Fisiología de la glándula suprarrenal

Bueno chicos, la clase de hoy vamos a ver glándula suprarrenal y después vamos a terminar con estrés.

Bueno, con respecto a la glándula suprarrenal, se ubica por encima del riñón y tiene la forma de un gorro, así se la describe. Y como ven acá, tiene una corteza y por dentro tiene una médula. Y rodeando a la corteza se encuentra la cápsula, que está formada por tejido conjuntivo. En el adulto, la glándula suprarrenal mide 5 centímetros de alto, 3 centímetros de ancho y un centímetro yendo de la parte anterior a la posterior, y pesa aproximadamente de 4 a 5 gramos.

Acá vemos una ampliación del tejido y vemos la cápsula, que se encuentra por la parte externa. Inmediatamente debajo de esta cápsula se encuentra la corteza, que es toda esta zona que está marcando acá, y la médula, que es de menor tamaño. A su vez, la corteza se divide en tres zonas. Tenemos la zona más externa, que es la zona glomerulosa, y se llama así porque tiene las células como un glomérulo, así se define, que serían como pequeñas pelotitas, o sea, lleno de pequeñas pelotitas, por eso se le dio esa denominación de zona glomerulosa. ¿De qué se encarga esta zona? De secretar mineralocorticoides. Por debajo de esta se encuentra la zona fasciculada, que se le dio este nombre también por la disposición que adquieren las células y porque forman como pequeños cordones, como se ve acá, y por eso recibe esa denominación. Esta zona se encarga de secretar glucocorticoides y andrógenos. Luego viene más hacia adentro la zona reticular, y esta recibe esa denominación justamente porque se disponen las células como si fuese una red, y en esta zona se van a secretar también glucocorticoides y andrógenos. Y en la parte medular de la glándula suprarrenal se van a secretar las catecolaminas, que sería adrenalina, noradrenalina y una pequeña proporción de dopamina.

Bueno, con respecto a la médula suprarrenal, se dice que tiene una naturaleza dual. ¿Por qué? Porque actúa como glándula endocrina y también actúa como ganglio del sistema nervioso simpático. O sea, que tiene una acción neuroendocrina. ¿Qué es lo que pasa acá? Las fibras nerviosas preganglionares van a penetrar la corteza y van a alcanzar las células cromafines de la médula suprarrenal, y estas células van a actuar como neuronas postganglionares simpáticas. Pero estas células no tienen dendritas, no tienen axones, pero liberan el producto a la circulación sanguínea como cualquier otra glándula endocrina. Por lo tanto, se considera que estas células cromafines son células neuroendocrinas, por eso la naturaleza dual de su acción.

Bueno, ¿qué va a pasar cuando estamos ante una situación que nos da miedo, o estamos con dolor, o nos sentimos tensionados por alguna situación? Las células cromafines van a empezar a liberar las catecolaminas. ¿Cuáles son esas catecolaminas? Las que nombramos anteriormente: adrenalina, noradrenalina y dopamina, pero se liberan en diferentes proporciones. En mayor cantidad, un 80%, se libera adrenalina; en un 20% noradrenalina; y muy poca cantidad, menos del 1%, de dopamina. Estas catecolaminas suprarrenales van a tener como efecto elevar el gasto cardíaco, van a elevar la presión arterial, van a estimular la circulación en los músculos, van a aumentar el flujo de aire pulmonar y van a elevar el metabolismo. Todo esto es para estar listos para la acción, es lo que nos permite reaccionar frente a esa situación de miedo, dolor o tensión a la que estamos expuestos. Y van a inhibir por un tiempo funciones no esenciales como la digestión o la diuresis, ¿por qué? Porque en esas zonas no se va a necesitar sangre inmediatamente. Entonces, esa sangre se redistribuye hacia los órganos o tejidos que más necesitan en ese momento actuar, como ser, por ejemplo, el músculo, el pulmón, corazón, el cerebro. Entonces, son los que más irrigación van a tener en ese momento. Estas catecolaminas van a actuar como hormonas y van a aumentar el estado de alerta y van a preparar nuestro cuerpo para la actividad física, para responder a esa situación. Por lo tanto, va a haber una movilización de combustibles de alta energía, como por ejemplo el lactato, los ácidos grasos y la glucosa. La glucosa en sangre se deja para que use el encéfalo, que es el que depende de la utilización de glucosa, y se produce un ahorro de glucosa porque inhibe la secreción de la insulina. Entonces, de esa manera la mantiene elevada en sangre.

