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Congénita, es decir, que sí. El teórico del doctor. Vamos a hacer ahora una breve mención a cuáles son los tumores que ustedes deben estudiar. Luego, arrancar por las lesiones pseudotumorales.
Vamos a hablar del quiste óseo simple y el quiste óseo aneurismático. Estas dos son las que ustedes deben hacer hincapié para estudiar.
¿Cómo se estudia un tumor? Primero, ustedes están viendo la pantalla. Por más que no sea la presentación propiamente, yo así lo hago un poquitito más dinámico porque es un tema medio, pero lo están viendo ahí. ¿Cómo yo debo estudiar un tumor o una lesión pseudotumoral? Lo primero que tengo que hacerme referencia es la edad del paciente, la ubicación, la forma de presentación. Vamos de vuelta: edad, ubicación y forma de presentación.
¿Por qué hago hincapié en esto? Porque es la forma en que uno va a estudiar los tumores. Puedo empezar por una lesión simple y recontra frecuente: es el quiste óseo. ¿Es un tumor? No, no es un tumor, es una lesión pseudotumoral. Quiere decir que la celularidad que conforma esta lesión pseudotumoral no es ningún animal, es una alteración estructural del tejido óseo. Es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. Ni dónde se ubica. La edad entre 0 y 15 años, es decir, estaba hablando de la primera y segunda década de la vida. La mayoría de los tumores tiene esta presentación: primera, segunda década de la vida. Por eso vamos a ver un par de tumores que le vamos a dar más bolilla a la edad y a la ubicación.
¿Cuál es la ubicación? El quiste óseo es un agujerito dentro del hueso. Se da en la metáfisis del huesito y menos en la diáfisis. Podemos decir que es un tumor metafiso-diafisario. ¿Cuál es el lugar más frecuente? El húmero, por excelencia. ¿Y qué es lo que genera? Una fractura patológica. A veces lo hallamos, lo encontramos a través de un hallazgo radiológico. Le pedimos una radiografía a un paciente porque si tiene una neumonía, y lo manda al pediatra porque ve una lesión que le impresiona ser como si fuera osteolítica, única, humeral, una cámara de producción sobre tumoral. Pero la forma más frecuente es de un chico que ante un traumatismo banal es una fractura. Ese huesito está más débil.
Ahora lo van a entender cuando veamos una foto. ¿Cómo yo lo veo en la radiografía? Osteolítico, redondeado y excéntrico. Así de esta forma veo un agujerito dentro del tejido óseo. ¿Se dan cuenta? Y cómo se presenta esto: se presenta con una fractura patológica.
Les hablé de dos lesiones: aneurismático. ¿En qué se diferencia? El quiste óseo simple es una cámara. Y el quiste óseo aneurismático tiene tabiques en su interior. El quiste óseo simple, el contenido es de un color amarillento. Del quiste óseo aneurismático es un tejido sanguinolento. Las edades, la forma de presentación para los dos son iguales.
El tratamiento de estas fracturas patológicas que se producen es operar al paciente, hacerle un agujerito en esa cortical, limpiar bien la zona con una cureta o con una cuchara, llenarlo de hueso y hacer el tratamiento de sus fracturas. Fíjense, este es un quiste óseo, yo les diría más que simple porque tiene tabiques en su interior. Y está lo llenamos de hueso. Fíjense que se ven el fémur también. Y esto es lo que tienen que saber de quiste óseo aneurismático y quiste óseo simple: lesiones únicas, humerales, excéntricas, el rango etario, primera y segunda década de la vida, metáfisis o diafisario, humeral. Eso es lo que ustedes se tienen que acordar del quiste óseo aneurismático.
Estamos. Esto no lo vamos a ver. Defectos corticales, logramos displasia fibrosa. Vamos a ir a los tumores. Nos vamos a dividir en tumores de origen óseo, tumores de origen condral, tumores medulares. ¿Cuáles son los tumores que ustedes tienen que saber? El osteoma osteoide y el osteosarcoma. Las características particulares. Los tumores formadores de cartílago: miren, los condromas y el condrosarcoma. Los tumores osteoclásticos: el tumor de células gigantes. Vamos a ir hablando dos palabras de cada tumor. Y los tumores medulares: el sarcoma de Ewing. Dentro de la literatura en el sistema musculoesquelético, el mieloma múltiple. El mieloma múltiple es el tumor más frecuente, pero no lo vemos en traumatología. Lo van a ver en hematología. Era un tumor que nosotros los traumatólogos no tratamos. Es el tejido medular lo que nosotros tratamos. Y es el sarcoma de Ewing.
