CAFA2026/ModuloMarzo/Clase1

[música] Bueno, buenas tardes a todos. ¿Cómo andan? Espero se encuentren bien.

Eh, vamos a dar inicio a este nuevo año del curso eh de actualización federal en anestesiología, el CAFA. Y para ahora este nos toca el módulo de anestesia en cirugía ambulatorio en el paciente adulto y pediátrico. Cuidado anestésico monitorizados CAM.

Para ello nos acompaña el doctor Martín Rot, médico anestesiólogo y legista del Hospital El Cruce, perteneciente a la Asociación de Anestesia Analgesis y Reanimación de Buenos Aires, y la doctora Dolores Moando, médica anestesióloga infantil, experta en dolor y cuidados paliativos y pertenece a la Asociación Australesia, Analgesis y Reanimación.

Bueno, le damos la bienvenida, Martín Dolores. Muchas gracias por acompañarnos.

Hola, muy buenas noches y muchas gracias a ustedes por la invitación.

Bueno, si quieren largamos con la presentación tuya, Martín.

Largamos, unos minutos para preguntas y seguimos con la presentación de Dolores.

Bueno, buenas noches a todos. Yo soy el Dr. Martín Rot, soy médico anestesiólogo eh y legista. Actualmente me desempeño en público y privado haciendo anestesia de adultos y pediátricos, tanto de internación como ambulatorio, principalmente en el sanatorio de Las Lomas en San Isidro y en Tigre y en el Hospital del Cruce en Florencio Varela.

Vamos a hablar un poco de los requisitos legales para la anestesia ambulatoria. Y antes de empezar la charla les quiero preguntar a ustedes, la primer pregunta del año, si quieren participar es esta. La anestesia ambulatoria tiene los mismos requisitos legales que la hospitalaria. Esto es un paciente que viene a hacerse una anestesia para un procedimiento breve o una sedación, está un rato en nuestro centro y se va. Tenemos que seguir los mismos pasos. Tenemos los mismos requisitos legales que un paciente que se interna algo complejo en el hospital. Y bueno, la respuesta es sí, ¿no? O depende del procedimiento. Los escucho a ustedes a ver si alguien quiere quiere decir algo y de paso me tomo un mate.

Eh, Martín, sin saber del tema, eh, te diría que sí, pero bueno, no no se y alguien más quiere.

¿Cuánta gente hay conectada?

Ahora te digo. 87.

De los 87, ¿nadie se atreve a dar una respuesta?

Yo soy Carlos de Misiones. Yo también opino también sin saber mucho, opino lo mismo que el doctor anterior, que sí se le necesita todos los eh los procedimientos lo mismo que una cirugía convencional en un quirófano o una internación.

Excelente. Bueno, vamos a ver si si están en lo cierto.

Eh, a modo de introducción y para saber qué es lo que vamos de qué es lo que vamos a hablar en esta charla, nosotros tenemos un paciente que va a venir a hacerse una sedación o una anestesia a nuestro centro. Vamos a hablar un poco de los requisitos previos a que el paciente llega a nuestro centro, todo lo que va a suceder adentro y un poquito de lo que va a pasar después. Y algo que tenemos que tener muy presentes nosotros es la preparación del centro donde vamos a trabajar. El trabajo nuestro no comienza en la mañana que llegamos con el paciente que vamos a recibir, sino que si queremos evitar tener problemas, deberíamos tener previamente nuestro centro acondicionado y muchas cuestiones ya trabajadas antes de que ese paciente llega. y vamos a tratar a lo largo de la charla bastante de lo que es la documentación y la responsabilidad.

Por definición, ¿qué es una anestesia ambulatoria? Es un procedimiento que tiene el alta el mismo día. El paciente viene, se interna, se hace el procedimiento, está un rato con nosotros y se va. Todos sabemos que esto reduce los tiempos de internación y costos. Sabemos que tenemos una alta rotación de pacientes. Esto es a cama caliente. El paciente llega hasta un ratito y rápidamente lo tenemos que despachar. Y como ustedes bien dijeron, los que se atrevieron a responder, debe mantener el mismo estándar de seguridad hospitalario. Y esto cuando tenemos un solo paciente, cuando lo vamos a atender a Wally, que se viene a operar del corazón y lo vamos a tener 10 horas, bueno, nosotros no nos molesta pasarnos 10 minutos o 15 o 20 haciendo una evaluación y un consentimiento y atendiéndolo como lo tenemos que atender. El problema radica es cuando tenemos que atenderlo a Wally y a todo el resto de la población y tenemos que hacer un procedimiento a lo mejor que va a durar media hora. Entonces, ya dedicarle una evaluación preanestésica de 10, 15 minutos es un montón. Y cuando tenemos que atender a 10, 15, 20 pacientes en un día, si empezamos a hacer las cuentas, tenemos que ver la forma de mantener el mismo estándar con ese paciente como si fuéramos a operarlo del corazón. Eso es lo que la nos pide. Es es un poco complicado de mantener. Ahora vamos a dar un par de pistas de cómo hacerlo.

La realidad es que cuando la cosa va bien en el hospital, los pacientes vienen, somos todos amigos, nos divertimos, nos sacamos fotos a veces si el paciente famoso y todo va bien. Pero cuando surgen complicaciones y ya la cosa no es tan amigable y es muy difícil, sino imposible, volver el tiempo atrás y arreglar las cosas que hemos hecho mal.

A modo de ilustración, yo les voy a relatar brevemente. La mayor condena a un anestesiólogo en la Argentina por mala praxis se dio hace más o menos 10 años. Lo condenaron al anestesiólogo a 10 años de prisión. ¿Por qué lo condenaron a 10 años? Era una cirugía traumatológica, una fractura de fémur que se realizó en la ciudad de Azul. El anestesiólogo hace una anestesia raquídea, pasa al paciente de camilla y se va de quirófano, no conecta el paciente al monitor. Se hace la cirugía. Terminando la cirugía se dan cuenta que el paciente había fallecido. Y posterior a ese hecho, el anestesiólogo dibuja una historia clínica, dibuja un monitoreo porque pone datos de saturación, de presión y de frecuencia cardíaca que era imposible haber obtenido porque claro, como nunca conectó el monitor, difícilmente iba a poder tener los valores que ese paciente iba a tener durante el transcurso de la cirugía. Entonces, en el juicio, el juez lo condena por dos cosas. primero por haber abandonado el paciente, cosa que nosotros sabemos que jamás debemos hacer. Cuando uno empieza a ver las causas de los grandes problemas en anestesiología, en general casi siempre, no siempre, pero casi siempre, es producto de que el anestesiólogo desatendió el paciente, se fue de quirófano y dejó al paciente solo. Entonces, el juez lo condena este anestesiólogo por haber dejado solo el paciente y después por haber falsificado el documento de registro. Cuando uno tiene un problema, van a declarar todos los que están dentro del quirófano. Va a ir el cirujano, el ayudante, la instrumentadora, la circulante y todos más o menos van a relatar una parte de la historia y en ese relato salta que el anestesiólogo no había conectado al monitor y entonces ahí el juez se da cuenta que claro, vos no conectaste el monitor, entonces este documento lo falsificaste. Es por eso que nosotros tenemos que tener la documentación siempre completa desde el principio hasta el final del acto anestesiológico, porque después cuando tenemos un problema es muy difícil, sino imposible y sumamente peligroso ir hacia atrás e inventar lo que nosotros no hemos hecho. Por eso tenemos que ser prolijos y metódicos desde el principio.

Para anestesia ambulatoria, obviamente vamos a seleccionar pacientes que estén aptos para dar de alta el mismo día. Los escucho los 80 y pico que se han conectado. ¿Qué clase de pacientes podemos aprobar para una anestesia, para una cirugía ambulatoria? ¿cualquier paciente, hay restricciones, ¿qué asas podemos hacer? Los escucho y me tomo eh,

Martín, te diría que asa uno y hasta asa dos igual depende de la a ver también del no solo del asa del paciente, sino el tipo de cirugía que va a ser sometido y en el lugar que va a ser sometido.

Eh, perfecto. Bu, deja participar al resto, Javier. Gracias. Esa es la respuesta justa. Son pacientes ASA uno y asa dos. Ya pacientes. Hay algunas publicaciones que dicen que pacientes ASA 3 seleccionados se pueden hacer. Las normas FAR en Argentina dicen ASA uno y asa dos solamente. Y enumeran ahora lo vamos a ver las los procedimientos que podemos hacer para cirugía ambulatoria. Perfecto. Entonces, paciente uno y dos podemos hacer ya pacientes a tres les diría que no.

Primer cuestión, evaluación preanestésica. No, esto ya da para dar una clase completa, pero en general en muchos lugares la evaluación preanestésica consiste en un coagulograma completo y un electrocardiograma y no se le pide al paciente nada más. ¿Les parece esto adecuado, suficiente? ¿Les parece que es necesario algo más? ¿Les parece que no es necesario pedir electrocuágulo? ¿Alguien que quiera responder?

Ah, están contestando por el chat. Sí, ahora eh yo no lo puedo ver. Coagulograma no es necesario. Ponen por acá. Coagulograma no es necesario y electro. En niños no hace falta SG, hemograma y SG. Bien, perfecto. Bueno, eh puedo puedo interrumpir de los 50 años antecedentes. ¿Cómo cómo que el electrocardiograma si el paciente no tiene antecedentes cardiovasculares a partir de los 45, 50 años? Antes no creo que no es necesario. Bien, muy bien.

¿Puedo aportar algo más?

Claro que sí. Bueno, eh, viste, todo depende del procedimiento que uno haga, ¿viste? por ejemplo, de una endoscopía, eh, por ejemplo, si vos eh por ahí uno entra para hacer una endoscopía, eh, como diagnóstica, no más, y después terminas sacando un pólipo y ahí, por ejemplo, cuando ponen eh cuagulograma, yo creo que eh se requiere este coagulograma porque sí o sí tenemos que sacar el pólipo y eh y ahí vamos a tener que que ver cómo la cómo está la eh la coagulación del paciente, ¿viste? también la edad también si tiene algún tipo de de patología convitante, si es eh si es diabético, si es ese hipertenso, dentro de la hipertensión, por ejemplo, también tenemos que ver si hay pacientes que que hay eh cardiólogos que informan, por ejemplo, que es asa uno, asa dos, pero no informan, por ejemplo, dentro del electro, si tiene alguna alteración dentro del electro o si entonces uno tiene que pedir a veces un un estudio complementario dentro del electrocardiograma. Entonces, yo creo que es más es más, ¿cómo es? Tenemos que pedir una una serie de cuestiones para para también no tener nuestros errores dentro de un procedimiento que sea ambulatorio, ¿viste? Eh, no solamente también eh viste que ahora los cardiólogos tienen otra evaluación que ya no es en NASA, sino que hablan de las patologías que, o sea, se van sumando y en base a las patologías que se va sumando, eh, lo tienen otra clasificación y entonces eh por ejemplo si es un paciente obeso o un paciente diabético o un paciente hipertenso o si es un paciente entonces lo van sumando eh y lo van restando a la complejidad que se le haga para para ver qué es lo que hacemos, ¿no?, en una en un en un procedimiento ambulatorio. Eh, ese mi aporte. Bueno, y los y los chicos, sí, o sea, es diferente, pero igual, ¿viste?, O sea, dentro de de cirugías ambulatorias de un chico, eh si tiene una alteración, por ejemplo, a veces eh eh también dentro de las amígdalas, por ejemplo, que serían casi ambulatorias y sería eh a veces evite que son pacientes neutro neutropénicos o tiene una neutrofilia, entonces uno tiene que evaluar primero toda la parte eh hemodinámica del paciente para para no ingresarlo y después tener una una complicación dentro del quirófano, ¿no? Bueno, ese es mi aporte.

Está está muy bueno y creo que que vos decís algo muy importante que es y sobre todo esto último que dijiste que la evaluación preanestésica tiene que servirnos a nosotros para anticiparnos y prevenirnos posibles problemas dentro de quirófano. Todo lo que no pidamos que sirva para eso es una oportunidad perdida. Y todo lo que pedimos, todos los estudios complementarios que nosotros pedimos y no nos sirven para prevenir una eventual complicación, estamos pidiendo cosas de más, perdiendo tiempo y recursos.

Yendo al coagulograma, este, Watson Williams publica en el año 70 un trabajo en donde dice que mucho más importante que las pruebas de laboratorio son un examen físico y un cuestionario estandarizado. A partir de ahí en adelante todas las publicaciones dicen lo mismo. Los estudios de coagulación no predicen riesgo de sangrado. Sin ir más lejos, la coagulopatía más frecuente que nosotros podemos llegar a encontrarnos en quirófano, que es el bombilebran, la gran mayoría vienen con coagulograma normal. Entonces, yo le pido el coagulograma, el coagulograma viene bien, yo me quedo tranquilo, lo ingreso al quirófano, le hago la mucosectomía al paciente y el paciente empieza a sangrar y ahí es cuando me doy cuenta que el paciente tenía un bonebran. Por eso es mucho más importante hacer un interrogatorio estandarizado. Tiene más sensibilidad y tiene más especificidad que un coagulograma completo. Esto en pediatría ya está resuelto. Las normas FAR que están publicadas con las guías de evaluación preanestésica para pacientes ASA1, AA2 dicen eso. No se requiere coagulograma, si se requiere un interrogatorio estandarizado y un examen físico, pero el coagulograma no es necesario. No necesito coagulograma. Y para adultos, las guías publicadas por la resolución municipal en el 2008, que también están en la página de la FAR, dicen lo mismo para ciertos procedimientos. Yo no necesito coagulograma, pero sí necesito y tiene que constar el interrogatorio que yo le hago.