Bueno, con respecto a la corteza suprarrenal, como vimos en la figura, se encuentra rodeando a la médula por todas partes y produce 25 hormonas esteroideas, más de 25, que en su conjunto se denominan corticosteroides o corticoides. Para poder formar estas hormonas, sintetizarlas, se parte del colesterol. Como el colesterol es un lípido y es abundante en la corteza suprarrenal, es el que le va a dar el color amarillo a la corteza. De esos corticoides o corticosteroides, solo 5 se secretan en cantidades de importancia fisiológica, los cuales a su vez se dividen en tres categorías. ¿Cuáles son esas? Tenemos los mineralocorticoides, que el representante de mineralocorticoides va a ser la aldosterona; los glucocorticoides, que su representante va a ser el cortisol y también la corticosterona, pero se secretan en menor cantidad que el cortisol; y los esteroides sexuales, que su son los andrógenos, que sería el principal, y de él va a derivar el DEA, y también los estrógenos, que se secretan en menor cantidad y su representante es el estradiol.

Bueno, ¿qué hacen los mineralocorticoides? Básicamente, regulan el equilibrio hidroelectrolítico. Ahora vamos a repasar bien qué era lo que hacía la aldosterona. Los glucocorticoides, lo que hacen es regular el metabolismo de la glucosa y otros combustibles orgánicos, también lo vamos a desarrollar. Y los esteroides sexuales, que tienen funciones en el desarrollo y en la reproducción, que también lo vamos a desarrollar.

Bueno, acá tenemos, por ejemplo, el mecanismo de acción de la angiotensina II y del potasio en estas células, que son las células glomerulares, es decir, aquellas que van a secretar la aldosterona. Bien, la angiotensina II es el principal estímulo para la secreción de aldosterona. Por lo tanto, va a venir la angiotensina II, se va a unir a su receptor, y este va a actuar mediante proteína Gq. Por lo tanto, se va a activar la fosfolipasa C y esta me va a dar el inositol trifosfato y el diacilglicerol. Y el inositol trifosfato, recuerden que actuaba sobre el retículo endoplásmico para favorecer la liberación de calcio, y el diacilglicerol, junto con el calcio, también favorecen la acción de la PKC. Y esto, la PKC, va a ir a actuar sobre la activación de enzimas de la esteroidogénesis para favorecer la síntesis de aldosterona. Por otra parte, si aumenta el potasio extracelular, o sea, si estamos con una hiperpotasemia, eso va a despolarizar la membrana y va a activar a este canal, que es un canal de calcio voltaje dependiente. Por lo tanto, se abre este canal, ingresa calcio, que va a colaborar también con la activación de la PKC para que se activen las enzimas de la esteroidogénesis y se sintetiza la aldosterona. Entonces, de esa manera se libera la aldosterona de las células glomerulares.

Bueno, una vez liberada, la aldosterona se va a unir a una proteína transportadora que es la transcortina o bien a la albúmina. La transcortina también recibe la denominación de CBG, que significa corticosteroid-binding globulin. La transcortina tiene mayor afinidad por el cortisol, se une a ella el 70% del cortisol plasmático y un 10% de la aldosterona. En cambio, la albúmina tiene menor afinidad por los esteroides que la transcortina, pero como está en mayor concentración, entonces va a unir a un 20% del cortisol y a un 40% de la aldosterona circulante. Estas hormonas, tanto el cortisol como la aldosterona, tienen una vida media, siendo para el cortisol de 80 minutos y la aldosterona tiene una vida media de 15 minutos.

Bueno, una vez que la aldosterona llega a su sitio de acción, que sería en túbulo distal y túbulo colector renal, acá vemos que está llegando vía sanguínea, va a unirse a su receptor intracelular y va a desencadenar la expresión genética en el núcleo, generando, por ejemplo, proteínas canales de sodio, que se van a depositar en la membrana luminal para poder reabsorber el sodio. También va a favorecer la síntesis de la bomba sodio-potasio ATPasa, la cual, como ustedes ya saben, saca tres sodios e ingresan dos potasios. Para que funcione esta bomba se necesita la energía en forma de ATP, por lo tanto, la aldosterona también se encarga de generar ATP para que funcione la bomba sodio-potasio ATPasa. ¿Qué más hace la aldosterona? También favorece la síntesis de proteínas canales de potasio, el cual nos va a permitir secretar el potasio para que se vaya con la orina, y también favorece la síntesis de proteínas de intercambio sodio-protón. Entonces, reabsorbe sodio y excreta protón.

