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Hola. Hoy vamos a hablar de la importancia de la anamnesis en la evaluación de las enfermedades.
Cambios para entrar en contexto. Vale la pena mencionar que el siglo XX ha sido denominado el siglo de la transición epidemiológica. Los años 1900, las enfermedades cardiovasculares más frecuentes eran las relacionadas con procesos infecciosos, como la fiebre reumática. Posteriormente aparecen vacunas, antibióticos, el desarrollo de agua potable y cloacas. Eso permitió cambios sustanciales en la población: envejecimiento, industrialización y urbanización, con el retroceso de las pandemias y la aparición de enfermedades relacionadas con la presión elevada, por ejemplo, el accidente cerebrovascular hemorrágico.
Más adelante, por ahí por los años 60, se reconoció la importancia de tratar estos dos factores de riesgo y desapareció el exceso de hemorrágico como la manifestación más frecuente de las enfermedades cardiovasculares, y aparecieron las enfermedades relacionadas con la arterioesclerosis: básicamente, el accidente vascular isquémico y la cardiopatía isquémica. A medida que avanzamos en el siglo XX, y acá aparece un avance desigual en distintos países y en distintas regiones dentro de nuestro país, que corresponde al tratamiento y al mejor control de los factores de riesgo. El mejor control de los factores de riesgo hace que estas enfermedades que se presentaban en el estadio 3 aparezcan en gente de mayor edad, en el estadio 4, y es el estadio que se denomina de las enfermedades degenerativas postergadas. Sin embargo, las guerras, la desorganización social y probablemente la pandemia, puede ser que nos retrocedamos y volvamos a un estadio de menor control de los factores de riesgo, y se llama el estadio 5 o el estadio consecuencia de los cataclismos sociales.
Las enfermedades cardiovasculares son así la causa más frecuente de mortalidad en nuestro país. Como podemos observar en esta serie de datos desde el año 2005 hasta el 2018, más o menos, las tasas de enfermedades cardiovasculares se centraron en 250 cada 100.000 habitantes, más frecuentes que los tumores o que las causas externas. Eso implica más o menos unos 100.000 fallecimientos todos los años e implica que más o menos un tercio de las muertes en la Argentina correspondan a enfermedades cardíacas.
Las enfermedades cardiovasculares se presentan en diversas formas: pueden presentarse como una enfermedad aguda, alguien que tiene un infarto agudo de miocardio; como una enfermedad crónica, como por ejemplo alguien que presenta una insuficiencia cardíaca; pero también frecuentemente pueden presentarse en los pacientes siendo asintomáticos. Este trípode, que son frecuentes, que son importantes porque traen como consecuencia muerte y discapacidad significativa, y que pueden no tener síntomas, hace que uno tenga que ir a buscar las enfermedades cardiovasculares. ¿Y cuál es la herramienta más importante para la búsqueda de las enfermedades cardiovasculares? Sin duda es el interrogatorio; es sentarse a charlar con el paciente, y el interrogatorio nos permite tres cosas fundamentales: nos permite determinar el riesgo de que el paciente padezca una enfermedad cardiovascular; nos permite detectar los síntomas sugestivos de que el paciente tiene una enfermedad cardiovascular; y nos permite evaluar la capacidad funcional, es decir, qué grado de incapacidad están provocando esos síntomas. Estos tres elementos son fundamentales para que a posteriori uno pueda utilizar en forma razonable y en una secuencia lógica la tecnología.
Bueno, en primera instancia vamos a ver cómo el interrogatorio nos permite identificar aquellos pacientes que tienen más riesgo de enfermedades cardiovasculares, y lo vamos a ver en dos capítulos: en el mayor riesgo de aterosclerosis y en el mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares relacionadas con otras cirugías. Vamos a poner mucho más peso al real riesgo de aterosclerosis, porque la vasta mayoría de los pacientes con enfermedades cardiovasculares tiene una enfermedad cardiovascular relacionada con los factores de riesgo aterosclerosis. No todos tenemos el mismo riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular se desarrolla en nuestra vida, en donde primero hay una carga genética, sobre la cual actúan los factores ambientales. Estos factores ambientales actúan tan temprano como incluso dentro del útero. A través de la interacción entre la carga genética y los factores ambientales se desarrollan los factores de riesgo tradicionales que posteriormente terminan siendo la causa de los eventos cardiovasculares. Y esto trata de mostrar que esto ocurre en una secuencia: tenemos nuestras cargas genéticas, que es no modificable, sobre lo cual aparecen los factores ambientales, básicamente relacionados con un estilo de vida inadecuado, y eso provoca el desarrollo de los factores de riesgo tradicionales fisiológicos que se pueden medir, como la hipertensión, la dislipemia, la diabetes. Muchas veces la obesidad es el link entre carga genética, factores ambientales y el desarrollo de los factores de riesgo, y esta falta de riesgos son los que provocan las enfermedades que después provocan la morbimortalidad: enfermedad hipertensiva cardíaca con insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular hemorrágico, enfermedad aterosclerótica de las coronarias o accidente vascular, enfermedad vascular periférica.
