Transcription
Olá e bem-vindo à Oftalmologia Insight. Aqui é o Dr. Amrit, dando as boas-vindas a mais uma palestra. Hoje vamos falar sobre o filme lacrimal.
Agora, antes de falarmos sobre o filme lacrimal, devemos entender o que exatamente se entende pelo termo superfície ocular. Então, a superfície ocular é basicamente formada pela bainha contínua de epitélio que está basicamente revestindo sua superfície bulbar, o que significa sobre a conjuntiva, sobre a córnea, na parte anterior, atrás do tarso, até a junção mucocutânea, certo? Então, toda essa fina e contínua camada de epitélio é conhecida como superfície ocular, e é muito importante manter essa superfície ocular hidratada.
E a hidratação da superfície ocular é mantida pelas lágrimas, que a banham continuamente e fornecem um filme ininterrupto sobre sua superfície exposta. A principal razão para a existência do olho é basicamente nos dar a visão, e o filme lacrimal pré-corneano e a córnea fornecem basicamente o primeiro elemento refrativo do olho, que vai focar a imagem do mundo visual na retina.
Agora, para manter a qualidade óptica, o filme lacrimal deve ser constantemente reabastecido pelo piscar e também pela secreção lacrimal. Sem isso, o filme lacrimal se desestabilizaria, ficaria totalmente dessecado, e isso levaria a muitos problemas refrativos, certo? Quando o olho está aberto, o olho está sob um estresse constante porque as lágrimas se evaporam facilmente da superfície do olho.
E, portanto, para entender cada componente do olho, é muito importante entender o estresse pelo qual um olho seco passa. Então, é muito importante entender as camadas do filme lacrimal. A descrição tradicional do filme lacrimal é que o filme lacrimal é basicamente composto por três camadas. A superficial, que está presente na interface do filme lacrimal e do ambiente, é a camada oleosa chamada camada lipídica.
Então você tem a camada aquosa, a camada aquosa, e então você tem a camada de muco ou a camada mucinosa, ok? Agora, isso foi basicamente proposto por Wolf. Agora, um novo modelo recentemente proposto diz que o filme lacrimal é feito de duas camadas. Ele tem uma camada lipídica superficial e as duas camadas restantes são basicamente uma única camada, e elas são conhecidas como camada mucino-aquosa.
E nesta camada mucino-aquosa, a concentração de mucina basicamente diminui à medida que você vai do epitélio corneano para a interface ar e filme lacrimal, ok? Então, de acordo com a teoria das duas camadas, o filme lacrimal consiste em apenas duas camadas: a camada lipídica superficial e a camada interna única, que é a camada mucino-aquosa, na qual a concentração ou a quantidade de mucina basicamente diminui gradualmente do epitélio corneano para a camada lipídica.
Agora, para fins de compreensão, vamos basicamente dividir o filme lacrimal novamente em três camadas e falaremos sobre cada uma dessas camadas individualmente. A camada superficial é uma camada lipídica, e a camada lipídica é basicamente formada pelas glândulas de Meibômio ou glândulas tarsais e pela glândula de Moll e pela glândula de Zeis.
Então, falamos sobre essas glândulas em detalhes no vídeo sobre anatomia da pálpebra, ok? Então, vou fornecer o link na caixa de descrição. Em seguida, a próxima camada ou a camada do meio é a camada aquosa, e o componente aquoso do filme lacrimal vem basicamente da glândula lacrimal e da glândula lacrimal acessória.
Um pouco sobre essas glândulas. Primeiro, você deve saber que a glândula lacrimal é basicamente uma glândula túbulo-acinar, ok? Isso significa que ela tem um componente ductal também, juntamente com o componente acinar. Além disso, as células, podemos basicamente chamá-las de células acinares, células ductais e células mioepiteliais.
Então, as células acinares estarão presentes nos ácinos principais. As células mioepiteliais estarão presentes ao redor das células acinares e basicamente ajudam na contração dos ácinos. E então temos as células ductais, que estarão presentes no ducto da glândula. Agora, as células acinares compreendem basicamente cerca de 80% do total de células presentes na glândula lacrimal.
Então, temos as glândulas lacrimais acessórias. Essas glândulas não são túbulo-acinares, em vez disso, são glândulas tubulares, e estas são basicamente as glândulas de Krause e a glândula lacrimal acessória de Wolfring. Agora, embora sejam acessórias, elas formam cerca de 10% da massa lacrimal total, ok?
Então, no vídeo sobre a anatomia da glândula lacrimal, falei em detalhes sobre a anatomia da glândula lacrimal e também sobre a via de drenagem nasolacrimal. Também falamos sobre as glândulas acessórias em detalhes na anatomia da pálpebra. E como você pode ver nesta imagem, temos essas glândulas de Krause. Elas estão situadas basicamente na região do fórnice.
Na parte superior do fórnice, você tem cerca de 20 a 40 glândulas de Krause, e na parte inferior do fórnice, você tem cerca de 6 a 8 glândulas. E os ductos se unirão para formar um único ducto e se abrirão diretamente no fórnice, certo? Enquanto as glândulas de Wolfring estão basicamente situadas na borda superior do tarso na pálpebra superior e na borda inferior do tarso na pálpebra inferior.
Agora, essas glândulas são muito maiores em comparação com as glândulas de Krause, e seus números são de cerca de 2 a 5 na borda tarsal superior e de 1 a 3 na borda tarsal inferior na pálpebra inferior. Agora, você também deve entender algo sobre a secreção dessas glândulas.
Células únicas como as células de Meibômio e também algumas células plasmáticas que estão presentes na glândula lacrimal, essas células e secreções são secreções não polarizadas. Então, o que quero dizer é que elas podem secretar suas secreções em várias direções, ok? No entanto, quando uma célula particular está realmente conectada às células adjacentes usando junções apertadas, ela se torna polarizada, ela se torna uma célula polarizada, e então o que acontece é que ela libera seus grânulos em uma única direção particular, e isso é conhecido como secreção polarizada.
