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Hola, ¿cómo están? Soy Hernán Boberi, anestesiólogo en el Hospital Italiano de Buenos Aires y hoy les voy a hablar dentro de este curso de anestesia en el adulto mayor de TIBA en el paciente adulto mayor.
Dentro de los contenidos que vamos a tratar en esta clase, vamos a ver algunos cambios farmacológicos a considerar en el adulto mayor. Vamos a luego ver un poco sobre los modelos de TCI de propofol y remifentanilo y qué nos han enseñado. Después, voy a hacer un parate y voy a hacer un poco de hincapié en el por qué debemos pensar en concentraciones y dejar de pensar en dosificar en miligramos/kilogramo habitualmente, sobre todo en esta población.
Luego, vamos a pasar a analizar el por qué suceden ciertas complicaciones en el adulto mayor y cómo son los cambios que tiene el cerebro de esta población, para luego pasar a una breve noción de por qué es importante el monitoreo del electroencefalograma y cómo se relaciona esto con el delirium y la disfunción cognitiva postoperatoria. Para finalizar, vamos a dar algunos tips de cómo deberíamos titular a estos pacientes y monitorizarlos.
Entonces, si hablamos dentro de los cambios farmacocinéticos que podemos encontrar en el adulto mayor, vamos a ver que en general el agua corporal total suele estar disminuida, lo que hace que tengan un menor volumen de distribución para fármacos fundamentalmente hidrofílicos. La grasa corporal suele estar aumentada, lo que hace que haya un mayor volumen de distribución para fármacos lipofílicos. La masa magra suele estar disminuida, lo que hace que las concentraciones plasmáticas iniciales estén aumentadas. Y también encontramos que la albúmina sérica suele estar disminuida en estos pacientes, por lo que la fracción libre de fármacos unida a proteínas es mayor.
Con respecto al metabolismo y a la eliminación de las drogas, vamos a ver que tanto el flujo hepático está disminuido y la actividad enzimática, por lo que el metabolismo hepático va a estar disminuido. Y como la filtración glomerular y el flujo renal suelen estar disminuidos en estos pacientes, la eliminación renal va a estar disminuida también.
Si vamos a pasar a ver los cambios farmacodinámicos en el adulto mayor, vemos que estos pacientes tienen la sensibilidad cerebral aumentada a los anestésicos, es decir, que necesitan menor cantidad de droga para tener el mismo efecto. Esto se representa diciendo que hay una menor C50, ya sea para la hipnosis o para los efectos hemodinámicos. Esto trae aparejado que hay mayor riesgo de hipotensión en estos pacientes, de depresión respiratoria y de delirium.
Con respecto a las alteraciones que se pueden ver en el electroencefalograma, vemos que el poder de la banda alfa está disminuido y que hay mayor riesgo de supresión cerebral, lo que vamos a volver a ver más adelante en la clase. Con respecto a los receptores neuronales, vemos que el número y función de ellos están disminuidos y, además de esto, se agrega que el estado basal de estos pacientes es un poco más propenso a que haya neuroinflamación.
¿Esto qué trae como implicancias clínicas? Bueno, fundamentalmente que hay menores requerimientos, tanto por las razones farmacocinéticas y farmacodinámicas que vimos anteriormente, para bolos y mantenimiento. Vamos a tener que estos pacientes tienen una recuperación más lenta de los anestésicos, por lo tanto, los efectos adversos suelen ser más frecuentes. Y a esto debemos sumar un detalle no menor, que es que debido a que estos pacientes pueden estar medicados con distintos medicamentos, pueden tener distintas enfermedades al momento de la intervención, tienen una alta variabilidad interindividual.
Entonces, el primer mensaje para llevarse es que los pacientes adultos mayores presentan mayor sensibilidad a los anestésicos y se recuperan más lentamente.
Bien, pero la pregunta por ahí que muchos se hacen es, ¿por qué elegir TIVA en el adulto mayor? Bueno, con este artículo uno pudiera explicar varias razones por la cual en un paciente común, pero si nos queremos situar en la población de adultos mayores, vamos a ver que podría citar un artículo como este, en el cual está demostrado que los pacientes adultos mayores que reciben anestesias con propofol tienen tres veces menos probabilidad de delirium que los que reciben anestesia con sevoflurano, por ejemplo. O este artículo también reciente que muestra que la evidencia es cada vez más creciente, en la cual se relaciona el sevoflurano con disfunción cognitiva postoperatoria, debido a que está asociada con neuroinflamación, con un disbalance de neurotransmisores. ¿Sí?