Entonces, si nos fijamos acá, ¿cuáles serían los efectos mineralocorticoides? Si aumenta la aldosterona, como vimos recién, va a aumentar la reabsorción renal de sodio. Y si aumenta la reabsorción renal de sodio, a esto le acompaña el cloro. Por lo tanto, se reabsorbe cloro y vamos a tener una hipernatremia, porque aumenta el sodio en sangre, lo cual arrastra agua. Por lo tanto, se reabsorbe agua y esto nos va a llevar a un aumento del volumen del líquido extracelular. Tanto la hipernatremia como la hipercloremia van a activar el centro de la sed, por lo tanto, el paciente va a tener polidipsia, al ingerir más líquido, por lo tanto, eso también nos lleva al aumento del volumen del líquido extracelular, lo cual va a desencadenar en una hipervolemia. Y si aumenta el volumen sanguíneo, aumenta el gasto cardíaco, llega más sangre al corazón, debe bombear más, y si bombea más, más sangre en las arterias, más fuerza hace sobre las paredes, así que aumenta la presión arterial. Y más sangre va a llegar al glomérulo renal, por lo tanto, va a aumentar la intensidad de filtración glomerular y la persona va a orinar más, por eso genera poliuria. Como vimos también que favorecía la formación proteica de canales de sodio-protón, se va a secretar el protón, por lo tanto, va a disminuir en sangre y eso puede llevar a la alcalosis. También se secretaba potasio, por lo tanto, va a generar una hipocalemia y eso puede llevar a una parálisis muscular.

Bien, en cuanto al cortisol, también se lo conoce clínicamente como hidrocortisona. Este es el glucocorticoide más potente y está regulada su síntesis y secreción por la ACTH, la adrenocorticotrofina. Las glándulas suprarrenales también van a secretar otro glucocorticoide más débil que es la corticosterona, como ya les había mencionado anteriormente. ¿Qué va a hacer el cortisol a grandes rasgos? Va a estimular el catabolismo de las grasas, de las proteínas, va a estimular la gluconeogénesis, va a favorecer la liberación de ácidos grasos y va a aumentar la glucosa en sangre. Esto va a ayudar a que el cuerpo se pueda adaptar a las tensiones y también va a permitir reparar tejidos que se encuentren dañados. El cortisol también tiene un efecto antiinflamatorio, por eso se utiliza en la terapéutica clínica.

Bien, este sería el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Ante un agente estresor, cualquiera sea el agente estresor, ahora más adelante vamos a hablar de eso, se va a activar la amígdala en el mesencéfalo, o sea, que vamos a tomar conciencia de ese agente estresor, y esto va a activar al hipotálamo y se va a liberar la CRH, que sería la hormona liberadora de corticotrofina. Esta va a actuar en la hipófisis para que se libere ACTH, que sería la hormona adrenocorticotropa, y la ACTH va a ir hasta la suprarrenal, va a estimular a la suprarrenal para que se libere de la corteza cortisol, fundamentalmente, algo de aldosterona, y de la médula va a favorecer la secreción de adrenalina y noradrenalina. Por lo tanto, todas estas hormonas van a participar en la reacción de estrés.

Bien, dijimos que la ACTH favorecía la síntesis y secreción de cortisol. Entonces, la ACTH se va a unir a su receptor en las células de la corteza suprarrenal, ahí en la zona fasciculada, y mediante proteína GS, se va a activar la adenil ciclasa, va a aumentar el AMP cíclico, y este va a activar a la PKA. Esta PKA va a inducir síntesis de proteínas que van a serían las enzimas de la esteroidogénesis, por lo tanto, va a favorecer la síntesis de cortisol, el cual se va a liberar. Pero para que este cortisol pueda ser sintetizado, necesita colesterol, del cual partían de estas hormonas. Así que la LDL se va a unir a su receptor, va a ingresar por endocitosis, y el colesterol que está esterificado por una colesterol esterasa, también inducido por la PKA, se va a desprender el ácido graso, por lo tanto, va a quedar colesterol libre, el cual va a ingresar a la mitocondria para formar parte de la síntesis de cortisol.

Bueno, el cortisol, como vimos anteriormente, entonces se va a unir a sus proteínas transportadoras y va a ir hacia sus células diana. Una vez que llega a sus células diana, va a ingresar, va a atravesar la membrana y se va a unir a sus receptores citoplasmáticos, que es el GR, receptor de glucocorticoides. Una vez que se une el cortisol, se activa y se dimeriza, y de esa manera va a ingresar al núcleo, se va a unir a zonas específicas del ADN y eso va a iniciar la transcripción. Por lo tanto, se va a formar el ARN mensajero, el cual va a ir hacia los ribosomas para que se sinteticen proteínas, y esas proteínas van a tener acción enzimática, por ejemplo, para estimular vías metabólicas o inhibirlas. Por ejemplo, estimula la gluconeogénesis y también lo que puede hacer el cortisol, una vez que está unido a sus receptores, es modificar las propiedades de la membrana y de esa manera, por ejemplo, realiza la retroalimentación negativa para que no se libere más ACTH en la hipófisis, sí, modificando las membranas, o también hace lo mismo también en los lisosomas para disminuir el efecto, para actuar, mejor dicho, como antiinflamatorio.