Isso acontece com as células caliciformes da conjuntiva. Então, na conjuntiva, o que acontece é que você tem uma célula caliciforme assim, e a célula caliciforme é cercada pela célula epitelial e está conectada à célula epitelial usando algumas junções apertadas, ok? Então, isso torna sua secreção uma secreção polarizada. E o que acontece é que toda essa mucina que vem das células caliciformes, então as células caliciformes basicamente secretam mucina e estão situadas em vários locais no globo ocular.
E um local é na conjuntiva, na camada epitelial da conjuntiva, certo? Agora, essas células, porque estão conectadas com junções apertadas às células epiteliais circundantes, o que acontece é que elas liberarão seus grânulos em uma única direção, e essa é em direção ao lado apical da célula.
Algo semelhante acontece basicamente nos ácinos ou na área ductal da glândula lacrimal também, ok? A camada epitelial, a camada superior dos ácinos ou da célula ductal, também tem essas junções apertadas agradáveis, e isso torna o transporte ou a secreção basicamente uma secreção polarizada e garante que a secreção seja realmente para o lúmen do ducto e não em outro lugar, ok?
Agora, dois tipos de transporte basicamente ocorrem dentro da glândula lacrimal. Temos o transporte transcelular e temos o transporte paracelular. O transporte transcelular é quando o movimento de íons e água ocorre através das células, e é basicamente causado pelas várias proteínas transportadoras que estão realmente localizadas dentro da membrana celular, e também depende do transporte ativo de íons, o que significa que precisa de energia.
Então, o transporte transcelular é através das células e precisa de energia, enquanto o transporte paracelular é quando o movimento de íons e água ocorrerá entre as células. Então, você pode ver se algo está passando entre essas duas células, isso é conhecido como transporte paracelular. E ele realmente depende das junções apertadas e das várias características das junções apertadas. E este transporte paracelular é basicamente passivo.
Então, se você tiver que lembrar, lembre-se de P para Paracelular e P para Passivo, o que significa que nenhuma energia é necessária para o transporte paracelular. No entanto, energia é necessária para o transporte transcelular, ok? Ok.
Agora, outro diagrama com aparência muito complicada, mas posso simplificá-lo. Então, apenas lembre-se que todas as secreções basicamente começam com um impulso que vem de um nervo, certo? Ou uma efina que atinge essas células da glândula lacrimal, certo?
Então, este nervo, por exemplo, está enviando impulsos para o vaso sanguíneo, a célula mioepitelial e também para os ácinos e o ducto que está presente na glândula lacrimal. E uma vez que há um impulso, haverá um sistema de segundos mensageiros que serão ativados, e finalmente haverá a secreção do componente aquoso da glândula lacrimal.
Os segundos mensageiros que estão presentes nas células acinares são o cálcio, o diacilglicerol e o AMP cíclico. Agora, nos ácinos da glândula lacrimal, você pode ver o que está sendo secretado: temos sódio, temos potássio, cloreto, bicarbonato e alguma quantidade de proteína que está sendo secretada pelo processo de exocitose, ok?
Então, estas são as coisas, estes são os íons e proteínas que estão sendo secretados pelos ácinos para o filme lacrimal. Agora, além disso, o que exatamente acontece no ducto é que o ducto também está secretando algumas coisas, e isso é basicamente potássio. Isso é o que você precisa saber: o potássio está sendo secretado pelo ducto também.
E além disso, alguma quantidade de água é reabsorvida e proteína é secretada. Agora, se você observar cuidadosamente, a secreção final, portanto, terá uma quantidade muito, muito grande de potássio nela. E, portanto, um ponto importante a ser lembrado é que a lágrima final secretada pela glândula lacrimal é mais alta em potássio em comparação com o plasma.
E isso está acontecendo porque não apenas os ácinos, mas também os ductos estão secretando potássio para o lúmen da área ductal da glândula lacrimal e, finalmente, para o filme lacrimal, ok? Então, isso completa a produção de lágrimas do componente aquoso. E agora falaremos sobre o componente de mucina, que é a camada mais interna de acordo com o conceito de três camadas, ok?
E o componente de mucina é basicamente secretado por essas células que você vê no epitélio conjuntival. Essas células de aparência roxa que têm muitos grânulos secretores dentro delas são as células caliciformes. Agora, as células caliciformes são glândulas de muco unicelulares que estão localizadas dentro do epitélio da conjuntiva bulbar e também dentro do fórnice, ok?
Agora, a população, se você falar sobre as células caliciformes, é mais densa na parte inferior nasal da conjuntiva, e, portanto, sempre que você tiver que fazer uma biópsia de célula caliciforme, esse é o local que você escolhe: a parte inferior nasal do olho ou a conjuntiva.
Além disso, na conjuntiva tarsal, você verá algumas criptas como esta, e essas criptas são conhecidas como criptas de Henle. Elas também têm algumas células produtoras de mucina. E além disso, você tem um anel circunferencial ao redor do limbo. Esse anel circunferencial de células produtoras de mucina ou a população de células caliciformes ao redor do limbo é conhecido como glândulas de Manz, certo?
Então, essas três células básicas, essas três células nomeadas, estão basicamente associadas ao componente de mucina do filme lacrimal: as células caliciformes, as células de muco nas criptas de Henle e as glândulas de Manz. Então, isso foi basicamente sobre a produção de lágrimas.
Agora, com base em quando as lágrimas são produzidas, temos dois tipos de lágrimas: lágrimas basais e lágrimas reflexas. Agora, as lágrimas basais estão tipicamente presentes na superfície ocular o tempo todo, fornecendo nutrientes à superfície ocular e mantendo o conforto ocular basal e se livrando de todos os detritos da superfície, certo?
Então, isso significa que as lágrimas basais são algo que está presente na superfície ocular o tempo todo. As lágrimas reflexas são aquelas lágrimas que são liberadas em resposta a irritantes, incluindo produtos químicos e corpos estranhos, certo? Então, as lágrimas reflexas são produzidas em quantidades maiores do que as lágrimas basais porque elas estão basicamente envolvidas na lubrificação de todos esses irritantes da superfície ocular.
