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Módulo de Oncologia Estrangeira Número 10. Hoje temos conosco o Dr. Vikas Menon do Hospital Oftalmológico Arvind, Chennai, falando conosco sobre tumores malignos da pálpebra. O Dr. Menon fez seu DNB em Oftalmologia no Hospital Sir Ganga Ram, Nova Deli, e depois fez seu Fellowship em Cirurgia Plástica Oftálmica, Cirurgia Orbitária e Oncologia Ocular no prestigiado Instituto Oftalmológico L.V. Prasad, Hyderabad. De 2008 a 2021, ele foi consultor no departamento de Cirurgia Oculoplástica e Oncologia no Centro de Visão, Nova Deli, e recentemente mudou-se para o Hospital Oftalmológico Arvind, Chennai, onde atualmente é consultor sênior do departamento. O Dr. Menon tem 32 publicações em seu nome, incluindo artigos revisados por pares em revistas científicas e capítulos de livros. Ele também é revisor do Indian Journal of Ophthalmology, Daily Journal of Ophthalmology e OPRS Journal. Portanto, uma calorosa recepção ao senhor. Estamos felizes e contentes por tê-lo aqui e aguardamos ansiosamente sua palestra. A palavra está com o senhor. Obrigado. Obrigado por me convidar. Obrigado, Dr. Hanover e equipe do I Focus, por este fórum. É sempre um prazer fazer parte do I Focus, pois estou com o I Focus desde o início. Então, vocês conseguem ver minha tela? Sim. Então, basicamente, falarei sobre coisas básicas, conceitos e princípios, principalmente voltados para pós-graduandos. Falarei sobre coisas relevantes, coisas que eu gostaria de ter sabido quando estava fazendo minha pós-graduação, bem como algumas perguntas que eu tinha naquele momento, e não tínhamos esse tipo de tecnologia ou essas sessões naquela época. E darei as boas-vindas a quaisquer perguntas que alguém na audiência tenha para fazer. Então, acho que o Dr. Paidou iniciou a sessão de tumores de pálpebra, e todos nós sabemos que os tumores de pálpebra podem surgir de qualquer uma dessas estruturas: estrutura epidérmica, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas, folículos pilosos. Agora, muitas dessas lesões podem dar origem a tumores benignos, bem como algumas delas podem dar origem a tumores que se tornam malignos. E então, tumores linfoides e tumores metastáticos geralmente são secundários à pálpebra, não primários. Tumores linfoides geralmente estão associados a uma origem orbitária e então invadem secundariamente a pálpebra. Metastáticos, obviamente, como o nome sugere, surgem em outro lugar e encontram seu lar secundário na pálpebra. Então, estas são algumas das coisas comuns que vemos em nosso ambulatório, e tenho certeza de que o Dr. Varma teria falado em muito mais detalhes sobre todas essas lesões. Estas são as lesões que comumente vemos dia após dia em nosso centro cirúrgico e, às vezes, em ambulatórios movimentados, tendemos a... podemos... Há também o potencial de perder algo assim. Então, o que aconteceu aqui foi... este paciente, um paciente idoso, como você pode ver pela pele da pálpebra, há muita flacidez e todas essas mudanças relacionadas à idade que você pode ver. Então, este paciente apresentou uma lesão tipo calázio na pálpebra. O paciente foi agendado para cirurgia de catarata e, antes do pré-operatório, alguém notou uma lesão e o encaminhou ao nosso departamento para remover o calázio, para que pudessem fazer a cirurgia de catarata subsequentemente. Mas havia algo atípico nesse inchaço na pálpebra. Agora, ao vermos este paciente e os próximos pacientes, começaremos a ver algumas coisas que são comuns. Um padrão emergirá, algumas características comuns que todas essas malignidades compartilham, que ajudarão vocês a identificar essas lesões em um estágio inicial e também a diferenciar clinicamente lesões benignas de malignas em seu ambulatório, em seu próprio exame. Na maioria das vezes, e aquelas lesões suspeitas ou aquelas lesões malignas clinicamente suspeitas, você precisa tratá-las de forma diferente, em vez de ir às cegas como um calázio ou algo semelhante. Agora, é fácil perder, mas algumas coisas que eu sugeriria que vocês notassem neste paciente são que em todos os lugares os cílios são finos, mas particularmente sobre a lesão, você vê que há escassez de cílios, alguns cílios estão faltando. E esta é uma imagem da margem da pálpebra nessa área. Então você vê isso, esta era uma massa sólida e parece, sabe, algo que tem muitos vasos na substância da lesão, está tentando sair da margem da pálpebra, está crescendo dentro da placa tarsal, provavelmente, e está tentando sair da margem da pálpebra assim. Então você pode ver os vasos proeminentes lá, você pode ver os cílios sendo menos e você pode ver que naquela área em particular você não consegue distinguir, certo? Então, estas são algumas dessas coisas que devemos ter em mente e veremos como um padrão emerge à medida que passamos por mais alguns casos. Agora, este paciente, devido a essa aparência atípica, foi submetido a biópsia, onde o Oil Red O 10 veio positivo e células atípicas estavam presentes. Então, este caso foi então diagnosticado como um carcinoma de glândula sebácea, em vez de um calázio, e então tratado apropriadamente. Outro homem idoso veio com um pequeno tipo de calázio, foi encaminhado como calázio apenas, e foi encaminhado por esse pequeno inchaço que ele dizia que estava crescendo nos últimos seis meses em minha pálpebra. Começou como uma pequena espinha, mas agora está crescendo e ficando mais dura. Então, em um olhar mais atento, novamente, o que você apreciará aqui é que há alguma perda de cílios, você pode ver alguns vasos alimentadores ou vasos proeminentes na margem da pálpebra. Você vê uma massa sólida, amarelada, firme, que está envolvendo a margem da pálpebra e parte da