eu achei também que não ter entrado com o antibiótico, né? Entrou só com analgésico. Não entrou com anti-inflamatório, que eu acho que deu mais para falta da quase da flora bacteriana, né? Mas pela falta de uma medicação em si, porque pelas fotos, foi um procedimento bem conservador. É, pelas fotos, parece um procedimento um tanto simples, mas você vê que na foto, quando ele tá delimitando a área, você tem um tecido proliferativo já naquela região, né? Uma, uma gengiva mais hiperplásica, meio fibrosa, né? Isso se deve por causa da inserção também do freio, né? Que era baixa, né? Vinha bem na região de papila. Sim, sim. Tá. Mas eu achei legal o resultado final ter sido recuperado somente com com a medicação e preservação mesmo, cuidados, né? Preservação, cuidados locais, né? Muito bom. Legal. Mas aí a gente vê que é uma técnica simples, mas como tudo pode complicar. E o fator de saber resolver é importantíssimo, né? Né? Fazer esse acompanhamento, essa preservação, é, né? Fazendo todo esse acompanhamento pós-operatório para evitar, né, de você ter uma perda ainda maior, né? Tipo, uma retração gengival ali, né? Que aí sim vai comprometer muito a estética, né? Sim, sim. Já estava no limite também já, né? Do que poderia retirar. Sim. Ok. Quem mais vai apresentar? Opa. Beatriz. Doutora, é Beatriz. Deixa eu separar o sortinho. Beatriz, eu mandei mensagem aqui para ela. Ela falou que estava com a internet bem ruim por conta da chuva. Quem está mais aqui? Vamos lá. Bruno, você falou que não vai apresentar, né? Bruno e Mariana não vão apresentar? Não. Doutora, Rafael e a Maria, outra Mariana, acredito que não também. Mariana que está na aula. Quem é? Tem duas, né? Mariana Pio, que é com o Rafael, certo? Sim. Essa não sei. Doutora, eu perguntei aqui para ambas. Hum. A Doutora Mariana Vasconcelos diz que a internet estava caindo. Essa que faz dupla com o Bruno. E a Doutora Mariana falou que ia colocar o sobrenome. Provavelmente seja ela, então. Mas não colocou. Sim. Ok. Quem é o próximo para apresentar? Beatriz, né? Que falou que está com a internet. É ela a última do Ra. Não. E a Gabriele não vai apresentar? Gabriela não. Gabri. Eh, Paloma, por exemplo, quem quem está presente, mas não apresenta. Você não está pondo presença, né? Não. Ou está pondo presença? Não. Na parte da tarde, é a gente só conta quando apresenta, não? Tá bom. Porque assim, gente, vamos lá, né? Que se o seu colega está com problema na internet ou tem alguma coisa, é uma dupla, né? Então, por que que o outro não apresenta? Esse trabalho é em dupla, gente, né? Vocês deixam seu amigo de vocês que estão aí, né, para ver junto. Essa marca essa tarde para a gente poder discutir mais sobre os temas. A tua, Beatriz, vai apresentar. Doutora, ela está tentando resolver a internet. Tá. Então, vamos dar um intervalinho, tá? Aí a gente vê se ela já apresenta. Vamos dar uns 10 minutinhos. Beleza. Quem mais ficou de apresentar? Você não quer mandar uma mensagenzinha para ver? Ó, porque manda o artigo, eu olho os artigos, mas não apresenta. Não entendo isso, né? Uhum. Tá. Vamos dar um intervalinho de uns 10 minutinhos para ver se a Beatriz apresenta. Agora sim. Foi. Desculpa pela memória, porque está tendo uma tempestade aqui na minha cidade. Eu tive que recarregar o telefone para colocar 3G. Uhum. Onde? Goiânia. Eita! Caiu duas árvores aqui na frente da minha clínica e estourou o poste. Nossa, está um caos aqui. Eh, meu seminário é uma revisão de literatura. Foi muito complexo e difícil realizar. Inclusive, eu escolhi um tema dificílimo. Não consegui encontrar muitas imagens. Tive que resumir ao máximo aqui. Peço desculpa também para os colegas, porque ficou bem longo. Eh, mas são deformidades dentofaciais, características e miofuncionais, né, orofaciais. Esse trabalho, quem está realizando é eu e a Luciana Macedo. Tá? Então, na introdução, eh, o crescimento mandibular, um ano, ele é caracterizado ali por uma grande variação que determina as as dimensões verticais sagitais do complexo crânio facial. Eh, análises cefalométricas, eh, têm mostrado que que variação no crescimento crânio facial está relacionada à direção do crescimento do côndilo mandibular. A deformidade dento facial, ela pode ser definida como condição em que o esqueleto facial foge ali da normalidade, né? Uma maloclusão existe e a aparência facial também, nesse caso, ela é afetada. Eh, tais deformidades, elas podem ser mínimas, como uma leve projeção de mento, que inclusive eu trabalho com isso e tenho e recebo muito isso em meu consultório, muita falta de projeção, eh, ou extrema também, como um excesso maxilar vertical severo ou uma microssomia hemifacial. Hã, tal condição pode ser evidente no crescimento ou se manifestar durante o crescimento e o desenvolvimento, criando seus problemas funcionais, degenerativos, estéticos e problemas também, eh, psico sociais. Eh, separei algumas imagens aqui também. Descendo um pouquinho mais, né? Eh, os os problemas graves de maloclusão dentária e esquelética requerem um tratamento combinado, eh, de ortodontia e também a cirurgia ortognática, né? Tal tratamento visa ali alcançar, eh, uma harmonia