Algo similar sucede con el electrocardiograma. Yo tampoco necesito un electrocardiograma. Y las últimas guías que publica el American Heart Association hace 2 años tienen este cuadro que les pongo en la pantalla con respecto al electrocardiograma. Fíjense en el cuarto renglón en donde dice, "Para pacientes asintomáticos que van a ser sometidos a una cirugía de bajo riesgo, un eh electrocardiograma de 12 derivaciones no está recomendado." O sea, recomendación clase tres. No tenemos que pedirle electrocardiograma al paciente. y tenemos que hacer un interrogatorio y un examen físico y en caso de que surja algo que nos dé a nosotros la pauta que ese paciente tiene una patología cardíaca, bueno, ahí sí lo mandamos a estudiar.

En el prólogo de las guías de pediatría, el doctor Salgueiro escribe que la solicitud de estudios que no están indicados no protege al profesional ante eventuales demandas judiciales. Uno muchas veces lo que escucha es, bueno, le pido el cuágulo y el electro, así yo estoy cubierto desde el punto de vista legal. Pedir un electro y un coágulo no te protegen a vos desde lo legal, mucho menos si no hiciste una adecuada evaluación preanestésica. Un electro y un coágulo no es una adecuada evaluación preanestésica. ¿Qué es una adecuada evaluación? un buen interrogatorio y llegado el caso, un examen físico.

¿Cómo nos manejamos? Eh, nosotros en el trabajo que yo tengo ambulatorio, nosotros tenemos un cuestionario de 40 preguntas y se lo mandamos al paciente para que lo complete 10 días antes del procedimiento. El paciente lo completa en su casa, tranquilo y eso nos lo manda. nosotros lo vemos, lo evaluamos y en base de que y si surge algo que nosotros tengamos que corregir o investigar más, lo hacemos con tiempo. Imagínense si yo tengo en un día tranquilo 10 pacientes y le tengo que hacer 40 preguntas a cada paciente, no hay chance que yo le haga 400 preguntas solamente de prequirúrgico a los pacientes que yo voy a atender. Entonces, nosotros lo resolvimos de esta manera. Mandamos la evaluación preanestésica, el paciente lo completa en su casa y después nosotros tenemos el formulario que el paciente completa impreso para cuando llega el paciente lo firma y esto hace las veces de declaración jurada y me queda a mí como documento con todas las respuestas que dio el paciente y ahí están todas las preguntas de la evaluación previa. ¿Qué medicaciones toma? ¿Los antecedentes? ¿Las alergias? cosa de que si el paciente omitió o mintió, yo lo tengo escrito, yo tengo y hago mi anestesia en virtud de lo que el paciente completó en ese formulario. Eso con respecto a la evaluación preanestésica. La ley no me pide coagulograma y electro. La ley lo que me pide es que yo haga una evaluación preanestésica. Y esa evaluación preanestésica de mínima consiste en un interrogatorio. Hoy ya hay trabajos publicados en los cuales avalan hacer entrevistas a través de videollamada, con lo cual yo no tengo que citar al paciente a mi centro de salud. Lo puedo hacer con una videollamada y si veo algo que no me gusta, bueno, ahí lo voy a citar. Pero es mucho más dinámico, es mucho más práctico y sobre todo en pediatría le ahorro al al paciente un un viaje al hospital. Con respecto a la evaluación. Después vemos si tienen alguna pregunta, la respondemos al final.

Segunda cosa en la que fallamos habitualmente y es una causa frecuente de litigiosidad. Cuando nosotros tenemos un problema en el quirófano, el juez y a través de los peritos se va a fijar en dos cosas. La primera, que nosotros hayamos hecho todo de acuerdo a las normas que dicta nuestra profesión, todo de acuerdo al Alexartis. Eso es lo primero, que yo haya hecho una buena anestesia y no haya cometido ningún error. Y la segunda cosa que se va a fijar es que hayamos cumplimentado con el proceso de consentimiento informado como corresponde. Si nosotros hicimos todo bien desde lo anestésico, pero omitimos el consentimiento informado, el juez nos va a condenar.

Nosotros necesitamos tener un consentimiento informado adecuado y eso está previsto en la Ley 26529. En el último punto del artículo segundo habla de la información sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria vinculada a su salud. El paciente también tiene derecho a no recibirla. Muchas veces lo que se termina haciendo en algunos centros es tirarle el choclo de toda la información con todo lo que le puede llegar a pasar al paciente. Y a veces los pacientes, en realidad muchas veces prefieren no saber. Eh, nosotros lo que hacemos todavía lo estamos perfeccionando porque no es óptimo. Lo ideal sería que el paciente tenga tiempo de procesar la información. es cuando hacemos la entrevista preguntarle al paciente, ¿te contaron los riesgos del procedimiento? La mayoría de las veces dice, "No." Y ahí le preguntamos, "¿Querés saberlo?" Si el paciente dice que sí, ahí le contamos. Y si el paciente dice que no, listo, nos ahorramos una explicación y seguimos adelante. Y con respecto a la información, nosotros tenemos que darle toda esta información. Tenemos que decirle al paciente su estado de salud qué procedimiento le estamos proponiendo, los beneficios, los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles, las alternativas y las consecuencias de no realizar el procedimiento. Y cuando yo estoy hablando acá de procedimiento, estoy hablando de la anestesia que nosotros le vamos a hacer, porque en la gran mayoría de las veces el paciente viene con un consentimiento informado de la cirugía o del estudio endoscópico que se va a hacer, pero nadie le habla al paciente de los riesgos inherentes a nuestra práctica. Y es ahí en donde estamos dejando un resquicio para una demanda judicial.

Con respecto a las recomendaciones de las sociedades científicas, si ustedes entran en la página de la FAR, van a encontrar las normas y habilitación de ambulatorio. Lo pueden leer completo. Y básicamente de todo lo que van a poder encontrar en este apartado particular, lo más destacable son estos dos puntos. Primero, solamente pacientes uno y dos, podemos tratar de manera ambulatoria y segundo, solo procedimientos que vayan a durar menos de 6 horas. Si el procedimiento dura de más de 6 horas, ya lo tengo que dejar internado y no lo puedo manejar de manera ambulatoria.

Una consulta, sí. Eh, yo me uní un ratitín tarde a la charla. ¿Qué es lo que se define un procedimiento ambulatorio? el que se va de alta en el mismo día o que se quede internado un par de tiempitos. O sea, una cirugía de vesícula que se va la opera a las 7 de la mañana y se va a las 4 de la tarde es ambulatorio. Ambulatorio. Se va se va del hospital el mismo día. Bien. No pasa la noche en el hospital. Sí. Perfecto. Gracias.

No de qué.

Eh, segundo apartado y esto es muy importante porque solemos hacer agua para los procedimientos ambulatorios y en general para todos los procedimientos o muchos de los procedimientos que hacemos fuera de quirófano. ¿Qué es el tema del equipamiento? Si ustedes entran en norma de equipamiento, van a encontrar descrito todos los elementos que son necesarios para realizar una anestesia ambulatoria o internada. Y ahí van a encontrar que cada ítem tiene la palabra debe, debería o puede. Y explica que el debe es algo que yo sí o sí tengo que tener para hacer la anestesia o la sedación. debería es algo que estaría muy bueno que lo tenga porque es algo muy muy recomendable y puede bueno, si pinta lo podés tener y si no mala suerte, pero diferencia esas tres cosas. Lo que debe tener, sí o sí tengo que tenerlo. Tengo que tener una máquina de anestesia que cumpla con ciertas normas. Tengo que tener un monitoreo mínimo, electro, presión no invasiva, saturación y además de tenerlo, tengo que utilizarlo en cada paciente. Uno ve con mucha frecuencia en sedaciones fuera de quirófano, que a pesar de tener todos los elementos disponibles, el anestesiólogo lo único que hace es conectarle el oxímetro y nada más. Uno tiene que poner el oxímetro, uno tiene que poner el electro y uno tiene que tener la presión no invasiva en cualquier acto de anestesia o de sedación y tiene que llevar el registro de lo que uno va midiendo. Como vimos al principio de la clase, si yo no conecto al paciente y después invento los valores que eventualmente podría llegar a tener, puedo meterme en un problema muy grave. Entonces, en cada procedimiento, en cada sedación, en cada anestesia, tengo que tener al paciente monitorizado en forma completa, mínimo con esas tres cosas que les dije. Y si utilizamos una máscara laringea o un tubo endotraquial, además debería colocarle un camnógra.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos, además tiene un statement para anestesia ambulatoria y cirugía, en donde agrega que el alta médica es responsabilidad del anestesiólogo o de otro médico calificado. Sucede con mucha frecuencia que nosotros hacemos una anestesia o una sedación, terminamos nuestra tanda y nos vamos rajando a otro centro o hacer otra cosa. El paciente que está en la recuperación es responsabilidad nuestra hasta que se va de alta. Y si no estamos nosotros, puede haber otro médico calificado que lo haga. Puede haber, ¿no? Una enfermera, tiene que ser un médico.

Martín, sí. que se va de alta de la recuperación, no de la institución. Viene un paciente a hacerse una endoscopía, ¿no? Eh, se hace la endoscopía, lo llevas a la recuperación y terminaste y te fuiste. ¿Quién quedó cuidando ese paciente? la enfermera y vos te fuiste. En el caso hospitalario que el paciente queda internado, una vez que se fue de la recuperación y vos dejás registro y está todo bien documentado y el paciente queda al cuidado de otro médico, ahí vos ya estás eh ya terminaste tu trabajo, por decirlo así. Eh, hoy no estamos hablando de de anestesia hospitalaria, estamos hablando de anestesia ambulatoria, pero sí es importante en el caso de la hospitalaria que quede un registro de ese paso. Por ejemplo, vos llevas un paciente a la terapia, hiciste una cirugía, llevaste un paciente a la terapia. Cuando vos lo entregá en la terapia, es de buena práctica escribir. Si no tenés una ficha de pase, muchos centros de salud tienen fichas de pase en donde se anotan todos los datos. Si vos no tenés esa ficha, escribir en la ficha anestésica horario, los signos vitales del paciente y en qué condiciones vos entregas ese paciente, porque no siempre sucede, pero a veces cuando la cuando no hay buenas migas entre el anestesiólogo y la terapia, que a veces sucede, vos terminaste una cirugía compleja, llevaste al paciente, lo dejaste en la terapia, lo dejaste estable y a las 20 minutos, por algún motivo, el paciente se paró. Y a veces lo que no, bueno, trajeron el paciente, el paciente estaba hecho y vos decís, "No, pero yo dejé el paciente, el paciente estaba en perfectas condiciones. ¿Y dónde lo anotaste?" Entonces, cuando es algo hospitalario, llevas al paciente y dejas registro de el aldrete y dejas registro de los signos vitales del paciente y en qué condiciones lo dejas. Lo firmás. No está mal hacerlo firmar al terapista. No es necesario hacerlo, pero vos dejás un registro escrito en tu ficha anestésica de en qué condiciones vos dejaste al paciente. El paciente queda al cuidado del médico de la terapia intensiva y vos ya está, te podés ir tranquilo.

En el caso de una anestesia ambulatoria es fundamental dejar registro al alta del aldrete del paciente. Para que un paciente se vaya de alta ambulatoria. tiene que tener un aldrete nueve o 10. No puede irse de alta si tiene menos de eso. No puede irse de alta si no está hemodinámicamente estable. Esto es una obviedad, pero bueno, lo aclaro. Y en y en los procedimientos en donde eh puede haber dolor, no puede irse de alta si no tiene un control adecuado del dolor. Además de hacerlo, debe quedar registrado. Si nosotros hacemos todo bárbaro, el paciente se va y le pasa algo y no tenemos registro, ¿cómo el juez puede determinar qué condiciones tenía el paciente cuando se fue del hospital? Entonces, es fundamental dejar un registro de la recuperación de ese paciente y eso lo tenemos que dejar por escrito. Aldrete 9 o 10. Si es 10, no hace falta aclarar. Si es nueve, es importante aclarar dónde está ese puntito que falta. Ese puntito está uno menos porque el paciente está saturando 92 y requiere oxígeno o ese puntito está de menos porque el paciente está medio dormido y lo tengo que llamar. Si yo puse al drete nu, tengo que aclarar porque si yo puse al drete 10, listo, con eso es suficiente el horario y listo. El alta médica es responsabilidad nuestra. Nosotros no nos podemos ir hasta que el último paciente que está en nuestro centro ambulatorio se vaya o en su defecto haya un médico que pueda atender cualquier eventualidad.