Entonces, tenemos factores de riesgo para la aterosclerosis en primera instancia, y entre ellos tenemos un grupo que son no modificables, sobre los cuales ya no podemos hacer nada, y otro grupo que son modificables o potencialmente modificables, sobre los cuales podríamos actuar. La mayoría de estos se identifican a través del interrogatorio. Dentro de los no modificables: la edad. Las enfermedades cardiovasculares aparecen en la cuarta o quinta década de la vida; son infrecuentes en gente joven y aumentan en su incidencia a medida que la gente envejece. También son más frecuentes en el varón que en la mujer, pero que tenemos que tener en cuidado en alguna cosa: en realidad, no es que el sexo femenino proteja contra las enfermedades cardiovasculares, sino que retrasa su aparición, y los factores de riesgo tradicionales son tan o más deletéreos en la mujer que en el hombre, pero lo que pasa es que en el varón la enfermedad cardiovascular aparece en los 50 y en la mujer en los 60, en la etapa postmenopáusica. Además, en la mujer tenemos que tener en cuenta el desarrollo de hipertensión o diabetes durante los embarazos, dado que esto es un factor independiente del riesgo cardiovascular. También tenemos que interrogar sobre los antecedentes familiares, y acá tenemos dos cosas: la agrupación familiar, o sea, cuando muchos individuos de la misma familia presentan una enfermedad cardiovascular, y el desarrollo de eventos tempranos en familiares, entendiendo como eventos tempranos el desarrollo de un evento cardiovascular entre los 55 o 50 años en el hombre y antes de los 65 o 60 años en las mujeres. Esto puede ser identificado muy fácilmente a través del interrogatorio, y en cuanto a la agrupación familiar, uno debe centrarse en los familiares de primer grado: padre, madre y hermanos.
Por último, si en el interrogatorio nosotros sacamos que el paciente ya tiene una enfermedad cardiovascular, eso solo lo lleva al riesgo máximo. El que tiene una enfermedad cardiovascular es de muy alto riesgo para volver a tener enfermedades cardiovasculares. Entonces siempre debemos interrogar si el paciente tuvo un evento coronario, tuvo una enfermedad cerebrovascular, tuvo una claudicación intermitente o tuvo una insuficiencia renal crónica.
Pero además, el interrogatorio nos permite buscar los factores de riesgo potencialmente modificables. Uno de ellos lo encontramos en los hábitos, en el trato de hábitos relacionados con el estilo de vida: una dieta inadecuada, el sedentarismo, el tabaquismo. También tenemos que interrogar sobre los factores de riesgo fisiológicos o medibles: obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia. Si bien estos se detectan muchas veces en el examen, como la obesidad o la hipertensión arterial, o a través del laboratorio, como en el caso de la diabetes o la dislipemia, uno siempre debe preguntar si el paciente tuvo o sabe que los tuvo. Y la pregunta más correcta es: "¿Algún médico alguna vez le dijo si usted tenía diabetes o hipertensión arterial?", y la segunda pregunta: "¿Y él tiene algún tratamiento para la diabetes, hipertensión arterial o dislipidemia?".
Y finalmente, además de los elementos potencialmente modificables relacionados con el estilo de vida, con los factores fisiológicos que podrían ser tratados: diabetes, hipertensión, el colesterol elevado, tenemos los modificadores de riesgo que sin duda tienen relación con las enfermedades cardiovasculares, pero que no son tan claramente medibles. Son muy importantes, pero no son claramente medibles y sí se identifican fácilmente a través del interrogatorio, como es un bajo nivel social y educativo, como son factores psicológicos y como son los estados inflamatorios crónicos. Tenemos que destacar que todos estos factores son muy frecuentes en la Argentina. Acá vemos que un 30 por ciento de los argentinos tienen hipertensión, el 50% son sedentarios, la prevalencia de obesidad y sobrepeso está alrededor del 50 por ciento, poquito menos del 50 por ciento, y también el tabaquismo es muy, muy, muy frecuente.