facial, dentária e principalmente também funcional. Hã, a íntima relação entre os tecidos duros e moles, assim como a necessidade de realização das funções, né, estomatológicas, eh, para adaptação funcional, no sentido de possibilitar a realização dessas funções, independente das alterações existentes, eh, conhecer como funções, eh, estomatognáticas ocorrem em sua normalidade e como o desempenho é modificado de acordo com o posicionamento das bases ósseas e dentárias, é imprescindível para o fonoaudiólogo que consiga planejar um tratamento miofuncional, ou no pré ou no pós-cirúrgico da ortognática, de acordo com as possibilidades e limitações. Eh, aqui nessa revisão, teve uma participação de de vários grupos, né, eh, com 50 indivíduos, sendo 26 mulheres, 24 homens, em média de idade de 26 anos e 7 anos. Eh, foi composto também por 46 indivíduos, sendo de 25 homens e 21 mulheres, em torno de 25 a 3 anos. Eh, e separei algumas tabelas aqui também para a caracterização do grupo ali de deformidade dento facial, aonde, eh, o número, eh, na classe dois esquelética chega ao número 11, que uma porcentagem de 22%, né? E na classe um esquelética, 21, com a porcentagem ali de 42%. A biprotrusão esquelética também chega ao número sete, eh, com 14%, e uma mordida aberta anterior esquelética. Na mordida, eh, aberta anterior esquelética, seis, o número foi seis e de 12%. E na mordida cruzada posterior bilateral esquelética, chegou o número de 5 a 10%. Então, classe dois ali, sempre evidenciando mais, né, como o fator ali principal. Eh, as características miofuncionais orofaciais. Os dados, eles são descritos ali de acordo com o tipo, né? Eh, devido ao fato de cada uma delas apresentar ali um comportamento miofuncional bem específico. Então, teve ali esse grupo de controle. O padrão ali mastigatório bilateral alternado esteve presente em 80, 80% de 4 dos indivíduos desse grupo, seguido pelo bilateral simultâneo, 8,7, unilateral direito, 6,5, e o esquerdo, 4,3. Na tabela dois, é uma distribuição em ocorrências das características mastigatórias. Então, fez esse grupo de controle das características mastigatórias. Eh, tem vários números e as porcentagens. No padrão bilateral alternado, deu 37, porcentagem de 80. Padrão bilateral simultâneo, deu quatro. Padrão, eh, unilateral esquerdo, dois. Unilateral direito, três. Devido à posição dos dentes, né? Incisão anterior, 40. Na real, teve também não realização da incisão, trituração ineficiente, fechamento labial, sistemático, fechamento labial, assistemático, fechamento labial ausente. Então, aqui a gente pode avaliar todas essas numerações, eh, compactando ali com a essas ocorrências ali das características mastigatórias do grupo de controle. E aqui também, como um trabalho multifuncional, né, a fonoarticulação ocorreu com a saliva sendo deglutida em movimento labial e velocidade de fala adequada em 93,5%. Então, as funções de deglutição, eh, aconteceu sem interrupção da língua presa, de resíduos após ali o alimento ser deglutido. Tem algumas porcentagens também de 4,3% dos indivíduos, eh, que apresentou hiperfunção ali na na musculatura, né, perioral durante a deglutição. Eh, o grupo de deformidade dento facial da classe dois esquelética, o padrão mastigatório unilateral esquerdo esteve presente em 54,5% dos indivíduos portadores ali da Classe 2 esquelética, seguido ali pelo unilateral direito, 34, e o bilateral simultâneo, nove. Então, essa velocidade mastigatória, ela foi aumentada, eh, por 72,7% dos portadores desse tipo de deformidade. Então, a presença de dor, eh, ou ruído na ATM durante a realização da função mastigatória foi apenas de 9,1 e 18,2 dos participantes do grupo, respectivamente. Hã, na tabela três, eh, a gente pode ocorrer a distribuição ali das ocorrências das características fonoarticulatórias nos portadores de deformidade dento facial classe três. Eh, então, teve, eh, as opções das numerações e as porcentagens novamente, né, de saliva deglutida, número quatro. Acúmulo de saliva em comissura labial, seis. Acúmulo de saliva na no lábio inferior, um, uma pessoa somente, né? Eh, movimento labial adequado, movimento labial exagerado, teve também um movimento reduzido. O que chamou muita atenção foi a imprecisão articulatória, a sistemática, que foram o número de cinco, e a coordenação pneumofonoarticulatória alterada de sete. Então, a função de deglutição ocorreu em interposição da língua em 45,5%, né, da hiperfunção da musculatura perioral em 81,8%, e a presença de resíduos após a deglutição em 27% dos casos. Então, a classe 3 esquelética nos indivíduos portadores da classe 3, o padrão mastigatório bilateral simultâneo foi observado em 90, 90, V5 dos casos dos indivíduos. Então, é uma quantidade assim, né, fora muito grande. Eh, biprotrusão alveolar, eh, também o padrão de mastigatório foi em unilateral esquerdo ocorreu em 71% dos casos, né, em seguido pelo, eh, unilateral a 14,3, né? Então, quase 100% dos pacientes do grupo com os dentes anteriores, sendo que a trituração desse alimento foi ineficiente com velocidade mastigatória aproximadamente ali de 57,1% dos indivíduos. Ah, na tabela quatro, eh.