Agora, as lágrimas reflexas são produzidas pela glândula lacrimal, enquanto as lágrimas basais são produzidas tanto pela glândula lacrimal principal quanto pela glândula lacrimal acessória. Então, esse é um ponto que você deve lembrar.
Vindo para a taxa de secreção, a secreção de lágrimas basais ocorre a uma taxa de cerca de 1,2 microlitros por minuto, enquanto a secreção de lágrimas reflexas pode realmente aumentar isso em até cerca de 100 vezes, ok? Então, a secreção de lágrimas reflexas é sempre maior do que a secreção de lágrimas basais porque seu propósito é realmente lavar todas as toxinas e irritantes do olho.
Agora, como discutimos sobre como as lágrimas fluem para o nariz, isso é conhecido como via de drenagem nasolacrimal, e as lágrimas basicamente entram no punctum a uma taxa de 6 microlitros por minuto. E cerca de 90% das lágrimas que entram nessa via nasolacrimal serão absorvidas pela mucosa do trato nasolacrimal, e apenas 10% drenarão para o assoalho da cavidade nasal.
Outro ponto importante: você sabia que a superfície ocular pode conter apenas cerca de 8 microlitros de lágrimas a qualquer momento? Isso nos leva ao conceito de compartimento lacrimal, ou seja, onde exatamente essas lágrimas estão presentes no olho.
Quando os olhos estão abertos, eles estão presentes em três compartimentos: estes são o compartimento do fórnice, o menisco lacrimal e o filme lacrimal pré-ocular. Então, o que se entende por compartimento do fórnice? O compartimento do fórnice, como o nome sugere, são as lágrimas que estão presentes no fórnice, atrás das pálpebras, ok? Então, esses são chamados de compartimento do fórnice.
Este compartimento do fórnice é basicamente mais estreito na região da zona de "lid wiper" (limpador de pálpebra), que é uma zona da margem da pálpebra em estreita associação com o globo ocular. Então, falaremos sobre a zona de "lid wiper" em breve, mas saiba que o compartimento do fórnice está presente nos fórnices e é mais estreito.
O filme lacrimal é mais estreito na região da zona de "lid wiper". Então, temos este filme lacrimal pré-ocular. O filme lacrimal pré-ocular é um filme lacrimal que está basicamente cobrindo sua área ocular, o que significa na frente da córnea e da conjuntiva. Então, o filme lacrimal pré-ocular, novamente, você pode dividi-lo em filme pré-corneano e filme pré-bulbar.
O filme pré-corneano basicamente seguirá os contornos da córnea e terá cerca de 3 mm de espessura e é muito, muito estável, certo? Então, o filme lacrimal da córnea será conhecido como filme lacrimal pré-corneano. Então, temos o filme lacrimal pré-bulbar, que estará basicamente presente na frente da conjuntiva bulbar, e a espessura do filme lacrimal pré-bulbar será bastante variável, ok? Ao contrário do filme pré-corneano.
Então, temos o que é conhecido como menisco lacrimal. Você pode ver aqui, este é o menisco lacrimal superior e este é o menisco lacrimal inferior. Agora, antes de discutirmos o menisco lacrimal, vamos falar brevemente sobre a zona de "lid wiper".
Então, a zona de "lid wiper" é basicamente a zona marginal que se estende da dobra subtarsal ou do sulco subtarsal até a junção mucocutânea na margem da pálpebra, ok? Então, se você ver aqui na visão ampliada, esta é uma dobra subtarsal e esta é a junção mucocutânea.
Agora, a junção mucocutânea, como discutimos na anatomia da pálpebra, é uma junção onde a pele encontra a conjuntiva na margem da pálpebra, e a área entre esta junção mucocutânea, também conhecida como linha de Marx, e a dobra subtarsal é conhecida como região de "lid wiper". Então, em algum lugar aqui está sua região de "lid wiper".
Agora, o filme lacrimal no compartimento do fórnice é mais fino ou mais estreito nesta região da zona de "lid wiper", e esta região de "lid wiper" está em contato próximo com o globo ocular. Agora, basicamente, sempre que viramos a pálpebra superior, a região de "lid wiper" pode ser vista como uma faixa longa e fina de tecido pálido que se estende abaixo dos cílios e se estende lateralmente do canto interno para o externo.
No entanto, se houver epitelopatia, que é a interrupção do epitélio superficial da zona de "lid wiper", não é muito fácil detectar a epitelopatia com um exame simples. No entanto, se você usar corantes vitais como fluoresceína e verde de lisamina, verá que a área de epitelopatia assumirá essa descoloração verde, ok?
Isso indica uma epitelopatia da zona de "lid wiper", que ocorre na região de "lid wiper", e a zona de "lid wiper" está situada entre a linha de Marx, que nada mais é do que a junção mucocutânea, e o sulco subtarsal, certo? E como eu disse a você sobre o filme lacrimal pré-ocular, ele está basicamente presente na frente da córnea e da conjuntiva.
O filme lacrimal pré-ocular basicamente segue os contornos da córnea, tem cerca de 3 mm de espessura e é muito estável. No entanto, o filme pré-bulbar, que está presente na frente da conjuntiva, tem espessura variável.
Agora, falaremos sobre o menisco lacrimal. O menisco lacrimal, como você pode ver neste diagrama anterior, você pode ver alguma curvatura no filme lacrimal na área onde a pálpebra está em oposição ao globo ocular, certo? Então, essa faixa de fluido lacrimal aquoso que está entre o globo ocular e a margem da pálpebra em oposição, e que é basicamente formada pelas forças de tensão superficial à medida que as pálpebras se separam, então essa zona de lágrimas é conhecida como menisco lacrimal, ok?
Então, neste diagrama, você pode ver aqui, este é o menisco lacrimal superior e este é o menisco lacrimal inferior, que estará presente adjacente à pálpebra inferior, certo? Agora, na meniscometria, que é uma forma de avaliar o menisco lacrimal e a doença do olho seco, você basicamente mede vários parâmetros do filme lacrimal e vários parâmetros do menisco lacrimal.
