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[Música] Hola Muy Bienvenidos a este segundo módulo de enfermería oncológica. Hoy vamos a desarrollar el tema manipulación y Administración segura del tratamiento con citostáticos. Mi nombre es Constanza Celano, soy licenciada en enfermería y especialista en enfermería oncológica, también magíster en administración y gestión de sistemas y servicios de salud.
Para la agenda de hoy tenemos pensado desarrollar: ¿Qué es la bioseguridad y por qué hablamos de ella en el marco de la oncología? En segunda instancia, vamos a dar aquellas recomendaciones para tener una manipulación segura en todo el proceso que implica la administración de citostáticos. Por último, vamos a reflexionar sobre la evidencia científica que avala niveles de exposición de los trabajadores y conclusiones sobre el autocuidado en este ítem.
Para comenzar este módulo, los invitaría a pensar, ¿quiénes son para ustedes las personas que están expuestas a riesgos en la administración de citostáticos? Ustedes ven, piensen en los hospitales de día, piensen en el proceso, piensen en los pacientes que están internados en las unidades oncomatológicas, de trasplante y demás, donde se administran este tipo de fármacos. Si ustedes pensaran en estos ambientes, seguramente me responderían que una de las personas expuestas a riesgos por la administración del tratamiento somos los enfermeros. Pero no solamente es. Tenemos que pensar en bioseguridad en oncología como aquel conjunto de medidas que van a proveerle de seguridad al profesional en su ambiente de trabajo. Y si lo estamos pensando en oncología, estamos pensando en todos aquellos que están expuestos en el proceso que implica la administración de citostáticos.
¿Por qué menciono la palabra proceso y ya la dije varias veces? Es porque estamos pensando en que la administración de citostáticos incluye a la persona que recibe la medicación, quienes la van a preparar después, pensamos de qué manera se va a transportar desde el área de preparación hasta el área de administración, sea hospital de día o internación, quienes están implicados en la administración que somos nosotros los enfermeros, y por último, tenemos que pensar en las personas que van a realizar la eliminación de todos los residuos derivados de esa administración. Por lo tanto, las personas expuestas a riesgos en el proceso de administración de citostáticos son aquellas personas que están involucradas en la preparación, en el transporte, en la administración y también en la eliminación de residuos.
Ahora, ¿por qué estamos pensando y traemos el tema relacionado a los citostáticos? Porque los citostáticos o citotóxicos, recuerden que son drogas que van a interrumpir dentro de lo que es el ciclo celular. Van a actuar sobre el ADN, sobre el ARN o sobre la síntesis de proteínas celulares y van a dañar a esta célula, llevándola hacia lo que es la apoptosis o muerte celular. Y esto lo hacen de inespecífica, como vimos en el primer módulo. De esta forma, los citostáticos van a actuar sobre las células oncológicas, pero también pueden dañar tejidos y células sanas. Se llaman y son consideradas drogas peligrosas porque son drogas que requieren una técnica especial para la preparación, para la administración y para la eliminación de los residuos. Por otro lado, es una droga peligrosa aquella que puede causar mutagénesis, teratogénesis y carcinogénesis, tanto en personas como en animales. También se la llama drogas peligrosas aquellas que pueden causar toxicidades a diferentes órganos y, por último, aquellas drogas que pueden inhibir la fertilidad. También es considerada droga peligrosa. Entonces, los citostáticos, por estas razones, son denominados o mencionados como drogas peligrosas.