Foi observado também, eh, a deformidade facial de classe três, né? Aqui a gente separa também e é... é mais alto ainda esse número do que o outro, sendo sobre padrão bilateral alternado, eh, padrão bilateral simultâneo em 19, né? 19 casos. Eh, outro caso também que chama muito a atenção é o de trituração ineficiente, né, fazendo esses desgastes ali mastigatórios.

E quanto à avaliação da fonoarticulação, foi 42,9%. O movimento dos lábios também, durante a produção de fala, apresentou em 85,7%. Foi menor, né, do que o outro. E a interposição de língua, durante a deglutição, esteve presente em 42,9% dos indivíduos estudados.

Então, enquanto a hiperfunção da musculatura periodit foi observada em 71,4% dos casos, na Tabela Cinco teve poucas presenças ali de interrupção de língua e mais hiperfunção da musculatura, tendo cinco, né, presença de resíduos após deglutição, nenhuma, e a respiração oral, nasal, oronasal em torno de 2 a TRS casos.

Em relação à mordida aberta, né, anterior esquelética, a mordida aberta anterior trouxe o padrão mastigatório unilateral direto, eh, presente em 50%, seguido por bilateral simultâneo, 33%. E os ruídos em ATM foram relatados por apenas 33,3% dos casos, dos participantes. Nenhum dos portadores de mordida aberta anterior dor na ATM durante toda essa mastigação. E todos os portadores de mordida aberta anterior apresentaram algum tipo de distorção fonética.

Ah, na Tabela Seis, os números que chamam mais atenção foram: movimento labial exagerado, eh, também a imprecisão articulatória ausente e velocidade de fala adequada. Tem também a coordenação pneumoarticulatória alterada em quatro e a dist fonética presente em CS. A deglutição com interposição de língua mostrou também muito presente em todos os participantes da mordida aberta anterior esquelética. A hiperfunção da musculatura perioral não ocorreu com essa frequência, eh, foi um pouco maior, se eu não me engano, do que o acima, né? Menor, na verdade, foi 50% dos casos. E o modo respiratório oral foi observado em 100% dos indivíduos portadores de mordida aberta anterior.

