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La malaria es la enfermedad parasitaria más importante del mundo y es la que más muerte produce, solo superado por la tuberculosis. Existen registros de que la malaria afecta a los seres humanos desde hace más de 4,000 años. La palabra malaria viene del italiano malaria, que se traduce como mal aire, debido a que inicialmente se hizo una relación entre los malos olores de los pantanos y la transmisión de la enfermedad. Otra forma de llamar la malaria es paludismo, que viene del latín paluster, que se traduce como pantano. A pesar de que a día de hoy la malaria tiene cura, es una enfermedad que produce aproximadamente 200 millones de casos y aproximadamente 400,000 muertes cada año. Hablemos de malaria.
La malaria es causada por un parásito del género Plasmodium. Existen más de 100 especies que pertenecen al género Plasmodium, pero solo cuatro especies causan malaria en humanos. Tenemos el Plasmodium vivax, el Plasmodium malariae, el Plasmodium ovale y el Plasmodium falciparum, que es la especie que produce la forma más grave de esta enfermedad.
La malaria es transmitida por el mosquito hembra del género Anopheles. Dentro del mosquito hembra del género Anopheles se encuentra en su glándula salival el esporozoíto, que es la fase o etapa infectante del parásito para los seres humanos. Entonces, cuando el mosquito, que pica principalmente de noche, pica al ser humano, le transmite o le inocula las formas infectantes, los esporozoítos, al torrente sanguíneo.
Una vez los esporozoítos están en la circulación, se alojan en el hígado, específicamente dentro de las células del hígado llamadas hepatocitos. Aquí se transforman y cambian de etapa y se convierten en esquizontes tisulares. Estos esquizontes tisulares se reproducen de manera asexual por un proceso llamado esquizogonia y dan origen a miles y miles y miles de nuevos parásitos que ahora se llaman merozoítos.
Algo importante es que las especies vivax y ovale pueden entrar en otra etapa diferente, es decir, no se reproducen, sino que permanecen inactivos de manera latente. Y es en una etapa llamada hipnozoítos, es decir, estos parásitos se inactivan por meses, se mantienen ahí sin hacer nada. Entonces, en un momento específico, meses después, porque el sistema inmunológico está comprometido o por otros factores que no se entiende muy bien, estos hipnozoítos se activan y pueden provocar una recaída en una persona que se había curado o sanado de malaria.
Entonces, estos merozoítos, que son liberados porque destruyen las células hepáticas, van a la circulación. En la circulación se introducen dentro de los eritrocitos usando receptores de membrana específicos y ahí entonces se transforman. Primero se transforman en una etapa llamada anulares. Se llaman anulares porque tienen forma de anillo. Luego siguen su transformación hacia una etapa llamada esquizonte. Este esquizonte recibe el nombre de esquizonte eritrocitario. Este esquizonte eritrocitario se reproduce por esquizogonia y da origen a muchos merozoítos.
Estos merozoítos entonces afectan el eritrocito y finalmente terminan rompiendo, terminan destruyendo el eritrocito por un proceso que se llama hemólisis. Esta destrucción del eritrocito que provoca la liberación de los merozoítos se llama liberación de merozoítos. Esta liberación de merozoítos sucede cada 48 o 72 horas. Cada 48 horas en el Plasmodium vivax, ovale o falciparum y cada 72 horas en el Plasmodium malariae. Es decir, que cada 48 o 72 horas los eritrocitos se rompen y liberan los merozoítos a la circulación.
Estos merozoítos que están en la circulación pueden ir a otros eritrocitos y seguir la infección, reproducirse y formar nuevos merozoítos y luego en un proceso de 72 a 48 horas entonces romperse y seguir con la infección. O también pueden convertirse en células sexuales llamados macrogametocitos, que son las femeninas, y microgametocitos, que son las masculinas. Todo esto dentro del eritrocito.
Si un mosquito del género Anopheles pica a una persona que tenga en su interior, en su torrente sanguíneo, eritrocitos con micro y macrogametocitos, en un periodo de 7 a 14 días, este mosquito entonces se puede infectar con malaria y puede transmitir la enfermedad. Otra forma también de transmitir la malaria es a través de transfusiones, porque los merozoítos se pueden mantener vivos dentro de la sangre refrigerada hasta dos semanas. En este caso, si una persona recibe una transfusión con sangre que tiene malaria, no se presentaría la fase hepática, sino que solo se presentaría la fase que se da en el eritrocito.
