PATOLOGIA DOLOROSA DE LA COLUMNA

Buenos días. Yo soy Alejandro Ferrer. Voy a dar un módulo, un seminario central, el módulo de patología dolorosa de la columna.

Antes de comenzar, vamos a hacer un pequeño recordatorio mínimo de lo que es el segmento vertebral. El segmento vertebral consta de dos vértebras adyacentes con todos sus medios de unión. Por delante, el disco intervertebral. Por detrás, las articulaciones y todos los ligamentos posteriores. De entre ellos, el ligamento amarillo, los ligamentos interespinosos y los ligamentos supraespinosos.

Para que se acuerden bien de qué costaba la vértebra: una vértebra tiene un cuerpo anterior, un arco posterior donde se encuentran las apófisis transversas, las apófisis, las articulaciones, las apófisis espinosas, y unidas este cuerpo vertebral con todo el arco posterior con los dos puentes de unión que son los pedículos. Este segmento vertebral forma la unidad básica de funcionamiento de la columna vertebral, tanto cervical como dorsal como lumbar, y es la base del movimiento y la base, la unidad básica de funcionamiento de la columna.

Básicamente, lo que nos vamos a dedicar en esta clase es al dolor lumbar, a la lumbalgia. Y como definición muy simple, es el dolor, ni más ni menos, que se produce a nivel de la zona lumbar.

Algunos datos significativos de lo que es la lumbalgia: Es importante saber que un 70-80% de los adultos en algún momento de su vida van a tener un episodio de lumbalgia. En esto quiero decir que es extremadamente frecuente. Y después del resfriado común, es el motivo de consulta más frecuente al médico. Pero así como es frecuente, es autolimitado. El 90% de los casos se autolimita y se resuelve espontáneamente o casi espontáneamente. Un 14% de estas lumbalgias va a durar más de dos semanas y solamente un 1,5% va a tener algún tipo de complicación a nivel radicular en los miembros inferiores o miembros superiores.

Vamos a clasificar un poquitito. Hay varias maneras de clasificarlo dependiendo de la óptica en que la miremos. Una clasificación muy utilizada es la clasificación según la duración de la sintomatología. Y la podemos clasificar en lumbalgias agudas, cuando la lumbalgia es menor a 6 semanas en hasta su desaparición. Podemos hablar también que son que dura menos de seis semanas, pero que se repiten con periodos asintomáticos de tres meses. O sea, el paciente que no tiene irradiación a los miembros inferiores y no es ningún compromiso sistémico o compromiso general, eso se llama lumbalgia pura, que es la más frecuente de todas.

Después está la lumbalgia con irradiación a los miembros inferiores por compromiso de las raíces nerviosas, y esa se llama lumbociatalgia o lumbo-plural, que dependiendo cuál es la raíz afectada. Y una tercera lumbalgia es la lumbalgia compleja, que la lumbalgia tiene un componente sistémico, la lumbalgia que viene acompañada de otros síntomas que lo vamos a ver después y que tiene mucha importancia. Y también se llama compleja, las postraumáticas, cuando uno sospecha que hay una fractura que lo que está que está provocando una lumbalgia.

Otra manera de clasificarla es la clasificación según las características del dolor. Y esto, por favor, grábenselo porque es importante. Hay dos tipos de lumbalgia: la lumbalgia mecánica y la lumbalgia inflamatoria.

La lumbalgia mecánica es la más frecuente de todas. Este incluye, esta empeora con los movimientos. Según el tipo de posición que nosotros tengamos, va a doler más o va a doler menos. Mejora con el reposo y empeora con el movimiento. Estas son las lumbalgias que provoca la artrosis, que provoca una hernia de disco, que provoca las discopatías, que provocan un montón de causas que son la mayoría.

Y hay otro tipo de lumbalgia que es la lumbalgia inflamatoria, en la cual el dolor es continuo, es un dolor permanente. Imagínense un dolor como si fuera un dolor de muelas, que independientemente lo que hagamos, el dolor persiste. No mejora con el reposo, no empeora con el movimiento. Es característicamente progresivo. Esto es un dolor que empeora a medida que pasa el tiempo y puede o no acompañarse de otros síntomas sistémicos como fiebre, alteración de laboratorios, pérdida de peso, etcétera, etcétera. Esta lumbalgia hay que prestarle especial atención porque esta es la que puede hacer correr riesgo la vida del paciente. Y también la llamamos esta sistémica, lumbalgia sospechosa, porque nosotros sospechamos que hay algo más que la lumbalgia y eso hay que prestar especial atención.

Los pacientes que son mayores de 50 años, cuando tiene este tipo de dolor inflamatorio, se acompaña de fiebre, si se acompaña de algún antecedente de algún cáncer que haya tenido en algún órgano, en los pacientes tratados con esteroides por las posibles fracturas espontáneas de las vértebras, cuando hay una pérdida involuntaria de peso, en un paciente de tratamiento por inmuno con inmunodepresión o un paciente bien inmunodeprimido, o un paciente que se ha tenido un antecedente de un traumatismo espinal, en eso tengo que prestarle especial atención, que puede ser una lumbalgia mucho más importante.

Otro tipo de clasificación que nosotros lo utilizamos muchísimo es la clasificación según su etiología. Y entonces la dividimos en lumbalgia con una columna sana, una lumbalgia con una columna patológica y una lumbalgia secundaria a una enfermedad general.

Lumbalgia con columna sana es la gran mayoría. Generalmente son trastornos de tipo funcional por sobrecarga de la columna lumbar. Generalmente son causas posturales, de malas posturas, sobrepeso, hipotrofia muscular del tronco, sedentarismo y fundamentalmente la tensión nerviosa, que es una gran causa de de generar lumbalgias.

No olvidemos también que también hay muchas causas extra raquídeas que producen lumbalgia. No solamente la columna y los músculos alrededor de la columna producen lumbalgia. Hay patologías como las ginecológicas, la patología de ovario pueden producir tranquilamente una lumbalgia. Una litiasis renal puede generar lumbalgia, de hecho genera lumbalgia. La patología hepatobiliar también, muchas veces una una litiasis, una una litiasis coledogiana puede tranquilamente provocar una lumbalgia. El cáncer de páncreas es muy característica la lumbalgia alta, en ese dolor en cinturón. Las apendicitis retrocecales también pueden provocar lumbalgia. Entonces, cuidado, no creamos que siempre la lumbalgia es un problema banal, autolimitado, sino que a veces puede ser puede estar producido por otros órganos que no son la columna y que hay que tratarlos con premura.

Lo que nos vamos a dedicar nosotros en esta clase son a este tipo de lumbalgias, que son las lumbalgias con columna patológica, o sea, la lumbalgia producida por un trastorno intrínseco de la columna. Y nosotros vamos a ver las espondiloartrosis, las discopatías, incluyendo las hernias de disco, los canales estrechos, las estenosis de canal. Vamos a hablar un poco de patología tumoral y por último las fracturas por sobrecarga o fracturas osteoporóticas que también generan lumbalgia.

Y vamos a empezar un poquitito con la lumbalgia provocada por la espondiloartrosis y la discopatía degenerativa. Ustedes saben que la espondiloartrosis es una es una patología propia del ser humano e inexorable. A medida que pasa el tiempo, todo el mundo, todos nosotros vamos a tener espondiloartrosis a medida que vayamos envejeciendo, todos sin excepción. Algunos a los 25, otros a los 35, otros a los 50, pero todos vamos a terminar con una artrosis porque la columna evolutivamente no está a la altura de las circunstancias y está preparada para sobrevivir, para sobrevivir en estado normal 25-30, 35 años, más que eso no. Después los discos empiezan a degenerarse, las articulaciones empiezan a degenerarse y traen problemas de la espondiloartrosis.

Yo los puse junto acá porque tanto la espondiloartrosis como la discopatía están muy entrelazadas entre sí. Una provoca la otra. Por ende, yo creo que la discopatía degenerativa y la espondiloartrosis es prácticamente lo mismo. Y para eso tenemos que describir un poquitito lo que es el disco intervertebral.

El disco es la estructura que está entre dos vértebras y es, diría, el elemento más importante del segmento vertebral, ya que permite el movimiento. Gracias a los discos, nosotros mostramos una columna móvil. A su vez, limita el movimiento, o sea, es un estabilizador también de la columna y también actúa como un colchón, absorbe y distribuye las cargas axiales que permanentemente soporta la columna para nuestra vida diaria. Pero a su vez, aparte, digo, por un lado, que es extremadamente importante en el segmento, también es la gran fuente de problemas del segmento porque es el que primero se degenera y al que primero comienza con la cascada degenerativa de la columna lumbar.

De qué costa el disco, haciendo un pequeño recordatorio anatómico: tiene un núcleo, que es un núcleo, es una sustancia de tipo gel, eh, una sustancia que depende la carga que le apliquemos, se va a comportar como una sustancia sólida, como una o una sustancia líquida. Está formada por unas moléculas con un altísimo poder oncótico, son las moléculas que más posibilidades de absorber agua tienen en el cuerpo humano, que se llaman proteoglicanos. Eso hace que el núcleo es una sustancia geliforme, un material coloide que actúa como si fuera una una cámara en una cubierta. Y ese y ese núcleo está rodeado con anillo fibroso, que es anillos, son fibras elásticas y colágenas muy, muy resistentes y muy elásticas, que actúan como si fuera un retén y hace que el núcleo no se expanda más de lo que debería expandirse. Y tercero, los platillos vertebrales, que lo hacemos incluir también dentro del disco, ya que ustedes saben que el disco es una es una estructura que no está vascularizada, diríamos que es la estructura no vascularizada más grande del cuerpo humano y sobrevive gracias a la nutrición por inhibición, y es inhibición se produce a través del platillo vertebral. Así que justo tratar al platillo vertebral como parte del disco, ya que el disco sin el platillo vertebral no podría sobrevivir.

