LIFTING DE TERCIO MEDIO TRANSPALPEBRAL

[Música] A doutora Fernanda Santos é uma das principais referências na transformação do olhar através de cirurgias de pálpebras e procedimentos estéticos no Brasil. Com mais de 15 anos de dedicação e mais de 10.000 procedimentos realizados, desenvolveu uma abordagem única que combina técnicas avançadas com resultados naturais, sempre priorizando a segurança de suas pacientes. E o doutor Fernando para fazer o curso porque acha os resultados dela incríveis, ainda mais de blefar inferior e ela é uma referência no campo de blefar e lifting do terço médio. Sua trajetória acadêmica é excepcional. inclui doutorado em cirurgia e oftalmologia pela UFMG em 2020, residência em cirurgia geral e em 2005 residência em oftalmologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Em 2007 fez um fellowship em cirurgia plástica ocular na Santa Casa de BH e em 2008 sua busca pela excelência a levou a Chicago, onde acompanhou o pioneiro em cirurgias palpebrais, o Dr. Alan Patterman. Especializou-se em medicina estética no ano 2000 e em 2015 aperfeiçoou-se com o renomado Dr. Mauricio de Mayo MD CODS em 2018. A doutora Fernanda já transformou a prática de mais de 300 médicos através do seu próprio método de ensino. Seus alunos se destacam pela precisão, técnica e compromisso com resultados seguros, elevando o nível das cirurgias palpebrais em todo o Brasil. Cada profissional formado por ela multiplica técnica. Seu objetivo é oferecer não apenas uma pálpebra bonita, mas também toda uma região periocular bonita. E é isso que temos que entregar para nossas pacientes. A escolha deste curso foi exatamente para levar às minhas pacientes, poder proporcionar às minhas pacientes uma melhora periocular completa. Seja pálpebra, seja da região malar, qualquer das regiões temporais. E é isso que o curso tem nos trazido com muita maestria. Espero capturar as técnicas, os aperfeiçoamentos da Dra. Fernanda e progredir na minha prática cognitiva. Como já opero as pálpebras, vou conseguir todos os detalhes que fazem com que as suas pálpebras fiquem bonitas. Casada com Rodley, mãe de Sofia e Mateus, a doutora Fernanda encontra equilíbrio entre sua dedicação profissional, sua família e sua fé. Com um olhar atento às necessidades individuais, segue com sua missão de transformar vidas. [Música] todos os slides, né? Coloquei mais imagens, não tem poucas palavras, eu prefiro falar porque eu acho que eh a cirurgia é muito visual, né? A gente precisa ver as coisas para poder entender a técnica cirúrgica, entender o truque, o ponto, né? O truque do gato. Então, usei mais imagens, mas se às vezes fica difícil, todas as imagens têm a referência, o artigo, de onde eu tirei essa imagem. Então, às vezes você está aí olhando, querendo dar um print, fique à vontade para depois eh localizar o artigo, né? É muito interessante essa aula, é a minha primeira aula nesse formato, né? Eu gosto de estudar, né? E eu fiz, como comecei a dizer, fiz cirurgia geral antes de fazer oftalmologia, né? Eu tinha uma perspectiva de uma especialidade cirúrgica quando me formei e pensei que a cirurgia geral queria oftalmologia, mas assim plantaram a ideia de que era quase impossível de tão caro. Então, fui para cirurgia geral, mas depois vi que o melhor era fazer oftalmologia e já entrei em oftalmologia pensando em plástica e depois da oftalmologia fiz a plástica ocular. Temos eh diferentes períodos aí, né? Na evolução do conhecimento, né? Porque quando a gente se forma a gente está de um jeito e vai adquirindo o conhecimento, então a gente acaba tendo tendo formas diferentes de abordar de acordo com a época que a gente está. E uma das coisas que me fez ir atrás assim desse conhecimento do lifting do terço médio é o resultado da blefarocicatrização ficar pobre, né? Essa região, né? Órbita palpebral é um contínuo como a região da sobrancelha, né? Supracílio e pálpebra superior. Então, temos uma continuidade de estruturas que para ficar bonito, né? Vou começar a entrar aqui nas nas nos slides da aula para que se veja bonito. Tenho que e eh e valorizar essa transição, tanto a transição da parte superior quanto a transição da parte inferior. Então isso enriquece. E quando comecei a fazer blefaroplastia há 15 anos, né? Então notava no resultado que às vezes não ficava satisfeita. Eh, com esse resultado às vezes parecia mais profundo. Às vezes eu pensava, a pálpebra continuava longa, ou seja, você tirou o excesso de pele, tirou a bolsa de gordura, mas esteticamente ainda não estava daquele jeito que a gente fala, "Nossa, poderia ter melhorado um pouquinho mais." Então é em busca desse poderia ter melhorado um pouquinho mais que a gente sai, né? Buscando o conhecimento, né? O conhecimento que pode agregar. E foi eh por causa disso que eu fui parar lá, né? Com o Dr. Putena, porque ele já fazia essa técnica, né? Essa técnica tem descrição desde 2001, 2005, né? E ele é um dos que mais faz, só que a forma que ele faz é um pouco diferente da forma que eu faço hoje. E a gente vai evoluindo, né? Eu estive com ele em 2015 e ele faz o perióstico dele, né? Que a gente pode fazer abaixo do periósteo, né? O descolamento ou pode fazer acima do periósto. Então, eh hoje eu faço mais acima do periósteo. Então, aqui as mudanças, né? Um rosto mais jovem e o rosto envelhecido e a gente vê os pontos de mudança, né? O ângulo, né? As rugas, eh a gente vê a pálpebra que às vezes se projeta pela bolsa de gordura ou às vezes afunda o sulco que se aprofunda, né? A gente vê que a área de maior brilho muda, né? Antes era aqui na proeminência zigomática e vai descer aqui para poder ficar nessa região e a parte do contorno vai se esqueletizando, né? Então, tudo isso vai dar a mensagem de envelhecido, de cansaço. E essa parte aqui vetorial dessa análise é muito interessante porque eh quando a gente tem um rosto jovem, né, a gente tem os vetores nesse sentido, né? A gente vê essa linha de maior brilho segue exatamente esse sentido aqui, né? Então, tanto do nariz até o ângulo, quanto a linha aqui de maior brilho, que é a da eminência zigomática aqui, quanto essa linha do blush, que é essa parte mais afundada. E conforme descem aqui as partes moles e as mudanças que vão ocorrendo, tem essa inversão dos vetores. Então, na hora que a gente vai fazer o abordagem, eu estou, tem que ter isso em mente. E aqui está a avaliação frontal do alargamento, que eu acho que isso é uma das coisas assim. O que mais empobrece o