Transcription
Hola, ¿qué tal? Buen día. Mi nombre es Viviana Viani. Para mí es un placer compartir con todos ustedes esta charla sobre analgesia multimodal segura perioperatoria en el paciente adulto mayor.
Los objetivos de esta charla van a ser repasar, ver, reforzar, ¿por qué no incorporar conceptos fundamentales a la hora de diseñar una estrategia analgésica multimodal, segura, perioperatoria? Ver las diferentes posibilidades de estrategias analgésicas y todo esto dentro de un enfoque preoperatorio y seguro.
¿Por qué decimos que los adultos mayores sanos o enfermos forman parte de una población vulnerable? Es precisamente porque tienen menor capacidad de afrontar, de resistir un daño, en este caso el acto anestésico quirúrgico y de recuperarse del mismo. Hm. Durante el periodo perioperatorio, el 30% de los pacientes adultos mayores agrega una nueva limitación funcional y lo que es peor aún, el 50% de ellos no se va a recuperar nunca más. Van a perder independencia y calidad de vida. Es decir, ese estrés neuroinmunoendócrino que desencadena eh la cirugía y más aún si se agrega dolor en el perioperatorio puede llevar a nuestros pacientes a una disfunción orgánica múltiple. Es decir, tiene que ser un daño controlado con asistencia sanitaria, como dice la Organización Mundial de la Salud.
Los adultos mayores pierden la capacidad del potencial de regeneración tisular, pierden la capacidad de recuperarse al estrés y al medida que pasan los años agregan patologías. Cada vez van a tener mayor cantidad de comorbilidades. Hm. Esto hace que además de ser vulnerables, agregan patologías, menor todavía capacidad de resistir este estrés. Y un concepto muy importante cuando ponemos en la ecuación, teniendo en cuenta que el riesgo sanitario sería el acto, la cirugía y más precisamente el dolor perioperatorio, la vulnerabilidad tiene una relación directa con esto, mientras que los factores de riesgo, que son muy importantes también, aumentan la probabilidad de que la población vulnerable de adultos mayores esté expuesta a ese riesgo. Pero no es lo mismo.
Acá vemos como en este gráfico queda muy claro que el eh los componentes fundamentales para resistir al daño son eh una correcta homeostasis y resiliencia, que es lo que va perdiendo el adulto mayor. Lo que tenemos que aprender es a poder entender que la edad biológica no es igual que la cronológica y un paciente para complicar se la la edad que nos importa para tener en cuenta las complicaciones es la edad biológica.
Otro concepto importante que quiero que remarquemos es que el dolor no forma parte del proceso de envejecimiento, como quedó claro en una de las charlas también, que el deterioro cognitivo no forma parte del envejecimiento. Sí es cierto que los adultos mayores tienen un abordaje inadecuado del dolor, no solamente del dolor serio operatorio, sino del dolor en general. Esto tiene que ver con que los profesionales desconocen los fármacos eh digamos la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos que tienen que emplear. Eh, tienen miedo de los efectos adversos, entonces pasan a a a implementar un plan analgésico insuficiente o lo basan solamente en los opioides con todos los efectos adversos que tienen en nuestros pacientes adultos mayores. Entonces el abordaje es inadecuado y los pacientes tienen, perdón, dolor perioperatorio y esto comparado con los pacientes más jóvenes es importante que lo tengamos en cuenta. Hay mayor frecuencia de resultados adversos y y aumenta mucho más la morbimortalidad.
Es por eso que tenemos que tener en cuenta que la titulación en nuestros pacientes adultos mayores es fundamental. Eh, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en el 2017 acunió esta frase: "Comenzar bajo y avanzar lento." Y la verdad que es así y en varias charlas, varios los los docentes lo han dicho, el rango terapéutico de los fármacos es estrecho, tenemos que bajar dosis y o aumentar los intervalos. Y por eso multimodar en un plan de analgesia fantástico, porque nos va a permitir bajar dosis, minimizar efectos adversos y lograr sinergia. Y necesitamos conocer las características cinéticas y dinámicas de todos nuestros fármacos para alcanzar eh ese rango terapéutico, ya sean analgésicos o antiperalgésicos.