Y el disco funciona así: funciona como yo le decía recién, como una rueda de un auto, lo de los autos viejos que tenían la cubierta con cámara. El núcleo sería la cámara llena de aire que produce tensión hacia afuera, y el anillo fibroso que actúa como un retén que hace que ese núcleo no se expanda. Entonces, eso genera una estabilidad intrínseca dentro del disco por tensión. Cuando le cargamos peso, el núcleo trata de expandirse radialmente, hace presión sobre el anillo fibroso, la resistencia del anillo se opone a esta expansión y eso hace la autoestabilización. Biomecánicamente se llama sistema de banda de tensión. Esto hace que, por ejemplo, una carga de 40 kilos axial, solamente se produzca un milímetro de colapso y medio milímetro de expansión radial. Ese es el grado de estabilidad que produce el disco, obviamente sano. Lástima que está hasta los 30 años, pues ya no está más.

No lo vamos a ver un poquitito. Yo siempre pongo este gráfico para ustedes que son jóvenes, que les gusta hacer a lo mejor actividades físicas intensas. Esto es el gran gráfico de cargas en cada posición, cuál es la carga que se somete al disco. Fíjese, estando acostados en decúbito dorsal, prácticamente nada. En decúbito lateral, un poco más. Parado, inclinado hacia adelante, cargando peso hacia adelante. Esto es típico de CrossFit. Esto es lo que genera tanta discopatía y tantas hernias de disco. No le recomiendo a nadie que haga este tipo de actividad física si quiere tener una columna más o menos sana por muchos años. Este es cuando el paciente está sentado, cuando está sentado inclinado hacia adelante. Y esta es la posición que vemos en el gimnasio, donde quieren hacer bíceps, que se inclinan hacia adelante sentado y hacen, levantan peso con los brazos. Esta es la peor situación que tenemos para el pobre disco lumbar, que soporta sobrecargas muy, muy importantes.

Entonces, la degeneración discal tiene etapas que generalmente se cumplen con el paso de los años. El disco normal puede llegar a ser este. El núcleo que se tiñe acá, este es un preparado anatómico, el anillo, el núcleo bien azul con la un poco de expansión blanca, el anillo fibroso y los platillos vertebrales. En la resonancia magnética se ve así, se ve blanquito el núcleo. Esta es una una secuencia T2. El anillo fibroso que se ve negro y los platillos que se ven negros.

¿Qué pasa cuando se empieza a degenerar esto? Generalmente pasa por microtraumas repetitivos y por el paso del tiempo y el uso de la columna. Primero, lo que se produce son pequeñas fisuras en el anillo. El anillo está inervado, el núcleo no. Entonces, cuando se producen fisuras en el anillo, puede aparecer alguna lumbalgia. Se empieza a separar el platillo del disco, alterándose la nutrición, y los proteoglicanos empiezan a perder su capacidad oncótica tan importante. Entonces, ¿qué pasa? El disco se empieza a deshidratar y pasa a la segunda etapa, que es de inestabilidad. Cuando ya el disco, el núcleo se empieza a deshidratar, las fisuras del anillo empiezan a aumentar. Entonces, ya uno ve que la arquitectura del disco empieza a desaparecer, empieza a hacerse más desprolijo. Y en la resonancia se ve como se empieza a poner más oscuro, eso significa mayor deshidratación. Empieza a perder altura el disco, se empieza a pinzar. Y al pinzarse, empieza a actuar sobre las articulaciones posteriores, que están genéticamente preparadas para trabajar con cierta altura del disco. Con el disco se colapsa, las articulaciones empiezan a subluxarse y a sufrir. Entonces, empieza a aparecer artrosis a nivel de las articulaciones posteriores. La integridad mecánica del complejo tri-articular, tri-articulares porque la articulación anterior es el disco y las dos articulaciones posteriores, empieza a perder integridad mecánica.

Y la tercera fase, que es de restabilización, que es el adulto mayor. Si hay una fibrosis del disco, ya no se puede considerar más disco, sino un resto fibroso. Aparece osteofitosis. Ya no genera mayor problema, salvo la generación de osteofitos, que eso puede generar lo que vamos a ver después, que el canal estrecho lumbar. Ya a esta altura no se produce más hernias de disco acá. Pero acá, cuando el disco está alto y degenerativo, puede romperse ese disco y salir un fragmento del núcleo hacia el canal, provocando lo que vamos a ver ahora, las hernias de disco.

Entonces, fíjense este grafiquito, es muy interesante. Es un clásico de Kirkley Willis de muchos años atrás, donde muestra la evolución de las discopatías y de las artrosis de un disco normal. Este es una persona de 20 años. Ya empieza la degeneración discal, o sea, el disco empieza a traer problemas, se reblandece, se colapsa parcialmente. Esta es una persona de 35 años. Después, cuando ya pasa una tercera fase, el disco ya está completamente colapsado, pierde movilidad, empieza la artrosis, empieza la osteofitosis acá. Y bueno, se produce la restabilización con una artrosis moderada. Entonces, fíjense, le repito, un disco normal, discopático, empieza el colapso, inestabilidad, y después el organismo por medio de artrosis lo restablece. Esto podemos llamarlo un envejecimiento favorable. Este es el envejecimiento que le deseamos, nos deseamos para nosotros y a todo el mundo. Esto no va a pasar, no va a pasar gran cosa.

Esto es una tomografía donde puede verse la artrosis en las articulaciones, los colapsos discales. Fíjense, esto prácticamente reproduce el esquemita de antes. Disco normal, empieza la degeneración discal, cada vez mayor, cada vez mayor, y acá en este segmento, mayor artrosis.

Entonces, ¿cuál es la clínica de este proceso degenerativo de la artrosis de columna sin complicaciones favorables? Es el dolor lumbar mecánico, que es moderado, mejora con el reposo, responde a analgésicos, responde a actividad física, responde a fisiokinesioterapia. No está acompañado de irradiaciones a los miembros inferiores, por ende, no hay compresión radicular. Este es el paciente de 70 años con un envejecimiento normal de la columna.

Ahora bien, hay veces que no tenemos esta suerte de tener un envejecimiento favorable, sino que empiezan a aparecer las complicaciones de este esta cascada de envejecimiento. Fíjense en este caso, cuando el disco está degenerativo, se reblandece, entonces se puede romper y generar una hernia de disco. Esta es la primera complicación que tiene el envejecimiento de la columna. Y después, en el paciente más grande, por osteofitosis de restabilización exagerada, se produce el cierre, la oclusión del conducto por donde pasan las raíces nerviosas, y eso se llama estenosis de canal, que lo vamos a ver después.

Vamos a empezar con la primera complicación, que es la hernia de disco. Bueno, ¿cómo se produce una hernia de disco? Esto se produce por cargas repetitivas en una posición anormal de la columna. ¿Cuál es la posición anormal? Usualmente, compresión más rotación simultánea, o bien flexión y rotación, o bien bending lateral y rotación. Yo siempre pongo esta radiografía que se llama de la playa, la guardia, carga axial, flexión y rotación. Este es el mecanismo de producción de una hernia de disco. Muchas veces en el body pump, en el CrossFit, uno reproduce este tipo de movimiento. No habría que hacerlo porque son la fuente de producción de una extrusión discal, una hernia de disco.

Ahora bien, ¿es suficiente este mecanismo para producirla? No siempre. Tiene que haber, como decíamos antes, una discopatía degenerativa presente. Antes es prácticamente imposible que un disco sano se rompa. Siempre el disco que se rompe es un disco que tiene algún grado de degeneración.

Estas son las fases de las hernias de disco: una protrusión discal. El disco hace panza para atrás. Todavía el anillo fibroso no está del todo roto. Entonces quedan varias capas, porque el anillo fibroso está formado por múltiples capas concéntricas, como si fuera una cebolla. Entonces, de adentro hacia afuera se van abriendo las capas. Y cuando quedan pocas capas, se hace, hace panza, parece una protrusión para atrás con dos o tres capas. Y el ligamento longitudinal posterior, que hace que el disco se mantenga todavía dentro del espacio donde tiene que estar. Esa es la protrusión.

Cuando se rompen todas las capas concéntricas del anillo fibroso y la raíz, y el núcleo queda sostenido solamente por el ligamento longitudinal posterior, se llama extrusión subligamentosa. Fíjense si prestan atención en esta resonancia, como el anillo fibroso está completamente abierto, pero la hernia está contenida por el ligamento longitudinal posterior, que viene acá.

Cuando cede también el ligamento longitudinal posterior, ya el núcleo queda libre dentro del canal vertebral. Eso se llama extrusión discal. El disco está extruido. Y hay veces que el disco empieza a chorrearse, a migrar, y al liberar fragmentos sueltos que ya perdieron el domicilio en el espacio intervertebral y quedan sueltos dentro del espacio peridural. Eso se llama extrusión migrada, que sería el cuarto grado de hernia de disco. Eh, fíjense acá, como ya perdió el domicilio, está separado del componente intervertebral del disco.

