Terapia Cognitivo Comportamental - Teoria e Prática Judith S Beck - Audiobook - P.1 até o cap 14

Terapia Cognitivo Comportamental: Teoria e Prática. Autora Judith Beck. Judith Beck, PhD, é presidente do Beck Institute de Terapia Cognitivo Comportamental e professora associada de psicologia e psiquiatria da Universidade da Pensilvânia. Escreveu aproximadamente cem artigos e capítulos, bem como vários livros destinados a profissionais e leigos. Fez centenas de apresentações nacional e internacionalmente sobre temas relacionados à Terapia Cognitivo Comportamental e atua diretamente no desenvolvimento dos Inventários de Beck para Jovens e Personalidade, Questionário de Crenças. A Dra. Beck é membro fundadora e ex-presidente da Academia de Terapia Cognitiva.

Ao meu pai, Aaron Beck.

Apresentação da Edição Brasileira.

Dezesseis anos se passaram desde a publicação da primeira edição deste livro em língua portuguesa. Nesse período, as terapias cognitivo-comportamentais em geral, e a terapia cognitiva beckiana em especial, foram um modelo psicoterápico que mais evoluiu em seus aspectos clínicos, técnicos e de pesquisa. Terapia cognitiva, uma das poucas formas de tratamento psicoterápico baseado em evidências, ao mesmo tempo em que manteve e consolidou seus princípios teóricos fundamentais, expandiu sua prática e abrangência.

O interesse entre terapeutas na aplicação dessa abordagem psicoterápica aumentou muito, e proliferaram os protocolos de pesquisa, demonstrando sua eficácia em uma ampla variedade de transtornos mentais e distúrbios físicos. Centros de tratamento e pesquisa foram criados em todos os continentes, e um número incontável de pacientes já foi tratado com esse modelo psicoterápico criado por Aaron Beck no início dos anos de 1960. Antes percebida como uma forma de terapia superficial, a terapia cognitiva é reconhecida hoje como um dos métodos preferenciais para o tratamento de transtornos psiquiátricos, mesmo nos casos mais severos, em que o paciente necessita de tratamento medicamentoso concomitante.

Judith Beck, filha e continuadora do legado de Beck, progrediu muito como clínica, professora e supervisora. Quem teve oportunidade de ver presencialmente o Professor Beck e sua filha trabalhando com pacientes percebe o quanto a abordagem sofisticou-se e como evoluíram as habilidades terapêuticas. Isso está refletido neste livro de leitura fácil e agradável, que traz os fundamentos do modelo cognitivo-comportamental e suas técnicas, apresentados na edição original, incluindo inovações na teoria e na prática clínica.

A autora explica, passo a passo, os fundamentos da teoria e da prática, com narrativas das sessões e exemplos detalhados em vinhetas de diálogos terapêuticos que facilitam a compreensão e o domínio da técnica. Os capítulos seguem uma sequência lógica, desde a avaliação, planejamento do tratamento e a conceitualização cognitiva inicial, passando pela estruturação das sessões e demonstrações práticas das principais estratégias cognitivas e comportamentais ao longo de todo o tratamento, sem descuidar do aprofundamento da discussão referente ao papel das emoções no tratamento e a relação terapêutica. Em todos os capítulos, há uma sessão "Abre aspas" e "Fecha aspas", em que são apresentadas as principais questões e respostas relativas às dificuldades encontradas ao longo do tratamento. Além disso, vários formulários e escalas que enriquecem o trabalho terapêutico são oferecidos.

Um texto essencial da terapia cognitiva, já estabelecido como um clássico na literatura científica. Esta segunda edição do livro de Judith Beck é um guia fundamental para estudantes e professores de terapia cognitiva que buscam uma forma agradável e clara de aprender e ensinar terapia cognitiva, bem como para terapeutas experientes que buscam aprimorar seus conhecimentos e práticas psicoterápicas.

Paulo Knapp. Membro fundador e primeiro presidente da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC). Membro fundador e membro também da comissão de credenciamento da Terapia Cognitiva ou da Academia de Terapia Cognitiva.

Subtítulo: Apresentação.

É com muita satisfação que constato que o sucesso da primeira edição de "Terapia Cognitiva: Teoria e Prática" motivou o desenvolvimento desta edição revisada. Ela oferece aos leitores novos insights nessa abordagem de psicoterapia e, tenho certeza, será muito útil tanto àqueles que são versados em Terapia Cognitivo Comportamental, como aos estudantes que estão ingressando nesse campo. Dada a tremenda quantidade de novas pesquisas e expansão de ideias que continuam a mover o campo em estimulantes e novas direções, aplaudo os esforços de ampliação deste livro no sentido de incorporar algumas das diferentes formas de conceituação e tratamento de nossos pacientes.

Eu gostaria de levar o leitor de volta aos primeiros tempos da terapia cognitiva e ao desenvolvimento pelo qual ela passou desde então. Quando comecei a tratar pacientes como um conjunto de procedimentos terapêuticos que posteriormente denominei "terapia cognitiva", aos quais agora me refiro como Terapia Cognitivo Comportamental, não tinha ideia de até onde essa abordagem, que surgiu preponderantemente do meu treinamento psicanalítico, me levaria. Com base em minhas observações clínicas, em alguns experimentos e pesquisas clínicas sistemáticas, teorizei que havia um transtorno do pensamento no núcleo de síndromes psiquiátricas como a depressão e ansiedade. O transtorno se refletia em uma parcialidade sistemática na forma como os pacientes interpretavam determinadas experiências. Ao assinalar essas interpretações e propor alternativas, isto é, explicações mais prováveis, descobri que podia produzir uma redução quase imediata dos sintomas. O treinamento dos pacientes nessas habilidades cognitivas ajudou a manter as melhoras. Essa convergência para os problemas do "aqui e agora" parecia produzir um alívio quase total dos sintomas em um período de 10 a 14 semanas.

Ensaios clínicos posteriores, realizados pelo meu grupo e outros clínicos e pesquisadores, apoiaram a eficácia dessa abordagem para transtorno de ansiedade, transtornos depressivos e transtornos de pânico. Na metade da década de 1980, eu já podia sustentar que a terapia cognitiva havia alcançado o status de um sistema de psicoterapia: "ela consistia de, primeiro, uma teoria da personalidade e da psicopatologia como achados empíricos consistentes para apoiar seus postulados básicos; segundo, o modelo de psicoterapia, um conjunto de princípios e estratégias que se combinavam com a teoria da psicologia; e terceiro, achados empíricos consistentes baseados em estudos clínicos científicos para apoiar a eficácia dessa abordagem."

Desde aquele meu trabalho inicial, uma nova geração de terapeutas, pesquisadores e professores conduziu investigações básicas do modelo conceitual da psicopatologia e aplicou a Terapia Cognitivo Comportamental a um amplo espectro de transtornos psiquiátricos. As investigações sistemáticas exploram as dimensões cognitivas básicas da personalidade e os transtornos psiquiátricos, o processamento de informações e a recordação das informações nesses transtornos, além da relação entre vulnerabilidade e estresse. A aplicação da Terapia Cognitivo Comportamental a inúmeros transtornos psicológicos e médicos vai muito além do que eu poderia ter imaginado quando tratei os meus primeiros casos de depressão e ansiedade com terapia cognitiva.

Com base em estudos científicos, investigadores de todo o mundo, particularmente dos Estados Unidos, demonstraram que a Terapia Cognitivo Comportamental é efetiva em condições tão adversas quanto o transtorno do estresse pós-traumático, o transtorno obsessivo compulsivo, fobias de todos os tipos e transtornos da alimentação. Frequentemente, em combinação com medicamentos, ela tem sido útil no tratamento do transtorno bipolar e da esquizofrenia. A terapia cognitiva também se mostrou benéfica para uma ampla variedade de distúrbios médicos crônicos, tais como lombalgia, colite e hipertensão, e síndrome da fadiga crônica.

Com toda essa variedade de aplicações da Terapia Cognitivo Comportamental, como um iniciante pode começar a aprender os aspectos básicos dessa terapia? Como em um trecho de "Alice no País das Maravilhas": "começar pelo começo". Isso nos leva agora à questão do início desta apresentação. O propósito desse livro da Dra. Judith, uma das primeiras terapeutas cognitivo-comportamentais da segunda geração (ou melhor, que adolescente foi uma das primeiras a me ouvir expor minha nova teoria), é fornecer uma fundamentação sólida para a prática da Terapia Cognitivo Comportamental. Apesar do formidável leque de diferentes aplicações da Terapia Cognitivo Comportamental, todas elas estão baseadas nos princípios fundamentais descritos nesta obra. Mesmo terapeutas cognitivo-comportamentais experientes deverão achar este livro muito útil para o aprimoramento das suas habilidades de conceituação, expansão do seu repertório de técnicas terapêuticas, planejamento mais efetivo do tratamento e solução de dificuldades na terapia.

É claro que nenhum livro pode substituir a supervisão em psicoterapia cognitivo comportamental, mas esta é uma obra importante que pode ser complementada pela supervisão, a qual está prontamente disponível como parte integrante de uma rede de terapeutas cognitivos. Vejam: apenas B. A Dra. Judith Beck está eminentemente qualificada para oferecer este guia para a Terapia Cognitivo Comportamental. Durante os últimos 25 anos, realizou numerosos workshops e treinamentos em Terapia Cognitivo Comportamental, supervisionou terapeutas iniciantes e experientes, ajudou a desenvolver protocolos de tratamento para vários transtornos e participou ativamente de pesquisas sobre Terapia Cognitivo Comportamental. Com esse histórico, ela escreveu um livro com uma rica fonte de informações para aplicação dessa terapia, cuja primeira edição foi o principal livro-texto de Terapia Cognitivo Comportamental na maioria dos programas de graduação em psicologia, psiquiatria, serviço social e aconselhamento.

A prática da Terapia Cognitivo Comportamental não é fácil. Tenho observado muitos participantes de ensaios clínicos, por exemplo, que conseguem trabalhar de maneira mecânica os pensamentos automáticos sem que tenham um real entendimento das percepções que os pacientes têm do seu mundo ou qualquer compreensão do princípio do "empirismo colaborativo". O propósito do livro da Dra. Judith é educar, ensinar e treinar em Terapia Cognitivo Comportamental tanto o terapeuta iniciante quanto o experiente, e ela foi admiravelmente bem-sucedida nessa missão.

Aaron Beck.

Subtítulo: Prefácio.

As duas últimas décadas foram uma época de muito entusiasmo no campo da terapia cognitiva. Com a explosão de novas pesquisas, a Terapia Cognitivo Comportamental se transformou no tratamento de escolha para muitos transtornos, não somente porque reduz rapidamente o sofrimento das pessoas e as encaminha para remissão, como também porque as auxilia a permanecer bem. Uma missão central da nossa organização sem fins lucrativos, o Beck Institute de Terapia Cognitivo Comportamental, é oferecer treinamento de ponta a profissionais de saúde e da saúde mental da Filadélfia e por todo o mundo. Mas a exposição a esse tipo de psicoterapia por meio de workshops e vários programas de treinamento não é suficiente. Após já ter treinado milhares de pessoas nos últimos 25 anos, continuo a acreditar que as pessoas necessitam de um manual para ler, se quiserem dominar a teoria, os princípios e a prática da Terapia Cognitivo Comportamental.

Este livro é dedicado a um público variado de profissionais da área da saúde e da saúde mental, desde aqueles que nunca estiveram expostos à Terapia Cognitivo Comportamental até os que são bastante experientes, mas desejam aperfeiçoar suas habilidades, incluindo como conceituar pacientes coletivamente, planejar o tratamento, aplicar uma variedade de técnicas, avaliar a eficácia do seu tratamento e detalhar os problemas que surgem em uma sessão. Para apresentar o material da maneira mais simples possível, escolhi uma paciente cujo nome e características de identificação foram alterados para usar como exemplo ao longo de todo o livro. Sally é uma paciente ideal em muitos aspectos, e seu tratamento exemplifica claramente a Terapia Cognitivo Comportamental padrão para depressão não complicada com episódio único. Embora o tratamento descrito seja para um caso simples de depressão com características ansiosas, as técnicas apresentadas também se aplicam a pacientes com uma grande variedade de problemas. São feitas referências a outros transtornos para que o leitor possa aprender a adaptar o tratamento apropriadamente.

A primeira edição desse livro foi publicada em mais de 20 línguas e recebi feedback de todas as partes do mundo, muitos dos quais incorporei a essa nova edição. Incluí material novo sobre avaliação e ativação comportamental. A Escala de Classificação da Terapia Cognitiva (usada em muitas pesquisas e programas de treinamento para medir a competência do terapeuta) e um Relato Cognitivo de Caso (baseado no modelo fornecido pela Academia de Terapia Cognitiva como pré-requisito para certificação) também têm maior ênfase. A relação terapêutica, a descoberta guiada (que é um questionamento socrático evocando e usando os pontos fortes e os recursos dos pacientes) e os exercícios de casa foram guiados pela minha prática clínica, ensino e supervisão, por pesquisas e publicações na área, e por discussões com alunos e colegas, desde os iniciantes até os experientes, provenientes de muitos países diferentes, que se especializaram em vários aspectos da Terapia Cognitivo Comportamental e muitos transtornos diferentes.

Este livro não poderia ter sido escrito sem o trabalho pioneiro do pai da terapia cognitiva, Aaron Beck, e também é meu pai, um extraordinário cientista, teórico, profissional e pessoa. Também aprendi muito com cada supervisor, supervisionado e paciente com que trabalhei. Sou muito grata a todos eles.

Judith S. Beck.

Capítulo 1: Introdução à Terapia Cognitivo Comportamental.

Do começo da década de 1960, Aaron Beck, na época professor assistente de psiquiatria na Universidade da Pensilvânia, deu início a uma revolução no campo da saúde mental. Dr. Beck, psicanalista com formação completa e atuante, fundamentalmente um cientista, ele acreditava que, para que a psicanálise fosse aceita pela comunidade médica, suas teorias precisariam ter demonstração de validação empírica. No final da década de 1960 e início dos anos de 1970, dedicou-se a uma série de experimentos que esperava, ele, comprovassem perfeitamente essa validação. Ao invés disso, aconteceu o contrário. Os resultados de seus experimentos levaram a uma busca de outras explicações para a depressão. Ele identificou quando negativas e distorcidas (principalmente pensamentos e crenças) como característica primária da depressão e desenvolveu um tratamento de curta duração no qual um dos objetivos principais era o teste de realidade do pensamento depressivo do paciente.

Neste capítulo, você encontrará as respostas para as seguintes perguntas:

* O que é a Terapia Cognitivo Comportamental?

* Como ela foi desenvolvida?

* O que as pesquisas nos dizem sobre sua eficácia?

* Quais são os seus princípios básicos?

* Como você pode se tornar um terapeuta cognitivo comportamental eficaz?

Subtítulo: O que é Terapia Cognitivo Comportamental?

Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia no início da década de 1960, a qual denominou originalmente "terapia cognitiva". O termo "terapia cognitiva" é hoje usado por muitos da nossa área como sinônimo de Terapia Cognitivo Comportamental, e é este último termo que será utilizado ao longo desse livro. Para o tratamento da depressão, Beck concebeu uma psicoterapia estruturada, de curta duração, voltada para o presente, direcionada para a solução de problemas atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais, inadequados e/ou inúteis. Aparentes.

Desde aquela época, ele e outros autores tiveram sucesso na adaptação dessa terapia a populações surpreendentemente diversas e com uma ampla abrangência de transtornos e problemas. Essas adaptações alteraram foco, as técnicas e a duração do tratamento, porém os pressupostos teóricos em si permanecem constantes em todas as formas de Terapia Cognitivo Comportamental derivadas do modelo de Beck. O tratamento está baseado em uma formulação cognitiva: as crenças e estratégias comportamentais que caracterizam um transtorno específico. O tratamento também está baseado em uma conceituação ou compreensão de cada paciente (suas crenças específicas e padrões de comportamento). O terapeuta procura produzir, de várias formas, uma mudança cognitiva (modificação no pensamento e no sistema de crenças do paciente) para produzir uma mudança emocional e comportamental duradoura.

Beck lançou mão de inúmeras e diferentes fontes quando desenvolveu essa forma de psicoterapia, incluindo os primeiros filósofos como Epiteto e teóricos como Albert Bandura. O trabalho de Beck, por sua vez, foi ampliado por pesquisadores e teóricos atuais dos Estados Unidos e do exterior, numerosos demais para serem aqui mencionados. Existem muitas formas de Terapia Cognitivo Comportamental que compartilham características da terapia de Beck, mas cujas conceitualizações e ênfases no tratamento variam até certo ponto. Elas incluem: a Terapia Racional Emotiva Comportamental (Ellis, 1962), a Terapia Comportamental Dialética (Linehan, 1993), a Terapia de Solução de Problemas, a Terapia de Aceitação e Compromisso (Hayes, Follett e Lillien, 2004), a Terapia de Exposição (Voo e Hotball, 1998), a Terapia de Processamento Cognitivo (1993), o Sistema de Psicoterapia de Análise Cognitivo Comportamental e Ativação Comportamental (Leuilson, Sullivan, Eros, Copper, 1980; Martel, Hades e Jacob, 2001), a Modificação Cognitivo Comportamental (1977) e outras.

A Terapia Cognitivo Comportamental de Beck frequentemente incorpora técnicas de todas estas e outras psicoterapias dentro de uma estrutura cognitiva. O panorama histórico da área apresenta uma descrição rica de como se originaram e se desenvolveram as diferentes correntes da Terapia Cognitivo Comportamental. A Terapia Cognitivo Comportamental tem sido adaptada a pacientes com diferentes níveis de educação e renda, bem como a uma variedade de culturas e idades, desde crianças pequenas até adultos com idades mais avançadas. É usada atualmente em cuidados primários e outras especializações de saúde, escolas, programas vocacionais e prisões, entre outros contextos. É utilizada no formato de grupo, casal e família. Embora o tratamento descrito neste livro esteja focado nas sessões individuais de 45 minutos, elas podem ser mais curtas. Alguns pacientes, como os que sofrem esquizofrenia, frequentemente não conseguem tolerar uma sessão inteira, e certos profissionais podem vir a utilizar técnicas da terapia cognitiva sem realizar uma sessão completa da terapia, seja durante uma consulta clínica ou de reabilitação, seja na revisão da medicação.

Subtítulo: Qual a Teoria Subjacente à Terapia Cognitivo Comportamental?

Em poucas palavras, o modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional (que influencia o humor e o pensamento do paciente) é comum a todos os transtornos psicológicos. Quando as pessoas aprendem a avaliar seu pensamento de forma mais realista e adaptativa, elas obtêm uma melhora no seu estado emocional e no comportamento. Por exemplo, se você estivesse muito deprimido e emitisse alguns cheques sem fundos, poderia ter um pensamento automático, uma ideia de que simplesmente apareceria em sua mente: "Eu não faço nada direito". Esse pensamento poderia então conduzir a uma reação específica: você se sentiria triste (uma emoção) e se refugiaria na cama (um comportamento). Se, então, examinasse a validade dessa ideia, poderia concluir que fez uma generalização e que, na verdade, você faz muitas coisas bem. Encarar a sua experiência a partir dessa nova perspectiva provavelmente faria você se sentir melhor e levaria a um comportamento mais funcional.

Para que haja melhora no humor e no comportamento do paciente, os terapeutas cognitivos trabalham em um nível mais profundo de cognição: as crenças básicas do paciente sobre si mesmo, seu mundo e as outras pessoas. A modificação das crenças disfuncionais subjacentes produz uma mudança mais duradoura. Por exemplo, se você continuamente subestima suas habilidades, pode ser que tenha uma crença subjacente de incompetência. A modificação dessa crença geral (isto é, ver a si mesmo de forma mais realista como alguém que tem pontos fortes e pontos fracos) pode alterar sua percepção de situações específicas com que se defronta diariamente. Você não terá mais tantos pensamentos com o tema "Eu não faço nada direito". Em vez disso, em situações específicas em que comete erros, você provavelmente pensará: "Eu não sou bom nisso" (uma tarefa específica).

Subtítulo: O que Dizem as Pesquisas?

Terapia Cognitivo Comportamental tem sido amplamente testada desde que foram publicados os primeiros estudos científicos em 1977. Até o momento, mais de 500 estudos científicos demonstraram a eficácia da Terapia Cognitivo Comportamental para uma ampla gama de transtornos psiquiátricos, problemas psicológicos e problemas médicos com componentes psicológicos. A Tabela 1.1 lista muitos dos transtornos e problemas que foram tratados com sucesso com a Terapia Cognitivo Comportamental. Uma lista mais completa pode ser encontrada em www.beckinstitute.org. Foram realizados estudos para demonstrar a eficácia da Terapia Cognitivo Comportamental na comunidade. Outros estudos concluíram ser efetiva a Terapia Cognitivo Comportamental assistida por computador, e diversos pesquisadores demonstraram que existem alterações neurobiológicas associadas ao tratamento com Terapia Cognitivo Comportamental para vários transtornos. Centenas de estudos científicos também validaram o modelo cognitivo da depressão e da ansiedade. Uma ampla revisão desses estudos pode ser encontrada em Clark et al.

A leitura da Tabela 1.1 lista parcial de transtornos tratados com sucesso pela Terapia Cognitivo Comportamental:

**Transtornos Psiquiátricos:**

Transtorno depressivo maior, depressão geriátrica, transtorno de ansiedade generalizada, ansiedade geriátrica, transtorno de pânico, agorafobia, fobia social, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno da conduta, abuso de substância, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, ansiedade pela saúde, transtorno dismórfico corporal, transtornos de alimentação, transtornos da personalidade, agressores sexuais, transtornos de hábitos e dos impulsos, transtorno bipolar (com medicação), esquizofrenia (com medicação).

**Problemas Psicológicos:**

Problemas conjugais, problemas familiares, jogo patológico, luto complicado, angústia do cuidador, raiva e hostilidade, problemas de sono.

**Problemas Médicos com Componentes Psicológicos:**

Dor lombar crônica, crises de dor da anemia, enxaqueca, zumbido ou tinitos, dor do câncer, transtornos do sistema nervoso, síndrome do intestino irritável, síndrome da fadiga crônica, dor de doença reumática, disfunção erétil, insônia, obesidade, vulvodínia e hipertensão, síndrome da Guerra do Golfo.

Portanto, a Tabela 1.1 traz essa lista parcial de transtornos tratados com sucesso pela Terapia Cognitivo Comportamental.

Subtítulo: Como Foi Desenvolvida a Terapia Cognitivo Comportamental de Beck?

No fim da década de 1950 e início da década de 1960, o Dr. Beck decidiu testar o conceito psicanalítico de que a depressão é resultante de hostilidade voltada contra si mesmo. Investigou sonhos dos pacientes deprimidos, os quais, segundo ele, manifestariam mais temas de hostilidade do que os sonhos dos controles normais. Para sua surpresa, acabou descobrindo que os sonhos dos pacientes deprimidos continham menos temas de hostilidade e muito mais temas relacionados a fracasso, privação e perda. Ele identificou que esses temas eram similares ao pensamento dos seus pacientes quando estavam acordados.

Os resultados de outros estudos, quando vistos por Beck, levaram-no a acreditar que uma ideia psicanalítica, "os pacientes deprimidos têm necessidade de sofrer", poderia ser incorreta. Naquele ponto, era quase como se uma imensa fileira de dominós começasse a cair. Se esses conceitos psicanalíticos não fossem válidos, como é que a depressão poderia ser entendida? Então, enquanto o Dr. Beck ouvia seus pacientes no divã, percebia que eles ocasionalmente relatavam duas vertentes de pensamento: uma vertente de livre associação e outra de pensamentos rápidos de qualificações sobre si mesmos. Uma mulher, por exemplo, detalhava as suas ações sexuais e, a seguir, relatava sentir-se ansiosa. O Dr. Beck fez uma interpretação: "Você achou que eu estava lhe criticando?". A paciente discordou: "Não, eu estava com medo de estar chateando você".

Ao questionar seus outros pacientes deprimidos, o Dr. Beck percebeu que todos eles tinham pensamentos automáticos negativos como esses, e que essa segunda vertente de pensamentos estava intimamente ligada às suas emoções. Começou então a ajudar seus pacientes a identificar, avaliar e responder ao seu pensamento irrealista e desadaptativo. Quando fez isso, eles melhoraram rapidamente. O Dr. Beck começou então a ensinar seus residentes psiquiátricos na Universidade da Pensilvânia. Ao usar essa forma de tratamento, também eles descobriram que seus pacientes respondiam bem. O residente chefe médico psiquiatra, John Rush (atualmente grande autoridade no campo da depressão), discutiu a possibilidade de conduzir uma pesquisa científica com o Dr. Beck. Ele ficou acordado que tal estudo era necessário para demonstrar aos outros a eficácia da terapia cognitiva.

O ensaio clínico controlado randomizado, que foi conduzido por eles com pacientes deprimidos, publicado em 1977, constatou que a terapia cognitiva era tão efetiva quanto a imipramina, o antidepressivo comum. Esse foi um estudo surpreendente. Foi uma das primeiras vezes em que a terapia da palavra havia sido comparada a uma medicação. E em 1979, publicaram o primeiro manual da terapia cognitiva. Dois anos depois, os componentes importantes da psicoterapia cognitivo comportamental para depressão incluem foco na ajuda aos pacientes para solucionar problemas, tornar-se comportamento repetindo, tornar-se comportamento ativados e identificarem, avaliarem e responderem ao seu pensamento depressivo, especialmente pensamentos negativos sobre si mesmos, seu mundo e seu futuro.

No fim da década de 1970, Dr. Beck, seus colegas de pós-doutorado na Universidade da Pensilvânia, começaram a estudar a ansiedade e descobriram que era necessário um foco um pouco diferente. Os pacientes com ansiedade precisavam avaliar melhor o risco das situações que temiam, levar em consideração seus recursos internos e externos, além de melhorar tais recursos. Eles também precisavam reduzir a evitação e enfrentar as situações que temiam para que pudessem testar comportamentalmente as suas predições negativas. Desde aquela época, o modelo cognitivo da ansiedade tem sido aperfeiçoado para cada um dos vários transtornos de ansiedade. A psicologia cognitiva confirmou esses modelos. Estudos científicos demonstraram a eficácia da Terapia Cognitivo Comportamental para transtornos de ansiedade (Clark et al., 2010).

Avançando várias décadas, o Dr. Beck, seus colegas e outros pesquisadores por todo o mundo continuam a estudar, teorizar, adaptar e testar tratamentos para pacientes que padecem de uma lista crescente de problemas. A terapia cognitiva ou Terapia Cognitivo Comportamental é ensinada agora na maioria das escolas de graduação dos Estados Unidos e muitos outros países.

Subtítulo: Quais os Princípios Básicos do Tratamento?

Embora a terapia varie para cada indivíduo, existem determinados princípios que estão presentes na Terapia Cognitivo Comportamental para todos os pacientes. Ao longo de todo este livro, uso uma paciente depressiva, Sally, para ilustrar esses princípios centrais, demonstrar como usar a teoria cognitiva para entender as dificuldades dos pacientes e como utilizar esse entendimento para planejar o tratamento e conduzir as sessões de terapia. Sally é uma paciente quase ideal, e me possibilita apresentar a Terapia Cognitivo Comportamental de uma maneira simples e fácil. Algumas observações sobre como variar o tratamento com pacientes que não respondem tão bem quanto ela, mas o leitor deverá buscar outras fontes (por exemplo, J.S. Beck, 2005; Padesque e Dudley, 2009; e Needman, 1999) para aprender a conceituar, montar estratégias e implementar técnicas para pacientes com diagnósticos diferentes da depressão ou pacientes cujos problemas impõem um desafio no tratamento.

Sally era uma moça solteira de 18 anos quando procurou o tratamento comigo. Durante seu segundo semestre da Universidade, vinha se sentindo deprimida e ansiosa nos últimos quatro meses. Estava tendo dificuldades com suas atividades diárias. Ela preencheu os critérios de um episódio de transtorno depressivo maior moderado, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quarta Edição, Texto Revisado (DSM-IV-TR, Associação de Psiquiatria Americana, ano 2000). Uma descrição mais completa de Sally é representada no Apêndice A.

Os princípios básicos da Terapia Cognitivo Comportamental são os seguintes:

**Princípio número 1:** A Terapia Cognitivo Comportamental está baseada em uma formulação em desenvolvimento contínuo dos problemas dos pacientes e em uma conceituação individual de cada paciente em termos cognitivos. Consideram as dificuldades de Sally a partir de três estruturas:

1. Desde o início, identifica o seu pensamento atual que contribui para seus sentimentos de tristeza ("Eu sou um fracasso", "Eu não consigo fazer nada direito", "Eu nunca vou ser feliz") e seus comportamentos problemáticos (isolando-se, passando muito tempo improdutivo em seu quarto, evitando pedir ajuda). Esses comportamentos problemáticos se originam no e por sua vez reforçam o pensamento disfuncional de Sally.

2. No segundo lugar, identifica fatores precipitantes que influenciaram as percepções de Sally no começo da sua depressão (por exemplo, estar longe de casa pela primeira vez e sua dificuldade nos estudos contribuíram para a crença de que é incompetente).

3. Em terceiro lugar, levanta hipóteses a respeito dos eventos chave do desenvolvimento e os padrões constantes de interpretação desses eventos que podem tê-la predisposto à depressão (por exemplo, Sally tem uma antiga tendência a atribuir a sorte os seus pontos fortes e conquistas, porém encara seus pontos fracos como um reflexo do seu verdadeiro eu).

Baseiam minha conceituação de Sally na formulação cognitiva da depressão e nos dados que ela fornece durante a sessão de avaliação. Continuo a aprimorar essa conceituação a cada sessão, à medida que vou obtendo mais dados. Em momentos estratégicos, compartilho a conceituação com Sally para me assegurar de que isso lhe soa verdadeiro ("entre aspas"). Além do mais, durante a terapia, ajudo Sally a examinar sua experiência por meio do modelo cognitivo. Ela aprende, por exemplo, a identificar os pensamentos associados a seu afeto ansioso e avaliar e formular respostas mais adaptativas ao seu pensamento. Fazer isso melhora a forma como se sente e geralmente faz ela se comportar de um modo mais funcional.

**Princípio número 2:** A Terapia Cognitivo Comportamental requer uma aliança terapêutica sólida. Sally, assim como muitos pacientes com depressão não complicada e transtornos de ansiedade, tem um pouco de dificuldade em confiar e trabalhar comigo. Eu me esforço para demonstrar todos os ingredientes básicos necessários em uma situação de aconselhamento, são eles: afeto, empatia, atenção, interesse genuíno e competência. Demonstro o meu interesse por Sally fazendo comentários empáticos, ouvindo atenta e cuidadosamente, resumindo de forma adequada seus pensamentos e sentimentos, sinalizando seu sucesso, sejam eles pequenos ou maiores, e mantendo um ponto de vista realisticamente otimista e bem-humorado. Também peço a Sally um feedback no fim de cada sessão para me certificar de que ela se sente compreendida e positiva em relação à sessão. Veja o Capítulo 2 para uma descrição mais longa da relação terapêutica na Terapia Cognitivo Comportamental.

**Princípio número 3:** A Terapia Cognitivo Comportamental enfatiza a colaboração e a participação ativa. Eu encorajo Sally a encarar a terapia como trabalho em equipe. Juntas, nós decidimos o que trabalhar em cada sessão, a frequência com que devemos nos encontrar e o que ela pode fazer entre as sessões como exercício da terapia. Inicialmente, sou mais ativa, sugerindo uma direção para as sessões e resumindo o que discutimos durante uma sessão. À medida que Sally vai ficando mais, menos deprimida, corrigindo e mais familiarizada com o tratamento, eu a encorajo a se tornar cada vez mais ativa na sessão, decidindo sobre quais problemas falar, identificando as distorções do seu pensamento, resumindo pontos importantes e planejando a prescrição dos exercícios a serem realizados em casa.

**Princípio número 4:** A Terapia Cognitivo Comportamental é orientada para os objetivos e focada nos problemas. Em nossa primeira sessão, peço a Sally para enumerar seus problemas e estabelecer objetivos específicos, de modo que ela e eu tenhamos um entendimento de para onde estamos dirigidos. Por exemplo, se Sally menciona na sessão de avaliação que se sente isolada, com a minha orientação, ela define o objetivo em termos comportamentais: começar novas amizades, passar mais tempo com os amigos atuais. Posteriormente, ao discutirmos como melhorar sua rotina diária, ajudo a avaliar e responder aos pensamentos que interferem em seu objetivo, tais como: "Os meus amigos não vão querer sair comigo", "Eu estou muito cansada para sair com eles". Primeiramente, ajudo Sally a avaliar a validade dos seus pensamentos por meio de um exame das evidências. Então, Sally se dispõe a testar seus pensamentos mais diretamente por meio de experimentos comportamentais, em que toma iniciativa de fazer planos com os amigos. Depois de reconhecer e corrigir a distorção em seu pensamento, Sally consegue se beneficiar com a solução objetiva e direta do problema para reduzir seu isolamento.

**Princípio número 5:** Terapia Cognitivo Comportamental enfatiza inicialmente o presente. O tratamento da maioria dos pacientes envolve o foco intenso nos problemas atuais em situações específicas que são angustiantes para eles. Sally começa a se sentir melhor depois que consegue responder ao seu pensamento negativo e tomar atitudes para melhorar sua vida. A terapia começa com um exame de seus problemas no "aqui e agora", independentemente do diagnóstico. Atenção se volta para o passado em duas circunstâncias: a primeira, quando o paciente expressa uma forte preferência por fazer assim e quando não fazer isso possa colocar em perigo a aliança terapêutica; a segunda, quando os pacientes ficam "emperrados" em seu pensamento disfuncional, quando o entendimento das raízes infantis de suas crenças poderá ajudar a modificar suas ideias rígidas ("Não é de admirar que você ainda acredite que é incompetente. Você consegue perceber que qualquer criança que tivesse tido as mesmas experiências que você cresceria se achando incompetente? E mesmo assim, isso poderia não ser verdadeiro, ou certamente não completamente verdadeiro"). Por exemplo, voltei brevemente para o passado na metade do tratamento a fim de ajudar Sally a identificar um conjunto de crenças que aprendeu quando criança: "Se eu tiver grandes conquistas, isso significa que eu tenho valor. Se eu não tiver grandes conquistas, isso significa que eu sou um fracasso". Eu auxilio a avaliar a validade dessas crenças tanto no passado quanto no presente. Fazer isso leva Sally, em parte, a desenvolver crenças mais funcionais e mais razoáveis. Se ela tivesse um transtorno da personalidade, eu teria passado proporcionalmente mais tempo discutindo a história do seu desenvolvimento, então origem na infância das crenças e os comportamentos de enfrentamento.

**Princípio número 6:** A Terapia Cognitivo Comportamental é educativa. Tem como objetivo ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída. Em nossa primeira sessão, educo Sally sobre a natureza e o curso do seu transtorno, sobre o processo da Terapia Cognitivo Comportamental e sobre o modelo cognitivo, com seus pensamentos ou como seus pensamentos influenciam suas emoções e comportamento. Eu não só ajudo Sally a definir objetivos, identificar e avaliar pensamentos e crenças, e a planejar a mudança comportamental, mas também a ensino como fazer isso a cada sessão. Faço com que ela leve para casa algumas anotações sobre a terapia, ideias importantes que aprendeu, para que possa se beneficiar desse novo entendimento na semana seguinte e depois que terminar o tratamento.

**Princípio número 7:** A Terapia Cognitivo Comportamental visa ser limitada no tempo. Muitos pacientes com depressão e transtornos de ansiedade são tratados em um espaço de seis a 14 sessões. O objetivo ou os objetivos do terapeuta são promover o alívio dos sintomas, facilitar a remissão do transtorno, ajudar o paciente a resolver os seus problemas mais urgentes, ensinar habilidades para evitar a recaída. Sally, inicialmente (se sua depressão fosse mais grave ou ela tivesse risco de suicídio, eu teria marcado sessões mais frequentes), após dois meses, decidimos colaborativamente experimentar sessões quinzenais e depois sessões mensais. Mesmo após o término, planejamos sessões periódicas de "reforço" a cada três meses por um ano. No entanto, nem todos os pacientes têm sucesso suficiente em alguns poucos meses. Alguns deles precisam de um ou dois anos de terapia, ou possivelmente mais, para modificar crenças disfuncionais muito rígidas e padrões de comportamento que contribuem para o seu sofrimento crônico. Outros pacientes com doença mental grave podem precisar de tratamento periódico por um tempo muito longo para manterem a estabilização.

**Princípio número 8:** As sessões de Terapia Cognitivo Comportamental são estruturadas. Independentemente do diagnóstico ou do estágio do tratamento, seguir uma determinada estrutura em cada sessão maximiza a eficiência e a eficácia. Essa estrutura inclui:

* Uma parte introdutória (fazer uma verificação do humor, examinar rapidamente a semana, definir colaborativamente uma pauta para a sessão).

* Uma parte intermediária (examinar o exercício de casa, discutir os problemas da pauta, definir um novo exercício de casa, fazer resumos).

* Uma parte final.

Seguir esse formato faz o processo da terapia ser mais compreensível para os pacientes e aumenta a probabilidade de eles serem capazes de fazer a auto-terapia após o término.

**Princípio número 9:** A Terapia Cognitivo Comportamental ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos e crenças disfuncionais. Os pacientes podem ter dúvidas ou até mesmo centenas de pensamentos automáticos por dia que afetam o seu humor, comportamento e fisiologia (a última é especialmente pertinente para ansiedade). O terapeuta ajuda o paciente a identificar as principais cognições e adotar perspectivas mais realistas e adaptativas, o que leva o paciente a se sentir melhor emocionalmente, se comportar com mais funcionalidade ou diminuir sua excitação psicológica. Isso é feito por meio do processo da descoberta guiada, usando questionamento (frequentemente denominado ou mal denominado questionamento socrático) para avaliar seu pensamento, em vez de persuasão, debate ou convencimento. O terapeuta também cria experiências chamadas experimentos comportamentais para que o paciente teste diretamente o seu pensamento (por exemplo, "Se eu pensar na imagem de uma aranha, eu vou ficar tão ansioso que não vou conseguir pensar"). Dessa forma, o terapeuta se engaja no empirismo colaborativo. O terapeuta, em geral, não sabe antecipadamente até que ponto o pensamento automático de um paciente é válido ou inválido, mas juntos eles testam esse pensamento para desenvolver respostas mais úteis e adequadas.

Quando Sally estava bem deprimida, tinha muitos pensamentos automáticos durante o dia, alguns dos quais ela relatava espontaneamente e outros que eu investigava (perguntando-lhe o que estava passando pela sua mente quando se sentiu perturbada ou agiu de maneira disfuncional). Com frequência, descobrimos pensamentos automáticos importantes enquanto estávamos discutindo um dos problemas específicos de Sally, e juntas investigamos sua validade e utilidade. Que ele pedia que resumisse seus novos pontos de vista e nós os registrávamos por escrito, de modo que ela pudesse ler essas respostas adaptativas durante a semana para se preparar para esses ou outros pensamentos semelhantes. Eu não a encorajava a adotar sem crítica um ponto de vista mais positivo, nem questionava a validade dos seus pensamentos automáticos ou tentava convencê-la de que seu pensamento era irrealisticamente pessimista. Em vez disso, nós nos envolvíamos em uma exploração colaborativa das evidências.

**Princípio número 10:** A Terapia Cognitivo Comportamental usa uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento. Embora estratégias cognitivas como questionamento socrático e a descoberta guiada sejam centrais para a Terapia Cognitivo Comportamental, as técnicas comportamentais e de solução de problemas são essenciais, assim como são as técnicas de outras orientações que são implementadas dentro de uma estrutura cognitiva. Por exemplo, usei técnicas inspiradas na questão para entender como sua família contribuiu para o desenvolvimento da sua crença de que é incompetente. Utilizo técnicas inspiradas na psicodinâmica com alguns pacientes do Eixo 2 que aplicam suas ideias distorcidas sobre as pessoas na relação terapêutica. Os tipos de técnicas que você escolhe serão influenciados pela sua conceituação do paciente, problemas, ou melhor, pelo problema que vocês estão discutindo e pelos seus objetivos para a sessão.

Esses princípios básicos se aplicam a todos os pacientes. No entanto, a terapia varia consideravelmente de acordo com cada paciente, com a natureza das suas dificuldades e seu momento de vida. Assim como seu nível intelectual e de desenvolvimento, seu gênero e origem cultural, o tratamento também varia dependendo dos objetivos do paciente, da sua capacidade para desenvolver um vínculo terapêutico consistente, da sua motivação para mudar, sua experiência prévia como terapeuta e suas preferências de tratamento, entre outros fatores. A ênfase no tratamento também depende dos transtornos específicos do paciente ou dos transtornos específicos. A Terapia Cognitivo Comportamental para o transtorno de pânico envolve o teste das falsas interpretações catastróficas do paciente (geralmente algumas predições errôneas de ameaça à vida ou à sanidade). Anorexia requer uma modificação de crença sobre valor pessoal e controle (Garmin e Bens, 1985). O tratamento do abuso de substância tem seu foco nas crenças negativas sobre si e na facilitação ou concordância com algumas crenças que justificam o abuso de substância.

O que é uma sessão? A estrutura das sessões terapêuticas é bem parecida para os vários transtornos, mas as intervenções podem variar consideravelmente de paciente para paciente. O site da Academia de Terapia Cognitiva (www.academyufct.org) apresenta uma lista de livros que descrevem a formulação cognitiva, as principais ênfases, estratégias e técnicas para uma ampla gama de diagnósticos variáveis dos pacientes e formatos e contextos do tratamento.

A seguir é feito uma descrição geral do sonho de tratamento e do curso, especialmente com pacientes que estão deprimidos. Do início das sessões, você restabelecerá a aliança terapêutica, checar o humor, os sintomas e experiências do paciente durante a semana que passou e pedirá que ele liste os problemas que mais deseja ajuda para resolver. Essas dificuldades podem ter surgido durante a semana ou podem ser problemas que eles pedem encontrar nas próximas semanas ou na próxima semana. Você também irá examinar as atividades de auto-ajuda (exercícios de casa ou plano de ação) em que o paciente se envolveu desde a última sessão. A seguir, a discussão de um problema específico que o paciente colocou na pauta. Você vai coletar dados a respeito do problema, conceituar cognitivamente as dificuldades do paciente (perguntando sobre seus pensamentos, emoções e comportamentos específicos associados ao problema) e planejar colaborativamente uma estratégia. Na maioria das vezes, a estratégia inclui a solução objetiva e direta do problema, avaliação do pensamento negativo associado ao problema ou mudança no comportamento. Por exemplo, Sally, uma estudante universitária, está tendo dificuldades com os estudos. Ela precisa de ajuda para avaliar e responder aos seus pensamentos ("De que adianta? De qualquer forma, eu vou ser reprovada. Eu já parei antes"). De ser capaz de se engajar inteiramente na solução do seu problema com os estudos, eu me seguro de que Sally tenha adotado uma visão mais adequada e adaptativa das situações e tenha decidido quais as soluções a implementar na semana seguinte. Por exemplo, começar por exercícios relativamente mais fáceis, resumir mentalmente o que leu após a cada página ou duas de leitura, planejar sessões de estudo mais curtas, fazer caminhadas quando faz intervalos e pedir ajuda ao professor assistente. A nova sessão prepara as.

Condições para que serve. Faça as mudanças no seu pensamento e comportamento durante a semana seguinte, o que, por sua vez, levará a uma melhora no seu amor e funcionamento.

Após discutirmos um problema e definirmos colaborativamente um exercício para fazer em casa, Célia e eu nos voltamos para um segundo problema que ela colocou na pauta e repetimos o processo. Ao fim de cada sessão, revisamos os pontos importantes. Eu me seguro. Muito provavelmente realizará os exercícios de casa prescritos e solicita o seu feedback sobre exceção.

Subtítulo: O desenvolvimento de um terapeuta cognitivo comportamental.

Para um observador não treinado, a terapia cognitivo comportamental às vezes dá a falsa impressão de ser muito simples. O modelo cognitivo, a proposição de que o pensamento de um indivíduo influencia nas suas emoções e seu comportamento, é bastante simples. Entretanto, os terapeutas cognitivos comportamentais experientes realizam muitas tarefas de uma vez.

Conceito um caso. Desenvolvem o familiarizam e educam paciente, identificam problemas, coletam dados, testam hipóteses e fazem resumos periódicos. Terapeuta coletivo comportamental iniciante, em contraste, geralmente precisa ser mais cuidadoso e estruturado, concentrando-se menos elementos por vez. Embora o objetivo final seja entrelaçar esses elementos e conduzir a terapia de forma mais efetiva e eficiente possível, os iniciantes devem primeiro aprender a habilidade de desenvolvimento da relação terapêutica, habilidade de conceituação e as técnicas de terapia cognitivo comportamental. Todas elas serão mais bem realizadas e feitas gradualmente.

O desenvolvimento da expertise como terapeuta cognitivo comportamental pode ser visto em três estágios (essas descrições presumem que o terapeuta já seja proficiente em habilidades de aconselhamento básico: escuta, empatia, preocupação, respeito e autenticidade, bem como compreensão adequada, reflexão e capacidade de resumir). Os terapeutas aqui ainda não têm essas habilidades frequentemente provocam uma reação negativa por parte dos pacientes.

No estágio um, você aprende as habilidades básicas de conceituação de caso em termos coletivos, com base na avaliação inicial em dados coletados na sessão. Você também aprende a estruturar a sessão, a usar sua conceituação do paciente e o bom senso para planejar o tratamento e ajudá-lo a resolver problemas e a encarar seus pensamentos disfuncionais de forma diferente. Você também aprende a usar técnicas cognitivas e comportamentais básicas.

No estágio dois, você se torna mais proficiente na integração da sua conceituação ao seu conhecimento das técnicas. Você fortalece sua habilidade para compreender o fluxo da terapia, passa a identificar com maior facilidade os objetivos principais do tratamento e torna-se mais hábil na conceituação dos pacientes, aprimorando sua conceituação durante a própria sessão e usando a concentração para tomar decisões quanto às intervenções. Você amplia seu repertório de técnicas e torna-se mais proficiente na seleção, identificação do momento adequado e implementação de técnicas apropriadas.

No estágio três, você entrega mais automaticamente os dados novos à conceituação. Você aperfeiçoou a sua habilidade de formulação de hipóteses para confirmar ou corrigir sua visão do paciente quanto necessário. Varia a estrutura e as técnicas da terapia cognitivo comportamental básica, particularmente no caso de pacientes com transtornos da personalidade e outros transtornos e problemas difíceis.

Se você já pratica outra modalidade terapêutica, será importante tomar uma decisão colaborativa com os pacientes para introduzir a abordagem da terapia cognitivo comportamental, escrevendo o que gostaria de fazer de maneira diferente e apresentando justificativas para isso. A maioria dos pacientes concorda com essas alterações quando elas são expressas de modo positivo para o bem do paciente. Quando os pacientes hesitam, você pode sugerir a instituição de uma alteração (como, por exemplo, definir uma pauta) como um "experimento" em vez de um compromisso para motivá-lo a tentar.

Terapeuta: Mike, eu estava lendo um livro importante sobre como tornar a terapia mais efetiva e pensei em você.

Paciente: Mesmo?

Terapeuta: Sim, eu tenho algumas ideias sobre como nós podemos ajudar a melhorar com maior rapidez sendo colaborativo.

Paciente: Tudo bem, se eu falar a respeito?

Terapeuta: Paciente?

Paciente: Ok.

Terapeuta: Uma coisa que lhe chamava "definindo a pauta". Isso significa que no início das sessões vou pedir que você enumere os problemas para os quais deseja me ajuda para resolver durante a sessão. Por exemplo, você pode dizer que está tendo um problema com seu chefe, ou sair da cama no fim de semana, ou que tem esse sentido muito ansioso em relação às suas finanças.

Paciente: Pausa. Pode perguntar antes sobre os problemas? Podemos planejar como utilizaremos melhor nosso tempo na sessão?

Paciente: Pausa. Solicitando feedback. O que ele parece?

Subtítulo: Como usar este livro.

Este livro destina-se a indivíduos em qualquer estágio de experiência e desenvolvimento de habilidades que necessitam ter o domínio dos fundamentos da conceituação e do tratamento cognitivo. Essencial ter domínio dos elementos básicos da terapia cognitivo comportamental para compreender como e quando variar o tratamento padrão com determinados pacientes. Seu crescimento como terapeuta cognitivo comportamental será ampliado se você começar a aplicar em si mesmo as ferramentas descritas nesse livro.

Primeiramente, enquanto lê, comece a conceituar os seus próprios pensamentos e crenças. Comece por prestar atenção às suas alterações no afeto. Quando notar que o seu humor se alterou ou se intensificou de forma negativa (ou quando você nota que está se engajando em um comportamento disfuncional ou está tendo sensações corporais associadas a afeto negativo), pergunte-se: "Que emoção está sentindo?". E também faça a pergunta principal da terapia cognitiva comportamental: "O que estava passando pela minha mente?". Dessa forma, você vai ensinar a si mesmo a identificar seus pensamentos automáticos. Aprender as habilidades básicas da terapia cognitiva comportamental usando a si mesmo como sujeito irá desenvolver a sua habilidade para ensinar as mesmas habilidades aos seus pacientes.

Será particularmente importante que você identifique seus pensamentos automáticos ao mesmo tempo que lê esse livro. Experimenta as técnicas com seus pacientes. Ou melhor, experimente as técnicas com seus pacientes. Se, por exemplo, você perceber que está se sentindo um pouco angustiado, pergunte-se: "O que estava passando pela minha mente?". Você poderá descobrir pensamentos automáticos como: "Isso é muito difícil", "Eu não vou conseguir dar conta disso", "Eu não me sinto confortável com isso", "E se eu tentar e não funcionar?".

Os terapeutas experientes, cuja orientação primária não tenha sido cognitiva, devem estar atentos a um diferente conjunto de pensamentos automáticos, entre eles: "Isso não vai funcionar", "O paciente não vai gostar disso", "Isso é muito superficial", "Isso é muito estruturado", "Isso é ser empatia", "Isto é muito simples". Após desvendar seus pensamentos, você poderá notá-los e voltar o foco para sua leitura ou ir até os capítulos 11 e 12, que descrevem como avaliar e responder aos pensamentos automáticos.

Ao dirigir a atenção para os seus próprios pensamentos, você não somente poderá desenvolver suas habilidades na terapia cognitiva comportamental, como também poderá aproveitar a oportunidade para modificar pensamentos disfuncionais e influenciar positivamente o seu humor e comportamento, tornando-se mais receptivo ao aprendizado.

Uma analogia comum usada para os pacientes também se aplica ao terapeuta cognitivo comportamental iniciante. Com o aprendizado das habilidades da terapia cognitivo comportamental é similar ao aprendizado de qualquer outra habilidade. Você se lembra de quando aprendeu a dirigir ou a usar o computador? Inicialmente, você se sentiu um pouco desajeitado. Você tinha que prestar muita atenção a pequenos detalhes em movimentos que agora acontecem mais fácil e automaticamente. Em algum momento, você se sentiu desanimado. À medida que foi progredindo, o processo foi fazendo cada vez mais sentido e se tornar cada vez mais confortável. Você, por fim, teve um domínio da situação até o ponto em que foi capaz de realizar a tarefa com relativa facilidade e confiança. A maioria das pessoas passou por essa experiência de aprendizagem de uma habilidade em que agora são proficientes.

O processo de aprendizagem é o mesmo para o terapeuta cognitivo comportamental iniciante. Enquanto você aprende como fazer com seus pacientes, trace objetivos pequenos, bem definidos e realistas. Dê crédito a si mesmo pelos pequenos ganhos. Compare o seu progresso com o nível de habilidade que tinha antes de começar a ler este livro ou a época em que começou a aprender sobre a terapia cognitiva comportamental. Esteja atento às oportunidades de responder aos pensamentos negativos em que você injustamente se compara aos terapeutas cognitivas comportamentais experientes ou em que mina sua confiança ao comparar seu nível atual de habilidade com seus objetivos finais.

Se você se sentiu ansioso quando a começar a usar a terapia cognitivo comportamental com os pacientes, faça um cartão de enfrentamento, um cartão de referência em que escreve afirmações que são importantes de serem lembradas. Meus psiquiatras, meus psiquiatras residentes com frequência têm pensamentos inúteis antes de atenderem seu primeiro paciente de ambulatório. Eu peço que criem um cartão que aborde esses pensamentos. O cartão é individualizado, mas de modo geral diz algo como: "O meu objetivo não é curar este paciente hoje. Ninguém espera que faça isso. O meu objetivo é desenvolver uma boa aliança de trabalho, se possível, resolver algum problema e aprimorar as minhas habilidades de terapeuta cognitivo comportamental." A leitura desse cartão ajuda a reduzir a ansiedade para que eles consigam se focar em seus pacientes e serem mais eficazes.

Por fim, os capítulos deste livro são concebidos para serem lidos na ordem apresentada. Você pode ficar à vontade para pular os capítulos introdutórios e ir diretamente para a sessão sobre as técnicas. Entretanto, o essencial da terapia cognitivo comportamental não é meramente um emprego de técnicas cognitivas e comportamentais. Entre outros atributos, requer uma escolha criteriosa e a utilização efetiva de uma ampla variedade de técnicas baseadas na conceituação do nosso paciente.

O próximo capítulo, que apresenta uma visão geral do tratamento, seguido de um capítulo inicial sobre conceituação. O capítulo 4 descreve o processo de avaliação e os capítulos 5 a 8 têm seu foco em como estruturar e o que fazer nas sessões. Os capítulos 9 a 14 descrevem os fundamentos da terapia cognitiva comportamental: identificação de cognições e emoções e resposta adaptativa aos pensamentos automáticos, crenças. Outras técnicas cognitivas e comportamentais são apresentadas no capítulo 15. O imaginário é discutido no capítulo 16. O capítulo 17 descreve os exercícios de casa. O capítulo 18 descreve os temas do término e prevenção de recaída. Esses capítulos precedentes estabelecem os princípios fundamentais para os capítulos 19 e 20: planejamento do tratamento e problemas de diagnóstico de terapia. Por fim, o capítulo 21 apresenta orientações para o aperfeiçoamento como terapeuta cognitivo comportamental.

Capítulo 2: Visão Geral do Tratamento.

Este capítulo descreve resumidamente o tratamento com terapia cognitivo comportamental e apresenta vários elementos essenciais que perpassam cada sessão: são eles:

1. Desenvolvimento da relação terapêutica.

2. Planejamento do tratamento e estruturação das sessões.

3. Identificação e respostas a cognições disfuncionais.

4. Ênfase no positivo.

5. Facilitação da mudança cognitiva e comportamental entre as sessões (exercícios de casa).

Você também irá aprender mais sobre cada um desses elementos em capítulos.

Subtópico: Desenvolvendo a Relação Terapêutica.

É essencial começar a desenvolver confiança e rapport com paciente desde o nosso primeiro contato com ele. Pesquisas demonstram que as alianças positivas estão relacionadas aos resultados positivos do tratamento (High & Goldfried, 1994). Esse processo contínuo é facilmente alcançado com a maioria dos pacientes (embora possa ser mais difícil com pacientes portadores de doença mental grave ou com patologia grave do eixo 2). Para alcançar esse objetivo, você terá que:

1. Demonstrar boas habilidades terapêuticas e compreensão acurada.

2. Compartilhar sua conceituação e plano de tratamento.

3. Tomar decisões colaborativamente.

4. Buscar o feedback.

5. Variar seu estilo.

6. Ajudar o paciente a resolver seus problemas e aliviar sua angústia.

Subtópico: Demonstrando Boas Habilidades Terapêuticas.

Você demonstra continuamente o seu compromisso e a compreensão do paciente por meio das suas afirmações empáticas, escolha das palavras, tom de voz, expressões faciais e linguagem corporal. Como costumo dizer aos meus estagiários, você se esforça para ser um bom ser humano no consultório com seus pacientes. Você os trata de forma como você gostaria de ser tratado. Demonstra adequada empatia e compreensão dos seus problemas e ideias por meio das suas perguntas significativas, reflexões e afirmações, o que fará ele se sentir valorizado e entendido.

Você tentará transmitir as seguintes mensagens implícitas e às vezes explícitas (ou somente quando endossá-las genuinamente):

1. Eu me importo com você e eu o valorizo.

2. Eu quero entender o que você está passando e ajudar.

3. Estou confiante de que juntos poderemos trabalhar bem e que a terapia cognitivo comportamental irá ajudá-lo.

4. Eu não estou sobrecarregado com seus problemas, muito embora você possa estar.

5. Eu já ajudei outros pacientes bem parecidos com você.

Se não puder dar um endosso honestamente a essas mensagens, você poderá precisar de ajuda de um supervisor para responder aos seus pensamentos automáticos sobre o paciente, sobre a terapia cognitivo comportamental ou sobre si mesmo.

Por meio da relação, você poderá ajudar indiretamente o paciente deprimido a:

* Sentir-se de estima quando você é cordial, amistoso e interessado.

* Sentir-se menos sozinho quando você descreve o processo de trabalhar em conjunto como equipe para resolver seus problemas e trabalhar em direção aos seus objetivos.

* Sentir-se mais otimista quando você se apresenta com esperanças realistas de que o tratamento irá ajudar.

* Sentir maior senso de autoeficácia quando você o ajuda a ver o crédito que ele merece pela solução dos problemas, por fazer os exercícios de casa e envolver-se em outras atividades produtivas.

Um mito comum a respeito da terapia cognitivo comportamental, cultivado por pessoas que não leram os livros seminais ou não assistiram a vídeos de terapeutas especialistas, é de que ela é conduzida de maneira fria e mecânica. Isso é simplesmente incorreto. Na verdade, o primeiro manual da terapia cognitiva comportamental (Beck, 1979) já sublinhava a importância do desenvolvimento de uma boa relação terapêutica.

Subtópico: Compartilhando sua Conceituação e o Plano de Tratamento.

Você vai compartilhar constantemente a sua conceituação com o paciente e vai lhe perguntar se ele soa verdadeiro. Por exemplo, uma paciente pode ter acabado de escrever um problema com sua mãe. "Você me pediu para entender o problema segundo o modelo cognitivo. Depois você conceitua em voz alta de forma resumida: 'Ok, eu quero ter certeza de que eu entendi a situação: era de que a sua mãe gritou com o seu telefone por não ligar para o seu irmão, e o seu pensamento automático foi: 'Ela não percebe o quanto eu estou ocupada. Ela não culpa ele por não ligar para mim.' Esses pensamentos fizeram com que se sentisse magoada e brava, mas você lhe disse nada em resposta.' Repetindo: 'Mas você não lhe disse nada em resposta.' Eu entendi bem?"

Se a sua conceituação for correta, o paciente invariavelmente dirá: "Sim, acho que está certo." Se você estiver errado, o paciente em geral diz: "Não, não é exatamente assim, é mais como..." Solicitar o feedback do paciente fortalece a aliança e permite que você o conceitue com mais precisão e conduza um tratamento efetivo.

Tomando Decisões Colaborativamente.

Ao mesmo tempo em que guia o paciente durante as sessões, você também vai estimular ativamente a participação dele. Vai ajudá-lo a priorizar os problemas para os quais ele deseja ajuda para a solução durante uma sessão. Você apresentará justificativas racionais para as intervenções e solicitará a aprovação dele. "O seu stress podem ser reduzido ou poderá ser reduzido se você descansar de vez em quando durante o dia. Tudo bem se conversarmos sobre isso?" Pode sugerir algumas atividades de autoajuda que ela que ele possa experimentar em casa e conversar sobre a reação dele a esse experimento. Vocês agem constantemente como uma equipe.

Subtópico: Buscando Feedback.