Entonces, uno diría, bueno, por estas razones uno quisiera en la población adulta mayor elegir TIVA como opción en vez de un inhalatorio. Pero además, la TIVA trae como beneficio que permite un manejo más específico de cada componente del estado anestésico y se puede manejar por separado de una manera mucho más precisa, y además de que permite una titulación y da mayor flexibilidad a las combinaciones de drogas.
Pero vamos a empezar ahora con el remifentanilo, una droga que utilizamos todos los días, y vamos a tratar de ver qué hemos aprendido con el modelo de TCI clásico de Minto, que data del año 1997. Y si uno empieza estudiando la conclusión, vamos a ver que ellos notaron que había un gran efecto de la edad, tanto en la farmacocinética como en la farmacodinámica del remifentanilo, que hay un efecto también de la masa magra, pero que no había efecto en el género.
Entonces, con respecto a la influencia de la edad en la farmacocinética del remifentanilo, ellos notaron que a medida que un paciente aumenta su edad, el volumen uno, volumen central, tiende a disminuir, y lo mismo ocurre con el metabolismo o el clearance de las drogas. ¿Sí? Esto lo podemos ver representado en este ejemplo, en el cual hay un paciente que tiene más edad y un paciente que tiene menos edad. Utilizando una herramienta como el simulador farmacocinético TIVA Trainer, nosotros podemos ver que el paciente que está en la parte de abajo tiene un volumen central más pequeño, un clearance disminuido. Podemos ver también que a la misma concentración target de 4 ng/ml, el paciente de abajo ha recibido menos cantidad de droga. También podemos ver que el equilibrio entre plasma y efecto se da en un momento más tardío o más lentamente. Es decir, que por todas estas cosas uno puede concluir que el paciente de abajo es un paciente más añoso con respecto al paciente que está arriba. ¿Sí? Es decir, que uno toma como conceptos fundamentales que tanto el volumen central como el clearance disminuyen con la edad.
Ahora, ¿qué pasa con respecto a la farmacodinamia del remifentanilo y la edad? Bueno, estos autores también demostraron que tanto la KO o la vida media o el tiempo de vida media del KO se prolonga a medida que un paciente tiene más edad, y la sensibilidad de la droga aumenta o, es decir, la C50 disminuye a medida que un paciente tiene más edad. Como dije anteriormente, la C50 implica, si disminuye, que un paciente para tener el mismo efecto necesita menos cantidad de droga. Por lo tanto, las conclusiones fueron que el KEO o el equilibrio entre plasma y efecto disminuye con la edad. Es decir, que el proceso entre equilibrio entre plasma y efecto o el proceso de ver el efecto en un paciente, en un paciente adulto mayor, se va a ver más tardíamente, mientras que la C50 disminuye con la edad, pero a pesar de ver el efecto más tardíamente, el efecto va a ser mucho mayor.
Ahora bien, esto que habíamos visto en el año 1997, vemos que se repite en el modelo de Elevel, que es un modelo alométrico también para remifentanilo y que sale publicado en el año 2017. Y aquí sí les muestro cómo en el modelo la edad, tanto en el aspecto farmacocinético como en el aspecto farmacodinámico (en la siguiente diapositiva que vamos a ver), tienen un impacto muy importante, no solo en el V1, como lo había demostrado Minto, sino ellos encuentran también que el V2 y el V3 se ven impactados por la edad. Y lo mismo los distintos clearances, ¿sí? No solamente el clearance central, sino los clearances intercompartimentales se ven impactados profundamente por el avance de la edad del paciente. Es decir, que tanto los volúmenes como los clearances disminuyen con la edad.
A nivel farmacodinámico, ellos también encuentran un impacto de la edad en la KO y también en la C50 o en la sensibilidad a la droga, fundamentalmente en aquellos pacientes que tienen más de 70 años. Es decir, que como había dicho Minto en el año 1997, la KO y la C50 disminuyen con la edad.
Pero ahora quiero hacer un paréntesis y dejar el mensaje de que fundamentalmente en esta población deberíamos dejar de dosificar en miligramos/kilogramo y empezar a pensar en concentraciones. Y para esto vamos a ir a un ejemplo, ya que estamos hablando del remifentanilo, y les voy a demostrar cómo el concepto de que la dosis es la que causa el efecto no se cumple cuando uno habla de poblaciones. Y van a ver cómo con una droga que siempre hemos utilizado desde hace muchos años, que es el remifentanilo. Y tenemos pacientes con diferentes edades: un niño de 2 años, un paciente de 20 años y uno de 80. Y a todos le damos la misma dosis de 0.25 mcg/kg/min.