Dentro de los tumores formadores de hueso y los osteoides, es un tumor que tiene determinadas características. Edad alrededor de la segunda década. Afecta más frecuentemente los huesos largos y es metafisario. Y digo más frecuentemente. Esto es lo más importante. Si yo tengo que decir algo de osteoma osteoide es que tiene dolor nocturno que cede con aspirinas. Dolor nocturno que cede con las. A veces es difícil el diagnóstico imaginológico. Radiológicamente es dificultoso porque a veces son poco voluminosos. Pero lo que tenemos que recordar es que es una imagen esclerosa con un nido o centro radiolúcido y una esclerosis. Tiene un nido. Está, es como si hubiéramos un escarapela. Está excéntrica y el centellograma tiene la característica de ser un muy buen método diagnóstico porque da hipercaptación. Y el trato podemos pedir una tomografía, que es el otro estudio que es para verlo. El nido da o muchas veces una resonancia. Fíjense que es un tumor. Mucha fe. Es difícil. Lo que ustedes deben recordar es que es dolor nocturno que cede con aspirinas y que tiene las características imaginológicas de tener un nido. Está, así lo deben recordar porque así se lo van a preguntar. Lo nocturno, ¿se entendió?
Vemos una imagen radiológica que la verdad que hay que ser medio vago para poderla diagnosticar. Vamos a ir al tumor que usted... Miren, hay dos tumores que ustedes tienen que saber. Hagan la especialidad que si son gastroenterólogos, si son dermatólogos, hay cosas que uno tiene que saber. Una es el osteosarcoma. El por excelencia, el sistema musculoesquelético. Lo tienen que saber de memoria, de memoria. Es obligatorio saber este tumor. Es obligatorio para cualquier especialidad. Se da entre la primera y segunda década de la vida, con un poquito más de incidencia, le diría, en pacientes adolescentes. Y vamos a ver, a diferencia del sarcoma de Ewing, un sarcoma medular que se da en pacientes más jóvenes, primera década de la vida. El osteosarcoma es un tumor que se caracteriza por tener un crecimiento lento, progresivo y paulatino. Se da frecuentemente en los huesos largos. Histológicamente es una matriz de tejido osteoide inmaduro que, dependiendo su celularidad, lo podemos dividir en mayor o menor diferenciación. Pero es un tumor formador de tejido osteoide inmaduro. Eso es la histología. Habitualmente su ubicación está periférico a la rodilla. Son metáfisis, metafisarios, metafisarios distales del fémur o metafisarios proximales de la tibia. De los repito, miren que se los dije pausado para que se lo graben a fuego. El osteosarcoma: primera, segunda década de la vida, más frecuentemente en huesos largos, cercanos o periféricos a la rodilla. Fémur metafisario distal o tibia metafisario proximal. No quiere decir que no lo pueda encontrar en otro hueso, por ejemplo, metafisario proximal del húmero, pero su característica habitualidad está relacionado ahí. Entonces, cuando nosotros tenemos un paciente pediátrico que consulta por dolor cercano a la rodilla y no tuvo un antecedente traumático franco, abrir los ojos, estar atentos.
Después hay una segunda incidencia etaria de este tumor, pero es secundario. Es secundario a la enfermedad de Paget, es secundario a los pacientes irradiados, secundario a los pacientes con otras patologías. Pero recuerden, miren, el 80% se escucha acá abajo, está relacionado al fémur distal, metafisis, el hueso, la moral distal y proximal de la tibia. Acá está secundario aquí son en pacientes de la sexta década de la vida, enfermedades, Paget, displasia fibrosa y radiación, en condromatosis múltiples, osteocondromas múltiples, enfermedad de Ollier, osteomielitis crónica o infarto óseo.