placa tarsal, e isso não parece um calázio normal. Está se estendendo, se for um calázio, você sabe, está se estendendo e envolvendo a margem da pálpebra, tentando sair dela, tendo muitos vasos anormais. Então, algo suspeito está lá, concorda? Outro ângulo para olhar a mesma coisa. Então você vê muitos vasos, uma massa sólida amarelada, escassez de cílios. Então, essas duas ou três coisas que notamos neste caso também. O paciente foi submetido a biópsia, resultou em glândula sebácea. Outro paciente, semelhante a um calázio. Então, muitas vezes, calázio é uma coisa comum em seu ambulatório. Você verá muitos casos de calázio em um único dia em seu ambulatório. Mas outro paciente que veio com algo semelhante, foi encaminhado para nós como calázio, mas você vê os vasos proeminentes, vasos sanguíneos vermelhos, olhe para a margem da pálpebra, não há cílios óbvios nessa área, e é uma massa sólida, firme ao toque. Isso deve levá-lo a pensar de forma diferente e não submeter o paciente a uma curetagem cega e simplesmente jogar fora o material. Isso seria um erro nessa situação. Outro paciente, um agricultor de profissão, veio com histórico de sangramento saindo do olho com esse inchaço na pálpebra, e alguém do ambulatório geral o encaminhou como, sabe, possivelmente algum corpo estranho, porque ele tinha histórico de trabalhar no setor agrícola e ele é um agricultor e todas essas coisas, que poderia haver um corpo estranho impactado na pálpebra ou algo assim. Mas no momento em que eu afastei a pálpebra, foi isso que eu encontrei. É uma massa difusa, grande, envolvendo uma grande seção da placa tarsal, originária do tarso, com vasos alimentadores proeminentes, com áreas de sangramento. Então, sabe, isso novamente não é uma reação usual a corpo estranho ou algum granuloma. É uma massa sólida que é mais difusa. Então, sabe, isso é algo diferente com o qual podemos estar lidando. Malignidade. Aqui você tem que ser muito cauteloso. Outro paciente apresentando uma massa na pálpebra superior, massa bem definida, elevada, colorida, ali há alguns meses. O paciente não se importou, mas está aumentando de tamanho. Você vê que os cílios cobriram essa área e é uma massa bem definida ali. Sabe, pode ser algo. Então, quando algo assim aparece, você já viu alguns desses exemplos agora, e mais um, você verá as características comuns aqui. Então, a massa está se estendendo além do tarso, está tentando romper a margem da pálpebra, e na versão, há essa coisa nodular amarelada com vasos sanguíneos proeminentes na lesão. Então, quando você tem uma situação como essa, você está agora vendo um padrão particular que está emergindo de todas essas lesões, é que você tem uma situação onde há um nódulo ou massa amarelada com muitos vasos sanguíneos proeminentes e onde os cílios podem ser escassos e a arquitetura da margem da pálpebra não é como o normal. Então, em todos esses casos, suspeite que pode ser uma malignidade e proceda com cautela, de acordo com os protocolos que discutiremos subsequentemente. Outro paciente com um pequeno cisto de pálpebra, encaminhado como cisto epidermoide na margem. Mas olhe para isso, com um leve afastamento, a imagem é outra coisa. Outra coisa é sempre afastar, sempre afastar e ver, mesmo que seja uma coleção simples que lhe foi enviada ou que você está agendando para cirurgia, sempre afaste e veja. Você nunca sabe o que está por baixo, particularmente em extremos de idade. Todas essas mudanças, mudanças malignas se tornam comuns. Então, você tem que ser muito, muito cuidadoso e não perder algo assim, que pode realmente mudar a vida do paciente completamente. Então, este caso é interessante. Esta senhora estava andando por muitos meses, foi a muitos oftalmologistas, diagnosticada como blefarite e conjuntivite do olho esquerdo por muito tempo. Edema, inchaço, não diminuindo, não diminuindo. Tentei todos os tipos de pomadas, todos os tipos de compressas quentes, o que mais não tudo. Doxiciclina foi dada. E aqui está um olhar mais atento na pálpebra. Então, o que você vê aqui? Alguém pode dizer, apontar quais achados são visíveis? Shefali, você pode desmutar? Há uma perda muito óbvia de cílios, há uma arquitetura glandular distorcida, espessamento da pálpebra, há edema, até queratina... e... sim. Então, externamente, se você olhar, há um envolvimento difuso da pálpebra, do canto medial ao canto lateral, e a arquitetura da margem da pálpebra está totalmente distorcida. Perda significativa de cílios. Há muitas bandeiras vermelhas ali em nossa avaliação. E dada a história de que ela tem recebido muito tratamento intermitente, tudo mais foi tentado. Então, o que vem à sua mente quando você vê algo tão difuso? Pode ser uma disseminação pagetoide. Exatamente, exatamente. Essa é uma variante do carcinoma de glândula sebácea da qual todos devem estar cientes, e não é tão incomum. Você vê, temos visto casos de carcinoma sebáceo pagetoide com frequência em nossa prática. E então você vê que isso se espalha ao longo das camadas superficiais e cresce na superfície. Falaremos sobre como gerenciar esses casos também. O manejo é ligeiramente diferente porque estes tendem a ir para a córnea também e em toda a superfície ocular. Pode haver implantações também. O protocolo de manejo mudará ligeiramente em um paciente com disseminação. Quando nossos patologistas fizerem uma biópsia aqui, eles poderão nos dizer claramente se a amostra de carcinoma sebáceo que estamos enviando está sem invasão pagetoide ou com invasão pagetoide. Agora, outro paciente apresentou uma coisa nodular, uma massa nodular ao longo da parte lateral da pálpebra superior com alguma pigmentação e novamente perda de cílios. Então, todas essas