Você vai estar constantemente alerta às reações emocionais do seu paciente durante a sessão, observando suas expressões faciais, linguagem corporal, escolha das palavras e tom de voz. Quando reconhecer que o paciente está vivenciando um aumento na angústia, você fará referência a isso na hora. Por exemplo: "Você parece angustiado. O que estava passando pela sua cabeça?". Você descobrirá que o paciente expressa pensamentos negativos sobre si mesmo, sobre o processo terapêutico ou sobre você, conforme descrito no Capítulo 8. É importante reforçar o paciente positivamente por lidar feedback, depois conceituar o problema e planejar uma estratégia para resolver a falha. Identificar e dar atenção ao feedback negativo do paciente reduz a capacidade dele para focar na solução da sua dificuldade na vida real e sentir-se melhor. Ele poderá até mesmo decidir não retornar a terapia na semana seguinte (veja Beck, 2005, para uma discussão mais ampla da solução de problemas na relação terapêutica).

Mesmo quando identificar que a sua aliança com paciente é forte, ainda assim você vai solicitar seu feedback no final das sessões. "O que você achou da sessão? Houve alguma coisa que o aborreceu ou que acha que eu entendi errado? Existe alguma coisa que você quer fazer de forma diferente da próxima vez?" Fazer essas perguntas poderá fortalecer a aliança significativamente. Talvez você seja o primeiro profissional de saúde ou de saúde mental que tenha solicitado um feedback ao paciente. Eles geralmente se sentem honrados e respeitados com seu interesse genuíno pelas suas reações.

Subtópico: Variando seu Estilo.

A maioria dos pacientes vai lhe responder de maneira positiva quando você for atencioso, empático e engraçado. Entretanto, ocasionalmente, algum poderá ter uma reação negativa. Por exemplo, um paciente poderá perceber como excessivamente interessado ou sensível demais. A observação das reações emocionais do paciente na sessão poderá lhe alertar para fazer perguntas de modo a expor problemas como esse para que possa mudar a forma como se coloca e ajudar o paciente a se sentir mais confortável ao trabalhar com você.

Subtópico: Ajudando o Paciente Aliviar a Angústia.

Uma das melhores maneiras de fortalecer a relação terapêutica sendo terapeuta cognitivo comportamental eficiente e competente. Pesquisas demonstraram que a aliança se fortalece quando a sintomatologia do paciente diminui (DeRubeis & Feeling, 1990; Filippi, DeRubeis, & Young, 1999). Em geral, você vai gastar tempo suficiente para desenvolver a relação terapêutica e engajar o paciente para trabalhar em equipe com você de forma efetiva e usará a aliança terapêutica para apresentar a ele evidências de que suas crenças nucleares são incorretas. Se a aliança for sólida, você estará evitando a perda desnecessária de tempo e poderá maximizar o tempo a ser gasto ajudando o paciente a resolver os problemas que irá enfrentar na semana seguinte.

Alguns pacientes, particularmente aqueles com transtorno de personalidade, requerem uma ênfase muito maior na relação terapêutica. Estratégias avançadas para forjar uma boa aliança de trabalho.

Subtópico: Planejando o Tratamento e Estruturando as Sessões.

Dos objetivos principais do tratamento a tornar o processo da terapia compreensível para você e para o paciente, você tentará conduzir a terapia de forma mais eficiente possível, de modo que possa aliviar o sofrimento do paciente o mais rápido possível. A adesão é um formato padrão (bem como ensinar ao paciente as ferramentas da terapia facilita esses objetivos). No entanto, conforme observado anteriormente, você não vai realizar o tratamento de forma mecânica ou impessoal. Se fizer isso, não seria muito eficiente.

A maioria dos pacientes se sente mais confortável quando sabe o que esperar da terapia, quando entende claramente o que você quer que eles façam, quando eles sentem que você forma um time e quando tem uma ideia concreta de como a terapia terá prosseguimento, tanto dentro da sessão quanto durante o curso do tratamento. Você vai maximizar a compreensão que o paciente tem no tratamento, explicando a estrutura geral das sessões e depois aderindo flexivelmente a essa estrutura.

Você começará a planejar o tratamento da sessão antes que o paciente entre no seu consultório. Você vai examinar rapidamente o quadro dele, especialmente seus objetivos para o tratamento, as anotações terapêuticas e os exercícios de casa prescritos nas sessões anteriores. Conforme observado anteriormente, assim vai obter uma ideia geral de como pretende estruturar a sessão. O objetivo terapêutico mais amplo é melhorar o humor do paciente durante a sessão e criar um plano para que ele se sinta melhor e que haja de maneira mais funcional durante a semana.

O que será feito especificamente na sessão será influenciado pelos sintomas do paciente, sua conceituação, a qualidade da aliança terapêutica, o estágio do tratamento, especialmente os problemas que ele coloca na pauta. Seu objetivo durante a primeira parte de uma sessão é restabelecer a aliança terapêutica e coletar dados para que você e o paciente possam colaborativamente definir e priorizar os itens da pauta.

A segunda parte de uma sessão, você e o paciente vão discutir os problemas que estão na pauta no contexto da solução desses problemas. Você ensinará ao paciente habilidades cognitivas comportamentais relevantes de solução de problemas e outras. Você estará continuamente reforçando o modelo cognitivo, ajudando o paciente a avaliar e responder aos seus pensamentos automáticos, resolvendo os problemas e pedindo para resumir os seus novos entendimentos. Esses tipos de discussões e intervenções levam naturalmente a prescrição de exercícios de casa. Ok, em geral, envolve fazer o paciente se lembrar da sua forma nova e mais realista de pensar sobre o problema e colocar em prática as soluções durante a semana. Um exercício de casa constante é fazer o paciente identificar e responder ao seu pensamento disfuncional durante a semana, sempre que ele observar que seu amor está piorando, que ele está se comportando de um modo disfuncional ou estiver sentindo ativação fisiológica significativa.

Na parte final da sessão, você perguntará ao paciente quais pontos ele achou mais importantes na sessão, assegurando-se de que essas ideias sejam adotadas, examinando (e modificando, se necessário) o exercício de casa prescrito, estimulando e respondendo ao feedback do paciente.

Subtítulo: Estimulando e respondendo ao feedback do paciente sobre exceção.

Embora os terapeutas cognitivo comportamentais por vezes se desviem mais nesse formato, os terapeutas iniciantes são geralmente mais efetivos quando seguem a estrutura especificada. Descrições mais detalhadas da estrutura das sessões terapêuticas aparecem nos Capítulos 5, 7 e 8. Para estruturar as sessões de modo eficaz, você precisará interromper delicadamente o paciente: "Posso interromper o por um momento? Você está dizendo..." A interrupção estratégica e habilidosa do paciente está ilustrada em capítulos posteriores. Se inicialmente você se sentir um pouco desajeitado com a sessão estruturada, mas firmemente, é provado que descubra que o processo gradualmente se torna natural, especialmente quando você observa os resultados positivos.

Subtópico: Identificando e Respondendo às Cognições Disfuncionais.

Um aspecto importante de quase todas as sessões terapêuticas é ajudar o paciente a responder às suas ideias inexatas ou inúteis, seus pensamentos automáticos, imagens ou quadros mentais, ou crenças subjacentes. Você pode identificar os pensamentos automáticos importantes de várias formas (veja o Capítulo 9), mas geralmente será por meio de uma pergunta básica quando o paciente estiver relatando uma situação angustiante, uma emoção ou comportamento disfuncional: "O que está passando pela sua cabeça agora?". A seguir, você vai ajudar o paciente a avaliar seu pensamento, principalmente por meio de dois modos:

1. O primeiro: você vai se engajar em um processo de descoberta guiada para ajudar o paciente a desenvolver uma perspectiva mais adaptativa e baseada na realidade.

2. Segundo: você vai criar em conjunto experimentos comportamentais para testar as previsões do paciente.

Sempre que for viável, subtópico: Descoberta Guiada.

Geralmente durante a discussão de um problema, você evoca as cognições do paciente (pensamentos automáticos, imagens ou crenças). Constantemente você vai averiguar qual cognição ou cognições são mais perturbadoras para o paciente. Depois lhe fará uma série de perguntas para ajudá-lo a olhar como distanciamento, isto é, encarar suas cognições como ideias, não necessariamente como verdades. Irá avaliar a validade e a utilidade das cognições e/ou descatastrofizar seus medos.

Perguntas como as seguintes em geral são úteis:

* Quais as evidências de que seu pensamento é verdadeiro?

* Quais as evidências em contrário?

* Qual seria uma forma alternativa de encarar essa situação?

* O que de pior poderia acontecer e como você lidaria com isso?

* O que de melhor poderia acontecer?

* Qual é o resultado mais realista dessa situação?

* Qual o efeito de acreditar no seu pensamento automático e qual seria o efeito de mudá-lo?

* Se o seu amigo ou familiar estivesse nessa situação e tivesse o mesmo pensamento automático, que conselho você lhe daria?

O que devemos fazer? Conforme descrito no Capítulo 11, nem todas essas perguntas se aplicam a todos os pensamentos automáticos e, com frequência, você irá usar uma linha de questionamento diferente, mas essas perguntas são um guia útil e estão ilustradas na transcrição a seguir, extraída da quarta sessão de Célia.

Eu ajudo Célia a detalhar um problema que é importante para ela, a identificar e avaliar uma ideia disfuncional associada, criar um plano razoável e avaliar a eficácia da intervenção.

Terapeuta: Ok, Célia, você disse que queria falar sobre um problema de encontrar o emprego de meio turno.

Paciente: Eu preciso de dinheiro, mas eu não sei.

Terapeuta: Observando que Célia parece mais disfórica, "O que está passando pela sua cabeça agora?"

Paciente: O pensamento automático: "Eu não vou conseguir dar conta de um emprego."

Terapeuta: Rotulando sua ideia como pensamento e vinculando ao seu humor e como esse pensamento faz você se sentir.

Paciente: Emoção: triste, para baixo.

Terapeuta: Começando a avaliar o pensamento. "Quais as evidências de que você não será capaz de trabalhar?"

Paciente: Bem, eu estou tendo problemas em acompanhar as aulas.

Terapeuta: Ok. "O que mais?"

Paciente: Eu não sei, eu estou tão cansada. Para mim já é difícil até mesmo procurar o emprego, quem dirá ele trabalhar todos os dias.

Terapeuta: "Em um minuto examinaremos isso." Sugerindo uma visão alternativa. "Talvez na verdade seja mais difícil para você neste momento sair e procurar empregos do que seria se você fosse para o emprego que já tivesse de qualquer forma. Existe alguma outra evidência de que você não daria conta de um trabalho, considerando-se que conseguisse um?"

Paciente: Não, não, eu não que eu consiga lembrar.

Terapeuta: "Alguma evidência do contrário e que talvez você conseguisse dar conta de um emprego?"

Paciente: Bem, eu trabalhei no ano passado e foi no auge do período escolar e outras atividades, mas este ano eu simplesmente não sei.

Terapeuta: "Alguma evidência de que você conseguiria dar conta de um emprego?"

Paciente: Eu não sei. É possível que eu conseguisse fazer alguma coisa que não tome muito tempo, que não seja muito difícil.

Terapeuta: "O que seria isso?"

Paciente: Um trabalho de balconista, talvez. Eu fiz isso no ano passado.

Terapeuta: "Ok, e o que seria a pior coisa que poderia acontecer se você conseguisse um emprego na livraria?"

Paciente: Acho que seria se eu não conseguisse realizar o trabalho.

Terapeuta: "E se isso acontecesse, como você lidaria com isso?"

Paciente: Acho que eu simplesmente desistiria.

Terapeuta: "Célia, qual o efeito de acreditar no seu pensamento 'Eu não vou conseguir dar conta de um emprego'?"

Paciente: É, faz com que eu me sinta triste, faz com que eu nem mesmo tente.

Terapeuta: "E qual o efeito de mudar o seu pensamento, de dar-se conta de que possivelmente você poderia trabalhar na livraria?"

Paciente: Eu me sentiria melhor. Seria mais provável que eu me candidata ao emprego.

Terapeuta: "Então, o que você quer fazer a respeito?"

Paciente: Ir até a livraria. Eu poderia ir hoje à tarde.

Terapeuta: "Qual a qual a probabilidade de você ir?"

Paciente: Eu acho que vou. Eu vou sim.

Terapeuta: "E como você se sente agora?"

Paciente: Um pouco melhor. Um pouco mais nervosa, talvez, mas com um pouco mais de esperança, eu acho.

Se ele consegue identificar e avaliar facilmente o seu pensamento disfuncional "Eu não vou conseguir dar conta de um emprego", consegue avaliar isso com perguntas padrão. No entanto, muitos pacientes podem precisar de muito mais esforço terapêutico antes de se disporem a dar seguimento ao trabalho comportamental. Se ele tivesse excitado, eu poderia ter lhe pedido para resumir o que discutimos e depois montaríamos um em conjunto um cartão de enfrentamento baseado no seu resumo, o qual poderia dizer algo como: "Se eu evitar ir à livraria, devo me lembrar de que provavelmente conseguiria dar conta de um trabalho lá e que sempre poderia desistir caso não desse certo. Isso não é um grande problema."

Subtópico: Experimentos Comportamentais.

Sempre que possível, você vai planejar colaborativamente experimentos que o paciente possa realizar durante a própria sessão, como também entre as sessões. A discussão da validade das ideias do paciente, conforme descrito, poderá ajudá-lo a mudar seu pensamento, mas a mudança pode ser significativamente mais profunda se a cognição for sujeitada a um teste comportamental, isto é, se o paciente puder ter uma experiência que refúte sua validade. As cognições adequadas geralmente estão vinculadas às previsões negativas do paciente.

Um paciente deprimido, por exemplo, poderia ter o pensamento automático: "Se eu tentar ler alguma coisa, não vou conseguir me concentrar o suficiente para entender." Você poderia pedir ao paciente para ler uma passagem curta de um livro no consultório para ver até que ponto o pensamento dele é válido. O paciente ansioso poderá expressar o pensamento: "Se eu lhe contar sobre o abuso, ou ficar perturbado, ou se eu ficar ansioso e o meu coração começar a acelerar, eu vou ter um ataque cardíaco." Vocês viram planejar colaborativamente experimentos que testem esse tipo de ideias.

No início do tratamento, você geralmente vai colocar o foco nos pensamentos específicos para algumas situações, os quais costumam ser suscetíveis a mudança. Já na metade da terapia, você vai continuar trabalhando em nível de pensamentos automáticos, mas também vai focar na modificação das cognições mais generalizadas do paciente, seus pressupostos subjacentes e crenças nucleares. Esses vários níveis de cognição são descritos em detalhes no próximo capítulo.

Subtópico: Enfatizando o Positivo.

A maioria dos pacientes, especialmente aqueles com depressão, tendem a focar indevidamente os aspectos negativos, direcionam sua atenção automática e seletivamente, além de colocar em grande ênfase na experiência negativa e então desconsideram ou não consegue reconhecer uma experiência mais positiva. Sua dificuldade em processar dados positivos de forma simples leva-nos a desenvolver um senso distorcido da realidade. Para contrabalançar essa característica da depressão, você vai ajudar o paciente a continuamente prestar atenção no positivo.

Na avaliação, você vai tentar trazer à tona os pontos fortes do paciente ("Quais são alguns dos seus pontos fortes e qualidades?"). A partir da primeira sessão, você vai resgatar os dados positivos da semana anterior ("Que coisas positivas aconteceram desde que nos vimos pela última vez? Que coisas positivas você fez?"). Você vai orientar as sessões em direção aos aspectos positivos, ajudando o paciente a ter uma semana melhor. Você vai usar a aliança terapêutica para demonstrar que vê o paciente como um ser humano que tem valor ("Eu acho ótimo que você tenha falado com o professor da criança que você está acompanhando para ver se ele poderia ajudar mais.").

Você vai perguntar ao paciente sobre dados que sejam contrários aos seus pensamentos automáticos e crenças negativas ("Quais são as evidências positivas de que talvez o seu pensamento automático não seja verdade?"). Você vai assinalar os dados positivos que ouvir enquanto o paciente discute os problemas e vai perguntar o que esses dados significam para ele ("O que isso diz sobre você o fato de ter conseguido o trabalho na livraria?"). Você vai estar alerta e assinalar em voz alta os exemplos de enfrentamento positivo aos quais o paciente possa agir durante a sessão ("Que boa ideia resolver o problema pedindo que Alison estuda e com você.").

Você irá definir colaborativamente com o paciente os exercícios de casa para facilitar que ele experimente um senso de prazer e realização. Os métodos de conceituação e incorporação dos pontos fortes do paciente, bem como a construção da resiliência, estão descritos em Kitchen & Colaboradores, 2009.

Facilitando a Mudança Cognitiva e Comportamental Entre as Sessões (Exercícios de Casa).

O objetivo importante do tratamento é ajudar o paciente a se sentir melhor ao fim de cada sessão e deixá-lo em condições de ter uma semana melhor. Para atingir esse objetivo, você irá:

1. Ajudar o paciente a avaliar e responder aos pensamentos automáticos que ele provavelmente vai ter entre as sessões.

2. Ajudar o paciente a pensar em soluções para seus problemas para colocá-los em prática durante a semana.

3. Ensinar ao paciente novas habilidades a serem praticadas durante a semana.

Como paciente tende a esquecer muita coisa do que ocorre nas sessões terapêuticas, é importante que tudo que você quiser que ele lembre seja registrado de modo que ele possa examinar em casa. Você ou ele deve anotar os seus exercícios de autoajuda em um caderno da terapia (do qual você poderá fazer uma cópia e anexar às suas anotações do tratamento) ou em papel carbono disponível em lojas de suprimentos para escritório.

Os exercícios de casa geralmente consistem em:

1. Mudanças comportamentais em consequência da solução de problemas e/ou treinamento de habilidades na sessão. Por exemplo, um problema de isolamento poderia levar à solução comportamental de ligar para os amigos. Um problema de sentir-se sobrecarregado no trabalho poderia levar ao que aqui o paciente discutir-se a dificuldade assertivamente com o supervisor.

2. Identificação de pensamentos automáticos e crenças quando o paciente observa uma mudança disfuncional no afeto, comportamento ou fisiologia, e depois a variação e resposta às suas cognições por meio do questionamento socrático, experimentos comportamentais e/ou leitura das anotações da terapia para abordar essas cognições. Por exemplo: "Se eu começar a pensar que não consigo limpar a cozinha, devo me lembrar de que vou fazer isso só por 10 minutos, que poderá ser difícil, mas provavelmente não será impossível, e que os primeiros minutos serão os mais difíceis e depois provavelmente vai ficar mais fácil."

Os exercícios de casa surgem naturalmente a partir da discussão de cada problema, porque assim o paciente terá coisas para lembrar (mudanças na cognição) ou coisas para fazer. É de suma importância planejar cuida da sua mente as prescrições dos exercícios de casa, adaptando-os ao paciente com base na sua conceituação do que mais irá ajudar, juntamente com a concordância deste. Também é essencial examinar os exercícios de casa na semana seguinte.

O exercício de casa inicial importante para os pacientes com depressão é o agendamento de atividades (veja o Capítulo 6 para uma descrição detalhada do agendamento de atividades e o Capítulo 17 para orientações detalhadas para prescrição e revisão dos exercícios de casa).

Capítulo 3: Conceituação Cognitiva.

Uma conceituação cognitiva dá o enquadramento para compreender o paciente. Para dar início ao processo de formulação de um caso, você vai fazer as seguintes perguntas:

1. Qual é o diagnóstico do paciente?

2. Quais são os seus problemas atuais?

3. Como esses problemas se desenvolveram e como são mantidos?

4. Que pensamentos disfuncionais e crenças estão associados aos problemas?

5. Que reações emocionais, fisiológicas e comportamentais estão associadas a esses pensamentos?

A seguir, você irá formular hipóteses de como o paciente desenvolveu esse transtorno psicológico em particular:

* Como o paciente vê a si mesmo, os outros, o seu mundo pessoal e o seu futuro?

* Quais são as crenças subjacentes do paciente, incluindo atitudes, expectativas e regras?

* E pensamentos como paciente está enfrentando suas cognições disfuncionais?

* Que estressores (precipitantes) contribuíram para o desenvolvimento dos seus problemas psicológicos atuais ou interferem na resolução desses problemas?

* Se relevante, que experiências anteriores podem ter contribuído para os problemas atuais do paciente?

* Qual o significado que paciente extraiu dessas experiências e que crença se originaram delas ou foram fortalecidas por essas experiências?

* Se relevante, que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais (adaptativos ou não adaptativos) o paciente desenvolveu para enfrentar essas crenças disfuncionais?

Você começa a construir uma conceituação cognitiva durante o primeiro contato com paciente e continua aprimorar sua conceituação ao longo de todo o tratamento. Esta formulação orgânica em desenvolvimento ajuda a planejar uma terapia eficiente e efetiva. Neste capítulo, descreve o modelo cognitivo, o fundamento teórico da terapia cognitiva comportamental. Posteriormente, disputa a relação entre pensamentos e crenças e apresenta como exemplo o caso de Célia, usado ao longo de todo esse livro.

Subtópico: O Modelo Cognitivo.

Terapia cognitivo comportamental está baseada no modelo cognitivo, o qual parte da hipótese de que as emoções, os comportamentos e a fisiologia de uma pessoa são influenciados pelas percepções que ela tem dos eventos, da seguinte forma:

Situação/Evento -> Pensamentos Automáticos -> Reação Emocional, Comportamental ou Fisiológica.

Não é a situação em si que determina o que a pessoa sente, mas como ela interpreta uma situação. Repetindo: não é a situação em si que determina o que a pessoa sente, mas como ela interpreta uma situação (Beck, 1964; Ellis, 1962).

Imagine, por exemplo, uma situação em que várias pessoas estão lendo um texto básico sobre terapia cognitivo comportamental. Elas têm respostas emocionais e comportamentais bem diferentes à mesma situação, com base no que está se passando em suas mentes enquanto leem.

* O leitor A pensa: "Isso realmente faz sentido. Finalmente, um livro que vai realmente me ensinar a ser um bom terapeuta." Repetindo: O leitor A pensa: "Isso realmente faz sentido. Finalmente, um livro que vai realmente me ensinar a ser um bom terapeuta." O leitor A se sente animado e continua a leitura.

* Já o leitor B pensa: "Essa é uma abordagem muito simplista. Nunca vai funcionar." O leitor B se sente desapontado e fecha o livro.

* O leitor C tem o seguinte pensamento: "Este livro não é o que eu esperava. Que desperdício de dinheiro." O leitor C está desgostoso e descarta completamente o livro.

* Leitor D pensa: "Eu realmente preciso aprender tudo isso. E se eu não conseguir entender? Se eu nunca for bom nisso?" O leitor D se sente ansioso e continua lendo as mesmas poucas páginas repetidamente.

* O leitor E tem pensamentos diferentes: "Isso é muito difícil. Eu sou tão burro. Eu nunca vou entender isso. Eu nunca vou conseguir ser um terapeuta." O leitor E sente triste e liga a televisão.

A forma como as pessoas se sentem emocionalmente e a forma como se comportam estão associadas a como elas interpretam e pensam a respeito da situação. A situação em si não determina diretamente como ela se sentem ou o que fazem. A sua resposta emocional é mediada pela percepção da situação.

Os terapeutas cognitivos comportamentais estão particularmente interessados no nível de pensamento que pode operar simultaneamente com o pensamento mais óbvio de nível mais superficial. Por exemplo, enquanto você está lendo esse livro, poderá notar dois níveis do seu pensar. Parte da sua mente está focando nas informações lidas, ou seja, você está tentando entender e integrar as informações. Em outro nível, Contudo, você poderá estar tendo alguns pensamentos rápidos e avaliativos, e esses pensamentos são chamados pensamentos automáticos. Eles não são resultantes de deliberação ou raciocínio. Ao contrário, esse pensamento parece surgir espontaneamente. Ele geralmente é muito rápido e breve. Você pode quase nem perceber esse pensamento. É muito mais provável que esteja consciente da emoção ou do comportamento que se segue, mesmo que você esteja consciente dos seus pensamentos, é mais provável que os aceite sem nenhuma crítica, acreditando que eles são verdadeiros. Você nem mesmo pensa em questioná-los.

Entretanto, poderá aprender a identificar seus pensamentos automáticos dando atenção às mudanças no seu afeto, comportamento ou fisiologia. Pergunte-se: "O que estava passando pela minha cabeça?" quando você começa a se sentir disfórico, quando você se sente inclinado a se comportar de uma maneira disfuncional ou a evitar se comportar de uma maneira adaptativa, quando você observa mudanças angustiantes em seu corpo ou mente.

Depois de identificar seus pensamentos automáticos, você poderá, provavelmente o fará até certo ponto, avaliar a validade do seu pensamento. Por exemplo, você tem muita coisa a fazer, poderá ter o pensamento automático: "Eu nunca vou conseguir terminar tudo." Mas você pode fazer um teste automático da realidade, relembrando experiências passadas e lembrando-se que, mesmo assim, tudo bem. Você sabe que sempre consegue fazer o que precisa.

Quando você acha que a sua interpretação de uma situação é errônea e a corrige, provavelmente descobrirá que o seu humor melhora, que você se comporta de maneira mais funcional e suas reações fisiológicas diminuem. Em termos cognitivos, quando pensamentos disfuncionais estão sujeitos a reflexão objetiva, as emoções, o comportamento e a reação fisiológica do sujeito geralmente se modificam. O Capítulo 11 apresenta orientações específicas sobre como avaliar pensamentos automáticos.

Mas de onde surgem os pensamentos automáticos? O que faz uma pessoa interpretar uma situação de modo diferente de outra? Porque a mesma pessoa pode interpretar um evento idêntico de uma forma diferente de outra de outra vez? A resposta tem a ver com fenômenos cognitivos mais permanentes: as crenças.

Subtópico: Crenças.

No começo da infância, as crianças desenvolvem determinadas ideias sobre si mesmas, sobre as outras pessoas e o seu mundo. As suas crenças mais centrais, as crenças nucleares, são compreensões duradouras, tão fundamentais e profundas que frequentemente não são articuladas nem para si mesmo. As pessoas consideram essas.

Ideias como verdades absolutas é como as coisas são (Beck, 1987). Por exemplo, o leitor, que se achou não inteligente para entender esse livro, frequentemente tem uma preocupação similar quando tem que se envolver em uma nova tarefa. Por exemplo, aprender uma habilidade nova no computador, descobrir como montar uma estante de livros ou pedir um empréstimo bancário. Ele parece ter a crença nuclear: "Eu sou incompetente".

Pode ser que essa crença opere somente quando ele está em estado depressivo, ou pode ser ativada a maior parte do tempo. Quando essa crença nuclear é ativada, o leitor interpreta situações por meio das lentes da sua crença, mesmo que a interpretação racional seja evidentemente inválida. O leitor tende a focar seletivamente nas informações que confirmam sua crença nuclear, desconsiderando ou desvalorizando informações contrárias.

Por exemplo, ele não considerou que outras pessoas inteligentes e competentes poderiam não entender completamente o material a sua primeira leitura, nem levou em consideração a possibilidade de que a autora não tivesse apresentado o material adequadamente. Ele não reconheceu que a sua dificuldade na compreensão poderia ser devida à falta de concentração, em vez de falta de capacidade mental. Ele esqueceu que frequentemente tinha dificuldades iniciais quando apresentado a um conjunto de informações novas, mas que depois tinha um bom domínio sobre o assunto.

Como foi ativada a sua crença de incompetência, ele automaticamente interpretou a situação de forma altamente negativa e autocrítica. Assim, sua crença é mantida, mesmo sendo incorreta e disfuncional. É importante observar que não é propositalmente que ele está tentando processar as informações dessa forma; isso ocorre de maneira automática.

A Figura 3.1 ilustra essa forma distorcida de processar a informação. O círculo com abertura retangular representa o esquema cognitivo do leitor. Em termos piagetianos, o esquema é uma estrutura mental hipotética que organiza as informações. Dentro desse esquema, a crença nuclear do leitor é: "Eu sou incompetente". Quando ele é apresentado a dados negativos, esse esquema é ativado e os dados contidos nos retângulos negativos são imediatamente processados como confirmação dessa crença nuclear, o que deixa a crença ainda mais forte.

Entretanto, ocorre um processo diferente quando o leitor é apresentado a dados positivos (tais como "analisar qual o plano de saúde seria o melhor para sua família"). Os dados positivos estão representados nos triângulos positivos equivalentes, os quais não se encaixam no esquema. A mente dele desconsidera os dados automaticamente.

"Eu escolhi um plano de saúde, mas levei muito tempo." Quando o seu chefe o elogiou, ele imediatamente pensou: "Meu chefe está enganado. Eu não fiz bem aquele projeto. Eu não merecia isso." Essas interpretações, em essência, mudam o formato dos dados dos triângulos positivos para os retângulos negativos. Agora os dados se encaixam no esquema, em consequência, fortalecem a crença nuclear negativa.

Também existem dados positivos que o leitor simplesmente não percebe. Ele não nega algumas evidências de competência, como pagar suas contas dentro do prazo ou consertar algum problema no encanamento. Contudo, parece que ele não processa os dados positivos; ele os exclui do esquema. Com o passar do tempo, a crença nuclear de incompetência do leitor torna-se cada vez mais forte.

Selle também tem uma crença nuclear de incompetência. Infelizmente, quando não está deprimida, um sistema diferente é ativado (que contém a crença nuclear: "Eu sou razoavelmente competente") em boa parte do tempo, mas não sempre. No entanto, quando está deprimida, predomina o esquema de incompetência.

Uma parte importante da terapia é ajudar Selle a encarar os dados negativos de modo mais realista e adaptativo. Outra parte importante da terapia é ajudá-la a identificar e processar os dados positivos de forma clara e direta. As crenças nucleares são um nível mais fundamental da crença; elas são globais, rígidas e super generalizadas. Os pensamentos automáticos, as palavras ou imagens que passam pela mente da pessoa são específicos para situações e podem ser considerados como o nível mais superficial de cognição. A próxima sessão descreve a classe de crenças intermediárias que existe entre os dois.

Um comentário sobre a Figura 3.1: Modelo de processamento da informação. Esse diagrama com as figuras demonstra como os dados negativos são processados imediatamente, fortalecendo a crença nuclear, enquanto os dados positivos são desconsiderados, transformados em dados negativos ou não percebidos.

### Subtópico: Atitudes, Regras e Pressupostos

As crenças nucleares influenciam o desenvolvimento de uma classe intermediária de crenças, que são as atitudes, as regras e os pressupostos (frequentemente não articulados). O leitor, por exemplo, tinha as seguintes crenças intermediárias:

* **Atitude:** É terrível falhar.

* **Regra:** Desistir se um desafio parece muito grande.

* **Pressupostos:** Se eu tentar fazer alguma coisa difícil, vou falhar. Se eu evitar fazer, ficarei bem.

Essas crenças influenciam a sua visão da situação e, por sua vez, influenciam como ele pensa, sente e se comporta. A relação entre essas crenças intermediárias e os pensamentos automáticos é descrita abaixo:

Crenças Nucleares -> Crenças Intermediárias (que envolvem regras, atitudes e pressupostos) -> Pensamentos Automáticos.

### Como Surgem as Crenças Nucleares e as Crenças Intermediárias

Desde os primeiros estágios do desenvolvimento, as pessoas tentam entender seu ambiente. Elas precisam organizar sua experiência de forma coerente para que possam funcionar adaptativamente (Rosen, 1988). Suas interações com o mundo e as outras pessoas, influenciadas pela sua predisposição genética, conduzem a determinados entendimentos, suas crenças, as quais podem variar na sua acurácia e funcionalidade.

Um aspecto muito significativo para o terapeuta cognitivo-comportamental é que as crenças disfuncionais podem ser desaprendidas e novas crenças, baseadas na realidade e mais funcionais, podem ser desenvolvidas e fortalecidas durante o tratamento. A maneira mais rápida de ajudar o paciente a se sentir melhor e a se comportar mais adaptativamente é facilitar a modificação direta das suas crenças nucleares o mais rápido possível. Porque depois que faz isso, o paciente tende a interpretar situações ou problemas futuros de maneira mais construtiva.

É possível realizar essas modificações no início do tratamento com pacientes que têm depressão não complicada e que reuniam crenças razoáveis e adaptativas sobre si mesmos antes do início do seu transtorno. Entretanto, quando as crenças do paciente são arraigadas, você pode perder a credibilidade e colocar a aliança terapêutica em risco se questionar muito precocemente a validade das suas crenças nucleares.

O curso habitual da terapia cognitivo-comportamental, portanto, envolve uma ênfase inicial na identificação e modificação de pensamentos automáticos que derivam das crenças nucleares (e em intervenções que modifiquem diretamente as crenças nucleares). O terapeuta ensina o paciente a identificar essas correntes que estão mais próximas da consciência e a ter distanciamento delas. Ao aprender que só porque ele acredita em uma determinada coisa não significa necessariamente que ela seja verdade, mudar seu pensamento para que seja mais útil e baseado na realidade ajuda a se sentir melhor e a progredir em direção aos seus objetivos.

Será mais fácil para o paciente reconhecer a distorção em seus pensamentos específicos do que a sua compreensão mais ampla de si mesmo, de seu mundo e dos outros. Entretanto, por meio de repetir as experiências nas quais ele obtém alívio ou trabalhar no nível mais superficial de cognição, o paciente fica mais aberto à avaliação das crenças que estão subjacentes ao seu pensamento disfuncional. As crenças relevantes de nível intermediário e as crenças nucleares são avaliadas de várias maneiras e posteriormente modificadas para que também mudem as percepções do paciente e suas conclusões sobre os eventos. Essa modificação mais profunda das crenças mais fundamentais diminui a probabilidade de recaída (Capri, Evans, 1992; Rollon de Rubens e Saligma, 1992).

### Subtópico: Relação entre Comportamento e Pensamentos Automáticos: A Hierarquia da Cognição

Como já foi explicado até agora, pode ser ilustrada como segue:

Crenças Nucleares -> Crenças Intermediárias (que envolvem regras, atitudes e pressupostos) -> Situação -> Pensamentos Automáticos -> Reação (que pode ser emocional, comportamental ou fisiológica).

Em uma situação específica, as crenças subjacentes influenciam a percepção da pessoa, que é expressa pelos pensamentos automáticos. Em situações específicas, esses pensamentos, por sua vez, influenciam a reação emocional, comportamental e fisiológica.

A Figura 3.2 ilustra a conceituação cognitiva do leitor nessa situação particular, mostrando como suas crenças influenciam seus pensamentos, que por sua vez influenciam sua reação:

* **Crença Nuclear:** Eu sou incompetente.

* **Crenças Intermediárias:** É terrível falhar. Eu devo desistir se um desafio for muito grande.

* **Pressupostos:** Se eu tentar fazer alguma coisa difícil, vou falhar. Se eu evitar fazer, vou ficar bem.

* **Situação:** Leitura de um novo texto.

* **Pensamento Automático:** "Isso é muito difícil. Eu sou tão burro. Eu nunca vou entender isso. Eu nunca vou me sair bem."

* **Reação:**

* **Emocional:** Desânimo.

* **Fisiológica:** Peso no corpo.

* **Comportamental:** Evita as tarefas e, em vez disso, vai assistir televisão.

Então, a Figura 3.1 e 3.2 conceituação cognitiva do leitor. Observe que se o leitor conseguisse avaliar seu pensamento, suas emoções, fisiologia e comportamento teriam sido afetados positivamente. Por exemplo, ele poderia ter respondido aos seus pensamentos dizendo: "Isso pode ser difícil, mas não é necessariamente impossível. Eu já consegui entender esse tipo de livro antes. Se eu persistir, provavelmente vou entender melhor." Se tivesse respondido assim, ele teria reduzido sua tristeza e continuaria lendo.

Para resumir, esse leitor se sentiu desencorajado devido aos seus pensamentos e a uma situação particular. Porque ele teve esses pensamentos? Ou melhor, porque ele teve esses pensamentos, enquanto o outro leitor não teve? As crenças nucleares não articuladas sobre sua incompetência influenciaram a sua percepção da situação.

### Subtítulo: Um Modelo Cognitivo Mais Complexo

É importante observar que a sequência da percepção de situações que levam aos pensamentos automáticos, que então influenciam a reação da pessoa, é por vezes uma super simplificação. Pensamento, humor, comportamento, fisiologia e o ambiente podem afetar uns aos outros. As situações desencadeantes podem ser eventos específicos, como receber uma nota baixa em um trabalho acadêmico; influxo de pensamentos, como pensar em fazer os exercícios de casa; ou pensamentos intrusivos; uma lembrança, como ter tirado uma nota baixa no passado; uma imagem, como a cara de reprovação de um professor; uma emoção, como notar a própria disforia intensa; um comportamento, como ficar na cama; uma experiência fisiológica ou mental, como observar o batimento cardíaco rápido ou o pensamento ficando lento.

Pode haver uma sequência complexa de eventos com muitas e diferentes situações desencadeantes, pensamentos automáticos e reações, como ilustrado na Figura 3.3. Conforme explicado no começo desse capítulo, é essencial que você aprenda a conceituar as dificuldades do paciente em termos cognitivos para determinar como proceder na terapia, quando trabalhar um problema, um objetivo específico, pensamento automático, crença ou comportamento, que técnicas escolher e como melhorar a relação terapêutica.

As perguntas básicas que você deve fazer são: Como este paciente chegou até essa situação? Que vulnerabilidades eram significativas? Como o paciente enfrentou a sua vulnerabilidade? Houve eventos em sua vida, entre eles traumas, experiências, interações, que o predispuseram às suas dificuldades atuais? Quais são os pensamentos automáticos do paciente e de que crenças eles se originam?

É importante que você se coloque no lugar do seu paciente para desenvolver empatia pelo que ele está passando, para entender como ele está se sentindo e para perceber o mundo através dos olhos dele. Sua história e conjunto de crenças, suas percepções, pensamentos, emoções e comportamento devem ter uma coerência. É útil que se encare a terapia como uma viagem e a conceituação como o mapa da estrada. Você e o paciente discutem os objetivos da terapia, o destino final. Existem muitas formas de chegar até o destino, por exemplo, pelas autoestradas ou estradas secundárias. Às vezes, os desvios alteram um plano original.

À medida que você fica mais experiente e melhor na elaboração de uma conceituação, poderá preencher os detalhes relevantes no mapa e sua eficiência e eficácia vão melhorar. Entretanto, no início, é razoável presumir-se que você talvez não realize a terapia de forma mais efetiva ou eficiente. Uma conceituação cognitiva correta ajudará você a identificar quais são as estradas principais e como viajar melhor.

**Quadro da Figura 3.3: Sequência Complexa do Modelo Cognitivo**

* **Situação:** Selle se sente exausta.

* **Desencadeante (Fisiológico):** Quando acorda.

* **Pensamento Automático:** "Estou muito cansada para levantar. Não adianta sair da cama. Eu não tenho energia para ir à aula ou estudar."

* **Emoção:** Tristeza.

* **Resposta Fisiológica:** Peso no corpo.

* **Pensamentos Automáticos:** "E se meu professor de química fizer um teste surpresa? E se ele não me deixar recuperar o teste? E se isso pesar na minha nota?"

* **Imagem:** A imagem que surge de uma nota baixa no seu boletim.

* **Emoção:** Ansiedade.

* **Resposta Fisiológica:** O coração começa a acelerar.

* **Situação Percebida:** Ataque cardíaco.

* **Pensamento Automático:** "Meu coração está batendo tão rápido. O que há de errado comigo?"

* **Emoção:** Aumento da ansiedade.

* **Resposta Fisiológica:** Corpo tenso, o coração continua a bater rapidamente.

* **Pensamento Automático:** "É melhor eu ficar na cama."

* **Emoção:** Alívio.

* **Resposta Fisiológica:** Diminuição da tensão e do batimento cardíaco.

* **Comportamento:** Fica na cama.

Selle finalmente se levanta, chega à aula com 20 minutos de atraso, então tem uma série de pensamentos automáticos sobre estar atrasada e ter perdido parte da aula expositiva.

Voltando ao texto do livro, depois de analisar o quadro e expor esse quadro, a conceituação já começa no primeiro contato com o paciente e é aprimorada a cada contato posterior. Você levanta hipóteses sobre o paciente com base não somente na formulação cognitiva do caso, mas também nos dados específicos que o paciente apresenta. Você confirma, rejeita ou modifica suas hipóteses à medida que o paciente apresenta novos dados. A conceituação, portanto, é variável. Em momentos estratégicos, você vai chegar diretamente com o paciente e suas hipóteses e a formulação em geral. Se a conceituação for adequada, o paciente confirmará que, "entre aspas", parece certa. Ele concorda que o quadro que o terapeuta apresenta de sua vida é verdadeiro.

Selle, por exemplo, padecia de tristeza persistente, ansiedade e solidão. Como parte da sua avaliação inicial, evoquei um exemplo dos seus pensamentos automáticos. Perguntei a ela quando geralmente ficava mais angustiada, em que situações ou horas do dia. Selle respondeu que se sentia pior na hora de dormir, quando se deitava na cama tentando adormecer. Depois de me certificar de que a noite anterior era um exemplo típico, fiz a pergunta chave: "O que estava passando pela sua cabeça ontem à noite, quando você estava deitada tentando dormir?" Selle respondeu: "Eu nunca vou conseguir terminar o meu trabalho de conclusão. Provavelmente vou rodar. Nunca vou conseguir fazer nada." Ela também relatou uma imagem (pensamento automático em forma pictórica) que vinha somente em flashes: ela se via curvada pelo peso de uma mochila, andando sem direção e desesperada.

Durante o curso da terapia, fui completando minha conceituação. Organizei meu pensamento utilizando um diagrama de conceituação cognitiva (página 223) e um relato cognitivo de caso (apêndice).

### Subtítulo: Crenças Nucleares de Selle

Quando criança, Selle tentou entender a si mesma, os outros e o seu mundo. Ela aprendeu por meio de experiências, de interações com os outros, da observação direta e por meio de mensagens explícitas e implícitas dos outros em relação a ela. Suas percepções, indubitavelmente, também foram influenciadas pela sua herança genética.

Selle tinha um irmão mais velho bem-sucedido. Quando criança, sua percepção era de que não poderia se sair tão bem quanto o irmão e começou a acreditar, embora não colocasse isso em palavras, que era incompetente e inferior. Ela comparava seu desempenho com o irmão, invariavelmente saía perdendo. Frequentemente tinha pensamentos como: "Eu não sei desenhar como Robert. Ele anda de bicicleta melhor do que eu. Eu nunca vou ser uma boa leitora como ele. Ele faz tudo melhor do que eu."

Nem todas as crianças com irmãos mais velhos desenvolvem esses tipos de crenças disfuncionais. No entanto, as ideias de Selle foram reforçadas por sua mãe, que frequentemente a criticava: "Você fez um péssimo trabalho na arrumação do seu quarto. Será que não consegue fazer nada direito? O seu irmão tem um boletim ótimo, mas e você? Nunca vai estar à altura." Selle, como a maioria das crianças, dava muito valor às palavras de sua mãe, achando que ela quase sempre estava certa. Então, quando esta a criticava implicitamente ou dizendo explicitamente que ela era incompetente, Selle acreditava.

Na escola, Selle também se comparava aos colegas. Embora fosse uma aluna acima da média, ela se comparava somente com os melhores alunos e mais saía perdendo. Tinha pensamentos como: "Eu não sou tão boa quanto eles. Eu nunca vou conseguir entender tudo isso tão bem quanto eles." Assim, a ideia de ser incompetente e inferior era reforçada.

Sem reconhecer que estava agindo assim, Selle frequentemente excluía ou desconsiderava informações positivas que contradiziam essas ideias. Quando tirava nota alta em um teste, dizia: "O teste foi fácil." Quando aprendeu balé e se tornou uma das melhores dançarinas do grupo, pensou: "Eu nunca vou ser tão boa quanto a minha professora." Ela geralmente fazia interpretações negativas, confirmando assim suas crenças disfuncionais. Por exemplo, quando sua mãe gritou com ela por tirar um B em um teste, ela pensou: "Mamãe está certa. Eu sou burra." Ela constantemente interpretava eventos negativos como demonstração de suas falhas.

Além disso, quando passava por acontecimentos positivos, como ganhar um prêmio, geralmente desvalorizava: "Eu tive sorte. Foi por acaso." Esse processo foi sério e desenvolveu uma crença negativa a respeito de si.

No entanto, suas crenças negativas não eram sólidas. Seu pai, embora viajasse muito a negócios e ficasse pouco em casa, era de modo geral incentivador e apoiador. Quando lhe ensinou beisebol, por exemplo, ele elogiava pelo seu esforço: "Está bom. Boa jogada. Você está conseguindo. Continue." Alguns professores de Selle também elogiavam seu desempenho na escola. Ela também teve experiências positivas com amigos. Percebeu que se fizesse um esforço, conseguiria fazer algumas coisas melhor do que seus amigos (beisebol, por exemplo). Assim, Selle também desenvolveu, para contrabalançar, uma crença positiva de que era competente em pelo menos alguns aspectos.

As crenças nucleares de Selle sobre seu mundo e as outras pessoas eram, na maior parte, positivas e funcionais. Ela geralmente acreditava que as outras pessoas eram bem-intencionadas e percebia seu mundo como relativamente seguro, estável e previsível. Já as crenças nucleares de Selle sobre si mesma, os outros e seu mundo eram suas crenças mais básicas, as quais ela nunca realmente articulou até entrar em tratamento. Na adolescência, suas crenças nucleares mais positivas eram as dominantes, até ela ficar deprimida. Então, suas crenças nucleares altamente negativas foram ativadas.

### Subtítulo: Atitudes, Regras e Pressupostos de Selle

Um pouco mais acessíveis à modificação do que as crenças nucleares eram as crenças intermediárias de atitudes, regras e pressupostos. Desenvolveram-se da mesma forma que as crenças nucleares, enquanto ela tentava entender seu mundo, os outros e a si mesma, em sua maior parte por meio de interações com sua família e outras pessoas significativas. Ela desenvolveu as seguintes atitudes e regras:

* Eu tenho que ser ótima em tudo que tentar.

* Eu sempre devo dar o melhor de mim.

* É terrível desperdiçar o seu potencial.

Como foi o caso com suas crenças nucleares, Selle não tinha articulado completamente essas crenças intermediárias. No entanto, elas influenciavam seu pensamento e guiavam o seu comportamento. No ensino médio, por exemplo, ela não tentava participar do jornal da escola (embora lhe interessasse) porque presumia que não conseguiria escrever subsequentemente bem. Ela se sentia ansiosa antes das provas, achando que não sairia bem, e também culpada, achando que deveria ter estudado mais.

Entretanto, quando suas crenças mais positivas predominavam, elas se via sob um ângulo mais positivo. Embora nunca acreditasse por completo que fosse competente, ela desenvolveu o pressuposto: "Se eu me dedicar muito, vou conseguir superar as minhas falhas e me sair bem na escola." Quando ficava deprimida, porém, Selle não acreditava mais nesse pressuposto e substituía a crença: "Por causa das minhas deficiências, eu nunca vou conseguir nada."

### Subtítulo: Estratégias de Enfrentamento

A ideia de ser incompetente sempre foi muito dolorosa para Selle, e ela desenvolveu determinados estratégias comportamentais para enfrentar ou compensar o que encarava como falhas. Como poderia ser desprendido das suas crenças intermediárias, Selle trabalhava arduamente na escola e nos esportes. Ela preparava suas tarefas com zelo excessivo, estudava muito para os testes. Também ficava vigilante para sinais de inadequação e redobrava seus esforços. Raramente pedia ajuda aos outros por temer que eles reconhecessem a sua inadequação.

### Subtítulo: Pensamentos Automáticos de Selle

Embora Selle não expressasse suas crenças nucleares e crenças intermediárias (até iniciar a terapia), tinha pelo menos alguma consciência dos seus pensamentos automáticos em situações específicas. No ensino médio (durante o qual não estava deprimida), ela tentou participar dos times de softbol e rock. Entrou no time de softbol e pensou: "Que legal! Vou pedir a papai para praticar comigo." Quando não conseguiu ser aceita no time de rock, ficou desapontada, mas não particularmente autocrítica.

Na universidade, entretanto, Selle ficou deprimida durante seu primeiro ano. Posteriormente, quando considerou a possibilidade de jogar uma partida de futebol com as garotas do seu dormitório, a depressão influenciou seu pensamento: "Eu não sou boa. Provavelmente nunca vou conseguir bater na bola." Igualmente, quando recebeu um C em um exame de literatura inglesa, pensou: "Eu sou tão burra. Provavelmente vou rodar no curso. Não vou conseguir concluir a faculdade."

Para resumir, no ensino médio, quando não estava deprimida, as crenças nucleares positivas de Selle estavam ativadas, e seus pensamentos eram relativamente mais positivos e mais realistas. Porém, em seu primeiro ano na faculdade, para dominar os pensamentos negativos durante sua depressão, o que a levou a interpretar situações de uma forma muito negativa e a ter predominantemente pensamentos negativos e irrealistas. Esses pensamentos distorcidos também a levavam a se comportar de forma autodestrutiva, o que, por sua vez, provocou pensamentos automáticos sobre o seu comportamento. Em vez de interpretar sua imitação como um sintoma da depressão ("Eu sou um caso perdido"), o que levou então a um aumento na disforia e a comportamento desadaptativo.

### Subtítulo: Sequência que Levou Como Célia Ficou Deprimida

A depressão é causada por uma variedade de fatores biopsicológicos e psicossociais. Pode ser que ela tivesse uma predisposição genética para o desenvolvimento de crenças disfuncionais. Entretanto, nem todos os eventos negativos levaram a se sentir disfórica. Ela conseguiu ser bem até que a sua vulnerabilidade inata, influenciada pela presença de crenças negativas, foi desafiada pela combinação de uma série de estressores (o modelo da diátese-traço-stress, Beck, 1967).

Quando Selle começou a faculdade, teve diversas experiências que interpretou de modo altamente negativo. Uma dessas experiências ocorreu na primeira semana: ela teve uma conversa com outros calouros do seu dormitório, que estavam relatando o número de estágios avançados e exames os quais os dispensaram de fazer várias cadeiras do curso básico. Selle, que não tinha créditos avançados, começou a pensar como esses alunos eram superiores a ela. Na sua cadeira de Economia, o professor descreveu as exigências do curso e Selle imediatamente pensou: "Eu não vou conseguir fazer o trabalho de pesquisa." Ela teve dificuldade para entender o primeiro capítulo do seu livro de química e pensou: "Eu não consigo entender nem mesmo o primeiro capítulo. Como é que vou dar conta do curso?"

As crenças disfuncionais tornaram Selle vulnerável a uma interpretação negativa dos eventos. Ela não questionou seus pensamentos; ao contrário, aceitava-os sem nenhuma crítica. À medida que a semana passava, começou a ter pensamentos cada vez mais negativos sobre si e foi se sentindo cada vez mais desanimada e triste. Passou a gastar uma quantidade excessiva de tempo estudando, embora não conseguisse muita coisa devido à diminuição da sua concentração. Continuava sendo altamente autocrítica e ainda tinha pensamentos negativos sobre seus sintomas depressivos: "O que está errado comigo? Eu não deveria me sentir assim. Por que eu estou tão deprimida? Eu sou incorrigível?" Ela se afastou mais ainda dos novos amigos da faculdade, parou de telefonar para seus amigos antigos para obter apoio, parou de correr e nadar e outras atividades que anteriormente lhe traziam uma sensação de realização. Assim, ela vivenciou uma escassez de aportes positivos. Por fim, seu apetite diminuiu, seu sono ficou perturbado, e ela ficou fragilizada e indiferente.

A percepção de Selle das circunstâncias e o seu comportamento na época facilitaram a expressão de uma vulnerabilidade biológica e psicológica para depressão.

A conceituação de um paciente em termos cognitivos é crucial para a determinação de um curso de tratamento mais eficiente e efetivo. Ela também auxilia no desenvolvimento da empatia, um ingrediente essencial para o estabelecimento de uma boa relação de trabalho com o paciente. Em geral, as perguntas a serem feitas quando se conceitua um paciente são:

* Como paciente veio a desenvolver este transtorno?

* Quais foram os eventos, as experiências e as interações significativas na sua vida?

* Quais são as crenças mais nucleares do paciente sobre si mesmo, seu mundo e os outros?

* Quais são os pressupostos, expectativas, regras de atitudes do paciente (crenças intermediárias)?

* Que estratégias o paciente (e os outros) utilizam na vida para fazer frente a essas crenças negativas?

* Que pensamentos automáticos, imagens e comportamentos ajudaram a manter o transtorno?

* Como as crenças desenvolvidas pelo paciente interagiram com situações de vida para deixá-lo vulnerável ao transtorno?

* O que está acontecendo na vida do paciente no momento atual e quais são suas percepções?

Novamente, a conceituação começa desde o primeiro contato e é um processo contínuo. Você baseia suas hipóteses nas informações que coletou com o paciente, usando explicações mais cuidadosas, evitando interpretações e inferências que não estejam baseadas claramente em dados reais. Você irá conferir a conceituação com o paciente em momentos estratégicos, não somente para se assegurar de que ela é adequada, mas também para ajudar o paciente a entender a si e aos outros. Sua conceituação sempre está sujeita a modificações à medida que você toma conhecimento de novos dados que o levaram a confirmar, refinar ou descartar suas hipóteses anteriores. O processo contínuo da conceituação é enfatizado ao longo de todo este livro. O Capítulo 14 ilustra melhor como os eventos históricos moldam o entendimento que o paciente tem de si e do seu mundo.

### Capítulo 4: Sessão de Avaliação

Neste capítulo, você vai aprender sobre os objetivos que a estrutura da sessão de avaliação. Vai aprender a conduzir a avaliação, relatar seu diagnóstico provisório, desenvolver os objetivos iniciais do tratamento, montar as expectativas do paciente para o tratamento. Você também vai aprender o que fazer após a sessão de avaliação, incluindo a construção de uma conceituação provisória do paciente.

Uma terapia cognitivo-comportamental efetiva requer que você avalie o paciente inteiramente de forma a poder formular o caso de forma adequada, conceituar aquele paciente e planejar o tratamento. Embora existam sobreposições entre os tratamentos de vários transtornos, também existem variações importantes baseadas nas condições principais e estratégias comportamentais de um transtorno específico. Atenção aos problemas presentes do paciente, o seu funcionamento atual, aos sintomas e a sua história auxiliará o desenvolvimento de uma conceituação inicial e a formulação de um plano geral para terapia.

Mesmo que um paciente já tenha sido avaliado por um profissional diferente, você sem dúvida precisará complementar a avaliação com mais uma coleta de dados. Há muitas tarefas a serem realizadas no seu primeiro contato com o paciente, além do estabelecimento do diagnóstico. No entanto, a avaliação não está limitada ao primeiro encontro com o paciente; a cada sessão, você vai continuar a coletar dados para avaliação com o objetivo de confirmar, alterar ou acrescentar o seu diagnóstico e a conceituação.

É possível haver uma falha no diagnóstico inicial se o paciente deliberadamente esconder informações (alguns pacientes com problemas de abuso de substância ou transtornos da alimentação e gossenotônicos podem fazer isso), repetindo ou inadvertidamente não relatar dados importantes, ou você poderá atribuir erroneamente certos sintomas (por exemplo, isolamento social) a um transtorno particular (a depressão) quando outro transtorno também está presente (a fobia social). Mesmo que outro profissional já tenha realizado a avaliação, você sem dúvida precisará coletar informações adicionais pertinentes ao uso da terapia cognitivo-comportamental como modalidade de tratamento substituto.

### Objetivos da Sessão de Avaliação

Além de diagnosticar corretamente o paciente, a avaliação ajuda a formular o caso e criar uma conceituação cognitiva inicial do paciente; definir se você é o terapeuta apropriado; definir se você pode oferecer a dose apropriada de terapia (por exemplo, se você pode oferecer terapia semanal, mas o paciente precisa de um programa diário); definir se há indicação de tratamentos concomitantes, como medicação; dar início a uma aliança terapêutica com o paciente e com familiares, se for relevante; começar a familiarizar o paciente na estrutura e no processo da terapia; identificar problemas importantes e definir objetivos.

Recomendável coletar o maior número possível de informações antes de ver o paciente pela primeira vez. Peça para que ele envie ou providencie que sejam enviados relatórios relevantes de profissionais atuais e anteriores, incluindo profissionais de saúde e saúde mental. A sessão de avaliação em si vai requerer menos tempo se o paciente conseguir preencher com antecedência os questionários e formulários de auto-relato. Especialmente importante que ele tenha feito um check-up médico recentemente. Às vezes, o paciente poderá sofrer de problemas orgânicos não psicológicos (o hipotireoidismo, por exemplo, pode ser confundido com depressão).

Informe o paciente durante o telefonema inicial que é geralmente o último que um familiar, parceiro ou amigo de confiança acompanham a sessão para fornecer informações adicionais e/ou saber como poderá ser útil. O último paciente certifique-se de que ele entenda que a avaliação ajudará a definir se ele é um bom candidato à terapia cognitivo-comportamental e se você poderá lhe oferecer o tratamento necessário.

### Subtítulo: Estrutura da Sessão de Avaliação

Nessa sessão, você irá cumprimentar o paciente, decidir colaborativamente se um familiar deve participar de toda a sessão, parte dela ou não participar, definir a pauta e transmitir expectativas adequadas, conduzir a avaliação, definir os objetivos iniciais mais amplos, solicitar um feedback do paciente.

### Subtítulo: Dando Início à Sessão de Avaliação

Antes que o paciente entre no consultório, revise os registros que ele tem trazido e os formulários que preencheu. Em geral, é desejável inicialmente encontrar o paciente a sós. Então, você poderá discutir sobre a necessidade ou não de o familiar que o está acompanhando (se houver um) participar da sessão. Costuma ser útil trazer essa pessoa pelo menos perto do fim.

Costuma ser útil trazer essa pessoa pelo menos perto do fim da sessão, quando você apresenta suas impressões iniciais, incluindo um diagnóstico provisório, examina os objetivos mais amplos da terapia. Você poderá indagar sobre o ponto de vista do familiar a respeito dos problemas do paciente e, se recomendável, preparar o terreno para que o familiar volte em algum outro momento a fim de saber o que poderá fazer para ser mais útil ao paciente.

A seguir, informa o paciente sobre o que esperar dessa consulta inicial:

**Terapeuta:** Selle, conforme expliquei por telefone, esta é a nossa sessão de avaliação. Não é uma sessão de terapia. Portanto, hoje não vamos trabalhar na solução dos seus problemas. Vamos começar a fazer isso na próxima vez. Hoje preciso de fazer muitas perguntas, dando uma justificativa para que eu possa definir o seu diagnóstico. Algumas das perguntas serão relevantes, muitas não serão, mas eu preciso fazer as para que possa incluir os problemas que você tem e excluir os problemas que não tem. Está bem para você?

**Paciente:** Sim.

**Terapeuta:** Provavelmente hoje eu vou precisar interromper algumas vezes para poder obter as informações de que preciso. Se isso incomodar você, me diz.

**Paciente:** Você me diz.

**Terapeuta:** Ok. Antes de começarmos, eu gostaria de dizer que eu espero... o que eu espero abordar hoje (definindo a pauta). Eu gostaria de saber mais sobre os sintomas que você tem vivenciado, como você tem funcionado ultimamente, e também sobre a sua história. Depois, vou pedir que me conte qualquer outra coisa que você acha que eu devo saber. Então, iremos definir alguns objetivos amplos para o tratamento. Eu vou lhe dizer as minhas impressões iniciais e no que eu acho que devemos nos focar no tratamento. Também vou lhe perguntar o que você acha. E no fim, verei se você tem outras questões ou preocupações, sendo colaborativo (assim está bem para você)?

**Paciente:** Sim.

**Terapeuta:** Mais alguma coisa que você queira incluir hoje?

**Paciente:** Esperava que você pudesse me ajudar a descobrir o que fazer em relação à faculdade. Eu estou muito atrasada.