Además de estos factores relacionados con la aterosclerosis, uno debe interrogar sobre otros elementos que puedan tener relación con la enfermedad cardiovascular actual, como es la presencia de cardiopatías congénitas, la presencia, aunque mucho más raro en el momento actual, de fiebre reumática, la posibilidad de Chagas, especialmente sospechada en pacientes que son provenientes de zonas endémicas, el alcoholismo y el uso de drogas ilícitas. Este día acá es muy importante la cocaína, son causas de enfermedad cardiovascular y algunas enfermedades endocrinas como el hipertiroidismo.
Además de detectar el riesgo de enfermedad cardiovascular, el interrogatorio nos permite detectar cuáles son los síntomas, si el paciente tiene síntomas relacionados con la enfermedad cardiovascular. ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de enfermedad cardiovascular? En realidad, la enfermedad cardiovascular puede provocar disritmia cardíaca, puede alterar la función del corazón, la contracción o la relajación del corazón, o sea, las propiedades cronotrópicas, inotrópicas del corazón; puede provocar una obstrucción al flujo de algunas de las salidas de las cavidades cardíacas, como por ejemplo una estenosis aórtica; o puede provocar frecuencias cardíacas muy bajas o muy altas. De estos elementos fisiológicos aparecen los síntomas, y los síntomas más frecuentes son el dolor precordial, la disnea. Los síntomas de bajo gasto son particularmente prominentes en la gente de mayor edad: la posibilidad de una expansión del líquido extracelular con un estado de edema o el síncope y las palpitaciones.
Y ahora vamos a discutir brevemente algunos de estos síntomas. Bueno, empecemos con la disnea. La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire y tiene una característica: qué desagradable, o sea, la falsa sensación de falta de aire, y el hecho de que eso sea lo placentero es lo que define el diagnóstico de disnea. Además, los pacientes con disnea frecuentemente tienen signos físicos de que tienen una dificultad respiratoria, como ese aumento de la frecuencia respiratoria, un abuso de los músculos accesorios, el tiraje, o sea la depresión intercostal durante la inspiración, y el aleteo nasal, o sea que muchas veces a la sensación subjetiva que no puede encontrarle datos objetivos de que el paciente tiene disnea, el aleteo nasal en realidad es mucho más frecuente en pediatría que en adultos. Cuando uno se encuentra con un paciente con disnea, tiene que pensar, en primer orden, en las causas principales y después las causas secundarias. Las causas principales de disnea: enfermedad cardíaca, enfermedad respiratoria y enfermedad cardiorrespiratoria, o sea, a veces una combinación de enfermedad del pulmón y del corazón, dado que el pulmón y el corazón en realidad actúan como una unidad. Y además, un poquito más abajo, anemia. Esas son las cuatro causas principales. Si el paciente no tiene una de estas causas principales, hay que ver si una vez que uno ha descartado esas causas principales puede buscar las causas secundarias. Dentro de las secundarias podemos recordar las causas metabólicas; si la está dentro de las causas metabólicas, básicamente la acidosis metabólica, en realidad es difícil que la acidosis metabólica dé disnea subjetiva, esto es más frecuente en los chicos. Es mucho más frecuente como causa secundaria la obesidad o el aumento reciente de peso, el desacostumbramiento del acondicionamiento físico, el que ha dejado de hacer actividad física y después empieza a hacer actividad física o ha estado un tiempo prolongado de reposo en cama y después empieza a su actividad normal, es posible que sienta la disnea. Y después, finalmente, la causa sicogénica: la disnea relacionada con decir, por orgánico, trastornos de ansiedad o somatización.