Segunda cuestión, el paciente sí o sí debe ser acompañado por un adulto responsable. Y esto no es solamente un tema de que el paciente no puede manejar. Muchas veces pasa que el paciente viene y te dice, "No, mira, no tengo quien me acompañe, pero eh me voy en Uber, no te preocupes." No, el paciente tiene que venir con un adulto responsable. Esto está escrito en las normas. Primero, porque ustedes han visto muchas veces que el paciente se despierta, ustedes les dan indicaciones y a los 10 segundos el paciente se olvidó por los propios efectos de la anestesia. Entonces, nosotros necesitamos que haya un adulto al cual además de al paciente le podamos contar todas las indicaciones que el paciente tiene, darle el informe y además que lo lleve a la casa. Si el paciente no está con un adulto responsable, no debe de ingresar a quirófano. En algunos centros llegan al punto de hacer firmar al acompañante, porque eso también pasa, que viene con un adulto responsable, el paciente entra quirófano y el después el adulto responsable se va. Bueno, si el acompañante firmó y después se fue, tampoco le vamos a poner una cadena y dejarlo con un grillete esperando, pero bueno, por lo menos alguien se hizo cargo de ese paciente y nosotros no vamos a tener que dar tantas explicaciones.

Tercero, si estamos en un centro ambulatorio que no tiene internación, tiene que haber un sistema de transferencia hospitalaria. ¿Qué es esto? tengo que tener ya un mecanismo previsto para, en el caso de que yo tenga una complicación grave y el paciente requiere internación, poder activar una ambulancia, un mecanismo para que ese paciente se lo lleve en un centro con internación. Nosotros no podemos largar ningún tipo de anestesia oxidación si no tenemos esto previsto.

La selección adecuada del paciente, esto ya lo vimos, solamente pacientes asa un y asa dos. Los americanos dicen pacientes a tres seleccionados. Las normas FAR dicen uno y dos. No nos metamos en quilombo. Pacientes uno y dos y los tres que se hagan en el hospital.

Personal entrenado en reanimación y protocolos de emergencia. Esto lo vimos al principio. Preparar nuestro centro antes para que Dios no quiera, si tenemos un problema, tener mejores chances de resolverlo.

Perdón, una pregunta.

Sí, claro. Sí. Eh, ¿no consideran también en el alta de la sala de recuperación al domicilio en cirugía ambulatoria no consideran también la mixción y la tolerancia a los líquidos orales?

Mira, antiguamente ese era un requisito. Eh, actualmente en algunos centros se sigue haciendo. Depende la cirugía, depende si usaste opioides o no. Eh, hoy en día en pediatría ya lo hemos desechado el tema de obligar al paciente a beber líquidos o a comer. Nosotros sabemos que si el paciente no tiene hambre o no tiene sed y lo obligamos a probar tolerancia, ahí es cuando tiene mayor chance de tener nauseas y vómitos y estamos en un problema. Entonces, la tolerancia oral hoy ya no es un requisito como para darle el alta. Lo que nosotros le decimos a los pacientes es, cuando tengas ganas de beber, probá y cuando tengas ganas de comer, comé. Eh, y no los obligamos a hacerlo. Y con respecto a probar mixción, eso depende del procedimiento, depende el centro. En algunos lugares se sigue haciendo, en otros no, pero digamos no hay ningún lugar escrito eh que vos tengas que obligarlos a hacer eso. Sí es importante, si vos no los obligas, darles las pautas para actuar en caso de que surja alguna complicación cuando se van. Y eso sí es un requisito importante. Cuando el paciente se va de alta, nosotros tenemos que tener previstas cuáles son las complicaciones que pueden llegar a surgir, un sangrado, náuseas, vómitos y tenemos que darle las pautas de alarma al paciente y decirle cómo tiene que hacer en caso de que surjan ese tipo de cuestiones. Pero con respecto a a tu pregunta, la tolerancia oral no es un requisito. Y con respecto a la mixción tampoco es un requisito obligatorio.

Perfecto, gracias.

No, por favor, nosotros lo seguimos aplicando en nuestro centro, por eso lo preguntaba. No, no es que es que hay un digamos lo bueno de estas charlas. Sí, en el postoperatorio [risas] por ahí estimamos un tiempo de de estadía de estancia en el ambulatorio de unas 4 horas aproximadamente entre 4 y 6 horas de máximo. Eh, pero en ese lapso a las 2 horas tiene que probar líquido, dos o tres horas dependiendo cómo evolucione y la mixción por nos ha ocurrido que han ido pacientes y han vuelto a las 2 de la mañana con retención aguda de orina y ahí tenemos que salir.

Sí, sí, sí. Es que es que a ver, es algo que puede suceder. Claro. Y digamos, y si vos estás haciendo urología, eh, o estás haciendo, digamos, procedimientos que tengan un impacto en eso, digamos, no, no está mal hacerlo. Yo no digo que no. Lo de la tolerancia oral, sí te digo, no hay que hacerlo, al menos en pediatría, porque está demostrado que si vos forzá la ingesta, el paciente tiene más chances de tener náuseas y vómitos y no y no querés tener eso. Sí, mil disculpas. Yo me refería a pacientes adultos, eh, ambulatorio de adultos. Con respecto Sí. Con respecto a la ingesta te diría lo mismo. Y con respecto a ingesta líquida. Ingesta líquida. No, no sólidos, líquidos. Puede probar en su casa. Lo mismo lo a ver en general eh los pacientes, que eso es otro tema también a optimizar, que es el ayuno. Los pacientes vienen tan ayunados que están cagados de sed. Sí. Sí, lo primero que te piden cuando se despiertan es tomar líquido y si te piden nosotros le damos libremente. Es raro que el paciente no quiera tomar líquido y si no quiere tomar líquido y por algo por algo debe ser y lo más probable es que termine termine vomitando. Sí, en realidad nosotros hacemos ayunos cortos, ayunos de 3 horas aproximadamente. La última ingesta líquida oa sólida hasta 8 horas. A partir de ahí, líquidos hasta 3 horas antes, eh, si lo desea, por supuesto. Y bueno, eh, por eso por ahí mucha seden, pero viste el tema de las nuseas y vómito queremos que nos pase dentro del la estancia en en internación. Sí, la verdad que siempre es lo deseable, pero bueno, hoy la literatura dice eso, ¿viste? No forces niesta. Bien, bien. No forces e bien.

Siendo con con No, por favor, gracioso. Siendo con la ley, la 17132, que habla del ejercicio de la medicina de este artículo 22, hay dos cosas interesantes para tener en cuenta. Primero, lo que dice en el primer párrafo, que la anestesia general y regional debe ser indicada, efectuada y controlada en todas sus fases por médicos. En todas sus fases incluye la recuperación. Y a esto íbamos cuando hablábamos antes de nosotros no podemos dejar una enfermera a cargo del paciente y desentendernos e irnos del centro. Y lo último, que nosotros somos responsables también de los registros de ese paciente. En todo momento nosotros, el anestesiólogo que hace el acto anestésico, tiene una responsabilidad de registro de la cual no nos podemos desentender.

Bien, siguiendo con los requisitos de la recuperación postanestésica, nosotros hacemos un procedimiento, una sedación para una endoscopía, una cirugía corta, termina la cirugía y a dónde mandamos al paciente, tenemos que mandarlo a un lugar adecuado que debe cumplir con ciertas normas, debe tener monitoreo mínimo, debe tener oxígeno, debe tener aspiración y debe tener alguien Bien, no necesariamente un anestesiólogo que está al lado de cada paciente todo el tiempo, pero alguien que esté observando al a ese paciente o esos pacientes durante toda la estadía en la recuperación. Nosotros sabemos que el 90% de las complicaciones postanestésicas se dan dentro de la hora de que el paciente sale de quirófano. Entonces, durante esa hora el paciente tiene que estar monitorizado. Máxime si nosotros utilizamos algún tipo de reversor como una analoxona, como una neostigmina, tenemos que tener al paciente monitorizado. paciente tiene que estar cómodo, el paciente tiene que estar abrigado y tiene que estar vigilado todo el tiempo. En el momento del alta de la recuperación, nosotros tenemos que dejar un registro escrito de las condiciones en la cual el paciente se va de esa recuperación. Como mencionamos anteriormente, el aldrete si es 10, fantástico, no tengo que aclarar nada más. el horario y nos quedamos tranquilos. Y si es nueve, aclarar el el por qué. Y siempre el paciente vigilado. Si yo terminé mi día, me tengo que quedar hasta que el último paciente se va de la sala de recuperación. Es mi responsabilidad y es indelegable.

Una consulta sobre ese tema. Cor, sí. e la el personal que esté monitorizando ese paciente mientras está en la sala de recuperación. Sí. Eh, puede ser una enfermera capacitada y yo estoy en el sector al lado en quirófano con otras cirugías o tiene que haber un médico a cargo de esa sala de recuperación.

Puede ser una enfermera. Bien. Puede haber una A ver, si estoy cerca, ¿no? Sí, sí. A lado puerta de por medio, por ejemplo. Perfecto. O sea, si yo te si yo digamos una enfermera que cualquier cosa rara primero me va a avisar y después también va a estar entrenada para resolver las causas más frecuentes de complicaciones dentro de una recuperación, sangrado, hipoxia, las va a empezar a resolver y ahí vamos nosotros y trabajamos. Y por eso es tan importante, y vamos a hablar al final de tener el personal entrenado para que nos pueda asistir y ayudar a esos pacientes. Pero sí, no es necesario que haya un médico al lado de cada paciente mirándolo fijamente, porque sabemos que eso no es posible, no es viable, es no hay posibilidad. Una enfermera podemos tener, no puede suceder que no haya nadie mirando al paciente, eso no puede pasar.

Con respecto a la documentación obligatoria que yo tengo que tener en cada paciente que voy a atender, no importa cuán breve sea el procedimiento, la historia clínica de ese paciente, registro de la evaluación preanestésica. Y esto no es el electro y el coagulograma. Yo tengo el electro y el coagulograma y nada más. Eso no me sirve de mucho. El paciente tenía un bonilbran, no le pregunté nada, sangró, se complicó, eh, voy a estar en problemas. Consentimiento informado, registro anestésico adecuado con todos los signos vitales que yo voy registrando con el monitoreo mínimo que tengo que tener y la evolución postoperatoria. De mínima yo tengo que tener registro de esto.

¿Y cuáles son las causas frecuentes de litigio? No solamente acá, sino en el mundo. Una evaluación preoperatoria insuficiente, déficit, problemas con el consentimiento informado, monitoreo inadecuado, registro incompleto o alta precoz o no registro de de las condiciones de alta.

Creo que a esta altura del partido todos conocemos eh este modelo de Jack Reison que habla de las múltiples fallas que se van alineando para tener un incidente. Nosotros con esto en mente tenemos que tratar por nuestra salud mental y económica, nunca tener un incidente, para lo cual tenemos que tratar de que el lugar en el que nosotros trabajamos esté en óptimas condiciones y de que cada paciente siga un proceso a prueba de fallas. ¿Y por qué esto es tan importante? Hacer cirugía de alta complejidad muchas veces es más sencillo en el sentido de que yo le puedo dedicar mucho tiempo a un paciente y tengo menos posibilidades de equivocarme en estas cosas. Pero cuando yo tengo que atender a 10, 15, 20 pacientes en un día, se me hace muy difícil poder hacer las cosas bien en todos y en cada uno de estos pacientes, sobre todo a la hora de atender el paciente 18, 19 y 20, algo me voy a comer. Por eso yo tengo que tener un sistema a prueba de fallas. Tengo que tratar de tener la evaluación estandarizada, lo que voy a hacer dentro de quirófano estandarizado y la recuperación estandarizada de manera tal de que todos los pacientes sigan este proceso y yo no omita hacer nada.

Como dijimos anteriormente, nosotros trabajamos en un entorno, estamos nosotros, están los cirujanos, están las enfermeras, está la recuperación y nosotros tenemos herramientas que nos ayudan cuando tenemos un problema. tenemos este esta herramienta sumamente valiosa que es el manual de emergencia de de que está publicado por la asociación y tenemos en la ARBA este taller eh que es el entrenamiento en el cual uno puede ir con el equipo con el cual trabaja, no es solamente para anestesiólogos. Uno va con el equipo que trabaja habitualmente, puede ir con la circulante, puede ir con la instrumentadora, puede ir con el cirujano y plantear distintos escenarios de simulación y practicar estas cosas. Cuando nosotros tenemos una emergencia y Dios no lo quiera, no es lo mismo estar nosotros solos atendiéndola que atendiéndola con todo un equipo con eh entrenado en un ambiente controlado. Cuanto más entrenamiento tenemos, mayores posibilidades vamos a tener de poder rescatar ese paciente y no tener una complicación.