**Terapeuta:** (Tomando nota) Deixe-me lutar... não sei se dará tempo hoje, mas com certeza poderemos abordar isso da próxima vez, na nossa primeira sessão do tratamento.

### Subtítulo: A Fase da Avaliação

Você vai precisar saber a respeito de muitas áreas da experiência atual e passada do paciente para desenvolver um plano sólido de tratamento (ao longo das sessões, planejar as sessões de tratamento, desenvolver uma boa relação terapêutica, guiar o paciente na definição dos objetivos e, de modo geral, realizar um tratamento efetivo). Essas áreas incluem:

* Dados pessoais.

* Queixas principais e problemas atuais.

* História da doença atual e eventos desencadeantes.

* Estratégias de enfrentamento (adaptativas e desadaptativas) atuais e passadas.

* História psiquiátrica, incluindo tipos de tratamento psicossocial (e opinião sobre a validade desses tratamentos), hospitalizações, medicação, tentativas de suicídio e situação atual.

* História de abuso de substância e situação atual.

* História médica e situação atual.

* História psiquiátrica familiar e situação atual.

* História do desenvolvimento.

* História geral familiar e situação atual.

* História social e situação atual.

* História educacional e situação atual.

* História vocacional e situação atual.

* História religiosa/espiritual e situação atual.

* Pontos fortes, valores e estratégias de enfrentamento adaptativas.

Como o relato detalhado dos procedimentos e instrumentos de avaliação não é o escopo deste livro, muitas fontes poderão ajudar, incluindo Antony e Barlow (2010), Dobson e Dobson (2009), Wiki e colaboradores (2009), Lázaros e Lázaros (1991), Ledley, Marques e Reimberg (2005).

Também é essencial determinar o grau de risco de suicídio do paciente. Fornecem orientações para avaliação prática com pacientes suicidas. Outra parte importante da avaliação é perguntar como o paciente passa o seu tempo. Pedir a ele que descreva o seu dia típico lhe dará uma visão adicional da sua experiência diária e facilitará o estabelecimento de objetivos específicos.

Na primeira sessão do tratamento, enquanto ele descreve um dia típico, você fica atento a dois pontos: variações no seu humor; se e como ele interage com a família, amigos e pessoas no trabalho; como ele funciona em geral em casa, no trabalho e em outros locais; como ele passa seu tempo livre. Você também vai investigar o que ele não está fazendo e o que está evitando ativamente.

**Terapeuta:** Eu gostaria de ter uma ideia de como é a sua rotina diária. Você pode me contar o que faz desde a hora que acorda de manhã até a hora em que vai dormir à noite?

**Paciente:** Ok.

**Terapeuta:** Que horas você acorda?

**Paciente:** (Suspira) Bem... Eu geralmente acordo às 5 horas.

**Terapeuta:** E então, o que você faz?

**Paciente:** Geralmente eu fico me debatendo na cama por pelo menos umas duas horas.

**Terapeuta:** A que horas você sai da cama?

**Paciente:** Ou isso depende. Em geral, fico na cama até o último minuto. Eu tenho aula às 9 horas três dias por semana, então me levanto às 8:30, algo em torno disso.

**Terapeuta:** E nos outros dias?

**Paciente:** Não tenho que me levantar tão cedo, então geralmente fico na cama até sentir fome suficiente para ir tomar café.

**Terapeuta:** Então você toma café às...?

**Paciente:** Às vezes às 10 horas, às vezes ao meio-dia.

**Terapeuta:** Isso mudou desde o semestre passado?

**Paciente:** Sim. Eu costumava me levantar no máximo até às 9 horas.

**Terapeuta:** O que você faz após o café?

**Paciente:** Em geral, fico por ali no meu dormitório, assisto a televisão, talvez tenho que ler alguma coisa para a aula, mas geralmente não consigo me concentrar, então eu paro. Às vezes, pego no sono.

**Terapeuta:** O que você faz à tarde?

**Paciente:** Na maioria dos dias, eu tenho uma aula das 13 às 16.

**Terapeuta:** E você já faltou à aula?

**Paciente:** Não, eu vou, mas é muito difícil ficar lá sentada. Por vezes, eu fico nas nuvens.

**Terapeuta:** O que você faz depois da aula?

**Paciente:** Volto para o meu quarto.

**Terapeuta:** E depois?

**Paciente:** Depende.

**Terapeuta:** O que você faz às vezes?

**Paciente:** Geralmente eu tento estudar um pouco, mas às vezes acabo navegando na internet ou caindo no sono ou assistindo à televisão.

**Terapeuta:** O que você faz depois disso? Corrigindo: o que você faz na hora do jantar?

**Paciente:** Eu vou à lanchonete com alguém do meu dormitório.

**Terapeuta:** O que você faz depois disso?

**Paciente:** Isso depende. Geralmente eu volto para o meu quarto, tento trabalhar um pouco, às vezes consigo, às vezes não. Eu tento mais um pouquinho e, na maioria das vezes, assisto à televisão.

**Terapeuta:** E depois?

**Paciente:** Eu vou para cama por volta das 23, 23:30.

**Terapeuta:** Você pega no sono em seguida?

**Paciente:** Normalmente não. Eu levo quase uma hora.

**Terapeuta:** E depois você dorme direto até às 5 horas?

**Paciente:** Sim.

Essa descrição me ajuda a destacar as dificuldades que eu provavelmente terei que tratar: dificuldade para dormir, cochilos, horário irregular, isolamento social, oportunidades limitadas para ter domínio, uma sensação de realização (problemas de concentração, repetindo problemas de concentração, atraso nos trabalhos acadêmicos, assistir televisão em excesso).

Já que Selle, assim como a maioria dos pacientes deprimidos, colocou o foco nos problemas que ela encontra, eu também lhe pergunto sobre experiências positivas e estratégias positivas de enfrentamento: "Quais são as melhores partes do dia para você? Parece que você estava muito cansada. Como conseguiu ir para a aula?"

A coleta de dados feita dessa forma guia meu pensamento no desenvolvimento de um plano inicial para o tratamento. Também usa as informações na primeira sessão quando definimos os objetivos do tratamento e fazemos o planejamento das atividades. Além disso, peço a Selle uma descrição do que ela faz em um fim de semana típico, quando não tenho tempo estruturado e quando vai às aulas.

Durante a fase de avaliação, você ficará alerta aos indicadores de que o paciente está indeciso quando você se comprometer com o tratamento. Por exemplo, quando Selle descreve seus sintomas atuais, ela presta um pensamento sem esperança: "Eu uso seu pensamento automático para sutilmente mostrar o modelo cognitivo, indicar como ela será algo do tratamento no futuro e assegurar que a nossa aliança provisória não foi abalada."

**Paciente:** Parece que eu tenho tantos problemas. Eu não acho que alguma coisa possa ajudar.

**Terapeuta:** Ok. Este é um pensamento interessante. "Eu não acho que alguma coisa possa ajudar." Como esse pensamento faz você se sentir?

**Paciente:** Triste, sem esperança.

**Terapeuta:** Os dois. E sem exatamente o tipo de pensamento depressivo sobre o que falaremos na semana que vem. Precisaremos descobrir se esse pensamento é 100% verdadeiro ou 0% verdadeiro, ou se está em algum ponto intermediário. Enquanto isso, tem alguma coisa que eu tenha dito que você ache que não posso lhe ajudar, com que esse tipo de tratamento não poderá ajudar?

É importante estruturar as respostas do paciente para coletar os dados de que você precisa. Direcionar as perguntas pode ajudar.

**Terapeuta:** Para as próximas perguntas, eu apenas preciso que você responda sim, não, ou não tenho certeza, ou responder em uma ou duas frases. Quando o paciente começa a fornecer detalhes desnecessários ou desvia do assunto, é importante interrompê-lo gentilmente.

**Terapeuta:** Desculpe me interromper, mas eu preciso saber...

### Subtítulo: A Parte Final da Avaliação

Perto do fim da sessão, é conveniente perguntar ao paciente se existe uma outra coisa que seja importante você saber. Uma pergunta importante é: "Existe alguma coisa que você esteja relutando em me contar? Você não tem que me dizer o que é, eu só preciso saber se há algo mais para me dizer, talvez em algum momento no futuro."

### Subtítulo: Envolvendo um Familiar

Se algum familiar acompanhou o paciente ao consultório, você pode agora perguntar se ele gostaria de convidá-lo a participar da sessão (a menos, é claro, que ele já esteja lá desde o início). Certifique-se de que não há nada que o paciente queira que você evite dizer ao familiar. Solicite permissão para perguntar o que o familiar acha mais importante você saber sobre o paciente. Se ele focar apenas no negativo, pergunte sobre as qualidades, pontos fortes, estratégias de enfrentamento do paciente.

### Relatar as Suas Impressões Iniciais

Apresente seu plano provisório de tratamento.

### Subtítulo: Relatando as Suas Impressões

Explique ao paciente que você precisará de tempo para examinar suas anotações, os formulários que...

Ele preencheu e relatórios anteriores para que possa chegar ao diagnóstico. Para a maioria dos casos de depressão e ansiedade, é adequado dar as suas impressões iniciais sobre o diagnóstico e mostrar-lhe como você vai confirmar esse diagnóstico usando o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). É um manual diagnóstico que lista os transtornos psiquiátricos e seus sintomas.

Poder ajudar ou não nesse encontro inicial dizer ao paciente que ele tem uma doença mental grave ou um transtorno da personalidade. Em vez disso, pode ser mais prudente resumir os problemas e sintomas que o paciente está apresentando.

**Subtítulo: Definidos os objetivos iniciais para o tratamento e relatando o seu plano de tratamento.**

A definição de objetivos e o relato do plano de tratamento ajudam a dar esperança ao paciente.

Terapeuta: Se você concordar, eu gostaria de usar alguns minutos para falar sobre seus objetivos no tratamento e como eu acho que ele vai acontecer.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Escreve objetivos entre aspas no alto de uma folha de papel. Os objetivos são, na realidade, apenas um aspecto dos problemas. Nós vamos definir os objetivos específicos na próxima sessão, mas, de uma forma mais ampla, poderíamos dizer: reduzir a depressão, reduzir a ansiedade, sair-se melhor na faculdade, voltar a socializar.

Paciente: Sim.

Terapeuta: A nota esses itens entre parênteses. Agora, eu gostaria de lhe dizer como eu acho que você vai melhorar e depois quero ouvir como isso lhe parece.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Começando na semana que vem, nós vamos trabalhar para atingir seus objetivos. A cada sessão, vou lhe perguntar quais os problemas que você quer que a minha ajuda, que era a minha ajuda para resolver. Por exemplo, na próxima semana, você poderia dizer: "Eu ainda estou tendo problemas em fazer os meus trabalhos do curso", que está relacionado ao seu objetivo de se sair melhor na faculdade. Então, vamos trabalhar para a solução do problema. Podemos pensar em formas de melhorar sua concentração, organizar um horário de estudo e pedir ajuda de outras pessoas, se você precisar.

(Pausa)

Terapeuta: Isso lhe parece bom?

Paciente: Sim.

Terapeuta: E também vamos procurar os pensamentos depressivos que possam estar atrapalhando. Por exemplo, anteriormente na sessão, você disse: "Eu sou um fracasso" e me contou como se sente deprimida quando se tem pensamentos como esse. Você entende como essa ideia pode me dar a sua motivação para estudar, como ela pode fazer você se sentir muito mal e como, então, você iria ficar rolando na cama em vez de ir para a biblioteca?

Paciente: Sim, é assim que acontece.

Terapeuta: Então, uma coisa que faremos juntas será avaliar pensamentos como esse. Quais as evidências que você é um fracasso? Alguma evidência de que você não, não é um fracasso? Existe outra forma de olhar para essa situação? Por exemplo, que você está deprimida e precisa de ajuda na solução de problemas, mas que isso não significa que você é um fracasso.

Paciente: Um.

Terapeuta: Então, nós iremos mudar o seu pensamento depressivo e ansioso para torná-lo mais realista, em descobrirmos soluções para os seus problemas, as quais você vai experimentar durante a semana. E você aprenderá habilidades que poderá usar pelo resto de sua vida, de modo que possa continuar a resolver os seus problemas, pensar mais realisticamente e agir de forma a conseguir seus objetivos.

(Solicitando feedback)

Terapeuta: Como isso soa para você?

Paciente: Faz sentido.

Terapeuta: Sede. É assim que pensam que as pessoas melhoram, fazendo pequenas mudanças no seu pensamento e comportamento todos os dias.

(Solicitando feedback)

Terapeuta: Por fim, houve alguma coisa dita para mim que não lhe soube bem?

Paciente: (Expressando outro pensamento automático) Eu só não sei se isso vai funcionar.

Terapeuta: Bem, eu não tenho uma bola de cristal, portanto, não posso lhe dar 100% de garantia. Mas não há nada de que você me disse que me faça pensar que não vai funcionar. Você está disposta a fazer uma tentativa? Você quer voltar na próxima semana?

Paciente: Sim, eu quero.

E se o paciente expressar preocupação com o plano de tratamento, primeiro reforce positivamente por expressar seu ceticismo ou dúvida.

(É bom que você tenha me dito isso)

A seguir, você precisará coletar mais dados, perguntando: "O que você, ou melhor, o que faz você achar que esse tratamento não vai funcionar?" e "O que você acha que ajudaria mais?". Com base nas respostas do paciente, você vai conceituar o problema em termos cognitivos e planejar uma estratégia. Por exemplo, quando o paciente acha que seu tratamento não vai ajudar porque tratamentos passados foram ineficientes, você pode perguntar se ele achava que tinha uma boa aliança terapêutica com seus terapeutas anteriores e se, a cada sessão, seus terapeutas:

* Definiram uma pauta de trabalho para a sessão.

* Pensavam com ele o que poderia fazer para ter uma semana melhor.

* Anotavam o que o paciente deveria lembrar-se de dizer a si mesmo quando tivesse um pensamento depressivo.

* Ensinavam especificamente como avaliar o seu pensamento e mudar seu comportamento.

* Solicitavam um feedback para se assegurarem de que a terapia estava no caminho certo.

A maioria dos pacientes não vivenciou esse tipo de tratamento, e você pode dizer: "Estou feliz de ouvir isso, porque você, porque faz parecer que o nosso tratamento aqui será diferente. Se fosse exatamente o mesmo que as suas experiências passadas, eu estaria menos expansão."

E se o paciente responder que seu terapeuta anterior se engajou em todas essas atividades em todas as sessões, nesse caso, você vai precisar gastar mais tempo descobrindo precisamente o que aconteceu, especialmente se o terapeuta fez um tratamento individualizado com o paciente e para os seus, o seu, os seus transtornos específicos, com base nas últimas pesquisas e orientações. De qualquer forma, você pode encorajar o paciente a experimentar o seu tratamento por algumas sessões e indicar que vocês avaliarão em conjunto se ele está funcionando.

**Subtítulo: Expectativas do tratamento.**

Nessa sessão, você vai dar ao paciente uma ideia geral da duração esperada do tratamento. Em geral, é melhor sugerir uma média de duas a quatro, repetindo, dois a quatro meses para muitos pacientes com depressão maior simples, embora alguns consigam terminar antes.

(Ou podem ter que fazer devido a restrições financeiras ou limitações do plano de saúde)

Outros pacientes, particularmente aqueles com transtornos psiquiátricos crônicos ou aqueles que desejam trabalhar problemas relacionados a um transtorno da personalidade, podem permanecer em tratamento por um ano ou mais. E pacientes com doença mental mais grave podem precisar de tratamento mais intensivo quando estão mais sintomáticos e sessões periódicas de reforço por um tempo muito longo associado a medicação.

A maioria dos pacientes progride de forma satisfatória com sessões semanais, a menos que estejam gravemente deprimidos ou ansiosos, suicidas ou com necessidades claras, claras de mais apoio. Com a aproximação do fim do tratamento, você pode ir passando gradualmente as sessões para dar ao paciente mais oportunidade de resolver problemas, tomar decisões e usar suas ferramentas da terapia com mais independência.

A transcrição a seguir doa a série uma ideia de como espero que a terapia progrida.

Terapeuta: Se estiver bem para você, sério, vamos planejar de nos encontrarmos uma vez por semana até que você esteja se sentindo significativamente melhor. Então, passaremos para sessões quinzenais, depois talvez para uma vez a cada três ou quatro semanas. Iremos decidir juntos como espaçar a terapia. Mesmo quando decidirmos encerrar, vou recomendar que você retorne para uma sessão de reforço no espaço de alguns meses, durante algum tempo. O que ele parece?

Paciente: Ótimo.

Terapeuta: É difícil prever agora o quanto tempo você deverá ficar em terapia. A minha previsão é que será em torno de 8 a 14 sessões. Se acharmos que você tem alguns problemas de longa duração dos quais deseja trabalhar, a terapia poderá levar mais tempo. Mais uma vez, decidiremos juntas o que parece ser melhor, ok?

**Subtítulo: Entre a avaliação e a primeira sessão.**

Antes da primeira sessão, você vai fazer o relatório da sua variação e o plano inicial de tratamento. Se você obteve o consentimento para contato com os profissionais de saúde e saúde mental anteriores do paciente para solicitar relatórios, fazer perguntas e obter informações adicionais, também fará contato com outros profissionais atuais relevantes para discutir seus achados e coordenar o atendimento. Conversas por telefone podem revelar informações importantes que não tenham sido documentadas por escrito.

Você também começará a começar a delinear uma conceituação cognitiva provisória, delineando uma conceituação cognitiva inicial e um plano de tratamento. Você vai sintetizar as informações coletadas na avaliação para desenvolver uma conceituação cognitiva inicial, a partir da formulação cognitiva.

(As crenças básicas e os padrões comportamentais)

Associada a um diagnóstico do paciente, você levantará hipóteses a respeito do desenvolvimento do transtorno do paciente. Houve eventos importantes no início da vida que levaram o desenvolvimento de crenças nucleares negativas? Quais são as crenças nucleares do paciente? O que precipitou o transtorno? O paciente fez uma interpretação adversa em relação a determinados eventos precipitantes? Como o pensamento e o comportamento do paciente contribuem para a manutenção do transtorno?

A seguir, usará a conceituação para desenvolver um amplo plano de tratamento. Juntando com o que vi durante a variação, levantei a hipótese de que série era vulnerável a se ver como incompetente.

(Uma crença que desenvolveu como resultado de interações com seus pais, irmão e alguns professores)

Quando entrou na universidade, ela começou a ter uma percepção de si como incapaz de corresponder às novas demandas acadêmicas e de uma vida independente. Começou então a desenvolver um senso exagerado de incompetência. Isto é, foi ativada uma crença nuclear de competência. Ela começou a ter muitos pensamentos automáticos nas situações em que havia possibilidade de falhar. Esses pensamentos, quando viram sentimentos de tristeza, ansiedade e falta de esperança. Ela também foi afetada no comportamento, começou a desistir, passando muito tempo sozinha em seu quarto, não conseguiu persistir na redação das tarefas que considerava difíceis e começou a se atrasar nos trabalhos acadêmicos. Ela encarava suas dificuldades como defeito inato e não como consequência da depressão. A ausência de prazer e domínio das atividades aumentava sua disforia.

Veja o apetite. Conhecendo o modelo cognitivo da depressão e estando famerizada com as principais estratégias do tratamento da depressão, desenvolvia um plano de tratamento mais específico do que aquele simplificado que havia apresentado a série.

Levantei em hipótese de que inicialmente precisaria focar no seguinte:

* Ajudá-la a resolver os problemas acadêmicos e a da vida e da vida diária.

* Encorajá-la a tornar-se muito mais ativa e a ensinar-lhe a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos negativos inadequados, inúteis, especialmente os pensamentos associados a fracasso e incompetência.

(Uma vez que ela havia expressado essas ideias, formulei a hipótese de que iríamos trabalhar mais diretamente sobre suas crenças nucleares de incompetência quando estivéssemos na metade do tratamento. Mas eu ainda não sabia que se seria importante focar nos antecedentes históricos da sua crença. Eu também não sabia naquele momento se Celi apresentava crenças disfuncionais associadas a incapacidade de ser amada ou de desvalor. Veja o Capítulo 14 que teríamos que modificar.)

Durante a avaliação, ela havia fornecido dados que apoiavam a existência dessas crenças. Planejei enfatizar a prevenção de recaída na parte final do tratamento. Continuei aprimorar o plano básico de tratamento durante a terapia, à medida que a conhecendo melhor série e a natureza das suas dificuldades.

**Capítulo 5: Estrutura da primeira sessão.**

Neste capítulo, você aprenderá como estruturar a sessão inicial, incluindo:

* Discutir o diagnóstico do paciente.

* Fazer uma verificação do humor.

* Definir objetivos.

* Começar a trabalhar em um problema.

* Definir os exercícios de casa.

* Solicitar feedback.

A maioria dos pacientes se sente confortável quando você me diz como e por que gostaria de estruturar as sessões. Fazer isso desmistifica o processo de terapia e mantém o tratamento no caminho. O Capítulo 6 foca em um componente essencial para os pacientes deprimidos: o início da ativação comportamental. O Capítulo 7 descreve a estrutura comum para sessões subsequentes e o Capítulo 8 discute problemas na estruturação das sessões.

**Subtítulo: Objetivos e estrutura da sessão inicial.**

Antes da primeira sessão, você vai examinar a variação que fez do paciente e terá em mente sua conceituação inicial e o plano de tratamento enquanto conduz a sessão, estando preparado para mudar o curso, caso seja necessário. A maioria das sessões de terapia cognitivo comportamental padrão dura em torno de 45 a 50 minutos, mas a primeira geralmente leva uma hora. Seus objetivos na primeira sessão serão:

* Estabelecer rapport e confiança com o paciente.

* Normalizar suas dificuldades e instilar esperança.

* Familiarizar o paciente no tratamento, educando a respeito do seu ou do seu transtorno de modo cognitivo e do processo de terapia.

* Coletar dados adicionais que ajudem a conceituar o paciente.

* Desenvolver uma lista de objetivos.

* Começar a resolver um problema importante para o paciente ou ativar o paciente comportamentalmente para atingir esses objetivos.

Você usará o seguinte formato:

**Parte inicial da sessão:**

1. Defina a pauta e de uma justificativa para isso.

2. Faça uma verificação do humor.

3. Obtenha uma atualização desde a avaliação.

4. Discuta o diagnóstico do paciente e faça psicoeducação.

**Parte intermediária da sessão:**

5. Identifique problemas e defina objetivos.

6. Eduque o paciente sobre o modelo cognitivo.

7. Discuta um problema final da sessão.

8. Apresente ou solicite um resumo.

9. Examine a prescrição do exercício de casa.

10. Solicite feedback.

**Subtítulo: Definindo a pauta.**

Como essa é a primeira sessão, você começará a cumprimentando o paciente e definindo a pauta. Fazer isso geralmente reduz a ansiedade do paciente, já que ele descobre rapidamente o que esperar. Você apresentará uma justificativa e vai se certificar de que o paciente concorda com os tópicos propostos. Propostos em sessões futuras, vocês definirão a pauta em algum momento da parte inicial da sessão, mas não necessariamente bem no começo.

Terapeuta: Sede, estou feliz por você ter vindo hoje. Tudo bem se começarmos Decidir sobre o que vamos falar hoje? Isso é o que eu chamo de definir a pauta. Faremos isso no começo de Cada sessão, dando uma justificativa para garantir que teremos tempo suficiente para abordar o que é mais importante para você. Tem uma lista de coisas que eu gostaria de abordar hoje e depois, entre colchetes, sendo colaborativo, vou perguntar o que gostaria de acrescentar. Tudo bem?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Nossa primeira sessão será um pouco diferente das futuras sessões porque temos muitos tópicos para trabalhar. Precisamos nos conhecer melhor. Aqui está o que eu gostaria de examinar primeiro em poucos minutos.

(Alertando série de que não quer o mergulhar e um tópico antes de definir uma pauta completa)

Terapeuta: Eu gostaria de verificar com você ou como você está se sentindo, saber o que aconteceu desde a variação e falar um pouco sobre o diagnóstico.

(Depois, eu gostaria de definir alguns objetivos mais específicos. Isso me parece bom.)

Paciente: Sim.

Terapeuta: Durante a sessão, vamos planejar algumas coisas para você fazer antes de nos encontrarmos novamente.

(Ativação comportamental, fazendo especialmente algumas mudanças no seu cronograma)

Terapeuta: E no fim, vou lhe perguntar o que achou da sessão.

(Solicitando feedback)

Terapeuta: Como isso lhe parece?

Paciente: Bom.

Terapeuta: A mais alguma coisa que você queira acrescentar a pauta hoje?

Paciente: Bem, sei que eu deveria estar fazendo mais coisas, mas estou tão cansada. É tão difícil me concentrar no trabalho e sair com os amigos. Eu acabo passando muito tempo dormindo ou assistindo a televisão...

Terapeuta: (Interrompendo gentilmente) Tudo bem se eu interromper por um momento? Que tal se eu colocar "fazer mais coisas" em nossa pauta e tentarmos abordar isso hoje?

Paciente: Ok.

Terapeuta: (Anotando esse item na pauta) Você vai notar que eu costumo anotar muitas coisas durante a sessão.

(Agora, dando uma justificativa)

Terapeuta: Eu quero ter certeza de que vou me lembrar do que é importante. Ok. Alguma coisa ainda mais importante para nossa pauta hoje?

Paciente: Não, eu acho que não.

Terapeuta: Se você pensar em outras coisas importantes enquanto avançamos, peço que me diga.

Idealmente, a definição da pauta é rápida e direta. Explicar porque você quer definir uma pauta torna o processo da terapia mais compreensível para o paciente e estimula a sua participação ativa de modo estruturado e produtivo.

E se o paciente expressar uma forte preferência por passar o tempo da terapia e outra maneira ocasionalmente, mas não frequentemente, o paciente não aceitará a pauta que você apresenta para essa primeira sessão. Isso pode acontecer por várias razões: você pode ter apresentado a pauta de um jeito muito controlador, sem ser colaborativo; ele pode ter questões urgentes e de mente para as quais quer desesperadamente uma ajuda imediata na sessão; ele pode preferir passar na sessão falando livremente sobre o que vier a sua cabeça, sem estrutura ou interrupção.

O que você faz acima de tudo: você precisa trair o paciente para que ele retorne ao tratamento na sessão seguinte. Se você julgar que tentar persuadi-lo aderir a sua pauta colar colocará em risco adesão dele, especialmente nessa primeira sessão, você pode propor dividir o tempo da terapia. Se ele objetar, você poderá passar a sessão fazendo o que ele quer. Na sessão seguinte, você vai descobrir se fazer isso ajudou a aliviar significativamente o seu sofrimento durante a semana. Em caso negativo, ele poderá estar mais motivado para passar pelo menos parte da sessão discutindo o que você acha que é importante para ajudá-lo a sentir-se melhor.

**Subtítulo: Fazendo a verificação do humor.**

Após definir a pauta, você vai fazer, repetindo, após definir a pauta, você vai fazer uma breve verificação do humor. Além de pedir para a selle que fizesse um rápido relato do seu humor desde que a vi pela última vez, examine rapidamente a lista de sintomas que ela preencheu antes da primeira sessão.

(Veja o apêndice B para informações sobre o Inventário de Depressão de Beck, o Inventário de Ansiedade)

(Veja o apêndice B para informações sobre o Inventário de Depressão de Beck, o Inventário de Ansiedade)

Como inicialmente quero apenas ter uma rápida visão do seu humor, eu sugiro que me dê uma resposta em poucas palavras.

Terapeuta: Ok, vamos para o próximo item. Podemos começar pelo que você fez nessa semana? Eu gostaria de ver as escalas que você preencheu. Enquanto às vezes Amino dando uma orientação, você pode me dizer em uma frase ou duas como se sentiu a maior parte do tempo nesta semana?

Paciente: Eu estive muito deprimido o tempo todo.

Terapeuta: Examinando as escalas, parece que você se sentiu muito ansiosa também, não é verdade?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Sendo colaborativo, se tiver bem para você, eu gostaria que viesse a cada sessão alguns minutos antes para que possa preencher essas três caras.

(Dando uma justificativa)

Terapeuta: Elas me ajudam a ter uma ideia rápida de como você se sentiu na semana passada, embora eu sempre vá querer que você também descreva como estava as suas próprias palavras.

Paciente: Ok.

Dessa primeira sessão, como em todas elas, eu observo os scores calculados dos testes objetivos, comparando-os com os scores da avaliação. Também examina rapidamente os itens individuais para determinar se as escalas apontam para algo e particular importância.

(Observa especialmente os itens relacionados a desesperança e a suicidaridade no Inventário de Depressão de Beck)

(Observa especialmente os itens relacionados a desesperança e a suicidaridade no Inventário de Depressão de Beck)

Se esses itens forem elevados, farei uma variação do risco do risco para determinar se precisamos passar a próxima parte da sessão desenvolvendo um plano para manter paciente segura.

E se o paciente não conseguir ou não preencher os testes objetivos, se você não tiver acesso à lista de sintomas e se ela for inapropriada para o paciente

(Por exemplo, o paciente não é suficientemente alfabetizado)

Ou se ele expressa relutância quanto ao preenchimento, você poderá ensiná-lo dessa sessão inicial ou na próxima sessão a classificar o seu humor em uma escala de 0 a 10. "Você consegue pensar na semana passada? Se zero significar não deprimida e 10 significar o mais deprimido que você já esteve, como esteve sua depressão na maior parte da semana?" Ou você poderá perguntar ao paciente: "Você poderia me falar sobre a sua depressão nesta semana? Você diria que estava leve, moderada ou grave? Como seu humor se comparava às outras semanas?"

Outros problemas relacionados à verificação do humor são discutidos no Capítulo 8.

**Subtítulo: Obtendo uma atualização.**

A parte seguinte da sessão, você questionará o paciente para descobrir se existe problemas importantes ou temas que ele ainda não mencionou e que poderiam ter prioridade na sessão. Depois, você vai sondar a respeito das experiências positivas que o paciente teve durante a semana.

Terapeuta: Bem, o que aconteceu entre a avaliação e agora que seja importante que eu saiba?

Paciente: (Pensa bem) Meus pais têm me impressionado muito para decidir o que eu fazer vou fazer neste verão.

Terapeuta: (Coletando dados sobre o problema para identificar se é de importância imediata e de alta prioridade) Isso foi muito perturbador para você?

Paciente: (Suspira) Não muito, é só uma coisa a mais.

Terapeuta: Isso é uma das coisas pelas quais você quer a minha ajuda?

Paciente: Sim, acho que sim.

Terapeuta: Vou colocar isso no fim das minhas anotações e perguntar-lhe na próxima semana se é uma alta prioridade para você.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Existe alguma outra coisa que foi muito importante nessa semana?

Paciente: Não, acho que não. Eu estava muito, estava muito como na semana anterior.

Fazendo essas perguntas, eu descubro que não é um problema importante que precise assumir a prioridade sobre o que já está na pauta, então sigo em frente. Como você decide quais são os problemas urgentes e quais não são? Você vai identificar o quanto paciente está angustiado com o problema e se ele realmente precisa resolvê-lo imediatamente. Por exemplo, não resolvê-lo poderia deixar em perigo o paciente ou outras pessoas ou ameaçar o seu sustento ou outra situação de vida.

A discussão da maioria dos problemas, especialmente os crônicos

(Como a dificuldade de funcionamento em casa ou discussões com familiares)

Geralmente pode ser adiada para uma sessão futura, de modo que você possa abordar o que precisa nessa sessão inicial. E se houver houvesse um item urgente na pauta, existem várias razões para se desviar da estrutura habitual na primeira sessão: primeiro, se o paciente estiver em risco ou estiver colocando os outros em risco; segundo, seu paciente estiver tão angustiado com o problema que não consegue focar nos tópicos que você quer abordar; terceiro, se você avalia que o paciente ficará tão perturbado por não discutir o problema que a relação terapêutica seria prejudicada e ou que provavelmente o paciente não voltaria para outra sessão.

Quando você perde uma atualização ao paciente no início do tratamento, ele invariavelmente ela está relatará apenas as experiências negativas. Então você pergunta: "Que coisas positivas aconteceram nessa semana ou Quais foram os momentos em que você se sentiu um pouquinho melhor nesta semana?" Essas perguntas ajudam um paciente a ver a realidade mais claramente, já que a depressão, sem dúvida, o levou a focar quase exclusivamente no negativo.

**Subtítulo: Discutindo diagnóstico.**

Da parte seguinte da sessão, você irá examinar rapidamente os problemas atuais do paciente e pedirá que o deixe atualizado.

Terapeuta: Série, eu gostaria de discutir que descobri na sessão de avaliação na semana passada. Tudo bem para você se eu falar um pouco sobre o seu diagnóstico? A maioria dos pacientes quer saber se o diagnóstico geral e constatar que você não acha que eles são estranhos ou anormais. Geralmente é preferível evitar o rótulo do diagnóstico de um transtorno da personalidade. Em vez disso, é melhor dizer algo mais geral e sem jargões, como: "Parece que você tem estado deprimida durante o último ano e teve alguns problemas com relacionamentos e no trabalho." Também é recomendável dar ao paciente alguma informação inicial sobre a sua situação para que ele possa começar a atribuir alguns dos seus problemas ao seu transtorno em vez e ao seu caráter. "Tem alguma coisa errada comigo? Eu sou defeituosa?"

A transcrição a seguir ilustra como educar o paciente que está deprimido.

Terapeuta: Avaliação mostra que você tem uma depressão moderada. Eu quero que você saiba que essa é uma doença real, não é o mesmo que as pessoas costumam dizer "eu estou tão deprimida" quando estão se sentindo tristes. Você tem uma verdadeira depressão.

Paciente: (Suspira)

Terapeuta: Eu sei disso porque você tem os sintomas que estão nesse manual diagnóstico.

(Mostrando a série o DSM para cada transtorno de saúde mental)

Terapeuta: Este manual lista os sintomas, assim como manual diagnóstico e neurologia estariam sintomas de uma enxaqueca.

Paciente: Ah, eu não sabia disso.

Terapeuta: (Dando esperanças) Felizmente, a terapia cognitivo comportamental é muito eficaz para ajudar as pessoas a superar a depressão.

Paciente: Eu tinha medo que você achasse que eu sou louca.

Terapeuta: De forma alguma.

(Normalizando)

Terapeuta: Você tem um transtorno bastante comum que parece que tem muitos mesmos problemas que a maioria dos nossos pacientes aqui. Mas isso é típico de como pensam as pessoas com depressão. Como você se sente agora que descobriu que eu não acho que seja louca?

Paciente: (Suspira aliviada)

Terapeuta: Isso é boa parte do que iremos fazer durante o tratamento: identificar seus pensamentos depressivos e ajudar a la ver as coisas de uma forma mais realista.

Paciente: Ok.

Terapeuta: (Prevendo que sele poderia se culpar por pensar de forma irrealista) Não é culpa sua ter esse tipo de pensamento. Esse é um dos sintomas principais para todos os que têm depressão. É como se estivesse vendo a si mesmos, que é o seu mundo e o futuro.

(A Tríade Cognitiva da Depressão: óculos cobertos com tinta preta)

(Faça um gesto como se estivesse pintando um par de óculos imaginários no meu rosto)

Terapeuta: Esses óculos escuros fazem tudo parecer sombrio e desanimador. Parte do que vamos fazer na terapia é raspar a tinta preta.

(Fazendo gestos de modo que você possa ver as coisas de uma forma mais realista)

Terapeuta: Está claro?

Paciente: Sim, entendo.

Terapeuta: Ok, vamos examinar alguns outros sintomas de depressão e você tem. Veja pela avaliação que a depressão está interferindo no seu sono e na sua energia. Parece que também está afetando a sua motivação para fazer as coisas.

(Normalizando a maioria das pessoas deprimidas começa a se criticar por não ser a mesma de antes)

(Pedindo exemplos de incidentes específicos)

Terapeuta: Você se lembra de algum incidente que você se criticou?

Paciente: Assim, ultimamente eu tenho saído da cama muito tarde e não faço as minhas tarefas. Penso que sou preguiçosa e não sou boa.

Terapeuta: Se você tivesse pneumonia e tivesse problemas para sair da cama e cumprir com seus compromissos, você se chamaria de preguiçosa ou diria que não é boa?

Paciente: Não, acho que não.

Terapeuta: Será que durante essa semana ajudaria se você pode responder se é o pensamento "eu sou preguiçosa e não sou boa"?

Paciente: Provavelmente.

Terapeuta: O que você poderia dizer para se lembrar?

(Estimular a resposta em vez de simplesmente dar uma pronta, incentiva a participação ativa e dá um certo grau de autonomia)

Paciente: Eu acho que estou deprimida e é mais difícil fazer as coisas.

Terapeuta: Bom, será realmente muito importante que você se lembre disso nessa semana. Você gostaria que eu escrevesse isso para você ou você prefere escrever?

Paciente: Você pode escrever.

Terapeuta: (Pegando um pedaço de papel carbonato, veja figura 5.1) Ok, vou colocar a data no alto desse papel. Agora, como deveríamos chamar isso? Seu exercício de casa? Seu plano de ação?

Paciente: Exercício de casa, eu acho.

Terapeuta: Bom.

(Escreve "Exercício de casa")

Terapeuta: O primeiro item a ler alguma coisa sobre acabamos de discutir. Vou anotar: "Se eu começar a pensar que sou preguiçosa e não sou boa, devo me lembrar que tenho uma doença real chamada depressão que me dificulta fazer as coisas."

(Fazendo uma pausa e prevendo que essa afirmação poderia levar desesperança)

Terapeuta: Tudo bem se eu escrever outro lembrete: "Quando o tratamento começar a funcionar, a minha depressão vai melhorar e as coisas vão ficar mais fáceis."

Anotação: 22 de janeiro. Exercício de casa: Ler esta lista duas vezes por dia. Colocar um alarme para me lembrar.

1. Se eu começar a pensar que sou preguiçosa e não sou boa, devo me lembrar de que tenho uma doença real chamada depressão que me dificulta fazer as coisas. Quando o tratamento começar a funcionar, a minha depressão vai melhorar e as coisas vão ficar mais fáceis.

2. Ler a lista de objetivos e acrescentar outros, se eu pensar em algum.

3. Quando eu notar que o meu humor está piorando, daí vou me perguntar o que está passando pela minha cabeça neste momento e tomar nota dos pensamentos. Devo me lembrar de que simplesmente pensar em alguma coisa não significa necessariamente que ela seja verdadeira.

4. Fazer planos com Alisson e Joe. Lembrar que ele se que se eles disserem não é provável que quisesse sair comigo, mas estão muito ocupados.

5. Ler o folheto "Enfrentando a Depressão" (opcional).

(Então, aqui vimos a figura 5.1, essa leitura a lista de exercícios de casa da primeira sessão de série.)

E se o paciente negar a analogia, alguns pacientes dizem: "Sim, mas pneumonia é uma doença biológica." Uma boa resposta: "Isso inclui os sintomas depressivos específicos que o paciente está experimentando: mas a depressão é biológica também. Ela é uma doença real com sintomas reais. Já simplesmente sentir-se triste ou desanimado não é uma doença, mas não é bem isso que você está sentindo. Você vem se sentindo triste, deprimida e desanimada, tem sido auto-crítica, quase nada lhe interessa mais, tem se afastado das atividades, seu sono e energia foram afetados. É assim que eu sei que você tem uma doença real, tudo muito real como pneumonia."

Os pacientes se beneficiam com outra prescrição como exercício de casa, como a leitura de um capítulo específico de um livro de terapia cognitivo comportamental para leigos sobre depressão (veja em www.ademeufct.org) ou de um folheto como "Enfrentando a Depressão" (veja www.backinstituto.org). Reforce as ideias importantes dessa sessão. Peça o paciente para fazer anotações mentais ou por escrito sobre as coisas que concorda, discorda ou sobre as quais tem alguma pergunta.

**Subtítulo: Identificação do problema e definição dos objetivos.**

A seguir, você irá focar na identificação de problemas específicos, como uma extensão lógica, você ajudará o paciente a transformar esses problemas e objetivos a serem trabalhados no tratamento.

Terapeuta: Agora, vamos examinar os problemas que você está tendo.

Paciente: (Suspira) Ai, eu não sei. Tudo está muito confuso. Eu estou me saindo muito mal nos estudos, estou ficando para trás. Eu me sinto tão cansada e desanimada o tempo todo. Às vezes me dá vontade de desistir.

Terapeuta: (Questionando para se certificar de que série não está ativamente suicida) Você já teve algum pensamento de se machucar?

Paciente: Não, na verdade não. Eu só queria que todos os meus problemas fosse embora de algum jeito.

Terapeuta: (Enfaticamente) Parece que você está se sentindo sobrecarregada.

Paciente: Sim, eu não sei o que fazer.

Terapeuta: (Ajudando Célia a focar e desmembrar seus problemas, deixando de um tamanho mais manejo) Ok, parece que você tem dois grandes problemas agora. Um é que você não está se saindo bem nos estudos. O outro é que você se sente muito cansada e deprimida. Tem algum outro?

Paciente: Bem, como eu lhe disse na semana passada, eu sei que fico muito tempo sozinha no meu quarto. Eu deveria estar passando mais tempo com os amigos.

Terapeuta: (Fazendo série participar mais ativamente do processo de definição dos objetivos) Ok, vamos transformar esses problemas em objetivos. Você gostaria de anotar ou faço eu?

Paciente: Pode ser você.

Terapeuta: (Escrevendo em cooperação) Ok, então a primeira coisa que você mencionou foi melhorar o seu rendimento nos estudos. Depois, você mencionou diminuir sua preocupação com testes e notas e passar mais tempo com os amigos. Muito bem. Que outros objetivos você tem? Em que você gostaria de ser diferente ou como você gostaria que a sua vida fosse diferente como resultado do tratamento?

Paciente: (Uma pausa) Eu gostaria de ser mais feliz.

Terapeuta: (Reforçando a paciente) Isso é um bom objetivo. Esse objetivo, no entanto, é muito amplo. É difícil imaginar como ajudar o paciente a ficar mais feliz. Então, peço a série que especifique em termos comportamentais o que "mais feliz" significa para ela.

Terapeuta: E se você fosse mais feliz e não se sentisse deprimida, o que estaria fazendo?

Paciente: Acho que me envolveria em algumas atividades acadêmicas, como eu fiz no ano passado. Eu me divertiria um pouco e não me sentiria deprimido o tempo todo.

Terapeuta: Muito bem, vou acrescentar isso à lista: participar das atividades acadêmicas e fazer mais atividades divertidas.

Lista de objetivos:

1. Melhorar nos trabalhos da faculdade.

2. Diminuir a preocupação com testes e notas.

3. Passar mais tempo com os amigos.

4. Participar das atividades acadêmicas.

5. Fazer mais atividades divertidas.

Terapeuta: Como exercício de casa, você poderia ler essa lista do início ao fim e ver se tem algum outro objetivo a acrescentar?

Paciente: Sim.

(Acrescenta essa tarefa à lista de exercícios de casa)

Terapeuta: Ok, agora, antes de continuarmos, eu posso resumir rapidamente o que já fizemos até aqui? Nós fizemos a pauta, falamos sobre o diagnóstico e começamos a lista de objetivos. Essa parte da sessão me assegurei de que a lista de objetivos estivesse registrada por escrito. Também gays CL na especificação de um objetivo geral ("eu gostaria de ser mais feliz") em termos comportamentais, em vez em permitir que uma discussão dos objetivos dominasse a sessão. Pedi que ela aprimorasse a lista para os exercícios de casa. Por fim, resumiu que havíamos discutido até aquele ponto. Fazer isso ajuda a tornar o processo terapêutico mais compreensível e mantém-nos no curso.

E se um paciente definir objetivos para outra pessoa, ocasionalmente os pacientes definem um objetivo sobre o qual não apresentam um controle direto. Por exemplo: "Eu gostaria que meu parceiro fosse mais gentil comigo." "Eu quero que meu chefe pare de me pressionar tanto." "Eu quero que meus filhos discutam." Nesses casos, é importante ajudá-los a expressar o objetivo de forma que seja algo sobre o que eles realmente têm um controle.

Terapeuta: Eu não quero lhe prometer que vamos fazer diretamente que com que Joy seja mais gentil com você. O que você acha que de dizer desta forma: "aprender novas maneiras de falar com Joy"? Talvez se assumisse o controle e mudasse o que você está fazendo, isso tem algum impacto de Oi?

Para uma discussão mais completa do que fazer quando o paciente define objetivos para os outros, veja JS Back, 2005.

**Subtítulo: Educando o paciente sobre o modelo cognitivo.**

Uma característica importante da primeira sessão é ajudar o paciente a entender como o seu pensamento afeta suas reações. Preferencialmente usando os seus próprios exemplos, você pode aproveitar as afirmações espontâneas do paciente durante a sessão.

(Por exemplo: "Eu não consigo fazer nada certo", "Nada pode ajudar", "Eu nunca vou me sentir melhor")

Ou você pode perguntar: "O que está passando pela sua cabeça neste momento?" quando notar uma alteração no afeto. No entanto, provavelmente será mais fácil para o terapeuta novato indicar uma parte da primeira sessão à psicoeducação sobre a relação entre situações desencadeantes, imagens ou pensamentos automáticos e reações emocionais, comportamentais e fisiológicas.

Terapeuta: Podemos conversar pelos minutos sobre como o seu pensamento afeta seu amor? Você consegue pensar em algum momento nos últimos dias em que notou que o seu humor mudou ou quando você se deu conta de que havia ficado particularmente perturbado?

Paciente: Acho que sim.

Terapeuta: Pode me falar um pouco sobre isso?

Paciente: Eu estava almoçando com alguns colegas da minha turma de inglês e comecei a me sentir muito mal. Eles estavam falando sobre alguma coisa que o professor disse em aula que eu realmente não entendi.

Terapeuta: Você se lembra do que estava pensando?

Paciente: Que eles eram muito mais inteligentes do que eu, que eu provavelmente vou ser reprovado no curso.

Terapeuta: (Usando as palavras precisas de série) Então, você teve os seus pensamentos: "Eles são muito mais inteligentes do que eu e eu provavelmente vou ser reprovada no curso." E como esses pensamentos fazem você se sentir emocionalmente? Feliz, triste, preocupada, brava?

Paciente: A Triste, realmente triste.

Terapeuta: Ok. E que tal se fizermos um diagrama? Você acabou de dar um bom exemplo de como em uma situação específica seus pensamentos influenciam sua emoção.

(Compõe um diagrama a seguir)

Terapeuta: Examina o concelentes. Ele está claro para você o que forma?

(Repetindo que a forma como você encarou essa situação a levou a pensamentos automáticos que então influenciaram como você se sentiu)

Terapeuta: Você consegue me falar com suas próprias palavras sobre a conexão entre pensamentos e sentimentos?

Paciente: Bem, parece que meus pensamentos afetam como eu me sinto.

Terapeuta: Sim, está certo.

(Facilitando para que série realize durante a semana o mesmo trabalho que estamos realizando na sessão)

Terapeuta: O que eu gostaria que você fizesse, se você concordar, é ficar atenta nessa próxima semana ou o que está passando para sua cabeça quando você percebe seu humor mudando ou ficando pior. Ok?

Paciente: Certo.

Terapeuta: Na verdade, que tal se eu anotasse isso na lista?

(Repetindo na verdade, que tal se eu anotasse isso na lista de exercício de casa)

Terapeuta: Quando eu anotar, quando notar que meu humor está ficando pior, perguntar o que está passando pela minha cabeça e anotar os pensamentos. Quando você vier na próxima semana, poderemos avaliar seus pensamentos para ver se eles são 100% verdadeiros, zero por cento verdadeiros ou Fiesta é uma posição intermediária. Ok?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Muitas vezes, porque está deprimida, você vai achar que esses pensamentos não são completamente adequados. Vou anotar uma coisa aqui também: "Só porque eu penso em alguma coisa não quer dizer necessariamente que ela é verdadeira." Quando acharmos que os seus pensamentos não são verdadeiros ou não completamente verdadeiros, eu vou lhe ensinar como encarar a situação de uma maneira mais realista. Quando você fizer isso, acho que descobrirá que se sente melhor. Por exemplo, podemos achar que os nossos colegas de classe são muito mais inteligentes.

(Repetindo: Podemos achar que os)

Nossos colegas de classe não são muito mais inteligentes que você, e a razão pela qual você tem que se esforçar tanto não tem nada a ver com sua inteligência. Mas nem tudo a ver com o fato. Ou tem tudo a ver com o fato de estar deprimida. E poderemos então ver soluções para ajudar com a faculdade. Por exemplo, você poderia pedir ajuda a um amigo, a um monitor ou a um professor particular.

Paciente: Isso parece difícil.

Terapeuta: Esse é outro bom exemplo de um pensamento automático. "Isso parece difícil." É para isso que eu estou aqui. Estaremos trabalhando como equipe, juntas, para lhe ajudar a resolver seus problemas. E iremos passo a passo.

(Pausa) Você consegue perceber como a mudança no seu pensamento e a solução de alguns problemas poderiam ajudar a melhorar o seu humor?

Paciente: Sim.

Terapeuta: (Usando um tom de voz estimulador) E eu acho que você descobrirá que vai ficar boa nisso rapidamente. Enquanto isso, você poderia tentar anotar outros pensamentos depressivos como esse para que possamos examiná-los na próxima sessão.

Paciente: Ok.

Terapeuta: (Verificando-se) Prever alguma dificuldade com a tarefa que exige pensar antecipadamente uma solução? Você acha que vai encontrar algum problema em fazer isso?

Paciente: Não acho que vou conseguir.

Terapeuta: Muito bem. Mas mesmo que você não consiga, tudo bem. Você vai voltar na próxima semana e trabalharemos juntos.

Paciente: Ok.

Nesta sessão, explico e ilustro e registro o modelo cognitivo com exemplos do próprio paciente. Procuro limitar minhas explicações a poucas frases por vez. Pacientes deprimidos, em particular, têm dificuldade de concentração. Eu também peço que ela repita o que eu falei com suas próprias palavras para que eu possa verificar se ela entendeu. Caso ela tivesse habilidades cognitivas prejudicadas ou limitadas, eu teria usado um material de aprendizagem mais concreto, com rostos com várias expressões para ilustrar as emoções, personagens de histórias em quadrinhos com os balões de pensamento vazios acima das suas cabeças. E se o paciente tiver dificuldade para entender o modelo cognitivo na primeira sessão, você decidirá se deve tentar outras técnicas (veja o Capítulo 9) ou voltar a essa tarefa na sessão seguinte. O bom senso diz que para você não forçar demais, o que poderia levar o paciente a pensamentos negativos quanto à competência dele ou sobre você. Você decide não dar mais explicações do modelo cognitivo neste momento. Tenho cuidado de minimizar a importância dessa habilidade para reduzir a probabilidade de que o paciente se culpe.

(Às vezes é difícil entender esses pensamentos. Geralmente, eles são muito rápidos. Mas isso não é um grande problema. Nós voltaremos a isso em outro momento.)

Subtítulo: Discussão do problema ou ativação comportamental. Se houver tempo nessa primeira sessão, você começará a discutir um problema específico de interesse significativo para o paciente. O desenvolvimento de formas alternativas de encarar o problema ou passos concretos que o paciente pode dar para resolver tendem a aumentar a esperança de que o tratamento seja efetivo. A menos que o paciente expresse um problema de maior importância, tem que obter a sua concordância em discutir o problema da inatividade, ou seja, se ele se afastou das atividades ou está, de modo geral, pelo menos um pouco inativo. A superação da passividade depressiva e a criação de oportunidades de sentir prazer e uma sensação de estar no controle são essenciais para a maioria dos pacientes deprimidos. Ativação comportamental é discutida no próximo capítulo.

Resumo final da sessão e prescrição dos exercícios de casa. O resumo final conecta os assuntos da sessão e reforça os pontos importantes. Também inclui uma revisão do que o paciente concordou em fazer como exercício de casa.

Terapeuta: Nosso tempo está quase acabando. Você pode me dizer o que acha que é mais importante de se lembrar nessa semana? Você pode consultar suas anotações.

(Figuras 6.1)

Paciente: Bem, eu acho que não sou preguiçosa. Eu posso ter muitos pensamentos depressivos que farão com que eu me sinta mal, mesmo que eles não sejam verdadeiros.

Terapeuta: Certo. Que tal a ideia de que ficar mais ativa poderia ajudar a melhorar o seu humor?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Podemos examinar o exercício de casa agora. Eu quero ter certeza de que ele seja possível de ser realizado.

(Apontando para o papel) A primeira coisa que eu anotei: "Você lembrar que está deprimida, assim não vai começar a pensar que é defeituosa." Então, como você vai se lembrar de fazer isso? Você acha que poderia ler esta folha de papel quando se levantar todas as manhãs?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Quanto tempo acha que vai levar para fazer isso?

Paciente: Não sei, talvez uns cinco minutos.

Terapeuta: Na verdade, acho que levará menos de um minuto.

Paciente: Assim, provavelmente.

Terapeuta: Como você vai se lembrar de fazer isso?

Paciente: (Não tenho muita certeza. Eu não quero deixar à vista para que minha colega de quarto não veja.)

Terapeuta: (Fazendo sugestões específicas) Você poderia guardar o papel em algum outro lugar, como na sua mochila? Repetindo: você poderia guardar o papel em algum outro lugar, como na sua mochila? Talvez pudesse ativar o alarme do seu telefone celular e, quando ele tocar, você se lembrará de tirar o papel e lê-lo.

Paciente: Sim, isso funcionaria.

Terapeuta: Também seria bom lê-lo mais, pelo menos mais uma vez por dia. Quando você acha que isso me ajudaria mais?

Paciente: (Pensa) Provavelmente logo depois do jantar.

Terapeuta: Parece bom. Você também quer preparar um alarme para essa hora?

Paciente: Ok.

Terapeuta: Eu vou escrever esse plano no alto da folha. A seguir, continuamos a falar sobre a folha de prescrição de exercícios, comentando em voz alta quanto tempo provavelmente levará para realizar cada tarefa. Muitos pacientes superestimam a dificuldade e duração das tarefas. Especificar o tempo necessário para ajuda. Repetindo: especificar o tempo necessário ajuda a aliviar a sobrecarga percebida.

Terapeuta: Sério? Também falamos anteriormente na sessão e você esta semana acrescentou objetivo na sua lista de objetivos. Você acha que pode usar um ou dois minutos para fazer isso essa semana?

Paciente: É claro.

Terapeuta: E por fim, eu tenho um folheto aqui sobre depressão (enfrentando a depressão, veja também o apêndice B). Podemos deixar como opcional.

Paciente: (Acena com a cabeça afirmativamente)

Terapeuta: Acho que vai levar uns 5 a 10 minutos para ler. Caso você leia, poderá fazer anotações mentais ou por escrito sobre os pontos construtivos. Concorda?

Paciente: Ok.

Nessa parte da sessão, deseja maximizar as chances de que ela faça o exercício de casa e se sinta bem-sucedida. Se você perceber que talvez o paciente não vá realizar alguma parte da prescrição de exercícios, poderá sugerir trocá-la.

(Você acha que terá problemas para notar seus pensamentos? E caso positivo, você acha que deveríamos deixar isso como opcional?)

Pacientes deprimidos podem facilmente se sentir sobrecarregados e depois autocríticos se não completarem as prescrições do seu exercício de casa (veja o capítulo 17 para uma discussão mais detalhada dos exercícios de casa). Também discutimos quando seria útil que ela lesse essa folha. Importante observar que ela acostumada a fazer as tarefas de casa acadêmicas tem menos probabilidade de se sentir sobrecarregada e maior probabilidade de levar até o fim essas atividades do que teria outro paciente deprimido. Alguns pacientes podem decidir por transferir esta lista escrita para seu smartphone ou outro aparelho eletrônico.

Subtópico: Feedback. O elemento final de cada sessão, pelo menos inicialmente, é o feedback. Quase no fim da sessão, a maioria dos pacientes se sente confiante em relação ao terapeuta e a terapia. Estimular o feedback fortalece ainda mais o rapport, transmitindo a mensagem de que você se importa com o que o paciente pensa. Também dá ao paciente oportunidade de expressar algum mal-entendido que a você a chance de esclarecer. Ocasionalmente, paciente pode fazer uma interpretação idiossincrática de algo que você disse ou fez. Perguntar-lhe se houve alguma coisa que o aborreceu lhe dará a oportunidade de expressar e depois testar as suas conclusões. Além do feedback verbal, você poderá decidir fazer o paciente preencher um relatório da terapia (veja a figura 5.2).

Terapeuta: Ao fim de cada sessão, vou lhe perguntar como você achou que era transcorreu. Na verdade, você terá duas chances: me dizendo diretamente ou por escrito em um relatório da terapia que você poderá preencher na sala de espera após a sua sessão. Eu vou ler esse relatório e, se houver algum problema, poderemos colocá-lo na pauta na nossa próxima sessão. Ok?

Paciente: Ok.

Terapeuta: O que você achou da sessão de hoje? Houve alguma coisa em relação a essa sessão que lhe aborreceu ou algo que você achou que eu me enganei?

Paciente: Não foi boa.

Terapeuta: Alguma coisa que você gostaria que fizéssemos diferente na próxima sessão?

Paciente: Não, eu acho que não.

Terapeuta: Ok, então foi um prazer trabalhar com você hoje. Por favor, agora preencha o relatório da terapia na sala de espera para a próxima sessão. Os outros formulários que lhe entreguei antes da nossa sessão, e você vai tentar fazer os exercícios que anotou na sua folha de exercícios de casa, certo?

Paciente: (Acena com a cabeça afirmativamente) Certo. Obrigada.

Terapeuta: Vejo você na semana que vem.

O livro traz então um quadro com um relatório da terapia e inclui cinco pontos. Primeiro, a figura 5.2, Relatório da Terapia, que inclui cinco pontos: primeiro, o que acordamos hoje que é importante que você se recorde; segundo, o quanto você sentiu que poderia confiar na sua terapeuta hoje; terceiro, houve alguma coisa que me aborreceu em relação à terapia hoje em casa? Afirmativo: o que foi? Quarto, quantos exercícios você tinha feito para terapia hoje? Qual a probabilidade de você fazer seus novos exercícios de casa? E o quinto, o que você deseja assegurar que será abordado na próxima sessão?

E se o paciente tiver uma reação negativa, tentará detalhar o problema e identificar o seu significado para o paciente. A seguir, intervém ou marca o problema para intervenção na próxima sessão, como no exemplo a seguir:

Terapeuta: Houve alguma coisa nessa sessão que me aborreceu?

Paciente: Eu não sei. Não tenho certeza se essa terapia é para mim.

Terapeuta: Você acha que não vai ajudar?

Paciente: Não. Na verdade, sabe, eu tenho problemas na vida real, não é apenas o meu pensamento.

Terapeuta: Fico contente que você tenha me falado isso. Me dá oportunidade de dizer que eu realmente acredito que você tem problemas na vida real. Eu não quis dizer o contrário. Os problemas com seu chefe, seus vizinhos e seus sentimentos de solidão, é claro, eles são problemas reais. Problemas nos quais iremos trabalhar para resolver. Eu não acho que tudo que precisamos fazer é observar seus pensamentos. Peço desculpa se eu lhe dei essa impressão.

Paciente: Tudo bem. É só que, bem, me sinto tão sobrecarregada. Não sei o que fazer.

Terapeuta: Você está disposta a voltar na próxima semana para que possamos trabalhar juntas o sentimento de estar sobrecarregada?

Paciente: É, acho que sim.

Terapeuta: O exercício de casa também está contribuindo para o sentimento de estar sobrecarregada?

Paciente: (Pausa) Talvez.

Terapeuta: Como você gostaria de fazer? Podemos deixar o exercício de casa como opcional ou parte dele opcional, se você quiser.

Paciente: (Suspiro de alívio) Assim seria melhor.

Terapeuta: O que parece ser mais difícil de fazer?

Paciente: Tentar monitorar os meus pensamentos.

Terapeuta: Ok, vamos escrever então "opcional" ao lado deste. Ou eu devo riscar?

