Simulación en Clínica Médica 5to año Prebriefing escenario deterioro de conciencia

Hola a todos, ¿cómo andan? Bueno, mi nombre es Alan Altamirano, yo soy especialista en clínica [resoplido] y soy el coordinador de las prácticas en el hospital de simulación.

Hoy vamos a hacer un pequeño material didáctico eh con algunos conceptos interesantes para el segundo escenario de quinto año, que está un poquito dirigido a ver algunas causas de emergencias neurológicas, foco neurológico, deterioro agudo de la conciencia. Esto no intenta hacer una clase de contenidos teóricos, sino más bien una eh pequeña actualización de del abordaje rápido con algunos conceptos que no que no tenemos que dejar de lado a la hora de ver estos pacientes.

Entonces, vamos a arrancar y un poquito la cuestión central es que las emergencias neurológicas en la práctica son muy frecuentes. Eh, y dentro de las emergencias neurológicas, la mayoría de ellas se pueden agrupar en dos grandes eh grupos que son el stroke o el ictus o el ACB agudo, la epilepsia y después otros motivos de consultas un poco menos frecuentes como cinco beb vértigo, etcétera. Pero es muy importante que las dos más importantes son emergencias tiempo dependiente. Consecuentemente es muy importante la identificación precoz y actuar de una forma rápida para poder mejorar el el desenlace de nuestros pacientes.

Ahora bien, tiene algunos problemas en la práctica diaria, sobre todo para los médicos eh este que empiezan a ejercer su práctica, que es que son muy difíciles de evaluar las emergencias neurológicas. Generalmente eh se requiere mucho entrenamiento para poder hacerlo de forma precisa y hay una gran heterogeneidad formativa en las diferentes especialidades, ya sea ggento, clínica médica o o o bueno, neurología, por supuesto, pero hablo más que nada de las especialidades de que están en contacto con el medio prehospitalario u hospitalario en el primer contacto con el paciente y tienen elevado ruido diagnóstico. ¿Qué quiero decir con esto? que hay muchísimos diagnósticos diferenciales eh que hay que tener en cuenta y que pueden ir de lo más banal hacia causas muy grave. Esto dificulta en la práctica eh y de alguna manera da un poco de miedo, da un poco de incertidumbre a la hora de iniciar la práctica, estar preparados para evaluar una una emergencia neurológica y a su vez también son muy dependientes del sistema. Es muy difícil abordar emergencias neurológicas en un lugar donde no tenemos, por ejemplo, acceso a un estudio complementario de complejidad, como puede ser una neuroimagen, eh, o la posibilidad de resolver con algún mecanismo, un ACB, por ejemplo, eh o alguna posibilidad de evaluación por algún especialista en neurología o neurocirugía en el momento, con lo cual eh los outcomes del paciente, los desenlaces eh tienen mucho que ver con dónde estemos trabajando.

Entonces, un poquito, no se trata solamente de saber lo que tenemos que hacer, sino también hacerlo siempre de la misma manera, tener los circuitos eh de derivación y demás aceitados y que todo esto esté basado en la evidencia que tenemos de manejo de estas patologías.

Entonces, como les decía, las emergencias neurológicas y sobre todo las más importantes que son el stroke y el y el y el y la epilepsia o las crisis convulsivas son tiempes, es decir, cuanto más tiempo tardamos en resolverla, más probabilidad hay que tengamos daño eh neurológico y más neuronas mueren. Eh, de hecho, fíjense, esto es en Stroke. la cantidad de millones de neuronas que se van perdiendo por minuto, por segundo, por hora que dejamos evolucionado un stroke. Con lo cual esto no es para nada menor porque significa que tenemos que hacer un diagnóstico preciso en un tiempo muy rápido e instaurar rápidamente la terapéutica para poder frenar este daño que es irreversible. Eh, y a su vez, como les decía, las las emergencias neurológicas tiempo dependiente son las más frecuentes que tenemos en los motivos de consulta de emergencia, con lo cual tenemos que estar bastante eh cancheros a la hora de manejar estas patologías, tener protocolos armados y actuar siempre rápidamente y de la misma manera para que nuestros pacientes les vaya mejor, se recuperen y no tengan daño neurológico permanente o lo tengan de la con la menor cuantidad posible.

Eh, entonces ustedes van a ver que hay muchas este iniciativas globales que tienen tienden a poner ciertos parámetros que en realidad son marcadores de calidad. Y fíjense que, por ejemplo, nosotros tendríamos que poder garantizar en el manejo de un ACB isquémico un tiempo que se llama puerta aguja, es decir, el el el tiempo desde que entra el paciente al efector hasta que se infunde el trombolítico, se pasa a la sala de hemodinamia, eh que el 85% de los pacientes que tenemos con un stroke tengan un tiempo puerta aguja de 60 minutos. Con lo cual eh, fíjense que esto es extremadamente difícil de conseguir en la práctica y por eso vuelvo a enfatizar en la necesidad de tener protocolos armados que ya sepamos lo que tenemos que hacer y que esto reduzca los tiempos eh y también disminuya la variabilidad de los desenlaces de acuerdo al al médico que esté evaluando eh al paciente.

Entonces, lo importante aquí, como le digo, es tener un equipo interdisciplinar, que haya protocolo y que los abordajes estén estandarizados, que todo el mundo sepa lo que tiene que hacer cuando nosotros disparamos un código estroco, disparamos un código crisis. Y obviamente que la idea es tenerlo esto empaquetado. Acá el razonamiento clínico que podemos tener en los pacientes que nos dan tiempo, lo dejamos de lado un poco y cuando identificamos la posibilidad de estar frente a una emergencia neurológica a tiempo dependiente, como puede ser alguna de estas, rápidamente tiene que haber un paquete de medidas que hagamos todas juntas y que eso nos permita bajar los tiempos y consecuentemente si estamos frente a un evento real de estos poder garantizar que el se se trate correctamente en el menor tiempo posible.