El perfil del adulto mayor que afecta la farmacocinética eh es característico. Sabemos que tienen un aumento de la grasa corporal, por lo tanto, los fármacos lipofílicos como el fentanilo van a tener aumentado su volumen de distribución. Por eso lo tenemos que tener en cuenta, porque hay posibilidad de renarcotización o también, por ejemplo, hay disminución de la masa muscular. La lidocaína va va a perder ese buffer, además que es lipofílico, pero va a perder ese buffer en la masa muscular y vamos a tener mayor riesgo de toxicidad. Por ejemplo, en los pacientes sarcopénicos hay una disminución del agua corporal total. Por eso los fármacos hidrosolubles como la morfina aumentan sus concentraciones plasmáticas y y en realidad siempre todos los fármacos que van directo en en infusión endovenosa rápido en volvan al primer al compartimiento eh inicial al al compartimento central y vamos a tener los efectos adversos eh si hacemos bolos violentos o infusiones endovenosas rápida, como También lo dijeron varios docentes con los en las distintas charlas. La hipoalbuminemia nos va a determinar, por ejemplo, un aumento de la fracción libre activa de los antiinflamatorios no esteroideos, mientras que la lidocaína, que se una alfa 1, glicoproteína ácida, disminuye la fracción libre. Esto no quiere decir que la totalidad del fármaco no esté en el organismo, pero disminuye la fracción libre.
En cuanto, por ejemplo, al al los bloqueos raquídeos, hay un mayor nivel sensitivo a la misma cantidad de dosis por una mayor difusión de la anestésicaal, porque hay menor volumen de líquido céfalo raquídeo. Y en el caso del espacio peridural, vamos a tener eh que utilizar menor volumen para bloquear una metámera.
A nivel hepático, bueno, fundamental saber que disminuye el metabolismo, que disminuye el flujo sanguíneo renal. Entonces, la actividad de todo el sistema enzimático del citocromo P450 está disminuido, lo que va a aumentar la biodisponibilidad oral de morfín y buprofeno, no así no se afecta por suerte la fase dos de conjugación, que es la que eh la mayor parte de los fármacos pasan por esta fase. Pero este esta afectación del citocromo P450 va a ser que muchos fármacos vamos a tener que disminuirlos en en las dos en los planes, en las dosis de mantenimiento y va a determinar la posibilidad en esos pacientes polimedicados que haya más interacciones medicamentosas tóxicas.
En cuanto al metabolismo renal es fundamental porque si disminuye el clinas de creatinina y la tasa de filtración glomeral, vamos a tener que ajustar dosis o muchas veces decidir no dar un fármaco. Por ejemplo, la morfina, si el la tasa de filtración glomerular está por debajo de 60, no estaría indicada a darla. Eh, los gabapentinoides por debajo de 60 vamos a tener que ajustar dosis de gabapentín y pregabalina. Por debajo de 60 tampoco tendríamos que hacer AINEs y por debajo de 30 vamos a tener que ajustar el tramadol de los AINEs. El que mejor perfil tiene, por eso es el preferido, es la dipirona que hasta con un clearance de 30 vamos a poder utilizarlo, ¿no es cierto? Pero siempre vamos a tener que tener en claro que vamos a ajustar dosis e intervalos más que nunca en esta población.
Otro concepto que quiero que también reforzar acá es la evaluación del dolor, eh, fundamental en todo plan analgésico, pero porque si lo infra lo subestimamos en todos los pacientes, en este paciente es aún más porque se piensa que el paciente adulto mayor eh no tiene dolor, tiene menor sensibilidad o tiene mayor tolerancia, lo cual no es cierto. Y vamos a tener que analizar características de ese dolor. ¿Cómo es ese dolor? Detectar un dolor neuropático precoz en el postoperatorio inmediato, detectar también un dolor preoperatorio y si hay ansiedad o depresión también, por eso sirven las distintos scor o escalas, evaluarlo siempre de manera dinámica el dolor en reposo y en movimiento. Y también evaluar los equivalentes, la funcionalidad. No sirve para nada hoy eh es conocido evaluar solamente el dolor por una escala verbal numérica. Nosotros tenemos que ver si ese paciente está quieto, si ese paciente puede comer, puede dormir, si está apático. Hm. Son son equivalentes de que ese paciente está afectado por el dolor. Lógicamente que para ser un seguimiento, un plan analgésico, una escala validada, es totalmente útil.
Nosotros decimos que cuando el paciente está cognitivamente intacto, el siempre el autorreporte es es lo más útil y vamos a poder usar la verbal numérica, la visual análoga o la de cara. Ya cuando hay un componente, hay un deterioro cognitivo leve, va a ser mejor una una verbal numérica o la de caras mejor, tal vez. Y cuando ya ese paciente tiene un deterioro cognitivo severo o está demenciado o sin posibilidad de comunicación, vamos a a valernos de las escalas de comportamiento. Puede ser la escala del Penide o la de Campel.