Na Tabela Sete, ah, na Tabela Sete, o que chama mais atenção seria a presença da interposição da língua em torno de seis, eh, hiperfunção também da musculatura, oral, nasal, oronasal: nenhuma.

E sobre a mordida cruzada posterior bilateral esquelética: nos portadores, né, da mordida cruzada posterior, o padrão mastigatório unilateral esquerdo, com 80% dos casos dos indivíduos, seguindo pelo unilateral direito, somente 20%. O ruído de ATM não foi relatado por qualquer participante.

Também, na Tabela Oito, eh, tem alguns padrões também que chamam mais atenção, que seriam em torno do padrão unilateral esquerdo e incisão anterior, eh, trituração ineficiente e também o ruído de ATM ausente. Então, não, não teve nessa tabela o ruído de ATM.

E a conclusão é que os diferentes tipos de esqueleto facial eles interferem de maneira particular no das funções estomatognáticas, eh, estando essas alterações relacionadas à posição da base óssea dentária, bem como à inserção da musculatura orofacial mastigatória nessas bases. As funções da mastigação, fonoarticulação, deglutição e respiração sofrem alterações de acordo com a variação e posicionamento das bases ósseas dentárias. Sendo assim, é necessário que seja realizada ali uma avaliação detalhada para um prognóstico, né, um aspectos funcionais, para que o tratamento seja planejado da maneira correta e, acredito, quanto antes possível, né? Então, seria um trabalho multifuncional.

E é isso, professora. Eu não consegui colher muitas imagens, tá? Eh, inclusive, eu entrei no site para tentar colher algumas imagens mais a respeito de cada tabela, mas não tem, porque foram muitos indivíduos. Sim, é daí é pra gente ver o quanto, né, o paciente já até é portador de uma alteração muscular, né, com a deformidade, e o quanto a gente, com o nosso procedimento, né, vai alterar tudo isso, né? E realmente que o paciente precisa, né, de um complemento, né, uma fisioterapia pós-operatória, né?

Sim, acredito que um trabalho hoje, isso hoje é um trabalho multifuncional, né, tanto para a parte esquelética, estética e, principalmente, psicológica e funcional, né? Então, hoje, até isso engloba tanto os procedimentos cirúrgicos como os procedimentos também estéticos. Acredito que a gente pode abranger isso, eh, dentro de tudo, de todo o processo, né? E é isso. Sim, sim, é... é um conjunto, né? Tem que ser trabalhado para que a gente tenha realmente um tratamento de forma adequada. O artigo é bem complexo, né? Ele faz uma abordagem bem... isso é bem ampla e muito, e, eh, devido ao número, né, de pessoas que que teve esse controle, ele é muito grande. Então, tentei ali resumir ao máximo. O problema mesmo é que eu não consegui colher muitas imagens, não.

Perfeito. Bom, tá bom, então. Tá OK. Tá. Tem mais alguém para apresentar?

Paloma, parabéns!

Obrigada, professora.

Não, Doutora fente, todos apresentaram.

Ok. Bom, gente, então amanhã nós temos aula, né, às 8:30. Bom, vamos ver se a gente consegue incrementar mais essa apresentação de seminários, tá? Participando todos. Quando o colega não está presente, né, é uma dupla, então o outro deveria estar com a apresentação para cobrir a ausência do amigo, né? Tá, para que a gente tenha, eh, realmente, né, uma tarde aí que a gente seja produtiva, né, para melhorar, né, para que a gente consiga aprofundar aqueles conceitos que foram passados em aula. O seminário tem essa ideia, né, de repassar experiência, repassar conceitos. Ah, para que vocês aproveitem mais, tá bom?

Alguém tem alguma observação? Alguém tem alguma dúvida?

Cativo, não fazer o risquinho. Ela retinha. Se você perceber que fando muito curtinha, pode aa de acordo [Música] com a gente memorizar, sabe? Você passou para ela sobre, deixa aqui, vai fazer de, né?

Vamos encerrar, então?

Sim, Doutora.

Obrigada, gente. Obrigada. Até amanhã.

Obrigada. Tchau, tchau, gente. Tchau.

Ok.