Paciente: Não, você pode escrever opcional.

Terapeuta: (Faz isso) O que mais parece difícil demais?

Paciente: Talvez ligar para meus amigos. Eu não sei se estou disposta a fazer isso.

Terapeuta: Ok. Eu devo escrever opcional ou riscar?

Paciente: Talvez riscar.

Terapeuta: (Faz isso) Houve mais alguma coisa que aborreceu na sessão de hoje?

Aqui a Terapeuta reconhece a necessidade de fortalecer a aliança terapêutica. Ela não havia percebido sinais de insatisfação da paciente durante a sessão, ou então a paciente conseguiu esconder-se. Se a Terapeuta não tivesse pedido um feedback sobre a sessão ou fosse menos apta para lidar com feedback negativo, é possível que a paciente não retornasse para uma outra sessão. A flexibilidade Terapeuta em relação aos exercícios prescritos ajuda o paciente a examinar seus receios quanto à adequação da terapia cognitivo-comportamental. Ao responder ao feedback e fazer ajustes necessários, o terapeuta demonstra compreensão e empatia com o paciente, o que facilita a colaboração e a confiança. O terapeuta não deve esquecer-se de expressar, no início da sessão seguinte, o quanto é importante que eles trabalhem como equipe para adequar o tratamento e os exercícios de casa de modo que o paciente os considere úteis. O terapeuta também usa essa dificuldade como oportunidade para aprimorar a conceituação do paciente no futuro. O terapeuta garante que o exercício de casa seja definido mais colaborativamente com o paciente e que ele não se sinta sobrecarregado. A sessão inicial tem vários objetivos importantes: estabelecer o rapport, refinar a conceituação, familiarizar o paciente no processo e estrutura da terapia cognitivo-comportamental, educar o paciente sobre o modelo cognitivo e os seus ou o seu transtorno, e instilar a esperança e alguma melhora dos sintomas. Desenvolver uma aliança terapêutica sólida e estimular o paciente a aliar-se a você para atingir objetivos terapêuticos é de importância fundamental na sessão. O Capítulo 7 descreve a estrutura das sessões terapêuticas posteriores e o Capítulo 8 trata das dificuldades na estruturação das sessões.

Capítulo 6: Ativação Comportamental. Um dos objetivos iniciais mais importantes com pacientes deprimidos é planejar as atividades. Alguns se afastaram de pelo menos algumas atividades que anteriormente eles davam um sentimento de realização, o prazer e melhorar o seu humor, e muitos aumentaram certos comportamentos (ficar na cama, assistir à televisão, não fazer nada de especial) que mantêm ou aumentam sua disforia atual. Frequentemente, os pacientes acreditam que não podem mudar a forma como se sentem. Ajudá-los a se tornar mais ativos e dar esse crédito pelos seus esforços é parte essencial do tratamento, não somente para melhorar o seu humor, mas também para fortalecer seus sentimentos de autoeficácia, demonstrando a si mesmos que eles podem assumir um maior controle do seu humor do que acreditavam anteriormente.

Subtítulo: Conceituação de inatividade. Quando consideram envolver-se em atividades, os pensamentos automáticos depressivos do paciente frequentemente atrapalham, conforme demonstra o quadro.

Situação: Pensar em iniciar uma atividade.

Pensamentos automáticos habituais: Eu estou muito cansada. Não vou me divertir. Os meus amigos não vão querer sair comigo. Eu não vou conseguir fazer isso. Nada vai me fazer sentir melhor.

Reações emocionais habituais: Tristeza, ansiedade, desânimo.

Comportamento habitual: Permanece inativa.

A inatividade do paciente contribui então para o seu humor depressivo, pois ele falta oportunidades de adquirir um sentimento de domínio ou prazer, o que leva mais pensamentos negativos, os quais, por sua vez, levam a um aumento da disforia e da inatividade, os quais se corrigem, formando um círculo vicioso.

Subtítulo: Conceituação de falta de domínio e prazer. Mesmo quando o paciente se envolve em várias atividades, ele frequentemente obtém níveis mais baixos de satisfação e prazer devido aos seus pensamentos automáticos autocríticos. O quadro exemplifica isso.

Situação: Envolvimento em uma atividade.

Pensamentos automáticos habituais: Estou fazendo um mau trabalho. Eu deveria ter feito isso muito tempo atrás. Ainda tanta coisa a fazer. Não consigo fazer isso. Não tão bem quanto fazia antes. Isso costumava ser mais divertido. Eu não mereço estar fazendo isso.

Reações emocionais habituais: Tristeza, culpa, raiva de si mesmo.

Comportamentos habituais: Interrompe a atividade, esforça-se para fazer mais do que um ponto razoável, não consegue repetir essa atividade no futuro.

Podem surgir pensamentos autocríticos quando o paciente se envolve em atividades ou depois delas, quando ele reflete sobre os resultados. Ao programar atividades, é importante prever pensamentos automáticos que poderiam interferir no início delas, bem como pensamentos que poderiam reduzir o sentimento de prazer ou realização do paciente durante ou depois da atividade. Quando estiver tratando pacientes relativamente fáceis como Selen, você facilitará a identificação de atividades que potencialmente poderiam ajudá-los a se sentir melhor, acessará pensamentos intervenientes e colocará atividades prazerosas ou produtivas na sua programação. Você poderá ter que ajudar pacientes mais gravemente deprimidos a desenvolver uma programação hora a hora de atividades para a semana para se contrapor à sua grande passividade ou inatividade. Também poderá ser útil para alguns pacientes classificar para alguns pacientes classificar seus sentimentos de prazer e realização após as atividades. Examinar-se por ficarem mais ativos e responderem aos seus pensamentos disfuncionais realmente obtiveram melhor em seu humor. Talvez a forma mais fácil e rápida de ativação comportamental seja examinar sua programação diária típica. As perguntas a seguir podem guiar a discussão: entre elas, quais atividades o paciente está fazendo pouco, privando-se assim de obter um sentimento de realização (domínio) e um sentimento de prazer ou ambos? Elas podem ser atividades relacionadas ao trabalho ou a escola, a família, amigos, vizinhos, voluntariado, esportes, hobbies, exercício físico, cuidado da casa, natureza, espiritualidade, ou no plano do sensual, intelectual ou cultural? O paciente tem um bom equilíbrio entre as experiências de domínio e prazer? Por exemplo, ele está sendo muito rigoroso consigo, então lhe falta prazer? Ele está evitando atividades que prevê como desafiadoras, então tem poucas oportunidades de obter um sentimento de domínio? Que atividades estão mais deficientes no domínio e no prazer? Essas atividades são inerentemente disfóricas, como ficar ruminando na cama, e então a sua frequência deveria ser reduzida? Ou o paciente está se sentindo disfórico durante atividades potencialmente gratificantes devido ao seu pensamento depressivo?

Das transcrições seguintes, examinam a programação de série com ela, reforça suas conclusões sobre como ela poderia planejar melhor o seu tempo, incentivo o seu comprometimento com mudanças específicas, explora os pensamentos que poderiam impedir a instituição das mudanças, define que seus pensamentos são previsões que podem ser testadas, oferece-lhe a opção de um exercício de casa como experimento, e aí em cima, dar crédito a si mesmo.

Terapeuta: Pensando na sua programação de atividades, o que você observa? Em que aspectos suas atividades são diferentes, digamos, de um ano atrás, quando você não estava deprimida?

Paciente: Bem, eu estou passando muito tempo na cama.

Terapeuta: E ficar na cama, ele faz se sentir muito melhor? Você sai da cama sentindo-se renovada e com energia?

Paciente: (Pensa) Não, acho que não. Eu geralmente me sinto grogue e deprimida quando me levanto.

Terapeuta: Bem, essa é uma informação valiosa. (Psicoeducando) Parece que a maioria das pessoas deprimidas acham que se sentem melhor se ficar na cama, mas ela geralmente descobrem que fazer qualquer outra coisa é melhor. O que é mais? O que mais está diferente?

Paciente: Você mencionou passado, eu saía mais com meus amigos. Eu só dava umas voltas com eles ou apenas davam as voltas com eles. Agora eu só vou do dormitório para aula, para a biblioteca, lanchonete e volto para o meu quarto.

Terapeuta: Isso lhe dá uma ideia de que você poderia querer mudar nesta próxima semana?

Paciente: Sim. Bem, eu gostaria de passar mais tempo com as outras pessoas. As parece que não tem nenhuma energia.

Terapeuta: Então você acaba ficando na cama?

Paciente: Assim.

Terapeuta: Essa é uma ideia interessante que você tem. "Eu não tenho energia para passar um tempo com as pessoas." Vamos anotar isso. (Investigando sobre a definição de um experimento comportamental) Como nós poderíamos testar essa ideia para ver se é verdadeira?

Paciente: Acho que eu poderia planejar passar algum tempo com os meus amigos e ver se consigo.

Terapeuta: (Tentando motivar-se a fazer isso) Haveria alguma vantagem em fazer isso?

Paciente: Acho que eu me sentiria melhor.

Pelo tom de voz de série, deduzo que ela poderia ficar relutante em realizar um experimento. Eu concebo que os pensamentos automáticos poderiam estar interferindo.

Situação: Discussão sobre passar um tempo com os amigos.

Pensamento automático: Eles não vão querer sair comigo.

Reação emocional: Tristeza.

Emoção negativa e inespecífica. Para descobrir o pensamento automático de série, pergunto diretamente.

Terapeuta: O que está passando pela sua cabeça neste momento?

Paciente: Eu não sei.

Terapeuta: (Apresentando a série exatamente o oposto do que eu na verdade achava que ela estava pensando) Você estava pensando como se divertiria com seus amigos?

Paciente: Não. Eu acho que estou preocupada, pensando que meus amigos não queiram sair comigo.

Terapeuta: Ok. (Reforçando o modelo cognitivo) Você consegue perceber como esse pensamento podem impedi-la de se aproximar deles mentalmente? Levanto como hipótese o seguinte cenário.

Situação: Pensar em sair com os amigos.

Pensamento automático: Eles não vão querer sair comigo.

Reação emocional: Tristeza.

Provável reação comportamental: Se ela não responder ao pensamento automático, ficar no seu quarto.

A seguir, identifico a série ou se ela consegue desenvolver a sua resposta ao pensamento. Quando não consegue, eu ajudo avaliar a validade do seu pensamento e a planejar um experimento comportamental.

Terapeuta: Como você pode responder a esse pensamento?

Paciente: Eu não sei.

Terapeuta: Você tem alguma evidência de que eles não vão querer sair com você?

Paciente: Não. Na verdade, não. A menos que estejam ocupados. Só que eu ando muito divertida nos últimos dias. Repetindo: só que eu não ando muito divertida nos últimos dias.

Terapeuta: Eles disseram alguma coisa?

Paciente: Não.

Terapeuta: Você tem alguma evidência do contrário, de que talvez eles quisessem estar com você?

Paciente: (Pensa) Bem, Emily me convidou para almoçar com ela hoje, mas eu não podia.

Terapeuta: Ok. Isso parece muito bom. Então, como é que você poderia descobrir com certeza se Emily e os outros iriam querer sair com você?

Paciente: Acho que eu poderia perguntar se eles queriam sair para jantar ou algo parecido.

A seguir, façam uma série de perguntas para montar o experimento comportamental de uma forma que maximize a chance de um resultado positivo.

Terapeuta: Quem seria mais fácil você convidar? Emily?

Paciente: Não. Alison e Joe, eu acho.

Terapeuta: Bom, então você poderá testar duas de suas previsões: uma, que seus amigos não vão querer sair com você, e a outra, que você está muito cansada para sair com eles. Isso lhe parece correto?

Paciente: Sim.

Terapeuta: (Tentando aumentar a probabilidade de que série vá até o fim) Qual a probabilidade de você se aproximar de Alison e Joe ou outra pessoa?

Paciente: (Em tom de voz afirmativo) Eu vou fazer.

Terapeuta: (Reconhecendo que série terá maior probabilidade de fazer isso se eu fizer imediatamente) Você acha que poderia fazer isso hoje?

Paciente: Acho que sim. Eu poderia mandar uma mensagem de texto para eles após a sessão.

Terapeuta: (Dando um reforço positivo) Isso é ótimo! Se der certo, você conseguiria continuar tentando se encontrar com os amigos pelo resto da semana, o que você acha?

Paciente: Sim. Ok.

Terapeuta: (Levantando a hipótese de que série possa se afastar dos seus amigos se estiver muito deprimida) Você quer falar sobre o que dizer aos amigos sobre sua depressão ou como dosar conversa sobre isso com outras coisas mais alegres?

Paciente: Não, não é preciso. Ele já sabe que eu tenho andado para baixo. Eles me apoiam muito.

Terapeuta: Bom. (Prevendo que série poderia se sentir pior se recuasse ou se recusassem) No entanto, se acontecer dos seus amigos dizendo não, você acha que será importante se lembrar de que pode ser porque eles estão ocupados e não porque não querem estar com você?

Paciente: Terapeuta, eu devo anotar isso?

Terapeuta: (Escrevendo) Se eles disserem não, é possível que quisessem sair comigo, mas estão muito ocupados. (Pausa) Bom, agora podemos voltar a sua programação de atividades. Você acha que precisa mudar alguma coisa?

Paciente: Acho que eu tenho assistido muita televisão.

Terapeuta: Alguma coisa que você gostaria de experimentar para substituir isso essa semana?

Paciente: Eu realmente não sei.

Terapeuta: Eu vejo que parece que você não está passando muito tempo desenvolvendo atividades físicas, correto?

Paciente: É. Eu costumava correr quase todas as manhãs ou nadar.

Terapeuta: E o que houve no caminho para você não fazer mais isso ultimamente?

Paciente: A mesma coisa que antes, eu acho. Eu me sentia muito cansada. Eu não achava que conseguiria aproveitar.

O livro traz um quadro.

Situação: Pensa em fazer exercícios.

Pensamentos automáticos: Estou muito cansada. Não vou conseguir aproveitar.

Reação emocional: Disforia.

Reação comportamental: Ficar na cama.

Terapeuta: Você gostaria de planejar mais exercícios? Digamos, fazer uma corrida curta ou nadar algumas vezes nessa semana?

Paciente: Ok.

Terapeuta: Qual a probabilidade de você fazer planos de ver os amigos e nadar ou correr, quem sabe, pelo menos três vezes?

Paciente: Ah, eu vou fazer.

Terapeuta: Devemos escrever essas coisas em uma planilha de atividades (veja a figura 6.1) para que realmente a probabilidade de você se comprometer com elas?

Paciente: Não, eu não preciso. Eu vou fazer.

Terapeuta: Mais uma coisa. Você acha que poderia se dar um mérito a cada vez que fizerem essas coisas? Você poderia simplesmente dizer "Muito bom, eu consegui"?

Paciente: (Olhando com perplexidade) Você está querendo dizer que eu quero que eu mesma reconheça o meu mérito por fazer planos com meus amigos?

Terapeuta: Exatamente. (Psicoeducando) Quando as pessoas estão deprimidas, com frequência é difícil para elas fazerem coisas que costumavam fazer com facilidade. Fazer coisas como telefonar para um amigo ou dar apenas uma corrida costuma ser realmente importante para começar a superar a depressão e realmente ganha-se mais energia do que ficando deitado na cama. Então, é claro, você merece um mérito.

Paciente: Mas essas coisas costumavam ser fáceis.

Terapeuta: Quando tiver superado a depressão, você não precisará reconhecer o seu mérito. Mas se essas coisas ainda forem um pouco difíceis de fazer agora, você merece ter méritos. E fazer você se lembrar disso a ajudará a reconhecer que está fazendo algo de produtivo para melhorar.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Na verdade, eu gostaria que você reconhecesse seu mérito sempre que fizer alguma coisa ativa, ou seja, sempre que você não estiver cochilando, assistindo à televisão ou navegando na internet (veja o capítulo 15 para uma melhor descrição de como reconhecer o próprio mérito).

A figura 6.1 traz a Planilha de Atividades.

Planilha de Atividades (extraída de J. S. Beck, adaptada com permissão).

Neste segmento, leva o Célio a tirar conclusões a partir de um exame do seu dia típico. Alguns pacientes precisam de mais orientação do que outros para fazer isso. Por exemplo, você percebe quanto tempo você passa na cama? Como é o seu humor quando você se levanta? Você se sente muito melhor? Que mudanças você acha que gostaria de experimentar nessa semana?

Eu guio sele para que ela se comprometa a realizar mudanças específicas, identifique pensamentos automáticos que possam interferir, propondo experimentos comportamentais para testar a validade de suas previsões negativas. Também lhe peço que reconheça o seu mérito a cada vez que estiver ativa. E se o paciente se achar incapaz de tornar mais ativo ou que se tornar mais ativo não vai melhorar o seu humor, você vai dar psicoeducação, estabelecer experimentos comportamentais para ajudar o paciente a testar seus pensamentos e usar uma planilha de atividades como a que venha a seguir.

Terapeuta: Resumindo o exame de um dia típico do paciente. Ok, então parece que as suas atividades mudaram muito quando você ficou deprimida.

Paciente: Sim. Eu simplesmente não tenho muita energia. Maior parte do tempo eu fico deitada pela casa.

Terapeuta: E como tem sido o seu humor?

Paciente: Muito ruim. Eu estou deprimida o tempo todo.

Terapeuta: O que acha que vai acontecer se você continuar ficando deitada pela casa?

Paciente: Não sei. Nada, eu acho.

Terapeuta: Então você continuará deprimida?

Paciente: Acho que sim. Que sim.

Terapeuta: Desculpe. O que você acha de experimentarmos fazer uma programação melhor para você, planejando algumas coisas a fazer que poderiam lhe dar uma sensação de prazer ou realização, como telefonar para os amigos, fazer caminhadas?

Paciente: Não acho que isso iria ajudar. Eu estou cansada o tempo todo. Acho que eu deveria esperar até que esteja me sentindo melhor.

Terapeuta: Sabe, e isso é exatamente o que a maioria das pessoas deprimidas diz. No entanto, as pesquisas nos mostram que na verdade é o contrário. O modo como as pessoas superam sua depressão é ficando mais ativas primeiro, depois elas começam a se sentir melhor.

Paciente: A Terapeuta, você estaria disposta a fazer um experimento nessa semana para ver se está cansada demais e para ver o que acontece com seu humor se tentar fazer mais coisas?

Paciente: Acho que sim.

Terapeuta: Vamos ver. (Fazendo um contraste entre a energia necessária para várias atividades) Quais são as coisas que, em sua opinião, seriam com certeza muito difíceis? Correr, fazer tarefas na rua por um dia inteiro, limpar todo o apartamento?

Paciente: Eu não conseguiria fazer essas coisas.

Terapeuta: E o que lhe exigiria apenas um pouco de energia?

Paciente: (Suspira) Eu poderia ir à biblioteca devolver o livro atrasado e talvez comprar uns DVDs.

Terapeuta: (Dando um reforço positivo) Boa ideia! O que mais você conseguiria fazer?

Paciente: Não tenho muita certeza.

Terapeuta: O que você acha que conseguiria realizar umas poucas tarefas por dia, se cada uma fosse por apenas uns 10 minutos?

Paciente: Acho que eu conseguiria.

Terapeuta: Bom.

O terapeuta ajuda paciente a especificar essas tarefas e continua buscar outras atividades. Depois pede que a paciente use uma planilha de atividades.

Terapeuta: Essas atividades são boas. (Pegando a planilha de atividades da figura 6.2) Eu gostaria de planejar com você quando poderia fazer essas coisas. Tudo bem? Seu anotá-las nesta planilha?

Paciente: Ok.

Terapeuta: (Olhando para a descrição de um dia típico da paciente) Então, parece que você geralmente se levanta em torno de 11 ou 11:30. O que você acha de levantar-se em torno de 10 ou 10,5?

Paciente: Eu poderia fazer isso.

Terapeuta: O que seria bom fazer a seguir?

Paciente: Tomar um banho.

Terapeuta: Trocar de roupa, tomar café.

Paciente: Então, esta é uma mudança em relação ao que você geralmente faz.

Paciente: Sim. Às vezes eu fico sem trocar de roupa o dia todo.

Terapeuta: Que tal se você anotar no espaço das 10 horas: "Levantar, tomar banho, trocar de roupa" e depois escrever "Tomar café" no espaço das 11 horas? (Veja a figura 6.2)

Paciente: Ok. E faz isso.

Terapeuta: Agora, o que você quer fazer após o café?

Paciente: Lavar a louça.

Terapeuta: Eu deveria ter deixado uma pilha de louça na pia. A cozinha está uma bagunça.

Terapeuta: Então, que tal lavar a louça ou limpar a cozinha por 10 minutos? Você não tem que terminar tudo de uma só vez.

Paciente: (Suspiro de alívio) Ok.

Terapeuta: E depois da louça, você quer fazer um intervalo, assistir à televisão, ter um jornal ou navegar na internet como costuma fazer?

Paciente: Seria bom.

Terapeuta: Ok, então no espaço das 11 horas vamos colocar "Limpar a cozinha por 10 minutos" e no espaço das 12 horas colocamos "Televisão, jornal ou internet".

Figura 6.2: Planilha de Atividades Inicial (Parcial para um Paciente Deprimido Mais Grave) (extraída de J. S. Beck, Judite, adaptada com permissão).

A Terapeuta e a paciente continuam assim até montar um cronograma para o dia seguinte. Como a paciente tem estado tão inativa, a Terapeuta toma cuidado e não sobrecarregá-la, criando uma planilha com muitas tarefas. Ela incorpora períodos curtos de atividade a períodos mais longos de atividades de lazer ou descanso. Ela também pede que a paciente reconheça seu mérito a cada vez que cumprir a programação. Em seguida, pergunta a ela se está disposta a experimentar seguir o mesmo cronograma básico todos os dias. Elas fazem uma lista das tarefas potenciais que a paciente poderia realizar em casa, das pessoas para quem poderia ligar, dos lugares onde poderia ir. Na sessão seguinte, a Terapeuta examina essa prescrição de exercícios de casa para saber do cumprimento da planilha, pela pergunta paciente sobre suas previsões anteriores de que ficaria muito cansada ao realizar as atividades e que isso não ajudaria. Descobrir que seus pensamentos automáticos eram inadequados podem motivar a paciente a se levantar mais cedo e a se envolver em um número maior de atividades produtivas ou prazerosas. E se o paciente não conseguir descobrir alguma atividade prazerosa, há muitas listas às quais o paciente pode escolher atividades (veja, por exemplo, Frisch, 2005, ou uma lista descrita por MacFilame e Levinson, 1982, as quais podem ser acessadas em solutions.com/dsp/liação eventos).

É útil estimular a escolha ao examinar a lista com o paciente. "Quais as cinco ou 10 atividades da lista que você acha que poderiam ser mais agradáveis?" Se o paciente estiver relutante, é útil ajudá-lo a reconhecer que ficar na cama mantém ou aumenta sua disforia, então lhe pergunte se ela acha ou se ele acha que se envolvendo em uma determinada atividade da lista provavelmente pioraria seu humor mais do que ficar na cama. Se a resposta for não, pergunte se ele está disposto a programar a atividade. Se ele disser que sim, pergunte se está disposto a realizar um experimento comportamental para ver se ele está certo. E se o paciente já tiver muitas atividades ou estiver sobrecarregado delas, se o paciente já tem um bom equilíbrio nas atividades, ele poderá não precisar mudar seu cronograma. Se o equilíbrio não for bom, será preciso planejar um tempo para descansar ou aumentar o número de atividades prazerosas e o de domínio. Se estiver sobrecarregado, poderá precisar reduzir o seu nível de atividades (também precisará reconhecer seu mérito por realizar alguma dessas mudanças). De qualquer forma, senão adquirir um senso de prazer ou realização e não tiver domínio sobre suas atividades, ele poderá precisar de ajuda para responder às cognições disfuncionais que está vivenciando. Ele também poderá precisar responder aos pensamentos automáticos que interferem na mudança dessas atividades. E se o paciente relatar que a mudança nas suas atividades não teve nenhum impacto no seu humor, exceto nos casos mais graves de depressão, é improvável que o paciente não vivencie flutuações no modo como se sente. Entretanto, as situações podem ser pequenas e o paciente poderá não perceber. Para estes, é o último ensinar a classificar seu senso de realização e domínio em uma escala de 10 pontos e classificar seu humor imediatamente depois das atividades, conforme vemos a seguir.

Terapeuta: Resumindo o exame, (Resumindo o exame de um exercício de casa da paciente) então nessa semana, repetindo, então nessa semana você fez muitas coisas que nós previmos que poderiam melhorar o seu humor, mas você achou que não é nada ajudou. O seu humor permaneceu mesmo, independentemente do que você fez.

Paciente: É.

Terapeuta: Eu tenho duas teorias: uma é de que você teve a interferência de pensamentos automáticos, ou a segunda, de que você talvez tenha experimentado pequenas mudanças de humor, mas nós percebeu, não se lembra delas.

Paciente: Eu não sei.

Terapeuta: Então investiga as cognições que a paciente tinha quando se envolvia em várias atividades e ajuda a responder a elas, antecipando a sua recorrência na semana seguinte. A Terapeuta também investiga se a paciente não reconheceu o seu mérito. A seguir, elas decidem fazer a paciente classificar o sentimento. Repetindo, a seguir, elas decidem fazer a paciente classificar os sentimentos de domínio e prazer que obtém.

Terapeuta: Imagine a criação de uma escala de prazer, que você tenha um ponto de referência para classificar suas atividades. (Veja a figura 6.3) E uma escala de 0 a 10. A que atividade você daria um 10? Uma atividade que tenha proporcionado a você grande prazer, ou o que possa imaginar que lhe daria prazer?

Paciente: Ah, eu acho que seria quando eu fui ao jogo do final do campeonato (do time de futebol da sua cidade).

Terapeuta: Ok. Escreva na tabela ao lado do número 10, "Jogo de futebol".

Paciente: (Ela faz isso.)

Terapeuta: E a qual atividade você daria zero? Uma atividade que não lhe dê absolutamente nenhum prazer?

Paciente: Seria discutir com a minha parceira.

Terapeuta: Muito bem. Escreva isso ao lado do zero.

Paciente: (Ela faz isso.)

Terapeuta: E o que estaria na zona intermediária dessa escala?

Paciente: Eu acho que jantar com meu irmão.

Terapeuta: Bom, escreva isso então na escala de prazer: no jogo de futebol 10, jantar com o irmão 5, discutir com a parceira 0. Na escala de domínio, montar o deck, recolher as folhas do jardim, cheque devolvido.

Se o paciente conseguir combinar facilmente as atividades com os números, esses três pontos de ancoragem serão suficientes. Embora ele possa acrescentar mais pontos e desejar. Se ele tiver dificuldade com os números, você poderá mudar os pontos de ancoragem para baixo, médio e alto. Depois de preencher a escala de prazer, o paciente preenche da mesma forma a escala de domínio. A seguir, o terapeuta pede que o paciente use suas escalas para classificar as atividades do dia corrente.

Terapeuta: Muito bem. Agora vamos ver se você preenche um pouco da planilha de hoje. Aqui, no espaço das 11 horas, escreva "Terapia". E abaixo, "Prazer" e "Domínio". Quanto foi o sentimento de realização ou domínio que você sentiu durante a terapia hoje?

Paciente: Em torno de 3.

Terapeuta: E prazer?

Paciente: Em torno de 2.

(Preencha os espaços.)

Terapeuta: E o que você fez na hora anterior à terapia hoje?

Paciente: Eu fui à livraria.

Terapeuta: Ok. Escreva "Livraria" no espaço das 10 horas. Agora olhe para a escala. O quanto foi o sentimento de realização (domínio) que você sentiu durante aquela hora?

Paciente: Talvez dois ou três.

(Anote e) eu encontrei o livro que eu queria.

Terapeuta: E prazer?

Paciente: Nenhum, na verdade.

Terapeuta: Então, estar na livraria foi como discutir com sua parceira?

Paciente: Não. Eu acho que foi em torno de dois.

Terapeuta: Mas isso não é interessante? A sua primeira reação foi dizer que não teve nenhum prazer. A depressão provavelmente interfere no reconhecimento ou talvez na lembrança de atividades prazerosas. É por isso que eu acho que vale a pena você manter essa planilha de atividade dessa semana para descobrir se algumas atividades são melhores do que outras. (Pausa) Você acha que está segura do que fazer?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Você poderia me dizer qual seria o valor do esforço de fazer tudo isso?

Paciente: Bem, parece que você está dizendo que talvez o meu humor mude um pouco com base no que eu estou fazendo.

Terapeuta: E o que você acha?

Paciente: Eu acho que pode estar certo.

Terapeuta: Se der certo, podemos tentar programar mais atividades que realmente façam você se sentir melhor. O ideal seria que você preenchesse essa tabela logo depois de terminar a atividade, assim não vai esquecer o que fez e também a sua classificação será mais precisa. Se isso não for possível, você poderia tentar preencher no almoço, jantar ou na hora de ir para cama.

Paciente: Sim, isso não seria um problema.

Terapeuta: E se você conseguir se preencher todos os dias, isso nos daria mais informações. Mas mesmo que você só faça por uns dois dias, já nos daria algumas informações. Agora, uma última coisa. Que tal se você der uma olhada na planilha de atividades no dia anterior à nossa próxima sessão? Veja se existe algum padrão ou algo que você possa aprender disso. Você pode anotar suas conclusões no verso da folha, se quiser. Ok?

Paciente: Ok.

Subtítulo: Usando a planilha de atividades para avaliar a acurácia das previsões. Quando o paciente não acredita que o planejamento de atividades possa ajudar, você poderá pedir que ele faça uma previsão dos níveis de domínio e prazer ou humor em uma planilha de atividades e depois registra os níveis que realmente ocorreram em outra tabela. Essas comparações podem ser uma fonte de dados muito útil.

Terapeuta: Agora vamos dar uma olhada nas suas previsões na primeira planilha de atividades e o que realmente aconteceu na segunda.

Paciente: (Concorda com uma acena de cabeça.)

Terapeuta: Vamos ver. Parece que você previu scores muito baixos, a maioria de 0 a 3, para essas três vezes que você planejou se encontrar com seus amigos. O que realmente aconteceu?

Paciente: Desculpe. Na verdade, eu me diverti mais do que imaginava. Os meus scores de prazer foram de três a cinco.

Terapeuta: E o que isso lhe diz?

Paciente: Acho que não sou boa em previsões. Achei que não iria me divertir, mas me diverti, pelo menos um pouco.

Terapeuta: Você gostaria de planejar mais atividades para a próxima semana?

Paciente: Sim, eu deveria.

Terapeuta: Ótimo! Você se dá conta de que poderia ter acontecido e, na verdade, o que estava acontecendo antes de você começar a terapia? Você ficava prevendo que não se divertiria.

Com os amigos, então, não fazia planos. Na verdade, você recusava os convites que eles faziam, que eles me faziam. Parece que esse experimento de casa ajudou a testar suas ideias. Você descobriu que estava errada quanto a não se divertir e, agora, parece que está mais disposta a programar, programar mais atividades. É isso mesmo?

Paciente: Sim. Mas agora me lembrei de que eu queria conversar com você sobre uma previsão que, na verdade, acabou sendo pior.

Terapeuta: Ok. Quando foi isso?

Paciente: Eu previ que teria um quatro em realização e prazer quando fosse correr no fim de semana, mas ambos foram classificados como um.

Terapeuta: Você tem ideia do porquê?

Paciente: Na verdade, não.

Terapeuta: Como você está se sentindo enquanto corria? Repetindo, como você estava se sentindo enquanto corria?

Paciente: Frustrada, na maior parte do tempo.

Terapeuta: E o que estava passando pela sua cabeça?

Paciente: Não sei. Eu não estava se sentindo muito bem. Eu fiquei sem fôlego rapidamente. Eu não estava acreditando no quanto que ele estava sendo difícil.

Terapeuta: Você teve algum pensamento como esses: "Eu não me sinto muito bem", "Eu estou sem fôlego", "Isso é difícil"?

Paciente: É, acho que sim.

Terapeuta: Mas alguma coisa passou para sua cabeça?

Paciente: Me lembrei de como era antes. Eu consegui correr de 3 a 5 km sem ficar sem fôlego.

Terapeuta: Você tem alguma lembrança, uma imagem de como costumava ser?

Paciente: Sim. Era fácil. Estou realmente fora de forma agora. Não tenho certeza se um dia vou conseguir recuperar a boa forma.

Terapeuta: Ok, deixe-me ver se eu entendi. (Resumindo aqui no consultório, você achou que obteria uma sensação moderada de realização e prazer quando fosse correr. Entretanto, em vez disso, sentiu muito pouco. Parece que você tenha lembrança de como era antes e também teve pensamentos que interferiram, como "Isso é difícil", "Eu estou sem fôlego", "Eu estou fora de forma", "Talvez eu nunca consiga recuperar a boa forma". E esses pensamentos fizeram você se sentir frustrada?

Paciente: Sim.

Esta última parte. A terapeuta usa a planilha de atividades como um veículo para identificar o número de pensamentos automáticos que estavam minando para ver que a paciente em alguma atividade. Da parte seguinte até terapeuta irá primeiro ajudar a avaliar uma cognição chave, por exemplo, "Talvez eu nunca consiga recuperar a boa forma". Segundo, ensiná-la a se comparar com que ela era no seu pior momento para que ela se sinta bem ao correr em vez de ser tão autocrítica. Ativação comportamental é essencial para a maioria dos pacientes deprimidos. Muitos pacientes precisam apenas receber uma explicação lógica, ter orientação na escolha e no planejamento das atividades e obter respostas. Pensamentos automáticos previsíveis que poderiam interferir na realização das atividades ou na aquisição de um sentimento de prazer ou domínio sobre essas atividades. O terapeuta, em geral, precisa ser gentilmente persistente na ajuda para que o paciente seja mais ativo. Os pacientes que são muito inativos no início do tratamento beneficiam-se ao aprender como criar e aderir um cronograma diário com graus crescentes e atividades. Os pacientes que são céticos quanto ao planejamento de atividades podem se beneficiar realizando experimentos comportamentais para testar suas ideias e ou verificar a acurácia dos seus pensamentos automáticos ao comparar as suas previsões com o que ocorre na realidade.

Capítulo 7, seção 2 e posteriores. Estrutura e formato. A sessão 2 usa formato que é repetido em todas as sessões subsequentes. Este capítulo apresenta o formato e descreve o andamento geral da terapia a partir da sessão 2 até se aproximar do término. A fase final do tratamento é descrita no capítulo 18 e os problemas típicos que surgem ao familiarizar o paciente durante as sessões iniciais só apresentados no Capítulo 8. A pauta típica da segunda sessão e posteriores é a seguinte:

Parte inicial da sessão:

1. Fazer uma verificação do humor.

2. Definir a pauta.

3. Obter uma atualização.

4. Revisar o exercício de casa.

5. Priorizar a pauta.

Parte intermediária da sessão:

6. Trabalhar em um problema específico e ensinar habilidade da terapia cognitivo comportamental naquele contexto.

7. Discutir o segmento com a prescrição colaborativa de exercícios de casa relevantes.

8. Trabalhar em um segundo problema.

Parte final da sessão:

9. Apresentar ou solicitar um resumo.

10. Revisar as novas prescrições de exercícios de casa.

11. Solicitar feedback.

Se você não estiver habituado com esse formato, poderá fazer uma cópia desse quadro para ter consigo. Você poderá mostrá-lo (ou uma versão simplificada) ao paciente para que ele possa ter uma ideia melhor de como será o tratamento e assim vocês dois poderão monitorar onde estão na sessão. Seus objetivos durante essa segunda sessão serão ajudar o paciente a identificar problemas importantes nos quais trabalhar e, do contexto da solução do problema, você vai ensinar ao paciente habilidades relevantes, especialmente a identificação e resposta aos pensamentos automáticos e, para a maioria dos pacientes deprimidos, o planejamento de atividades. Você continuará a familiarizar o paciente com a terapia cognitivo comportamental, seguindo o formato, trabalhando colaborativamente, dando feedback e começando a examinar o seu passado e as experiências atuais do modelo cognitivo. Se o seu paciente estiver se sentindo um pouco melhor, você também poderá começar o trabalho de prevenção de recaída (veja o capítulo 18). Acima de tudo, você estará interessado na construção de uma aliança terapêutica e no alívio dos sintomas.

Subtítulo: A primeira parte da sessão. Os objetivos específicos da parte introdutória dessa ação descrita a seguir são: restabelecer o rapport, nomear problemas em que o paciente deseja ajuda na solução, coletar dados que possam indicar outras áreas de problemas importantes a serem discutidas, revisar o exercício de casa, priorizar os problemas da pauta. A conquista desses objetivos é facilitada quando o paciente examina a ficha de preparação da sessão (figura 7.1) antes da sessão, seja mentalmente ou por escrito.

O quadro seguir traz então a figura 7.1: Ficha de Preparação da Sessão com os seguintes pontos:

1. Sobre o que falamos de importante na sessão passada? O que dizem as minhas notações da terapia?

2. Como esteve o meu humor em comparação as outras pessoas?

3. O que aconteceu (de positivo ou negativo) nessa semana que o meu terapeuta deveria saber?

4. Para quais problemas eu desejo ajuda? Que nome dar a cada um desses problemas?

5. Que exercício de casa eu fiz? Se eu não fiz, o que atrapalhou? O que eu aprendi?

Subtítulo: Verificação do Humor (e medicação). A verificação do humor é geralmente rápida. Ela ajuda você e o paciente a acompanhar como ele está progredindo. Se o paciente preencher listas de verificação de sintomas, você irá examiná-las para determinar se ele tem outros problemas que possa não ter relatado verbalmente, como ideação suicida, dificuldades para dormir, sentimento de desvalia ou punição, medo do que aconteça o pior, aumento na irritabilidade, etc. Poderá ser importante abordar um ou mais desses problemas durante a sessão. Você também vai invocar uma descrição subjetiva do paciente e compará-la com os escores no teste objetivo. Se houver discrepâncias entre os scores do teste e o alto relato, questione o paciente (por exemplo, "Então você se sentiu pior, mas o seu inventário de depressão está na verdade mais baixo do que na semana passada. O que você acha disso?"). Você também fará uma rápida comparação entre os scores objetivos da sessão anterior e os da atual (por exemplo, "Seu score de ansiedade está mais baixo nessa semana do que nessa passada. Você sentiu menos ansiosa?"). Você também deve verificar se o paciente não está relatando como se sentiu apenas naquele dia, mas que esteja dando uma visão geral do seu humor durante a última semana.

Uma segunda sessão típica começa assim:

Terapeuta: Olá, Celi. Como tem se sentido?

Paciente: Na mesma. Eu acho, ainda estou meio sentido bem deprimida e muito mais preocupada.

Terapeuta: Posso dar uma olhada nos seus formulários? Quando os preencheu, você estava pensando na semana como um todo ou apenas hoje?

Paciente: A semana toda.

Terapeuta: Sim, com certeza. Parece que você esteve muito mais ansiosa essa semana. Devemos colocar a ansiedade na pauta para conversarmos por alguns minutos a respeito?

Paciente: (Concordando com a cena de cabeça)

Terapeuta: (Indicando o inventário de depressão de Beck) Parece que o seu score de depressão está um pouco mais baixo nessa semana em comparação a semana passada. Você também sentiu assim?

Paciente: É, acho que sim.

Terapeuta: Ok, isso é bom. E se o paciente for falar em detalhes do seu humor... Paciente: Melhor. Desculpe. E se o paciente falar em detalhes do seu humor, você irá incentivar a dar uma descrição concisa. Por exemplo, "Celi, posso interrompê-la por um minuto? Você poderia me dizer em que apenas duas frases como estavam a sua depressão e a sua ansiedade dessa semana em comparação anterior? Você se sentiu mais deprimida, no mesmo, ou menos deprimida?" Depois de ter conseguido uma noção geral do humor de uma semana passada, saliente a sua responsabilidade na mudança. Eu quero que ela reconheça as ações positivas que tomou e as mudanças adaptativas em seu pensamento.

Terapeuta: Porque você acha que está um pouco menos deprimida?

Paciente: Acho que eu tenho me sentir um pouco mais esperançosa, achando que talvez a terapia possa ajudar.

Terapeuta: (Reforçando sutilmente o modelo cognitivo) Então você teve pensamentos como "Pode ser que a terapia ajude" e esses pensamentos fizeram você se sentir mais esperançosa, menos deprimida?

Paciente: Sim.

"Elisa está na minha aula de química e me pediu para estudar com ela. Nós passamos umas duas horas ontem estudando algumas formas. Aquilo também fez eu me sentir melhor."

Terapeuta: O que passou pela sua cabeça enquanto você estava estudando com ela ontem?

Paciente: Eu estava contente por ela ter me convidado a estudar com ela. Agora eu entendo muito mais a matéria.

Terapeuta: Então nós temos dois bons exemplos de porque você se sentiu melhor esta semana: um porque você teve pensamentos de esperança sobre a terapia e dois, você fez alguma coisa diferente (estudar com Lisa) e conseguiu pelo menos um pequeno sentimento de realização.

Paciente: É.

Terapeuta: Você consegue perceber como seu pensamento e o que fez afetaram como se sentiu de uma forma positiva? Para desenvolver um sentimento de autoeficácia e estimular uma maior mudança cognitiva comportamental, reforço, reforço, reforço. Cele positivamente pelas mudanças adaptativas que promoveu.

Terapeuta: É ótimo que você esteja tendo esses pensamentos de esperança sobre a terapia e que tenha feito o esforço de estudar com Lisa. Se o paciente tem sentido melhor, mas não sabe bem o porquê, pergunte: "Você notou alguma mudança no seu pensamento ou no que tem feito?" E se o paciente atribuir as mudanças positivas no seu humor a fatores externos? Resposta: Os pacientes dizem com frequência: "Eu me sinto melhor porque a medicação começou a funcionar", "Meu chefe estava doente", "Meu parceiro foi mais gentil comigo". Você poderá então sugerir: "Tenho certeza de que isso ajudou, mas você também notou se estava pensando de um modo diferente ou fazendo alguma coisa diferente?". Da mesma forma, você irá buscar a participação do paciente. "Se o seu humor piorou, porque você acha que está se sentindo pior nessa semana? Poderia ter alguma coisa a ver com seu pensamento ou com as coisas que você fez ou não fez?". Dessa forma, você reforça sutilmente o modelo cognitivo e deixa implícito que o paciente pode assumir algum controle sobre como se sente. E se o paciente afirmar que nada poderá melhorar seu humor? Resposta: Para alguns pacientes que persistem nessa crença, poderá ser útil colocar na pauta, entre aspas, "Coisas que podem ajudar a me sentir melhor" e "Coisas que podem ajudar a me sentir pior" para discutir posteriormente na sessão. Um quadro como da figura 7.2 pode ajudar a reforçar a noção de que o paciente pode ter, pelo menos, um mínimo de controle do seu humor por meio da descoberta guiada. Você poderá ajudá-lo a ver que a evitação, o isolamento e a inatividade geralmente aumentam sua disforia (ou, pelo menos, não ajudam a melhorar), enquanto o engajamento em determinados atividades (em geral que envolvem interação interpessoal ou que tem um potencial para prazer e domínio) pode levar a uma melhora no humor, mesmo que pequena inicialmente.

A figura 7.2 traz uma lista:

Melhor/Pior

Coisas que fazem eu me sentir melhor: andar de bicicleta, responder meus e-mails, entrar no Facebook, encontrar com meus amigos, arrumar o carro.

Coisas que fazem eu me sentir pior: ficar na cama, tirar longos cochilos, assistir muito a televisão, ficar sentada sem fazer nada.

A verificação rápida do humor cria várias oportunidades: primeiro, você demonstra seu interesse em como paciente se sentiu na última semana; segundo, você e ele podem monitorar como ele vem progredindo ao longo do tratamento; terceiro, você pode identificar (e depois reforçar ou modificar) a explicação dele para o progresso ou a falta deste; e quarto, você também pode reforçar o modelo cognitivo, a saber, como paciente tem encarado as situações e como essas têm influenciado o seu humor. Ao examinar as medidas objetivas, não deixe de examinar os itens individuais para procurar por mudanças positivas ou negativas importantes (por exemplo, mudanças na ideação suicida ou falta de esperança). De acordo com o diagnóstico e a sintomatologia do paciente, você pode solicitar informações adicionais que não estão inclusas especificamente nos questionários, por exemplo: número e gravidade dos ataques de pânico, compulsão alimentar, abuso de substância, explosões de raiva, lesões autoempreendidas, comportamento destrutivo. Seu paciente está fazendo uso de medicação para suas dificuldades psicológicas? Você fará uma verificação breve sobre adesão, problemas, efeitos colaterais ou dúvidas. É importante perguntar sobre atenção em termos de frequência. Não diga "Você tomou sua medicação semana?", em vez disso, pergunte "Quantas vezes dessa semana você conseguiu tomar a sua medicação na forma prescrita?". (Veja, por exemplo, JS Beck, 2001, para sugestões de como aumentar a adesão à medicação). Se você não é o profissional que prescreveu a medicação, você vai obter a permissão do paciente, então periodicamente falar contato com esse profissional para trocar informações. Você não vai recomendar alterações da medicação, mas poderá ajudar o paciente a responder às questões que interferem na forma de tomar a medicação (ou, se apropriado, na redução da medicação). Se o seu paciente estiver com preocupações relativas a questões como efeitos colaterais, dosagem, dependência a medicações, medicações alternativas ou suplementos, você ajudará a notar perguntas específicas a serem feitas ao profissional que fez a prescrição. Se o seu paciente não estiver tomando medicação, mas você achar que é indicada uma intervenção farmacológica, poderá sugerir uma consulta médica ou psiquiátrica.

Subtítulo: Definindo uma pauta inicial. O propósito deste breve segmento da sessão é definir uma pauta inicial. Você familiariza o paciente a nomear os problemas que ele deseja ajuda para solucionar, em vez de perguntar sobre "o que você quer falar hoje?" ou "o que você deseja colocar na pauta?" (o que poderá levar a discussões menos produtivas). Você coloca a pergunta na forma de solução de problema (até que o paciente esteja familiarizado a definir a pauta dessa forma).

Terapeuta: Ok, Celi. Para que problema ou problemas você quer a minha ajuda hoje? Você poderia apenas dar nome aos problemas.

Paciente: Bem, eu tenho a prova de Economia se aproximando e simplesmente não entendo a matéria. Eu ando muito preocupada, simplesmente não consigo me concentrar, não sei o que fazer, eu continuo lendo.

Terapeuta: (Interrompendo gentilmente, familiarizando a paciente a especificar de forma breve um problema a ser discutido posteriormente na sessão) Devemos colocar a prova na pauta?

Paciente: Assim, com certeza.

Em vez de Celi apresentar uma descrição completa do problema neste momento, eu interrompo gentilmente no meio do problema e peço-lhe para colocar na pauta para discutirmos dali a poucos minutos. Se tivesse permitido que ela se lançasse a uma descrição mais longa do problema, eu a teria privado da oportunidade de refletir e priorizar sobre o que mais queria conversar durante a sessão, o que poderia ou não ter sido o primeiro problema que ela introduziria na discussão. A seguir, faço a sondagem de tópicos adicionais importantes para a pauta.

Terapeuta: Existem outros problemas para os quais você quer ajuda?

Paciente: Bem, as coisas não estão indo muito bem com a minha colega de quarto. Nós ficamos acordadas em horários diferentes.

Terapeuta: (Interrompendo gentilmente) Poderia me chamar isso de problemas com sua colega de quarto?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Mais alguma coisa?

Paciente: Não tenho certeza.

Terapeuta: (Sondando outros problemas que possam ser ainda mais importantes a serem abordados do que estes dois primeiros) Desculpe, desculpe. Quando você se sentiu pior nessa semana?

Paciente: (Pensa) Acho que quando eu estava tentando estudar para a prova. Eu também, e também em aula.

Terapeuta: Algum outro momento que foi particularmente ruim?

Paciente: Não. Esses foram os piores.

Terapeuta: Devemos colocar estudar e aula na pauta?

Paciente: Sim, isso seria bom.

Eu então investigo se a paciente prevê a ocorrência de outras dificuldades importantes antes que eu a veja novamente.

Terapeuta: Existe algum outro problema que você acha provável acontecer nessa semana?

Paciente: Não, acho que não.

E se o paciente tiver dificuldade em trazer itens para pauta? Resposta: Com frequência, os pacientes precisam inicialmente de um pouco de incentivo para sugerir itens para pauta. Eles podem não estar claramente cientes do que os incomoda ou do que os incomoda, e/ou estão inseguros quanto ao que seja apropriado mencionar. O Capítulo 8 descreve o que fazer com pacientes que apresentam essa dificuldade. A parte seguinte da sessão ajuda você a fazer uma ponte entre a sessão anterior e atual. Ela inclui uma rápida atualização da semana do paciente, durante a qual você permanecerá alerta a problemas potenciais que possam ser importantes para a pauta.

Primeiro, você procura saber de modo geral como foi a semana dele.

Terapeuta: Aconteceu mais alguma coisa nesta semana que você acha importante que eu saiba?

Paciente: (Pensa, suspira) É, eu dormi demais e perdi uma aula.

Terapeuta: (Investigando para ver se isso é suficientemente importante para ir para a pauta) Isto é um problema que precisamos abordar hoje?

Paciente: Não, acho que não. Apenas me esqueci de arrumar o despertador.

Terapeuta: Ok. Mais alguma coisa?

Paciente: Não, nada que eu me lembre.

A seguir, você irá investigar as experiências positivas.

Terapeuta: Muito bem. Agora, você poderia me contar o que aconteceu de positivo nessa semana ou situações em que talvez você tenha se sentido um pouco melhor?

Paciente: (Pensa, respira) Acho que correr ajudou. Também me senti melhor quando eu falei com a minha mãe pelo telefone.

Terapeuta: Ok, isso é bom. Aconteceu alguma outra coisa boa?

Perguntar sobre experiências positivas ajuda o paciente a se dar conta de que ele não sentiu a mesma intensidade de angústia durante a semana inteira. Você deve observar os dados positivos, os quais poderá usar mais tarde na sessão ou em futuras sessões, especialmente ao planejar atividades positivas para o paciente realizar ou quando o ajudar a avaliar pensamentos automáticos e crenças relevantes. Explicitá-los dados positivos também pode colocar o paciente em uma melhor estrutura mental, tornando-o mais receptivo à solução dos próximos problemas. Você poderá decidir engajar o paciente conversando sobre esses itens (em geral, brevemente, seja no momento ou posteriormente) para melhorar seu humor ou demonstrar o seu interesse nele, fortalecendo assim a aliança terapêutica.

Revisão dos exercícios de casa. A seguir, você vai verificar o que o paciente realizou como exercício de casa (o capítulo 17 apresenta uma descrição mais ampla desta parte da sessão). Revisar o exercício de casa do paciente é essencial. Se você não o fizer, o paciente invariavelmente vai parar de fazê-lo. Às vezes, o exame do exercício de casa é relativamente rápido. Outras vezes, no entanto, pode se tornar a maior parte da sessão se estiver relacionado aos problemas da pauta. Parte da arte da terapia é determinar quanto tempo gastar examinando o exercício de casa versus discutir problemas ou outros problemas para os quais o paciente deseja ajuda para solucionar. Geralmente, você pede o paciente para ler em voz alta prescrições da sua lista de exercícios de casa (veja, por exemplo, a página 87). Você lhe pede para classificar o quanto ele atualmente acredita nas afirmações adaptativas nas respostas aos seus pensamentos automáticos e nas crenças que vocês discutiram nas sessões anteriores. Você identifica quais prescrições comportamentais ele colocou em prática e o que aprendeu com elas, e vocês discutem quais exercícios seria útil dar continuidade na semana seguinte. Se algum item exigir uma discussão mais extensa (ou se houver alguma prescrição que ele não executou), vocês poderão decidir colaborativamente para discuti-lo depois da sessão para que você possa examinar rapidamente o resto das prescrições.

Terapeuta: A seguir, podemos conversar sobre seus exercícios de casa. Você tem essa anotações da semana passada?

Paciente: Sim. (Pega sua lista. A figura 5.1 da página 87. E a terapeuta também pega sua cópia.)

Terapeuta: Bom, tudo bem. Se examinarmos.

Paciente: Claro.

Terapeuta: Então, como você se saiu com a leitura dessa lista duas vezes por dia?

Paciente: Muito bem. Acho que eu só não fiz um ou dois dias.

Terapeuta: Você pode ler o primeiro item?

Paciente: (Lê em voz alta) "Se eu começar a pensar que sou preguiçosa e não sou boa, lembrar que tem uma doença real chamada depressão que me dificulta fazer as coisas. Quando o tratamento começar a funcionar, a minha depressão vai melhorar e as coisas ficarão mais fáceis."

Terapeuta: O quanto você acredita nisso agora?

Paciente: Eu acho que acredito.

Terapeuta: Bom. (Passando para o segundo item da lista) Você pensou em algum outro objetivo?

Paciente: Não.

Terapeuta: Ok. (Passando para o terceiro item) Você conseguiu perceber seus pensamentos automáticos quando notou o seu humor mudando?

Paciente: Eu tentei, mas não acho que eu sempre saiba o que estou pensando.

Terapeuta: Tudo bem. Nós vamos falar sobre os pensamentos automáticos a cada sessão. Você conseguiu identificar algum pensamento automático quando o seu humor mudou?

Paciente: É, acho que sim, mas eu não anotei.

Terapeuta: Qual foi a situação?

Paciente: Eu estava sentada na sala de aula e de repente fiquei muito nervosa.

Terapeuta: O que estava passando pela sua cabeça?

Paciente: Estava pensando que a prova está chegando e não tem jeito de eu estar pronta para ela.

Terapeuta: Bom, deixe-me anotar isso. Podemos voltar a esse pensamento em poucos minutos quando conversarmos sobre a prova.

Paciente: Sim.

Terapeuta: Algum outro pensamento automático que você percebeu nesta semana?

Paciente: Na verdade, não.

Terapeuta: Então você não teve muitas oportunidades de se lembrar de que só por só porque você pensa em uma coisa não quer dizer necessariamente que ela seja verdadeira.

Paciente: (Terapeuta: O que você pensa dessa ideia agora?) Eu acho que é verdadeira, como diz o folheto "Enfrentando a Depressão".

Terapeuta: Você se encontrou com o Alisson ou Joe ou outra pessoa nessa semana? (Examinamos rapidamente essa tarefa, concordamos colaborativamente que continuaremos a procurar pensamentos automáticos e a fazer planos de atividades sociais para a próxima semana. Então discutimos brevemente os conceitos chaves do folheto "Enfrentando a Depressão".)

Priorizando a pauta. Agora que você já definiu uma pauta inicial, possivelmente acrescentou mais tópicos, quanto coletava os dados sobre a semana do paciente e o exercício de casa, você irá resumir os tópicos. Se houver muitos itens na pauta, você e o paciente irão priorizá-los colaborativamente e combinar passar a discussão de problemas menos importantes para uma sessão futura. Você também poderá identificar se o paciente deseja usar a mesma quantidade de tempo em cada item.

Terapeuta: Ok, agora podemos priorizar a pauta (apresentando uma justificativa para que possamos planejar como utilizar o tempo dessa sessão). Você mencionou sua prova, um problema com sua colega de quarto e que se sentiu particularmente pior quando estava estudando e na sala de aula. (Pausa) Tem algum outro problema que seja ainda mais importante do que esses?

Paciente: Bem, eu tenho me sentido mal por não telefonar para minha prima.

Terapeuta: Ok. (Anotando e depois acrescentando os meus próprios itens à pauta) Eu também gostaria de conversar sobre como você pode esperar que o seu humor melhore e um pouco mais sobre pensamentos automáticos. Tudo bem para você?

Paciente: Assim está ótimo.

Terapeuta: Mais alguma coisa para a pauta?

Paciente: Acho que não. Não sei se vamos conseguir abordar tudo.

Terapeuta: (Ajudando Celi a priorizar seus problemas) Se acabar o tempo, tem alguma coisa que podemos adiar até a próxima semana?

Paciente: (Pausa) Acho que o problema com a minha colega de quarto provavelmente vai passar e a minha prima, isso pode esperar.

Terapeuta: Ok, vamos colocar esses últimos na nossa lista e veremos se conseguimos chegar até eles. Ou então você pode perguntar: "Se só tivermos tempo para falar sobre um ou dois desses problemas, quais seriam os mais importantes?" É importante mencionar que nem sempre você tem que aderir à pauta. Na verdade, em algumas circunstâncias, você não deve seguir. No entanto, ao se desviar da pauta, você deve falar explicitamente e obter a concordância do paciente.

Terapeuta: Celi, eu posso ver que você ainda está preocupada com a sua prova, mas o tempo está acabando. Você gostaria de passar o resto da sessão falando sobre ela e adiar os itens da nossa pauta para a próxima semana, ou poderíamos tentar continuar só por mais uns 5 minutos para que ainda tenhamos tempo para conversar sobre você se sentir mal quando está estudando em sala de aula?

Paciente: Acho que devemos tentar abordar essas coisas também.

Terapeuta: Ok, vamos então ficar de olho no relógio. Você pode sugerir uma mudança de como você e o paciente passarão o tempo durante a seleção por uma série de razões: a transcrição anterior, por exemplo, a paciente está muito preocupada com um assunto específico e precisa de mais tempo para discuti-lo, ou surge um novo tópico que parece especialmente importante, ou o humor do paciente se altera (para pior) durante a sessão.

E se o paciente começar a falar de um novo tópico que não está na pauta? Resposta: Quando o paciente se desvia para um novo tópico, você gentilmente o interrompe, chamando atenção para a mudança e permitindo que ele faça uma escolha consciente de qual questão tratar. Pacientes frequentemente introduzem novos tópicos sem perceber em que estão fazendo isso.

Paciente: Então, outra vez, eu estava tentando estudar na biblioteca e me distraí muito. Quando vi uma garota do tempo do colégio, a Júlia. Eu comecei a pensar em dúvida se deveria falar com ela. Quando estávamos na quinta série, Júlia era bastante amigável. Então aconteceu alguma coisa, não sei bem o que foi. Acho que pode ter...

Terapeuta: Posso interromper por um momento? Nós começamos falando sobre os problemas que você também entende em estudar para prova. Agora parece que o foco é Júlia. É mais importante para você voltar a falar sobre a prova ou Júlia é mais importante de se falar?

Paciente: A prova. Júlia não é tão importante.

Terapeuta: Ok, então você estava dizendo que em geral é difícil para você conseguir estudar na biblioteca. Você desvia o paciente de questões periféricas que não estão na pauta original e que não parecem ter a possibilidade de ajudá-lo ao paciente a progredir durante a sessão. Uma exceção marcante ocorre quando você deliberadamente (embora de forma rápida) encaixa o paciente em uma conversa mais casual para atingir um objetivo específico. Por exemplo, você pode perguntar sobre a família dele, cinema, o eventos sociais aos quais compareceu recentemente para melhorar seu humor, facilitar a aliança ou avaliar seu funcionamento cognitivo ou habilidades sociais.