Bueno, con respecto a los efectos de los glucocorticoides, el cortisol, entonces, va a tener efectos tanto anabólicos como catabólicos. Cuando cumple efectos anabólicos, eso lo cumple en el tejido adiposo, porque genera lipogénesis a nivel abdominal, a nivel central, pero también tiene un efecto catabólico en el tejido adiposo, porque produce lipólisis a nivel periférico. Entonces, va a tener brazos y piernas finitos y abdomen prominente. Con respecto al efecto anabólico, también en hígado se estimula la gluconeogénesis, por lo tanto, va a aumentar la glucosa plasmática para que pueda ser utilizada esa glucosa. Y con respecto al efecto catabólico, en el músculo, el cortisol hace proteólisis, por lo tanto, van a aumentar los aminoácidos que van a ir para la gluconeogénesis y de esa manera aumenta la glucosa en sangre. O sea, que es una hormona hiperglucemiante.

Bueno, acá tenemos otro esquema con las acciones del cortisol. Por ejemplo, acá vemos el músculo. Dijimos que el cortisol en el músculo generaba proteólisis, por lo tanto, va a aumentar los aminoácidos en sangre. Van a ir al hígado, van a aumentar la gluconeogénesis, de esa manera aumenta la glucosa en sangre. Esa hiperglucemia va a actuar a nivel pancreático para que se libere la insulina, pero el cortisol genera insulinoresistencia, por lo tanto, la insulina no va a poder actuar y eso hace que la glucosa permanezca alta en sangre. En el hueso, por ejemplo, favorece la resorción, va a aumentar el calcio, ese calcio se va a excretar a nivel renal junto con la excreción de agua. Y también el cortisol lo que hace a nivel renal es favorecer la reabsorción de sodio y la excreción o secreción de potasio y protón. A nivel de los nódulos linfáticos, produce la lisis, al principio aumenta la formación de anticuerpos, pero después va disminuyendo la producción de anticuerpos. Y vemos también que se reduce el tejido conectivo, empieza a destruir el colágeno, disminuye la proliferación de fibroblastos, disminuye la producción de interleucinas, disminuye la captación de neutrófilos, disminuye la fagocitosis, por eso tiene el efecto antiinflamatorio. Y también aumenta la excitabilidad neuronal y también participa de reacciones antialérgicas.

Bueno, acá tenemos una membrana plasmática. Como ustedes ya saben, está compuesta por una bicapa lipídica, fosfolípidos en la membrana. Y normalmente, ¿qué pasa? Sobre los fosfolípidos de membrana va a actuar una enzima que es la fosfolipasa A2, y esta nos va a dar ácido araquidónico. Y el ácido araquidónico puede entrar a dos vías: o la vía de la lipoxigenasa, que nos da leucotrienos, o la vía de la ciclooxigenasa, que nos da tromboxano y prostaglandinas. ¿Qué es lo que pasa con el cortisol? El cortisol lo que hace es inducir la síntesis de una proteína que se llama lipocortina, y la lipocortina inhibe a esta enzima que es la fosfolipasa A2. El cortisol, al igual que los AINEs, AINEs significa fármacos antiinflamatorios esteroideos, como por ejemplo la hidrocortisona, también inhibe la fosfolipasa A2, por lo tanto, tienen un efecto antiinflamatorio porque no se va a secretar ni leucotrieno, ni tromboxano, ni prostaglandinas. En cambio, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, que tienen la sigla AINEs, como el ácido acetilsalicílico, o sea, la aspirina, o el ibuprofeno, lo que hacen es inhibir a la ciclooxigenasa, por lo tanto, no vamos a tener tromboxanos, prostaglandinas.

Bueno, el cortisol, en cuanto a la inmunidad, inhibe la liberación de histamina por las células cebadas y por los basófilos. ¿Qué más hace? Estabiliza la membrana de los lisosomas, como les dije anteriormente, de las células fagocíticas. Entonces, de esa manera no puede hacer su función fagocítica. En dosis altas, los glucocorticoides producen la muerte de los linfocitos, por lo tanto, esto lleva a la involución del timo, el vaso, los ganglios linfáticos, y disminuyen su tamaño. El cortisol también inhibe la actividad del sistema inmunitario y la liberación de los mediadores, por lo tanto, se dice que previene o modula la intensidad de la respuesta inmunológica, por eso se usan en tratamientos justamente para disminuir la respuesta inmunológica y que no haya, por ejemplo, un rechazo a un trasplante.