resultado é que a pálpebra depois de tudo que foi feito continua muito longa. Então isso dá a sensação de olheira porque a a pálpebra, né? Quando você olha para mulheres jovens bonitas, elas têm essa região, né? O zigomático, a maxila, bem projetados e a pálpebra mais curtinha, sem nenhuma separação entre a pálpebra e a bochecha. Então, esse é o resultado estético ideal. Então, quando eu tenho, né, um um alargamento vertical do sulco palpebral marcado, projeção esteticamente, é desviar do ideal. E aqui algo que é extremamente importante, a remodelação óssea, porque no momento em que ocorre a remodelação óssea, a gente tem um encurtamento aqui da maxila, né? nesse sentido, no sentido horizontal e no sentido vertical ela se alonga, né? Então, o que acontece? A fenda palpebral desce, né? Que é essa questão da fenda negativa da qual vamos falar mais adiante e o vetor negativo, que são as duas questões de maior complicação, né? No resultado da blefaroplastia, da retração, que é o que todo mundo teme, né? Então, isso faz parte da evolução do envelhecimento. Tem um dos artigos, agora não lembro qual exatamente, sobre as cirurgias em que fala das complicações mais comuns, né? E a questão da retração no paciente de vetor negativo é a complicação mais comum. Então, realmente temos que ter muito medo disso e a maioria dos pacientes que foram analisados nesse trabalho tinham vetor negativo. Então, o vetor negativo a gente fica assim. Ah, será que tem vetor negativo? Será que não tem vetor negativo? A maioria das pessoas eh com o envelhecimento devido a esse afundamento dessa região, a perda da parte mole e a maxila até a reabsorção, a remodelação óssea dela, terá o vetor negativo. Então, temos que estar muito atentos porque o vetor negativo não é pouco comum, é frequente. Então temos que estar muito atentos. Aqui está a apresentação dessa remodelação óssea com uma cavidade orbitária. Ela vai aumentando, né? E o olho pode, a bolsa de gordura pode se projetar para frente ou ou às vezes dependendo da configuração, né, tridimensional ali dos olhos do olho e da gordura periorbitária pode afundar um pouquinho dando um aspecto de enoftalmo, essa ptose, as bolsas que são alterações que que são resultantes dessa absorção de gordura e da remodelação óssea na técnica do s lifting, que aqui no caso o lifting de terço médio, o slifting é uma etapa do lifting de terço médio, então não é só o sflift para ter esse efeito. Uau. Então não sei onde está a divisão entre a pálpebra e a bochecha. O sflift é uma etapa, né? Não é toda a técnica. Não sei, aqui alguém pode falar, já tem experiência de fazer o sflift, né? De liberar o ligamento. Então, aqui vemos o ligamento retentor e aqui vemos como anatomicamente essa presença do ligamento retentor do orbicular aqui, né? O orbicular ultrapassa o ligamento retentor e aqui vem o ligamento zigomático, né? Que é o ligamento zigomático cutâneo. E essa região aqui eh entre os dois ligamentos, esses ligamentos são as condensações, né? De tecido mais eh conjuntivo fibrótico eh que vai fazer vai unir a região do periósteo, músculo e pele. Então, por isso onde está vão haver os afundamentos, né? Então, e entre o o ligamento retentor do orbicular e o ligamento cutâneo zigomático vamos ter o monte de malar, né? Que é uma das coisas assim que vários pacientes têm problema com isso e às vezes o que o paciente quer melhorar é só o monte malar. Uma das fotos de um paciente que vou mostrar aqui não tinha muita flacidez de blefaro, ele tinha só Monte Malar, né? E aquelas técnicas de ressecção direta aqui ou do Festum ou do Monte Mallar, que às vezes deixa uma cicatriz baixa e inestética, né? Então, o melhor é vir por cima e chegar nessa região para fazer o abordagem. Esse ponto aqui, o que acontece? Tenho uma linha imaginária que une os principais ligamentos e separa a parte móvel da face da parte imobil, que é essa região de contorno que é a mais posterior e a parte anterior que é a parte móvel. Então vemos o ligamento temporal aqui que é a condensação do ligamento orbital, do retináculo. Todo esse conjunto fibroso, tanto do retináculo fibroso quanto do retentor do orbicular, vai se unir nessa região lateral. Aqui a seguir vem o ligamento zigomático e aqui embaixo vamos ter o ligamento mandibular. Essa linha é chave quando vou fazer o faço um levantamento do terço médio, porque no momento em que trabalho nessa região onde vou ter o ligamento retentor do orbicular e um pouco mais abaixo o ligamento zigomático e eu traciono essa região, então minha linha de força vou tracionar até aqui embaixo. Vou mostrar uns antes e depois do pós-operatório. Dependendo de como é a tração na na primeira semana pode-se ver a linha aqui de tensão porque aqui vem o ligamento mais etérico, né? Então quando anda aqui no mandibular, então se ajustarmos bem a linha, né? Interligamentar podemos ter um efeito lifting muito bom para essa região. Então temos o efeito da gordura, de elevar a gordura e o efeito de trabalhar essa parte ligamentar, os ligamentos retentores aqui. Isso é muito importante para a técnica quando vou entrar na técnica cirúrgica esses ligamentos retentores é é tipo 50% do sucesso da operação, né? Então essa parte tem que ficar na mente e aqui vamos ver o corte oblíquo das estruturas que há nessa região da transição pálpebro malar, né? A seção transversal, eh eu falei errado aqui. E aqui vemos a região do ligamento retentor do orbicular. E uma coisa importante, aqui as outras estruturas, a técnica que uso é mais uso muito mais frequentemente a incisão transcutânea do que a transconjuntival. A transconjuntival é genial. É genial, né? Só que, o que acontece? Por que eu uso mais a transcutânea? Preciso ter uma área de liberação grande para chegar aqui e no final quando sobe tudo, eu tiro pele e tiro músculo. Então, a ideia inicial da transjuntival é que não interfira com o músculo. Não vou tocar o septo, mas vou intervir de qualquer forma. Então, no final me resulta mais fácil fazer a transcutânea de uma vez. Mesmo em pacientes jovens, né? Quando é alargamento vertical da pálpebra em que eu faço a elevação do terço médio, vou usar a técnica transcutânea. A transconjuntial eu acabo usando mais em para uma bolsa residual, algo assim, ou então quando a pessoa tem tudo no lugar e só tem a bolsa de gordura, o que é raríssimo, né? Porque quem tem olheira anatômica já tem o alargamento vertical e é o que eu disse antes, né? Melhorar o alargamento vertical é