características comuns estão lá. Você tem muitos cílios, você tem espessamento da margem da pálpebra, você tem distorção da arquitetura das pálpebras. Tudo isso aponta para a possibilidade de uma malignidade subjacente. Então, isso foi basicamente não um carcinoma sebáceo, mas um carcinoma basocelular. Esse é o outro tipo comum de malignidade de pálpebra que vemos na Índia. A distribuição mais comum é o carcinoma espinocelular, e o segundo mais comum seria o carcinoma basocelular. Outro paciente que foi encaminhado como molusco contagioso, tem uma pequena lesão com alguma induração ou algum inchaço e espessamento na pálpebra inferior de um paciente idoso. Então você vê algo assim. Então, o que você tipicamente usa para esse tipo de lesão é uma lesão com bordas elevadas, que é muito, muito superficial, uma lesão menor. Esta é uma lesão sólida com bordas elevadas e ulceração central em algum momento. Então, você verá diferentes formas de carcinoma basocelular também. O carcinoma basocelular também não é algo que sempre se apresentará uniformemente aqui. Então, você deve manter seus olhos e sua mente abertos para a possibilidade de apresentações diferentes dessas malignidades comuns. Pelo menos carcinoma de glândula sebácea e carcinoma basocelular, nunca perca estes. Desculpe pela imagem borrada. Isso foi muito antes dos iPhones e telefones melhores surgirem. E então este foi um paciente que vi há muitos anos, e o paciente apresentou alguma ulceração da margem da pálpebra inferior e uma inflamação sólida ao redor da lesão. Mas a pele ao redor desta área vermelha, por baixo da pele, parecia líquida e espessa. O paciente estava sendo tratado para blefarite ulcerativa por muito tempo. Agora, a questão é que sempre que você tem um diagnóstico de blefarite em um paciente idoso que é unilateral, isso deve alertá-lo. Deve alertá-lo porque a blefarite, mesmo que ocorra em um paciente idoso, seria na maioria das vezes bilateral. Por que um paciente teria blefarite unilateral? Por que um paciente teria espessamento unilateral da placa tarsal ou da pele ou algo assim? Essas coisas sempre devem alertá-lo e levá-lo a investigar mais e pensar em outros diagnósticos além dos rotineiros com os quais estamos acostumados. Então, esta foi uma variante de carcinoma basocelular na biópsia, e esta é uma variante particular de carcinoma basocelular chamada variante morfeiforme, que é semelhante ao que você vê em um carcinoma sebáceo. Hidratado dentro disso, também é uma variante morfeiforme que tende a se espalhar pelas superfícies ou tem uma disseminação horizontal mais ampla em vez de ir fundo. Normalmente, o carcinoma basocelular tende a ir fundo e erodir mais profundamente, é por isso que é chamado de úlcera rodente, porque em vez de ir horizontalmente, tende a crescer verticalmente nas profundezas dos tecidos. Mas a variante morfeiforme tentará se espalhar e envolver muitos danos horizontais, causando muitos danos horizontais e invadindo muitos tecidos moles. Então, isso foi algo, isso é algo diferente e deve ser mantido em mente, especialmente quando é uma apresentação unilateral. Outro paciente apresentou-se como blefarite, sendo tratado como blefarite e encaminhado como blefarite crônica. Então você vê perda total de cílios, destruição total da margem da pálpebra e perda de... Então, esta é a biópsia que foi feita porque todas essas características eram suspeitas de malignidade, e a biópsia veio positiva. Carcinoma espinocelular não é tão comum quanto o carcinoma sebáceo, mas de vez em quando você ainda o verá. E quando você vê excoriação da pele, olhe para isso. É uma apresentação unilateral novamente. Então, algumas coisas que são comuns a todos esses pacientes são apresentação unilateral, perda de cílios, espessamento da margem da pálpebra, perda de cílios. Todas essas são praticamente comuns. Então, nada mais é necessário. Então, com base nesses achados, você pode clinicamente fazer um diagnóstico muito claramente, e então a biópsia é para diagnóstico confirmatório e aconselhamento do paciente. Certo. Outro paciente que apresentou um pequeno sinal, ele o teve por muitos anos, mas agora começou a crescer nos últimos seis ou sete meses, estava crescendo e ficando mais escuro. Então, novamente, você deve ser suspeito quando há um histórico em um homem idoso, uma pessoa idosa, homem ou mulher, paciente idoso, você tem um histórico como este em idade avançada, você tem pigmentação profunda e escura da pele que, de acordo com o histórico, o paciente era muito educado, muito alerta e dando um histórico confiável, crescendo em tamanho. Então, você tem que fazer biópsia. E neste caso particular, resultou em melanoma intraepitelial. Ok. Agora, é assim que o melanoma franco se parece. O melanoma franco envolverá nodularidade, geralmente apresentando nodularidade, espessamento dos tecidos. No caso anterior, não havia nódulo, não havia espessamento dos tecidos. Aqui, esta é uma imagem do tipo in situ ou também se pode usar melanoma in situ. E quando você tem melanoma franco, então há envolvimento da córnea, pode haver envolvimento da córnea ou você tem um melanoma que se espalha para a pálpebra. De qualquer forma, pode ir. E a característica particular é pigmentação profunda e escura, e há nodularidade associada, e há muita vascularidade também. E às vezes você tem essas surpresas. Vou apenas compartilhar algumas dessas surpresas que eu não esperava que fossem nada misterioso, mas elas acabaram sendo. Este paciente apresentou histórico de uma pequena lesão tipo calázio na pálpebra inferior que foi operada duas ou três vezes antes. Mas não havia outra característica clínica disponível aqui que pudesse suspeitar de