Transcription
Hola. ¿Cómo están? Les voy a hablar ahora de algunos aspectos o cuestiones de los primeros pasos para la elaboración de una historia clínica. Podemos decir que, a grandes rasgos, la historia clínica consta de tres partes: una primera parte que es la parte del interrogatorio, la anamnesis; una segunda parte que es del examen físico; y una tercera parte es la elaboración de nuestro pensamiento diagnóstico, nuestro pensamiento terapéutico, nuestro pensamiento para evaluar esa situación en particular, que es la parte final.
Específicamente, vamos a ver ahora algunos datos de la identificación de la persona que estamos asistiendo y aspectos de sus antecedentes en general. Todas las historias clínicas cuentan más o menos con las mismas cosas; algunas son un poco más completas. Acá elijo una de nuestro hospital que es bastante completa. En su primera parte, nos ubica en el lugar donde estamos asistiendo, que puede ser una sala o puede ser un consultorio, y después aspectos ya directamente vinculados con nuestra paciente: su nombre, apellido, la edad, la fecha de nacimiento, el sexo, la nacionalidad, dónde nació, dónde vive, otros datos de localización, es el teléfono también importante, a veces por la identificación, tener el documento de identidad, su cobertura social, su trabajo. Y esta historia clínica agrega algunas cosas que no todas la tienen, pero que puede ser importante tenerlas, como es la religión o las fobias.
Esto no nos va a servir para hacer nuestra elaboración diagnóstica, teniendo en cuenta algunos principios tomados del análisis epidemiológico de las situaciones de las enfermedades, y entre ellas tenemos: bueno, por supuesto, como decíamos, la persona, y después el tiempo. Piensen que hay algunas enfermedades que son estacionales, y el lugar, porque hay algunas enfermedades que aparecen más en las regiones muy pobladas, otras que aparecen en las zonas rurales, otras tienen que ver con los ambientes laborales, etcétera.
Con respecto a las personas, tengamos en cuenta que existe lo que conocemos como el ciclo vital individual, que es el desarrollo de una persona que nace, crece, se desarrolla, envejece y finalmente muere. Esto nos hace saber que hay etapas de la vida donde las personas son más vulnerables; en general, son las primeras etapas de la vida, durante el crecimiento o en la última etapa, en la etapa del envejecimiento. Entonces, tener en cuenta esto nos permite anticiparnos a cambios importantes o crisis, saber los riesgos que va a correr la persona a partir de ese momento, y en base a ello podemos también tener en cuenta cuáles son sus necesidades y cuáles son los recursos que vamos a necesitar para poder ayudarla.
Sigamos ahora con otros aspectos de anamnesis o interrogatorio que se refieren a los antecedentes, que a grandes rasgos lo podemos dividir en personales, hereditarios y socioeconómicos, y al otro punto que son los hábitos, algunos de los cuales son fisiológicos y otros, por ejemplo, hábitos tóxicos, que también debemos identificar en nuestra historia química.
En lo que se refiere a antecedentes personales, es importante que conozcamos todas las enfermedades que nuestra paciente ha sufrido a lo largo de su vida. A veces, cuando las personas tienen muchos años o han tenido bastantes problemas, es bastante difícil recordar todas las enfermedades. Así que una buena estrategia para que no se nos pase nada, para que nuestra paciente, nuestro paciente recuerde todo, es hacer un interrogatorio dirigido hacia a veces etapas de la vida. Acá yo la dividí en tres; puede hacerlo en muchas otras: es la infancia, la juventud, la adultez, por ejemplo. Teniendo en cuenta que en todas estas etapas las personas muchas veces tienen que recibir inmunizaciones, eso es que específicamente también debemos preguntar sobre eso, también para que no se nos pase ningún dato. Muchas veces es necesario hacer algunas preguntas específicas sobre accidentes, alergias, hospitalizaciones. También muchas veces hay algunas enfermedades que están un poco ocultas y uno debe tratar de indagarlas de manera directa, como por ejemplo si algún antecedente, alguna enfermedad psiquiátrica, también importante, específicamente preguntando sobre cirugías y sobre el uso de medicamentos.