Bien, hay una patología que se denomina síndrome de Cushing. El síndrome de Cushing es el conjunto de manifestaciones clínicas que produce una hipersecreción de cortisol. Por lo tanto, este paciente va a tener una elevada cantidad de cortisol. ¿Cuáles son las causas que pueden generar esta patología? Tumores en la corteza suprarrenal, puede ser secundario a una hipersecreción de la hormona adrenocorticotropa, o puede darse por una administración en gran cantidad de glucocorticoides. Y como ven acá en el esquema, va a tener afecciones según lo que hace el cortisol. Por lo tanto, va a tener alteraciones anímicas, va a tener una cara de luna llena, va a tener osteoporosis, va a tener hipertensión, va a tener una joroba de búfalo (eso por el acúmulo de lípidos en la zona), va a tener infertilidad, obesidad central (porque dijimos que era lipogénica a nivel abdominal), la piel va a ser fina (porque destruye el colágeno), por la misma razón aparecen estrías abdominales, va a tener amenorrea o alteraciones en el ciclo menstrual, va a haber debilidad muscular, hematomas (porque también altera a la fibrina), y va a haber úlceras en la piel por esa razón.

Otra patología es la enfermedad de Addison, que es cuando hay un déficit tanto de glucocorticoides como de mineralocorticoides, y puede darse porque haya alguna lesión en la corteza suprarrenal. ¿Qué le va a pasar a este paciente? No va a tener la capacidad de poder soportar el estrés, va a tener hipoglucemia, va a tener hipotensión, va a disminuir el tono vascular y el gasto cardíaco, va a empezar a perder peso, va a tener problemas gastrointestinales, va a haber un aumento en la incidencia de enfermedades autoinmunitarias, sí, por el déficit justamente de estas hormonas. Y si la enfermedad es secundaria a alguna alteración hipofisiaria, los individuos son pálidos, porque no va a haber estas hormonas, entonces por esa razón genera este trastorno. Ahora, si la enfermedad es de origen suprarrenal, al faltar la retroalimentación negativa de los glucocorticoides, va a aumentar mucho la ACTH y la melanocitoestimulante, y por eso va a generar un aumento en la pigmentación de la piel por el efecto de aumentar la pigmentación de estas hormonas.

Bueno, con respecto a los esteroides sexuales, el que se encuentra en mayor cantidad, que se liberan más mayor cantidad, son los andrógenos, y en pequeña cantidad los estrógenos. Los andrógenos, el que va a derivar de este va a ser el DEA, que les nombré hoy, que significa dehidroepiandrosterona. El DEA se va a convertir en formas más potentes que van a ser la testosterona y la dihidrotestosterona. Y la glándula suprarrenal, que tiene un mayor tamaño en la en la etapa fetal, en el feto masculino produce DEA en cantidades significativas, y esto hace que desempeñe una función importante en el desarrollo prenatal del aparato reproductor masculino. Los andrógenos, por su parte, en ambos sexos, van a inducir el crecimiento del vello púbico y axilar, el crecimiento de las glándulas sudoríparas apocrinas durante la pubertad, y también estimulan la libido, o sea, el deseo sexual en la adolescencia y la vida adulta.

Bien, en los hombres, la mayor cantidad de andrógeno que es secretada por los testículos hace que sea mínimo lo que se produce en la glándula suprarrenal. En cambio, en las mujeres, las glándulas suprarrenales satisfacen casi el 50% de las necesidades de andrógenos. El estradiol es el principal estrógeno suprarrenal, como les había mencionado anteriormente, y suele tener menor importancia en mujeres en edad reproductiva porque proviene prácticamente de los ovarios. Pero después de la menopausia, los ovarios, como ya no funcionan, solo la glándula suprarrenal es la que se va a encargar de secretar el estrógeno. Y tanto los andrógenos como los estrógenos promueven el crecimiento del esqueleto en adolescentes y ayuda a sostener la masa ósea de los adultos.