malignidade. Apenas que havia algumas áreas morfeiformes na pálpebra inferior e, de resto, nada mais. Mas a única coisa positiva foi que, como o paciente estava na casa dos 60 anos e o paciente tinha histórico de cirurgia anterior feita duas vezes, isso também deveria alertá-lo. Então, se houver uma lesão recorrente na pálpebra, particularmente no mesmo lado, então você deve investigar. E então, o que quer que você faça, você deve enviar a amostra para histopatologia. Então, enviei a amostra para histopatologia para ver o que estava causando isso, se era apenas um calázio recorrente ou algo mais. E para minha surpresa, resultou em... eu não sabia disso, nós também relatamos, isso foi publicado. Mas às vezes você tem essas surpresas. Então, sempre que você tiver algo com aparência atípica, é sempre uma boa ideia enviar a amostra para histopatologia e nunca perder algo que pode ser mais sinistro. Outro paciente que foi encaminhado para nós como cisto de pálpebra, tinha uma massa cística sólida. Era ligeiramente translúcido em algumas áreas, translúcido em algumas áreas também. Havia um componente cístico também, mas ao mesmo tempo havia um componente sólido também. E você pode ver alguns vasos alimentadores anormais e grandes dentro da substância da lesão. Então, novamente, um paciente idoso apresentando com até mesmo a menor dúvida de vasos sanguíneos anormais. Outro paciente que apresentou espessamento cutâneo difuso dos tecidos perioculares, ambas as pálpebras, e estava progredindo e se espalhando. Ela também tinha lesões semelhantes no abdômen, nas costas. E o que poderia ser isso? Alguma ideia? Algum caso? Então, eu também estava em uma situação como a sua quando vi o paciente pela primeira vez, e também fiquei surpreso com o que era. Eu também, naquela época, nunca tinha visto algo assim. E as lesões parecem completamente diferentes. Você vê, clinicamente, se você agora olhar retrospetivamente, agora posso notar. Você vê, é de cor arroxeada, a cor é perfeita e parece um pouco vascular. Então, há algum... se você olhar de perto, você não suspeitaria que algo vascular está acontecendo, porque isso é tudo como... Então, quais são os tumores vasculares da pálpebra que você conhece? Pode ser... o paciente é imunocompetente ou comprometido? Ela estava na casa dos 30 anos, era do Afeganistão. Pode ser um sarcoma de Kaposi difuso? Isso resultou em... por minha surpresa, resultou em... Normalmente você suspeitaria de imunossupressão, mas ela foi completamente investigada para qualquer sinal de imunossupressão. Não havia nada. E ela tinha múltiplas manchas como essa no resto do corpo também. Elas responderam bem ao tratamento inicial. O tratamento foi iniciado com doxorrubicina e as lesões regrediram bastante. Tenho uma foto, não a mantive aqui. Quando ela apresentou, ela nem conseguia abrir os olhos, e com o tratamento, ela conseguiu abrir os olhos completamente. Mas o acompanhamento a longo prazo não está disponível. Então, geralmente o prognóstico é ruim para esses casos, especialmente se forem difusos e metastáticos. Então, isso foi sobre a apresentação clínica e o que deveria nos levar a procurar por malignidade e suspeitar. Como se pensaria no público em geral, particularmente, é uma impressão que o câncer de olho não pode existir. Mas então vemos tantos casos surgindo todos os dias e não é muito incomum. O imaging geralmente é necessário se você suspeitar de invasão orbitária da lesão, particularmente se a lesão da pálpebra estiver localizada perto dos cantos medial ou lateral. Você suspeita que pode estar indo para a órbita ou invadindo o músculo reto lateral ou o músculo reto medial ou pode ter extensão para o saco lacrimal. Então você deve fazer um imaging, e a ressonância magnética é o imaging de escolha. Mas se o seu paciente não puder pagar uma ressonância magnética, então você pode até fazer uma tomografia computadorizada, e isso também lhe dará informações suficientes sobre a extensão da lesão. Isso ajudará você a planejar seu manejo, se você quer ir para um tratamento local ou para um tratamento mais extenso. Porque algumas estruturas orbitárias estão envolvidas. O rastreamento sistêmico deve ser feito como linha de base. A PET-CT é a preferida, pelo menos se a PET-CT não estiver disponível ou não for acessível. Algum imaging do pescoço, preferencialmente ressonância magnética do pescoço, ou se isso também não for possível para o paciente, pelo menos uma tomografia computadorizada do pescoço deve ser feita para procurar linfonodos do pescoço. Falaremos sobre linfonodos frequentemente. E para envolvimento sistêmico, você deve fazer tomografia computadorizada de abdômen, pelve e tórax, e particularmente usando a palavra CT e não ultrassom, porque muitas vezes vimos que o ultrassom pode perder pequenas metástases no fígado. Então, a CT é uma modalidade melhor nesse sentido. E LFTs também para saber se há alguma metástase no fígado que esteja causando alguns distúrbios, embora isso geralmente aconteça muito tarde e por muito tempo você não verá, não afeta completamente as funções. Então, aqui temos a classificação ADCC, oitava edição, que pode ajudá-lo a estadiar seu paciente em várias categorias, dependendo da extensão do tumor primário, qualquer envolvimento dos linfonodos regionais ou metástase distante. Então, pode-se passar por todos esses parâmetros de estadiamento em detalhes, e é útil para gerenciar os pacientes em base de acompanhamento também. Se você estiver escrevendo uma tese sobre malignidades de pálpebra ou se estiver escrevendo um artigo sobre malignidades de pálpebra, torna-se imperativo incluir a classificação AJCC, e isso realmente dará peso à sua publicação. O tratamento, passando