Entonces, un poquito la alarma que quiero generar con esto es eh que tenemos que tener códigos. ¿Qué es lo que es un código? Un código es un protocolo que puede obviamente variar en una institución o en una red de salud o lo que fuese, en el cual nosotros cuando identificamos estas pastologías de la que estamos hablando, disparamos la activación y eso rápidamente eh pone en marcha una serie de mecanismos tanto médicos como administrativos que nos permiten lograr rápidamente la identificación, el diagnóstico y consecuentemente el tratamiento. Esto requiere capacitación, monitoreo, auditoría, generar feedback, entrenar a nuestros equipos en estos protocolos. Consecuentemente es muy importante tener esta noción de la importancia que requieren poder formarnos y establecer protocolos y tener protocolos en el lugar en que trabajamos, porque cuando nos toque una emergencia esta, no tenemos tiempo de pensar a dónde vamos a llevar el paciente, qué es lo que vamos a hacer con el paciente, sino que tiene que eso ya estar determinado previamente.

Entonces, un poquito hablando del del más frecuente de todos y obviamente la vedet, si se quiere, de estos de estas emergencias neurológicas que es el stroke, la CB, eh es ¿Por qué es tan importante? Bueno, porque es una de las principales causas de muerte en el mundo y es la primer causa de discapacidad y que esta discapacidad y muerte están directamente relacionadas al tiempo de tratamiento. Es por eso que se intenta bajar tanto la el periodo entre la identificación, el diagnóstico y el tratamiento de la patología y genera muchísimas muertes en el mundo. Consecuentemente, esto e está bastante claro que lo tenemos que identificar, lo tenemos que poder tratar eh rápidamente.

Entonces, fíjense que lo interesante del sistema que yo les decía, no es lo mismo en el lugar donde estemos, cuando tenemos la posibilidad de tener una unidad de ACB. Unaan unidad ACB es un hospital con el nivel suficiente para poder tener un neurólogo que evalúa el paciente, métodos de neuroimagen, la posibilidad de hacer tratamiento trombo específico. Eh, tratar al paciente de esa manera en el lugar correcto tiene un beneficio comparable al trombolítico. Eh, o sea, que no es solamente dependiente de que podamos infundir el trombolítico, el trombolítico se puede hacer en muchos lugares, sino también tener un sistema alrededor del paciente que permita tratarlo de forma segura y que esto a su vez baja la mortalidad y baja la discapacidad, que son las dos principales problemas que genera esta patología.

Entonces, un poco de eh yendo a esto y yendo al tema de la importancia de los tiempos, una de las cosas más importantes es reconocerlo a tiempo y poder activar el sistema, este famoso código para poder atender el stroke de forma temprana. Y aquí eh muchas veces esto arranca en el prehospitalario, un paciente que está en su domicilio llama al servicio de emergencia por alguna cuestión y acá como para facilitar las cuestiones y en esto que yo decía de lo difícil por ahí que es lograr la evaluación eh preliminar de un paciente neurológico, hay ciertas escalas que nos facilitan un poco la vida. La más conocida es la escala de cincinati que se basa básicamente en tres parámetros. desviación de la comisura laal, la hacemos sonreír al paciente, le hacemos levantar los brazos o las piernas y tener debilidad en uno de los miembros o alteraciones en la articulación de la palabra. 2 de TR tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad casi del 100% de un estroke. Principalmente esto incluso a veces se se enseña a los pacientes, a los familiares, incluso hay aplicaciones que si uno eh las pone lo guían al paciente y puede hacer una escala de Cincinnati porque es realmente muy fácil. obviamente pierde un poco de sensibilidad en el territorio posterior, donde los síntomas quizás son de otro tipo, a taxi, a vértigo, etcétera. Eh, pero en la mayoría de los es ACB de territorio interior, que son los más frecuentes, eh, tiene una sensibilidad bastante aceptable. Y después hay otras escalas como el fastid que van agregando algunos otros parámetros o lo complejizan un poquito más. en este caso la desviación ocular o la heminegligencia, eh, o esta escala llama race, donde fíjense que tenemos afasia, agnosia, desviación ocular, o sea, le vamos agregando ciertas cuestiones neurológicas que le van asignando puntaje y esto rápidamente nos permite transformar algo eh que por ahí es difícil de ponderar en la evaluación en algo numérico y que yo a partir de cierto valor diga, bueno, esto tiene gran posibilidad de ser una CB. Vamos a activar el código y vamos a llevar al paciente a donde corresponda.

Y acá un poco las eh recomendaciones. Este es nuestro consenso eh que el el viejo porque hay una última actualización, pero que no ha cambiado demasiado, de las recomendaciones e acerca de qué hacer y qué no hacer en la práctica prehospitalaria. eh me interesa más de no, o sea, lo lo lo recomendado es interesante, pero más importante es lo no recomendado. Fíjense que la idea es no bajar la presión arterial, o sea, muchas veces la presión de perfusión cerebral en el área de penumbra isquémica de una CB se mantiene a costa de la presión arterial, del aumento de la presión arterial. Entonces, descender la presión arterial muchas veces, que la hipertensión arterial suele ser un epifenómeno de la ACB, eh puede aumentar el área de penumbra y el aa de disquemia de esa zona de penumbra, con lo cual no hay que descender la presión arterial. La idea es mantener la hidratación con soluciones isotónicas, no administrar soluciones destrozadas que pueden generar mayor edema cerebral y más expresión endocraniana. eh y tratar de evitar demorar el traslado. Eh, muchas veces uno excede la e la evaluación, ¿no?, eh las preguntas y demás y gasta mucho tiempo en algo que se tiene que identificar muy rápido y que todo tiempo que podamos ahorrar va a ser suficiente para trasladar al paciente a un centro stroke y que pueda recibir una eh terapéutica lo más rápido posible. Eh, y algo que me parece extremadamente importante es tener un circuito definido, o sea, no pensar en el momento donde vamos a llevar al paciente, sino que esa red establecida y si empiezan a trabajar en un lugar donde no hay una red preestablecida, establecerla. Eh, y hacer una prenotificación. La la notificación es extremadamente importante para que el efector que va a recibir ese paciente ya se vaya preparando y no pase que el paciente entre al efector y vuelve otra vez a hacerse una evaluación completa de cero, sino que ya esté esperando a un paciente con un probable stroke y que eso acorte los tiempos hospitalarios hasta el diagnóstico y consecuentemente el tratamiento.