Todo esto ¿por qué nos interesa? Porque nos puede ayudar a interpretar cómo es la situación particular de esa persona en el momento que la estamos asistiendo. Todo esto es importante para saber si estamos en presencia de una persona frágil. Como dijimos al principio, en clínica vemos que las personas en la última etapa de su vida son más frágiles, pero también pueden serlo en etapas medias si han sufrido enfermedades que lo transformen en esa, en esa, le hagan tener esa característica. Y cuando hablamos de fragilidad, fragilidad es un síndrome que tiene múltiples causas que se caracteriza por tener una disminución de la fuerza física, de la resistencia muscular y de la función fisiológica en general, lo que trae como consecuencia una mayor vulnerabilidad de la persona y el desarrollo de dependencia o muerte. También lo podemos definir como un síndrome caracterizado por la disminución de la reserva funcional, resultando en un incremento de la vulnerabilidad de la persona y de una inadecuada respuesta a diversos tipos de estrés. Componentes importantes de la fragilidad son una disminución de la masa magra corporal, o sea la masa libre de grasa, una disminución de la resistencia, del equilibrio, de la coordinación, de la flexibilidad, de la postura, de la marcha, de la actividad, y todo esto nos va a traer como consecuencia discapacidad, daños, la posibilidad de caída, fracturas, mayor dependencia. Esto nos lleva a una mayor probabilidad de institucionalización, con los problemas que esto haya aparejado, también mayor cantidad de hospitalizaciones y, en general, un aumento de la morbimortalidad.
Ya en el año 2002, desde la Organización Mundial de la Salud nos alertaban que 10 de los principales factores de riesgo para la salud provocaban el 40% de las muertes anuales en todo el mundo. Y si prestamos atención a estos factores de riesgo, vamos a ver que algunos se vinculan con la alimentación de las personas, otras con sus, la condición de su hogar, de su medio ambiente, otras con su algún tipo de prácticas, algún tipo de hábitos, y todo esto lo podemos nosotros, muchos de los datos sobre estos factores de riesgo lo podemos obtener mediante el interrogatorio.
Los pasos siguientes en la historia clínica entonces tienen que ver con los hábitos de la persona. En aquellas con un aparato genital femenino, aspectos de sus ciclos menstruales, de su menopausia, de sus embarazos, etcétera. También se puede o necesitamos saber algunos antecedentes hereditarios y familiares, ya que hay muchas enfermedades que se vinculan directamente con esto, y agregando a los antecedentes socioeconómicos que hablamos anteriormente. También es importante conocer el nivel de instrucción, la ocupación y sus ingresos por diversas cuestiones.
Dentro de los hábitos fisiológicos, la alimentación es clave. Debemos, bueno, saber que la persona debe ingerir una dieta equilibrada y que todos esos componentes de la dieta equilibrada se encuentran en alimentos tales como la carne, la leche, derivados, huevos y verduras, frutas, granos, pastas, aceites. Si bien el azúcar y la sal no son elementos esenciales de una dieta, sí debemos saber cuál es su consumo, perdón, para ver cómo influye o cómo pueden estar influyendo en la situación actual de nuestra paciente, y segundo, si tenemos que indicar posteriormente una dieta, saber cómo tenemos que actuar con respecto a estos dos puntos.
Con respecto al contenido de los alimentos, bueno, debemos tener idea de cuáles son los componentes de los principales alimentos, sobre todo considerando, por ejemplo, cuáles son los alimentos que tienen más hidratos de carbono, cuáles son los que tienen más, más proteínas, cuáles son los que tienen mayor grasa, porque eso nos van a ayudar a entender algunas cuestiones. Por esto es importante saber que un gramo de proteínas o hidratos de carbono producen cuatro calorías; un gramo de grasa, nueve. Y también recordar que las personas sedentarias van a consumir alrededor de 20 calorías por kilogramo de peso, que a medida que va aumentando su actividad va aumentando su necesidad de calorías diarias, llegando a, en una actividad intensa, necesitar entre 35 y 40 calorías por kilogramo de peso. Y también tener en cuenta que del total de las calorías, el mayor porcentaje debe ser de hidrato de carbono, y otro, un porcentaje de grasas y de proteínas. Por eso es importante que tengamos idea sobre el contenido de los alimentos principales.