Vamos a notar que en el niño de 2 años, al cabo de una hora, va a alcanzar una concentración de 3.7 ng/ml. Si al paciente de 20 años, que en este caso mide 1.70 y pesa 80 kg, le administramos también una infusión de 0.25 mcg/kg/min, vamos a ver que al cabo de una hora este paciente va a tener una concentración de 6.8 ng/ml. Y si a un paciente de 80 años que pesa y mide lo mismo que el paciente anterior, es decir, que lo único que ha cambiado es la edad, le administramos la misma dosis de 0.25 mcg/kg/min, vamos a ver que la concentración que alcanza es mayor, es de 8.5 ng/ml. Es decir, que a estos tres pacientes que recibieron la misma dosis en microgramos/kilogramo/minuto, vemos que han alcanzado concentraciones diferentes y, por lo tanto, es de esperar que los efectos también sean diferentes.
Es decir, que el siguiente mensaje importante para llevarse es que deberíamos dejar de pensar en miligramos/kilogramo y comenzar a pensar en término de concentraciones, fundamentalmente en las poblaciones de adultos mayores. Y esto lo podemos hacer fácilmente utilizando herramientas como son los simuladores farmacocinéticos.
Ahora bien, vamos a ver qué pasa con el propofol. Allá por el año 98, 99 se publica el modelo Propofol de Schneider. Schneider ya había notado que la farmacodinámica del propofol se veía influenciada por la edad, y él había notado que los pacientes adultos mayores eran más sensibles al propofol, es decir, necesitaban menor cantidad de propofol para el mismo efecto y que su recuperación era más lenta que los pacientes más jóvenes. Al mismo tiempo, él había hecho una sugerencia, ¿sí?, en la cual mostraba cómo a medida que el paciente iba aumentando en su edad, necesitaba menos cantidad de drogas para tener el mismo efecto.
Ahora bien, en año 2018 se publica el último modelo o el modelo universal de Elevel, y ellos también encuentran, tanto a nivel farmacocinético como a nivel farmacodinámico, una influencia de la edad en muchas de las covariables y también, obviamente, a nivel farmacodinámico muestran cómo la KO se ve influenciada por la edad y cómo a medida que una persona tiene más edad necesita menos cantidad de drogas para tener el mismo efecto.
Ahora, una cosa curiosa es que cuando nosotros tratamos de comparar la C50 de Schneider con la C50 de Elevel, vemos que tenemos resultados diferentes. Por ejemplo, si nosotros queremos utilizar la C50 recomendada por Schneider para un paciente de 75 años y esos valores o esa sugerencia la traspasamos a Elevel, vamos a ver que lo que sugiere Schneider es un 121% menor que lo que sugeriría Elevel. Ahora, de manera inversa, si nosotros nos basamos en la sugerencia de Elevel para un paciente de 75 años, vemos que coincidiría con la sugerencia de Schneider para un paciente de 23. Es decir, que aquí llegamos al punto en el cual no sabemos realmente quién de los dos está acertado y probablemente para el estudio en que se basó cada uno de estos autores están correctas sus hipótesis o sus conclusiones, pero el problema que tenemos cuando tratamos a un paciente adulto mayor es que hay una gran variabilidad farmacocinética y farmacodinámica por todo lo que hemos venido explicando anteriormente. Por lo tanto, basarnos solamente en una guía estadística quizá nos queda corto.
Pero hasta acá tenemos que, tanto para los modelos TCI de remifentanilo y propofol, el concepto que debemos tener es el siguiente: el V1 disminuye, el aclaramiento o el metabolismo de la droga disminuye también, la KO se hace más lenta o disminuye en valor numérico y la C50 disminuye. Es decir, que necesitamos menos droga para tener el mismo efecto a medida que un paciente va aumentando en su edad. Es decir, como conclusión, en los pacientes adultos mayores los efectos se ven más lentamente, pero son más profundos.
Entonces, como tercer conclusión para llevar a casa, para el remifentanilo y propofol, debido a que tiene menor volumen de distribución, menor aclaramiento, un KO más pequeño y mayor sensibilidad, debemos reducir las dosis en los pacientes adultos mayores y esperar más tiempo para ver los efectos.