Y reforzar este concepto de el del de cuando nosotros evaluamos en la consulta preanestésica es la oportunidad lógicamente de conectar, de ser empáticos con nuestro paciente y lograr un consentimiento informado en ese adulto competente que tenemos que respetar su autonomía. El paciente tiene que estar en conocimiento de la propuesta analgésica que le vamos a que le proponemos, que pueda este junto con nosotros eh aceptar la que nosotros la que recomendamos para él, que pueda comprender toda la información, apreciar la situación actual en cuanto a qué tipo de cirugía van a realizar, qué impacto noceptivo va a tener, qué consecuencias puede tener y qué proponemos nosotros, que puede ser una decisión compartida de lo contrario, vamos a tener que lograr esto a través de el familiar o el adulto responsable. Y también es el momento de hablar de riesgos, estimar el riesgo de nuestro paciente por de nuestros pacientes. Por eso las los escor y escalas son tan importantes, porque eh nos posiciona en una situación con la familia y el paciente mucho mejor para el postoperatorio cuando las cosas no salen tan bien como pensábamos o cuando ya podemos anticiparnos desde el inicio a esta situación.
Entonces, la estrategia analgésica va a ser para nosotros idealmente multimodal, como dijimos, muchos fármacos y técnicas farmacológicas y no farmacológicas y los fármacos en menores dosis, logrando sinergim y bajando efectos adversos que se asegura, o sea, siempre monitorizando el paciente, actuando con idonaidad y estando preparado para los eventos adversos y las crisis. Ininterrumpida desde el perioperatorio pasando por la cirugía, el postoperatorio inmediato, inmediato hasta el alta y la transición al alta poder destetar a nuestros pacientes de los fármacos y secuencial según el momento que estemos del transitando el perioperatorio de una viendovenosa, una a una oral o de una de un endovenoso un bloqueo o viceversa según según el momento en que estemos. Y todo esto según el impacto noceptivo de la cirugía y el las patologías, el paciente que tengamos delante, por supuesto.
Y en estas y los factores de riesgo, como les dije al principio, que aumentan esa probabilidad de que el paciente esté expuesto al riesgo son los mismos que para un paciente adulto más joven con algunas diferencias. El dolor preoperatorio y el consumo de opioides previos son importantísimos porque ya vamos a tener un paciente que viene a quirófano sensibilizado. Lo ideal es ajustar los planes analgésicos anteses, si hay tiempo, antes de que llegue al quirófano el paciente. Todos los cuadros de aumento de proinflamatorios como la obesidad, la resistencia periférica a la insulina son cuadros proinatorios, proalgésicos. Los estados de vulnerabilidad psicológica como la depresión, la ansiedad, el catastrofismo, el factor genético y también el consumo de cannabis, que cada vez son más los adultos que lo consumen. Lógicamente, luego van a estar los factores de la cirugía, cirugías mayores de urgencia, reintervenciones que duren más de 3 horas, que haya lesión nerviosa y luego va a estar en el en el intraoperatorio nuestra técnica, nuestra estrategia anestésica que también es un factor de riesgo. Por eso nos tenemos que preparar para que sea la mejor para ese paciente y para esa cirugía.
También son factores de riesgo postoperatorios, una un dolor postoperatorio inmediato, agudo, intenso, eh de siete o más para 10 en una escala verbal numérica y que haya y que tenga características de neuropático. Por eso es muy útil usar la escala el DN4 para detectar el dolor neuropático. Evaluar la trayectoria de ese dolor, la trayectoria del dolor agudo postoperatorio también es importante y es un predictor para cronificar. Y en el adulto mayor hay evidencia de que actúan como factores de riesgo para la cronificación la depresión preoperatoria, la vulnerabilidad psicológica y el estrés crónico.
Por lo que vemos, planificar una estrategia en el adulto mayor no es tarea fácil. Necesitamos de un enfoque intermultidisciplinario. Por eso, desde este curso eh eh vamos eh con esta propuesta de que tiene que tenemos que participar y hacer medicina perioperatoria. No solamente estamos frente a un paciente que forma parte de una población vulnerable, con menor capacidad de resistir, que además tiene factores de riesgo propios, sino que se suman eh las comorbilidades. Son pacientes que eh están anticoagulados un montón o antiagregados. Se hay tienen polimedicación cuando no se automican, tienen riesgo de caídas. Osteoporosis. Muchos están malnutridos, ya sean sarcopénicos u obesos. E llegan a quirófano deshidratados por las distintas patologías que los traen al quirófano o porque realmente vienen con una deshidratación porque viven solos, porque están institucionalizados y no están bien cuidados. También son pacientes que muchas veces están inmovilizados con un montón de riesgo a a tener eh trombosis venosa y todos los cuadros que acarrea esa situación. Son pacientes que tienen anemia, están son susceptibles de de tener hipotermia. Y lógicamente el otro gran cuadro que afecta a nuestros pacientes es disfunción neurocognitiva perioperatoria que tienen que va desde una deterioro cognitivo leve hasta a la demencia con riesgo de delirios. Es decir, eh hay un gran abanico, ahora lo vamos a ver un poquito más en profundidad y también tener el otro síndrome geriátrico importante en cuenta que es la fragilidad.