Bueno, acá tenemos alteraciones de las enzimas de la esteroidogénesis. Cuando se alteran estas enzimas, se habla de enfermedades genéticas hereditarias. Nosotros vamos a hablar de una en particular, que es cuando hay déficit de la 21-hidroxilasa, que es la más frecuente. Cuando falta esta enzima, no se sintetizan cantidades adecuadas ni de cortisol ni de aldosterona. Por lo tanto, esto va a hacer que aumenten los niveles de renina y de angiotensina en sangre, como así también va a aumentar la ACTH porque va a querer estimular más a la suprarrenal para que libere la hormona. Y como aumenta la ACTH, eso hace que aumente la pigmentación de la piel, como así también va a generar una hiperplasia de la suprarrenal por la hiperestimulación. En cuanto a los esteroides precursores, empiezan a acumular y eso va a llevar a la virilización de la persona. Estos efectos de virilización van a ser mayores en las mujeres que en los varones y va a llevar al agrandamiento del clítoris, va a aumentar el desarrollo muscular y el crecimiento del vello facial. Y cuando el déficit enzimático es muy grande, se produce la masculinización de los genitales externos de los fetos del sexo femenino.

Bueno, acá tenemos la vía. Fíjense que acá actúa la 21-hidroxilasa. Por lo tanto, si está cortado acá el camino, no puede seguir, no sigue la vía, por lo tanto, no va a formarse aldosterona, no va a formarse cortisol. Van a disminuir en sangre y esta disminución hace que aumenten los andrógenos y la 17-hidroxiprogesterona, porque al estar cortado acá, se desvía hacia la formación de andrógenos y de progesterona. Estos aumentados y la disminución del cortisol hace que se estimule más todavía a la CRH, a la ACTH, que van a venir a estimular a la suprarrenal y bueno, y eso es lo que el aumento de la pigmentación de la piel y de la hiperplasia suprarrenal.

Bueno, ahora vamos al estrés. La palabra estrés, como tienen acá, derivada del latín, que significa aflicción, carga o opresión. El primero en hablar sobre este tema fue Hans Selye en 1935. Él era un médico que se dedicaba a la investigación y él trabajaba en un laboratorio con ratitas de laboratorio, y lo que él estaba buscando en realidad era una nueva hormona sexual. Lo que hacía era estimular a las ratitas con diferentes sustancias, pero él no encontró la nueva hormona sexual, sino que encontró otra cosa. Él vio que cualquiera sea la sustancia inyectada a las ratitas, estas siempre generaban tres signos clínicos característicos que él denominó la tríada del estrés: que era hipertrofia de la glándula suprarrenal, atrofia del timo y úlceras gastrointestinales. Entonces, ahí es donde él se empezó a interesar por este tema y ahí surgió todo el estudio del estrés.

Bueno, y acá tenemos que introducir un nuevo término que es alostasis. Alostasis significa el equilibrio a través del cambio, porque estrés es todo cambio producido. Bien, esto está porque si nosotros le preguntamos a muchas personas qué es el estrés, todos nos van a dar una definición y van a ser todas distintas. Por eso dice que cualquiera sabe lo que es, pero en realidad nadie sabe bien qué es. Y pasa lo mismo con otras palabras como éxito, fracaso, felicidad. Cada uno lo define a su manera, como lo vio, como lo siente. Por eso es que significan diferentes cosas para diferentes personas. Así que vamos a definir el estrés y vamos a decir que es la respuesta fisiológica, psicológica y de comportamiento de un sujeto que busca adaptarse y reajustarse a las presiones tanto internas como externas. Para que se dé el estrés, tiene que haber algún agente estresor, que sería el que desencadena el estrés. Esos agentes estresores a su vez se clasifican en reales, imaginarios, internos, externos, agudos, crónicos. Agentes estresores reales sería todo aquello que nos esté pasando verdaderamente en nuestra vida que provoque un cambio en nosotros. No hay que pensar que es todo lo malo que nos pasa, sino que las cosas buenas también producen estrés porque esto cambio. Imaginario, agente estresor imaginario es todo aquello que podemos o que nosotros creemos que nos puede llegar a pasar, que no necesariamente se va a cumplir. Sí, eso sería imaginario, o sea, todos los miedos entrarían ahí. Interno, bueno, acá sí entrarían todas las enfermedades, por ejemplo, que provocan cambios orgánicos. Externo, esto está más relacionado con el clima, por ejemplo, frío intenso, calor intenso, o factores como ruidos, ruidos intensos o mucho silencio. Agudo, algo que sea corto en el tiempo, por ejemplo, un asalto o enterarse una nota. Eso sería agudo. Y crónico, esto, algún agente estresor al cual estemos sometidos durante mucho tiempo, por ejemplo, alguna situación socioeconómica desfavorable, o que no me vaya bien en el estudio durante todo un año, por ejemplo, o no llevarme bien con una persona con la cual vivo y no poder mudarme. Eso también sería crónico. O también puede haber combinaciones, como por ejemplo, la diabetes sería un agente estresor real porque tengo la enfermedad, sería interno porque me produce cambios metabólicos y sería crónico porque es una patología crónica. Ella se combinan varios, no realmente es uno solo.