Es muy importante en los pacientes con disnea identificar el patrón de disnea: tenemos una disnea aguda, una disnea en crisis, disnea residual y una disnea crónica progresiva. Y los diagnósticos que vamos a pensar van a ser diferentes de acuerdo al patrón de disnea. Las enfermedades cardíacas pueden dar cualquiera de los tres patrones. Acá vemos en esta diapositiva, por ejemplo, un paciente con disnea aguda, por ejemplo alguien que ha hecho una fibrilación auricular o un infarto agudo de miocardio. El primer episodio agudo cardíaco es muy frecuente que, por ejemplo, si su infarto agudo de miocardio, después de la resolución de este episodio quede con algún grado de disnea residual. Como contrapartida, tenemos por ejemplo el paciente que entra lentamente con cambios en su capacidad funcional mínima, que hoy entra lenta y en forma progresiva en insuficiencia cardíaca. Y a veces los pacientes tienen crisis de disnea, con, en general en las enfermedades cardíacas, las disneas en crisis, por ejemplo, edema agudo de pulmón o disnea paroxística nocturna o episodio de tromboembolismo pulmonar, en general, que irán con un grado de deterioro de la capacidad funcional. Porque un paciente con enfermedad cardíaca va a tener disnea y básicamente lo más frecuente es que sea por fallo del ventrículo izquierdo. El fallo del ventrículo izquierdo provoca hipertensión en la aurícula izquierda, lo cual provoca un edema pulmonar, y este edema pulmonar altera las capacidades mecánicas y de transferencia de oxígeno de los pulmones y eso lo que provoca la disnea. Pero también, aunque menos frecuentemente, un paciente puede tener disnea cardíaca por un derrame pericárdico de suficiente magnitud como para que genere algún grado de taponamiento, y también disnea cardíaca por episodios de tromboembolismo de pulmón o de hipertensión pulmonar. La disnea por fallo del ventrículo izquierdo tiene algunas características que están puestas abajo, que son una disnea de esfuerzo que, sin tratamiento, es progresiva y en general es más rápidamente progresiva que las enfermedades pulmonares. Cuando uno lo trata, mejora rápidamente la capacidad funcional con el tratamiento, cosa que también las mejorías son más espectaculares que muchas enfermedades pulmonares. Por ejemplo, el enfisema tiene algunos episodios paroxísticos, como la disnea paroxística nocturna, puede tener un edema de pulmón, que es otro episodio paroxístico. Típicamente, el paciente con insuficiencia cardíaca por fallo del ventrículo izquierdo tiene ortopnea, lo que implica que está mejor sentado que acostado, y por eso es frecuentemente que tiende a dormir con la cabecera de la cama levantada con varias almohadas, cosas que siempre debemos preguntar en un paciente que tiene disnea. Esto define la presencia de ortopnea.
La otra manifestación muy frecuente de las enfermedades cardiovasculares es el dolor, y básicamente, como acá tenemos las causas del dolor precordial, al paciente que tiene el dolor precordial uno debe incluirlo en uno de estos cinco cajoncitos y en este orden: en general debe pensar en este orden por prevalencia. Lo primero es pensar si tiene isquemia cardíaca, y dentro de eso tenemos ahí angina inestable o síndrome coronario agudo, dentro de lo cual hoy se incluye el infarto de miocardio; la posibilidad de que tenga una enfermedad cardiovascular que no sea isquémica, y acá tenemos la disección de aorta. Entonces, los procesos de disección de aorta dan dolor, un dolor que muchas veces camina, empieza adelante y pasa atrás a medida que la disección aórtica está avanzando. También las arteritis de distintas causas dan dolor, y la hipertensión pulmonar puede dar dolor. También puede dar dolor la pericarditis. Este tercer cajoncito, en las causas pleurales pulmonares, y acá lo que hay que recordar que en general en el pulmón lo que duele es la pleura, y la neumonía cuando compromete la pleura, la pleuresía, por ejemplo tuberculosa, un neumotórax son causas comunes de un dolor precordial o dolor torácico más que precordial. Este dolor pleural pulmonar, el dolor típicamente es en punta de costado y aumenta con la respiración. Eso igual lo van a ver ustedes en otros capítulos cuando vean enfermedades pulmonares. El cuarto cajón es el dolor no cardiopulmonar, y acá tenemos el gasto esofágico y allí el esófago. El esófago, tanto el reflujo gastroesofágico como el espasmo esofágico, pueden simular, son bien precordiales, son bastante parecidos muchas veces al dolor cardíaco, y es uno de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Pero también puede ser, aunque en menor lugar, el gástrico: la úlcera gastroduodenal y los procesos peripancreáticos. También tenemos que recordar dentro de los dolores torácicos no cardiopulmonares los neuromusculares, así como la condritis, este que típicamente duele cuando uno lo aprieta, síndrome de Tietze y el radicular, por ejemplo en el peso extra, y solamente después de haber descartado todas estas cuatro cajones, o sea, isquemia cardíaca, dolor cardiovascular isquémico, no cardiopulmonar, solamente en este momento podemos atribuir al dolor precordial isquémico.