parte do embelezamento, né? A pálpebra longa parece envelhecida, né? Não fica tão bonita, parece cansada. E uma coisa interessante desse ligamento, que é essa parte aqui é é existe uma ideia de que o ligamento, ele vai colocar a pele na região onde o osso termina. Em algumas pessoas sim, mas na grande maioria tem uma inclinação para baixo, né? E vai marcar a pele abaixo do osso, ou seja, a pálpebra é maior do que a parte óssea. Então, a borda óssea está aqui e o final da pálpebra cutânea sempre estará aqui embaixo, quase no meio da maçã do rosto, pelo fato de ter essa inclinação para baixo, né? Aqui podemos ver claramente o que é a borda óssea, a parte muscular, o septo palpebral e aqui o ligamento retentor do orbicular. E essa parte aqui atrás do sulco temos o espaço zigomático. Aqui se apresentam, né? Essas junções pálpebromalares. São variações anatômicas que elas e aqui a dissecção, né? Mas essa parte aqui que eu acho que é muito interessante, que é a parte que marca esse espaço, né? Esse espaço pré-zigomático aqui, olha, que é onde em algumas pessoas esse é um espaço virtual, não está aberto assim, né? Mas se encontra aqui logo acima da parte óssea da maxila, entre a maxila e o zigoma e logo abaixo aqui do sulco. Então é uma área que pode ter retenção de líquido e que apresenta essa elevação marcada de aqui, né? Que o monte malar se desenha entre o ligamento eh órbito palpebral e o ligamento aqui embaixo. Olha, aqui está representado aqui zigomático, né? Então essa região quando é interessante ver isso aqui porque o ligamento retentor do orbicular é o teto do espaço pré-zigomático. Então, quando cirurgicamente eu entro aqui e libero o ligamento retentor do orbicular, eu entro nesse espaço pré-zigomático e quando eu elevo essa dissecção, que pelo menos até a metade, não preciso dissecar até aqui a parte mais afundada da maxila, que a gente vê que depois e eh o arco tem a projeção aqui do zigomático maxilar, onde os músculos do do da sorriso não vão se inserir os músculos músculos zigomáticos e tem uma parte mais afundada aqui nessa região. Não preciso dissecar até lá embaixo, mas levo a linha da dissecção aqui cerca de 1 cm. Da borda óssea vou pegar esse espaço pré-zigomático, ou seja, vou abordar o monte malar, né? Que é essa região. Então, às vezes a paciente me pergunta, "Mas isso aqui vai melhorar?" Porque às vezes ela já foi com outra pessoa, a outra pessoa. Não, não mexe nisso. E você, não, isso sim vai melhorar, vai sumir, sumir, sumir. Pode ser que ainda fique um pouquinho, no dia que você dormir mal, algo assim apareça, mas que melhora. Melhora porque eu vou liberar o ligamento retentor, vou dissecar a parte superior desse espaço pré-zigomático e vou elevar todas as estruturas. Então, depois vai ocorrer uma fibrose na região que vai selar esse espaço. É assim que ocorre essa melhora por dentro ali do Monte Malar. Essa parte é muito importante ao chegar na parte cirúrgica, é em que plano é essa dissecção. Eu faço a dissecção no plano acima do periósteo, não abaixo do periósteo. Me parece mais fácil porque no momento em que depois para trazer a fixação do sulco então tendo o periósteo aqui nessa região, vou fixar o sulco no periósteo e depois vou fixar o retentor, a região do orbicular, né? Onde eu liberei o o ligamento retentor aqui em cima fixo também no periósteo. Então, preservar o periósteo me parece mais fácil, que é o que mencionei no início o doutor Putman. abre o periósteo aqui nessa região da borda óssea e disseca o seu perióstico até o alvéolo dental e depois sobe tudo. Como ele disseca o seu periosteal, ele não vai desinserir nenhum músculo. Os músculos vão estar ali no periósteo, mas ele e vai subir o conjunto inteiro. Só que quando eu faço até essa zona aqui, antes da inserção muscular, quando eu faço a dissecção aqui é a saída do nervo zigomático, né? Que é o nervo sensitivo. Sim, sai aqui nessa região, mas quando eu faço a dissecção até mais ou menos 1 cm abaixo aqui da borda, detalhe, aqui está a saída do nervo zigomático e aqui está o infraorbital. Geralmente o infraorbitário, palco o forame e marco onde está tem é um conjunto vásculo nervoso, né? Então sempre marco antes de começar e quan quando começo a dissecar ali e reviso de novo. Não quero chegar perto dele, sabe? Então, não faço isso às cegas. Essa região aqui do eh do zigomático é mais tranquila porque é um nervio de é sensitivo, não é um nervio motor, só que é mais difícil de localizar, às vezes a gente não localiza, mas eu nunca tive uma paciente e eu disseco bem essa região aqui que tivesse parestesia posterior ou queixa de falta de sensibilidade na região após a cirurgia, né? Então essa dissecção até mais ou menos cerca de 1 cm aqui na base superior da borda óssea é tranquila de fazer desde que a gente marque aqui o forame infraorbital. É o mais emocionante. Então aqui a tríade problemática da transição pálpebro malar. O que é essa tríade problemática? O monte malar, que é o que estávamos falando aí, desenhando o espaço pré-zigomático, os festões, né? E as bolsas de gordura e o ligamento alto palpebral. O festão, ele se caracteriza por rugas de pele e músculo, né? Então, o músculo tem tem fibras ali diretamente com a pele e vai tendo a redundância. Então dá essa as rugas e isso vai dar esse aspecto como se a pele tivesse várias voltas. Então, o festum tem um mecanismo de formação, cada um desses tem um mecanismo de formação diferente do outro, né? Então, o monte malar que vemos aí é que é o preenchimento do espaço pré-zigomático, vai reter líquido ali no espaço. Então, essa região aqui do Monte Mallar, então ao liberar o ligamento retentor do orbicular e ao dissecar um pouco mais abaixo, subindo a região, eu melhoro eh o resultado final. O festum são rugas, né? Eh de pele. Então, geralmente a hora que também liberando o ligamento, mas não tanto pelo sulflift, mas pela liberação de pele e músculo, né? Eu já tive já tive pacientes que a dobra de pele, havia tanta dobra de pele que diz que é separadamente pele e órgão para poder eh melhorar esse excesso de de festo. Há casos em que fazemos assim uma dissecção maior entre a pele e o músculo, como se fossem quatro camadas, né? Que normalmente fazemos uma camada miocutânea, a gordura e a parte ligamentar. Então, com o festão às vezes eu faço uma quarta camada separando a pele da musculatura para poder tirar, né? Porque, o que acontece com essa tríade problemática aqui? Que imagino que já deve ter sido