Por último y para terminar, nosotros vemos muchas veces eh que hay pequeños errores que cometemos, pequeñas omisiones eh en nuestra actividad cotidiana que habitualmente y por suerte pasan desapercibidas sin mayores consecuencias. Por ejemplo, viene un paciente de 80 años a operarse de una catarata y bueno, nada, es unas gotitas y nada más y le pongo un oxímetro y no pasa nada. Y ese y ese pequeño error si el paciente porque justo le tocó en ese momento taparse la coronaria que siempre estuvo bien y se muere en ese momento mientras le están haciendo la cirugía, vamos a tener un gran problema. Es por eso que siempre tenemos que seguir los pasos que nos planteamos en cada paciente particular. La anestesia ambulatoria no es de menor complejidad. Tal vez el procedimiento sea de baja complejidad, pero los cuidados que nosotros debemos propinarle al paciente son los mismos. No importa cuán sencillo sea el procedimiento. Requiere la misma seguridad que una anestesia compleja. Y la

misma documentación, una documentación completa nos protege a nosotros y cuando nosotros seguimos todos los pasos de esa documentación, a veces también a veces no, siempre protege también al paciente. Muchísimas gracias.

Bueno, Martín, eh muchas gracias por la claridad de de la exposición. Este, estamos medio jugados con el tiempo. Yo diría que dejemos las preguntas que hayan quedado de este tema para el final y continuamos con el programa eh con el programa del módulo, así que Dolores cuando quieras.

Hola, ¿cómo les va? Ahí voy a compartir pantalla. Gracias a todos. Vamos a hablar de los desafíos en los pacientes pediátricos y adultos cuando les hacemos anestesia y cuidado anestésico monetorizado en la resonancia magnética. ¿Por qué creen que la resonancia es un desafío para el anestesiólogo? Actualmente en el año se hacen más de 100 billones de resonancias magnéticas y sin embargo casi todas se hacen eh sin anestesia y entre un 20 y un 30% se hacen mediante anestesia y habitualmente son pacientes pediátricos o pacientes que no toleran eh claustrofóbicos o que no toleran el decúbito y pacientes que tienen dolor. Entonces, el resonador se transforma para el anestesiólogo en un quirófano con un campo magnético.

Vamos a hacer una hoja de ruta. Yo les voy a hablar bastante, ustedes me pueden interrumpir si necesitan y si no dejamos las preguntas para después. Lo primero que vamos a hablar un poquito del resonador y el equipamiento que es diferente a los que habitualmente tenemos en el quirófano. Vamos a hablar del rol del anestesiólogo fuera de quirófano, que es muy importante para nosotros y que cada vez hay más eh anestesiólogos que salen de su zona de confort y van a distintos lugares, no solamente aquí a resonador, sino también a otras salas como endoscopía. Vamos a hablar de los desafíos con los pacientes adultos y de los desafíos con los pacientes pediátricos.

Para entender un poquito cómo funciona el resonador, eh tenemos que saber que el cuerpo está lleno de agua y esa agua tiene hidrógeno. Cada átomo de hidrógeno se comporta como si fuera un pequeño imán. El resonador tiene un imán enorme que ordena esos pequeños imanes adentro del cuerpo en la misma dirección. Entonces, después a través de radiofrecuencia envía señales que los desordenan un poquito y esas señales de radiofrecuencia cuando para esa señal el desorden se vuelve a ordenar y libera calor. Y ese calor es registrado por las bobinas específicas que hacen que se genere mediante un sistema las imágenes. Y ahí depende cómo responde a cada tejido. Vamos a tener las imágenes de T1, T2, difusión. Lo importante es que trabajamos dentro de un resonador con un imán muy muy potente y que tenemos un montón de cosas que ponerle al paciente porque tenemos que usar las bobinas para que puedan captar esa radiofrecuencia para enviar y captar. Entonces, vamos a ver que tenemos un montón de cosas que tenemos que aprender.

¿Por qué creemos que el lugar es un el resonador es un lugar potencialmente peligroso? La sala de resonancia tiene un imán que habitualmente es de 1,5 o tres Teslas, que es muy intenso y que es miles de veces superior al campo magnético terrestre. Por lo cual, cuando nosotros tenemos algún riesgo, tenemos riesgos diferentes que los que estamos habituados, como por ejemplo estos. El primer riesgo que tenemos es el efecto proyectil. Todos los objetos ferromagnéticos se atraen hacia el imán, podiendo ocasionar accidentes graves. Por lo cual, cada vez que nosotros entramos a la sala de resonador, nos vamos a encontrar con estos carteles en todos lados, sobre todo en la puerta donde está cerca del imán. Y estos estos carteles no están puestos así porque sí, sino que te van a indicar con simbolitos qué es lo que no tenemos que tener.

¿Cuáles son los riesgos inherentes a la resonancia magnética? El primero, el efecto proyectil, que es es que todos los efectos que todos los las sustancias que tengan elementos ferromagnéticos van a ir migrando violentamente hacia el imán. Entonces se convierten en verdaderos proyectiles. Entonces hay que tener mucho cuidado con las tijeras, con las llaves, con los celulares, con la llave del auto, con todo lo que pueda ingresar el paciente que pueda generar un proyectil. El segundo riesgo son las interferencias con los dispositivos, con los dispositivos eh de las personas que están implantados. Eso sobre todo interfiere no solamente en que se pueden dañar, sino que pueden alterar la programación y los funcionamientos. Si bien la tecnología va avanzando, eh hay muchos pacientes que tienen dispositivos implantados que son de otras tecnologías más antiguas que hay que chequear para ver si son compatibles o no. Otro riesgo frecuente es la quemadura por radiofrecuencia, que tiene muchos riesgos, sobre todo en los niños, por si en los aparatos que nosotros ponemos las bobinas quedan en contacto con la piel y eso genera calor y ese calor genera una quemadura. Entonces, tenemos que estar muy atentos con los decúbitos de los pacientes y de cómo está posicionado y que ninguna piel se toque sobre algún cable o sobre alguna bobina que pueda generar calor y generar la quemadura. Y la otra cosa que es muy importante y que es lo que más molesta y que lo que más entorpece la comunicación en el resonador, que es el ruido acústico intenso. El el ruido es intensísimo y cuando están haciendo las distintas imágenes suena mucho más fuerte. Entonces, la protección auditiva no solamente puede producir un daño acústico en el paciente si nosotros no lo vemos eh o lo protegemos, sino también en nosotros mismos si nosotros entramos dentro del resonador sin la protección auditiva correcta, sobre todo cuando están haciendo la secuencia donde el imán genera muchísima el ruido del rotor genera muchísimo muchísimo ruido.

Para poder tener estos protocolos de seguridad, el Colegio Americano de Radiología diseñó estas cuatro zonas que son muy importantes y que son así en todos los lugares donde hay un resonador para estar bien establecido cómo vamos crecientemente aumentando la seguridad para poder entrar al resonador. La zona uno, que es la zona verde, es el área pública. donde están las pacientes, las secretarias, los familiares, donde se hace la recepción y donde se espera. Después de que pasan todo eso, pasa a una zona dos, que es la zona de preparación del paciente. Ahí ya entra en juego un personal que ya está capacitado en seguridad en resonancia magnética. Ahí es donde el paciente se cambia, donde nosotros habitualmente entramos en contacto con el paciente, que nosotros por ahí no lo vemos en la sala de espera, sino lo vemos ahí donde se está cambiando. Y ahí donde nosotros, tanto nosotros como los técnicos y los enfermeros que nos tienen que ayudar es donde chequeamos que no tenga ningún ninguna contraindicación para poder entrar al quirófano. Además de hacer una visita preanestésica, como hacemos siempre con todos los pacientes, tenemos que asegurarnos que no entren con aritos, cadenita, que no tengan la llave en el bolsillo, que no se olviden el celular, que no tengan anillos y ahora que hay un montón de cosas, el reloj inteligente, el anillo inteligente, se tienen que sacar todo y sobre todo los comprobar que sean seguros los dispositivos que tengan implantados. En esa zona ya entra en juego un poquito más la seguridad.

La zona tres habitualmente es donde están los técnicos de radiología y estamos nosotros mirando al paciente. Es la sala de control. Esta zona ya es restringida. Acá no puede entrar cualquiera, no se puede acercar un familiar, no puede venir la vecina, ni quién se olvidó no sé qué, le quiero dar un besito. Nada. Ahí ya tiene que entrar el paciente solo y estamos nosotros que lo vamos a acompañar hasta la zona más importante que es la sala del resonador, que es donde está el imán y es donde está mayor riesgo. Por supuesto que antes de entrar va a haber una puerta donde te vuelven a a mostrar todos estos, por favor, no se puede entrar con esto y uno lo tiene que ver y ahí y algo muy muy importante es que el imán no se apaga, o sea, que por más que nosotros no estemos haciendo estudios, el imán siempre está prendido. Entonces, si va la persona que limpia y entra con un algo metálico, va a ser el efecto proyectil y se va a estampar contra el imán. Entonces, siempre tenemos que saber que el imán está activo y funciona todo el tiempo. No se apaga nunca, solo se apaga ante emergencias de extremas.

¿Cuáles son las contraindicaciones para la resonancia magnética? Antes habían muchísimas, por lo cual se ha quedado el mito de que hay un montón de gente que no puede hacerse resonancia. Hoy, por gracias a Dios y a la tecnología, hay muchísimas menos. Las contraindicaciones absolutas son los marcapasos que no son compatibles con resonancia, los defibriladores impables no compart no compatibles, los clip neurmáticos ferr magnéticos antiguos, eh los fragmentos, esto es muy importante, los fragmentos metálicos intraoculares, algún paciente que haya tenido algún accidente y que tengan la duda si tiene alguna cosita que le quedó en el ojo posterior a un accidente e algunos neuroestimuladores antiguos y las bombas de influsión implantables no compatibles. Las contraindicaciones relativas hoy en día son muchísimas. Eh, las que más vemos nosotros es el tema de la claustrofobia y la incapacidad para permanecer inmóvil. Los implantes cocleares antes de las antiguas generaciones no se podían meter a a resonador. Hoy existen unos implantes cocleares que sí. Lo importante de todo esto es que chequeemos con la gente que la tiene muy claro, que son los técnicos de radioscopía, tienen una página y que la paciente que tenga algo implantado sepa que tiene implantado y ante la duda eh posponer el estudio. Habitualmente las resonancias no son de urgencia. Eh si se puede posponer en el estudio siempre primero la seguridad. Eh, si quieren saber un poquito más sobre las contraindicaciones o los elementos, se pueden meter a esa página web que ahí sale absolutamente toda la información de lo que es resonancia safe. Esto es muy importante. Eh, el simbolito que tiene todo lo que es compatible con resonancia es ese triangulito que tiene una M y una R. Todo lo que no tenga eso no se puede meter al resonador ni por las dudas.

Y habitualmente estos equipamientos son caros. son de poca accesibilidad para para un montón de clínicas y son eh muy frágiles y los repuestos muy caros. Entonces, eh no se puede hacer lo que hacemos la argentinidad, decir, "Bueno, meto esto a ver si anda, no, porque no anda y se puede estropear, puede no funcionar más o en el peor de los casos puede dañarnos a nosotros, al paciente o al eh dentro de del resonador y de los radiólogos y de la cultura de la seguridad dentro de la resonancia magnética se han hecho muchos trabajos y sobre Todo en esto hay protocolos escritos para ingresar y esos protocolos lo más importante es que los roles estén definidos, muy bien definidos. ¿Cuál es la la función del radiólogo, cuál es la función del enfermero? ¿Cuál es la función de nosotros? ¿Quién nos ayuda a nosotros también? que eso esté muy muy aceitado, que cada uno sepa qué tiene que hacer cuando entra al resonador. Otra cosa es el screening riguroso, no solamente del paciente, sino del personal, porque por ahí uno está en piloto automático y entra con el guardapolvo que tenía una llave y chao, puede producir un accidente. Después el el control del entorno físico es un lugar que tiene mucho ruido, tiene muchas cosas, tiene otra luz, tiene otra temperatura. tenemos que saber nosotros dónde estamos parados y sobre todo que el paciente entra adentro de el resonador. Entonces, nosotros tenemos que saber perfectamente dónde están las cosas y tener un entorno seguro. Y después, importantísimo, la educación y el entrenamiento continuo, la comunicación abierta y el análisis de errores. Y este artículo es muy interesante, habla de la jazz culture, que es promover la transparencia y que el error no pase a ser una víctima o algo acusatorio para el que para el que comete el error, sino que sea una mejora continua para eh engrandecer la cultura de la seguridad. Así que no hay que tener miedo a tener errores, no hay que tener miedo a a si hay un error reportarlo, porque ese error reportado puede generar un cambio en algún protocolo que nos beneficie posterior.