Después otras cosas muy importantes, obviamente, es estabilizar el paciente, hacer un colocar una vía venosa para poder infundir medicación, determinar la glicemia. Uno de los principales confundidores o mimics de los stroke es la hipoglicemia. O sea, es una cuestión que hay que hacer sí o sí siempre tomar el azúcar en sangre y determinar el horario de comienzo de los síntomas, porque esto va a determinar un poco la ventana terapéutica y qué tratamiento le vamos a poder brindar al paciente de acuerdo a cuánto tiempo de evolución. lleve el el evento. Eh, y después algunas cuestiones de eh posibles contraindicaciones para tratamiento trombo específico, otra cosa importante para saber si nuestro paciente lo vamos a poder o no tratar con alguna de las terapéuticas. Y con respecto a la a la notificación, fíjense, este es un trabajo muy interesante que ha demostrado que los tiempos hasta el diagnóstico, hasta la realizar la tomografía y hasta las terapias de reperfusión, ya sea trombolis o trombectomía, bajan notablemente cuando hay prenotificación, es decir, cuando el hospital que va a recibir al paciente ya lo está esperando, porque eso acorta un poco los tiempos, mejora los procesos diagnóstico y consecuentemente llegamos antes al tratamiento. Eso habla de lo importante que es la notificación, che, estamos llevando un paciente con un probable stroke al centro, ¿correcto? Eh, que no pase que vamos un centro que no lo pueden diagnosticar y tratar y lo tenemos que llevar a otro centro y toda esa cadena genera mayor eh demora.

Ahora bien, en el medio hospitalario tenemos tratar de tener a nuestro paciente, ya sea porque el paciente llegue directamente al centro hospitalario o porque lo llevemos a al menos un centro primario de atención de la CB, que es donde podríamos hacer un diagnóstico y un tratamiento aunque sea inicial como una trombolis o idealmente un centro integral de neurología vascular donde en realidad también tengamos acceso a trombectomía y a otras terapias un poquito más complejas para algunos pacientes que lo requieran. Ahora bien, si el paciente llega directamente al hospital, lo importante es lograr que el tiempo a la evaluación y consecuentemente a la activación del código sea lo menor posible. Y a veces pasa que las guardias, por ejemplo, que es donde suelen concurrir estos pacientes, están llenas de gente, super colapsadas y el paciente que llegó quizás en en ventana terapéutica, se pasa una hora en la sala de espera de la guardia y pierde esa posibilidad de tratamiento tramo específico por una demora del sistema. Consecuentemente, algo que tenemos que tener bien claro es que en todas las guardias, en todos los servicios de emergencias, tiene que haber un triash y ese triage idealmente tiene que realizarse en los primeros al menos 15 minutos, si es 5 minutos mejor, y que ya desde el triage con e eh que de acuerdo a la evaluación preliminar que haga quien está haciendo el triage, que puede ser generalmente un enfermero o también un médico, se pueda ya hacer un diagnóstico, una identificación de que el paciente requiere una atención inmediata y que se empiecen a recabar ciertos datos importantes, como le decía, la hora de inicio, que eso nos va a determinar si le vamos a poder hacer uno u otro tratamiento, el uso de medicación previa como para ver si tenemos alguna contraindicación para hacer una trombolis, por ejemplo, en pacientes anticoagulados con algunos fármacos y algunas cuestiones de los antecedentes personales para tratar de filiar la posibilidad que tenemos que nuestro paciente tenga eh un stroke. Y por supuesto, lo antes posible activar un código stroke, es decir, tener ya este proceso aceitado con paquetes de media donde activemos el código y eso dispare que todos sepamos lo que tenemos que hacer y lo hagamos en un tiempo lo más rápido posible. Obviamente que esto, la activación del codo stroke desde un triage ha demostrado que acorta notablemente la el tiempo al diagnóstico y al tratamiento. Consecuentemente, todo todos tiempos que se puedan acortar son extremadamente importantes en una patología como tenemos en este caso tiempo dependiente.

La idea es que eso se acompañe de una evaluación médica en los primeros 10 minutos. dentro de la evaluación médica es básicamente hacer un diagnóstico presuntivo y sospechar el stroke y activar el código e idealmente una evaluación especializada por cualquier médico entrenado, o sea, de la especialidad que sean los primeros 15 minutos para poder definir el diagnóstico y el tratamiento.

Dentro de la evaluación clínica, lo primero que tenemos que hacer, como les decía, es estabilizar el paciente. Y dentro de la estabilización del paciente está el famoso ABCD, mantener que el paciente tenga la via permeable, garantizar la ventilación, que la saturación de oxígeno sea mayor al 94% y evaluar el requerimiento de e de manejo avanzado de vía aérea de acuerdo a la mecánica ventilatoria y al al score de glasbow o al sensorio. Básicamente circulación, como les decía, colocar dos vías periféricas en el brazo no parético, una [carraspeo] para eh administrar el trombolítico de ser necesario, otra para pasar el resto de la medicación, no bajar la presión arterial excesivamente. Eh, fíjense que los límites de presión arterial en strok son bastante permisivos. Si vamos a trombolizar el paciente, buscamos por ahí objetivos un poquito más más bajos. No más de 185 110. Si no vamos a trombolizar el paciente, menos de 220 110, pero no bajar excesivamente la presión para no empeorar la isquemia, monitorear el ritmo cardíaco, eh hidratar siempre con soluciones isosmóticas para no generar edema cerebral, eh y controlar la temperatura. La idea es que el paciente esté lo más estable.