¿Qué sintomatología da la hernia de disco? Primero, la sintomatología dolorosa. Como el fragmento está ocupando el espacio que tiene que ser para las raíces nerviosas, lo más frecuente es que haya no una lumbalgia pura, sino una lumbalgia con compromiso radicular. Y eso se llama lumbociatalgia. Si las raíces son la quinta lumbar y la primera sacra, y lumbo-pluralgias, si la afectación es la segunda lumbar, tercera lumbar o cuarta lumbar.

Cuando son las raíces altas, nos va a dar una lumbo-crural. Y eso significa un dolor lumbar irradiado en la cara anterior del muslo y cara interna de la pierna. Esos son lumbo-crurales. El lumbociático es por la cara lateral del muslo y de la pierna y del pie, o la cara posterior del muslo, la cara posterior de la pierna, la cara posterior del pie. Eso con respecto al dolor.

Y después nos va a dar un síndrome neurológico por compresión. Nos puede dar una irritación radicular. La raíz, por la compresión, se irrita y genera dolor. Si la compresión es más grande, puede haber un déficit radicular. Eso significa que la raíz empieza a funcionar mal y no transmite el impulso nervioso a los músculos. Entonces, los músculos atrofian y pierden la fuerza. O también, lo más grave, que esto es una urgencia quirúrgica, es el síndrome de cola de caballo, que es cuando una hernia es masiva, una hernia muy importante, afecta todo el canal vertebral. Entonces, no solamente va a afectar la raíz correspondiente a ese nivel, sino a todas las otras raíces que bajan por el medio del canal. O sea, imagínense una una hernia de disco masiva entre la cuarta y la quinta, va a afectar la cuarta raíz lumbar, la quinta lumbar, la primera raíz sacra, la segunda, la tercera y la cuarta. Esas tres últimas son las que inervan a los esfínteres. Entonces, si nosotros no lo tratamos de manera urgente dentro de las 24 horas, ese déficit de esfinteriano se transforma en definitivo, quedando una insuficiencia esfinteriana de por vida. Por ende, esta es la única situación en la cual la cirugía es de urgencia en una hernia de disco: el síndrome de cola de caballo, o lo pueden leer también como síndrome de cauda equina.

Esto lo que le decía recién, dependiendo en qué nivel se produce la hernia de disco, va a estar afectada distinta raíz. Por ejemplo, siempre nosotros como mnemotecnia, no siempre es así, porque como mnemotecnia decimos que siempre la raíz es la que corresponde a la vértebra de abajo. Entonces, si está entre L2 y L3, la raíz afectada va a ser L3. Si es L3-L4, la raíz va a ser L4. Si es L4-L5, la raíz lesionada va a ser L5. Y si es L5-S1, S1. Siempre así, no, porque depende de la localización de la línea media. Cuanto más lateral es, usted acuérdense más o menos de anatomía, que hay una raíz que viene por acá y hay otra raíz que viene por acá. Entonces, dependiendo dónde esté la hernia, va a afectar distintas raíces. Pero mnemotécnicamente, quédense con lo que yo le dije antes.

¿Cómo es la distribución metamérica dependiendo la raíz afectada? Fíjense, S1, que es la que se produce una hernia de disco L5-S1, va a empezar con el dolor lumbar y irradiador glúteo, pasa por la cara posterior externa del muslo, cara posterior o posteroexterna de la pierna y el borde externo del pie. Si es la quinta raíz lumbar, lo mismo, dolor lumbar, cara bien lateral del muslo, bien lateral de la pierna, y va a cruzar por el empeine hasta el dedo gordo. Si es L4, ya es el plexo crural. Va a empezar con el dolor lumbar, va a ir a la cara anteroexterna del muslo, va a llegar a la rodilla y va a cruzar a la cara anterior interna de la pierna. Y la tercera raíz lumbar, este es bien plexo crural, ya va a tener la lumbalgia, dolor a nivel glúteo alto y cruzar la cara anterior del muslo hasta la rodilla. Esa es la distribución metamérica, que es bastante fiable y bastante estable. Uno ya por la clínica, uno puede prácticamente saber cuál es la raíz que está afectada. No es como a nivel cervical, que el plexo braquial es más inestable del punto de vista anatómico, hace que muchas veces no se pueda fiar cuál es la raíz afectada. El plexo lumbar es mucho más estable anatómicamente.

La movilidad de la columna es importante tomar. Ninguno de estos movimientos es un paciente con lo puede hacer, ya que como mecanismo reflejo, lo que va a pasar es a producir un espasmo de los músculos de la columna lumbar, de un espasmo de los músculos de la pierna, eh, fundamentalmente los isquiotibiales. Entonces, el paciente va a estar contracturado y va a tener una rigidez que no le va a permitir hacer ninguno de estos movimientos. O sea, sería muy raro que un paciente que pueda hacer este tipo de movimientos tenga una hernia de disco.

El signo de Lasègue no es otra cosa que reproducir la tensión radicular. O sea, cuando imagínense ustedes que tienen la columna, la vértebra, la columna, el disco ocupando un espacio peridural, cuando nosotros extendemos la pierna, lo que hacemos es traccionar el plexo lumbar, la raíz nerviosa, y aplicarla contra el disco. Entonces, cualquier tensión que nosotros le demos a la raíz nerviosa va a ser sintomático. Entonces, el signo de Lasègue, que es le levantamos la pierna que le duele estirada, y si es una hernia de disco, en 25 o 30, 35 grados, el paciente dice basta, no lo haga más porque se muere de dolor. El dolor irradiado a la pierna es el signo de Lasègue, signo de tensión radicular.

Y yo siempre pongo esta radiografía que está esta foto de acá, porque muchas veces la artrosis de cadera y la patología de cadera simula también una ciática, una cruralgia. Entonces, nunca está de más y yo insisto que es muy importante hacerlo, hacer un examen de la cadera para que un paciente no termine operado de la columna cuando en realidad es un problema de cadera y viceversa.

Es importante también evaluar la función motora, la fuerza, porque no solamente es el dolor lo que afecta, sino también la función muscular de la inervación de cada raíz. Si nosotros queremos evaluar la primera raíz lumbar, el músculo que inerva la primera raíz lumbar es el músculo psoas ilíaco. Por ende, como son flexores de cadera, lo que tomamos es alternativamente una pierna y la otra, la flexión de la cadera y vemos si está simétrica. Si queremos ver el L2, L3, el músculo target de L2, L3 es el cuádriceps. Tenemos que evaluar la extensión de la rodilla de manera simétrica y vemos si es igual en las dos piernas. Si queremos evaluar el L4, el músculo típico del L4 es el tibial anterior, que es un flexor dorsal del pie. Por ende, lo hacemos caminar con los talones o tomamos la fuerza de flexión dorsal del pie y vemos si es simétrica o asimétrica. L5, el músculo estrella de L5, el extensor, el flexor dorsal del dedo gordo. Entonces, tomamos la fuerza del extensor universal del dedo gordo simétricamente y vemos si hay alguna asimetría. Y S1 es el complejo posterior, gastrocnemio, los extensores del pie. Entonces, hacemos caminar al paciente en puntas de pie y vemos si los dos gemelos están iguales de trofismo, vemos si no tiene pérdida de fuerza, si no se cae.

Lo mismo con los reflejos. Ustedes saben que todas las raíces nerviosas responden a un reflejo específico. Si nosotros queremos tomar L2, L3 y L4, el reflejo que corresponde es el reflejo rotuliano. Ese reflejo en la hernia de disco suele estar disminuido, no hasta nunca abolido, pero si está muy disminuido comparativamente con el contralateral. L5, nosotros mnemotécnicamente decimos que no tiene reflejos, si tiene el tibial posterior, pero es muy difícil de tomar. Por ende, nosotros L5 no nos manejamos con reflejos. Y si queremos ver el estatus de S1, el reflejo que corresponde es el reflejo aquiliano.

¿Cómo lo estudiamos por imágenes? Se pueden hacer radiografías, tomografías, radiculografías, discografía, un montón de cosas. Pero lo único que nos sirve de manera, este, con certeza, es la resonancia magnética. De hecho, nosotros siempre decimos que no se puede tratar una hernia de disco, menos operarla, si no tenemos una resonancia magnética para poder evaluarla en su totalidad. Y así se ven las hernias con la resonancia. Una extruida acá, se ve el anillo fibroso como está desprendido y se ve acá el grado de compresión. Fíjate, un corte sagital. Este es un corte axial. Fíjense la hernia como compromete el canal. Este es un arma extruida migrada hacia distal. Otra extruida importante y otra extruida migrada proximal. Con esto, con mucho detalle en la resonancia, podemos verlo sin ninguna dificultad. Y fíjense acá, se ve perfectamente un fragmento extruido, migrado y secuestrado, como se ha perdido domicilio, ya está completamente fuera y separado del disco intervertebral.