Dentro de los factores de riesgo que hablamos antes, esos 10 factores de riesgo principales que nos marcaban desde la Organización Mundial de la Salud, vamos a tocar ahora dos hábitos tóxicos muy frecuentes en nuestro medio, que son el consumo de tabaco y el consumo de alcohol. Como ustedes pueden ver, el tabaquismo es un factor de riesgo para enfermedades de muy, muy diversos sistemas del organismo; afecta prácticamente todos. Acá, en este, en estos cuadros, vemos que en la encuesta nacional de factores de riesgo que se realizó en el año 2005, la prevalencia de tabaquismo era del 35% en el hombre y 25% en la mujer. Ha ido bajando lentamente en las encuestas que se hicieron en el 2009 y en el 2013. Esta publicación de la provincia de Buenos Aires suma la prevalencia de hombres y mujeres, entonces nos da que en el 2005 era prácticamente del 30%; ha ido bajando, y en la última encuesta del año 2018 la prevalencia es de un poco más del 20%, o sea que ha bajado 10 puntos en 13 años, a pesar de las campañas que se han hecho. O sea que lo que vemos es que el tabaquismo es una enfermedad prevalente y difícil de revertir. Evaluamos el tabaquismo con las preguntas que ustedes ven acá: entonces, saber, bueno, si fuma la persona, a qué edad empezó, cantidad, cuántos años fumó, si es fumador, cuánto hace que dejó de fumar, y si no fuma, ver si es pasible de ser una, una fumadora o un fumador pasivo. Una manera de cuantificar el riesgo es con lo que se conoce como pack-year o paquete-año, que surge de multiplicar el número de paquetes de 20 cigarrillos que una persona fumó al día por el número de años que ha estado fumando. Ahora bien, fíjense que un paquete-año indica que la persona fumó un paquete durante un año, pero también puede querer decir que fumó dos paquetes durante medio año u otras combinaciones posibles. Por lo tanto, es importante consignar, además del pack-year, los detalles que recogimos en la, con las preguntas que vimos antes.
Ahora analizaremos el consumo de bebidas alcohólicas. Es la sustancia psicoactiva más consumida en Argentina y en muchos otros países, y debemos conocer cuáles son los porcentajes de alcohol que tienen las bebidas principales. Dentro de las fermentadas, la cerveza tiene un 5%; el vino es variable, entre un 12 y un 14%; las bebidas absínticas, que son los licores, el vermut, es variable también, entre un 15 y un 30%; y las bebidas destiladas, como el coñac, whisky, gran etcétera, tiene más de 40 g% de alcohol. Otra cosa muy importante es que sepamos que el alcohol proporciona 7 kilocalorías por gramo, y que son calorías vacías, porque el valor, el alcohol no tiene ningún valor nutricional. Consideramos bebedores, bebedores de riesgo a los varones que consumen más de 40 g por día de alcohol, y las mujeres que consumen más de 25 g por día de alcohol. El consumo excesivo de alcohol trae problemas individuales, pero también problemas que van más allá de las, de las, de la propia salud de la persona. Dentro de los problemas de salud de la persona bebedora, las más conocidas son las alteraciones hepáticas, pero tengamos en cuenta que también tiene alteraciones, puede provocar alteraciones en el tubo digestivo, en el sistema nervioso central y periférico, y alteraciones nutricionales, ya que, como vimos, el alcohol tiene muchas calorías vacías y, por lo tanto, puede provocar tanto sobrepeso, obesidad como desnutrición. Ahora bien, decíamos que algunos problemas se exceden a la salud de la persona y se transforman en problemas sociales y familiares, ya que las personas tienen mayor probabilidad de sufrir accidentes de tránsito o de ejercer violencia familiar o social.
Volvamos a los hábitos fisiológicos y hablemos ahora de diuresis. La emisión normal, la cantidad normal de orina que se elimina en un día es alrededor de 1 L y medio. El color es amarillento, ámbar. Se ven, precisar otras características, ya vamos a volver sobre esto, y también la cantidad de veces que la persona orina en el día. Hablamos de poliuria cuando el volumen urinario de un día es mayor de 3.000 ml, y se puede ver en distintas circunstancias, como por ejemplo una diabetes mellitus mal controlada, una diabetes insípida o potomanía. En el otro, del otro lado, tenemos la oliguria, cuando el volumen urinario en el día es menor de 500 ml, y eso se puede ver en la deshidratación o en algunas otras enfermedades con insuficiencia renal o cardíaca. Hablamos de anuria cuando la eliminación de orina es prácticamente nula, y eso se ve, por ejemplo, en la obstrucción completa de la vía urinaria. Hablamos de nicturia cuando hay un aumento de la emisión de orina nocturna; eso se puede ver en algunas situaciones, como por ejemplo la insuficiencia cardíaca. También se ve con el aumento de la edad. Hablamos de polaquiuria cuando hay una eliminación, una necesidad de orinar frecuente y, en general, con algunas molestias y con de escasa cantidad, y se puede ver, por ejemplo, en las infecciones del tracto urinario. Hablamos de disuria cuando hay dificultades, en general, otro tipo de dificultades para la emisión de la orina, como por ejemplo ardor, molestias, dolor, etcétera, que eso también se puede ver en la infección del tracto urinario, por ejemplo. Y por último, otra de las alteraciones, otra de las alteraciones que debemos considerar es la incontinencia.