Corresponde a un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda de oxígeno. Dentro de los elementos de aporte de oxígeno, esto ustedes lo conoce muy bien de fisiología: está el diámetro coronario, el flujo coronario, la perfusión, la presión de perfusión y la frecuencia cardíaca, mientras que los relacionados con la demanda de oxígeno son la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la tensión de la pared y la contractilidad. Cuando esto se desequilibra, aparece la isquemia cardíaca. La posibilidad de que un dolor precordial corresponde a una enfermedad coronaria depende básicamente de dos factores: unas de las características del dolor, y dentro de las características del dolor tenemos calidad, localización, duración y provocación y alivio y síntomas asociados. Ahora vamos a discutirlo, pero además del riesgo de que ese paciente sea un coronario, riesgo que esté relacionado con los factores que mencionamos anteriormente. ¿Y cuáles son las características del dolor de la isquemia cardíaca? Primero, la calidad: es un dolor opresivo, señalado con el puño o la mano en garra, que puede referir lo también como cualquier otra calidad de opresión, sensación de peso, como a veces como dolor quemante. Y hay que recordar que a veces la isquemia se manifiesta como disnea, dicen: "Ahora tengo algo que me aprieta, me falta el aire", hizo que hubiese considerado un equivalente de la angina. La localización usualmente es precordial, puede irradiarse a cualquier lugar de la mitad superior del cuerpo, a los brazos, en especial al izquierdo, ya a la zona cubital, al cuello, a la mandíbula, a los dientes o al epigastrio o al dorso. Es interesante que a veces el dolor precordial se presenta solamente en los lugares de irradiación. Entonces, en un paciente que tiene factor de riesgo, la presencia de un dolor, por ejemplo, en la mandíbula o en la muñeca o en el brazo, que le aparece con el esfuerzo y que desaparece con el reposo, debe sugerir enfermedad coronaria. En cuanto a la duración, la angina de pecho usualmente dura entre 1 y 10 minutos, no dura ni mucho más ni mucho menos, y solo entre 1 y 10 minutos. Dentro de la enfermedad isquémica también tenemos los síndromes coronarios, como vamos a ver eso, y en esos casos el dolor dura bastante más, dura más de 20 o 30 minutos. En cuanto a la provocación y el alivio, la angina de pecho usualmente se desencadena por los esfuerzos o las emociones y se alivia con el reposo o con la nitroglicerina. Sin embargo, los síndromes coronarios agudos, el dolor puede aparecer en reposo, y es frecuente que el dolor coronario tenga síntomas asociados, síntomas neurovegetativos y a veces síntomas gastrointestinales: eructos o molestia, malestar en el abdomen superior. De acuerdo a las características del dolor, nosotros decimos que un paciente tiene angina atípica cuando tiene tres características positivas: tiene calidad, duración, provocación y alivio, mientras que si tiene dos de las tres decimos que tiene una angina probable, y cuando no tiene ninguna de las tres decimos que tiene un dolor probablemente no isquémico. Claro que esto debe ser evaluado en el contexto del riesgo. En contexto de riesgo, un dolor que es atípico, que no es una angina típica en un paciente de alto riesgo, obliga igual a descartar enfermedades cardiovasculares. Por lo que decíamos al principio, que por su prevalencia y su importancia hay que ir a buscarlas. No todos los pacientes con cardiopatía isquémica tienen el mismo riesgo de tener un evento grave o de morirse en el corto plazo. Y la cardiopatía isquémica la tenemos que dividir en tres grupos de riesgo: el de menor riesgo, que es lo que denominamos básicamente angina estable; el de riesgo intermedio, que es la angina inestable; y el de muy alto riesgo, que implica una necesidad de tratamiento inmediato, que son los síndromes coronarios agudos, dentro de los cuales está el infarto agudo de miocardio. ¿Y cuál es el elemento más importante para determinar este riesgo? Nuevamente, el interrogatorio, porque uno debe preguntar, si nosotros sospechamos que el paciente tiene dolor isquémico, algunos elementos que incluyen al paciente como de alto riesgo, que son que la duración del dolor sea de más de 20 minutos, que el dolor aparezca con esfuerzos mínimos o que haya cambiado rápidamente el umbral de la angina; un paciente que tenía un dolor de pecho a esfuerzos importantes ahora lo tiene a esfuerzos mínimos, mucho menores. Bueno, estos elementos se pueden identificar fácilmente con... y quiero que recordemos estos seis datos que sugieren que el dolor precordial no es coronario, y ahí tenemos el dolor punzante o como un pinchazo; el dolor que cambia con la respiración, esto usualmente indica que el dolor es de origen pleural; el dolor que cambia con los movimientos, que eso indica usualmente relación con estructuras articulares; el dolor que aparece en la palpación, que es típico también de este otro particular como las condritas, el síndrome de Tietze; y otra cosa es la duración, si dura menos de un minuto o si dura mucho, si hace varios días que está eso, muy poco probable que tenga origen cardíaco.