Ahora viene nuestra parte que es el anestesiólogo fuera del quirófano. Es muy interesante, eh, a los que nosotros llevamos un par de años, por no decir que estamos un poco más viejos, que empezamos hace un montón, donde solamente anestesia se hacía en el quirófano. Ahora cambiar el paradigma y salir de nuestra zona de confort a distintas áreas. Esto, ¿qué hace? Que nosotros tengamos un montón de incertidumbres. ¿Por qué? Porque se ha comprobado que el anestesiólogo que sale del quirófano siente más ansiedad, más presión y siente más desamparo ante una emergencia porque la ayuda está lejos. Entonces, esto es algo que nosotros tenemos que tener en claro y tenemos que estar seguros cuando vamos ahí, porque cuando se producen las complicaciones habitualmente la ayuda llega más tarde. Eso genera un estrés importante y la resonancia magnética lo genera un poquito más. ¿Por qué? Porque aparte de ese estrés que nosotros ya tenemos cuando nos salimos de quirófano, tenemos el imán y el ruido y entonces tenemos que estar muchísimo más atentos.

Entonces vamos a ver lo que necesita el paciente, el los desafíos que tenemos nosotros como anestesiólogos. Primero que tenemos acceso limitado al paciente. Nosotros en quirófano tenemos el acceso directo, queremos poner la vía, la tenemos la vía, tenemos la vía aérea, tenemos la mesa de anestesia, todo. Acá tenemos el acceso limitado. El paciente entra en un túnel y nosotros tenemos que chequear que la vía tenga el prolongador adecuado, que no se nos enganche cuando entre, que si empieza a desaturar el monitor nos lo diga porque nosotros no lo estamos viendo, porque el paciente está dentro y habitualmente está dentro con cosas colocadas en el interior. O sea, sobre la cara, cuando es cerebro, sobre el tórax. Entonces, es otro desafío. La distancia del anestesiólogo. No todos los anestesiólogos nos quedamos adentro del del lugar con los auriculares y el ta que te revienta la cabeza. Eh, perdonando la expresión, siempre estamos al lado de los técnicos mirando por una ventanita, mirando el monitor y mirando el paciente. Eh, después el tema del equipamiento específico, que habitualmente es equipamiento que puede ser similar, pero es específico, es caro y no en todos los lugares tenemos todo el equipamiento. Y después que no solamente tenemos que actuar nosotros, sino que también tenemos que estar total todo el tiempo interactuando con la gente de radiología en un equipo interdisciplinario para ver los cortes, cuánto tiempo, si necesitan ponerle contraste, no, nada. Entonces, como verán en esta diapositiva, es diferente la el resonador que el quirófano. Sí. Y sobre todo en la emergencia, cuando nosotros tenemos una emergencia en quirófano, podemos resolverla inmediatamente porque estamos al lado y en la resonancia tenemos que sacar al paciente del imán y sacarlo de la zona cuatro, llevarlo una zona tres que es más segura, hm, sobre todo para pedir ayuda. Entonces, tenemos que tener toda esa logística pensada, eh, porque el anestesi el enfoque anestésico también es diferente dentro del resonador, porque acá dormimos a todo el amplio espectro, no solamente dormimos adultos, también dormimos pacientes pediátricos. Entonces, también tenemos que pensarlo previamente.

Habitualmente la diferencia basa en que en los pacientes pediátricos nosotros lo que necesitemos es que el paciente de 2 3 años no le va no te va a colaborar para estar 40 minutos quieto en un lugar que hace ruido y hace frío, por lo cual nosotros lo más probable es que no nos coopere y que tengamos que anestesiarlo o se da hacerle una cedación. Eh, entonces ahí tenemos que ir más para la cedación. En cambio, el el paciente adulto eh nosotros necesitamos tener un poquito más de confortan y los que no pueden colaborar es o porque tienen claustrofobia o ansiedad. Entonces, por ahí necesitamos hacer algo, algú ansiólis, algunas técnicas más para que estar más tranquilo. En algunos lugares le pueden poner música y hacerle alguna alguna e sedación más suave. Eh, y los pacientes que tienen dolor, quizás calvándole el dolor, eh, sin necesidad de llegar a hacerle una cedación o una anestesia eh general, eh pueden llegar calmándole el dolor, tolerar el decúbito para poder hacerse el procedimiento. Entonces, acá son las distintas. ¿Y cuál es lo que nosotros tenemos que tener en cuenta siempre? que dentro de los pacientes adultos lo que nos puede pasar es que el paciente esté hipoventilando mientras está metido. Acuérdense que nosotros estamos lejos y el paciente está metido en el resonador y hay mucho ruido, entonces no estamos viéndole la cara para ver si está respirando bien. Entonces, lo primero que nos puede pasar es la hipoventilación y en los pediátricos la apnea, porque siempre lo sedamos más.

¿Qué técnicas se utilizan en adulto? un poco lo que vengo hablando en adultos la cedación con farmomía solada, propofol, los la duración es habitualmente corta, excepto en los estudios que son muy largos, que son cuando le piden resonancia del cuerpo entero, que bueno, son otras cosas. Y en pediatría, la anestesia general o la cedación profunda, también se usa mucho la dexmitomedina e en procedimientos que duren poco porque se puede hacer vía nasal y habitualmente la duración del procedimiento es mucho más prolongada porque hay que entrar, hay que dormirlo al paciente, hay que acomodarlo, etcétera. Y estos son más eh las duraciones de los de los procedimientos. Eh, uno piensa que es menos tiempo, la mayoría eh va entre 30 y 60 minutos y cuando se prolongan o son les piden varias, mucha gente aprovecha que lo vas a dormir, le hago cerebro, columna y un montón de cosas y eso suma riesgo porque suma tiempo. Entonces, sobre todo en los niños lo que necesitamos es asegurar la estabilidad respiratoria y la vía aérea, siempre vía aérea.

¿Cómo nos manejamos con la vía aérea? En los adultos, depende de la cedación que le hacemos, podemos tener una ventilación espontánea con una canela nasal. Es muy rara o poco frecuente que intubemos el paciente. Eh, muchas veces bien el paciente intubado de una terapia donde nosotros colaboramos para que le hagan la resonancia. En pediatría puede ser espontánea o asistida y lo que más frecuente usamos es la máscara laringia. ¿Qué nos tiene la máscara laringia? que es un que facilita la ventilación, reduce mucho el movimiento. Piensen que la la inmovilidad de la resonancia eh es fundamental para que nosotros podamos tener un estudio eh que sirva, porque cuando uno se mueve o la imagen se distorsiona, tienen que repetir la secuencia y quizás son 15 o 20 minutos más. Entonces, la máscara de laringia es menos invasiva, es mucho más tolerable, tiene una mejor recuperación y nos protege y nos da una vea aérea bastante eh segura, sobre todo en los pacientes pequeños.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en adultos? Las complicaciones son poco frecuentes, la ansiedad, el movimiento o la claustrofobia, que empezamos pensando un plan, eh, que el paciente con un poquito de mi solan se duerme y el paciente a la a los 20 minutos se vuelve loco igual y tenemos que retirarlo y cambiar nuestra nuestra técnica. Eso puede pasar. Eh, por eso por ahí nosotros siempre tenemos que tener el plan anticipado de qué vamos a hacer y que se puede que que el plan puede no funcionar y tener un plan B. Hm. Y en pediatría, lo más frecuente son los eventos respiratorios, la obstrucción de la vía aérea y la y la hipoventilación. H, qué seación elegir, la que estemos habituados a usar, la que tengamos, la que podamos hacer. Acuérdense que las bombas, todo lo que sea equipamiento en resonancia es carísimo. Entonces, quizás nosotros no tenemos bombas de infusión para poder infundir y hacer un tío o por ahí. el paciente viene ambulatorio, no le podemos poner la vía, lo tenemos que inducir con gas. Eh, hagamos lo que mejor sepamos para ese paciente siempre individualizarlo. Lo que lo que es importante acá es que nosotros, ¿qué tenemos que lograr? Que el paciente no se mueva para que nosotros podamos tener una buena imagen y el estudio sea lo más corto posible.

Acá tenemos una paciente, esta es es generada por IA, no es una paciente, por eso tiene los [risas] ojos. abiertos. una paciente que nos llega muy frecuentemente al resonador, 45 años, femenina, con una limbalgia severa que tiene una obesidad con un índice de masa de de 35, tiene ansiedad generalizada con ataques de pánico, tiene un síndrome metabólico y además tiene como medicación fluxina, clonace pan y pic subcutáneo una vez por una dosis por semana y como está al principio del tratamiento viene en aumento y le duele mucho la espalda, por eso está tratando de adelgazar y le van a le piden una resonancia de columna lumbosacra con y sin contraste. Esto es de todos los días en resonador. ¿Qué tenemos que pensar en en el paciente adulto? ¿A quién dormimos de los pacientes adultos? Es la pregunta. ¿Quién necesita resonancia? Los pacientes claustrofóbicos, los pacientes que tienen un dolor intenso que no toleran el decúbito, la patología neurológica como el Parkins son los que no se los que todo el tiempo tienen movimiento. Los estudios que son muy largos como los pacientes oncológicos que le tienen que hacer un escaneo completo, los pacientes que no cooperan y los procedimientos intervencionistas que cada vez se hacen más dentro del resonador.

¿Y qué tenemos que hacer? Como todo, una buena, como decía Martín en su charla también, que es lo fundamental, una buena evaluación preanestésica. Y acá, además de todo lo que le preguntamos a todos los pacientes, tenemos que hacer hincapié en si tiene implantes, dispositivos o materiales metálicos, si puede permanecer inmóvil, si ha tenido problemas con las anestesias, eh sobre todo en la parte de pediatría, si tiene antecedentes familiares de hipertermia maligna. si tiene enfermedades cardíacas, si tiene antecedentes de reflujo o riesgo de aspiración, si toma alguna medicación, alergia, antecedentes de vía aérea difícil y si cumplió el ayuno preoperatorio, que esto es muy importante, sobre todo con el uso del de los GLP1, que donde el ayuno estándar puede no ser suficiente y tenemos riesgo de contenido gástrico residual. Y hay una preocupación muy grande, sobre todo en los que hacen anestesia ambulatoria o endoscopía, es que estos pacientes eh no solamente se los indican los médicos, sino que incluso los pueden comprar por mercadolibbre, venta libre, hay parches, hay inyecciones, hay un montón de oferta de estos fármacos nuevos para adelgazar que es muy importante tenernos en cuenta para nosotros anestesiólogos, sobre todo cuando vamos a hacer sedaciones para procedimientos ambulatorios. Sí. Y muchas veces no te los mencionan, ¿viste? Vos le preguntas, "¿Tomas alguna medicación?" Sí, tomo Balsartán Rosuba Estatina y los PIC no te lo no te lo nombran. No, porque porque lo venden eh Sí, como que no lo consideran medicación. No lo consideran una medicación.

¿Cuál es lo importante de esto? que cada vez está en auge y está de moda. Entonces, muchos pacientes lo tienen, que las recomendaciones actuales es que se tienen que suspender. Hay algunos que se usan dosis diarias, que hay que suspender las 24 horas antes y los que se usan por una en una semana, una vez por semana, hay que suspenderlo una semana antes. Y también tenemos que ver estos pacientes que tengan antecedentes de reflujo o que durante el tratamiento estén con síntomas de reflujo, distensión abdominal, porque lo que hace el los agonistas de GLP1 retrasan el vaciamiento gástrico. Entonces, inclusive con ayunos estándar puede ser que no sea suficiente. ¿Qué otra cosa es? Si el paciente tomó la medicación porque no nos dijo y ese día del estudio vino y la tomó, considerarlo como estómago lleno. O sea, que si no le podemos posponer el estudio por lo que sea, acuérdense que casi siempre las resonancias son programadas. Eh, es muy rara vez que sea una resonancia de urgencia, eh, por lo cual se se pospondrá, se suspenderá hasta realizar el ayuno, considerar estómagos llenos. Si tenemos la posibilidad, podemos hacer una ecografía gástrica y si no lo que nosotros llamamos vía aérea segura, intubación de secuencia rápida y tubo para entrar al resonador. Sí, esto es muy importante. Incluso hay hay recomendaciones que son siempre es suspenderlo y siempre es considerarlo estómago lleno. Y hay algunos lugares donde ya están haciendo 24 horas de líquidos de dieta de líquido para los pacientes que consumen ese PIC, independientemente de suspender la medicación. Eso es importante. 24 horas de ayuno para sólidos. pueden tomar líquidos hasta el hasta las 2 horas antes, líquidos claros, hasta las 2 horas antes de del estudio. Importante.

Y acá hay mucho artículo, hay mucho artículo de muchísimas cosas. Yo les voy a decir lo que me pareció que era lo más importante que tienen que saber. Eh, lo más importante, el 10 el 10 al 15% de los pacientes tienen claustrofobia al meterse a un resonador. Entonces, los pacientes adultos, sobre todo mujeres con ansiedad generalizada, eh no pueden realizarse ese estudio, se empiezan a volver locos si tienen que posponer el estudio, porque acuérdense que un movimiento eh arruina toda la secuencia de imágenes y hay que empezar de cero para volver a tener la imagen. Los pacientes con Parkinson también hay que cedarlos porque no se quedan quietos y bueno, todo lo que lo mismo que el paciente Parkinson para una anestesia hay que hacerlo para acá. Y otra cosa que es muy importante, los aparatos de ortodoncia, que si bien son aptos, son seguros para meter a resonancia, sí producen artefactos, sobre todo eh cuando son eh cabeza y cuello. Entonces, el paciente que tiene bracket y le piden cabeza y cuello, quizás la imagen no es la más la mejor óptica. Y después otra cosa que ahora todo el mundo está tatuado y se ha visto que en los tatuajes y no solamente los tatuajes eh corporales, sino también en los tatuajes cosméticos, la tinta tiene eh restos metálicos que generan cuando uno se mete adentro del resonador generan ardor, pero no es un ardor de quemadura, sino que es un ardor de la movilización de la radiofrecuencia con el objeto eh magnético. Entonces, sobre todo en las mangas grandes o depende con qué tinta hayan usado los tatuajes, el paciente no lo tolera y y porque siente un ardor tremendo que no le va a ocasionar nada porque no es que se queme, pero sí es disconfort no permite realizar el estudio.