Ya en 1970, la exposición ocupacional a medicamentos citotóxicos o citostáticos fue reconocida como un peligro potencial para todos aquellos trabajadores de la salud que están implicados en este proceso de administración de citostáticos. Y desde esa década han salido muchos estudios científicos y hay mucha evidencia que avala la toxicidad de estas drogas. Ya en la década del 70, en 1970, se observaron malignidades o secundarismos, es decir, el desarrollo de una segunda neoplasia en pacientes que habían recibido el tratamiento con citostáticos. Para 1979, también hay un estudio que habla sobre los cambios mutagénicos encontrados en la orina de determinados trabajadores que eran farmacéuticos que estaban expuestos a la preparación de citostáticos, aún trabajando en condiciones con el equipo de protección personal adecuado y utilizando las cabinas de seguridad biológica que más adelante vamos a hablar de ellas. O sea, a pesar de contar con el equipo necesario, también se presentaron toxicidades en algunos de estos trabajadores. En 1985, la Sociedad Americana de Farmacias Hospitalarias también lanzó su primer resumen acerca de lo que es la manipulación segura de los citostáticos en los hospitales. Imagínense que desde ese entonces ha habido muchos estudios que han avalado y han demostrado la toxicidad. No por eso, ya desde el año 2009 en adelante, salen normas y recomendaciones de seguridad para la administración de citostáticos.
Estas normativas internacionales y recomendaciones internacionales fueron elaboradas por la Sociedad Americana de Oncología Clínica, por la Sociedad de Enfermería Oncológica a nivel internacional y también por la Asociación de Pediatría Oncológica y Oncomatológica. Dentro de estas normativas se incluyen recomendaciones que están relacionadas con el personal, recomendaciones que tienen que ver con la planificación del proceso de administración de citostáticos, recomendaciones sobre el consentimiento informado de los pacientes, recomendaciones acerca de la indicación médica y cómo debe ser esta indicación médica. Hay también recomendaciones acerca de cómo se debe preparar, cómo se deben administrar de manera segura el protocolo de citostáticos y también hay pautas sobre el monitoreo y la evaluación de los pacientes a posteriori de la administración de estos citostáticos.
Para abordar este tema, vamos a empezar a hablar ya mismo de la preparación. Yo les preguntaría si estuviésemos de manera presencial y acá me encanta el debate que se genera con este tema, es ¿quiénes tienen que preparar los citostáticos? Seguramente muchos de ustedes dirían que es enfermería o que es la farmacia o que son técnicos. Bien, vamos a ver qué nos dicen las recomendaciones internacionales con respecto a esto. Quienes debieran preparar los protocolos de citostáticos son la farmacia oncológica con estrictos protocolos para todo lo que es la manipulación, la preparación y la dispensación hacia el área donde van a ser administrados. ¿Por qué? Porque quienes trabajan en la farmacia, los farmacéuticos, son quienes están mejor entrenados, capacitados y actualizados en el conocimiento de drogas, no de medicamentos. Ellos deben contar con protocolos de validación de diferentes tipos. Uno, por ejemplo, es el protocolo de validación de las indicaciones médicas. Deben contar con protocolos de preparación de drogas citostáticas. Deben contar con protocolos de manipulación para que medicamentos tóxicos y biopeligrosos. Como también deben tener un protocolo para el despacho y la dispensación de estos fármacos hacia el lugar donde se van a administrar. Y por último, deben contar también con protocolos para el manejo de derrames.
Donde se preparan los citostáticos, más allá de la zona, tiene que ser un área totalmente destinada para la preparación de citostáticos. Debe ser un área centralizada y cerrada. Y además, debe contar con un equipo que es la cabina de seguridad biológica. Estas cabinas de seguridad biológica hay de diferentes marcas, de diferentes tipos, de diferentes dimensiones. Lo importante acá es saber que una cabina de seguridad biológica para la preparación de citostáticos debe ser de clase dos, tipo B o clase 3. ¿Por qué? Porque este tipo de cabinas cuenta con un flujo laminar vertical donde, después de pasar por unos filtros HEPA de alta eficiencia, baja como una cortina de aire donde uno va a preparar ahí los citostáticos. Y ese aire va a recircular por dentro de la cabina, va a pasar por otros filtros antes de ser eliminados hacia el exterior. Con esto, ¿qué hacemos? Trabajamos en un medio seguro, seguro para que seguro para el operador, seguro para el producto porque mantiene las propiedades y la esterilidad del producto, y también seguro para el medio ambiente porque si hay algo que sea volatilizado dentro de la preparación, al ser un aire filtrado y volver a pasar por filtros antes de salir al medio ambiente, toda esa toxicidad probable puede quedar atrapada en los filtros de alta eficiencia.