Aqui, se você estiver medindo a altura do menisco lacrimal, a altura normal do menisco lacrimal é de cerca de 0,2 a 0,3 mm. Agora, estas são algumas imagens do menisco lacrimal. Você pode ver aqui, esta é a pálpebra e essa área brilhante que você pode ver é o seu menisco lacrimal. É apenas o acúmulo de lágrimas logo adjacente à margem da pálpebra, certo?
Então, aqui o menisco lacrimal tem baixa altura, aqui tem altura moderada, como você pode ver, enquanto aqui a pálpebra está aqui, mas você pode ver esse reflexo brilhante ou fluido se acumulando até aqui, o que significa que esta é uma altura de menisco lacrimal muito alta e basicamente indica que deve haver algum componente de lágrima reflexa neste paciente ou deve haver algum componente de bloqueio do ducto nasolacrimal, ok?
Agora, novamente, você pode visualizar melhor o filme lacrimal e também o menisco lacrimal se você corar o filme lacrimal com corante de fluoresceína, ok? Então, você pode ver aqui, este é o olho que foi corado com fluoresceína e agora você visualiza, você pode visualizá-lo sob o filtro azul cobalto, e você pode ver aqui esse acúmulo de lágrimas, basicamente indicando seu menisco lacrimal.
Agora, o que acontece é que na área do menisco lacrimal geralmente há uma pressão hidrostática negativa. Agora, o que essa pressão hidrostática negativa ou qualquer pressão negativa faz é que ela basicamente atrai água da área circundante. Agora, ao redor do menisco lacrimal, o que temos? Temos o filme lacrimal pré-corneano.
Então, o menisco lacrimal basicamente atrai o componente aquoso do filme lacrimal pré-corneano. E à medida que faz isso, haverá basicamente a formação de uma linha preta aqui, que indica o afinamento da região do filme lacrimal entre os dois compartimentos, ok? Então, há uma linha preta que existe entre o menisco lacrimal e o filme lacrimal pré-corneano, e isso acontece porque as lágrimas no menisco lacrimal basicamente têm uma pressão hidrostática negativa e atraem o aquoso do filme lacrimal pré-corneano, levando à formação de uma linha fina de lágrimas ou uma linha preta fina entre os dois compartimentos, ok?
Então, isso é conhecido como a linha preta de fluorescência reduzida. Agora, você deve saber que no menisco não há área gelatinosa, o que significa que não há mucina presente no menisco. E sempre que você instilar qualquer gota no olho do paciente, você estará basicamente expandindo o componente aquoso do menisco lacrimal.
Na meniscometria, vários componentes do menisco lacrimal são basicamente medidos. Então, como você pode ver, esta é a córnea ou a conjuntiva, e esta é a pálpebra, certo? Agora, no menisco lacrimal, basicamente na meniscometria, mediremos a altura do menisco lacrimal. Então, você pode ver essa extremidade parabólica do menisco lacrimal.
Então, mediremos a altura. E se você vir aqui, esta é a curvatura do menisco lacrimal e este é o raio do menisco lacrimal. Então, podemos, na lâmpada de fenda, talvez você possa simplesmente medir a altura do menisco lacrimal. No entanto, medir os outros componentes na lâmpada de fenda é definitivamente difícil, ok? Então, você mede em instrumentos separados, e vamos discuti-los em um vídeo diferente.
Agora, o volume do menisco, o volume do menisco lacrimal está diretamente relacionado ao volume total do fluido lacrimal e também à taxa de secreção lacrimal. Então, apenas avaliando e estudando o menisco lacrimal, você pode obter uma estimativa do volume das lágrimas e da saúde do filme lacrimal, e também sobre o status secretor da glândula lacrimal.
E essa é a razão pela qual o menisco lacrimal é tão estudado na doença do olho seco por deficiência aquosa e também desempenha um papel muito importante no valor diagnóstico da doença do olho seco, certo? Então, discutimos essas camadas, o sistema de três camadas e o sistema de duas camadas, e agora falaremos em detalhes sobre do que essas lágrimas são basicamente compostas, sua bioquímica individual.
Vamos começar com as junções celulares, ok? Agora, as células epiteliais estão basicamente conectadas com essas células com essas junções, que são conhecidas como zônulas de adesão ou junções de adesão, enquanto a camada superior do epitélio será selada muito firmemente com a zônula ocludente, também conhecida como junções apertadas.
Agora, essas junções apertadas basicamente agem como uma barreira contra o mundo exterior, e essa barreira é muito mais apertada no epitélio corneano em comparação com o epitélio conjuntival. Agora, sempre que houver alteração da integridade conjuntival e corneana devido à alteração nessas junções apertadas e zônulas de adesão, isso levará a distúrbios da superfície ocular, certo?
Então, como eu disse sobre as células caliciformes, as células caliciformes estão realmente situadas na camada apical do epitélio conjuntival e ao redor do limbo, e elas estão basicamente conectadas às células epiteliais circundantes com essas junções apertadas, e são elas que são os secretadores primários da camada de muco interna do filme lacrimal.
Agora, quando falamos de mucina e falamos de muco, o que exatamente é mucina? Então, mucina é basicamente uma glicoproteína, como o nome sugere, ela tem essa proteína, um esqueleto proteico central, ok? E essa proteína é basicamente sintetizada a partir do retículo endoplasmático da célula de muco, ok?
Agora, ao redor desse esqueleto proteico central, você tem basicamente a porção de sacarídeo, e é por isso que a mucina se torna uma glicoproteína. Então, "glyco" indica a parte de carboidrato e "protein" é a parte de proteína, certo?
Então, o componente proteico, como eu disse, é sintetizado pelo retículo endoplasmático, e a porção de sacarídeo à proteína é adicionada no complexo de Golgi e, em seguida, na rede trans-Golgi, certo? Agora, a mucina recém-sintetizada ou as glicoproteínas recém-sintetizadas são condensadas e armazenadas nesses grânulos que estão presentes aqui, e finalmente os grânulos serão secretados na superfície apical dessas células, certo?
