Transcription
Im heutigen Video wird es sehr ernst für Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Podologen. Es geht um das Thema der Blancoverordnung und die Risiken, die sich daraus ergeben, insbesondere die Regressiken.
Wir kommen zunächst mal zu dem Thema, was bedeutet überhaupt Blancoverordnung? Das will ich nur kurz ansprechen. Es ist so, dass man lange dafür gekämpft hat, dass diese Blancoverordnung kommt. Aktuell gibt es sie in der Ergotherapie und in der Physiotherapie. Und die Krankenkassen haben natürlich bei den Verhandlungen, als es um das Thema Blancoverordnung ging, auch immer wieder angesprochen, wie sieht das mit dem Budget aus? Weil wenn die Praxis, also die Heilmittelpraxis dafür sorgen kann, dass es höhere Rechnungen für die Krankenkassen gibt, dann wollten die Krankenkassen natürlich auch die Budgetverantwortung bei der Praxis haben. Und das war eine Geschichte, da haben die Verbände sich massiv gegen gewährt und dann ist eben ein Ampelsystem eingeführt worden mit Kürzungen der Vergütung, was allerdings erst später dann eintritt, wenn man besonders viele Behandlungen nach dem Ampelsystem durchgeführt hat. Das war, ich sag mal, ein Kompromiss, der man durchgeführt hat, so dass eben nicht die Budgetverantwortung an sich bei der Heimmittelpraxis ist.
Jetzt haben sich die Krankenkassen allerdings etwas anderes überlegt. Bei uns in der Kanzlei stapeln sich jetzt die Fälle, weil die Krankenkasse in manchen Fällen sagen, wir haben das Ganze mal genau kontrolliert und wir sind der Ansicht, dass die Leistungserabbringung nicht wirtschaftlich ist mit der Folge, dass wir jetzt Geld zurückhaben wollen. Das Ganze geht zurück auf eine Prüfung des medizinischen Dienstes. Damit haben die normalen Heimmittelpraxen, die jetzt gar keine Blancoverordnung erarbeiten, gar nichts zu tun. Das heißt, wenn es jetzt um ganz normale Kassenverordnungen geht, die keine Blancoverordnung sind, hat der medizinische Dienst da eigentlich erstmal gar nichts zu sagen. Wenn allerdings die Blancoverordnung ins Spiel kommt, dann sagen die Krankenkassen, wir schauen uns das mal einzelfallbezogen an. Und wenn wir dann davon ausgehen, dass nicht wirtschaftlich gearbeitet wurde, dann holen wir uns das Geld zurück. Da gab es zum einen jetzt manche Aktionen von Krankenkasten, wo man gesagt hat, da hat eigentlich gar keine Einzelfallprüfung stattgefunden. Da wollte man grundsätzlich einfach mal schauen, dass man Geld zurückholt. Wenn das so allgemein erfolgt, denke ich, kann man sich da sehr gut als Heimmittelpraxis währen. Im Einzelfall, wenn die Krankenkassen allerdings ganz genau prüfen und dann wirklich Gründe dafür haben, dass die Leistung nicht wirtschaftlich ist, dann kann das für die Heilmittelpraxis extrem teuer werden, weil es sein kann, dass die komplette Vergütung zurückverlangt wird oder ein Teil der Vergütung. Wir haben jetzt schon Fälle bei uns in der Kanzlei vorliegen, wo Krankenkassen von Praxen tausende Euro zurückverlangen, die zunächst einmal gemäß der Blancoverordnung nach den Regeln gehandelt haben, wo die Krankenkassen allerdings sagen, wir haben uns das Ganze noch mal ganz genau angeschaut und wir halten das nicht für wirtschaftlich.