¿Cómo se presenta? ¿Cómo viene el paciente a la consulta? El paciente viene a la consulta por dolor progresivo, intermitente, va aumentando volumétricamente el segmento afectado. El paciente puede venir por dolor de rodilla, derrame articular, pero es secundario a este aumento o tumoración progresiva local, cercano a la rodilla. Yo siempre pongo el ejemplo de la rodilla porque es donde más frecuentemente lo he visto. He visto y es 12 tumores, les puedo asegurar que es catastrófico. Por eso es que hay que darle tanta voz. Tienen calor local, aumento de la temperatura local, ¿por qué? Porque son ricamente vascularizados. Derrame articular por un derrame reaccional. Pueden presentarse como fracturas patológicas, los mismos que pasaban. ¿Por qué? Porque son tan agresivos estos, lo que terminan haciendo es una reacción mixta osteoformadora y osteolítica. Lo que terminan haciendo es una destrucción masiva y una reacción perióstica. Por eso la radiología en este tipo de tumores es tan importante. Y cuando yo encuentro estos términos, lo debo relacionar a osteosarcoma. Escuchen y grábenselo: destrucción activa de Ferguson, espolón de Codman, imagen de estallido de granada. Y lo que yo estoy viendo, dice, ven cómo se ven, es metafisario, cercano a la rodilla. Fíjense cómo se ve. Se ve esta alteración. Miren con la característica que viene la radiología. Esta es la imagen que ustedes se tienen que llevar a casa: signo del sol naciente, como si fuera las espículas del sol, triángulo de Codman, imagen de erosión de Ferguson. Todo eso se tienen que acordar. Fíjense cómo se ve. Esto es la reacción que va teniendo el tejido óseo.
Si yo hago un corte histológico, habitualmente ya veo una invasión. Pero la realidad es que estos tumores tan agresivos suelen tener dos características: habitualmente respetan el cartílago de crecimiento. Lo respeta. Acá ya hay una invasión porque es un tumor sumamente agresivo. Y a veces dan metástasis dentro del mismo segmento óseo. Es decir, no tengo ni metáfisis femoral distal el tumor y tengo que investigar todo el segmento porque a veces tengo metástasis saltatorias, metástasis saltatorias dentro del mismo segmento. Cada vez que yo tengo que estudiar un paciente con un tumor, hay cosas que tengo que hacer. En primer caso, estudiar todo el segmento anatómico. Si tengo un fémur, que estudio todo el fémur. Y lo tengo en una tibia, estudio toda la tibia para descartar que tenga dentro del mismo sector. Después, estadificaciones, tomografías, tórax, abdomen y pelvis. Es mandatorio en un paciente con un tumor estudiar que no tenga metástasis en otros segmentos. Muchas veces me puedo orientar a través de centellogramas para ver si este paciente tiene otra hipercaptación en otro segmento para poderme ayudar a estudiar ese segmento que yo veo afectado. Hay veces que en este caso el centellograma óseo tiene importancia para poder descartar metástasis de estos tumores en otros segmentos óseos, que a veces son imperceptibles radiológicamente. Después las tomografías para poder ver la invasión estructural y después la resonancia magnética.
El diagnóstico de los tumores siempre es anatomopatológico. Yo con una imagen, con una clínica, no puedo hacer el diagnóstico de certeza. Lo que sí me orientan el diagnóstico de un tumor es a través de una punción biopsia. Otra cosa que tiene característica puntual este tipo de tumores es el laboratorio. Miren, los laboratorios tumorales siempre van a dar velocidad de eritrosedimentación y PCR aumentadas. Pero la característica que tiene este tumor es que va a dar aumentada la fosfatasa alcalina. Y no solamente es un parámetro, parámetro diagnóstico, parámetro, porque recuerden lo que les acabo de decir, el diagnóstico de los tumores lo da la anatomía patológica. Pero un paciente con todas estas características radiológicas acá, que estuvimos hablando recién, más un laboratorio alterado o una clínica, me acerca mi presunción diagnóstica, que yo la voy a corroborar. ¿Entendieron qué es lo que deben jerarquizar de osteosarcoma? ¿Entendido, chicos? Miren que es importantísimo. Antes estos pacientes se adjudicaban todos.
Cuando pasamos, porque quiero ir al último tumor y los dejo de torturar, es el sarcoma de Ewing. Es un tumor de estirpe medular. Este tumor medular se da en un rango etario mucho mayor. Es mucho más agresivo porque tiene un crecimiento mucho más rápido. Genera un gran deterioro del paciente. El paciente está impregnado. Recuerden que en la patología oncológica, impregnación habla de mal estado general. Los tumores crecen tan, pero tan rápido dentro de lo que es la médula del tejido óseo, que hay un desbalance entre el crecimiento del tumor y la vascularidad. Entonces crecen tan rápido estos tumores y la vascularidad no alcanza, que generan áreas de necrosis tumorales. No habitualmente. Yo vi uno, dos. Y los que vi estaban relacionados al húmero inferior, a nivel del tobillo y del pie. Pero la literatura dice que estos tumores son regiones diafiso-metafisarias de huesos largos y habitualmente están relacionados a la primera década de la vida y son de gran poder destructivo.