Finalmente, les quiero plantear una secuencia de pensamiento ante el dolor que se presenta en forma aguda, y lo primero que tenemos que pensar es si esto puede corresponder a algo que...
Está poniendo en riesgo inmediatamente la vida del paciente, ya que tenemos los cuatro ejemplos más importantes: que el paciente tenga el síndrome coronario agudo, que tenga una disección aórtica, que yo tenía un tromboembolismo pulmonar, un neumotórax a tensión. Si esto no es así, la siguiente pregunta es: ¿se debe a una enfermedad crónica que puede provocar complicaciones agudas serias? Ya que tenemos, a la línea del pecho, la estenosis aórtica y la hipertensión pulmonar como ejemplos.
Una vez que descartamos todos los elementos, debemos pensar si no se debe a una condición aguda que requiere, en forma rápida aunque no urgente, pero rápida, el tratamiento específico. Ya que tenemos los tres ejemplos: la pericarditis, la neumonía o el herpes zóster.
Y finalmente, si no es ninguno de los anteriores, si se debe a condiciones que requieren un tratamiento específico, pero que no ponen en riesgo la vida ni que el tratamiento tiene que ser rápido o extra instituirse rápidamente, como es el reflujo o el espasmo esofágico, las enfermedades biliopancreáticas, sólo será vuestro rastro maternal o la osteocondritis. Bueno, esto es todo lo que yo tenía para decirles de dolor. Hablemos ahora de palpitaciones.
La palpitación, en la percepción consciente de los latidos cardíacos, es realmente uno; no es consciente de los latidos cardíacos, y cuando lo sienten, decimos que tiene palpitaciones. Las palpitaciones tienen causas cardíacas, básicamente las arritmias, ya sea porque son muy rápidas o porque tienen latidos, por ejemplo, locativos, posee extras históricos, son activos muy fuertes o los estados circulatorios hiperdinámicos, como los relacionados con determinados esfuerzos o con la anemia o con el este, con la exigencia aórtica, por ejemplo, que es estado circulatorio hiperdinámico; y no cardíacas, dentro de las cuales incluimos las psiquiátricas, el estrés, los estados de ansiedad, las crisis de pánico, las sin doctrinas, el hipertiroidismo, el feocromocitoma, la hipoglucemia, hipoglucemia, sobre todo en pacientes diabéticos que están tratados con insulina, suelen generar palpitaciones y algunas drogas que generan palpitaciones, como la cocaína, las familias simpáticas magnéticas y las xantinas de café, el té en general.
Palpitaciones, un sistema muy frecuente, y lo que uno quiere deslindar cuando el paciente le dice que tiene palpitaciones o a uno lo interrogue, existe, tiene este es jerarquía de las palpitaciones, y la jerarquía de las palpitaciones son de bajo riesgo aquellas que aparecen ahí guiadas en pacientes jóvenes; de riesgo intermedio, en aquellas, en aquellas que aparecen en pacientes que ya tienen factor de rogado vascular que identificamos también por el interrogatorio al principio; y de muy alto riesgo cuando la palpitación se asocia a otros síntomas cardíacos, por ejemplo, palpitaciones y guinea, palpitaciones y dolor precordial, y palpitaciones y síncope.
Pero otro síntoma que sugiere que el paciente tiene enfermedad cardiovascular es la presencia de síncope. El síncope es una pérdida brusca, de corta duración y autolimitada, de la conciencia de vida, disminución del flujo cerebral. Las causas de síndrome de tres tipos fundamentales del síncope: el neural, conocido como vasovagal; el estático, relacionado con el adquirir la posición de pie; y el cardíaco, que puede ser por inestabilidad eléctrica o por problemas mecánicos.