Es por eso que el enfoque perioperatorio con la valoración geriátrica integral, si es posible que lo vea el médico de cabecera, clínico, el geriatra, que pueda ser evaluado con tiempo, detectar estos síndromes geriátricos clínicos, poder prehabilitar corrigiendo déficit nutricionales, la anemia, optimizar el tratamiento farmacológico, poder de prescribir, acomodar un poco esa medicación para que para que podamos trabajar más tranquilos con Nuestro plan analgésico está demostrado, bueno, ya lo vieron en la charla, que hay e hay hay mejoría con la prehabilitación y se ven beneficiados los pacientes. Cuanto más alto es su riesgo, cuanto más frágiles son, más se benefician de la prehabilitación. También corregir y prevenir el delirio con medidas perioperatorias está demostrado en evidencia. Disminuye en un en un 30 un 50%. Ya lo vieron en las charlas, pero que ese paciente esté que no pierda su su conexión con el con con lo con la realidad, es decir, que esté conectado con su con sus afectos familiares, amigos, que tenga visitas, que tenga sus eh cosas sus sus cosas personales, unas fotos, que tenga sus lentes, en fin, que podamos evitar que entre en ese estado confusional por estar muchos días internado.
En el intraoperatorio, obviamente, evitar lascepinas, mantener la temperatura corporal, ajustar y hacer un plan analgésico y anestésico que no lo perjudi y en el postoperatorio cuidar ese plan y poder destetarlo siempre para que no haya complicaciones en en su casa. Tenemos que lograr, como dicen las guías internacionales, que los anestesiólogos adhieran este enfoque perioperatorio.
Dos palabras por la por la polimedicación, ya lo vimos. Eh, bueno, hay varias guías, las BIR son las más conocidas, pero está en el proyecto en guía las estar. Algunas se enfocan más en los pacientes frágiles. Lo cierto es que eh hay un cambio de paradigma. Los los médicos clínicos, geriatras, eh médicos de cabecera ya prescriben con más cautela. Eh, estas guías sirvieron además para poder de prescribir. Eh, y nosotros estamos en conocimiento de todo también de estas de las medicaciones que hay que tener cuidado porque nosotros estudiamos los fármacos y sabemos que las benensoepinas no las tenemos que usar en los en los ancianos, evitarlas lo más que podamos, como también los inductores del sueños como el solpiden, no no tendríamos que usarlos. Eh, también sabemos que los opioides asociados con las benensodiacepinas o los gapentinoides pueden provocar una depresión respiratoria. Todas estas cosas están en las guías, en estas guías para poder de prescribir y evitar estas interacciones, como por ejemplo también alertan sobre eh los alfados agonistas como la clon y la dexmeditomidina. E también alertan sobre el uso de los inhibidores de la bomba porque se dejó de usar la ranitidina pensando que producía por su efecto a nivel de los receptores H2, a nivel del sistema nervioso central en en el uso prolongado más que nada con fusión y un deterioro cognitivo. Pero lo cierto es que los inhibidores de la bomba ponen en riesgo de infecciones por clostrión difícil a los pacientes, así que se volvió un poco ahí a evaluar según el caso, ¿no? Entonces, la medicación potencialmente inapropiada hoy se conoce, se tiene en cuenta y nosotros como anestesiólogos tenemos que estar al tanto de esto y trabajar para que si hay tiempo y hay un mes de un mes antes que se pueda evaluar a los pacientes es un tiempo suficiente como para que eh podamos manejar esto.