¿Cómo tratamos las hernias de disco? Esto es importante que lo sepas. Medicación analgésica, antiinflamatoria y distintos tipos de tratamiento fisiokinesioterapéutico. ¿Qué pasa? Tomográfico se llega a la zona foraminal y se inyecta una solución de triamcinolona y bupivacaína con un contraste. Fíjense cómo baña la raíz nerviosa y se ve cómo va corriendo a la salida de la raíz. Eso muchas veces desinflama la raíz de tal modo que una hernia de disco se transforma en asintomática. Muchas veces tiene muy buen resultado, otras veces no tanto. Pero antes de someter al paciente a cirugía, usualmente nosotros probamos con este tipo de bloqueos.

Pero hay un 20% de las hernias de disco que sí necesitan cirugía. ¿Cuáles? Primero, como hablamos antes, el síndrome de cola de caballo, que es una urgencia quirúrgica dentro de las 24 horas. Otra indicación, los de las radiculopatías deficitarias, cuando hay hernias importantes con déficit motores importantes. Y otra indicación es el dolor incapacitante intratable, que no se da nada, dolor muy severo. Uno espera un mes, un mes y medio, dos meses, y el dolor sigue, sigue, sigue. Bueno, nos queda otra que operarla, ¿no es cierto?

Fíjense, le voy a mostrar un caso. Paciente de 38 años, trabajador del campo, hizo un esfuerzo importante y de manera aguda hizo una parálisis severa L3, L4, L5, S1, S2, S3, con parálisis esfinteriana. Fíjense el pedazo de hernia masiva que lo ocupa prácticamente todo el canal a nivel L3, L4. 8 horas de evolución. A nadie le cabe duda que esto es quirúrgico y en el día, si queremos que recupere de vuelta la función radicular.

Este es otro caso. Es la resonancia no está tan clara, pero puede verse la extrusión ahí grande con una parálisis, una paresia importante cuadricipital. Tres semanas de evolución, no cede con analgésicos, no cede con kinesiología, no cede con bloqueo. Progresiva. Este es otro caso en la cual no hay ninguna duda de que esto es quirúrgico.

La técnica de cirugía, modo informativo, no para que ustedes sepan, él se llama liberación radicular microquirúrgica o microdiscectomía, en la cual uno con una incisión muy chiquitita, uno amplía el espacio, reseca el ligamento amarillo, que es el ligamento que tapa el canal, hace un pequeño sacabocado a nivel de la lámina para tener un poco más de espacio, se separa la raíz nerviosa, se encuentra la hernia de disco y se la extirpa con una pinza de LOF, pinza de disco, que son pinzas de microcirugía, y se retira también lo que está suelto y nada más. Esta es una técnica que es el estándar, da siempre muy buenos resultados, más de 95% de posibilidades de buen resultado cuando está bien ejecutado y bien indicado.

Y bueno, a ver si puedo mostrarle. Acá hay una una pequeña filmación para mostrarle un segundito cómo se va a través del microscopio. Este es el saco dural y la raíz nerviosa. Y fíjense cuando uno corre la raíz nerviosa, a veces pone la hernia con un bisturí 11. Uno abre el ligamento longitudinal posterior para exponer el fragmento de disco que está comprimiendo la raíz. Yo quiero mostrar esto porque ustedes vean cuál es la consistencia de un núcleo, del núcleo del disco. Se está separando la raíz. Ahí está, ve. Ese es el núcleo. Esa es la pinza de LOF o pinza de disco. Y despacito, no empieza a extirparlo para liberar la raíz nerviosa. Simplemente le quería mostrar esto un segundito para que vean de qué se trata. Muy bien. Después, si tienen dudas, no sé cómo arreglaron para yo poder contestarles esta vez, como termina. Se exprime todo eso el núcleo intervertebral, el núcleo del disco. Muy bien, sigamos.

Vamos a pasar a la segunda complicación del proceso degenerativo lumbar, que es, como le decía antes, cuando ya el se restableció el disco, se restabilizaron las facetas, la osteofitosis que genera esa restabilización, cierran el conducto donde pasan las raíces nerviosas, y se llama estenosis de canal lumbar o canal estrecho lumbar, que como definición, para complicarlo un poco más, no más, porque la estrechez del conducto es la situación de desbalance en la relación contenido-continente a nivel del conducto vertebral y/o receso lateral, provocado generalmente por fenómenos degenerativos. Pero eclesiásticos. Fíjense, por un lado están las facetas vertebrales atrás, y por otro lado están los discos. Los discos empiezan los desgarros circunferenciales, el desgarro radial, todo lo que es la degeneración del disco, la disrupción interna. Y por el lado de las facetas aparece la reacción sinovial, el daño del cartílago, la laxitud capsular. Todo eso genera inestabilidad. Y el organismo, muy sabio, trata de restablecer esa inestabilidad. Y la única manera que tiene de hacerlo es generando hueso por medio de artrosis. Es artrosis restablece, pero cuando se le va la mano en la reestabilización y se le va la mano con los osteofitos, en la sección del canal, porque te pasan las raíces nerviosas, se achican. Y eso genera una serie de problemas muchas veces importantes.

Predomina la población entre 50 y 70 años. Un 1.7 a un 10% de los casos de la población general va a tener una estenosis de canal. No toda es asintomática. De hecho, canal estrecho lumbar, la mayoría de los adultos mayores lo tiene. Algunas estadísticas saben de un 80% de los mayores de 70 años, pero la gran mayoría no da síntomas. No hay ninguna predisposición de género.

Y vamos a clasificarlo un poquitito. Acá tenemos tres clasificaciones para poder describir a la estenosis de canal lumbar: la primera etiológica, la segunda la anatómica y la tercera según el plan quirúrgico que haya que hacer.

La etiológica se divide en congénita, adquirida o mixta. La congénita puede ser idiopática, por estrechez, por estrechez de canal idiopático. Eso se produce generalmente por la presencia de pedículos cortos. Los pedículos tienen un cierto largo. Cuando uno nace con los pedículos más cortos, se produce una estrechez anteroposterior del canal que puede ser sintomático. Es muy característico el pedículo corto de los pacientes acondroplásicos. Un severo problema en la acondroplasia. Uno siempre piensa que el problema es los miembros cortos, no, en realidad el problema es el canal estrecho lumbar, el canal estrecho cervical que se acompaña a ese enanismo.

La adquirida, que por lejos la más frecuente. Y la más frecuente de todas, la degenerativa. Pero hay también otro tipo de estenosis de canal no degenerativa, como ejemplo, esta la metabólica. Esto, si tuviera una clase, le preguntaría qué es, pero no se lo puedo preguntar, así que se los digo. Esto es una enfermedad que esto puede tranquilamente generar una estenosis de canal. Esta es una espondilolistesis, que es el desplazamiento de una vértebra con respecto a otra, que se acompaña también de una estrechez de canal. Y esta es la típica degenerativa: el engrosamiento facetario, la osteofitosis a nivel del disco, el engrosamiento de los ligamentos amarillos, que hace que la sección por donde tiene que pasar las las raíces nerviosas en el canal se vea francamente disminuido.

Y la mixta, que es el componente congénito con el componente adquirido. Fíjense, este así se ve un canal normal. Este es el disco con el anillo fibroso, núcleo, las articulaciones, el arco posterior. Y estas son las dimensiones del canal, normalmente de 16 a 18 milímetros. Fíjense qué pasa cuando se produce el canal estrecho. Ve, acá está la osteofitosis a nivel del disco, engrosamiento del ligamento amarillo, engrosamiento de las facetas, y las raíces que deberían estar libres con buenas dimensiones del canal, están completamente comprimidas.

Con esto vamos a pasarlo porque no tiene sentido. Ahí está. ¿Cuál es el síntoma cardinal del de la estenosis de canal? Esta es información importante también. Esto, si lo ven una vez, nosotros olvidar nunca más. Se llama claudicación intermitente neurogénica. Es un paciente que ustedes van a ver un hombre mayor con dificultad para la marcha progresiva. Un paciente que no puede hacer, no puede caminar 10 cuadras sin parar, sino que frecuentemente tiene que parar porque, ¿por qué? Al caminar, esto está hecho una estrechez que también tiene un componente dinámico. Entonces, cuando camina media cuadra, se le duerme las piernas, le empiezan a doler. Entonces, para eso, los famosos miradores de vidriera. Caminan 50 metros, se encuentran un banquito, se sientan, y si no se ponen a mirar una vidriera, le vuelve la fuerza a las piernas, se le va el dolor de las piernas, y camina 30-40 metros más. Vuelve a parar y así sucesivamente.

Esto generalmente es progresivo. Uno cuando hace la historia clínica de estos pacientes dice: "Bueno, yo antes caminaba 10 cuadras sin parar, después empecé a caminar 5, pues 4, después 1, después media. La puedo caminar 5 metros y tengo que parar porque se me duermen las piernas". Eso es típico. Cuando los casos son muy avanzados, se produce lo que llama la marcha antropoide: una marcha con el paciente inclinado hacia adelante, aumento de sustentación con separación de las piernas, y el paciente va dando pasitos cortos, tirados para adelante. Eso es un síntoma cardinal de la estenosis de canal. En casos severos, ¿por qué se inclina hacia adelante? Porque el canal, cuando uno, cuando en flexión, el canal aumenta de diámetro. Cuando extendemos para atrás, el canal disminuye de diámetro. Por eso el paciente, de manera antárgica, se inclina hacia adelante para abrir algún milímetro al canal y mejorar la sintomatología.