El diagnóstico diferencial del síncope es con las otras pérdidas de la conciencia, también transitorias y reversibles, que no tienen relación con disminución del flujo cerebral, sino con cuadros básicamente de origen neurológico, como son las convulsiones, la hipoglucemia, psiquiátricos, ya sea crisis de pánico, así es más de converse y vos, etcétera. También, como en las palpitaciones, el síncope, pero bueno, significa nada o será algo muy muy alto. Acá vemos 125, pues pueden clasificarse en cuanto a su riesgo en cuatro grados: tenemos el síncope de menor riesgo, que es el vasovagal en gente joven; el síncope de riesgo intermedio, que es el estático, o sea, parece compararse, pero en pacientes que no tienen factores de riesgo; el estático tiene mucho más importancia cuando el paciente es de edad o tiene factores de riesgo cardiovascular, hipertensión o diabetes; y el síncope que, que es de muy alto riesgo, es un síntoma grave, es el cardiogénico, que se ha relacionado con cambios en la actividad eléctrica, por ejemplo, un bloqueo auriculoventricular, un ritmo muy lento por bloqueo auriculoventricular o un ritmo muy rápido por una taquicardia ventricular a una fibrilación auricular o el estructural, relacionado con el bloqueo a la salida de la sangre de alguna cavidad cardíaca, como por ejemplo la estenosis aórtica o el trombo en pulmón o el tromboembolismo pulmonar más masivo.
Pero finalmente, este es el último punto que vamos a tocar en cuanto a los síntomas, los principales síntomas de la patología cardiovascular. Vamos a hablar de los estados de matos os este en la insuficiencia cardíaca por fallo del ventrículo derecho, provoca hipertensión venosa; pero además, la insuficiencia cardíaca por fuerza del ventrículo izquierdo, lo que por fusión renal y la perfusión real por sí misma o por algunos mecanismos endocrinos, como por ejemplo la activación del eje renina angiotensina aldosterona, provoca retención de agua y sodio. Tanto la hipertensión venosa como una retención de agua de sodio son causa de insuficiencia cardíaca, de edema; por eso la insuficiencia cardíaca, tanto derecha como izquierda, puede tener edema, aunque en general son más prominentes cuando la insuficiencia cardíaca es derecha. Es importante recordar que el problema no es el edema, sino el problema es la expansión del líquido extracelular y la estación en el que otras celulares. El edema evidente es algo que ocurre al final, y hay cosas que nosotros podemos detectar antes, y es el primer cambio donde hay expansión del líquido tras celulares: el aumento de peso, después el edema, este que todavía no se ve que muchas veces se reabsorbe a la noche; y otro de los síntomas que puede aparecer, la nocturia, pues siente, tiene que levantarse a la noche para orinar. Después uno puede interrogarlo, le sigue el paciente decirle sí que tiene de más en las zonas declive, son laxas; el edema de la insuficiencia cardíaca, si el paciente está de pie, usualmente es en miembros inferiores, pero si el paciente está acostado puede ser ubicado en la zona sacra o en las regiones laterales del abdomen; y cuando al edema se le suman líquido en las cavidades, como derrame pleural que también puede provocar la insuficiencia cardíaca, lo que aparece es al azar, que esto lo vamos a ver más en el examen físico, pero simplemente recordad que uno debe preguntar sobre si aumento de peso en forma inexplicada, sobre si tienen historia; se ha observado que se le hinchan los pies. Estas son las preguntas que uno debe hacer para detectar que el paciente tiene una expansión.
Algunas características biológicas del edema y la cardíaca quería recordarles, ya le digo, vamos a repetirlo después en examen físico, pero en la amnesia podemos detectar que el edema se reabsorbe durante la noche, y cuando se reabsorbe va a otro lado y probos y va al riñón, nicturia; mientras que se va al pulmón puede provocar episodio dinero proxies tica nocturna, se hace en crisis que aparecen a la noche. El edema del edificio cardíaca se incrementa e incrementa al deambular, predomina en los miembros inferiores y en general aparece con un trocito, o sea, ese sistema tiene edema, pero además tiene disnea o edema y dolor precordial, hoy de más síncope, palpitaciones, hace pensar que ese edema es de origen cardiogénico. Después, en el examen físico podemos encontrar algunos elementos que nos vamos a detallar en no en otra de las charlas, pero que se los revise, los mencionó rápidamente: es de consistencia blanda, pero con el tiempo se realiza y se endurece; temperatura de la piel normal o tiende a ser fría; el color de la piel normal o tiende a ser cianótico, que es usualmente indoloro y como decíamos por ahí tiene otros elementos y es una parte del examen físico como el ritmo de galope, este bueno.