Agora, também como você pode observar aqui, o muco ou a superfície apical dessas células caliciformes não é realmente lisa. A superfície apical é realmente projetada nessas projeções, essas projeções em forma de dedo que são conhecidas como microvilos, ok? E essas membranas, esses microvilos são realmente projeções citoplasmáticas ligadas à membrana que se estendem por uma pequena distância de cerca de 0,5 a 1 micrômetro para fora para dentro da lágrima.
Agora, a questão é: por que exatamente eles estão presentes? Eles parecem muito semelhantes ao que você vê em um tapete denso, ok? Essas projeções em forma de dedo podem ser comparadas aos microvilos que vemos na superfície do epitélio. Agora, esses microvilos basicamente aumentam a área de superfície do epitélio.
Então, normalmente, se você tem uma superfície lisa como esta, esta seria a área de superfície, mas se a mesma superfície for projetada nessas dobras, será assim, ok? Então, definitivamente, colocar microvilos em uma superfície aumenta a área de superfície e, portanto, aumenta a área que pode realmente se ligar à água.
Portanto, estamos aumentando a capacidade de ligação de água do epitélio também, apenas projetando-o nessas projeções em forma de dedo ou nos microvilos. Agora, assim como a poeira pode se acumular no tapete, da mesma forma você tem algum tipo de material felpudo crescendo ou presente nos microvilos, e isso é conhecido como glicocálice, ok?
Como o nome sugere, o termo "glyco" refere-se às glicoproteínas, ok? E as glicoproteínas aqui nada mais são do que as mucinas. Então, estamos falando de algumas glicoproteínas ligadas à membrana, que são as mucinas, que virão aqui e se assentarão sobre esses microvilos e formarão o que é conhecido como glicocálice, ok?
Agora, a presença deste glicocálice é realmente importante porque o filme lacrimal está intimamente aderido a este glicocálice e oferece estabilidade ao filme lacrimal. Agora, as mucinas são basicamente de dois tipos. Temos mucinas ligadas à membrana e temos mucinas secretoras.
Como o nome sugere, as mucinas ligadas à membrana são aquelas que estão presentes em estreita associação com as membranas, enquanto as mucinas secretadas são realmente secretadas na lágrima. As mucinas ligadas à membrana são as mucinas 1, mucina 4, mucina 16 com galectina 3.
Elas têm essa característica desadesiva. Desadesiva significa que ela basicamente impede a adesão do glicocálice à colonização microbiana. Então, elas impedem que os micróbios se adiram ao epitélio. Além disso, elas também oferecem lubrificação de barreira e impedem a adesão entre o epitélio corneano e a conjuntiva tarsal durante o piscar e o sono.
Então, quando estamos dormindo, as pálpebras estão fechadas, quando estamos piscando, as pálpebras se aproximam da córnea, então esses dois epitélios não devem aderir um ao outro, e isso é impedido pela lubrificação oferecida por essas mucinas ligadas à membrana.
Além disso, esses glicocálices, juntamente com as junções apertadas que discutimos na camada superior, na camada superficial do epitélio, eles basicamente dão integridade à barreira mucosa e impedem a passagem de qualquer molécula para o epitélio da superfície ocular.
Além disso, as mucinas ligadas à membrana também atuam como osmorreceptores ou sensores osmóticos nas células eucarióticas, e elas basicamente sentem o gradiente osmótico ou a concentração osmótica do filme lacrimal.
Então, é claro, temos as mucinas que são secretadas nas lágrimas, e estas são a mucina 7 e a mucina 5AC, e elas basicamente têm a capacidade de aprisionar contaminantes como alérgenos, detritos e patógenos que estão presentes na superfície mucosa.
Além disso, a mucina 7 tem essa atividade antimicrobiana e anti-inflamatória também, ok? Então, espero que você entenda o que exatamente é o glicocálice. Você pode ver aqui, o epitélio é projetado em dobras, em cima disso há a mucina ligada à membrana. Essa mucina ligada à membrana, assentada sobre os microvilos, basicamente forma o glicocálice, ok?
E este glicocálice basicamente ajuda a camada aquosa a assentar bem sobre ela, e, portanto, está causando a umectabilidade, é responsável pela umectabilidade do filme lacrimal. Além disso, outra proteína importante que foi descoberta recentemente foi a luisina, ok?
Então, essa luisina basicamente reduz novamente o atrito entre a córnea, a conjuntiva e as pálpebras. Então, isso foi em relação ao componente de mucina ou à camada mais interna do filme lacrimal. No entanto, sabemos que na hipótese das duas camadas, eles dizem que temos apenas a camada mucino-aquosa, que está presente na forma de um gel.
E este gel é muito estável, e, de fato, este gel é estável por causa da presença de mucina. E essa mucina está em maior concentração perto da área de sua produção, o que significa na parte interna do filme lacrimal, ela está em maior concentração, e a concentração continua diminuindo à medida que você se aproxima da camada lipídica.
Essa mucina, essa presença de mucina também torna o filme lacrimal altamente coerente e estável, e impede a desintegração do filme lacrimal mesmo quando estamos movendo nossos globos oculares da esquerda para a direita ou de cima para baixo.
Agora, essas mucinas, embora sejam boas barreiras mucosas, a água aquosa pode passar do filme lacrimal para a conjuntiva, e isso acontece por causa da presença de aquaporinas dentro das células epiteliais conjuntivais. Então, as células epiteliais conjuntivais terão esses canais especiais transmembranares, pois estão presentes dentro desta membrana, e esses canais permitirão o fluxo de água entre a lágrima e a conjuntiva, e estes são conhecidos como aquaporinas.
Então, vamos resumir agora as funções da camada de mucina ou da camada de muco. A camada de muco basicamente forma o que é conhecido como glicocálice sobre o epitélio ocular, e este glicocálice impede que qualquer patógeno se adira ao epitélio. Ele liga água e, portanto, ajuda a hidratar e lubrificar a superfície ocular.
Então, lembre-se, eu disse que a mucina basicamente tem essa capacidade de ligação de água e, portanto, lubrifica a superfície, reduz o atrito durante o piscar, especificamente é a proteína luisina. Ela limpa a superfície de patógenos e detritos, e contribui para a estabilidade do filme lacrimal.