¿Cómo se presenta? Con mal estado general. Así como el otro paciente venía porque hacía ocho meses que le dolía la rodilla, estos pacientes te lo traen los padres porque era un paciente que está febril, con ese tumor que aumentó rápidamente de volumen, está caliente, que se empezó a ulcerar. El paciente está astenico, anoréxico. A los pediatras siempre les hace sospechar de que este paciente no tenga una osteomielitis porque es altamente destructivo, de crecimiento desmedido. El paciente se pone muy rápidamente con muy mal estado general y tiene muy malas evoluciones. Los pacientes se terminan muriendo.
¿Qué es lo que vemos radiológicamente? Osteólisis. A diferencia del otro, deberíamos imágenes mixtas. Acá las imágenes mixtas son en "capas de cebolla". Y este es el término que ustedes se tienen que llevar. Así como el otro teníamos estallido de granada, espolón de Codman, imagen del sol naciente, que acá también se replica. Bueno, acá lo que trata de hacer el periostio es de englobar, pero crece tan rápido, tan rápido que le impide englobarlo. Por eso va formando capas concéntricas que lo que terminan haciendo es tratando de delimitar un proceso que el cuerpo no se puede separar. Fíjense cómo vienen, vienen con estas características. Parece que un polo tostado que va a explotar. Realmente son tumores que crecen rápidamente y los pacientes se internan por la mala evolución sistémica que tienen. Miren, les voy a dar el ejemplo que lo vieron hace un año atrás. Se acuerdan la nena esa que se terminó muriendo hace un mes y medio atrás, era de Santiago del Estero, de Tucumán, que no la dejaron usar la frontera, que el papá la llevó upa de un lado al otro, que se terminó enterrando en el Austral y se murió hace un mes y medio, que no está. Entonces son tumores que tienen muy, pero muy mal pronóstico. Están rápidamente generaron metástasis. Son tumores que la anatomía patológica, la histología, son tumores de células pequeñas redondeadas. Así como en el otro veíamos que era la formación de un estroma osteoide inmaduro, acá vemos células pequeñas. Esa es la característica histológica. Acuérdense: altamente destructivo, "capas de cebolla". Fíjense que se los marqué acá. Y realmente son dos tumores de porquería, tanto el osteosarcoma como el sarcoma de Ewing. Recuerden que todos los diagnósticos de tumores son a través de la anatomía patológica.
Por último, quiero hablar de tumor de células gigantes. ¿Por qué quiero hablar de este tumor de células gigantes? Porque es el único tumor que ustedes deben recordar que tiene la característica de ser epifisario, es decir, articular. Fíjense que en los otros que estuvimos hablando eran necesarios, metafisarios. Bueno, este tumor, cuando yo hablo de un tumor epifisario, epífisis de la punta. ¿Qué características tiene? Forma de lesiones osteolíticas redondeadas, excéntricas. Así como cuando veíamos en quiste óseo. Bueno, acá suceden algo parecido, pero es muy irregular, son varios lóbulos. Están epifisarios. Recuerden que el quiste óseo simple era un tumor que era metafisario. Este es un tumor que depende también después su histología, lo vamos a dividir en un tumor benigno o borderline o maligno o con migración maligna. Como veíamos en el osteosarcoma, puede evolucionar. Pero la realidad es que se comporta como maligno porque altera la función. Es decir, si yo tengo esta deformidad articular, lo que me termina generando es una destrucción articular y, por ende, ese grado de malignidad, más allá de la histología, se comporta como maligno porque termina generando una alteración de la función. ¿Entienden? Más allá de la celularidad, por su ubicación epifisaria netamente, termina generando alteración funcional que genera una malignidad. Fíjense: epifisario, netamente tumor epifisario, tumor de células gigantes. Dependiendo su celularidad, será de bajo grado, mediano grado, alto grado de malignidad o transformación a osteosarcoma. Que habitualmente estos tumores, dependiendo sus características, podremos hacer como tratamiento la recepción oncológica, el curetaje de la zona y el relleno con injerto óseo, las artroplastias, los reemplazos articulares o los injertos óseos.
Más suerte. Gracias.