Das Ganze läuft normalerweise so, dass der medizinische Dienst von der Praxis die Behandlungsunterlagen vorgelegt bekommt. Das heißt, die Krankenkassen fordern das erstmal bei der Praxis an, die dann eben die Dokumentationen übersenden muss und dann kann man sich das Ganze ansehen. Teilweise ist das sogar ohne die Dokumentation möglich in relativ abwegigen Fällen. Aber der normale Gang der Dinge ist bei der Praxis wird die Dokumentation angefordert. Die wird dann herausgegeben. Das muss die Praxis übrigens ja nach dem Rahmenvertrag. Das heißt, da kann man sich jetzt nicht bei Kassenpatienten berufen auf das Thema Verschwiegenheit und Datenschutz, sondern nach dem Rahmenvertrag ist das dann so, dass man es herausgeben muss und da muss auch jeder Kassenpatient eben mit leben. Und es ist dann so, dass der medizinische Dienst die Kontrolle vornimmt. Das muss auch gar nicht übrigens der medizinische Dienst sein, das kann auch die Krankenkasse selbst, aber die bedienen sich normalerweise des medizinischen Dienstes, weil man sagt, na, das ist eine bisschen objektivere Stelle. Ob das wirklich so ist, sei jetzt mal dahingestellt und die haben auch entsprechende Fachkunde, die dann bei den Krankenkassen oft nicht vorhanden ist. Und dann kann es sein, dass der medizinische Dienst sagt: "Nein, das ist nicht wirtschaftlich gewesen." Und wenn das der Fall ist, dann kann es im nächsten Schritt sein, dass die Krankenkasse sagen, wir kürzen einen Teil der Vergütung oder die vollständige Vergütung.
Und was bedeutet überhaupt nicht wirtschaftlich? Da habe ich Ihnen jetzt einmal die Auszüge aus den Rahmen Verträgen mitgebracht. Und ich möchte ja auch noch mal sagen, aktuell haben wir diese Regeln ja für die Physiotherapeuten, Ergotherapeuten. Bei den Logopäden wird man sehen, ob es irgendwann kommt. Die haben ja insgesamt schon ein Stück weit mehr Freiheit in dem, wie sie arbeiten. Und bei den Podologen ist das Ganze auch in den Verhandlungen. Und was dann in den Rahmenverträgen drin stehen wird, ist wahrscheinlich ziemlich genau das gleiche wie in der Physiotherapie und Ergotherapie. Die Regeln dort sind fast identisch. Ich habe Ihnen jetzt einmal die Regeln aus der Physiotherapie mitgebracht, aber noch mal in der Ergotherapie im Rahmenvertrag steht fast wortgleich dasselbe. Nur eine Sache, da möchte ich am Ende noch drauf hinweisen, die bei der Ergotherapie schon am Ende noch mal ein Hammer ist, was zusätzlich dabei steht. Und wir schauen uns das mal an in der Physiotherapie. Und das sollte wirklich jede Praxis genau wissen. Das steht zum Paragraph 15 Wirtschaftlichkeit. Übrigens im ergotherapeutchen Rahmenvertrag ist es auch Paragraph 15. Für alle die noch mal nachschauen wollen, da steht: "Die Leistungen sind ausreichend zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen." Sie haben gemäß Paragraph 70 SGB5 dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnissen zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Es ist darauf zu achten, dass die Leistungen nur in dem notwendigen medizinischen Umfang durchgeführt werden. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Anspruchsberechtigte, das sind also die Patienten, nicht beanspruchen dürfen, Leistungserbringer, also die Praxen nicht bewirken und die Krankenkassen nicht vergüten.