Aquí tenemos un eritrocito infectado. Un eritrocito infectado sufre cambios metabólicos y morfológicos, como por ejemplo que se produzcan proteínas de superficie llamadas NOPS. Estas proteínas, que son muy características de Plasmodium falciparum, ayudan o permiten que la célula, el eritrocito, tenga una característica que normalmente no tiene y es la llamada citoadherencia. Esto permite que el eritrocito se adhiera, se pegue con facilidad a los capilares, al endotelio capilar.
Vamos a ver un ejemplo. Aquí tenemos el eritrocito infectado y aquí tenemos entonces un receptor específico en el endotelio. Aquí tenemos un capilar, un ejemplo. Esto sería la luz y esto sería el endotelio. Este endotelio tiene un receptor llamado CD36, por poner un ejemplo. Son muchos. Entonces estos NOPS, estas porciones, estas protuberancias electrodensas se sienten atraídas hacia esos receptores y se pegan a ellos, y eso es lo que se llama la citoadherencia. Pero no solo los eritrocitos se pueden pegar al endotelio, sino también que se pueden pegar a otros eritrocitos sanos o infectados y formar rosetas. Esto no es bueno porque esto genera autoaglutinación, se pueden formar trombos y ocluir el flujo sanguíneo.
Pero, ¿por qué el parásito desarrolla esos NOPS? ¿Cuál es la ventaja de la citoadherencia para el parásito? Bueno, primero es que crea un ambiente ideal para su maduración, un ambiente microafílico que él necesita para desarrollarse y también que evita ser destruido por el bazo. Recuerden que el bazo, el órgano, es conocido como el cementerio de eritrocitos, donde los eritrocitos viejos, como los defectuosos, son destruidos. Entonces, si él se queda pegado al endotelio capilar, no circula, no llega al bazo, por lo tanto se puede reproducir porque el eritrocito no va a ser destruido.
Entonces, depende el capilar afectado, depende qué órgano se afecte por esta obstrucción, entonces vamos a tener diferentes manifestaciones. Si la obstrucción es a nivel de un capilar cerebral, vamos a tener malaria cerebral, caracterizada por hipoxia local, convulsiones, estupor y coma. Si la obstrucción capilar se da en el pulmón, vamos a tener edema pulmonar. Si la obstrucción capilar se da en el riñón, vamos a tener necrosis tubular aguda, lo que nos va a provocar una insuficiencia renal aguda. Si la obstrucción se da a nivel de la placenta, vamos a tener la malaria maternal, que se caracteriza por abortos espontáneos y también con recién nacidos con bajo peso al nacer.
Aparte de la citoadherencia, el eritrocito experimenta otros cambios, como por ejemplo pérdida de la elasticidad, lo que dificulta el paso por los diferentes capilares. Aumento de la fragilidad ante el estrés, el eritrocito se puede romper con mayor facilidad de lo habitual, transporte de oxígeno disminuido y también liberación de toxinas y antígenos, tanto por el parásito que está dentro del eritrocito o por el sistema inmunológico. Las células inmunológicas, al identificar que es un eritrocito que está infectado con un parásito, secretan sustancias que eventualmente van a destruir el eritrocito.
También después de varios días de que una persona está infectada con malaria, aparecen los accesos palúdicos. Los accesos palúdicos son muy importantes porque es lo que va a caracterizar y muchas veces va a ayudar al diagnóstico de la malaria. Primero, el paciente tiene escalofríos, una sensación subjetiva de frío y también temblores. Luego los temblores y el escalofrío va disminuyendo poco a poco hasta que aparece la fiebre. Esta fiebre va a ser de manera brusca, va a superar los 38ºC y va a alcanzar en algunas ocasiones los 41.5ºC. Junto con la fiebre también el paciente va a tener cefalea, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y dolor de espalda. Luego la fiebre va bajando poco a poco a la misma vez que el paciente comienza a sudar de manera profusa, comienza la sudoración y eso marca el fin del acceso palúdico. Luego de esto, el paciente se va a sentir fatigado, exhausto.
También hay que mencionar que en la forma crónica de la malaria, el bazo va a aumentar de tamaño, que es lo que se llama esplenomegalia. El bazo se torna frágil pero duro, se puede romper de manera espontánea o ante un traumatismo con mayor facilidad de lo habitual.