Subtítulo: A parte intermediária da sessão. A seguir, você já está nos nomes dos problemas na pauta e perguntar ao paciente em qual deles ele quer trabalhar primeiro. Fazer assim dá ao paciente oportunidade interativo e assume a responsabilidade. Às vezes, no entanto, você pode assumir a liderança e sugerir um item da pauta por onde começar, especialmente quando julgar que um problema em particular é o mais importante. "Tudo bem se começarmos com problema de encontrar o emprego de meio expediente?" Você vai coletar dados sobre o problema, conceituar as dificuldades do paciente de acordo com o modelo cognitivo e decidir colaborativamente por qual parte do modelo cognitivo vocês vão começar a trabalhar: solucionar a situação problema, avaliar os pensamentos automáticos, reduzir o sofrimento imediato do paciente (afeto do paciente estiver muito exaltado, ele não conseguirá focar na solução do problema, na avaliação dos pensamentos ou na mudança comportamental), sugerindo mudanças comportamentais e ensinando habilidades comportamentais, se necessário, ou reduzindo a estimulação fisiológica (do paciente estiver interferindo em uma discussão importante). Do contexto da discussão dos problemas da pauta, você estará ensinando habilidades ao paciente e definindo um novo exercício de casa. Talvez irá fazer resumos periódicos, se necessário, para ajudar você e o paciente a lembrar do que fizeram nesta parte da sessão. A discussão do primeiro problema (e problemas subsequentes) você irá incluir seus objetivos na terapia quando apropriado. Nessa segunda sessão, eu procuro não somente ajudar Celi a resolver o problema, mas também: primeiro, reforçar o modelo cognitivo; segundo, continuar ensinando Celi a identificar seus pensamentos automáticos; terceiro, proporcionar alívio dos sintomas ao ajudar Celi a responder aos seus pensamentos ansiosos; quarto, como sempre, manter e desenvolver, manter e desenvolver o rapport por meio da compreensão adequada.

Subtítulo: Item número um da pauta.

Terapeuta: Ok, vamos dar uma olhada na pauta. Por onde você acha que devemos começar? Poderemos conversar sobre a prova, seu humor quando você está estudando ou está na biblioteca, ou sobre o processo de melhora.

Paciente: Minha prova de Economia. Eu acho. Eu estou muito preocupada com isso.

Terapeuta: (Coletando dados) Ok, você pode me dar uma visão geral do que aconteceu nessa semana ou quanto você estudou, o que aconteceu com a sua concentração?

Paciente: Bem, a minha ideia era estudar o tempo todo, mas cada vez que eu me sentava, simplesmente ficava nervosa. Às vezes, eu não me dava conta de que a minha mente estava vagando, então tinha que voltar a ler a mesma página.

Terapeuta: (Continuando a coletar dados para que eu pudesse ajudar a resolver o problema e identificar possíveis distorções do pensamento de Celi) Quando será a prova? Quando será a prova e quantos capítulos você precisa estudar?

Paciente: Será daqui a duas semanas. Eu acho que abrange os cinco primeiros capítulos.

Terapeuta: E quantos capítulos você já leu pelo menos uma vez?

Paciente: Aproximadamente 3.

Terapeuta: Ok.

Terapeuta: E ainda existe alguma coisa nesses três primeiros capítulos que você não entende?

Paciente: Muitas coisas.

Terapeuta: Ok, então resumindo: você tem uma prova em duas semanas, está preocupada porque não entende muito bem a matéria.

Paciente: Certo.

Na primeira parte, eu procuro obter uma visão geral do problema, sutilmente modelar como expressar esse problema de forma sucinta. A seguir, ajudei a identificar seus pensamentos automáticos, fazendo ela se lembrar de uma situação específica.

Terapeuta: Você consegue se lembrar de algum momento nessa semana em que pensou em estudar ou tentou estudar e a ansiedade ficou muito alta?

Paciente: Sim, com certeza. Ontem à noite.

Terapeuta: A que horas foi? Onde você estava?

Paciente: Foi em torno de 19:30. Eu estava indo até a biblioteca.

Terapeuta: Como melhor, melhor, você consegue enxergar a cena na sua mente agora? São 19:30, você está caminhando até a biblioteca. O que passa pela sua cabeça?

Paciente: E se eu rodar na prova? E se eu rodar na cadeira de Economia? Como é que eu vou recuperar o semestre?

Terapeuta: Ok, então você consegue identificar seus pensamentos automáticos e como esses pensamentos fizeram você se sentir ansiosa?

Paciente: Muito.

Terapeuta: Deixe que eu lhe fale mais um pouco a respeito desses pensamentos automáticos. Nós os chamamos de automáticos porque eles parecem simplesmente pipocar na sua mente a maior parte do tempo. Você não está nem mesmo ciente deles. A prova que você está muito mais ciente do que está sentindo emocionalmente, mesmo que esteja ciente deles, você provavelmente não pensa em avaliar o ponto dos seus pensamentos. São adequados? Você simplesmente usa aceita como verdadeiros.

Paciente: (Terapeuta: O que você vai aprender a fazer aqui na terapia será em primeiro lugar identificar seus pensamentos e depois julgar por si mesma se eles são completamente verdadeiros, parcialmente verdadeiros ou não são.) (Pausa) Podemos examinar o primeiro pensamento juntas, começando o processo de avaliação do pensamento automático. Que evidências você tem de que vai rodar na prova?

Paciente: Bem, eu não entendo toda a matéria.

Terapeuta: Mais alguma coisa?

Paciente: Não, só que eu estou perdendo tempo para...

Terapeuta: Ok. Alguma evidência de que você poderia não rodar?

Paciente: Bem, realmente saí bem do primeiro teste.

Terapeuta: Mais alguma coisa?

Paciente: Acho que eu entendo os dois primeiros capítulos melhor do que o terceiro. É no terceiro que eu estou realmente tendo problemas.

Terapeuta: (Começando a solução do problema, fazendo Celi assumir o controle) O que você poderia fazer para aprender melhor o terceiro capítulo?

Paciente: Poderia lê-lo de novo. Poderia dar uma olhada nas minhas anotações de aula.

Terapeuta: Mais alguma coisa?

Paciente: Desculpe. (Não consigo pensar em mais nada.)

Terapeuta: Tem mais alguém a quem você possa pedir ajuda?

Paciente: Bem, suponho que poderia pedir ao Sena, ele é um monitor de ensino, ou talvez a Rosa, o rapaz do fim do corredor que fez esse curso no ano passado.

Terapeuta: Isso parece bom. Você pensou em pedir ajuda a um deles nessa semana? Algum pensamento automático atrapalhou?

Paciente: Não, eu acho que nem mesmo tinha pensado nisso.

Terapeuta: Quem você acha que seria melhor pedir ajuda?

Paciente: Eu acho...

Terapeuta: Qual a probabilidade de você pedir para ajudar?

Paciente: Eu vou pedir. Ele atende amanhã de manhã.

Terapeuta: Ok. Presumindo que você tenha ajuda nessa semana, o que você acha da sua previsão de que poderá rodar?

Paciente: Bem, eu acho que eu sei parte da matéria. Talvez eu pudesse ter ajuda com o resto.

Terapeuta: E como você se sente agora?

Paciente: Um pouco menos preocupada, eu acho.

Terapeuta: Ok, para resumir: você teve muitos pensamentos automáticos nessa semana que já fizeram se sentir ansiosa, mas quando parar para avaliar esses pensamentos, parece provado que existe algumas coisas que você pode fazer para passar. Quando você realmente examina as evidências e responde aos pensamentos, se sente melhor. Está certo?

Paciente: Sim, é verdade.

Terapeuta: Como exercício de casa nessa semana, eu (repetindo) como exercício de casa nesta semana, eu gostaria que vocês examinassem novamente esses pensamentos automáticos quando perceber seu humor se alterando. Esses pensamentos podem ter uma parcela de verdade, mas acredito que com frequência você vai descobrir que eles não são necessariamente completamente verdadeiros. Na próxima semana, buscaremos juntas evidências para descobrir seus pensamentos que você anotou para o exercício de casa são completamente adequados.

Terapeuta: Identificar e avaliar pensamentos são habilidades para você aprender. Assim como aprende a dirigir ou digitar, você poderá não se sair muito bem inicialmente, mas com a prática ficará cada vez melhor, e eu vou lhe ensinar mais sobre isso em sessões futuras. Veja o que você consegue fazer nessa semana para simplesmente identificar alguns pensamentos, mas não espere se sair muito bem neste momento, certo?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Mais uma coisa sobre isso: quando você notar alguns pensamentos nessa semana, lembre-se mais uma vez que os pensamentos podem ser verdadeiros ou não. Assim, anotá-los antes de ter aprendido a avaliá-los poderia fazer você se sentir um pouco pior.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Vamos anotar esse exercício e, enquanto fazemos isso, vamos ver se existe mais alguma coisa que você deseja fazer para se preparar para a prova. Veja a figura 7.3.

A figura 7.3 traz o exercício de casa de Celi:

Seção 2 (29 de Janeiro)

Ler esta lista duas vezes por dia:

1. Quando meu humor se alterando, devo me perguntar: "O que está passando para minha cabeça agora?" e anotar meus pensamentos automáticos. Eles podem ser completamente verdadeiros ou não. Tentar fazer isso pelo menos uma vez por dia.

2. Se eu não conseguir identificar meus pensamentos automáticos, anotar simplesmente a situação. Lembrar que aprender a identificar o meu pensamento é uma habilidade que irei desenvolver como digitar.

3. Pedir ajuda ao Sena com o Capítulo 3 do livro de Economia.

4. Ler as anotações da terapia.

5. Continuar correndo/nadando (correndo ou nadando).

6. Planejar três atividades sociais.

7. Diariamente aumentar a lista de reconhecimento de mérito.

Nesta sessão, faço muitas coisas ao mesmo tempo: abordo um problema de pauta que é de interesse de Celi, ensino mais a respeito dos pensamentos automáticos, ajudam a identificar, avaliar e responder a um pensamento angustiante específico, facilito alívio dos sintomas ao diminuir sua ansiedade, prescrevo um exercício de casa e aconselho Celi a ter expectativas realistas quando aprender a nova habilidade. Os capítulos 9 a 12 descrevem mais detalhes o processo de ensinar o paciente a identificar e avaliar seus pensamentos automáticos.

E se eu não souber como ajudar o paciente a resolver um determinado problema? Resposta: Muitas coisas que você pode fazer: descobrir como ele já tentou resolver o problema antes e por que não funcionou. Você poderá modificar a solução ou modificar os pensamentos que atrapalham a solução do problema. Isso seria um número um. Número dois: usar a si mesmo como exemplo. Pergunte-se: "E se eu tivesse esse problema, o que eu faria?". Número três: pedir ao paciente para nomear outra pessoa (geralmente um amigo ou familiar) que poderia supostamente ter o mesmo tipo de problema. Que conselho o paciente daria a essa pessoa? Veja se esse conselho poderia se aplicar ao paciente. Número quatro: se vocês tiverem emperrado há dias, eu gostaria de pensar mais a respeito do problema nessa semana. Poderíamos colocar na pauta para conversarmos mais a respeito da próxima semana. Veja também o capítulo 15 para uma descrição mais detalhada da solução de problemas.

Subtítulo: Item número 2 na pauta. Da parte seguinte da sessão, dou algumas informações sobre o processo de melhora. Ao terminar um segmento de sessão, primeiro resumo brevemente.

Terapeuta: Ok, acabamos de falar sobre a sua prova e como seus pensamentos automáticos realmente fizeram você se sentir ansiosa e interferir na solução do problema. A seguir, eu gostaria de conversar sobre o processo de melhora, se você concordar.

Paciente: Certamente.

Terapeuta: Fico feliz que você hoje esteja se sentindo um pouco menos deprimida. Espero que continue a se sentir melhor. Contudo, é provável que você não vá simplesmente se sentir um pouco melhor a cada semana até que volte a ser o que era antes. Você deve esperar ter seus altos e baixos. Estou lhe dizendo isso por uma razão. Você consegue imaginar o que pensaria se esperasse melhorar cada vez mais e então, certo dia, você se sentisse muito pior?

Paciente: Eu provavelmente pensaria que nunca iria ficar bem.

Terapeuta: Tranquilo. É isso mesmo. Assim, eu quero que você se lembre de que nós previmos um possível retrocesso. Que retrocessos são normais e fazem parte do processo de melhora. Você gostaria de registrar alguma coisa por escrito a respeito? (Desde o capítulo 18 para uma discussão mais detalhada da prevenção de recaída e uma representação gráfica do curso normal da terapia.)

Subtítulo: Resumos. Três tipos de resolução importantes para exceções. O primeiro resumo: resumir o conteúdo. O paciente geralmente escreve um problema com muitos detalhes. Você vai resumir o que ele disse na forma do modelo cognitivo para se certificar de que você identificou corretamente o que é mais incômodo para o paciente e apresentá-lo de forma mais concisa e clara, a medida do possível. Use as palavras do próprio paciente para comunicar uma compreensão adequada e para manter a dificuldade principal ativada na mente dele.

Terapeuta: Deixe-me ver se eu entendi. Você estava pensando em conseguir novamente um emprego de meio expediente, mas então pensou: "Eu nunca vou conseguir dar..."

conta no pensamento a deixou tão triste que você desligou o computador, voltou para a cama e chorou por Meia Hora. Está correto assim? Se eu tivesse expressado as ideias de pacientes sem usar as palavras dela (entre parênteses), parece que você não estava segura em relação a se sair bem. Se conseguisse um trabalho de meio expediente, eu teria diminuído a intensidade do pensamento automático e a emoção, e nossa avaliação posterior do pensamento teria sido então menos efetiva. E não ser efetiva, os resumos que substituem as palavras do paciente terapeuta também podem levar o paciente a acreditar que não foi entendido adequadamente.

Paciente: Não, não que eu tenha pensado que poderia me ser bem. Eu tenho medo de não conseguir dar conta, mesmo com frequência.

Você vai pedir que o paciente faça um segundo tipo de resumo depois que você avaliou um pensamento automático ou uma crença. Você poderia resumir o que acabamos de falar? Ou o que você acha que a questão principal aqui? Ou o que você acha que seria importante lembrar? Se o paciente faz um bom resumo, você ou ele deve notar esse resumo para que ele possa lhe comer como exercício de casa. O resumo dele perder o foco, você poderá dizer: "Bem, está perto disso, mas me parece que seria mais útil que você se lembrasse dessa maneira." Que o paciente concordar, o último resumo é registrado nas suas anotações.

O terceiro resumo é curto. Quando uma parte da sessão foi concluída, então terapeuta e paciente têm clara compreensão de que acabaram de fazer o que farão a seguir.

Terapeuta: Ok, então nós vamos acabar de falar sobre o curso do tratamento. Agora devemos conversar sobre o problema com a sua prima.

**Subtítulo: Resumo final e feedback**

O objetivo do resumo final é focalizar a atenção do paciente, de forma positiva, nos pontos mais importantes da sessão. Nas sessões iniciais, geralmente você é quem fará o resumo.

Terapeuta: Bem, só nos restam alguns minutos. Permita que o resumo que abordamos hoje e depois vou lhe perguntar o que você achou da sessão.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Parece que quando teve mais pensamentos de esperança nesta semana, você se sentiu menos deprimida. Mas então a sua ansiedade aumentou porque teve todos esses pensamentos negativos sobre a prova. Entretanto, quando examinamos as evidências de que você vai rodar, elas não pareceram convincentes, e você encontrou boas estratégias para ajudá-las a estudar, para ajudá-la a estudar, algumas das quais vai tentar entre hoje e a próxima sessão. Nós também discutimos sobre o que você deverá se lembrar e se tiver um retrocesso. Por fim, conversamos sobre você continuar a correr e vimos como identificar e avaliar seus pensamentos automáticos, que é uma habilidade que continuaremos praticando a terapia. (Pausa) Você acha que isso aprende tudo?

Paciente: Sim.

À medida que o paciente pro vídeo, o terapeuta poderá pedir que ele resumos pontos mais importantes. O resumo será feito com muito mais felicidade, ou muito mais facilidade, se o paciente estiver feito anotações durante a sessão.

Terapeuta: Ok, restam apenas alguns minutos. O que você acha que seja mais importante lembrar durante essa semana? Você pode dar uma olhada nas suas anotações.

Depois do resumo final, o terapeuta solicita ao paciente um feedback sobre a exceção.

Terapeuta: Ok, o que você achou da sessão de hoje? Teve alguma coisa que eu disse que aborreceu? Alguma coisa que você acha que eu estava enganada?

Paciente: Eu estou um pouco preocupada com a possibilidade de ter um retrocesso.

Terapeuta: Bem, um retrocesso é possível. E se você perceber que está se sentindo significativamente pior antes da nossa próxima sessão, eu gostaria que você me ligasse para discutirmos se você deveria vir antes. Com tudo, pode ser que você tenha uma semana bem melhor. Assim espero.

Terapeuta: Devemos colocar novamente na palma do tópico retrocessos?

Paciente: Assim, acho que sim.

Terapeuta: Mais alguma coisa sobre a exceção? Alguma coisa que você queira que façamos diferente da próxima vez?

Paciente: Não, acho que não.

Terapeuta: Ok, vejo você na semana que vem. Então, se você perceber que o paciente não expressou completamente o que pensou sobre a exceção, poderá pedir que ele preencha um relatório da terapia. (Veja a figura 5.2). Quando o paciente expressar um feedback negativo, você o reforçará positivamente, então tentará resolver o problema. Se não houver tempo suficiente para isso, peço desculpas, diga que você gostaria de discutir seu pensamento negativo sobre exceção logo no começo da sessão seguinte. O feedback negativo geralmente indica dificuldades na Aliança terapêutica (discutindo em mais detalhes em Judith Beck, 2005).

**Subtítulo: Sessão 3 e subsequentes**

As sessões posteriores mantêm o mesmo formato básico. O conteúdo varia de acordo com os problemas e objetivos do paciente e os seus objetivos terapêuticos desta sessão. Descreva o curso da terapia ao longo das sessões. Uma descrição mais detalhada do plano de tratamento pode ser encontrada no Capítulo 19.

Conforme já mencionado, você inicialmente assume a liderança para ajudar o paciente a identificar e modificar pensamentos automáticos, planejando exercícios de casa e resumindo a sessão. À medida que a terapia avança, acontece uma mudança gradual na responsabilidade. Mas perto do fim da terapia, o próprio paciente entende a identificar seu pensamento distorcido, planeja os seus exercícios de casa e resume a sessão. Outra mudança gradual é passar então de uma ênfase dos pensamentos automáticos para um foco tanto nos pensamentos automáticos quanto nas crenças subjacentes (veja os capítulos 13 e 14). Quando a terapia se encaminha para a fase final, acontece outra mudança: a preparação do paciente para o término e a prevenção de recaída (veja o Capítulo 18).

Ao planejar uma sessão, você está atento ao estágio da terapia e continua a usar sua conceituação do paciente para guiar o tratamento, adotando itens potenciais para pauta antes de uma sessão. Quando o paciente reporta sobre o seu humor, examina brevemente a semana específica.

Tópicos para pauta: Você por mim e sua mente o objetivo ou objetivos específicos para a sessão. Por exemplo, na sessão 3, meus objetivos para a Selen (embora não necessariamente para todos os pacientes deprimidos) são: começar a ensinar de forma estruturada a avaliar seus pensamentos automáticos e continuar a programar atividades prazerosas. Na sessão 4, meu objetivo é ajudar CL a solucionar o problema de encontrar um trabalho de meio expediente e continuar a responder os seus pensamentos disfuncionais. Procuro continuamente integrar meus objetivos aos itens da pauta de série. Assim, ensino as habilidades de solução de problemas e reestruturação cognitiva no contexto das situações que ela traz à terapia. Essa combinação de solução de problemas e ajuda ao paciente para responder aos seus pensamentos geralmente propicia ao terapeuta iniciante tempo suficiente para discutir, discutir em profundidade, apenas uma ou duas situações problemáticas da pauta durante uma determinada sessão. Os terapeutas experientes geralmente conseguem abranger mais.

Para aprimorar sua concentração, fazendo acompanhamento do que está sendo trabalhado em uma sessão e planejar futuras sessões, você faz anotações durante a sessão (veja a figura 7.4) e guarda uma cópia das aplicações do paciente. É útil anotar os problemas escondidos, os pensamentos disfuncionais e as crenças escritos literalmente e o grau em que o paciente inicialmente acreditava neles. As intervenções feitas durante a sessão, os pensamentos e as crenças recém estruturados e um grau de crença deles, o exercício de casa prescrito e os tópicos para pautas e futuras. Mesmo terapeutas experientes têm dificuldade de lembrar-se de todos esses itens importantes se não tomarem nota.

**Figura 7.4: Anotações de terapia**

Nome do paciente:

Objetivos:

Inventário de Depressão de Beck:

Inventário de Ansiedade de Beck: número 7

Escala de Desesperança: número 9

Pauta do paciente:

- Problemas com trabalho de inglês

- Problemas com colega de quarto

Objetivos do terapeuta:

- Continuar a codificar pensamento perfeccionista

- Reduzir a ansiedade e esquiva da participação em aula

Pontos importantes da sessão:

1. Sente-se menos deprimida e ansiosa nesta semana.

2. Pensamento automático: Situação problema: Entregar o trabalho de inglês até amanhã. Pensamento automático: Não está suficientemente. Intervenção: Registro de pensamento. Resultado: Ansiedade reduzida.

3. Antiga crença: Pensamento automático: Se eu não tirar um A, significa que não tenho o necessário para ser um sucesso. Emoção: 90% força da crença. Intervenção: Consulta Rebeca, amiga. Resultado: 80% reclassificando a força da criança. Intervenção 2: Roleplay intelectual/emocional. Resultado: 60% a força da criança. Nova crença: Eu não preciso só de "entre aspas" para ter sucesso agora ou no futuro.

4. Cartão de enfrentamento sobre fazer perguntas após a aula e anexo.

5. Problema com colega de quarto: muito barulhenta à noite. Intervenção: Dramatizou como abordar a colega de quarto.

Exercício de casa: (Se está escrito na folha de papel separada, anexar o exercício de casa).

- Traz os itens: registros dos pensamentos e lista de méritos.

- Ler anotações da terapia e pensar sobre antigas e novas crenças contra o sucesso.

- Ler cartões de enfrentamento pela manhã, quando necessário.

- Fazer uma ou duas perguntas após a aula.

- Ficar mais uma hora para revisar o trabalho de inglês.

- Pedir à colega de quarto para fazer menos barulho à noite.

Sessões futuras:

- Ver como perfeccionismo afeta outras partes da vida.

Então o livro traz essa figura 7.4, anotações da terapia. Enquanto faz as anotações, você mantém o maior contato visual possível. É importante, às vezes, especialmente quando o paciente está revelando o material emocionalmente doloroso, não fazer anotações para você possa, para que você possa estar mais presente para o que ele diz. Repetindo: não fazer anotações para que você possa estar mais inteiramente presente para o que ele diz.

Esse capítulo descreveu a estrutura e o formato de uma típica sessão inicial. Descreveu sucintamente a terapia ao longo das sessões. O próximo capítulo discute os problemas para colocar em prática o formato prescrito, enquanto o capítulo 19 descreve em detalhes como planejar o tratamento antes das sessões, dentro das sessões e ao longo das sessões.

**Capítulo 8: Problemas na estruturação da sessão**

Invariavelmente surgem problemas na estruturação das sessões. Quando você identificar um problema, irá especificá-lo, conceituar porque ele surgiu e planejar uma solução. Se você diagnosticou corretamente o paciente, desenvolveu um sólido plano de tratamento, mas ainda tem dificuldades na estruturação das sessões, deve verificar o seguinte:

1. Você não conseguiu interromper gentilmente o paciente para direcionar a sessão.

2. Você não conseguiu familiarizar o paciente com o tratamento.

3. Você não conseguiu engajar suficientemente o paciente no tratamento ou não desenvolveu uma aliança terapêutica forte.

Essas dificuldades são descritas neste capítulo, que depois são apresentados os problemas e a solução para cada segmento de uma sessão típica.

**Subtítulo: Cognições do terapeuta**

Se você for um terapeuta iniciante ou tiver experiência em uma modalidade menos diretiva, poderá ter interferências de cognições sobre estrutura e interrupção do paciente, que é a implementação da estrutura padrão. Pensamentos automáticos: "Não serei, eu não sei estruturar a sessão. Meu paciente não vai gostar da estrutura. Ela não consegue se expressar de maneira sucinta. Ele vai ficar bravo se eu for muito direitinho. Eu não devo interromper. Ele não vai fazer os exercícios de casa. Ele vai se sentir invalidado." Repetindo: "Ela vai se sentir invalidada."

Se avaliar seu pensamento, você deve monitorar seu nível de desconforto, identificar seus pensamentos automáticos durante e entre as sessões. Você poderá então identificar um problema, avaliar e responder aos seus pensamentos e resolver o problema para facilitar o seu experimento com a aplicação da estrutura padrão na próxima sessão.

**Subtítulo: Para estruturar as sessões efetivamente**

Para que a terapia possa avançar de forma eficiente, você precisará usar a interrupção de forma delicada. Na transcrição a seguir, a terapeuta percebe que está um tanto sobrecarregada pelos problemas despejados pelo paciente. Ela usa sua reação emocional como indício para interromper e estruturar o paciente.

Paciente: Eu, então, aí eu não pude acreditar, mas a minha mãe me mandou, me mandou ir ajudar minha mãe. Repetindo, corrigindo, desculpe: Então eu não pude acreditar, mas a minha irmã me mandou, me mandou ir ajudar minha mãe. Ela sabe que eu não posso fazer isso. Quer dizer, a minha mãe e eu nunca nos demos bem. Se eu for até lá, ela vai me bombardear de coisas para fazer, e ela vai me criticar, e eu não posso receber mais nenhuma crítica. Já tenho isso todo dia no trabalho.

Terapeuta: Posso interromper por um minuto? Eu quero me certificar de que entendi o que está acontecendo. Nós começamos a falar sobre planos de férias e sobre o que você deveria fazer. Então você descreveu mais alguns problemas. Qual dos assuntos que você acha que seria mais importante trabalharmos? Plano de férias? Sua irmã? Mãe? O trabalho?

Uma pergunta: E se o paciente ficar incomodado quando você interromper?

Resposta: Se ele não falar espontaneamente que as suas interrupções foram incômodas, pergunte: "O que estava passando pela sua cabeça quando você notou uma mudança negativa no afeto?" Se ele não conseguir identificar seus pensamentos automáticos, você poderá apresentar a sua hipótese: "Eu estava me perguntando se você achou que eu estava lhe interrompendo demais." Depois de averiguar se a interrupção foi um problema, reforce positivamente: "É bom que você tenha dito isso." A seguir, peça desculpas, diga simplesmente: "Sinto muito." (Uma desculpa é adequada porque você aparentemente calculou mal a quantidade de interrupções que ele poderia tolerar). Então, resolva o problema, por exemplo, perguntando ao paciente se ele gostaria de falar sem interrupção pelos próximos 5 ou 10 minutos, e ao final desse tempo você resumirá o que ele disse. Porque é importante para mim que eu realmente entenda o que está se passando com você. Repetindo: É uma afirmação: "Porque é importante para mim que eu realmente entenda o que está se passando com você."

**Subtítulo: Uma segunda dificuldade comum na manutenção da estrutura prescrita**

Pode surgir se você não analisar o paciente adequadamente. O paciente que é novo na terapia cognitivo-comportamental não sabe de antemão que você deseja que ele relate a sua semana, descreva seu humor e defina a pauta de uma forma sucinta. Ele não sabe que você vai lhe pedir que resuma discussões dos problemas importantes, que dê um feedback, que se lembre do conteúdo da sessão e que faça com persistência os exercícios de casa. Além disso, você está essencialmente lhe ensinando certas habilidades e também uma nova forma de se relacionar com você (para aqueles que já estiveram em outro tipo de terapia) ou uma nova maneira de se relacionar com suas dificuldades, para que ele possa adotar uma forma mais objetiva, orientada para a solução do problema. Portanto, você precisa com frequência descrever, apresentar uma análise racional e monitorar com feedback gentil e corretivo quando um dos elementos da sessão, com cada um dos elementos.

**Subtítulo: Engajando o paciente**

Uma terceira dificuldade comum pode surgir quando o paciente apresenta crenças disfuncionais que interferem na sua capacidade para se comprometer com o trabalho no tratamento. Ele poderá não ter objetivos claros (descritos no capítulo 5) que realmente deseja atingir. Ele poderá ter esperanças realistas que vai melhorar de alguma forma sem que precise fazer o trabalho da terapia. Ele poderá se sentir sem esperanças quanto à sua capacidade para resolver os problemas que afetam sua vida ou realizar mudanças. Ele poderá ainda temer que, caso melhore, sua vida ficará pior de algum modo (por exemplo, ele perderá você como terapeuta, terá que voltar a trabalhar). Você deve estar alerta para a possibilidade desses tipos de interferência das cognições e ajudar o paciente a responder a elas de modo que ela seja mais suscetível à estrutura e às tarefas do tratamento.

**Subtítulo: Fortalecendo a aliança terapêutica**

Uma quarta dificuldade comum envolve a relutância do paciente em se adequar à estrutura prescrita devido às suas percepções e crenças disfuncionais sobre si mesmo, sobre a terapia ou sobre você. Se você achar que isso não vai interferir na aliança, poderá reconhecer o desconforto do paciente, mas estimulá-lo a aceitar como uma experiência. No outro extremo do espectro, você poderá permitir que o paciente domine e controle o andamento da sessão. Inicialmente, com a maioria dos pacientes, no entanto, você irá negociar um acordo satisfatório para vocês dois. Com o passar do tempo, tentará encaminhar o paciente para a estrutura padrão.

Como você identifica se a dificuldade de atenção à estrutura da sessão se deve a uma familiarização falha ou à relutância em se submeter ao tratamento? Primeiramente, você vai interferir familiarizando o paciente com o modelo da terapia cognitivo-comportamental e monitorando suas respostas verbais e não verbais. Se for simplesmente um problema na fabricação, as respostas do paciente serão razoavelmente neutras (ou talvez um pouco autocríticas), e a adesão posterior será boa.

Terapeuta: Posso interromper por um momento? Podemos voltar ao que aconteceu quando você ligou para sua amiga?

Paciente: Ah, claro.

Quando o paciente reage negativamente, ele sem dúvida recebeu de modo negativo a sua solicitação. Você precisa fazer outras coisas.

Paciente (e irritado): Mas essa coisa com a minha mãe é realmente perturbadora.

Terapeuta: Ah, então devemos utilizar alguns minutos para falar sobre a sua mãe. No entanto, pode ser que não tenhamos tempo para voltar a falar sobre David. Tudo bem?

Também podem surgir problemas se você impuser a estrutura de um modo controlador ou exigente. Se o paciente relutar em me dar um feedback honesto sobre o quanto você é controlador, talvez você não venha a saber que cometeu esse erro. Será importante que você examine a gravação da sessão ou, melhor ainda, peça a um colega ou supervisor que a Isa. Então, poderá modelar como se desculpar e remediar o problema. Repetindo: Então, poderá modelar como se desculpar e remediar o problema da sessão seguinte: "Acho que eu dei a impressão de ser muito dominadora na semana passada. Sinto muito. Eu só quero ter certeza de que você concorda com a forma como a sessão se desenvolve."

Os problemas típicos em cada estágio da sessão, excluindo os erros significativos que o terapeuta comete, são apresentados a seguir.

**Verificação do humor**

Os problemas comuns envolvem o paciente não preencher formulários, aborrecimento por ter que preencher formulários ou dificuldade em expressar subjetivamente (de maneira concisa) o seu humor geral durante a semana. Se a dificuldade for simplesmente uma familiarização deficiente em relação ao preenchimento dos formulários, você poderá perguntar ao paciente se ele se lembra e concorda com a lógica do preenchimento, identificar se existe uma dificuldade prática que precisa ser resolvida (por exemplo, tempo insuficiente escolar).

Quando o paciente estiver incomodado pela solicitação de preenchimento de formulários, você poderá perguntar a respeito dos pensamentos automáticos que ele experiencia quando pensa em preenchê-los, o mesmo quando está fazendo. Ou você poderá investigar o significado da situação: "Qual é a pior, a pior parte deles?" Repetindo: "Qual é a pior parte deles?" Ou: "O que significa eu ter pedido para preencher esses formulários?" Você poderá então responder empaticamente às inquietações do paciente, ajudá-los a avaliar pensamentos e crenças relevantes e/ou resolver o problema. Essas respostas são dadas nos três exemplos seguintes.

Paciente: Os formulários realmente não parecem se aplicar a mim. Metade das perguntas é irrelevante.

Terapeuta: Sim, eu sei, mas na verdade elas são úteis para mim. Eu posso examiná-las com rapidez e ter uma visão geral da situação sem ter que lhe aborrecer com muitas perguntas. Você estaria disposta a preencher novamente na próxima semana para que possamos conversar mais sobre isso se ainda ele forem incômodo?

No exemplo a seguir, o paciente expressa claramente a sua contrariedade por meio da escolha de palavras, das palavras, corrigindo, de tom de voz e da linguagem corporal.

Paciente: Esses formulários são a perda de tempo. Metade das perguntas é irrelevante.

Terapeuta: Qual é a pior parte de respondê-las?

Paciente: Eu estou ocupada, tenho muito o que fazer. Se a minha vida for preenchida com tarefas sem sentido, eu nunca vou conseguir fazer nada para.

Terapeuta: Posso ver que você está bem irritada. Quanto tempo leva para preencher esses formulários?

Paciente: Eu não sei, alguns minutos, eu acho.

Terapeuta: Eu sei que alguns dos itens não se aplicam a você, mas na verdade eles nos economizam o tempo na sessão porque eu não preciso lhe fazer um monte de perguntas. Poderíamos tentar resolver o problema e ver como eles poderiam se encaixar no tempo de que você dispõe.

Paciente: Eu acho que não é um grande problema. Eu vou fazer, só vou sair do trabalho um pouco mais cedo da próxima vez.

Nesse exemplo, eu evitei a avaliação direta da acurácia dos pensamentos automáticos do paciente porque ele está incomodado, e eu percebo que ele vai receber tal questionamento de forma negativa. Em vez disso, apresento uma justificativa razoável, o ajudo a se dar conta de que a tarefa não consome tanto tempo assim quanto ele imaginava que fosse.

Um terceiro caso: eu julgo que uma maior persuasão para preencher os formulários afetará negativamente uma aliança terapêutica.

Paciente (compõem a zangada): Eu odeio esses formulários. Eles não se aplicam a mim. Eu sei que você quer que eu preencha, mas estou lhe dizendo, eles são úteis.

Terapeuta: Vamos deixá-los de lado então, pelo menos no momento. Entretanto, eu gostaria de ter uma ideia clara de como você se sentiu durante a semana. Talvez você pudesse apenas dar um score para suas emoções em uma escala de 0 a 100 ou 0 a 10.

Um problema diferente envolve a dificuldade do paciente em que se expressar subjetivamente sobre o seu humor, seja porque não fala de forma concisa ou porque tem dificuldade em nomear seus rumores. Você pode interrompê-lo gentilmente e fazer perguntas específicas sobre, mostrar como responder.

Terapeuta: Posso interromper o momento? Você pode me dizer em apenas uma frase como esteve seu humor nesta semana em comparação uma semana passada? Daqui a pouco eu vou querer saber mais sobre o problema com a sua irmã, mas primeiro preciso saber se, de modo geral, você se sentiu melhor, pior ou a mesma coisa comparado a semana passada.

Paciente: Um pouco pior, eu acho. Tranquilo, mais ansiosa, mais triste, mais irritada.

Paciente: Talvez um pouco mais ansiosa e triste da mesma proporção. Na verdade, irritada não.

Quando o paciente tem dificuldade em rotular seu humor, você pode responder de forma diferente.

Terapeuta: Parece que é difícil você expressar com precisão como tem sentido. Talvez deveríamos colocar na pauta identificação dos Sentimentos. Durante a sessão, você pode usar as técnicas descritas no capítulo 10 para ensinar o paciente a especificar seu humor.

**Subtítulo: Atualização rápida**

Uma dificuldade quando o paciente faz um relato muito detalhado ou fica divagando sem um foco ao falar de sua semana. Após várias frases desse tipo, você pode interromper gentilmente.

Terapeuta: Posso interrompê-lo por um momento? Agora eu só preciso ter uma visão geral de como você tem sentido. Você poderia me contar sobre a sua semana em duas ou três frases? Foi de modo geral uma boa semana, uma semana ruim ou ela teve altos e baixos?

Se o paciente continuar a dar detalhes em vez de uma visão mais ampla, você pode demonstrar o que está buscando.

Terapeuta: Parece que você está dizendo: "Eu tive uma semana bem difícil. Tive que brigar com a amiga, estava muito ansiosa porque ia sair e tive problemas de concentração no meu trabalho." Foi assim mesmo?

Alguns pacientes compreendem se consegue dar uma visão concisa, mas eles não escolhem fazer isso. Se você tem dados que sugerem que questionar o paciente sobre a sua relutância em aderir ao modelo poderia comprometer a aliança, deixe inicialmente que ele controla a parte da sessão em que é feita a atualização. (Esses dados podem incluir reações verbais ou não verbais do paciente as suas tentativas anteriores de estruturação, afirmações diretas dele de que tem outras preferências no processo terapêutico ou relatos de uma reação intensa no passado quando ele teve a percepção de que outras pessoas não estavam controlando ou dominando). Não são comuns, no entanto, as reações extremas a estruturação da sessão. Geralmente, você pode investigar de forma objetiva as razões da relevância do paciente, então resolver o problema.

Pois de pedir a ele para examinar a sua semana de forma concisa, ou melhor, de forma mais concisa, e notando uma alteração negativa no Afeto, você poderia perguntar: "Quando ele pedir para me dar uma visão geral, o que passou para sua cabeça?" Tendo identificar nos pensamentos automáticos do paciente, então poderia primeiro ajudá-lo avaliar a qualidade dos seus pensamentos, segundo usar a técnica da seta descendente (veja as páginas 226 a 228) para explicitar o significado desses pensamentos ou terceiro fazer uma afirmação empática e ir direto para a solução do problema, como a seguir.

Terapeuta: Lamento que você tenha sentido que o interrompi novamente. Posso perceber que você tem muita coisa na cabeça e eu gostaria de escutar. Você quer continuar com a atualização agora ou devemos colocar a atualização da semana na pauta? Eu só quero ter certeza de que seja todos os problemas sobre os quais você quer conversar hoje.

Esta última opção é geralmente melhor do que ajudar o paciente a avaliar seus pensamentos no momento em que ele está particularmente aborrecido. Ao expressar o seu interesse e disposição para uma concessão, poderá mudar a percepção do paciente de que está sendo muito controlador.

Quando o paciente dá informações a mais ou de menos, gera um problema. Por exemplo, quando solicitado que relata eventos importantes da semana anterior, o paciente poderá fazer um relato excessivamente detalhado, precisando de um interrupção Gentil por parte do terapeuta. Ou ele poderá encolher os ombros ou dizer que não consegue pensar em nada, e você terá que fazer uma pergunta mais pontual (o que aconteceu quando você foi ver o professor?) ou voltar essa questão um pouco mais tarde se não tiver coletados do que precisa.

Paciente também poderá, repetindo, o paciente também poderá ter dificuldade em se lembrar dos Pontos importantes da sessão anterior, especialmente se você se cuidou e lembrar de fazer as notações da terapia ou se ele não leu as notações como o exercício de casa.

Dificuldades típicas da definição da pauta surgem quando o paciente não contribui para a pauta, quando de vaga na definição da pauta ou quando não tem esperanças quanto à discussão desses problemas. O paciente que não contribui para a pauta pode estar familiarizado inadequadamente, muito confuso para nomear problemas específicos a contribuição. Esses dois casos são ilustrados a seguir.

Terapeuta: Para qual problemas ou problemas você quer a minha ajuda para resolver hoje?

Paciente: Eu não sei.

Terapeuta: Que problemas surgiram para você na semana passada? O que problema você espera que surgiu nesta semana?

Paciente: Eu não sei, as coisas estão do mesmo jeito, eu acho.

Terapeuta: Quando você se sentiu pior durante essa semana?

Paciente: Eu não sei, toda semana foi terrível.

Terapeuta: Você acha que sentiu pior durante o dia, e quando estava no trabalho ou à noite?

Paciente: À noite, eu acho.

Terapeuta: Ok, podemos colocar à noite na pauta para ver se existe alguma coisa que possamos fazer para que as noites sejam melhores.

Paciente: Tudo bem.

No fim da sessão, pedirei a paciente para acrescentar um exercício de casa a sua lista: pensar sobre Quais problemas ela deseja ajuda para resolver na próxima sessão. Se ela não contribuir para a pauta na semana seguinte, apesar da atualização que sugere que ela passou por algumas dificuldades, por investigar seus pensamentos automáticos e/ou o significado da minha solicitação.

Terapeuta: Você conseguiu pensar sobre os problemas para os quais deseja ajuda?

Paciente (em todo meio aborrecido): Eu pensei a respeito, mas não descobri nada.

Terapeuta: Como você está se sentindo, ou estava se sentindo, quando estava pensando sobre isso? Aborrecida?

Paciente: Talvez um pouco.

Terapeuta: O que estava passando pela sua cabeça?

Paciente: Eu não estou muito certa de que essa terapia seja boa para mim.

Terapeuta: É bom que você tenha me dito isso. Você tem alguma ideia do que mais poderia ajudá-la?

Paciente: Meu último Eu também deixava falar sobre o que eu quisesse. Ele não me fazia decidir no começo.

Terapeuta: Então, quando eu lhe peço para nomear os problemas para os quais deseja ajuda, você se sente menos cerceada?

Paciente: É, acho que sim.

Terapeuta: Então vamos descobrir juntas como melhorar isso. Você gostaria de passar a feitura da pauta no começo da nossa sessão? Como seria se você entrasse e falasse sobre o que quisesse durante os primeiros 10 minutos? Depois eu gostaria de resumir o que você disse para ter certeza do que realmente entendi. Então, talvez pudéssemos pensar alguma coisa em que focar a partir do que você falou para a parte seguinte da sessão. (Pausa) E o que ele parece?

Paciente: Parece melhor.

Terapeuta: Existe alguma coisa que lhe incomoda sobre essa terapia?

Paciente: Não, acho que não.

Terapeuta: Você me garante que Dirá se pensar em alguma coisa?

Essa resposta do paciente foi incomum. A maioria dos pacientes é familiarizada muito mais facilmente na feitura da pauta, mas nesse caso, Eu reconheci que pressionar mais poderia afastar de mim e assim demonstrei um desejo "consertar colaborativamente" o problema. Ela precisava inicialmente de mais flexibilidade na estrutura da sessão, mas eu a conduzir a uma estrutura mais padrão assim que pude.

O paciente que de vaca durante a definição da pauta ou se lança um relato detalhado de um problema e vem de nomeá-lo costuma requerer Apenas mais instrução.

Terapeuta (interrompendo urgentemente): Posso interromper por um momento? Devemos chamar isso de problema com o chefe?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Bom, você poderia nomear algum outro problema para o qual gostaria de me ajuda para resolver?

Para o paciente que na sessão seguinte persistem de descrever os problemas em vez de apenas nomeá-los durante a definição da pauta, pode solicitar que anote seus tópicos para pauta como exercício de casa (veja a figura 7.1).

Um terceiro problema na definição da pauta surge quando o paciente sente sem esperanças quanto à disposição dos seus problemas. Aqui eu tento introduzir o paciente no modo de solução de problema.

Terapeuta: Ok, então temos a pauta até o momento: os problemas de cansaço Organização das suas Finanças e fazer o balanço no seu talão de cheques. Mais alguma coisa?

Paciente (suspira): Não, sim, eu não sei. Estou tão sobrecarregada. Acho que nada disso vai ajudar.

Terapeuta: Você acha que falar sobre seus problemas aqui não vai ajudar?

Paciente: Não, e que adianta? Quer dizer, você não pode consertar o fato de eu não ter muito dinheiro e de estar tão cansada que nem consigo sair da cama na maioria das manhãs, sem falar no fato de que eu estou cometendo tantos erros no trabalho que provavelmente serei despedida.

Terapeuta: Bem, é verdade que não podemos consertar tudo de uma vez, e você tem problemas reais que precisamos trabalhar juntas. Agora, se tivermos tempo para trabalhar em apenas uma coisa hoje, O que você acha que vai ajudar mais?

Paciente: Eu não sei, o cansaço talvez. Eu conseguisse dormir melhor, talvez conseguisse fazer mais coisas.

Neste caso, eu transmito a paciente a mensagem de que os seus problemas são reais, que eles podem ser trabalhados um por um e que ele não precisa trabalhar nele sozinha. Pedir que ela faça uma escolha forçada ajuda a focar na escolha de um problema e parece ajudá-la a se Direcionar para a solução do problema. Se a paciente tivesse se recusado a fazer a escolha, eu teria experimentado uma tática diferente.

Terapeuta: Parece que você está se sentindo bem desanimada. Não sei com certeza se trabalharmos juntas fará diferença, mas eu gostaria de tentar. Você estaria disposta a tentar? Podemos conversar por alguns minutos sobre a fadiga e ver o que acontece.

O reconhecimento do seu desânimo e a minha impossibilidade de garantir o sucesso aumentar a disposição da paciente em experimentar. Música. Repetindo: em experimentar a solução do problema.

**Subtítulo: Exame dos exercícios de casa**

Um problema típico surge quando terapeuta na sua pressa para obter os assuntos da pauta do paciente não pergunta sobre o exercício de casa feito na semana anterior. Repetindo: um problema tipo surge quando terapeuta na sua pressa para obter os assuntos da pauta do paciente não pergunta sobre o exercício de casa feito na semana anterior. Você provavelmente se lembrará de perguntar sobre o exercício de casa se o mantiver com um item Como Um item permanente na pauta esses examinar as suas anotações da última sessão antes do paciente entrar no consultório.

Um problema oposto surgir às vezes quando terapeuta examina o exercício de casa (que não está relacionada à angústia do paciente naquele dia) em muitos detalhes antes de se voltar para os tópicos da pauta do paciente. Outros problemas como exercício de casa estão discutidos em detalhes no Capítulo 17.

**Subtítulo: Discussão dos itens da pauta**

Os problemas típicos aqui inclui desânimo discussão sem foco ou tangencial ritmo ineficiente e falha na intervenção terapêutica. A discussão sem foco geralmente resulta quando você não estrutura sessão adequadamente por meio de interrupções, guiando o paciente de volta ao assunto em questão, quando você se enfatiza ou melhor quando você não enfatiza os pensamentos automáticos emoções crenças e comportamentos principais e quando você não faz um resumo com frequência. A transcrição a seguir apresenta o resumo de vários minutos para identificar seus pensamentos automáticos.

Terapeuta: Deixe-me ver se eu entendi. Ontem você teve uma discussão com a sua irmã. Isso lhe faz lembrar de brigas anteriores, e você foi ficando, repetindo: Terapeuta: Deixe-me ver se eu entendi como que você teve uma discussão com sua irmã e sua defesa lembrar de brigas anteriores e você foi ficando cada vez mais irritada. Ontem à noite, Você ligou para ela novamente e ela começou a criticá-la por não ajudar a cuidar da sua mãe. Está correto?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Que passou pela sua cabeça quando ela disse: "Você é ovelha negra da família"?

O ritmo é um problema quando você super estima quantos assuntos pode ser discutidos durante uma sessão. É preferível priorizar e depois detalhar dois problemas (ou possivelmente um terceiro) curtidos durante uma sessão, especialmente que você for iniciante em terapia cognitivo-comportamental. Juntos você e o paciente deve estar atentos ao uso do tempo e decidir colaborativamente o que fazer se o tempo está ficando descaso termos práticos. É aconselhável ter dois relógios para que cada um dos dois possa olhar com facilidade de modo incentivar o paciente a monitorar a passagem do tempo junto com você.

Terapeuta: Restam apenas 10 minutos para que tenhamos que começar o encerramento da sessão. Você Gostaria de continuar conversando sobre este problema com seu vizinho ou encerrá-lo em um minuto ou dois para que tenhamos tempo de discutir o problema com seu colega de trabalho?

Um terceiro problema com a discussão dos problemas é quando o terapeuta não faz uma intervenção terapêutica. Na maioria das vezes, meramente escrever um problema ou identificar pensamentos disfuncionais ou crenças relacionadas ao problema não vão resultar na melhora do paciente. Você deve estar consciente no seu objetivo (durante a própria sessão da japarentes) te ajudar o paciente a responder as suas cognições disfuncionais, repetindo, de ajudar o paciente a responder as suas cognções disfuncionais e resolver ou resolver parcialmente um problema e definir os exercícios de casa para melhorar o problema ou ajudá-lo a se sentir menos angustiado durante a sessão. Você deve se perguntar: "Como posso ajudar o paciente a se sentir melhor até o fim da sessão? Como posso ajudar o paciente a ter uma semana melhor?"

**Subtítulo: Definindo um novo exercício de casa**

É menos provável que o paciente faça o exercício de casa quando terapeuta:

1. Sugere uma tarefa muito difícil ou que não está relacionado às preocupações do paciente.

2. Não apresentam a boa justificativa.

3. Esquece de revisar o exercício de casa prescrito nas sessões anteriores.

4. Não enfatiza a importância do exercício diário em geral e de prescrições específicas.

5. Não ensino paciente explicitamente é executar a tarefa.

6. Não dá início ao exercício na sessão, não fazem ensaio e coberto (páginas 323 a 325) obstáculos potenciais que podem surgir. Sexto, não faz o paciente anotar a prescrição do exercício. Sétimo, define de forma não colaborativa um exercício que o paciente não quer realizar. Repetindo: define de forma não colaborativa um exercício que o paciente não quer realizar.

Caso nenhuma das alternativas seja verdadeira, você tentará identificar seu paciente apresenta crenças disfuncionais a respeito do exercício de casa (por exemplo: "Eu deveria me sentir melhor sem ter que passar por tanto trabalho", "O meu terapeuta deve me curar sem que eu tenho que fazer as coisas", "Eu sou muito incompetente para fazer o exercício de casa", "O exercício de casa é trivial e não vai fazer eu melhorar"). Você então ajuda a detalhar e testar suas ideias disfuncionais sobre o exercício de casa. Esse assunto é discutido mais detalhes no Capítulo 17.

Periodicamente você fará resumos ao longo da sessão para certificar-se de que entendem o que o paciente expressou. Se você seguiu o procedimento padrão e assegurou que os pontos importantes da sessão sejam registrados à medida que vocês avançam, então o resumo final poderá consistir de uma rápida revisão dessas anotações e um resumo verbal de algum outro tópico que foi discutido e das prescrições e exercícios de casa. Sem as anotações da terapia para usar como referência, o paciente geralmente tem dificuldade em resumir a sessão e lembrar-se das conclusões importantes a que chegou.

Surgem problemas Quando o paciente está angustiado no fim de uma sessão que você não reservou o tempo suficiente para resolver essa angústia ou quando o paciente está perturbado mas não consegue relatar seu sofrimento a você. Uma solução prática para evitar que o tempo acabe é começar a encerrar a Sessão 5 a 10 minutos antes do fim. Você poderá então revisar o exercício de cada prescrito de forma mais efetiva, discutir se alguma outra tarefa seria útil, resumir a sessão ou pedir que o paciente faça isso e solicitar e responder ao feedback. A seguir uma resposta simples é um feedback negativo.

Terapeuta: O que você achou da sessão de hoje? Teve alguma coisa que eu entendi errado ou disse alguma coisa que aborreceu?

Terapeuta, ou melhor, Paciente: Eu acho que você não se dá conta do quanto é difícil para eu fazer as coisas. Eu tenho tantas responsabilidades e tantos problemas. Para você é fácil dizer o que eu devo. Apenas me concentrar no trabalho e esquecer tudo que está acontecendo com meu chefe.

Terapeuta: Que bom que você me disse isso. Eu lamento que você ter tido essa impressão. O que eu queria dizer é que eu percebo que você está muito angustiada devido ao problema com seu chefe. Eu gostaria que tivesse um tempo para conversar sobre esse problema agora. (Pausa) Mas enquanto isso, Houve alguma coisa que eu tenho dito ou feito e que você fez você pensar que eu estava sugerindo que simplesmente esquecesse tudo sobre o problema com seu chefe?

A seguir, esclarecia o mal entendido E combinamos colocar o problema na pauta para nossa próxima sessão. Terapeutas em todos os níveis de experiência encontram dificuldades na estruturação com determinados pacientes. O exame cuidadoso do vídeo das suas sessões poderá ser valioso para identificação e posterior solução desses problemas. Um relato mais abrangente de como conceituar e modificar problemas que o paciente apresenta a sessão pode ser encontrado em J. S. Beck, 2005, Capítulo 9.

**Identificando pensamentos automáticos**

O modelo cognitivo afirma que a interpretação de uma situação (e não a situação em si), frequentemente Expressa em pensamentos automáticos, influencia a emoção subsequente, o comportamento e a resposta fisiológica. Repetindo o início da frase: O modelo cognitivo afirma que a interpretação de uma situação (e não a situação em si), frequentemente Expressa em pensamentos automáticos, influencia a emoção subsequente, o comportamento e a resposta fisiológica. Obviamente, determinados eventos são quase universalmente perturbadores, como por exemplo uma agressão pessoal com uma rejeição. No entanto, pessoas com transtornos psicológicos costumam interpretar erroneamente situações neutras ou até mesmo positivas, e assim seus pensamentos automáticos são tendenciosos. Ao examinar criticamente seus pensamentos e corrigi-los, Geralmente se sentem melhor.

Este Capítulo descreve as características dos Pensamentos automáticos. Depois, descreve como: primeiro, explicar os pensamentos automáticos para o paciente; segundo, evocar e detalhar os pensamentos automáticos; terceiro, ensinar o paciente a identificar os pensamentos automáticos.

**Subtítulo: Características dos Pensamentos automáticos**

Os pensamentos automáticos são fluxo de pensamentos e coexistem com o fluxo de pensamentos mais Manifesto (Beck, 1964). Esses pensamentos não são peculiares unicamente a pessoas com sofrimento psicológico. Eles são experiência comum a todos nós. Na maior parte do tempo, quase não temos consciência desses pensamentos, embora com um pouco de treino possamos trazê-los facilmente a consciência. Quando obtemos a percepção dos nossos pensamentos, podemos fazer automaticamente uma verificação da realidade, caso não estejamos sofrendo uma disfunção psicológica. Um leitor deste livro, Por exemplo, enquanto está focado no conteúdo.

Este Capítulo poderá ter o pensamento automático: "Eu não entendo isto" e sentir-se um pouco ansioso. Ele poderá, no entanto, responder automaticamente (isto é, sem estar consciente disso) ao pensamento de uma forma produtiva: "Eu realmente entendo parte disso. Deixe-me apenas reler esta sessão." Esse tipo de teste automático da realidade e a resposta aos pensamentos negativos são uma experiência comum.

Pessoas em sofrimento, no entanto, podem não se engajar desse tipo de exame crítico. A Terapia Cognitivo Comportamental ensina o uso de ferramentas para avaliar seus pensamentos de forma consciente e estruturada, especialmente quando estão perturbadas. Por exemplo, quando está lendo um capítulo sobre economia, tem o mesmo pensamento que o leitor mencionado: "Eu não entendo isto." Entretanto, seu pensamento torna-se mais extremo: "Eu nunca vou entender." Ela aceita esses pensamentos como corretos e sente-se muito triste.

No entanto, após aprender as ferramentas da Terapia Cognitivo Comportamental, ela consegue usar a emoção negativa como um indício. Vai procurar identificar e avaliar seus pensamentos e desenvolver uma resposta adaptativa: "Não é necessariamente verdade que eu nunca vou entender isto. Estou tendo algumas dificuldades agora, mas vou reler ou retomar o estudo quando estiver com mais disposição. Pode ser que entenda mais. De qualquer forma, entender isso não é essencial para minha sobrevivência. Eu posso pedir que alguém me explique se for preciso."

Embora pareça que os pensamentos automáticos surjam espontaneamente, eles se tornam bem previsíveis depois que as crenças subjacentes do paciente são identificadas. Você está interessado em identificar esses pensamentos que são disfuncionais, isto é, aqueles que distorcem a realidade, são emocionalmente angustiantes e/ou interferem na capacidade do paciente de atingir seus objetivos. Os pensamentos automáticos disfuncionais são quase sempre negativos, a menos que o paciente seja maníaco ou hipomaníaco, tenha a personalidade narcisista ou abuso de substâncias químicas.

Os pensamentos automáticos são geralmente muito breves, e o paciente torna-se mais consciente da emoção que sente como resultado dos seus pensamentos do que dos próprios pensamentos. Repetindo: os pensamentos automáticos são geralmente mais breves, e o paciente torna-se mais consciente da emoção que sente como resultado dos seus pensamentos do que dos próprios pensamentos. Na sessão, por exemplo, o paciente poderá ter consciência de que sente ansioso, irritado ou envergonhado, mas não tem consciência dos seus pensamentos automáticos até que o terapeuta os questione.

As emoções que o paciente sente estão conectadas logicamente ao conteúdo dos seus pensamentos automáticos. Por exemplo, um paciente pensa: "Eu sou um idiota. Eu realmente não entendo que todos na reunião estão dizendo" e sente-se triste. Em outro momento, ele pensa: "Ela (minha esposa) não gosta de mim" e se ele se irrita. Quando tem os pensamentos: "E se o meu empréstimo não for aprovado? O que é que eu vou fazer?", o paciente sente ansioso.

Os pensamentos automáticos frequentemente estão na forma abreviada, mas podem ser facilmente explicitados quando você pergunta sobre o significado do pensamento. Por exemplo, quando um paciente teve o pensamento "Ah, não!", o significado era "Meu chefe vai me dar muito trabalho, droga!". Para outro paciente, foi a expressão da ideia: "Eu fui um idiota por deixar meu telefone celular em casa."

Os pensamentos automáticos podem ser na forma verbal, forma visual (imagens) ou ambas. Além do seu pensamento automático verbal "Ah, não!", o paciente anterior teve uma imagem de si mesmo sozinho na sua mesa tarde da noite calculando os impostos (veja o Capítulo 16 para uma descrição de pensamentos automáticos em forma de imagens).

Os pensamentos automáticos podem ser avaliados de acordo com sua validade e utilidade. O tipo mais comum de pensamento automático é uma distorção. Repetindo: o tipo mais comum de pensamento automático é uma distorção e ocorre apesar das evidências objetivas. Encontram um segundo tipo de pensamento automático: é correto, mas a conclusão a que o paciente chega pode ser distorcida. Por exemplo, "Eu não fiz o que prometi a um amigo" é um pensamento válido, mas a conclusão "Portanto, sou uma pessoa ruim" não é.

Terceiro tipo de pensamento automático: também é válido, mas decididamente disfuncional. Por exemplo, se a Célia estava estudando para um exame e pensou: "Vou levar horas para terminar isso. Vou ficar acordada até as 3 horas da manhã." Esse pensamento era, sem dúvida, correto, mas ele aumentou sua ansiedade e diminuiu sua concentração e motivação. Uma resposta razoável a esse pensamento abordaria a sua utilidade: "É verdade que vou levar muito tempo para terminar isso, mas eu consigo fazer. Eu já fiz antes. Ficar pensando no tempo que vou levar me faz sentir infeliz e eu também não vou me concentrar. Provavelmente levará mais tempo para terminar. É melhor que eu me concentre em terminar uma parte por vez e reconhecer meu mérito por ter terminado."

Avaliação da validade e utilidade dos pensamentos automáticos e a resposta adaptativa a eles, em geral, produzem uma mudança positiva no afeto. Para resumir, os pensamentos automáticos mais manifestos de pensamentos surgem espontaneamente e não estão baseados na reflexão ou deliberação. As pessoas, em geral, são mais cientes das emoções associadas, mas com um pouco de treino, elas podem se tornar mais cientes do seu pensar. Os pensamentos que são relevantes para os problemas pessoais estão associados a emoções específicas, dependendo do seu conteúdo e significado. Que eles são geralmente breves e fugazes, abreviados e podem ocorrer na forma verbal ou com imagens. As pessoas costumam aceitar seus pensamentos automáticos como verdadeiros sem reflexão ou avaliação. A identificação, avaliação e a resposta aos pensamentos automáticos (de uma forma mais adaptativa) geralmente produzem uma mudança positiva no afeto.

**Explicando os Pensamentos Automáticos ao Paciente**

É aconselhado que se explique os pensamentos automáticos usando os próprios exemplos do paciente no contexto da discussão de um problema específico com o paciente. Você vai identificar os pensamentos automáticos associados ao problema.

Terapeuta: (Direcionando-se para o primeiro tópico da pauta) Devemos falar sobre como você ficou perturbada no parque ontem.