um problema para vocês e tem sido um problema para mim várias vezes, por isso me interessei tanto em melhorar essa técnica do lifting de terço médio, né? Deixar o sulco marcado, deixar um excesso de festão para que ele inche e deixar o monte malar é como se não tivesse operado, o paciente fica insatisfeito. Isso equivale a insatisfação. Então, o paciente que tem um desses três problemas aqui, se for feita a blefaroplastia pura e simples, sem uma abordagem ampliada, o resultado não será satisfatório. Ao passo que um paciente com esse tipo de problema, que já foi em um ou em outro, inclusive essa aqui do Montmalá, ela já me procurou. Primeiro ela me perguntou no Instagram, "Você faz o Monmalá?" Inclusive achei estranho. Pergunta engraçada, né? A pessoa perguntar assim tão diretamente. E você? Por quê? Eh, vamos conversar no consultório. Eu te avalio e mas pode ser feito. Inclusive fiz um vídeo explicando como se forma o Monte Malá. Então ela vem e então quando o seu monte malar realmente melhorou nossa e ela sim a satisfação em pessoa. Essa aqui também quando o festum melhorou e não vemos separação entre a pálpebra e a região malar. Não há um afundamento separando essa região. Também só felicidade. E essa aqui também porque já tem essa apresentação em por causa do do des do descenso ali do terço médio, vetor negativo, tudo isso. Então dá um aspecto muito pesado ao olhar dela, né? O olhar parece um olhar de mal, assim de vilania, né? Pesado. Então, quando realmente conseguimos corrigir essa transição de pálpebra a malar, aí sim eu tenho um resultado que agrada a minha paciente em vez de ter esse pós-operatório, porque muitas vezes ele chega até nós no consultório, igual essa paciente me perguntou, essa do Monte Malá, aqui você corrige, ela foi direta, né? ela já chega, você corrige isso e às vezes ele diz que quer operar a bolsa de gordura, mas está falando do Monte Baláo. Então, às vezes eu digo, "Olha, isso melhora, mas não some." Mas no momento que eu digo, "Olha, isso melhora, isso realmente podemos tratar, né? Agora, se ele tem outras alterações, então temos que explicar desde o início o que mais preciso fazer." Mas ter essa sim, administrar bem essa transição de pálpebra a malar é o plus da operação. Uma coisa que eu queria que vocês olhassem que é essa tabela, que essa tabela é interessante, é deste artigo aqui, a tríade problemática. Esse título aqui desse slide, eu tirei do próprio artigo, né? E mostra como cada uma dessas coisas se forma, né? Que aí nos ajuda a esse artigo é super interessante para que vocês vejam porque traz essa detalhadamente anatomicamente como cada uma dessas essas alterações vão se formando e isso é muito importante para que a gente chegue à outra etapa que é a correção cirúrgica. E aqui algo que hoje considero é o quarto elemento, né? Problemático da transição pálpebro-malar, que é o preenchimento, né? O preenchimento é um problema hoje em dia para a cirurgia, né? Aqui inclusive gostaria aqui, né? Porque essa técnica não é algo muito padronizado, é muito novo, todo mundo está com preenchimento no rosto, é algo mais recente, tem menos de 10 anos, né? Então, às vezes tem pessoas que tiram o preenchimento, tem pessoas que não tiram o preenchimento, tem pessoas que já convive com pacientes com é uma retenção de líquido, o próprio paciente, porque ele faz o preenchimento e escuta assim, ah, não, isso só com um ano, né? E depois passa um ano, dois, três, ele mesmo começa a acreditar que isso pertence a ele, né? Essa paciente aqui, ela é pediatra, tem 75 anos, tinha feito o preenchimento há 5 anos e veio a mim para que eu tirasse a bolsa de gordura. Ou seja, é uma pessoa médica, informada, sabe que produto estava ali, né? Lembra exatamente como foi. Ela pensou que eh que isso aqui dela era uma bolsa de gordura. Então é muito frequente que o paciente chegue e diga, "Porque minha bolsa de gordura incha todo dia de manhã." O paciente chegou e e ele tem eh o ácido hialurônico aqui na na região da olheira. Primeira coisa, tirar. Aqui está a imagem dela após a retirada do ácido hialurônico, né? Porque aqui eu coloquei antes de tudo e depois da cirurgia, mas aqui está ela após a hialuronidase, né? Que aí vemos o sulco profundo. Aí é quando ela lembrou como era antes de colocar o ácido hialurônico, né? Que ela não era daquela maneira, que aquilo não era uma bolsa de gordura, na verdade havia um fundo ali. Depois na cirurgia dela nós fizemos, transpomos a pele, exposição, né? De bolsa de gordura para poder eh esconder o sulco muito profundo, selflifting e é mais, né? Então, fizemos a cirurgia com os três planos, mostrarei mais adiante esses três planos e a transposição de bolsa de gordura. Então isso deu, olha, um refrescamento, né? Fica com um semblante descansado, né? O olhar é muito mais leve quando não tem a marca do sulco com a pálpebra encurtada, porque pode-se notar aqui, eh, que a pálpebra dela tinha mais de 3 cm de comprimento vertical e sem o preenchimento fica só com dois, né? O preenchimento dela realmente pesou e puxou para baixo. Ela já estava em uma etapa, né? Com 75 anos, então já tinha mais flacidez, né? Então deu esse efeito aqui, o edema pós-operatório. Sim. Uma complicação que tem sido recorrente, né? Cada vez mais comum é o edema pós-cirúrgico. Às vezes o paciente não lembra o que colocou, não sabe, entra a importância do ultrassom de partes moles, mas entrar para a cirurgia sem tirar, eu sempre palpo, eh essa região, mesmo quando não estou vendo é esse aspecto ao lado, eu sempre palpo, parto do princípio de que a pessoa não sabe o que tem ali, né? E se o aspecto é eh encontro algo meio borrachudo ao palpar aqui perto do sulco, já explico ao professor o tratamento de partes moles e a hialuronididade. Não gosto de fazer outra coisa aqui que não é padrão, né? Tenho uma paciente que até coloco o caso dela no curso, ela ela estava desse tamanho, inclusive coloquei no Instagram, estava desse tamanho de tanto preenchimento. E quando coloquei a hialuronidaza, deixei a hialuronidaza agir. Retirei na quinta-feira e operei na sexta-feira da semana seguinte. Então, a foto imediata da hialuronidaza já tinha desinchado bastante, mas uma semana depois tinha derretido de verdade. Sua flacidez apareceu completamente o sulco da face média. Apareceu aqui o sulco oculopalpebral. Então, ah, é o tempo, esse tempo de uma semana foi importante para a hialuronidaza. Eh, ah, eh, quanto? Eh, como a vi uma semana depois, não