para as considerações de tratamento, basicamente é que temos que reduzir a morbidade do paciente e, ao mesmo tempo, precisamos melhorar a sobrevida geral. Mas também devemos ver o paciente como um todo, não apenas a lesão. Então, nunca trate a lesão isoladamente. Você não está tratando a lesão, você está tratando o paciente. Então, você tem que olhar para todos os fatores: a condição geral do paciente, a condição médica do paciente, quão apto o paciente está. Se o paciente está realmente frágil, realmente frágil, e você submete o paciente a enucleação ou algo assim, então você vê, você tem que pensar no geral em termos de como o paciente está e de onde o paciente vem e qual é a expectativa do paciente. Então, converse com o paciente em detalhes. Às vezes, com o volume crescente de pacientes, tendemos a perder o fator paciente. Eu gostaria apenas de enfatizar que não estamos tratando a lesão, estamos tratando um paciente. Então, sempre olhe para o perfil socioeconômico do paciente, de onde o paciente vem, se o acompanhamento é possível. Muitas vezes vemos pacientes que estão sendo prescritos interferon ou quimioterapia porque isso está sendo falado em conferências, enquanto o paciente vem de lugares tão distantes, não é possível para o paciente vir para acompanhamento ou o paciente está gastando muito para vir para acompanhamento. É melhor fazer a cirurgia nessa situação. Deve-se sempre levar tudo em consideração antes de planejar tudo. O tratamento permanece: se for uma lesão bem definida, se for uma lesão pequena, bem definida, então a excisão cirúrgica é o tratamento de escolha, mas com letras maiúsculas, escrevi margens negativas. Essa é a ressalva mais importante aqui. Sempre que você estiver excisando uma malignidade de pálpebra ou excisando uma lesão que você até suspeita ser uma malignidade de pálpebra, vá largo. Pelo menos quatro milímetros no mínimo de cada lado e submeta as margens para histopatologia, sempre antes de fechar esse tipo de situação. Então, você deve ter margens negativas relatadas na patologia, caso contrário, sempre há uma chance maior de recorrência e você também pode se meter em um problema médico-legal. Então, lesões pequenas, excisão direta. Você pode fazer se for uma lesão muito pequena, apenas excisar a lesão, você pode retirá-la, enviar as margens para congelação, se você tiver a instalação. Se você não tiver a instalação de congelação, você agenda o paciente por alguns dias, dá uma sutura temporária e deixa o laudo da secção permanente vir antes de iniciar a reconstrução. Em um caso onde você tem uma suspeita significativa de malignidade, nada acontecerá por alguns dias se você colocar um curativo temporário e esperar pela secção permanente. Se você tiver congelação e for melhor, você pode começar a fechar no mesmo dia. Agora, este é outro exemplo de uma lesão menor onde você pode excisar, fazer uma excisão ampla direta com fechamento direto. Um pouco maior. Então, aqui você tem que dar uma incisão retangular ao longo dela e então planejar sua reconstrução de acordo com o defeito que você obtém na mesa. Não vou entrar em detalhes. Olá, sim. Acho que seu áudio falhou um pouco no meio. Está tudo bem. Então, obviamente, quando você está retirando a lesão da pálpebra com quatro milímetros de cada lado, você é obrigado a obter um defeito que pode não ser muito pequeno na maioria dos casos, e você também tem que aprender suas técnicas de reconstrução de acordo. É um tipo de... é um capítulo diferente. Reconstrução de pálpebra é uma discussão separada que é necessária para técnicas de reconstrução de pálpebra, mas é sempre útil ter conhecimento delas antes de começar a tratar esses pacientes, porque você terá que usar algum tipo de técnica. Nesta caso em particular, uma grande lamela foi usada para a segunda lamela posterior e o próprio tecido da pele do paciente foi avançado para a lamela anterior da pálpebra inferior. Este é um paciente com o mesmo paciente que vimos com carcinoma espinocelular, e ele se estendeu de canto a canto, medial e lateralmente, é um defeito maior. E retalhos periósteos foram liberados de cada lado, e neste paciente, uma cirurgia de Cutler invertida foi feita para a lamela posterior e a plataforma de pele e músculo da própria pálpebra superior. A cirurgia de Cutler invertida foi feita, que estava indo bem subsequentemente, mas infelizmente, após alguns anos, ela desenvolveu metástase hepática. Mesmo nós estávamos rastreando anualmente e nada havia, mas depois de acho que cinco anos, três ou quatro anos de tratamento, veio a metástase hepática. Então, às vezes, quando você vê este paciente que tem uma lesão extensa como esta paciente tinha, do canto medial ao canto lateral, eles podem ter metástases microscópicas no sangue que podem se alojar no fígado ou em diferentes locais e podem não ser detectadas inicialmente. Elas podem permanecer dormentes por algum tempo, particularmente acontece com melanomas. Mas neste caso em particular, o carcinoma espinocelular se apresentou dessa forma. Então, no final, cosmeticamente foi bom, mas não um bom resultado em termos de... Então, o que é importante aqui são as margens. O que acontece é que muitas vezes o que eu vi é que o cirurgião excisa a pálpebra inteira e depois deixa para o patologista retirar as margens e relatar as margens. Agora, essa não é uma boa maneira, eu diria, porque muitas vezes você estará enviando laudos, enviando a amostra para um patologista que está mais acostumado a ver amostras maiores, um patologista geral. E para eles, esta é uma amostra muito pequena, francamente, e eles podem não ser capazes de coletar as amostras de acordo com seus requisitos. Eles também não