Muy bien. Espero que esto se le haya, se lo acuerde más o menos. ¿Cómo estudiamos el canal estrecho? Muy similar a lo que es la hernia de disco lumbar. Las radiografías tienen más importancia porque muchas veces el canal estrecho se acompaña de inestabilidad del segmento. Fíjense acá, como acá se ve una vértebra como se ha desplazado mínimamente una con respecto a la otra. Cuando nosotros sospechamos esto, pedimos lo que se llama radiografías dinámicas para ver la verdadera magnitud de la inestabilidad. Fíjense lo que parecía una cosa mínima, cuando la hacemos en flexión, fíjense cómo parece una escalera la columna. Esto es inestabilidad segmentaria y esto es muy sintomático y esto nos altera también el tratamiento que hay que hacer.

La tomografía, casi importante también, porque ustedes saben que la tomografía muestra muy bien el hueso. Necesitamos saber cuál es la verdadera magnitud de engrosamiento osteofitario. Por ende, con la tomografía podemos evaluar muy bien cuál es el verdadero diámetro del canal y puede describir muy bien las estructuras óseas asociadas.

La resonancia es la mejor. Se ve todo, se ven las partes blandas, como yo le dije antes, el canal estrecho lumbar muchas veces está provocado por partes blandas, por el ligamento amarillo. Entonces, con la resonancia podemos evaluar muy bien eso. También podemos ver el grado de compromiso nervioso, el grado de formación del saco dural. Pero la resonancia lo que tiene de contrapartida es que es exagerada. Y como decía antes, el 21% de los pacientes de 60-80 años tiene una estenosis en la resonancia, pero la mayoría de esos asintomático. Y esto puede llevar a un sobretratamiento de la estenosis de canal. Obviamente, se trata si es sintomática, no si es asintomática.

Acá les muestro una serie de resonancias. Fíjense el engrosamiento facetario como se mete dentro del canal. Cada una, este, no, si bien central, prácticamente no hay lugar para para el saco dural. Estos son cortes sagitales. Fíjense cómo se produce acá. Acá hay una estenosis moderada, un poquito mayor, y acá prácticamente el canal está completamente obliterado por este engrosamiento de las articulaciones. A veces se producen quistes articulares que actúan también como un canal estrecho. Las articulaciones se sobrecargan de líquido, entonces cuando tienen determinada presión, hacen un globito, como los quistes artrosinoviales de la muñeca, igual nada más que dentro del canal, y actúan como una hernia de disco comprimiendo las raíces nerviosas. Mostrando los quistes articulares y un corte sagital donde se ve también ocluyendo prácticamente el 100% del canal.

Algunas veces hay que pedir estas radiculografías. Cada vez se piden menos, que son métodos invasivos. Uno tiene que inyectar a nivel subaracnoideo material de contraste. No deja de tener alguna complicación. En algunos casos específicos se puede pedir.

Y vamos a hablar un poquitito los diagnósticos diferenciales de la estenosis de canal. La primera que tenemos que evaluar muy bien y diferenciarla muy bien es la claudicación vascular. Por eso se llama una pseudoclaudicación o claudicación neurogénica o claudicación vascular. Los síntomas son muy parecidos, pero tiene alguna diferencia que lo vamos a ver ahora. Si toma caminar, tienen los dos síntomas. Del bipedestar, al estar parado, generalmente que tiene una estenosis de canal, no se produce ninguna modificación. El vascular sí. Por ejemplo, el paciente tiene una estenosis vascular, cuando se para, sigue con síntoma. El neurogénico no. La distancia en la neurogénica es variable. Hay días que el paciente se va a levantar y va a poder caminar tres cuadras, otro día se va a levantar y va a poder caminar media. El vascular, al centímetro, siempre a la misma distancia va.

A empezar con los síntomas. O sea, no hay variabilidad de distancia. La isquemia vascular siempre en el mismo momento empieza a dar síntomas. Al sentarse, el vascular persiste. El neurogénico, no. Y obviamente, los pulsos distales van a estar disminuidos en el vascular y en el neurogénico, no.

Pero ojo, que se nos puede complicar un poco más porque son pacientes de tercera edad que pueden coexistir. Pueden tener las dos. Puede tener una claudicación vascular, puede tener obstrucción tranquilamente vascular asociada a una estenosis de canal. O sea, puede tener las dos. Por eso es importante siempre, en un paciente con la claudicación neurogénica, estudiar el árbol vascular, ya sea con eco Doppler arterial, con arteriografía, etcétera, etcétera. Y viceversa.

Otro diagnóstico diferencial es la miopatía cervical compresiva. Hay un 5% de asociación entre el canal estrecho lumbar y el canal estrecho cervical con mielopatía. Tiene sus diferencias clínicas porque ustedes saben que una compresión medular no va a dar una apariencia flácida como da un canal estrecho lumbar, sino que hace una apariencia espástica. Nos vamos a tener hiporreflexia, hiperreflexia y síntoma de liberación medular.

Otro, como decía antes, la patología de cadera. Muchas veces es difícil de diferenciar. Siempre hay que prestar atención y estudiarla como corresponde. Otras neuropatías periféricas, los pacientes diabéticos que a veces tienen esa polineuropatía diabética. Patología degenerativa. Muchas veces uno piensa que es un canal estrecho, hace los estudios por imágenes, no aparece tan estrecho. El paciente tiene una esclerosis lateral amiotrófica, queda síntomas muy parecidos más en sus inicios. Y por supuesto, las infecciones, las enfermedades tumorales y también pueden simular estenosis de canal.

El tratamiento. Siempre nosotros empezamos con un tratamiento conservador inicial, fundamentalmente con la claudicación leve moderada. Obviamente, cuando es muy severa, se inclina más para el lado de la cirugía. Pero cuando es leve moderada, no trata de mejorar con ejercicios, ejercicios este de tonificación de tronco, rehabilitación de marcha, elongación de toda la cadena posterior, tratando siempre de evitar la extensión de coro del tronco, ya que eso empeora los síntomas. Por ende, los corse a veces están este no están este aconsejados justamente por la extensión que produce en el tronco. A veces pueden hacer bloqueos también epidurales y radiculares, y muchas veces los pacientes andan muy bien sin necesidad de operarse con un tratamiento conservador.

La indicación quirúrgica va a depender de los síntomas que tenga el paciente, no. Los pacientes que tienen una limitación funcional severa con dolor importante, con fracaso del tratamiento conservador. Cuanto más neurológico sea el proceso, mayor indicación quirúrgica tiene, ya que como toda la patología de la columna, el dolor lumbar aislado, regional, la lumbalgia pura que decíamos antes, no es una buena indicación para el tratamiento quirúrgico. Lo que se opera generalmente son las complicaciones neurológicas que produce la patología de columna, que a veces genera lumbalgia. Y así como la hernia de disco, la urgencia es el deterioro neurológico rápido o bien un síndrome de cola de caballo, que no es muy frecuente, pero en algún caso lo hemos visto.

Y acá tenemos dos maneras de tratar quirúrgicamente el canal estrecho lumbar. Primero, con el primero, la descompresión simple, o sea, volver a recalibrar el canal, volver a darle el espacio que tenía antes de esta compresión. Y si es compleja, si es complejo el canal estrecho lumbar, o sea, que se asocia inestabilidad, no solamente que descomprimir, sino que también hay que estabilizar. Fíjense, esto es un dibujito. Este es el recalibraje. A veces podemos evitar hacer estas estas grandes recepciones óseas que se llaman laminectomía para liberar las raíces nerviosas y el saco dural. A veces podemos dejar un puente óseo en el medio que colabora con la estabilidad, con la estabilidad residual después de la cirugía. Esto es lo que se hace generalmente.

Y cuando hay inestabilidad asociada, como en estos casos, fíjense el desplazamiento que tiene la vértebra. No solamente hay que recalibrar el canal, sino que también hay que estabilizar. Generalmente se estabiliza con estos sistemas que se llaman sistemas de tornillos pediculares, que unen una vértebra con respecto a otra y se coloca hueso, generalmente tomado de la cresta ilíaca a nivel posterior lateral para que se fusionen las dos vértebras entre sí.

Casos más complejos, como está asociado a una escoliosis, la escoliosis lumbar, ustedes saben que es una inestabilidad también. Entonces, aparte de hacer la liberación del canal, diversas técnicas, y hay que hacer ya cirugías más complejas y más grandes para no solamente corregir el canal estrecho, sino también corregir la escoliosis. Fíjense esta inestabilidad importante, responde la listesis asociada móvil. Estas son las radiografías dinámicas que le decía. Fíjense que es un grado uno de este es lo que se lo que se desplazó y en la flexión, fíjense cómo se desplaza mucho más.

La resonancia que muestra el canal estrecho con el desplazamiento de la vértebra. Acá se utilizan distintas técnicas. En este caso, técnicas mínimamente invasivas, que son menos agresivas para el paciente, prácticamente de modo percutáneo uno puede resolverlo. Simplemente informativo para que ustedes lo vean nomás, que con pocas incisiones, prácticamente percuta, no puede hacer esta cirugía sin hacer incisiones grandes.