sei precisar se no outro dia já estava derretida daquela maneira, mas imediatamente ela não estava eh totalmente dissolvido ali o ácido hialurônico, né? Então, o pré a hialuronidaza preciso de mais tempo. Então gosto assim de dar uma semana inclusive para desinchar também e no momento que vamos trabalhar ali cirurgicamente está mais fácil. Eu acho que é assim que vocês fazem também já com a hialuronidaza, né? E aqui uma coisa extremamente importante que é o drenagem linfática profunda aqui da região é porque eh a complicação pós-operatória do lifting de terço médio que dá mais medo e incomoda o paciente e deixa o pós-operatório. Um suplício e muita gente desiste de fazer essa técnica é a quemose, né? Quem já sofreu de quemose pode se manifestar. Eu também já sofri de quemose, gente, por isso hoje estou falando assim. Ela já sofre muito com a quemose e aqui vemos a drenagem linfática profunda. Ela os coalescem, né? Os dois ductos aqui principais da drenagem linfática é exatamente onde vamos dissecar o orbicular para poder fazer a apexia. Então assim vamos afetar a drenagem linfática, né? Eh, aqui vamos ver a drenagem conjuntival é contínua aqui profundamente com a linfática profunda. E por onde está passando? Perto dos espaços zigomáticos, né? Pré-zigomáticos. Então, quando vou fazer é eh vou aqui liberar o ligamento retentor do orbicular e vou dissecar nessa região aqui de baixo, logo abaixo. Então realmente vou danificar esses linfáticos e vou dificultar essa drenagem linfática. Então a quemose é algo para o qual já tenho que ter a minha estratégia anti-quemose para o pós-operatório. Isso é que faz parte do do melhor do melhor resultado depois, porque senão o lifting e é interessante explicar ao paciente, dizer assim, olha, vamos fazer um lifting associado, então a sua cirurgia vai durar mais e o seu pós-operatório vai durar mais. Não é uma blefaroplastia comum, é uma blefaroplastia plus. Você vai ter um resultado plus. Tem que orientar porque senão ele pensa que é só tirar a pele. E a amiga que se operou ali no seus tirou a pele e ficou bem em uma semana. Entendeu? Ele vai te dizer isso. Então tem que explicar isso, né? Então é muito importante que você esclareça que vai usar uma técnica mais elaborada. Então a pessoa, a cirurgia vai demorar mais e o resultado será melhor. Mas depois de um tempo maior de recuperação, a pessoa entendendo isso, não há problema nenhum. Agora você querer falar com a pessoa que é tudo mágico e então ela vai ficar incomodada pela vizinha que fez uma cirurgia de 40 minutos e está maravilhosa em 7 dias, mas na verdade essa vizinha não tinha descida de partes moles, não tinha ligamento aparecendo, não tinha nada mais porque as pessoas acham que blefaroplastia é tudo igual, né? Pálpebra é tudo igual. E tem o paciente que nem tem indicação de que eu faça lifting de terço médio. E tem o paciente que se eu não fizer, o resultado fica muito ruim. Então aqui a análise pré-operatória, né? As armadilhas, né? Para prevenir a complicação, né? Então aqui uma paciente extremamente flácida, né? E vemos que o ângulo dela aqui está mais retificado, mas tendendo para o inferior, porque o ângulo está aqui e eu vejo que está bem abaixo da linha da pupila, não chega a ser uma fenda negativa como está nessa imagem, mas não é uma fenda positiva, está mais para o neutro. Então aqui na vista frontal eu tenho que observar, né? O ângulo, a posição do ângulo, que a posição do ângulo embeleza, mas me anuncia que tenho perigo de complicação quando tenho a fenda invertida e tenho que observar se já tem esclera exposta. Pacientes com bolsas de gordura assim volumosas, com uma grande flacidez assim, se a gente só esvaziar isso aqui não têm o escleroso porque a gordura está ancorando. Ao esvaziar vai eh se eu não fizer outro sistema de ancoragem vai aparecer o escleroso, tá? Então esse esse essa análise pré-operatória para poder eh selecionar a técnica e reduzir complicações. Ainda na visão frontal fazemos, né? O teste de distração e o snapback test. né? Para ver se faz tarso ou se faz cantopexia. Nesse ponto do tarso ou cantopexia eu nunca deixo sem nada. Primeiro porque o paciente acima de 50, 55 anos já vai ter um certo alongamento do tendão. Deixar o ângulo ligeiramente inclinado faz com que o olhar seja mais amendoado e mais bonito, né? Isso é importante no resultado. Operou a pálpebra, mas ficou em ângulo reto ou o tendão se alongou e o olho ficou arredondado, que era um resultado antigo, né? Que as pessoas falam assim, não vou ficar com olho de boneca, né? Que é esse olho redondo. Então essa abordagem do ângulo é fundamental nesse acabamento bonito da operação. Não é só questão de ter de ter extropio, né? Ou de lacrimejar. Não, não é só por isso, não funcionalmente não esteticamente mesmo. Tenho que trabalhar o ângulo para que fique bonito. Tem que estar ali os 2 mm acima do do medial, o ângulo lateral. E aqui ainda na visão frontal verei sulcos e linhas, a projeção da bolsa de gordura, o monte malar aqui querendo aparecer já esboçando, né? Então, tudo isso já me indica que ela precisa de um lifting de terço médio, muito flácida e sua paciente não tem 60 anos. Então, isso não tem a ver com a idade, né? De organismo para organismo. E aqui uma coisa da visão oblíqua que eu acho que é muito importante quando vamos fazer o lifting de terço médio, é o volume das partes moles, porque vimos na remodelação óssea que a maxila vai afundar um pouco e a órbita vai se alargar nesse sentido, ou seja, o suporte vai se perdendo. E eu tenho um volume de parte mole muito grande aqui, né? Que está vendo essa paciente. A essa paciente eu já a recebi assim. Mas o volume da parte mole muito grande é um fator complicador. Vai pesar e vai ser assim. No momento em que a pessoa está deitada, está tudo assim, mas quando levanta faz assim. Entende? O peso desse volume do "cachetón". Ele é lógico, tenho que dar suporte e tudo, mas não posso tratar essa paciente aqui com uma flacidez importante, sulco, né? E tudo, mas com pouco volume de tecido. Dá um lifting. Vou mostrar o resultado dela. Dá um lifting fantástico. Agora, essa paciente aqui com esse volume de bochecha, o lifting de terço médio sozinho não sustenta toda essa bochecha, né? Então explicamos que vai subir um pouco, mas não posso subir tudo porque a sua bochecha é volumosa. O paciente entende que no caso dele para levantar toda essa região tem que ter o vetor o vetor ascendente também, não só esse vetor