Con respecto a otras características de la orina que hablábamos antes, tenemos que tener en cuenta el color. Y tenemos una orina clara cuando la orina es menos concentrada, tiene menos molaridad, en general coincide con la poliuria; y una orina oscura cuando la orina tiene más concentración, más osmolaridad o se eliminan sustancias anormales. Cuando hay una mayor concentración, mayor molaridad, es lo que decimos una orina concentrada de la deshidratación, algo fisiológico, pero puede ser que se eliminen pigmentos biliares, hemoglobina, sangre, mioglobina en algunas enfermedades, como las porfirias, y el, el melanoma avanzado se pueden eliminar también sustancias. Todos estos son causas de orina oscura, al igual que algunas drogas, como por ejemplo las más comunes son los que tienen la vitamina B, grupo B, y también consumo de algunos alimentos, como la remolacha, puede dar una orina oscura.
El otro hábito fisiológico que debemos considerar es la catarsis, la eliminación de la materia fecal, que la normalidad es muy variable, pero puede ir de una o dos veces por día hasta dos veces por semana. Esto tiene que ser algo habitual para en esa persona para que la consideremos normal, y el volumen es entre 100 y 200 g por día. En general es una, la materia fecal es un marrón y tiene la forma particular de las que conocemos, pero pueden existir alteraciones en la catarsis, y entonces tenemos diarrea cuando hay un aumento de la emisión de materia fecal, la constipación cuando hay una disminución, puede también haber incontinencia. Tenemos que interrogar acerca de la presencia de sangre, de restos de alimentos, de moco, de pus, etcétera, cuando hay alguna alteración. Y la sangre oculta, como su nombre lo dice, está oculta, pero debemos ir a buscarla a través de un análisis de laboratorio, sobre todo cuando tenemos una anemia ferropénica de la cual no se conoce su causa. Consideremos también que la materia fecal puede tener cambios de color, y puede haber una decoloración de la materia fecal. Esto se llama acolia, es una materia de color masilla, que se ve cuando hay una interrupción del flujo biliar hacia el tubo digestivo. Uno de los ejemplos más comunes es el síndrome coledociano. También la materia fecal puede ser roja; entonces, en ese caso, hablamos de una hemorragia digestiva, tipo enterorragia, o puede ser una materia fecal negra, maloliente, que ahí la denominamos melena y se trata de una hemorragia digestiva alta, quiere decir algo que ocurre en un sangrado anterior al ángulo de Treitz.
Para finalizar, hablemos del sueño. Este hábito fisiológico que es de alrededor de 8 horas por día en el adulto, nocturno. Hablamos de insomnio cuando hay problemas para dormir, que puede ser al inicio para conciliar el sueño; puede ser en los datos, en las situaciones, relacionadas con la atención psíquica, también cuando uno puede dormir pero el sueño se interrumpe, y eso se puede ver en los ancianos, en los depresivos. Hablamos de hipersomnia cuando hay un exceso de somnolencia, de horas de sueño, que se puede ver, por ejemplo, en el hipotiroidismo. Y debemos indagar acerca de la presencia de lo que conocemos como síndrome de apnea obstructiva del sueño, que son apneas que se, durante el sueño, por obstrucción de la vía aérea. Eso se ve en, en las personas obesas, que son roncadoras, que tienen hipersomnolencia diurna, y esto puede llevar a un mayor riesgo de accidentes de tránsito, es una causa de hipertensión secundaria y lleva a un mayor riesgo cardiovascular.
Bueno, acá finalizamos con este, con este primer encuentro. Les recomiendo que completen las cosas que yo les transmití consultando la bibliografía. Una de ellas es el libro de Argente Álvarez, bastante conocido por ustedes; y otro libro que no es tan conocido, que es la Guía de Exploración Física Clínica de De Bono, que está accesible por distintos medios. Así que nos seguimos viendo en las próximas clases virtuales y cuando corresponda en las clases presenciales.