Dos palabras con respecto al adulto mayor y al uso del cannabis. Cada vez consumen más cannabis los adultos mayores, no solo también por uso por uso recreativo y por otro lado por uso medicinal en aceites, gotas. Eh, es importante saber que la evidencia es controvertida. Los mecanismos de acción y los efectos clínicos difieren entre los en los estudios animales y luego en los estudios clínicos. Sí se sabe que el tetrahidrocanabinol, que está más en el cannabis de uso recreativo, es el que tiene un efecto gabaérgico, por lo tanto, habría que aumentar los los hipnóticos como el propofol y el cebo para mantener eh un plano anestésico clínico útil, mientras que el canabidiol, que está más en en en el cannabis de uso medicinal no provocaría este efecto. Por otro lado, el cannabis aumenta el efecto hipnótico de la quetamina. Y lo interesante y ya yendo más hacia el uso del adulto mayor en un plan analgésico, si bien en los estudios en básicos en en animales, se sabe que el sistema endocanabinoide y el sistema opioide logran sinergia y uno esperaría que habría potenciación de los efectos analgésicos En la clínica no ocurre esto. Si días antes un paciente llega a cirugía y 60 días antes consumió cannabis, ya sea tetrahidrocanabinol o medicinal o de uso recreativo, va a tener un aumento de riesgo de dolor agudo postoperatorio h con niveles más intensos. El dolor va a ser moderado, intenso y va a necesitar, va a aumentar el requerimiento de de las dosis de opioides en las primeras 24 horas. Entonces, los americanos recomiendan ya el uso de bloqueos regionales en estos pacientes.
También es importante a la hora de diseñar nuestra estrategia, como dije antes, el tema de este síndrome geriátrico de fragilidad, que no es nada más ni nada menos que un estado proinflamatorio con una desregulación endócrina total que pone a un a los pacientes en un en una en un estado de vulnerabilidad extrema. Son pacientes que eh si tienen un índice de fragilidad alto, tienen un pronóstico totalmente negativo de resultado. Y esto es importante que lo podamos trasladar al a la familia, que lo podamos trasladar en esa en esa consulta que que esté sabiendo el paciente y la familia el estrés quirúrgico lo va a poner en un estado de riesgo, porque muchas veces hay que también colaborar en la decisión que tiene que tomar ese paciente y esa familia para decidir si se opera o no se opera un paciente. Este este tener fragilidad, ser frágil, que el 50% de los adultos mayores de 55 años lo son, lo pone lo va a a predisponer a complicaciones, a que esté mucho tiempo internado y ya sabemos cómo termina un paciente adulto mayor cuando está mucho tiempo internado. Va a tener, si se externa, muchas posibilidades de reingresar o de que se le dé el alta y ya nunca más pueda volver a su domicilio si vivía solo y va a tener que pasar a estar institucionalizado para estar cuidado porque perdió esas funciones básicas de la vida diaria, las instrumentales y las básicas que tanto charlamos al inicio del curso y tiene una mortalidad importante a 30 días y a largo plazo. Este es el paciente que es candidato a prehabilitar, que hay resultados positivos en la prehabilitación, perdón. Eh, entonces tenemos que garantizar utilizar el escore que que tengamos, que nos entrenemos para decidir, para poder decir si es frágil o no.
En cuanto al delirio, dos palabras, ya lo vimos, aumenta la morbilidad, aumenta los días de internación, el delirio es el cuadro confusional agudo, el dolor en el postoperatorio predispone al delirio. Entonces, nosotros tenemos que esmerarnos en nuestra analgesia multimodal perioperatoria, pero vemos que los factores para determinar delirio son un montón, los nombramos, los fuimos nombrando, la fragilidad, el deterioro cognitivo previo, trastornos hidroelectrolíticos, hipotermia, anemia, eh trastornos de la glicemia, drogas que que el paciente consuma. Entonces, las cirugías que más lo exponen est al paciente son las traumatológicas y la cirugía cardíaca, porque son las más anemizantes e hipotermizantes. Pero me quiero detener también en esto, en que la disfunción cognitiva perioperatoria, que va desde un cuadro leve hasta la demencia y el paciente puede tener una demencia vascular o degenerativa, el delirio va a complicar una demencia, el delirio va eh a pasar una un deterioro cognitivo de leve a uno grave en el postoperatorio. Puede tener un deterioro cognitivo y pasar a tener una demencia en el postoperatorio. Entonces es importante el registro también que nosotros tengamos de la trayectoria previa para ver si en el post si nosotros impactamos, si nuestro procedimiento tuvo impacto, si el procedimiento anestésico quirúrgico determinó que ese paciente agravara de una manera no esperada ese eh su función cognitiva. Por eso es que la la neuromonitorización es mandatoria. Nosotros no podemos ser más complacientes como anestesiólogos en esto. Tenemos que evitar eh planos profundos y supresiones para evitar el delirio y la disfunción cognitiva, lo que va a aumentar una mortalidad y la y perder pérdida de la calidad de vida.