Y aquí está un poquito el tema del manejo de la presión. Fíjense, si nuestro paciente tiene una presión menor a 185 110, monitorizamos la presión, pero no le administramos ningún tipo de medicación. Ahora bien, si el paciente tiene una presión mayor a 185 110 y es candidato a hacer tratamiento tromboespecífico como trombólisis, sí le administramos medicación, idealmente algo endovenoso que tenga inicio ese acción rápida como puede ser en la betalol rápidamente para volver eh para llevar ese paciente a umbrales seguros de presión eh que le permite hacer la terapéutica. Ahora bien, si no le vamos a hacer tratamiento trombolítico, como les decía, los límites son muchísimo más permisivos y generalmente durante las primeras 24 horas optamos por no tratar la presión, salvo que esté en valores muy elevados como más de 220 de sistólica o más de 120 días stólica. Eh, y por último hacer una evaluación neurológica lo más completa posible y estandarizada. Y aquí que hay una forma de estandarizarlo que es una escala llama NHss, que es la escala de evaluación neurológica, la escala stroke del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, que la idea es de hacerla en los primeros 10 minutos, que incluye varios niveles. Eh, fíjense, nivel de conciencia, miradas, campos visuales, parecia, fuerza del brazo, fuerza de la pierna, taxa, sensibilidad, lenguajea, extinción y va de 0 a 46 puntos. Eh, generalmente esto es lo que marca no solamente es diagnóstico, sino pronóstico y la y y la extensión de la cuantos mayores el NIH, más probablemente tengamos tejido cerebral e comprometido o mayor sea el territorio eh arterial que está comprometido. Fíjense que si una CB tiene menos de CCO DNH se considera una CB menor. Generalmente salvo que genere discapacidad optamos a veces por no hacer tratamiento autónomo específico. y ACBs con NH mayor a 20 son ACBs extensos que muchas veces por el grado de compromiso tampoco son candidato a tratamiento tramo específico porque toda esa área de edema extenso puede sangrar y puede complicar más las cuestiones. Entonces es una escala muy importante que tienen que tenerla en cuenta eh y saber que existe y mirarla en el celular mientras la hacen, eh, pero poder calcularla, poder realizarla y poder calcularla porque es un parámetro extremadamente importante a la hora de evaluar un strong.

La idea, como les decía, el examen físico tiene que estar en dos fases. Un primero rápido para ver básicamente contraindicación de trombólis como sitios de sangrados, cirugías recientes, etcétera. Y un NH para poder hacer una escala, poder cuantificar qué qué extensión creemos que tenemos la CBI y consecuentemente pensar en qué tratamiento le vamos a e administrar. Y una vez estable el paciente tratado y demás, podemos hacer un examen físico extremadamente completo para afiliar etiologías, ver algunas otras cuestiones eh que nos resulten interesantes o asociadas eh pero ya más tranquilos eh fuera de la emergencia.

Y la idea es intentar descartar los stroke mimics, que es que son básicamente son patologías que pueden simular un stroke y que no lo son. Acá fíjense que como veníamos hablando, uno de los eh mímics más importantes que tenemos son las convulsiones. Eh, entonces, muchas veces hay que tener en cuenta que el paciente puede tener un foco neurológico durante o post la o postconvulsión. De hecho, muchas veces en las convulsiones tónicoclónicas generalizadas los pacientes se levantan con un foco neurológico, una parálisis que llama parálisis de TOD y que después se resuelve. Eh, pero tener en cuenta la posibilidad también de una convulsión, la toxicidad por drogas, que es muy importante, desórdenes metabólicos, hiponatremia, hipercalcemia, asidosis metabólica, eh este masas ocupantes de espacio o lesiones ocupantes de espacio y algunos otros como bien puede ser íncopes, eh trastornos psiquiátricos, etcétera. Fíjense que acá es interesante que los focos evidenciables y mensurables, sobre todo en las escalas prehospital como la Cincinnati, disartre, a mi parecia, ya son muy definitivos de trastornos tipo stroke, o sea, son muchísimo más frecuentes que tengamos esos focos en pacientes que tienen stroke que en pacientes que tienen mimics, mientras que los síntas más inespecíficos como mareos, como deterioro del sensorio, como movimientos tipo convulsivos son más frecuentes de los minims. Eh, no obstante eso, siempre que exista una duda razonable, hay que activar un código y no y no que no pase que creemos que no es una ACB, no hacemos lo que deberíamos hacer y resulta que después terminó haciendo una CB y perdimos la oportunidad de tratamiento. Siempre es preferible hacer un activar un código de más en un paciente que no tenga quizás el diagnóstico definitivo que perdernos una oportunidad de diagnóstico y tratamiento. Pero es por eso tan importante la evaluación inicial.

Y eh hay algunas cuestiones analíticas que solemos necesitar muy rápidamente y que esto es lo primero que tenemos que pedir en la activación del código. Cuando activamos el código dentro de los estudios complementarios que tenemos que pedir es rápidamente un laboratorio. Principalmente lo que necesitamos es un recuento plaquetario y un coagulograma para ver si el paciente no tiene alguna contraindicación para recibir trombolíticos como tener plaquitopenia, como tener un rin muy alto, por ejemplo. y glicemia en realidad la podemos tener con una glicemia capilar como una cuchec para descartar, como les decía, la hipoglicemia que es uno de los principales mimics, uno de los principales limitadores de la CB. Y después podemos tener un un el resto de estudios complementarios ya por ahí teniendo en cuenta la posible etiología, etcétera, pero que no son eh recomendados en todos los pacientes y no son necesarios para iniciar el tratamiento eh de un stroke. Y esta, como les decía, idealmente la idea es que esté en una plantilla preestablecida que nos permite ganar tiempo y de ninguna manera el laboratorio, la obtención del laboratorio tiene que demorar la neuroimagen, que es lo más importante.