Con respecto a las pacientes embarazadas, e primero voy a hablar de la lactancia. El paciente que está lactando puede seguir dando lactar. Lo que pasa de gadolinio a la leche materna es ínfimo, así que la lactancia, okay, si está dando de mamar, puedes hacerte perfectamente una resonancia con contraste y podés eh seguir sin ningún eh inconveniente. Y con respecto a la paciente embarazada, la resonancia sin contraste se puede usar. Sabemos que no tiene radiación, por lo cual es seguro para la embarazada. No le va a hacer nada al feto ni nada, pero bueno, si se puede evitar, se evita. hablan un poco del trauma acústico en el tercer trimestre. Eh, también hay muy poquito datos. Eh, lo que sí, el gadolinio no es beneficioso y solamente hay que usarlo cuando realmente valga la pena usarlo cuando el sea mucho mayor el beneficio que el riesgo.

Esto también es muy común. E los resonadores no solamente tenemos dos parámetros para ver para los pacientes obesos. El primer parámetro es el peso, que la fábrica dice que hasta 200, el tres Tesla hasta 200 kg soporta. En la práctica hasta 160 eh, anda. Eh, pero la otra limitante no solamente el peso, sino el tamaño del túnel. Entonces nosotros eh muchas veces se condiciona que poder dormirse en un resonador, hacerle anestesia en un resonador porque no pasa por el por el tubo. Recuerden que nosotros estamos lejos del paciente. El paciente tiene que entrar por un túnel y si queda medio trabado ante una emergencia no podemos ver bien si respira, no podemos ver bien la vía. Entonces tengamos en cuenta esto, los centímetros, 70 cm es lo máximo en un tres Tesla. 60. Entonces, no solamente hay que ver el índice de masa, sino el volumen, sino si el paciente es muy grandote, tampoco se lo pueden hacer. Hm.

Y ahora vemos los niños. un paciente que me tocó a mí, que tenía 2 años con una malformación cráneo facial, nunca tuvo un diagnóstico, lo vio un pediatra, era de un pueblo acá cerca de de Comodoro, eh el pediatra le vio la carita así media rara y lo mandó a hacer una resonancia de de cerebro y macizo facial, que es importante en esta en esto particularmente los parámetros de la vía aérea, porque este es un paciente que quizás nosotros no lo vemos porque es de lejos y se nos llega al día de la resonancia con el asuno y nos encontramos con esto. Bueno, ¿qué hacemos? Hm.

Tema de paciente pediátrico. E habitualmente la pediatría con mucha edad, de 0 a 6 meses, las técnicas del sueño natural, le depriman el sueño, le dan una mamadera, lo envuelven como si fuera un niño envuelto, le hacen la resonancia, el bebé se duerme, le pone protección auditiva, siempre no se olviden la protección auditiva, el bebé se duerme y le pueden hacer la la resonancia sin problema. entre los 6 meses y los 6 años, imposible que colaboren y a partir de los 6 años, si uno tiene un buen raport, quizás le puede hacer alguna alguna sación y hay muchos chicos que se pueden quedar quietos siempre con mucha comunicación. Se puede llegar que un niño de 7 8 años se pueda hacer una resonancia con secuencias un poco más rápidas, eh, sin necesidad de dormirlo. Hm. Las indicaciones neurodesarrollo. Ahora con el tema de los certificados de discapacidad, todos los niños que tiene autismo tiene para para diagnosticarle el autismo necesita tener una resonancia de cerebro normal. Eh, así que estamos durmiendo muchos niños con estos problemas del espectro autista, los estudios largos y la incapacidad de inmovilizarse.

La evaluación preanestésica, bueno, como todo importante, importante el ayuno, importantísimo las infecciones respiratorias recientes. Acuérdense que en los niños alto el laringoespasmo y el broncoasmo. Si el paciente ha tenido fiebre, tos o mocos o está con fiebre tos o mocos en la semana se suspende porque piensen que nosotros los vamos a tener que dormir. Es como si hiciéramos una cirugía en otro ámbito, nada más que esto no no le duele. Es un estudio por porque eso también es muy importante explicárselo no solamente al familiar, sino a los médicos, los pediatras que cómo le suspendé el estudio porque tiene mocos y bueno, pero laespaspasmo lo tenemos que resolver nosotros y lo paga el paciente. Hm. y la patología neurológica. Los eventos más frecuentes son respiratorios, de saturación, amnea, laringospasmo. Muy importante las quemaduras en pediatría, hacer los chiquitos más chiquitos, tenemos menos superficie corporal, más contacto con los cables y las bobinas, tenemos que tener mucho ojo y cuidado con los decúbitos. Y la recuperación en estos pacientes que habitualmente son ambulatorios tienen que tener un despertar rápido, sin agitación y una respiración estable. Hm. Y muchas veces nosotros lo tenemos que recuperar al principio dentro del resonador y después para sacarlo a otro para que se terminen de despertar en otro lado. Hm. Entonces, esto es importante, despertar rápido, sin agitación y que respire bien.

Esto es un poco el que les explicaba, son muchos artículos, hay mucho artículo de de resonancia pediátrica. Eh, cada vez quieren dormir menos a pacientes más chicos, entonces están inventando software para poder hacer, por ejemplo, la resonancia en tiempo real. Eh, hay descripto casi siempre la los riesgos son sedación, anestesia, eh respiratorio. Hay que ahí se evalúa si el estudio es muy largo, si conviene intubarlo, si conviene ponerle una máscara laringia, como me leí todos, pero para modo de resumen es esto. El 95% de los estudios eh pediátricos son manejados por anestesiólogos. Los anestesiólogos somos expertos en vía aérea, por lo cual tenemos menos complicaciones que cuando cedan a veces los pediatras o sedan también eh los radiólogos, ya sobre todo con la dexmetomía intranas, que no, si bien no produce depresión respiratoria, sí se les despiertan dentro del resonador y ahí empiezan a tomar. La dexmetomedina es un fármaco muy bueno que reduce mucho la necesidad de ventilación invasiva. Los defectos adversos son de 2,5 cada 1000 pacientes. Eh, la técnica del niño envuelto es exitosa en los bebés en el 79% de los casos. Entonces, también nos alivia un poco de dormir prematuritos y bebés chiquititos dentro del resonador y las eh las resonancias de secuencia ultra rápidas están reduciendo los tiempos en anestesia que a nosotros nos viene. Genial. Hm.

Y otra cosa que no hay que olvidarse que el para que el resonador mantenga todas sus funciones tiene que estar una temperatura baja. Eh, entonces el dentro del resonador está entre 18 y 22º. Y si bien la resonancia produce calor, el el envía calor con las ondas de radiofrecuencia, el paciente pequeño eh se le baja la temperatura. Entonces, no olvidarnos nunca de la normotermia en los pacientes chiquititos. Entonces, la frasadita, la mantita, sobre todo para el despertar. Y no tenemos que olvidarnos nunca, sobre todo en los pacientes que vienen sin que nosotros les hacemos floranes, que puede existir hipertermia maligna y como anestesiólogos tenemos que estar atentos a y a los signos de la hipertermia maligna. Preguntarlo si a los antes familiares y ante algo que no nos cierra, un cuadro que no nos cierra, aumenta la capnografía, taquicardia, pensarl, que los pacientes que van a resonancia también son susceptibles de hipertermia malina.

¿Cuáles son los 10 errores más esto como para ir terminando los 10 errores más frecuentes para la resonancia magnética que nos duele la cabeza? El primero, subestenar el entorno del resonador. Pensar que no es un imán que te va a chupar cuando tenés algo ahí, sino que es una zona donde nosotros no estamos habituados y es una zona totalmente alejada del resto y donde nosotros estamos solos y tenemos que conocer bien qué tenemos que hacer. Hm. Esto es muy importante, saber qué hay que hacer, no realizar un screening completo del paciente y que el paciente entre con algún objeto ferromagnético que no solamente se puede dañar el paciente, sino que también nos podemos dañar nosotros, que es importante ingresar con equipamiento no compatible, siempre chequear y rechequear. van a ver que cuando ustedes si tienen la oportunidad de dar anestesia en resonancia, los técnicos de rayo eh les preguntan 100 veces lo mismo los pacientes. Es por esto, porque tenemos que chequear el equipamiento no compatible, que la sedación se nos sea insuficiente y que el paciente, a pesar que nosotros hicimos el esfuerzo de dormirlo se mueva, que suele pasar y ahí se nos prolonga. Tenemos que dormirlo más, se nos prolonga la cederación excesiva también sin el control de la vía aérea. Eso también se nos pasó un poquito y te hizo una amnea y empieza a desaturar y tenés que entrar al resonador. Acuérdense que nosotros estamos lejos. No anticipar el manejo de la vía aérea. La falta de camnografía. La camnografía es fundamental. En muchos centros no hay, pero es fundamental porque la carnografía es lo primero que te dice que el paciente no está ventilando bien. Entonces, la carnografía de la mano nuestra, la mala comunicación con radiología, acuérdense que nosotros tenemos que trabajar todo el tiempo en equipo. ¿Por qué? Porque el faltan 3 minutos, faltan 10 minutos, ellos están acostumbrados a a dormir los pacientes a hacer los estudios sin anestesia y nosotros tenemos que contemplar el tiempo en que los dormimos y el tiempo en que los despertamos. Entonces, lo tenemos que empezar a despertar cuando empieza a bajar el tiempo de del estudio. Entonces, es muy importante la comunicación y aprender a saber cuántos minutos le quedan, si van a hacer otra secuencia y estar charlando todo el tiempo para ver si se está moviendo o no se está moviendo, si lo superficializamos más o no. Ah, así que la comunicación con radiología es muy importante, ¿no? Tener un plan de emergencia siempre que estamos fuera de quirófano, no solamente en el resonador, sobre todo en el resonador, tenemos que tener un plan de emergencia, saber qué hacer, a quién llamar, dónde están las cosas, cómo nos comunicamos, quién viene a ayudar, quién está con nosotros. Importantísimo. Y otro error frecuente es intentar reanimar dentro del resonador. Intentar reanimar dentro del resonador suma riesgos. ¿Por qué? Porque el que tienta ayudar ante una emergencia va a entrar como viene, no va a hacer todos los chequeos y va a subestimar el entorno del resonador. Entonces, es muy importante sacar al paciente del resumanador, llevarlo a la zona tres y reanimarlo ahí. Hm. También hay que tener en cuenta, tener todo el equipamiento, que el oxígeno no llegue hasta ahí, que la aspiración no llegue hasta ahí y que en ese lugar tengamos acceso a toda la medicación para poder reanimar un paciente. Sí. Así que si bien hacemos suave, usamos medicación suavecita, es un ratito, son 20 minutos, no hay dolor, no hay hay riesgo, las complicaciones pueden pasar. Siempre tenemos que tener el plan de emergencia y reanimar fuera del reservado. ¿Sí?

Y para terminar las cinco reglas de oro para resonancia magnética. La primera, conocer el entorno [risas] del resonador, saber dónde estamos trabajando. Como conocemos el quirófano nuestro, nuestra zona de confort, tenemos que movernos como pez en el agua dentro del resonador. Verificar el screening del paciente, que ya lo hemos hablado, espero que les quede. Usar solamente equipamiento compatible y seguro para resonancia magnética. Asegurar un monitoreo equivalente al quirófano porque por más que sea una sedación es una anestesia. Entonces, tenemos que tener lo mismo que tendríamos para anestesiar un paciente quirófano y ante un paro o emergencia retirar primero al paciente del imam. La mayoría de las complicaciones en resonancia no se deben a la anestesia en sí, sino a no anticipar las particularidades del entorno. Lo más importante, planificar la anestesia, anticiparse a las complicaciones, protegernos nosotros es proteger al paciente y el trabajo en equipo. Muchas gracias. preguntas.