Entonces, ¿cuáles serían los planes? O podemos hacer un plan de analgesia multimodal segura sistémica exclusiva o podemos hacer un plan de analgesia multimodal segura basada en bloqueos. Siempre vamos a usar AINE, paracetamol y dexametazona. Y en el caso de que solo hagamos sistémica exclusiva, que puede pasar porque el paciente puede estar anticoagulado y no poder bloquearlo, o por la región quirúrgica y no estar entrenados en algún tipo de bloqueo, vamos a decidir una una analgesia multimodal sistémica exclusiva. Sí, vamos aeder a infiltrar siempre herida, a utilizar opioides que van a poder ser según el impacto nosceptivo reglados en el postoperatorio con rescates o solo dejar un rescate. Y si el impacto nosceptivo es alto, vamos a agregar antiperalgésicos. Y también el uso antihiperalgésicos cobra relevancia en aquellos pacientes con alta chance de desarrollar un dolor crónico postoperatorio y un dolor neuropático en el postoperatorio, que como dijimos son los pacientes que tienen sensibilización central previa, son pacientes que tienen un trastorno por consumo crónico de opioides, por ejemplo, o los que eh bueno, sí obtienen fibromialgia. Los pacientes hoy por hoy están medicados por patologías, como bien también lo vimos en la clase de opioides, el uso crónico por artrosis, feromialgia, están medicados con opioides y medicación no opioidea.
También podemos usar un plan analgésico multimodal basado en bloqueos. Y acá vamos a ver según eh la cantidad anestésico local que utilicemos, vamos a poder decidir infiltrar o no heridas más el bloqueo que hagamos neuroaxial o periférico, vamos a poder eh dejar después un rescate opioide y según la duración de ese rescate, tal vez en las primeras 24 horas, si cede, deja arreglado o solamente vamos a dejar el rescate. Si tenemos que tener en cuenta que todo plan de analgesia multimodal segura va a disminuir el requerimiento también de hipnóticos y sedantes porque estamos multimodando y en el en este caso del adulto mayor vamos a evitar el uso de benzodiacepinas.
Dos palabras con respecto a los AINEs y el paracetamol. Vamos a bajar dosis. Los que tienen el mejor perfil son la dipirona, el ibuprofeno, el laproxeno. Todos ponen en riesgo nuestros pacientes a los a la a están expuestos a la nefrotoxicidad, al sangrado gástrico y a los eventos cardiovasculares, unos más y otros menos, pero si los damos en altas dosis y mucho tiempo, los pacientes adultos mayores aparte tienen mayor riesgo que los jóvenes de tener este daño. Entonces, tenemos que comenzar bajo, avanzar lento. Tenemos que utilizar la bía oral en el preoperatorio, hacer el paracetamol y el aire. Tener en cuenta que no lo tenemos que repetir en quirófano para luego pasar a las dosis de mantenimientos endovenosa y o si el paciente recupera rápidamente por una cirugía traumatológica la vía oral, vamos a pasar a la vía oral.
El paracetamol, recordemos que también tenemos que bajar dosis. Es 2 a 3 gr las dosis máximas. Tenemos que aumentar intervalos. Recordemos la que que puede haber una disminución de la función hepática, haber menos gluta hepático. Por lo tanto, el napki, que es ese metabolito tóxico del paracetamol, va a producir necrosis entrouillar y va a complicar a nuestro paciente. Tenemos que usar dosis bajas. Y los AINEs, recordemos, según las guías Bears, en cuando la tasa de filtración es de menos de 60, no habría que utilizarlos. La endometacina y el quetorolac no están recomendados para el uso en el paciente adulto mayor. El AINE con mejor perfil es la dipirona.
Opioides, bueno, tendríamos muchísimo para hablar. Es importante saber que tenemos que titularlos. También bajar dosis en el adulto mayor, sano y menor de 60. Entre 60 y 70 vamos a usar dosis de carga 01 y las dosis que usamos en los adultos jóvenes de mantenimiento. Ya en el adulto mayor o enfermo, entre 60 o sano, entre 60 y 70 vamos a bajar un 50%. Por eso usamos la regla del 150 y 25 modificada. Hm. Y la de en el adulto mayor frágil o que tenga más de 85 años, vamos a bajar a 0025 la dosis de carga. Si además el paciente tiene, esto es para el alto impacto noceptivo, si además el paciente tiene está expuesta una cirugía de bajo moderado impacto, vamos a bajar un 50% la dosis. Si además está anémico, hay menor transporte de oxígeno, mal estado general, tienen eh patología neurológica respiratoria, también vamos a tener que bajar otros 50%. Y si asociamos antihiperalgésicos, también tengamos en cuenta que los opio se calculan según peso magro, peso ideal, que provocan depresión respiratoria y sedación con dosis menores porque hay una sensibilidad mayor de los de los fopioides eh de los opioides eh de los adultos mayores a los opioides y que Los ancianos tienen mayor incidencia de episodios de hipoxibradipneo en el postoperatorio inmediato.