Dentro de la neuroimagen eh se puede hacer tomografía sin contraste y a través de ella se calcula una escala que se llama aspect. La escala de ASPEC básicamente lo que hace es dividir los territorios arteriales y de acuerdo a las hallazgos imagenológicos cuantificar el grado de compromiso de parénquima por el stroke. Y a veces cuando tenemos sospecha de la oclusión de un gran vaso, como bien puede ser la arteria celeral media, una de sus ramas principales, podemos requerir una angiotac que requiere contraste para poder ver la vasculatura, pero se puede hacer stroke tranquilamente, código stroke tranquilamente con una tomografía. Sí, tenemos la posibilidad tanto de realizarlo en el medio en el que estamos, en el centro en el que estamos, y que esa realización sea extremadamente rápida, un angio RMI con secuencias de difusión y de perfusión es el Gol estándar, porque aquí no solamente vamos a poder diagnosticar el ACB, sino que también vamos a poder afinar mucho en el momento de la evolución que está el paciente y podemos tener eh mucha más precisión a la hora de indicar un tratamiento tromboespecífico. en los diferentes pacientes. Si lo tenemos disponible inmediatamente y con posibilidades, optamos por una angi ril. Si no lo tenemos disponible o tarda demasiado o no tenemos el circuito armado, lo metemos al paciente al tomógrafo. Eso no lo lo primero que estés disponible, pues se puede hacer castroke con e cualquiera de las dos imágenes. En tomografía muchas veces las isquemias suelen ser muy tempranas y no llegamos a ver nada, pero el objetivo principal de la tomografía sin contraste es sobre todo descartar la hemorragia, que no hay forma clínica de distinguir isquemia de hemorragia. eh y que obviamente el tratamiento es radicalmente diferente. Aquí la importancia tan eh precoz y tan ponderada de la neuroimagen. Eh, y acá, como les decía, si tenemos la posibilidad de acceder a una RMI, lo que podemos ver, por ejemplo, es en las diferentes secuencias el digamos el compromiso para inquimatoso y tratar de establecer la temporalidad, cuánto hace que está esa isquemia eh instaurada para poder decidir qué tratamientos hacemos con mayor eh precisión.

Y dentro del tratamiento tenemos dos posibilidades. Trombolis intravenosa, es decir, administrar por vía intravenosa un fármaco antifirinolítico que eh básicamente lo que va a hacer es eh disolver los cuágulos que estén eh obstruyendo la circulación arterial. Eh son el que más utilizamos es activadores tisulares del plasminógeno como el alteplaza, o la teneectla. eh que obviamente la e ventaja que tienen es su rápida administración eh y y poca invasividad, pero la desventaja que tiene es que son pocos selectivos y muchas veces pueden generar sangrados y consecuentemente tienen una ventana terapéutica. siempre deben administrarse dentro de las 4 horas y media y a partir de allí ya no se administran porque empiezan a aumentar muchísimo los riesgos de sangrado y la y bajar las posibilidades de éxito terapéutico. Y si ya tenemos más de 4 horas y media o tenemos un gran coágulo que obstruye una rama principal de un arteria, además de que por ahí la trombolis es insuficiente, ya tenemos que pensar en trombectomía mecánica, que es entrar a través de vía endovascular con catéteres y romper mecánicamente el coágulo que está obstruyendo el vaso. Y acá es algo muy importante que va en el tiempo, que no solamente el tiempo es importante para poder hacer el diagnóstico y el tratamiento dentro de la ventana, sino que cuanto antes se hace, mucho mejor funciona la trombolis. Entonces, no solamente se trata de meternos dentro de la ventana terapéutica, sino de que podamos administrar el trombolítico lo antes posible en la evolución de la enfermedad, porque de acuerdo a cuanto antes hagamos el tratamiento trombolítico, mucho mejor va a ser el eh el el desenlace de nuestros pacientes.

Básicamente, ¿quiénes son candidatos a trombolis? los menores de 18 años con tiempos de ventana, es decir, desde el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico, menor a 4 horas y media, que tenga un NH mayor a 5, es decir, que el ACB no sea menor, pues si el ACB es menor, muchas veces uno tiene mucho más riesgo con el trombolítico que beneficios, eh, salvo que ese ACB menor sea muy discapacitante, por ejemplo, una hemianopsia o por ejemplo un trastorno del habla. Entonces, a veces optamos por tratar ACB menores, pero en estos casos que los los ACBs no sean muy extensos. Lo que yo le decía antes, si tenemos un NH muy alto, un aspect muy alto, vemos un gran territorio comprometido, por ahí tenemos mucho riesgo de sangrado, entonces esos pacientes no le solemos hacer trombolíticos y obviamente eh que exprese su consentimiento informado. Y como les decía, ojo que el puntaje bajo el NH no refleja muchas veces la gravedad del foco y a veces tenemos afacias, mianopsias, trastornos muy discapacitantes que optamos por tratarlos por más de que el NH sea bajo. el más conocido, aplicado y que tenemos disponible como tratamiento trombolítico es el alteplaza. Hay muchos estudios que han demostrado su efectividad. La ventaja es que suele estar bastante disponible. La desventaja es que requiere una infusión. se pasa, eh, fíjense, una dosis de 0,9 mg kg, máximo 90 mg y el 10% de esa dosis va en bo y el 90% se infunde de manera continua durante una hora. desventajas que necesitamos eh una bomba de difusión continua, todo un aparatejo y demás. La ventaja que tiene es la disponibilidad y que si el paciente llega a presentar una complicación dentro de la infusión del alteplaza, le podemos cerrar la infusión y eh cortar un poco esos efectos adversos que no lo podemos hacer con la otra alternativa que es la TNEC de plaza que se administra en bolo.

Aquí tienen los eh criterios de exclusión eh para hacer un trombolítico. Básicamente, como ven, son eh diáesis hemorrágicas, pacientes con sangrado que tengan hemorragias intracerebrales previas, tumores de cráneo, cirugías recientes y demás. Y hay algunos criterios adicionales como la extensión del infarto, la edad, el uso anticoagulantes, eh, y algunos otros criterios de exclusión que son relativos. ¿Qué quiere decir que sean relativos? que no es una contraindicación absoluta, sino que en ese paciente en particular hay que evaluar el riesgo beneficio, el riesgo de sangrado versus el beneficio de realizar la terapia tromboespecífica.