vertical, porque quando fazemos o lifting de terço médio eu uso o vetor vertical, né? Isso é muito importante. E aqui a visão de perfil completo, que é onde vamos ver o vetor negativo, né? E vamos ver esse alongamento aqui do tendão. A fenda terá o encurtamento ou o horizontal, que também faz com que o olho fique pequenininho e isso também não fica bonito. Aí entra o que eu disse antes de sempre trabalhar o ângulo. O ângulo entra, não é só assim, tá? Tem teste de distração, tem teste de elasticidade, ambos estão negativos. Ótimo, não preciso fazer nada aqui, né? O ângulo está no meu projeto cirúrgico. Como vou abordar o ângulo? Onde vou ancorar o ângulo? Que altura quero dar a esse ângulo? O ângulo é fundamental no embelezamento, não é só para que tenhamos ancoragem de tendão, né? Ok. E aqui esse artigo é genial. A referência dele está aqui, né? E dá aqui, olha, não sei se alguém aqui já viu, dá um mapa para você escapar dos problemas, né? Então, o que você observa? Porque no início você se sente um pouco perdido até que você desenvolva esse algoritmo mental, né? De o que você faz, o que você não faz, se tem isso, eu faço isso, se tem aquilo, eu vou fazer aquilo outro. Então, você tem que ter uma padronização, uma metodologia, te ajuda muito, né? Porque porque ele o método é para facilitar. Então esse artigo aqui ele coloca todas as eh as coisas que precisamos observar, porque não é só chegar e fazer assim e ver se está flácido, se não está, temos que ver tudo isso que está aqui para saber se eu faço o lifting de terço médio, como eu faço, como eu anclo o ângulo, como vai ficar. Então é bastante interessante. A referência dele está aqui, olha, que é essa revisão de técnicas aqui. Então isso fica guardado na mente, né? 30 essa tela aí. E isso aqui é algo que mencionei antes, não sei aqui quem já teve, é dizer, pacientes tinham algumas dessas coisas aqui no final se torna um pós-operatório que é um sofrimento pessoal ali que não é oftalmo e às vezes até nós que somos oftalmos porque às vezes fazemos a avaliação muito focada na pálpebra, mas essas quatro questões oculares aqui podem tornar o pós-operatório um tormento para o paciente e para nós, né? Porque ele vai estar te mandando mensagem, vai estar te ligando, "Meu olho está vermelho, a quemose não para," né? Então, o paciente alérgico, não sei se vocês já têm isso aqui, essas quatro coisas que você tem que buscar. Fala-se muito do olho seco, assim, ah, o paciente com olho seco às vezes nem opera e tudo, mas não é só o olho seco, o paciente alérgico, ele tem uma predisposição, ele tem uma uma congestão maior dessa região, terá um atraso maior em melhorar do inchaço e tem uma predisposição inclusive maior à quemose. O paciente com rosácea ocular, que é uma queixa comum, é aquele paciente que tem essa área vermelha. Geralmente esse paciente é o paciente com rosácea, já tem uma predisposição a ficar com a margem palpebral vermelha, né? E depois vai escurecendo essa região. Então, se tem blefarite, ótimo, vou usar uma pomadinha em tudo. Eu já tive um paciente que operei usando o resca e usou doxiciclina até 3 meses depois para controlar essa essa região para que possamos ter um pós-operatório de parto. Então, isso tem que ser identificado antes porque porque no pós-operatório o orbicular estará meio frouxo ali durante um período. Então, a liberação das glândulas de meibômio ali será mais lenta. Portanto, preciso identificar o paciente com rosácea com o paciente com blefarite e dar mais atenção a eles, especialmente no que diz respeito à superfície ocular. Sim, a conjuntiva calázia nos pacientes mais idosos é outra coisa que vai acontecer porque já é uma conjuntiva frouxa. Então já é um paciente com uma predisposição à quemose também. O que faço nesses pacientes? O que identifico no pré-operatório? Não, que a conjuntivocálise é enorme. Tiro a conjuntiva no peroperatório, deixo uma área maior ali sem conjuntiva e já faço a correção da conjuntivocálise junto com a correção cirúrgica porque assim eu diminuo o problema no pós-operatório e o olho seco, né? Que dependendo do grau de olho seco a cirurgia é contraindicada inclusive. Então vamos começar com essa técnica que estou descrevendo aqui. é a técnica que eu uso principalmente hoje. A é acima do periósteo, a linha de dissecção. E aí trabalhamos em três planos. O plano mais profundo em que vou liberar os ligamentos, né? O plano médio, né? Que é vou trabalhar o SUV, né? A parte gordurosa e o plano mais superficial com o colágeno miocutâneo, que é quando vou trabalhar o smas. Então trabalho em três planos de profundidade para poder conseguir um efeito que realmente dê levantamento da região média da face do artigo, de acordo? Esse artigo é muito bom. Aqui as imagens da técnica operatória, mas vou mostrar isso aqui e aqui para que entendamos os planos. Então, o plano mais profundo que é o ligamentar. Então vou liberar o ligamento retentor. Libero todo o ligamento retentor desde aqui, né? Do te trof até essa região. Aqui onde vou fixar a minha cantopexia. Tudo será liberado. E aqui a profundidade dessa liberação. Então, primeira etapa, liberação ligamentar. Segunda etapa, coxinha de pouso, que é o suflift. Então, assim só o suflift sozinho. Eh, já está. Ajuda muito, mas ele sozinho não tenho que agregar, né? E até para

Eu preciso romper o ligamento para alcançar o sulco. Mas quando eu libero todo o ligamento aqui desta região, terei uma maior mobilidade dos tecidos do que quando libero apenas na lateral para puxar apenas o sulco. Então, a liberação do retentor até aqui no Cheer Trap é muito importante. Se estiver muito profundo, transposição de bolsa. Se não estiver muito profundo, não preciso transpor. Mas o primeiro passo é a liberação do ligamento. Segundo passo, não é? É o suflifting. Gosto de fazer o suflifting com fixação com ponto não absorvível. Não gosto de usar prolene 5 e costumo dar, depende, não é?, do volume que quero levantar, dou dois ou três pontos aqui nesta região na borda. Algo muito importante, não é? A técnica do haz lifting transpalpebral porque é diferente do lifting, lifting padrão que vou trazer para esta região aqui pré-auricular, vou trazê-lo para a região palpebral e o orbicular se contrai assim. Então, se eu o fixar contra a forma de sua contração, isso provoca essa orelha aqui, no final o paciente fica reclamando. Assim, vou subir na direção da borda e ancorarei na borda. Não vou trazê-lo aqui para cima para ancorar