So, klare Regeln. Und dann gibt es noch ein bisschen was konkreteres. Kriterien einer wirtschaftlichen Leistungsabringung sind insbesondere, das heißt, das ist beispielhaft erklärt, Abstimmung des physiotherapeutischen Therapieplans mit der vertragsärztlichen Therapiezieldefinition unter Berücksichtigung des verordneten Heilmittels. Anwendung des verordneten Heilmittels gemäß der Leistungsbeschreibung. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit mit der verordneten Ärztin oder dem verordneten Arzt. Fristgerechter Behandlungsbeginn, Regelleungszeit, je Therapieeinheit, Therapiedauer bis zur Erreichung des Therapieziels, Therapiefrequenz, Status, Zustand und Kooperation der oder des Versicherten Durchführung von Hausbesuchen und noch mal, das ist in der Ergotherapie fast wortgleich. Das sind erstmal die Dinge, die da drin stehen. Und dann steht in der Physiotherapie, also bei physiotherapeutischen Rahmenvertrag noch drin, die Krankenkassen und ihre Kassenarten Verbände können Maßnahmen zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit einleiten. Also, die können das Ganze prüfen. Bei der Ergotherapie steht da noch mal ein ganz krasser Satz. Es gilt Paragraph 14 mit der Maßgabe, dass bei Verdacht auf Abrechnungsmanipulationen auch unangekündigt geprüft werden darf. Dann noch ein Verweis auf Paragraph 197 ASGB5. Das heißt, da wird noch mal im Rahmen der Ergotherapie deutlicher drauf hingewiesen. Wir können das alles unangekündigt machen, wenn wir davon ausgehen, dass da manipuliert wurde. Das gilt grundsätzlich für alle Heilmittelbereiche, aber hier steht's dann auch noch mal deutlich geschrieben.
So und darauf berufen sich dann einzelne Krankenkassen bei Kontrollen und sagen, diese Kriterien sind nicht erfüllt. Die Fälle, die wir bei uns in der Kanzlei aktuell vor allem haben, sind medizinisch nicht notwendige Leistung nach Ansicht des medizinischen Dienstes. Das heißt, da wird dann gesagt, dass bei einer speziellen Erkrankung oder bei einer Indikation die und die Behandlung eben keinen Sinn macht, allein von der Leistung an sich oder von der Häufigkeit. Das ist das, was wir gerade haben und da sollten sie und das ist auch eigentlich das Anliegen meines Videos wirklich darauf achten. Diese Blancoverordnung in den Bereichen, wo es sie gibt und da, wo sie noch kommen wird, führt zu mehr Verantwortung für die Heilmittelpraxen. Das gilt natürlich zum einen für die Therapeutinnen und Therapeuten, wie aber auch die Praxis Inhaberinnen und Inhaber. Wenn man also sich an diese Regeln nicht hält, dann kann es am Ende sehr teuer werden. Und wenn man dann das Ganze noch ein Stück weit, ich will mal sagen, überreizt, das heißt, wenn ganz offensichtlich ist, dass das medizinisch gar keinen Sinn macht oder viel zu häufig abgegeben wird oder man sagt, so viele Behandlungen sind gar nicht abgegeben worden, wie abgerechnet wurden, dann geht das sogar vielleicht in das Thema Abrechnungsbetrug und dann kann es noch schlimmer werden mit Strafen, Zulassungsentzug und all sowas. Das dürfte allerdings für die wenigsten Praxisen zunächst einmal relevant sein. Für mich ist wichtig, dass jede Praxis wissen muss, dass diese Blancoverordnung zu mehr Verantwortung führt. Diese Verantwortung, ja, der muss man gerecht werden. Das bedeutet, man muss auch kritisch prüfen, ob die Leistungen, die man abgibt, auch wirklich wirtschaftlich sind und letztlich therapeutisch sinnvoll. Das heißt, wenn man sich rein star an diesem Ampelsystem orientiert, heißt das nicht am Ende, dass man immer recht hat und die Vergütung bekommen oder behalten darf, weil es darf vielleicht sogar nachträglich, wenn unwirtschaftlich gearbeitet wird, eine Rückforderung erfolgen. Aber noch mal, das ist eine Einzelfallbeurteilung und hier kämpfen wir aktuell für viele Mandanten, die sagen, ich habe alles richtig gemacht, dann kann es nicht sein, dass ich etwas zurückzahlen muss.