Y como les decía, una alternativa es la Teneect Plaza, que ha demostrado no inferioridad versus la Alteplaza, consecuentemente hoy son equivalentes, eh, y que incluso ha demostrado en algunos escenarios como eh enfermedad de grandes vasos, mejor reperfusión que el alteplaza, previo a ser la trombectomía, que es el próximo paso. Eh, y la ventaja, como les decía, es que la administración es en bolo. consecuentemente no necesitamos de mucha complejidad y se puede administrar en cualquier lugar de forma muy rápida. La desventaja que si el paciente presenta una complicación posterior, no podemos cerrar la infusión porque ya la pasamos de en bolo. Y acá está la dosis como para que la tengan. Eh, todo esto generalmente está protocolizado para administrar.

Entonces, resumiendo un poquito, ¿cómo sería el manejo correcto de un código stroke? Si el paciente eh está en el hospital, una rápida evaluación en triage por enfermería o médico de triage, un rápido examen neurológico, la identificación de un probable stroke, la activación de un código stroke. dentro de ese código stoke, estabilización, estabilizar la presión, estabilizar la vía aérea, la peralidad de vía aérea, hacer un buen examen neurológico, descartar contraindicaciones, tomar la presión, hacer una medición de glicemia capilar para eh digamos que ver que esto no se trate de una hipoglicemia rápida solicitud de laboratorio con marcadores muy puntuales y rápida eh rápido traslado del paciente al tomó del resonador para hacer la neur neuroimagen, obtención de la neuroimagen, interpretación y tener rápidamente. Nosotros, por ejemplo, en el hospital donde yo trabajo lo tenemos en el mismo área de imágenes, en una eh este en una celda eh el trombolítico para si el paciente es candidato administrárselo directamente a la salida del tromógrafo o al resonador y el traslado a la unidad donde corresponda. Generalmente estos pacientes van posteriormente a monitorizarse en un cuidado crítico.

Si estamos en el medio prehospitalario, identificarlo, hacer una escala rápida de identificación, CCIN sinat, FID, race, el que ustedes quieran. Detectar el stroke, preavisar, che, estamos llevando una ACB, ¿a dónde? al centro de tratamiento de la ACB, ¿no?, a cualquier lado y que ese centro rápidamente cuando llegue el paciente active el código stroke y directamente ese paciente vaya al resonador, al tomógrafo y en el mientras tanto le vamos haciendo el examen neurológico, la toma de presión, la toma de glicemia, la toma del laboratorio, pero ya cortamos todo ese tiempo institucional hasta la llegada al resonador, al tomógrafo, la adquisición de una imagen rápidamente y como les decía, la administración de la terapia trombolítica de ser necesaria y mandar al paciente al cuidado que corresponda posteriormente a la misma y obviamente planificar si el paciente requiere otra terapia como la trombectomía que ya requiere otro otra preparación, tener este profesionales idóneos, salas, etcétera. Eh, y son obviamente dependientes de la presencia de un servicio de hemodinamia con experiencia en terapéuticas endovasculares neurológicas. Todo esto está normalmente medido y hay ciertas recomendaciones y fíjense como la importancia de la detección precoz, la evaluación precoz, la realización rápida de los estudios complementarios para poder lograr este objetivo que es el tiempo puerta aguja de 60 minutos o menos.

Ahora bien, eh la otra eh emergencia neurológica tiempo dependiente, que durante muchos años se ha dejado bastante en segundo plano porque no se le da quizás la importancia que tienes, es la epilepsia o las crisis convulsivas. Eh, y es importante porque también es muy frecuente, de hecho, el 10% de las personas que llegan a 80 años van a sufrir alguna crisis convulsiva a lo largo de su vida y que a su vez, como el stroke, si tenemos una atención precoz y eficiente, eso nos baja la chance de generar daño neurológico. Cuanto más dura una convulsión, más chance tenemos de daño neurológico irreversible. Eh, y acá está un poquito eh algo que cambió el paradigma del manejo de la epilepsia y de las crisis convulsivas, que fue este consenso de la ILAE eh de 2015 donde en realidad dice que las crisis hay que abortarlas rápido porque cuanto más dura una crisis, menos probable es que el tratamiento farmacológico nos permita sacar al paciente de esa crisis. Y empieza a definir ciertos tiempos que debíamos respetar. Y fíjense que divide un tiempo uno o t1 donde a partir del cual una convulsión empieza a bajar la probabilidad de ceder. Es decir, que si nosotros dejamos pasar este tiempo, tenemos menos chances de que con el tratamiento el paciente salga del estatus convulsivo. Y fíjense que en convulsiones tónicoclónicas genializadas, este tiempo es de 5 minutos. Es decir, si el paciente pasa más de 5 minutos convulsionando, hay menos chances de que tratándolo lo podamos sacar de ese estado. Y un tiempo dos, un T2, que es a partir de cuando esa convulsión empieza a generar daño neurológico. Y fíjense que en las convulsiones tónicoclónicas generalizadas es 30 minutos, o sea, en las tónicoclón generalizadas, que son por ahí las más evidentes que solemos ver, a partir de los 5 minutos la crisis empieza a tornarse más refractaria al tratamiento y a su vez si llega a los 30 minutos es el corte en el cual empieza a aparecer el daño neurológico. ¿Qué quiere decir esto? que tenemos que tratar rápidamente las convulsiones para si está estatus poder sacarlo y que no llegue a ese tiempo límite en el cual empieza el daño cerebral y que tenemos que ir haciendo escalonadamente los tratamientos que sean necesarios para poder evitar llegar a este famoso T2 que le genere daño irreversible al paciente. Eh, los tiempos, por suerte, son un poquito más amigables que en Stroke, pero aún así es muy importante poder reconocer estas dos dimensiones temporales y tenerlas presentes porque son las que determinan el tratamiento.