Muchas gracias a vos, Dolores. Excelente presentación. Eh, sí, dejamos abierto, están los micrófonos abiertos para el que quiera preguntar. Acá en el chat preguntaba Rivas deetomidina con quetamina si lo ha usado, doctora. No lo he usado tanto en resonancia si lo uso en otros pacientes. Lo que pasa es que después es muy difícil el despertar. Si el estudio es cortito, te quedas medio corto, te quedas medio largo, los bolos por ahí te prolongan el despertar y los pacientes son más eh la la el recambio de pacientes tiene que ser un poquito más rápido porque el resonador tiene que andar. Eh, sí lo uso en otros pacientes. Sí, Dex meetometin ha usado eh, no tanto el queadex que los profundiza un poco más, si bien los deja quieto después es mucho más tardan un poquito más en el despertar. En mi experiencia con Ketadex Bien, un aporte. La doctora Sartini dice, "Sí, en nuestra institución de cirugía ambulatoria y endoscopía estamos aplicando protocolo de dieta líquida 24 horas antes, muchos pacientes con inhibidores GLP1. Este, después, Miguel Bonel, en un paciente pediátrico hacer una inducción con cebos para poner la vía y luego continuar con propofol. Habitualmente, si vos tenés las bombas de infusión, son carísimas, eh, las compatibles con resonancia. Si vos tenés algún dispositivo o te prestan el que usan para inyectar las gadolin o tenés quizás unifló y vos le haces el ceborán y después continuas con propofol, sí, pero por ahí no tenés ese acceso. Habitualmente uno le pone la vía apenas lo duerme si necesita contraste. por ahí si no tiene contraste le pone una vía chiquitita por seguridad y nada. Habitualmente lo que nosotros necesitamos que se quede quieto y por ahí con el mismo cebo ya se queda quieto. Hay que tener ojo con el propóofol por las amneas y si nosotros no tenemos manera, no tenemos camógrafo y no tenemos manera de dosificar bien el propófol que estar seguros. Hay

Una alternativa a las bombas de resonador. Cuando se hace el diseño del resonador, a veces dejan como un orificio que eso tiene que estar cuando hacen la jaula de Farad y ya previsto. Y uno puede utilizar una bomba común afuera con un prolongador largo. Eso nosotros lo hacemos en el hospital con pacientes que vienen de terapia y requieren una resonancia, que vienen con un vasopresor, un inotrópico que no podemos suspender. Está la bomba previamente afuera con un prolongador largo y utilizamos la bomba que no es razonable. Es una solución casera, no es lo ideal, pero bueno, cuando no queda otra, se es de utilidad. Muy buen aporte.

Nos pasa también, nosotros prolongamos, prolongamos y lo pasamos por abajo de la puerta. También [risas] se hace todo en la viña del Señor. [risas] Pensabas que hablabas de en reanimación sacarlo a zona tres.

Generalmente, por lo menos en mi provincia, yo pertenezco a San Juan, eh, la parte privada no cuenta con el equipamiento adecuado. Si el hospital público, pero el hospital público que tiene bombas, monitor, máquina, lo que tiene todo lo adecuado lo tiene dentro del resonador, no, no están ni en zona dos ni en zona en zona tres que debería estar. Eh, ahí no, no tenemos nada este complicado para reanimar y generalmente nuestra zona tres muy chiquita. Tenemos que ver porque el tema de reanimar dentro del resonador, primero que esté el imán, esté el ruido, no escuchas, eh, hace frío, estás incómodo, ¿no? Y que el que te viene a ayudar tiene que hacer todo el screening de sacarse todo para entrar. Entonces, tenés que tener un plan. Siempre hay que pensar que anticipar, planificar y anticipar.

Y buenas noches, doctora. ¿Le puedo hacer una pregunta? Sí. Eh, usted cuando trabaja en resonancia, ¿usted cuenta con la máquina de anestesia? No, porque yo tengo un circuito lineal de baraca no más y con eso hago anestesia en el resonador y hago para pediatría. Yo hago con vos y estamos pidiendo, pero son carísimas y todavía no la compran. Así que lo por eso te digo que hay que anticipar y no y y otra cosa, el doctor con la bolsa y mirar la bolsa. Y hacer lo que uno pueda en el lugar, lo más seguro para el paciente. Si tuviésemos que tener todo, no se haría ninguna resonancia en ningún lado.

Si claro, el doctor el doctor Martín había dicho que mínimo teníamos que tener oximetría, cardioscopio y presión arterial. Y yo solo cuento con oximetría porque los parches de cardioscopio eh son especiales y salen muy caros y el hospital me dice que no tiene recursos para comprar eso. Lo mismo me pasa con el tensiómetro. Yo no puedo meter nada que sea metálico ahí adentro. Entonces, tengo un monitoreado mínimo que es la oximetría, pero tengo una muy buena sala de recuperación anestésica con todo el carro de Vortex y eh tengo defibrilador, todo bien equipado en la sala que está al lado, digamos, en zona cuatro sería tres. Zona tres. Sí, es la realidad de muchos lugares. Eh, ojalá que esta cultura cambie para que nosotros trabajemos más seguros. Eh, pero todos hemos hecho, hacemos inclusive en la institución donde estoy yo también hay muchas cosas que aprender. Eh, lo importante es tener un plan y darle la mayor seguridad que puedas en ese momento y las cosas complejas, los pacientes complejos, derivarlos a centros donde tengan todo. No vas a dormir un paciente cardiópata en un lugar donde no tenga ni un monitor.

Entonces, yo que vivo en el sur, lo que son pacientes complejos, por eso es tan importante la visita preanestésica, lo que nosotros pensemos que no podemos realizarlo por una cuestión de seguridad, se deriva un centro de mayor complejidad donde realmente puedas hacer ese tipo de anestesia para Claro. Yo tengo yo tengo el resonador adentro del hospital provincial en la cabecera del es el pediátrico en la provincia del Chaco y tenemos terapia, quirófano, todo ahí adentro. Eh, y cuando tenemos paciente crítico, el terapista generalmente tiene que estar a nuestro lado. Eh, es la la forma que encontramos de hacer resonancia. Eh, ahí en en la página de la FAR van a encontrar las normas de y los requerimientos de monitoreo mínimo. Nosotros tenemos que saber que si nosotros estamos haciéndole una sedación, una anestesia a un paciente solamente con una oximetría de pulso, estamos trabajando fuera de norma. Es como que venga un paciente para una cirugía, cualquiera sea esta, y solamente le pongas el oxímetro para el control. El mismo estándar que vos tenés en quirófano para una cirugía debe ser el que vos tenés en el resonador. Y si vos no lo tenés, estás trabajando fuera de norma y digamos Dios no quiera, pero si el paciente tiene un problema, no es una respuesta que uno le pueda dar a un juez. Bueno, es lo que tenía y lo mejor en una situación de emergencia y si no tengo otra, bueno, está bien, uno hace lo que puede, pero en procedimientos selectivos uno tiene que saber que está trabajando fuera de norma y tanto el anestesiólogo que está haciendo la sedación o anestesia como la institución son plausibles de consecuencias médicoleales.

Producto de ello, uno tiene que abogar para tener adecuadamente preparado el resonador. Y uno no está pidiendo cosas imposibles o muy exóticas o sumamente caras. Es una compra de un monitor que si está cuidado adecuadamente va a durar mucho, mucho tiempo. Eh, ese es un trabajo previo que hay que hacer con la jefatura de anestesia, con la dirección del hospital, sabiendo que es lo mejor para cuidar a los pacientes y lo mejor para cuidarnos a nosotros profesionales que estamos haciendo las intervenciones. Este, pero bueno, están las normas publicadas y donde dice debe uno lo tiene que tener porque si no, si hay algún tipo de complicación que le puede pasar a cualquiera. Todos los que estamos haciendo esto hace hace un tiempo nos han pasado cosas y conocemos a colegas que le han pasado cosas. Tenemos que tener y trabajar bajo norma, si no eh no podemos eh subsanar ese problema después.

Hola. Sí, doctor, yo entiendo lo que usted está diciendo, pero hay que ver también el contexto social de cada lugar. Eh, es muy difícil que a nosotros nos compren todos los equipamientos porque es una provincia extremadamente pobre donde estamos y acá en este grupo de chat eh del Zoom estamos cuatro anestesiólogas que trabajamos ahí en el mismo lugar. Sí, lo lo entiendo, pero bueno, el juez cuando llegue el caso, Dios no quiera que nunca nunca les toque, eh, no es un justificativo, porque si vos tenés un resonador que vale unos millones de dólares, un monitor que vale unos miles se puede adquirir. Este, entiendo la situación. Sé muchos lugares que tienen muchos más recursos que que tu hospital acá en la ciudad de Buenos Aires, que trabajan solamente con un oxímetro y la realidad es la misma. Pero bueno, a la hora de dar explicaciones en un juzgado, eh esa no es una no es una explicación que te va a servir, lamentablemente. Eh están las normas de la FAR y el juez se va a fijar en esas normas y lamentablemente no no le va a importar cuán pocos recursos tenga tenga el hospital.

Entiendo, es un trabajo para ir haciendo de a tiempo, eh, es cuestión de ir charlando que se junten los anestesiólogos. Muchas veces los peores enemigos somos nosotros mismos porque uno dice, "No, bueno, no se están cumpliendo con las normas y atrás viene otro colega y duerme al paciente porque le conviene o vaya uno a saber por qué." Lo primero es ponernos de acuerdo nosotros los que estamos trabajando en ese lugar, leer las normas y empezar de a poquito, ir charlando y bueno, veamos la posibilidad de de comprarlo. Como te digo, no es algo que valga una millonada, es algo accesible más hoy en día, pero bueno, hay que ir picándole picándole el seso a los responsables de los establecimientos para proteger a los pacientes y y protegernos nosotros.

Mira, acá preguntan, a ver, eh, Claudia Medina, otra opción es usar el sensor de respiración del resonador. Alejandro Rivas, en unidad de endoscopía, sí o sí debe haber una máquina de anestesia y con respecto a las cirugías ambulatorias odontológicas, ¿qué nos puede decir con respecto a eso? Eh, los estándares de sedación son los mismos que los de una cirugía, sedación, anestesia. Y sí, en una sala de endoscopía tiene que haber una máquina de anestesia, aunque no la uses nunca, eh, porque la realidad es que se usa la máquina de anestesia, eh, el oxígeno con la bigotera, rara vez se ventila un paciente, pero de vuelta, si ustedes entran en la página de la FAR y buscan las normas de equipamiento, van a ver donde dice mesa anestesia debe y si dice debe, sí o sí lo tengo que tener. Y uno a lo mejor va a estar tentado en, bueno, si yo tengo un problema, me traigo la mesa de anestesia de quirófano. Eh, no funciona así. Cuando uno, lamentablemente, tiene un problema, van a llamar a declarar a todos los que estuvieron involucrados, va a ir la circulante, va ir enfermera, va a ir el de limpieza y ahí va a saltar que sí que no había mesa de anestesia, que trajeron la mesa de anestesia de quirófano cuando el paciente se complicó y ahí vamos a estar en problemas. Así que sí, tenemos que tener una mesa de anestesia que tiene que cumplir ciertas normas, eso está dentro de de la página de la FAR y lo pueden buscar ahí.

Ahí hay varias manitos levantadas. Lorena, no las veo. Fernando y Andrea. Hola, buenas noches. ¿Me escuchan? Sí. Bueno, buenas noches. Muchas gracias por las presentaciones. Quiero felicitar a los dos muy claras, muy didácticas, muy precisas. Quisiera hacer un pequeño aporte eh acerca de de la necesidad de contar con el equipamiento y el monitoreo. Quisiera que hiciéramos un ejercicio más allá del lugar donde trabajemos, más allá del lugar donde estemos ubicados geográficamente y preguntar, por ejemplo, si los terapistas trabajarían sin un monitor para monitorear un paciente, respirador para respirar un paciente que necesita asistencia respiratoria mecánico. Lo mismo. La situación del anestesiólogo dentro del quirófano o dentro del resonador es exactamente la misma. Entonces, si los el resto de los médicos, como bien dijo Martín, si un hospital o una provincia o un ministerio pudo adquirir un equipo como un resonador que vale millones de dólares o más de millón de dólares, tranquilamente puede contar con un monitor que vale aproximadamente entre 20,000 y 30,000. Lamentablemente esa situación en la que vivimos. Y pongámonos en el lugar del paciente, si el paciente fuéramos nosotros mismos, nuestro hijo o nuestro nieto o nuestro sobrino o nuestro hermano, si uno le va a hacer una anestesia a un paciente quiere que tenga el mismo estándar de cuidado que si estuviera uno mismo y a uno no le gustaría que lo durmiesen solo monitoreando de saturación de oxígeno. Sobre todo sabemos que si no es un monitor adecuado y no es un monitor con texto adecuado al resonador, va a tener demoras en el registro, va a teneros en el registro, va a tener en la medida. Va a pasar varios minutos hasta que el monitor registre que el paciente está desaturando y probablemente esos minutos hagan la diferencia entre la vida y la muerte de un paciente. Es lo mismo que dormir un paciente crítico, por más que tengas en un hospital de altísima complicidad. Viene un paciente crítico que está ventilándose por la asistencia respiratoria mecánica lateral intensiva. Vamos a hacer para para sacarlo de resistencia respiratoria mecánica en el área de resonador. No me explico cómo cambiamos el modo ventilatorio, cómo desreclutamos todo el trabajo que hicieron los terapistas, si es que hicieron algún trabajo. No me explico cómo sometemos al paciente a ese riesgo solo por no contar con el equipamiento adecuado. Creo que tenemos que ponernos a pensar anestesiólogos somos una especialidad crítica compleja que debemos ser respetados en el ámbito en el que trabajamos y hacernos respetar en ese sentido, no quedarnos la situación y como estoy trabajando en un lugar que tiene pocos recursos, no lo solicito. Debemos cambiar la cultura, pero los primeros que tenemos que hacer el cambio de mentalidad y cultura somos nosotros mismos. Me parece que esa es el punta inicial.