Um rápido nugget clínico aqui é o tempo de ruptura do filme lacrimal. Para testar a integridade da camada de mucina, o tempo de ruptura do filme lacrimal pode ser realizado neste teste. O que fazemos é basicamente, primeiro, começamos instilando uma gota fluorescente no filme lacrimal do paciente, e depois é realizada uma iluminação com luz azul cobalto, como mostrado aqui.
E no olho afetado, o que você faz é observar o tempo que passa entre o último piscar e o aparecimento do primeiro ponto seco no filme lacrimal, ok? Então, isso é conhecido como tempo de ruptura do filme lacrimal. Então, o tempo de ruptura do filme lacrimal é o tempo decorrido entre o último piscar e o aparecimento do primeiro ponto seco no filme lacrimal.
Agora, como você pode ver aqui, estes são os pontos secos, e este é o ponto seco, certo? Se o tempo de ruptura do filme lacrimal for inferior a 10 segundos, isso é definitivamente anormal e indica que há um problema com a capacidade da camada de mucina de estabilizar o filme lacrimal, ok?
Ok, agora vamos falar sobre o componente aquoso do filme lacrimal. O filme lacrimal, basicamente, o componente aquoso forma a maior parte do filme lacrimal, e a espessura deste componente foi inicialmente considerada de 2 a 6 micrômetros no modelo de três camadas.
As secreções reflexas, como eu disse, vêm da glândula lacrimal principal, e as secreções basais vêm tanto da glândula lacrimal principal quanto da acessória. Agora, a secreção de lágrimas da glândula lacrimal está sob o controle do sistema nervoso autônomo, bem como tem um controle hormonal sobre ela.
Quando se trata do sistema nervoso autônomo, é o sistema parassimpático que tem um papel maior no gerenciamento da secreção lacrimal em comparação com o sistema nervoso simpático. Agora, tanto o sistema nervoso parassimpático quanto o simpático são basicamente ativados sempre que os nervos sensoriais presentes na córnea e na conjuntiva são estimulados, e isso causará basicamente um aumento na secreção lacrimal da glândula lacrimal e também causará vasodilatação dos vasos sanguíneos presentes na glândula lacrimal, levando finalmente a um aumento na secreção lacrimal.
Então, o sistema nervoso autônomo, basicamente, mediante estimulação e recebimento de aferências dos nervos sensoriais da córnea, causará um aumento na secreção lacrimal ou no componente aquoso do filme lacrimal.
Agora, além disso, o controle hormonal também desempenha um papel. Agora, antes de irmos para o controle hormonal, gostaria de lembrar que temos um vídeo sobre a inervação da glândula lacrimal no canal. Então, você pode visitar esse vídeo seguindo a caixa de descrição e encontrando o link lá.
Os andrógenos parecem desempenhar um papel muito importante na secreção lacrimal. Foi observado que em mulheres com níveis reduzidos de andrógenos séricos, especificamente com alterações em estados endócrinos alterados, como mulheres que passaram pela menopausa, aquelas que tomam pílulas anticoncepcionais ou aquelas que tiveram seus ovários removidos, elas basicamente sofrerão de níveis reduzidos de andrógenos séricos.
E esses níveis reduzidos de andrógenos séricos levam à deficiência lacrimal primária ou diminuição da secreção lacrimal nessas mulheres. No entanto, em homens, quando os estudos foram realizados em homens que estavam tomando terapia anti-androgênica, foi visto que os níveis reduzidos de andrógenos em homens não mostravam nenhuma mudança na secreção de lágrimas.
Isso basicamente sugeriu que talvez o efeito dos andrógenos na secreção da glândula lacrimal seja algo específico para o gênero feminino, ok?
Prosseguindo para a composição dessas camadas aquosas, a camada aquosa é 98% água e 2% outras coisas. Então, o que são essas outras coisas? Aqui temos sódio, temos potássio, cloreto, bicarbonato, cálcio, aminoácidos e ureia.
O que é importante aqui é lembrar a concentração de potássio, porque a concentração de potássio no filme lacrimal que vem da glândula lacrimal é cerca de seis vezes a do plasma. Ponto muito importante.
Além disso, o filme lacrimal na camada aquosa também consiste nesses importantes enzimas como lisozimas, lactoferrina, imunoglobulinas, especificamente a imunoglobulina A, ok? E isso fornecerá basicamente uma barreira contra infecções no olho e também tem esse papel na imunidade.
Além disso, temos o fator de crescimento endotelial vascular também sendo secretado no componente aquoso do filme lacrimal, e ele basicamente protege a córnea e também atua como fonte de cicatrização do epitélio corneano.
Agora, todos nós sabemos que a córnea precisa de muito oxigênio para sua manutenção, e esse oxigênio vem do ar ou do ambiente circundante, e isso acontece porque o oxigênio pode facilmente se difundir na camada aquosa.
Agora, quando os olhos estão abertos, o filme lacrimal no componente aquoso está altamente saturado com oxigênio, e a saturação de oxigênio é de cerca de 155 mm de mercúrio. Isso cuida de 70% da produção de ATP que ocorre no nível do epitélio corneano.
E quanto aos 30% restantes do consumo de ATP? Os 30% restantes da demanda são realmente completados quando os olhos estão fechados. Quando os olhos estão fechados, a saturação de oxigênio cai de 155 para 55 mm de mercúrio, e o oxigênio que agora chega à córnea do filme lacrimal está realmente vindo dos vasos sanguíneos conjuntivais.
Então, quando os olhos estão abertos, é do ar, através da difusão do oxigênio no componente aquoso, que a córnea basicamente obtém oxigênio, enquanto quando os olhos estão fechados, o oxigênio vem dos vasos sanguíneos conjuntivais e a saturação de oxigênio nas lágrimas também é menor.
Se um indivíduo realmente usa lentes de contato, a pressão parcial de oxigênio cai para cerca de 15 mm de mercúrio quando os olhos estão fechados, e é por isso que hoje em dia falamos sobre a permeabilidade do oxigênio quando falamos sobre diferentes materiais de lentes de contato.