A su vez, también acá es un poquito lo que e lo que se concatena de esto, es decir, que el el T1, que sería lo que está marcado en azul, sería cuándo se debería arrancar el tratamiento. dijimos, si a partir de los 5 minutos la convulsión se empieza a tornar refractaria, vamos a tratarla dentro de los primeros 5 minutos. Eh, y eh esto para las eh convulsiones tónicoclónicas generalizadas, un poquito más eh permisiva es la convulsión focal sin compromiso de conciencia y un poquito más permisiva es la ausencia, pero es donde deberíamos eh iniciar el tratamiento. Y el T2, que sería el rojito, es cuándo ya lo deberíamos tener controlado, o sea, ninguna convulsión debería durar más de eso, porque si dura más de eso va a generar daño. Entonces, eh la idea es que no siempre se reconoció esto. De hecho, esta publicaciónes de 2015 y antes no se tenía en cuenta que también en convulsión o en epilepsia el tiempo de cerebro. Consecuentemente eh al identificar esto, empezamos a seguir la misma lógica que en Stroke y decir, bueno, también el tiempo es cerebro. Consecuentemente deberíamos tener también una alerta intrahospitalaria 247 con roles definidos para poder tratar las convulsiones. Y se empieza a hablar del código crisis o el seor code en la literatura eh inglesa que donde aparece decir, bueno, tengamos un protocolo también de manejo de epilepsia simil stroke, que permita cortar los tiempos de diagnóstico y tratamiento y consecuentemente mejorar los desenlaces de nuestros pacientes.

Entonces ahí se empieza a aplicar y a hablar un poco del código crisis, que no todas las convulsiones merecen la activación de un código de crisis, pero si es interesante saber cuáles lo merecen y qué tratamientos tenemos para ofrecerle a los pacientes. Entonces, acá con aparece el criterio de [carraspeo] o el concepto de crisis epiléptica urgente. Sií, no toda crisis es de riesgo, pero hay algunas, por ejemplo, aquellas que son la primera crisis, un paciente no epiléptico que convulsiona, un una crisis que tiene una escala de Adán mayor a uno. Esta es la escala de Adán. Fíjense que lenguaje anormal, desviación ocular, automatismo y bueno, número de crisis que tuvo. Si tenemos una escala de adante de uno o más también es de riesgo en pacientes gestantes, en pacientes pediátricos, que nosotros los clínicos no lo vemos pero que suelen pasar en la urgencia, los e las eh convulsiones febriles porque pueden generar un estatus febril que llama fires. Eh, la presencia de muchas comorbilidades, etcétera, o las crisis en acúmulo, las crisis en racismos. Eso es muy importante identificarlo. El paciente de convulsión sede, convulsión sede, ese paciente tiene muchas más chances de en alguna de esas entrar a la crisis convulsiva, hacer un estatus y no salir, con lo cual esas son crisis epilépticas urgentes. ¿Qué quiere decir eso? que ese paciente lo tenemos que llevar a un medio hospitalario, tenemos que estudiar la causa, por qué está convulsionando y lo tenemos que tratar urgentes, idealmente dentro del T1 para poder aumentar la chance de que ese paciente salga del estatus convulsivo y no nos quede eh continuamente convulsionando y corramos el riesgo de generar daño neurológico. Entonces estos pacientes los identificamos, los tratamos rápidamente y los trasladamos a un centro donde podamos estudiarlos y manejarlos con un poquito más de complejidad.

Entonces, ¿cuáles serían los pacientes que eh se se debería activar una un código crisis en los estatus epilépticos focalogenizados? y los pacientes que pasan más de 5 minutos convulsionando eh las probables estatus epilépticos no convulsivos, pacientes con deterioro del sensorio sin movimientos anormales, pero que pueden estar convulsionando y esa sera el deterior del sensorio. Las crisis en acúmulo, las crisis de riesgo por síntomas neurológicos eh o o que se traduce quizás en una escalada dan de uno más. Eh, y y lo que hablamos de las crisis de alto riesgo, la primera crisis, gestantes, pediátricos, febriles, todas esas debería activarse el código crisis, hacer [resoplido] un diagnóstico rápido, ser evaluado por un médico especialista y consecuentemente también acceder a un tratamiento efectivo eh en el menor tiempo posible. [grito ahogado]

Entonces, un poquito qué hacemos entonces frente a las crisis convulsivas, de qué tratamiento estamos hablando? Bueno, dentro de los primeros 5 minutos, las medidas generales, básicamente administrar oxígeno, poner al paciente, rotar al paciente del costado en una eh posición de seguridad para evitar la broncoaspiración, no meterle objetos ni la mano en la boca a estos pacientes, liberar la vía aérea, eh tratar de que no se lastimen, eh cuidar la cabeza, eh acá, bueno, está

Un poquito este, lo lo mismo que yo le venía diciendo, garantizar la la enfermería de la averéa, la oxigenación, administrar el oxígeno si el paciente puede mantener un esfuerzo ventilatorio adecuado, una cana nasal, una máscara. Y si el paciente obviamente tiene un deterioro irreversible, una mala mecánica ventilatoria, cualquier criterio de vida avanzada, intubación y manejo avanzado. Y monitorizar los signos vitales, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la presión, la temperatura, la saturación de oxígeno. Ver la glicemia, otra causa de convulsiones es la hipoglicemia, e y poder ir corrigiendo estas causas.

Cosas de descompensación y dentro de los 2 a 5 minutos, como decíamos, dentro de este intervalo de T1, debiésemos ya administrar una medicación que saque al paciente de la crisis, porque cuanto antes los tratemos, más chances tenemos de que el paciente no entre en un estatus eh refractario eh y que consecuentemente sufra daño neurológico. Y acá está un poquito la lógica de que a veces, antiguamente [carraspeo], dejábamos las crisis evolucionar, que se le pase solo. Hoy no. Hoy hay que administrarle algo dentro de los primeros 5 minutos y ese algo es una benzodiacepina. Se puede utilizar benzodiacepinas intramusculares o intravenosas de acuerdo a la disponibilidad y al medio donde estemos, por ejemplo, midazolam intramuscular o eh diazepam, lorazepam intravenoso. Eh, cualquiera de ellos tiene el mismo nivel de evidencia, así que una benzodiacepina.

Y eh es interesante el midazolam intramuscular eh o endorrectal, también el diazepam endorrectal como eh medidas a veces en el prehospitalario donde no tenemos un rápido acceso a una vía eh intravenosa. Eh y por ahí se prefiere, si podemos tener acceso a una vía, administrarlo de forma intravenosa porque tiene un inicio de acción más rápido, una cinética mucho más predecible.