são orientados o suficiente para a patologia. Então, o que é melhor é que você retire essas amostras, essas margens, você mesmo. Então, vá além de suas margens de excisão e retire a margem lateral, a margem medial e excisie um ou dois milímetros a mais da camada separada dos tecidos onde você espera que o tumor possa estar. Você precisa de um completo. E então você tem que desenhar. Você tem que desenhar na sua folha de patologia, a requisição que você está enviando para a patologia, para que o patologista também saiba e veja seu desenho e veja o que você está realmente enviando, e então ele poderá lhe dar um laudo muito melhor. E sempre discuta os laudos com o patologista. Quanto melhor a interação que você tiver com seu patologista, mais você aprenderá a cada vez. Então, eu envio todos esses pacientes com um diagrama, com todas as margens rotuladas. E depois que o laudo chega para uma malignidade, sempre, sempre eu e meu patologista conversamos sobre o paciente, conversamos sobre as margens e confirmamos que tudo está em ordem. Então, somente depois de ter o laudo de margens negativas, você deve planejar sua reconstrução, e nunca antes disso. Muitas vezes, você está com pressa e fecha a lesão, faz sua reconstrução excelente e, no final, alguma margem sai positiva subsequentemente no laudo, depois de uma semana, dez dias, e então você está preso. O que fazer agora? Você já fez sua reconstrução também. Então, o que agora? Novamente, você tem que voltar à excisão novamente. E agora, desta vez, você vai retirar a outra pálpebra inferior ou a pálpebra superior do seu retalho retirado. Então, isso é algo que tem um papel, particularmente em pacientes como estes, onde você tem carcinoma basocelular. Como mencionei anteriormente, esses pacientes às vezes podem ter envolvimento difuso da superfície ocular também, e pode haver áreas de implantação, pode haver áreas microscópicas de malignidade que são semeadas em diferentes áreas da córnea. Então, em casos como estes, onde você suspeita de invasão pagetoide, você deve tirar pequenos pedaços, como pedaços de tecido de dois a três milímetros de 18 a 20 locais diferentes, de onde você puder tirar, como marcado nesta imagem. E então, novamente, desenhe isso em um papel filtro, coloque os pedaços de tecido sobre seu desenho, desenhe um padrão semelhante na sua folha de requisição de patologia e então rotule corretamente cada local, numere corretamente e então envie para seu patologista. Assim, após obter seu laudo completo, você saberá exatamente onde o tumor está presente, exatamente onde não há tumor. Porque se a invasão pagetoide estiver presente na superfície, seu manejo muda completamente. Então, em vez de excisão local, você terá que recorrer à próxima geração. Se não for adequado para excisão, então você tem outras opções como mitomicina C e outras coisas, mas não muito eficazes. Porque a excisão ainda é o tratamento de escolha para o carcinoma sebáceo pagetoide. Então, se você tem um paciente que se apresenta tarde e tem envolvimento orbitário, que pode ser visto em cerca de 6 a 17 por cento dos pacientes com tumores de pálpebra, então obviamente exigirá excisão orbitária e, preferencialmente, novamente, use clareza de margens em todos os lados. Se alguma das margens for positiva ou for uma doença extensa, vá para radioterapia pós-operatória também. Felizmente, hoje em dia estamos recorrendo a técnicas de poupança de pele para exenteração, que dão uma cosmese muito melhor, uma fabricação protética orbital muito melhor é possível hoje em dia para esses pacientes. Eles não precisam andar com seus olhos desfigurados e podem ter um estilo de vida muito mais normal mesmo após a cirurgia. Então, algo que está surgindo no futuro, podemos ver melhores avanços nos próximos anos. Quimioterapia neoadjuvante em carcinoma sebáceo da pálpebra. O que isso faz basicamente é, com quimioterapia ou downstreaming da doença. Se um tumor é muito extenso e você pensaria que a cirurgia seria muito mutiladora para o paciente e seria mais mórbida do que o próprio tumor inicialmente. Então, quando você dá alguma terapia neoadjuvante e encolhe o tumor, e uma vez que o tumor encolheu, menor em tamanho, então você pode fazer uma cirurgia menor. E às vezes, em tais situações, se o músculo estiver envolvido e você estiver pensando em exenteração orbitária, nesses casos, você pode realmente tornar o tumor menor, ressecar o tumor e subsequentemente dar alguma radioterapia na órbita também e salvar o olho. Esses casos também são relatados. Também em algum lugar lutando contra metástases microscópicas e provavelmente reduzindo a incidência de metástases, embora isso ainda seja debatível. Então, o que é usado normalmente é carboplatina, paclitaxel, que foi publicado primeiro pelo Dr. Murthy e depois de uma hora apenas. E, sabe, este é um exemplo de quimioterapia neoadjuvante sendo dada para um paciente com uma grande pálpebra que se estende além dos cantos laterais. Então, você pode ver que após três ciclos de quimioterapia, o tumor encolheu significativamente, e desta vez foi removido localmente com excisão cirúrgica e reconstrução subsequente e radioterapia. Tratamento de pacientes. O que fazer se você tiver um carcinoma basocelular? Essa coisa de quimioterapia funciona para carcinoma sebáceo. O que você faz para um carcinoma basocelular tão extenso que nem é orbitário, mas se estende para a área da bochecha também, indo além das órbitas, ou este paciente que teve um carcinoma basocelular multifocal e envolvendo o olho, as pálpebras, os músculos, indo para a órbita, bem como se estendendo para o rosto, bochecha, testa, em todos os lugares? O que você faz nesses casos? Uma opção