Muy bien. Vamos a una patología que es más grave ahora, qué es la patología tumoral. Entonces, ya hablamos de patología degenerativa, la complicación de la patología degenerativa que es la hernia de disco y el canal estrecho lumbar. Ahora vamos a hablar de una patología que es más sistémica, que es la patología tumoral. Y la columna, lamentablemente, tiene una afectación tumoral muy frecuente. Yo diría que es la localización del esqueleto más frecuente de afectación tumoral. Y esta afectación tumoral, 95% va a ser metástasis de otros órganos que ahora vamos a ver cuáles. Y solamente un 5% va a ser asiento de patología tumoral primaria, ya tanto benigna como maligna. O sea, lo que le tengo que prestar nosotros atención para un médico de atención primaria es cuando uno ve alguna sospecha de afección tumoral de la columna, lo primero que tengo que pensar es una metástasis, no ningún tumor primario raro ni nada por el estilo. Metástasis.

Hay algún tumor primario que tiene un poquitito más de frecuencia que es el mieloma. Si nosotros, si yo ya lo tengo grabado en la cabeza, yo cuando veo una patología que sospecha un tumor, yo lo primero que pienso es una metástasis. Y lo segundo que pienso es un mieloma. ¿Qué es el mieloma? Es una proliferación maligna de plasmacitos. Que nos ayuda un poco de alguna manera para el diagnóstico. A pesar de que los americanos lo llaman el gran simulador. Ustedes se acuerdan las canciones de Pretender, el gran simulador, bueno, porque el mieloma simula un montón de otras enfermedades, fractura por osteoporosis, este osteoporosis, angiomas. Muchas veces imagenológicamente es bastante confuso, pero nos ayuda el punto de vista bioquímico porque produce inmunoglobulinas monoclonales que ya hace muchos años lo podemos identificar por un proteinograma por electroforesis, tanto en el suero como en la orina.

Le decía recién, este es el tumor primario más frecuente de la columna, representa el 1% de todos los tumores malignos de la economía y el 10% de todos los trastornos malignos hematológicos. La edad media de diagnóstico es los 60 años. La localización más frecuente es en todo el esqueleto, típicamente en el cráneo. Cuando uno saca una radiografía de cráneo, de hecho, cuando uno tiene un mieloma, siempre está obligado a pedir una radiografía de cráneo, donde se ve este puntillado, es como una especie de apolillado del cráneo. Y muchas otras veces se ven imágenes de sacabocado, como agarrado con un sacabocado y hubieran sacado pedacitos de cráneo. Entonces, esto es típico.

La presentación clínica más frecuente a nivel de la columna es el dolor. Y dentro del dolor, la lumbalgia. El dolor lumbar es muy, muy importante y muy frecuente en el mieloma. Otras veces aparecen lesiones osteolíticas múltiples en un 66% de los casos. Fíjense, un tercio de los casos el diagnóstico es incidental. Estamos buscando otra cosa y aparece el mieloma. Otro 33% va a debutar como una fractura patológica en el raquis. Y acá viene el problema de separar cuál es un mieloma y cuál es una fractura por osteoporosis, porque comparten la edad. Y un otro 33% de los casos produce un dolor esquelético general, un dolor generalizado que también es difícil de diagnosticar.

Este es el proteinograma que yo les decía. Si sospechamos un mieloma, pedimos un proteinograma por electroforesis en orina 24 horas y nos da lo que se llama la proteinuria de Bence Jones, en el cual al final, en la zona de las cadenas livianas, se produce un cuerno. Este, fíjense, un proteograma normal, la albúmina alta y después todo el resto de las proteínas bajitas. Empieza a ceder. Acá nos hace los cuernitos. Tenemos dos, tenemos uno, la albúmina y una cadena liviana también, como si fuera otro cuernito más. Esto es típico de mieloma múltiple y patognomónico.

Algunas imágenes radiográficas de la polilla del cráneo, la fractura patológica. Son imágenes bien osteolíticas. Y a nivel vertebral puede verse acá un vacío del cuerpo vertebral con un colapsito moderado, que puede ser cualquier cosa. La verdad que es muy difícil diagnosticar por imágenes en mieloma. Pero como yo lo decía antes, el 95% de la patología tumoral en la columna van a ser metástasis. Por ende, vamos a prestar un poquitito más de atención a esto.

Aquí somos metástasis, siembra de células tumorales originadas en otro órgano. ¿Cuáles son los tumores primarios más frecuentes que producen metástasis en la columna? Esto me olvidé, no le puse el cosito de información importante porque esto es importante. El primero de todo es la mama. El carcinoma de mama es el principal productor de metástasis a nivel de la columna y tiene una característica porque las metástasis pueden ser osteoblásticas o reproductoras de hueso o osteolíticas destructoras del hueso. En el caso de la mama son mixtas, edad, metástasis de tipo osteoblástico y también mezclado con osteolíticos. Y tiene otra característica que las metástasis de mama pueden consolidar como si fuera una fractura común.

El segundo más frecuente, así como la mama en la mujer, el de próstata es en el hombre. Y tiene otra característica también que es muy especial de la metástasis de próstata, que la gran mayoría son osteoblásticas, o sea, son productoras de hueso. Nosotros en vez de ver una imagen osteolítica en la radiografía, vamos a ver un cúmulo de osteocitos. Vamos a tener una imagen de tipo osteoblástica. Otro frecuente, el cáncer de tiroides. El carcinoma de tiroides genera metástasis de tipo osteolítico. El cáncer de pulmón también genera este metástasis de tipo osteolítico. El de riñón también. Y tiene una característica que quirúrgicamente muy importante, que las metástasis y el tumor de células claras de riñón son extremadamente sangrantes porque tiene mucha vascularización. Entonces, siempre hay que tomar precaución antes de operar una metástasis de cáncer de riñón, tomar precaución de embolizaciones previas, etcétera, etcétera.

¿Por qué se produce la metástasis en las vértebras? ¿Por qué es tan frecuente en la columna y no tanto y más que en otros sectores del esqueleto? Una red venosa que rodea la columna, que las metástasis viajan a través de este plexo. Que cáncer de riñón por plexo, lo vamos a buscar a la altura de la columna lumbar. No me voy a cansar de repetirlo. Banderas rojas: dolor inflamatorio, lumbalgia sospechosa, historia de cáncer, descenso de peso inexplicable, fiebre, dolor a predominio nocturno, aparición de algún síndrome neurológico que no debería aparecer, dolores de columna de más de un mes en mayor de 50 años o menores de 20 años, que es donde mayor posibilidad de metástasis hay en el esqueleto.

La presentación clínica es el dolor inflamatorio, el dolor en un 85% de los casos. Y un 40% de los casos va a debutar con una lesión neurológica, ya sea por crecimiento del tumor adentro del canal y comprimiendo la médula, ya sea por siembra peridural, ya sea por fractura patológica que se fracture la vértebra y comprima la médula, o por alguna deformación angular cifótica. Vamos a ver algunas algunos casos ahora.

Con respecto a los estudios complementarios. La radiografía es el clásico, lo que nosotros siempre este pedimos de manera primaria, es accesible y barato, pero no tiene mucha sensibilidad y tampoco especificidad. Y siempre a la metástasis lo vamos a correr de atrás con una radiografía porque el diagnóstico es tardío. Para que se vea en una radiografía el defecto óseo, tiene que ser por lo menos de 30% la masa ósea. Si no, no se ve. Obviamente, si hay un 30% de defecto óseo, perdimos un montón de tiempo.

Fíjense, les voy a mostrar algunas imágenes de qué es lo que hay que ver en una radiografía. Si tuviéramos en vivo, yo le diría que ven acá, que ven raro. Le doy un segundito para que lo miren. Le describo la vértebra para que ustedes entre la costilla, la transversa, la apófisis Espinosa, el cuerpo vertebral, estos dos ojos que son los pedículos, y se ven todo perfecto. Fíjense qué pasa acá. Esto forma una imagen como si fuera una lechuza, ¿no es cierto? Acá la lechuza está tuerta. Desapareció un pedículo. La metástasis entra por el plexo de Watson, por el foramen, alrededor de los pedículos, donde primero se va a sentar una metástasis es a nivel de la zona pedicular. En este caso, el pedículo no está más porque está invadido por ese tumor. La lechuza quedó tuerta.

También puede producir una fractura patológica. El tumor reblandece la vértebra, entonces las cargas normales del cuerpo hace que, track, se colapse la vértebra. Y muchas veces este colapso hace que un fragmento se vaya para atrás y comprima la médula. Esta es otra imagen típica, el colapso vertebral sin antecedentes traumáticos previos.

Fíjense, este es otra imagen. Como le decía antes, hay un solo tumor que es el osteoblástico, que es típico. Y si este paciente es un varón, lo que nosotros vamos a pensar que es una metástasis de un cáncer de próstata. Y si ustedes se fijan con un poquito de detalle, acá la vértebra está tuerta también, pero no de manera osteolítica como la otra, sino de manera osteocondensante, osteoblástica. Fíjense cómo el pedículo está blanco. Eso se produjo por la metástasis a nivel de la zona peripedicular.

Este es otro tumor. Este caso, un tumor primario. Fíjense cómo se ve rayado a la vértebra. Esto es típico de los angiomas, que es esta otra metástasis. Fíjense el reemplazo, el cuerpo vertebral osteolítico, a punto de fracturarse. Le falta la mitad anterior al cuerpo vertebral. Y acá se ven imágenes osteolíticas múltiples en el cuerpo y la zona pedicular también.