Y lo interesante es que si a partir de 5 minutos y hecho una benzodiacepina, el paciente vuelve a repetir una crisis o no sale de la crisis inicial, ya debiésemos eh considerarlo refractario a benzodiacepinas. Hasta casi un 30% de las crisis convulsivas son refractarias a benzodiacepinas y tratar de pensar en un segundo fármaco anticrisis, un segundo medicamento anticrisis, que puede ser cualquiera de estos. Todos, todos tienen el mismo nivel de evidencia: fenitoína, ácido valproico, levetiracetam, lacosamida o una alternativa como el brivaracetam que está menos disponible. Eh, cualquiera de ellos tienen la mismo nivel de evidencia. A veces los elegimos más por eh cinética y forma de administración y perfil de efectos adversos que su efecto beneficioso. Uno de los grandes candidatos por perfil de efectos adversos y facilidad de uso es el levetiracetam, que es el que más solíamos usar. Pero también podríamos usar valproico, fenitoína o lacosamida tranquilamente. Eh, pero sí es importante esto. Si el paciente vuelve a convulsionar, no cede dentro de los 5 minutos, en este intervalo de tiempo, necesitamos un segundo anticomicial y necesitamos eh poder hacerlo rápidamente.

E y obviamente si nos empezamos a acercar hacia el T2, es decir, hacia ese punto en el cual aparece el daño neurológico irreversible, ya debiésemos optar, y obviamente no se dio con la medicación que le hicimos, debiésemos optar por eh la anestesia profunda del paciente, eh intubación y monitoreo en una unidad de cuidados críticos, generalmente eh pegado a un electroencefalograma para seguir un poquito la la evolución. Pero la idea es no llegar a esos 30 minutos porque a partir de los 30 minutos es donde aparece el daño neurológico eh irreversible.

Y acá está un poquito resumido esquemáticamente este el caminito que yo les decía. Primeros 2 minutos, medidas generales, iniciar rápidamente una benzodiacepina si la crisis no cede rápidamente de forma espontánea. Si la la crisis no cesa o hay una crisis en acúmulo, a partir del quinto minuto ya considerar agregar otro fármaco anticrisis como levetiracetam, el valproico, la lacosamida. A veces optamos por hacer combinaciones. Y si a pesar de eso el paciente empieza a acercarse al umbral de ese T2 o ese tiempo 2 de daño cerebral, inducir el coma y tener al paciente monitorizado en un cuidado crítico.

Y obviamente que el motivo o parte del motivo del por el cual activamos el código crisis y tratamos al paciente y lo llevamos a un efector con la complejidad suficiente es poder tratar de identificar la causa de la convulsión. Sí, que bien puede ser por una patología neurológica, trauma de cráneo, infección de sistema nervioso central, tumores, enfermedad cerebrovascular y hemorrágica. Hipoxia cerebral por un paro cardiorrespiratorio, por lo que fuese, medicamentosas, eh tóxicas como alcohol o drogas, metabólicas, hidroelectrolíticas o algunas otras emergencias hipertensivas. Eh, es interesante porque eh fíjense que son más o menos las mismas causas de los strong mimics. Eh consecuentemente, cuando tenemos paciente con deterioro sensorio, crisis eh crisis epilépticas, foco neurológico, eh las causas o los diagnósticos diferenciales giran básicamente por lo mismo. Obviamente, lo más importante identificar son las patologías que son tiempo dependiente y que tenemos que instaurar una un una terapéutica rápida. Pero muchas veces identificar todas estas cuestiones porque a veces eh tenemos tratamientos específicos con intoxicaciones, con trastornos del medio interno eh que necesitamos corregir para justamente eh cesar el estímulo eh en este caso de eh epilepsia.

Y acá están algunas de las causas de medio interno por ahí que suelen eh generar epilepsia, crisis convulsivas, como puede ser la hipo o la hiperglucemia, generalmente la hipoglucemia asociada a cetacidosis, eh el la hiponatremia, la hipocalcemia, la hipomagnesemia o las fallas renales con eh con estados urémicos severos.

Eh, y algunas conclusiones como para ir cerrando un poquito esta esta charla, es que el tiempo es cerebro, eh. El tiempo es cerebro en muchas urgencias neurológicas, principalmente en stroke, que es donde lo tenemos más claro, pero no solo en stroke, sino que, por ejemplo, como les decía, en crisis epilépticas también el tiempo es cerebro, en emergencias infectológicas del sistema nervioso, meningitis o meningoencefalitis, también el tiempo es cerebro. Entonces, la idea es eh poder identificar rápidamente las causas y tratarlas, digamos, actuar en consecuencia y tratarlas rápidamente. Que la idea es no solamente que seamos los mejores evaluadores o los mejores eh diagnosticadores, eh sino que podamos trabajar todos de la misma manera, de forma protocolizada y que eso esté basado en la evidencia, que en los lugares donde trabajemos siempre tengamos los protocolos claros para no andar pensando y tomando decisiones en escenarios de emergencia en los cuales a veces no tenemos tiempo para pensar. Eh, y obviamente garantizar que todo esto se aplique, se entrene, eh se controle eh y que con eso podamos mejorar el tratamiento de nuestros pacientes.

Sí, esto es importante, la sospecha siempre, la evaluación inicial precisa y actuar en consecuencia eh en las patologías tiempo dependiente, que son las que más nos importa. Rápidamente hacer evaluaciones, tratar de extender de forma muy rápida los diagnósticos diferenciales, estabilizar al paciente, activar el circuito diagnóstico que corresponda de la forma más rápida posible y tratar de instaurar la terapéutica eh óptima de acuerdo al diagnóstico que tengamos eh lo antes posible para mejorar los desenlaces de nuestros pacientes.

Así que bueno, espero que les haya servido este este pequeño repaso [resoplido] y y espero que también puedan aprovechar la instancia de simulación para poder consolidar un poco estos conceptos. Muchas gracias a todos y espero que disfruten de este escenario.