Y finalmente, el interrogatorio nos permite identificar cuál es la capacidad funcional, o sea, capacidad funcional usualmente uno se refiere a dolor o disnea, este, e implica con qué nivel de actividad aparecen los síntomas, y eso de alguna forma tiene la relación con el grado de incapacidad que éste que está en general en toda la enfermedad y con la severidad de la enfermedad, a muchas clasificaciones; la más usada es dividir la capacidad funcional en cuatro grados: en el grado uno, que es el menor ordinaria, no provoca síntomas sino cuando hace algo que es inusual, este se provocan con esfuerzos rápidos o prolongados. Claro que hay que tener cuidado porque en el diagnóstico de disnea o dolor grado uno tiene mucha relación con cuál es el grado de actividad que el paciente tenía inicialmente, pues a veces uno tiene que fijarse a sí cuál es la actividad usual, qué es lo que el paciente con el diagnóstico 1 l grados y una leve limitación a la actividad diaria bajo condiciones normales y a paso normal; los síntomas aparecen cuando camina más de dos cuadras, ha subido más de un piso en escalera o cuando camina rápido o corre. Una cosa que es importante que a veces aparecen con menores grados sin que implique un mayor grado, porque alguno hace la actividad en tiempo contra el viento, el tiempo frío o bajo una situación de estrés emocional o en las primeras horas de la mañana o después de comer; en esos casos el niño puede aparecer con el dolor, con disnea, con esfuerzos menores. El grado dos utiliza una gran limitación de la actividad física, paciente bajo condiciones normales ya paso normal desarrolla síntomas cuando camina una o dos cuadras o sube un piso por escaleras; y el grado 4, la incapacidad de realizar cualquier actividad física sin molestias. Desde el punto de esta práctica, del punto de vista práctico, hay que diferenciar los pacientes con disnea, dolor grado uno o dos, que decimos con capacidad funcional conservada, porque más o menos pueden llevar la mayoría de las actividades de la vida, a los pacientes con 3 y 4, son pacientes con una severa incapacidad a sus actividades, dado que el enfoque después diagnóstico y terapéutico por ser variar sustancialmente de lo que es grado 1 en lo que es grado 3 y 4. Este hay que recordar que hay diversos patrones y que algunos patrones implican un rápido cambio en la capacidad funcional, por ejemplo, este paciente que está acá, suponemos que esto es disnea, tiene una disnea más o menos estable que progresa con el tiempo, en el transcurso de meses, mientras que estos otros pacientes tienen episodios agudos en los cuales hay un rápido cambio de la capacidad funcional, y este es otro dato que es muy importante detectarlo y que se detecta básicamente por el interrogatorio; y cuando hay un rápido cambio en la capacidad funcional es necesario, es necesario buscar porque hizo cambio y eso puede corresponder a causas extra cardíacas, anemia, infección; y en los pacientes con enfermedad cardiovascular, especialmente la neumonía, otro hombre, un pólipo de pulmonar o causas cardíacas, y dentro de esos las arritmias y las sistemas a los que provocan frecuentemente rápidos cambios en la capacidad funcional.
Bueno, eso es todo lo que yo tenía para decirles, espero que este material les sea útil. Después, en los ateneos vamos a discutir cómo aplicar estos conocimientos ante un caso clínico práctico y también lo van a hacer en los trabajos prácticos; pero observen ustedes que el la anamnesis cardiovascular es probablemente la herramienta diagnóstica más importante, ya que nos permite ubicar el riesgo que ese paciente tiene en tener enfermedad cardiovascular, nos permite detectar los síntomas de enfermedad cardiovascular y también hacer algunos elementos del diagnóstico diferencial; pero además nos permite clasificar a los pacientes con enfermedad cardiovascular en aquellos que tienen capacidad funcional conservada y aquellos que tienen una leve severa limitación en la capacidad funcional, en los cuales uno tiene que actuar de forma más agresiva, capacidad 3 y 4. Bueno, muchas gracias por su atención, nos vemos en la próxima clase.