El centellograma es útil para detectar lesiones múltiples, poder estadificar las lesiones tumorales. Es distinto un cáncer de mama sin metástasis con metástasis. Siempre a los pacientes que están operados de un carcinoma de mama se le piden de vez en cuando centellografías para ver si no hay alguna siembra ósea. Es muy sensible, pero poco específico. Uno puede ver estas imágenes acá de la izquierda, que se ve esta esta hipercaptación. Es muy sensible, pero yo no sé que esto puede ser. Puede ser una fractura traumática, puede haber fracturas osteoporóticas, puede ser una metástasis, pueden ser un montón de cosas, una espondilodiscitis. Es muy sensible, pero poco específico.

La tomografía así nos muestra de manera muy detallada el compromiso óseo. Lesión osteolítica perpendicular con invasión en el canal. El corte axial, el corte sagital. Fíjense, se ve perfectamente la imagen osteolítica. Otra metástasis más dramática a nivel de la segunda vértebra cervical. Este es un tumor primario que no lo quise, no lo quise poner, no quiero confundirlos. Es muy frecuente en el esqueleto, en la columna es más raro. Se llama osteoma osteoide, un tumor benigno que da mucho dolor, un nidito que se ve perfectamente, una imagen en escarapela, para que ustedes vean la imagen nada más. Y esto acá es una metástasis de un cáncer de próstata, osteocondensante, osteoblástica. Y la resonancia es de elección.

Produce una identificación precoz de los focos de siembra. Se ve. Es el estudio que más precozmente nos puede dar un diagnóstico de siembra metastásica de cualquier tumor antes que se vea la radiografía, antes que se vean las grafías, antes que la tomografía, se ven la resonancia. El estudio aunque más precozmente podemos diagnosticar una metástasis. Permite estudiar las estructuras paravertebrales, el conducto raquídeo, el espacio epidural. Fíjense acá, este un tumor que en la resonancia nos permite ver que hay una siembra también posterior, produciendo la compresión medular. Acá con otro estudio no se vería.

Este es la típica, el típico puntillado de la metástasis de mama, para que se para que se lo graben y lo vean. Otro tumor de tiroides que produjo un osteolisis. Siempre, fíjense, siempre no falla, siempre a nivel del pedículo empezó a crecer para adentro, empezó a crecer para afuera. Y este es el tumor actual, como empuja el saco dural para adentro.

Y método de estudio más modernos, como los PET. El PET scan, que es una combinación de tomografía con centellografía, que capta de manera focos mínimos de hipermetabolismo. Se usa mucho para screening y scanning de los pacientes con cáncer para ver si hay metástasis en algún lado. No solamente sirve para ver el esqueleto, sino para ver cualquier estructura del organismo. Le decía recién, una combinación de tomografía y centellografía. Se puede hacer escáner de cuerpo entero.

Y cuando nosotros tenemos dudas o queremos certeza diagnóstica para ver de qué tipo de tumor se trata, la única manera, el único que hace ese tipo de diagnóstico no son los imaginólogos, no somos nosotros, el patólogo con la muestra. Y nosotros tomamos la muestra por medio de una punción biopsia dirigida, generalmente bajo tomografía, que nos permite llegar al lugar que nosotros queremos de manera exacta. Son métodos muy seguros, de muy poca posibilidad de complicaciones. Se toma la muestra y se manda a patología y ese es el resultado de certeza del diagnóstico.

La otra del tratamiento usualmente es multidisciplinario. Esto lo ve el oncólogo, lo ve el radioterapeuta y lo ve el cirujano. En la mayoría de los casos se combinan entre sí haciendo terapias, terapias coadyuvantes. Muchas veces primarios, se achica el tumor por medio de quimioterapia, hormonoterapia o radioterapia. Después se hace cirugía, después se vuelve a hacer quimioterapia y radioterapia en los casos que es necesario, obviamente.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento? Primero, manejar el dolor. Segundo, prevenir o revertir el daño neurológico que se pueda causar. Tercero, volver a darle estabilidad a la columna. Obviamente, las lo que se opera son las cirugías, las son las columnas que son inestables y que presentan riesgo neurológico. Corregir una deformidad espinal que se haya producido. Mejorar la calidad de vida que la paciente le quede. Y en el caso de lesión solitaria, tener la posibilidad de hacer una cirugía de tipo oncológica curativa. Es el caso que le mostraba antes, una lesión ya metastásica de un cáncer de tiroides, metástasis única. Es un tumor importante, se hace la recepción hemivertebral como se puede ver acá y la estabilización con implantes de tipo pedicular.

La voz muy bien, pero a los al año, año y medio apareció con esta segunda metástasis a nivel de la cresta ilíaca enorme, que bueno, lo hicimos la recepción, el relleno este con injerto y cemento y un enrejado para mantener la indemnidad de la cresta. Muy bien. Si hay alguna duda, después yo se las contesto. Vamos a hablar o hablar dos o tres palabras y este después damos paso a la patología traumática osteoporótica, que son los signos de alarma, patológica infecciosa de la columna.

Otra vez, por tercera, cuarta vez, le insisto con lo mismo. Dolor inflamatorio de reposo, predominio nocturno, no responden analgésicos comunes. En este caso, en la patología infecciosa, se va a asociar aparte del resto de fiebre y un laboratorio grabado. Generalmente se va a tener síntomas generales, fiebre, pérdida de peso, mal estado general, y puede producir las infecciones un déficit neurológico progresivo y muchas veces dramático. Le voy a mostrar un par de casitos nomás.

Esta es una artritis séptica de la columna, muy difícil de diagnosticar. Estuvo mucho tiempo para el diagnóstico, pero se veía que una masa ocupante, un absceso peridural a partir de la articulación. Esta es una foto intraquirúrgica, fíjense el pus, esto el material purulento que salió apenas apenas hicimos la incisión.

Este es otro caso, una espondilodiscitis. El disco está infectado y se reemplaza por material purulento, muchas veces muy agresivo y produce destrucción de los platillos vertebrales y destrucción vertebral también, generando problemas importantes. Es la resonancia como se ve la destrucción del cuerpo vertebral, la destrucción del disco. Por eso a veces estas cosas hay que tratarlas precozmente por medio de una toilette quirúrgica y antibióticos.

Fíjense este caso dramático también, un hematoma, un perdón, un absceso peridural con una compresión a nivel de C1-C3-C4. Ustedes saben que una compresión a este nivel, un poquitito más arriba, es incompatible con la vida, ¿no es cierto? Entonces, hay que tener muchísimo cuidado, hacer una cirugía precoz, tratamiento antibiótico, tratar de extirpar o liberar este acceso que se está produciendo acá dentro del canal.

Fíjense cuando nosotros llegamos a la columna y se ve el pus, el disco que estaría ahí, reemplazado por material purulento. Entonces, se hace una toilette, se retira, se evacúa todo el material purulento y bueno, se hace una estabilización con el canal libre. Muy bien.

Y para terminar la clase, como estamos de tiempo, bien, vamos a hablar un poquito de las fracturas osteoporóticas. Si queremos hablar con términos correctos, son fracturas vertebrales por insuficiencia. Y hablando dos palabras de lo que es la osteoporosis, no sé si ustedes ya la han estudiado, posiblemente sí. Es una enfermedad sistémica que produce una reducción de la masa ósea por medio de un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo. Y la etiopatogenia es desbalance entre la reabsorción ósea, que la producen los osteoclastos, y la formación ósea de los osteoblastos.

Fíjese esta imagen, está una vértebra normal. Fíjense cómo se va a desorganizando la arquitectura interna de todas las trabéculas, cómo aparece mucho menos hueso esponjoso, hasta que llega un punto crítico que cualquier actividad diaria, sin esfuerzo, ni siquiera produce la fractura, aplastamiento por falta de tejido óseo intravertebral. Como consecuencia de esta fragilidad ósea, esta osteoporosis predispone al individuo a fracturas, incluso con cargas fisiológicas.

Y podemos hablar de dos tipos de osteoporosis: osteoporosis primaria y la secundaria. La primaria es la típica, la más frecuente, la osteoporosis postmenopáusica por deficiencia de estrógeno. Los factores que producen los factores asociados a la osteoporosis postmenopáusica: la reabsorción reducida del calcio, insuficiencia de vitamina D, reducción de la producción de factores de crecimiento relacionados a la insulina, empeorado por el sedentarismo y por el bajo peso. Índice de masa corporal menores de 19 tiene mayor probabilidades de tener una menopausia por una menor producción de estradiol.

¿En qué paciente de riesgo está aumentado? En los pacientes que hacen dietas restrictivas, en los síndromes de mala absorción, los pacientes que consumen alcohol, el consumo de café y el tabaquismo. Y la osteoporosis secundaria, que está provocada por diversos disturbios endocrinológicos: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, enfermedad del tejido conectivo como el lupus, la insuficiencia renal crónica es gran productora de osteoporosis secundaria. Como hablábamos recién, el bajo peso y medicamentosa, que bastante frecuente también, el paciente tratado con corticosteroides en grandes por gran tiempo, por tiempo prolongado, es muy frecuente la osteoporosis secundaria a la utilización de corticosteroides, artritis reumatoide, enfermedades reumáticas varias, pacientes con lumbosacralgias crónicas en el tratados con corticoides por muchos años, esos son pacientes que tienen osteoporosis secundaria directamente al uso de corticoides.