Una cosa importante es que además de tener una cabina de seguridad biológica, debo contar con el equipo de protección personal adecuado. Y dentro del equipo encontramos las batas. ¿Cuáles son las recomendaciones? Están las batas de polipropileno, están las batas de polietileno. Y para la preparación de citostáticos específicamente para esto, nosotros tenemos que saber que las batas o camisolines adecuados para esta preparación son los que recomiendan las distintas asociaciones como la del Instituto Nacional para la Seguridad y Ocupación de las Personas de los Trabajadores (NIOSH), que es la Sociedad Americana de Farmacia Hospitalaria, y ellos recomiendan las batas de polietileno. ¿Por qué? Porque las batas de polietileno son largas, tienen baja permeabilidad, es más, cuando uno las observa, aparece como si fuese algo plástico porque es impermeable, sin cierres, sin costuras, con un puño elástico que es como ustedes fíjense en la figura de la diapositiva cómo se ve bien, que el puño debe cubrir parte de la mano del operador. Ese puño debe ser elástico y la longitud de las mangas también debe ser larga. Estos camisolines o batas deben poder atarse o sujetarse por detrás. Y debo procurar no solamente colocar bien y utilizar bien el barbijo, sino también cerrarlo adecuadamente.
Con respecto a los guantes, los guantes pueden ser de látex o de nitrilo. Cualquiera de los dos son aptos. Importantísimo es utilizar doble par de guantes tanto en la preparación como en la administración. El doble par de guantes va, fíjense como lo indica la imagen, siempre va el primer guante debajo del puño del camisolín y el segundo guante va a ir por encima del puño del camisolín. De esta manera, yo me aseguro que en la manipulación de la preparación de los fármacos, si llega a haber algún tipo de derrame, y se derrame, nunca va a estar en contacto con la piel del operador. Y otra cosa importante es mantener la técnica apropiada cuando nos vamos a retirar todo el equipo de protección personal, específicamente los guantes. Yo creo que aprendimos muchísimo durante la pandemia sobre la colocación correcta del equipo de protección personal y el retiro también de este equipo sin contaminarnos nosotros.
Con respecto a la utilización de la mascarilla o el barbijo, hay que utilizar el barbijo tricapa o N95, sobre todo para la preparación, que es donde uno se pueden generar más aerosoles. El barbijo tricapa o N95 cubre de la inhalación de posibles elementos que sean aerosolizados, pero también evita como barrera mecánica, no, también las salpicaduras, nos protege de las salpicaduras. Con respecto a las gafas, las gafas, fíjense cómo están ahí en la imagen, son gafas plásticas con una protección lateral bastante amplia y es importante poder lavarlas con agua después de cada uso.
Para el transporte de los citostáticos, tenemos que tener en cuenta que una vez que está preparado esta medicación, debe salir empaquetada o debe salir en bolsas, ¿no? O sea, el citostático cerrado y dentro de doble par de bolsas, correctamente etiquetado, rotulado con los datos del paciente, con la fecha, con la hora, con la estabilidad de esos fármacos. Fíjense que la etiqueta debiera ser una etiqueta impresa, ¿no? También donde están todos los datos, incluso la estabilidad, ¿no? Esto es importante. Luego va a ser colocado dentro de un recipiente de transporte porque a veces las cabinas de seguridad biológica están en un área que no está dentro del área de administración de citostáticos, más si lo hace la farmacia oncológica, ¿no? Entonces, para transportarlo desde el área de preparación hasta el área de administración, debemos contar con un elemento de transporte que puede ser como una heladerita fácilmente lavable, de paredes rígidas y, por supuesto, con tapa.