Me quedé pensando porque se pasó rápido la la diapo y no la dije sobre los cambios farmacodinámicos del perfil farmacodinámico en el adulto mayor y precisamente tiene que ver mucho que mucho con esto, ¿no? Con los opioides, la sensibilidad aumentada. Eh, los pacientes eh adultos mayores tienen una disminución de los mecanismos eh descendentes endógenos protectores. Tienen a la baja todos esos mecanismos, el opioide, el endocanabinoide, el monoaminérgico. Hm. Tienen una disminución de lumbrar para los estímulos de presión, no para el para el térmico que está aumentado, pero hay eh una disminución además de la de la mielinización, tienen una disminución de las neuronas eh mielínicas, eh por lo tanto transmiten mejor el dolor profundo, el más el lento, ¿no? rápido. Eh, lo es decir, hay cambios eh farmacodinámicos en el perfil de respuesta que tenemos que sabir que saber. Por ejemplo, el paciente con demencia eh tiene con Alzheimer tiene una disminución de la respuesta autonómica al dolor. Hm. Eso es un es son cosas digamos que caracterizan a estos pacientes.
Y bueno, para hablar de los antiperalgésicos, corto, eh, para jerarquizar hay que aumentar la vigilancia. Tenemos que reducir dosis individuales, asociar con cautela. La la lidocaína, como bien lo dijeron en la charla de lido, la dosis entre 05 y 1 mg kil en 10 minutos endovenoso para evitar ese pico en el compartimiento central. La dosis es la misma que la de los adultos jóvenes, pero si hay que bajar la dosis de mantenimiento en la lidocaína. La quetamina es eh un fármaco que utilizamos mucho y tiene una ventaja que se puede usar en el postoperatorio durante las primeras 24 horas en el alto impacto sin necesidad de que el paciente esté en una unidad de cuidados intensivos. Y en los alfa 2, que son eh fármacos útiles, sí tenemos que a la hora de utilizarlos ponderar ese efecto que no queremos, que es el de la bradicardia y la hipotensión. Vamos a evitar en la cloni la dosis de mantenimiento. Si hacemos es una dosis de carga a bajas dosis. Y y la dexmedetomidina, que la utilizamos tal vez más en sedaciones eh en una dosis de mantenimiento evitando la carga.
Con respecto a los gabapentinoides, ¿qué decir? Han han resistido la prueba del tiempo, como decimos nosotras en el alto con varios fármacos, porque de decir que no, que eran bárbaros, después se pasó a decir que no había que utilizarlos más. Los gabapentinos, nosotros adherimos a a las guías francesas del 2019 y a otras más que sostienen que sí son útiles y en el adulto mayor hay otras hay evidencia además que avala su utilización para cirugías de alto impacto nosceptivo. Además, muchos adultos mayores ya los consumen a los gabapentinos, peroalino gabapentina. Sí, tener cuidado, como dije, en la con la función renal disminuida y que ajustar dosis, tenemos que escalarlos. Por eso eh tenemos que eh tener tiempo y en el y verlos con 10, 15 días antes y podemos escalarlos para que lleguen al a la cirugía en el rango terapéutico que queremos, sobre todo en las cirugías de alto impacto de impacto, como por ejemplo una prótesis total de rodilla, en laoplastía, eh una cirugía de columna.