La osteoporosis asintomática en su fase iniciales. El diagnóstico precoz es muy importante para llegar a hacer el tratamiento antes que se produzca la fractura. Eh, para eso la densitometría ósea es muy útil. Si se utiliza como screening, si uno ve que hay un osteopenia, cuando ya empieza a bajar el punto, lo que ustedes no sé si han visto alguna vez una densitometría, tiene la franja verde, esta es la franja de regresión normal, la franja verde que la zona de seguridad, amarillo es osteopenia, naranja y rojo es osteoporosis. Lo ideal es estar acá arriba.

No cuando sospechamos nosotros osteoporosis. Cuando hay una fractura de traumatismo de baja energía, esto ya es patognomónico. O sea, si aunque la densitometría nos dé normal, aunque el paciente no tenga ningún otro síntoma, ya el hecho de tener una fractura espontánea con baja energía, ya la tengo que tratar como osteoporosis hasta que se demuestre lo contrario. Cuando hay deformidades espinales progresivas y reducción de la estatura. Fíjense, esto es la cifosis progresiva de la edad, cómo van bajando de estatura y el cuerpo va cambiando por la distinta posición de la columna. Este es una persona a los 55, a los 65 y a los 75 años.

Cómo es la presentación clínica de una fractura por osteoporosis. Dolor axial mecánico de intensidad y duración variable. Usualmente es una lumbalgia pura que no mejora, mecánica, que calma con el reposo. También puede dar una deformidad cifótica si se produce un acuñamiento, ahí se puede uno puede verlo clínicamente. La lesión neurológica es extremadamente rara. Y hay algunos pacientes, un porcentaje, que a pesar del paso del tiempo y la consolidación de la fractura de la fractura, quedan con dolor. Y esos son los casos que nosotros tenemos que actuar.

Muchas veces con una simple radiografía es suficiente para el diagnóstico. Nosotros en un paciente que ha reducido su estatura, apareció una cifosis que no antes no estaba, y una dorsalgia, lumbalgia postraumática de baja energía, no solo que primero hacemos es pedir una radiografía, donde claramente puede verse el acuñamiento de la vértebra, algunas veces en este menos notorio que este, y el gran aplastamiento en esta abertura. Y se puede ver perfectamente con la radiografía. Eso es suficiente para ya hacer prácticamente el diagnóstico.

Cuando nosotros vemos que hay una reducción de altura del cuerpo vertebral de más del 15%, si hablamos de un colapso osteorrotatorio. Pero a veces el colapso no se produce de golpe, a veces aparece primero el síntoma y después el colapso. Entonces, y nos hace quedar muy mal con el paciente, porque por ejemplo, fíjense este femenino, 72 años, traumatismo de baja energía, cuando se veía absolutamente nada. La paciente vuelve a las tres semanas de tratamiento, vuelve a su altura normal y con el paso del tiempo y por el por el por estar parado, por la carga axial, empieza a colapsarse de a poco. Entonces, a las tres semanas aparece esta de este colapso, claro, que no se veía en la radiografía inicial. Por eso siempre, en un paciente que viene con dolor, con un traumatismo por más leve que sea, a las dos semanas, tres semanas, hay que volver a hacer una radiografía para hacer el diagnóstico correcto.

La resonancia magnética, como siempre, la más sensible y específica. Nos diferencia una fractura aguda y una crónica, porque muchas veces no es la única fractura. Son pacientes osteoporóticos, se fractura el L2, al año se fractura la L3, y al año se fractura el L1. Entonces, ¿cuál es la que está generando dolor y cuál es la nueva? Entonces, con una resonancia, según el edema que tiene la vértebra, podemos diagnosticar si esa fractura es aguda o es antigua. Y también nos permite diferenciar una fractura osteoporótica de un proceso secundario maligno o en un mieloma.

Fíjense acá, se puede ver perfectamente. Estas son benignas, estas son fracturas agudas, entre uno se ve oscuro, entre dos se ve más claro. Y una resonancia de una sospecha de una fractura osteoporótica, resultó ser un mieloma múltiple.

La tomografía también nos muestra muy bien la parte ósea. Nos muestra cierre propulsión de los fragmentos hacia el canal y se ve la estructura y el tipo de fractura y el grado de disminución que tiene. Ante la duda, siempre la biopsia dirigida en ese caso, cuando la resonancia nos queda alguna duda y sospechamos que haya un mieloma o que haya alguna metástasis, le hacemos una biopsia y nos quedamos tranquilos que es una fractura osteoporótica y no es una patología maligna.

El tratamiento generalmente es médico. Como les decía antes, esto es importante. Cuando hay una fractura vertebral espontánea, es una osteoporosis, independientemente del resto de los estudios y análisis que tenga. Cuando se fractura una vértebra sin un traumatismo importante, el paciente tiene osteoporosis y no hay más dudas y hay que tratarlo. Los osteoporosis, ya en estos casos, es mucho más importante la osteoporosis que la fractura en sí, que sabemos que se va a consolidar sin problema, pero lo que queremos evitar que se sigan fracturando las otras vértebras o se fracture la cadera o se fracture otro hueso.

Entonces, ¿cómo se trata la osteoporosis? Un hábito nutricional adecuado, suplementos de calcio y vitamina D, bifosfonatos, raloxifeno, calcitonina, etcétera. Y los tratamientos nuevos que son realmente muy, muy eficientes, pero son extremadamente caros también. Son este terapias monoclonales, el denosumab, que produce una inhibición de los osteoclastos, y el teriparatide, que es anabólico. Eso es una especialidad aparte, prácticamente. Los endocrinólogos, los reumatólogos especializados se dedican muy bien a este tipo de tratamiento.

Cuando podemos utilizar una prótesis, una perdón, una prótesis, una ortesis. La mayoría de las de las veces nosotros podemos utilizar una ortesis, siempre y cuando el paciente sea delgado, porque cuando el paciente es gordito, el corsé lo único que hace es molestar, no sirve para nada. Encima produce una hipotrofia de los estabilizadores del tronco y empeoramos a mediano y largo plazo también la situación. Entonces, en un paciente que es muy delgado, el corsé puede ser de mucha utilidad, pero cuando el paciente es gordito, preferimos no utilizar ningún tipo de inmovilización y tratar el paciente con movimiento, que el paciente se siga moviendo. Nosotros queremos un paciente de tercera edad, el reposo es altamente contraproducente. Entonces, le insistimos que el paciente se mueva. Preferimos darle derivados de la morfina y que se mueva a dejarlo en reposo en cama, que es lo peor que podemos hacer.

Y algunos casos se puede utilizar lo que se llama refuerzo vertebral, es llenar de cemento acrílico la vértebra para endurecerla de golpe y mejorar sintomáticamente al paciente que a veces queda con dolor. Nosotros no lo hacemos a esto en primer momento, te hacemos un tratamiento médico. Ese paciente a partir de los cuatro o cinco o seis meses persiste con mucho dolor, pensamos en esta indicación que puede ser puede ser buena. Hay varias técnicas, no importa, la cosa es llenar la vértebra de un cemento para endurecerla y mejorar muchas veces dramáticamente la la sintomatología.

La cirugía es muy rara. Yo creo que en todos mis años de más de 25 años, yo he operado uno o dos fracturas por osteoporosis. Cuando se produce una compresión de canal importante, una lesión medular, en ese caso es necesaria la cirugía, pero uno trata de evitarla porque tiene una tasa de complicaciones muy alta por el rango etario, las comorbilidades que generalmente se asocian a la edad. La mala calidad ósea hace que cuando uno quiera colocar un implante pedicular, no tenga amarre, porque los huesos son muy blanditos, entonces genera toda una serie de inconvenientes postoperatorios. Siempre antes de programar una cirugía en este tipo de pacientes, hay que mejorar la situación nutricional y ósea. Ahora con el teriparatide, uno en cinco o seis meses puede lograr una recuperación ósea muy, muy importante que antes era imposible. Pero bueno, este está indicado en presencia de inestabilidades severas, deformidades graves o en presencia de una compresión radicular o medular.

Acá hay algunos ejemplos. En este caso, el paciente está con déficit medular por compresión, una fractura con compromiso de canal. Entonces se hizo la cementoplastia de la vértebra, plástica con cemento en la vértebra, asociado a un sistema pedicular para sostener el segmento vertebral. Y otro caso más grave, con un compromiso de canal de más de un 90%, con una lesión medular muy sintomática. No hace la vertebrectomía y luego la estabilización con un sistema pedicular.

Muy bien. Para concluir, algunas consideraciones básicas. La lumbalgia es un motivo de consulta muy frecuente, el segundo en cualquier consultorio general. La mayoría no presenta gravedad, pero justamente cuando la mayoría no presenta gravedad, los pocos que sí son graves es muy fácil pasárselo por alto. Por eso siempre hay que tener un alto nivel de sospecha. La lumbalgia fundamentalmente, la lumbalgia que son de tipo inflamatorio, siempre tener en cuenta las causas extravertebrales. No nos centremos en la columna, hay patologías de órganos de vecindad que pueden provocar lumbalgias muy parecidas a las lumbalgias que vimos recién. Y ante patología tumoral, siempre tener en la cabeza, primero metástasis y segundo mieloma, antes de pensar en otro tipo de patología.

Bueno, muchas gracias. Si tiene alguna pregunta, voy a estar muy feliz en contestársela. Y si no, que tengan muy buen fin de semana. Hasta luego.