Si la preparación del citostático involucra una jeringa y que ese fármaco llegue en jeringa hasta el área de administración, estas jeringas deben ser las jeringas con este sistema Luer Lock en la punta, porque una vez que quien prepara la medicación la carga en la jeringa, la aguja va a ser descartada y en ese pico debe ir un tapón a rosca que asegure que no haya ningún tipo de pérdida del citostático. Y esto es muy importante que entrenemos a la persona que va a transportar desde el área de preparación hasta el área de administración, porque a veces no es un técnico o no es enfermería, entonces debe conocer qué tipo de fármacos está transportando y cómo debe actuar si por algún accidente llega a ver algún tipo de derrame.
Vamos a la administración. Vamos a pensar en un circuito seguro y también en la exposición y el equipo de protección personal que debemos tener todo enfermero que esté administrando citostáticos. Y ahora pasamos a esta etapa. Fíjense que el médico va a realizar la indicación médica. Acá hay tres actores, ¿no? En esta diapositiva, fíjense que está la parte de medicina, la parte de enfermería y la parte de farmacia. Con respecto a la indicación médica, el médico va a elegir el protocolo para el paciente, realiza esa indicación médica y se genera el protocolo impreso, ¿no? Ese protocolo impreso llega a dos sectores: por un lado, llega a enfermería, a la historia clínica del paciente, y por otro lado, llega a farmacia. Enfermería, cuando lo recibe, valora esa indicación médica, chequea que el paciente esté en condiciones de recibir los citostáticos, del laboratorio, ver los signos vitales del paciente y el acceso venoso, y de ahí, OK a farmacia para que farmacia... Y ahora vamos a este eslabón que es farmacia. Revisa y valida también el protocolo que indicó el médico, valida las dosis, las diluciones, las estabilidades, los tiempos de infusión y ya manda, de acuerdo a lo que haya recibido de enfermería, va a preparar estos citostáticos en la cabina de seguridad biológica. Una vez que se preparan estos citostáticos, salen y envía el medicamento ya embolsado en doble bolsa y empaquetado, y lo envía a la zona de administración.
En la zona de administración estamos los enfermeros que vamos a recibir el protocolo ya preparado, vamos a chequear con la indicación médica y corroborar cada una de las drogas, la dilución y demás, de que esté todo el protocolo como está indicado y que nosotros hayamos recibido de esa manera, ¿no? Y firmamos a contra entrega lo que estamos recibiendo. Es enfermero que es el que está a cargo del paciente, revisa otra vez las indicaciones y llama a un colega para que lo acompañe al área de administración. Y en esa área de administración, delante del paciente, van chequeando juntos el nombre y apellido del paciente, el nombre de la droga, la dilución y el tiempo de infusión. De esta manera, fíjense que en todo el proceso hay varios dobles chequeos: el doble chequeo de farmacia y enfermería, y el doble chequeo de enfermería, enfermería al lado de la cama del paciente, e incluso hasta el paciente está presente escuchando su nombre, su apellido y el protocolo de drogas que está recibiendo. Y luego de todo esto, vamos y procedemos a registrar absolutamente todo.
El INOS, que es este Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional, ya hace tiempo que los enfermeros de las unidades oncológicas diariamente están expuestos a niveles bajos con estos fármacos citotóxicos, que esto si uno no es consciente y no toma las medidas de bioseguridad y de protección y de autocuidado, pueden estar exponiéndose a daños potenciales en su salud. Creo que una de las cosas súper importantes para nosotros es saber cuáles son aquellos puntos potenciales de exposición a citostáticos. ¿Cómo me puedo exponer? Y esto es a través de equipos que están guardados en lugares inadecuados, en no contar con la cantidad de insumos suficiente, ya sea de equipo de protección personal o no contar con cabina de seguridad biológica, contar con material inadecuado en tamaño, como por ejemplo, el tamaño inadecuado de los guantes, el tamaño inadecuado de las batas, las batas que no son confortables, la falta de conocimiento también es importantísimo como un punto potencial de exposición, porque si yo desconozco estas toxicidades, tampoco voy a generar el autocuidado, el tiempo insuficiente para usar el equipo de protección personal, hábitos de no autocuidado cuando nosotros vamos a purgar las jeringas de aire, cuando vamos a purgar las tubuladuras o los sets de infusión, la manipulación en la eliminación de las excretas del paciente sin la utilización del equipo de protección personal completo, el transporte de los citostáticos, eso también es otro punto potencial de exposición, los procedimientos inapropiados durante la administración y cuando nos estamos sacando el equipo de protección personal. Son diferentes puntos que tenemos que reflexionar cómo estamos llevándolos a cabo para ver si estamos exponiéndonos a los citostáticos.