é, claro, exenteração. Tente fazer uma excisão completa. Você precisaria de uma equipe de um cirurgião plástico ou um cirurgião de cabeça e pescoço junto com você, e você faz a exenteração, e eles retiram as outras partes, e então você precisa ter uma boa configuração onde há comunicação entre os cirurgiões, porque se torna uma cirurgia realmente importante. E a reconstrução também pode ser feita com enxertos nesses casos. Outra opção é o que é como a via hedgehog inibidor, e é um tratamento um pouco caro, não muito usado na Índia ainda por causa do fator custo, e também o paciente tem que tomar isso por toda a vida. E no momento em que o paciente para de tomar isso, o tumor tende a voltar. Mas é particularmente útil em pacientes com múltiplos carcinomas basocelulares. A taxa de resposta é muito boa. A única coisa é o alto custo. Talvez no futuro teremos um custo menor ou algo semelhante, alguma molécula que nos ajudará a tratar esses múltiplos tumores grandes e avançados de uma maneira melhor, com menos mudanças mutiladoras. Se você tem um carcinoma basocelular pequeno e superficial, o paciente se apresenta muito cedo para você, então uma opção pode ser o imiquimod, que é uma pomada que você pode aplicar na lesão e tem cerca de 60 a 75% de eficácia para reduzir carcinomas basocelulares muito superficiais e pequenos. Isso é algo que pode ser tentado. E outras moléculas, terapias alvo estão sendo investigadas e surgindo para carcinomas sebáceos também, mas nada sólido que possamos usar em nossa prática rotineira até agora. Ainda estamos esperando por algo assim. Então, espero que nos próximos anos tenhamos muitas mais moléculas e uma combinação de quimioterapia e cirurgia, como fazemos para muitos tumores orbitários. Então, algo mais virá para a pálpebra também, e teremos mais opções e mais possibilidades econômicas. A última seção é dedicada aos linfonodos. Então, seu tratamento para tumores de pálpebra estaria incompleto se você ignorar os linfonodos. Então, sempre que você tiver um paciente com uma pálpebra ou um tumor de pálpebra, deve se tornar um hábito. Você tem uma malignidade de pálpebra, sua mão deve ir automaticamente para os linfonodos do paciente. Após alguns pacientes, você terá algum reflexo, seja um OSSN ou uma malignidade de pálpebra, porque os linfáticos, sabe, podem drenar para os linfonodos pré-auriculares, linfonodos cervicais anteriores, também linfonodos mentonianos ou submandibulares. Então, todas essas áreas você deve palpar. Sempre que o paciente se apresentar a você, a primeira coisa é o exame clínico em si. A segunda coisa seria o imaging para o linfonodo. Se for uma lesão grande, em uma lesão muito pequena, nem sempre eu faço imaging dos linfonodos separadamente. Mas um PET scan de rotina deve ser feito como linha de base em todos os pacientes, é o que eu diria. Mas se você tem um linfonodo palpável, então você tem que gerenciá-los de forma diferente, juntamente com o cirurgião de cabeça e pescoço. Então, como você pode ver neste gráfico, a taxa de metástase de linfonodos varia de 1,03% a 40% em melanomas. Na verdade, é o tumor mais comum, não no país, e muitas vezes o vimos ser muito notório. Não é tão fácil, embora seja um tumor muito comum, mas muitas vezes tem áreas de skip, muitas vezes teremos metástase de linfonodos. Então, sempre palpe e se você encontrar um linfonodo palpável, sempre submeta esse paciente a mais investigações, peça ajuda a um cirurgião oncológico de cabeça e pescoço, e você tem que tratar o paciente completamente. Você tem que remover o tumor, preferencialmente na mesma sessão. O cirurgião de cabeça e pescoço deve remover os linfonodos, e então a irradiação subsequente do leito linfonodal tem que ser dada para completar seu tratamento. Outra técnica é a biópsia do linfonodo sentinela para detectar micrometástases nos linfonodos quando ainda não é clinicamente evidente. Este foi um paciente que fiz há muitos anos. O paciente tinha melanoma, mas novamente, há positivos e negativos. Então, a biópsia do linfonodo sentinela não é uma técnica infalível. Com o tempo, vimos muitas delas ainda tendo metástases, apesar de fazer tudo. Mesmo se você fizer biópsia do linfonodo sentinela, tudo, há muita compreensão, mas o que você faz basicamente é que você está tentando capturar o primeiro linfonodo onde a metástase pode ocorrer. Então, você está tentando capturar o primeiro linfonodo de drenagem. Então, você injeta um corante aqui, o corante vai para o primeiro linfonodo, você o abre, remove esse linfonodo, envia para congelação, e se for positivo, então você vai para o próximo nível de linfonodos, e se o próximo nível de linfonodos for positivo, novamente você vai para o próximo nível. Então, no pescoço, há diferentes níveis. Os linfonodos são divididos por diferentes níveis, um, dois, três, quatro, cinco, seis tipos. Estes são como bolsos onde você tem drenagem. Então, se um nível tem positividade, então você vai para o próximo nível até que seu resultado seja negativo e então, se eles forem negativos, você para. Então, basicamente, esta é uma técnica para detectar micrometástases ou linfonodos envolvidos em um estágio inicial, mesmo antes que eles voltem. Mas requer, obviamente, requer a infraestrutura adequada onde você pode fazer esse tipo de coisa, e particularmente importante para melanomas. Mesmo é recomendado para carcinomas sebáceos, mas a disponibilidade de infraestrutura e, em seguida, claro, a utilidade, a utilidade não é realmente estabelecida. Não é realmente uma coisa infalível para eliminar a metástase sistêmica. A sobrevida geral, faz diferença ou não, isso ainda é debatível. Então, para resumir aqui, a coisa mais importante seria