Agora, outra função da camada aquosa é basicamente suavizar as irregularidades da córnea. Então, por exemplo, esta é uma superfície corneana irregular. Agora, se o filme lacrimal não estivesse presente, haveria muito astigmatismo irregular neste olho. No entanto, se você tiver um filme lacrimal agradável presente na córnea irregular, e lembre-se, estas são apenas irregularidades menores e não realmente grandes quantidades de irregularidades que você vê em cicatrizes corneanas e tudo mais.
Então, se você tiver irregularidades menores da córnea, elas são basicamente tratadas pela superfície lisa do filme lacrimal que se assenta na frente da córnea, ok? Então, o filme lacrimal basicamente fornece uma superfície agradável e ajuda em uma visão clara ou uma boa função óptica para as irregularidades menores da córnea.
Agora, esse conceito é basicamente utilizado na formação de lentes esclerais, ok? Então, lentes esclerais são basicamente usadas quando você tem muito astigmatismo, muito astigmatismo irregular, muita cicatriz corneana, irregularidade corneana que não pode ser basicamente corrigida. E em tais pacientes, foi observado que se você realmente der a lente escleral, essa lente escleral basicamente levará à formação de um reservatório entre a córnea e a lente escleral, e nesse reservatório você verá esse líquido, ou nada mais é do que a lágrima que está basicamente acumulada entre esse reservatório.
Então, isso leva a um realmente, basicamente, é como um filme lacrimal espesso na frente dessa córnea irregular, corrigindo e basicamente compensando a irregularidade corneana. Então, esse é o princípio da lente escleral.
Aqui está um nugget clínico em relação ao teste do componente aquoso do filme lacrimal. O componente aquoso do filme lacrimal pode ser medido usando o teste de Schirmer, ok?
Então, no teste de Schirmer, basicamente usamos um papel de filtro de design especial, e esse papel de filtro é dobrado de tal forma que a ponta dobrada é colocada entre a conjuntiva palpebral e a conjuntiva bulbar, como você pode ver. E os olhos são então fechados por 5 minutos. E algumas pessoas gostam de fazer o teste com os olhos abertos.
Falaremos sobre isso em detalhes nos próximos vídeos sobre olhos secos, mas o que você precisa lembrar é que o teste é realizado por 5 minutos e, após 5 minutos, a absorção de fluido no papel de filtro é medida em milímetros, certo?
Então, a leitura normal para o teste de Schirmer é superior a 15 mm após 5 minutos. E se a leitura for de 5 a 14 mm, isso indica basicamente uma redução leve a moderada na produção aquosa, e secura severa é indicada por uma leitura inferior a 5 mm, ok? Então, falaremos sobre isso em detalhes nos vídeos futuros.
Então, vamos tentar resumir as funções da camada aquosa. Ela basicamente forma 90% da lágrima. Ela lubrifica a superfície ocular. Ela lava corpos estranhos e contaminantes. Ela nutre a córnea avascular por sua composição e pela permeabilidade do oxigênio nela ou difusão nela. Ela tem atividade antimicrobiana. Ela tem vários fatores de crescimento como fatores de crescimento epitelial, fatores de crescimento de cicatrização, vitaminas, eletrólitos para a saúde da superfície e integridade epitelial. E também corrige as micro-irregularidades da córnea e, portanto, tem uma propriedade refrativa associada a ela.
Agora, vamos falar sobre a camada superficial do filme lacrimal, e essa é a camada lipídica. A camada lipídica é a camada mais externa e também a camada mais fina do filme lacrimal, e a espessura da camada lipídica é de cerca de 0,04 micrômetros.
Como eu disse, a camada lipídica é basicamente formada pelas glândulas de Meibômio e tem alguma contribuição menor da glândula de Moll e da glândula de Zeis. Como você pode ver nesta imagem, esta é a camada lipídica, e é a parte mais externa e mais fina do filme lacrimal.
As glândulas de Meibômio são glândulas sebáceas modificadas e também são conhecidas como glândulas holócrinas. Agora, glândulas holócrinas são aquelas cujos ácinos descarregam todo o seu conteúdo no processo de secreção, como você pode ver aqui. Estas são algumas das células que estão se desintegrando inteiramente para liberar seus conteúdos.
O produto secretor da glândula de Meibômio é conhecido como lipídio de Meibômio ou meibum. Este meibum é entregue em um reservatório raso na pele da margem da pálpebra, logo anterior à junção mucocutânea, como você pode ver aqui. Esta é a glândula de Meibômio e aqui estará a junção mucocutânea, e o meibum é basicamente entregue e armazenado neste reservatório de Meibômio.
Agora, o que acontece é que a entrega do óleo na margem da pálpebra ocorre em parte pelas secreções da glândula de Meibômio, e também ocorre em parte pela expressão de pequenas gotas de óleo durante cada ciclo de piscar. O reservatório da pálpebra contém pelo menos 30 vezes a quantidade de lipídio presente na superfície do filme lacrimal.
Então, o que quero dizer aqui é que se o reservatório da pálpebra tem cerca de 300 mg de meibum, 10 mg estarão presentes no filme lacrimal pré-ocular. Como você pode ver nesta imagem, o lipídio está sendo secretado da pálpebra inferior e, à medida que o paciente pisca, o que acontece é que o lipídio basicamente viaja na dimensão ascendente, direção ascendente, e então começa a se espalhar.
Esse espalhamento do filme lacrimal ocorre devido à diminuição das forças de tensão superficial. Agora, vamos falar sobre um nugget clínico importante. Agora, como eu disse, esta é a glândula de Meibômio e estes são os ductos da glândula de Meibômio.
Então, em certas condições patológicas, pode haver queratinização do ducto terminal. À medida que a queratinização ocorre, o que acontecerá? O meibum não conseguirá sair através da glândula de Meibômio. Isso acontece no caso de triquíase metaplásica, onde cílios distópicos podem realmente surgir aqui, diretamente da glândula de Meibômio.