Vamos a hablar un poco de evidencia. ¿Qué es lo que muestra la evidencia? La primera evidencia, si las comenté hace un rato, que es un estudio, un ensayo de Ames, que mide los cambios mutagénicos en la orina de determinados farmacéuticos que todos los días estaban exponiéndose preparando citostáticos. No, este, que fue uno de los primeros ensayos, no validó una prueba específica para la exposición de citostáticos porque estas personas también tenían otros agentes que podrían llegar a ser cancerígenos, como por ejemplo, el hábito de fumar.
Valanes y equipo, esta es otra de las evidencias. Ya analizaron aquí los síntomas agudos asociados a la exposición con citostáticos y llegaron a la conclusión de que los síntomas están directamente relacionados al contacto con la piel del trabajador. Entonces, y estas personas que se exponían, eran los que participaban tanto en la preparación de las drogas como en la administración y en la eliminación de las excretas. Fíjense que acá hay diferentes síntomas en esta tabla que incluyen reacciones alérgicas, irritación ocular, erupción de algún tipo, rash y prurito en la piel. Puede haber sintomatología cardíaca o como alteraciones del pulso y elevación de la presión arterial. Algunos síntomas gastrointestinales de toxicidad, como pueden ser náuseas y vómitos, diarrea, constipación y otros generales. Yo se los dejo acá para que ustedes lo vean y que sepan, esto es evidencia científica, no es algo que se ocurre o se le pareció a alguien, sino que hay evidencia y ya hace tiempo.
Fíjense, esta es otra evidencia de la farmacia hospitalaria que habla de la evidencia a la exposición de farmacocitostáticos del personal y es una revisión de literatura que muestra acá que se seleccionaron 13 artículos para la revisión. Estos artículos correspondían a hospitales tanto de Estados Unidos, de Canadá, de Japón, de Australia, España, Portugal y Alemania. Y en todos ellos se encontró contaminación con fármacos citostáticos en más de 15 superficies distintas con concentraciones diferentes. Las conclusiones es que se verificó y se chequeó la presencia de uno de los citostáticos que forma montón, forma parte un montón de protocolos para diferentes tumores, que es la ciclofosfamida. Sí, entonces, una de las formas y fíjense que este artículo es del 2016, una de las formas de contrarrestar esa exposición es la utilización de sistemas cerrados de infusión.
Acá hay otro artículo que habla de las medidas de bioseguridad para la manipulación de citotóxicos y signos clínicos y síntomas de exposición a estos medicamentos en el personal de enfermería. Acá participaron 51 trabajadores con una mediana de 33 años y las conclusiones es que la mayor, la mayoría de ellos, el 25% presentaron dolores, dolor abdominal, otros cefalea, otros mareos. Y la mayoría de ellos, el 98%, con todos los elementos de protección personal y para la manipulación de estos citostáticos, sí. Entonces, es importante acá que muchos de ellos contaban con todo el equipo y los insumos suficientes para la protección, pero les faltaba conocimiento. Por lo tanto, es importante hacer capacitaciones y actualizaciones en este tema.
Este es otro artículo que habla del cumplimiento justamente de las medidas de bioseguridad en la administración de fármacos citostáticos parenterales en el personal de enfermería. Y acá se observa, ¿no? Un grupo de 12 licenciadas en enfermería y ven que el 100% de estas enfermeras conocían del protocolo con el que contaba la institución para la protección y la protección personal de los trabajadores y contaban con los insumos, pero no todos cumplían con esta normativa. Entonces, es importante contar con el equipo de protección personal, pero también cumplir con la normativa que ya está puesta en marcha, sí.