Paciente: Sim.

Terapeuta: Como você estava se sentindo emocionalmente? Triste, ansiosa, zangada?

Paciente: Triste.

Terapeuta: O que estava passando pela sua cabeça?

Paciente: (Descrevendo mais a situação em vez de relatar seus pensamentos automáticos) Eu estava olhando as pessoas no parque, passeando, jogando frisbee, coisas desse tipo.

Terapeuta: O que estava passando para sua cabeça quando viu aquelas pessoas?

Paciente: Eu nunca vou ser como elas.

Terapeuta: Ok. (Intervenção de psicoeducação) Você acabou de identificar o que chamamos de pensamento automático. Todas as pessoas têm. São pensamentos que simplesmente aparecem, surgem na nossa cabeça. Nós não estamos deliberadamente tentando pensar, é por isso que os chamamos de automáticos. A maior parte do tempo, eles são muito rápidos e nós nos damos conta mais da emoção (neste caso, tristeza) do que dos pensamentos. Muitas vezes, os pensamentos são distorcidos de alguma maneira, mas nós reagimos como se eles fossem verdadeiros.

Paciente: (Silêncio)

Terapeuta: O que iremos fazer? Ela ensinará a identificar seus pensamentos automáticos e depois a avaliá-los para ver o quanto eles são acurados. Por exemplo, daqui a pouco iremos avaliar o pensamento "Eu nunca vou ser como elas". O que você acha que aconteceria às suas emoções se descobrisse que o seu pensamento não era verdadeiro? E quando a sua depressão passar, vai perceber que você é como as outras pessoas do parque.

Paciente: Eu me sentiria melhor.

Sugiro aqui um cenário alternativo para ilustrar o modelo cognitivo. Mas adiante na sessão, o uso o questionamento socrático (veja o Capítulo 11 da chaparente para examinar o pensamento com a paciente para que ela possa desenvolver a sua própria resposta adaptativa).

Na parte seguinte, anota os pensamentos automáticos, enfatizando o modelo cognitivo:

* **Situação:** Olhando as pessoas no parque.

* **Pensamento Automático:** Eu nunca vou ser como elas.

* **Emoção:** Triste.

Terapeuta: Vamos registrar isto no papel. Quando você tem um pensamento "Eu nunca vou ser como elas", sente-se triste. Você percebe como aquilo que está pensando interfere em como você se sente?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Isso é o que chamamos de modelo cognitivo. O que iremos fazer na terapia? Ela ensinará a identificar seus pensamentos automáticos quando perceber seu humor se alterando. Esse é o primeiro passo. Continuaremos praticando até que fique fácil. Depois, você vai aprender a avaliar seus pensamentos e mudar sua maneira de pensar se não estiver completamente correta. Está claro?

Paciente: Acho que sim.

Terapeuta: (Verificando a compreensão da paciente) Você poderia me falar com suas próprias palavras sobre a relação entre pensamentos e sentimentos?

Paciente: Às vezes eu tenho pensamentos que são errados. O que estão errados e esses pensamentos fazem que sentir mal.

Terapeuta: Mas e se seus pensamentos estiverem corretos?

Paciente: Boa pergunta. Então tentaremos resolver o problema ou descobrir que há de tão ruim se eles forem corretos. A minha opinião, no entanto, é que iremos descobrir muitos erros no seu pensamento, porque você está deprimida. O pensamento negativo e irrealista sempre faz parte da depressão. De qualquer forma, vamos descobrir juntas se os seus pensamentos estão corretos ou errados.

Do fim desta sessão, eu verifico novamente o quanto a paciente parece entender o modelo cognitivo.

Terapeuta: Para revisar um pouco, você poderia me dizer o que sabe agora sobre a relação entre pensamentos e sentimentos?

Paciente: Bem, às vezes os pensamentos automáticos simplesmente surgem da minha cabeça e eu os aceito como verdadeiros. Então eu me sinto, seja o que for, triste, preocupada.

Terapeuta: Bom. Qual deles? Que tal se, como exercício de casa para esta semana, você procurasse algum desses pensamentos automáticos?

Paciente: Ok.

Terapeuta: Porque você acha que estou sugerindo isso?

Paciente: Porque às vezes os meus pensamentos não são verdadeiros. E se eu puder identificar o que estou pensando, poderia alterá-lo e me sentir melhor.

Terapeuta: Correto. Ok, vamos anotar esta prescrição. Sempre que eu notar uma mudança no humor ou que o mau humor está piorando, perguntar a mim mesma: "Você se lembra da pergunta?"

Paciente: O que está passando pela minha cabeça?

Terapeuta: Bom. Foi direto ao ponto.

**Evocando Pensamentos Automáticos**

Habilidade para aprender a identificar pensamentos automáticos é análoga a aprender qualquer outra habilidade. Alguns pacientes (e terapeutas) conseguem fazer com facilidade e rapidez; outros precisam de muito mais orientação e prática para identificar pensamentos e imagens automáticos. A pergunta básica que você vai fazer é: "O que estava passando pela sua cabeça?". Você vai fazer essa pergunta primeiro quando o paciente descrever uma situação problemática que surgiu, geralmente desde a última sessão que vocês estiveram juntos, ou segundo, quando você notar uma alteração ou intensificação de afeto negativo durante uma sessão. Esta última situação é muito importante. Revital estar Alerta aos indícios verbais e não verbais do paciente para que possa identificar suas "condições quentes" (isto é, pensamentos automáticos e imagens importantes que surgem durante a sessão e que estão associados a uma alteração ou aumento da emoção). Essas "condições quentes" podem ser sobre o próprio paciente ("Eu sou um fracasso", "O terapeuta...") ou sobre o assunto em discussão ("Não é justo que eu tenha tanta coisa para fazer"). E poderãominar a motivação ou sentimento de adequação ou valor do paciente. Elas podem interferir na concentração do paciente durante a sessão e, por fim, na relação terapêutica. A identificação na hora dos pensamentos automáticos dá ao paciente a oportunidade de testar e responder os pensamentos imediatamente, de modo a facilitar o trabalho pelo resto da sessão.

Como você sabe que um paciente passou por uma alteração no afeto? Você vai você vai você fica alerta a indícios não verbais como alteração na expressão facial, contração dos músculos, mudança de postura ou gestos manuais. Os indícios verbais incluíam alteração do tom de voz, no volume ou no ritmo. Anotar ao notar alteração, você interfere uma alteração no afeto e confirma isso perguntando ao paciente: "O que estava passando pela sua cabeça?".

**Dificuldades na Identificação de Pensamentos Automáticos**

Se o paciente não conseguir responder à pergunta "O que estava passando pela sua cabeça?", você responderá ou melhor, você poderá primeiro perguntar como ele estava ou está se sentindo e onde seu corpo vivenciava a emoção; segundo, evocar uma descrição detalhada da situação problemática; terceiro, pedir ao paciente para visualizar a situação angustiante; quarto, sugerir que o paciente faça um role play com você da interação específica (se a situação angustiante foi interpessoal); cinco, evocar a imagem; seis, apresentar pensamentos opostos aos que você supõe que, na realidade, estavam passando pela cabeça dele; sétimo, perguntar sobre o significado da situação; oitavo, fazer a pergunta de maneira diferente. Estas técnicas estão ilustradas nas transcrições a seguir.

**Intensificando a Resposta Emocional e Fisiológica**

Terapeuta: Seni, quando você estava pensando em se apresentar como voluntária em aula, o que estava passando pela sua cabeça?

Paciente: Não tenho muito certeza.

Terapeuta: Como você estava se sentindo?

Paciente: Ansiosa, eu acho.

Terapeuta: Onde você se sentiu ansiosa?

Paciente: Aqui. (Apontando para o abdômen, na boca do estômago)

Terapeuta: Você consegue ter a mesma sensação agora?

Paciente: (Concorda com uma cena de cabeça)

Terapeuta: Então, você está sentada em aula pensando em se apresentar como voluntária e sente essa ansiedade na boca do estômago. O que está passando pela sua cabeça?

Paciente: Se eu disser bem, as pessoas vão me julgar.

**Estimulando uma Descrição Detalhada**

Terapeuta: Então você estava sozinha no seu quarto ontem à noite e começou a se sentir muito perturbada.

Paciente: Sim.

Terapeuta: O que estava passando pela sua cabeça?

Paciente: Eu não sei, só estava me sentindo deprimida, triste.

Terapeuta: Você pode descrever a cena para mim? Que horas eram? Você estava sozinha? O que estava fazendo? Que mais estava acontecendo?

Paciente: Era mais ou menos 6:15. Eu recentemente tinha voltado do jantar. O dormitório estava bem vazio porque o meu eu me alimentei cedo. Eu ia pegar meus livros na mochila para fazer a minha tarefa de química.

Terapeuta: Então você ia começar a fazer sua tarefa de casa e estava pensando...

Paciente: (Expressando seus pensamentos automáticos) Isso é muito difícil. Eu nunca vou entender.

Terapeuta: Então o que aconteceu?

Paciente: Você simplesmente me deitei na cama.

Terapeuta: E enquanto estava lá deitada, o que estava passando pela sua cabeça?

Paciente: Eu não quero fazer isto. Eu não quero ficar aqui.

**Visualizando a Situação**

Terapeuta: Sede, você pode imaginar agora que está de volta da sala de aula? A professora está falando, o aluno ao seu lado está cochichando e você está se sentindo nervosa. Consegue visualizar isso como se estivesse acontecendo agora? Qual o tamanho da turma? Onde você está sentada? O que a professora está dizendo? O que você está fazendo, etc.?

Paciente: Eu estou na minha aula de Economia. O professor está de pé na frente da turma. Vamos ver. (Mudando para o tempo passado) O que torna a experiência menos imediata e diminui a resposta emocional. Eu estava sentada quase no fundo da sala, estava ouvindo muito pouco.

Terapeuta: (Guiando a paciente para falar como se isso tivesse acontecendo naquele momento) Então eu estou sentada quase no fundo da sala e estou ouvindo muito pouco.

Paciente: Ela está dizendo alguma coisa sobre os tópicos que podemos escolher, uma visão macroeconômica da economia ou alguma coisa. Então o aluno à minha esquerda se inclina e cochicha para mim: "Quando é o trabalho?"

Terapeuta: E o que está passando pela sua cabeça agora?

Paciente: O que ela disse? O que eu perdi agora? Não vou saber o que fazer.

**Recriando a Situação Interpessoal por Meio do Role Play**

O paciente descreve verbalmente quem disse o quê, depois representa o próprio papel enquanto você faz o papel da outra pessoa na interação.

Terapeuta: Então você estava se sentindo deprimida enquanto estava falando com sua colega de sobre a tarefa.

Paciente: Sim.

Terapeuta: O que estava passando pela sua cabeça enquanto falava com ela?

Paciente: (Fazendo uma pausa) Não sei. Eu apenas estava muito deprimida.

Terapeuta: Você pode me dizer o que falou para ela e o que ela lhe disse?

Paciente: (Descreve e a interação verbal)

Terapeuta: Qual que tal filósofo experimentássemos uma dramatização? Eu serei a colega, que você será você.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Enquanto estamos recriando a situação, veja se você consegue identificar o que está passando para sua cabeça.

Paciente: (Concorda com uma cena de cabeça)

Terapeuta: Ok, você começa. Que você diz primeiro?

Paciente: Lisa, posso te fazer uma pergunta?

Terapeuta: Claro. Mas você pode me telefonar mais tarde? Eu tenho que correr para minha próxima aula.

Paciente: É rápido. Eu apenas perdi uma parte do que a Doutora Smith disse sobre o nosso trabalho.

Terapeuta: Eu estou mesmo com muita pressa. Ligue para mim após as 7, ok? Tchau.

Fora da dramatização:

Terapeuta: Você estava ciente de que estava passando pela sua cabeça?

Paciente: Sim. Eu estava pensando que ela estava tão ocupada para falar comigo, que na verdade não queria me ajudar. Foi eu e eu não sabia o que fazer.

Terapeuta: Você teve os pensamentos: "Ela está muito ocupada para falar comigo. Ela na verdade não quer me ajudar. Eu não vou saber o que fazer."

Paciente: Sim.

Terapeuta: Esses pensamentos fizeram você se sentir triste?

Paciente: Sim.

**Evocando uma Imagem**

Terapeuta: Então, quando você viu aquela mulher na lanchonete, o que passou pela sua cabeça?

Paciente: Acho que eu estava negando os meus verdadeiros sentimentos.

Terapeuta: O que você estava realmente pensando?

Paciente: Não sei o que você quer dizer.

Terapeuta: (Apresentando uma emoção oposta esperada para avivar sua lembrança) Quando você a viu, sentiu-se feliz, animada?

Paciente: Não, de jeito nenhum.

Terapeuta: Consegue se lembrar de quando entrou na lanchonete e a viu? Você consegue enxergar a cena em sua mente?

Paciente: (Um terapeuta)

Terapeuta: O que está sentindo?

Paciente: Tristeza, eu acho.

Terapeuta: Quando você olha para ela, o que passa pela sua cabeça?

Paciente: (Relatando uma emoção e uma reação fisiológica em vez de um pensamento automático) Eu me sinto muito triste, um vazio na boca do estômago.

Terapeuta: O que está passando pela sua cabeça agora?

Paciente: Ela é muito inteligente. (Pensamento automático: "Eu não sou nada comparado a ela.")

Terapeuta: Ok, mais alguma coisa?

Paciente: Não, eu só caminhei até a mesa e comecei a conversar com a minha amiga.

**Revelando Significado da Situação**

Terapeuta: O que significa para você ter tirado um B no seu trabalho?

Paciente: Que eu não sou muito inteligente. Eu não tenho as características necessárias.

**Fazendo a Pergunta de Maneira Diferente**

Terapeuta: Então, quando sua mãe não ligou de volta, o que você estava pensando? Você estava fazendo uma previsão? Você estava lembrando de alguma coisa? Também é possível, embora geralmente menos indicado, perguntar ao paciente: "O que você acha que estava pensando?" ou "Você poderia estar pensando nisso?". Porque ela poderá especular e, naturalmente, às vezes. No entanto, essas duas perguntas são eficazes. Você vai experimentar uma ou mais das técnicas anteriores quando o paciente tiver dificuldade em identificar seus pensamentos automáticos. Entretanto, se ele continuar tendo dificuldade, vocês poderão decidir colaborativamente por mudar o assunto para evitar que o paciente sinta que está sendo interrogado ou para reduzir a possibilidade de que eles se veja como um fracasso.

Terapeuta: Bem, às vezes esses pensamentos são difíceis de identificar. Não tem problema. Que tal se nós voltarmos para outro assunto?

**Identificando Pensamentos Automáticos Adicionais**

É importante continuar questionando o paciente, mesmo depois que ele relata um pensamento automático inicial. O questionamento adicional poderá trazer à luz outros pensamentos importantes.

Terapeuta: Então, quando você recebeu o teste de volta, pensou: "Eu deveria ter me saído melhor. Eu deveria ter estudado mais." O que mais passou pela sua cabeça?

Paciente: Provavelmente todos os outros se saíram melhor do que eu.

Terapeuta: Então, o que...?

Paciente: Aí eu estava pensando: "Eu nem mesmo deveria estar aqui. Eu sou um fracasso."

Você deve ter em mente que o paciente pode, além destes, ter outros pensamentos automáticos não sobre a mesma situação em si, mas sobre a sua reação à situação. Ele poderá entender sua emoção, comportamento ou reação fisiológica de uma forma negativa.

Terapeuta: Então você teve o pensamento: "Eu vou me atrapalhar" e sentir ansiosa. E o que aconteceu depois?

Paciente: Meu coração começou a bater muito rápido e eu pensei: "O que está errado comigo?"

Terapeuta: E se sentiu...?

Paciente: Muito ansiosa.

Terapeuta: E depois?

Paciente: Eu pensei: "Eu nunca vou me sentir bem."

Terapeuta: E você se sentiu...?

Paciente: Triste, sem esperança.

Terapeuta: E depois?

Paciente: Eu me senti tão mal que achei que não estaria muito divertida no almoço com Alisson. Então ele disse que não estava me sentindo bem e simplesmente voltei para o meu quarto.

Observe que a paciente primeiro teve pensamentos automáticos a respeito de uma situação específica (ser voluntária em aula). Depois teve pensamentos sobre sua ansiedade e reação corporal. Em muitos casos, essas reações emocionais secundárias podem ser muito angustiantes e compõem significativamente uma situação que já é perturbadora. Então, Célia fez uma previsão negativa que afetou seu comportamento. Para trabalhar com mais eficiência, é importante determinar em que momento o paciente estava mais angustiado (antes, durante ou depois de um determinado incidente) e quais eram seus pensamentos automáticos naquele momento. O paciente poderá ter tido pensamentos automáticos angustiantes antes de uma situação como uma antecipação do que poderia acontecer ("E se ela gritar comigo durante uma situação?", "Ela acha que eu sou burra.") ou depois de uma situação refletindo sobre o que aconteceu ("Eu não consigo fazer nada direito. Eu nunca deveria ter tentado.").

**Identificando a Situação Problemática**

Às vezes, além de não conseguir identificar pensamentos automáticos associados a uma determinada emoção, o paciente tem dificuldade até mesmo em identificar uma situação ou tópico específico que é mais problemático para ele (ou qual é a parte que mais incomoda). Quando isso acontece, você poderá ajudá-lo a identificar a situação mais problemática apresentando uma série de problemas perturbadores, pedindo que hipoteticamente elimina um problema e determine o quanto se sente aliviado. Depois que uma situação específica foi identificada, os pensamentos automáticos são mais facilmente detectados.

Terapeuta: (Resumindo) Então você esteve muito incomodada nos últimos dias e não sabe bem o porquê. Está tendo problemas para identificar seus pensamentos. Simplesmente você se sente incomodada na maior parte do tempo, certo?

Paciente: Sim, só que eu não sei porque fiquei tão incomodada o tempo todo.

Terapeuta: Em que tipo de coisa você tem pensado?

Paciente: Bem, a faculdade, por exemplo. E também não estou me acertando com a minha companheira de quarto. E depois eu tentei me comunicar de novo com a minha mãe e não consegui contato com ela. Sei lá, tudo está difícil.

Terapeuta: Então há um problema com a faculdade, com a sua colega de quarto, com o contato com sua mãe. Mais alguma coisa?

Paciente: Sim, eu não tenho me sentido muito bem, acho que estou ficando doente.

Terapeuta: Qual dessas situações que incomoda mais? Faculdade, colega de quarto, contato com sua mãe, sentir-se doente?

Paciente: Não sei. Estou preocupada com todas elas.

Terapeuta: Vamos anotar essas quatro coisas agora. Digamos hipoteticamente que poderíamos eliminar completamente o problema e se sentir doente. Digamos que agora você se sente bem. O quanto você está ansiosa agora?

Paciente: Quase a mesma coisa.

Terapeuta: Ok. Digamos hipoteticamente que você faça contato com a sua mãe logo após a terapia e que tudo esteja bem com ela. Como se sente agora?

Paciente: Um pouco melhor, não tanto assim.

Terapeuta: Ok. E quanto ao problema da faculdade? Qual é o problema?

Paciente: Eu tenho um trabalho para entregar até a semana que vem.

Terapeuta: Ok. Digamos que você acabou de entregar o trabalho a tempo e que está se sentindo bem por isso. Como se sente agora?

Paciente: Isso seria um grande alívio se aquele trabalho estivesse pronto e eu achasse que ficou bem feito.

Terapeuta: Parece que é esse trabalho a situação mais angustiante para você.

Paciente: É, acho que sim.

Terapeuta: Agora, só para nos certificarmos, se você ainda estivesse o trabalho para fazer, se você ainda tivesse o trabalho para fazer, mas o problema com a colega de quarto desaparecesse, como você se sentiria?

Paciente: Não tão bem assim. Eu acho que é o trabalho que mais está me incomodando.

Terapeuta: Daqui a pouco iremos focar no problema acadêmico, mas primeiro eu gostaria de revisar como nós descobrimos isso para que você consiga fazer por si mesmo no futuro.

Paciente: Bem, você me pediu para listar todas as coisas com que eu estava preocupada e simular que havia resolvido uma por uma.

Terapeuta: Então você conseguiu ver qual delas proporcionaria mais alívio se fosse resolvida?

Paciente: É, nós então focamos no problema acadêmico, identificando e respondendo aos pensamentos automáticos e fazendo alguma solução de problema.

O mesmo processo pode ser usado para ajudar o paciente a determinar qual parte de um problema semelhante perturbador é a mais angustiante.

Terapeuta: Então você teve muito incomodada com a sua companheira de quarto. O que especificamente?

Paciente: Ah, eu não sei, tudo.

Terapeuta: Você consegue citar algumas coisas?

Paciente: Bem, ela tem pegado a minha refeição e não repõe. Não é por mal, mas mesmo assim me incomoda. E ela arranjou um namorado e cada vez que ele fala sobre ele, isso me faz lembrar de que eu não tenho nenhum, o que eu não tenho um. E é bagunceira, ela deixa as coisas por todo lado, ela não tem muita consideração, às vezes fala muito alto ao telefone.

Terapeuta: Mais alguma coisa?

Paciente: Essas são as coisas principais.

Terapeuta: Ok, já fizemos isso antes. Deixe-me ler tudo para que você possa identificar o que lhe incomoda mais. Se não conseguir, vamos eliminá-las hipoteticamente uma por uma e ver qual delas faz mais diferença em como você se sente, ok?

**Diferenciando entre Pensamentos Automáticos e Interpretações**

Quando pergunta sobre os pensamentos automáticos do paciente, você está procurando pelas palavras ou imagens reais que passam pela mente dele. Até aprenderem a reconhecer esses pensamentos, muitos pacientes relatam as interpretações que podem ou não refletir os verdadeiros pensamentos. Na transcrição a seguir, eu guia a paciente no relato dos seus pensamentos.

Terapeuta: Quando você viu aquela mulher na lanchonete, o que passou pela sua cabeça?

Paciente: Acho que eu estava negando os meus verdadeiros sentimentos.

Terapeuta: O que você estava realmente pensando?

Paciente: Não sei o que você quer dizer.

Terapeuta: (Relatando uma emoção e uma reação fisiológica em vez de um pensamento automático) Eu me sinto muito triste, um vazio na boca do estômago.

Terapeuta: O que está passando pela sua cabeça agora?

Paciente: Ela é muito inteligente. (Pensamento automático: "Eu não sou nada comparado a ela.")

**Especificando os Pensamentos Automáticos Implícitos no Discurso**

O paciente precisa aprender a especificar as palavras que realmente passam pela sua cabeça para que possa avaliá-las de forma efetiva. A seguir, apresenta alguns exemplos de pensamentos implícitos versus as palavras que verdadeiramente passam na cabeça:

* **Expressões implícitas:** "Acho que eu estava me perguntando se ele gosta de mim." "Eu não sei se ir até o professor não seria uma perda de tempo." "Eu não conseguiria começar a ler."

* **Pensamentos automáticos:** "Ele gosta de mim?" "Provavelmente será uma perda de tempo se eu for." "Eu não consigo fazer isso."

Você gentilmente direciona o paciente a identificar as palavras que realmente passaram pela cabeça dele.

Terapeuta: Então, quando você ficou vermelha em aula, o que passou pela sua cabeça?

Paciente: Acho que eu estava me perguntando se ele me achou estranho.

Terapeuta: (Confusa) Não estou entendendo o que você quer dizer.

Paciente: Você estava pensando: "Acho que estava me perguntando se ele me achou estranho" ou estava pensando: "Ele acha que eu sou estranho"?

Paciente: Ah, entendi. A segunda. Ou, na verdade, eu acho que foi: "Ele provavelmente acha que eu sou estranho."

**Mudando a Forma dos Pensamentos Telegráficos ou em Forma de Pergunta**

É frequente os pacientes relatarem pensamentos que não são explicitados completamente. Como é difícil avaliar um pensamento telegráfico assim, o seguir o paciente para expressar o pensamento de forma mais completa.

Terapeuta: O que passou pela sua cabeça quando o professor passou o trabalho?

Paciente: Putz.

Terapeuta: Apenas pensei: "Tranquilo." Você pode verbalizar o pensamento? "Putz" significa...

Paciente: Eu jamais conseguiria fazer o trabalho a tempo. Tenho muita coisa para fazer.

Se o paciente não tivesse sido capaz de verbalizar seu pensamento, o terapeuta poderia ter sentado suprir um pensamento oposto.

Os pensamentos automáticos são às vezes expressos na forma de uma pergunta, tornando a avaliação difícil. Por isso, o terapeuta guia o paciente para que expresse o pensamento em uma forma de afirmação antes de ajudá-lo a avaliá-lo.

Terapeuta: Então você se sentiu ansiosa. Que estava passando pela sua cabeça naquele momento?

Paciente: Eu estava pensando: "Eu vou passar na prova."

Terapeuta: Ok. Você estava pensando que provavelmente iria ou não iria passar na prova?

Paciente: Que eu não iria.

Terapeuta: Ok, então podemos reformular o seu pensamento como: "Pode ser que eu não passe na prova."

Esse é outro exemplo.

Terapeuta: Então você teve o pensamento: "E agora?" (Se eu ficar cada vez mais nervosa). O que você temia que acontecesse?

Paciente: Não sei.

Terapeuta: Você estava com medo do que acontecesse ou que acontecesse alguma coisa específica?

Paciente: Não tenho certeza.

Terapeuta: Qual é a pior coisa que poderia acontecer nessa situação?

Paciente: Que eu fosse expulsa da faculdade.

Terapeuta: Você acha que o que temia poderia acontecer?

Outros exemplos de como as perguntas podem ser formuladas ou reformuladas para serem avaliadas mais efetivamente são apresentados a seguir:

* **Pergunta:** Eu vou conseguir enfrentar?

**Afirmação:** Eu não vou conseguir enfrentar.

* **Pergunta:** Eu vou suportar se ela for embora?

**Afirmação:** Eu não vou suportar se ela for embora.

* **Pergunta:** E se eu não conseguir fazer?

**Afirmação:** Eu vou perder meu emprego se não conseguir fazer.

* **Pergunta:** E se ela ficar irritada comigo?

**Afirmação:** Ela vai me magoar se ficar irritada comigo.

* **Pergunta:** Como eu vou resolver isto?

**Afirmação:** Eu não vou conseguir resolver isto.

* **Pergunta:** E se eu não conseguir mudar?

**Afirmação:** Eu vou ser infeliz para sempre se não conseguir mudar.

* **Pergunta:** Porque isto aconteceu comigo?

**Afirmação:** Isto não deveria ter acontecido comigo.

**Reconhecendo Situações que Podem Evocar Pensamentos Automáticos**

Até agora, a maioria dos exemplos de pensamentos automáticos apresentados neste capítulo estava associada a acontecimentos externos (por exemplo, falar com a milha ou a um fluxo de pensamentos, por exemplo, pensar sobre a aproximação de uma prova). Mas uma ampla gama de estímulos externos e experiências internas pode fazer surgir pensamentos automáticos, conforme ilustrado na Figura 9.1. Os pacientes também podem ter pensamentos automáticos em outras categorias. Eles podem ter pensamentos sobre suas cognições (pensamentos, imagens, crenças, devaneios, sonhos, lembranças ou flashbacks), suas emoções, seu comportamento ou sobre suas experiências fisiológicas ou mentais. Qualquer um desses estímulos podem gerar um pensamento automático inicial (ou uma série de pensamentos automáticos), seguido de uma reação emocional, comportamental e/ou fisiológica inicial. O paciente poderá ter, então, pensamentos adicionais sobre alguma parte do modelo cognitivo, levando a uma reação emocional, comportamental ou fisiológica adicional.

A Figura 9.2 traz então situações que evocam pensamentos automáticos. Por exemplo:

* **Situação (Estímulo/Evento Externo):** A mãe fica desligando o telefone.

**Pensamentos Automáticos:** Como ela ousa me tratar assim?

* **Situação (Estímulo/Fluxo de Pensamentos):** Pensando na prova.

**Pensamentos Automáticos:** Eu nunca vou aprender esse negócio.

* **Situação (Estímulo/Cognição: Pensamento e Imagem/Crença/Devaneio/Sonho/Recordação/Flashback):** Toma consciência de uma imagem violenta.

**Pensamentos Automáticos:** Eu devo estar louca.

* **Situação (Estímulo/Emoção):** Raiva.

**Pensamentos Automáticos:** Eu não deveria ficar com raiva dele. Eu sou uma pessoa ruim.

* **Situação (Estímulo/Comportamento):** Aceleração compulsiva alimentar.

**Pensamento Automático:** Eu sou tão fraca, não consigo manter o controle sobre a comida.

* **Situação (Estímulo/Experiência Fisiológica ou Mental):** Aceleração cardíaca.

**Pensamento Automático:** E se houver alguma coisa seriamente errada comigo?

* **Ou um outro exemplo:** Sensação de irrealidade.

**Pensamento Automático:** Eu devo estar louca.

Então, o quadro da Figura 9.1: Situações que Evocam Pensamentos Automáticos. O livro a seguir traz a Figura 9.2 já em seguida com o título: Pensamentos e Reações Iniciais e Secundários.

**Situação (Evento Externo, Fluxo de Pensamentos ou Experiências Internas)** -> **Pensamentos Automáticos Iniciais** -> **Emoção, Comportamento ou Reação Fisiológica** -> **Pensamentos Automáticos Secundários** -> **Emoção, Comportamento e Ação Fisiológica**

Então, a colocação aqui de como está o outro quadro da Figura 9.2: Pensamentos e Reações Iniciais e Secundários.

**Ensinando o Paciente a Identificar Pensamentos Automáticos**

Conforme descrito no Capítulo 5, você pode começar a ensinar o paciente habilidade de identificação dos pensamentos automáticos. Mesmo durante a primeira sessão, aqui eu demonstrei o modelo cognitivo usando os próprios exemplos de série. Quando observar seu humor se alterando ou ficando pior, na próxima semana você poderia parar e perguntar a si mesma: "O que está passando pela minha cabeça neste momento?".

Paciente: Sim.

Terapeuta: Talvez você possa, talvez você possa notar algum desses pensamentos em um pedaço de papel.

Paciente: Certo.

**Inserção de Posteriores**

Você também pode explicitamente ensinar outras técnicas ao paciente se a pergunta básica ("O que está passando pela minha cabeça neste momento?") não for efetiva.

Terapeuta: Às vezes poderá acontecer de você não conseguir se dar conta do que estava pensando. Então, naquela hora ou mais tarde, você poderá experimentar o que acabamos de fazer aqui na sessão. Repasse a cena na sua imaginação de forma mais vivida que puder, ou da forma mais vívida que puder, como se ela estivesse acontecendo de novo e concentre-se em como está se sentindo. Então faça a pergunta: "O que está passando pela minha cabeça?". Você acha que conseguiria fazer isso ou devemos praticar de novo? Eu vou experimentar mais uma vez.

Se fazer as perguntas básicas e tentar a técnica do imaginário não for suficiente, você poderá explicitamente ensinar o paciente a levantar hipótese sobre seus pensamentos. Esse método é menos aconselhável porque é mais provável que o paciente vai relatar uma interpretação posterior e veio dos seus reais pensamentos no momento.

Terapeuta: Se você ainda estiver, ou se você ainda tiver problemas para identificar o que está passando pela sua cabeça, aqui estão algumas outras perguntas. Veja a Figura 9.3. Você pode se fazer ou melhor...

Paciente: Ok.

Terapeuta: A primeira pergunta: Se eu tivesse que imaginar sobre o que eu acharia que estava pensando, ou poderia estar pensando sobre isso ou aquilo, ou estava imaginando alguma coisa, ou me lembrando de alguma coisa, ou por fim, o que essa situação significa para mim? Você poderia identificar qual seria o pensamento oposto para acionar a sua memória?

Paciente: Ok.

Terapeuta: Que tal experimentar essas perguntas nessa semana se você tiver problemas para identificar seus pensamentos automáticos e se usar o imaginário para reviver a situação não ajudar?

Paciente: Tudo bem.

A Figura 9.3 então traz o tópico: Técnicas para Invocar Pensamentos Automáticos.

* **A pergunta básica:** (já bastante repetida no livro, né?) "O que estava passando pela minha cabeça naquele momento?"

1. Para identificar pensamentos automáticos, primeiro faça essa pergunta quando você notar uma alteração (ou intensificação do) afeto do paciente durante uma sessão.

2. Faça o paciente descrever uma situação problemática ou um momento durante o qual ele vivenciou uma alteração no afeto e faça a pergunta acima.

3. Se necessário, faça o paciente usar imagens mentais para descrever em detalhes a situação ou um momento específico (como se estivesse acontecendo agora) e depois faça a pergunta acima.

4. Se necessário ou indicado, faça o paciente dramatizar uma interação específica com você e depois faça a pergunta.

**Outras Perguntas para Invocar Pensamentos Automáticos**

1. Que você achava? Ou melhor, em que você acha que estava pensando?

2. Você acha que poderia ter pensado sobre... (o terapeuta apresenta duas possibilidades plausíveis)?

3. Você está imaginando alguma coisa que poderia acontecer ou lembrando de alguma coisa que aconteceu?

4. O que essa situação significou para você ou sobre você?

5. Você estava pensando... (o terapeuta apresenta um pensamento oposto à resposta esperada)?

Então, aqui o resumo de técnicas para identificar pensamentos automáticos, extraída de J.S. Beck, coprite e impressa com permissão, 2011.

Para resumir, pessoas com transtornos psicológicos cometem erros previsíveis em seu pensamento. Você ensina o paciente a identificar seu pensamento disfuncional e depois avaliá-lo e modificá-lo. Um processo começa pelo reconhecimento de pensamentos automáticos específicos em situações específicas. A identificação dos pensamentos automáticos é uma habilidade que surge fácil e naturalmente para alguns pacientes e é mais difícil para outros. Você precisa ouvir atentamente para assegurar que o paciente relate pensamentos verdadeiros e você poderá ter que variar seu questionamento se o paciente não identificar prontamente seus pensamentos.

O próximo Capítulo esclarece, entre outros aspectos, a diferença entre pensamentos automáticos e emoções.

**Capítulo 10: Identificando Emoções**

As emoções são de importância fundamental na Terapia Cognitivo Comportamental. Além disso, os principais objetivos do tratamento são o alívio dos sintomas (especialmente a redução do nível de sofrimento do paciente) e a remissão do transtorno. Emoções negativas intensas são dolorosas e podem ser disfuncionais, interferindo na capacidade do paciente para pensar, resolver problemas, atuar com eficiência ou obter satisfação. Pacientes com transtorno psiquiátrico frequentemente vivenciam uma intensidade de emoções que pode parecer excessiva ou inadequada à situação. Sede, por exemplo, sentiu uma culpa enorme e depois tristeza quando teve que cancelar um simples evento social com sua colega de quarto. Ela também ficou extremamente ansiosa diante da ideia de ir procurar um professor para pedir ajuda. No entanto, a intensidade e a qualidade das emoções da paciente fazem sentido quando você reconhece a força dos pensamentos automáticos e das crenças (em geral, muito dolorosos) que foram ativados.

É importante tomar conhecimento e ter empatia com a forma como o paciente se sente e evitar duvidar ou se contrapor às emoções dele. Avalie os pensamentos e as crenças que estão subjacentes ao sofrimento do paciente para reduzir sua disforia. Não avalie suas emoções. No entanto, você não vai discutir todas as situações em que o paciente se sente disfórico. Você vai usar a sua conceituação do paciente para decidir quais problemas são mais importantes. Em geral, os problemas mais importantes são aqueles associados a altos níveis de sofrimento. Os problemas com os quais o paciente parece estar tendo um nível normal de sofrimento (aqui entre aspas) costumam ser menos importantes. Repetindo: os problemas com os quais o paciente parece estar tendo um nível normal (entre aspas) de sofrimento costumam ser menos importantes.

O objetivo da terapia cognitiva comportamental não é se livrar de todo sofrimento. Emoções negativas fazem parte da riqueza da vida, tanto quanto as emoções positivas, e servem uma função importante, da mesma forma que a dor física geralmente nos alerta para problemas potenciais que poderão precisar ser abordados. Além disso, você vai procurar aumentar as emoções positivas do paciente por meio da discussão, em geral relativamente breve, dos seus interesses, eventos positivos que ocorreram durante a semana e lembranças positivas. Frequentemente, você vai sugerir prescrições e exercícios de casa que objetivam um aumento do número de atividades que o paciente provavelmente conseguirá dominar e nas quais obterá prazer (veja o Capítulo 6).

Esse capítulo explica como:

1. Diferenciar pensamentos automáticos de emoções.

2. Distinguir as emoções.

3. Nomear as emoções.

4. Classificar a intensidade das emoções.

Então, apenas para dar mais uma ênfase, citou Capítulo 6, né? Mas esse capítulo agora, o 10, em que citamos, explica como diferenciar pensamentos automáticos e emoções, número dois, distinguir as emoções, número três.

Nomear as emoções. Número 4: Classificar a intensidade das emoções.

Subtítulo: Distinguindo pensamentos automáticos de emoções.

Muitos pacientes não entendem claramente a diferença entre seus pensamentos e suas emoções. Você vai se empenhar em buscar um sentido à experiência do paciente e compartilhar com ele a sua compreensão disso. Você vai ajudá-lo de forma continuada e Sutil a olhar para suas experiências sobre a perspectiva do modelo cognitivo. Você vai organizar o material que o paciente apresenta dentro das categorias do modelo cognitivo: situação, pensamento automático e reação, remoção, comportamento e resposta fisiológica das aparência. Isso esteja Alerta a ocasiões em que o paciente possa confundir seus pensamentos com as emoções.

Nesses momentos, com base no andamento da sessão, dos objetivos dele, na força da colaboração, você decidirá — repetindo, você decidirá —: primeiro, ignorar a confusão; segundo, abordar no momento (Sutil ou explicitamente); ou terceiro, abordar mais tarde. Na maior parte do tempo, dominar erroneamente um pensamento como se fosse um sentimento é relativamente pouco importante dentro de um determinado contexto, e você poderá fazer uma coisa Sutil.

Terapeuta: “Quando nós definimos a pauta, você mencionou que queria conversar a respeito do telefonema para seu irmão.”

Paciente: “É, eu liguei para ele umas duas noites atrás, e ele me pareceu meio distante.”

Terapeuta: “E como você estava se sentindo emocionalmente?”

Paciente: “Eu senti como se ele realmente não quisesse falar comigo, como se nem se importasse por eu ligar ou não.”

Terapeuta: “Então, quando você teve os pensamentos ‘ele realmente não quer conversar’, ‘ele nem se importa que eu liguei’, como você se sentiu emocionalmente? Triste? Irritada? Alguma outra coisa?”

Em outra sessão, considerei a confusão importante porque eu queria ensinar a série como avaliar seus pensamentos usando registro de pensamentos (página 216 da chapa Paris). Deliberadamente, decidi discriminar os dois, julgando ser importante fazer isso naquele momento e que o andamento da sessão não seria interrompido indevidamente, e Dados importantes não serem esquecidos.

Terapeuta: “Houve alguma vez durante essa semana que você pensou em sair para dar uma caminhada?”

Paciente: “Sim, algumas vezes.”

Terapeuta: “Consegue se lembrar de uma vez especificamente?”

Paciente: “Ontem à noite, após o jantar, eu estava limpando... [Música] Eu não sei.”

Terapeuta: “Como você estava se sentindo emocionalmente?”

Paciente (expressando pensamentos): “Ah, estava achando que Não adiantaria nada, que isso provavelmente não iria me ajudar.”

Terapeuta: “Esses pensamentos — repetindo, esses são pensamentos importantes. Voltaremos a avaliá-los em seguida, mas primeiro gostaria de examinar a diferença entre pensamentos e sentimentos. Ok?”

Paciente: “Claro.”

Terapeuta: “Sentimentos são os que você sente emocionalmente. Geralmente, eles são a palavra como tristeza, raiva, ansiedade, etc. (pausa). Pensamentos são ideias que você tem, os seus pensa em palavras ou em quadros ou imagens. (pausa novamente). Entende o que eu digo?”

Paciente: “Acho que sim.”

Terapeuta: “Então, vamos voltar no tempo para ontem à noite, quando você pensou em sair para dar uma caminhada. Que emoção você estava sentindo?”

Paciente: “Triste, eu acho.”

Terapeuta: “E os seus pensamentos eram: ‘isto não adianta nada’, ‘eu nunca vou melhorar’?”

Paciente: “Sim.”

Nesses exemplos, inicialmente, nomeou pensamentos como se fosse sentimentos. Às vezes, o paciente faz o inverso, isso é, Isto é, nomeia Uma emoção como pensamento.

Terapeuta: “Quando você entrou no seu quarto vazio, serem, o que passou pela sua cabeça?”

Paciente: “Ah, estava triste, solitária, realmente deprimida.”

Terapeuta: “Então, você se sentiu triste, solitária e deprimida. Que pensamento ou imagem faz você se sentir assim?”

Subtítulo: Importância de distinguir entre as emoções.

Você conceitua continuamente os problemas do paciente, procurando entender a experiência dele, seu ponto de vista e como suas crenças subjacentes Dão origem a pensamentos automáticos específicos em uma situação específica, influenciando suas emoções e seu comportamento. A conexão entre pensamentos, emoção e comportamento do paciente deve fazer sentido. Você vai investigar mais profundamente quando o paciente relataram a emoção que parece não se encaixar no conteúdo dos Pensamentos automáticos, como na transcrição a seguir.

Terapeuta: “Como você se sentiu quando sua mãe não ligou de volta em seguida?”

Paciente: “Eu estava triste.”

Terapeuta: “O que estava passando pela sua cabeça?”

Paciente: “Eu estava pensando: ‘isso... e aconteceu alguma coisa com ela? Talvez tenha algo errado’.”

Terapeuta: “E você se sentiu triste?”

Paciente: “Sim.”

Terapeuta: “Eu estou um pouco confusa porque, para mim, eles se parecem mais como pensamentos ansiosos. Havia alguma coisa passar passando pela sua cabeça?”

Paciente: “Não tenho certeza.”

Terapeuta: “Que tal se fizermos você imaginar a cena?” (Ajudando a paciente a lembrar-se vividamente da cena em forma de imagens). “Você disse que estava sentada ao lado do telefone, esperando que ela ligasse.”

Paciente: “Então eu pensei: ‘isso... aconteceu alguma coisa? Talvez tenha algo errado’.”

Terapeuta: “O que aconteceu a seguir?”

Paciente: “Eu estou olhando para o telefone, fico chorosa.”

Terapeuta: “O que estava passando pela sua cabeça?”

Paciente: “Se alguma coisa acontecesse à minha mãe, não restaria mais ninguém que se importa comigo.”

Terapeuta: “Não estaria mais ninguém que se importa comigo. Como esse pensamento fez você se sentir?”

Paciente: “Triste, realmente triste.”

Essa interação começou com uma discrepância. Eu estava Alerta e, por isso, poder identificar uma inconsistência entre o conteúdo do pensamento automático e a emoção a ele associada. Eu pude então ajudar Cely a recuperar um pensamento automático importante usando uma Evocação por meio de imagens. Eu tivesse optado por focar nos pensamentos ansiosos, teria deixado passar a preocupação central de série. Embora pudesse ter sido útil focar em um pensamento menos nuclear, encontrarem trabalhar os pensamentos automáticos chave geralmente acelera a terapia.

Subtítulo: Dificuldade para nomear as emoções.

A maioria dos pacientes nomeia fácil e corretamente as suas emoções. Alguns, porém, apresentam vocabulário relativamente empobrecido para as emoções. Outros compreendem intelectualmente as denominações emocionais, mas tem dificuldade em nomear suas próprias emoções específicas. Em qualquer um dos casos, é o último que se faça o paciente vincular suas Rema reações emocionais em situações específicas aos seus nomes. Criar um “quadro de Emoções”, como a figura 10.1, ajuda o paciente a aprender a nomear suas emoções de modo mais efetivo. Ele poderá alistar situações atuais ou anteriores em que sentiu uma determinada emoção e consultar o quadro sempre que estiver tendo dificuldade de expressar como se sentiu.

Figura 10.1: Traz o quadro “Exemplo de Quadro de Emoções”.

O tópico “Irritada”:

Número 1: Irmão cancela planos comigo.

Número 2: Amiga não devolvem a bolsa de ginástica.

Número 3: Motorista da van deixa tocar música muito alta.

Subtítulo: Triste.

A emoção:

Número 1: Mamãe não retorna telefonema.

Número 2: Sem dinheiro suficiente para sair de férias.

Número 3: Nada para fazer no sábado.

Subtítulo: Ansiosa.

Número 1: Vendo quanto minha conta bancária está baixa.

Número 2: Anúncio de que poderíamos ter um tornado.

Número 3: Encontrando o inchaço no pescoço.

Então, esse é o quadro da figura 10.1, 4 de emoções.

Terapeuta: “Eu gostaria de usar alguns minutos para conversar sobre emoções diferentes, para que possamos entender melhor como você se sente nas diferentes situações. Ok?”

Paciente: “Claro.”

Terapeuta: “Você consegue se lembrar de algum momento em que se sentiu irritada?”

Paciente: “Enfim, quando o meu irmão cancelou nossos planos dele assistir um filme. Esqueci qual era o filme, mas realmente eu realmente queria ir. De qualquer maneira, ele me disse que, em vez disso, ia sair com seus amigos.”

Terapeuta: “E o que estava passando para sua cabeça?”

Paciente: “Quem ele pensa que é? Eu não faria isso com ele! Ele devia me tratar melhor.”

Terapeuta: “E você se sentiu...?”

Paciente: “Furiosa.”

Aqui, eu fiz a paciente se lembrar de um acontecimento específico em que sentiu uma determinada emoção. A partir da sua descrição, pareceu que ela havia identificado corretamente a sua emoção. Como eu queria me certificar, pedir-lhe que identificasse seus pensamentos automáticos. O conteúdo dos Pensamentos automáticos se adecou à emoção mencionada. A seguir, pedir que pedir que a paciente se lembrasse de outras ocasiões em que se sentiu irritada, triste e ansiosa. Mais uma vez, perguntei sobre pensamentos automáticos específicos dessas situações para me assegurar de que ela estava nomeando Suas Emoções adequadamente. Criamos então um “quadro de Emoções” (figura 10.1). Pedir que a paciência o consultasse na sessão e em casa, sempre que estivesse tendo dificuldades para nomear o que estava sentindo.

Com a maioria dos pacientes, Não é necessário usar essa técnica para diferenciar emoções. Outros podem se beneficiar de uma rápida discussão similar à descrita anteriormente. Alguns se beneficiam de uma lista de “Emoções negativas” (ver a figura 10.2) e de uma breve discussão.

A figura 10.2 traz o quadro “Emoções negativas”. Entre elas: triste, deprimido, Solitário, infeliz, ansioso, preocupado, temeroso, assustado, tenso, bravo, furioso, irritado, incomodado, envergonhado, constrangido, humilhado, Decepcionado, em ciumado, com inveja, culpado, magoado, desconfiado.

Figura 10.2: Emoções negativas.

Subtítulo: Classificando os graus de emoção.

Por vezes, é importante que o paciente não só identifique Suas Emoções, mas também quantifique o grau da emoção que está experimentando. Alguns tem crenças disfuncionais quanto à experiência da emoção, por exemplo, achando que se sentiria apenas com um pouco de angústia, ela irá aumentar e se tornar intolerável. Aprender a classificar a intensidade das emoções ajuda o paciente a testar essa criança. Além disso, você vai avaliar seu questionamento e a resposta adaptativa a um pensamento ou crença foram efetivos, para que possa julgar-se uma cognição E quer mais investigação. Muitas vezes, não consigo não conseguir fazer isso o levará a concluir inadequadamente que uma intervenção teve sucesso. Você poderá se Direcionar prematuramente para o pensamento, o problema seguinte, ou pode acontecer o oposto: você continua discutir um pensamento automático ou uma crença, não percebendo que o paciente já não está mais angustiado por aquilo. Por fim, medir a intensidade de Uma emoção em uma determinada situação ajuda você e o paciente a determinar se tal situação justifica um exame mais detalhado. Uma situação que é menos carregada emocionalmente pode ser menos valiosa para ser discutida do que uma que é mais angustiante para o paciente, na qual crenças importantes podem ter sido ativadas. Que a maioria dos pacientes aprendem a julgar a intensidade de Uma emoção com facilidade.

Terapeuta: “Como você se sentiu quando sua amiga disse: ‘Desculpe, eu não tenho tempo agora’?”

Paciente: “Muito triste, que eu acho.”

Terapeuta: “Se 100% foi o mais triste que você já sentiu ou poderia imaginar se sentir, e 0% por completamente não triste, o quanto você se sentiu triste quando ela disse: ‘Desculpe, eu não tenho tempo agora’?”

75%. Alguns pacientes têm dificuldade ou não gostam de determinar um número específico para intensidade. Você pode simplesmente pedir que ele classifique, ou que eles classificam, se experimentaram a emoção (um pouco, uma quantidade média, muito ou completamente). Se mesmo isso for, si mesmo isso for difícil, desenhar uma escala poder ajudar. Essa escala que o livro traz traça uma linha com o primeiro, primeiro, primeira, o primeiro estado da emoção: muito trigo — repetindo ou corrigindo — não triste, um pouco triste, meio triste, muito triste, completamente triste (são mais triste que já tive ou poder imaginar que ficaria).

Terapeuta: “Como você se sentiu quando sua amiga disse: ‘Desculpe, eu não tenho tempo agora’?”

Paciente: “Triste.”

Terapeuta: “O quanto você se sentiu triste, de 0 a 100?”

Paciente: “Não tenho certeza, não sou boa com números.”

Terapeuta: “Você acha que se sentiu um pouco triste, uma quantidade mediana de tristeza, muito triste ou completamente triste?”

Paciente: “Quais eram as opções mesmo?”

Terapeuta: “Aqui, deixe-me desenhar uma escala. Sua tristeza, você diria (apontando para a escala) que estava só um pouco, meio triste, muito triste ou completamente triste?”

Paciente: “Poxa, muito triste.”

Terapeuta: “Ok, já temos a nossa escala. Vamos ver o quanto ela é útil. Você teve triste uma outra vez durante essa semana?”

Paciente: “Sim, ontem à noite, quando eu fiquei trancado do lado de fora do quarto.”

Terapeuta: “Use a sua escala como guia. O quanto você se sentiu triste?”

Paciente: “Bem, entre médio e muito triste.”

Terapeuta: “Bom, agora você acha que poderia usar esta escala como um guia sempre que estiver tentando identificar o quanto está triste?”

Paciente: “Sim, eu posso fazer isso.”

Subtítulo: Usando intensidade emocional para guiar a terapia.

O paciente pode não se dar conta de quais situações ele deve trazer para discussão. Você poderá lhe pedir que elas fiquem o grau de Sofrimento que ele ainda está vivenciando, para decidir se a discussão de uma determinada situação provavelmente irá ajudar.

A transcrição seguinte: Eu percebo rapidamente que é provável que Cely e eu não conseguiremos muita coisa se focarmos em uma situação Inicial que ela descreveu.

Terapeuta: “Então, Um dos problemas sobre o qual você quer conversar tem a ver com a sua colega de quarto?”

Paciente: “É.”

Terapeuta: “Aconteceu alguma coisa nessa semana?”

Paciente: “Bem, eu me senti mal quando ela saiu com o namorado dela em vez de sair comigo.”

Terapeuta: “O quanto você se sentiu mal, de 0 a 100%?”

Paciente: “Eu não sei, talvez uns 25%.”

Terapeuta: “E agora?”

Paciente (pensa): “Menos.”

Terapeuta: “Parece que essa não foi uma situação terrivelmente perturbadora. Houve alguma outro momento nessa semana em que você ficou muito incomodada com ela?”

Em resumo, seu objetivo é obter um quadro Claro das situações que estão causando sofrimento ao paciente. Você o ajuda a diferenciar claramente seus pensamentos das suas emoções. Você desenvolve empatia com as emoções dele durante todo esse processo e ajuda o avaliar o pensamento disfuncional que influenciou o seu humor.

Capítulo 11: Avaliando os pensamentos automáticos.

Os pacientes têm centenas ou milhares de pensamentos por dia: alguns disfuncionais, outros não. Você terá tempo para avaliar, no máximo, apenas alguns deles em uma determinada sessão. Este Capítulo descreve como:

Número 1: Selecionar os pensamentos automáticos fundamentais.

Número 2: Usar o questionamento socrático para avaliar os pensamentos automáticos.

Número 3: Aferir os resultados do processo de avaliação.

Número 4: Conceituar quando a avaliação for ineficaz.

Número 5: Usar métodos alternativos de questionamento e resposta aos pensamentos automáticos.

Número 6: Responder quando os pensamentos automáticos forem verdadeiros.

Número 7: Ensinar o paciente avaliar seus pensamentos automáticos.

Selecionando os pensamentos automáticos fundamentais.

Você identificou um pensamento automático. O paciente pode ter feito uma afirmação espontânea durante uma sessão (Capri parentes, por exemplo, “Eu acho que nada pode me ajudar” fecha parentes), relatando um pensamento automático geralmente da semana anterior, ou o mesmo pensamento automático que ele prevê que vai surgir no futuro. A seguir, você precisa conceituar se esse é um pensamento importante no qual focar, isto é, se ele, neste momento, está sendo angustiante, disfuncional ou poderá ser recorrente.

Se for um pensamento automático do passado, você poderá perguntar: “Em que situação você teve esse pensamento? O quanto você acreditou nele naquele momento? O quanto acredita nele agora? Como ele fez você se sentir emocionalmente? Qual foi a intensidade da emoção naquele momento? O quanto ela é intensa agora? O que você fez?” Você também vai se questionar quanto à probabilidade de o paciente ter esse tipo de pensamento novamente e ficar angustiado com ele. Você deverá variar um pouco essas perguntas caso o paciente expresse espontaneamente o pensamento ou se o pensamento estiver relacionado a uma situação futura. Você também deverá descobrir se outros pensamentos são mais nucleares ou angustiantes. As perguntas podem ser feitas: “O que mais passou pela sua cabeça (entre colchetes, Nessa situação)? Você teve algum outro pensamento ou imagem? Qual dos Pensamentos ou imagens foi mais perturbador?”

A transcrição a seguir: Eu determino seu pensamento automático de série era importante.

Terapeuta (resumindo): “Então, você estava em aula na quinta-feira e não sabia as respostas às perguntas que o professor fez para a turma, e você se sentiu muito triste devido ao pensamento ‘Eu nunca vou me sair bem nisso’. O quanto você acreditou naquele pensamento e o quanto você sentiu triste?”

Paciente: “Eu acreditei muito e me senti muito triste.”

Terapeuta: “O quanto você acredita nele e o quanto se sente triste agora?”

Paciente: “Eu ainda acho que não vou conseguir.”

Terapeuta: “E o pensamento ainda é angustiante?”

Muito. Este se revelou ser um pensamento automático importante para avaliarmos em outra situação. No entanto, julguei que um pensamento automático diferente provavelmente Não valeria pena ser discutido. Se ela estava descrevendo um problema que teve na biblioteca, e eu lhe fiz algumas perguntas para avaliar se essa era uma situação importante a ser discutida.

Terapeuta (resumindo): “Então, você estava na biblioteca e não conseguia achar o livro de que precisava. Então pensou: ‘eles são tão incompetentes, o sistema é tão ruim’, e se sentiu frustrada. O quanto você se sentiu frustrada?”

Paciente: “Horror, quase 90%.”

Terapeuta: “Você ainda está tão frustrada assim?”

Paciente: “Não, eu já superei isso.”

Terapeuta: “O que você fez quando ficou frustrada?”

Paciente: “Voltei para o dormitório e trabalhei no meus problemas de química. Acabei pegando emprestado o livro da Lisa, mas eu tenho que lhe devolver até segunda-feira.”

Terapeuta: “Então, você resolveu o problema. Você acha que a Biblioteca poderia ser um problema no futuro? Você poderia ficar frustrada e sair dali, mas não fazer nada de produtivo ou não conseguir o livro de que precisa de outra maneira?”

Paciente: “Acho que eu estou bem. Eu sei o que dá para esperar. Se não tivesse pegado emprestado o livro da Lisa, eu teria voltado à biblioteca mais tarde, pediria ajuda.”

Terapeuta: “Isso é bom. Parece que você tem um plano para o caso de mais alguma coisa acontecer. Podemos passar para outra coisa?”

Aqui, eu Julgo que o pensamento automático, embora perturbador naquele momento, não justificava maior discussão porque: primeiro, sele não estava mais angustiada por causa dele; segundo, tinha agido de maneira funcional; terceiro, a situação estava resolvida; e quarto, a paciente tinha uma boa solução caso o mesmo problema Voltasse a acontecer.

Porque os pacientes trazem problemas e pensamentos automáticos que não são importantes a maior parte do tempo, é porque ele simplesmente não estão suficientemente suficientemente familiarizados com tratamento. No entanto, eles poderão aprender a habilidade e descobrir o que é mais importante falar.

Mesmo que um paciente relata um pensamento automático importante, você poderá decidir não focar nele, especialmente se: primeiro, você julgar que fazer isso prejudicaria a relação terapêutica (abre parênteses, por exemplo, você percebe que o paciente está se sentindo em validado, fecha parentes); segundo, o nível de angústia do paciente por excessivamente alto para avaliar seu pensamento; terceiro, não houver tempo suficiente na sessão para ajudar o paciente a responder efetivamente ao pensamento; quarto, você avaliar que é mais importante trabalhar em outro elemento do modelo cognitivo (abre parentes, por exemplo, você poderá focar na solução de uma situação problemática, afinar o paciente técnicas de regulação emocional, discutir respostas comportamentais mais adaptativas ou abordar a resposta fisiológica do paciente); quinto, você avaliar que é melhor evocar e trabalhar sobre uma crença disfuncional subjacente ao pensamento automático; e sexto, você avaliar que é mais importante discutir um problema diferente.

Subtítulo: Questionando para avaliar um pensamento automático.

Depois de ter invocado um pensamento automático, determinado que ele é importante e angustiante, e ter identificado as reações que o acompanham (abre parentes, emocionais, fisiológicas e comportamentais, fecha parentes), você poderá decidir colaborativamente com o paciente se irão avaliar. Entretanto, raras vezes você irá contestar diretamente o pensamento automático, por três motivos:

Primeiro, você geralmente não sabe de antemão até que ponto um determinado pensamento automático está distorcido (por exemplo, o pensamento de série de que ninguém queria jantar com ela poderia ser válido, fecha parentes). Segundo, uma contestação direta poderá levar o paciente a não se sentir legitimado (Abrir parentes, por exemplo, Célia poderia pensar: “a minha terapeuta [entre colchetes] está dizendo que eu estou errada” fecha aparência). E terceiro, contestar uma comissão viola um princípio fundamental da terapia cognitivo-comportamental: a dor empirismo colaborativo possui o pacientes examinam juntos seu pensamento automático, testam sua validade ou utilidade e desenvolve uma resposta mais adaptativa.

Também é importante ter em mente que são raras vezes em que os pensamentos automáticos são completamente errôneos. Em geral, eles contém pelo menos um fundo de verdade (abre parentes, O que é importante que você reconheça taxas).

A figura 11.1 contém uma lista de perguntas socráticas para ajudar o paciente avaliar seu pensamento (abre parentes, na verdade, socrático entre aspas é uma denominação equivocada. Algumas vezes, o método questionamento socrático, derivado do filósofo Sócrates, envolve uma discussão dialética). O paciente necessita de um método estruturado para avaliar seus pensamento; de outra forma, suas respostas aos pensamentos automáticos poderão ser superficiais, incertas, além de não operar melhora no seu humor ou funcionamento.