Estos accesos palúdicos tienen la característica de que suceden cada 48 o 72 horas. Entonces, cada 48 o 72 horas el paciente va a comenzar escalofrío, fiebre, sudoración. Luego se mejora en 48 o 72 horas después. Entonces comienza el cuadro de nuevo: escalofríos, fiebre, sudoración. Esos son los accesos palúdicos. Pero un momento, ¿48 o 72 horas no le recuerda algo? Claro que sí. Coincide con la liberación de los merozoítos. Recuerden que el eritrocito infectado que tenía un esquizonte, este se reproducía y que liberaba, rompía el eritrocito y liberaba los merozoítos a la circulación y que esta liberación de merozoítos sucedía cada 48 horas en Plasmodium vivax, ovale y falciparum. Y entonces cada 72 horas en Plasmodium malariae. Por lo tanto, los accesos palúdicos suceden cada 48 o 72 horas, dependiendo de la especie de Plasmodium que esté afectando al paciente.
Algo aquí que quiero apuntar es que como la fiebre en vivax, ovale o falciparum ocurre cada 48 horas, recuerden, un día tiene 24 horas, entonces dos días son 48 horas. Entonces, al tercer día, al comienzo del tercer día, aparece la fiebre en esta especie, en estas especies. Por lo tanto, se conoce como fiebre tersiana, porque la fiebre aparece el tercer día. En caso del Plasmodium malariae se conoce como fiebre cuartana, porque la fiebre aparece en el cuarto día. Recuerden, un día tiene 24 horas, entonces 3 días son 72 horas. Entonces, al inicio del cuarto día aparece la fiebre, por eso se llama fiebre cuartana. Algo que sí quiero apuntar también es que si hablamos del Plasmodium falciparum, que recuerden que es la forma más grave de la enfermedad, decimos que tiene una fiebre tersiana maligna porque es Plasmodium falciparum. Y ya si nos referimos a las otras especies, decimos fiebre terciana benigna o fiebre cuartana benigna.
Existen factores genéticos que pueden proteger contra la malaria, como puede ser, por ejemplo, la ausencia del grupo sanguíneo o antígeno Duffy. Aquí vemos el antígeno Duffy y este es el receptor o antígeno que utiliza el Plasmodium vivax para entrar al eritrocito. Entonces, una persona que nace sin el antígeno Duffy, que son generalmente las personas con anemia falciforme o falcemia, tienen protección contra el Plasmodium vivax. Otros factores de protección serían la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y también las hemoglobinas anormales, lo que interferiría con la nutrición y el desarrollo normal del parásito dentro del eritrocito. También tenemos inmunidad adquirida. Estudios han demostrado que las personas que viven en lugares endémicos de malaria tienen mayor resistencia a la malaria que personas que llegan por primera vez a una zona con malaria.
Hablemos del diagnóstico. El diagnóstico de malaria de manera clásica se hace con una gota de sangre utilizando los métodos de la gota gruesa o el frotis sanguíneo. ¿Cómo realizamos cada uno de estos métodos? De la siguiente manera: tomamos una gota y la distribuimos en el portaobjetos en forma de cuadrado, entonces eso sería el método de la gota gruesa. Entonces, al ser una gota gruesa, vamos a ver muchos eritrocitos. Por lo tanto, es muy probable que identifiquemos el parásito. Es muy sensible, pero poco específica. El método del frotis. Entonces, tomamos una gota de sangre y en este caso la esparcimos, la extendemos sobre el portaobjetos. En este caso vamos a ver con más claridad la forma, la configuración de los parásitos, por lo tanto es más específica porque vamos a identificar la especie de Plasmodium, pero menos sensible porque al ser extendido hay menos posibilidad de que nos encontremos con un Plasmodium.
Entonces se hacen de la siguiente manera. Puede ser con sangre capilar, se le hace un pinchazo a la persona, puede ser sangre venosa, también se pone sobre el portaobjetos. En el método de la gota gruesa lo esparcimos levemente para poder estudiarlo. Y en el método del extendido como otro portaobjetos, entonces lo extendemos. Ese sería el método del frotis sanguíneo. Para poder ver de una mejor manera lo que tenemos en el portaobjetos, la sangre, se utilizan técnicas de tinción como son la tinción de Giemsa o la tinción de Wright.
Una vez tenemos nuestra muestra con método de la gota gruesa o método de frotis y lo tenemos teñido con Giemsa, Wright, ¿qué buscamos entonces al microscopio? Buscamos gametocitos. En este caso, en esta imagen, un gametocito de Plasmodium falciparum. Buscamos anulares o buscamos también esquizontes dentro de los eritrocitos. Y de esa manera haremos el diagnóstico de malaria.
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