Normalmente, os cílios não surgirão ou os cílios não surgirão da glândula de Meibômio. A distiquíase é outra condição onde você tem uma fileira extra de cílios e esses cílios estão realmente saindo da área das glândulas de Meibômio. Novamente, a foliculose folicular é outra condição onde não apenas a pele, mas também as glândulas de Meibômio serão afetadas.
À medida que os ductos sofrem queratinização em todas essas condições, o meibum não será secretado, e isso levará ao olho seco.
Vamos falar sobre a composição do meibum. Assim como falamos sobre a composição da camada aquosa e a composição da camada de mucina, o meibum basicamente tem lipídios não polares e lipídios polares. Então, é composto por 95% de lipídios não polares. Lipídios não polares são basicamente ceras, ésteres de colesterol e uma pequena quantidade de triglicerídeos.
Os lipídios polares são lipídios anfipáticos, e estes são ácidos graxos ômega-hidroxi-oleicos, que são abreviados como OA-HFA, e fosfolipídios. Agora, a concentração de OA-HFA excede a de fosfolipídios no meibum, mas essa proporção é invertida no filme lacrimal.
Então, o que quero dizer é que no filme lacrimal, os fosfolipídios são mais em comparação com os OA-HFA. Como todos sabemos, moléculas polares são aquelas que são carregadas, o que significa que elas têm grupos iônicos positivos ou negativos, grupos iônicos positivos ou negativos, e, portanto, elas podem interagir com a água. E algo assim não pode acontecer com os grupos não polares porque eles não são carregados ou não são iônicos.
Como sabemos, a camada lipídica é uma parte superficial do filme lacrimal, e atrás da camada lipídica temos a parte aquosa do filme lacrimal, que é composta por 98% de água. Agora, a camada posterior da camada lipídica, a interface posterior da camada lipídica, deve ser basicamente composta por lipídios polares para que eles possam interagir livremente com o componente aquoso do filme lacrimal.
E, portanto, a parte posterior, como você pode ver aqui, da camada lipídica é realmente formada por lipídios polares, e estes são ceramidas, cerebrosídeos e fosfolipídios. E no topo da camada de lipídios polares, você terá os lipídios não polares, como ésteres de colesterol, triglicerídeos e ácidos graxos livres.
Então, estes são os lipídios não polares, e posterior aos lipídios não polares, você tem os lipídios polares, e então as camadas de lipídios polares podem interagir facilmente com a camada aquosa do filme lacrimal, e, portanto, isso confere estabilidade ao filme lacrimal.
Agora, quero que você observe este vídeo novamente com atenção. A camada lipídica do filme lacrimal está sendo formada no movimento ascendente de cada piscar, quando o lipídio, basicamente, do reservatório inferior de Meibômio se espalha para cima sobre a superfície aquosa do filme lacrimal pré-ocular.
Então, o que quero dizer aqui é que inicialmente são sempre os lipídios polares que se movem para cima e formam uma interação próxima com o componente aquoso, e no topo desses lipídios polares, você terá basicamente seus lipídios não polares.
Agora, vamos falar sobre a expressividade do meibum. O meibum basicamente é líquido à temperatura corporal e tem uma faixa de fusão de cerca de 19,5 a 32,9 graus Celsius. E alguns dizem que é cerca de 10 a 40 graus Celsius. Nesta temperatura, o meibum é basicamente líquido.
Este meibum líquido está presente como um óleo claro e pode ser expresso dos orifícios das glândulas de Meibômio pressionando de perto sobre as glândulas, ok? Então, você pode usar esses instrumentos ou você pode usar seus dedos ou até mesmo um cotonete basicamente para expressar o meibum dos orifícios dos ductos de Meibômio.
Essa expressividade do meibum ou do meibum é maior no quadrante nasal e menor no quadrante temporal, como você pode ver na primeira imagem. Você pode ver aqui meibum claro, fino e escorrendo. Então, isso é realmente normal. Essas secreções oleosas são normais.
Às vezes, o que você encontrará é essa aparência esbranquiçada congestionada de meibum aparecendo, o que basicamente indica um meibum anormal. Novamente, algumas imagens de meibum anormal, e na última imagem você pode realmente ver, ao pressionar sobre os ductos, você pode ver que este é este fio de meibum saindo dos orifícios, e isso é chamado de meibum tipo pasta de dente, ok?
Assim como tivemos a regulação do componente aquoso do filme lacrimal, a síntese de lipídios também é regulada, e temos regulação neuronal, hormonal e vascular da síntese de lipídios.
Agora, sugere-se que os andrógenos basicamente estimulam a síntese de lipídios e os estrogênios basicamente reduzem a secreção de Meibômio. Da mesma forma, temos controle parassimpático e simpático sobre a síntese de Meibômio também. Aqui também temos o sistema parassimpático dominando, e, claro, há fatores vasculares como o peptídeo intestinal vasoativo que influencia e controla a síntese e excreção de lipídios.
Finalmente, vamos falar sobre a função da camada lipídica. O lipídio forma a camada externa do filme lacrimal e, como há uma cobertura oleosa sobre o componente aquoso, ele basicamente impede a evaporação da água da superfície ocular e, portanto, impede a dessecação das superfícies oculares.
Ele realmente isola a superfície ocular do ambiente, melhora a estabilidade do filme lacrimal, fornece uma superfície refrativa lisa. Então, muitas vezes, mesmo que o meibum não esteja em boas condições, o paciente terá visão turva, certo? Isso também impede a contaminação das lágrimas por lipídios da pele. Ele atua como uma barreira entre o filme lacrimal e os lipídios da pele.
Ele limita a tensão superficial da camada aquosa, ok? Agora, a tensão superficial é algo que impede o espalhamento das lágrimas. Então, se algo está realmente diminuindo a tensão superficial, isso basicamente ajuda no espalhamento das lágrimas. Ele impede o transbordamento das lágrimas para a pele também, certo?
Então, isso foi em relação à anatomia e fisiologia do filme lacrimal. Espero que tenha sido útil. Obrigado e tenha um bom dia.