aqui, não. Vou trazê-lo nesse sentido, lembre-se, aquela foto de como o vetor vai mudando, não é? Então, vamos aproveitar o vetor neste sentido. E aqui é a região do ligamento, porque é um medo que temos. Ah, mas se eu dissecar, vou lesionar o músculo, certo? Vai interferir ali, certo? O sorriso, o movimento do lábio é o que mencionamos no início. Então, entre o retentor do orbicular e o ligamento zigomático cutâneo, tenho mais de 1 cm, tenho uma área maior. Então, posso trabalhar aqui na área do ligamento que tem todo o orbicular tranquilamente. O músculo que está mais perto aqui é o elevador do lábio que está aqui bem no canto. Mas posso liberar aqui até quase 1 cm sem maltratá-lo. Ele continuará na mesma posição e não perderá a expressão. Queixo, não é? Órbita palpebral. Posso começar tanto de nasal para temporal quanto de temporal para nasal. Aqui neste caso, como tirei a bolsa temporal, será mais fácil começar de temporal. Aqui vejo a trabécula fibrosa. Aqui da entre aqui está a borda óssea. Veja sua cabeça. movendo-se. E aqui está o roof, o SUV, desculpe, aqui embaixo, não é? Então, estou tirando a região atrás da fibrose. Aqui é a Aqui está a bolsa de gordura, aqui a borda óssea, aqui o surf e aqui entre eles o ligamento. Veja a trave fibrosa do ligamento. Vou reposicionar esta de que ele vem até aqui. Então, a atrofia malar dele é mais óssea realmente. Assim o E tem o tecido gorduroso aqui. Então, aqui não se pode ver que seu sulco chega até aqui na região aqui da inserção do do da parte aqui e aqui está a parte óssea. Então estou chegando ao meu limite de dissecação com segurança aqui com tranquilidade. Vou abrir mais a parte medial para que caiba a bolsa de coté. Aqui nesta imagem pode-se ver que há uma marca aqui, é o forame. Sim, tenho uma preocupação muito grande com o forame infraorbitário. O zigomático que sai aqui é o não é que seja um, é o mesmo por não é isso a importância, mas é difícil de localizar. E o que acontece quando dissecamos aqui? Não tem uma uma não tenho uma perda grande diferente desta região aqui que toda a sensibilidade daqui depende dele. Então sempre marco o palpo, desenho onde está e quando estou dissecando que estou me aproximando dele, faço de novo, disseco, aparece a borda, marco de novo, sempre palpo para localizar enquanto vou avançando na dissecação porque acho que isso me dá segurança ali de não danificar estruturas nobres e ter um pós-operatório mais tranquilo. Aqui a importância desta liberação do ligamento, porque estes ligamentos retentores, não é? Já disse retentor porque vai reter a pele, então estão unidos do periósteo até a pele, por isso é que estão tão marcados com a pele parecendo estar unida diretamente ao osso, porque é realmente isso. Então, aqui está mostrando os planos de dissecação do ligamento retentor. Posso fazer o plano de dissecação cutâneo, apenas cutâneo, sem ir mais abaixo, que deslizará o tecido. E posso fazê-lo por baixo, não é?, do coxim gorduroso, mais profundo. E posso fazê-lo das duas maneiras. Então, de todas estas maneiras libero essa ruga, esse puxar para baixo que o ligamento faz aqui no sulco. Então, mas o que acho que é mais fácil quando faço a dissecação no supraperiósteo, não é? Porque esta dissecação da pele estou entrando aqui e vou dissecar até lá embaixo. Isso só faço quando a pessoa tem festoon porque fico com um retalho de pele muito grande. é às vezes a cirurgia demora, a pele pode pigmentar no pós-operatório, só nesses, só em casos assim muito específicos, mas a liberação do ligamento aqui neste plano profundo é bastante tranquila. E aqui uma paciente que vemos que tem todos os ligamentos visíveis é uma paciente de 50 anos, mas 53, não é? Só que muito flácida, não é? É então podemos ver o ligamento ortopalpebral aqui, a região do ligamento zigomático, não é? E a ptose de partes moles, não é? O vetor dela já estava em um vetor negativo. Também tenho a foto dela. Então, aqui não voltei a esta imagem aqui do eh do da linha ligamentar, não é?, que forma quando unimos estes principais ligamentos retentores. Então, quando trabalho nesta região aqui, não é?, por onde vai estar passando o encontro aqui do ligamento autopalpebral, não é? E disseco até mais ou menos aqui dentro desta linha por onde vai passar a minha linha ligamentar e consigo colocar o ponto de ancoragem aqui. Então tenho um efeito muito bom nesta paciente. Isto aqui é um pequeno resto de preenchimento. Tinha retirado o preenchimento. No momento da cirurgia ainda ficou isto. Aqui retirei antes também, não é?, antes de começar o procedimento. Aqui a bolsa de gordura, liberei ligamentos, fiz transposição da bolsa de gordura, sf lifting e depois o SMS com o retalho microcutâneo, não é? Então aí vês que há uma elevação. Este, assim. Muito bom. E aqui a imagem do sflifting, não é? Quem já acostuma a fazer eh esta técnica de elevação, não é?, do tecido profundo. Então, aqui vou vou soltar este vídeo. Esta paciente tem 28 anos e ela tem a olheira. Ah, ali problema. São cinco. O soro, não é? Veja, tomei minha área de dissecação. reboco. Vês? Vês que entre a borda e o sulco fiz 1 centímetro de dissecação? Porque vejo como apliquei bem e subiu a outra região. E aí te dás conta de que estou trazendo assim. Vamos. O ponto é um conteúdo deitado, não é? Porque aí tenho uma área de de aderência maior. Então, quando faço este plano muscular aqui, então estou fazendo a a segunda camada, não é? Lembra que são três camadas. a ligamentosa profunda, a média que é a gordura, não é?, que é tecido gorduroso. E agora vamos à terceira camada, que é o orbicular, não é? Esta pexia do orbicular aqui porque o que está ligado ao S mais é o orbicular, não é o sulf. Então, o sulf eu tenho um plano que é o plano mais profundo, mais intermediário e o S+ é o plano mais superficial. Então, aqui vemos a apexia do S+ aqui no ângulo temporal. Então aqui ou vemos como tenho a tração de toda a parte inferior. Vou fazer um ponto em U. Aqui estou no lado direito. Lado direito. Eu sou destra, não é? O lado direito para mim é mais fácil. Então passei ao orbicular. Vou passar aqui ao periósteo. Dar um salto um pouco aqui. Ao sair aqui do fiz um pouco diferente do outro lado pelo fato de estar na minha posição contrária. Eh, então ali fiz o U no músculo e depois abracei o periósteo e aqui passei pelo músculo, abracei o periósteo finalizando o U. É só para ter e esta compreensão aqui dos três planos. É aqui. Então, veja, fazemos três