Bien, y él denominó entonces el Síndrome General de Adaptación a las etapas que iban ocurriendo en el estrés y cómo íbamos reaccionando. Y bueno, entonces él habló que el Síndrome General de Adaptación se da en tres etapas. Primero viene la reacción de alarma, que es cuando tomamos contacto por primera vez con el agente estresor, y la respuesta de esta reacción de alarma va a estar a cargo fundamentalmente de las catecolaminas, o sea, que adrenalina y noradrenalina son las que van a participar fundamentalmente en esta etapa de alarma. La reacción de adaptación sobreviene después, que es cuando ya sabemos cuál es el agente estresor, pero no podemos escapar de ese agente estresor, tenemos que sobrellevarlo. Así que va a estar a cargo esta respuesta fundamentalmente del cortisol. Y luego viene la etapa de agotamiento, que es cuando ya no pudimos con ese agente estresor, él pudo con nosotros y nos terminamos enfermando, que se debe a los efectos continuos y prolongados del cortisol.

Bueno, acá tenemos la reacción de alarma. Acá, obviamente, el agente estresor es el perro, que sería un agente estresor real, porque el perro está, es externo y es agudo, sí, porque lo está viendo. Entonces, ¿qué va a pasar? Este hombre primero va a ver al perro, por lo tanto, va a estar alerta y va a haber midriasis. Midriasis sería dilatación de la pupila. Todos estos efectos que vemos acá sería por el simpático, sí, por las catecolaminas que dijimos. Entonces, la midriasis, ¿para qué va a ocurrir? La midriasis va a ocurrir porque si aumentamos y dilatamos la pupila, tenemos mayor campo visual y en este caso el el chico va a poder ver el camino mejor, va a entrar más luz para poder salir corriendo. En este caso, va a haber palidez y va a haber transpiración. ¿Para qué va a haber palidez? Para que la sangre vaya a los tejidos que más necesitan en ese momento, que sería el músculo, el corazón, el pulmón. Va a haber transpiración para liberar el calor y que no se sobrecaliente el músculo y que pueda trabajar mejor. Va a producirse también broncodilatación, de esa manera se favorece el aumento de la frecuencia respiratoria, por lo tanto, va a aumentar la cantidad de oxígeno y va a poder funcionar mejor el músculo. Va a haber taquicardia, por lo tanto, aumenta el gasto cardíaco, aumenta la presión arterial, se irriga mejor, va a aumentar el flujo sanguíneo muscular, va a disminuir el flujo urinario porque la sangre va a ir hacia los tejidos que más necesitan, por la misma razón, va a disminuir la motilidad gástrica, la secreción ácida, el flujo sanguíneo esplácnico, por la redistribución del flujo. Se cierran los esfínteres internos. Esto habrán visto que hay gente que no actúa de esa manera, hay otros que, por ejemplo, se hacen encima ante un susto intenso, y eso ocurre porque en esas personas predomina la respuesta parasimpática, pero la mayoría de las personas actúan de esta manera, que es bajo el efecto del simpático. Bueno, y también va a aumentar el metabolismo, o sea, que ahí vamos a obtener la energía para la acción.

Bueno, y acá tenemos que introducir dos nuevos términos que serían el eustrés y el distrés. El eustrés es el estrés bueno, el que todos necesitamos para vivir. Siempre estamos sometidos a cambios, así que la vida es un estrés y necesitamos el estrés para poder responder a esos cambios. Así que cuando estamos con eustrés, estamos en nuestro máximo rendimiento, tenemos respuestas rápidas, nos podemos concentrar, tenemos una actitud positiva, somos vitales, entusiastas, optimistas. En cambio, si no podemos sobrellevar a esos agentes estresores, sobreviene el distrés, que sería el estrés malo, que es cuando ya empezamos a caer. Por eso cae la curva acá en nuestro rendimiento, viene la frustración, nos sacan de nuestra zona de confort, no podemos afrontar eso, estamos irritables, nos fatigamos, nos deprimimos, estamos pesimistas, todo vemos mal, y nuestro aprendizaje se bloquea, nos distraemos fácilmente, no nos podemos concentrar.