¿Qué decir de los bloqueos? Un plan basado en bloqueos. Siempre decimos sí, sí, sí. Eh, hoy por hoy los bloqueos periféricos simples, los faciales, la infiltración eh local ha ganado total auge en nuestra práctica diaria, en sobre todo en la cirugía ambulatoria, en los protocolos ERAS, los pacientes los toleran si se mejoran y se recuperan, perdón, de una mejor de una mejor manera. Eh, la cirugía de alto impacto noceptivo. Si el paciente ya está hospitalizado, contamos con los bloqueos neuroaxiales. Son válidos y útiles los dos. Tenemos que valorar la cirugía, qué paciente tenemos. Sí, saber que en un bloqueo peridural vamos a tener que reducir las concentraciones de los anestésicos locales, el volumen y el ritmo de infusión. Podemos utilizar morfina, pero en menores dosis que en un adulto más joven. Y la morfina intratecal. Es fantástica también en estos pacientes, pero usemos bajas dosis para poder eh eh mandar a nuestros pacientes a la sala. No hace falta que tengan un control postoperatorio en una unidad de cuidados intensivos hasta realmente según la evidencia hasta 150 microg podríamos estar mandándolo a la sala. Nuestra, mi recomendación es que utilicemos 50, 100 microg en estos pacientes. Saber que la dosis del anestésico local tiene que ser eh menor del 40% porque hay mayor riesgo de cardioneurotoxicidad. Recordemos que la intoxicación por anestésicos locales es frecuente en estos pacientes también cuando no pusimos en la balanza todos los factores de riesgo y no manejamos las dosis como como debíamos. Recordemos que hay factores de riesgo que se pueden sumar eh cuando un paciente nuestro llega al quirófano y tiene un abdomen agudo, un tercer espacio, hay sepsis, está en acidosis, tiene además eh está tomando calcio antagonistas o es sarcopénico, son bajo peso todos factores de riesgo que predisponen a la toxicidad y siempre la anestesia cuando basamos nuestro plan en bloqueos y y hacemos no analgésicos y son anestésicos, recordemos que tenemos que evitar la sedación. La analgesia basada en bloqueo siempre la vamos a hacer siempre que podamos. Reducen el delirio, la disfunción cognitiva, disminuyen los días de hospitalización, aceleran la rehabilitación, la recuperación, se reduce el estrés miocárdico, la incidencia de infarto, de trombosis venosa, eh de embolia, es decir, siempre que podamos vamos a elegir anestesia regional en nuestros pacientes adultos mayores.
Y que en este concepto anestesia, analgesia multimodal y con la idea de nunca hacer daño a nuestros pacientes, cuando utilizamos esa ecuación de costo beneficio, tenemos que saber que la anestesia siempre hay que ponerla del lado del costo para saber si tenemos que apoyar ese paciente sea intervenido quirúrgicamente y sometido a nuestra anestesia o cuándo y cómo. Por eso los equipos multidisciplinarios son fundamentales para el abordaje de nuestros pacientes. Tenemos que minimizar la profundidad anestésicais los periodos de supresión electroencefalográficos. Limitar la duración de la anestesia todo lo posible. La anestesia regional con sedación profunda puede ser tan neurotóxica como la anestesia general. Pensar que los fármacos anestésicos y analgésicos no son neurotóxicos en los pacientes mayores de 60 años es un error. Al menos hasta ahora con lo con el arsenal que contamos no es así. Siempre que sea posible vamos a utilizar anestesia regional, perdón, con una sedación ligera o sin sedación, analgesia multimodal, segura interrumpida secuencial, perioperatoria. Ajustar el plan cuidadosamente según el paciente. Titular, titular y titular. Dosis de carga bajas. Usar intervalos mayores. Monitorizar estrictamente a nuestros pacientes. Eh, estar entrenados para responder a los efectos adversos y a los y a los eventos críticos, prevenir posibles interacciones farmacológicas. Podemos actuar en la en evitar esas interacciones de prescribiendo en equipo. Saber que la hidratación adecuada con un balance neutro es fundamental en nuestros pacientes adultos mayores. Tenemos que aprender a gestionar riesgo y calidad en estos pacientes. Cuando nosotros gestionamos riesgo, ponemos todos nuestros conocimientos en fármacos, dosis, cómo hacerlos, efectos adversos, indeseables. Ahora bien, cuando gestionamos calidad es que le damos el valor agregado a nuestra prestación, es cuando aumentamos la vigilancia y es cuando tenemos ese mecanismo perioperatorio que nos va a dar éxito en el resultado porque va a ser un proceso único y coherente y eso lo vamos a lograr protocolizando, teniendo las unidades de dolor agudo para el manejo de nuestros pacientes. Eso va a dar el valor agregado a nuestra prestación.
Eh, y para terminar eh decirles que la Argentina no escapa, lógicamente, como lo vimos a toda la estadística internacional. Eh, y como decía Inés, en esa primer en ese primer encuentro sincrónico es un tsunami y el envejecimiento poblacional cada vez nos va a poner en una situación de demanda mayor en el perioperatorio de atender nuestros pacientes adultos mayores y como anestesiólogos tenemos que estar comprometidos en un abordaje integral. Bueno, esto es todo. Espero que haya sido de utilidad y nos estamos viendo en el encuentro sincrónico.