camadas de dissecação para fazer um lifting de terço médio, que dê um resultado assim muito bom. Então, eu tenho uma dissecação mais profunda onde vou trabalhar a área ligamentar, tenho a média, não é?, onde vou trabalhar o sulflifting e tenho a superficial onde vou trabalhar o SMS, não é? Então, aqui vemos o quão profundo é a ligamentar aí, não é? Supraperiostal, não é? Depois venho para o sufi, que é quando estarei fazendo a apexia, e depois venho para a parte muscular com os mais, não é? Então, por isso é que falamos de três planos. Tenho que ter três linhas de ação para ter esse efeito. Aqui eu pego, mostrei a liberação do ligamento, depois não, o sulflifting e aqui não tenho que fazer o lifting, não é? A pexia do orbicular que é o ismas. Aí quando vou usar três planos de dissecação, quando não vou usar o que não significa que tenha que ser usado para todos. Então esta paciente aqui é uma paciente com o ligamento muito marcado e o alargamento ortopalpebral. Então, o que fiz nesta paciente? Liberação. Fiz a técnica completa com transposição de bolsa que dá efeito aqui ou preenchedor. Parece que coloquei preenchimento. Além de organizar esta parte aqui da sua bochecha média porque a transposição de bolsa em um paciente que tem o vetor negativo, trago volume para cá. Assim isso embeleza. Então, além de sustentar a pálpebra, porque o que não sustenta é não ter volume aqui. Ao fazer a transposição me ajudará com o volume. Aqui paciente com o vetor negativo, não é? Esta paciente que já mostrei seu rosto antes, não é? Então nela também fiz, não é? Tudo, não é? Cantopexia, transposição de bolsa, suf e esse mais, mas o caso requer, não é? Temos que dar tudo o que o paciente pede. Nesta paciente já fiz mais a questão do sistema músculo aponeurótico superficial, não é?, mas liberei o ligamento e no canto medial, como já tinha aqui, vês? mais afundado. Fiz transposição de bolsa medial, não fiz transposição de bolsa total. Agora a bolsa geralmente transponho a medial, a mediana principalmente quando há o preo, o tear truco aqui. Então não me preocupo às vezes com a mediana, resseco, mas a bolsa temporal geralmente a resseco. Raramente eu eu deixo sem ressecar. E esta paciente que é a que mostrei no início, não é? Nela fiz a transposição de bolsa e fizemos UF e depois é mais e vês que como ela fica assim. Parece que se fez até um preenchimento, mas não se fez. Está Sim, o volume é da sua própria bolsa de gordura. Este é um paciente ao qual não fiz o abordagem em três planos. Lembras-te do que falamos do volume? Que inclusive mostrei à paciente assim. Este é um paciente com bochechas grandes, não é? Então ele tem um grande volume malar aqui, não é? Assim não é vetoativo, inclusive está oculto nas projeções, não é? De volume que tem naturalmente. Então, nele, o que fiz? Não, sim, fiz a liberação do ligamento, ressequei as bolsas e fiz apenas o SMAS. Não lhe fiz suflift, não fiz transposição de bolsas. Na verdade, ressequei as bolsas, precisava reduzir volume, está muito cheio, não é? Então é mais no sentido da blefaroplastia tradicional, certo? Com ressecção de pele, músculo e bolsas de gordura, não é? Só que com a ancoragem aqui do S+. Então, não usei técnica de três planos nele. E aqui esta paciente, esta aqui é é a história dela. foi operada por um dentista, gente, não é? Agora está acontecendo isso também, não é? Então ela chegou a mim com esta complicação. É mãe de uma amiga querida minha e ela operou. Ela, minha amiga, mudou-se para São Paulo e ela está morando em Pará de Minas. E ela foi, operou, não contou à filha. Quando o olho começou a ficar totalmente problemático, contou à filha, lacrimejando, inflamando, tudo isso. Então, a filha me ligou, porque agora, já sabes, até temos essa questão, tem-se falado muito, não sei o que fazem as pessoas de outros estados com as complicações pós-operatórias dos dentistas, porque está chegando cada vez mais, não é? No caso dela, assumi o caso. Então, tivemos que colocar um enxerto extenso, não é? Que vês aqui, o enxerto largo de ambos os lados. Aqui ela está com Sim, acho que leva mais ou menos 20 dias, não é? Está bastante recente. Então vemos a linha de demarcação aqui na parte inferior do enxerto que depois com o tempo massagem base. Mas agora temos que estar atentos a estes casos. Também fiz, não é?, o reforço ligamentar que ela não tinha. Agora, não é?, como disse que ia deixar para o final, a quemose, terror, não é? Pôs o terror a quemose, este trabalho aqui, não é?, que é o trabalho sobre a quemose no pós-operatório do faro, porque mostra assim, é dizer, compilou vários trabalhos, não é?, e várias técnicas porque fica aquela coisa que se faço transconjuntival não vou ter quemose, se faço transconjuntival vou preservar mais a anatomia realmente não agride menos ali o orbicular e tudo, mas não quer dizer que não vais ter quemose. lembram-se eh da nossa anatomia, não é?, que a a conjuntiva eh a mesmo quando fazemos transconjuntival, se vou romper o ligamento retentor, vou ou danificar a via de condução ali, não é? Linfática. Então, mas aqui neste trabalho vemos que a taxa de quemose é muito maior nos pacientes com liberação do ligamento retentor, não é? Então assim fica claro, não é?, que isso realmente acontece, que às vezes observamos, há gente que abandona a técnica por causa desta complicação e aqui vemos que realmente como se descreve na literatura, esta complicação é muito maior em quem e às vezes uma quemose persistente, não é? Então, o que fazemos? Uma coisa que gosto muito de fazer, não é? Aqui mostrando, não é? A região, que foi aquilo que mencionamos antes, o conduto linfático principal temporal está na minha área de dissecação e de pexia, então não há como não danificar. Então, uma das coisas anticemose que faço é o tape, não é? No curso ali tenho um módulo só explicando o tape, porque o tape foi assim, a salvação do pós-operatório, porque a partir do momento em que comprimo a região antes que ocorra o edema, então já diminuo um problema que é o edema. Assim, então a drenagem linfática vai demorar a ocorrer. Então não deixei que ocorresse muito edema. Então, o tape considero fundamental no pós-operatório. Acho que o tape é uma das estratégias anticemose e a outra é que já deixamos um pequeno corte na conjuntiva porque o este corte na conjuntiva também me ajuda a não causar essa primeira retenção linfática que às vezes se torna muito grande. Ok? E obrigado a quem ficou aqui até o final. M.