Ahora, ¿y esto por qué se da? Bueno, uno tendría que ver qué sucede con el cerebro del adulto mayor y básicamente encontramos que hay una reducción en la reserva cognitiva debido a varias causas. Una de ellas es que el peso y el volumen cerebral disminuyen, que hay pérdida de cuerpos celulares y fibras de mielina, incluyendo las del hipocampo que están relacionados con la memoria. Hay cambios subcelulares, como por ejemplo, disminución de la densidad sináptica, disminución de la microvasculatura cerebral, alteraciones en sistemas de reparación del ADN. También encontramos que hay upregulation de fenotipos proinflamatorios con aumento de interleucinas IL-6 y otras citoquinas. Y también encontramos que hay menor densidad de neurotransmisores y receptores. Es decir, que todo esto pone en peligro, ¿sí?, en riesgo el cerebro del adulto mayor.
Y así nos encontramos con dos términos que debemos diferenciar, que son muy importantes y están muy en boga hoy en día, como son el de fragilidad cerebral y el de vulnerabilidad cerebral. Ahora, ¿cuál es la diferencia entre estos dos términos? Básicamente, la fragilidad cerebral hace o denota la reducción de la reserva fisiológica del cerebro, fundamentalmente atribuido a la edad, lo que hace que disminuya su capacidad para poder adaptarse y recuperarse a situaciones de estrés, como puede ser un procedimiento médico, una enfermedad o una anestesia. Mientras que la vulnerabilidad cerebral es la susceptibilidad del cerebro a ser dañado por factores externos, como puede ser anestesia, trauma, infecciones, pero sin que necesariamente haya una pérdida previa de reservas funcionales. Es decir, que esto puede incluir tanto a personas jóvenes con comorbilidades como adultos mayores con cerebros que no estaban deteriorados estructuralmente de manera previa.
Ahora bien, teniendo en cuenta esto, ¿qué relación existe con el delirium? Bueno, sabemos que dentro de los factores de riesgo que aumentan la incidencia de delirium postoperatorio, vemos que la edad, la comorbilidad previa y el estado cognitivo previo de los pacientes son factores fundamentales que predisponen a la incidencia de delirium.
Entonces, uno podría pensar, ¿y nos puede aportar algo entonces el monitoreo intraoperatorio de estos adultos mayores con un electroencefalograma procesado? Bueno, partiendo desde el punto de que los cerebros de adultos mayores obtienen menores puntajes en pruebas cognitivas, con electroencefalograma seguramente podamos ver que las ondas alfa van disminuyendo de tamaño, es decir, ondas alfa menos potentes. Esto hace que tengan mayor probabilidad de tener tasa de supresión y también, obviamente, estos pacientes tienen menores requerimientos anestésicos.
Ahora, la pregunta que uno debería hacerse es, sabemos que la edad es un factor de riesgo para el delirium, que el estado físico, el tener ondas alfa de menor amplitud, esto hace que haya mayor probabilidad de tasa de supresión y todo esto también muestra que hay mayor probabilidad de delirium. La pregunta que nos debemos hacer es, cuando yo coloco un monitor de electroencefalograma, ¿podré estar evitando que un paciente tenga delirium o simplemente el monitor me está mostrando la condición que tiene el paciente, independientemente de que yo pueda hacer alguna intervención o no? Esto está bastante discutido hasta el día de la fecha y lo que sí, al menos podemos decir, es que uno tiene que tratar de evitar que haya tasa de supresión electroencefalograma. El tiempo dirá, los estudios dirán si realmente esto es simplemente un reflejo de la condición del paciente o nosotros de una manera activa podemos disminuir esta incidencia de delirium tomando medidas.
Pero bueno, ¿cuáles serían los objetivos entonces de la monitorización con el electroencefalograma y la titulación anestésica, si es que nosotros podemos tener alguna influencia en estos desenlaces? Bueno, fundamentalmente en estos pacientes hay que comenzar con un target bajo e ir subiendo lenta y progresivamente. Tratar de buscar la banda alfa siempre que sea posible, ¿sí?, en el electroencefalograma. Detectar y corregir desviaciones si las hubiera y, por el momento, tratar de evitar a toda costa la aparición de supresión cerebral. Si es así, esto podría significar que al paciente le esté sucediendo alguna condición o podría ser que estemos dándole exceso de anestésico.
Como último mensaje para llevarse a casa y completar ya todas las conclusiones finales, dentro de la neuromonitorización, una de las premisas fundamentales hoy en día sería evitar la supresión cerebral. Y con respecto a la titulación al efecto, el concepto es comenzar con un target bajo, ir lento y de manera progresiva.
Bueno, esto ha sido todo por hoy. Espero haberles dado un pantallazo y una orientación de cómo encarar la anestesia en un paciente adulto mayor cuando hacemos anestesia total intravenosa. Desde ya les agradezco por su atención y debajo está mi correo electrónico por cualquier duda que tengan y quieran consultarme. Muchas gracias.