Respecto de los dispositivos de infusores, que sí son extremadamente caros, pero hay formas de reemplazarlos. Quisiera decir que cuando hago protocolo endovenoso en sitios en donde no cuento con bombas de infusión, utilizo bastante frecuentemente, como vos dijiste, solo eh un dispositivo, un regulador de flujo, el flow que se utilizaba antiguamente en las pediatrias o en las neen muy baratos. Y si bien no son exactos, pueden regular el grupo de administración de una droga conform, que cuando hay pacientes susceptibles no le podés hacer anestesia inhalatoria, debes necesariamente utilizar anestesia intravenosa, sobre todo para estudios muy largos. Sí, gracias, Loren. Muchas gracias, doctora. Eh, Fernando, ¿qué querías decir? Aprovecho para saludar al secretario general de federación. ¿Cómo está Fernando? Hola, Javi. Creo que está Andrea Pardo antes. Bien, Andrea. Está silen está. ¿Cómo estás? Buenas noches. Eh, mi pregunta es para Martín. Eh, en su experiencia en este último tiempo, eh la odontología o la sedación en odontología ha adquirido bastante auge o por lo menos estamos saliendo mucho más nosotros acá en Córdoba, yo soy de Córdoba, hacer sedaciones eh en algunas instituciones donde intentamos armar todo ese equipamiento que debe debería y puede. Mi pregunta para Martínez, si hay algo legislado, si hay algo escrito donde nosotros podamos sostenernos para hacer sedaciones en los centros odontológicos.

E hola, ¿cómo estás? ¿Cómo estás? Y aprovecho para saludar a Lore. Hola, ¿cómo estás, Lore? Este, la Ley Argentina dice que las sedaciones y anestesias deben ser realizadas por médicos. Eh, viste, ahí entramos en el debate si el odontólogo es médico o no es médico. Eh, no dice odontólogos. Hace poco salió una noticia que unos odontólogos, no sé en qué provincia del norte hicieron un curso de sedación y que ya los habilitaban. Mira, podemos ir al norte Estados Unidos, en donde esto es una práctica habitual, la sedación por odontólogos y hay un gran gran debate porque están teniendo muchos problemas con con complicaciones graves y muertes. Y y la conclusión de este debate es que debería haber dos profesionales si se va a hacer una sedación de esto estamos hablando de Estados Unidos, eh, en donde uno es el profesional que se dedica exclusivamente a controlar al paciente y el otro es el que hace la práctica odontológica en sí. Hablando de odontólogos y la conclusión del debate es esta. Vos necesitas una persona idónea que esté controlando al paciente todo el tiempo. La legislación argentina dice que tiene que ser médico y con respecto al equipamiento no hay no distingue ni alivia los requerimientos para una sedación versus una anestesia general. Los requerimientos son los mismos y están en la página de FAR y es una mesa de anestesia con todo el monitoreo, la aspiración. No vamos a describir toda la lista porque si no tenemos para una hora más, pero el requerimiento, por ejemplo, para una sedación de endoscopía, que no es una anestesia general, son los mismos que para una cirugía. Yo no puedo eh ofrecer un estándar menor porque se trata de una sedación. Todos los requerimientos de equipamiento están en la en la página de FAR. Y lo mismo para el resonador, cualquier cosa que ofrezcamos menos que eso, va en detrimento de la seguridad del paciente y también nos compromete a nosotros como profesionales.

Y lo, disculpa, Martín, lo último te pregunto es, en estos centros, en muchos centros, como también en los centros de endoscopías, trabajan en un segundo piso, en un tercer piso, en un quinto piso, que las camillas a veces ni siquiera pueden entrar en los ascensores. Con respecto a eso, en las guías también está ese esa situación o eso es una infraestructura que lo mide otra otra entidad, ¿no? Esto es un tema ya que entra dentro de habilitaciones. La para ver si está adecuadamente habilitado, el centro tiene que tener un ascensor en donde entre una camilla, porque vos tenés que tener previsto que el paciente puede tener una complicación y no lo podés bajar por escalera. Entonces, si el digamos esa sala tiene que estar habilitada como un quirófano y para habilitar un quirófano dentro de los requerimientos, si no está en planta tiene que tener un ascensor en donde entre una camilla. Cuando nosotros empezamos la charla eh hablamos un poco de esto, de preparar los lugares en los cuales nosotros trabajamos para atender las complicaciones que, lamentablemente en algún momento vamos a llegar a tener. Y si no tenemos previstas estas cosas, bueno, eh, a mal puerto vamos a llegar, ¿no? Pero con respecto a lo que vos preguntás, tiene que tener un ascensor en donde entra una camilla y tenemos que tener la posibilidad de trasladar al paciente, si no no está habilitado el lugar. Bien.

Bueno, muchas gracias. ¿Cómo andan todos? Muy buenas noches. Eh, gracias por estar conectado en el primer CAFA del año. Muchas gracias a todos los docentes. Javi, eh, bueno, quería dar un pequeño aporte. Ahí vi que se armó un lindo debate, eh, es muy interesante y y quería darle el pequeño aporte porque eh es una lucha que vivimos creo que en todos los puntos del país. Para los que no me conocen, yo soy de Jujuy, también como el ejemplo que pasaron de Chaco y de otras provincias que están conectadas, también es una provincia con muchos dificultades de recurso, pero eh yo insisto que no solamente va por un tema de recursos, va por un tema de gestión y la falta de recursos no es excusa para eh simplificar nuestra práctica o considerar que porque no hay alternativa tenemos que seguir adelante eh porque están mal dadas las condiciones. Nosotros tenemos un hospital de niños acá de muchísima de muchísima complejidad con dos tomógrafos, un resonador, eh sala especial, otro quirófano de oncología exclusivo y sin embargo, después de 8 años no logramos que compren la máquina de anestesia, pero ya hace 2 años esto lo maneja una fundación, entonces entran obras sociales, entran todo, pero nosotros hace uno ya casi 5 años, 4 o 5 años hemos cortado todos los servicios de resonancia con anestesia que no sean una emergencia. Sí. Eh, significó pérdida de trabajo para algunos colegas que han dejado de de estar en ese lugar, pero era lo que correspondía. Y no obstante esto, eh simplemente se hacen cosas que son extrema urgencia porque eh no existe en ningún lugar de la provincia anestesia para resonador. Entonces quedas entre la espada y la pared en que si no le das la anestesia para resonancia tienen que trasladarlo en vuelo sanitario, lo cual es ilógico. Entonces, a veces quedamos entre el esp y la pared y hemos hecho firmar un consentimiento y un un documento a la dirección que aunque les parezca una locura, firmaron diciendo que saben que no están dadas las condiciones y que asumen la responsabilidad y deslindan a los anestesiólogos porque es una cuestión de emergencia. Así, lo cual no significa que porque esté esa nota nosotros deslindamos nuestra responsabilidad y que judicialmente no podemos ser este juzgado o investigados o lo que sea. ¿Por qué le digo lo de gestión? Porque este mismo gobierno que hace y otros gobiernos que pasaron que hace 8 años no priorizan la compra de una máquina anestesia, sí priorizaron la compra de una torre de endoscopía que costó $20,000 más que lo que sale la máquina anestesia para un hospital que hace dos endoscopías semanales. Dos endoscopías semanales. Entonces, para que no nos quedemos, que no hay plata, lo que no hay es interés o lo que no hay es gestión. Ahora, si yo compro una torre de laparoscopía para la inauguración de la sala de endoscopía, que va a salir en todos los diarios, que hace dos endoscopías por semana, mientras que todos los niños de una provincia no tienen una anestesia segura, tenemos que ver dónde están las prioridades de nuestros políticos y hasta dónde vamos a ser nosotros cómplices de eso. Entonces, muchas veces nos vemos en situaciones entre la espada y la pareja. Y con respecto a la odontología, mi mi aporte es que nosotros hemos tenido muchos odontólogos que no han insistido para que demos sedaciones en los centros odontológicos y una de las formas que hemos hecho en mi institución privada donde trabajo era una una sala de estudios que había que ya no se utilizaba, la hemos habilitado con una silla de odonto, con una máquina anestesia, con un monitor y tenemos cuatro odontólogos trabajando con nosotros y hacemos todos niños discapacitados, pediátricos, que tienen alguna una complicación. La semana pasada hicimos una nena pediátrica sin ninguna eh sin ninguna síndrome, digamos, pero que tenía absolutamente para arreglar todos los dientes arriba y abajo y era un procedimiento sumamente largo y la nena no colaboraba y se hizo una anestesia general intubada con máquina, con monitor y lo tenemos nomenclado y lo reconocen el 100% de las obras sociales que trabajan con la asociación. Entonces, hay formas eh hay que buscar el camino, hay que encontrar los atajos para llegar a la seguridad que corresponde de los pacientes y trabajar y no conformarnos con las cosas. Le digo que lo que estamos haciendo una lucha de 8 años y perdón que sea autorreferencial porque es algo que pasa en mi provincia y por ahí a ustedes no les llega, pero a veces eh un ejemplo ayuda a otros a buscar la inspiración para para no decaer. Entonces, muchas veces creemos que por que el resonador tiene las imágenes de un marciano o de algo y lo decoramos con eso, es más amigable para el niño, que sí es así, pero termina siendo más amigable que ese niño salga sin una complicación. Es mucho más amigable eso. Y ¿cuándo explota esto? Explota esto hace un mes con la muerte en resonador de un niño con escoliosis que no se pudo resolver durante el procedimiento anestésico. Eh, y ahí me llama el ministro, ahí me llama el director del hospital, ahí de pronto se acordaron de todo y lamentablemente tienen que pasar estas cosas para que ahora el expediente esté avanzado y la compra ya esté realizada. Eh, gracias, Fernando. Gracias a todos. Eh, nos estamos quedando sin tiempo. Eh, vamos con Carlos Mario Mendoza y terminamos. Carlos, acá estoy.

Bueno, yo quería hacer un aporte sobre lo que había dicho Martín, era sobre el tema de de delincuencia, o sea, está a cargo siempre tanto del colegio médico o de un ministerio, o sea, todo como entra la camilla donde está ubicado eso, eso es responsabilidad de un ministerio, un colegio médico. Emisiones, por ejemplo, en nuestro caso, el colegio médico el que está a cargo de eso. Bueno, dentro de la dentro de lo que es todo el equipamiento de eso es el director médico, o sea, cuando se forma eh hay un director médico, ya sea eh ya sea un consultorio que se que sea ya en procedimiento endoscópico y esté autorizado por el por el ministerio por o o por el colegio. Entonces, cuando uno tiene que pedir las autorizaciones al a de los equipamientos o comprar los equipamientos, eh, uno tiene que tenerlo todo, como decía Martín. Pero eso yo quería dar un pequeño aporte para lo que había preguntado Andrea, ¿viste? de ciertas cosas que lo que lo que se hizo desde el año 90 y 90 para acá, o sea, fue equipar los eh los centros que tengan todo, tengan mesa anestesia, tengan tengan oxímetro, tengan capnógrafos. Entonces, eso es responsabilidad también de nosotros como anestesiólogos de solicitar que tengamos todas las medidas de seguridad para que no tengamos después ninguna eh respuesta como es eh de algún de algún algún problema que podamos tener con un paciente. Entonces ese era mi aporte no más, lo que yo quería decir, ¿viste? Para redondear no más. Y muchas gracias por por todo, ¿no? Gracias. Se escuchó. Sí, sí, perfecto, Carlos, gracias a vos. Eh, una última pregunta, eh, en el caso de obesidad mórbida, ASA 3, que se hace endoscopía, a ver, para que se me corrió, eh, que se hace endoscopía previo a cirugía bariátrica. ¿Cómo sería ya que suele hacer se suele hacer ambulatorio? Eh, las normas como como vimos las normas argentinas para lo que es ambulatorio es A1, ASA dos, ASA 3 debería hacerse en un centro hospitalario. Eh, los americanos dicen ASA 3 seleccionados. Eh, si tiene apnea del sueño severa, eso es una contraindicación para para anestesia ambulatoria. Pero de acuerdo y bajo norma argentina si esas a tres a un hospital, no en un centro ambulatorio.

Listo, Martín, perfecto. Bueno, han quedado preguntas, eh, las pueden hacer por escrito, por el campo y luego se se responden. Ya no nos queda más tiempo, ya estamos pasados. Martín eh Dolores, muchísimas gracias, muy clara las presentaciones. Eh también quiero agradecer a los colegas que nos acompañaron este inicio del módulo, lo esperamos mañana nuevamente. Así que muchas gracias a todos, que tengan buenas tardes. Chao. Muchas gracias.