Bueno, ¿qué pasa con el eje gonadal, que es lo que está representando acá? Cuando estamos estresados, cualquiera sea el agente estresor, ya sea interno o externo, va a haber un procesamiento cognitivo, se va a desencadenar la alarma, y eso va a hacer que aumente el GABA, las betaendorfinas, la CRH, que van a tener un efecto directo sobre el hipotálamo, disminuyendo la LHRH o GnRH, que sería la hormona liberadora de gonadotropinas. Este aumento de CRH va a estimular a la hipófisis para que se libere ACTH y betaendorfinas, y la ACTH y la CRH también actúan sobre la hipófisis, disminuyendo a la LH y a la FSH. Y el aumento de ACTH va a ir a la suprarrenal para que se libere cortisol, y el aumento de cortisol también inhibe las gonadotropinas, utiliza anti-FSH, como así también actúa sobre el ovario, disminuyendo el estradiol y la progesterona. Así que, como ven, disminuye todo el eje gonadal. Y esto va a llevar a alteraciones en el ciclo menstrual. La mujer puede tener anovulación, oligomenorrea o amenorrea. Anovulación sería que menstrua normalmente pero no ovula, o sea, que si está queriendo quedar embarazada, no va a poder. Oligomenorrea sería disminución en la menstruación y amenorrea sería el cese de la menstruación. Todos motivos de consulta. Y bueno, y ahí hay que tratar de detectar cuál es el agente estresor y si se lo puede eliminar, habría que eliminarlo.

Bien, acá vemos en esta diapositiva que el estrés nos puede llevar a enfermedades coronarias. Acá la balanza, lo que está representando, es el equilibrio. El equilibrio que siempre tiene que haber entre la demanda de oxígeno y la oferta de oxígeno. Siempre y cuando se mantenga el equilibrio, no va a haber enfermedad. Pero si me aumenta la demanda o me disminuye la oferta, eso nos predispone a enfermedades coronarias como el angor, que sería la angina de pecho, o el infarto agudo de miocardio. Entonces, ¿cuáles serían las situaciones que me aumenten la demanda? Descarga simpática, aumento de frecuencia cardíaca, aumento de la contractilidad, necesito más oxígeno. En la hipertensión arterial y en la hipertrofia cardíaca se necesita más oxígeno. Y acá tenemos las situaciones que me disminuyen la oferta. Si somos sedentarios, eso nos lleva a la obesidad. La obesidad ya vimos en bioquímica que genera insulino resistencia. Si a esto le agregamos que la persona es diabética, más insulinoresistencia, y esto nos lleva a la dislipidemia. La diabetes, la dislipidemia y la insulino resistencia nos llevan a la aterosclerosis. Y la aterosclerosis me disminuye la oferta de oxígeno. La aterosclerosis, la insulina o resistencia generan daño en el endotelio que me disminuye la oferta de oxígeno. Y la insulino resistencia genera estados procoagulantes que también disminuyen la oferta de oxígeno. Y si a esto le agregamos que una persona fuma, el fumar genera estados procoagulantes, daña el endotelio que me disminuye la oferta de oxígeno. Así que acá tenemos todas las situaciones que nos predisponen a enfermedades coronarias y son situaciones que ocurren en el estrés.

Bueno, ¿y qué pasa cuando estamos estresados crónicamente? Si estamos estresados crónicamente, nos puede llevar a la depresión, nos puede llevar al sedentarismo, nos puede llevar al tabaquismo. Va a haber un aumento de catecolaminas y esto va a generar hipertensión, y la hipertensión nos lleva a la aterosclerosis. Va a aumentar fundamentalmente el cortisol. El cortisol dijimos que generaba obesidad central, también retiene sodio, al retener sodio me genera más hipertensión, más aterosclerosis. El cortisol genera insulino resistencia, así que si hay insulino resistencia, se empieza a dañar el endotelio, más aterosclerosis. Aumenta la formación de músculo liso vascular, eso hace que disminuya el flujo, más aterosclerosis. Se activa el PAI-1, que era el inhibidor del activador del plasminógeno, por lo tanto, si no activa el plasminógeno, no tengo plasmina, si no tengo plasmina, no tengo degradación del coágulo, no hay fibrinolisis, por lo tanto, coagulo más, genera un estado procoagulante, más aterosclerosis. Aumenta el fibrinógeno, si tengo más fibrinógeno, coágulo más, más estado procoagulante, más aterosclerosis. Y la insulino resistencia disminuye las HDL, aumentan los triglicéridos, aumentan las LDL pequeñas y densas, por lo tanto, genera dislipidemia, más depósito en los vasos, más en la arteria, más aterosclerosis. Así que, como ven, todo nos lleva a la aterosclerosis, y la aterosclerosis nos puede llevar a embolias, nos puede llevar a infartos, infarto agudo de miocardio, accidente vascular, embolias pulmonares, todo por culpa del estrés.

Bueno, chicos, hasta acá fue la clase. Espero se haya entendido. Muchas gracias por haber atendido y cualquier duda o inquietud, planteenla en el foro de dudas y consultas generales. Hasta luego.