Entonces, recomendaciones generales: hay que utilizar puertos de conexión Luer Lock tanto en las tubuladuras para infundir los citostáticos, porque esto me permite lavar las tubuladuras sin hacer conexión, desconexión o sin desconectar la tubuladura del sachet, que ese es el mayor punto de exposición cuando desconectamos y conectamos la tubuladura. La Sociedad de Enfermería Oncológica Americana recomienda también utilizar gasas o una almohadilla de gasa debajo de la jeringa cuando estamos haciendo la inyección en bolo de algún tipo de citostáticos, no ponerlo debajo para que si llega a ver alguna mínima fuga, esa fuga sea absorbida por la gasa. Nosotros los enfermeros debemos siempre utilizar doble par de guantes antes de tocar la parte exterior de cualquier sachet que contenga citostáticos o incluso cuando vamos a manipular esas jeringas que tienen, con las que tenemos que hacer inyecciones en bolo de citostáticos. Si nosotros no utilizamos guantes, podríamos sufrir de absorción dérmica de estos fármacos.
Acá les muestro los equipos que disminuyen la exposición a riesgos relacionados con la administración de citostáticos. A mí me encantaría recalcar sobre todo la imagen del enfermero cómo está administrando citostáticos y fíjense todo el equipo de protección personal que tiene colocado. En la administración, estos sistemas cerrados de infusión, fíjense ustedes que tienen, son están diseñados justamente para mejorar la seguridad y la calidad de las infusiones con citostáticos. ¿Por qué? Porque fíjense ustedes que tienen una guía principal y en esa guía principal, antes de llegar a la cámara de goteo, salen unos conectores y en esos conectores uno puede conectar, valga la redundancia, el sachet a infundir. Sí, entonces fíjense que es como un sistema de árbol, que cada uno de esos sachets que ven ustedes en la imagen tiene un citostático diferente y va a ir conectado a ese conector en particular antes de la cámara de goteo. Entonces, esto que me permite a mí: abrir la solución fisiológica, el plan de hidratación que tiene ese paciente, lo voy a cerrar y voy a abrir el clamp del primer citostático que tenga que infundir. Termina de pasar ese citostático, cierro el clamp, abro de nuevo la solución fisiológica para que pueda lavar la vía, cierro, abro el segundo citostático. Ven que en ningún momento yo estoy desconectando y conectando infusiones, sino que tengo todo a través de este sistema cerrado de infusión de manera segura. Si utilizamos este tipo de sistemas cerrados de infusión, recuerden que la guía principal siempre va con fisiológico o con dextrosa que se utiliza para purgar la tubuladura sin estar en conexión con los citostáticos. Los puertos están disponibles, esos puertos tubuladores que tienen dos puertos de conexión o cuatro puertos de conexión y me sirven para infundir cada citostático en el tiempo adecuado, luego cerrarlo y abrir y lavar con la solución fisiológica o la dextrosa cuando se finaliza todo el protocolo de infusión. No se desconecta el sachet, sino lo que se hace es descartar absolutamente todo el sistema junto para evitar precisamente la exposición.
Por último, estas reflexiones finales: debemos trabajar en infusiones seguras, seguras por supuesto para los pacientes, pero también de manera segura para nosotros que somos los trabajadores y el equipo de salud. Debemos ser conscientes del material que estamos manipulando y de la potencial exposición que podemos tener. Debemos actualizar periódicamente los conocimientos y realizar controles del cumplimiento de las normativas, porque a veces las normativas están pero no se cumplen. Y acostumbrarnos a evaluar y ser evaluados en esta área para poder tener un cuidado más exhaustivo cuando estamos manipulando este tipo de fármacos. Hay que revisar las recomendaciones nacionales e internacionales. Yo ahí les dejo las referencias también del Ministerio de Salud con respecto a la preparación y administración de citostáticos, pero hay muchísimas normativas internacionales también y recomendaciones que están disponibles de internet y que uno las puede bajar y que son de fácil y libre acceso.
Espero que les haya gustado este módulo y los espero en el siguiente. Nos vemos.