A avaliação deve ser Imparcial. Você não quer que o paciente, por exemplo, Ignore evidências que apoiam um pensamento automático, inventa uma explicação alternativa que não seja provável ou adote uma visão positiva e realista do que poderia acontecer. É importante informar o paciente que nem todas as perguntas da figura 11.1 são adequadas a todos os pensamentos automáticos. Além do mais, o uso de todas as perguntas, mesmo que elas se apliquem logicamente, poderá se tornar muito enfadonho, além de consumir muito tempo. O paciente poderá não avaliar seus pensamentos se considerar o processo muito exaustivo. Geralmente, você vai apresentar apenas uma ou algumas perguntas de uma vez. Você pode usar um questionamento desde a primeira sessão para avaliar um pensamento automático específico. Em uma sessão posterior, você começar a explicar mais explicitamente o processo para que o paciente possa aprender avaliar seu pensamento entre as sessões.

Terapeuta (resume a parte anterior da sessão, escreve no papel os pensamentos automáticos para que as duas vejam): “Então, quando você encontrou a sua amiga Karen a caminho da aula, teve o pensamento ‘ela realmente não se importa comigo’, e esse pensamento fez você se sentir triste?”

Paciente: “É.”

Terapeuta: “E o quanto você acreditou no pensamento naquela hora?”

Paciente: “Errar, muito mesmo, em torno de 90%.”

Terapeuta: “E o quanto se sentiu triste?”

Paciente: “Talvez oitenta por cento.”

Terapeuta: “Você se lembra do que dissemos na semana passada? Às vezes os pensamentos automáticos são verdadeiros, às vezes descobre-se que não são verdadeiros, e às vezes eles têm um fundo de verdade. Podemos examinar agora esse pensamento sobre Karen e ver o quanto ele parece adequado?”

Paciente: “Ok.”

Você pode usar algum conjunto de perguntas para ajudar o paciente avaliar seu pensamento, mas a figura 11.1 pode ser útil, já que orienta você e o paciente a: primeiro, examinar a validade do pensamento automático; segundo, explorar a possibilidade de outras interpretações ou pontos de vista; terceiro, descatastrofizar a situação problemática; quarto, reconhecer o impacto de acreditar no pensamento automático; quinto, obter distanciamento do pensamento; e sexto, dar os passos necessários para resolver o problema.

O quadro seguinte traz as perguntas: [Música]

Número 1: Quais são as evidências que apoiam esta ideia? Quais são as evidências contrárias a essa ideia?

Número 2: Existe uma explicação ou ponto de vista alternativo?

Número 3: Qual é pior coisa que poderia acontecer (parentes, se é que eu já não estou pensando o pior, fecha parentes)? E se isso acontecesse, como eu poderia enfrentar? Qual é a melhor coisa que poderia acontecer? Qual é o resultado mais realista?

Número 4: Qual é o efeito de acreditar no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento?

Número 5: O que eu diria a (entre colchetes, um amigo específico ou familiar) se ele estivesse na mesma situação? O que eu devo fazer então?

Esses são itens da figura 5.11, ou melhor, figura 11.1, “Questionando pensamentos automáticos”, e cada uma das perguntas é discutida a seguir.

Subtítulo: Pergunta sobre as evidências.

Como os pensamentos automáticos geralmente contém um fundo de verdade, o paciente costuma encontrar algum evidência que apoie a sua veracidade (Abre parentes, a qual você irá procurar no primeiro lugar, fecha parentes), mas ele frequentemente não consegue reconhecer as evidências encontrarem As quais você irá procurar em segundo lugar.

Terapeuta: “Quais são as evidências de clicar em não se importa com você?”

Paciente: “Bem, quando nos cruzamos na rua, ela parecia estar realmente com pressa. Ela apenas disse rapidamente: ‘Oi Celi, Te vejo mais tarde’, e continuam andando apressada. Tá, quase nem olhou para mim.”

Terapeuta: “Mais alguma coisa?”

Paciente: “Bem, às vezes ela está muito ocupada e não tem muito tempo para mim.”

Terapeuta: “Mais alguma coisa?”

Paciente (pensa): “Não, acho que não.”

“Ok, agora me diga se existe alguma evidência de que ela, talvez, ou de que talvez ela realmente se importa com você?”

Paciente (respondendo em termos Gerais): “Bem, ela é muito gentil. Nós somos amigas desde que entramos na faculdade.”

Terapeuta (ajudando Célia a pensar Mais especificamente): “Que tipo de coisa ela faz ou diz que poderiam demonstrar que ela gosta de você? Ela geralmente pergunta se eu quero ir comer alguma coisa com ela? Às vezes nós ficamos acordados até tarde apenas jogando conversa fora?”

Terapeuta: “Ok, então, por um lado, nessa ocasião de ontem, ela passou para você com pressa, Estão dizendo muita coisa, e houve outras vezes também que ela estava muito ocupada. Mas, por outro lado, ela convida para ele comer com ela, e às vezes Vocês ficam acordados até tarde conversando, certo?”

Paciente: “É.”

Aqui, gentilmente, aprofundei-me para revelar evidências quanto à validade do pensamento de série. Após invocar evidências de ambos os lados, resumi o que ela disse.

Subtítulo: Perguntas sobre explicações alternativas.

A seguir, eu ajudo séria A encontrar uma explicação alternativa razoável para o que aconteceu.

Terapeuta: “Bom, agora vamos examinar a situação de novo. Poderia haver uma explicação alternativa para o que aconteceu e que não seja a explicação de que ela não se importa com você?”

Paciente: “Eu não sei.”

Terapeuta: “Por que outros motivos Ela poderia ter passado correndo por você?”

Paciente: “Não tenho certeza. Ela poderia ter uma aula. Ela poderia estar atrasada para alguma coisa.”

Subtítulo: Perguntas para descatastrofização.

Muitos pacientes prevêmios piores cenários possíveis. Seu pensamento automático de um paciente não cotiveram uma catástrofe, geralmente será útil perguntar-lhe sobre os seus piores temores. Em ambos os casos, você deverá continuar perguntando o que ele poderá fazer se o pior realmente acontecer.

Terapeuta: “Ok, agora, qual seria a pior coisa que poderia acontecer nessa situação?”

Paciente: “Se ela de verdade não gostar de mim, eu acho. Eu não puder mais contar com ela.”

Terapeuta: “Como você poderia lidar com isso?”

Paciente: “Bem, eu não ficaria feliz com isso. Acho que eu teria que deixar de contar uma amizade dela.”

Terapeuta (fazendo perguntas para ajudá-la a desenvolver uma resposta consistente): “Você tem outros amigos com quem contar?”

Paciente: “Sim.”

Terapeuta: “Então, você ficaria bem?”

Paciente: “Assim ficaria.”

Os piores temores dos pacientes geralmente são realistas. O seu objetivo é ajudá-los a pensar em resultados mais realistas, mas muitos pacientes têm dificuldade de fazer isso. Você poderá ajudá-los a ampliar seu pensamento perguntando primeiro sobre o melhor resultado.

Terapeuta: “Agora que o pior parece ser Improvável de acontecer, Qual é a melhor coisa que poderia acontecer?”

Paciente: “Seria ela perceber que me isolou e pediu desculpas.”

Terapeuta: “E qual é o resultado mais realista?”

Paciente: “Que ela realmente estivesse ocupada e que nós vamos continuar a ser amigas.”

Na parte anterior da sessão, eu ajudo sele a ver que, mesmo que acontecesse o pior, ela conseguiria enfrentar. Ela também percebe que é improvável que os seus piores medos tornam-se realidade.

Pergunta: E se os piores medos do paciente forem de que ela vai morrer?

Resposta: Você obviamente não faria a pergunta “Como você enfrentaria isso?” Em vez disso, poderia perguntar sobre os resultados melhores e mais realistas. Você também poderá decidir por explorar explorar qual seria a pior parte de morrer: medo da situação de morte, medo do que ele imagina que seja a vida após a morte ou medo do que aconteceria às pessoas amadas após a sua morte.

Subtítulo: Pergunta sobre o impacto do pensamento automático.

A seguir, eu ajudo Célia avaliar as consequências de responder e não responder ao seu pensamento distorcido.

Terapeuta: “Qual é o efeito do pensamento de que ela não gosta de você?”

Paciente: “Isso me deixa triste. Eu acho que isso faz eu acabar me afastando dela.”

Terapeuta: “E qual poderia ser o efeito de mudar seu pensamento?”

Paciente: “Eu me sentiria melhor.”

Subtítulo: Perguntas para distanciamento.

Os pacientes Geralmente se beneficiam de ter algum distanciamento dos seus pensamentos, imaginando o que diriam a um amigo próximo ou familiar em uma situação parecida.

Terapeuta: “Celi, Digamos que a sua amiga Alison tivesse uma amiga que estivesse muito apressada às vezes, mas que outras vezes sem mostrar silenciosa. Se Alison tivesse o pensamento ‘Minha amiga não se importa comigo’, o que você diria?”

Paciente: “Eu acho que diria para ela não dar tanta importância às vezes em que ela aparecesse apressada, especialmente se essa amiga fosse legal.”

Terapeuta: “Isso também se aplica a você?”

Paciente: “Sim, Acho que sim.”

Subtítulo: Perguntas para solução de problemas.

A resposta é essa pergunta pode ser de natureza cognitiva ou comportamental. A parte cognitiva incluiria fazer o paciente, incluiria fazer o paciente lembrar-se das suas respostas a essa questão. No caso de Celi, pensamos em um plano comportamental.

Terapeuta: “E o que você acha que deveria fazer a respeito desta situação?”

Paciente: “Ah, não estou certo do que você quer dizer.”

Terapeuta: “Bem, você se afastou desde que isso aconteceu ontem?”

Paciente: “É, acho que sim. Eu não falei muito quando a vi hoje de manhã.”

Terapeuta: “Então, nesta manhã, você ainda estava agindo como se aquele pensamento original fosse verdade. Como você poderia agir de um modo diferente?”

Paciente: “Eu poderia falar mais com ela, ser mais amistosa.”

Se eu não tivesse certeza das habilidades sociais de sellen ou da sua motivação para levar adiante esse plano de ser mais amistosa com carinho, eu teria ocupado alguns minutos fazendo perguntas como: “Quando você encontrará encontrará com ela de novo? Você acha que valeria a pena você procurar? O que você poderia lhe dizer quando a vice? Você acha que existe alguma coisa que poderia impedir me dizer isso?” Se necessário, eu teria modelado que ela poderia dizer a carne e o faria com febre uma dramatização.

Na última parte dessa discussão, avalie o quanto célula e acredita agora no pensamento automático original e como ela se sente emocionalmente, para que eu possa decidir o que fazer a seguir na sessão.

Terapeuta: “Muito bem. O quanto você acredita agora neste pensamento: ‘Karen realmente não se importa comigo’?”

Paciente: “Não muito, talvez uns 20%.”

Terapeuta: “Ok, e o quanto você se sente triste?”

Paciente: “Não muito também.”

Terapeuta: “Bom, parece que esse exercício Foi útil. Vamos voltar a ver — repetindo, vamos voltar e ver — o que nós fizemos para que ele ajudasse.”

Você e o paciente não vão usar todas as perguntas da figura 11.1 para cada pensamento automático a ser avaliado. Às vezes, Nenhuma das perguntas parece útil ou parecerá útil, e você terá que experimentar outra abordagem geral (veja adiante).

Subtítulo: Conceituando por que a avaliação de um pensamento automático foi ineficaz.

Se o paciente continuar a acreditar no pensamento automático em um grau significativo, não se sentir melhor emocionalmente, você terá que conceituar porque essa e tentativa inicial de reestruturação cognitiva não foi suficientemente efetiva. As razões mais comuns a serem consideradas incluem:

Primeiro, a outros pensamentos mas nucleares ou imagens que não foram identificados ou avaliados. Segundo, a avaliação do pensamento automático foi incorreta, superficial ou inadequada. Terceiro, o paciente não expressou subsequentemente as evidências que ele acha que apoiam o pensamento automático. Quarto, o pensamento automático em si é também uma crença nuclear. Quinto, o paciente entende intelectualmente que o pensamento automático está distorcido, mas não acredita nisso Em um nível emocional.

Na primeira situação, o paciente não verbalizou o pensamento automático ou a imagem mais Central. John, por exemplo, relata o pensamento: “Se eu fizer o teste (entre colchetes, para o time de basquete da comunidade), provavelmente não vou ter sucesso.” Avaliação desse pensamento não afeta significativamente sua disforia porque ele tem outros pensamentos importantes (abre parentes, mas não reconhecidos, e Se eles acharem que eu sou um mau jogador? E se eu cometer erros idiotas?). Ele também tem uma imagem do treinador e dos outros jogadores olhando para ele com cara de deboche, desprezo.

Em uma segunda situação, o paciente responde superficialmente a um pensamento automático. John pensa: “Eu não vou terminar todo o trabalho, ainda tenho muita coisa para fazer.” Em vez de avaliar o pensamento cuidadosamente, de um responde meramente: “Não, eu Provavelmente vou concluí-lo.” Essa resposta é insuficiente que a sua ansiedade não diminui.

Em uma terceira situação, o terapeuta não faz uma investigação completa e, portanto, o paciente não expressa integralmente as evidências de que o seu pensamento automático é verdadeiro, resultando em uma resposta adaptativa ineficaz, conforme vemos a seguir.

Terapeuta: “Ok, John, que evidências você tem de que sua irmã não se importa com você?”

Paciente: “Bem, ela quase nunca me telefona. Eu sempre ligo para ela.”

Terapeuta: “Ok, alguma coisa ao contrário, de que ela realmente se importa com você, que ela deseja ter uma boa relação com você?”

Se o terapeuta de João tivesse questionado mais, teria encontrado outras evidências de que John tem Para apoiar seu pensamento automático: que sua irmã passou mais tempo com as amigas durante as férias do que com ele, que ela parecia impaciente ao telefone quando ele ligava e que ela não tinha nem enviado um cartão de aniversário. Se tivesse trazido à tona esses dados adicionais, o terapeuta poderia ter ajudado de um a pesar as evidências de forma mais eficaz e teria explorado explicações alternativas para o comportamento de sua irmã.

Em uma quarta situação, o paciente identifica um pensamento automático que também é uma crença nuclear. John pensa frequentemente: “Eu sou incompetente.” Ele acredita que tanto na sua crença que uma simples avaliação não altera a Sua percepção ou afeto associado. Seu terapeuta precisará usar muitas técnicas ao longo do tempo para alterar essa crença (entre parentes, veja o Capítulo 14).

Em uma quinta situação, que o paciente da indicações de que acredita “intelectualmente” em uma resposta adaptativa na sua mente, mas não “emocionalmente”, o seu coração. Ele não leva em conta a resposta adaptativa. Nesse caso, terapeuta e paciente precisam explorar uma crença não articulada que está por trás do pensamento automático.

Terapeuta: “O quanto você acredita que não é culpa sua se você for demitido?”

Paciente: “Bem, eu posso entender isso intelectualmente.”

Terapeuta: “Mas...?”

Paciente: “Mesmo sabendo que a economia não anda bem, Eu ainda acho que deveria ser capaz de manter o meu emprego.”

Terapeuta: “Ok, vamos presumir, para o momento, que você realmente seja demitido. O que seria a pior parte disso, ou o que significaria?”

Aqui, o terapeuta de João descobre que ele realmente não acredita na resposta adaptativa e traz à tona um pressuposto: “se eu perder meu emprego significa que eu sou incompetente.”

Para resumir, depois de ter avaliado um pensamento automático, você pede que o paciente faça uma aferição do quanto a filha acredita a resposta adaptativa e como se sente emocionalmente. Se a sua crença for baixa e ele ainda estiver angustiado, você conceitua o porquê do exame do pensamento não ter aliviado A sua angústia e planeja uma estratégia para o que fazer a seguir.

Usando métodos alternativos para ajudar o paciente a examinar seus pensamentos, em vez de, ou Além de, usar as perguntas da figura 11.1, você poderá fazer o seguinte: primeiro, variar suas perguntas; segundo, identificar a distorção cognitiva; terceiro, usar a autoexposição. Essas estratégias são descritas a seguir.

Subtítulo: Usando perguntas alternativas.

A transcrição a seguir é apenas uma ilustração de como variar suas perguntas Quando Você prevê que as perguntas padrão não serão efetivas.

Terapeuta: “O que passou pela sua cabeça (abrigo colchetes, quando você perguntou a sua mãe se não teria problema de vocês encurtarem um tempo que ficariam juntas e ela apareceu magoada e irritada)?”

Paciente: “Que eu deveria saber que aquela era uma hora ruim para telefonar, não deveria ter ligado.”

Terapeuta: “Qual é a evidência de que você não deveria ter ligado?”

Paciente: “Bem, a minha mãe geralmente está apressada pela manhã. Se eu tivesse esperado até que ela chegasse em casa do trabalho, Ela poderia estar com humor melhor.”

Terapeuta: “Se isso chegou ali ocorrer — repetindo, isso chegou ali ocorrer?”

Paciente: “Bem, sim, mas eu queria perguntar logo à minha amiga se eu poderia ir visitá-la, para que ela pudesse se planejar.”

Terapeuta: “Então, na verdade, você teve um motivo para ligar para ela naquela hora, e parece que você sabia que seria arriscado, mas queria muito falar com sua amiga o mais breve possível.”

Paciente: “É.”

Terapeuta: “Você acha que é razoável é tão dura consigo por ter assumido risco?”

Paciente: “Não.”

Terapeuta: “Você não parece muito convencida. O quanto isso é ruim, afinal de contas, que a sua mãe tenha se magoado por você querer passar uma semana das férias de verão com a sua amiga?”

Eu complementei essas perguntas com outras: “O quanto a sua mãe ficou magoada? Por quanto tempo a mágoa durou naquele nível? Como ela se sente agora?” Provavelmente, é possível que o tempo todo você consiga poupar sua mãe em cima do ar? É possível fazer o que é bom para você e não magoar nem um pouco a sua mãe? Considerando que ela quer passar o maior tempo possível com você, é desejável ter um objetivo de nunca magoar os sentimentos de alguém? Do que você teria que abrir mão?

A transcrição anterior demonstra como usar perguntas não padronizadas para ajudar a paciente a adotar uma perspectiva mais funcional. Embora eu tenha começado questionando a validade do pensamento, mudei a ênfase para crença subjacente implícita (abre parentes, que já vimos discutido em outros contextos, a taxa parentes): “É muito ruim magoar os sentimentos das outras pessoas.” No fim, fiz à paciente uma pergunta com final aberto (abre parentes, como você vê a situação agora, fecha aparência) para ver se ela precisava de mais ajuda para responder aos seus pensamentos. Observe que muitas das perguntas que fiz era uma variação da pergunta 2 da figura 11.1: “Existe uma explicação alternativa (entre colchetes, de porque você ligou para sua mãe naquela hora e por que ela ficou magoada), em vez de que você foi má ou estava errada?”

Subtítulo: Identificando distorções cognitivas.

Os pacientes tendem a cometer erros persistentes no seu pensamento. Frequentemente, existe uma tendência negativa sistemática do processamento cognitivo de pacientes que sofre de algum transtorno psiquiátrico (abre parentes, Beck, 1976). Mais comuns comuns são apresentados na figura 11.2 (abre parentes, veja também 1980). Costuma ser útil nomeadas distorções e ensinar o paciente a fazer o mesmo. Você pode anotar mentalmente as distorções comuns do paciente e apontar uma distorção específica quando identificar um padrão.

Terapeuta: “Sede, essa sua ideia de que se tirar um mar, você é um sucesso, e se não Tiraram um fracasso, é o que chamamos de pensamento ‘tudo ou nada’. Isso lhe parece familiar?”

“Eu me lembro que você também pensou que ou entendia tudo em um capítulo, ou então era burra.”

“Você acha que seria útil observar esse tipo de pensamento?”

Você também poderá apresentar ao paciente uma lista de distorções, como a da figura 11.2, se julgar que ele não se sentirá incomodado por ela. Em outra sessão, eu dei a lista a série, e juntas identificamos seus pensamentos automáticos típicos e as distorções que eles representavam. Por exemplo: Catastrofizando: “Eu vou levar bomba na faculdade.” Pensamento do tipo “Tudo ou Nada”: “Se eu não conseguir ler todo o capítulo, não vale a pena ler parte dele.” Leitura mental: “A minha colega de quarto não se preocupa comigo.” Raciocínio emocional: “Eu me sinto tão incompetente.” Célia Manteve essa lista a mão e frequentemente a consultada quando estava avaliando os seus pensamentos automáticos. Fazer isso ajudava a ter distanciamento no seu pensamento. Ele permitir acreditar com mais convicção que um pensamento automático não era verdadeiro, ou pelo menos não completamente verdadeiro.

Subtítulo: Usando a autoexposição.

Às vezes, você pode usar a autoexposição criteriosa em vez do, ou além do, questionamento socrático ou de outros métodos para te mostrar como você conseguiu alterar pensamentos automáticos que teve, conforme exemplificado a seguir.

Terapeuta: “Sabe, às vezes tem um pensamentos como seus: ‘Eu tenho que fazer todo mundo feliz’. Mas então eu lembro a mim mesma de que eu tenho a responsabilidade de cuidar de mim e que o mundo provavelmente não vai acabar se alguém ficar decepcionado.” (entre parentes, pausa). “Você acha que isso também se aplica você?”

Subtítulo: Quando os pensamentos automáticos são verdadeiros.

Às vezes, os pensamentos automáticos se revelam verdadeiros, e você poderá optar por fazer uma ou mais das seguintes coisas:

Número 1: Focar na solução do problema.

Número 2: Investigar seu paciente chegou a uma conclusão inválida ou disfuncional.

Número 3: Trabalhar a aceitação.

Essas estratégias são descritas a seguir. Embora alguns pensamentos automáticos sejam verdadeiros, Muitos são em verdades ou tem apenas um fundo de verdade. Os erros típicos de pensamentos incluem:

Número 1: Pensamento do tipo “Tudo ou Nada” (abre parênteses, também chamado de pensamento em branco e preto, polarizado ou dicotômico): você enxerga uma situação em...

Apenas duas categorias em vez de um contínuo. Exemplo: Se eu não for um sucesso total, eu sou um fracasso.

Número 2: Catastrofização (também chamado de adivinhação). Você prevê negativamente o futuro sem levar em consideração outros resultados mais prováveis. Exemplo: Eu vou ficar muito perturbada. Eu não vou conseguir trabalhar.

Número 3: Desqualificar o desconsiderar o positivo. Você diz assim mesmo e racionalmente que as experiências positivas realizadas ou qualidades não contam. Exemplo: Eu realizei bem aquele projeto, mas isso não significa que eu sou competente. Só tive sorte.

Número 4: Raciocínio emocional. Você acha que algo deve ser verdade porque você sentiu intensamente (na verdade, acreditou), ignorando ou desvalorizando as evidências contrárias. Exemplo: No trabalho, eu sei fazer bem muitas coisas, mas eu ainda me sinto um fracasso.

Número 5: Rotulação. Você coloca em você ou nos outros um rótulo fixo, global, sem considerar que as evidências possam levar mais razoavelmente a uma conclusão menos desastrosa. Exemplo: Eu sou um perdedor. Ele não é bom.

Magnificação/Minimização. Quando você avalia ou quando você se avalia, ou avalia a outra pessoa ou uma situação, você irracionalmente magnifica o lado negativo e/ou minimiza o positivo. Exemplo: Receber uma avaliação medíocre prova o quanto eu sou inadequado. Gerar notas altas não significa que eu seja inteligente.

Número 7: Filtro mental (também chamado de abstração seletiva). Você dá uma atenção indevida a um detalhe negativo em vez de ver a situação como um todo. Exemplo: Como eu tirei uma nota baixa na minha avaliação (que também continha várias notas altas), significa que eu estou fazendo um trabalho mal feito.

Número 8: Leitura mental. Você acredita que sabe o que os outros estão pensando, não levando em consideração outras possibilidades muito mais prováveis. Exemplo: Ele acha que eu não sei nada sobre esse projeto.

Número 9: Super generalização. Você tira uma conclusão negativa radical que vai muito além da situação atual. Exemplo: (Como eu me senti desconfortável na reunião), eu não tenho as condições necessárias para fazer amigos.

Número 10: Personalização. Você acredita que os outros estão agindo de forma negativa por sua causa, sem considerar explicações mais plausíveis para tais comportamentos. Exemplo: O encanador foi rude comigo porque eu fiz alguma coisa errada.

Número 11: Afirmações como "deveria" e "tenho que" (também chamados de imperativos). Você tem uma ideia fixa precisa de como você e os outros devem se comportar. Você tem uma ideia fixa precisa de como você e os outros devem se comportar e hipervaloriza o quão ruim será se essas expectativas não forem correspondidas. Exemplo: É terrível ter cometido um erro. Eu sempre deveria dar o melhor de mim.

Número 12: Visão em túnel. Você enxerga apenas os aspectos negativos de uma situação. Exemplo: O professor do meu filho não faz nada direito. Ele é crítico, insensível e ensina mal.

Então, esse quadro da Figura 11.2 traz erros de pensamento, adaptada com permissão de Aaron T. Beck.

Foco na solução do problema. Nem todos os problemas podem ser resolvidos, mas se a percepção que o paciente tem de uma situação parece ser válida, você pode investigar. Seu problema pode ser resolvido, pelo menos até certo ponto.

Na transcrição a seguir, Celi e eu avaliando o seu pensamento automático: "Eu vou ficar sem dinheiro". As evidências parecem claras de que essa é uma percepção válida.

Terapeuta: Então, mesmo que você tome cuidado, parece que não vai conseguir pagar o aluguel até o fim do ano letivo. Você já tentou fazer alguma coisa a respeito?

Paciente: Não, na verdade não. Eu não quero pedir mais aos meus pais. Eles estão sem dinheiro.

Terapeuta: Mas você poderia usá-los como um último recurso.

Paciente: Talvez.

Terapeuta: Você já pensou em alguma outra coisa?

Paciente: Não. Eu acho que não há mais nada que eu possa fazer.

Terapeuta: Você já falou com o coordenador acadêmico?

Paciente: Eu não tinha pensado nisso.

Terapeuta: É bem possível que ele possa ajudar. Eu imagino que também haja outros alunos com dificuldades financeiras. Ele poderia sugerir um outro empréstimo educativo ou um plano de pagamento, ou talvez exista algum fundo de emergência que você possa utilizar. Espero que sim.

Terapeuta: Bem, você quer começar pelo coordenador acadêmico? Se isso não funcionar, podemos tentar encontrar outras ideias: arranjar um emprego, mudar-se, dividir as despesas com outra pessoa, pedir emprestado algum familiar. Deve haver muitas coisas que você pode fazer e nas quais ainda não pensou porque tem estado muito deprimida.

Investigar conclusões inválidas. Um pensamento automático possa ser verdadeiro, o significado poderá ser inválido, ou pelo menos não completamente válido (conforme ilustrado a seguir). E você poderá examinar a crença subjacente ou a conclusão.

Terapeuta: Então, parece que você realmente feriu o sentimento da sua amiga.

Paciente: É. Eu me sinto tão mal por isso.

Terapeuta: O que significa para você ter ferido os sentimentos dela? Ou de que você tem medo de que aconteça?

Paciente: Eu nunca deveria ter dito aquilo para ela. Eu sou uma amiga horrível. Eu sou uma pessoa horrível. Ela nunca mais vai querer falar comigo de novo.

Terapeuta: Ok, vamos examinar isso. Primeiro, que outras evidências você tem de ser uma pessoa horrível? Existe uma evidência de que você possa não ser?

Trabalhar a aceitação. Alguns problemas não podem ser resolvidos e talvez nunca sejam resolvidos, e o paciente precisa de ajuda para aceitar esse resultado. Ele continuará se sentindo infeliz se tiver expectativas ou esperanças irrealistas de que um problema insolúvel vai quase magicamente melhorar de alguma maneira. Entretanto, ele precisa de ajuda para aprender a focar nos seus valores centrais, enfatizar as partes mais gratificantes de sua vida, enriquecer sua experiência de notas maneiras. Várias estratégias concebidas para estimular a aceitação podem ser encontradas em Raiz e colaboradores (2004).

Ensinando o paciente a avaliar seus pensamentos. Em algum momento, você poderá dar ao paciente uma cópia das perguntas da Figura 11.1. Isso pode ser feito logo após o momento da sessão em que você fez verbalmente essas perguntas, ou pode então esperar até um momento posterior em que o seu questionamento não foi efetivo. Caso você não tenha tempo suficiente para examinar a Figura 11.1 com o paciente, ou se achar que ele se sentiria sobrecarregado, muitos pacientes se saem melhor se você apresentar apenas uma ou duas perguntas em um pedaço de papel separado. Você pode dar a lista completa a outros pacientes e simplesmente marcar as perguntas enquanto às vezes as examina com eles.

Aprender a avaliar pensamentos automáticos é uma habilidade. Alguns pacientes aprendem imediato, ou eles precisam de muita prática repetida, guiada de forma gradual. Por exemplo, um paciente pode ser ajudado com uma variação da pergunta sobre as evidências: "Como eu sei que este pensamento é verdadeiro?". Outro paciente que frequentemente catastrofiza poderá se sair melhor com a variação da pergunta de descatastrofização: "Se acontecer o pior, como eu vou enfrentar? Quais são os resultados melhores e os mais realistas?". Outros pacientes ainda poderão achar mais útil responder à pergunta de distanciamento: "Se minha cunhada estivesse nessa situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria a ela?".

Quando o paciente parece pronto para aprender essa habilidade, escolha um pensamento automático para o qual a maioria das perguntas da Figura 11.1 provavelmente se aplica. Após o exame de um dos pensamentos automáticos de Celi, eu indico o processo.

Terapeuta: Se você for como a maioria das pessoas, poderá achar que o uso dessas perguntas fora da sessão é por vezes mais difícil do que parece. De fato, haverá muitas vezes em que nós realmente teremos que trabalhar juntas para ajudar a examinar um pensamento, mas experimente. Se você tiver problemas, podemos conversar a respeito na semana que vem, ok?

Prever que o paciente poderá ter alguma dificuldade pode ajudar a aliviar autocrítica ou derrotismo. Se a tarefa não funcionar bem, se Celi se sentisse que, apesar do meu aviso, iria julgar-se severamente por não conseguir cumprir perfeitamente a tarefa, eu teria abordado um assunto mais detalhadamente.

Terapeuta: Celi, se você tiver problemas em avaliar seus pensamentos nesta semana, como você provavelmente se sentiria?

Paciente: Frustrada, eu acho.

Terapeuta: O que provavelmente passaria pela sua cabeça?

Paciente: Eu não sei. Provavelmente eu simplesmente desistiria.

Terapeuta: Você consegue se imaginar olhando para a folha de papel e não sabendo o que fazer?

Paciente: Sim.

Terapeuta: O que está passando pela sua cabeça enquanto você olha para o papel?

Paciente: Eu deveria... Eu deveria conseguir fazer isso. Eu sou tão burra.

Terapeuta: Bom, você acha que ajudaria ter um lembrete por escrito de que esta é apenas uma habilidade na qual você vai melhorar à medida que aprender mais e mais aqui comigo?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Você acha que essa resposta vai ajudar o suficiente, ou acha que devemos adiar essa tarefa até que tenhamos mais tempo para praticar juntas?

Paciente: Não, eu acho que posso tentar.

Terapeuta: Ok, mas se você ficar frustrada e tiver pensamentos automáticos, não deixe de anotar, ok?

Aqui eu faço uma prescrição como uma resposta sem riscos: ou Celi realiza com sucesso, ou ela tem alguma dificuldade que eu possa ajudar na sessão seguinte. Se ficar frustrada, ela pode ler suas anotações da terapia ou então rastrear seus pensamentos para que possa aprender a responder a eles na sessão seguinte.

Pegando um atalho: Não utilizando as perguntas. Por fim, quando o paciente tem um progredir na terapia e pode avaliar automaticamente os seus pensamentos, você poderá por vezes simplesmente pedir que ele imagine uma resposta adaptativa.

Paciente: (Quando eu for pedir a minha colega de quarto para deixar a cozinha mais limpa, eu provavelmente vou pensar que o melhor seria eu mesma limpava.)

Terapeuta: Você pode pensar em uma forma mais útil de encarar isso?

Paciente: Sim, que é melhor para mim, que eu olho o meu lado, que eu estou fazendo uma coisa razoável, eu não estou sendo má ou pedindo que ela faça mais do que a sua parte, que ela provavelmente vai aceitar isso bem, como aconteceu da última vez que pedi que ela passe.

Terapeuta: Bom, o que você acha que vai acontecer à sua ansiedade se você disser isso assim mesmo?

Paciente: Ela vai diminuir.

Terapeuta: Aqui está outro exemplo.

Terapeuta: Alguma coisa que você consiga lembrar que poderia, enfim, interferir na sua atitude de começar a fazer o trabalho de química?

Paciente: Eu poderia pensar que tem muita coisa para eu fazer, me sentir sobrecarregada.

Terapeuta: Ok, se você realmente tiver um pensamento "tem muita coisa para fazer", o que você poderia dizer a si mesma?

Paciente: Que eu não tenho que fazer tudo em uma noite, que não tenho que entender tudo perfeitamente.

Terapeuta: Bom, você acha que isso vai ser suficiente para ir em frente e começar a tarefa?

Avaliação dos pensamentos automáticos é uma habilidade específica na qual terapeuta e paciente melhoram com a prática repetida. O próximo capítulo descreve como ajudar o paciente a responder aos seus pensamentos automáticos.

Capítulo 12: Respondendo aos pensamentos automáticos. O capítulo anterior demonstrou como ajudar o paciente a avaliar os pensamentos automáticos importantes e a determinar a eficácia da sua avaliação da sessão. Este capítulo descreve como facilitar a avaliação do paciente e a resposta aos pensamentos automáticos entre as sessões. O paciente vivencia dois tipos de pensamentos automáticos fora da sessão: os que ele já identificou e avaliou na sessão, e as cognições novas. Para o primeiro grupo, você vai assegurar que o paciente tem um robusto registro das respostas escritas no papel ou em fichas de arquivo, em um caderno da terapia ou um smartphone, ou em formato de áudio. Para responder aos novos pensamentos automáticos entre as sessões, você vai ensinar o paciente a usar a lista de perguntas da Figura 11.1 (seja mentalmente ou por escrito), ao usar um formulário como o Registro de Pensamentos da Figura 12.1, ou ainda uma versão mais fácil, o formulário Testando os seus Pensamentos da Figura 12.2. Contudo, existem outras maneiras de responder aos pensamentos automáticos: o paciente pode se engajar em uma solução de problemas, usar técnicas de distração com relaxamento, ou nomear e aceitar seus pensamentos e emoções sem avaliação.

Revisando as anotações da terapia. Depois de avaliar um pensamento automático com o paciente (geralmente por meio do questionamento socrático), você pedirá que ele faça um resumo. Você pode, por exemplo, fazer uma das seguintes perguntas: "Primeiro, você pode resumir o que nós acabamos de falar?", "A segunda, o que você acha que seria importante lembrar nesta semana?", "Terceiro, se a situação acontecer novamente, o que você gostaria de poder dizer a si mesmo?". Quando o paciente apresenta um resumo convincente, você poderá perguntar se ele gostaria de registrá-lo para que possa se lembrar melhor da resposta quando pensamentos similares surgirem no futuro.

A transcrição a seguir segue Celi e eu acabamos de avaliar seu pensamento "Eu não consigo fazer isso" e usamos muitas perguntas da Figura 11.1 (na página 193). Eu peço que faça um resumo.

Terapeuta: Ok, Celi, então se você abrir seu livro de química nesta semana e mais uma vez tiver o pensamento "Eu não consigo fazer isto", do que você gostaria de se lembrar?

Paciente: De que isso provavelmente não é verdade, que eu provavelmente posso fazer pelo menos parte do trabalho, porque no passado eu fiz. E também posso conseguir ajuda se não entender tudo. Acho que ler parte do livro é melhor do que não ler nada.

Terapeuta: Muito bem. Devemos registrar isso?

Resposta: Você poderá dizer: "Bem, eu acho que é quase isso, mas talvez fosse mais útil lembrar-se desta forma." Se as respostas dele forem razoáveis, mas incompletas, você poderá dizer: "Você também quer se lembrar de que..." Se ele concordar, o seu ele poderá registrar a sua sugestão. É aconselhável fazer o paciente ler as suas anotações da terapia todas as manhãs e lançar mão delas quando necessário durante o dia. O paciente tende a integrar as respostas ao seu pensamento quando já as ensaiou repetidamente. A leitura dessas anotações apenas quando ele se depara com situações difíceis é geralmente menos deficiente do que a leitura regular como preparação para situações difíceis.

Estão listadas a seguir algumas das anotações da terapia de Celi. Elas contêm: primeiro, respostas a pensamento disfuncional; segundo, tarefas comportamentais; ou terceiro, uma combinação de respostas e tarefas comportamentais.

Segue então as anotações de Celi sobre o assunto:

Quando eu pensar "Eu nunca vou conseguir terminar meu trabalho", devo me lembrar de que:

1. Eu só preciso focar no que preciso fazer neste momento.

2. Eu não tenho que fazer tudo com perfeição.

3. Eu posso pedir ajuda. Isso não é um sinal de fraqueza.

Quando eu pensar "Eu prefiro ficar na cama", devo ver a mim mesma que:

1. Eu sempre me sinto um pouco melhor quando faço alguma coisa e pior quando não faço nada.

2. Pode ser que eu me sinta como se ninguém se importasse comigo, mas isso não é verdade. A minha família e amigos se importam. É difícil perceber a atenção deles, mas isso é porque estou deprimida.

3. A melhor coisa a fazer é me manter em contato com eles. Então vou telefonar ou mandar uma mensagem para eles.

Quando eu quiser pedir ajuda do professor:

1. Primeiro, lembrar que isso não é um problema. O pior que pode acontecer é que ele seja rude.

2. Segundo, lembrar que isso é um experimento. Mesmo que não funcione desta vez, vai ser uma boa prática para mim.

3. Terceiro, se ele for rude, provavelmente isso não terá nada a ver comigo. Ele talvez esteja ocupado ou irritado com alguma outra coisa.

4. Quarto, mesmo que ele não me ajude, e daí? Isso vai ser uma falha dele como professor, não minha como aluna. Isso significa que ele não está fazendo direito o seu trabalho. Eu posso pedir um orientador ao departamento ou pedir que outra pessoa da aula me ajude.

5. Quinto, então eu posso ir falar com ele. Na pior das hipóteses, este será um bom exercício.

Estratégias para quando eu estiver ansiosa:

1. Fazer um registro de pensamentos.

2. Ler os cartões de enfrentamento.

3. Telefonar para um amigo.

4. Sair para caminhar.

5. Tolerar a ansiedade. É um sentimento desagradável, mas não é uma ameaça à minha vida e vai diminuir quando eu desviar a atenção para outra coisa.

Por uma questão prática, você deve manter cópias das anotações do seu paciente, fazendo fotocópias ou usando papel carbonato. Você verá que provavelmente vai consultar com frequência essas anotações, em especial quando examinaram os exercícios ou reforçar ideias que você discutiu com o paciente em sessões anteriores. Além disso, muitos pacientes perdem as anotações e podem então obter outra via a partir da sua cópia.

Auto registro das anotações da terapia. O ideal é que você se assegura de que o paciente tenha registros por escrito da terapia. Ele poderá carregar consigo um caderno ou fichas de arquivo para que possa ler quando necessário, ou então pode lê-los no seu smartphone. No entanto, alguns pacientes não podem ou não gostam de ler, ou podem achar mais eficiente ouvir os registros. Em qualquer um dos casos, você pode ligar um gravador ou pedir ao paciente que grave no seu celular quando você estiver desenvolvendo respostas aos pensamentos automáticos, ou então poderá notar as respostas e ligar o gravador nos últimos minutos de uma sessão, gravando todas as respostas de uma só vez. Fazer o registro depois, pedir que o paciente ouça uma sessão inteira, geralmente não é de muito utilidade. É provável que ele ouça o registro apenas uma vez durante a semana, em vez de ouvir repetidamente os pontos mais importantes da sessão.

Motivar o paciente a ler as anotações da terapia é o mesmo que facilitar que ele faça algum tipo de exercício. Veja o capítulo 17. Inicialmente, é aconselhável pedir que ele leia as suas anotações no fim de uma sessão e mostrar-lhe que essa leitura leva menos de um minuto. Quando o paciente não pode ler essas anotações da terapia, talvez ele possa ouvir um resumo gravado, ou encontrar alguém do seu convívio que possa ler as notas para ele.

Avaliando e respondendo a novos pensamentos automáticos entre as sessões. O capítulo anterior apresentou uma lista de perguntas socráticas que o paciente poderá se fazer para avaliar seu pensamento. Antes de sugerir que ele use essas perguntas em casa quando sentir perturbado, você deverá se assegurar de que: primeiro, ele entenda que a avaliação do seu pensamento poderá ajudar a se sentir melhor; segundo, ele acredite que conseguirá usar as perguntas adequadamente em casa; terceiro, ele entenda que nem todas as perguntas se aplicam a todos os pensamentos automáticos; quarto, você tenha diminuído a lista para os pacientes que acham uma lista completa desestimuladora ou uma sobrecarga.

Terapeuta: Seria muito pesado para você usar essas perguntas para cada pensamento automático que você tiver nessa semana. Esta é uma das razões para você ter essa anotações de terapia para que possa lê-las todas as manhãs e quando necessário durante o dia. Mas quando você notar que o seu humor está piorando e perceber seus pensamentos, pense consigo mesma: "Eu tenho anotações de terapia que inclui isto, certo?".

Paciente: Assim.

Terapeuta: Se fizer assim, você terá uma opção. Use as perguntas ou lance mão de suas anotações.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Se você não tiver anotações, então definitivamente terá que lançar mão da lista, pelo menos em algum desses momentos. Idealmente, você não deveria simplesmente se fazer as perguntas, mas também anotar suas respostas, se puder. O que você acha?

Paciente: Ótimo.

Registro de pensamentos. O Registro de Pensamentos (RP), também conhecido em uma versão anterior como Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais, é uma planilha que estimula o paciente a avaliar seus pensamentos automáticos quando se sentem ansioso (Veja a Figura 12.1). Ele obtém mais informações do que simplesmente respondendo as perguntas da Figura 11.1. Não é necessário que o paciente use o RP se essas perguntas forem úteis. As muitos pacientes acham que a planilha organiza melhor seu pensamento e ideias. Primeiramente, você poderá usar como um paciente a lista de perguntas da Figura 11.1 (da página 193) e depois mostrar-lhe como anotar as respostas e outras informações em um registro de pensamentos.

Terapeuta: Muito bem. Eu gostaria de lhe mostrar uma planilha que eu acho que lhe ajudará fora da sessão, se você concordar. Ela se chama Registro de Pensamentos e é simplesmente uma forma organizada de anotar o que acabamos de fazer. Tudo bem?

Paciente: Certo.

Terapeuta: Aqui está. Agora, antes de começarmos, eu tenho que lhe dizer algumas coisas. Primeiro, ortografia, caligrafia e gramática não importam. Segundo, este é um instrumento útil e pode precisar de alguma prática para que você fique boa nisso. Então, é esperado que você cometa alguns erros do começo. Essas equipes na verdade serão úteis. Veremos o que ficou confuso de modo que você possa fazer melhor da próxima vez, ok?

Paciente: Ok.

Terapeuta: Aqui está escrito como você vai saber quando deve usar. Apontando para o topo da folha... você vê aqui no topo? Aqui diz "Orientações". Quando você anotar o que o seu humor está piorando, o que está passando pela minha cabeça agora, e assim que possível, anote o pensamento ou imagem mental na coluna dos Pensamentos automáticos.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Agora vamos examinar as colunas. As orientações estão no alto de cada um. A primeira coluna é fácil. Quando você teve aquilo que aquele pensamento sobre Bob?

Paciente: Na sexta-feira à tarde, depois da aula.

Terapeuta: Ok, você pode escrever isso na primeira coluna.

Paciente: (faz isso)

Terapeuta: Agora você vai ver que a segunda coluna pede para notar a situação. Assim, você poderia colocar "pensando em perguntar a Bob se ele quer tomar um café".

Paciente: (pausa enquanto Celi escreve)

Terapeuta: Agora a terceira coluna é para os seus pensamentos automáticos e o quanto você acredita neles. É aqui que você anota as palavras ou imagens factuais que passaram pela sua cabeça. "Ele não vai querer ir comigo." O quanto você acreditou no pensamento naquela hora?

Paciente: Muito. Talvez uns 90%.

Terapeuta: Bom, você poderia escrever 90% ao lado do seu pensamento ou "muito". E na quarta coluna, você escreve sua emoção e a sua intensidade. Nesse caso, o quanto você se sentiu triste?

Paciente: Muito triste. 75%.

Terapeuta: Certo, escreva isso. (espera que Celi acabe de descrever) A seguir, olhe para a quinta coluna. Ela pede que você identifique a distorção cognitiva. Você pode olhar sua lista e me dizer se acha que seu pensamento automático se encaixa em alguma dessas categorias? Pode fazer isso. Encaixa em alguma dessas categorias?

Paciente: Eu acho que é adivinhação ou leitura mental.

Terapeuta: Bom, na verdade são ambas. A seguir, a coluna 5 pede para usar as perguntas de baixo. Você gostaria de anotar as respostas que acabamos de examinar?

Paciente: Ok.

Terapeuta: Agora a última coluna diz o quanto isso foi útil. O quanto você acredita no pensamento automático agora?

Paciente: Menos. Talvez 50%.

Terapeuta: E o quanto está se sentindo triste?

Paciente: Menos. Uns 50%, eu acho.

Terapeuta: Então você pode anotar. (paciente faz isso) Eu quero que você se lembre do que eu lhe disse antes: não espere que toda sua emoção negativa vá embora com tudo. Se fazer um registro de pensamentos ajuda um pouco, mesmo que seja 10%, já vale a pena.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Então, o que você acha do registro de pensamentos? Você quer experimentar em casa nesta semana?

Paciente: Sim, eu vou experimentar.

Para alguns pacientes, será melhor introduzir o registro de pensamentos em dois estágios. Em uma sessão, você poderá ensinar o paciente a preencher as quatro primeiras colunas. Se ele conseguir fazer isso como exercício de casa, você poderá então ensiná-lo a usar as duas colunas finais.

Planilha Testando seus Pensamentos. Quando você prevê que o registro de pensamentos pode ser muito confuso ou elaborado para o paciente, considere o uso de uma versão simplificada: a planilha Testando seus Pensamentos (Figura 12.2). Ela contém perguntas similares. Seus termos são adequados a pessoas com baixo grau de instrução e seu formato mais estruturado é mais fácil de preencher.

A planilha 12.2 traz as perguntas: Qual é a situação? (Joana gritou comigo.) O que eu estou pensando ou imaginando? (Ela nunca mais vai me ligar.) O que me faz achar que o pensamento é verdadeiro? (Ela parecia muito irritada.) O que me faz pensar que o pensamento não é verdadeiro ou não completamente verdadeiro? (Ela ficou brava comigo antes, mas parece que depois passa.) De que outra maneira eu posso encarar isto? (Ela é temperamental, mas não fica brava para sempre.) Qual é a pior coisa que poderia acontecer? O que eu faria então? (Eu perderia a minha melhor amiga.) Qual é a melhor coisa que poderia acontecer? (Ela vai me telefonar em seguida e pedir desculpas.) O que provavelmente irá acontecer? (Ela vai ficar um pouco fria por alguns dias, mas aí eu vou ligar para ela.) O que vai acontecer se eu ficar tendo o mesmo pensamento? (Eu vou continuar muito chateado.) O que eu poderia acontecer se eu mudasse o meu pensamento? (Eu poderia me sentir melhor.) Talvez ligasse para ela logo. O que eu diria a minha amiga? (Pense em uma pessoa específica se isso acontecesse com ela.) Porque eu diria: "Não se preocupe, apenas espere um dos dois dias e depois telefone."

Quando uma planilha não é suficientemente útil, como acontece com qualquer outra técnica na terapia cognitivo comportamental, é importante não enfatizar excessivamente a importância dos formulários. A maioria dos pacientes em algum momento considera que preencher uma determinada planilha não trouxe muito alívio. Você enfatizar sua utilidade geral e os "pontos emperrados" como uma oportunidade de aprendizado. Você ajudará o paciente a evitar pensamentos automáticos críticos em relação a si mesmo, a terapia, a planilha ou a você.

Respondendo de outras maneiras aos pensamentos automáticos. Às vezes, você irá usar outros métodos para responder aos pensamentos automáticos. Por exemplo, quando o paciente estiver com pensamentos ansiosos obsessivos, você poderá ensinar a ele a técnica AWARE (1985), na qual o paciente pratica a: A - Aceitação (aceitar sua ansiedade), W - Observação (observar sua ansiedade sem julgamento), A - Ação (agir com sua ansiedade como se não estivesse ansioso), R - Repetição (repetir os três primeiros passos) e E - Espera (esperar pelo melhor).

Quando as emoções do paciente foram tão intensas a ponto dele não conseguir usar a eficiência a sua função executiva para avaliar seus pensamentos, você poderá utilizar as técnicas de distração ou relaxamento descritas no Capítulo 15.

Identificando e modificando crenças intermediárias. Os capítulos anteriores escreveram a identificação e a modificação dos pensamentos automáticos (as palavras ou imagens factuais que passam pela cabeça do paciente em uma determinada situação e levam ao sofrimento). Este capítulo e o próximo descrevem as ideias ou entendimentos mais profundos, geralmente não articulados, que os pacientes têm a respeito de si, dos outros e do seu mundo pessoal, que suscitam pensamentos automáticos específicos. Frequentemente, essas ideias não são expressas antes da terapia, mas podem ser facilmente identificadas a partir do paciente ou inferidas e depois testadas (conforme descrito no capítulo 3). Essas crenças podem ser classificadas em duas categorias: crenças intermediárias (compostas por regras, atitudes e pressupostos) e crenças nucleares (ideias globais rígidas a respeito de si, dos outros e do mundo). As crenças intermediárias, embora não tão passíveis de modificação, ainda são mais maleáveis do que as crenças peculiares.

Conceituação cognitiva. De modo geral, você irá orientar o paciente a trabalhar nos pensamentos automáticos antes de modificar diretamente as suas crenças. Entretanto, desde o início, você começa a formular uma conceituação que vincula logicamente pensamentos automáticos a crenças em nível mais profundo. Se não conseguir ter uma visão mais geral, provavelmente não conseguirá direcionar a terapia de forma efetiva e eficiente. Você pode começar preenchendo um diagrama de conceituação cognitiva (Figuras 13.1 e 13.2) após a primeira sessão com o paciente, caso tenha coletado dados na forma do modelo cognitivo (isto é, você tem dados sobre os pensamentos, as emoções, os comportamentos ou as crenças típicos do paciente). Esse diagrama descreve, entre outras coisas, a relação entre as crenças nucleares, crenças intermediárias e os pensamentos automáticos correntes. Ele fornece um mapa cognitivo da psicopatologia do paciente e ajuda a organizar a multiplicidade de dados que o paciente apresenta.

A Figura 13.1 ilustra perguntas básicas que você fará a si mesmo para preencher o diagrama.

Ao preencher os dados após a sessão inicial, você deve considerar seu primeiro trabalho como provisório. Você ainda não coletou dados suficientes para determinar até que ponto os pensamentos automáticos expressos pelo paciente são pensamentos típicos dele. O diagrama completo será enganoso se você escolher situações em que os temas dos pensamentos automáticos do paciente não fizeram parte de um padrão geral. Após três ou quatro sessões, você terá condições de preencher a metade inferior com mais confiança, quando os padrões já deveriam ter emergido.

Você compartilha verbalmente com paciente a sua conceituação inicial (e às vezes em uma folha de papel em branco) em todas as sessões, à medida que resume a experiência dele na forma do modelo cognitivo. No entanto, em geral, você não vai compartilhar a planilha, já que muitos pacientes achariam na confusa (ou ocasionalmente humilhante, se eles interpretarem o diagrama como a tentativa de encaixá-los "dentro dos quadros").

Inicialmente, você poderá ter dados para completar apenas uma parte do diagrama. Como você deixa os outros quadros em branco ou preenche os itens que faltam, colocando um ponto de interrogação ao lado para indicar seu status provisório. Em sessões futuras, você Vai checar com o paciente os itens que faltam ou foram inseridos. Em algum momento, você irá compartilhar as partes superior e inferior da conceituação, quando o seu objetivo para uma sessão for ajudar o paciente a ter uma visão mais ampla das suas dificuldades. Nesse momento, você irá examinar verbalmente a conceituação, compartilhar uma versão simplificada em uma folha de papel em branco ou (com aqueles pacientes que você julgar que irão se beneficiar) apresentar um diagrama de conceituação em branco e preenchê-lo com o paciente. Sempre que apresentar suas interpretações, você fará isso provisoriamente, denominando-a como hipóteses, perguntando ao paciente se ele "acerta" as hipóteses.

Corretas. Geralmente, é melhor começar pela metade inferior do diagrama de conceituação. Você anota três situações típicas em que o paciente ficou perturbado. Então, para cada situação, preenche o principal pensamento automático, seu significado e a emoção subsequente do paciente e o respectivo comportamento (e, se houver). Se você não perguntou diretamente ao paciente sobre o significado dos seus pensamentos automáticos, poderá levantar hipóteses (como um ponto de interrogação anotado ao lado) ou, melhor ainda, utilizar a técnica da seta descendente (páginas 227 a 229) na sessão seguinte para elucidar o significado de cada pensamento.

O significado do pensamento automático para cada situação deve estar conectado logicamente ao quadro da crença nuclear no alto do diagrama. Por exemplo, o diagrama de Celi (Figura 13.2) mostra claramente como seus pensamentos automáticos e o seu significado desses pensamentos estão relacionados com sua crença nuclear de incompetência.

Para preencher o quadro superior do diagrama, pergunta-se (ao paciente) como a crença nuclear se originou e se manteve. Que acontecimentos (especialmente os da infância) vivenciados pelo paciente poderiam estar relacionados ao desenvolvimento e a manutenção da crença? Os dados típicos da infância que são relevantes incluem eventos significativos tais como discussões contínuas ou periódicas entre os pais ou outros familiares, divórcio dos pais, interações negativas com pais, irmãos, professores, amigos e outras em que a criança sentiu acusada, criticada ou desvalorizada de alguma forma, doença grave, morte de pessoas significativas, abuso físico ou sexual e condições de vida adversas como mudanças frequentes, vivência de um trauma, crescer na pobreza ou enfrentar alguma dificuldade.

Os dados relevantes da infância podem, no entanto, ser mais sutis. Por exemplo, as percepções da criança (que podem ou não ser válidas) de que ela não estava à altura em comparação com seus irmãos, aspectos importantes de que ela é diferente dos colegas e humilhada por eles, de que ela não correspondia às expectativas dos pais, professores ou outros, ou de que seus pais favoreciam o irmão em detrimento dela.

A seguir, pergunte-se: Como paciente enfrentou esta crença nuclear dolorosa? Que crenças intermediárias (pressupostos subjacentes, regras e atitudes) o paciente desenvolveu? As crenças de Celi são descritas e hierarquicamente na Figura 13.3. Como ela apresenta muitas crenças intermediárias que poderiam ser classificadas como atitudes ou regras, é especialmente útil usar ou listar os pressupostos principais no quadro abaixo da crença nuclear. Veja adiante como você pode ajudar um paciente a expressar de uma forma diferente uma atitude ou regra como pressuposto. Por exemplo, desenvolveu um pressuposto que ajudou a enfrentar a ideia dolorosa de incompetência: "Se eu trabalhar com muita dedicação, vou me sair bem." Como a maioria dos pacientes, ela também tinha o contraponto do mesmo pressuposto: "Se eu não trabalhar com muita dedicação, vou fracassar." A maior parte dos pacientes com Transtorno do Eixo 1 tende a operar de acordo com o primeiro pressuposto (expresso de uma forma mais positiva) até ficar psicologicamente angustiado, momento em que o pressuposto negativo vem à tona.

Para completar o quadro seguinte, "Estratégias de enfrentamento", você pode se perguntar: Que estratégias comportamentais o paciente desenvolveu para lidar com a crença nuclear dolorosa? Observe que os pressupostos mais amplos do paciente frequentemente têm ligação com as estratégias de enfrentamento da crença nuclear. "Se eu (me engajar na estratégia de enfrentamento), então (a minha crença nuclear pode não se tornar realidade, eu ficarei bem)." No entanto, "se eu (não me engajar na minha estratégia de enfrentamento), então (a crença nuclear provavelmente vai se tornar realidade)." As estratégias de Celi eram: desenvolver altos padrões para si, trabalhar com muita dedicação, preparar-se excessivamente para as provas e apresentações, permanecer vigilante em relação às suas falhas e evitar buscar ajuda (especialmente nas situações em que isso poderia, na sua cabeça, expor sua incompetência). Ela acredita que o engajamento nesses comportamentos vai protegê-la do fracasso e da exposição da sua incompetência, e que não executá-los poderia levar ao fracasso e a exposição da incompetência.

Observe que a maioria das estratégias de enfrentamento consiste em comportamentos normais que todas as pessoas empregam. Às vezes, a dificuldade dos pacientes em sofrimento reside no uso excessivo dessas estratégias em detrimento de estratégias mais funcionais.

Para resumir, o diagrama de conceituação cognitiva está baseado nos dados que o paciente apresenta, nas próprias palavras dele. Você deve considerar suas hipóteses como provisórias até que sejam confirmadas pelo paciente. Você continuará a reavaliar e aprimorar o diagrama enquanto coleta dados adicionais, e a sua conceituação somente estará completa quando o paciente terminar o tratamento. Embora possa não mostrar o diagrama ao paciente, você provavelmente irá conceituar verbalmente (e com frequência no papel) a experiência a partir da primeira sessão para ajudar a entender suas reações atuais a situações. Em algum momento, você apresentará uma visão mais ampla para que ele possa entender.

Inadequada. Buscar reconhecimento, evitar a atenção, evitar confrontação, provocar os outros, tentar controlar situações, abdicar no controle em favor de outros, agir com infantilidade, agir de maneira autoritária, tentar agradar os outros, distanciar-se dos outros ou tentar agradar somente. Assim, a sequência também no outro quadro traz as seguintes questões:

Como suas experiências anteriores contribuíram para o desenvolvimento de crenças nucleares sobre si, o seu mundo e os outros? Como ele desenvolveu determinados pressupostos ou regras de vida para ajudá-lo a enfrentar suas crenças nucleares dolorosas? Como esses pressupostos levaram ao desenvolvimento de estratégias particulares de enfrentamento ou padrões de comportamento que podem ou não ter sido adaptativos daquele momento, mas que já não são mais adaptativos em muitas situações?

Então, complemento do quadro 13 ou da figura 13.4: Estratégias de enfrentamento típicas. Alguns pacientes já estão intelectual e emocionalmente prontos para ver o quadro mais amplo. No começo da terapia, você deve aguardar para apresentá-los demais, especialmente aqueles com quem não tem uma relação terapêutica sólida ou que, na verdade, não acreditam no modelo cognitivo. Conforme mencionado anteriormente, sempre que você apresentar sua conceituação, peça ao paciente a confirmação, negação ou modificação de cada parte.

**Identificando Crenças Intermediárias e Nucleares**

Você irá identificar as crenças intermediárias primeiro, reconhecendo quando uma crença é expressa como um pensamento automático. Segundo, apresentando a primeira parte de um pressuposto. Terceiro, evocando diretamente uma regra ou atitude. Quarto, usando a técnica da seta descendente. Quinto, examinando os pensamentos automáticos do paciente e procurando temas em comum. Sexto, perguntando diretamente ao paciente. Sétimo, revendo um questionário de crenças preenchido pelo paciente. Essas estratégias são ilustradas a seguir.

Número um: Primeiro, um paciente pode, na verdade, articular uma crença como um pensamento automático, especialmente quando deprimido.

Terapeuta: O que passou pela sua cabeça quando você recebeu o teste de volta?

Paciente: Eu deveria ter feito melhor. Eu não consigo fazer nada direito. Eu sou tão incompetente. [Crença nuclear]

Segundo, você pode conseguir desvendar um pressuposto apresentando a sua primeira parte.