Ich will in diesem Zusammenhang auch noch darauf hinweisen, dass Stein des Anstoßes momentan auch häufig das Thema der Dokumentation ist. In ganz vielen Videos habe ich schon über das Thema Dokumentationspflicht berichtet, was zu beachten ist. Habe dort Tipps gegeben und ich erlebe das leider immer wieder, dass manche Praxen das Thema Dokumentation nicht ganz so ernst nehmen. Das bedeutet, manchmal ist es schon so, dass die Praxisinhaberin oder Praxisinhaber das nicht so ernst nehmen. Manchmal aber sind es eben die Mitarbeiter, die sagen ach so wichtig ist das nicht und Chefin und Chef gucken da eh nicht so nach. Das kann sehr gefährlich sein, vor allem beim Thema der Blancoverordnung, wo man ja noch mehr Dokumentationsaufwand hat, der auch vergütet wird, aber wo man ganz konkret darstellen muss, warum hat man das so gemacht, wie man das gemacht hat. Und wenn man dann das zu entspannt nimmt und nicht ernzt genug mit der Dokumentation, auch mit der Diagnostik, die damit einhergeht, dass die dokumentiert wird, dann kann es schnell in die Falle gehen, dass es nicht als wirtschaftlich angesehen wird, weil dann die Krankenkassen es gar nicht kontrollieren können. War das sinnvoll? Und wenn man es gar nicht kontrollieren kann, dann wird's umso schwieriger. Dann wird im Zweifel gesagt, es ist nicht wirtschaftlich und man muss zurückzahlen. Das ist also sehr wichtig. Wenn Sie jetzt nicht wissen, wie das läuft mit der Dokumentation, setzen sich damit bitte auch noch mal auseinander. Für die, die ja nicht so ganz im Thema drin sind, noch mal wichtig, vier Dinge müssen auf jeden Fall je Therapieeinheit dokumentiert werden. Das heißt, das Datum, wann die Leistung abgegeben wird, die Therapeutin oder Therapeute, die es abgegeben haben, dann das Heilmittel, was abgegeben wurde, bitte so dokumentieren, dass man auch ziemlich genau weiß, was ist denn durchgeführt worden und dann eben die Reaktion des Patienten oder besondere Vorkommnisse. Und wenn ich eine Blancoverordnung habe, gibt's ja noch Dinge, die ich noch mal genauer festschreiben muss, wie meine therapeutische Diagnostik. Das muss ich auch ein Stück weit erklären, dass es nachvollziehbar ist und da sichert man sich zum einen die Vergütung bei einer Kontrolle und wenn mal was schief laufen sollte, kann man damit auch beweisen, dass man gewissenhaft gearbeitet hat.
Ich hoffe, dieses Video hat Ihnen geholfen. Wie sind Ihre Erfahrung mit dem Thema? Hatten Sie auch schon solche Probleme mit der Wirtschaftlichkeit? Handenlich schon kritische Fragen von Krankenkassen bekommen bei der Blancoverordnung oder in anderen Konstellationen? Wie sind Sie damit umgegangen? Teilen Sie es doch mit in den Kommentaren. Ich würde mich freuen, das zu lesen und kann vielleicht den einen oder anderen Tipp noch geben. Ansonsten empfehle ich Ihnen auch immer gerne, abonnieren Sie meine Kanäle. Das gilt für YouTube, da gibt's regelmäßig aktuelle Videos, das gilt für Instagram. Folgen Sie mir auf Facebook, das sind meine Tipps auf jeden Fall kostet sie gar nichts und bringt Ihnen viele Infos, wenn es neue Videos gibt und die kommen regelmäßig. Schauen sich vielleicht auch noch mal die alten Videos an. Ich verspreche Ihnen wie immer, dümmer werden Sie dadurch nicht. Und wenn Sie ansonsten etwas haben, wo der Schuh drückt, melden sich gerne einfach bei uns. Rufen Sie bei uns an und wir schauen, was wir für Sie tun können. Alles Gute für Sie und bis zum nächsten Mal. Tschüss.