identificar esses tumores em um estágio inicial, reconhecendo algumas das características clínicas que discutimos ao longo do tempo. E se você puder ver alguma dessas lesões que você viu em seu ambulatório, apresentando com alguma perda de cílios, alguma vascularidade, alguma seção do nódulo, todas essas coisas que discutimos. Então, apenas fique atento, mantenha sua mente aberta e identifique cedo. Isso é o mais importante que você pode fazer por um paciente. Segunda coisa é excisar a lesão completamente. Por excisão completa, significa que na histopatologia você deve ter margens negativas, e não deve ser uma excisão subjetiva. Então, sempre envie margens separadas para histopatologia e deve ter uma margem negativa relatada antes de começar a fechar o caso. Sim, hoje em dia, não ignore os linfonodos. Nosso manejo para o paciente estaria incompleto se você ignorar os linfonodos. Tem um número significativo desses pacientes que podem ter positividade, e então use tratamento adjuvante como radioterapia, quimioterapia, o que for necessário. Peça ajuda aos cirurgiões de cabeça e pescoço, peça ajuda aos seus colegas. Eu não gosto de cirurgiões e faça um bom relatório e faça uma boa equipe ao seu redor, e isso realmente melhorará a taxa de sucesso do seu tratamento. Muito obrigado. Muito obrigado, senhor, por essa palestra muito, muito abrangente. Acho que o tópico é vasto, mas o senhor mostrou casos e o manteve muito prático. Então, muito obrigado por isso. Temos algumas perguntas. Tenho uma pergunta, senhor, sobre o caso que o senhor mostrou de sarcoma de Kaposi. Como o senhor procedeu para fazer a biópsia? Esses tumores são muito vasculares? Eles sangram? Sim, eles parecem sangrar, mas foi como uma... você pega um pouco de pele normal e inclui uma parte do seu... bem, então algo. E em indivíduos imunocomprometidos, se você der terapia de calor, Kaposi... Certo. Então, outra pergunta é: com que frequência o senhor tem surpresas cirúrgicas, como em qualquer um de seus pacientes, e quando o senhor está suspeitando, por exemplo, de uma massa na pálpebra em si, que o senhor esperava ser talvez um carcinoma espinocelular, mas acabou sendo um carcinoma de glândula sebácea, como o senhor mostrou em um dos casos? Então, com que frequência o senhor vê essas surpresas cirúrgicas que são comprovadas na histopatologia? O próprio termo surpresa diz que é... isso é verdade. A maioria dessas lesões, felizmente, segue um padrão, e você obtém o que espera na maioria das vezes. Eu diria que 95% das vezes o que você está esperando, o laudo também diz o mesmo. Ou apenas um ou dois por cento dos casos, talvez possa acabar sendo algo como um tumor estranho ou um tumor raro que você não ouviu falar comumente. Mas é aí que... mas essa é a vantagem de confiar na patologia. Então, onde quer que você esteja, mesmo a menor suspeita, tenha um baixo limiar para enviar as amostras para biópsia. Mesmo que venha como um lipoma ou algo assim, não importa. Mas não se deve perder nada que seja sinistro, especialmente se você tiver uma leve suspeita. Certo. Então, houve uma pergunta sobre a ressecção do linfonodo sentinela. Essa era uma prática que era seguida há muito tempo, que em qualquer malignidade orbitária eles fariam a seção primária do linfonodo sentinela. A pergunta foi feita: com que frequência isso é feito agora e qual é o papel? Há algum papel comprovado para o mesmo? Ainda é feito para qualquer melanoma, a recomendação é mais de dois milímetros, mas para outras lesões não é tão comum. O motivo é que às vezes você ainda pode perder, você ainda pode perder devido à presença de lesões skip, particularmente em carcinomas sebáceos, você pode ter alguma área que está limpa e então você pode ter uma implantação. Então, você pode perder mesmo na biópsia do linfonodo sentinela. E, de outra forma, você pode até ter disseminação hematogênica também. Então, você vai perder isso também. Se houver disseminação, você não pode fazer nada. Se você tiver biópsia do linfonodo sentinela negativa, você ficará muito feliz em casa, terá feito tudo, mas então haverá algum foco no fígado. Então, não é uma maneira infalível. Então, há custo envolvido, há necessidade de infraestrutura que não está facilmente disponível. E realmente adiciona à sobrevida geral do paciente? Isso é debatível. Não é feito muito comumente para melanomas, sim, eu diria que você deve fazer tudo. Realmente um tumor muito notório. Então, para cada tumor, você deve fazer o que puder de melhor. Mas para linfonodo sentinela, na verdade, é mais recomendado para carcinoma sebáceo. Eu não acho que muitas pessoas estão fazendo isso. Alguma literatura existe que você deveria fazer para carcinoma espinocelular também, mas você tem que ver onde está disponível e quão viável é. Certo. Então, há mais uma pergunta sobre casos com difuso... desculpe, difuso SDCA, como o senhor mostrou. Então, qual é o papel da quimioirradiação neoadjuvante, se houver? Que você quer encolher antes de ir para a sua cirurgia. Mas em uma situação difusa, onde o termo difuso é usado, significa que mais de 50% da superfície está comprometida. Então, nesses casos, a exenteração é uma opção melhor. Certo. Muito obrigado, senhor. Obrigado por dedicar seu tempo. Obrigado. E nós entendemos que o senhor dedicou seu tempo mesmo enquanto estava viajando. Então, muito obrigado, senhor. Muito obrigado. Espero que tenha sido útil. Sim, senhor, de fato, aprendemos muitas coisas e é mais como para fellows também. Então, do nosso lado, também agradecemos muito, senhor. Obrigado. Obrigado a todos. E na próxima semana será um recesso para as sessões da AIOS. Então, nos veremos depois disso. Obrigado a todos por virem online.