Terapeuta: Então você teve o pensamento: "Eu vou ter que ficar acordada toda noite estudando."

Paciente: Sim.

Terapeuta: E você não... E se você não trabalhar com maior dedicação possível em um trabalho ou projeto?

Paciente: Eu não dei o meu melhor de mim. Eu fracassei.

Terapeuta: Isso lhe é familiar? Com base no que conversamos antes da terapia, é assim que em geral você encara seus esforços, que se não trabalhar com maior dedicação possível terá fracassado?

Paciente: Acho que sim.

Terapeuta: Você pode me dar mais exemplos para que possamos ver o quanto essa crença é generalizada?

Agora, o livro traz um novo quadrinho: E se o paciente tiver dificuldade em completar a segunda parte do pressuposto?

Resposta: Reformule a frase.

Terapeuta: Deixa eu lhe perguntar desta forma: se você não trabalhar com maior afinco possível em um trabalho ou projeto, o que poderia acontecer de ruim ou que isso significaria de ruim?

Terceiro, você pode identificar uma regra ou atitude por meio da evocação direta.

Terapeuta: Então, é mesmo muito importante para você se sair muito bem no seu trabalho de educadora voluntária?

Paciente: Ah, sim.

Terapeuta: Você se lembra da nossa conversa sobre esse tipo de coisa antes de ter que sair? Se sair muito bem, você tem alguma regra quanto a isso?

Paciente: Na verdade, eu não tinha pensado nisso. Eu acho que tenho que fazer qualquer coisa realmente muito bem.

Número 4: Mais frequentemente, você usará uma quarta técnica para identificar crenças intermediárias [e nucleares], que é, ou seja, a técnica da seta descendente. Essa quarta técnica primeiro identifica um pensamento automático fundamental que você suspeita que possa se originar diretamente de uma crença disfuncional. Então, você pergunta ao paciente sobre o significado dessa cognição, presumindo que o pensamento automático seja verdade. Continue a fazer assim até que tenha descoberto crenças mais importantes. Perguntar ao paciente o que significa um pensamento para ele geralmente traz à tona uma crença intermediária. Perguntar o que o pensamento revela sobre o paciente geralmente desvenda a crença nuclear.

Terapeuta: Ok, para resumir, você estava estudando até tarde ontem à noite, estava examinando suas anotações de aula e teve o pensamento: "Estas anotações não fazem nenhum sentido" e sentiu-se triste.

Paciente: Sim.

Terapeuta: Ok, agora, nós ainda não examinamos as evidências para ver se você está certa, mas eu gostaria de ver se conseguimos descobrir porque aquele pensamento fez você se sentir tão triste. Para fazermos isso, temos que presumir por um momento que você tem razão, que suas anotações não fazem sentido. O que isso significaria para você?

Paciente: Que eu não fiz um bom trabalho em aula.

Terapeuta: Ok. E se for verdade que você não fez um bom trabalho em algo, o que isso significaria?

Paciente: Que sou má aluna. [Música] [Crença nuclear]

[O preço oposto é: Se eu não fizer um bom trabalho na escola, significa que eu sou má.]

Terapeuta: Ok. E se você for má aluna, o que isso significa a seu respeito?

Paciente: [Crença nuclear] Eu não sou boa o suficiente. [Eu sou incompetente.]

Às vezes, você poderá ficar trancado no curso de uma técnica da seta descendente quando o paciente der uma resposta de "sentimento", como, por exemplo, "isso seria terrível" ou "eu ficaria ansiosa". Como no exemplo a seguir, você irá ser empático e depois tentar voltar ao caminho anterior. Para minimizar a possibilidade de que o paciente reaja negativamente à sua insistência, você irá apresentar uma justificativa para a repetição do seu questionamento e fará-lo por meio de perguntas como: "Fiquei apresentamos a seguir: E se isso for verdade, o que tem de tão ruim nisso? Qual é a pior parte? O que isso significa a seu respeito?"

A transcrição a seguir demonstra como apresentar uma rápida justificativa e a variação das perguntas da técnica da seta descendente.

Terapeuta: É importante entendermos qual parte disso mais a perturba. O que isso significaria caso a sua colega de quarto e seus amigos realmente tirassem notas melhores do que você?

Paciente: Ah, eu não aguentaria.

Terapeuta: Então, você ficaria muito perturbada. Mas qual seria a pior parte de tudo isso?

Paciente: Eles provavelmente iriam fazer pouco caso de mim.

Terapeuta: E se eles realmente fizessem pouco caso de você, o que seria tão ruim nisso tudo?

Paciente: Eu odiaria isso.

Terapeuta: Claro, você ficaria angustiada se isso acontecesse. Mas então, se eles fizessem pouco caso de você...

Paciente: Eu não sei. Isso seria tão ruim. Ou isso seria muito ruim.

Terapeuta: Isso significaria alguma coisa sobre você se eles fizessem pouco caso de você?

Paciente: Que eu sou inferior, não tão boa quanto eles. [O pressuposto é: Se as pessoas fizerem pouco caso de mim, significa que eu sou inferior. A crença nuclear é: Eu sou inferior.]

Como você sabe quando interromper a técnica da seta descendente? Em geral, você já terá descoberto as crenças intermediárias importantes ou a crença nuclear quando o paciente demonstrar uma alteração negativa no afeto e/ou começar a expressar a crença nas mesmas palavras ou similares.

Terapeuta: E o que significaria se você fosse inferior e não tão boa quanto eles?

Paciente: Apenas isso, que eu sou inferior.

Número 5: Uma quinta maneira de identificar crenças é procurar temas em comum nos pensamentos automáticos do paciente em várias situações. Você poderá perguntar a um paciente com maior insight se ele consegue identificar um tema recorrente ou pode então levantar uma hipótese sobre uma crença e pedir que ele reflita sobre a sua validade. Inúmeras situações: "Você parece pensar: 'Eu não consigo fazer isso', 'Isso é tão difícil', 'Eu não vou ser capaz de terminar isso'." Eu me pergunto, você acha que é de algum modo incompetente ou inadequada?

Paciente: Sim, eu acho que sim. Eu realmente acho que sou incompetente.

Número 6: Uma certa maneira de identificar crenças é perguntar diretamente ao paciente. Alguns conseguem articular suas crenças com relativa facilidade.

Terapeuta: Celi, qual é a sua crença em relação a pedir ajuda?

Paciente: A pedir ajuda é um sinal de fraqueza.

Por fim, pode-se ser o número 7, né? Corrigindo, por fim, pode ser solicitar ao paciente que preencha um questionário de crenças, como a Escala de Atitudes Disfuncionais de Weisman e Beck (1978) ou Questionário de Crenças de Personalidade de Raron, Take, Beck (1991). O exame cuidadoso dos itens que são fortemente endossados podem identificar crenças problemáticas. O uso de tais questionários é um coadjuvante útil às técnicas recém descritas.

Para resumir, você pode identificar tanto as crenças intermediárias quanto as nucleares de várias maneiras: Você pode procurar a expressão de uma crença em um pensamento automático, apresentar a frase condicional "se" de um pressuposto e pedir que o paciente a complete, investigar diretamente uma regra, usar a técnica da seta descendente, reconhecer um tema comum entre os pensamentos automáticos, perguntar ao paciente o que ele acha que é a sua crença ou examinar um questionário de crenças do paciente.

**Decidindo se Modificar uma Crença**

Após ter identificado uma crença, você precisa determinar se a crença intermediária é mais central ou mais periférica. Geralmente, para conduzir a terapia da forma mais eficiente possível, você foca nas crenças intermediárias mais importantes. Safran, Vales, Segal e Xiao (1986) [taxa Paris] não vale a pena o gasto de tempo ou esforço de trabalhar nas crenças disfuncionais que são tangenciais ou em que o paciente acredite apenas um pouco.

Terapeuta: Parece que você acredita que se as pessoas não aceitarem você, é inferior.

Paciente: Eu acho.

Terapeuta: O quanto você acredita nisso?

Paciente: Não muito, talvez uns 20%.

Terapeuta: Então, não me parece que tenhamos que trabalhar nessas crenças. Que tal se voltarmos ao problema que estavam discutindo antes?

Depois de identificar uma crença intermediária, você decide se irá explicitá-la para o paciente e, em caso positivo, se vai meramente identificar a crença como algo a ser trabalhado no futuro. Conseguirá trabalhar com ela no momento atual? Pergunta-se: Qual é a crença? Quanto o paciente acredita nela? Se acreditar firmemente, como ela afeta a vida do paciente e com que abrangência? Se ela for ampla e forte, eu devo trabalhar nisso agora? É provável que o paciente consiga avaliar com objetividade suficiente? Temos tempo suficiente na sessão de hoje para começarmos a trabalhar nisto? Você irá começar a mudança da crença assim que possível.

Quando o paciente não endossa mais essas crenças ou não acredita delas tão firmemente, ele será capaz de interpretar suas experiências de um modo mais realista e funcional. Entretanto, algumas crenças são profundamente arraigadas e é aconselhável o primeiro ensinar o paciente a avaliar suas condições mais superficiais [pensamentos automáticos] para que ele possa aprender que simplesmente o fato de ele achar ou acreditar em algo não significa necessariamente que seja verdade. A modificação da crença é trabalho relativamente fácil com alguns pacientes e muito mais difícil com outros. A modificação das crenças intermediárias é geralmente realizada antes da modificação das crenças nucleares, já que estas últimas podem ser mais rígidas.

**Educando o Paciente sobre as Crenças**

Após a identificação de uma crença importante e verificação de que o paciente acredita firmemente nela, você poderá, se decidir, educar o paciente sobre a natureza das crenças em geral, usando uma crença específica como exemplo. Você pode enfatizar que existe uma gama de crenças potenciais que ele poderia adotar e que as crenças são aprendidas, não inatas, e podem ser revisadas.

Terapeuta: Ok, já identificamos algumas das suas crenças: "É terrível realizar um trabalho medíocre", "Eu tenho que fazer tudo muito bem", "Se eu fizer menos do que dar o melhor de mim, eu sou um fracasso". Onde você acha que aprendeu essas ideias?

Paciente: Durante o crescimento, eu acho.

Terapeuta: Todos têm essas mesmas crenças?

Paciente: [Pensa] Não. Algumas pessoas não parecem se importar.

Terapeuta: Você consegue pensar em alguém especificamente que parece ter crenças diferentes?

Paciente: Bem, uma delas é minha prima Emily.

Terapeuta: Que crença ela tem?

Paciente: Acho que ela pensa que não tem problema de ser medíocre. Ela está mais interessada em se divertir.

Terapeuta: Então, ela aprendeu crenças diferentes.

Paciente: Acho que sim.

Terapeuta: Bem, a má notícia é que você atualmente tem um conjunto de crenças que não estão lhe trazendo muita satisfação, certo? A boa notícia é que, já que você aprendeu esse conjunto de crenças atuais, poderá desaprendê-las e aprender outras, talvez não tão extremas quanto as dela, mas em um ponto intermediário entre as dela e as suas. O que lhe parece?

**Transformando Regras e Atitudes para a Forma de Pressuposto**

Geralmente, é mais fácil para o paciente vir a distorção e testar a crença intermediária que está na forma de pressuposto do que uma crença intermediária que está na forma de uma regra ou atitude. Tendo identificado uma regra ou atitude, você usará a técnica da seta descendente para verificar os seus significados.

Terapeuta: Então, você acredita firmemente que deveria fazer as coisas por conta própria [regra] e que é terrível pedir ajuda [atitude]? O que significa para você pedir ajuda, por exemplo, com seu trabalho acadêmico, em vez de fazer sozinha?

Paciente: Significa que eu sou incompetente.

Terapeuta: O quanto você acredita nesta ideia agora? "Se eu pedir ajuda, sou incompetente."

A avaliação lógica desse pressuposto condicional mediante o questionamento e outros métodos geralmente cria maior dissonância cognitiva do que a avaliação da regra ou atitude. É mais fácil para a série reconhecer a distorção ou disfuncionalidade no pressuposto "Se eu pedir ajuda, significa que sou incompetente" do que na sua regra "Eu não devo pedir ajuda".

**Examinando as Vantagens e as Desvantagens das Crenças**

Costuma ser útil o paciente examinar as vantagens e as desvantagens de continuar a manter uma dada crença. Você então se empenha em minimizar ou minimizar as vantagens e reforçar as desvantagens [um processo similar foi descrito anteriormente na sessão sobre avaliação da utilidade de pensamentos automáticos, na página 196].

Terapeuta: Quais são as vantagens de acreditar que se você não der o melhor de si, vai ser um fracasso?

Paciente: Bem, isso pode me fazer trabalhar com mais dedicação.

Terapeuta: Seria interessante ver se você, na verdade, precisa de uma crença tão extrema para se manter trabalhando com afinco. Voltaremos a essa ideia mais tarde. Alguma outra vantagem?

Paciente: Não, não que eu consiga lembrar.

Terapeuta: Quais são as desvantagens de acreditar que você será um fracasso se não der o melhor de si?

Paciente: Bem, eu me sinto infeliz quando não saio bem nas provas, eu fico muito nervosa antes das apresentações, tenho menos tempo para fazer outras coisas que eu gosto porque fico muito ocupada estudando.

Terapeuta: Isso tira de você um pouco do próprio prazer de estudar e aprender?

Paciente: Ah, com certeza.

Terapeuta: Ok, então, por um lado, na verdade, pode ser ou pode não ser verdade que essa crença seja a única coisa que faz você trabalhar com muita dedicação. Por outro lado, essa crença de ter que estar sempre no máximo do seu potencial faz você se sentir infeliz quando não é ótima, deixa você mais nervosa do que o necessário antes das apresentações, atrapalha o seu prazer no trabalho, impede você de fazer outras coisas de que gosta. É isso mesmo?

Paciente: Sim.

Terapeuta: É essa ideia, então, que você gostaria de mudar?

**Formulando uma Nova Crença**

Para decidir quais estratégias usar para modificar determinada crença, você formula claramente para si mesmo uma crença mais adaptativa. Pergunto-me: Que crença seria mais funcional para o paciente? A figura 13.5, por exemplo, lista crenças atuais de série e as novas crenças que eu tenho em mente. Embora a construção de uma nova crença seja um processo colaborativo, você formula mentalmente uma série de crenças mais razoáveis para que possa escolher de forma adequada estratégias para alterar a antiga crença.

O quadro então 13.5: Formulação de Crenças Mais Funcionais.

Número 1: Antigas crenças de série versus crenças mais funcionais.

**Antigas Crenças de Série vs. Crenças Mais Funcionais**

Número 1:

Antiga crença: Se eu não me sair bem com os outros, sou um fracasso.

Crença mais funcional: Se eu não me sair bem com os outros, não sou um fracasso, apenas humana.

Número 2:

Antiga crença: Se eu pedir ajuda, vai ser um sinal de fraqueza.

Crença mais funcional: Se eu pedir ajuda quando precisar, estou demonstrando boas habilidades para a solução de problemas, o que é um sinal de força.

Número 3:

Antiga crença: Se fracassar no trabalho ou faculdade, fracasso como pessoa.

Crença mais funcional: Se fracassar no trabalho ou faculdade, isso não reflete o que eu sou por inteiro [todo meu eu inclui como eu sou como amiga, filha, irmã, familiar, cidadã e membro da comunidade e as minhas qualidades de gentileza, sensibilidade com os outros, disponibilidade, etc.]. Além disso, fracasso não é uma condição permanente.

Número 4:

Crença antiga: Eu devo poder me destacar em tudo que fizer.

Crença mais funcional: Eu não tenho que me destacar em alguma coisa, a menos que tenha um dom para aquela área [e estou disposta e posso dedicar tempo e grandes esforços direcionados a isso a custa de outras coisas].

Número 5:

Crença antiga de série: Eu devo sempre trabalhar duro, dar o melhor de mim.

Crença mais funcional: Eu devo empreender uma quantidade razoável de dedicação na maior parte do tempo.

Número 6:

Crença antiga de série: Se eu não estou à altura do meu potencial...

Crença mais funcional: Se eu der menos do que o melhor de mim, terei tido sucesso talvez 70%, 80% ou 90%, e não 0%.

Número 7:

Crença antiga de série: Se eu não trabalhar duro o tempo todo, vou fracassar.

Crença mais funcional: Se eu não trabalhar duro o tempo todo, é provado que me saia razoavelmente bem e tenha uma vida mais equilibrada.

Então, esse foi o quadro 13.5: Formulação de Crenças Mais Funcionais. Para resumir, antes de tentar modificar a crença de um paciente, confirme se ela é uma crença nuclear fortemente. Uma crença mais funcional, menos rígida, que esteja tematicamente relacionada à disfuncional, mas que você acha que é mais realista e adaptativa para o paciente. Você não impõe essa crença ao paciente, mas orienta ou, de maneira colaborativa, usando questionamento socrático, a construir uma crença alternativa. Você também pode educá-lo sobre a natureza das crenças [preparei, por exemplo, que elas são ideias, não necessariamente verdades; que elas podem ser aprendidas e, portanto, desaprendidas; que elas podem ser avaliadas e modificadas] ou podem ajudá-lo a avaliar as vantagens e as desvantagens de continuar apegado à crença.

**Modificando Crenças**

Inúmeras estratégias são úteis na modificação de crenças intermediárias e nucleares. Outras técnicas para modificar crenças nucleares são apresentadas em mais detalhes no próximo capítulo. [A taxa Paris] Algumas crenças podem mudar com facilidade, mas muitas demandam esforço conjunto durante bastante tempo. Você continua a perguntar ao paciente o quanto ele acredita atualmente em determinada crença [de 0% a 100%] tanto no aspecto intelectual quanto emocional para avaliar se é necessário trabalhar mais nessa crença. Geralmente, não é possível nem necessariamente desejável reduzir os graus de crença a zero por cento. Saber quando parar de trabalhar em uma crença é, portanto, uma questão de julgamento. Em geral, as crenças já foram suficientemente atenuadas quando o paciente as endossa menos de 30% e é provável que ele continue a modificar seu comportamento disfuncional, apesar de ainda se apegar a um resíduo da crença.

É aconselhável que o paciente acompanhe nas suas anotações da terapia as crenças que já examinou. O formato útil inclui a crença disfuncional, a crença nova mais funcional e a intensidade de cada crença [ou a intensidade de cada crença expressa em porcentagem], como no exemplo a seguir.

[Música]

Exemplo disso:

Antiga crença: Se eu não tiver alto rendimento, serei um fracasso. (50%)

Nova crença: Eu somente seria um fracasso se de fato fracassar em quase tudo. (80%)

Uma prescrição típica do exercício é nele que reclassificar diariamente a intensidade com que o paciente endossa as duas crenças. As técnicas para modificar crenças estão listadas a seguir. Algumas são as mesmas usadas para modificar pensamentos automáticos: são elas: número um, questionamento socrático; número dois, experimentos comportamentais; número três, contínuo cognitivo; número quatro, role play intelectual-emocional; número cinco, usar outros como um ponto de referência; número seis, agir "como se"; número sete, autoexposição.

**Questionamento Socrático para Modificar Crenças**

Conforme ilustrado na próxima transcrição, eu uso o mesmo tipo de perguntas para examinar a crença de série que usei na avaliação dos seus pensamentos automáticos. Mesmo quando identifico uma crença geral, ajudo a paciente a avaliar no contexto de situações específicas. Essa especificidade ajuda a tornar a avaliação mais concreta e significativa e menos abstrata e intelectual.

Terapeuta: [Resumindo o que aprenderam com a recém-concluída técnica da seta descendente] Ok, então você acredita em torno de 90% que se pedir ajuda, isso significará que você é incompetente. É isso mesmo?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Poderia haver alguma outra forma de encarar um pedido de ajuda?

Paciente: Não estou certa.

Terapeuta: Considere a terapia, por exemplo. Você é incompetente porque vem buscar ajuda aqui?

Paciente: Um pouco, talvez.

Terapeuta: Isso é interessante, porque geralmente eu vejo isso de forma oposta. É possível que, na verdade, seja um sinal de força e competência o fato de você ter vindo à terapia. O que teria acontecido se não tivesse vindo?

Paciente: Eu ainda estaria puxando as cobertas e tapando a cabeça.

Terapeuta: Você está sugerindo que pedir ajuda adequada quando você tem uma doença como a depressão é uma coisa mais competente a ser feita do que permanecer deprimida?

Paciente: É, acho que sim.

Terapeuta: Bem, digamos que nós temos duas estudantes universitárias deprimidas. Uma procura tratamento e a outra não, mas continua a ter sintomas depressivos. Qual delas você considera mais competente?

Paciente: Bem, a que busca ajuda.

Terapeuta: E agora, que tal outra situação que você já mencionou: seu trabalho voluntário. Mais uma vez, temos duas estudantes universitárias. Esta é a primeira experiência delas, elas não estão seguras quando o que fazer porque nunca fizeram isso antes. Uma procura ajuda e a outra não, mas continua ter dificuldades. Quem é mais competente?

Paciente: [Hesitante] Aqui... procura ajuda.

Terapeuta: Você tem certeza?

Paciente: [Pensa por um momento] É... não é um sinal de competência simplesmente lutar contra as dificuldades se você pode obter ajuda e fazer melhor.

Terapeuta: O quanto você acredita nisso?

Paciente: Bastante, 80%.

Terapeuta: E como essas duas situações, terapia e ajuda no trabalho voluntário, aplicam-se a você?

Paciente: Eu acho que se aplicam.

Terapeuta: Pedindo...

Paciente: Eu acho que se aplicam.

Terapeuta: Então, anote alguma coisa a respeito disso. Vamos chamar a primeira ideia de "antiga crença". Então, o que você disse?

Paciente: Se eu pedir ajuda, eu sou incompetente.

Terapeuta: O quanto você acredita nisso agora?

Paciente: Menos, talvez 40%.

Terapeuta: Ok, escreva 40 ao lado dela.

Paciente: [Faz isso]

Terapeuta: Agora, escreva "nova crença". Como você escreveria isso?

Paciente: Se eu pedir ajuda, não sou incompetente.

Terapeuta: Você não parece convencida. Seria melhor se dissesse: "Se eu pedir ajuda quando for razoável, isso será um sinal de competência." Repetindo: "Se eu pedir ajuda quando for razoável, isso será um sinal de competência."

Paciente: Sim. [Escreve isso]

Terapeuta: O quanto você acredita na nova crença agora?

Paciente: Muito. [Lê e pondera sobre a nova crença] Talvez de 70 a 80%.

Terapeuta: Ok, Celi. Voltaremos a essas crenças posteriormente. Que tal se você fizer duas coisas como exercício de casa? Uma é ler essas crenças todos os dias e classificar o quanto acredita nelas, na verdade, anotar a porcentagem ao lado de cada crença.

Paciente: Ok.

Terapeuta: [Dando uma justificativa] Anotar o quanto acredita nelas fará você realmente pensar nelas. É por isso que eu não disse para simplesmente lê-las.

Paciente: Ok. [Anota a prescrição]

Terapeuta: Em segundo lugar, essa semana você poderia ficar alerta a outras situações que seria razoável que você pudesse pedir ajuda. Isto é, vamos imaginar que você acredita 100% na nova crença, que pedir ajuda por um motivo razoável é um sinal de competência. Quando, durante esta próxima semana, você poderia pedir ajuda? Anote essa situação.

No segmento anterior, eu uso questionamento socrático em situações específicas para ajudar Celi a avaliar uma crença intermediária. Eu jogo com as questões padrão para exame das evidências e avaliação dos resultados, que serão menos efetivas do que orientar Celi a desenvolver um ponto de vista alternativo. Minhas perguntas são muito mais persuasivas e menos imparciais do que quando ajudo a avaliar convicções mais maleáveis em nível de pensamento automático. Nós planejamos um exercício de casa que é concebido para fazer Celi continuar a refletir diariamente sobre os pressupostos disfuncionais e a nova crença.

**Experimentos Comportamentais para Testar Crenças**

Como ocorre com os pensamentos automáticos, você pode ajudar o paciente a criar testes comportamentais para avaliar a validade de uma crença. Os experimentos comportamentais, quando planejados e executados adequadamente, podem modificar as crenças do paciente de forma mais poderosa do que as técnicas verbais no consultório.

Terapeuta: Se eu pedir ajuda, os outros vão menosprezar. E você acredita nisso?

Paciente: 60%.

Terapeuta: É claro que, na verdade, eu não menosprezei você, não é?

Paciente: Não. É claro que não. Mas esse é o seu trabalho, ajudar as pessoas.

Terapeuta: É verdade. Mas seria muito útil descobrir se outras pessoas em geral são mais como eu ou não. Como você poderia descobrir?

Paciente: Pedindo ajuda de outras pessoas, eu acho.

Terapeuta: Ok. A quem você poderia pedir? Que tipo de ajuda?

Paciente: Não tenho certeza.

Terapeuta: Você poderia pedir à sua colega de quarto?

Paciente: Na verdade, eu já faço isso. Eu acho que eu poderia pedir ajuda para alguma coisa ao meu conselheiro acadêmico.

Terapeuta: Bom. E que tal a assistente de direção acadêmica?

Paciente: Sim, eu também poderia pedir ao meu irmão. Não, não vou pedir à minha colega de quarto ou ao meu irmão. Eu sei que eles não iriam me menosprezar.

Paciente: Então, você já sabe que existem algumas exceções.

Paciente: Sim. Mas acho que eu poderia ir até o meu conselheiro acadêmico ou monitor de curso.

Terapeuta: Para o que você poderia pedir ajuda?

Paciente: Bem, para os monitores, poderia fazer perguntas sobre os trabalhos que tenho que entregar, ou sobre as leituras. Para o conselheiro acadêmico, eu não sei. Assistente de direção acadêmica, eu me sentiria meio estranha ainda até ela. Eu nem mesmo sei em que eu quero me especializar.

Terapeuta: Esse seria um experimento interessante: pedir ajuda para decidir sobre a especialização a uma pessoa cuja função é ajudar os alunos a tomar esses tipos de decisões.

Paciente: É verdade.

Terapeuta: Então, você poderia matar dois coelhos com uma caixa d'água: testar a crença de que você seria menosprezada e receber orientação para um problema que você tem na vida real.

Paciente: Acho que eu poderia.

Terapeuta: Bom, então você gostaria de testar a crença "Se eu pedir ajuda aos outros, eles vão me menosprezar"? Como você gostaria de fazer isso nessa semana?

No segmento anterior, sugeriria por experimento comportamental para testar uma crença. Se eu tivesse percebido que Celi se sentia hesitante, eu teria lhe perguntado sobre a probabilidade dela realizar o experimento e que problemas práticos ou pensamentos poderiam atrapalhar. Eu também faria com ela um ensaio e coberto [veja o capítulo 17] para aumentar a probabilidade de que seguisse em frente. Além disso, se julgasse que havia possibilidade de outras pessoas menosprezarem, poderia ter discutido antes o que tal menosprezo significaria para ela e como poderia enfrentar a situação se isso realmente acontecesse. Além disso, eu teria pedido a Celi uma descrição de menosprezo para me assegurar de que ela não percebia inadequadamente o comportamento de outra pessoa como se a estivesse menosprezando sem que esta, na realidade, tivesse tal intenção. Para uma descrição e discussão mais abrangente dos experimentos comportamentais, veja bem, Levi e colaboradores (2004).

**Contínuo Cognitivo**

Essa técnica é útil para modificar pensamentos automáticos e crenças que refletem um pensamento polarizado, quando o paciente avalia alguma coisa em termos de tudo ou nada. Sério, por exemplo, acreditava que se não fosse uma aluna superior, ela seria um fracasso. A construção de um contínuo cognitivo para o conceito em questão facilita que o paciente reconheça um meio termo, conforme ilustra a transcrição seguinte.

Terapeuta: Ok, você acredita fortemente que se não for uma aluna superior, será um fracasso. Vamos ver como é isso no gráfico [desenha uma linha numerada]. Onde se localiza uma aluna superior?

Paciente: Bem aqui, acho que 90-100%.

Terapeuta: Ok. Você como um fracasso? Onde se localiza?

Paciente: Em 0%. Eu acho.

Terapeuta: Agora, mais realisticamente, existem mais alguém que pertence a verbos 0% além de você?

Paciente: Talvez aquele rapaz Jack, que está na minha aula de Economia. Eu sei que ele está se saindo pior do que eu.

Terapeuta: Ok, vamos colocar o Jack aqui em 0%. Mas, imagino que tenha alguém que esteja ainda pior do que Jack.

Paciente: Provavelmente.

Terapeuta: É possível que haja alguém que esteja fracassando em quase todas as provas de trabalho?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Ok, então, se colocarmos essa pessoa em 0%, um verdadeiro fracasso, onde isso posicionaria Jack? Onde você se posicionaria?

Paciente: Provavelmente Jack está em 30%, e eu em 50%.

Terapeuta: E quanto a uma pessoa que, na verdade, esteja fracassando em tudo e ainda por cima não esteja comparecendo às aulas, nem fazendo as leituras ou entregando os trabalhos?

Paciente: Acho que ela estaria em 0%.

Terapeuta: Ontem, isso coloca o aluno que está pelo menos tentando, mas não tem bons resultados?

Paciente: Acho que seria em 10%.

Terapeuta: Onde isso coloca Jack?

Paciente: Jack vai para uns 50%. Acho que eu vou para um 75%.

Terapeuta: Que tal se, como exercício de casa, revisasse se mesmo esse 75% representa uma porcentagem adequada para você, mesmo que seja em relação a essa faculdade? Talvez para as faculdades e alunos em geral, você se posicionaria em um nível mais alto. De qualquer forma, o quanto está adequado chamar de fracassado alguém que está em uma marca de 75%?

Paciente: Não muito.

Terapeuta: Talvez a pior coisa que se possa dizer é que essa pessoa tem 75% de sucesso.

Paciente: [Visivelmente animada] É.

Terapeuta: Ok, voltando à sua ideia original, o quanto você acredita agora que se não for um aluno superior, será uma fracassada?

Paciente: Não tanto quanto antes, talvez uns 25%.

Terapeuta: Bom. A técnica do contínuo cognitivo é geralmente útil quando o paciente está apresentando o pensamento dicotômico. Como na maioria das técnicas, você pode ensinar diretamente ao paciente como empregá-la para que ele possa usá-la quando for aplicável.

Terapeuta: Celi, vamos examinar o que fizemos aqui. Nós identificamos um erro de tudo ou nada do seu pensamento. Depois, desenhamos uma linha numerada para vermos se realmente havia apenas duas categorias: sucesso e fracasso, ou se seria mais preciso se considerássemos graus de sucesso. Você consegue pensar em alguma outra coisa que você enquadra somente em duas categorias e que lhe causa sofrimento?

**Role Play Intelectual-Emocional**

Essa técnica, também chamada de ponto contraponto [Yang, 1999], [japonês] costuma ser empregada depois que você experimentou outras técnicas, como as descritas neste capítulo. Ela é particularmente útil quando o paciente diz que intelectualmente ele consegue perceber que uma crença é disfuncional, mas que emocionalmente ou no seu íntimo ainda sente "como verdade". Primeiro, você apresenta uma justificativa para pedir que o paciente represente a parte emocional de sua mente, que apoia de forma intensa a crença disfuncional, enquanto você desempenha o papel da parte intelectual. No segundo segmento, vocês invertem os papéis. Observe que, em ambos os segmentos, você e o paciente falam como se fosse um paciente. Isto é, isto é, vocês dois usam o pronome "eu".

Terapeuta: A partir do que está dizendo, parece que você ainda acredita que, até certo ponto, é incompetente porque não se saiu tão bem quanto gostaria na faculdade no último semestre.

Paciente: É.

Terapeuta: Eu gostaria de entender um pouco melhor. Que evidências você ainda tem que apoiam sua crença?

Paciente: Ok.

Terapeuta: Podemos fazer uma dramatização? Eu represento a parte intelectual da sua mente, que intelectualmente sabe que simplesmente porque você não tirou A em todas as provas não significa que você seja totalmente incompetente. Eu gostaria que você representasse a parte emocional da sua mente, aquela voz do seu interior que ainda acredita que realmente você é incompetente. Eu quero que você argumente contra mim, sendo o mais incisiva que puder, para que eu realmente veja o que está mantendo essa crença, certo?

Paciente: Assim.

Terapeuta: Ok, você começa. Diga: "Eu sou incompetente porque não tirei A em tudo."

Paciente: Eu sou incompetente porque não tirei A em tudo.

Terapeuta: Não, eu não sou. Eu tenho uma crença de que sou incompetente. Valeu, sou razoavelmente competente a maior parte do tempo.

Paciente: Não, eu não sou. Se eu fosse verdadeiramente competente, eu teria tirado A em tudo no último semestre.

Terapeuta: Isso não é verdade. Competência não é igual a perfeição acadêmica total. Se isso fosse verdade, apenas um por cento dos alunos no mundo seria incompetente e todos os outros seriam competentes.

Paciente: Bem, eu tirei um C em química. Isto prova que eu sou incompetente.

Terapeuta: E isso também não está correto. Se eu tivesse rodado no curso, talvez fosse razoável dizer que eu não fui competente em química. Faz isso não me tornar incompetente em tudo? Além disso, quem sabe, ou seja, mesmo incompetente em química, mas tenha sido reprovada por outras razões, por exemplo, eu estava deprimida e não conseguia me concentrar nos estudos.

Paciente: Mas, para começo de conversa, uma pessoa verdadeiramente competente não ficaria deprimida.

Terapeuta: Na verdade, mesmo as pessoas verdadeiramente competentes ficam deprimidas. Não existe conexão entre essas duas coisas. E quando pessoas verdadeiramente competentes ficam deprimidas, a concentração e a motivação delas certamente são afetadas e elas não têm um desempenho tão bom quanto normalmente. Mas isso não significa que elas são totalmente incompetentes.

Paciente: Acho que é verdade. Ela só está deprimida.

Terapeuta: Você está certa. Ela saiu do seu papel. Mas alguma evidência de que você seja completamente incompetente?

Paciente: [Pensa por um momento] Não, acho que não.

Terapeuta: Bem, que tal invertermos papéis agora? E desta vez, como você sendo a parte intelectual e discute com a minha parte emocional, e eu vou usar os mesmos argumentos seus.

Paciente: Ok.

Terapeuta: Eu começo: "Eu sou incompetente porque não tirei A em tudo."

Paciente: Eu sou incompetente porque não tirei A em tudo.

A inversão dos papéis propicia ao paciente uma oportunidade de falar com uma voz intelectual que você acabou de apresentar como modelo. Você utiliza o mesmo raciocínio emocional e as mesmas palavras que o paciente usou. Usar as próprias palavras dele e não introduzir material novo ajuda o paciente a responder mais precisamente às suas preocupações específicas. Caso o paciente não consiga formular uma resposta quando estiver no papel intelectual, vocês poderão trocar os papéis temporariamente ou sair do papel para discutir o ponto que está emperrado. Como ocorre com qualquer técnica de modificação de crenças, você irá avaliar sua efetividade até que ponto o paciente precisa trabalhar mais na crença, você faz isso pedindo que o paciente classifique o quanto ele acredita na crença após a intervenção. Muitos pacientes acham útil a dramatização intelectual-emocional; entretanto, pouco se sentem confortáveis ao colocarem em prática. Como em qualquer outra intervenção, a decisão de usá-las deve ser colaborativa. Como se trata de uma técnica um tanto argumentativa, preste atenção especial às reações não verbais do paciente durante a dramatização. Também tome cuidado para que o paciente não se sinta criticado ou denegrido pela avaliação da parte intelectual da sua mente em relação à parte emocional.

**Usando Outra Pessoa como Ponto de Referência**

Na modificação de crenças, quando o paciente considera as crenças de outra pessoa, ele geralmente fica com distanciamento psicológico das próprias crenças disfuncionais. Ele começa a perceber uma inconsistência entre o que acredita ser verdade ou certo para si e o que ele acredita que seja verdade para outra pessoa. A seguir, apresentam-se quatro exemplos do uso de uma pessoa como ponto de referência para obter distanciamento.

Exemplo número um:

Terapeuta: Celi, você mencionou uma semana passada que acha que sua prima Emily tem uma crença diferente sobre ter que fazer tudo muito bem.

Terapeuta: [Repetindo]

Paciente: É.

Terapeuta: Você poderia colocar em palavras o que acha que é a crença dela?

Paciente: Ela não acha que tem que fazer o máximo. Ela é uma pessoa legal independentemente disso.

Terapeuta: Você acha que ela está certa, que ela não tem que ser o máximo para ser uma pessoa boa?

Paciente: Ah, sim.

Terapeuta: Você a vê como totalmente incompetente?

Paciente: Ah, não. Ela não tira A. Pode não tirar boas notas, mas é competente de muitas outras formas.

Terapeuta: Eu me pergunto se a crença de Emily poderia se aplicar a você: "Se eu não for o máximo, ainda serei uma pessoa boa e competente."

Paciente: Existe alguma coisa diferente em Emily que faz ela ser boa e competente, não importando como se sai no âmbito acadêmico, mas que você não tem?

Paciente: [Pensa por um momento] Não, acho que não. Acho que, na verdade, eu nunca havia pensado dessa maneira.

Terapeuta: O quanto você acredita nisso agora, "Se eu não for o máximo, serei incompetente"?

Paciente: Menos, talvez uns 60%.

Terapeuta: E o quanto você acredita nessa nova crença, "Se eu não for o máximo, ainda sou uma pessoa boa e competente"?

Paciente: Mais do que antes, talvez uns 70%.

Terapeuta: Bom, que tal você anotasse a nova crença e começasse a fazer uma lista das evidências que apoiam? Neste momento, você pode introduzir a planilha de crenças nucleares, descrita no capítulo 14, que pode ser usada tanto para as crenças nucleares quanto para intermediárias.

Exemplo 2: Outra maneira de ajudar um paciente que é modificar a modificar uma crença intermediária ou nuclear é fazer ele identificar mais alguém que claramente pareça ter a mesma crença disfuncional. Às vezes, o paciente consegue ver a distorção do pensamento de outra pessoa e aplica esse insight para si. Essa técnica é análoga à pergunta do registro de pensamentos: "Se [nome de um amigo] estivesse nessa situação e tivesse esse pensamento, o que você diria?"

Terapeuta: Existe alguma outra pessoa que você conheça que tem a mesma crença: "Se eu não trabalhar com muita dedicação, vou fracassar"?

Paciente: Tenho certeza que a minha amiga Rebeca do tempo do colégio acredita nisso. Ela está sempre estudando dia e noite.

Terapeuta: O quanto você acredita que essa crença é adequada para ela?

Paciente: Ah, de jeito nenhum. Ela é brilhante. Ela provavelmente não conseguiria rodar mesmo que tentasse.

Terapeuta: Você acredita que ela também considera um fracasso tirar qualquer nota mais baixa do que a?

Paciente: Sim, eu sei que ela considera.

Terapeuta: E você concorda com ela que se tirar um B, ela fracassou?

Paciente: Não, é claro que não.

Terapeuta: Como você encararia isso?

Paciente: Ela tirou um B, uma boa nota. Não é melhor, mas não um fracasso.

Terapeuta: Que crença você gostaria que ela tivesse?

Paciente: É bom trabalhar com dedicação e tirar A, mas não vai ser o fim do mundo se você não tirar, e isso não significa que você fracassou.

Terapeuta: E como tudo isso se aplica a você?

Paciente: Acho que é a mesma coisa.

Terapeuta: Você poderia dizer o que é a mesma coisa?

Paciente: Que se eu não tirar A, eu não fracassei. Mas eu ainda acho que devo trabalhar com muita dedicação.

Terapeuta: Com certeza. É razoável querer trabalhar com dedicação e se sair bem. A parte que não é razoável é acreditar que você fracassou se não saiu perfeito. Você concorda com isso?

Exemplo 3: Você também pode fazer um roleplay com paciente no qual instrui a convencer outra pessoa de que a crença que ambos compartilham é inválida para essa outra pessoa.

Terapeuta: Celi, você disse que acha que sua colega de quarto também acredita que ela não deve buscar ajuda de um professor porque ele poderia pensar que ela é despreparada ou não é suficientemente inteligente.

Paciente: Sim.

Terapeuta: Você concorda com ela?

Paciente: Não, ela provavelmente está errada, mas mesmo que ele seja crítico, isso não significa que ele esteja certo.

Terapeuta: Podemos tentar dramatizar isso? Eu vou ser sua colega de quarto e você me dá conselhos.

Paciente: Certo.

Terapeuta: Eu vou começar: "Série, eu não entendo esse negócio. O que..."

Eu devo fazer. Paciente, procure o professor.

Terapeuta: Ah, eu não poderia fazer isso. Ele vai pensar que eu sou burra. Você vai pensar que eu estou desperdiçando o tempo dele.

Paciente: Mas esse é o trabalho dele, ajudar os alunos.

Terapeuta: Mas provavelmente ele não gosta que os alunos não incomodem.

Paciente: Mas é para isso que ele é pago. De qualquer maneira, os bons professores gostam de ajudar os alunos. Se ele for paciente, isso quer dizer algo a respeito dele, não de você.

Terapeuta: Mas mesmo que ele não se importe em ajudar, ele vai descobrir como eu estou confusa.

Paciente: Não tem problema. Ele não vai esperar que você saiba tudo. É por isso que você vai procurar.

Terapeuta: E se ele achar que eu sou burra?

Paciente: Antes de mais nada, você não estaria aqui se fosse burra. Em segundo lugar, se ele realmente espera que você saiba tudo, ele está enganado. Se você soubesse tudo, não estaria fazendo esse curso.

Terapeuta: Eu ainda acho que não devo ir.

Paciente: Não, você deve. Não deixe que atitudes nobres dele faça você sentir como se eu estivesse coagindo ou que se sinta burra. Você não é.

Terapeuta: Ok, estou convencida agora. Fora do papel, que coisas entre as que você disse a sua colega de quarto se aplica com você? Exemplo 4. Por fim, muitos pacientes conseguem obter distanciamento de uma crença usando os seus próprios filhos (ou crianças que eles conhecem) como ponto de referência ou imaginando que tem filhos.

Terapeuta: Sério? Quer dizer que você acredita 80% que se não se sair tão bem quanto os outros, então você fracassou?

Paciente: É.

Terapeuta: Será que você consegue imaginar que tem uma filha? Ela tem 10 anos, está na sexta série e, certo dia, chega em casa muito incomodada porque seus amigos tiraram A em um teste enquanto ela tirou C. Você iria querer que ela acreditasse que é um fracasso?

Paciente: Não, claro que não.

Terapeuta: Por quê não? Em que você gostaria que ela acreditasse?

Paciente: Responde.

Terapeuta: Então, como que acabou de dizer se aplica você.

[Música]

Como se mudanças nas crenças sempre levam a mudanças correspondentes no comportamento, e mudanças no comportamento, por sua vez, geralmente leva a mudanças correspondentes na crença. Se uma crença for razoavelmente fraca, o paciente conseguirá mudar um comportamento alvo com facilidade e rapidamente, sem muita intervenção cognitiva. Muitas crenças requerem modificação antes que o paciente esteja disposto a mudar comportamentalmente. No entanto, costuma ser necessária apenas alguma modificação da crença, não a crença completa. E quando o paciente começa a mudar seu comportamento, a própria crença fica um pouco mais atenuada (o que facilita a continuação do novo comportamento, que atenua ainda mais a crença, e assim por diante, em um espiral em uma espiral positiva ascendente).

Terapeuta: Ok, Celi. O quanto você acredita agora que pedir ajuda é um sinal de fraqueza?

Paciente: Não tanto. Talvez uns 50%.

Terapeuta: É uma boa redução. Seria benéfico para você agir como se não acreditasse mais nisso?

Paciente: Não tenho certeza se entendi o que você quer dizer.

Terapeuta: Se você não achasse que isso é um sinal de fraqueza, liberdade, se acreditasse que é bom pedir ajuda, o que faria nesta semana?

Paciente: Bem, nós já falamos sobre eu ir procurar o monitor de aula. Acho que se eu realmente achasse que seria bom pedir ajuda, eu faria.

Terapeuta: Mais alguma coisa?

Paciente: Eu poderia tentar encontrar um tutor em economia. Eu poderia pedir emprestadas as anotações do rapaz no fim do corredor.

Terapeuta: Isso é bom. E que coisas positivas poderiam acontecer se você fizesse alguma dessas coisas?

Paciente: Eu poderia ter a ajuda que preciso.

Terapeuta: Você acha que está pronta nessa semana para agir como se acreditasse que pedir ajuda é uma coisa boa?

Paciente: Talvez.

Terapeuta: Ok, daqui a pouco vamos descobrir que pensamentos poderiam estar no caminho, mas primeiramente, que tal se você anotasse essas ideias que teve? Você gostaria de anotar essa técnica para continuar a experimentar agir como se você acreditasse na nova crença, mesmo que não totalmente? Essa técnica de agir como se é igualmente aplicável a crenças nucleares, assim como as técnicas de modificação de crenças intermediárias apresentadas anteriormente.

Subtítulo: Usando a Autoexposição para Modificar Crenças

Uso adequado e criterioso da autoexposição pode ajudar alguns pacientes a encarar seus problemas ou crenças de maneira diferente. A autoexposição, obviamente, deve ser genuína e relevante.

Terapeuta: Quando eu estava na universidade, eu tinha dificuldade em procurar ajuda dos professores porque também achava que estaria mostrando a minha ignorância. E, para dizer a verdade, as poucas vezes que acabei fazendo isso, eu tive resultados variados. Algumas vezes os professores foram muito gentis e úteis. Em outras, porém, foram muito rudes e apenas me disseram para reler um capítulo ou algo parecido. A questão é: só porque eu não entendi alguma coisa, não significava que eu era incompetente. Quanto aos professores que foram rudes, bem, eu acho que aquilo falou muito mais sobre eles do que sobre mim. O que você acha?

Resumo: Você ajuda o paciente a identificar crenças intermediárias, reconhecendo quando uma crença foi expressa como um pensamento automático, apresentando parte de um pressuposto, evocando diretamente uma regra ou atitude, usando a técnica da seta descendente, procurando temas em comum entre os pensamentos automáticos do paciente e visando um questionário de crenças preenchido por ele. A seguir, determina o quanto a crença é importante, averiguando a intensidade com que o paciente acredita nela e o quanto ela afeta mais amplamente e intensamente o seu funcionamento. Então, você decide se começa a tarefa de modificação na sessão em curso ou espera por sessões futuras. Ao começar o trabalho de modificação da crença, você educa o paciente sobre a natureza das crenças, transforma as regras e atitudes para forma de um pressuposto e explora vantagens e desvantagens de ter uma determinada crença. Mentalmente, você formula uma crença nova e mais funcional e guia o paciente para que ele a adote por meio de muitas técnicas de modificação de crenças, incluindo questionamento socrático, experimentos comportamentais, contínuo cognitivo, role play, intelectual, emocional, o uso de outras pessoas como ponto de referência, agir como se e autoexposição. Algumas dessas técnicas são mais persuasivas do que o questionamento socrático padrão de pensamentos automáticos porque as crenças estão muito mais rigidamente arraigadas. Essas mesmas técnicas também podem ser usadas para modificar crenças nucleares.

Capítulo 14: Identificando e Modificando Crenças Nucleares

As crenças nucleares, conforme descrito no capítulo 3, que são as ideias mais centrais que o indivíduo tem sobre si. Alguns autores se referem a essas crenças como esquemas (Beck, 1964). Diferencie os dois, sugerindo que os esquemas são estruturas cognitivas dentro da mente, cujo conteúdo específico são as crenças nucleares. Além do mais, ele teoriza que as crenças nucleares negativas se enquadram essencialmente em duas amplas categorias: aquelas associadas ao desamparo e as associadas a incapacidade de ser amado (Beck, 1999). Uma terceira categoria, associada a desvalor, também já foi descrita (Judith S. Beck, 2005). Alguns pacientes apresentam crenças nucleares que se enquadram em uma das categorias, outros têm crenças nucleares em duas ou todas as três categorias. As pessoas desenvolvem essas crenças desde uma idade precoce, quando crianças com sua predisposição genética para determinados traços de personalidade interagem com pessoas significativas e deparam-se com uma série de situações. Boa parte das suas vidas, a maioria das pessoas mantém crenças nucleares relativamente positivas e realistas. Por exemplo: "Eu estou essencialmente no controle", "Eu consigo fazer a maioria das coisas com competência", "Eu sou um ser humano funcional", "Eu sou digno de estima", "Eu tenho valor". As crenças nucleares negativas podem vir à superfície apenas durante o momento de sofrimento psicológico (alguns pacientes com transtorno da personalidade, no entanto, podem ter crenças nucleares negativos desculpe, podem ter crenças nucleares negativas ativadas quase continuamente). Com frequência, diferentemente dos pensamentos automáticos, as crenças nucleares que o paciente sabe que são verdadeiras a seu respeito não são completamente articuladas até que você remova as camadas, continuando a perguntar sobre o significado dos seus pensamentos. É importante observar que os pacientes também podem ter crenças nucleares negativas a respeito de outras pessoas e do seu mundo. "As pessoas não são confiáveis", "Outras pessoas vão me magoar", "O mundo é um lugar mau", "O mundo é perigoso". Ideias fixas, supergeneralizadas como estas frequentemente precisam ser avaliadas e modificadas, além das crenças nucleares a respeito de si mesmo.

Antes de Sela ficar deprimida, ela reconhecia quando estava atuando de forma competente.

Repetindo: Antes de ficar deprimida, ela reconhecia quando estava atuando de forma competente e interpretava os sinais de possível incompetência como situações específicas. Quando, por exemplo, recebeu uma nota mais baixa do que esperava em um trabalho no ensino médio, tomou isso como um exemplo de inadequação, mas não interpretou essa situação como um significado de que ela fosse uma pessoa incompetente de modo geral. À medida que Sela foi ficando deprimida, seu esquema positivo ficou desativado e seu esquema negativo, contendo a cognição "eu sou incompetente", foi quase inteiramente ativado (conforme ilustrado na Figura 3.1). Ela começou a superenfatizar e supergeneralizar os dados negativos contidos nos retângulos negativos, reforçando continuamente sua crença de que era incompetente. Ao mesmo tempo, não estava conseguindo reconhecer uma quantidade significativa de dados positivos relacionados ao seu esquema (tais como retomar suas atividades habituais, muito embora a depressão tornasse muito difícil fazer isso). Triângulos positivos ficaram "de fora" do esquema e não foram incorporados. Sela também não valorizou muitas informações positivas por causa das interpretações das suas experiências do tipo: "Sim, mas..." (Sim, eu me saí bem no teste, mas estava fácil. Sim, eu ajudei o menino que eu estava acompanhando, mas tive sorte porque eu realmente não sabia o que estava fazendo). Esses triângulos positivos foram, em essência, transformados em retângulos negativos. Não estava processando as informações dessa forma disfuncional voluntariamente. Esse tipo de processamento da informação é automático e um sintoma de depressão.

Reconheci que seria importante trabalhar diretamente na modificação da sua crença nuclear negativa, não somente para aliviar sua depressão atual, mas também para prevenir ou reduzir a gravidade de episódios futuros. Certo dia, por exemplo, quando Célia estava deprimida, recebeu um B em um teste. Ela imediatamente entendeu esse dado como significado de que ela era uma pessoa incompetente. Quando no dia seguinte recebeu A por um trabalho, somente automaticamente descartou essa evidência positiva que era contrária a sua crença nuclear negativa. Ela achou que a boa nota não era um indicação de competência. Na verdade, ela acreditava que era incompetente e que tinha simplesmente "enganado" o professor. Ela também não reconheceu outros dados positivos, como por exemplo, que sempre chegava na hora a todas as aulas (Observe que se chegasse à aula atrasada ou faltasse, ela teria interpretado essas experiências sob um ângulo negativo que confirmasse sua crença nuclear negativa).

Você vai começar a trabalhar diretamente na modificação da crença o mais cedo possível no tratamento. Depois que o paciente modificou suas crenças, será menor a probabilidade de processar dados de um modo desadaptativo em situações específicas. Ele tem pensamentos automáticos diferentes, mais adaptativos e realistas, e reações melhores. No entanto, você poderá ter ou melhor, você poderá não ter sucesso na modificação precoce de crenças se o paciente primeiro tiver crenças nucleares que sejam muito rígidas e supergeneralizadas; segundo, ainda não acreditar que as cognições são ideias e não necessariamente verdades; terceiro, experimentar níveis muito altos, muito altos e afetam quando as crenças são identificadas ou questionadas; quarto, não tiver uma aliança suficientemente forte com você (ele pode não confiar suficientemente em você, pode não percebê-lo como alguém que entende o que ele realmente é, pode se sentir invalidado pelo processo de avaliação da crença). Nesses casos, você vai ensinar ao paciente as ferramentas para identificação, avaliação e resposta adaptativa aos pensamentos automáticos e crenças intermediárias antes de usar as mesmas ferramentas para as crenças nucleares. Você poderá inadvertidamente tentar avaliar uma crença nuclear no início do tratamento porque ela foi expressa como um pensamento automático. Essa avaliação vai ser, vai surgir pouco efeito. Em outro caso, poderá intencionalmente testar a capacidade de modificação de uma crença nuclear, mesmo antes de ter trabalhado muito no nível do pensamento automático e crença intermediária. O grau de dificuldade na identificação e modificação de crenças nucleares varia de paciente para paciente. Em geral, aquele que está em sofrimento emocional significativo consegue expressar suas crenças nucleares mais facilmente do que os outros (porque as crenças são ativadas na sessão). E, em geral, com pacientes do Eixo I, é muito mais fácil modificar as crenças. Repetindo: em geral, com pacientes do Eixo I, é muito mais fácil modificar as crenças nucleares negativas quando eles tiverem suas crenças nucleares positivas compensatórias ativadas durante boa parte de suas vidas. As crenças nucleares negativas e pacientes com transtornos da personalidade costumam ser muito mais difíceis de modificar (Beck, 2005; Beck, 2004; Young, 1999), porque eles geralmente apresentam menos crenças nucleares positivas, suas crenças nucleares positivas são mais fracas e eles desenvolveram uma grande quantidade de crenças nucleares negativas fortemente arraigadas que se interligam e apoiam uma das outras como em uma rede.

Ao identificar e modificar crenças nucleares, você faz o seguinte ao longo do curso do tratamento (cada passo é descrito posteriormente neste capítulo):

1. Levanta mentalmente uma hipótese acerca de qual categoria de crença nuclear (desamparo, desamor ou desvalor) parece ter surgido nos pensamentos automáticos específicos (Veja a Figura 14.1).

2. Especifica a crença nuclear para você mesmo, usando as mesmas técnicas que você utiliza para identificar as crenças intermediárias do paciente.

3. Apresenta ao paciente sua hipótese sobre a crença nuclear, pedindo confirmação ou negação. Aprimora sua hipótese sobre a crença nuclear enquanto o paciente fornece dados adicionais sobre situações atuais da infância e suas reações a elas.

4. Educa o paciente sobre as crenças nucleares em geral e sobre suas crenças nucleares específicas. Guia o paciente para monitorar a operação da crença nuclear no presente.

5. Ajuda o paciente a detalhar e fortalecer uma crença nuclear nova e mais adaptativa.

6. Começa a avaliar e modificar com o paciente a crença nuclear negativa, examinando a origem infantil da crença nuclear (se aplicável), sua manutenção ao longo dos anos e sua contribuição para as dificuldades atuais do paciente. Continua a monitorar a ativação da crença nuclear no presente. Usa métodos intelectuais e emocionais ou experiências para reduzir a força da crença nuclear antiga e aumentar o vigor da nova crença nuclear.

Subtítulo: Categorizando Crenças Nucleares

Conforme mencionado anteriormente, as crenças nucleares dos pacientes podem ser categorizadas no âmbito do desamparo, desamor e/ou desvalor. Sempre que o paciente fornecer dados (problemas, pensamentos automáticos, emoções, comportamento, história), você "escuta" para identificar qual categoria de crença nuclear parece ter sido ativada. Por exemplo, quando Sela expressa pensamentos sobre seu trabalho ser muito difícil, sobre sua incapacidade de se concentrar, em seus temores de fracassar, eu levanto a hipótese de que está operando uma crença nuclear na categoria do desamparo. Se Sela menciona ocasionalmente pensamentos automáticos de que seus amigos podem não querer passar algum tempo com ela porque está deprimida, quando utilizo a técnica da seta descendente perguntando o que isso significa para ela, ela encolhe os ombros e diz com pouca emoção: "Eu só não vou ter ninguém com quem sair". Ela não parece ter uma crença nuclear significativa de desamor. Outro paciente expressa constantemente pensamentos de que as outras pessoas não se importam com ele e teme que seja muito diferente dos outros para manter um relacionamento. Esse paciente apresenta uma crença nuclear na categoria do desamor. E um terceiro paciente está frustrado pela sua incapacidade de fazer os outros ouvi-lo. Embora seu sofrimento ocorra somente nas situações interpessoais, ele não acha que seja incapaz de ser amado. Que fica ativada a sua crença nuclear de desamparo? Por fim, um quarto paciente se sente como ser humano sem valor, não porque não consiga realizar coisas (uma crença de desamparo), e também não tem relação com seus relacionamentos (o que possivelmente seria uma crença de desamor). Ele acredita que moralmente é uma pessoa (uma crença de desvalor).

Às vezes, está claro qual categoria uma determinada crença nuclear pertence, especialmente quando o paciente usa palavras como "eu sou incapaz" ou "ninguém nunca vai me amar". Outras vezes, você poderá não saber inicialmente qual categoria de crença nuclear foi ativada. Pacientes deprimidos, por exemplo, podem dizer "eu não sou bom o suficiente". Você precisa investigar o significado da cognição para determinar se ele acredita que não é suficientemente bom para realizações ou para merecer respeito (categoria de desamparo) ou se ele não é suficientemente bom para que os outros o amem (categoria de desamor).

Para resumir, você começa a formular mentalmente uma hipótese sobre as crenças nucleares do paciente sempre que ele fornecer dados na forma de pensamentos automáticos (e o significado associado), reações emocionais e comportamentos. Primeiramente, você faz uma distinção geral para você entre as cognições que parecem se encaixar nas categorias de desamparo, desamor ou desvalor. A Figura 14.1 traz então a categoria de crenças nucleares:

**Crenças Nucleares de Desamparo:** Eu sou incompetente. Eu sou ineficiente. Eu não consigo fazer nada direito. Eu estou desamparado. Eu sou impotente. Eu sou fraco. Eu sou vulnerável. Eu sou vítima. Eu sou um perdedor.

**Crenças Nucleares de Desamor:** Eu sou incapaz de ser amado. Eu não sou gostado. Eu não sou desejável. Eu não sou atraente. Eu não sou querido. Ninguém se importa comigo. Eu com certeza vou ser abandonado. Eu com certeza vou ficar sozinho.

**Crenças Nucleares de Desvalor:** Eu não tenho valor. Eu sou intolerável. Eu sou mau. Eu sou inútil. Eu sou imoral. Eu sou perigoso. Eu sou prejudicial. Eu sou ruim. Eu não mereço viver.

Voltando à crença nuclear desamparo, temos outras aqui na coluna à direita: Eu sou necessitado. Eu estou sem saída. Eu estou fora do controle. Eu sou um fracasso. Eu sou deficiente (isto é, não estou à altura dos outros). Eu não sou um bom bom o suficiente (repetindo: eu não sou bom o suficiente em termos de realizações).

Outras crenças nucleares de desamor: Eu sou diferente. Eu sou mau. Eu sou deficiente (então os outros não vão me amar). Eu sou um bom. Eu não sou bom o suficiente (então eu não vou ser amado pelos outros e eu com certeza vou ser rejeitada).

E a coluna direita também traz outras crenças nucleares de desvalor: Eu sou imoral. Eu sou perigoso. Eu sou prejudicial. Eu sou ruim. Eu não mereço viver.

Figura 14.1: Categorias de Crenças Nucleares